单边外固定支架（通用10篇）
单边外固定支架 篇1
桡骨远端粉碎性骨折患者由于存在明显塌陷, 传统手法复位难以取得满意效果, 且复位后难以维持良好对位, 易发生握力减弱、畸形等不良后遗症, 对患者的生活质量造成严重影响[1,2]。该研究通过对该院2010年9月—2013年11月间收治的34例桡骨远端粉碎性骨折患者的病史资料进行回顾性分析, 采用单边外固定支架对患者进行治疗, 并于术后给予患者全面护理干预, 以探讨该类患者的临床护理体会, 为临床治疗提供可靠的证据, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2010年9月—2013年11月期间收治的桡骨远端粉碎性骨折患者34例, 19例男性, 15例女性, 年龄分布为31~78岁, 平均年龄为 (47.5±4.3) 岁, 其中包括16例跌伤, 11例交通伤及7例坠落伤, 所有患者均为闭合性骨折, AO分型结果显示, 该研究中包括4例B2型, 7例B3型, 9例C1行, 11例C2型及3例C3型, 受伤至实施手术的时间分布为1~9 d, 平均为4.7 d。
1.2 手术方法
该研究中, 所有患者均行单边外固定支架术:患者行臂丛麻醉, 将患肢于手术台上进行固定, 取2枚2.5 mm Schanz针, 于患肢第二掌骨中部及中底部, 同手背呈45°角、掌骨干垂直有桡侧植入, 另取2枚3.5 mm Schanz桡骨针, 于患肢桡骨干距离骨折线近端约为3 cm处将其植入。进行外固定支架安装, 在C臂机的辅助下实施牵引复位, 并观察是否取得良好复位情况, 根据患者骨折部位的粉碎情况和移位类型实施复位:Barton骨折患者进行中立、轻度尺偏位;Smith骨折实施轻度背伸、尺偏位;Colles型骨折实施轻度掌倾、尺偏位。取得满意的复位效果后, 将锁扣逐个拧紧, 结束复位及固定手术。若患者桡骨纵轴尺偏角或长度未取得满意为止, 则提示牵引力度不足, 可通过轴向牵引外固定支架以对复位位置进行调整。
1.3 护理
1.3.1 术前护理
1.3.1. 1 心理护理
大部分患者在发生骨折后均会存在一定的担忧、恐惧、紧张情绪, 此时护理人员应同患者进行充分交流, 向患者说明单边外固定支架治疗的特点及其优势, 告知患者此种治疗方案有利于减小手术创伤, 保持术后骨折部位的稳定, 有利于患肢术后功能的恢复, 从而帮助缓解患者的不良情绪, 促使患者积极配合术前准备。
1.3.1. 2 饮食护理
该类患者在治疗期间应多进食高维生素、高蛋白食物, 多食用高纤维素使用, 如肝脏、肉食、胡萝卜、豆制品及新鲜蔬菜等, 补充充足的钙质食品, 如虾皮、牛奶等, 多进食新鲜水果, 避免使用辛辣食物, 禁烟。同时对于合并糖尿病、高血压的患者, 应给予患者正确的用药指导, 定时对患者的血糖和血压进行测量, 以帮助患者安全度过围手术期。
1.3.2 术后护理
1.3.2. 1 术后观察
对患肢活动及血运情况进行密切观察, 指导患者主动将患肢抬高至心脏位置, 以促进消除水肿。待患者麻醉状态完全消退后, 叮嘱患者实施手指主动活动, 以对肢体肿胀情况进行改善。同时, 对患肢末梢的血运情况, 如颜色、动脉搏动、感觉、温度等进行严密观察。如有异常应及时同主治医师联系, 并采取有效措施进行干预。
1.3.2. 2 钉道感染预防
对患者钉道周围是否存在脓性渗出、热痛红肿现象进行密切观察。术后初期, 大部分患者钉孔会出现可见性血性渗出, 此时应采用无菌敷料对出血处进行覆盖, 在换药时, 应使用乙醇或生理盐水对钉孔部分进行彻底清洗。若钉道周围未发生深处, 则无需使用敷料进行覆盖。同时需注意应避免使用碘伏进行消毒, 避免碘伏对金属造成腐蚀。对于急性期患者, 每日应按时换药, 保持钉道附近皮肤和外固定支架的清洁, 若出现炎性反应, 应对分泌物进行取样并进行细菌培养和药敏试验, 根据结果对感染原因进行分析并采取针对性处理;若患处固定螺钉和皮肤发生切割先喜爱能够, 压力较大, 应实施切开松解切割侧皮肤。在钉道感染得到确诊后, 应根据药敏试验的结果选取合适抗生素进行抗感染治疗, 并加强钉道护理, 根据外固定螺钉的稳定性和感染程度、外固定支架的整体结构决定是否对螺钉进行保留。
1.3.2. 3 患肢功能锻炼
研究证明, 早期功能锻炼有助于患肢消肿, 对于改善患肢血液循环, 防止肌肉萎缩具有十分重要的意义[3,4]。该研究于术后第2天对患者进行患肢腕关节、掌指关节、指间关节的等长收缩活动, 以促进患肢关节功能, 增强肌力, 避免发生肌肉萎缩和关节僵直。需要注意的是, 患者不仅需实施五指活动, 还应进行肩关节和肘关节的进一步活动, 视患者情况指导其进行大幅度非负重锻炼, 以促进患肢功能早日恢复。
1.3.3 出院指导
患者出院后, 应明确告知患者复查具体时间, 指导患者正确进行出院后患肢功能锻炼, 并提高患者对患肢功能锻炼的重视程度, 告知患者外固定支架的拆除时间, 协助患者顺利办理出院相关手续。
1.4 疗效评估
对患肢进行X线片拍摄, 对尺偏角、桡骨高度、掌倾角进行测量, 对左右手的桡偏、尺偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围进行评估, 并按照Gartland-Werley功能评分标准对患者的腕关节功能进行评价。
1.5 统计方法
该研究采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析处理, 采用均数±标准差 (±s) 表示计量资料, 采用t检验对计量资料进行检验, 采用χ2检验对计数资料进行检验。
2 结果
2.1 患者术后腕关节功能评估及放射学评估结果
由表1中数据可知, 患者术后旋前、旋后、桡偏、桡骨高度、尺偏角度同正常腕关节相比差异无统计学意义 (P>0.05) ;患者术后背伸、掌屈、尺偏范围、掌倾角度明显小于正常腕关节, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
注:*P>0.05;**P<0.03。
2.2 临床疗效评估结果
该研究中, 术后共计包括7例优, 22例良, 5例一般, 0例差, 总优良率为85.3%。1例患者术后护理期间发生钉道感染, 经对症治疗后顺利好转, 未发生桡神经浅支神经损伤等其他恶性并发症, 见表2。
3 讨论
腕关节是人体一种重要关节, 对于功能具有较高要求, 发生桡骨远端粉碎性骨折时, 若不对患者进行及时有效的治疗和术后护理, 极易造成关节疼痛、僵硬, 对腕关节功能造成严重影响[5,6]。当前, 临床选取桡骨远端骨折治疗方案时主要依赖于患者骨折是否存在粉碎或关节面不平整, 亦即骨的稳定性。对于粉碎性骨折而言, 特别是对于AO分型中的B、C型骨折患者, 传统石膏夹板外固定无法有效对抗前臂肌肉力量, 易引起再次位移, 导致出现腕部畸形和功能障碍。因此, 目前临床上对于桡骨远端粉碎性骨折患者多采用切开复位内固定术或外固定支架术进行治疗。
研究显示, 外固定支架术同切开复位内固定术相比, 二者临床疗效并差异无统计学意义, 但是切开复位内固定术易造成腕关节僵硬、肌腱粘连等严重并发症, 且治疗成本较高, 因此在患者病情允许的情况下, 临床多采用外固定支架术对该类患者进行治疗。外固定支架术主要通过将固定针置于骨折端两侧, 并实施牵引复位, 通过螺杆进行调节以克服桡骨短缩和前壁肌肉牵张力。从而有力地促进骨折部位的恢复[7]。该研究中, 患者术后旋前、旋后、桡偏、桡骨高度、尺偏角度均得到明显改善, 同正常腕关节相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 仅背伸、掌屈、尺偏范围、掌倾角度略小于正常腕关节 (P<0.05) , 表明采用单边外固定支架对桡骨远端粉碎性骨折患者进行治疗, 能够有效促进骨折愈合, 对于恢复患肢功能具有十分重要的意义。
研究表明, 在采用单边外固定支架术对桡骨远端粉碎性骨折患者进行治疗时, 实施有效合理的护理干预能够显著促进骨折部位的愈合, 对于提高临床疗效具有十分重要的意义[8]。术前给予患者心理护理从而帮助患者缓解紧张、担忧等不良情绪, 保证患者的情绪稳定, 以利于顺利开展术前各项准备;通过指导患者健康饮食, 保证机体营养充足, 为手术进行及术后恢复奠定良好基础。术后护理的关键在于钉道感染预防及患肢功能训练。相关临床研究显示, 术后钉道感染的发生率一般在1%~8%左右, 发生感染后若不进行及时处理, 易造成创口感染化脓, 严重时会危及患者生命安全。对于钉道感染患者, 程度较深时刻通过抗生素治疗以缓解, 若感染较深, 则应考虑将松动与感染外固定螺钉去除, 再进行感染治疗。该研究中, 仅1例患者发生钉道感染, 感染率远低于相关调查结果 (P<0.05) , 给予患者对症治疗后患者症状缓解。术后功能训练应及早开展, 一般建议在术后第2天开始, 通过指导患者进行腕关节、指间关节和掌指关节训练, 以尽早恢复关节活动, 改善肌力。该研究中, 34例患者术后总优良率为85.3%, 较相关资料中显示的该类患者术后疗效评估一般结果具有显著的优势, 提示在单边外固定支架术术后给予患者全面的临床护理, 对于保证患者顺利康复, 提高临床治疗效果具有重要作用。
综上所述, 对于通过单边外固定支架术进行治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者, 给予患者钉道感染、患肢功能训练等围手术期护理干预, 有助于促进患肢功能恢复, 对于改善患者生存质量具有十分重要的意义, 建议在临床上进一步推广。
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单边外固定支架 篇2
【关键词】骨盆骨折;髂前下棘;盲打;外固定支架
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0326-01
与身体其他部位的骨折相比，骨盆环损伤较为少见，约占全身骨折的3%［1］，其发生率为每年100000人中19-37人。在多发伤患者中，其发生率上升到25%，而交通伤中骨盆骨折的发生率则高达42%［2］。由于骨盆的骨及韧带结构与盆腔器官，神经血管空腔脏器及泌尿生殖结构紧密相邻，所以主张对不稳定性骨盆骨折应早期手术介入，重建骨盆稳定性，为追求在急诊室第一时间的手术介入，我们尝试髂前下棘盲打并外固定支架固定骨盆骨折。
1方法
对于入院病人，骨盆骨折常规给予前后位，入口位，出口位等拍片和CT并CT三维重建检查，尽可能详细了解病人骨折的详细情况。全部采用常州创生的国产外固定支架产品。
手术流程:《1》解剖学准备：在骨盆标本上反复演练，熟悉髂前下棘的体表投影，髂前下棘致髂后上棘的骨性通道的的走向，骨质薄厚程度，力求建立起骨盆的立体概念，并在标本上模拟手术技术的训练。 《2》患者取仰卧位置，进行皮肤消毒准备，铺单从剑突到股骨近端，将会阴部分隔。在皮肤的表面扪及髂前下棘，并切开约2厘米左右的皮肤切口，钝性分离软组织，以减少股外侧皮神经的损伤。确定进针点，以克氏针按照30度头倾，30度外旋的方向慢慢锤击进入，过程中特别要把握克氏针在骨质中行进的手感，有条件可行透视确认，并可作相应的调整至满意为止。后更换外固定支架的螺纹钉，第二根钉按同样的方式放置于对侧的半骨盆，安放夹头和连接杆，对不同骨折类型分别行适当的撑开或压缩半钉，骨折复位后锁紧螺栓。术后透视或影像学检查确认置钉位置。
3讨论
不稳定型骨盆环损伤早期固定是严重损伤患者复苏的重要部分。前方外固定支架是骨盆早期稳定的重要方法，有减少合并严重骨盆骨折的多发伤患者死亡率的作用［3］。固定于髂骨棘的骨盆外固定支架，尽管很容易辨别髂骨棘的位置，但由于髂骨翼区外形不规则，固定钉置入部位和深度受到限制，固定位置错误仍很常见，生物力学稳定性欠佳。与传统髂翼钉方法相比，在髂前下棘髋臼上方厚实的区域置钉，生物力学有明显优势，在某些情况下可以替代内固定作为骨盆前方骨折的确定性治疗手段［4］。
3.1髂前下棘盲打技术的引发:严重的骨盆骨折患者病情危重，难以进行长时间的精细操作，迅速准确实施髋臼上方外固定支架手术，有利于满足骨盆骨折早期急救的需要，而由于病人病情危重，不宜过多搬动等情况，限制了透视的条件，能否在急诊室条件下行置钉技术被提出，遂我们尝试盲打技术。
3.2髂前下棘盲打技术的构想形成:构想形成最初的应来源于脊柱的椎弓根技术，基于解剖学基础的椎弓根技术已是成熟的技术，近来已应用到颈椎上，适用范围有扩大的趋势。熟练的大夫基本可以盲打，透视作为验证的手段而已。髂前下棘致髂后上棘的骨性通道的解剖学研究已有多方报道，并已阐述了一些定位标志，并成功基于以上研究缩短了手术时间及透视次数［5］。在早期的置钉过程中，我们发现钉道的长度并非需要髂前下棘致髂后上棘的全长，部分通道的置钉即可获得良好的把持力。基于以上的因素，我们认为在髋臼上方的厚实的区域内，钉道方向允许一定的误差。经过标本上操作的验证后，我们完成了髂前下棘盲打技术的构想。
3.3髂前下棘盲打技术的学习心得:《1》标本与尸体的解剖学研究并操作训练。《2》早期病人我们并未在急诊室进行，而在手术室有透视设备下进行，以达到循序渐进，逐渐熟练的过程。《3》在髂前下棘定位时，我们予以切开，一方面报道表明切开并钝性分离有助于保护股外侧皮神经［6］，另一方面切开比较有助于进针点的确认，特别是对较胖的病人表现尤为突出。《4》术中准备量角器，方便克氏针在进入角度上的把握。
4结论
髂前下棘盲打技术有临床可行性，可较少对透视设备的依赖，减少置钉时间，从而为严重骨盆骨折病人的救治，赢得更多的时间。据我们的经验，此技术还是比较容易掌握，但由于开展时间较短，手术例数较少，需临床进一步验证。但总体上我们认为是一种值得关注，有前景的技术。
参考文献
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单边外固定支架 篇3
关键词：外固定支架,植骨,胫骨骨不连
胫骨骨不连为胫骨骨折后较为常见的并发症之一。骨不连的好发部位在胫骨中远1/3交界处, 处理较困难。我院2004年3月至2008年5月应用单臂多功能外固定支架治疗因不同原因引起的胫骨陈旧骨折、骨不连56例疗效满意, 总结经验如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组56例, 男48例, 女8例。年龄17～65岁, 平均41岁。右侧30例、左侧16例。均为胫骨中下段骨折。原开放骨折30例、闭合骨折26例。手法复位石膏固定10例、切开复位内固定的 46例。骨缺损16例, 缺损范围1～11 cm。伴有皮肤缺损4例。
1.2 治疗方法
所有病历均采用单边多功能外固定支架行有效固定, 骨折端距关节面距离<4 cm的应用“T”型外固定支架。在此基础上行带血管蒂的腓骨移植3例, 取髂骨植骨53例, 手术中尽量使骨折达到解剖对位。小腿皮肤缺损的随意性皮瓣修复2例, 足背逆行岛状皮瓣修复2例, 待其愈合后8周再行植骨治疗。术后伤肢抬高, 3 d后行相邻关节的功能锻炼, 2周后均扶双拐离床活动。术后2～3个月拍片骨折线模糊或出现骨痂形成后即松开外固定架的轴向固定旋钮, 使其动力化变成弹性固定, 使骨断端纵向承受部分负重应力。并指导患者每天叩击足跟200～300次使骨折端保持经常的一定的刺激应力存在。
2结果
所有病历均获得随诊12～36个月, 平均18个月, 骨折及软组织均愈合。愈合时间最短4个月, 最长11个月, 平均7.5个月。治疗过程中无骨折再移位现象, 固定时间较长的4例出现远端固定针松动, 并出现物理性炎症, 笔者缩短换药时间, 保证针眼清洁干爽并适当的制动后达到骨折的愈合。在去除外固定时按胫腓骨骨折的疗效标准优50例、良6例、优良率100%。
3讨论
骨折愈合是极其复杂的生物学过程, 受到多种因素调节, 其主要的因素是应力与血运。近年研究表明在新骨形成早期生物物理学作用因素起主要作用, 这就要求在治疗骨不连的过程中要十分注意骨折端的生物力学环境。骨外固定技术符合“生物-合理接骨术 (Bio-logical osteosynthesis, BO) ”概念。骨折的固定方法应符合弹性固定原则, 使骨折间隙具有主动或被动的可操作性, 从而有利于重复初始骨痂反应 (PCR) , 以促进骨折愈合。作者应用单臂外固定支架的加压作用可使骨折端间隙紧密结合, 其加压可随时调节使骨折端间始终存在压力刺激。加压可促进骨折愈合是大家公认的理论, 为骨折愈合创造必要的生物力学条件。而且术后2～3个月松开固定架的轴向固定螺丝使其动力化弹性固定。
植骨是手术治疗骨不连的重要环节。骨不连的再次手术治疗都有必要在进行固定的同时行骨移植。对于应用外固定支架是否需要植骨尚无定论, 作者认为最好植骨, 理由是胫骨中下段血供差, 自体松质骨植入可使骨折端较快获得建立血液供应的骨质, 可以缩短骨折愈合时间。本组均植骨, 断端间隙及周围植入自体髂骨松质骨粒或骨条。
胫骨常用的固定材料有钢板及髓内针。与钢板比较应用单边外固定支架治疗骨不连对骨端软组织及骨膜剥离较少, 减少了对骨折端血运进一步破坏, 有利于骨折端愈合。外固定支架虽也有应力遮挡, 但比较钢板出现时间晚、程度轻。
多数骨不连的患者都有不同程度的软组织及相邻关节功能损害, 应用外固定支架固定无须限制相邻的关节术后3 d即可进行患肢活动, 使患肢血液循环加快、组织恢复能力加强, 减少并发症的发生。
单边外固定支架 篇4
【摘 要】 目的：观察外固定支架与小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效，比较两种治疗方法的优缺点。方法：选取桡骨远端粉碎性骨折患者80例，分为小夹板固定组40例和外固定支架组40例。结果：小夹板固定组复位后复位后、复位后1个月、复位后6个月掌倾角、尺偏角均优于外固定支架组，小夹板固定组治疗后2个月、6个月优良率均高于外固定支架组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：小夹板固定治疗桡骨粉粹性骨折临床疗效明显，值得临床推广应用。
【关键词】 桡骨远端；骨折；外固定支架；小夹板固定
【中图分类号】R683.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0070-02
Abstract：Objective To approach effect of distal radius comminuted fracture by external fixation and small splint fixation，advantages and disadvantages of two methods of treatment were compared，which was provided gist for clinical data.Method The 80 cases clinical data of distal radius comminuted fracture，which was to be divided into two groups，small splint fixation group 40 cases and external fixation group 40 cases. Result The palm angle、ulna angle of small splint fixation group after restoration、after restoration 1 month、after restoration 6 month were better than external fixation group，the excellent of small splint fixation group after treatment 2 month、6 month were higher than external fixation group，the difference were statistical significance（P<0.05）.ConclusionThe effect of distal radius comminuted fracture by small splint fixation are obviously，which is to be used.
Keywords：distal radius comminuted fracture；external fixation；small splint fixation
桡骨远端粉碎性骨折是上肢骨折的常见类型，其发生的原因主要是骨折端的骨质受到外力作用发生骨质粉碎和压缩，进而出现骨折端的缩短，影响患者预后腕关节的功能[1]。桡骨远端骨折的有效的固定措施是保证患者预后功能恢复的关键所在。本研究通过对我院收治的桡骨远端粉碎性骨折患者80例临床资料分析，拟探讨有效固定的方法，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2014年6月收治的桡骨远端粉碎性骨折患者80例为研究对象，依据治疗方式不同进行分组，外固定支架组40例，男24例，女16例，年龄34～76岁，平均（52.41±4.48）岁；受伤时间最短1h，最长36h，平均（6.15±3.08）h；A3型19例，C型21例。小夹板固定组40例，男21例，女19例，年龄30～78岁，平均（56.41±5.20）岁；受伤时间最短3h，最长32h，平均（5.45±3.95）h；A3型16例，C型24例。两组患者均无血运和神经功能障碍。两组患者性别、年龄、受伤时间及AO分型均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 小夹板固定法 局部麻醉，助手双手扣住肘关节，术者双手扣牢患者手背，同时中等力度拔伸牵引4～6min，短缩畸形纠正后术者双手拇指用力按压桡骨骨远端掌侧或背侧，增大骨折处向背侧或掌侧成角，双掌自掌背侧、尺桡侧对向叩挤骨折，在持续牵引下使腕关节适度背伸或曲腕，使腕关节平整。复位后，根据骨折类型及移位情况采用4块小夹板外固定于腕关节于尺偏，掌屈、背伸或中立位，三根扎带捆扎固定，患肢悬吊于胸前。
1.2.2 外固定支架法 臂丛神经阻滞麻醉，取第2掌骨背侧基底部，垂直于掌骨长轴，与冠状面成0-20°角切开皮肤，暴露第二掌骨，鉆孔拧入螺钉1枚，定位第二掌骨远端切口，置入第二枚螺钉；按连接杆长度，在骨折线近端桡骨背侧中、下段钻孔拧入螺钉2枚，安装固定杆，闭合复位骨折端，C臂机下透视调整骨折复位及固定针深度，正侧位位置满意后锁紧螺母关节。
1.3 观察指标 观察复位前、复位后、复位后1个月、复位后6个月骨折对位的掌倾角、尺偏角。依据Dienst[2]腕关节功能评估标准，将功能评定为优、良、可、差，比较治疗后2个月、6个月时关节功能评定结果。
1.4 统计分析方法 使用SPSS17.0进行统计分析，计量资料间差异分析使用t检验，计数资料间差异分析使用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
对上述80位桡骨远端粉碎性骨折患者腕关节恢复情况进行病例随访，随访时间至术后6个月。对比分析复位前后尺偏角、掌倾角、桡骨长度丢失情况，发现两组患者复位后尺偏角丢失、掌倾角丢失恢复状况良好，复位后1个月、复位后6个月，外固定支架组患者骨折位置有小部分丢失，骨折有轻微再次偏移，表现为尺偏角和掌倾角丢失变小，但是按照骨折复位标准判定，仍在骨折复位范围之内。复位后、复位后1个月、复位后6个月两组患者尺偏角丢失差异无统计学意义（P>0.05），复位后1个月、复位后6个月，两组患者掌倾角丢失差异有统计学意义（P<0.05），小夹板固定组掌倾角丢失要小于外固定支架组，表明小夹板固定组疗效要好于外固定支架组。
应用Dienst评估标准分别对治疗后2个月、6个月分别两组患者的评估结果进行比较，治疗2个月后两组患者的评分等级存在统计学差异（P<0.05），小夹板组治疗的优良率高于外固定和支架组。治疗6个月后两组患者的评分等级无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
桡骨远端粉粹骨折，是桡骨远端骨折中损伤严重的类型，多发生在中老年人群，这部分人群骨密度降低，且多患有骨质疏松症，一旦发生骨折，多成粉碎性骨折，常常累及关节面，桡骨缩短是最主要的畸形改变[2]。桡骨缩短后，患者的腕关节活动受限，关节面不平整，日后会造成腕关节疼痛和创伤性关节炎。桡骨缩短后，将导致尺偏角、掌倾角发生异常，故桡骨粉粹新骨折的治疗，应尽早尽可能恢复患者的桡骨正常的生理解剖结构[3]。桡骨粉碎性骨折患者腕关节的固定、复位都十分困难，患者腕关节功能的恢复与选择何种治疗方式密切相关，为了使患者的腕关节完整度及其功能更好的恢复，选择的治疗方式至关重要[4]。
外固定支架固定时间要长于小夹板，同时外固定架牵引撑开力大，使得断端因为骨质疏松等原因，骨折愈合稳定时间延长。骨折部位固定期及固定架拆除初期，患者腕关节大多会受到一定程度的损伤，患者往往需要进行大量的功能锻炼，并且恢复过程延长且相对痛苦[5]。骨折部位通过手术被固定在钢针上，因为掌骨较细，远端不易固定，这时只有软组织的夹板起到固定作用，较易造成骨折再移位，而且由于固定时间长，钢钉容易造成感染，从而使关节僵硬，腕关节功能恢复不理想。外固定支架费用昂貴，手术要求高，基层医院开展起来还有很大的困难[6]。
患者骨折复位后采用小夹板固定，虽然小夹板容易松动，松紧度掌握有些困难，但是只要患者及家属密切配合，及时调整夹板松紧，就可以较好的固定骨折部位。本研究表明虽然在治疗早中期，骨折部位可能会有轻微移位，但是在合理范围内。实施小夹板固定后，患者的腕关节大多在1-2个月后恢复良好，且小夹板固定操作简单，无需手术切开，软组织损伤少，不良反应小，痛苦小，患者有较好的依从性。同时夹板自身的重力对肌肉组织和骨骼产生垂直压迫限制骨折松动，释放成骨细胞对骨折愈合起促进作用[3]，临床疗效较好。
桡骨远端骨折损伤往往比较复杂，固定方式的选择要针对患者骨折类型、患者自身的身体状况及治疗要求，依此综合对比分析两种治疗方法的优缺点，来选择合理的治疗方案。本研究表明，复位后1个月、复位后6个月，小夹板固定组掌倾角丢失要小于外固定支架组，表明在挠骨远端粉碎性骨折患者腕关节中后期的功能恢复方面，小夹板固定治疗效果要优于外固定支架。
参考文献
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单边外固定支架 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组88 例,男76 例,女12 例;年龄20～54 岁,平均35 岁。均为车祸伤。左足40 例,右足48 例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放性骨折AO分类[2],Ⅱ度开放性骨折62 例,Ⅲ度开放性骨折26 例。受伤至手术时间均在6 h之内,平均住院时间为15 d。
1.2 外固定器的置入方法
1.2.1 术前准备
a)常规进行血常规、出凝血时间、肝功、肾功、抗HIV、HBsAg、胸片、心电图检查;b)外固定器的选择,根据患者胫骨的骨折部位、类型及胫骨的长度选择合适的外固定器。
1.2.2 外固定器的置入步骤
在胫骨一般用5 mm的Schanz针。于胫骨内侧进针,进针时以持针夹为进针导向器,循持针夹的齿槽进针,以免针距过宽或过窄。在进针前作一皮肤切口,插入套管,拔出套管针蕊后用钻头钻孔。退出钻头,测量骨孔深度和孔周围软组织深度,确定Schanz针螺纹段长度,取出钻袖后攻丝,选择合适的Schanz针拧入骨孔,术中尽量选择Schanz针的“安全通路”[3]。它位于胫骨前内侧,变动范围在邻近胫骨平台220°至刚刚在踝关节上120°弧内。检查骨折复位大致满意后安装连接杆,拧紧螺钉以夹紧固定针。可利用持针夹与连接杆之间的万向关节,对骨折成角移位进行调整复位。
1.2.3 术后处理
术后抬高患肢,置于布郎氏架上,术后第1天用CPM锻炼,常规运用抗生素,脱水消肿,并严密观察患肢足趾活动及末梢循环,以免发生骨筋膜室综合征。
2 结 果
共置入外固定器88个,随访2～12个月,骨折愈合时间为10～18周,下肢功能恢复佳,仅2 例延迟愈合。1 例骨不愈合,给予植骨、胫骨交锁髓内钉固定后治愈。10 例穿针部位有不同程度的感染,局麻下对钢针部位进行小刀扩大,短程广谱抗生素治疗后痊愈,无一例发生骨髓炎。
3 讨 论
外固定器治疗严重的Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折是公认的适应证[4]。目前比较常用的外固定器主要有钩槽式外固定器、组合式外固定器、AO外固定器、半环槽式外固定器和Bastiani外固定器。我科使用的外固定器是国产Bastiani外固定器。
Bastiani外固定器的操作顺序为复位→穿针→固定→调整。首先复位是至关重要的,尤其是缩短和旋转移位,一定要在穿针前矫正。否则在穿针后矫正会出现针间皮肤、肌肉牵拉紧而产生剧痛,甚至出现坏死。另外还增加外固定的置入难度。
置入外固定器时需注意以下几个问题。a)选择从肌肉少的方向进针,避免固定针影响肌肉收缩,妨碍肢体关节活动。胫腓骨骨折可从小腿前内侧或前侧进针,因此处胫骨紧贴皮肤,固定针对肌肉无影响。b)固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大,固定针应尽量远离关节,以免影响关节活动。c)进针时切忌用锤子锤击,也禁用快速电钻,选用低速(500～1 000 r/min)电钻钻入。前者容易使骨质劈裂,固定针松动,后者容易使固定针周围的软组织和骨骼灼烙伤,产生坏死,出现固定针松动、滑脱及皮肤针眼感染。进针时可用生理盐水滴入进针处,以降低钻头温度,减轻灼烙伤。d)固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质,以免固定针松动或滑脱。慢速进针时可借助两个落空感来感觉针是否穿透了两侧骨皮质,出现第一个落空感时,表明针尖已进入了髓腔。一旦出现第二个落空感,电钻立即停止转动,此时针尖刚好穿透对侧骨皮质。拧入固定针时,不应超过对侧骨皮质5 mm,以免影响肌肉的收缩。e)对于固定长斜形或长螺旋形骨折,在两组固定针之间再增加1根或2根固定针,用于贯穿斜形或螺旋形骨折的两折端,它既增加了外固定器抗缩短移位的强度,又可以防止骨折端错动,避免发生侧方移位。f)针组间距尽量短,根据生物力学测试结果证明[5],固定针距离骨折线越近,即针组间距越小或同一骨折段的固定针间距即针组内针距越大,骨折固定越稳定。因此,靠近骨折线的固定针距骨折线2 cm为最佳,针组内的针距不小于4 cm,否则骨折由于杠杆原理而固定不稳。g)连接杆尽量靠近肢体,这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短,增强了固定针固定的钢度。但如连接杆贴进皮肤,容易影响针眼引流,导致针眼感染,还会致使受压皮肤坏死。因此,胫骨前内侧的连接杆以距离体表10～15 mm为佳。
4 术中常遇到的困难及处理
4.1 肢体扭转
如果骨折旋转移位,未能安全矫正就钻入固定针,安装连接杆后才发现远段肢体扭转。
处理方法:取下连接杆,摆正肢体,矫正旋转畸形,选择适当的进针点,重新进针固定,原来的固定针可以取除。
4.2 针间皮肤紧
如果对骨折进行少许调整固定后,固定针一侧的皮肤绷紧,术后病人会出现剧痛,甚至皮肤坏死。
处理方法:可用尖刀片插入针眼,沿紧张皮肤的相反方向作一皮肤切口,皮肤向紧张侧滑移,直到紧张的皮肤完全松弛,在原皮肤紧张侧将切口缝合。
5 软组织损伤的处理
Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折,一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀,直接缝合创面有很大的危险性,可导致骨筋膜室综合征。若创口污染不甚严重,清创后把握性较大,可行减张切口缝合,即与原创口平行,在适当距离作一切口,将开放性创口闭合,减张切口Ⅰ期植皮或覆盖凡士林纱布,Ⅱ期缝合。如小腿中段软组织缺损,胫骨外露,可利用胫前肌肌瓣覆盖,中上段可用腓肠肌肌皮瓣覆盖,中下段可用腓肠肌肌瓣覆盖。
6 术后处理
术后要注意观察足部肿胀、足趾活动及末梢循环,局部保温,禁烟并及时更换敷料,保护引流通畅。应用广谱抗生素静脉滴注,抬高患肢,75%的酒精滴钢针,3次/d;20%甘露醇250 mL静脉快速滴注,2次/d;七叶皂甙钠20mg静滴,2次/d;双氢克尿塞25mg,3次/d;5%的碳酸氢纳100 mL静滴,2次/d,连续3 d。以碱化尿液,防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血,肿胀消退后逐渐停用上述药物。
术后当天开始练习肌肉收缩,术后第1天开始用CPM锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定,术后3～6周可开始扶拐练习行走。不稳定性骨折,术后10～12周可开始扶拐练习行走。术后4～6个月经摄X线片示骨折愈合后去除外固定。取针时,直径在4.5 mm以上的固定针取针时应休息3～4周,以免行走时出现针眼骨折。直径在4.5 mm以下的固定针取针后可继续行走锻炼。
7 骨外固定治疗的优越性
创伤小,不破坏骨折端的血供,不干扰骨折端的软组织;能够提供稳固而有弹性的固定,按骨折的形态,通过外固定可以对骨折端进行加压、中和或固定性撑开;便于处理创口又不干扰骨折的复位和固定;即使创口感染,也便于换药,保持骨折端的稳定;可以早期活动关节,促进肿胀消退,避免关节粘连或僵硬。
总之,随着工业和交通事业的迅速发展、工业损伤和车祸事故的频繁发生,骨折与关节损伤的病情也更趋复杂化。肢体可出现皮肤坏死、创口感染、骨端外露、骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症。而对这些难治的颇为棘手的病症,骨外固定可以发挥它特有的、不可替代的重要作用。Bastiani外固定器对软组织损伤少、固定可靠、结构灵巧,值得推广应用。
参考文献
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[4]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧译.济南:山东科学技术出版社,2001:1972.
单边外固定支架 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23 例, 男16 例, 女7 例;年龄14～62 岁, 平均36 岁。致伤原因:车祸伤11 例, 坠落伤5 例, 砸伤4 例, 其他致伤原因3 例。闭合性骨折10 例, 开放性骨折13 例, 其中根据Gustilo分类[1], Ⅰ型2 例, Ⅱ型6 例, Ⅲ型5 例。骨折部位:肱骨骨折6 例, 桡骨骨折4 例, 胫骨骨折13 例。骨折类型AO/ASIF分型, A1型6 例, A2型4 例, B1型6 例, B2型3 例, B3型3 例, C1型1 例。
1.2 手术方法
1.2.1 小切口有限内固定
对于闭合性骨折, 以骨折断端为中心采取小切口暴露骨折端, 尽量不剥离骨膜, 注意保留与骨块相连的软组织。复位后用点状复位钳临时固定, 在骨折端应用AO原则确定方向后钻孔, 充分攻丝, 拧入相应长度可吸收螺钉, 螺钉直径不小于4.5 mm。对于开放性骨折, 则需经彻底清创后, 从创口进入, 直视下复位断端, 拧入可吸收螺钉。
1.2.2 外固定架的安装
骨折小切口有限内固定后, 根据骨折部位和类型, 选用“T”型、“一”型外固定架。以胫骨骨折为例, 在胫骨前内侧距骨折线约4 cm左右与胫骨垂直进针, 使用模具在骨折端中心上下各平行穿入2枚螺纹半针, 超过对侧骨皮质1～2个螺纹。最后安装外固定架, 将其置于距皮肤1 cm处锁紧外固定架各部件钮锁。
手术中所用的可吸收螺钉为全螺纹螺钉, 外固定架为国产单边外固定架。
1.2.3 术后处理
术后抬高患肢, 预防性应用抗生素2～3 d, 2 d后更换敷料。术后当日即行功能锻炼, 下肢骨折可于术后3 d扶双拐部分负重行走, 8周后可完全负重行走。所有患者均于1周后摄X线片, 观察骨折端情况。X线片示骨折愈合后将外固定架去除。
2 结 果
本组23 例均获随访, 随访时间7～22个月, 平均12个月。骨折均一期愈合, 平均去外固定时间31周。除一例胫腓骨下段骨折踝背伸稍受限外, 肢体功能满意。其中有4 例外固定架螺钉局部渗液, 细菌培养阴性, 经换药、抬高患肢, 减少活动后治愈。无骨感染病例, 去外固定架后无再骨折病例, 未见无菌性异物反应。
3 讨 论
四肢管状骨骨折是多发、常见的骨折, 其治疗方法较多, 其中外固定架结合有限内固定治疗, 近年来报道较多, 疗效满意, 其治疗方法基本得到了认可[2,3]。随着交通事故伤的逐年升高, 高能量损伤越来越多, 常常会出现严重的并发症[4], 其骨折特点表现为软组织损伤重, 开放性损伤多, 给钢板、髓内针等内固定带来困难。另外, 接骨板及髓内针固定还存在应力保护现象, 骨折端初次加压后, 断端微小接触点因加压而逐渐崩溃及吸收, 使断端出现间隙, 不能达到满意的持续加压目的;外固定器则因其具有可调节性不仅能使骨折端持续加压, 而且还可根据需要随时调整压力大小。支架动力化有利于骨痂的生长、塑形和模造, 避免了骨质疏松、肌肉萎缩, 拆架后不再有骨折的发生。外固定手术结合有限内固定如螺钉、克氏针、钢丝等治疗四肢不稳定骨折, 不但切口小, 不剥离骨膜或少剥离骨膜, 有利于骨折的愈合[5], 而且还可有效增加骨折断端的稳定性。
可吸收材料的应用, 在骨科应该是一个发展方向。可吸收螺钉由自身增强聚-L-丙交酯组成, 无色透明, 具有良好的组织相容性, 组织反应小, 在人体组织中能水解成羟基乙酸和乳酸, 最终降解产物为水和二氧化碳。其弹性模量为8～15 GPa, 超过松质骨的弹性模量 (1～5 GPa) , 这种特性允许骨有微小活动, 对加速骨愈合是必要的。有骨诱导活性和刺激成骨能力, 植入后产生正电压效应, 在早期可刺激生发层多能干细胞分化, 从而加速早期愈合过程, 减少骨不连的发生[6]。从固定强度、愈合时间和效果来看, 可吸收螺钉与传统金属内固定螺钉相比无明显差异, 生物相容性良好[7], 无任何全身毒性反应, 且无金属内固定物腐蚀引起的组织刺激反应, 免除再次手术痛苦, 减少创伤性关节炎的发生概率。本组病例均保持了长时间的骨折稳定, 未见炎性反应、感染和溶骨性反应, 骨折愈合良好。
单边外固定支架结合可吸收螺钉更适合于软组织条件差, 可能发生骨感染的四肢不稳定骨折。本组患者闭合性骨折10 例, 开放性损伤13 例, 其中GustiloⅠ型2 例, Ⅱ型6 例, Ⅲ型5 例, 应用该方法骨折和软组织均获得治愈。
将可吸收螺钉作为有限内固定的材料, 目前多见于松质骨部位[8], 而应用于皮质骨的较少。作为一个辅助内固定材料, 应用于皮质骨, 我们认为是可行的。可吸收螺钉协同单边外固定支架治疗不稳定性四肢骨干骨折具有以下优点:a) 极大限度减少了对已遭受创伤的骨骼的血运及周围软组织的干扰, 对于可能发生骨感染病例是一种安全方法。不影响对感染伤口进行相关治疗, 如更换敷料、皮肤移植、骨移植等, 可直接对肢体和伤口的情况进行观察。b) 易于操作, 小切口显露, 可缩短手术时间, 减少出血, 产品本身能抑制细菌生长, 可用于开放性骨折, 降低感染风险。c) 使骨折易于解剖复位, 有利于提高骨折断端的力学稳定性, 促进骨折愈合[9]。可吸收螺钉无毒副作用、无抗原性和致癌性, 完全降解吸收。具有植骨及诱导成骨作用, 可吸收材料降解失去强度的同时, 应力逐渐转移至愈合的骨组织, 避免了应力遮挡。d) 骨折愈合后, 去除外固定架方便, 避免了再次手术[10], 患者不需住院, 减少了患者的心理、生理、经济负担。对于某些部位的骨折, 如肱骨骨折, 由于局部瘢痕黏连, 解剖结构不清, 再次手术取内固定, 易造成医源性神经损伤, 应用可吸收螺钉后, 可避免许多并发症。e) 有一定的强度维持骨折的复位和愈合, 其弯曲强度大于130 MPa, 是松质骨的10～20倍, 可满足早期负重、功能锻炼等要求, 有助于减轻水肿并使关节面获得营养, 减轻关节囊纤维化、关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松的发生。
操作注意事项:a) 清创要彻底。清创是最好的预防伤口感染的方法, 是任何抗生素都不能代替的, 应高度重视;b) 尽量保持骨块与周围肌肉筋膜的连续性, 减少对骨膜的剥离;c) 钉道周围皮肤组织应严密缝合不留死腔, 术后加强钉道护理, 保持钉道周围皮肤干燥;d) 骨折面间螺丝钉固定按AO法加压固定;e) 外固定架应避免压迫和腐蚀皮肤。穿钉部位需做皮肤0.5～1 cm的切口, 避免用钻头钻孔时绞匝压迫钉孔周围皮肤引起坏死。
本组结果显示采用单边外固定支架结合可吸收螺钉治疗不稳定性四肢骨干骨折, 是符合生物力学的固定方式。一方面避免了单纯外固定支架的许多不足, 保留了骨折断端的稳定性, 另一方面与钉板系统、髓内钉系统等常用治疗手段相比, 具有操作简便、骨折端血供破坏小、固定相对稳定和避免二次手术风险等特点, 且适用于开放性和高能量损伤病例, 为临床上治疗四肢不稳定性骨干骨折提供了一种有效方法[11], 适宜在临床推广应用。
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单边外固定支架 篇7
1资料与方法
1.1一般资料本组共26例30肢,其中男18例20肢,女8例10肢;年龄17～63岁,平均30.1岁。手术耗时0.5～7 h(平均1.24 h);左侧9例,右侧13例,双侧4例。受伤原因:交通事故伤12例,重物压砸伤5例,高处坠落伤7例,意外摔伤2例。其中合并有其他损伤者15例。本组病例按Gustilo分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型9例,Ⅲ型2例,其中Colles骨折18例,Smith骨折5例,Barton骨折3例,均为由内向外的开放骨折。
1.2手术方法采用臂丛阻滞麻醉,合并其他损伤者需全身麻醉。患者仰卧位,患肢上臂绑扎气囊止血带,对本组病例进行常规清创,消毒肥皂水冲刷伤口,大量生理盐水、双氧水及稀释碘伏交替冲洗伤口,常规皮肤消毒、铺单后,患肢外展,C型臂机X线透视下先行牵引闭合复位,复位标准:恢复掌倾角和尺偏角;恢复桡骨茎突长度及恢复关节面平整,关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1 mm。骨折复位满意后应用克氏针经皮自桡骨茎突交叉固定骨折块。C臂机透视位置满意后,由助手维持牵引,术者以跨腕关节单边外固定架定位后,分别在桡骨中下段桡侧前臂屈、伸肌鞘之间及第2掌骨为中段、基底部依次作4个小皮肤切口,钝性分离后经保护套钻孔攻丝,各拧入2枚直径4 mm螺钉。螺钉拧入深度以钻过对侧皮质1～2个螺纹为宜。螺钉位置调整妥当后,安装跨腕关节单边外固定架,连杆距皮肤3 cm。调整外固定架方向和牵引力量,C型臂机透视下骨折整体复位满意后,锁紧各关节螺母。克氏针尾端露于皮外保留0.5 cm并折弯。对于合并肌腱、血管及神经损伤的患者待骨折处理完毕后依次予修复处理。
1.3术后处理患肢抬高消肿,定期换药、酒精滴针孔等防止针道感染,观察创面情况,其中延迟缝合3例,因肌腱裸露行局部转移皮瓣覆盖创面1例,创面换药待肉芽组织生长良好后植皮手术1例,抗生素应用3～5 d,术后当天即可开始手指主动屈伸活动。3周后调整外固定架于腕关节中立位。6～8周后复查X线片如骨折连接,即可拆除外固定架,拔出克氏针,开始腕关节功能锻炼。
2结果
临床疗效随访主要观察骨折愈合和关节功能恢复情况。参照Jakim[1]桡骨远端关节内骨折治疗结果评分系统进行。评分结果为优19例,良5例,可2例,优良率为92.3%。在获得随访的26例患者中,无皮肤坏死发生,无骨折延迟愈合及不愈合发生,骨折平均愈合时间为7.2周。1例后遗腕关节疼痛,但不需口服镇痛药;2例于术后1个月发生针道感染,导致克氏针松动,但骨折无明显移位,拔出后于术后8周骨折愈合。1例术后有食指、中指及鱼际肌处麻木的临床表现,考虑与术前合并有正中神经损伤有关,经口服甲钴铵片后症状渐缓解。
3讨论
3.1桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折。其中开放性骨折的处理往往比较棘手,往往由高能量损伤造成,软组织损伤较重,骨折呈粉碎性,骨折区失去正常解剖结构,为达到最佳功能恢复,应力争达到正确复位。涉及关节内的粉碎骨折等,采用闭合复位石膏外固定治疗方法很难达到关节面满意复位,即使获得良好复位也因难以维持复位而易导致骨折再移位。切开复位内固定需要广泛剥离软组织,增加了感染和术后僵硬的危险[2]。背侧钢板也由于伸肌腱在钢板上研磨而导致的肌腱断裂也有报道[3]。
3.2外固定架结合克氏针有限内固定适用指征:完全关节内骨折中C2、C3型骨折(AO分型);关节外A3型骨折,特别是干骺端严重粉碎性骨折且短缩明显、有明显移位骨折块行内固定困难者;开放性桡骨远端骨折。[4]
3.3外固定架结合克氏针固定的主要优点:(1)可通过韧带复位原理达到和维持骨折复位。恢复桡骨高度及掌倾角等正常解剖结构。调整外固定架使腕关节置于中立位或轻度背伸位,降低腕管压力,有利于手指的术后活动。(2)腕关节外固定架结合克氏针固定属于微创手术,不需剥离骨折区的软组织或骨折块,保护损伤区血运,有利于降低术后感染率,增加骨折愈合率。同时,螺钉所至位置也不干扰任何肌腱活动,允许术后手指早期活动。(3)外固定架操作简单,可缩短手术时间。固定后还便于对合并伤的处理。骨折愈合后外固定拆除方便,不需二次手术,减少感染机会,降低医疗费用等。(4)应用克氏针可以经皮或小切口辅助复位有限固定,避免局部大的剥离损伤,保护血运,也可起到固定较小骨折块,避免骨折再移位等作用。
3.4注意事项:(1)术前仔细检查患者,避免因开放性骨折而先入为主,遗漏重要脏器损伤;(2)手术中彻底清创非常关键,良好的清创能有效的减少术后感染率,减少并发症的发生;(3)术中克氏针钻入深度合适,避免盲目钻入而损伤正中神经等重要解剖组织;(4)术后注意观察外固定及克氏针有无松动,发现后及时调整,注意针道护理。
综上所述,腕关节外固定架结合克氏针有限固定治疗操作简单,手术时间短,复位满意,费用低,并发症少,能明显降低术后感染率,增加骨折愈合率等优点,是桡骨远端开放性骨折的理想治疗方法。
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单边外固定支架 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在科2013年9月-2016年1月收治的慢性骨髓炎、感染性骨不连及创伤后骨感染造成骨缺损采用一期彻底清创联合单边外固定支架骨搬移术治疗的患者12例,其中男9例,女3例,年龄21~67岁,平均(43.67±15.33)岁。股骨4例,胫骨7例,尺骨1例,病程2个月~50年,平均(134.73±23.46)个月,均有窦道形成,培养细菌有金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、大肠埃希氏菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼不动杆菌等,其中两种细菌感染3例,三种细菌感染1例。
1.2 治疗方法
术前根据MRI制定截骨范围,术前敏感抗生素抗感染,使血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)下降。术前C臂下定位标识关节线及力线,结合术中C臂引导置入外固定支架骨钉。上止血带后于窦道注入亚甲蓝,结合其渗透范围和MRI彻底清除感染组织和病骨,截骨至正常骨髓且骨面渗血良好,可连同截骨段一起取出内植物。大量生理盐水、双氧水和碘伏浸泡冲洗骨膜下截断干骺端,术中多点取标本细菌培养。术后处理:术后至少用6周敏感抗生素并监测ESR、CRP。骨搬移始于术后7~10 d,速度1 mm/d,分3次进行。术后3 d部分负重,加强关节功能锻炼,保持钉道干燥,可用碘伏等消毒1~3次/d,教会患者钉道护理。定期复查X线片,根据新骨生长和耐受情况调整。
2 结果
平均随访(16.29±6.85)个月,骨搬移长度平均(13.58±5.51)cm,9例出现钉道感染,经加强护理及抗感染后好转。2例出现严重感染,其中1例清创后治愈,另1例钉道周围骨折,调整置钉位置后继续搬移,此例糖尿病、酗酒,并发败血症,予截肢。10例轻度疼痛,2例重度疼痛需止痛,其中1例患者无法忍受疼痛外院行截肢(拟搬移25.5 cm)。4例对接区骨折不愈合需手术,4例对位对线不满意,其中2例需1~2次外支架调整,1例需切开调整,1例畸形愈合不影响功能。10例骨搬移区新骨组织形成良好,窦道消除。均无外支架松动和断裂,除截肢患者骨搬移后双侧肢体基本等长,无感染复发。
3 讨论
感染性骨缺损的治疗是骨科医师面临的巨大挑战,此类患者常合并糖尿病、低蛋白血症、营养不良等全身疾患,又有软组织缺损、覆盖、窦道等局部问题[2],手术需同时兼顾骨与软组织缺损和感染问题。传统治疗多为分期手术,彻底控制感染后再次植骨或重建,手术次数多、治疗时间长、并发症多甚至截肢[1,2,3],同时带来社会回归等心理问题[4]。
骨延长、搬移术已广泛应用于畸形矫正、肿瘤重建、骨缺损等传统技术难以解决的临床问题并取得良好疗效[5,6]。采用一期彻底清创同时行骨搬移术,减少手术次数和治疗时间,降低对软组织条件的要求。单边外支架价格具有相对低廉、便于护理等优点,可早期部分负重和康复,加快恢复及融入社会[3,7,8]。
治疗关键是要彻底清除病灶、控制感染,病灶范围的判断和致病菌敏感性抗生素的选择是基础,MRI等可准确制定截骨范围[9]。笔者根据MRI结合亚甲蓝渗透的范围彻底清除感染组织和病骨,多次、多点取材培养,寻找致病菌及敏感抗生素。12例患者均为一期手术,除截肢患者无感染复发。
骨搬移术也有众多并发症,常见有骨不愈合、畸形愈合、对位对线不良、感染、软组织嵌入等[1,2,4,6]。Yin等[6]对24项研究590例患者进行系统评价,平均每个患者产生1.36个并发症,骨折不愈合97.26%,对位对线不良22%~74%,畸形愈合4%~22%,钉道感染10%~100%。本研究中并发症也很高,但对接区不愈合(33.33%,4/12)相对较低,最终2例截肢,7例并发症需手术干预,10例骨愈合并融入社会。
本研究为回顾性研究,纳入病例较少,随访时间相对较短。研究结果表明,一期彻底清创、切除病骨联合单边外固定架骨搬移术能够有效治疗慢性骨髓炎及骨感染骨不连造成的骨缺损,但并发症较多,需骨科医生结合患者的具体情况选择使用。
参考文献
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单边外固定支架 篇9
[关键词] 有限内固定；外固定支架；胫腓骨骨折；Pilon骨折；临床效果
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-86-01
笔者就有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折46例临床效果进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月~2011年7月在笔者所在科室治疗的46例严重胫腓骨骨折及Pilon骨折患者，随机分为治疗组（有限内固定结合外固定支架）和对照组（普通组）各23例。治疗组男10例，女13例；年龄26~63岁，平均（38.8±6.8）岁。对照组男13例，女10例；年龄28~64岁，年龄（35.2±5.9）岁。两组患者性别、年龄等一般資料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
实验组首先对骨折部位进行手法整复，在移位较大骨片处做一个小切口，把碎骨片复位，用螺丝钉对骨折处固定，然后用外固定支架固定骨折的远近端。如果是Pilon 骨折则先向腓骨髓腔内插入一枚克氏针，然后对胫骨骨折处做复位与固定。对照组应用单纯外固定支架进行骨折固定。
1.3 评价标准
对参加该次治疗的所有患者发放满意度调查表，该调查表内容分为满意、一般和不满意。填写要求：一般需填写建议，不满意需填写理由。本次实验发放调查表46张，回收46张，回收率为100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计软件，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗组患者的治疗效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者满意度比较
治疗组患者的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表1 两组患者临床治疗效果比较
组别 n显效有效无效有效率（%）
治疗组23175195.65
对照组23128386.95
表2 两组患者满意度比较
组别 n满意一般不满意满意度（%）
治疗组23183278.26
对照组23155365.21
3 讨论
有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折具有以下优点：（1）操作简单、安全，伤口愈合时间较短，切口小；（2）有限内固定方法有助于受损关节面的解剖复位，有利于胫骨骨折端的稳定及腓骨部位恢复肢体的长度[1]；（3）外固定支架具有特殊的牵开作用，在治疗过程中可以使粉碎性骨折块更好的复位，从而使关节间隙尽快地恢复正常，对后期关节功能的恢复起到更好的促进作用[2]；（4）有限内固定结合外固定支架固定治疗方法比较可靠，应用范围较广，绝大部分患者在术后3~4 d即可下地行走，骨折愈合周期较短，可以缩短住院时间，同时也减轻了患者精神和经济方面的负担。Pilon骨折手术中预后的关键是关节面的重建质量[3]，关于胫骨关节面的复位治疗，最有效的方法就是关节的外固定架，它是治疗高能量Pilon骨折手术中的一种有效方法。本实验就有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折46例临床效果进行探究，结果发现治疗组患者的治疗效果和满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所以建议在严重胫腓骨骨折及Pilon骨折患者中广泛使用。
[参考文献]
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[2] 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，8：505.
[3] 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21（7）：403-407.
（收稿日期：2012-02-01）
外固定支架治疗骨折的研究进展 篇10
1 外固定支架应用原则
外固定支架目前在骨折创伤中应用广泛, 符合微创原则, 但并非完美, 在某些情况下不能代替内固定的方法, 需要把握其适应证, 充分发挥其优势。基于外固定支架有临时性固定和持久性固定之分, 其应用原则也有所不同。
1.1 临时性固定
临时性固定适用于不宜行内固定术的严重开放性骨折以及多发骨折患者, 当没有较好的内固定方法时, 外固定支架是一个较好的选择。外固定支架是特定多发伤患者临时固定的首要选择, 骨折初始的愈合要求骨折端有足够的稳定性[1]。
1.2 持久性外固定
对于采用持久性外固定技术治疗骨折的, 应掌握所用外固定支架的力学特征及对骨愈合过程的影响, 以确保骨折经外固定支架治疗后能达到满意的效果。此外, 针道感染是外固定支架治疗骨折过程中发生率较高的一种并发症, 要注意防范。
外固定对过去缺乏理想的固定器械又不宜做内固定的骨折提供了有效的治疗方法。外固定具有刚度可调性的优点, 可随骨折愈合需要调整刚度, 早期高刚性固定, 可以减少或避免因断端活动引起的疼痛刺激而影响血供, 有利于血管与新骨生成, 同时也是早期肢体功能活动的必要条件[2]。中后期调整为弹性固定, 适用于骨折中期的骨痂形成期。此期, 骨折局部创伤基本修复, 临床肿胀及疼痛明显减轻, 断端活动消失, 可以进行主动与部分负重功能锻炼, X线片上显示连续性少量骨痂生成。
2 外固定支架的类型
外固定支架种类繁多, 主要包括以下几种。
2.1 单边式半针外固定支架
单边外固定支架轻巧方便、患者易于耐受、操作相对简单、所需配套工具较少, 常用于急性创伤所致的胫骨、股骨干骺部及骨干骨折[3]。
以Bastiani架为代表, 结实而轻巧, 骨折两端的加压与撑开力很强, 牢固可靠, 可早期负重活动。钉的直径为0.6 cm, 钻入骨质牢固不易滑出, 不会损伤对侧神经血管, 这是其他外固定支架所不及的。其缺点是钉子必须平行或接近平行, 从力学观点看, 平行的固定不如非平行钉的稳定。平行进针需要一套瞄准器, 且瞄准器装备复杂, 费用较高。大部分为塑料装置, 坚固程度及使用寿命都会受影响。
国内则有许式单边外固定架, 采用合金制作, 较Bastiani坚固耐用, 可在不同方向进针, 从而简化了操作技术, 无需进针的瞄准器, 简化了设备, 稳定性较强。大部分新鲜骨折无需切开复位, 经皮穿针上架即可复位。
2.2 双边外固定支架
即单平面全针固定架, 钢针贯穿于骨干, 从肢体的另一侧穿出, 针的两端分别固定在肢体两侧的连杆上。国外有Wagner、Charnely、Hoffmann支架等, 国内有张启明2型支架。双边式固定架对进针要求更高, 稍有偏斜, 就会造成对侧穿出固定困难, 张启明2型很好地解决了这一难题, 可允许多向性进针, 各针能得到牢固的固定, 实用方便。
2.3 环形外固定支架
应用较多的是Ilizarov和国内李起鸿创造的半环槽式外固定架。该支架使用较为方便, 肢体可平躺在床上, 便于处理开放性伤口。这种外固定架用轻合金制成, 重量轻, 质地坚固, 结构简单, 操作方便。其中Ilizarov支架适用于关节周围骨折或骨质疏松患者, 承受张力的克氏针能提供较好的稳定性[4,5]。
3 外固定支架的适应证
外固定支架的适应证是相对的, 没有绝对的适应证。外固定支架可用于关节周围损伤伴有软组织严重损伤的复杂骨折, 尤其是胫骨近端、远端骨折患者。对此类患者若采取切开复位内固定术, 则易发生切口感染、延迟愈合、皮肤坏死等并发症, 而采用外固定联合有限内固定的方法可明显降低并发症的发生率。
3.1 公认的适应证
a) 严重的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折;b) 伴严重烧伤的骨折;c) 需要牵开固定的特定骨折, 如有明显骨缺损的骨折;d) 感染性骨折或骨折不愈合;e) 关节融合;f) 肢体延长;
3.2 其他适应证
a) 特定的骨盆骨折和脱位;b) 开放性感染的骨盆骨折不愈合;c) 需要同时行血管、神经修复或重建的骨折;d) 多发性闭合骨折;e) 肢体再植。
股骨干骨折患者有不稳定的内科疾病时, 初期不适宜行内固定术, 应采取外固定治疗的方法。股骨粗隆间骨折多发于老年人, 对失血、长时间手术及长期卧床的耐受性差。因此, 如何选择适当的治疗方法, 对老年患者非常重要。应用三维万向外固定架治疗股骨粗隆间骨折是一种有效的方法。
李振宙等[6]应用单边外固定器治疗63 例老年股骨转子间骨折患者, 获得了满意的骨折愈合和髋关节功能。其总结外固定技术治疗股骨转子间骨折保证治疗效果的关键如下。a) 近端外固定针置入技术:股骨颈内1根外固定针需尽量贴近股骨矩以增强固定效果和改进固定物的受力情况, 防止骨折端移位及固定针松动;近端两枚外固定针成角度置入, 与近端固定针夹具构成三角形固定平面, 增大面积, 防止近骨折端的移位。b) 外固定器的连接和动力化:通过近端万向节调整, 使上固定夹具向外倾斜约5°, 使近端两根外固定针产生弹力变形, 带动骨折远端产生外翻力来抵消由于骨折端受压产生的内翻剪力, 并使之转变成压应力, 加速骨折愈合。c) 阔筋膜张肌和髂胫束松解技术:术中经皮肤小切口潜行纵向切开针道周围阔筋膜张肌或髂胫束, 使患者术后早期进行屈髋、屈膝功能锻炼。
骨盆位于躯干与下肢之间, 是负重的主要结构, 同时盆腔内有许多重要脏器, 骨盆对其起着保护作用。因此骨盆骨折有两大主要后果, 一是可能造成骨骼系统功能障碍, 即失去躯干与下肢之间的桥梁作用;二是可能造成盆腔内重要脏器损伤, 导致相应部位功能障碍。对严重的盆骨骨折进行外固定支架治疗, 可控制骨盆积液、腹膜后出血, 使不稳定的血流动力学得到改善[7,8]。Scaglione等[9]对骨盆骨折的患者通常采取外固定的方法进行治疗, 以稳定骨盆, 减少盆腔出血, 稳定的骨盆有利于伤口的护理, 采用这种方法可以彻底治愈, 这使得外固定支架成为有经验的外科医生控制骨盆骨折的快速而简单有效的方法。
胫腓骨严重的开放性骨折的治疗一直是临床上一个比较棘手的问题。开放性骨折以往被认为是内固定治疗的禁忌证, 主要理由是内固定加重创伤、扩散污染、增加骨感染机会[10]。大部分Pilon骨折由高能量创伤所致, 骨折的格局非常复杂, 邻近的软组织破坏严重, 大多因感染等并发症致使治疗结果不能令人满意。并且大多数Pilon骨折可伴随大段骨缺损, 骨移植、吻合血管或游离骨移植、牵张成骨等已用于大段Pilon骨折伴随骨缺损的治疗[11]。
最近, Fayaz等[12]使用Ilizarov环形外固定支架结合游离皮瓣转移术治疗1 例胫腓骨下段严重开放性粉碎骨折伴软组织缺损的患者, 获得一期临床愈合, 避免了多次手术的风险及术后并发症的发生。Hollenbeck等[13]回顾性分析游离皮瓣转移术结合Ilizarov环形外固定术治疗的62 例胫腓骨PilonⅢ型骨折患者, 结论为此方法疗效肯定, 并发症少, 愈合快, 治愈率达97%, 且费用较低, 便于伤口的护理, 可早期活动[14], 值得临床进一步推广。
4 外固定支架日常护理及并发症的处理原则
外固定螺钉穿过皮肤、软组织使骨与外界相通, 从而成为细菌侵入、钉道感染的通道, 甚至导致骨髓炎的发生。这些严重并发症的发生是导致外固定治疗失效的主要原因, 也限制了外固定支架的临床应用。有研究显示, 钉-骨界面纤维组织形成是螺钉松动的主要原因, 而金黄色葡萄球菌是引起钉道感染的最常见致病菌[15]。因此, 可以从以下几个方面来预防针道感染。a) 控制和减少针孔周围软组织的移动。在皮肤和外固定支架之间垫纱布是防止软组织过多移动的简单有效的方法;b) 加强针道的护理, 大多数研究主张坚持每日1次针孔护理[16,17,18];c) 对已经感染并且针孔流脓的, 应加用口服抗生素 (头孢唑啉500mg, 4次/d) , 并增加针孔清洗次数;d) 经上述处理炎症无改善者, 应再次检查钢针, 如出现松动现象应将之拔除 (因每侧使用3～4枚针, 去除1～2枚不会影响治疗效果) [17,19,20]。
5 外固定支架螺钉涂层技术
近来, 外固定螺钉有机生物涂层也得到广泛研究。Ralmmelt等[21,22]报道细胞外骨基质涂层, 如Ⅰ型胶原涂层, 精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸复合肽涂层及Ⅰ型胶原硫酸软骨素复合涂层等均能促进骨愈合, 加速新骨形成增强骨内植物与骨的结合, 从而可降低外固定支架螺钉松动和钉道感染的发生率。Ralmmelt等[23]还报道了在增加外固定螺钉的稳定性和促进骨愈合方面, 1型胶原涂层钛钉和1型胶原-硫酸软骨素涂层钛钉有与羟基磷灰石涂层钛钉相似的作用, 但前者具有减弱破骨细胞活力的作用, 在负重情况下这种效应更加明显。Bumgardner等[24]将脱乙酰壳多糖涂层、磷酸钙涂层及无涂层钛螺钉植入动物体内的研究证明, 脱乙酸壳多糖涂层与骨形成紧密的结合, 表现为典型的骨愈合过程, 能使骨科及口腔科内植物具有骨整合作用。
作为一种新的涂层材料, HA涂层具有提高骨整合, 改善钉-骨界面力学强度的作用。经过烧结的磷灰石具有与其金属基和活骨组织形成紧密持久连接的能力。HA具有高生物相容性和低降解性的特点, 早已用于金属假体的涂层材料, 如髓关节假体、口腔内植物等。Moroni等[25]将HA涂层与非涂层螺钉植入绵羊一侧胫骨并比较它们的平均旋入旋出扭矩, 结果显示术后6周、4个月和12个月时两者的平均旋入扭矩相差不大, 而HA涂层螺钉的平均旋出扭矩比非涂层螺钉增高4～5倍;Moroni等[26]对20 例骨质疏松性腕关节骨折患者采用外固定支架治疗并比较HA涂层锥形螺钉与普通锥形螺钉的固定效果, 结果表明HA涂层锥形螺钉与外固定支架具有更好的疗效。
6 智能外固定支架
1994年美国的J Charles Taylor等在Ilizarov环形外固定器的基础上设计成功数字化的“空间架构”外固定器, 取名为泰勒支架。泰勒支架是基于Stewart-Gough平台的基本概念, 在八面体的每一个面都设计成平台, 与之对应的被设计成基础面, 连接基础面到平台的6根支柱, 其长度、空间可变化, 通过调整6根连接杆的长度, 改变支架的空间结构达到畸形矫正或骨折复位的目的, 这一切是借助计算机软件事先设计、精确的计算来完成的。泰勒空间框架结合了多层面的外固定支架和软件的精确性来治疗四肢急性管状骨骨折, 该架提供了足够的稳定性, 可保护软组织, 具有适应性, 可使骨充分发挥其成骨潜能[27]。
Al-Sayyad等[28]使用泰勒支架对19 例开放性胫骨骨折的患者进行治疗, 结果骨折全部愈合, 无骨坏死和神经损伤发生, 愈合时间为9～46周, 所有患者能够参与日常生活活动, 没有任何困难, 其中大多数患者后续参加一些体育活动。泰勒支架是一个治疗开放性胫骨骨折有效的方法, 其优点显而易见, 便于护理, 可较早活动, 减少对软组织的损伤[28]。
尽管泰勒空间框架向着智能化、数字化方向发展, 但它并非完美, 主要缺点如下。a) 价格昂贵, 需要计算机软件, 早期需要专人管理;b) 术前对畸形角度的测量必须准确, 否则将输入错误指令;c) 在整个矫形与治疗周期, 外固定的刚度不能有太大的变化, 对骨折或截骨端的愈合仍存在应力遮挡效应[29]。
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