询证护理

询证护理（精选3篇）

询证护理 篇1

2012年5月12日是第100个“国际护士节”, 国际护士协会 (ICN) 发布了题为“询证护理实践:缩短证据与实践之间的差距 (Closing the gap:from evidence to action) ”的白皮书[1], 推出了“开展询证护理实践”的主题。该白皮书从深刻认识询证实践、证据来源、从证据到实践、开展基于询证的护理变革、护理专业组织在促进询证护理实践中的作用这5个方面强调了询证护理实践的重要性和迫切性[2]。这一主题发布后, 全球护理领域引发了询证护理实践的热潮。为了响应这一主题, “2012年全国职业院校技能大赛”高职组护理技能比赛就要求选手以护理工作任务为导向, 按照临床护理岗位工作的要求, 对患者实施整体的、连续的、科学的护理。针对这一比赛, 我院尝试将询证护理应用于护理教学中, 让学生参与询证护理的实际运作, 从而培养学生的询证思维与询证实践能力。经过大家共同的努力, 我院4位参赛选手在比赛中获得2个一等奖和1个二等奖的好成绩。

为适应护理领域发展趋势, 询证护理这一新兴观念应从学校教育入手, 我院在内科护理教学中添加了询证护理的内容, 采用最先进的内科护理理念与方法, 贴近临床、贴近岗位, 培养学生主动学习的能力, 使理论教学与临床实践紧密结合, 让师生共同感受询证护理思维方法带来的观念上的改变。

1 询证护理的本质及意义

询证护理 (Evidence-based nursing, EBN) 是指护理人员在计划其护理活动过程中, 审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据, 并使之与熟练的临床知识和经验相结合, 参照患者的愿望, 以在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程[3]。在开展询证护理过程中, 以临床中具体问题为出发点, 正确认识证据的特征, 掌握实践的方法, 是推动询证护理实践的根本。

2 教学对象及教学方法

2.1 教学对象

以2011级高级护理专业的学生为研究对象, 均为高中起点, 全国统一招生, 学制3年, 年龄18~20岁。均已经系统学习了相关的基础医学课程。

2.2 教学方法

《内科护理学》在专科第3及第4学期开设。该课程为一体化课程, 每一个系统疾病讲解完后, 教师选编有代表性的病例留给学生, 通过询证护理教学, 使其建立以实证为基础的护理思维模式, 到图书馆查阅护理期刊、书籍, 利用网络期刊、全文数据库检索关键词等进行信息查询, 结合临床经验和患者需求制订护理计划, 评价护理措施的实施效果, 并提出改进方法、更新观念。针对目前的教材及临床实践进行批判性思维, 拓宽知识面, 以弥补教材的不足, 学会自我学习。具体设计及应用方法如下:

2.2.1 精选临床案例促使学生询证护理思维的建立, 培养和提高学生询证护理的技能。

冠心病是内科的常见疾病, 在讲心梗的护理时笔者这样讲授:首先给出一个急性心梗的案例[例如:张某, 男, 55岁, 因突发胸闷、胸痛0.5h, 面色苍白、四肢湿冷而急诊入院。家人述:患者有“高血压病”史10年, 有吸烟史15年。查体:T 36.9℃, R 12次/min, BP 80/50mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 脉搏细弱, 不易触及, 意识模糊。心电图示胸部V1~V5导联Q波宽而深, ST段弓背向上抬高, T波倒置。医疗诊断:急性心肌梗死。]让学生思考, 常规来讲, 心梗患者一入院立即进入CCU治疗, CCU治疗中首先要求患者身心休息, 很多教科书中提到要求患者绝对卧床休息3d, 也有的教材提出绝对卧床休息24h, 那么到底要休息多长时间呢?通过系统文献检索, 获得的实证是无心脏合并症患者的低水平早期活动。从结论中笔者又提出问题:无心脏合并症患者具体包含哪些情况?是不是能够活动的患者尽量坚持活动呢?面对一系列的问题又要求学生去检索、选择、评价及分析证据, 进一步获得实证是无心脏合并症的患者包括:无严重的心律失常;无充血性心力衰竭;无心源性休克和低血压状态;无明显的持续或发作性胸痛。当患者活动中出现以下情况时暂停活动:心前区不适或气短;收缩压上升≥30mmHg或下降≥20mmHg;心率≥120次/min;ECG出现ST段偏移:ST段下移≥1mV或ST段上抬≥2mV;出现新的心律失常。通过上述询证实践告诉学生, 现用教材多沿用经典教材, 各种原则多来自以往的临床经验及逻辑推理, 缺乏大规模的随机对照研究进行验证, 概念不严格, 结论不准确, 出现错误也在所难免[4], 教材内容已跟不上现代临床护理发展的步伐。因此, 我们要更新观念, 用批判性思维和询证思维指导护理实践。在制订护理活动计划时, 将最佳的科研结论与临床经验、患者需求相结合, 获得实证, 作为临床护理决策的依据[5]。

2.2.2 指导学生用询证护理的方法解决问题。

我院内科护理技能实训室是按照真实的临床环境而设置, 不仅拥有内科护理教学所需的各种仪器和设备, 而且还拥有各种高仿真模拟人。在进行EBN教学时可以利用高仿真模拟人的特性, 结合临床实例来设计教学案例, 按照EBN的5个步骤实施, 即设定临床问题、寻找实证、评价实证、EBN实践指导、学生参与EBN的实际动作。课前1~2周展示案例, 分组准备, 要求每组学生根据案例情况确定询证问题, 寻找并确定证据, 小组成员分工进行角色扮演, 实训时高仿真模拟人将事先准备好的临床情景模拟出来, 扮演护士的同学对模拟人进行入院评估与护理、病情变化评估与护理和健康教育的三阶段操作, 每个阶段都包含评估、判断、实施和讨论环节, 讨论该阶段的处理是否成功, 依据是什么;如果是我的话, 会采用何种方法, 依据是什么。如果失败, 就请不同观点的小组实施他们的护理措施并进行评价;如果成功将进入下一阶段的实训。实施过程结束后, 每个小组完成1份询证实践方案, 并标明各自的贡献及收获。教师对其进行评价, 教学效果评价采用询证知识自评问卷和学习反馈问卷相结合完成的。

3 教学成效与体会

本学年里, 摸索及尝试将询证护理运用于内科护理日常教学后, 增强了课堂学习兴趣, 激发了学生学习热情, 增加了学生解决问题的成就感, 让他们知道为什么要学, 怎样才是最有效的学习, 很多同学学后反映“询证护理模式能锻炼头脑的灵活性, 能使学过的知识融会贯通”;“当我们把以往学过的知识综合运用起来时, 有一种成就感, 觉得很有意思”;“虽然我抢救患者失败了, 但经过这种训练, 懂了很多, 这是对我以前所学知识最好的检验, 我觉得自己还应该在××方面需要加强。”

4 讨论

4.1 激发了学生的学习兴趣, 提高了学习效率

老师将询证护理作为一种新型的教学模式引入教学活动后, 大大激发了学生学习的兴趣, 点燃其学习的热情, 满足了学生的求知欲望, 增加了学生解决问题的成就感, 将枯燥授课转变为趣味性授课, 由被动学习到主动参与, 由固定、稳定知识和经验的学习到灵活、扩展知识和经验的学习转变。

4.2 培养学生的询证思维能力, 提高综合运用知识的能力

将BEN运用于教学后, 学生自觉接受询证护理思维, 将学生学习的主动性与创造性发掘出来了, 在学习中能主动的发现问题、探索问题、解决问题, 能将知识运用自如, 从而获得更加丰富的学习体验。长久运用能使护生询证护理能力不断内化, 并自然而然地运用到以后的临床护理工作中。

4.3 促进教师不断自我完善

面对询证护理教学中可能出现的种种问题, 教师必须不断地进行自我完善, 才能满足教学需求。教师也不是无所不知的, 面对各种问题时也要查阅更多的资料来扩充教材中缺乏的知识, 使学生更多地了解内科护理中的新发展。因而询证护理在运用时, 不仅要求教师具备扎实的基础知识和精湛的技术能力, 而且必须具备多元化的知识结构, 有效地解决临床问题的能力、决策能力, 具有一定的科研能力、文献检索能力、文献评估能力、医学统计分析、计算机应用能力及英语阅读能力。

4.4 教学中存在的问题

询证护理在教学实施中因受到教学进度的影响, 不能频繁应用, 而且设置病例不能完全再现EBN的全过程, 尤其是EBN实践指导和学生参与EBN的实际动作在单位时间内不能很好地完成。伴随着全球信息化, 让护生了解询证护理势在必行, 让护生掌握了询证护理的精髓, 学习其相关理论和方法, 可使医护患三方从中受益。

摘要：询证护理是近年来护理领域新兴起的观点、思维、概念, 也是护理领域发展的趋势, 已成为21世纪护理实践的标准。将询证护理作为一种新型的教学模式引入内科护理教学中, 激发了学生的学习兴趣, 提高了学习效率;培养学生的询证思维能力, 提高综合运用知识的能力;促进教师不断自我完善。

关键词：询证护理,内科护理,教学

参考文献

[1]International Council of Nurses.Closing the gap:from evidence to action[EB/OL].[2012-12-15].http://www.icn.ch/English/IND-2012-Closing-the-Gap-From-evidence-to-action.html.

[2]胡雁.循证护理实践:护理学科发展的必然趋势[J].中国护理管理, 2013, 13 (1) :3-4.

[3]关青, 韩霞, 郭春花, 等.循证护理的实践程序在护理工作中的应用[J].护士进修杂志, 2003, 18 (1) :62-63.

[4]林新宏, 上官辉, 黎莉.循证医学与医学教育改革[J].医学与哲学, 2010, 23 (4) :19-22.

[5]胡雁, 杨英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践[J].中华护理杂志, 2011, 36 (4) :245-248.

询证护理 篇2

银行）：根据资产清查工作的要求，本单位对实物资产及其他各类资产、负债进行全面的资产清查，并聘请会计师事务所有限责任公司对本单位进行资产清查审计，按照中国注册会计师独立审计准则的要求，应当询证本单位与贵行的存款、借款往来等事项。下列数据出自本单位账簿记录，如与贵行记录相符，请在本函下端“数据证明无误”处签章证明；如有不符，请在“数据不符”处列明不符金额，并附加说明事项详为指正。有关询证费用可直接从本单位存款账户中收取。

回函请先传真至：（传真号），收。

原件请直接寄至：会计师事务所 收。

通讯地址：

邮 编：

电 话：

篇二：银行询证函

致：

下列数额出自本公司账簿记录，如与贵公司记录相符，请在本函下端“数额证明无误”处签章确认；如有不符，请在“数额不符及需加说明事项”处详为指正。

回函请函寄/传真至地址： 邮编：

传真： 电话：

（本函仅为复核账目之用，并非催款结算）

截止日期： 贵公司应欠： 元

上述款项或已结付，仍请及时函复为盼。

数额证明无误

签章： 日期：

数额不符需加说明事项：

询证护理 篇3

根据承兑人不同,商业汇票分为银行承兑汇票和商业承兑汇票,其既可以背书转让,也可以申请贴现;在会计核算上,根据出票或受票的行为不同,分别设立应收票据和应付票据并设置明细科目进行核算;在对应收、应付票据的审计函证上,现行统编审计教材对询证函的受函人语焉不详,而在一些参考资料甚或一些文件法规中,其受函人均未有一个确切的说法。本文即对此一问题进行分析探讨。

一、关于应收票据和应付票据

“应收票据”和“应付票据”是现行企业会计准则规定的两个会计核算科目,反映在财务报告上,即是两个财务报告项目。

应收票据,核算企业因销售商品、提供劳务等而收到的商业汇票,包括银行承兑汇票和商业承兑汇票。应收票据可按开出、承兑商业汇票的单位进行明细核算。

应付票据,核算企业购买材料、商品和接受劳务供应等开出、承兑的商业汇票,包括银行承兑汇票和商业承兑汇票。应付票据可按债权人进行明细核算。

二、关于商业汇票

商业汇票是出票人签发的,委托付款人在指定日期无条件支付确定的金额给收款人或者持票人的票据。商业汇票可以由付款人签发并承兑,也可以由收款人签发交由付款人承兑。商业汇票的付款期限由交易双方商定,但最长不得超过6个月。

按承兑人不同,商业汇票可分为银行承兑汇票和商业承兑汇票。

银行承兑汇票(Bank's Acceptance Bill),是由在银行开立存款账户的存款人出票,向开户银行申请并经银行审查同意承兑的,保证在指定日期无条件支付确定的金额给收款人或持票人的票据。对出票人签发的商业汇票进行承兑是银行基于对出票人资信的认可而给予的信用支持。

商业承兑汇票(Commercial Acceptance Bill),是由在银行开立存款账户的存款人出票,由银行以外的付款人承兑的。

商业汇票的特点是:流通性强,灵活性高;可以通过背书实现票据权利的转让,也可以通过背书进行委托收款或设定质押,还可以向银行申请贴现;并且,非特殊情况下,汇票的出票人、背书人、承兑人和保证人对持票人承担连带责任。

因此,相对应收账款,一定时期内对应收票据承担责任的债务人可以是多个、不确定的主体;相对应付账款,一定时期内的应付票据的债权人(即持票人)也是不确定的。

三、关于“出票人”、“承兑人”、“供应商”和“客户”

在下文的分析中,会涉及到“出票人”、“承兑人”、“供应商”与“客户”等几个与商业汇票相关的主体,在此先行探讨商业汇票业务中此几者之间的关系(本文不考虑持票人为出票人或背书人的情况)。

从上述的定义可以看出,商业汇票既可由付款人出票也可由收款人出票,既可由付款人承兑也可由付款人开户银行承兑;而“供应商”与“客户”是相对而言的:前者一般指交易双方中对收款人的称谓,即材料、商品或劳务的提供方;后者则一般是交易双方中对付款人的称谓,即材料、商品或劳务的购买方。在商业汇票业务中,初次出票时,出票人为“客户”,受票人(即持票人)为“供应商”;如果发生票据的背书转让,那么背书人是“客户”,被背书人就是“供应商”。也就是说,一定时期内的商业汇票业务中,供应商和客户可以是不特定的多个主体。

表1反映了商业汇票业务中,“出票人”、“承兑人”与“客户”三者的关系:

由此可见,“出票人”、“承兑人”以及“客户”是商业汇票业务中既有联系又有区别的三个主体。

四、关于内部审计函证的概念

函证,是指注册会计师为了获取影响财务报表或相关披露认定的项目的信息,通过直接来自第三方对有关信息和现存状况的声明,获取和评价审计证据的过程。

这是《中国注册会计师审计准则第1312号——函证》中对“函证”的定义,应该是对函证概念的权威定义,但其明显是针对注册会计师在实施外部审计时适用的概念。

函证方法也是企业内部审计部门和内部审计人员在获取相关审计证据时常用的方法,且内部审计人员运用函证时与外部注册会计师所采取的程序、方法均有相同或相似之处,其工作也可互相借鉴。而笔者查阅《内部审计基本准则》和《内部审计具体准则》,发现都提到可运用函证方法获取审计证据,如《内部审计基本准则》第十四条规定:内部审计人员可以运用……函证……等方法,获取充分、相关、可靠的审计证据,以支持审计结论和建议;《内部审计具体准则》第八条规定:内部审计人员可以采用下列方法获取审计证据……(五)函证……。但此两者均未对企业内审时适用的函证概念作出具体表述。

套用统编教材的概念,考虑企业内部审计对企业战略目标实现的合理保证作用,笔者对企业内部审计函证的概念定义如下:内部审计函证,是指企业内部审计机构或内部审计人员为了获取影响财务报表或相关披露认定项目的信息,或为证实影响企业战略目标实现的不确定性因素的状况,通过直接来自企业外部的、对有关信息和状况的声明,以获取和评价审计证据、判断相关不确定性因素状况的过程。

五、关于应收票据函证的受函人

对应收票据进行函证时,统编教材只是原则性地表述为“必要时选取部分票据(特别关注有疑问的商业承兑汇票)实施函证,证实其存在性和可收回性,并对函证结果进行汇总、分析,对不符事项作出适当处理”。但询证函的受函人是谁,也就是说,应该向谁函证企业应收票据的账面余额,教材未予明确。

作为部门规章,在财政部等五部委联合发布的《企业内部控制配套指引》中的《企业内部控制应用指引第9号——销售业务》第十二条第二款规定:“企业应当指定专人通过函证等方式,定期与客户核对……应收票据……等往来款项”。作为行业操作专业规则的组成部分,《“中国注册会计师审计准则第1312号——函证”指南》(以下简称“注册会计师函证指南”)对应收票据函证时受函对象的表述是:“对应收票据,通常向出票人或承兑人发函询证”。而在其他一些专业辅导材料中,也是侧重于向“客户”询证应收票据余额,如在《企业内部控制设计与实务》中,对应收票据的内部控制管理部分也有“应定期与往来客户通过函证等方式,核对……应收票据……等往来款项;如有不符,应查明原因,及时处理”(徐玉德,2009.4)的表述。

也就是说,对应收票据进行函证时,询证函的受函人尚无一个确切的说法,但基本集中在“出票人”、“承兑人”和“客户”此三者之间。

下面,笔者根据票据在表1中所处的区间位置来分析对应收票据进行函证时,询证函的受函人:

在A1区间时,由于此时“出票人”、“承兑人”与“客户”是同一人,这时询证函的受函人其实是同一个人——“承兑人”(或曰“出票人”、“客户”);

在B1区间时,因此时的票据至少已经发生了一次背书转让,“客户”除对票据负有连带责任外,已经对票据“失控”了,故而,此时的受函人也是承兑人(或曰“出票人”);

在A2、B2区间时,由于此时需询证的票据为银行承兑汇票,那么不管出票人和客户是什么关系,“承兑人”——银行肯定是理所当然的、最好的受函人。因为通过独立于出票人和客户的银行,不仅可验证票据业务的真实性、票据金额的可回收性,而且还可避免持票人、出票人与客户之间因可能存在的关联关系或其他原因而导致弱化审计证据可靠性的可能弊端;

在A3区间时,此时的“出票人”就是持票人本身,因此受函人也只能是承兑人(或曰“客户”);

在B3区间时,同在B1区间一样,不仅客户,而且出票人,在对票据背书转让后,除对票据负有连带责任外,已经对票据“失控”了;因此,此时只有“承兑人”才是受函人。

基于以上的分析,笔者认为,对应收票据进行函证时,询证函的受函人应该表述为“承兑人”(详见表2)。

另外,按现行会计准则的规定,企业向银行申请贴现的商业汇票是以报表附注信息的形式披露的,因此,对申请贴现的商业汇票进行函证时,受函人应当是接受企业申请为其办理贴现的银行。

六、关于应付票据函证的受函人

同对应收票据的函证一样,对企业应付票据账面余额的函证,统编教材也只是作了原则性表述:“选择应付票据的重要项目(包括零账户),函证其余额和交易条款,对未回函的再次发函或实施替代的检查程序(检查原始凭单,如合同、发票、验收单,核实票据的真实性)。”但询证函的受函人是谁,教材也未明确。在注册会计师函证指南里对应付票据的函证业务更是避而不提,笔者只在《企业内部控制应用指引第7号——采购业务》里查到其第十五条第二款规定:“企业指定专人通过函证等方式,定期与供应商核对……应付票据……等往来款项”。而同样在《企业内部控制设计与实务》对应付票据的内部控制管理部分,也有“企业应定期与供应商核对……应付票据……等往来款项。如有不符,应当查明原因,及时处理”的表述。

由此看来,实务中多倾向于将“供应商”作为企业应付票据余额询证函的受函人。但此处的“供应商”与会计核算上用以记作明细科目的“债权人”有什么关系,在此略作分析:

出票人因材料、商品或劳务的采购而开出、承兑商业汇票后(即便是由开户银行承兑的汇票),即承担起到期无条件支付汇票金额的义务,此即“应付票据”。在没有发生汇票背书转让的情况下,持票人就是出票人的供应商,也是出票人唯一的债权人,此时,供应商等于债权人;当发生汇票的背书转让甚至发生连续多次的背书转让时,被背书人就是背书人的供应商,但此时的持票人不是出票人的供应商,并且因为需承担连带责任及被追索人行使再追索权的缘故,与该背书转让票据相关的实质性的债务人只有一个出票人,而其现实的和潜在的债权人可以包括:持票人、背书人、保证人、承兑人(银行)等多个,此时,供应商不等于债权人。

照此分析看来,会计核算上记作“应付票据”明细科目的“债权人”应该表述为“供应商”似更为妥当。

站在出票人的角度,在对应付票据账面余额进行询证时,除了可能作为承兑人的银行之外,注册会计师或内部审计人员能获取进行询证的信息,只能是供应商的联系方式。如果将供应商作为受函人,在没有发生背书转让的情况下,尚可得到所需询证的票据信息;但在发生票据背书转让的情况下,因供应商对票据已“失控”,其可能根本就无法知道该票据在他之后又经过了多少次背书转让、现在谁是持票人、是否已向银行申请办理了贴现、贴现银行是谁、甚至出票人是否已提前实际支付了汇票款等等,所以对供应商进行应付票据的函证,可能无法获取所需的信息。这可能也是注册会计师函证指南对应付票据的函证业务避而不谈的原因。