谈判机制论文

谈判机制论文（共7篇）

谈判机制论文 篇1

一、价格形成机制:从非人格化到人格化

传统经济学把完全竞争市场作为研究市场结构的参照系。在完全竞争市场中, 需求方由无数的消费者组成, 单个消费者只是市场中沧海之一粟, 无力影响市场需求。同样, 供给方由无数的厂商组成, 单个厂商的产量对市场供给的影响微不足道。这样的话, 每个具体的消费者和厂商没有能力也没有必要进行市场谈判, 他们都是市场价格的被动接受者。既然每个具体的消费者和厂商都不参与价格谈判, 那么市场价格从何而来?经济学家用“非人格化”的价格机制来解释:需求方的需求曲线与供给方的供给曲线之交点处, 便是均衡价格和均衡交易数量。

然而, 现实中的价格形成机制都是“人格化”的, 具体的消费者和具体的厂商都在积极参与价格的形成, 不同程度地影响价格的走向。小到蔬菜、水果、服装, 大到汽车、住房等商品, 最后的成交价格都是交易双方谈判的结果。在生产要素市场上, 谈判往往具有战略意义, 如中国钢铁企业与巴西、澳大利亚的铁矿石供应商的价格谈判。在西方劳动力市场上, 工会与资方的谈判, 不仅涉及工资水平而且涵盖报酬支付方式、福利以及工作条件等方面。

可以说, 现实世界里不存在理想化的完全竞争市场, 也很难找到纯粹的“非人格化”价格机制。现实世界里的价格是由供求关系以及买卖双方的谈判共同决定的。从这个意义上讲, 价格的形成过程就是买卖双方谈判和博弈的过程。

二、医疗价格:从供方定价到双方谈判

为了完整把握医疗领域的谈判机制与价格形成机制, 应该分两个步骤来认识。

第一步, 传统的医疗领域即医疗保险产生之前, 医疗市场只涉及患者和医生。虽然市场中有很多医生, 但是医疗市场并非完全竞争市场。医生各有专长, 即使同一领域的医生, 由于经历经验、师承门派等原因, 医疗水平及治疗风格差异很大, 他们提供的医疗服务不能完全相互替代。因此, 医生总是具有一定的垄断地位。另外, 医生在一个地区长期行医就会形成自然垄断, 对新医生的进入形成壁垒。

医生和患者之间天然的信息不对称, 决定了患者缺乏消费者主权以及相应的讨价还价能力。患者既缺乏讨价还价所必须的医学信息, 又缺乏讨价还价的时间和心思, 更担心讨价还价对医生治疗的负面影响。这完全不同于可以货比三家、从容砍价的一般购物。在医生和患者之间, 患者总是处于弱势地位, 医生成为价格的制定者, 患者则是价格的接受者。

第二步, 引入医疗保险机构后, 医疗保障系统发生了重大变化, 形成了三方主体、两个市场的格局。三方主体即患者、医疗保险机构和医疗供方;两个市场即保险市场与医疗市场。医疗保险除了具有分散风险的功能, 还有几种重要功能:一是谈判功能。医疗保险产生后, 医疗供方面对的不再是弱势的患者, 而是具有强大谈判力量的购买大户;二是信息功能。单个患者没有能力改变医疗领域的信息不对称, 患者无法承担搜集信息的时间成本和货币成本。但是医疗保险机构则不同, 医疗保险机构搜集相关医疗信息并进行评估, 为大量的参保人提供就医指导。对于医疗保慑功能。如果说单个患者对医疗供方缺乏有效的制约, 作为购买大户的医疗保险机构则有多种制约手段。医疗供方可能不在乎一个患者, 但是不会不在乎以医疗保险为代表的一群患者。单就“取消医疗服务定点资格”的权力, 便足以威慑医疗供方。

在历史上, 医疗价格的形成机制经历了从供方定价到双方谈判定价的过程。医疗保险产生以前, 医疗定价权掌握在医生手中, 医生根据患者的贫富差异实施价格歧视, 对富人高收费, 对穷人低收费甚至免费, 当然, 穷人与富人享受的医疗服务质量是有差异的。医疗保险产生之后, 逐渐形成了医疗保险机构与医疗供方的双方谈判定价机制, 这种定价机制在国际上得到了广泛的应用。

三、谈判内容和谈判主体

医疗保险机构与医疗供方的谈判内容十分广泛, 远非医疗价格一项。包括医疗费用支付方式是选择预付制还是后付制, 具体而言, 是选择总额预付制、按人头付费制、按病种付费制还是按服务项目付费制;是否干预医疗供方的诊疗过程, 对医疗供方有无特殊的限制, 如是否采用“第二手术意见”, 要知道, 医生一直非常重视行医的自主性;医疗产品的价格和质量以及其他事项。因此, 结果并非一定是“低价者中标”。

需要指出的是, 英国、德国、加拿大以及美国等西方国家的医疗卫生组织制度同我国具有重大差别。这些国家都清晰地区分了医生区分, 因为我国的医生绝大部分都是“单位人”, 个体行医被边缘化。在英国, 虽然1991年改革以前公立医院的医生类似于公务员, 但是, 即使在那时广大的全科医师也是“个体户”;1991年以后, 试行购买方与提供方分离, 促进内部市场竞争, 购买方分别与全科医师、医疗集团签约。在德国, 医生被区分为诊所医生和医院医生, 以往二者具有严格的界限, 诊所医生不能从事医院治疗服务, 医院医生也不能从事门诊治疗, 虽然后来有所松动, 但基本态势并未改变。加拿大对医生与医院的区分更加清晰, 这一点与美国类似。第二次世界大战以前, 美国医生典型的行医方式是个体行医, 医院只是医生的“工作车间”, 也就是说, 医生是医生, 医院是医院, 二者相互独立而非雇佣关系。直到今天, 虽然部分医生被医院雇佣, 但是医生作为自由职业者的传统一直被保留, 仍有大量的医生拥有自己的诊所。这样, 英国的购买方、德国的疾病基金、加拿大的国民医疗保险和美国的各种医疗保险组织就必须对医生和医院分别进行谈判。

谈判主体包括买方主体和供方主体。在英国、德国和加拿大等国, 买方主体不是同每一个供方主体分别谈判, 而是采用集体谈判的形式, 谈判主体层次很高。以德国为例, 德国的门诊服务报酬由疾病基金的最高层协会和合同医生协会谈判决定, 由此形成双边垄断的格局, 谈判双方均没有潜在的竞争对手, 都知道对方不可替代。于是, 外部竞争消失了。同样, 加拿大为管理部门代表患者与医生协会就价目表进行谈判, 也是一种典型的双边垄断。特别提出, 在双边垄断情况下, 买方处于垄断地位, 卖方也处于垄断地位, 谈判结果未必就是低价格。美国的情况则不同, 可以是一对一的谈判 (例如, 某一保险机构与某一医疗集团的谈判) , 也可以是单个保险机构与医生组织的谈判, 具有较强的竞争性, 很难见到双边垄断型的谈判。

四、国际经验

(一) 医药价格是买卖双方谈判谈出来的。

不是提供方说了算, 也不是购买方说了算, 更不是政府拍脑袋拍出来的。尤其要重视买方在价格形成中的作用。即便是政府定价也应该借鉴谈判定价机制。

(二) 谈判层次未必越高越好。

买卖双方最高层次的谈判将导致双边垄断的格局, 这种谈判形成统一的供应合同, 在供方的各成员间强制实施, 供方成员之间的竞争消失了。

(三) 谈判的结果取决于谈判双方的力量对比。

买方垄断有利于买方;卖方垄断有利于卖方。在买卖双方都不是完全垄断的情况下, 结果有利于哪一方, 取决于双方相对垄断程度。

(四) 卫生行政部门的作用在

于通过区域卫生规划, 影响新建医院建设、大型医疗设备购置、医院床位数的增减等投资项目, 而非日常经营项目。

(五) 医疗保险机构作为消费者的代表, 主导药品价格谈判以及药品目录的制定。

(作者单位:中南财经政法大学医疗保险研

究所)

国家药价谈判机制胎动 篇2

药价改革中最具市场化和国际化管理思路的药价谈判机制,已正式进入立法程序。

《建立药品价格谈判机制试点工作方案》(下称《方案》)已于17日正式结束了在国家相关部门间的意见征集,进入下一轮立法程序。根据《方案》,肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、中成药和公共卫生用药中的专利药品和独家产品将最先享受“谈判”待遇。

成立“药价谈判委”

药品价格谈判,已经箭在弦上。

“选择价格高、疗效确切、社会关注的若干专利药品和独家生产药品先行试点, 以香港、澳门、台湾等大中华地区价格为参考,进行价格谈判。”《方案》在征求意见稿中明确。

3月18日,这份国家层面制定的第一份药价谈判文件刚刚结束了其在发改委、人社部、食药监总局等15个部门间的意见征询, “降低药品虚高价格”、“预防和遏制药品购销领域腐败行为、抵制商业贿赂”等是这份市场化倾向的新政希望达到的目标。

“这次提出要建立国家和省、区、市两级药价谈判机制,不同类别的专利药和独家生产药品会有不同的办法谈判,市场份额、临床使用需求等都会成为谈判参考因素。”有接近卫计委方面权威人士透露。

而临床实际使用的需求,则成为进入谈判范围药品的第一原则。

“以需求为导向,重点将肿瘤用药、 心血管用药、儿童用药、公共卫生用药、中成药中的专利药品和独家产品纳入谈判范围,积累经验,逐步扩大谈判药品类别和品种数量。”《方案》明确。

具体来说,对于临床用专利药品,将参照港澳台以及其他国家药品价格,结合医院用药数量,“以市场换价格”,由专业谈判组谈判议定采购价格。

而公共卫生专利药品,则将借鉴艾滋病、结核病用药纳入公共卫生项目采购供应模式,带预算谈判、带量谈判、集中采购、 集中配送、定点机构、定人使用,由中国疾病控制中心谈判议定采购价格。

对于独家生产的中成药,《方案》要求,委托省级谈判机构依据当地医保筹资水平,通过谈判协商,确定采购价格,并与医保支付标准联动,促使企业回归合理价格区间。

“大量的谈判工作需要展开,国家药品价格谈判指导委员会的职责就是要确定谈判的药品品种、谈判实施方案和采购价格。”前述人士表示。

按照《方案》显示的内容,卫计委将牵头成立国家药品价格谈判指导委员会(下称“国家药价谈判委”),成员分别来自国家药价谈判委成员单位、中国疾病控制中心、卫计委药具管理中心、统计信息中心、 发改委药品价格评审中心等。

据悉,按照《方案》目前确定的原则,药价谈判将从国家药价谈判专家库中抽取,成立3人以上的单数谈判小组,在谈判过程中,允许和鼓励企业以适当方式向社会说明药品的价格、疗效、销售等情况,并接受质询,谈判结果将在公开信息平台公示, 并鼓励药品生产企业直接配送,在一年一次的采购周期内,药品价格原则上保持不变。

谈判“贵族药”

而以原研专利药为主的跨国药企,将毫无疑问成为这一制度最先的体验者。

“能否进入谈判机制,要看这些专利药是否符合四大基本原则,即第一是专利药,存在供给方垄断的情况;第二价格较高;第三疗效确切,具有临床价值;第四, 还不在医保目录内。”人保部社保所医保室副主任董朝晖此前就此话题接受本报采访时透露。

事实上,民间对于跨国药企产品降价的呼声也一直存在——一方面,这些药品疗效显著;但另一方面,也正是因为其在研发阶段投入了大量成本,为鼓励创新,这些原研制药品也具备了高定价的权利。

“如果这个方案能确定下来肯定是一件好事,这样我们的公众能更多地使用到更好的药品,对企业来说,也能进入到更大的市场。”跨国药企行业代表、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会 (RDPAC)发言人左玉增说。

而在2010年,人社部将部分跨国制药公司的高质量药品引入医保的尝试中,美国礼来、美国辉瑞、瑞士罗氏和南京先声等在内的多家制药公司,都曾不同程度参与医保谈判的试点工作。

“其实各地现在也都在做药价谈判的工作了,因为每个地区的医保付费能力不同,所以谈判的原则和品种也有所区别。” 前述人士谈道。

公开资料显示,2013年以来,江苏、 浙江等经济发达的省份开始尝试省级的高价药物价格谈判。

2014年12月,浙江省人社保将31个高值药品纳入该省大病保险特殊用药谈判范围,以切实解决参保人员罹患重特大疾病的特殊用药问题,超过一半的为外资品牌,诺华、礼来、辉瑞、拜耳等均榜上有名;国内企业入围的则有百泰药业、兰生股份参股的中信国健、江苏奥赛康、正大天晴、江苏豪森药业等。

而北京、青岛、江西等地也开始引入医保谈判机制——此前江西省人社厅官员就介绍,该省纳入医保范围的5种特殊药品, 通过启动谈判机制,总价将降到1.59亿元, 降价幅度约为14.5%,在这批获邀谈判的厂家中,有21家属于外资公司。

2014年12月,江西省首次通过谈判机制将特药纳入医保,共有甲磺酸伊马替尼胶囊 (片)、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗和注射用雷替曲塞等5种、共10个品规。上述药品主要用于白血病、肺癌、乳腺癌等的治疗。

江苏省的特药制度自2013年1月1日起实施,医保部门与药品生产企业谈判议价, 之后陆续将赫赛汀、格列卫、达希纳三种抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围。据报道,截至2014年10月,全省共有约3900名大病患者得到了特药保障,成为该项政策的受益者。

对此,复旦大学公共卫生学院教授、 上海市卫生发展研究中心主任胡善联评价认为:“创新药物的定价政策,从药厂的角度来讲,是希望提高新药的市场可及性和企业的收入;支付方则是为了控制价格,根据社会意愿支付和支付的能力,为卫生服务提供合理的药价,最终达到鼓励进一步药品创新的双赢政策。”

延申阅读外资药国家谈独家中药各省谈

在国家发改委的药品定价时代,为了鼓励创新,部分药品可以申请单独定价。根据当时的政策,如果企业认为其产品的“质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”,就可以申请单独定价;拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药,也可申请单独定价。

在新一轮药品价格改革以后,卫生计生部门担心缺乏竞争的专利药和独家品种价格会上涨过快,已悄然启动“药品国家谈判机制”。

据了解,国家卫生计生委正在组建谈判委员会,并已于6月25日前后发函至各药品企业,征集专利药及独家品种信息,同时,要求企业上报相关药品资料。

据知情人士透露,由于大部分被纳入谈判范围的品种都是独家专利药和无竞品品种,谈判并不淘汰药品,主要是要达到药品限价的目的。

在国家发改委的药品定价时代,为了鼓励创新,部分药品可以申请单独定价。根据当时的政策,如果企业认为其产品的“质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”,就可以申请单独定价;拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药,也可申请单独定价。

进入“单独定价”目录的药品,一般价格都会高于同类品种,但其零售价不能超过发改委确定“天花板价”。国家发改委价格监督司原司长李镭曾透露,这一类药品数量在200种左右。

今年6月1日起,药品价格改革落地,绝大部分药品取消政府定价。但按照改革方案,“对于专利药品、独家生产药品,会建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格”。

在国家发改委放弃定价权后,国家卫生计生委揽下了“国家谈判机制”的主导权。 2015年3月,国家卫生计生委牵头起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》(下称 《方案》)在业界中开始传播。《方案》提出,“集中全国公立医院专利药品、独家生产药品市场份额”,“统一与药品生产企业进行价格谈判”。

即将推行的国家谈判机制涉及的品种分为临床专利药、公共卫生专利药、独家生产的中成药。不过,由于“独家生产的中成药”的价格由各省级药品集中采购中心通过谈判确立,因此,国家谈判的对象直指外资药企。

目前,中国临床使用的60-70种专利药,以及150-160专利过期但无仿制的独家药, 皆主要掌握在外资药企手中。

因此,这一政策引起在华外国药企的焦虑。部分外资药企人士担心,如果谈判过度压价,可能会减少企业收入。

同时,《方案》显示,未来的国家价格谈判依据有二:一是“参照香港、澳门、 台湾等大中华地区以及其他国家药品价格”,二是“依托卫生计生预算管理医院、省级医院、高校附属医院以及部队医院用药数量”,同时明确,“以市场换价”,“谈采合一”,“由相关专业谈判组谈按议定采购价格”等原则。

对于卫生计生委要求企业提供其他国家和地区的药品价格数据,并提出预计降幅比例,有药企人士表示不解:“卫计委没有提供任何参考标准,如何去预测药品价格降幅,预测价格降幅的目的是什么,我们都不得而知。”这位人士还指出:“国家卫生计生委没有提供数据保密保障措施,一旦数据外流,会对我们会造成不小的损失。”

在业内专家看来,省级采购机构尚难统计当地医院用药数量,国家卫生计生委想要精确统计药品使用的真实数据,其实并不现实。

初显威力的谈判机制 篇3

镇江的实践揭示了医疗保险管理中一个深层次问题:协调医保各方主体利益关系,或者说协调市场买卖关系,行政手段往往难以奏效,运用谈判机制常常会收到出人预料的效果;医保经办机构要当好参保人的代表和第三方付费者,必须转变付费理念,改革付费制度,由不问价的照单付费或行政色彩的压价向适应市场机制要求的“谈判团购者”转变。

1 江苏的初步实践

1.1 镇江的先试先行

作为“两江”试点城市之一、国务院确定的首批医保改革试点城市,镇江的医保谈判经历了一个从谈项目价格到质量,再到团购谈判的渐进过程。

谈价格,就是开展基金预决算和付费方式的谈判。该市针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异,把医疗机构分成三个层次,即社区卫生机构、一级医疗机构和二级以上医疗机构,对不同层次的定点医疗和医药机构开展分类谈判,采取不同的医疗服务购买支付方式。医保经办机构分别就付费方式、总额预算指标测算办法(包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价补助、部分疾病住院医疗费用实行按病种付费等),与三类不同的谈判对象进行商谈,年初确定全年医保指标,年底根据有效工作量进行决算。从实践效果看,基金预决算和结算过程谈判平台的建立,促进了镇江医保制度的良性发展,取得了本文开头所述的良好效果。

谈质量,就是开展医疗服务质量控制的谈判。该市充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路,通过与医疗机构谈判,建立完善服务质量指标体系。如与定点社区卫生机构协商门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比等,测算下年度医疗费用总额预算指标,由各社区卫生机构合理掌握使用。住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生机构的全年实际参保出院人次、平均住院床日和平均每床日定额结算。根据各社区卫生机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准,计算各社区卫生机构的药品差价补助金额,等等。通过医保政策引导,居民选择社区首诊的比例逐年提高,就诊费用得到有效控制。2010年,镇江市社区卫生机构门急诊量增幅达到35%,占全市门急诊总量的53.8%,门诊和住院均次费用分别比三级医院低75%和50%,居民对社区卫生服务满意率提高到93.67%。

谈团购,就是开展团购医疗服务的谈判。为了增强制度吸引力,引导参保居民到社区就诊,需要促使社区卫生机构适度让利,促使的办法就是代表参保人员团购社区服务。通过团购谈判,收到了双赢效果:参保居民在社区门诊就诊减免诊疗费15%,定点社区卫生机构从医保部门获得“定额预付”,为社区卫生服务的发展解决了筹资问题。

1.2 淮安的八年探索

淮安市自2003年开始,探索总额预算下的病种分值结算办法谈判。由医保经办机构协调,医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。具体做法是:以前三年淮安市市区各定点医院实际发生病种以及病种平均费用为基础,根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系,确定病种的分值,各医院根据本院的级别等级系数,以月出院病种构成情况及每一病种出院人次,计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。对于个别特殊、复杂的病例,作为特例通过专家会单议。在制度制定上,每家医院都可以参与到病种分值结算的制定过程中来,每个病种的分值都事先公开,每家医院每年可以达到的预付额度也是年初公开,充分体现了制度制定的广泛参与性与公开性。另外,病种分值结算按照历史平均费用水平和临床路径的推断来确定每一病种的分值,不同等级医院的病种分值乘以不同的系数,这样既保证了不同等级医疗机构之间的公平性,也保证了同级医疗机构之间的公平性。

与此同时,淮安市还开展了建立定点医疗机构信用等级制度的谈判,逐步实现对定点医疗机构的分类管理,优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制;谈判建立驻医院代表制度,利用专业力量,对医保基金的使用进行监督,增强医保专业监管力度,解决了病种付费管理的瓶颈,通过掌握出入院过程的完整信息,明确每次住院的真实性、必要性,提高决策的及时性和有效性,小病疗养、小病大治、诱导住院等不合理住院现象,以及冒名、分解、挂床住院等违规现象明显减少;畅通信息管理沟通渠道;市医保中心在淮安医保网中开发了“医院快递”和“走访快讯”平台,由医院及时反馈在院患者特殊情况离院说明,驻医院代表及时登记了解到的情况及违规问题。

1.3 两市效果分析

通过几年的实践,镇江、淮安两市在运用谈判机制上收获颇丰。

首先,促进了医保付费制度的完善。从定额结算到总额控制,再到在总额控制基础上实行集病种付费、定额付费、项目付费、人头付费为一体的复合式付费方式,进而又对定点一级医疗机构实行“总额控制”的付费方式,对定点二级及以上医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式付费方式。这些变化不仅表明两市的付费改革步步深化和完善,而且彰显管理机制的创新即谈判机制运用功效。两市付费方式从单一走向复合,对医疗机构从不分级走向分级,付费方式由经办机构一家决定转变为由经办机构协调,让医疗机构之间自主协商确定总额预算分配办法。这种变化说明,两市对谈判机制的理解和运用有所创新,已开始从尝试阶段向自觉和自如阶段转变。

其次,促进了普惠待遇的提高。医保经办机构与定点医药机构通过不断进行协商谈判,保护和提高了参保人员的利益,有效控制了人均医疗费用的不合理增长,实现了以收定支、收支平衡的基金管理目标。而且,这一效果是通过医疗机构履行谈判协议,加强自我管理、自我约束实现的,基础可靠,具有可持续性。这种收获更宝贵。

再次,促进了医药市场的有序竞争。两市的实践表明,通过不断谈判、不断修改和充实协议内容,发挥了两方面的促进作用:一方面,完善了定点机构申报、检查、考核制度,形成了医疗保险定点准入与退出的竞争机制;另一方面,促进了定点机构的规范运作,能够按照谈判达成的协议条款合理控费,提高医疗服务质量。

最后,促进了医疗保险的良性发展。谈判机制的运用在一定程度上降低了医疗保险运行成本,促进了医疗卫生资源的合理配置,也推动了医疗保险政策决策的科学化与民主化等,使得两市的医保管理服务水平和医疗保险事业有了较大发展。

2 医保谈判任重道远

我国医疗保险谈判机制虽然在探索中积累了一定的经验,但总体上还处于较低的费用结算阶段,双方缺少平等协商的机制,难以真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用。建立医疗保险谈判机制任重道远,面临的一些理论和实践方面的瓶颈问题也亟待解决。

2.1 缺乏科学的顶层设计

目前并没有形成明确的、双方都可接受的谈判框架和规则。总体上看,谈判还仅仅是医疗保险单方面的决定和选择,称不上地位平等、有计划、有规则的真正意义上的谈判。双方谈什么、什么时间谈、如何谈、谈判的结果如何使用,这些问题大多由医保经办机构单方决定,医疗机构基本上是被动接受、被动应对。国家医改文件提出要探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,但没有明确谈判的规则、程序以及技术支撑和监督保障等措施。

2.2 缺乏平等协商的意识

医疗保险运行涉及政府治理、社会管理、商品交换等多个领域,涉及医疗服务提供方、药品供应方和费用支付方等多方利益。我们习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系,对如何引入市场机制,通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系,则比较生疏。医保经办机构更有意愿使用行政方式而不是平等谈判来实施医疗服务管理。各地医保经办机构普遍把医疗服务协议视为行政合同而非民事合同,大多对通过平等谈判来进行医疗服务管理缺乏积极性。

2.3 缺乏医保谈判能力

医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容,而付费方式的改变、支付标准的确定和调整,需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑,这需要大量的人力、人才、时间和经费。但随着全民医保的逐步实现,医保经办机构人员编制、管理经费已明显不足,影响了谈判的顺利实施。

2.4 缺乏谈判主体的授权

作为参保人员的代理人和政府的受托人,医保经办机构通过谈判购买医疗服务、药品和医用材料等时,其谈判的结果,如价格、需求数量和支付的费用,需受到相关部门如卫生、财政、物价、发改、药监的相应管理、配合和协调,需要获得相关部门的授权才具有法律效应,才便于操作和实践,以实现政策目标。如果进入实质性谈判,必须明确何种级别的医保经办机构才具有资格作为谈判主体实施谈判。目前,这些方面的条件尚不具备。

2.5 缺乏医保谈判的空间

医保经办机构针对医疗机构的费用支付标准,实质上就是医疗机构提供的医疗服务整体价格。医疗保险谈判实质上就是价格谈判。但是,现行的医疗服务价格政策和管理是由发改委负责,在政府定价的基础上,医疗机构的药品采购还实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法。在已经统一实行省级招标的情况下,医疗保险谈判的依据和可谈的价格空间很小。

2.6 缺乏集体层面的调控机制

从宏观层面来看,我国医疗保险谈判机制目前还没有建构其科学的结构框架,只是在国家宏观调控政策下的基于个体层面的谈判,缺少集体层面的调控机制,难以协调不同谈判群体的利益关系。

3 医保谈判大势所趋

全民医保的实现意味着医疗保险改革重心必然发生重大变化,将由制度建设转向强化管理服务,即强化医保经办机构作为参保人代理方的服务购买功能。协商谈判将成为医疗保险医疗服务管理方式变革的取向。面临医保基金的支付不足和参保患者要求获得优质廉价医疗服务的双重压力,医保经办机构必须主动寻求与医疗机构的谈判,从过去被动支付的“消极购买者”转变为主动谈判的“积极购买者”。

3.1 制定具有约束力的谈判规则

医疗保险制度关系到人民群众的切身利益,作为医疗保险制度重要内容的谈判机制也必须通过逐步探索,形成具有约束力的谈判规则。这就要求从国家层面尽快出台相应的指导性意见,就谈判的原则、范围、程序、方式、协议文本、争议处理及信用要求等形成规则,以便指导全国开展谈判工作,加快谈判机制建设进程。

3.2 构建对等的谈判主体

平等性是医疗保险谈判的基本原则,指的是谈判的各方主体必须在享受平等权利、承担平等义务的基础上进行洽谈,以求取得互惠共赢的谈判结果。广大参保人与医保经办机构是一种委托代理关系,经办机构与定点医疗机构又是购买服务的关系,只有在各方地位平等的前提下才能真正实现各自利益。因此,一方面,必须按照医改方案提出的购买医疗保障服务的原则,着眼于培育竞争性的医保机构;另一方面,加快公立医院改革,塑造出具有独立法人地位的医院竞争主体。这样,可以构建平等的谈判主体,有利于谈判机制的构建与完善。

3.3 明确谈判机制建立的路径

为降低谈判以及执行谈判结果的阻力,谈判机制建立与运用过程需要循序渐进。在谈判过程上,可先从不涉及重大利益调整、权利关系调整的相关内容谈起,逐步推进,渐进调整价格政策,逐步实现用医疗保险价格谈判取代政府定价和集中招标采购管理。在谈判内容上,可先易后难,逐步扩展。对于付费方式的谈判,可先从对医疗机构运行方式影响相对较小的总额预算谈判开始,在此基础上加入按病种付费,并逐步扩大病种付费的病种范围。对于药品费用的谈判,可先从目录外昂贵药品谈起,再将谈判范围扩大到目录内药品,最终将所有医疗保险支付的药品都纳入谈判范围,彻底改变目前的药品定价政策和管理方式。

3.4 提升医保机构的谈判能力

政府举办的医保经办机构仿佛是天然的经办组织,非专业性和传统管理手段运用的局限,决定了医保机构在参与、组织医保谈判上面临着先天不足。为此,医保经办机构应丰富自身的药品定价、诊疗方案设计等相关知识,提高自身的谈判能力,增强谈判工作的专业性和规范性,为谈判机制的构建奠定强有力的组织基础。同时,也要加快建立医保经办机构人员、管理经费与参保人数、管理工作量相挂钩的编制、经费调整机制,加快医疗保险信息系统建设,为开展医疗保险谈判创造相应的基础条件。

“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”。谈判机制建立是个艰难过程,要做大量工作,需要从长计议。因此,不能操之过急,否则会使谈判形式化、行政化。当然,也不能等,机制是等不来的。正确的态度是积极探索。镇江、淮安走出来的路,其他地方也能走出来。

参考文献

[1]陈新中.破解医保谈判机制的博弈迷径[J].中国社会保障,2010,3.

我国医疗保险谈判机制研究述评 篇4

1 医疗保险谈判机制研究的进展与主题

1.1 医疗保险谈判机制研究的兴起与进展

本文以国内三大数据库即中国期刊网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库,以“医疗保险谈判机制”作为检索词,匹配方式为精确匹配,共检索到2009—2012年共41篇文献,其中学术论文27篇,专题报道9篇,评论性文章3篇,博士学位论文2篇。

由图1可见,所能检索到的最早的文献是2009年朱夫等人发表在《中华医院管理》杂志上的《试论新形势下医院医改与医保的关系》一文,文章并未明确提出“医疗保险谈判机制”这一名词,然而初步明确了新医改方案下医保经办机构与医疗服务机构的协商管理关系[2]。2010年伊始,相关领域的学者开始注意到医疗保险谈判机制这一新事物,张晓、刘蓉等人首先在《中国医疗保险》杂志发表两篇关于医保药品谈判所面临的问题与对策的学术论文,探讨了医疗保险谈判机制中医保经办机构与医疗服务机构的关系问题。2011年是医疗保险谈判机制研究的高峰期,以《中国社会保障》与《中国医疗保险》杂志为代表,开辟了医疗保险谈判机制的研究专题栏目,众多学者就谈判机制的理论与实践展开探讨,全年共发表文章22篇,为历年最高。2012年,关于医疗保险谈判机制的研究开始呈现多样化趋势,研究内容涉及国外先进经验、各主体利益博弈以及镇江和成都模式分析等多个方面。关于医疗保险谈判机制的研究总体上呈现逐年上升的趋势,随着医疗体制改革与实践的深入,医疗保险谈判机制的重要性日益显现,如何充分适应全民医保的大环境,探索形成一套有关医疗保险谈判机制的基本框架,并探索符合国情的医疗保险谈判机制的实施路径和方法,正成为当前医疗保障体制改革的一个重要命题。

1.2 医疗保险谈判机制研究的主题和内容分析

首先,从研究方法来看,定性研究仍是我国医疗保险谈判机制研究采用的主要研究方法,相对而言,定量研究非常少。实证研究方法的运用较少,调查研究也很少,仅见个别案例研究文章。

其次,从研究者的单位属性来看,研究者来源广泛,涉及到人力资源与社会保障部门、卫生行政部门以及其他一些政府部门,也有来自高校、社会、媒体、医院及药企的研究者。如图2所示:总共有18篇文献来自于各级政府部门,包括人力资源与社会保障部门、卫生行政部门以及医疗保险管理部门等。此外,政府部门与高校和社会合作文献共5篇,说明政府对医疗保险谈判机制的重视程度之高;来自高校的文献共9篇,其中包含2篇博士论文,另外,还有来自媒体、药企和医院的文献各2篇。在对国内三大数据库检索获得的41篇文献中,经过整理分析,将医疗保险谈判机制的研究主题分为4大块。如表1所示:有关医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究的文献24篇,占文献总数的58.54%;关于医疗保险支付方式研究的文献5篇,占文献总数的12.20%;关于医疗保险谈判机制的道德风险研究4篇,占文献总数的9.76%;关于医疗保险谈判机制的个案研究8篇,占文献总数的19.50%。有关医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究的文献数量最多,医疗保险谈判机制在我国还属于新鲜事物,为什么要谈判、谈判是什么、谈判的意义何在、谈判什么和如何谈判都是需要探索的新课题[3]。因此,关于医疗保险谈判机制建立的背景及其作用,谈判主体间的关系,谈判方式的应用及评价,谈判机制的基本框架及其运作逻辑,谈判机制的制约因素及政策建议等亟待解决的议题引发了众多学者的讨论。与此同时,很多学者也关注到了医疗保险谈判机制、支付方式及道德风险等方面的问题。郭有德在《医疗保险中道德风险的经济学分析》一文中分析了医疗服务的特征、医疗保险谈判机制中道德风险的表现形式及其对医疗费用的影响,通过一个经济学模型分析了费用控制的机制,他认为:与单纯从需方的角度进行费用控制相比,为服务提供方提供费用控制的激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化[4]。此外,随着镇江和成都的医疗保险谈判机制相关政策的出台和试点,许多学者如张延平、周尚成等人试图通过对镇江、成都模式的分析,总结出有关医疗保险谈判机制的构建及发展规律,从而总结出一套切实可行的医疗保险谈判机制模式。

2 现有医疗保险谈判机制研究存在的不足与局限

通过以上的分析和总结可以看出,虽然目前有关医疗保险谈判机制的研究时间还很短,文献数量还极为有限,但是学者们纷纷从医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究,医疗保险支付方式研究,医疗保险中的道德风险研究以及医疗保险谈判机制个案研究等多个方面展开研究。然而,我们也发现了医疗保险谈判机制研究领域存在的一些不足与局限。

2.1 研究起步较晚,文献积累非常有限

医疗保险谈判机制本身在我国就属于新生事物,相关的研究和文献还是非常有限的。该领域的相关研究真正起步是在2010年,相关文献积累不过40余篇,且大多停留在对医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究层面上,对具体的谈判主体间的关系,谈判方式的应用及评价,谈判内容的界定与操作,谈判机制的基本框架及其运作逻辑,谈判机制的制约因素及政策建议等都缺乏深刻的揭示。

2.2 理论研究深度不够,理论建构缺失

目前,关于医疗保险谈判机制的研究绝大多数来自政府部门,专业研究的学者很少,专业知识储备不够,导致所写的文章理论深度不够。大部分文献仅仅停留在对医疗保险谈判机制这一新事物的概述层面上,理论洞见较少,缺乏有一定理论深度的研究成果。

2.3 研究范围狭窄,研究领域有待拓展,研究体系有待构建完善

从上述文献的总结分析来看,学者们的研究范围还比较狭窄,关注点多集中在医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究,医疗保险支付方式研究,医疗保险中的道德风险研究以及医疗保险谈判机制个案研究等几个方面,对于实践中医疗保险谈判机制的谈判主体、谈判内容、谈判规则及程序、谈判机制的体系构建及其运作逻辑等方面的研究极度匮乏。可以说,医疗保险谈判机制的研究才刚刚起步,还有待构建一套比较完善的研究体系。

2.4 学科整合匮乏,研究方法规范性有待加强

目前,关于医疗保险谈判机制的文献涉及到的学科范畴比较狭窄,主要局限于卫生管理方面,而学者对与其相关的经济学、政治学、管理学、谈判学和行政学等的研究路径偏少。以行政学为例,医疗保险谈判机制的建立首先要理清各谈判主体,如医保管理部门、卫生行政部门及发展与改革委等部门之间的关系,明确各部门之间的职责,才能建立起一套良性运行的医疗保险谈判机制。从研究方法上来看,目前关于医疗保险谈判机制的研究方法规范性较低,多以定性研究方法为主,辅以较少的定量研究和个案研究,研究方法规范性有待加强。

3 医疗保险谈判机制研究的趋势与展望

为了进一步深化医疗保险制度改革,控制医疗费用的持续上涨,不管是落实新医改方案,在现实中探索新的医疗费用控制途径,还是转变医疗保险管理方式,建立医保机构与医疗服务提供方的谈判机制的意义均显重大[5]。回顾以往我国医疗保险谈判机制在实践和理论方面的发展特点,可以大致推测出该领域未来几年的研究将呈现出如下趋势。

3.1 实践需求紧迫,研究前景广阔

随着新医改的进一步深入,建立医疗保险谈判机制既是我国医疗卫生体制改革深入发展的迫切需要,也是实现医疗保障政策有效性的重要保证,迫切需要从理论上理清医疗保险谈判机制各主体的关系,构建合理的医疗保险谈判机制运行机制。由于我国相关领域的理论研究还没有真正做到与实践同步并进,在医疗保险谈判机制理论研究方面还存在大量的空白,即便是有理论研究的领域,理论研究的深度也还远远不够,理论体系的完整性和创新性还有待进一步加强。因此,在未来几年的实践发展中,有关医疗保险谈判机制的研究前景是非常广阔的。

3.2 研究领域进一步拓展,理论水平进一步提高

随着我国各地医疗保险谈判机制实践的不断发展成熟,相关领域的理论研究与总结需求会大大增加,各方面研究人才会越来越多,层次也会越来越高,并且随着实践的愈加深入,研究领域也会进一步拓展,与实践相辅相成,研究的质量与水平也必将大幅度提升。今后该领域的研究重点将是将我国的医疗保险谈判机制实践与理论相结合,理论联系实际,从而促使该领域的学术研究走向成熟和完善,在操作层面上能更好地指导医疗保险谈判机制的实践。

3.3 学科整合和研究方法的规范性进一步加强

目前,医疗保险谈判机制研究领域的学科仅限于卫生管理等少量学科,使得研究成果很是单薄,各相关学科知识的整合度不高,综合性不强。今后该领域的研究内容将由专门趋向综合,研究方法将由规范研究为主走向以实证研究为主,由定性研究为主向侧重定量研究发展,更趋科学性。随着医疗保险谈判机制在我国实践层面上的深入,相关研究领域的实证性研究数量将会大大增加,使得研究真正做到“理论联系实际”,并且服务于实践。

摘要：医疗保险谈判机制作为我国新医改背景下出现的新事物,在我国的实践还处于探索阶段,学者们在该领域的研究时间不长,研究成果有限,但是我们也可以从中总结出近几年来学者们的研究内容、研究特点以及现阶段研究所存在的问题与不足,对近几年来医疗保险谈判机制的研究做一个清晰的发展轨迹总结,从而更好地展望医疗保险谈判机制的发展前景。

关键词：医疗保险谈判机制,医疗体制改革,医保经办机构,医疗机构

参考文献

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].[2009-04-06].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[2]朱夫.试论新形势下医院医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志,2009(9):588-591.

[3]王宗凡.医疗保险谈判机制“释义”[J].中国社会保障,2011(4):80-82.

[4]郭有德.医疗保险中道德风险的经济学分析[J].复旦学报(社会科学版),2011(1):116-123.

试论医疗保险谈判机制的建立 篇5

1医疗保险谈判机制的理论框架

1.1 医疗保险谈判机制产生的动因

医疗保险谈判机制的产生, 既有来自医疗保险市场自身的内部动因, 也有外部社会政治因素的推动, 可以说既有必然性也有偶然性。

信息不对称是医疗保险谈判机制产生的根源。信息不对称是医疗体系中的常见问题, 广泛存在于医疗服务提供方、患者以及医疗服务购买方之间。涉及信息不对称的一系列问题可以称之为委托代理问题。在信息不对称的情况下, 委托人很难知道代理人到底在做什么以及所有其它影响绩效的因素, 因此不可能直接观察医疗服务提供方是否做出了应有的努力[1]。因此, 需要设计一种机制以处理医疗服务购买方和提供方之间的信息不对称问题, 这也就是医疗保险谈判机制产生的根本原因。在这一机制下, 医疗保险服务购买方与医疗服务提供方通过协商的方式达成一系列承诺, 其主要目的在于为参与者提供激励以限制医疗服务提供者的费用。

医疗保险谈判机制产生的外部动因在于社团主义的推动。在社团主义的机制框架下, 协会承担着对特定领域的交换关系实行自我调控的重要使命。协会的中心协调机制是谈判:协会相互之间对系统内的交换关系加以调控, 或者至少对这些关系事先制订出规则, 这些规则对于交易双方有着约束力[2]。在医疗体系内, 建立协会之间谈判机制的优势在于能够将社会团体的专业能力应用于决策过程, 以解决医疗体系中的特殊问题。无论是在最早产生社会医疗保险制度的德国, 还是在商业医疗保险蓬勃发展的美国, 医疗保险制度的建立都有着特殊的政治意义和社会背景, 或是源自缓解劳工矛盾、促进社会团结的需要, 或是出于增进员工福利、追求企业利润的需要。而以协商谈判机制为核心的社团主义恰恰契合了这一需要。正是在社团主义的推动下, 医疗保险谈判机制逐渐成为了医疗保障体系中的重要制度安排, 其作用也远远超出了机制本身, 而是承载起了更为深远的政治使命。

可见, 医疗保险的谈判机制可以分为两个层次:其一是基于个体层面的个体谈判, 其二是基于协会层面的集体谈判。从微观角度来看, 医疗保险谈判机制建立的目的在于解决医疗保险市场上的信息不对称问题, 控制医疗费用;从宏观角度来看, 医疗保险谈判机制的建立则在于协调阶层利益, 维持政治稳定, 促进社会发展。

1.2 医疗保险谈判机制的基本框架

建立医疗保险谈判机制, 就是为了将医疗服务购买方和医疗服务提供方的谈判过程规范化、制度化, 形成约束机制。因此, 医疗保险谈判机制也应具有一定的机制框架。

具体而言, 医疗保险谈判机制的基本框架可以包括如下内容:一是谈判主体, 医疗保险谈判机制的谈判主体主要是指医疗服务的购买方和提供方。前者指医疗保险经办机构和医疗保险协会, 后者则包括了医师、医院、药商及其行业协会等多种主体。二是谈判程序, 医疗保险谈判机制的谈判程序应当包括谈判主体资格的认定、谈判的具体形式以及谈判结果的法律效应等。谈判主体应当是取得行医资格或具有法人资格的个体、机构和协会;谈判可以采取正式或非正式的方式进行;谈判结果可以是合同或协议的形式, 但二者的法律效应不同。三是谈判规则, 医疗保险谈判机制的谈判规则主要是指谈判双方所应当遵守的基本原则, 如奖优罚劣、信息公开、诚实守信等原则。在具体实践中, 以上原则应当具有可操作性, 即具有客观的评估指标, 以最终确定谈判的标准和尺度。四是谈判内容, 医疗保险谈判机制的具体内容主要包括医疗服务的范围、标准、价格、结算和支付方式以及绩效评价和患者满意度调查等, 除此之外, 还应对谈判双方的责、权、利进行明确界定[3]。

从理论上来看, 医疗保险谈判机制的基本框架正是建立在谈判主体、谈判程序、谈判规则以及谈判内容基础之上的, 这也是进行医疗保险谈判机制设计的理论依据所在。

2医疗保险谈判机制的模式选择

2.1 医疗保险谈判机制的典型代表

正如前文所指出的, 医疗保险谈判机制的建立不仅源于医疗保险本身的信息不对称, 也受到了外部政治社会因素的影响, 因此各国的医疗保险谈判机制必然具有不同的模式, 并进而影响到最终的制度目标。其中, 尤以美国和德国的医疗保险谈判机制最具代表性。

美国的医疗保障体系以商业健康保险为主体, 医疗保险谈判机制也具有明显的市场化特色。在传统的商业健康保险市场上, 活跃着数量众多的保险公司、医药公司、个体医师和医院, 竞争非常激烈。由于信息不对称的原因, 美国的商业保险市场存在着严重的逆向选择和道德风险问题, 最终导致了市场的供给不足和效率低下[4]。为了解决这一问题, 管理型医疗在美国应运而生。管理型医疗即为有管理的医疗服务, 其核心机制就是通过医疗服务的需求方、供给方以及其他利益相关人就医疗服务的保障范围和支付方式达成协议, 以实现控制医疗费用、提高医疗质量的目标。总体来看, 美国的医疗保险谈判机制是基于个体层面的, 以效率优先为原则, 以控制成本为重点。

德国是世界上第一个推行社会医疗保险的国家, 其医疗保险制度建立在团结互助原则之上, 医疗保险谈判机制也具有浓厚的社团主义色彩。在德国, 法定医疗保险机构和医疗服务提供方之间的谈判主要是基于协会层面的, 以集体合同为主要特征, 协调的内容主要包括了医疗服务的内容与范畴、服务价格等。实际上, 这种建立在协会基础上的保险谈判机制又可以划分为两个层面, 即国家层面和地区层面。如在德国的门诊服务中, 国家层面的协商对象是国家法定健康保险医师协会和7类国家法定疾病基金会, 地区层面的则是法定健康保险医师协会和地方法定健康保险基金协会。可见, 德国的医疗保险谈判机制主要是基于集体层面的, 注重公平, 以保证质量为重点。

值得关注的是, 随着全球卫生系统的急剧变革, 各国的医疗保险制度也处于 不断的调整之中, 医疗保险谈判机制作为这一制度的核心机制, 其改革动态显然值得关注。在美国, 随着“消费者主权”运动的蓬勃发展, 医疗保险谈判机制的关注重点开始从片面追求低成本、高效率向成本与质量兼顾转变。在德国, 日益增长的医疗费用问题促使医疗保险系统开始关注效率的提升, 在强调社会公平的同时也开始引入更多基于个体层面的市场化竞争机制。如在住院服务中, 所有的医疗保险机构被要求必须与每一家医院签订具体的医疗服务购买合同。可见, 虽然各国的医疗保险谈判机制发展路径各不相同, 机制设计各异, 但其发展理念和制度目标却在逐渐趋同, 即公平与效率兼顾、成本与质量并重。

2.2 医疗保险谈判机制的基本模式

以谈判主体的特征为维度, 可以将医疗保险谈判机制划分为个体谈判和集体谈判, 这两种谈判方式代表了医疗保险谈判机制的两种基本模式。医疗保险的个体谈判模式以美国为代表, 它是一种基于个体层面的、分散化的谈判机制, 其谈判主体一般是独立的保险公司、医院、药店以及药品制造商等。在这一模式下, 独立的保险组织与医疗服务提供者就服务范围、支付方式、服务价格等具体事项进行谈判, 谈判双方以实现自身效用或利润最大化为目标。这一模式的优点在于可以保证医疗服务供给的高效优质, 但却忽视了制度的公平性, 谈判成本也较高。医疗保险的集体谈判模式以德国为代表, 它是一种基于协会层面的、相对集中化的谈判机制, 其谈判主体主要是医疗保险协会、医师协会、医院联盟以及药商联盟等。在这一模式下, 谈判就医疗服务的费用、价格、质量等达成集体协议, 该协议对协会的所有成员都具有约束力。谈判的目标主要在于保证医疗服务的有效性、可及性和公平性。这一模式的优点在于节约谈判成本, 有利于促进社会公平;缺点则在于制度缺少灵活性, 不利于提高效率。

应当指出的是, 这两种基本模式只是模型化了的医疗保险谈判机制, 而在实践中, 大多数国家都采取了复合式的谈判机制。如在以个体谈判模式为主体的美国, 协会层面的谈判机制一直对国家医疗保险制度的改革发挥着巨大的影响作用。而在以集体谈判为主导的德国, 基于个体层面的医疗服务供需双方的谈判机制也在整个医疗保障体系内扮演着弥补制度缺失的角色。

3医疗保险谈判机制的实践与发展

3.1 我国医疗保险谈判机制的现实困境

我国早在上世纪90年代中期就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。在国家政策层面上, 主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理, 这也是我国医疗保险谈判机制的主要实现形式。我国医疗保险谈判机制虽然在试点中积累了一定的经验, 具有鲜明的中国特色, 但总体上还处于较低的发展阶段, 难以真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的有效作用, 这也是我国医疗保险谈判机制的困境所在。

之所以遇到这一困境, 原因是多方面的。从宏观层面而言, 我国医疗保险谈判机制目前还没有建构起科学的结构框架, 只是在国家宏观调控政策下的基于个体层面的谈判, 缺少协会层面的调控机制, 难以协调不同谈判群体的利益关系。从微观层面而言, 我国的医疗保险谈判机制还不能摆脱定点协议管理的模式, 医疗保险机构和医疗服务机构之间的关系重在“管理”, 双方缺少平等协商的机制, 难以发挥医疗服务机构参与机制构建的积极性。可见, 我国还没有形成真正意义上的医疗保险谈判机制。

3.2 我国医疗保险谈判机制的发展对策

在我国深化医疗卫生体制改革的关键时刻, 构建医疗保险谈判机制显然是必要而迫切的。

一是需要尽早明确我国医疗保险谈判机制的主要目标和基本框架。实现医疗保障全覆盖是我国建设社会主义和谐社会的主要制度安排之一。在我医疗保障体系的构建中, 医疗保险谈判机制自然应当承担起协调利益关系、维护社会公平的责任, 实现“人人享有基本医疗服务”。同时, 作为一项解决医疗领域信息不对称问题的有效手段, 医疗保险谈判机制也应当发挥出对医疗服务和医药费用的约束作用, 增进卫生系统效率, 这也是医疗保险谈判机制的主要目标之一。在明确基本目标的前提下, 我国医疗保险谈判机制还需要制度化、规范化, 即通过立法的方式尽快建立起包括谈判主体、谈判程序、谈判规则以及谈判内容在内的基本框架。

二是需要尽快建立由行业协会主导的医疗保险集体谈判机制。目前, 我国还缺少基于协会层面的医疗保险集体谈判机制。在此背景下, 各方的利益诉求难以通过有效途径得以表达, 群体之间的矛盾也难以协调。因此, 有必要建立由行业协会主导的医疗保险集体谈判机制。如可以借鉴德国的经验, 建立起国家层面和地区层面的各种协会组织, 就有关医疗服务的价格、费用、支付方式等问题进行集体谈判。当前, 我国的各级保险行业协会和医学会虽然也具有一定规模, 但从组织结构上来说, 都还是一种基于行政管理模式的准政府组织, 谈判能力不足。只有突破原有的行政管理体制, 赋予各行业协会更大的自主权, 才能充分发挥其专业能力, 形成有效的集体谈判机制。

三是需要重新构建医疗保险经办机构和定点医院、定点药店之间的新型谈判机制。我国的医疗保险谈判机制之所以不能称之为真正意义上的谈判机制, 其原因之一就在于过于强调“定点管理”, 即在医疗保险经办机构选择定点医疗服务机构的过程中, 往往缺乏医院和药店的参与。因此, 有必要重新界定医疗保险谈判机制的各方主体地位, 建立起基于医疗保险经办机构、医院、药店以及药商共同参与的新型医疗保险谈判机制。只有建立在共同参与、平等协商基础之上, 才能够制定出科学合理的费用支付方式和质量控制体系, 以约束各方主体行为。

摘要：医疗保险谈判机制的建立, 有利于控制医疗费用, 提高医疗质量。文章对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析, 明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结, 划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析, 目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。

关键词：医疗保险,谈判机制,理论框架,模式选择

参考文献

[1]Saltman R B, Busse R, Figueras J:Social health insurance systems in Western Europe[M].Maidenhead and NewYork City:OpenUniversity Press, 2004;207.

[2]彼得.欧伯恩德、托马斯.埃克、于尔根.策尔特、约亨.弗莱希曼.卫生经济学与卫生政策[M].太原:山西经济出版社, 2007;108.

[3]杨燕绥, 等.医疗服务治理结构和运行机制———走进社会化管理型医疗[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2009;149.

谈判机制论文 篇6

目前,我国医保协商谈判、协议管理与监督机制的设计总体上处于探索阶段,对于谈判中存在问题的解决方法大多停留在理论研究的层面,还没有形成常态化的管理机制。因此,结合国家层面已出台的指导性意见,亟待梳理各地在医保协商谈判的实践中需要面对和解决的主要问题,探索适合我国医保协商谈判与协议管理的机制,充分发挥医保“大户谈判”对于医疗服务和药品质量、价格管理和监督的作用。

1 问题导向

医保协商谈判与协议管理是在医疗服务购买过程中,医保经办机构以协商谈判的方式协调与医疗服务提供方之间的利益关系,并按照协议约定的条款进行互动的一种管理机制。推进医保协商谈判与协议管理制度建设首要的就是明确“谁来谈”,即谈判主体问题。国内已开始的谈判实践主要包括医疗保险管理部门与医疗机构、药品或医用材料供应商三方。在具体的政策实践中,迫切需要回答“谈什么、怎么谈”的问题。具体到不同谈判主体之间的谈判形式来看,面临的问题又各有侧重。

1.1 医保与医疗服务机构的协商谈判机制设计需要研究和回答的问题

主要包括:一是协商谈判的管理授权问题。“新医改文件虽然明确了谈判的主体,但现实的路径却一片模糊。地方面临的第一个问题就是授权问题,因为无论是中央政府还是省(市)级政府都没有出台有权威性、有约束力的规范性文件,明确经办机构的职责和授权相关部门实施管理。”[2]二是采用怎样的协商谈判模式。是进行单一谈判还是集体谈判?这涉及谈判主体如何界定的问题。如果进行个体谈判,是按照一、二、三级医院分,并挑选其中部分进行谈还是全部一一谈判?如果是集体谈判,谈判的集体是谁?是医疗机构组建的协会还是相关的主管部门?如何通过利益导向机制的设计激励医疗服务和药品供方积极主动参与到医保协商谈判当中?三是协商谈判的主要目标与内容是什么。是价格下降还是合理、有效的服务供给?毫无疑问,由于医疗服务产品的异质性、不可逆转性以及服务过程中的严重信息不对称性,绝不能以普通商品的市场谈判方式来对待医保协商谈判。医保经办机构不能陷入价格谈判的泥潭,而应该以带量采购、运用支付方式综合改革的组合拳来实现政策目标。四是支付制度如何完善。主要涉及到服务范围、服务标准、服务价格、服务数量、支付方式和支付标准如何确定的问题。五是服务质量如何保证和监管。风险分担的共识如何建立?六是谈判结果的权威性如何保证。医疗保险谈判机制和政府定价、政府集中采购等公共管理行为既有交叉,又相互补充,如何协调政府不同主管部门之间的关系,确保谈判的结果权威、有效,并能够在工作中得到落实?

1.2 医保与药企(供应商)协商谈判机制设计需要研究和回答的问题

主要包括:一是谈判准入范围如何界定。是基本药物目录内的药品还是上市的全部处方药,抑或是医保目录外部分特种高额费用的药品与耗材?不同供应商的选择标准与准入门槛如何设定。二是谈判主体如何界定。医保方的谈判主体是医保部门、价格主管部门、卫生部门与专家成立谈判委员会与药品供应商、医疗器械供应商谈判,还是各个部门各自主导谈判。三是协商谈判的目标如何设定的问题。重点在实现药品降价还是要求供应商提供质优价廉的药品的问题。不同的谈判目标又引申出药物经济学评价如何完善的问题。药品分类、成本审计、药物经济学评价与采购数量也将直接影响谈判目标的实现。四是药品结算价格和支付机制如何设定的问题。是采取团购优惠的方式还是采取共付分担的模式,不同模式下医保如何支付?五是药品配送与流通环节如何设计的问题。药品的配送时间、周期、管理需要细化和明确。六是药品服务机制如何建立的问题。对患者的服务、用药后的随访、健康教育和治疗辅导等方面的事务如何进行管理?七是药品质量如何保障和监管的问题。风险管控协调与监督机制如何建立?八是医保如何介入医疗机构与药企(供应商)协商谈判的管理和监督问题。医疗机构与药企(供应商)的协商谈判机制主要集中在二次议价。二次议价目前存在着比较大的争议。但由于现行药品招标采购体制方面的原因,在未来一段时间内还将存在。为此,协商谈判机制的设计主要需要回答的问题包括:药品带量采购下的价格如何确定?药品质量如何管理和监督?协商谈判的重点在于:药品价格的下降幅度如何确定,二次议价后的收益如何分配等问题。

2 完善路径

在医保制度的改革中,理念是否科学是明晰改革目标的决定性因素,而改革目标的明晰又决定了改革路径设计的优劣,决定着改革的效率。之前改革对于医保的风险分担功能重视有余,而对其谈判功能、监督功能重视不足。医保改革需要从理念创新着手。即从资源中心向权益中心转变;从控费为核心转向医保的公平享有;从单一的购买方向大户谈判的角色转变。基于新医改的要求和各地现实情况来引导医保协商谈判中的公益性导向,进行谈判机制的设计。[3]在当前情况下,必须在充分发挥现有医保支付体系作用的基础上,运用契约化的管理方式来改进现有医保支付体系,逐步探索和创造不同医保支付方式发挥作用的条件和环境。具体而言,需要做好如下几项工作:

首先,考虑到政策改革的渐进发展,利用契约化的协商谈判来改进总额预付的管理方式。目前来看,总额预算管理依然是有效的控费手段,完善路径在于总额预付下的预算分类支付加上医疗服务的契约化管理。医保支付方式改革首先就需要采用契约化的管理模式。改变现行总额预付制度下超支医疗费用重新额定重新拨付的局面。将医疗机构每年变动的服务量和医疗费用总额划定上限和下限。如果定点医疗机构的医疗费用没有超过总额预付额,而服务量有增加,医保可以按照相应的服务量,增加医保基金支付额。而对于某些超支严重的医疗机构,医保基金将按照契约规定不再支付。因此严格设定医保支付额的上限和下限,没有超的按下限补,超支的按上限补。同时,为了引导医院建立费用节约的激励机制,有必要解放思想,打破基金管理的传统规定,实施结余留存。与不同的医疗机构签订医保服务的契约合同,就医疗服务与价格进行协商。

其次,考虑到医保的“大户谈判”地位,代表参保人与医疗服务供方签订医保管理协议。目前我国医疗卫生市场上的公益性机制尚未很好地建立起来,医保部门应该积极引导公立医院朝着公益性的方向发展。利用其大户谈判地位,在契约化的合同当中发挥其强势和优势的公益性导向作用。当然,把谈判机制引入对定点医疗机构的协议管理和医疗费用结算,是医疗保险经办机构探索建立谈判机制的切入点,也是医保管理工作的难点。[4]需要做好以下工作。第一,针对医疗服务信息具有不对称性,医疗保险经办机构需要建立一支熟悉医药卫生专业知识的“谈判专家”队伍。这样才能在大户谈判过程中兼顾医疗价格与服务质量,不顾此失彼。第二,医疗机构对医疗市场具有垄断特征,随着定点时间的推移,部分参保患者对定点医疗机构的依赖度不断提高,医保的谈判空间日益受到挤压。因此,医保经办机构应该在提升“大户谈判”能力上下功夫,确保“大户谈判”的权威性,确实为参保人员的权益鼓与呼,提升参保人员对于医保机构的信任。第三,建立医疗保险谈判机制,就是为了将医疗服务购买方和医疗服务提供方的谈判过程规范化、制度化,形成约束机制。因此,医疗保险谈判机制应具有一定的机制框架。医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体的确定、谈判程序的确定、谈判规则的确定、以及谈判内容的确定等。[5]第四,协议管理是医保经办机构对医疗服务供方进行管理的重要工作抓手,也是区分不同医疗机构服务质量和绩效的主要依据。因此,应依据社会保险法继续完善医疗服务协议管理并严格执行。

再次,考虑到医保支付契约化管理的改革是一个系统工程,需要制定相关的配套政策。第一,需要加快公立医院的改革和公益性机制的建立。只有公立医院的公益性机制得以建立,医保的契约化管理才能构建起长期稳定的同利同行机制。有利于契约化内涵实质的提升。第二是要建立起科学的契约化管理的机制和体系,可以组建由发改委、财政、医保、卫生等部门联合组成的监督和管理领导小组来共同实施针对医保支付契约化合同的管理和落实。同时协调各部门的利益和行为,形成管理的合力。三是建立起一支强大的、专业化的监督队伍。对医疗服务的专业监督是经办机构的基本职责。要使专业监督有力有效,经办机构要改革体制,整合职能,加强人力资源建设,组建专业化队伍,这是目前分散化管理体制下医保经办最薄弱的环节。此外还应该组建由人大代表、政协委员、参保人员代表等各方参与的社会监督机制,以加强契约化的社会监督,及时发现在契约化管理当中所出现的问题。

3 政策建议

3.1 完善多元主体参与医保协商谈判与协议管理的政策保障机制

医保协商谈判制度是一个国家社会保险制度是否成熟的重要标志,国家主管部门有必要出台相应的法律法规,规范谈判行为。首先需要建立多元主体参与的协商谈判制度设计,实现医保协商谈判有利于医保制度的完善、有利于医疗机构的可持续发展、有利于参保居民的医疗权益保障“三个有利于”的制度功能。[6]其次,法律应对各层主体的权职进行明晰的界定,包括参与医保协商谈判中各主体的权利、职责、行为规则、协调与监督关系等。例如,政府定价机制下,医保实际上作为市场主体来与供方进行价格谈判的权力有限。“随着谈判机制的逐步建立,国家调整价格政策,建立谈判机制相关的法律制度”已经迫在眉睫。再次,医保协商谈判是一门科学,其前提条件是有章可循和规范化运作。《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)为各地推进医保协议管理提供了政策基础,各地应在此基础上结合地方实际继续完善和落实协商谈判与协议管理。

3.2 构建多元主体参与医保协商谈判的信息共享平台与平等对话机制

多元主体参与谈判的信息共享平台建设,要求信息共享。一方面,就谈判本身的公开、沟通、交流,谈判内容、方案以及各阶段进展都应通过网络、报纸及其他媒体进行公开,充分保障各方的知情权与参与权;另一方面,由于医疗领域中参保人员、专家、政府部门存在严重的信息不对称现象,不同主体之间互通互联十分关键。鉴于动态信息共享机制的建立难度较大,药品与医用材料供应方、定点医疗机构占有行业信息较多,缺乏主动信息沟通的积极性。医保部门应在现有数据库的基础上,借助大数据云计算技术,积极主动地进行信息收集、信息处理与信息反馈的制度建设。

谈判是平等法律主体间的协商交流与利益博弈。过去,“我们习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系,对如何引入市场机制,通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系,则比较生疏。医保经办机构更有意愿使用行政方式而不是平等谈判来实施医疗服务管理。”[7]因此,在医保协商谈判过程当中,应该营造合作谈判的良好氛围。协议管理应建立在平等对话的基础上,用契约化的方式,根据现实的条件和情况来寻求彼此可接受的合同,以契约的形式来约束彼此的权利和义务。从改善双方的关系入手,以合作博弈代替非合作博弈,形成一个双方共同遵守的、具有约束的协议。

3.3 加强医保协议的严格执行与服务质量的动态监管机制

医保制度运行的实践证明,协议的严格执行是医保协商谈判管理范式的重要环节。必须高度重视和完善协议的执行工作。有关参保人员的权益和行政管理的要求,双方都要严格执行。[8]因为既往经验告诉我们,“两定”固然发挥了很大的积极作用,但无论协议签订还是协议执行,都有失之于宽,失之于松之虞,“规范医疗服务行为”的职能还没充分发挥,的确还有一些需要完善的方面和环节。所以,应全面准确地学习解读社会保险法,依法完善医保的协议管理。[9]

此外,由于医疗服务市场的特殊性,医疗保险作为第三方购买者,应该具备制衡与监管医疗服务的作用。[10]我国医疗保险进入到了强监督建机制的阶段,在医保协商谈判中应该实现事前、事中和事后的“全过程”监督。医保经办机构可以根据管理服务的需要与医疗机构、药品经营单位签订甲乙双方责任明确、服务项目明晰、违约问责等规范的协议并严格按协议进行管理,确保医疗机构和药品经营单位为参保人员提供合理、必要的医疗服务。在条件成熟的地方可以考虑实施医疗质量专家鉴定管理制度和医疗保险执业医师管理制度。医疗保险主管部门在动态监管中承担着掌握协议落实进展、评估谈判效果的主体责任,同时接受其他参与主体的外部监督。

参考文献

[1]顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较,2012(04):21-31.

[2]郭健.成都医保谈判机制的初步探索[J].中国社会保障,2011(10):11-14.

[3]梁鸿,贺小林.医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析[J].中国医疗保险,2012(03):38-40.

[4]陈刚:建立医保谈判机制难点亦多[J].中国医疗保险,2010(08):29.

[5]王宗凡.医保谈判机制基本框架构建——医疗保险谈判机制探析之三[J].中国社会保障,2011(06):76-77.

[6]何平.积极探索建立医保谈判机制[J].中国医疗保险,2009(12):5.

[7]胡大洋.初显威力的谈判机制[J].中国医疗保险,2012(01):25-28.

[8]唐霁松.面对医保发展新形势不断完善定点管理[J].中国医疗保险,2014(08):9-12.

[9]王东进.“两定”不可废协议须完善[J].中国医疗保险,2013(11):5-6.

谈判机制论文 篇7

1 实践探索

1.1 开展三项调查,摸清基金存量和用药需求

1.1.1 开展医保基金收支情况调查。

据统计,2014年全省城镇职工和城镇居民基本医保基金支出增长分别达到16.02%和19.96%;基金使用率分别为103.5%和90.63%。全省有42个县(市、区)的职工基本医保、12个县(市、区)的居民基本医保出现统筹基金当期收不抵支情况。由于基本医保最高支付限额提高,使职工和居民重特大疾病保障的起付线相应抬升,重特大疾病保障统筹基金支出反而减少、结余增加,给特殊药品的支付留出空间。

1.1.2 开展药品使用及医保支付情况调查。

通过调查掌握了各定点医疗机构配备使用药品、医保药品目录执行和支付情况。其中,职工和居民基本医保目录内药品使用额分别占药品总额的90.12%和87.86%。

1.1.3 开展重特大疾病临床用药需求情况调查。

要求各统筹地区对一些重大疾病临床治疗必需、疗效确切、患者反映强烈,但价格昂贵,亟需通过谈判降价,纳入医保支付的药品列出清单。

1.2 坚持三项原则,确保特药谈判顺利实施

1.2.1 坚持基本保障原则。

按照基本医疗保险保基本的原则,综合平衡,统筹考虑医保基金承受能力和重特大疾病患者临床医疗需求。重特大疾病按照国家有关部委文件规定的病种范围确定。

1.2.2 坚持急需适时、稳妥实施和公平公正原则。

组织医保、临床医药专家等对特殊用药实施评审、遴选准入,纳入医保支付范围。

1.2.3 坚持谈判降价原则。

增强谈判实力,发挥医保的团购优势,建立特殊药品医疗保险结算价格谈判机制,降低特殊药品结算价格。

1.3 申报和评审

1.3.1 申报特药材料。

在国家有关部委文件规定的15种重特大疾病范围内,涉及临床必需、疗效确切、价格昂贵的非目录内治疗用药,药品生产企业均可申报。

1.3.2 开展特药咨询。

对全部申报谈判的非目录内特药进行咨询。确定入选条件:①设区市提出重特大疾病临床治疗必需的特殊用药需求申请;②非江西省医保目录内药品,市场价格较高,参保患者个人支付困难;③专家评审疗效确切,经济安全;④药品生产企业有谈判降价意愿。入选条件确定后,由咨询会议通过评审办法,设定指标分值:①设区市特药需求申请情况,分值30分;②外省市医保和本省新农合已纳入支付情况,分值25分;③药品安全有效性,分值20分;④经济可行性,分值20分;⑤支持特药国产化,分值5分。

1.3.3 遴选评审。

分批次组织专家对申报谈判的非目录内特药按上述五项指标分值评审、统计、复核。

1.3.4 评审结果运用。

结合申报的特药专家评分高低和基金结余情况,按照急需适时、渐进稳妥的原则,确定分期分批开展谈判定价的特药。第一批先对得分靠前的甲磺酸伊马替尼等5种药品(8个品规)开展谈判定价,以积累经验。其余得分在60分以上的13个药品作为谈判定价备选品种,按照评审结果一年内有效的评审意见和基金运行情况,分批纳入医保支付谈判定价。

1.4 价格谈判

按照主体平等、程序透明,公平竞争、降费优先的谈判原则,由省级经办机构牵头,与先期有谈判意向并经遴选确定的上述5个药品的生产企业谈判。内容包括结算价格、供应保障、结算方式和优惠条件等。成立谈判组,收集数据,测算特药需求人数和费用。谈判过程分为预谈判和两轮正式谈判,前后共15轮次。预谈判为谈判双方首次接触,主要介绍相关情况,提交资料,互通信息,并确定第一轮正式谈判时间。第一轮正式谈判双方提出要求和优惠条件,明确相互认可的内容,现场协商存在的分歧,对暂时无法达成一致的留待第二轮谈判解决,并确定下轮谈判日期。第二轮正式谈判再次协商第一轮谈判中存在分歧,达成一致后形成谈判报告,签订供应协议,协议期暂定一年。

1.5 建立机制

一是明确享受人群。特药适用于城镇职工和城镇居民医保参保人员。同时纳入离休干部医药费单独统筹支付范围。二是确定支付渠道和待遇标准。特药统一由重特大疾病保障统筹基金支付。城镇职工支付比例为医保结算价的75%,城镇居民为70%。三是规范特药管理服务。实行“两定”管理和医保责任医师制度。首批确定24家医疗机构和21家药店为特药“两定”机构。同时,统一将本次特药纳入医保药品目录,按照“丙类”药品管理,纳入医疗保险网络信息管理系统。

1.6 强力推进,统一实施

一是准确传递有关政策规定和特药信息,开展省内全网宣传,促进实施。二是开展特药医保支付培训,建立特药购买、供应、使用、支付平台。三是下发《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇“大病医疗保险”基金支付范围的通知》和《江西省特殊药品纳入城镇“大病保险”支付经办操作办法》,确定实施时间。本省首批纳入城镇重特大疾病保障基金支付的特药已于2015年1月1日开始实施。

2 主要困难

2.1 区域间基金运行不平衡制约特药制度推行

少部分县(市、区)由于重特大疾病保障统筹基金当期收不抵支,给特药的支付造成压力。据统计,2014年赣州市8个县区基金总收入为1215.16万元,基金支出1129.89万元,运行成本155.99万元;吉安市9个县区基金总收入702.24.万元,基金支出974.20万元,运行成本85.16万元,超支情况严重。

2.2 特药需求迫切性与基金有限性矛盾突出

重特大疾病患者人数所占比例虽然很少,但使用特药的个人负担较重,对特药需求迫切。就在公布使用5种特药的当日,对第一代药物产生耐药而需要使用第二代药物的慢性白血病患者就开始登门诉求,供求矛盾较为突出。

2.3 重大罕见病种多,对应治疗特药准入选择难

重特大疾病、特别是发病率较低的罕见疾病种类繁多,其对应治疗的特药价格十分昂贵,患者负担沉重。即便基金能够承担部分病种特药支付,但在对病种和特药的选择上,目前所能启动的遴选程序,重点只是参考兄弟省市的选择结果。对未能入选而又确需特药治疗的患者缺乏公平性。因而特药准入面临的不仅仅是入选的难题,还存在未能入选而又确有需求的困难。

2.4 谈判难于撼动特药企业的价格预期

谈判虽共同协商,但深层动力仍待提升。一方面,经办机构管理力量不足,前期缺乏数据分析支撑,制约谈判手段的运用;另一方面,缺乏医保制度运行绩效考核机制,即便考核,其结果也与管理人员利益无关,经办机构对谈判降价的结果无压力,而药品供应方最关心的是药品进医保目录,谈判动力十足,再加上特药企业药品研发、生产、成本和销售具有机密性,信息不对称,使药企在谈判中游刃有余。谈判中,即便是专利到期的原研药(如甲磺酸伊马替尼),虽然国内已生产仿制品,但要通过谈判降低原研药的价格,仍然十分艰难,更不用说专利期内的原研药。

3 几点思考

3.1 健全制度,降低风险

一是完善市级统筹。转变目前市级统筹提取基金风险调剂金的风险分担机制,统一实行重特大疾病保障基金统收统支,市级统筹,一体化管理,解决基金运行不平衡问题。二是扩大重特大疾病保障的覆盖范围。积极推进基本医疗保险与重特大疾病医疗保障捆绑式参保,对只参加了基本医保而未能参加重特大疾病保障的人员,可通过补缴费用参加重特大疾病保障。三是健全商业保险承办重特大疾病保障工作机制。健全商业保险承办重特大疾病保障的招投标、委托中标方式,规范基金管理、监督、支付运行和预结算,明确商业保险承办的利润率,促进制度健康运行。

3.2 多措筹资,回应需求

3.2.1 提高基本医保筹资标准。

目前,大部分统筹地区城镇居民重特大疾病保障基金来自基本医保基金划拨。因此需继续提高基本医保筹资水平,保证稳定的资金来源。

3.2.2 加大资金筹措力度。

目前,全省城镇职工重特大疾病保障的筹资标准为缴费基数的0.5%,但实际筹资水平远低于这一标准。城镇居民重特大疾病保障的筹资标准为基本医保筹资水平的5%,实际筹资为20元,仍低于规定标准5元。因此,应将应收未收资金筹集到位,必要时可适当提高重特大疾病保障的筹资标准,确保特药机制运行。

3.2.3 把握特药增补节奏,回应重大罕见病患者需求。

虽然重大罕见病病种繁多,但疗效确切的对应治疗特药仍然有限。因此,应引导基金的使用方向,把更多的基金资源用于保障重特大疾病。同时,应根据基金筹集和运行情况,适度把握特药增补节奏,分批将特药纳入重特大疾病保障基金支付范围。

3.3 完善机制,促进竞争

3.3.1 引入市场采购机制。

在充分掌握全省特药用量后,应提升特药谈判层次,将目前的价格谈判提升为带量采购谈判,全省统一实施或各统筹地区组织实施,以进一步降低特药价格。

3.3.2 完善竞价谈判机制。

在同规格、剂型、差比价和降幅等竞价谈判的基础上,允许准入特药的全部生产企业加入竞价谈判,通过市场机制实现充分竞争。

3.3.3 明确特药医保支付标准。

同一通用名的特药,不同(生产企业)商品名,应以谈判达成的相同通用名中价格最低的商品名结算价格为医保支付标准。高于医保支付标准的,允许患者使用,但基金仅按医保支付标准报销。

3.4 协同管理,做好服务

特药机制是医保的一种全新运行机制,融入了特药准入、价格、采购、供应、就医、资格、待遇、监管、支付和救济等因素。不仅涉及医、患、保三方,还有特药供应方、商保公司和慈善组织参与,涉及面更广且环环相扣。这就要求政府相关部门、医保经办机构、药品生产企业、医疗机构、零售药店、商保公司和慈善组织等明确责任,主动衔接,积极协作,共同确保重特大疾病患者享受便捷服务。

摘要：江西省通过建立谈判机制,首批将5种特殊药品纳入城镇重特大疾病保障基金支付范围,一年可为全省重特大疾病参保患者减轻医药费用负担1.2亿元。特殊用药的谈判实施步骤,应在摸清基金存量和需求调查的基础上,坚持基本保障原则,急需适时、稳妥实施和公平公正原则,谈判降价原则。针对特药准入选择难、供需矛盾突出等问题,亟需健全市级统筹、扩大重特大疾病保障的覆盖范围;加大筹资力度;引入市场采购机制,完善竞价谈判机制;加强相关各方的协作与管理。

关键词：医疗保险,重特大疾病,特殊用药,谈判

参考文献

[1]江西省社会保险管理中心.江西省社会保险统计分析报告(2013)[Z].2013.

[2]陈仰东.谈判机制建立迟缓的原因分析[J].中国医疗保险,2011,36(9):12-14.