子宫动脉栓塞加清宫术（精选5篇）
子宫动脉栓塞加清宫术 篇1
剖宫产后子宫瘢痕妊娠 (C S P) 是指妊娠胚囊种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育, 在正常妊娠中发生率约为0.5‰[1], 是剖宫产的远期并发症之一, 极具危险性。随着剖宫产率的快速上升, C S P的发病人数也显著增加。治疗CSP时易出现阴道大出血、子宫穿孔等并发症, 目前国内外尚无统一的治疗标准。我院采用子宫动脉栓塞 (UAE) 联合清宫术治疗C S P, 获得较满意效果, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2012年12月我院收治的CSP患者50例, 年龄22~40岁, 平均 (31.7±4.6) 岁。距前次剖宫产0.6~12.0年, 平均 (4.9±3.0) 年。入院时孕38~120d, 平均 (56.8±17.6) d。既往剖宫产1次38例 (76.0%) , 2次11例 (22.0%) , 3次1例 (2.0%) 。5 0例患者中1 2例 (2 4.0%) 无症状;3例 (6.0%) 有下腹部疼痛;26例 (52.0%) 有少量阴道流血, 其中5例为外院行清宫术或药物流产失败后转至我院;9例 (18.0%) 阴道大出血 (出血量≥200ml) , 均为外院行清宫术或药物流产失败后转至我院。将50例患者分为甲氨蝶呤 (MTX) 灌注组 (灌注组) 22例和MTX未灌注组 (未灌注组) 28例。两组一般情况接近。
1.2 C S P诊断标准
(1) 既往有剖宫产史。 (2) 妊娠试验阳性。 (3) 经阴道超声显示子宫腔和宫颈管内无孕囊, 子宫前壁峡部有孕囊 (有或无胚芽或胎心) ;经过羊膜囊的矢状面超声显示子宫前壁不连续, 膀胱与妊娠囊之间子宫肌层缺如或变薄;彩色多普勒血流声像提示妊娠囊周围血流丰富, 呈高速 (峰值超过20cm/s) 低阻 (搏动指数<1) 血流图;经阴道探头对子宫施压时妊娠囊不发生移位[2,3]。
1.3治疗
选择右侧腹股沟韧带中点下2cm处为穿刺点, 局部麻醉后取5F穿刺针穿刺股动脉成功, 置入导丝、导管鞘、导管, X线透视下将导管置于子宫动脉起始部。其中灌注组行M T X 5 0 m g动脉灌注。以吸收性明胶海绵颗粒栓塞, 至子宫动脉不再显影, 未见明显反流。同法进行右侧子宫动脉操作, 术后平卧24h。于术后24~72h在B超引导下行清宫术。
1.4 监测指标及随访
(1) 动态监测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位 (β-H C G) , 每周2次直至血β-H C G下降≥5 0%, 然后每周1次直至正常; (2) 经阴道超声监测切口部位的妊娠包块和血流信号, 每周1次至β-H C G恢复正常, 然后每月1次直至包块消失; (3) 电话随访治疗后再次妊娠情况。
1.5 疗效判定标准
治疗成功:血β-HCG下降至正常, 切口处妊娠包块消失, 且不需接受补充治疗。若治疗后出现大出血等并发症, 术后第7天血β-HCG下降<50%或超声检查提示妊娠包块变大, 则为治疗失败。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料的组间比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结局
50例患者中治疗成功42例 (84.0%) 。治疗失败8例 (16.0%) 中, 4例清宫时因出现大出血而改行子宫切口切开取胚术, 术后病理均诊断为退变、坏死的绒毛或胎盘组织;2例追加M T X 5 0 m g注射;1例由于子宫动脉栓塞剂吸收性明胶海绵脱落, 栓塞至右下肢动脉, 转至外院再次行子宫动脉栓塞术;1例改行子宫切口切开取胚术。50例患者平均出血量 (52.6±78.7) ml, 平均住院费用 (7815.4±2573.3) 元, 出现并发症5例 (10.0%) 。
2.2两组患者治疗结局比较
灌注组治疗成功1 7例 (7 7.3%) , 未灌注组25例 (89.3%) ;灌注组发生并发症4例 (18.2%) , 未灌注组1例 (3.6%) 。两组治疗成功率及并发症发生率水平接近, 差异均无统计学意义 (χ2值分别为0.58、1.52, P>0.05) 。由表1可见, 两组患者治愈时间、住院费用接近, 差异无统计学意义;灌注组出血量高于未灌注组, 差异有统计学意义。
注:部分数据变异程度较大
2.3 随访结果
50例患者随访46例 (92.0%) , 平均治愈时间 (35.5±15.6) d, 术后20~45d恢复月经。6例 (1 3.0%) 术后月经量较前减少。4 2例 (9 1.3%) 无生育要求, 4例 (8.7%) 治疗后再次妊娠, 均行人工流产术, 其中1例发生宫外孕行腹腔镜手术切除患侧输卵管。无CSP复发病例。
3 讨论
C S P的病因目前尚未明确, 足够的证据显示C S P的发病风险随剖宫产次数的增加而增加[4]。另外, 剖宫产手术操作不当, 如子宫切口缝合错位、缝线间距过宽, 剖宫产术后切口感染及愈合不良致内膜覆盖不完全或子宫内膜炎, 多次刮宫等术后损伤, 均可引起再次妊娠时胚胎植入到原子宫切口瘢痕处[5]。
CSP易被误诊, 不恰当的治疗可能导致严重的并发症。Timor-Tritsch等[6]研究显示, 最终诊断为CSP的751例患者中有13.6%被误诊为宫颈妊娠、流产或低位宫内妊娠。于晓兰等[7]研究显示, 100例CSP患者中有25例误诊, 其中2例切除子宫永久丧失生育能力, 6例出现出血性休克。Zhang等[8]对10例被误诊的CSP患者行清宫术, 其中8例发生子宫大量出血, 3例最终因失血性休克行子宫切除术。经阴道超声检查价格便宜、方便、快捷、无创, 且有较高的敏感性, 是目前诊断CSP的首选检查方法。但Rotas等[9]报道阴道超声诊断CSP仍有15.4%的误诊率, 因此在超声诊断困难、判断胎盘有无植入时, 有必要联合磁共振等方法协助诊断。
由于子宫峡部的肌层较宫体薄弱, 峡部的血运丰富, 剖宫产切口瘢痕处缺乏收缩力, CSP容易发生大出血、失血性休克、子宫穿孔等严重并发症。单纯的清宫术由于在清宫过程中无法有效止血而容易发生并发症, 联合U A E治疗可明显减少大出血的发生。UAE的作用及优势为: (1) 通过栓塞双侧子宫动脉阻断妊娠囊血供, 使胚胎缺血、缺氧, 胚胎组织萎缩、坏死, 减少清宫时的出血风险; (2) 在并发大出血时, 可准确了解盆腔动脉出血部位及情况, 直接对出血的血管进行栓塞, 达到止血的目的; (3) 动脉栓塞时的栓塞剂采用中效吸收性明胶海绵颗粒, 可有效进行栓塞止血, 且吸收性明胶海绵通常在14~21d被吸收, 被阻塞的子宫动脉恢复再通, 子宫功能不受影响[10]。本文结果显示, 50例患者中治疗成功42例 (84.0%) , 无一例子宫切除, 从而保留了患者的生育功能。
M T X作为叶酸还原酶抑制药, 可抑制二氢叶酸还原酶将二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸, 从而干扰DNA合成和分裂, 导致胚胎死亡。滋养叶细胞对M T X高度敏感。目前普遍认为行U A E的同时局部灌注M T X可以加强疗效, 但本文结果显示, 两组患者治疗成功率、并发症发生率、痊愈时间、住院费用接近, 而灌注组患者出血量高于未灌注组, 提示M T X灌注并不会明显提高疗效。
参考文献
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[7]于晓兰, 张楠, 左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志, 2011, 91 (45) :3186.
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子宫动脉栓塞加清宫术 篇2
【关键词】 子宫动脉化疗加栓塞；剖宫产；妊娠；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.392 文章编号：1004-7484（2014）-03-1505-02
子宫剖宫产疤痕处妊娠是是指受精卵或滋养细胞种植于前次剖宫产切口疤痕处，被子宫肌纤维及疤痕纤维组织完全包绕，文献报道其发病率为0.59%。近年来随着剖宫产率的上升，患病率呈明显上升趋势[1]。传统的治疗方法有局部注射甲氨喋呤、结扎髂内动脉后再行刮宫术等[2]，有住院时间长、疗效不确切、易发生大出血等缺点。子宫动脉化疗输注加栓塞术治疗子宫剖宫产疤痕部位妊娠具有微创、副作用小、并发症少、住院时间短、保留子宫、恢复快等优点[3]。我院自2009年5月采用子宫动脉化疗输注加栓塞术成功治疗子宫剖宫产疤痕处妊娠8例，经过精心细致的治疗护理，取得良好效果，现将有关护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，年龄27-39岁，平均年龄（34.5±1.5）岁。均有停经史或不规则阴道出血，2例有明显腹痛史，以往均有子宫下段横切口剖宫产史，其中3例有两次剖宫产，术后有正常流产史7例，剖宫产术后至今已达5-11年不等。住院天数7-14d，平均9.48d。
1.2 方法 采用经皮穿刺血管插管技术（Seldinger技术），用2%利多卡因局部浸润麻醉右侧股动脉穿刺成功后，在数字减影血管造影（DSA）监视下，用5Fyashino导管先行左侧超选择插管至子宫动脉造影及栓塞，然后利用成像技术行右侧子宫动脉造影及栓塞，造影证实子宫动脉栓塞成功，所用造影剂为碘海醇，栓塞材料为明胶海绵颗粒，在栓塞前左右子宫动脉内各注射35-60mg甲氨蝶呤（MTX）。动脉血流完全阻断后拔管，局部加压包扎。
1.3 结果 5例栓塞治疗均获成功，无1例发生大出血。
2 护 理
2.1 心理护理 介入治疗是一有创性治疗方法，患者有一定的心理压力，针对患者的紧张、焦虑等情绪，耐心细致讲解介入治疗的注意事项，使患者了解治疗过程中及治疗后可能发生的副作用，消除患者的思想顾虑，增强患者的信心，配合整个治疗过程。
2.2 术前护理 遵医嘱完善各项前术检查，如心电图、肝肾功能、血常规、凝血四项、胸片、B超，了解有无介入治疗禁忌症。碘过敏试验，给予术前备皮、备血和留置尿管，准备明胶海绵、造影剂、药物MTX70-120mmhg（按1.8mg/kg计算），开通静脉通路，由专人护送至介入导管室。
2.2 术中护理 患者取平卧位，充分暴露手术区，密切观察患者血压、心电图、氧饱和度，及时发现血压率、心律、心的异常变化，注意倾听患者主诉，术中患者使用造影剂后，出现意识改变、面色苍白、胸闷、胸痛、出冷汗、血压下降等情时，立即报告医生处理，做好抢救准备工作。注意患者的意识状况，发现患者闭眼时，及时唤醒。当用明胶海绵颗粒栓塞后，判断栓塞效果是否满意。拔除导管后应充分压迫穿刺点15-30min，观察无活动性出血，再用弹力绷带加压包扎穿刺部位，送入病房。
2.3 术后护理
2.3.1 穿刺肢体护理 患者回病房后，嘱患者平卧24h，穿刺侧肢体制动12h，并向患者及家属说明制动的重要性。固定尿袋于床旁，妥善摆好肢体位置，股动脉穿刺处予绷带加压包扎，并用沙袋压迫穿刺处4h。向医生了解术中情况及应注意事项。按摩被动肢体，防止血栓形成。术后24h嘱患者可以下床活动。但术后72h内，避免剧烈运动及下蹲的动作，预防因止血不彻底，致穿刺处血痂脱落引起皮下血肿或大出血。
2.3.2 密切观察病情 心电监护4小时，密切观察T、P、R、Bp等情况，并及时记录。每30min观察穿刺部位有无渗血、血肿形成、同时观察有无造影剂过敏、皮肤过敏等情况发生，一旦发现，及时通知医生进行抢救。
2.3.3 常见反应观察及护理
2.3.3.1 发热 护士要密切观察体温变化，鼓励患者多饮水，促进造影剂及毒物排出体内。向患者讲解发热的原因，消除患者的思想顾虑，本组治疗后发热3例，体温在37.6-39.0℃之间持续2-3d，平均2d，1例体温高达39℃以上，经吲哚美辛栓塞肛后，4d恢复正常。
2.3.3.2 疼痛 护士需准确及时观察疼痛部位、时间、性质及程度。针对患者的耐受力采取转移注意力、暗示等疗法，以消除患者紧张心理，必要时按医嘱使用止痛剂。如度冷丁50-100mg肌内注射。本组1例出现较重的下腹痛，予肌内注射杜冷丁75mg后缓解。4例轻微的腰骶部疼痛，未处理自行好转。
2.3.3.3 恶心、呕吐 为栓塞后常见反应，不但影响患者饮食及营养状况外，还会影响患者的治疗信心，多在治疗后1-2h内出现，轻者持续1-2d，少数重者可持续1周左右。术后6h可给予清淡饮食，鼓励患者多食高蛋白、高维生素、易消化食物。为预防或减轻这一反应，术后应有针对性或预防性应用止吐药，并加强饮食指导，注意色、香、味搭配，少量多餐。本组术后均出现了不同程度的恶心、呕吐及纳差，其中2例应用止吐药物后症状缓解。
2.3.4 预防感染 应用甲氨喋呤后机体免疫功能下降，子宫动脉检塞后子宫部位供血不足，均使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身性感染。嘱病人勤换内裤，经常清洗外阴，保持外阴清洁干燥；鼓励多饮水，术后保留尿管24h，观察尿量及颜色；遵医嘱常规给予抗生素静脉点滴。
2.4 出院指导 嘱患者合理饮食，注意休息；向患者宣传疾病的相关知识；告知患者定期复查血β-HCG的意義；严格避孕以防感染；1个月内禁止性生活及盆浴。
3 讨 论
药物浓度高等优点，既能为剖宫产后子宫切口妊娠患者的保守治疗提供了安全保障，又能使患者避免子宫被切除，是一种较完善的方法。护理重点是介入治疗前做好术前准备及心理护理工作，介入治疗时密切配合医生操作，治疗后密切观察病情变化，严密观察并及时处理不良反应，做好穿刺肢体护理。
参考文献
[1] Seow K M，Hang L W，Lin Y H，et al.Cesarean Scar Pregnancy：Issues In management[J].Vbsee Gynecol，2004：23.
[2] 郑秀霞.妇产科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1090-1091.
子宫动脉栓塞加清宫术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择达州市中心医院2010年10月~2012年10月收治的子宫瘢痕妊娠患者110例,其中2011年10月~2012年10月收治的子宫瘢痕妊娠患者55例为病例组,2010年10月~2011年9月收治的子宫瘢痕妊娠患者55例为对照组;病例组55例采用子宫动脉化疗栓塞+清宫术治疗,对照组55例采用常规清宫术治疗。所有110例患者年龄22~42岁,平均(33.9±7.5)岁;妊娠2~6次,既往均有剖宫产史,距剖宫产时间187 d~12年,剖宫产均采取子宫下段横切口;血β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为103~13 1243 U/m L;停经41~122 d;孕龄6~13周,平均(6.5±1.4)周;阴道不规则出血、腹痛为最常见的临床症状。两组年龄、孕龄、既往孕产次数、既往流产情况等指标差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。患者对治疗均知情同意,本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 诊断标准[3]
(1)既往病史及临床症状,包括既往有剖宫产史,有停经、阴道不规则出血现象,腹痛;(2)实验室检查,包括血β-HCG升高,尿妊娠试验呈阳性反应;(3)影像学检查,主要为盆腔检查、阴道超声检查等。超声诊依据有:未见宫腔妊娠或宫颈管妊娠证据,子宫下段前壁可见妊娠囊生长,膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层存在缺陷。患者行阴道B超检查,提示子宫下段前壁形态和回声异常,确诊为子宫瘢痕妊娠。患者的确诊均由2位或以上高年资的妇产科医师共同做出。
1.3 治疗方法[4]
1.3.1 对照组
术前完善体格检查及血液学相关检查,签署手术同意书,术前1 h口服米索前列醇,围术期应用抗生素预防感染。手术经过:患者取截石位,常规消毒外阴、阴道,宫颈钳固定宫颈上唇,将探针沿子宫体方向送至子宫底部以了解子宫大小;宫颈扩张器轻柔扩张宫颈管,至宫腔吸引器可顺利通过。无负压状态下,将宫腔吸引器送入宫腔,而后给予负压反复刮吸,注意动作轻柔。吸宫时注意两侧宫角及宫底部,如仍有组织未吸净,可可行刮宫术。子宫壁感觉到粗糙及瓶内出现血性泡沫时说明宫内已清空。
1.3.2病例组
患者术前行血常规、肝肾功能、凝血指标等检查,未见化疗及介入治疗相关禁忌证,患者或家属签署化疗及介入治疗知情同意书。常规消毒铺巾,给予2%利多卡因局部浸润麻醉,采用改进Selding技术经右侧股动脉穿刺,置入5F导管鞘,在Terumo 180 cm GA导丝引导下导入5F-Robert子宫动脉导管,行双侧子宫动脉超选择选影证实动脉走形及病灶供血途径后,先分别于双侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤各50~160 m L,再用聚乙烯醇颗粒(PVA)栓塞子宫动脉,直至子宫动脉血流缓慢后再用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉主干,术毕股动脉穿刺处给予加压包扎、右下肢制动24 h,注意观察患者发热、恶心呕吐等化疗反应,必要时给予对症处理。术后1周内在B超下行清宫术。见图1、2。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,两独立样本计量资料比较才用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。单因素相关分析采用Pearson相关检验或Spearman秩相关,多因素相关分析采用逐步法多元回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床征比较
将行常规清宫术的对照组患者与行行子宫动脉化疗栓塞+清宫术的病例组患者进行临床征比较,结果提示,病例组术中出血量、血β-HCG降至正常的时间、住院时间等均优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
注:β-h CG:β-绒毛膜促性腺激素
2.2 后继清宫术出血量影响因素的单因素相关分析
根据专业意义及表1中的结果,将年龄、孕龄、既往孕产次数、既往流产情况(有、无)、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间、血β-HCG降至正常的时间、子宫动脉化疗栓塞等因素与后继清宫术出血量进行单因素分析,结果提示,孕龄(r=0.074)、既往孕产次数(r=0.024)、既往流产情况[有(r=0.112)、无(r=-0.054)]、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间(r=0.217)、血β-HCG降至正常的时间(r=0.219)、子宫动脉化疗栓塞(r=0.741)与后继清宫术出血量具有相关性,差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄与后继清宫术出血量无相关性(P>0.05)。
2.3 后继清宫术出血量影响因素的多元回归分析
将年龄、孕龄、既往孕产次数、既往流产(有、无)、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间、血β-HCG降至正常的时间、子宫动脉化疗栓塞与后继清宫术出血量进行多元回归分析,结果显示,孕龄、既往孕产次数、既往流产情况、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间、血β-HCG降至正常的时间、子宫动脉化疗栓塞与后继清宫术出血量相关,差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄与后继清宫术出血量无相关性(P>0.05)。各因素赋值情况及结果见表3、4。
注:β-HCG:β-绒毛膜促性腺激素
3 讨论
3.1 子宫瘢痕妊娠治疗的现状
近年来,随着临床剖宫产比例的上升和妇科超声,尤其是经阴道超声的广泛采用,子宫瘢痕妊娠患者发病率和检出率逐年升高[5,6]。子宫瘢痕妊娠病因尚未完全明确,但已有较多的学者认为该病的病因是由于受精卵着床过程中受阻于子宫瘢痕的微小缝隙,进而植入子宫肌层所致[7,8]。子宫瘢痕处肌层较为薄弱,伴随着孕龄的增加,或行清宫术时,容易并发子宫破裂、大出血等,导致子宫切除、丧失生育能力的风险明显增加[9]。
清宫术前子宫动脉化疗栓塞术是近年来出现的微创治疗手段,不仅应用于异位妊娠的治疗,亦被广泛用于对滋养细胞肿瘤、宫颈癌、子宫肌瘤等疾病的治疗[10],Rotas等[11]报道采用子宫动脉化疗栓塞术保守治疗子宫瘢痕妊娠获得成功,并认为该方法在控制盆腔大出血方面可以达到与子宫切除术相同的效果。周慷等[12]报道,清宫术前子宫动脉化疗栓塞治疗子宫瘢痕妊娠效果满意,同时,该研究认为介入治疗后及时行清宫术是终止妊娠的关键。本研究采用1:1病例对照研究的方法回顾分析子宫瘢痕妊娠患者子宫动脉化疗栓塞+清宫术出血量相关因素,单因素分析及多元回归分析均提示,孕龄、既往孕产次数、既往流产情况(有、无)、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间、血β-HCG降至正常的时间、子宫动脉化疗栓塞与后继清宫术出血量相关,差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄与后继清宫术出血量无相关性(P>0.05)。
3.2 围术期护理措施
围术期的治疗及护理对患者治疗效果及康复过程有着重要影响,护理措施主要有:
3.2.1 术前护理
3.2.1. 1 心理护理
由于子宫瘢痕妊娠属少见疾病,患者对疾病本身及相关介入治疗缺乏了解,往往心存疑虑甚至恐惧心理,因此加强医患、护患沟通尤为重要。护士不仅要耐心地向患者及家属介绍介入治疗的方法、原理、优点等,还应通过自身认真的工作态度,熟练的操作技术赢得患者信任,减轻其紧张心理[13]。
注:β-HCG:β-绒毛膜促性腺激素
3.2.1. 2 术前准备[14]
术前检查心电监护仪,确保正常使用;观察患者生命体征变化,建立静脉通道,将各种介入器材如明胶海绵、PVA、穿刺造影系统、造影剂等及抢救药品准备到位;确认各项术前检查:血常规、肝肾功、凝血、血β-HCG,B超,交叉配血,碘过敏试验等无手术禁忌;双侧腹股沟备皮及留置导尿。
3.2.1. 3 消毒隔离
确保手术间消毒达标,做好隔离工作,保证合适的温度、湿度,检查血管造影数字减影系统(PSA)工作状态良好。
3.2.2 术中护理[15]
(1)患者取平卧位,双腿分开,术区暴露充分;(2)密切观察患者生命体征、意识状态的变化,及时报告医生并做好相关记录;(3)保证静脉通道畅通,及时更换液体,严格三查七对;(4)穿刺前可肌注盐酸哌替啶50~100 mg,以减轻术中的疼痛;可予地塞米松10 mg静脉推注,防止造影剂及药物过敏;(5)术中严格无菌操作,遵医嘱给予抗生素应用;(6)保证术中所需物品供应,准确记录术中所用药品、器材,尤其是介入材料等。
3.2.3 术后护理[16]
3.2.3. 1 一般护理
术后病房保持安静、温度适宜;患者进食高热量、高蛋白、富含铁质的食物[6],预防压痊,保持外阴清洁,24 h后可拨出导尿管;术后给予24 h心电监护,密切观察生命体征及意识的变化[7]。
3.2.3. 2 穿刺点的护理
穿刺侧肢体制动24 h,穿刺点加压包扎6~8 h,定时检查足背动脉搏动情况、穿刺点有无渗血及血肿。
3.2.3. 3 疼痛的护理
因栓塞动脉造成血供减少及子宫收缩等原因,多数患者术后会出现下腹疼痛[8]。另外,化疗药物的不良反应亦会加重不适感,术后患者饮食饮食易清淡、无刺激,保持口腔清洁[9]。
3.2.4 出院指导
患者出院后应全休1个月,禁性生活及盆浴1个月,避孕6个月,1~2个月后可于门诊复查B超及血β-HCG。
综上所述,清宫术前子宫动脉化疗栓塞术可减少清宫术中出血量,明显降低子宫切除的风险,最大程度保留患者的生育能力,同时也减少了住院时间,有着明显的临床收益,值得推广。
摘要：目的 分析子宫瘢痕妊娠患者子宫动脉化疗栓塞+清宫术出血量的影响因素。方法 采用1:1病例对照研究的方法回顾性分析达州市中心医院2010年10月～2012年10月的收治子宫瘢痕妊娠患者110例,其中2011年10月～2012年10月收治的子宫瘢痕妊娠患者55例为病例组,2010年10月～2011年9月收治的子宫瘢痕妊娠患者55例为对照组。病例组55例采用子宫动脉化疗栓塞+清宫术治疗,对照组55例采用常规清宫术治疗。比较两组年龄、孕龄、既往孕产次数、既往流产情况、术中出血量、血β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常的时间、住院时间等指标;采用Pearson相关或Spearman秩相关对后继清宫术出血量进行单因素相关分析,采用逐步法多元回归分析对后继清宫术出血量进行多因素相关分析。结果 ①病例组术中出血量[(64.7±24.0)mL]、血β-HCG降至正常的时间[(15.8±4.1)d]、住院时间[(5.1±1.5)d]等均优于对照组[(153.4±60.1)mL、(24.3±6.2)d、(9.2±3.7)d],差异均有统计学意义(均P<0.05)。②单因素分析结果提示,孕龄(r=0.074)、既往孕产次数(r=0.024)、既往流产情况[有(r=0.112)、无(r=-0.054)]、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间(r=0.217)、血β-HCG降至正常的时间(r=0.219)、子宫动脉化疗栓塞(r=0.741)与后继清宫术出血量具有相关性,差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄与后继清宫术出血量无相关性(P>0.05)。③多元回归分析结果显示,孕龄(β=0.073)、既往孕产次数(β=0.495)、既往流产情况(有、无)(β=0.0.428)、后继清宫术与子宫动脉化疗栓塞间隔时间(β=0.335)、血β-HCG降至正常的时间(β=0.185)、子宫动脉化疗栓塞(β=0.781)与后继清宫术出血量相关,差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄与后继清宫术出血量无相关性(P>0.05)。结论 子宫瘢痕妊娠患者子宫动脉化疗栓塞+清宫术出血量与多种因素相关,子宫动脉化疗栓塞可有效降低后继清宫术的出血量,值得临床应用。
子宫动脉栓塞加清宫术 篇4
1 资料与方法
1. 1 入选患者情况
1.1.1一般资料
27 例CSP患者年龄26 ~ 42 岁,平均( 35. 3 ± 4. 2) 岁; 孕次2 ~ 6 次,平均( 3. 6 ± 1. 5) 次;产次1 ~ 3 次,平均( 1. 4 ± 0. 7) 次; 既往有1 次剖宫产史者21 例,2 次者5 例,3 次者1 例; 就诊诊断切口妊娠至末次剖宫产时间为9 个月~ 10 年,平均( 4. 2 ±1. 6) 年。
1.1.2临床表现
27例患者均有停经史,停经时间<10周。23例因意外妊娠要求终止妊娠来院就诊,其中14例有停经后间歇性阴道流血,量少;4例因术前未明确切口妊娠,刮宫术中出血不止,结合既往剖宫产史及术中B超,考虑切口妊娠。
1.1.3超声表现
根据切口妊娠超声诊断标准[1]:子宫增大,子宫腔上1 /2 空虚,宫颈管内无妊娠胚囊,于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚胎附着并向浆膜面隆起,局部血流丰富,少数患者胚囊种植于瘢痕组织内,胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。27 例患者宫内妊娠囊或混合性回声均位于子宫下段前壁切口处,最大混合性回声59 mm ×41 mm ×46 mm,最小孕囊4 mm ×5 mm × 6 mm。孕囊外缘距浆膜面1. 4 ~ 6 mm,22 例孕囊周边血流丰富或存在较丰富血流,10 例见胚芽及胎心搏动。
1.1.4术前血β-HCG
化疗栓塞术前患者 β-HCG水平为175. 78( 药流后残留刮宫出血者) ~197 962 m IU·ml- 1( 见胚芽及胎心搏动者) 。
1. 2 方法
采用5-Fu双侧子宫动脉化疗栓塞术。术前所有患者生命体征平稳,碘过敏试验阴性,无肝肾功能障碍,无凝血功能障碍,无重要脏器严重功能不全,术前血常规、心电图均示正常,所有患者及家属知情同意,无化疗禁忌证。采用改良式Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5 F动脉鞘,选用4 F Cobra导管经两侧髂总动脉和髂内动脉超选择插管到左右子宫动脉,作子宫动脉造影,造影证实导管位于子宫动脉内,经导管向两侧子宫动脉内灌注5-Fu 1 000 ~1 250 mg( 600 mg·m- 2) ,然后用明胶海绵约125 mg和对比剂混悬栓塞,直至子宫体染色基本消失为止,必要时以明胶海绵条补充栓塞,最后经髂内动脉造影,证实子宫动脉未显影。5-Fu灌注前均经动脉内灌注四氢叶酸钙( CF)300 mg,术中注意避开臀上动脉,注意保护卵巢血供,不过度逆行栓塞子宫动脉卵巢支。双侧子宫动脉栓塞成功后撤出导管,观察30 min,生命体征平稳后拔管。拔管后穿刺点加压包扎24 h,右下肢制动24 h,观察足背动脉搏动情况,常规使用抗生素,水化及碱化尿液,同时予保肝、止吐、止痛对症治疗,留置导尿24 h。24 h后解除局部加压包扎,观察穿刺点周围有无血肿,测定血 β-HCG值和血白细胞值,行B超检查了解胚囊周围血流变化情况。所有患者栓塞术后48 ~ 96 h在B超监护下行清宫术,观察术中出血情况、术后24 h血 β-HCG值、血白细胞值、B超情况及病理结果。所有患者刮宫术后观察48 h,无异常阴道流血,予出院,嘱出院后1 ~ 2 个月未转经及时就诊,大出血也须及时就诊。
1. 3 观察指标
( 1) 栓塞术后发热、恶心、呕吐、局部疼痛例数、穿刺点皮下血肿人数。( 2) 观察子宫动脉化疗栓塞术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况、B超孕囊周围血流变化情况。( 3) 清宫术中出血情况及术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况、B超情况、病理结果。( 4) 清宫术后1 ~ 2 个月因未转经或大出血就诊人数。
1. 4 统计学处理
应用SPSS 17. 0 统计软件对数据进行统计分析,计数资料以率( ﹪) 表示,组间比较行 χ2检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 子宫动脉化疗栓塞术后不良反应
27 例患者均有不同程度恶心、呕吐反应,但均较轻微,无明显发热。10 例患者术后1 ~ 2 d出现不同程度小腹胀痛,腰骶部疼痛,呈现持续性或间歇性,口服止痛药能缓解。3 例止痛效果不明显,肌肉注射1 支盐酸曲马多针( 100 mg) 而缓解。所有患者足背动脉搏动良好,无下肢血栓发生。1 例患者栓塞48 h后行清宫术,术后发现外阴、会阴部、大腿上1 /3 大片皮下血肿,后注意控制腹压,局部再次加压包扎24 h后皮下血肿未见扩散,于3 周后逐渐自行吸收消退。
2. 2 子宫动脉化疗栓塞术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况及B超孕囊周围血流变化情况
27 例患者栓塞术后24 h血 β-HCG均下降>50% ,血白细胞均> 4. 0 × 109L- 1。B超以胚胎着床处血流情况分为: 1 ~ 2 个点状血流为血流稀疏即少量血流( Ⅰ级) ,3 ~ 4 个点状血流、1 ~ 2 条血管为血流较丰富( Ⅱ级) ,大于4 个点状血流、大于2 条血管为血流丰富( Ⅲ级)[2]。子宫动脉化疗栓塞术后胚胎血供较栓塞术前明显减少或消失,两组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。
2. 3 栓塞术后清宫术中出血、清宫术后24 h血 β-HCG变化、血白细胞变化、B超及病理结果
27例患者清宫术中出血用量均<20 ml(5~20 ml),无一例发生大出血、子宫穿孔。术后24 h血β-HCG均再次下降>50%,血白细胞均>4.0×109L-1。复查B超,24例显示宫腔线不平整、切口处回声不均匀、切口周围未引出血流;3例术中组织物与切口粘连紧密,手术困难,术后切口处残余混合性回声平均直径2 cm左右,2例见稀疏血流信号,1例血流较丰富。所有患者术后病理结果均提示绒毛组织。3例术后宫腔有少许残留患者,刮宫术后予米非司酮片口服25 mg,2次·d-1,连续6 d,重点随访,每周复查尿HCG,术后3~6周尿HCG阴转。
2. 4 术后未转经或阴道大出血情况
所有患者刮宫术后观察48 h,无异常阴道流血,予出院,嘱出院后1 ~ 2 个月未转经或出现阴道大出血及时就诊。电话随访所有患者均于刮宫术后2 个月内转经。1 例刮宫术后B超显示切口局部血流较丰富者,术后37 d转经,阴道出血量大于既往月经量,贫血,再次就诊。MRI显示子宫下段肌层连续性中断,呈混合性圆形异常病灶,混杂信号16 mm × 10 mm × 13 mm,增强后呈不规则无血供区,切口距浆膜层3 mm,提示子宫下段剖宫产后切口处混杂信号,宫腔及憩室处积血伴血块或憩室处少许残留可能。查血 β-HCG为2. 75 m IU·ml- 1,予以短效避孕药口服后止血并选择行经阴道子宫憩室修补术。
3 讨论
3. 1 子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术的优越性
随着剖宫产率的上升及阴道超声的广泛应用,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作为剖宫产术后的并发症之一,发生率也逐年上升。Fylstra等[3]认为剖宫产瘢痕处存在裂隙,受精卵通过裂隙或窦道侵入切口瘢痕处并在肌层内种植,持续生长,绒毛易与子宫肌层粘连,这也是CSP行单纯清宫术容易大出血的病理学基础。行5-Fu或甲氨喋呤( MTX) 子宫动脉化疗栓塞术,阻断了胚胎的血供,同时减少了靶器官的血流量,药物直接进入胚胎内血管,药物效价可提高2 ~ 22 倍[4],加速切口处妊娠物的坏死,同时由于栓塞后局部血流缓慢,有利于出血局部止血,所以子宫动脉化疗栓塞术效果优于单纯动脉栓塞术[5]。本研究采用5-Fu子宫动脉化疗栓塞术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,包括术前未诊断术中大出血者,B超切口部位胚胎血供明显减少或消失,与栓塞前比较差异有统计学意义; 栓塞术后血 β-HCG明显下降> 50% ,取得肯定结果。术后及时行清宫术是终止妊娠的关键。一般栓塞术后明胶海绵2 ~ 3 周被吸收,局部血栓14 ~ 21 d开始吸收。如果栓塞后绒毛没有完全坏死,即使血 β-HCG值持续下降,绒毛也可能继续侵蚀肌层组织或穿透浆膜层,随着局部侧支循环的形成,仍会有丰富的血流供应病灶,清宫术中仍有发生大出血的可能[6]。本研究刮宫术均在B超监护下于栓塞后48 ~ 96 h内完成,既度过了穿刺局部容易形成血肿、局部须制动的24 h,又在栓塞局部血管未再通时及时清除妊娠物。化疗栓塞术后,B超提示切口瘢痕处血流明显减少或消失,但切口瘢痕处的厚度并不会因为动脉栓塞而改变,孕囊距浆膜层仍很薄。本研究术中出血量均< 20 ml,且无子宫穿孔的并发症发生,说明B超监护下的刮宫提高了手术的安全性。
3. 2 5-Fu与MTX比较及明胶海绵的应用
既往子宫动脉化疗栓塞术通常采用甲氨蝶呤加明胶海绵的组合。MTX作为抗代谢类化疗药物,可透过胎盘阻止滋养细胞生长[7]。但是MTX对肝肾功能有损害,尤其会对骨髓产生抑制。胡祥芹[8]曾报道1 例甲氨蝶呤治疗剖宫产术后切口妊娠致骨髓抑制患者。臧贵明等[9]报道1 例MTX致严重骨髓抑制死亡患者,并介绍国外也有少量类似报道。5-Fu为尿嘧啶类抗代谢药,妊娠时滋养细胞处于增殖状态,对5-Fu更敏感[10]。5-Fu和MTX同属细胞周期特异性药物。张磊等[11]比较了MTX与5-Fu介入治疗剖宫产后子宫切口妊娠的疗效,结果显示两者差异无统计学意义。车志国等[6]报道,MTX的副作用强于5-Fu,差异有统计学意义。故而本研究化疗药物采用5-Fu而不是MTX。在子宫动脉化疗栓塞术中,采用中效非永久性的栓塞剂明胶海绵,不破坏毛细血管网,减少了子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响,同时能暂时阻断子宫的大部分血供,组织相容性好,不易发生排异反应。明胶海绵2 ~ 3 周能被吸收,所以术后2 ~ 3 周大多数血管可再通,不影响子宫的正常功能,减少相关不良反应或并发症[12]的发生。
3. 3 栓塞术后并发症的预防
本研究在行5-Fu动脉灌注化疗前均提前注入四氢亚叶酸钙。其一方面作为解毒剂减低了5-Fu的毒性,另一方面作为增效剂提高了5-Fu的效果。术后同时予以水化、碱化尿液促使造影剂的排泄。本组患者均未出现血白细胞< 4. 0 × 109L- 1的骨髓抑制现象,保证了化疗的安全性。栓塞术后应用预防性的抗生素,避免了栓塞术后的发热现象。栓塞术后患者右下肢制动24 h,穿刺点加压包扎24 h以防血肿形成,所有患者解除加压包扎后未出现局部皮下血肿。1 例患者刮宫术后局部皮下血肿,经过股动脉穿刺点局部再次加压包扎24 h后,血肿未扩散并逐渐自行吸收,提示栓塞术后解除局部加压包扎后,注意控制腹压仍很重要。术后1 ~ 2 d,部分患者出现下腹及腰骶部持续性或间歇性酸痛,应用止痛药对症后基本能缓解,考虑是子宫动脉栓塞造成子宫短时间大量缺血所致,但是栓塞后子宫体的正常血供可由其他侧支循环来供血,所以不会造成子宫的缺血坏死。由于栓塞术超选择了子宫动脉,避开了臀上动脉,患者均未出现臀部疼痛及下肢烧灼感,足背动脉均搏动良好,未出现下肢栓塞并发症。
3. 4 清宫术后局部残留的原因
术后局部的残留可能与剖宫产术后切口瘢痕处缺少血供,造成局部纤维化和复旧不良有关。瘢痕处产生细微裂隙,导致妊娠物侵入该处,植入内膜,同时由于瘢痕处内膜生长能力差,底蜕膜缺血或发育不良,使滋养细胞侵入肌层并不断向浆膜层生长[1],造成术中组织物与切口粘连紧密,手术困难。虽然有组织物残留,在5-Fu的作用下,β-HCG仍下降明显,并且术后加用米非司酮片促组织物坏死,随访术后3 ~ 6 周尿HCG均转阴性。1 例刮宫术后复查B超局部血流较丰富者,考虑可能存在子宫动静脉瘘,局部血供很快恢复,但5-Fu的作用使滋养细胞并未继续生长,刮宫后24 h血 β-HCG下降仍> 50% 。术后37 d转经后因大出血而就诊,血 β-HCG下降至正常范围,MRI提示憩室存在并憩室处少许积血、残留可能,进一步证明切口妊娠是由于瘢痕局部愈合不良所致,栓塞术后局部血管再通,瘢痕部位结缔组织肌层菲薄,转经后单靠肌层收缩,局部很难达到控制出血的效果,所以发生大出血。
3. 5 栓塞术对卵巢功能的影响
电话随访所有患者刮宫术后2 个月内均正常转经,一方面是由于刮宫术在B超监护下进行,避免了术中过度掻刮宫腔对子宫内膜造成的损伤,另一方面是由于超选择栓塞了子宫动脉,不过度逆行栓塞子宫动脉卵巢支,栓塞术中注意保护了卵巢动脉。陈毅等[13]研究认为,双侧子宫动脉栓塞前后性激素的变化无明显差异。栓塞子宫动脉后卵巢仍有卵巢动脉供血,明胶海绵又是非永久性栓塞剂,不会破坏卵巢血管床,栓塞剂2 ~ 3 周被吸收后,动脉再通,对卵巢功能的影响是可逆的,仅引起短暂性排卵障碍,无卵巢早衰或继发性闭经出现[14]。
3. 6 术前B超孕囊定位的重要性
本研究中有4 例患者是由于术前未能早期诊断,术中大出血而行子宫动脉化疗栓塞术。大多数文献报道既往剖宫产的次数不影响瘢痕妊娠的发生率[15],提示对所有有剖宫产史并要求流产的患者,一定要强调术前B超孕囊定位的重要性。阴道超声诊断CSP的准确率达84. 6% ,不但可以提供子宫内膜和子宫腔的图像,还可以同时显示孕囊与切口及子宫浆膜层的关系,所以通过术前阴道超声的孕囊定位可以对瘢痕妊娠作出早期诊断,以便正确处理,减少损伤及出血。
子宫动脉栓塞加清宫术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2008年1月-2014年4月的CSP患者24例, 年龄26~39岁, 平均32.7岁, 既往剖宫产1次患者17例, 剖宫产2次患者7例, 居前次 (末次) 剖宫产1.5~10年, 平均6.2年。所有患者均有停经史, 停经天数39~76 d, 平均56.6 d。24例患者中13例无异常症状, 2例有下腹痛, 9例有少量无痛阴道出血。血β-h CG:8107~363 635 m IU/ml, 平均87 218.6 m IU/ml。24例患者中23例为B超确诊, 1例是诊断稽留流产, 清宫术中阴道出血不止, 复查彩超检查提示子宫下段杂乱回声, 与子宫前壁交界处血流信号丰富而确诊CSP。
1.2 治疗方法
23例术前明确诊断患者均采取UAE+MTX灌注后清宫的治疗方法。患者在局麻下经股动脉置导管于子宫动脉起始部, 两侧分别灌注MTX50 mg/m2体表面积, 再用明胶海绵颗粒栓塞, 之后行造影检查证实子宫动脉不再显影, 栓塞术后48 h在B超引导下行清宫术。另外1例误诊稽留流产病例清宫术中阴道出血不止, 急诊行UAE及MTX灌注治疗。
1.3 观察指标及疗效评价标准
观察患者栓塞术前后血h CG变化、清宫术中出血量、监测清宫术后血β-h CG下降情况、复查B超观察包块消失情况、电话随访治疗后月经复潮情况及生育情况。
疗效评价, 治愈:妊娠终止, 彩超提示胚胎不再增大或消失, 半年内月经恢复正常。治疗失败:血β-h CG持续上升或下降后又上升, 瘢痕处包块增大需手术治疗或行子宫切除术[2]。
2 结果
2.1 栓塞前后血β-h CG变化
24例患者中8例栓塞术后48 h血β-h CG值较术前升高3.6%~24.8%, 16例较术前下降20.7%~87.1%。
2.2 治疗结局
22例治疗顺利, 清宫术中出血20~80 ml (平均35.4 ml) , 术后监测血β-h CG下降理想:14~28 d (平均26.1 d) 降至阴性。另外2例患者中1例有2次剖宫产手术史, 栓塞术前血β-h CG 126 353 m IU/ml, 栓塞术后48 h行清宫术, 术中出血不止, 经缩宫素静脉滴注、卡孕栓舌下含化等加强宫缩治疗, 效果不满意, 予子宫腔内放置Foley’s导尿管 (18F) 局部压迫24 h后阴道出血停止, 出血共计700 ml。术后血β-h CG 63 d降至阴性。1例患者术前误诊稽留流产行清宫术, 术前血β-h CG 15 158 m IU/ml, 术中阴道出血不止, 经彩超检查明确CSP后急诊行双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注, 术后阴道出血停止, 出血共计750 ml, 术后监测血β-h CG下降, 但4 d后又呈上升趋势, 予MTX序贯给药方案:第1、3、5、7天予MTX 1 mg/kg肌内注射, 第2、4、6、8天予四氢叶酸0.1 mg/kg肌内注射。治疗1疗程后监测血β-h CG值下降理想, 35 d降至阴性。最终24例患者均治愈, 保全了子宫, 术后2~6个月包块消失, 月经恢复正常。随访15例有生育要求的患者5例再次妊娠。
3 讨论
CSP是一种罕见的异位妊娠, 其发生率约为1/2000[3]。近年来剖宫产率的上升使CSP逐年增加。CSP的危害极大, 尤其对于有生育要求的女性, 早期发现、尽早治疗、减少并发症的发生是对临床医师诊治此类疾病的要求。通过超声或MRI检查, 结合病史和血β-h CG水平测定, 可以诊断CSP[4]。医学科技的发展使得绝大多数CSP在早孕期被发现, 很少有超过孕3个月的报道。目前认为CSP一经确诊应尽快终止妊娠。综合患者年龄、病情、超声影像检查结果、血β-h CG水平以及对生育的要求, 选择治疗方案[5]。文献[6-7]报道的CSP治疗方法多达10余种, 包括清宫术、药物治疗 (MTX、米非司酮等) 后清宫术、UAE后清宫术、宫腔镜下病灶清除术、经腹或经阴道病灶切除及子宫修补术, 还有超声引导下的消融自凝刀治疗等。以上治疗可单独使用, 也可以联合使用。任何治疗CSP的方法都不能保证100%成功。UAE后在超声引导下清宫术是目前保全子宫行之有效的止血方法[8,9], 几乎适用于所有的CSP患者。作用及优势为: (1) 栓塞双侧子宫动脉阻断妊娠囊血供, 使胚胎缺血、缺氧, 胚胎组织萎缩、坏死, 对比笔者所在医院24例患者栓塞术后2 d与栓塞术前血β-h CG值变化, 明显看出66.7%患者栓塞术后血β-h CG下降明显, 33.3%血β-h CG上升, 但最大升幅24.8%, 支持胚胎缺血、缺氧、萎缩、坏死理论, 从而减少清宫手术出血风险。 (2) 在并发大出血时, 可准确了解盆腔动脉出血部位及情况, 直接对出血的血管进行栓塞, 笔者所在医院1例CSP患者清宫术中出现大出血, 经UAE成功止血。 (3) 动脉栓塞时的栓塞剂采用中效吸收性明胶海绵颗粒, 可有效进行栓塞止血, 且吸收性明胶海绵通常在14~21 d被吸收, 被阻塞的子宫动脉恢复再通, 子宫功能不受影响[10]。24例CSP患者术后2~6个月均恢复了正常月经, 随访15例有生育要求的患者5例再次妊娠, 足月剖宫产分娩, 新生儿无明显异常。因此, 可以认为子宫动脉栓塞术后清宫方法创伤小、安全, 是理想的CSP治疗方案。
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