血清学阴性

血清学阴性（精选5篇）

血清学阴性 篇1

随着肾活检病理诊断技术在我国各级医院的广泛开展, 临床肾科医师对乙肝相关性肾炎的认识和重视程度得到了广泛的提高。但对于血清学阴性的乙肝相关性肾炎, 由于缺乏特异的检测指标, 临床误诊率和漏诊率均很高。现结合我科的具体病例, 探讨其可能的发病机制和治疗方法, 以期加强临床医师对血清学阴性的乙肝相关性肾炎的认识。

1 病例资料

患者, 女, 47岁, 主因发现泡沫尿5余月, 咳嗽、咳痰半月于2006年12月13日入院。患者5月余前发现尿中有泡沫, 尿色呈茶色, 3余月前发现双下肢水肿, 半月前咳嗽、咳痰, 痰为白色粘痰, 1周前发现双下肢水肿加重, 逐就诊我科。查体:咽稍红, 双肺呼吸音粗, 心律齐, 腹软, 肝脾肋下未及, 双下肢中度可凹性水肿。入院后多次查尿常规示:蛋白 (++~+++) , 潜血 (-) ;24h尿蛋白定量:5.8g/L, 4.64g/L;血ALB 34g/L, 30.5g/L, CHO 7.85mmol/L, TG 2.43mmol/L;乙肝系列:HbsAg (-) , HBsAb (-) , HBeAg (-) , HBeAb (-) , HBcAb (-) ;HBV-DNA定量:低于检测下限;B超示:左右肾大小分别约11.3cm×4.8cm, 11.1cm×4.8cm, 皮质回声均匀, 集合系统未见分离;于06年12月18日行肾穿活检, 光镜可见41个小球, 基底膜轻度不规则增厚, masson染色可见上皮细胞下少量嗜复红物沉积, 小管内可见蛋白管型及红细胞管型, 间质无著变;免疫荧光可见3个肾小球IgG (++~+++) , IgA (-) , IgM (+) , C3 (+) , FRA (±) , C1q (-) , HbsAg (++) , HbcAg (++) , 沿基底膜颗粒状沉积;符合膜性肾病。最后确诊为乙肝病毒相关性肾炎。给予激素 (强的松50mg/d) 加环磷酰胺 (1g/m) 治疗, 2周后复查HBV-DNA (-) 。患者出院后失访。

2 讨论

自1971 年Combes首次报道1例乙型肝炎病毒 (HBV) 感染后发生的肾病综合征以来, 人们对HBV 感染与肾小球肾炎的关系给予了高度的重视并进行了深入的研究。1989 年10月在北京召开的座谈会上正式将本病命名为乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 (Hepatitis B virus associated glomerulonephritis, HBV-GN ) , 简称乙肝肾炎 ( HBV - GN) 。诊断标准如下: (1) 血清HBV抗原阳性; (2) 肾组织活检证实有肾小球肾炎, 并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病; (3) 肾组织切片中找到HBV抗原或HBV DNA。第三条为确诊HBV - GN的必备条件[1]。我国是HBV感染高发区, 普通人群中HBV携带率高达10%~ 15%。HBV-GN是继发性肾小球肾炎的主要病因, 在我国占全部肾小球肾炎的16.6%~32%, 膜性肾病 (MN ) 患者中HBsAg血症发生率高达20%~ 100%, 儿童发生率更高。HBV-GN的确切发病机制目前尚不是十分清楚, 可能机制如下: (1) 系膜区及内皮下循环免疫复合物 (CIC) 沉积; (2) 上皮下原位免疫复合物形成; (3) 自身免疫反应; (4) HBV直接感染肾脏细胞;有学者研究发现, HBV-GN 的肾小球内皮细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞中均能够检测出游离型和 (或) 整合型的HBV-DNA。已知HBcAg不会出现在血循环中, 但研究发现肾组织中HBcAg的阳性率较高, 认为HBcAg与HBV-DNA的存在密切相关, 这些都支持HBV可以直接感染肾组织, 表达HBV抗原, 从而形成原位免疫复合物[2]。HBV-GN的病理表现几乎包括了所有肾小球疾病的病理类型, 如膜性肾病 (MN) 、膜增生性肾小球肾炎 (MPGN) 、IgA 肾病、系膜增生性肾炎及毛细血管内增生性肾炎等。其临床表现多样, 有的无明显症状仅在体检中发现, 有症状者常表现为血尿 (肉眼血尿、镜下血尿) 、蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征等, 可有水肿、高血压[3]。

本例患者血清乙肝两对半阴性, 但肾脏病理表现为膜性肾病, HbsAg (++) HbcAg (++) , 因此诊断HBV-GN成立。这可能是由于HBV感染后病人血清中HBV抗原滴度常时高时低呈波浪式, 另外病人血清中HBV抗原的消长也不与肾组织HBV抗原消长同步, 所以出现上述矛盾现象。患者肾组织HBcAg (++) , 推测HBV直接感染肾脏细胞是导致肾损害的直接原因。

HBV-GN病程迁延, 预后较差, 目前尚无特效的治疗方法。糖皮质激素可减轻肾脏免疫损伤, 但可延缓宿主对HBV的清除能力, 且可加重肝细胞内HBV的复制, 使慢性肝炎复发, 故多数学者主张既使治疗有效, 疗程也不宜太长 (不宜多于8周) , 剂量应偏小, 且用药时应检测HBV复制指标及肝功能变化[4]。国内陈香美教授等[5]的一项临床研究发现, 霉酚酸酯 (MMF) 联合小剂量皮质激素组的尿蛋白减低和血浆白蛋白升高明显优于单用皮质激素组, 表明MMF在HBV-GN的治疗中有一定疗效, 但目前尚缺乏MMF应用的大样本、长疗程的实验研究。抗病毒药物干扰素 (IFN) 和拉米呋啶治疗HBV-GN有确切疗效[6], 但部分患者无法耐受IFN治疗, 甚至会出现一些精神神经症状, 须引起重视。此外应用黄芪、冬虫夏草、雷公藤等中药治疗HBV-GN亦有一定疗效。

总之, HBV-GN在临床有较高的发病率, 尤其对血清学阴性的HBV-GN, 须引起临床医师的高度重视, 避免造成误诊误治。

关键词：血清学阴性,乙肝相关性肾炎

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血清学阴性 篇2

意义。方法：将确诊的血清阴性脊柱关节病患者在首次就诊时的症状、体征、骶髂关节CT检查及HLA-B27检测进行总结。选取首次就诊时0～1级的骶髂关节炎患者76例，HLA-B27检测者设为观察组，未检测者设为对照组，分析HLA-B27检测对血清阴性脊柱关节病诊断的影响。结果：首次就诊时，观察组HLA-B27阳性率为73.68%，误诊率为5.26%；对照组HLA-B27未检测，误诊率为71.05%。观察组平均确诊时间为（0.2±0.1）年，对照组平均确诊时间为（3.9±1.3）年。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：青年男性无明显诱因出现腰骶部疼痛、僵硬感，或寡大关节肿痛，在未出现肯定的骶髂关节损害时，进行HLA-B27检测对血清阴性脊柱关节病的诊断有重要参考价值。

【关键词】 血清阴性脊柱关节病；HLA-B27；诊断

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.11.010

血清阴性脊柱关节病又称脊柱关节病（SpA），是以中轴、外周关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，以强直性脊柱炎（AS）为原型，还包括银屑病关节炎（PsA）、Reiter综合征（RS）、反应性关节炎（ReA）、炎症性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节病（JSpA）以及未分化脊柱关节病（uSpA）等。血清阴性脊柱关节病主要累及脊柱和骶髂关节，伴或不伴外周关节炎和/或一定特征的关节外表现，临床表现的轻重程度差异较大，误诊率较高，早期诊断和治疗可减少致残率。笔者对近年收治的76例血清阴性脊柱关节病患者的早期资料进行回顾性分析，探讨HLA-B27实验室检测对血清阴性脊柱关节病诊断的影响，以提高对血清阴性脊柱关节病的认识和诊断水平。

1 临床资料

选取2010年1月至2013年12月在本院就诊的血清阴性脊柱关节病患者76例，以首次就诊时是否进行HLA-B27检测进行分组，将HLA-B27检测者设为观察组，未检测者设为对照组，每组38例。

观察组男35例，女3例；年龄15～35岁，平均（25.1±7.8）岁；病程1～5年，平均（3.2±0.8）年；

AS 13例，PsA 9例，ReA 7例，IBDA 5例，uSpA 3例，RS 1例。对照组男36例，女2例；年龄16～

33岁，平均（23.8±8.1）岁；病程0.5～6年，平均

（2.9±0.9）年；AS 15例，PsA 8例，ReA 6例，IBDA 6例，uSpA 2例，RS 1例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病分布等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。诊断符合各自通用诊断标准和临床诊断特征[1]，初诊时骶髂关节炎0～1级。排除首次就诊时已有明确诊断的血清阴性脊柱关节病患者，双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级患者。

2 方 法

2.1 实验仪器 美国BD公司FACS Aria流式细胞仪、HLA-B27试剂盒。

2.2 实验方法 采用流式细胞术（FCM）检测HLA-B27。反应管中加入10 μL抗HLA-B27 FITC/

CD3PE，再加入30 μL抗凝血，震荡后室温孵育

15 min；加入1∶10稀释的溶血素1 mL，震荡后室温孵育10 min；离心弃上清，加入2 mL PBS洗涤1次；离心弃上清，加入300 μL PBS溶液，震荡后上机检测。

2.3 观察指标 分析两组患者在首次就诊时的临床症状和体征。在骶髂关节检查不支持肯定的血清阴性脊柱关节病诊断时，将检测HLA-B27的患者的误诊率、确诊时间与未检测HLA-B27的患者进行比较。

2.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组首次就诊时临床症状、体征比较 观察组在起病形式、初发关节、发热、晨起腰僵、上行性背痛、休息时下腰痛和骶髂关节炎检查等方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3.2 两组HLA-B27检测、误诊率、确诊时间比较 首次就诊时，观察组进行HLA-B27检测的38例患者中，阳性28例，对照组未进行HLA-B27检测。首次就诊时，观察组误诊2例，均为1年内误诊；1例误诊为痛风，1例误诊为腰肌劳损。对照组误诊27例，1年内误诊1例，1年以上误诊26例；误诊疾病多为风湿性关节炎、类风湿关节炎、致密性髂骨炎、腰肌劳损、坐骨神经痛、骨关节炎、外伤性关节炎、风湿热等。确诊时间观察组最短15 d，最长6个月；对照组最短1年，最长9年。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4 讨 论

脊柱关节病在疾病早期常出现1个或2个不典型的临床表现，如休息时下腰痛，交替性臀部疼痛，晨起腰僵，单关节炎（下肢关节膝和踝关节多于上肢关节），附着点炎（足跟或足底或坐骨结节或髂前上嵴或耻骨联合或肋骨软骨连接处痛），关节外表现（结膜炎、虹膜炎、角膜溃疡、眼色素层炎或皮肤黏膜损害）等。由于脊柱关节病具有一些重叠的临床特征，尤其在疾病的早期阶段，这将使鉴别诊断变得困难[2]。有的患者病情反复持续进展，逐渐出现强直，有的长期处于相对静止状态。骶髂关节作为常见的累及部位，是临床诊断的重要部分，但在疾病早期骨质破坏不易发觉，临床除了骶髂关节检查外，HLA-B27检测显得尤为重要。AS在青壮年男性中最常见，主要症状为腰背部僵硬疼痛和非对称性下肢关节肿痛[3]。据报道，女性AS患者症状及体征不太典型，且易累及外周关节，

nlc202309040647

X线示骶髂关节表现不明显，易被误诊，而HLA-B27

阳性率达90.00%[4]。

血清阴性脊柱关节病大多与HLA-B27有密切关联[5]，具体的作用机制尚不清楚，可能与以下几个方面有关：分子模拟学说，致病微生物与HLA-B27有某些相似的抗原结构而引起交叉反应致病；HLA-B27与某种疾病易感基因存在连锁而致病；HLA-B27的转基因动物出现了与人类血清阴性脊柱关节病相似的抗原结构，提示HLA-B27直接参与致病[6]。欧洲脊柱关节病研究组1991年提出了脊柱关节病的分类标准，以后Mau，Amor又分别提出了不同的诊断标准，Amor标准至少需要符合的6分中，HLA-B27阳性占2分，可见HLA-B27检测的重要性。在AS的诊断标准（1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准）中，HLA-B27虽未用于AS诊断，但当X线未发现异常时，却可以提供支持AS诊断的有用信息。还可以用于家族成员发病风险的预测。HLA-B27阳性表示具有一定的遗传因素或家族性。尽管目前脊柱关节病或AS诊断标准尚未对HLA-B27阳性的诊断意义作明确定义，但多年临床实践提示，HLA-B27阳性对脊柱关节病或AS与其他风湿性疾病的鉴别有重要参考价值[7]。

HLA-B27阳性率AS为90%～95%[8]、PsA为50%～60%、ReA为65%～95%、IBDA为50%～

60%、uSpA为52.8%[9]、RS为70%～90%。uSpA是一组常见的临床症状多样的脊柱关节病，有遗传倾向，男性骶髂关节受累较女性严重，部分患者可进展为AS、PsA及IBDA等其他脊柱关节病，对uSpA患者应密切随访，定期行骶髂关节CT检查有助于早期诊断[9]，HLA-B27阳性的uSpA患者发病年龄较早，临床症状较重，更有可能发展为AS[10]。肖征宇等[11]对88例uSpA患者15年的随访发现，有47例发展为AS，占53.41%，其中5年随访有27例发展为AS，10年有40例，15年有47例。本研究中，资料统计时，把uSpA作为一个疾病诊断，只是一个目前的诊断，对uSpA还有待于长时间进一步的观察。

检测HLA-B27的方法很多，如微量淋巴细胞毒法、流式细胞术法、免疫磁珠法、酶联免疫吸附法及相关基因分型法等。流式细胞术法为目前广泛应用的先进细胞定量分析技术，是一种在功能水平上对单细胞或其他生物粒子进行定量分析和分选的检测手段，它可以高速分析上万个细胞，并能同时从一个细胞中测得多个参数。笔者运用流式细胞术法检测HLA-B27，与传统的荧光镜检查方法相比，具有速度快、精度高、准确性好等优点，确保了样本的准确度和可信度。

血清阴性脊柱关节病与HLA-B27有着较强的关联性，HLA-B27的发现也提示了这类疾病存在家族聚集性的可能性，目前强有力的证据表明，HLA-B27不是唯一的参与易感性的主要组织相容性抗原复合物基因，因此临床检测HLA-B27对AS的诊断有重要的辅助意义，而不能作为诊断和排除诊断的依据，只能增加诊断的可能性[8]。本资料显示，患者首次就诊时，在没有肯定的骶髂关节炎支持时，进行HLA-B27检测的患者临床误诊率低、确诊时间短，未检测的患者误诊率高、确诊的时间长，说明在首次就诊时，积极进行HLA-B27检测对脊柱关节病的诊断有重要帮助和参考价值。为提高血清阴性脊柱关节病早期诊断水平，我们必须重视早期和不典型患者的特点，在症状方面应加强对炎性腰背痛的认识，在积极进行骶髂关节检查的同时，也应积极进行HLA-B27检测和家族史的追踪。

笔者的体会是，在脊柱关节病的早期表现中，多以一个或非对称少关节炎为主，以膝或踝等大关节发病多见，多数患者有夜间腰骶部或背部疼痛，或腰区或背区晨僵，或臀区交替疼痛，或伴有足跟痛等附着点炎病。特别是下肢非对称性滑膜炎超过3个月，年龄小于45岁的患者，尤其男性青少年，对非甾体类抗炎药反应良好者，或有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）等关节外表现病史者，就诊时在没有出现肯定的骶髂关节损害时，要积极进行HLA-B27检测，若HLA-B27阳性，或有家族史者，均应考虑早期脊柱关节病的可能，并积极进行随访观察，能降低临床确诊时间，减低首次就诊时的误诊率。

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收稿日期：2014-08-16；修回日期：2014-09-30

血清学阴性 篇3

关键词：乙型肝炎病毒相关性肾炎,乙型肝炎病毒标志物,病理,治疗,他克莫司

乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitis B virussassociated glomerulonephritis,HBV-GN)是指乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)直接或间接诱发,经血清免疫学及免疫组织化学法或免疫荧光证实并排除其他继发性肾小球肾炎的一种肾小球肾炎。HBV血清学阴性的HBV-GN临床报道不多,且治疗方法亦存在争议。本研究通过回顾性分析20例本院HBV血清学阴性的HBV-GN患者,探讨其临床病理特征及治疗方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月-2012年9月在南昌大学第一附属医院接受肾穿刺检查明确诊断为HBV-GN的血清HBV阴性的患者20例,所有患者均否认有HBV感染史、家族史及与乙型肝炎患者接触史,均未预防接种乙型肝炎疫苗。按参考文献[1]HBV-GN诊断标准,符合以下条件:①血清HBV标志物阳性;②患肾小球肾炎,除外狼疮肾炎、Ig A肾病、紫癜性肾炎等继发性疾病;③肾组织切片中找到HBV抗原,其中③为必备条件。血清Hbs Ag、Hbe Ag、HBc Ab、HBe Ab、HBs Ab全阴者及HBV-DNA阴性,判断为HBV血清学阴性。本研究中把符合血清学阴性,同时符合HBV-GN条件中②③条的患者作为血清学阴性HBV-GN,且肾穿刺前均未经过抗乙肝病毒、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

1.2 主要检查指标

1.2.1 理化检查

主要包括尿常规+沉渣,24 h尿蛋白定量(24 hours urinary protein,UPRO),血肝功能、血浆白蛋白及总蛋白、肌酐、尿素氮、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白,血常规,血清免疫球蛋白、补体C3、C4,心电图,肾脏B超。采用酶联免疫吸附法测定血清Hbs Ag、Hbe Ag、HBc Ab、HBe Ab、HBs Ab,采用荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)法测血清HBV-DNA定量,敏感性为<1×103拷贝/ml,≥1×105拷贝/ml为乙肝病毒DNA复制活跃。

1.2.2 肾脏组织病理学检查

全部患者行经皮肾活检术,分别送光镜、免疫荧光和电镜。光镜标本要求包含>10个肾小球,行苏木精-伊红染色法(hema toxylin-eosin staining,HE)、过碘酸-雪夫染色(periodic acid-schiff stain,PAS)、过碘酸六胺银染色(periodic acid-sliver metheramine stain,PASM)、Masson染色,观察肾小球、小管间质和肾小血管的病变性质和程度。冷冻切片直接法观察肾组织中IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纤维蛋白原相关抗原(fibrinogenrelated antigen,FRA)沉积,免疫组织化学法观察HBsA g、HBcA g的沉积部位和强度。电镜观察肾小球电子致密物沉积的部位、强度及足细胞足突融合。

1.2.3治疗方法

17例血清学阴性HBV-GN患者分为两组,一组8例患者采用拉米夫定(Lamivudine,LAM)(葛兰素史克公司提供)联合激素治疗。拉米夫定,1次/d,20 mg/次,强的松(Prednisone,Pred)(广东阿特维斯制药有限公司提供),初始剂量每公斤体重1 mg(/kg·d),1次/d,两种药物疗程3个月。另一组9例患者采用他克莫司(FK506)联合小激素治疗。他克莫司由安斯泰来公司提供,0.05~0.075 mg(/kg·d)分2次服用,维持FK506药物浓度5~8 ng/dl,强的松1 mg(/kg·d),1次/d,两种药物疗程亦为3个月。观察患者治疗前后的症状及体征、肝肾功能、HBV-DNA、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量。

1.2.4 疗效判定标准

①完全缓解(complete re-mission,CR):尿蛋白<0.3 g/24 h,血浆白蛋白>35 g/L,水肿消失,肾功能稳定。②部分缓解(partial remission,PR):尿蛋白0.3~3.5 g/24 h,血浆白蛋白>30 g/L,水肿消失,肾功能稳定。③无效(non-remission,NR):尿蛋白>3.5 g/24 h,血浆白蛋白<30 g/L,伴水肿或肾功能恶化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较用对比配对t检验,两组间比较用两样本t检验,计数资料以率表示,两组间差异用Wilcoxon秩和检验法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现和实验室检查结果

20例血清学阴性HBV-GN患者中,男性13例,女性7例,男女比为1.86∶1.00;年龄14~55岁,平均(24.6±14.7)岁。17例(85%)表现为肾病综合征(nephritic syndrome,NS),3例(15%)表现为肾炎综合征,均以蛋白尿为主。肾穿时平均肌酐清除率(creatinine cleanrance,Ccr)(96±3.6)ml/min,平均胆固醇(Cholesterol,Chol)(5.38±4.23)mmol/L,平均血浆白蛋白(plasma albumin,ALB)(21.65±5.75)g/L,24 h尿蛋白定量(4.24±1.26)g。血清HBs Ag、HBe Ag、HBs Ab、HBe Ab、HBc Ab均为阴性,血HBV-DNA定量均为阴性。两组各项基线资料比较,差异无统计学意义。

2.2 病理检查结果

2.2.1 光镜

肾脏病理100%表现为不典型膜性肾病(membranous nephropathy,MN)。病理分期以Ⅰ、Ⅱ期为主,Ⅰ期16例(80%),Ⅱ期4例(20%);均伴轻度肾小球系膜细胞和系膜基质增生。20例患者中7例伴肾小管萎缩(6例轻度、1例中度)。

2.2.2 免疫荧光

全部患者行免疫荧光检查,结果显示,多种免疫球蛋白及补体、纤维蛋白原多部位沉积。20例均以Ig G沉积为主[3例强阳性(++++),15例阳性(++)/(+++),2例弱阳性(+)],17例患者伴C3沉积[强阳性中3例(++++)、2例(+++),12例弱阳性(+)/(++)],14例伴Ig M沉积[强阳性中1例(++++)、1例(+++),5例阳性(++),8例弱阳性(+)],14例伴Fib沉积[4例阳性(++),10例弱阳性(+)],14例伴C1q沉积[3例强阳性(+++),3例阳性(++),8例弱阳性(+)],17例伴Ig A沉积[4例强阳性(+++),4例阳性(++),9例弱阳性(+)]。其中满堂亮占70%。

2.2.3 免疫组织化学法

每例患者肾组织中HBs Ag或HBc Ag或Hbs Ag+HBc Ag阳性,阳性率分别为90%、40%和30%。

2.2.4 电镜

所有患者行电镜检查,电镜下示基底膜不规则增厚,均表现为上皮细胞足突广泛融合、扁平化、微绒毛变,上皮下、系膜区及内皮下电子致密物多部位沉积。所有患者表现为电子致密物多部位沉积,其中4例患者见上皮下、内皮下、系膜区、基膜内电子致密物沉积,2例可见上皮下、系膜区电子致密物沉积,4例见上皮下、基膜内电子致密物沉积。10例患者上皮下、系膜区、基膜内均见电子致密物沉积。

2.3 两种治疗方案治疗前后疗效观察

2.3.1 两组临床疗效比较

他克莫司联合激素组总有效率为100.0%,高于拉米夫定联合激素组(12.5%),差异有统计学意义(t=115.5,P=0.000)。见表1、2。

2.3.2两组治疗前后主要临床指标变化

他克莫司联合激素组治疗前后UPRO比较,差异有统计学意义(t=7.932,P=0.000),治疗后低于治疗前;他克莫司联合激素组治疗前后ALB比较,差异有统计学意义(t=6.819,P=0.000),治疗后高于治疗前。治疗过程中,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate amino transferase,AST)、Ccr水平基本保持稳定,与治疗前比较,差异无统计学意义(t=1.511、1.374和1.632,P=0.085、0.104和P=0.071)。拉米夫定联合激素组治疗后各项指标与治疗前比较差异无统计学意义(t=0.409、0.823、1.312和0.000,P=0.347、0.220、0.116和0.500)。且治疗后他克莫司联合激素组UPRO、ALB与激素联合拉米夫定组比较,差异有统计学意义(t=4.763和6.332,P=0.000)。见表3。

例(%)

注:†拉米夫定联合激素组比较,P=0.000

2.4 两组治疗不良反应

两组治疗过程中每月监测肝肾功能、HBV-DNA及乙肝五项,两组患者乙肝五项持续阴性,肝功能正常,HBV-DNA<1×103拷贝/ml,肾功能稳定。

(±s)

注:†与拉米夫定联合激素组治疗后比较,P<0.05

3 讨论

HBV-GN是我国继发性肾脏病中较常见的一种慢性肾脏病。在HBV-GN诊断中,部分患者出现血清HBV标志物与肾组织HBV标志物分离现象,主要表现为血清HBV标志物阴性,而肾组织HBV标志物阳性。国内部分学者认为只要符合诊断标准的第②、③条[1],则HBV-GN诊断成立。原因可能与HBV感染后部分患者血清HBV低水平、HBV变异、HBV抗原水平呈一定的波动性以及检测方法的敏感性等有关[2],可见血清HBV抗原水平不完全与肾组织内沉积的HBV抗原量平行。本组20例血清学阴性患者肾组织中检出HBs Ag/HBc Ag,支持HBV-GN诊断,该患者病理光镜表现为非典型膜性肾病,免疫荧光示多种免疫复合物多部位、高强度沉积,70%为满堂亮,电镜检查上皮下、内皮下及系膜区均可见电子致密物沉积。因此,应重视肾组织HBV抗原检测,尤其是血清HBV标志物阴性但免疫荧光检查为满堂亮,病理表现为不典型膜性肾病的患者,且排除继发性疾病,如狼疮性肾炎,肾组织做HBs Ag、HBc Ag、HBe Ag的检测是必要的,尽可能降低HBV-GN的漏诊率。

乙肝血清学标志物阴性,如何导致HBV-GN形成,其发病机制不清楚,其原因除上述之外,尚有以下可能:①机体自身免疫反应及免疫系统功能缺陷致血清标志物不表达;②HBV病毒直接或间接感染肾组织,而血清标志物阴性。当然亦不排除肾组织中HBV抗原沉积只是一种交叉抗原或过路抗原沉积,并没有致病意义,这需要进一步行肾组织中HBV-DNA验证。

HBV-GN至今无特效药物,治疗方案尚无定论。大多数报道支持抗病毒及联合激素、免疫抑制剂等治疗[3,4]。但是对于血清学阴性的HBV-GN患者应按特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropa-thy,IMN)还是按血清学阳性组HBV-GN方式治疗,尚未见报道。对于血清学阴性的HBV-GN患者有学者支持激素/免疫抑制剂联合抗病毒治疗,以避免治疗过程中乙肝病毒反复或重新复制[5];但也有学者支持不用抗病毒治疗[6]。

关于HBV-GN的免疫抑制剂治疗,酶酚酸酯及来氟米特的研究较多,而钙调抑制剂他克莫司的研究较少。他克莫司是一种神经钙蛋白抑制剂,能够干扰钙依赖性信号传导途径,引起钙离子内流,从而使细胞内钙离子浓度增加,启动钙依赖性细胞内转录体系,抑制活化T细胞核因子的去磷酸化,使其不能进入细胞核,使转录白介素-2、干扰素-γ基因受到阻遏,达到抑制T细胞增生的目的,其还可抑制免疫反应的早期淋巴细胞聚集,并阻止已聚集的淋巴细胞对其他炎症细胞的吸引,从而发挥强大的免疫抑制作用[7,8]。同时他克莫司能够与肾小球足细胞瞬时受体电位阳离子通道蛋白6结合,抑制其活性,发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用[9]。他克莫司还通过抑制足细胞骨架蛋白Synaptopodin的去磷酸化,稳定细胞骨架结构,促进足细胞的修复。张婕等[10]对IMN患者进行Meta分析,结果显示,他克莫司和传统的治疗方案比较,在完全缓解率和总缓解率上具明显优势。KDIGO指南[11]指出神经钙蛋白抑制剂可作为IMN患者的替代治疗。但他克莫司用来治疗血清HBV阴性的HBV相关性膜性肾病患者疗效和安全性如何尚部清楚。本研究纳入表现为NS的血清HBV阴性的HBV-GN患者分为两组,一组抗病毒联合激素,一组他克莫司联合激素,发现后者有效率达100%,与前者比较,差异有统计学意义,并且不引起HBV活动及肝肾功能异常。但病例数少,追踪时间短,两组患者疗效较难比较,需进一步研究。

血清学阴性 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2009年6月笔者所在医院体检乙型肝炎表面抗原阴性人群544例,男274例,女270例;年龄18～81岁,平均(52.4±13.8)岁。无肝炎症状及体征,肝功能各项指标正常。清晨采空腹血,分离血清于-20℃环境保存。

1.2 试剂和方法

用酶联免疫检测法检测HBVM(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc),操作严格按试剂盒说明书进行,并采用卫生部临检中心质控血清进行质量控制,结果判定:s/co≥1为有反应性,s/co<1为无反应性。PCR检测血清HBV-DNA,操作按试剂盒说明书进行。HBV-DNA拷贝数>10×103 copy/ml为阳性。

2 结果

544例乙型肝炎表面抗原阴性体检人群中,血清标本HBV-DNA阳性率5.9%(32/544);乙型肝炎五项标志物有6种模式,以HBeAb、HBcAb阳性模式的血清HBV-DNA阳性率最高,达27.7%,HBsAb阳性模式的血清HBV-DNA阳性率最低,为2.1%,而HBV全阴性的体检人群血清中仍检出HBV-DNA,阳性率为2.8%,见表1。

3 讨论

我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高发区,人群HBV感染率达60%左右,其中HBV携带率约占10%[2],通常认为血清HBsAg阳性是判断HBV感染的主要依据,HBsAg阴转及抗-HBs的出现被认为是HBV感染趋向于恢复或HBV清除的标志,已无传染性,预后良好。然而,越来越多的证据表明,部分血清HBsAg阴性患者并不能排除已感染HBV,其具有传染性,并且部分患者仍可发生肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。因此,重新评估HBsAg阴性血液安全性及正确诊断和治疗HBsAg阴性HBV感染,是临床重要问题。乙型肝炎表面抗原阴性而HBV表现阳性,其原因为:(1) HBV基因变异。HBV-DNA序列的变异,尤其是S区和前S区的变异,可影响HBV蛋白表达而导致血清HBsAg表达阴性。(2) HBV-DNA整合到宿主染色体中,HBV-DNA的整合可导致DNA序列重排,进而影响HBsAg表达。(3) HBV免疫复合物的形成。免疫复合物中的抗体封闭复合物内抗原,试剂中抗体不能与复合体内抗原结合,从而致HBsAg假阴性结果。(4)血清内HBV病毒低水平复制。这种情况可致抗原表达降低,临床常规方法不能检测[3]。

本研究发现,血液HBsAg阴性者体内存在HBV的总阳性率为6.6%,而且不同的HBsAg阴性的肝炎标志物模式也有较大的差异(2.1%～27.7%)。目前随着抗病毒药物的广泛应用,病毒耐药及基因变异随之增加,乙型肝炎表面抗原阴性HBV感染者比例亦会逐步提高[4]。因此,对HBsAg阴性做HBV的确证实验,是非常必要的,实验表明PCR方法能够灵敏、特异、快速地检测HBV-DNA,可能是目前临床最实用的HBV确证试验方法。

参考文献

[1]王蕾,刘华,王雯静,等.低水平乙型肝炎表面抗原的检测及其临床价值评估.微生物与感染,2009,4(1)9-14.

[2]叶维洪,钟振义.肝炎学大典.天津:天津科学技术出版社,1996: 463-515.

[3]杨飞飞,卢洪洲,尹有宽,等.HBsAg阴性慢性肝炎患者肝穿刺的临床意义.肝脏,2005,10(1):30-31.

血清学阴性 篇5

1 对象与方法

1.1 研究对象

248例慢性乙型肝炎病例来自2011年2月-2012年6月在淮安市第四人民医院住院及门诊患者。慢性乙型肝炎的诊断参考《慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版) 》[5]。所有患者6个月内未接受过抗病毒治疗, 排除合并其他嗜肝病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病和代谢性肝病等。

1.2 研究方法

采用回顾性研究的方法, 以HBeAg阳性慢性乙型肝炎病例为对照, 分析HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA载量与ALT水平之间的关系。血清乙型肝炎病毒标志物 (HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc) 检测:采用ELISA法检测, 检测试剂盒由上海科华公司提供, 操作严格按照说明书进行;血清HBV DNA检测:采用荧光定量聚合酶链反应 (FQ-PCR) 技术, 运用美国ABI公司PE5700全自动荧光定量PCR系统, 检测试剂盒由广州达安生物有限公司提供, 检测灵敏度300拷贝/m L, 按说明书操作, 有效期内使用, >1×103拷贝/mL为阳性;血清ALT检测:采用东芝TBA-120FR型全自动生化分析仪检测, 检测试剂盒由上海东菱诊断用品有限公司提供, 操作严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 表示, 2组样本均数比较用t检验, 双向有序分类资料用Spearman等级法进行分析。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较

248例慢性乙型肝炎患者分2组, 即HBe Ag阴性慢性乙型肝炎组 (HBe Ag阴性组) 和HBe Ag阳性慢性乙型肝炎组 (HBe Ag阳性组) 。HBe Ag阴性组122例, 占41.20%, HBe Ag阳性组126例, 占50.80%。HBe Ag阴性组和HBe Ag阳性组患者平均年龄分别为 (42.8±14.9) 岁、 (31.2±13.3) 岁, 2组一般资料差异无显著性, 具有可比性。

2.2 2组患者血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平的比较 (x_±s)

HBeAg阴性组和HBeAg阳性组血清HBV-DNA病毒载量分别为5.37±1.00lg拷贝/mL、5.92±1.15lg拷贝/mL (P<0.05) , ALT水平分别为215.81±166.39U/L、549.36±302.20U/L (P<0.05) 。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA病毒载量与ALT水平较HBeAg阳性慢性乙型肝炎明显低下 (见表1) 。

2.3 HBeAg阴性组血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平的相关性

122例HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平呈正相关 (见表2) 。

注:Spearman等级相关分析, rs=0.811, P=0.000。

2.4 HBeAg阳性组血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平的相关性

126例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平无相关 (见表3) 。

注:Spearman等级相关分析, rs=0.097, P=0.281。

3 讨论

HBeAg阴性慢性乙型肝炎的发病分子机制主要为HBV-DNA前C区和 (或) C区基本核心启动子 (BPC) 发生变异, 导致HBeAg表达水平低下或不表达[6]。该种肝炎诊断须满足以下条件[5]: (1) 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月; (2) 血清HBsAg阳性, HBeAg持续阴性, 抗-HBe阳性或阴性; (3) HBV-DNA阳性; (4) ALT持续或反复异常, 或肝组织学检查有肝炎病变。具有以上条件, 并排除其他肝炎病毒感染 (如丁型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等) 以及药物、酒精等影响因素, HBeAg阴性慢性乙型肝炎诊断成立。

虽然与HBeAg阳性慢性乙型肝炎相比, HBeAg阴性慢性乙型肝炎无特征性临床表现, 但Chu等[7]研究表明, HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBV DNA病毒载量和ALT水平较HBeAg阳性慢性乙型肝炎明显低下。本研究显示, HBeAg阴性组与HBeAg阳性组血清HBV-DNA病毒载量分别为5.37±1.00 lg拷贝/mL、5.92±1.15 lg拷贝/mL (t=3.97, P<0.05) , ALT分别为215.81±166.39 U/L、549.36±302.20 U/L (t=10.71, P<0.05) , 与文献报道一致。同时本研究还显示, HBeAg阴性组血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平呈正相关 (rs=0.811, P=0.000) , 而HBe Ag阳性组血清HBV-DNA病毒载量与ALT水平无相关性 (rs=0.097, P=0.281) , 与文献报道一致[8]。尽管HBe Ag阴性慢性乙型肝炎血清HBV-DNA病毒载量低, 但该种肝炎病情易反复和重症化, 肝硬化和肝癌的发生率高, 预后差[4]。

多项研究表明, HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBV-DNA病毒载量与肝组织炎症严重程度呈正相关[9,10], 而要准确了解肝组织损害程度, 必须进行肝活检。由于肝活检是一种创伤性检查, 操作上有一定风险, 患者依从性差, 加之重复操作难度大, 以及大部分基层医院条件所限, 要求对所有HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者开展肝活检不现实。而血清ALT水平是反应肝组织炎症坏死的较为可靠的敏感指标[11], 故对于因多种因素, 难以开展肝活检的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者, 定期监测血清HBV-DNA病毒载量和ALT水平, 可实时掌握HBV-DNA复制水平和肝组织炎症坏死程度, 及时采取有效的抗病毒治疗等措施, 减轻肝细胞炎症坏死, 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及并发症, 具有十分重要的临床意义。

摘要：目的 探讨HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA病毒载量和ALT水平之间的相关性。方法 以HBeAg阳性慢性乙型肝炎病例为对照, 回顾分析同期收治的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA病毒载量和ALT水平之间的关系。结果 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的HBV DNA病毒载量及ALT水平明显低于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 (P<0.05) ;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清中HBV-DNA病毒载量与ALT水平之间呈正相关 (rs=0.811, P=0.000) ;而HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清中HBV-DNA病毒载量与ALT水平之间无相关性 (rs=0.097, P=0.281) 。结论 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA病毒载量低, HBV-DNA病毒载量与ALT水平呈正相关。

关键词：肝炎,乙型,慢性,肝炎e抗原,乙型,DNA,ALT

参考文献

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