经交感神经（精选7篇）
经交感神经 篇1
垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤,起源于腺垂体,占颅内肿瘤的8%~15%[1]。神经内镜下单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术有损伤小、取瘤方便、美观不留瘢痕、病死率低、并发症少和患者恢复快等优点[2]。现将31例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者的护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2011年1月~2013年5月收治的31例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者,男13例,女18例;年龄30~62岁,平均年龄46岁。患者均行核磁共振成像(MRI)、CT检查,显示蝶鞍区占位性病变,肿瘤直径3.0~22.0 mm,静脉注射造影剂鞍区肿物呈相对高信号,边缘明显强化,周围结构未见明显异常强化灶。术后病理结果回报为垂体瘤。患者入院时出现不同程度的头痛,有23例出现不同程度的视野缺损及视力下降,肢端肥大2例,闭经1例,性功能障碍1例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
(1)常规术前采血化验血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、皮质醇、离子、尿常规、心电图。(2)术前1d修剪双侧鼻毛,剪鼻毛时动作轻柔,切勿损伤鼻黏膜,以免引起鼻腔感染。术前3 d氯霉素滴眼液每4小时1次,盐酸环丙沙星滴眼液每4小时1次滴鼻。0.9%氯化钠100 ml+地塞米松10 mg,q.d.静脉滴注。(3)告知患者术后会在鼻腔填塞纱条,不能用鼻腔呼吸会有不适,指导患者练习张口呼吸。(4)指导患者多进食水果、疏菜易消化的食物,保持大便通畅,避免用力排便,注意保暖,避免感冒,减少或控制打喷嚏。(5)手术前要了解患者的24 h尿量。给患者讲解术后会出现尿崩的可能,全身疼痛都只是暂时的,避免患进出现恐惧心理。(6)介绍其他同类患者在治疗、护理过程中的配合和体会,让患者认识到手术医师经验丰富,技术好,值得信任,充分调动其积极性和主动性,并增强对疾病治疗的安全感和信心[3],使患者达到最佳的心理状态来接受手术治疗。(7)术前常规配血、药敏试验,术前禁食水8~12 h,术晨留置导尿管,安定10 mg、阿托品0.5 mg术前10 min肌内注射。
1.2.2 术后护理
(1)全身麻醉未清醒的应置患者去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。清醒后将床头抬高30 cm,以减轻头部充血,有利于口鼻腔内分泌物的引出,减少脑脊液漏发生。(2)患者应绝对卧床1周,严密观察生命体征变化,准确记录24 h出入量和每小时尿量,如果每小时尿量≥300 ml要及时通知医生并遵医嘱给药。(3)记录鼻腔内纱条填塞时间,有分泌物时用盐水棉球清除鼻咽分泌物,保持鼻腔的清洁,防止逆行感染。避免术后剧烈咳嗽和抠鼻,以防脑脊液鼻漏。(4)禁止剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、擤鼻。严密观察鼻腔分泌物的颜色、量,如患者自觉有咸味液体流入咽部或发现鼻腔内有清亮液体流出应考虑脑脊液漏的可能,嘱患者平卧位,头偏向健侧,床头抬高15~30 cm,脑脊液鼻漏者可借助脑的重力作用压闭漏口[4]。(5)术后24 h进食清淡易消化的食物,防止便秘,以防颅内压增高,影响伤口愈合。(6)术后激素水平下降引起全身疼痛,遵医嘱给予激素治疗0.9%氯化钠100 ml+地塞米松10 mg,q.d.静脉滴注,注意观察疗效。并给予按摩,缓解疼痛。(7)加强口腔的护理。术后患者由于鼻腔填塞纱条,张口呼吸,口唇干裂、口腔黏膜干燥,可用无菌生理盐水棉球清洁口腔[5]。也可用0.9%氯化钠10 ml+糜蛋白4000 IU每4小时雾化1次。(8)不经鼻腔吸痰及插胃管,以免导致逆行感染。(9)鼻腔内纱条3 d后拔除。随时观察鼻孔内有无脑脊液流出,同时用氯霉素液滴鼻4次/d,连续14 d。(10)术后第10天复查垂体功能,检查内容同术前。
1.2.3 健康指导
使患者保持心情愉快,注意休息,加强营养,增强体质。定期门诊复诊,复查视力、视野及眼底。定期复查垂体激素水平,术后3~6个月复查头部增强MRI,之后1~2年复查1次,以了解肿瘤有无复发。
2 结果
30例患者中,治愈27例,好转3例,术后发生尿崩症2例脑脊液鼻漏1例。原垂体瘤症状均消失。患者术后住院时间7~11 d,手术后视力改善明显,鼻腔色泽、通气功能、嗅觉均恢复正常。
3 小结
加强内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤患者的护理和细心观察,是保证患者手术顺利进行、术后早日康复的关键。
摘要：目的 探讨神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的临床护理方法及效果。方法 30例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者,围术期给予精心护理,加强并发症的观察及护理。观察其临床效果。结果 30例患者中,治愈27例,好转3例,术后发生尿崩症2例,脑脊液鼻漏1例。原垂体瘤症状均消失,住院711 d后鼻腔各功能恢复正常。结论 加强内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤患者的护理和细心观察,是保证患者手术顺利进行、术后早日康复的关键。
关键词：内镜,垂体瘤切除,蝶窦,护理
参考文献
[1]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2006:307-308.
[2]彭玉平,漆松涛,张喜安,等.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):85-86.
[3]陆以佳,刘咸璋,刘淼.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2001:11.
[4]涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社,1995:108-109.
[5]张英,邓永莲,王希娥.神经内镜下单鼻孔蝶窦入路12例垂体瘤切除术的护理体会.中国医药指南,2012,10(12):326-327.
经交感神经 篇2
1 对象与方法
1.1 研究对象
该组共收治膀胱肿瘤患者85例, 其中男性61例, 女性24例, 年龄44~76岁, 平均年龄58岁。单发肿瘤73例, 多发肿瘤12例。初次发现者71例, 复发者14例。左侧壁32例, 右侧壁41例, 其他部位12例。肿瘤直径<1 cm者22例, 1~3 cm者52例, >3 cm者11例。所有病人术前均经B超, CT及膀胱镜检查, 确诊为表浅膀胱肿瘤。
1.2 手术方法
该院采用STORZ电切镜, 手中用5%的葡萄糖作为冲洗液, 采用硬腰麻醉。高频电切刀电切功率120~160瓦, 电凝功率为40~80瓦。具体操作步骤如下:首先观察膀胱肿瘤的部位及个数。如果肿瘤位于膀胱三角区两侧的两侧壁, 就应小心。如果肿瘤不大有蒂, 直接用电切环在电凝下推着肿瘤逐步切除。如果肿瘤较大, 可在肿瘤上面先用电切切除大部分肿瘤, 剩余部分方法同上。如果肿瘤位于其他部位如膀胱后壁, 前臂或膀胱颈口可直接用电切切除。取出肿瘤后再电凝烧灼底部和肿瘤周围膀胱黏膜1~2 cm至肌层。
2 结果
85例病例均顺利完成手术, 无严重并发症。15例在用电切时发生比较明显的闭孔神经反射。6例在电凝时发生轻微的闭孔神经反射。术中出血10~70 mL, 手术时间15~55 min。其中有4例因发生比较明显的闭孔神经反射而使膀胱肌层全部切透造成轻微的膀胱穿孔, 不需要膀胱修补。术后病理检查报告21例为膀胱移行细胞癌, 均与术前病检相符。
3 讨论
表浅性膀胱肿瘤或非肌层浸润性约占初发膀胱肿瘤的70%以上, 具有多发、易复发和生长表浅的特点。经尿道膀胱肿瘤电切术具有恢复快、创伤小、可重复手术的优点。因而TURBt是浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方案[1], TURBt术中常常发生闭孔神经反射, 并发症以膀胱穿孔较为常见, 发生率为2%左右[2]。
第2~4腰神经前支的前股纤维构成闭孔神经, 自腰丛发出靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘, 沿骨盆外侧壁走行, 位于闭孔血管的上方, 跨过闭孔内肌面上的筋膜, 穿过闭孔管出小骨盆后分为前支和后支。内收肌受前支运动纤维支配, 髋关节和膝关节受感觉纤维支配。后支主要是运动纤维, 支配短收肌、长收肌和闭孔外肌[3]。由于闭孔神经进入小骨盆后, 走行区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺部尿道, 神经紧贴膀胱外壁肌膜层, 而且在膀胱充盈时尤为明显, 主要表现为下肢内旋、内收。从理论上讲, 高频电流对神经无刺激, 一般不发生神经反射, 但高频电流中混有低频电流时, 易刺激神经发生闭孔神经反射。
如何预防闭孔神经反射现在有几种方法。如气管插管全身麻醉的方法, 术中应用肌松药可阻止术中闭孔神经反射发生, 但也有报道应有闭孔神经反射发生。可能与肌松药的应用时间及剂量有关, 手术过程中手术医师须与麻醉师密切配合, 方可杜绝。目前, 术前行闭孔神经封闭是预防闭孔神经反射的常规方法, 多应用局部阻滞麻醉, 减少电切和电凝的功率等方法。闭孔神经封闭方法为在耻骨结节外侧2 cm, 向下2 cm的地方, 使用长针向内上方穿刺, 穿入闭孔后, 注射1%~2%利多卡因10~15 mL。此法要求操作准确, 精确掌握局麻药用量剂量, 10%~30%人群中可能存在解剖变异的副闭孔神经, 故单纯阻滞闭孔神经效果未必完全可靠。郝金瑞[4]报告阻滞后仍会发生闭空神经反射的患者占0.6%~11.5%。绿激光和钬激光治疗等方法[5,6], 均因设备昂贵、方法复杂, 一般单位难以开展。理论上采用等离子体双极电切和TURis系统 (又称等渗盐水中的电切系统) 治疗膀胱肿瘤不会出现闭孔神经反射, 但实际操作中仍会有闭孔神经反射的发生[7]。
为了预防经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的发生, 我们根据膀胱肿瘤的部位, 大小区别对待, 采用电凝推切法治疗膀胱肿瘤, 特别是膀胱两侧壁肿瘤。在临床中我们发现在较大肿瘤上部进行电切, 由于离膀胱壁有一定距离, 不宜出现闭孔反射, 距离肿瘤根部愈近愈容易出现。所以如果肿瘤不大有蒂, 直接用电切环在电凝下推着肿瘤逐步切除。如果肿瘤较大, 可在肿瘤上面先用电切切除大部分肿瘤, 剩余部分方法同上。如果肿瘤位于其他部位如膀胱后壁, 前壁或膀胱颈口可直接用电切切除。电切时高频电流中混有低频电流, 电凝时电凝频率较高, 无引发闭孔神经反射的低频电流, 同时, 较高的电流功率将肿瘤及周围组织凝固炭化, 故不宜引起闭孔神经反射。该方法简单易学, 易于操作。对于较大单发肿瘤或多发肿瘤, 估计手术时间长, 为了安全可给予全身麻醉。
总之, 目前尚无一种能完全避免闭孔神经反射的措施[8], 各种方法都有优缺点。电凝推切法治疗膀胱肿瘤是一种不错的方法。
参考文献
[1]张良, 盛申耀, 叶敏, 等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用[J].临床泌尿外科杂志, 1997, 12 (1) :54.
[2]黄键, 李逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:249.
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[5]夏术阶, 孙晓文, 朱江, 等.经尿道钬激光局部膀胱壁切除治疗肌层浸润膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26 (5) :352.
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[7]Kitamura T, Mori Y, Ohno N, et al.Case of bladder perforationdue tO the obturatOr nerve reflex during tnmsurethrel resection (TUR) of bladder tumor using the TUR in saline (Tufts) system under Bpinal anesthesia[J].Masui, 2010, 59 (3) :386-389
经交感神经 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组325例病人, 男182例, 女143例;平均56岁;脑外伤48例, 脑出血107例, 脑梗死11例, 动脉瘤110例, 胶质瘤49例;病人均有不同程度的意识障碍, 采用PICC置管进行长时间补液治疗, 采用的PICC导管为美国巴德公司生产的三向瓣膜式, 型号为4Fr;留置时间为34d~309d。
1.2 结果
本组325例病人在PICC置管期间无导管相关性感染发生, 未出现脱管、断管、拔管困难等情况, 未发生PICC相关医患纠纷。
2 安全管理
2.1 护士管理
加强对护士的培训及管理, 选择具有相关资质的护士进行置管和日常维护能够有效减少PICC并发症的发生, 而PICC护理团队不仅有益于病人, 而且可以得到专业发展。
2.1.1 PICC专科护士管理
PICC专科护士均经严格理论知识培训和操作技能培训考核, 取得PICC资格证书, 负责置管、维护、质量控制及PICC培训指导、院内及院外会诊。
2.1.2 科内护士管理
对神经外科护士进行计划性培训, 如专题讲座、业务学习、教学查房、特殊疑难病例讨论等。培训合格的护士具有主动静脉治疗理念, 了解相关血管解剖知识, 能熟练掌握PICC适应证、置管评估、PICC标准化操作流程、相关并发症观察与处理、PICC应急预案演练等。
2.2 充分告知, 履行知情同意
置管同意书为PICC穿刺的必要性和合理性提供了依据, 同时也规范了医护行为, 对可能出现的护理风险进行预防。置管前由主管医生及置管护士分别进行置管知情同意谈话, 详细讲解PICC的目的、适应证等。知情同意书与病历一起归档留存。
2.3 病人及陪侍人的教育管理
由于神经外科病人大多数需要康复治疗, 带PICC导管时间较长, 且病人及家属缺乏自我保护导管方面的知识。病人及家属担心置管后及出院后导管的护理及妥善保护, 想知道管道脱出应该怎样预防。PICC留置时间长、治疗周期多, 病人带管回家不可避免, 根据PICC置管不同阶段知识需求, 我们为病人制订了PICC健康教育路径, 并严格按照PICC健康教育路径执行, 提高了健康教育的质量。
2.3.1 置管前教育
根据不同治疗方案护士协助病人及家属了解有关PICC适应证、并发症预防、置管后自我管理知识, 与其他带管病人交流PICC相关知识, 缓解其紧张情绪。对文化水平低、合作能力较差、边远地区 (当地可能没有PICC门诊) 不能确保正常维护的病人需慎重考虑是否置管, 并反复对其进行教育。
2.3.2 置管后教育
告知病人及家属穿刺侧手臂可正常活动, 无需僵直、制动, 次日起可行手臂的旋转、屈伸、握松拳动作, 避免过度上举、外展及后伸, 避免提拉5kg以上的重物, 保持透明膜的干燥及外形完整, 如有卷边潮湿应及时更换, 标明维护时间等。因为神经外科病人大多数意识不清及烦躁多动, 所以应预防非治疗性拔出PICC导管。
2.3.3 出院前教育
详细向病人及家属讲解PICC带管期间日常注意事项、可能遇到的问题、解决方法、联系方式等, 使其具有良好的依从性及主动性, 主动按维护时间对PICC进行维护, 从而尽量减少各种并发症发生的可能, 请病人或家属签署带管回家知情同意书并科内归档留存。
2.4 PICC置管后安全管理
完善各种医嘱签字、护理记录、置管记录、病人PICC维护手册, 在知情同意书上粘贴条形码等。建立PICC病人档案: (1) 病人基本信息, 包括病人姓名、科室、年龄、住院号、床号、诊断。 (2) 穿刺置管记录, 包括置管日期、导管型号、批号、有效期、穿刺部位、穿刺侧肢体臂围、导管置入长度、外露长度、导管尖端位置、穿刺过程记录、穿刺者签名、置管医院及科室、联系电话。 (3) 带管期间维护记录, 包括日期、进行何种操作、穿刺点外观 (有无红、肿、热、痛等症状) 、穿刺侧肢体臂围 (穿刺点以上10cm) 。 (4) 拔管记录, 包括拔管日期、拔管原因、拔管过程、尖端是否完整、拔出导管的长度、是否做细菌学培养及结果、拔管者签名。
2.5 拔管管理
因PICC留置时间较长在拔管时会遇到困难, 如血管痉挛和血管收缩、静脉炎、静脉血栓形成及导管异位, 拔管困难时切不可强行或暴力拔除, 以免发生体内断管, 对病人造成极大伤害, 如引起血流不畅、深静脉损伤、心律失常、损伤心肌甚至危及生命。护士需把握PICC拔管禁忌证, 并规范操作。拔管前告知操作的简单步骤, 做好准备工作, 减轻病人及家属的紧张感, 避免由于过度紧张、焦虑等使交感神经兴奋性增强, 引起血管痉挛或血管收缩的情况。协助病人取卧位, 置管侧手臂外展, 与身体呈90°, 充分放松, 减少血管的弯度, 热敷肢体, 扩张血管。拔管时手指保持在穿刺点以上1.0cm~1.5cm处, 不可长距离拉管, 动作轻柔, 轻轻旋转向外退管, 速度为2cm/s~3cm/s, 拔管时间不少于20s。拔管困难时应立即停止操作, 抬高患肢, 局部热敷, 同时立即报告医生配合处理。规范PICC体内脱管及断裂的抢救程序, 制订相关应急预案并演练, 便于突发类似情况时不至于慌乱延误抢救时间。
3 体会
经交感神经 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例, 男11例, 女3例。年龄51～63岁, 平均56岁。高血压病史明确, 血肿量50～65mL。手术前GCS评分7～9分。CT提示出血部位均位于基底节区, 血肿量50～65mL。
1.2 诊断标准
患者术前均明确高血压病史, 血肿量依据术前CT依据日本的多田氏公式计算。
1.3 纳入标准
出血时间大于12h, CT提示中线移位小于1cm, 术前无脑疝临床表现。
1.4 排除标准
血肿累计丘脑及脑干, 术前患者出现脑疝。
1.5 治疗方法
患者均与于全身麻醉后, 依CT显示出血部位选择经左右额部切口, 取冠状缝前2cm, 中线旁开3cm, 头皮切开4cm, 颅骨钻孔后扩大骨窗2cm2, 十字形切开硬膜。电凝皮层血管后。沿血肿方向植入通明工作鞘 (直径8mm、长6cm) , 神经内镜沿工作鞘植入血肿腔, 同时生理盐水反复冲洗, 吸引器清除液化血, 附壁血凝块不强行剥离, 术中小血管于单级电凝止血, 清除部分血肿后, 生理盐水反复冲洗后, 于血肿腔植入引流管1枚, 皮下引出固定。术后予镇静、脱水、控制血压及预防并发症等治疗。24h内复查头CT, 无再出血后由血肿腔内注入尿激酶5单位, 2次/d, 每次夹闭2h, 持续4～5d, 复查头CT确认血肿无残留后拔管。
1.6 远期生活质量评估 (Karnofsky Performance Scale)
评分描述100分正常, 无任何病症;90分可以正常活动, 仅有轻微的病症;80分可以正常活动, 但略感吃力;70分生活可以自理, 但不能正常工作;60分偶尔需要帮助, 但生活大部分能够自理;50分经常需要帮助和护理;40分绝大部分日常生活需要帮助和护理;30分卧床不起, 需住院治疗, 但无生命危险;20分病情严重, 必须住院治疗;10分病情危重, 随时有生命危险;0分死亡。
1.7 疗效标准
术后6个月随访, 参照远期生活质量评估。随访均采取家访方式。
2 结果
本组14例患者, 生活基本自理12例, 卧床2例。术后无一例再发出血, 无颅内感染病例。术后经对症及康复治疗后, 该组患者远期生活质量评估 (KPS) 大于70分12例, 50～60分2例。
3 讨论
神经内镜近来已较官方应用于脑积水、脑室内病变脑囊肿脑脓肿的处理, 甚至脑内实质性肿瘤的切除[1]。高血压脑出血可引起急性占位效应, 破坏周围脑组织以及随之而来的继发性损害, 入脑水肿、脑缺氧, 导致高死亡率和高致残率。外科治疗高血压性脑出血的目的就是清除血肿, 解除颅高压和脑移位, 阻止血肿本身及其分解所引起的脑水肿、脑缺氧等二次损伤的发生[2]。治疗基底节区脑出血应用神经内镜相对于开颅手术及微创手术有以下优点: (1) 血肿介于50～60mL手术方案选择有时较困难, 开颅损伤较大、微创治疗因血肿偏多解除占位较慢, 神经内镜手术介于这两种手术方案之间, 其损伤较开颅小, 清除血肿量及解除占位较微创明显。 (2) 对于内囊的保护较开颅手术及微创手术明确。开颅及微创手术因其入路不可避免的要加重内囊损伤。神经内镜经额入路减少了对内囊的二次损伤, 为术后功能康复提供了很好的条件。神经内镜手术常见并发症有出血、感染、气颅、脑脊液漏[3]等, 在本组患者术后无上述并发症发生, 考虑与病例数较少有关。总之, 通过神经内镜经额入路治疗基底节区脑出血, 并与开颅血肿清除及微创清除术比较, 具有直视下操作, 术后并发症发生少, 远期效果理想等优点。但受其深部止血条件较差影响, 在病例选择上受到一定的限制。但随着操作的熟练, 更好的掌握手术适应证, 在此项技术的不断完善下, 更好的开展下去。
摘要：目的:探讨神经内镜在高血压基底节区脑出血手术治疗中的疗效。方法:通过神经内镜下经额入路清除基底节区脑出血14例。结果:生活基本自理12例, 卧床2例。结论:神经内镜手术在脑出血治疗中有其独特优势。
关键词：高血压脑出血,神经内镜,经额入路
参考文献
[1]张亚卓, 王忠诚, 高鲜红, 等.神经内窥镜技术的临床应用[J].中华神经外科杂志, 2006, 16 (1) :3-7
[2]王知非, 刘飞, 廖达光, 等.神经内镜治疗高血压脑出血[J].中南大学学报 (医学版) , 2005, 30 (4) :424-426
经交感神经 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
从该院接诊的膀胱肿瘤患者中选取72例为研究对象, 其中27例为女性, 45例为男性, 患者年龄均在28~88岁之间。所有患者均经由膀胱镜检查, 并取活组织行病理检验, 确诊为多发或侧壁膀胱肿瘤患者, 所有患者均符合TUR-BT手术适应证:低分级, 低分期的表浅性膀胱肿瘤。其中20例为膀胱多发肿瘤, 52例为膀胱右侧或左侧壁单法肿瘤。
1.2 方法
将72例患者按照随机数字法均分为3组, 将其分为A、B、C组, 每组各有患者24例, 给予A组肌松药、硬膜外麻醉和面罩给氧, 给予B组全麻处理, 给予C组闭孔神经阻滞和硬膜外麻醉处理。运用STORZ电切镜以及5%葡萄糖进行本次手术, 对患者进行硬腰麻醉, 选取电功率为120~160 W的高频电切刀和40~80 W的电凝功率, 操作方法为:对患者膀胱肿瘤的具体情况进行观察, 掌握肿瘤个数及部位, 若肿瘤处于膀胱三角区两侧, 术中应注意避免伤及膀胱壁;若肿瘤并不大但带有蒂, 则可直接运用电切环对肿瘤进行逐步切除;当然若遇到肿瘤较大的情况, 则应当首先将大部分的肿瘤切除, 再通过上述方法对残余部分进行切除;在完成肿瘤的切除后, 可再采用电凝对肿瘤周围膀胱黏膜以及底部进行灼烧。
2 结果
其中A组24例患者中, 术中有轻微闭孔神经反射, 其中1例患者出现轻微膀胱穿孔, 故未进行膀胱修补, 1例患者发生严重闭孔神经反射, 1例患者术中因膀胱穿孔导致大出血, 出血量达到了1 200 m L, 及时行膀胱修补术并给予输血处理, 均得到有效控制。B组和C组均只有1例患者有轻微闭孔神经反射。
3 讨论
TUR-BT术中诱发闭孔神经反射的主要原因, 当前临床中尚无统一定论。从解剖学角度出发, 在对侧壁肿瘤进行切除的过程中, 极易导致患者出现闭孔神经反射。运用电切时, 由于神经在电流的作用下会出现神经反射, 故极易导致下肢急剧内收和内旋的情况出现, 这也是造成膀胱穿孔的主要原因之一。但从理论角度进行研究, 高频电流是不会对神经造成刺激的, 通常情况下, 不会导致患者出现神经反射, 但由于电流中仍然残留有一定的低频电流, 故可导致神经在其刺激下产生闭孔神经反射。
采取何种麻醉方法也是出现闭孔神经反射的原因之一。尽管选取何种麻醉方法, 闭孔神经反射都是无法避免的, 但若瑞闭孔神经进行封闭, 则实现完全避免或明显降低闭孔神经反射。姜博等[1]在研究中发现通过局麻前列腺两侧的方法来避免闭孔神经反射, 但根据结果来看, 实际效果并不理想。迄今为止, 在预防闭孔神经反射中主要有局部阻滞麻醉;术前封闭闭孔神经;降低电凝和电切功率等。局部麻醉主要是指采用神经药物浸润前列腺周围或膀胱周围、术前封闭闭孔神经等措施。封闭闭孔神经主要是取耻骨结节向下2 cm、外侧2 cm处, 用长针取内上方行穿刺, 将10~15 m L的1%~2%利多卡因注入。根据当前相关文献研究来看, 电刺激是临床中较常使用的一种闭孔神经反射预防方法, 在患者出现闭孔神经反射时, 快速将准备好的药物注入体内, 尽管从理论上来看这种方法有一定可取之处, 但实际上手术的复杂性非常大, 且无法保证效果理想。De等在研究中发现, 采用该方法进行闭孔神经反射预防, 不仅对操作者的要求甚高, 同时为达到较高的阻滞效果, 使用大剂量麻醉药, 极易出现耳鸣、困倦等不良反应。
在吴进锋等[2]研究中, 通过腰硬联合麻醉或硬膜外穿刺麻醉, 再试图通过神经刺激定位仪来实现闭孔神经的阻滞。通过外周神经刺激定位仪可使闭孔神经阻滞的定位更加准确, 提高了阻滞的成功率和准确率, 有效避免了神经受损。但在手术执行时, 需要注意的是必须在注射器回吸无血的情况下行麻醉, 每次用药剂量不可过大, 以免导致患者发生中毒。若出现闭孔神经封闭效果较差, 则主要晕麻醉药物未发生左右以及封闭位置较低有一定的关联, 在对穿刺点进行选取的过程中, 应集中在阻滞神经主干, 这样才能够取得更佳理想的组织效果, 并在成功封闭后10 min内进行手术, 这时麻药能够达到最好的效果。这种方法主要是通过椎管内麻醉, 使腰脊神经根阻滞, 确保麻醉取得更加理想的效果, 当若出现膀胱外壁浆膜面走行的闭孔神经在刺激则会立即产生神经反射, 及时在麻醉作用下, 感觉无法传导到中枢神经, 但仍然可对其支配的大腿内侧肌群造成影响, 使其发生不随意收缩, 只有通过在阻滞, 才能够使闭孔神经因刺激而出现的兴奋传导完全阻滞。
硬膜外麻醉与腰麻均无法有效预防闭孔神经反射。当然必要情况下, 仍可考虑行全麻。但为了有效预防上述现象的出现, 则建议采取气管插管来进行全麻。但若采取该方法, 伴随有脑功能障碍和心脏病等疾病的患者, 尤其是老年风向更大, 患者的复苏时间也相对更长, 且可能使手术费用增加。
在该组资料中, 3例患者术中出现轻微闭孔神经反射, 未引起膀胱穿孔, 仅1例患者出现严重闭孔神经反射, 1例患者术中因膀胱穿孔导致大出血, 出血量达到了1 200 m L, 及时行膀胱修补术并给予输血处理。上述中, 导致穿孔主要是由于肌松药给药剂量或持续时间等不足而导致的。术中掌握肌松药应用剂量和维持时间非常关键。
王国峰等[3]在临床报道中, 通过对肿瘤表面进行灼烧, 再行电切术, 发现电凝膀胱侧壁的过程中, 并未出现闭孔神经反射, 随着再行前列腺电切术, 对患者进行电凝刺激, 仍然未出现闭孔神经反射, 由此可知结果可靠。通过灼烧, 可导致局部组织凝固坏死, 为此, 电灼发是预防闭孔神经反射的有效方法[4]。
经临床实践发现, 腰硬联合或硬膜外麻醉无法有效预防闭孔神经反射。硬膜外麻醉联合闭孔神经阻滞, 由于解剖变异的副闭孔神经, 或封闭位置偏移, 或闭孔神经阻滞不完全, 均可导致患者出现闭孔神经反射。若患者肿瘤较小, 那么连续硬膜外麻醉联合短暂肌松药是目前安全性最高且效果最佳的方法, 可有效实现闭孔神经反射的预防, 对保证手术顺利完成有积极作用[5,6]。针对单个且肿瘤较小的患者可通过电灼法将肿瘤切除。但针对单发且肿瘤较大或多发肿瘤, 由于手术持续时间较长, 故采取全麻最佳。上述两种方法必须对肌松药的维持时间和用药剂量进行严格控制。而最经济的预防方法应属联合闭孔神经阻滞。
参考文献
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经交感神经 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院住院的危重患者57例为研究对象,其中男37例,女15例,年龄2～75岁,其中重度颅脑损伤30例,脑血管疾病19例,脑肿瘤3例。均经外周静脉穿刺中心静脉置管术,其中贵要静脉42例、肘正中静脉9例、头静脉5例、颈外静脉1例。采用美国BD公司生产的3F、4F、5FPICC导管,置管时间8～65 d。
1.2 操作方法
患者仰卧位,右上肢外展与躯体成90°,用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节,然后反向下折量至第三肋间隙,即平上腔静脉处,然后测量并记录置入导管长度。选择穿刺血管,用0.5%的碘伏消毒穿刺部位周围的皮肤3次,每次消毒范围>20 cm×20 cm,待干。常规铺无菌巾,建立无菌区。穿刺标定血管,进针角度为35°角,入皮后呈25°角沿静脉方向穿刺,见静脉回血后立即放低角度推入导入针约3～6 mm,送导引管,抽出穿刺针,用镊子夹住导管尖端逐渐送入静脉,用力均匀缓慢。送入预先测量好的长度,先退出针外鞘,确定穿刺成功,拔出导引钢丝,接有生理盐水10 mL以上注射器,抽见回血后推注5～10 mL生理盐水。体外留置4～6 cm,其余部分剪断,断端接连接器、肝素冒。用6 cm×6cm的无菌纱布对折放置穿刺处,用透明贴加压固定。立即床旁摄X片,确定导管的位置。标记患者的姓名、年龄、诊断、身高、穿刺血管名称、置管长度、外露长度及穿刺时间。置管后24 h更换辅料,以后更换1次/周。
2 护理对策
2.1 置管时相关问题及处理
2.1.1 送管困难
该组3例患者出现送管困难,发生率5.2%。其中1例为经头静脉穿刺置管,局部予以热敷、改变肢体位置后置管成功。2例患者因意识障碍伴肌张力高,不能配合操作,予以10%水合氯醛0.5 mL/kg胃管注入或鲁米那0.1 mL/kg肌肉注射,再次置管成功。置管困难多与穿刺侧肢体肌张力高、穿刺刺激引起血管痉挛有关[1],所以出现置管困难时切忌强行送管,予以对症治疗后待患者肢体张力降低及血管痉挛缓解后再置管。对于烦躁患者予以适当的镇静,可以减少患者对抗、防止肌张力高,利于顺利的置管,缩短置管时间。
2.1.2 导管异位
该组中2例导管误入颈外静脉,发生率3.5%。1例为脑出血伴脑膜刺激征的患者,无法曲颈,调整患者头部转向穿刺侧后置管成功。1例重度颅脑外伤矮胖患者,行床旁X线片后位于右房内,退出导管3 cm后再次摄片位于上腔静脉内。对于导管的异位处理应该予以:(1)穿刺前充分的评估患者的配合程度及颈部的活动度,穿刺的靶血管首选贵要静脉,次选肘正中静脉,再是头静脉,尽量避免选择股静脉及颈内静脉。(2)当导管进到肩部,将患者的头部转向穿刺侧,下颌紧靠肩以防导管误入颈静脉[2]。(3)正确的测量所需导管的长度,即右上肢外展与躯体成90°角,用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节,然后反向下折量至第三肋间隙[3]。对于肥胖的患者应该在上述原则下减去3 cm,避免过长的置管后刺激心脏出现心律失常。
2.2 置管后并发症及护理对策
2.2.1 静脉炎
该组静脉炎2例,发生率3.5%。均为老年脑血管疾病患者,采取抬高患肢,局部予以硫酸镁溶液湿敷,30 min/次,3次/d,3 d后治愈。静脉炎重在预防,护理对策为:(1)对于血管较细的患者选择4F导管,利于静脉的引流,抬高穿刺肢体,避免局部高压后出现水肿导致静脉炎;(2)尽量的固定熟练操作人员,减少粗暴操作后对血管内皮的损伤;(3)对于瘫痪的患者应该选择健侧肢体穿刺,予以指导握拳20次/d,而意识障碍患者应该被动活动,利于促进血液循环[4];(4)注意观察穿刺部位,局部出现红肿及分泌物时予以硫酸镁溶液湿敷,及时保持穿刺部位干燥,及时更换局部敷料,对于更换敷料时间,国内吴玉芬等[5]研究发现局部干燥的情况下48 h与7 d对比无差异,建议7 d更换。
2.2.2 导管堵塞
该组导管阻塞1例,发生率1.7%。患者为切开气管吸痰及烦躁,胸腔内压力升高后静脉血逆行进入导管出现阻塞,予以尿激酶2 U+生理盐水5 mL进行溶栓后导管通畅。对于预防导管堵塞的护理包括:(1)对输注刺激性药物脂肪乳、甘露醇及尼卡地平等药物后要及时的冲管,吸痰后对于无静脉液体输注的应该予以生理盐水冲管;(2)正压应用肝素盐水封管,减少局部血栓形成;(3)应用4F及以下的PICC导管应该应用输液泵,持续的泵入可减少血液倒流;(4)如果发现导管阻塞应及时复查床旁X线片,排除PICC在血管扭曲打折,再进一步处理。
2.2.3 穿刺点渗血
该组穿刺点渗血5例,发生率8.7%。主要原因是由于患者烦躁、穿刺的部位肢体肌张力过高,予以局部加压包扎及镇静治疗后好转。护理上注意加强穿刺局部的监测,对于烦躁的患者予以安定、鲁米那或10%水合氯醛镇静对症治疗,穿刺的肢体予以固定带固定,避免过度活动后出血。
3 结果
57患者中均置管成功,出现送管困难3例,静脉炎2例,导管异位2例,导管堵塞1例,穿刺点渗血5例。置管后并发症,见表1。
3 讨论
神经外科危重患者机体处于高分解的状态,需要及时的补充能量[6],普通的外周通路输注速度较慢,甚至需要多个通道,而多数神经外科危重患者因治疗周期长,根据病情需要输注部分血管刺激性药物,导致穿刺次数及血管穿刺并发症增多[7]。PICC能够及时的满足静脉补液的速度,同时能够及时的监测CVP,及时的调整补液的速度及量,维持血流动力学的平衡[8]。同时操作简便、安全、成功率高,本组52例患者均置管成功,送管困难率5.2%,导管误入颈外静脉率35%,导管阻塞率1.7%,穿刺点渗血8.7%,相关并发症少,留置时间较长,对肢体活动影响下,有效避免了反复静脉穿刺,减少了患者的痛苦及感染风险,为神经外科危重患者的救治提供有力保障。
摘要：目的 探讨PICC在神经外危重患者中应用的常见并发症及护理对策。方法 对57例神经外科危重患者施行PICC置管术后的并发症原因进行分析。结果 57例患者中均置管成功,出现送管困难3例,静脉炎2例,导管异位2例,导管堵塞1例,穿刺点渗血5例。结论 PICC技术为神经外科危重患者提供安全方便的输液途径,减少了反复静脉穿刺对于患者的不必要痛苦,对于不同原因导致并发症的妥善处理,能够确保导管在临床工作中的合理使用,为神经外科危重患者的救治提供有力保障。
关键词：PICC,神经外科,并发症,护理对策
参考文献
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经交感神经 篇7
小儿先天性脑积水临床上多见, 治疗方法以侧脑室-腹腔分流术作为常规首选。但是该手术并发症高, 如分流管堵塞、感染等, 且患儿因身体长高需多次换管[1]。采用神经内镜手术治疗可部分减少这些后顾之忧。2006年4月至2008年2月, 我院神经外科采用神经内镜治疗小儿先天性脑积水9例, 现将护理体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患儿9例, 男5例, 女4例, 年龄3个月～6岁。本组均表现为智力改变和发育障碍, 头颅异常增大, 语言徐缓6例。经头部CT或MRI检查, 均符合梗阻性脑积水诊断。
2术前护理
2.1心理护理和健康宣教
脑积水患儿由于头颅增大、颅高压症状明显, 患儿及家长往往都有不同程度的焦虑、紧张情绪, 加之神经内镜手术是一项新技术, 患儿家属对手术不了解, 担心治疗效果不佳而产生恐惧和紧张心理, 所以做好术前心理护理及健康宣教很有必要。我们将该术式的基本步骤与传统分流术的区别、优点、效果, 术前、术后注意事项向患儿家属耐心、细致地讲解, 消除其不安心理, 从而取得最佳的配合。除进行患儿病情资料搜集以及有关禁食、皮肤清洁、手术配合事项等常规的健康宣教外, 更耐心地向家长及患儿进行心理疏导, 讲解手术的必要性与优越性, 使他们对手术有初步认识, 消除紧张情绪[2]。
2.2术前准备
按常规开颅手术做好术前准备工作。
2.2.1保持呼吸道通畅
保持呼吸道通畅是护理的关键。 (1) 拍背:患儿侧卧, 操作者五指屈成空心拳, 轻拍患儿背部, 拍左侧背部时患儿取右侧卧位, 反之拍右侧背部时取左侧卧位, 从上而下, 自内向外, 两侧交替依次进行。每次3～5 min以利肺和支气管的痰液松动、咳出[4]。 (2) 吸痰:当痰液黏稠不易咳出时, 可用负压吸引器吸出痰液, 吸痰时由2名护士操作:1名护士带无菌手套执行操作, 另1名护士协作, 吸痰时将头皮针剪掉针头作为吸痰管;严格执行无菌操作, 防止感染。每次抽吸时间<15 s, 1次未吸尽隔3～5 min再吸。控制吸引器负压<13.3 kPa, 以免因负压过高损伤患儿口腔黏膜。 (3) 防止误吸, 顺从小儿的饮食习惯, 避免小儿进食哭闹, 防止呕吐误吸[5]。
2.2.2给予充足的氧气
调节氧气流量0.5～1L/min。每班更换氧气鼻导管, 防止鼻导管堵塞而影响吸氧效果。
2.2.3严密观察患儿的呼吸功能
观察患儿的呼吸频率、节律、呼吸幅度及对称性, 随时听诊肺部有无湿啰音, 持续体外监测血氧饱和度, 出现异常情况及时报告医生处理。
2.3及时补充足够的血容量
2.4防止体温不升及高热惊厥
2.5及时准确用药
2.6建立良好的关系
3术后护理
3.1病情观察
密切观察患儿哭声、肢体活动、生命体征、瞳孔变化, 判断其意识状态, 及时发现异常并详细记录;观察患儿的前囟大小及张力情况;注意患儿眼球运动, 观察有无眼睑下垂和斜视存在;检查患儿的四肢活动情况, 对周围刺激的反应及两手强握反射和拥抱反应, 对比双侧肢体的肌力是否一致, 及时发现癫痫征兆。患儿哭闹可加重脑积水, 因此在患儿不适和烦躁时给予爱抚。通过轻拍、抚摸及搂抱的方式与患儿培养感情。如患儿出现持续哭闹、抽搐, 应立即报告医生行急诊CT检查, 以确诊变化的病情, 防止出现硬膜下积液及出血等严重并发症的发生[3]。
2.2维持患儿的呼吸功能
在进行静脉穿刺时, 家长常担心穿刺失败而焦虑不安。我们主动与家长交流, 沟通思想, 做好解释工作, 取得家长的信任, 使其更好地配合对患儿的治疗护理。
选择较粗大血管进行输液, 必要时采用深静脉留置管, 以便临时顺利用药。患儿因术后不适大多吵闹, 护士和蔼对待患儿, 病床加护栏, 适当用约束带保护, 以防坠床。哭闹不安的患儿可适当应用镇静剂如苯巴比妥, 以防躁动导致颅内出血等并发症。
3.3并发症观察与护理
3.3.1硬膜下出血及积液
多发生在脑皮质较薄、术中脑室镜内冲洗液灌注不足者。对于术后少量硬膜下出血及积液, 若无症状可待其自行吸收;如出血及积液量多或有症状者, 可行皮下积液抽吸或行局部钻孔外引流。
3.3.2发热
多因术中冲洗液对脑室壁刺激所致, 特别是对第三脑室底部的刺激。一般发生于术后3d内。本组3例术后出现体温升高, 达38.5～39.2℃, 白细胞计数无明显上升。予物理降温, 同时小剂量地塞米松静脉用药, 1～3d控制。
3.3.3颅内感染和出血
术中可在冲洗液中加入抗生素 (如庆大霉素) 预防颅内感染。术后3d连续测体温, 3次/d, 若患儿术后3d体温在38℃以上或持续发热甚至达39℃, 白细胞计数升高, 在排除肺部感染后, 提示颅内感染和出血。除做好物理降温外, 必须加强抗生素治疗, 必要时行脑室外引流冲洗。本组有1例高热时间达1周以上, 行血培养检查加药敏试验, 加强抗感染治疗后逐渐好转。
3.3.4建立的新通道防止再次堵塞
术后密切观察患儿前囟压力及意识改变, 若麻醉清醒后又出现嗜睡、呕吐、前囟张力高, 提示新通道阻塞, 及时查头颅CT。
4出院指导
教会患儿家属观察患儿的神志、四肢活动、张力情况及前囟的张力及大小情况。指导家属合理喂养, 尽量少去公共场所, 避免感冒。如患儿哭闹不止、拒食, 应立即到医院就诊。嘱术后3个月到医院门诊复查CT或MRI。
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