下颌阻生第三磨牙（共7篇）
下颌阻生第三磨牙 篇1
下颌阻生第三磨牙是阻生齿中较为多见的一种病症情况,易引起邻牙发炎或龋损等情况,临床常表现出牙龈肿痛、下颌肿胀、口臭等症状。而近年来,随着人们生活方式及水平的不断提高,糖尿病的发病率越来越高,导致糖尿病并发下颌阻生第三磨牙的几率也随之呈上升趋势[1]。临床对阻生牙的治疗大多采取拔除术进行治疗,但由于患者并发糖尿病,易造成患者创口愈合困难,并发感染或低血糖等情况的发生,因此增加了手术的困难,所以临床在治疗中应良好控制患者血糖的情况下,对其采取适宜的拔除术进行治疗。下面本文就该院32例糖尿病患者行下颌阻生第三磨牙拔除术的探讨,资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2013年1月—2014年10月接收的糖尿病下颌阻生第三磨牙患者32例,男15例,女17例;年龄18～52岁,平均年龄(35.5±7.9)岁。所有患者均经血糖及叩诊等确诊病情,其平均空腹血糖值为9.8-21.3mmol/L。将其随机分成对照组(男7例,女9例,年龄18～50岁)和观察组(男8例,女8例,年龄19～52岁)两组,每组16例,两组在性别、年龄等方面的对比差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
1.2 方法
两组患者入院后均需进行尿糖、血糖、叩诊、X片牙片等检查,并均根据患者的血糖情况采取适量胰岛素进行皮下注射治疗,并注意观察其三餐前后的血糖情况,待其血糖控制并稳定在7.0mmol/L时可行阻生第三磨牙拔除术治疗[2]。手术当天仍需对其进行空腹血糖检查,确定其血糖仍平稳在7.0mm1/L后,医生需根据患者的牙片检查及其实际病情状况采取相应的手术治疗。对对照组患者采用劈冠法进行治疗,术前根据患者的机体情况采取适宜麻醉药物进行麻醉,待药效起效后将其未漏出阻生牙的牙龈进行切口,并逐层切开,待阻生牙漏出后对其进行劈凿,之后用牙挺将大块牙骨挺出,之后将碎骨清理干净并对其进行冲洗,清理完成后进行缝合,之后取止血棉给予患者让其咬紧,进行止血及消毒,咬合时间为30 min,观察是否有出现现象,并采用抗生素给予患者进行口服,防止感染。对观察组患者采用涡轮机钻法进行治疗,使用涡轮机将患牙牙冠钻开,从根部将患牙挺出,待整个患牙挺出后,观察其是否有牙骨碎渣存在并将其清理干净,之后将钻眼缝合,也采用抗生素进行感染治疗。同时应注意在整个拔牙过程中均需对两组患者进行严格的血糖监测。
1.3 观察指标
结果的观察指标包括两组的平均手术时间、舌侧骨损伤率、邻牙损伤率、术后出血及感染情况,和发生低血糖情况。
1.4 统计方法
数据采用SPSS 13.0软件进行统计和分析,用χ2检验计量计数资料,用P<0.05表示两者差异的统计学意义。
2 结果
对照组16例患者采用劈冠法治疗后,其平均手术时间为40 min;舌侧骨损伤的有3例,损伤率为18.75%;邻牙损伤的有1例,损伤率为6.25%;术后出血的有3例,占18.75%;术后感染的有2例,占12.50%;发生低血糖的有1例,占6.25%。观察组16例患者采用涡轮机钻法治疗后,其平均手术时间为25 min;舌侧骨损伤的有1例,损伤率为6.25%;邻牙损伤的有0例,损伤率为0;术后出血的有0例,占0;术后感染的有1例,占6.25%;发生低血糖的有0例,占0。两组对比,观察组各项观察指标的发生率均优于对照组,差异明显有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
近年来,糖尿病下颌阻生第三磨牙的发生率随糖尿病病发率的升高而呈上升趋势,临床对此类患者的治疗在良好控制血糖的情况下,采取阻生牙拔除术进行治疗。且本文对涡轮机钻法及劈冠法进行了探讨,结果涡轮机钻法的手术时间、创伤性、术中出血量及并发症发生情况等均明显低于劈冠法,说明其使用的有效性。涡轮机钻法是通过涡轮机将患牙钻眼根除的一种拔除方法,具有用时少、创伤性小、术中出血量少、并发感染几率小等优点[3];而劈冠法是通过切口将患牙劈开,一块一块将其拔除的方法,因此手术时间较长,术中出血量增多,并易引发感染等情况。
综上所述,对糖尿病下颌阻生第三磨牙患者采用涡轮机钻法拔除治疗,效果显著,并具有创伤性小,出血量少,手术时间短及并发症少等特点,值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨糖尿病下颌阻生第三磨牙患者的拔除方法 。方法 选取该院2013年1月—2014年10月接收的糖尿病下颌阻生第三磨牙患者32例,随机分为对照组和观察组两组,对对照组采用劈冠法进行拔除治疗,对观察组采用涡轮机钻法进行治疗,之后观察并对比两组的各项观察指标发生情况。结果 两组对比中,观察组各项观察指标的发生率均优于对照组,差异明显有统计学意义(P<0.05)。结论 对糖尿病下颌阻生第三磨牙患者采用涡轮机钻法拔除治疗,效果显著,并具有创伤性小,出血量少,手术时间短及并发症少等特点,值得临床推广应用。
关键词：糖尿病,下颌阻生第三磨牙,拔除术
参考文献
[1]何克伟.糖尿病患者下颌阻生第三磨牙拔除体会[J].中国美容医学.2009,18(10):1498-1499.
[2]江玉风.下颌阻生第三磨牙拔除术护理配合体会[J].镇江医学院学报.2000,10(1):202.
[3]何克伟.糖尿病患者下颌阻生第三磨牙拔除体会[J].中国美容医学.2009,18(10):1498.
下颌阻生第三磨牙 篇2
1 材料和方法
1.1 病例选择
选取门诊中需要拔除两侧下颌阻生第三磨牙患者66例, 132颗牙, 其中男性34例, 女性32例, 年龄20～41岁, 要求无急性炎症, 无服镇痛药物史及两侧下颌第三磨牙均为中位近中阻生, 术中需要劈冠去除阻力者。
1.2 方法
术前摄全景片, 确定阻生情况和牙根形态, 进行阻力分析, 随机对患者一侧采用弹夹式加压注射器注射碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉;两周后, 另一侧采用5ml一次性注射器注射2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉。麻醉及拔牙操作由同一位具有主治医师以上职称的医师具体完成, 牙齿拔除后, 另由对局麻药使用情况不知情的人员对患者拔牙时疼痛情况进行问卷调查, 资料收集整理。
1.3 麻醉效果分级标准
根据拔牙过程中患者的感觉或疼痛程度将麻醉效果分为4级[1,2]。1级完全麻醉:患者自觉无痛;2级良好麻醉:患者稍有痛感, 但能顺利进行手术操作;3级有效麻醉:患者感到疼痛, 需忍耐才能完成手术操作;4级无效麻醉:患者感觉剧烈疼痛, 难以进行手术操作。
2 结果
碧兰麻阻滞麻醉效果持续时间 (2.5±1.2) h, 利多卡因阻滞麻醉效果持续时间 (1.5±0.5) h, 两者持续时间比较差异有统计学意义 (t=6.249, P<0.01) 。两组用药后均未见明显不良反应。碧兰麻阻滞完全麻醉率及有效率均高于利多卡因组, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;而两种方法麻醉的总有效率接近, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
3 讨论
下颌第三磨牙阻生是临床上的常见病, 以中位近中阻生多见, 常常需要采用劈冠去除阻力后拔除, 操作复杂, 患者在治疗过程中对疼痛反应较为敏感。拔牙时无痛, 是患者和医生的共同愿望。很好的实现无痛操作, 有利于增加患者的信任度, 配合治疗。
利多卡因是目前国内口腔科临床应用最多的局麻药;碧兰麻属酰胺类新一代局麻药, 口腔专用麻醉剂, 它的主要成分为盐酸阿替卡因4%, 肾上腺素1/100 000, 规格为1.7ml/支, 与它配套使用的是弹夹式加压注射器和专用注射针头。下颌第三磨牙双侧阻生时, 两侧的牙位和牙的形态等彼此相似者在70%以上[3]。为观察碧兰麻在下颌阻生第三磨牙拔除中的麻醉效果, 笔者采用同一个体两侧分别使用碧兰麻和利多卡因阻滞麻醉拔除下颌阻生第三磨牙, 对其麻醉镇痛效果进行对比分析, 结果显示碧兰麻较利多卡因麻醉作用持续时间长, 麻醉效能高, 未见明显不良反应。
碧兰麻的分子式由杂环及五环中间链和胺基团构成, 在体内更易降解, 容易透过神经细胞膜产生去极化, 阻断痛觉的传导, 麻醉起效快;它的蛋白质结合力较利多卡因强, 故麻醉作用时间长 (3～4h) , 能满足下颌阻生第三磨牙拔除的要求;组织通透性好, 渗透力强, 麻醉程度深, 行下牙槽神经阻滞麻醉时, 不需刺到下颌升支骨面即可达到麻醉效果;含有肾上腺素, 具有加强镇痛效果、延长局麻时间、降低毒性反应;与它配套使用的弹夹式加压注射器、卡局蕊式针剂和一次性细小注射针头, 使医生的操作更简便, 可有效控制麻醉药抽取过程中的医源性污染, 注射创伤小, 从而减轻患者的恐惧心理及疼痛感。
参考文献
[1]安刚.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社, 2001:223-224.
[2]崔西政, 孙德文, 李振元.碧兰麻用于口腔局麻296例临床分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志, 2003, 13 (1) :44.
下颌阻生第三磨牙 篇3
1 下颌第三磨牙拔牙的常见原因
下颌第三磨牙常因其周围组织存在阻力而不能萌至正常的咬合位置, 并发症比其它牙齿多, 可反复发作冠周炎、颌面部蜂窝织炎、颌骨骨髓炎、颌骨囊肿或肿瘤及引起下颌牙列的拥挤[1,2,3,4]。下颌第三磨牙垂直阻生可能只是“暂时性”阻生牙, 多发生于20~30岁, 是引发急性冠周炎的主要病原牙[2], 临床上大部分垂直阻生牙是在这个期间拔除的。而近中阻生牙和水平阻生牙相对于垂直阻生牙可称为“永久性”阻生牙, 它不但可诱发急性冠周炎及其严重并发症, 而且更多的是诱发自身及邻牙远中龋坏、牙周损害和颌骨病变[1,2,3,4], 导致本身及邻牙疼痛, 因此必须拔除。
2 局麻药的作用机制
局麻药是通过阻断钠通道, 限制钠离子流动, 从而阻断神经传导功能。近年来的分子生物学研究已经发现了几种不同类型的钠通道, 如河豚毒素 (TTX) 阻断类钠通道等民。并且, 推断出了它们的氨基酸序列和蛋白质结构[5]。局麻药进入细胞膜后, 在胞质侧与钠通道的内孔区连接一起, 阻塞钠通道, 达到局麻效果。
3 局麻失败的原因分析
3.1 局部炎症因素
下颌第三磨牙阻生常因反复引起冠周炎、颌面部蜂窝织炎和颌骨骨髓炎, 或阻生牙自身及邻牙龋坏, 导致牙髓炎、根尖周炎和牙周炎而必须拔除。拔牙时炎症未彻底治愈, 是麻醉失败的主要原因之一。
3.1.1 炎症对局部组织pH的影响
局麻药以未离解的碱性形式进入细胞膜, 而以离解的酸性形式阻断钠通道。局麻药这两种形式所占百分比取决于药物的离解常数pKa和局部组织pH。炎症介导的酸中毒可能会导致局麻药“离子捕获”, 使局麻药呈离子型不能穿透细胞膜而致局麻失败。尹新芹等[6]用碳酸氢钠碱化局麻药施行拔牙术, 起到良好的增强局部麻醉效果。但炎症组织比正常组织有更强的缓冲能力, 实际的pH改变可能不足以引起局麻药的离子捕获[7]。即使在炎症严重的情况下, 局部组织的pH可以解释上颌牙齿的浸潤麻醉失败, 而不能解释神经阻滞麻醉的失败。
3.1.2 炎症对疼痛感受器的影响
组织损伤或化学炎症性递质激活或致敏疼痛感受器如缓激肽能激活细胞表面的缓激肽受体, 使无髓鞘细胞纤维的疼痛感受器兴奋;前列腺素E2则能降低神经元的阈值。周围神经元的致敏和激活能提高对麻醉药的抵抗性[8]。
炎症可改变疼痛感受器上钠通道的成分、发布和作用[9,10]。河豚毒素 (TTX) 耐受型钠通道包括NaN和PN3, 此类钠通道对利多卡因较不敏感[11]。当暴露于炎症递质PGE2后, 其敏感性能提高两倍以上[9]。Hargreaves等[12]证实人类的牙齿上至少有两种类型的钠通道, 包括PN3。另外, 炎症可引起牙髓组织神经末梢向牙髓中释放P物质和降钙素基因相关肽 (CGRP) 等神经肽, 而这些神经肽可引起逆行性血管扩张[13], 因此, 在进行拔牙劈开牙冠时患者会感觉疼痛。
3.1.3 炎症对中枢神经致敏作用的影响
牙髓和根尖周组织疼痛感受器的激活或致敏可使冲动发放到三叉N节和大脑, 使中枢敏感, 引起疼痛过敏, 导致局麻失败。
3.2 药物因素
有研究显示普鲁卡因和利多卡因的渗透力较差, 局部浸润麻醉时效果不理想。多用神经干阻滞麻醉, 但成功率不足50%。阿替卡因渗透力强, 麻醉效果是利多卡因的1.5倍, 普鲁卡因的1.9倍[14];并且有器械制作工艺好, 用药量少等优点, 有利于防治牙科畏惧症的发生[15]。
临床上, 局部麻醉药经常与血管收缩剂一同使用, 药物在组织中停留时间长, 可能使药物在钠通道上有足够的时间产生快速免疫反应, 从而降低麻醉效果, 尤其是在重复注射后[16]。
3.3 心理因素
牙科焦虑症在人群中有很高的发病率。患者对拔牙常会产生恐惧心理, 尤其是初次拔牙患者没有拔牙的体会, 对拔牙的疼痛存在着恐惧。有调查显示, 在根管治疗过程中, 局麻注射是引起患者焦虑症的因素之一。牙科焦虑症患者表现为敏感性增高, 耐受性降低, 即使温和的刺激也能引起夸大的疼痛反应[17]。
3.4 操作因素
下颌第三磨牙拔除术需同时麻醉同侧下齿槽神经、舌神经、颊神经。如果穿刺点、注射角度和注射深度不正确, 或由于患者局部解剖因素影响, 操作者未能准确进行调整, 使注射针未能达到注射部位而造成麻醉不充分, 都是麻醉失败的重要因素。另外, 牙齿可能受某些变异的神经支配也是造成麻醉不充分的重要原因。
4 局麻失败的处理
4.1 补充麻醉
补充麻醉是提高麻醉效果的首要选择。补充麻醉增加了局部麻醉药的剂量, 而增加局麻药的剂量能扩大阻滞范围[18]。医生在进行补充麻醉前要对注射位置的解剖及变异有进一步的了解, 并注意观察下颌形态, 分析可能引起下颌孔位置变化的因素, 调整进针点和进针深度。一般说, 下颌升支宽度愈大, 下颌孔到升支前缘的距离愈大, 进针深度要相应增加;下颌骨弓愈宽, 注射器应尽量往对侧磨牙区靠近, 以便使针头易避开下颌骨内斜嵴, 从而准确到达下颌孔位置;下颌角角度越大, 下颌孔的位置相应变高, 注射时进针应适当加以调整, 这样必然提高麻醉效果。
Nusstein等[19]研究表明, 对于不可复牙髓炎患者进行单纯的下牙槽神经阻滞麻醉, 有30%~80%患者麻醉无效, 是正常牙髓麻醉失败的8倍。因此, 对于患有牙髓炎的下颌阻生第三磨牙如果需要进行劈冠拔除时, 可通过骨内途径进行注射。有临床显示, 对于牙源性疼痛患者进行下牙槽神经阻滞麻醉注射后, 再通过骨内途径进行注射能增强牙髓麻醉效果[20]。但此项技术需要穿破骨皮质并需要特殊设备。
在下颌第三磨牙远中颊侧牙龈粘膜转折处进行局部浸润麻醉, 对牙齿可能受变异神经的支配起到补充麻醉的作用。对有焦虑症的患者可利用阿替卡因或低kpa的麻药, 如甲哌卡因, 也能提高麻醉成功率。
4.2 患牙处理
在拔牙前, 下颌阻生第三磨牙进行冠周冲洗后, 局部牙龈用碘甘油涂药处理。对已发生龋坏并曾经发生牙髓炎或根尖周炎的阻生牙, 必要时可先进行开髓和冲洗窝洞后上药处理, 可以减少患牙的局部炎症刺激, 减轻由于炎症因素引起的疼痛, 对提高麻醉效果有一定的作用。
4.3 心理治疗
拔牙前做好耐心细致的解释工作, 转变患者对疼痛的认识。以亲切和蔼的语言和行为给患者以温暖和信心, 取得患者的信任合作。注射麻药后多与患者言语交流, 以分散患者注意力, 缓解紧张情绪, 这样就能帮助患者克服对拔牙产生的恐惧心理, 取得更好的疗效。有观察显示[21], 通过心理治疗, 拔牙患者的恐惧心理是可以消除或转变的。
4.4 辅助用药
下颌阻生第三磨牙 篇4
关键词：下颌阻生第三磨牙,45°仰角高速涡轮手机,传统拔牙法
阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不能 萌出的牙[1]。下颌第三磨牙位于下颌体后部与下颌支交界处,前方有下颌第二磨牙阻挡,常常萌出不全,牙根变异较大,拔除过程复杂难度大。按照以往传统的临床处理方法,主要采用锤凿拔牙法进行处理和治疗, 但这种方法具有一定的风险,能造成术区周围牙槽突骨折,易发生舌侧骨板破裂性骨折、面部肌肉损伤,甚至下颌骨骨折[2]。高速涡轮手机拔除阻生智齿在国外已广泛应用[3]。其拔除下颌阻生智齿具有省时省力,患者痛苦小,能消除患者对锤、凿的恐惧心理,术野清楚,准确性好,能减少或避免术中术后并发症的优点。作者对在我院口腔门诊就诊的122例要求拔除下颌阻生第三磨牙的患者分别实施高速涡轮机法与传统锤凿拔牙法,对比其临床效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年3月至2014年2月间来本院门诊就诊要求拔除下颌阻生智齿的患者122例,男67例,女55例,年龄19 ~ 48岁; 近中阻生76例,水平阻生46例。 经临床仔细检查,排除拔牙禁忌证,在患者知情同意的情况下,按随机数字表法分为试验组( 采用高速涡轮机法拔牙) 与对照组( 采用传统锤凿法拔牙) ,每组61例。两组患者在年龄、临床症状、性别等一般资料方面差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
1.2使用器械
NSK CH45 SU喜却45°角快插型按压式高速涡轮手机,加长裂钻,尖刀片、骨膜剥离器、缝针等常用手术器械,蒸馏水,骨凿,锤子等。
1.3手术方法
术前行口腔检查及X线全景片了解阻生情况、根尖情况、与下牙槽神经管位置关系、邻牙关系、周围骨质密度等情况,正确进行阻力分析。常规术前碘伏消毒,2% 利多卡因进行下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉加甲哌卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉; 待麻醉显效后分离牙龈,术中对低位或近中位阻生的冠周牙龈覆盖较多的智齿,先切开牙龈并翻瓣,以充分暴露冠周阻力部位。
1. 3. 1试验组用45° 仰角高速涡轮手机配上加长裂钻对阻生齿的阻力部分作切割,大部分从颊侧向舌侧切割,少数是从颊侧、舌侧向中间,将阻力部分的牙冠切割去除,在切割过程中注意保护好软组织,勿伤及牙龈、颊黏膜、舌等组织。切割时适当将其间隙扩大, 以手的落空感来判断是否钻穿牙体,然后用牙挺挺松离断的冠部,在无阻力的情况下,顺着牙根方向从近中颊侧挺出牙齿。对牙根为双根或多根的阻生智齿,有根阻力仍留在牙槽窝内时,可结合X线片,继续用涡轮手机在根分叉处将牙根分开,再一一用根尖挺挺出。 常规清理拔牙创口,清理牙槽窝内的碎骨及牙齿碎片, 必要时生理盐水冲洗,牙槽窝手法复位,完善止血,切开创口拉拢缝合。咬消毒棉卷压迫止血。术后口服抗生素2 ~ 3 d预防感染。随访了解拔牙后第3、7天复诊情况,记录术后肿胀、疼痛、张口受限、有无干槽症等情况。
1. 3. 2对照组用骨凿先去除骨阻力,然后将骨凿置于牙齿正中发育沟处,骨凿长轴与牙长轴一致,劈开牙冠与牙根,解除冠部阻力。分别拔除远中冠及牙根、近中冠与牙根。拔牙创口处理及术后治疗随访同试验组。
1.4观察指标及评定标准
观察两组患者手术时间; 随访了解拔牙后第3、7天复诊情况,记录术后肿胀、疼痛、张口受限、有无干槽症发生等情况。
1. 4. 1手术时间从麻醉显效切开牙龈至缝合完毕咬棉球止血为止。
1. 4. 2肿胀程度评定标准自患侧耳垂下经颏部至健侧耳垂下距离同术前相比,0°为≤3 mm,Ⅰ°为4 ~ 6 mm,Ⅱ°为7 ~ 12 mm,Ⅲ°为 > 12 mm。
1. 4. 3疼痛程度分级采用WTO分级法: 0°为不痛; Ⅰ°为轻度痛,间歇痛,可不用药; Ⅱ°为中度疼痛,持续疼痛,影响休息,需用止痛药; Ⅲ°为重度痛,持续痛,不用药不能缓解。
1. 4. 4张口受限程度评定标准 Ⅰ° 为张口度 ≤ 2. 5 mm,Ⅱ°为张口度≤2 mm,Ⅲ°为张口度≤1 mm。
1. 4. 5干槽症判定拔牙术后2 ~ 3 d出现剧烈疼痛,向耳颞部、下颌下区或头顶部放射,一般镇痛药不能止痛; 拔牙窝内空虚,或有腐败变性的血凝块,腐臭味强烈。
1.5统计学处理
计数资料采用 χ2检验进行统计分析。
2结果
2.1两组拔牙时间比较
拔牙时间 < 30、30 ~ 60、> 60 min的试验组分别为47、12、2例,对照组分别为11、36、14例,试验组时间明显短于对照组( χ2= 43. 34,P < 0. 01) 。
2.2两组肿胀程度的比较
术后肿胀程度0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°的试验组依次为28、 29、3、1例,对照组依次为5、15、31、10例,试验组肿胀程度明显轻于对照组( χ2= 50. 91,P < 0. 01) 。
2.3两组疼痛程度的比较
术后疼痛程度0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°的试验组依次为14、 39、5、2例,对照组依次为8、21、22、10例,试验组疼痛程度明显轻于对照组( χ2= 23. 07,P < 0. 01) 。
2.4两组张口受限的比较
术后张口受限正常及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°的试验组依次为55及3、2、1例,试验组依次为31及21、5、4例,试验组张口受限 程度明显 轻于对照 组 ( χ2= 23. 28,P < 0. 01) 。
2.5两组有无干槽症的比较
术后试验组有2例出现干槽症,而对照组有15例,试验组明显少于对照组( χ2= 11. 55,P < 0. 01) 。
3讨论
拔除下颌阻生智齿的阻力主要来自其冠部的骨阻力及临牙阻力,拔除的难点是如何解除牙周围的各种阻力[1],加上术野小,所以拔牙操作困难。现在临床常用的治疗方法包括传统锤凿劈冠法和高速涡轮机法。采用传统锤凿劈冠法具有一定的盲目性和不可预见性,掌握不当易将劈冠力经牙槽传至下颌骨而发生下颌骨骨折[4]、肿胀、关节疼痛、张口受限等不良反应。使用高速涡轮手机拔牙的优点[1]是: 比锤凿法缩短手术时间30% ~ 40% ; 拔牙震动小、痛苦小,病人更愿接受; 涡轮机拔牙时,自动喷水将血液和碎屑冲出, 配合吸引器,使术野更清晰; 创伤小,避免了锤凿导致的骨折和颞下颌关节损伤。本研究对采用两种不同拔牙方法的比较显示,使用45°仰角高速涡轮手机法拔牙时间明显缩短( 30 min以内拔完患牙达77% ) ,术后不肿胀和轻度肿胀者占93% ,重度疼痛的发生率仅为3. 3% ,张口受限发生率仅为9. 8% ,干槽症的发生率 ( 仅为3. 3% ) 也明显低于传统锤凿法。下颌阻生第三磨牙在口腔深部,用普通高速涡轮手机夹持加长裂钻垂直高度较高,磨切牙体操作时受患者张口度及手机头角度影响,操作较困难,不能达到要求的磨切深度, 需要复合骨凿才能去除阻挡牙齿垂直脱位的牙体; 不能磨切出较理想的劈开定位沟,影响拔出时间; 且因视线问题,常常损伤邻牙[5]。另外,由于磨切的角度较难控制,涡轮机本身是高压气体推动,喷射的气流加反复牵拉翻开黏膜瓣可能引发皮下气肿[6]。而45°仰角高速涡轮手机因其特殊的角度,在后牙区磨切组织时操作相对简单,能够磨切的范围也较大,只喷射降温水雾而不喷射气体,不易造成皮下气肿。使用45°仰角高速涡轮手机拔除下颌阻生第三磨牙,可有效减轻对下颌骨及牙周组织的机械损伤,减轻术后拔牙创口周围的创伤反应,减轻患者在拔牙过程中的恐惧感[7,8], 患者的术后疼痛肿胀感也相对较轻。
下颌阻生第三磨牙 篇5
由于阻生智齿牙根变异较大, 手术视野小, 操作难度高, 下颌低位水平阻生牙拔除术切口大、去骨量多、创伤大、易伤及软组织及神经, 是一类难度较高的手术, 其手术时间较长, 术后肿胀和疼痛等反应较重, 而且术后邻牙敏感酸胀、咀嚼无力等不良反应亦较多, 常常给患者造成较大的精神负担。采用正确的拔除方式将会减少手术并发症, 提高手术成功率。笔者自2011年4月至2013年10月对水平阻生第三磨牙拔除方法进行临床效果观察, 分别采用劈冠法和高速涡轮钻去骨法拔除下颌低位水平阻生第三磨牙, 对2种拔牙方法的效果进行比较, 探讨不同方法在下颌低位水平阻生牙拔除中的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料:
收集2011年3月至2013年10月在我院就诊的水平阻生第三磨345例, 随机分为两种, 一组163例为传统劈冠法[2];另一组182例为高速涡轮钻去骨法。两组病例在年龄、性别、阻生及全身健康状况上无统计学差异。
1.2 手术方法:
患者术前了解有无拔牙禁忌证, 拍摄全景片了解阻生牙阻力情况, 结合X线和临床检查判断阻生牙的颊舌侧以及与近中邻牙的位置关系用以确定手术方式。使用1%的碘伏进行口腔内常规消毒, 采用2%的利多卡因进行手术侧下牙槽神经阻滞麻醉, 碧蓝麻局部黏膜浸润麻醉。所有病例均有同一主治医师与护理人员共同完成。进行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉[3,4]。采用高速涡轮钻去骨法者, 选用高速涡轮牙钻, 位于智齿距离临牙3~4 mm, 近乎平行第二磨牙长轴, 磨断智齿牙冠, 取出断冠, 消除近中阻力, 安置牙挺增隙, 挺出剩余患牙;另一组则采用常规去骨劈冠后拔除。两组术后均按常规搔刮拔牙创, 复位牙槽窝, 牙龈切开者给予缝合, 局部冰袋冷敷, 常规应用抗生素预防感染。
1.3 术后评价:
从手术时间, 从手术切开至缝合结束所用的时间;术中并发症 (损伤邻牙、手术切口以外的牙龈撕裂及游离的骨折片) ;术后并发症 (术后疼痛、张口受限、面部肿胀、术后出血、干槽症、下唇麻木) 等方面对两种方法的效果进行比较[5]。
2 结果
本研究拔除水平阻生第三磨牙, 劈冠法拔除下颌水平阻生智齿的时间为25~67 min, 采用高速涡轮钻去骨法的手术时间8~40 min内完成, 高速涡轮钻去骨法拔除下颌水平阻生智齿在时间上明显优于劈冠法;在术中高速涡轮钻去骨法采用磨除水平阻生第三磨牙的牙冠部分对邻牙基本无损伤, 高速手机裂钻去骨法拔除水平阻生第三磨牙时骨折片去除高于劈冠法, 并且磨冠法不用敲击, 避免了对患者造成心理障碍, 减少了患者的心理负担;术后2 d肿胀、疼痛率高速涡轮钻去骨法较传统劈冠法明显减少, 但在牙龈撕裂、术后出血及干槽症上没有明显区别, 无统计学意义。
3 讨论
下颌低位水平阻生第三磨牙位置低, 牙长轴水平, 邻牙阻力和骨阻力大, 因此手术难度大, 手术时间长, 手术难度大, 并发症较多。手术过程中, 关键是要去除近中的邻牙阻力, 又要最大限度避免对邻牙的损伤。拔除下颌阻生智齿后, 常见主要症状为拔牙创疼痛、开口困难及吞咽疼痛, 严重者会伴发下颌磨牙区舌侧感染。通常在智齿拔除时需切断智齿牙冠.切断智齿牙冠一般有两种方法, 一种高速涡轮钻去骨法;另一种为传统劈冠法。高速涡轮钻去骨法是用高速涡轮牙钻去除牙阻力及骨阻力, 操作可控性强, 与劈冠法相比较, 利用高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿断根率很低, 手术难度明显减小, 手术时间明显缩短。采用高速涡轮钻去骨法, 基本不需行额外切口, 即使阻生智齿周围有软组织覆盖, 分离即可, 劈牙法时间长、创伤大、易伤及邻牙和颞下颌关节, 甚至下颌角骨折, 术后常并发肿胀, 出血, 疼痛, 张口受限, 下颌神经损伤等。高速涡轮钻去骨法同时避免了锤凿敲打的震动, 减轻了患者对拔牙的恐惧心理, 减轻了患者的情绪负担, 更容易接受。高速涡轮钻去骨法也存在缺陷, 机头放入口内易遮当视线, 操作不当, 钻针易卷住周围软组织造成损伤及气肿[6], 去骨阻力未同时冲洗会造成骨坏死及干槽症等。
参考文献
[1]Marciani R D.Complications of third molar surgery and their management[J].Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2012, 20 (2) :233-251.
[2]方俊雄.气涡轮钻与传统凿骨劈冠法拔除下颌阻生牙的临床研究[J].中国医药科学, 2012, 2 (16) :228.
[3]王庆阳, 张文刚.下颌第3磨牙阻生拔除术中失误及并发症防治[J].中国社区医师:综合版, 2009, 11 (8) :128-129.
[4]彭大才, 李振强, 应大君, 等.经口腔外下牙槽神经舌神经和颊神经阻滞麻醉点的应用解剖[J].第三军医大学学报, 2005, 27 (6) :538-540.
[5]李文超, 阮宁.2种方法在下颌水平阻生第三磨牙拔除中的比较[J].华西口腔医学杂志, 2010, 28 (1) :71-73.
下颌阻生第三磨牙 篇6
1 材料和方法
1.1 器械
SINOL牙科治疗台S2305(西北医疗器械有限公司)。凿骨劈冠法器械包:口镜,镊子,牙龈分离器,刀柄,15 号小圆刀片,持针器,血管钳,刮匙,圆针,1 号丝线,骨凿,劈冠器,一次性塑料吸唾器(上海医疗器械股份有限公司);涡轮机拔除法器械包:颊拉钩、金属吸唾器、橡胶开口器(Vista dental公司),镊子,骨膜分离器,刀柄,15 号小圆刀片,持针器,刮匙,圆针,1 号丝线(上海医疗器械股份有限公司)。SINOL ADZ0123(45°仰角)高速涡轮机及外科用长裂钻(西北医疗器械有限公司,转速>300 000 r/min)。
1.2 临床资料
600 例至少有一个下颌第三磨牙阻生的患者,经知情同意,志愿参加本实验。其中300 例为2007- 10~12在我科应用传统的凿骨劈冠法拔除(甲组)。另300 例为2008- 10~12在我科应用改良的涡轮机拔除法拔除(乙组)。
1.3 治疗方法
所有患者术前拍摄X线牙片。以2%盐酸氯普鲁卡因4 ml加1∶200 000的肾上腺素行下牙槽神经阻滞麻醉,由一名医师完成拔牙手术,术后给予口服抗生素及止痛药物。
1.3.1 凿骨劈冠法
常规切开黏膜,用牙龈分离器翻瓣,用骨凿进行去骨,暴露大部分牙冠后,用劈冠器将牙冠劈开,用牙挺将碎裂的牙分别挺出。仔细检查清理牙槽窝,生理盐水反复冲洗,对位缝合组织瓣[8]。
1.3.2 改良涡轮机法
常规切开黏膜,用骨膜分离器翻瓣,用涡轮机进行去骨、分牙、分根,使用牙挺将碎裂的牙分别挺出。仔细检查清理牙槽窝,生理盐水反复冲洗,对位缝合组织瓣[9]。
1.4 拔牙并发症记录和评价方法
1.4.1 并发症的定义 并发症定义为需要进行处理的、在意料之外的症状。
术中并发症包括下牙槽或舌神经损伤、需要处理的出血、颞下颌关节疼痛、邻牙损伤、舌侧骨板骨折、牙进入间隙、口角损伤、口内软组织损伤。
术后并发症包括干槽症、需要处理的严重出血、严重疼痛、严重水肿、感觉障碍(下唇或舌)、张口受限、颞下颌关节疼痛。
1.4.2 观察记录内容
术前:记录患者的年龄、性别、联系电话、牙齿阻生情况; 术中:手术方法(是否去骨)、手术时间(自麻醉成功后拔牙手术开始到患者咬紧纱布卷的时间)、术中并发症; 术后:要求患者术后第7天复诊,询问并记录术后出血、疼痛、肿胀等并发症的发生情况。若1 周内患者因出血、疼痛、肿胀等原因复诊则及时记录。
1.5 统计处理
用SSPS for Windows Release 13. 0统计软件分析。拔牙时间的比较采用两样本t检验;术中、术后并发症的比较以及性别、年龄、手术是否去骨的均衡性检验采用卡方检验。检验标准α=0.05。
2 结 果
甲组共有274 人完成表格填写,26 人失访。乙组共有286 人完成表格填写,有14 人失访。
2.1 拔牙手术时间
乙组的手术时间短于甲组(P<0.05)(表 1)。
2.2 术中并发症
本组临床病例中,甲组的颞下颌关节疼痛发生率(6.204%)最高,下牙槽或舌神经损伤发生率(0.730%)最低。乙组的颞下颌关节疼痛发生率最高(1.748%),下牙槽或舌神经损伤的发生率最低(0%)。
乙组的颞下颌关节疼痛、邻牙损伤、舌侧骨板骨折、口角损伤、口内软组织损伤的发生率明显低于甲组(P<0.05)。2 组的下牙槽或舌神经损伤、需要处理的出血、牙进入间隙发生率无明显差异(P>0.05)(表 2)。
2.3 术后并发症
本组临床病例中,甲组的张口受限发生率(7.299%)最高,感觉障碍最低(0.730%)。乙组的严重疼痛发生率最高(3.497%),感觉障碍最低(0%)。乙组的干槽症、张口受限、颞下颌关节疼痛明显低于凿骨劈冠法(P<0.05)。2 组间需要处理的严重出血、严重疼痛、严重水肿、感觉障碍(下唇或舌)发生率无明显差异(P>0.05)(表 3)。
2.4 均衡性检验
为了确保各组间具有可比性,避免可能影响效果的因素对试验的影响。对患者的年龄、性别及手术是否去骨进行均衡性检验。结果显示:患者的年龄、性别及手术是否去骨都无明显差别(P>0.05)(表 4)。
3 讨 论
本组临床病例中,改良涡轮机拔除法拔除下颌第三磨牙所用的时间为(16.115±12.078) min,与Baqain[10]所报道的拔牙时间(14.3±9.41) min比较接近。改良涡轮机拔除法比传统的凿骨劈冠法所用时间缩短近6 min(P<0.05)。有文献报道,下颌第三磨牙拔除的术中及术后并发症可分别高达18%和20%[11]。最常见的并发症包括干槽症和下牙槽神经损 伤, 发生率分别为0~35%和 0~20%[12]。本文所
报道的并发症发生率都在10%以内,其中,改良涡轮机拔除法的下牙槽及舌神经损伤、牙进入间隙发生率为0, 这可能与样本量较少有关。本文中,张口受限、颞下颌关节疼痛发生的比例较高,而Huang[13]也认为拔牙可以增加TMD的发生。
本文所说的改良主要是在器械上的改进,使手术方法和手术技巧上有了很大的改变,有效地控制了手术时间和并发症的发生。我们从以下几个方面分别分析。
首先,用颊拉钩代替了口镜作为牵拉器械。其优点如下:第一,可以更好的暴露视野。传统的口镜为金属或塑料制成,头宽柄细,手柄的直径约为0.5 cm。在牵拉时,其对颊黏膜的阻挡作用有限,且口镜头比较光滑,不能将翻起的组织瓣很好的固定。而颊拉钩为全金属制成,前后宽度相同,约为2 cm,可以很好的将颊黏膜拉开,有效地将组织瓣固定。第二,可以更好的保护软组织。颊拉钩宽度是口镜的4 倍,牵拉力相同的情况下,其在牵拉时对口角的压强是口镜的1/4,从而减少了对口角的损伤。另外,在拔牙过程中,将颊拉钩始终放置在颊黏膜、组织瓣与术区之间,避免了其它器械对颊黏膜和组织瓣的意外损伤。表 2显示,改良涡轮机拔除法口角损伤、口内软组织损伤的发生率明显低于传统凿骨劈冠法。第三,方便操作。颊拉钩手柄较宽,术者可以用全手掌将其握住,这样更容易用力,不易疲劳。
其次,用骨膜分离器代替牙龈分离器。传统的牙龈分离器尖部较窄,翻瓣时容易将组织瓣撕裂。而骨膜分离器尖部宽大,使用时就不存在这个问题。骨膜分离器还可以作为牵拉器械使用。
第三,用涡轮机和外科用长裂钻代替骨凿及榔头作为去骨、切割器械。① 改良涡轮机拔除法可以避免暴力。传统的凿骨劈冠法是利用冲击力进行去骨或劈冠。这种方法需要用较大的力量进行敲击,而这种力量会导致下颌骨突然向下移位,容易将咀嚼肌及颞下颌关节损伤。改良涡轮机拔除法是利用高速的旋转切割力进行去骨、分牙,不会产生较大的冲击力,减小了颞下颌关节及咀嚼肌损伤的可能性。传统的凿骨劈冠法只能将牙齿分成较大的几部分,一次劈冠往往不能将阻力去除,还需要进行再一次劈冠、分牙,这就增加了颞下颌关节损伤及下颌骨骨折的危险,也增加了手术时间。敲击所产生的震动和声音,还会增加患者的不适感和心理恐惧。② 改良涡轮机拔除法可以减少创伤。涡轮机可以将牙齿进行无限的分割。在骨阻力相同的情况下,改良涡轮机拔除法可以通过将牙进行分割,从而减少去骨量,控制手术创伤[14,15]。而凿骨劈冠法往往需要去除足量的骨,使牙冠充分暴露后,才能将牙拔除。另外,凿骨劈冠法力量的大小和方向不容易控制,容易造成滑脱,损伤邻近组织。改良涡轮机拔除法相对容易控制。③ 我们使用的45°仰角涡轮机更容易在后牙区狭窄的空间内操作,同时,涡轮机的冷却水汽直接喷向牙钻的尖部,而不是直接喷向组织,这就有效避免了气肿的发生。
第四,用金属吸唾器代替一次性塑料吸唾器。其优点如下:① 金属吸唾器为全金属制造,操作时可以用来牵拉组织。② 这种金属吸唾器头部较小,可以伸入牙槽窝将血液、唾液吸走,使手术视野更加清晰,在拔除断根时尤为重要。③ 这种金属吸唾器吸力较大,在清除牙碎片或松动牙根时,也可以用吸唾器将其吸出,减少不必要的去骨,从而减小创伤。另外,还可以减少术者更换器械的次数,从而节省手术时间[15]。
第五,应用橡胶开口器。橡胶开口器小巧,柔软,拔牙时将其放置在健侧的磨牙间咬住,这样既方便操作,又避免因长时间张口而导致的颞下颌关节损伤,同时可以保护牙齿。
虽然改良涡轮机拔除法可以减少去骨量,减少组织创伤,但从结果中我们可以看到,2 组所引起的需要处理的严重出血、严重疼痛、严重水肿无明显差异,这可能是因为用涡轮机去骨、分牙的同时,会产生很高的热量,而冷却的水有时会因组织阻挡无法进入到产热部位,这种热量就会对周围的组织造成伤害,从而引起术中术后的出血、疼痛及水肿。为了减少这种损伤,在操作过程中,要尽量少地对骨组织进行切割,尽量将钻针在牙内切割。同时,还可以考虑调节涡轮机喷水的大小,以增加冷却效果。
下颌阻生第三磨牙 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择自2007年10月至2011年10月来本院口腔门诊要求拔除阻生智齿患者198人共243颗患牙, 男性122例, 女性76例;年龄19~46岁。其中近中阻生176例, 近中水平阻生62例, 垂直阻生5例。锤凿劈开法拔除120例, 45度角高速涡轮钻拔除法拔除123例。手术均由笔者亲自操作。两组性别组成、平均年龄和阻生齿类型构成等因素的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 术前检查
确保患者无手术禁忌证。拍摄X牙片或全颌曲面断层片, 观察牙根数量、形态、骨组织阻生情况等, 进行阻力分析, 做到心中有数。
1.3 治疗方法
患者仰卧于牙椅上, 常规消毒, 铺无菌单巾, 用碧兰麻神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉, 使用碧兰麻的优点是:麻醉效果好, 显效快, 术中出血少, 视野清晰。麻醉显效后, 根据阻力分析决定是否行牙龈切开翻瓣。分离牙龈, 选择适当的切口位置和方式, 切开牙龈, 翻开牙龈粘骨膜瓣, 显露牙槽骨及牙冠。
锤凿劈开法用骨凿先去除骨阻力, 然后将骨凿置于牙齿正中发育沟处, 骨凿长轴与牙长轴一致, 劈开牙冠与牙根, 解除冠部牙阻力。分别拔除远中冠及牙根、近中冠及牙根, 搔刮牙槽窝, 清理残片, 牙槽窝复位, 对位缝合切口, 缝合切忌过紧, 咬棉止血。
45度高速涡轮手机拔除法是在翻开龈瓣后, 用长裂钻去除骨组织, 解除骨阻力, 根据阻力状况分析, 确定牙冠切割方向, 解除冠部牙阻力, 分别挺出远中牙冠和牙根, 进而挺出近中牙冠及牙根。搔刮牙槽窝, 清理残片, 牙槽窝复位, 对位缝合切口, 咬棉止血。近中阻生智齿, 牙齿本身阻力较小, 去除阻力后可完整拔出患牙。分别对两种拔牙法记录拔牙时间、术后疼痛程度, 张口受限程度、干槽症发生情况。
1.4 评价标准
手术时间:从麻醉显效切开牙龈至缝合完毕咬棉止血为止。疼痛程度:轻微疼痛, 不需服止痛药;中度疼痛, 服止痛药有效;重度疼痛, 服止痛药效果不明显。张口受限:轻度, 上下切缘间仅可置二横指;中度, 上下切缘间仅可置一横指;重度, 上下切缘间不足一横指[1]。干槽症:拔牙2~3d后仍有剧痛, 向耳颞部、下颌下区或头顶部放散, 一般镇痛药物不能止痛。拔牙窝内空虚, 有恶臭[1]。
1.5 统计方法
等级资料采用秩和检验, 计数资料采用卡方 (χ2) 检验进行统计推断分析。
2 结果
2.1 拔牙时间的比较
见表1。经秩和检验, 45度角高速涡轮钻拔除法拔牙时间比锤凿劈开法为短 (u=5.04, P<0.05) 。
2.2 疼痛程度的比较
见表2。经秩和检验, 45度角高速涡轮钻拔除法疼痛程度比锤凿劈开法为轻 (u=4.79, P<0.05) 。
2.3 张口受限的比较
见表3。经秩和检验, 45度角高速涡轮钻拔除法张口受限程度比锤凿劈开法为轻 (u=3.35, P<0.05) 。
2.4 有无干槽症的比较
见表4。经卡方检验, 45度角高速涡轮钻拔除法与锤凿劈开法干槽症的出现机会相同 (校正χ2=0.28, P>0.05) 。
3 讨论
阻生齿拔除是临床比较复杂的手术, 其拔除阻力主要来自远中及周围的骨阻力以及近中邻牙阻力。同时视野小, 这些原因造成拔牙操作困难[1]。从两组对比看, 牙拔除时, 使用高速涡轮钻磨除法, 拔牙时间明显缩短, 30min以内拔完患牙达67%;且多数只发生轻微疼痛, 轻微疼痛率58%;肿胀也较轻, 无张口受限率较低, 达33%。从干槽症的发生率看两者无明显差别。
从上述结果看, 应用锤凿劈开法拔除下颌阻生智齿, 劈冠时一般要从根分叉处劈开牙冠, 对安放骨凿的方向位置和锤击时的力度等技术性环节要求很高。如果锤击力度不适宜, 不仅不能将牙体劈开, 还可能造成颞下颌关节损伤、下颌骨骨折等并发症[2], 阻生智齿的牙冠位置低或牙齿扭转, 骨凿放置往往不理想, 劈凿的方向也不易掌握, 有一定的盲目性, 锤击时容易滑脱, 给患者造成巨大的恐惧心理。因此传统的拔牙法具有耗时长, 损伤大, 术后并发症严重等缺点。采用高速涡轮钻磨除法拔除阻生齿, 则具有耗时短, 损伤小, 术后并发症轻微等优点, 能够大大降低手术的危险性, 减小患者的恐惧心理。是值的推广的一种拔牙法。
摘要：目的 观察45度高速涡轮手机拔除下颌第三磨牙阻生齿的效果。方法 本文选取了198例下颌中低位阻生智齿患者, 患者均无拔牙禁忌证。患者随机分为两组, 分别采用传统的锤凿劈开法和45度角高速涡轮钻拔除法, 观察拔牙时间的长短及术后并发症的发生情况。结果 与锤凿劈开法相比, 45度角高速涡轮钻拔除法拔牙时间较短 (u=5.04, P<0.05) , 疼痛程度较轻 (u=4.79, P<0.05) , 张口受限程度较轻 (u=3.35, P<0.05) , 干槽症的出现机会相同 (校正χ2u=0.28, P>0.05) 。结论 应用高速涡轮牙钻加骨凿法拔除下颌阻生智齿, 手术创伤小、时间短、施力准确、易于保护, 可降低术中、术后并发症。
关键词：45度高速涡轮手机,锤凿劈开法,拔除,阻生齿
参考文献
[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2003:64-70.