闭孔疝的CT诊断价值

闭孔疝的CT诊断价值（共3篇）

闭孔疝的CT诊断价值 篇1

闭孔疝是盆底疝的一个常见类型, 近年来文献报道[1,2]其发病率并不低, 但由于放射诊断著作及文献鲜见报道, 影像科医师认识不足, 往往导致误诊或漏诊。而CT具有空间分辨力的优势, 比常规X线能提供更多有价值的诊断信息, 而其时间分辨力的优势又较MR在急腹症的应用有更高的实用价值, 能实现及时的临床处理, 改善预后, 故认识闭孔疝的CT表现, 有重要的临床意义。现收集河源市人民医院诊治的闭孔疝患者8例, 分析其临床资料及CT检查影像特征。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2003年5月到2009年6月, 在河源市人民医院诊治的闭孔疝患者8例, 全部病例经手术证实, 并有完整的腹部CT检查资料, 其中4例急诊CT检查。由于6例临床怀疑肠梗阻而同时行全消化道造影检查, X线检查显示急腹症肠梗阻征象4例, 表现为肠管扩张, 气液平面。

1.2 检查方法

8例患者中, 均采用单层螺旋CT机扫描, 扫描范围, 4例行全腹部扫描, 自膈顶部至耻骨联合下缘, 4例行盆腔部扫描, 自髂嵴水平至耻骨联合下缘。检查前常规禁食6~8h, 由于其中6例因有呕吐病史, 无口服肠道对比剂。另外2例于CT检查前60min第1次口服2.5%甘露醇溶液约600m L充盈肠道;间隔30min第2次口服300m L;上机检查前10min再第3次口服200m L。8例均在常规CT平扫后行增强扫描, 全腹部者行双期增强扫描, 下腹部者仅行静脉期增强扫描。增强对比剂用碘普胺注射液, 浓度为300mg I/m L, 总量按1.5m L/kg, 采用CT高压注射器, 流率2.0~3.0m L/s, 经肘静脉注射对比剂后23s开始动脉期扫描, 65s开始门脉期扫描。扫描条件为管电压120k V, 管电流200~250m As, 矩阵512×512, 螺距为1, 层厚及层间距均为10mm。

2例因怀疑椎间盘突出同时行腰骶椎CT扫描。

2 结果

2.1 临床特点及治疗

8例患者均为女性, 年龄59~84岁, 中位年龄72岁。均有不同程度腹痛发作病史, 6例同时伴有恶心、呕吐, 其中4例伴肛门停止排便排气, 病程 (症状发作至就诊的时间) 约4.8d (45min~12d) 。3例曾有右侧大腿内侧和膝部放射性疼痛发作病史。阴道检查4例发现闭孔区痛性包块。直肠指检无发现异常。8例中2例同时伴有慢性支气管炎, 1例伴糖尿病史, 1例曾有阑尾切除手术史。

8例中3例行急诊腹腔镜手术, 5例行下腹部正中切口手术治疗。术中发现右侧闭孔疝6例, 左侧闭孔疝2例。疝内容物均为小肠, 其中空肠中段1例, 回肠近段2侧, 回肠远段5例。8例中3例为嵌顿性疝, 2例为绞窄性疝。手术治疗方法, 除2例为绞窄性疝行部分肠管切除肠吻合术外, 其余均行复位手术, 嵌顿者先予松解后复位, 并行疝修补术。

2.2 CT检查结果

8例中7例有不同程度小肠梗阻的征象, 表现为肠管扩张、积液, 而梗阻点以远肠管萎陷 (图1) ;部分扩张肠管内见气液平面, 2例肠壁水肿增厚, 强化程度较正常肠壁差, 并盆腔少量积液。

8例均为单侧性病变, 疝囊表现为边界清楚的囊性病灶, 病灶的短径1.6~2.9cm, 平均约2.2cm。盆腔CT连续层面观察, 可见局部肠管自盆腔经闭孔内口 (耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间) 突出于骨盆外, 达耻骨肌与闭孔外肌之间, 形成一个囊性结构, 为突出的肠管, 其中5例囊内可见少量气体影 (图2, 黑箭头) , 该例合并左侧大网膜疝, 脂肪低密度影, 白箭头。疝囊内的肠管壁可不均匀增厚, 但内、外壁均较光整 (图3) , 无局部结节样增厚, 增强肠壁强化程度减弱。

6例诊断为闭孔疝, 1例误为囊肿, 1例漏诊。右侧闭孔疝6例, 左侧闭孔疝 (图4) 2例。

3 讨论

3.1 解剖特点

坐骨支和耻骨共同形成闭孔, 由闭孔内外肌及其膜覆盖, 耻骨上支和闭孔膜之间形成闭孔管, 为闭孔神经和闭孔动、静脉自盆腔至大腿内侧之通道, 长2~3cm;腹内脏器经闭孔管突出形成闭孔疝。闭孔管可容纳示指尖, 周围组织坚韧, 是发生嵌顿性闭孔疝的原因[3]。多见于年老体弱、消瘦、多次妊娠的妇女, 这与盆腔底部肌肉薄弱, 老年妇女骨盆较宽, 倾斜度加大, 且闭孔相应宽大 (约4cm) 有关[4]。

3.2 临床特点

多发生于70~80岁年龄段的女性, 其发生率6倍于其他年龄段[4]。本组8例均为女性, 中位年龄为72岁。闭孔疝缺乏特征性的临床表现, 多以腹痛就诊, 本组8例均有不同程度腹痛发作的病史, 为肠梗阻引起的首发症状, 其中4例表现典型, 伴肛门停止排便排气。另外, 25%~50%的患者表现为闭孔神经压迫症状[5], 为闭孔管内闭孔神经受压所致, 体查Howship-Romberg征, 为股部及膝关节内侧的刺痛, 麻木和异常感觉, 当咳嗽或用力时, 可使症状加剧, 当患侧下肢置于屈曲、内收和内旋位时可使症状减轻, 甚至消失, 如无嵌顿及粘连, 则时好时发。易误诊为膝关节炎, 坐骨神经痛等, 本组2例曾误为坐骨神经痛而行腰椎CT检查。此外, 大腿内收肌反射缺失 (Hannington-Kiff征) 亦为闭孔神经受压所致, 且文献[6]报道认为, 此征较Howship-Romberg征诊断闭孔疝有更高的特异性, 但此特征性体征出现率并不高。本组病例未检出该体征。当发生嵌顿时, 大多数患者, 常被误诊为病因不明的急性肠梗阻, 进行腹部探查时, 始明确诊断。本组2例术中才明确诊断。Devlin等[7]的研究认为, 直肠指检对闭孔疝的诊断没有太大的帮助。本组病例直肠指检未发现异常。

本组病例中, 右侧闭孔疝居多, 占6例, 与文献报道[8]相符, 这与左侧闭孔内口有乙状结肠掩盖有关, 而双侧闭孔疝的发生率极低。

3.3 CT表现

随着影像技术发展, CT、超声、磁共振检查 (MRI) 都可作为闭孔疝的诊断方法, 但CT检查认为是诊断闭孔疝的标准方法[9], 可使闭孔疝的诊断准确率达90%以上, 且CT对闭孔疝诊断特异性亦较高, 优于超声和MR[2,10]。CT检查中往往表现为不同程度小肠梗阻的征象, 表现为空回肠肠管扩张、积液, 本组7例均可见肠梗阻的征象, 而在盆腔区侧可发现部分萎陷肠管堆积, 而如果能仔细观察, 寻找肠管梗阻点, 可见局部肠管自盆腔经闭孔内口 (耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间) 突出于骨盆外, 达耻骨肌与闭孔外肌之间, 形成一个囊性结构, 为突出的肠管, 本组8例均有此表现, 而囊内如发现少量气体影, 对确定疝出的肠管有确诊意义, 本组其中5例囊内可见少量气体影。除小肠肠管外, 疝内容物亦可是结肠、膀胱、卵巢及输卵管等, 但以小肠多见, 小肠中又以回肠为主, 本组8例均为小肠.其中空肠中段1例, 回肠近段2侧, 回肠远段5例。CT检查发现疝出的肠管或腹部扩张肠管壁增厚、水肿, 且强化程度较正常肠壁差时, 提示肠管血运障碍, 已发生绞窄性肠梗阻, 应建议临床及时手术治疗。本组8例中6例准确诊断, 临床及时手术, 均无发生肠管坏死, 只需行手术复位。Kammori等[11]的研究, 对比了两组闭孔疝病例, 第1组为CT应用以前共23例, 第2组为CT应用后20例, 结果两组诊断准确率分别为43.5%、80.0%, 且肠管切除率 (52.2%、25.0%) 和病死率 (30.4%、5.0%) 第1组明显高于第2组, 故作者认为对于怀疑闭孔疝患者, 行盆腔CT术前检查, 有助于提高诊断准确性, 降低肠管切除率和外科病死率。吴先麟等[12]对14例闭孔疝的术前诊断和手术治疗研究, 结果也认为腹部CT可作为闭孔疝诊断的标准方法。

3.4 鉴别诊断

肠管突出于闭孔管不明显时, 需与腹股沟区肿大淋巴结鉴别, 后者一般体积较小, 且增强为结节样强化。淋巴管瘤亦可表现为边界清楚的囊性病灶, 但形态常不规则, 部分可见囊内有细分隔强化。闭孔神经的肿瘤, 多不均匀明显强化, 无肠梗阻的表现。另外, 少见的尚需考虑血肿、囊肿、囊性畸胎瘤等。鉴别诊断的关键是看病灶有无经闭孔突出, 是否存在肠梗阻征象。

综上所述, 当临床怀疑或有不明原因腹痛时, 腹部 (包括盆腔) 的CT检查是发现、诊断闭孔疝有效、准确方法。

摘要：目的探讨闭孔疝CT检查的临床应用价值。方法回顾性分析经手术证实的闭孔疝8例的影像学表现, 所有的患者术前均行CT检查, 4例全腹部扫描, 4例盆腔扫描, 均行平扫及增强扫描。结果8例均为女性, 中位年龄72岁。右侧闭孔疝6例, 左侧闭孔疝2例。疝内容物均为小肠。8例中7例有不同程度小肠梗阻的征象。8例均为单侧性病变, 疝囊表现为耻骨肌与闭孔外肌之间边界清楚的囊性病灶, 病灶的短径1.4～3.1cm, 平均约2.2cm, 其中5例囊内可见少量气体影。疝囊内的肠管壁可不均匀增厚, 但内、外壁均较光整, 无局部结节样增厚改变, 增强肠壁强化程度减弱。结论闭孔疝的CT表现主要为耻骨肌与闭孔外肌之间边界清楚的囊性病灶, 并腹内肠梗阻征象。对于老年患者不明原因的腹痛, 腹部 (包括盆腔) 的CT检查是发现、诊断闭孔疝有效、准确方法。

关键词：闭孔疝,体层摄影术, X线计算机

闭孔疝的诊断与外科治疗探讨 篇2

1资料和方法

1.1 一般资料

本组18例患者中, 除2例为男性患者外, 其余16例均为女性患者;年龄50～68岁, 平均56.8岁;全部患者体型均较为消瘦 (平均40 kg) , 没有手术史;发病至入院的时间平均为5.3 d;6例合并有风心病、肺气肿、肝硬化脑血栓等较为严重的内科疾病, 另外伴有便秘史7例 (其中3例习惯性便秘, 4例长期便秘) ;女性患者都有多孕多产生育史 (至少3胎) ;全部患者有长期营养不良的生活史。

1.2 临床特征

全部患者均有程度不同的腹胀、腹痛、恶心、呕吐等急性肠梗阻的临床症状表现。10例腹痛并阵发性加剧, 7例腹胀, 10例肛门停止排气, 6例呕吐, 6例下腹部压痛, 尤以患侧明显, 6例反跳痛, 5例肠鸣音亢进, 3例诉患侧腰腿痛, 腹部立位平片均提示为急性小肠梗阻征象, 3例行左下腹穿刺, 2例抽出淡红色液体30 ml, 1例腹穿为黄色脓性液体。

1.3 临床诊断

术前诊断包括:7例急性机械性肠梗阻原因待查, 3例粘连性肠梗阻, 3例结肠癌, 2例肠扭转, 1例股疝嵌顿, 1例腹内疝, 1例结石性胆囊炎。

1.4 治疗方案

全部患者均实行外科手术治疗:行肠吻合术8例, 行坏死小肠切除术4例, 坏死小肠壁楔形切除4例, 嵌顿小肠回纳后血运良好2例;全部18例患者均实行疝囊缝合、闭孔管内口修补术。

2结果

治愈15例, 3例死亡, 死因为肠穿孔、弥漫性腹膜炎、电解质紊乱以及中毒性休克, 最终因多器官功能衰竭死亡。

3讨论

3.1 闭孔疝的诊断

闭孔疝的术前诊断比较困难, 其临床表现主要为呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等症状, 闭孔疝的内容物大多为小肠肠壁的一部分。患者出现大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉, 在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧, 但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时, 疼痛减轻, 有时可消失, 提示Howship-Romberg征阳性, 对闭孔疝的诊断有重要意义。肛门或阴道检查有盆腔触痛或压痛性肿块, 有助于本病的诊断[2]。

3.2 手术治疗方案

剖腹探查切口进腹, 探查腹腔脏器, 寻及梗阻嵌顿部位, 多数疝内容物经适度牵拉均可拉出还纳, 若还纳困难, 可从疝囊内侧向内向下切开闭孔管内口环, 帮助拉出以避免损伤外上方的闭孔神经、血管, 以及肠管强拉致破裂引起污染。认真检查肠管生机, 如有肠绞窄坏死, 则行肠切除吻合术并附加腹腔引流术。还纳后将疝囊口缝扎1～2针即可, 也可用血管钳夹住疝囊底部, 翻转拉入腹腔, 缝扎疝囊颈后切除疝囊[3]。

总之, 闭孔疝在临床上非常少见, 手术之前的确诊率比较低, 容易误诊, 闭孔疝大多发病与老年妇人;对于闭孔疝, 应该加强对该病临床特点的认识, 一旦确诊便应该及早手术治疗, 在最大程度上降低并发症。

参考文献

[1]Hunt L, Morrison C, Lengyel J, et al.Laparoscopic management of an obstructed obturator hernia:should laparoscopic assessment be the default option Hernia, 2009, 13 (3) :313-315.

[2] Rodríguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Maroto-Genover A, et al.Obturator hernia:clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment.Hernia, 2008, 12 (3) :289-297.

闭孔疝4例CT诊断及文献复习 篇3

1 资料与方法

1.1病例1:男, 85岁, 因停止排便、排气伴腹痛、呕吐7 d, 于2013年12月16日入院。CT平扫+增强:左侧耻骨肌与闭孔外肌间见椭圆形囊性低密度影;增强扫描, 左侧闭孔内见环形强化病灶影, 似与小肠连续, 小肠扩张积液。CT诊断:左侧闭孔疝伴小肠梗阻。见图1、图2。

病例2:女, 90岁, 因腹痛、腹胀、呕吐4 d, 于2012年9年13日入院。急诊CT平扫:右侧闭孔外肌与耻骨肌间见软组织影, 内呈低密度, 并与腹内肠管相通, 近端肠管明显扩张积液, 见气液平。CT诊断:右侧闭孔疝, 肠梗阻。

病例3:女, 79岁, 无明显诱因右下腹痛, 向右侧腹股沟和大腿放射, 疼痛呈持续性, 无法缓解, 于2012年5月25日急诊入院。CT平扫+增强:在右侧闭孔外肌的前方与耻骨肌之间见疝出的塌陷肠管, 呈软组织密度;增强扫描, 肠管强化减弱, 肠壁增厚水肿。CT诊断:右侧闭孔疝, 肠梗阻。

病例4:女, 84岁, 因腹痛伴恶心、呕吐5 d, 于2012年3月29日入院。CT平扫+增强:右侧闭孔外肌与耻骨肌之间见低密度影, 与小肠连续;增强扫描肠壁强化, 内见液性密度影, 上段小肠扩张、积液。CT诊断:右侧闭孔疝继发小肠梗阻。见图3、图4。

1.2采用GE4800单排螺旋CT机, 扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘水平。扫描参数:120 k V, 140~160 m A, 层厚5 mm~10 mm, 螺距1.0。增强扫描对比剂为碘海醇, 经肘前静脉团注, 剂量100 m L, 注射速率3 m L/s, 对比剂注射后扫描延迟时间为动脉期30 s, 静脉期65 s, 平衡期180 s。

2 结果

2.1 临床特点

闭孔疝缺乏特征性的临床表现。本组4例患者均为高龄人群, 平均年龄84.5岁, 女性多于男性, 多为消瘦体型。临床表现有不同程度腹痛、腹胀、恶心、呕吐, 肛门停止排便、排气的肠梗阻症状。可有大腿内侧放射痛、膝关节痛等闭孔神经压迫症状, 当咳嗽或用力时, 可使症状加剧, 当患侧下肢置于屈曲、内收和内旋位时可使症状减轻。病程1 d~7 d。查体:腹部压痛, 无肌卫、无反跳痛, 肠鸣音活跃, 未触及包块。

2.2 CT表现

表现为空回肠肠管扩张积液, 部分见气液平, 而梗阻点以远肠管萎陷。在闭孔外肌与耻骨肌间, 闭孔外肌上下束间, 耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间见软组织影, 内呈低密度, 并与腹内肠管连续;增强扫描:肠管壁可正常, 肠管壁可强化减弱, 肠壁增厚水肿, 周围脂肪间隙模糊。

3 讨论

3.1 闭孔的解剖与临床特点

闭孔是耻骨支与坐骨支部分构成的圆孔, 该孔绝大部分被腱性闭孔筋膜覆盖, 仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙, 只能容纳一指尖, 长约2 cm~3 cm, 自外上向前下斜行, 是闭孔神经和动静脉自盆腔通至大腿内侧的通道, 此孔道即为闭孔管[2,3]。腹内脏器经闭孔管突出即形成闭孔疝, 闭孔疝缺乏特征性的临床表现, 其疝块位置深、疝环小, 体表很少能扪及肿块, 术前误诊率高, 疝内容物通常不能通过保守治疗回纳, 均需手术治疗[4]。及早确诊, 手术治疗是降低病死率的惟一方法。患者多有腹痛、恶心、呕吐, 肛门停止排便、排气的肠梗阻症状, 以急性肠梗阻就诊。以闭孔神经压迫症状, 即Howship-Romberg征, 表现为大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛, 麻木、异常感觉, 以关节炎、坐骨神经痛就诊。临床医生对该病认识不足, 常经腹部平片检查误诊为肠梗阻、腰椎摄片检查误诊为腰椎间盘突出症而延误CT检查, 导致闭孔疝术前诊断率低, 延误患者的治疗而引起严重后果, 甚至致患者死亡[5]。临床上医生仅靠病史、体格检查和常规摄片检查来诊断闭孔疝是困难的, 如能提高警惕性考虑到闭孔疝而进行盆腔CT检查, 诊断并不难[6]。当有下列体征和症状时临床医生应提高警惕行常规CT检查:①有肠梗阻症状者, 患者为年老体弱、消瘦、多次妊娠的妇女。②有Howship-Romberg征, 患者喜屈髋位以减轻闭孔神经受压程度, 当腹部用力、伸腿或旋转髋关节时症状加重。③盆腔和股部体检, 通过直肠或阴道进行指检时, 可在患侧扪及疝块并有压痛, 屈髋位, 在股部有时可扪及肿块并有压痛[7]。老年女性多发, 与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。由于左侧有乙状结肠掩盖, 故右侧闭孔疝多于左侧闭孔疝。

3.2 CT在闭孔疝诊断及治疗中的意义

闭孔疝直接征象为在闭孔外肌和耻骨肌之间, 闭孔外肌上下束间, 耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间见到疝囊, 囊内容物可为小肠、结肠、膀胱等, 但以小肠多见;间接征象为小肠梗阻, 肠管扩张、积液积气及气液平面[8]。目前, CT为公认的检测闭孔疝的有效手段。CT在诊断闭孔疝方面具有特征性影像[9], 即左右闭孔区域影像不对称, 一侧盆、腹腔内的组织向体外突出。Nishina[10]等对6例闭孔疝患者术前CT诊断率和敏感度高达100%, 但国内术前行CT检查的病例仅占0%~35%, 对于不明原因体型消瘦, 临床表现有不同程度腹痛、恶心、呕吐, 肛门停止排便、排气的肠梗阻症状的老年患者, 特别是有Howship-Romberg征的老年患者, 早期应用CT检查。早发现、早诊断、早治疗有利于改善手术效果及预后。CT强增扫描肠壁的强化程度能反映肠壁的血运情况, 了解肠壁是否坏死以及坏死的范围[11], 决定肠管是否要切除及切除的范围。