社区防治管理

社区防治管理（精选12篇）

社区防治管理 篇1

高血压是老年人最常见的慢性疾病, 是导致脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性肾病、心肾功能衰竭及致残、致死的主要危险因素之一, 严重影响老年人的身心健康和生活质量。我国高血压患者逐年增多, 目前全国成人高血压患者约有1.6亿, 老年人高血压的发病率占高血压患者的60%~70%, 但知晓率和治疗率仅分别为44.7%和28.2%, 控制率更低至8.1%。可见我国高血压的防治仍处于较低水平, 积极防治高血压意义重大, 社区管理任务艰巨。控制高血压最有效的方法是社区预防与管理, 患者要长期承担对自己所患疾病的自我管理任务[1]。现对老年高血压的防治及社区管理措施报道如下。

1 概念

威胁老年健康的高血压病有四大诱发因素:血压高、高脂肪的饮食、高胆固醇的血症、吸烟酗酒。老年人常见的一些症状, 如充血性心力衰竭、冠心病、主动脉瘤、肾功能衰竭及糖尿病等, 均与高血压病有密切的联系。老年高血压病是高血压病的一种特殊的类型, 将成为未来最重要的研究课题之一。根据1999年WHO/ISH高血压防治指南, 年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mm Hg和 (或) 舒张压≥90mm Hg, 可定义为老年高血压。与中青年患者相比, 老年高血压单纯收缩期高血压更为多见, 血压波动幅度增大, 脉压增大, 易发生体位性低血压, 常见血压昼夜节律异常, 常与多种疾病并存, 并发症多[2]。

2 病因

2.1 生理功能退化

目前众多的研究调查显示大动脉硬化和 (或) 粥样硬化是老年高血压发病机制中最重要的因素。小动脉发生血管重塑、内膜增厚, 中膜发生玻璃变形, 管壁和管腔直径比值降低, 管腔变窄, 外周阻力明显增加。老年女性因绝经后失去雌激素保护, 发生血管疾病的危险性增高。

2.2 遗传和环境因素

过多摄入钠盐, 肥胖, 缺乏体育运动, 中度以上饮酒, 吸烟, 工作压力大等均可能导致高血压。

3 治疗

治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官, 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。降压目标值<150/90mm Hg, 若患者能耐受可将血压降至140/90mm Hg以下, 若合并冠心病、糖尿病、慢性肾病, 则需控制血压<130/80mm Hg, 均须避免出现收缩压<120mm Hg, 舒张压<65mm Hg的情况。老年高血压患者的降压治疗应包括非药物治疗 (即改善生活方式) 与药物治疗两部分。

3.1 改善生活方式

养成良好的饮食习惯, 减少钠盐的摄入, 适量地增加含钙和钾盐的食物, 减少脂肪的摄入, 戒烟, 限制饮酒, 加强运动锻炼, 减轻体质量。

3.2 药物治疗

目前药物治疗仍是控制老年人血压的主要措施。常用降压药物包括钙通道阻滞剂 (CCB) 、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ATⅡ) 及β受体阻滞剂等。

3.2.1 CCB:

代表药物有氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、非洛地平缓释片及硝苯地平控释片等。CCB降压起效迅速, 降压疗效和幅度相对较强, 疗效的个体差异较小, 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。相对于其他降压药物, CCB具有以下优势:对老年患者有较好降压疗效;高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效;对嗜酒患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。长效二氢吡啶类CCB不良反应较少, 主要不良反应包括头痛、外周水肿、面色潮红、便秘及增加交感神经兴奋性等。此类药物不仅可显著提高老年人单纯收缩期高血压的达标率, 更可显著降低心血管终点事件的发生率, 被视为老年高血压患者的首选用药。

3.2.2 利尿剂:

代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯。利尿剂对于单纯收缩期高血压有良好效果, 不仅能降低心血管事件尤其是卒中的发生率, 还可降低病死率, 因而也被推荐为老年人降压治疗的基本用药。由于长期应用大剂量利尿剂可显著增加电解质紊乱、糖及脂代谢异常的风险, 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始, 并注意监测不良反应, 如低钾血症与高尿酸血症等。保钾利尿剂可引起高血压, 不宜与ACEI、ARB合用, 肾功能不全者慎用。

3.2.3 ACEI:

代表药物卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利等。降压作用主要通过抑制循环和组织ACE, 使ATⅡ生成减少, 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少, 起效缓慢, 3~4周时达最大作用, 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。主要不良反应有刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl患者使用时需谨慎, 应定期检测血肌酐及血钾水平。

3.2.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:

代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。该类药物降压作用起效缓慢, 但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强, 治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少, 一般不引起刺激性干咳, 持续治疗依从性高。

3.2.5 β受体拮抗剂:

常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。该类药物降压起效较强而且迅速, 不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压患者, 尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者, 对老年高血压疗效相对较差。主要不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用, 并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用[3]。

4 社区管理

长期以来, 社区模式对高血压病治疗的重要作用在全球诸多国家或地区均得到了证实。而对社区老年人高血压进行管理的方案, 旨在达到最终帮助社区高血压患者正确认识高血压病, 建立健康的生活方式, 延缓并发症的出现并提高生活质量。

4.1 对辖区内及门诊60岁以上老人建立健康档案

由社区责任医师团队服务模式对纳入管理的高血压患者进行规范化管理, 并与患者签约家庭医师, 由家庭医师对患者进行健康教育, 发放高血压防治知识资料和健康处方, 让患者认识高血压病的危险因素, 最主要的是不健康的行为生活方式。而行为生活方式的调整必须由患者自己在日常生活中完成。同时指导患者使用血压计及监测血压, 提高社区高血压患者管理的依从性[4]。

4.2 分级管理

高血压分层分级管理内容:1级管理:血压≥140/90mm Hg、低危患者, 按照健康处方, 改变不良行为, 要求患者每周自测血压1次并记录, 由社区医师观察3个月, 如达不到降压效果, 则指导患者服药治疗;2级管理:血压≥140/90mm Hg、中危患者, 及时开展合理、规律用药的干预, 每2个月随访1次;3级管理:高危患者, 指导患者合理用药, 血压降至目标值, 每月随访1次。各级高血压均定期进行相关器官检查[4]。

综述所述, 养成良好的饮食习惯、体育锻炼及戒烟戒酒对血压控制具有促进作用, 开展社区健康体检和诊断, 从一级预防入手, 及时发现高血压患者, 尽快降低高血压的患病率, 推进二、三级预防, 保护高发人群, 进一步改善老年高血压患者的生活质量, 减轻家庭负担, 促进社会和谐。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].人民卫生出版社, 2012.

[2] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[J].中华内科杂志, 2008, 47 (12) :1046-1050.

[3] 杜丽君, 白廷军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学, 2011, 14 (4) :405-407.

[4] 张勇.社区高血压防治与管理路径的探索[J].卫生经济研究, 2009, (10) :42-43.

社区防治管理 篇2

演讲单位：响水县南河中心卫生院

演讲人：熊佩娟

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。目前经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。我们认为社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。

我们通过这些年的工作发现以下防治高血压主要工作范畴：

1.健康教育：主要方法是面对面的教育（常用于高危人群就诊时）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。在有条件的地方可以使用电话作为咨询工具。广播和电视等现代传媒是开展健康教育的有力手段。内容要适合当地情况和群众接受能力。力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。

2.人员培训：专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。

对非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。

3.改变不良环境

不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。

4.高血压病人的检出、治疗和随访

高血压病人检出的主要方法有三种：

1、基层医疗单位病人登记；

2、医院首诊病人测血压制度；

3、人群筛查。各地可根据条件采用。为预防高血压对社区中的成年人（主要是35岁以上）进行血压筛查效果肯定，如组织得当花费有限。其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。

6．社区防治计划的评估

一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下：

信息：主要有

1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；

2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；

3、疾病和行为监测资料；

4、病人管理前后随访资料。

7．生活方式的指导

7.1 生活方式指导的科学依据：据近30余年的流行病学调查，临床药物实验以及大量实验研究，人类逐渐认识到一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。工作表明通过开展综合干预，获得良好的生活方式，结果是人群高血压控制率升高，血压均值下降达到脑卒中、冠心病发病和死亡率降低。

7.2 生活方式指导的策略

对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其它致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯。

7.3 生活方式指导的具体内容

生活方式的指导内容应包括（1）健康教育与卫生促进。（2）改变不良生活方式，采用健康的生活习惯。（3）注意对高血压患者的检出。（4）加强随访与复查。

目前来说，根据响水实际经济文化基础及老百姓生活习俗等，健康教育与卫生促进非常重要，通过各种途径的健康教育和宣传以提高各级领导、医疗卫生人员和广大群众对高血压的认识，包括：什么叫高血压和测血压的重要性；不论有无自觉症状，血压增高对健康都有害，易引起脑卒中和心脏病，但经过适当治疗常能得到控制；大多数患者需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防。教育医务人员除重视临床诊治外，也要学会在社区人群防病治病的本领；广大群众了解高血压、脑卒中和冠心病的发病因素、危害以及如何预防，宣传方式可采取广播、电视、小册子、宣传画、传单等多种传播媒介，争取专门宣传机构参与领导和策划以达到减少制作费用并提高宣传效果的目的。

变应性鼻炎诊断及社区防治 篇3

变应性鼻炎是指特应性个体接触变应原后主要由IgE介导的介质（主要是组织胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病，旧称过敏性鼻炎[1]。它是一种由基因与环境互相作用而诱发的多因素疾病，变应性鼻炎的危险因素可能存在于所有年龄段。据调查显示，鼻炎的发病率在10%～20%左右[2]，并且有逐年增加的趋势，是社区的常见病和多发病。常年性过敏性鼻炎一年四季都有症状，季节性过敏性鼻炎症状更加严重，每年固定季节发作，让患者苦不堪言，严重干扰患者生活，导致生活质量下降，工作效率降低、学习成绩下降，影响睡眠、娱乐。因此，社区责任医师应熟练掌握过敏性鼻炎的诊治知识，科学开展社区预防。

1资料与方法

1.1基本资料。上虞市陈溪乡地处浙东名山四明山南麓，全乡地域面积43平方公里，下辖10个行政村，总人口1.02万。社区卫生服务中心自2006年8月开始实施社区责任医师制度，现有责任医师10名。2011年全科门诊人次16836例，完成农民健康体检5468例。

1.2方法。对全科门诊和农民健康体检中发现的鼻炎患者进行单独记录，确診后由社区责任医师开展定期随访。

2结果

2011年1月～12月共确诊鼻炎患者237例，其中慢性鼻炎71例，占29.96%，慢性鼻窦炎39例，占16.46%；药物性鼻炎7例，占2.95%；萎缩性鼻炎31例，占13.08%；变应性鼻炎89例，占37.55%。其中变应性鼻炎的比例最高。

3讨论

本病通常分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。前者多由尘螨、蟑螂等常年性致敏因素引起，常年发病；后者多由各种花粉及真菌孢子引起，一般在一年中的春到秋季发病。变应性鼻炎是IgE介导的I型变态反应性疾病。变应原进入鼻黏膜后，经抗原递呈细胞传递抗原肽信号，引起T细胞反应之间的平衡出现Th1耐受而Th2高敏感（即Th2反应的优先）。Th2类淋巴细胞释放IL-3、IL-4和IL-5、GM-CSF等细胞因子，其中IL-4促进B细胞分化为浆细胞从而在IgE的调节中起重要作用；而GM-CSF、IL-5在EOS祖细胞的产生、活化、募集、成熟及存活中起重要作用。B细胞产生的特异性IgE与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体结合，当同一变应原再次进入体内，通过与肥大细胞表面的IgE结合，激活肥大细胞，使其脱颗粒，释放炎症递质（组胺、激肽类、白三烯等）和细胞因子等，作用于鼻黏膜的血管和神经产生相应的临床症状，这些递质和细胞因子也可作用于EOS，使鼻黏膜上皮及黏膜下EOS浸润、增多、活化，并释放ECP、MBP等递质。基本病理变化为毛细血管扩张、通透性增加和腺体分泌增加以及嗜酸粒细胞浸润等。上述病理改变缓解期可恢复正常，反复发作，可引起黏膜上皮层增殖性改变，导致黏膜肥厚及息肉样变。如合并感染，可表现为黏脓涕或脓涕。

变应性鼻炎发生的必要条件有三个：①特异性抗原即引起机体免疫反应的物质。②特应性个体即所谓个体差异、过敏体质。③特异性抗原与特应型个体二者相遇。变应性鼻炎患者具有特应性体质，通常显示出家族聚集性，已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。变应原多来源于动物、植物、昆虫、真菌或职业性物质。其成分是蛋白质或糖蛋白，极少数是多聚糖。变应原主要分为吸入性变应原和食物性变应原。吸入性变应原是变应性鼻炎的主要原因。常见的主要是：①螨：在我国最主要的螨为屋尘螨、粉尘螨等。屋尘螨以人类皮屑为食，主要生活在床垫、床底、枕头、地毯、家具及绒毛玩具中。在20℃以上且相对湿度大于80%的环境中繁殖最快。②花粉：风媒花粉由于飘散量巨大且能远距离传输，因而可影响远离花粉源数百公里的人群。虫媒花粉只有直接接触才会致敏，花粉的致敏能力随季节、地理位置、温度和植物种类而变化。大多数花粉致敏者会患有结膜炎。③动物皮屑：动物的皮屑及分泌物携带致敏原。猫、狗变应原在室内尘土和家具装饰中广泛存在。④真菌变应原：霉菌向室内、外环境中释放变应原性孢子，湿热环境生长迅速。⑤蟑螂变应原：变应原见于其粪便及甲壳中，颗粒较大，不在空气中播散。⑥食物变应原：在变应性鼻炎不伴有其它系统症状时，食物变态反应少见。另一方面，在患者多个器官受累的情况下，食物变态反应常见。对婴儿来说，多数是由牛奶和大豆引起的；对成人来说常见食物变应原包括：花生、坚果、鱼、鸡蛋、牛奶大豆、苹果、梨等[3，4]。

变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。部分伴有嗅觉减退。喷嚏每天数次阵发性发作，每次多于3个，多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作。大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。鼻塞可间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一。大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。检查可见鼻粘膜苍白、双下甲水肿，总鼻道及鼻底可见清涕或黏涕。

社区责任医师在下乡随访以及开展社区健康教育过程中，要根据变应性鼻炎的发病特征，指导患者科学开展社区预防。患者必须注重二个方面：一是积极锻炼身体，增加体质，提高免疫力；二是避免接触变应原，做好个人卫生和起居卫生。室内的尘螨数量最好控制在<20只/m2；维持居住空间相对湿度至50-60%。定期清扫地毯，清洗床上用品、窗帘。螨变应原溶于水，水洗纺织品可清除其中的大部分变应原；使用有滤网的空气净化机、吸尘器等，特别是空调滤网要定期清洗。相应花粉致敏季节，应规避致敏原，外出时可选择配戴口罩。对动物皮毛过敏的患者建议禁止饲养猫、狗等宠物。

参考文献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉科分会.AR的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005，40（3）：166—167

[2]刘志连，刘继文.变应性鼻炎现状分析[J].新疆中医药，2011，29（5）：89-92

[3]余亚斌.变应性鼻炎发病相关因素的研究[J].中国中医药咨讯，2012，4（1）：385

社区防治管理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例管理对象为本辖区中发现并管理的重症精神病人患者[2], 全部病例临床检查与观察均符合CCMD-2-R精神分裂症的诊断标准[3]。其中男25例, 女22例, 年龄27～58岁。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗

根据病人的年龄、身体状况及理化检查结果与饮食情况选用不同的抗精神病药物, 因对病人的家庭情况及以前是否有过重大疾病、是否有药物过敏史等均不了解, 在选用药物时尽量选用副作用小、发生过敏几率低的精神药物。从小剂量开始, 如氯丙嗪从12.5mg开始, 在病人无任何副作用的情况下再逐步加大治疗量。因药物剂量过小不能控制病人情绪时则加大安定或氯硝安定的日治疗量, 以使病人处于镇静状态, 达到减轻躁动情绪、避免意外发生的目的。

1.2.2 心理治疗

经药物治疗1～3个月后, 当病人情绪基本稳定且能与人进行简单的交流时, 与病人进行沟通。首先向其讲明治病的目的就是使其早日康复, 重返社会, 与家人团聚。要达到这一目的就必须与医生配合, 树立战胜疾病的信心。在此基础上逐步询问病人的家庭情况, 是否有工作单位以及病人的姓名、学历、年龄、住址和婚姻状况等。根据收集到的有关资料有针对性地开展心理治疗, 最终达到病人要求治病、主动叙述自己的内心体验与要求, 这就是心理治疗的目的所在[4]。

1.2.3 工娱疗法

当病人阳性症状完全消失, 情绪稳定, 生活基本自理时, 对病人进行工疗与娱疗训练。首先让病人学会整理个人卫生和集体卫生, 此后让其从学习简单的手工劳动到较复杂的劳动技能, 如择菜、洗菜、切土豆丝等, 与此同时根据病人爱好与特长让患者参加工娱疗活动, 从听音乐到学习不同的乐器[5], 以及学习打羽毛球、乒乓球、篮球等, 以提高病人的自信心, 充分发挥病人的潜在能力。经过一定时间的训练后鼓励病人多参加集体活动, 从中逐步掌握社交技巧, 以便达到完全康复的目的[6]。

2 结果

2.1 疗效

经过12～24个月的治疗管理, 所有病人病情稳定。

2.2 效益评估

2.2.1 社会效益

本资料中有25例病人在管理前表现有不同程度的毁物、冲动、影响交通、赤身露体、致人伤亡或残暴异性, 给一方治安和人民群众的心理造成了不良的社会影响。这些病人纳入管理后不仅受到了很好的治疗, 而且社会治安秩序得到稳定。

2.2.2 经济效益

本文中有25例病人纳入管理, 病情稳定, 这些病人不是“三无”人员就是家庭无经济能力承担治疗费用, 本院实际收费仅占病人应缴纳费用的十分之一, 大大减少了住院治疗次数, 减少了社会医疗资源的支出。

3 讨论

本文资料显示与全国各地的有关报道相似, 精神疾病患者给医疗单位带来了极大的压力和经济负担。对政府交办的收容治疗任务我们理当坚决执行, 但长期下去难以负重。就我国的国情而言, 这些病人也难以完全由政府包干一切费用。像这样的精神病人日趋增多, 已经影响了社会的稳定, 给社会、国家和人民的生命财产造成了不同程度的损失, 精神病人造成的伤人事件已屡见不鲜, 精神病患者对社会危害程度已呈逐年上升趋势, 因此, 精神病病人的社区管理与防治已成为急需解决的社会问题。我们实施社区管理与治疗相结合做法有重要的的现实意义。

参考文献

[1]王永梅, 刘敏.精神病患者对社会危害的调查分析[J].临床精神病医学杂志, 2004, 6 (14) :7.

[2]朱文轶.精神病人的社会困境[J].三联生活周刊, 2002 (3) :15.

[3]郝伟, 江开达.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2004:239-240.

[4]马惠霞.中国影响心理健康的个体因素研究综述[J].中国心理卫生杂志, 2005, 19 (3) :214.

[5]李洁.从矩阵模型看中国社区精神卫生服务[J].临床精神医学杂志, 2004, 14 (6) :378.

高血压病在社区的防治 篇5

目前我社区人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低［1］。农村的相应各率明显低于城区，男性低于女性。因此开展社区卫生服务的过程中，围绕上述情况我们设计了社区高血压病的防治计划。

防治计划的技术路线

通过基线调查，取得社区居民的基本健康状况资料，如人口构成、60岁以上老年人口比例等，建立个人健康档案、家庭健康档案、老人保健记录、高血压高危人群保健记录、高血压人群随访记录等，运用社区卫生服务管理信息系统中的慢性病管理子系统，对社区全人群、高血压高危人群、高血压人群进行干预和动态管理。比如根据某个家庭或个人的行为习惯及动态随访记录，开出健康教育处方，然后定期随访和健康检查，评估干预效果。

防治计划的主要技术特点和创新之处

运用社区卫生服务健康档案管理系统中的高血压干预管理子系统进行干预的动态分析和评估。干预模式是：社区诊断→危险因素探索→行为干预和健康教育→干预评价→总结。防治计划施进程及考核指标

3.1 实施进程

3.1.1 管理

入户调查，收集资料、整理资料并录入电脑，运用社区卫生服务管理信息系统中的慢性病管理子系统，对社区全人群、高血压高危人群、高血压人群进行干预和动态管理。

3.1.2 高血压的危险分层

根据高血压患者分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层［2］，见表1。表1 高血压的危险分层（略）

3.1.3 高血压患者分组管理

3.1.3.1 管理对象

重点管理对象：常住本社区并在本社区就诊和维持治疗的高血压患者，由本社区实施分组管理；一般管理对象：常住本社区，不在本社区就诊的高血压患者。不纳入分组，每季进行一次随访管理。

3.1.3.2 管理分组

一组（重点组）：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每半月进行一次随访管理；二组（好转组）：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每月进行一次随访管理；三组（稳定组）：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每季进行一次随访管理。

3.1.3.3 不定期转组

管理过程中发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，重新确定其危险分层，并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。

3.1.4 健康教育

对35岁以上就诊患者中血压偏高而确诊者，给予以行为干预和健康生活方式指导。对高血压患者每一季度开展一次形式多样的高血压防治知识讲座，让患者了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。建立高血压患者俱乐部，让患者之间、患者和医务人员之间有交流和沟通的机会。

3.1.5 评估

每年对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有3/4以上血压记录在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上血压记录在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上血压记录在140/90 mmHg以上。

根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险分层重新确定管理组别，进行分组管理。对定组有难度的患者，请二、三级医院的专家参与病案讨论，确定其管理组别及治疗方案。

3.1.6 高血压防治

是一个长期的动态过程，评估的目的不是项目的结束，而是对前期工作的一个总结，希望从中发现问题所在，及时纠正管理方案和实施中的不足，使高血压社区防治工作能长久进行，达到预期目标。

3.2 考核指标

3.2.1 建卡率

指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比(注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者)。

3.2.2 管理率

指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比(注：纳入管理的高血压患者每年至少有1次随访记录的患者)。

3.2.3 规范化管理率

指在本社区就诊并接受规范化管理的高血压患者数占在本社区建卡并就诊的高血压患者的百分比。

3.2.4 控制率 指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在本社区就诊并接受规范化管理的高血压患者人数百分比。

3.2.5 高血压知识知晓率

指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。

防治计划具备的基础条件

4.1 地理学条件

居民人群居住相对集中,社区卫生服务中心位于居民小区内,中心医务人员有着良好的亲合力,患者的医从性程度较高。

4.2 经济学条件

社区居民90%以上已纳入“城镇居民医疗保险统筹”,重点人群也申请了“门诊慢性病”管理;中心对在册人员在干预过程中还将给予检查治疗费上适当优惠,治疗药品零差率销售,这在很大程度上缓解了慢性患者需要长期治疗的经济负担,有利于高血压社区防治的连续性。

4.3 高血压防治人才队伍

临床医生均通过省级全科医师的转岗培训,必须经过不少于0.5 a的二级以上综合性医院的专科进修学习,主要负责人均有3 a~5 a的高血压专科门诊工作经历;与一所三级医院双向转诊关系, 设立专家门诊,寻求专业技术支持。

4.4 管理条件

社区干预在肿瘤防治中的作用 篇6

社区干预作为肿瘤防治的一种重要措施，在中国尚处于起步阶段，在癌症发生阶段就加以干预，可以降低发病率和死亡率，改善生活质量。具体的干预措施是：一级干预，广泛宣传恶性肿瘤防治知识，引导全社会对肿瘤防治的关注；二级干预，树立肿瘤可以预防和控制的信念，早诊断、早治疗和及早纳入管理；三级干预，尽早行为干预和药物治疗，有效的控制病情，最大限度的减少或延缓肿瘤的死亡率。

癌症是能够预防的。癌症病因容易改变的环境及生活方式因素占70%以上，无法改变的遗传因素占30%以下［1］，戒烟限酒、科学饮食、适当锻炼是每个人从现在起就能立即操作的防癌措施。

针对一般人群的健康教育

戒烟：吸烟是导致肺癌的首要危险因素，烟焦油中含有多种致癌和促癌物质，反复慢性刺激，可诱发肺、咽、喉及支气管部位癌变，并增加了其他部位发生肿瘤的危险性。美国、英国等对100万以上人群调查数据显示：吸烟者肺癌发病率是不吸烟者的10.8倍，不吸烟者肺癌死亡率为12.8/10万［2］，肺癌患病危险度与每日吸烟次数、吸烟时间长短、吸烟开始年龄大小等成正比。上海市卫生防疫站今年调查结果显示，吸烟者与不吸烟者肺癌死亡率之比是10∶1［3］。

科学膳食：合理膳食对大部分肿瘤都具有预防作用，特别是植物类食品，均含有不同成分的防癌物质。

防癌体检：肿瘤筛查和健康查体是不同的两个概念。50岁以上的健康人群，应该每年定期到肿瘤专业医疗机构中作肿瘤筛查。

针对高危人群的健康教育

遗传因素：与遗传有密切关系的肿瘤可以分为两类：一是完全由遗传基因决定的遗传性肿瘤；只有小部分患者约0.1～10%，如wilm氏瘤、视网膜母细胞瘤。另一类是没有发现遗传的物质基础，但有明显遗传倾向，是由遗传性发育障碍引起的。如家族性结肠息肉、遗传性免疫缺陷综合征。还有些肿瘤，虽然没有发现确切的致癌基因和染色体等遗传证据，但具有明显的家族聚集性。

高危人群：社区开展对高危人群有目标的定期检查，是早期发现、早期诊断肿瘤的重要手段。高危人群具有以下特征：①肿瘤家族遗传因素：肿瘤是个体遗传基因错乱与环境中致癌物质相互作用的结果。某些肿瘤有家族聚集性和遗传易感性，就是说有肿瘤家族史的人比一般人患肿瘤的几率要高。对于有遗传基因和患肿瘤家族史的人，要积极进行预防肿瘤的宣传，落实预防措施，定期检查。②年龄因素：在众多影响恶性肿瘤發病率因素中，年龄结构的变化对肿瘤发病率的变化有决定作用。郝希山院士通过对1989～2000年天津市400万城市人口肿瘤发病及死亡的资料分析发现，65岁以上人群是肿瘤发病的高峰。③职业因素：职业肿瘤在全部恶性肿瘤中占2%～8%，男性较高。不同部位的肿瘤受职业因素影响的不一，其中肺癌和膀胱癌受职业因素影响较大。④病史因素：有肝炎病史5年以上，或已知HBsAg阳性，年龄40岁以上、65岁以下者；吸烟指数（即每日吸烟支数X吸烟年龄）>40的男性；胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，尤其是伴肠上皮中重度化生和不典型增生；未生育女性，曾患乳腺增生性疾病或其他良性乳腺肿瘤，曾患宫颈癌者；没有得到根治的肿瘤患者，均为肿瘤高危人群。

癌前病变：癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，并非所有癌前病变都会变成恶性肿瘤。常见的癌前病变有黏膜白斑、慢性子宫颈炎、纤维囊性乳腺病、结肠多发性息肉病、慢性胃溃疡和萎缩性胃炎、慢性胆囊炎合并胆石症、结节性肝硬化、皮肤慢性溃疡、子宫内膜和支气管粘膜等处上皮非典型增生等。

针对癌症患者的健康教育

就诊咨询：虽然许多癌症发病机制尚不完全清楚，有的治愈还比较困难，但通过综合治疗，即使晚期肿瘤，可以达到延长生命、减轻痛苦、带瘤生存的目的。通过社区医生心理咨询、康复指导等改善患者心理状态，消除恐癌心理，正确对待疾病，积极配合治疗。

治疗方法：综合治疗是目前治疗恶性肿瘤的治疗原则。手术目前仍然是治疗肿瘤的重要手段，有时还是惟一的治疗手段。早期肿瘤，胃癌术后5年生存率可达90%以上。有手术适应证又不需要进行术前放化疗的患者，应及时到外科进行手术治疗。无手术适应证者，则应进行规范的内科诊治。术后，视病情再进行放疗、化疗、免疫治疗等。放、化疗是现阶段肿瘤综合治疗中的重要手段，通过正规放、化疗，部分患者可治愈，中、晚期患者也可减轻病情，延长生存期。肿瘤患者的康复阶段，则可在社区医生的帮助下，定期到医院复查，以尽早发现复发、转移病灶。

镇痛药：目前，国际上通常使用三阶梯阵痛法为癌症患者止痛。目的是提倡使用阿片类药物，为癌症患者缓解疼痛，其中吗啡是癌痛治疗的首选。成瘾现象非常小。

新药临床试验：对经过各种治疗手段仍无显效的癌症患者，参加新药临床试验是最佳选择。新药临床试验首先保证患者的安全，力争达到比当时上市同类药品要好至少相同的疗效。社区健康教育改善患者的抵触心理，积极协助治疗。

康复锻炼：在合理的治疗后，教育患者通过锻炼身体、提高免疫力减少肿瘤的发生，进一步降低癌症的复发率、死亡率，不提倡滥用补品防癌、抗癌。

参考文献

1 梁万年.社区医生健康教育手册.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2007，1：118.

2 张文芳.吸烟有害健康-中外控烟文萃.北京：中国吸烟与健康协会，1997：30，25-26，21-24，34.

社区防治管理 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

2009年—2011年在上虞市驿亭镇农村社区对全人群实行健康体检和建立健康档案的基础上, 选择社区纳入随访管理的糖尿病患者和3年内社区40岁以上糖尿病高危人群中筛查发现并确诊的糖尿病患者 (患者均经二级以上医院确诊) 建立专病专档。按照《中国糖尿病防治指南》[2]和《国家基本公共卫生服务规范 (2型糖尿病患健康服务规范) 》的要求, 全面开展糖尿病社区综合防治干预管理, 并利用社区防治管理前 (2009年以前) 糖尿病的相关资料和数据作比较分析。

1.2 方法

1.2.1

以社区卫生服务站点和相连村 (片) 管辖人口数为基础, 核定责任医师, 实行以“一村一医”责任制为主的社区全科团队模式[3]管理制, 在辖区内对常住居民逐户进行健康体检调查, 全部建立家庭健康档案, 参照国家2型糖尿病健康服务规范的要求, 对确诊的糖尿病患者建立个人专档, 发放糖尿病健康教育处方和慢性病管理手册。

1.2.2

对糖尿病患者实行常规管理和强化管理: (1) 对病情较轻且无并发症的患者采用常规管理, 每季度入户随访1次; (2) 对重症或有并发症的患者实行强化管理, 增加随访频次。除查验血糖外, 还要要从饮食、运动、服药、自我监测、心理咨询及专诊治疗等方面进行服务指导。

1.2.3

对筛选出的糖尿病高危人群 (40岁以上) , 每年查验空腹血糖1次, 并从糖尿病的早期症状、肥胖易患糖尿病及糖尿病遗传因素等方面进行宣教, 以达到加强预防和早期发现、早期治疗的目的。

1.2.4

利用板报、专栏、讲课、门诊、义诊咨询和发放糖尿病健康教育处方等形式, 对社区内的糖尿病患者和居民进行糖尿病知识健康教育指导。

1.2.5

采取走出去、请进来和社区团队讨论交流等多种形式, 提升责任医师的糖尿病防治技术水平, 定期派送责任医师进修, 聘请专家授课培训, 定期开展社区团队间的业务交流。

1.2.6

强调社区医生在日常门诊中要高度重视糖尿病的鉴别诊断, 除对初诊者提高警惕外, 对年龄偏低, 心、脑和肾疾病症状严重或各系统反复感染而久治不愈者, 应首先考虑是由糖尿病所致, 以减少不应有的漏诊。

1.3 短期目标 (2009—2011年)

(1) 糖尿病患者发现率达1.00%, 规范管理率达70.00%。 (2) 40岁以上人群对糖尿病危险因素知晓率达80.00%, 糖尿病危害知识知晓率达85.00%;糖尿病患者对糖尿病危险因素知晓率达85.00%, 糖尿病危害知识知晓率达90.00%。 (3) 40岁以上的高危人群 (家族糖尿病史、肥胖和高血脂) 每年查1次空腹血糖率达60.00%。 (4) 糖尿病患者对自己血糖值的知晓率达85.00%。 (5) 糖尿病患者建档率达100.00%, 健康教育处方发放率达95.00%。 (6) 糖尿病患者每季度1次随访率达95.00%。

1.4 统计学分析

采用Epidata 3.1建库, 全部资料录入计算机并进行逻辑审核, 用SPSS 13.0软件进行统计分析。采用χ2检验对率进行比较, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2009—2011年居民一般情况统计

从2009年实行“一村一医”社区慢性病管理以来, 全镇辖区居民总人口22 132人, 建档22 004人, 人口建档覆盖率为99.42%;总户数为7 379户, 建立家庭健康档案7 091户 (份) , 户建档覆盖率为96.10%;体检查出并确诊糖尿患者315例, 患病率为1.42% (315/22 132) ;建立糖尿病患者个人档案315份, 建档率达100.00%;规范管理269例, 规范管理率为85.40% (269/315) ;随访率为100.00%, 健教处方发放率达100.00%;2011年糖尿病患者发现率、规范管理率均比2009年前有大幅度的提高, P<0.001, 差异有显著性。

2.2糖尿病高危人群筛查情况

在2 674名40岁以上人群中筛查出糖尿病高危人群382人, 占40岁以上人数的14.29% (382/2 674) ;每年1次测血糖率达67.02% (256/382) , 从中查出新增糖尿病患者12例, 占40岁以上糖尿病高危人群数的3.14% (12/382) 。

2.3糖尿病患者相关知识知晓情况

(1) 抽样调查120名糖尿病患者发现, 对自己血糖值的知晓率达84.17% (101/120) (略低于目标值85.00%) , 糖尿病危险因素知晓率达86.67% (104/120) , 糖尿病危害知识知晓率达89.17% (107/120) 。 (2) 随访调查发现, 糖尿病患者对糖尿病危险因素知晓率达95.87% (302/315) , 对危害知识知晓率达97.14% (306/315) 。同时, 能够遵医嘱规范治疗, 使其血糖控制在正常值或接近正常值范围的患者达72.00%。抽样调查所得的糖尿病患者相关知识掌握情况较防治管理前有大幅度提高, P<0.001, 差异有显著性, 见表1。

3讨论

糖尿病是全世界患病率最高的疾病之一, 目前世界上糖尿病患者总数2.5亿人, 未来20年将达到3.8亿人。我国作为发展中国家的人口大国, 糖尿病人数已位居世界第二位, 1980年全国全人群糖尿病患病率为0.70%, 而目前中国成人的糖尿病发病率高达9.60%, 而且正以10.00%的速度逐渐增长[4]。2002年浙江省成人患病率为3.02%, 范春红等在2007年浙江省社区居民2型糖尿病患病状况及危险因素调查中报告, 社区35岁以上人群2型糖尿病患病率为5.80%[5];叶真等2010年对浙江省15个县区17 437例18岁以上居民横断面调查发现, 18岁以上居民的糖尿病标化患病率为5.94%[6], 表明浙江省糖尿病患病率呈快速增长趋势, 应及早采取有效的干预措施。近10年来, 全国均在开展多种形式的社区慢性病管理, 尤其是糖尿病的社区规范化管理工作, 对其管理模式也在不断摸索、完善和创新。上虞市按照《浙江省基本公共卫生服务规范》要求, 在全市社区开展糖尿病规范管理已有5年以上, 驿亭镇社区卫生服务中心指定上述管理模式和目标, 并在社区实施糖尿病规范管理, 取得了较好的效果。

3 年间, 社区不但在全人群建立了健康档案 (纸质和电子) , 建立了100.00%的糖尿病专档, 而且对糖尿病患者的随访率和规范管理率均达到较高水平。实行“一村一医”责任制为主的社区全科团队管理模式[3], 提升了社区糖尿病规范管理率 (85.40) , 通过对社区糖尿病高危人群进行筛查, 提高了社区糖尿病的发现率 (1.42%) , 糖尿病发现率和规范管理率明显高于同期上虞市社区年报 (2011年) 平均数, 即糖尿病发现率0.91% (7 034/771 420) 和规范管理率64.86% (4 562/7 034) 。将糖尿病发现与管理的两个率与防治前 (2009年前) 比较, 经统计学处理, 差异显著 (发现率:χ2=37.94, P<0.001;规范管理率:χ2=73.73, P<0.001) , 表明社区以此模式在开展糖尿病规范管理方面取得了明显成效。

3 年间, 社区以多种形式不断深入地开展全人群及糖尿病高危人群, 尤其是糖尿病患者的相关知识健康教育和生活指导, 取得了满意的效果。抽样调查结果显示, 糖尿病患者对自己血糖值的知晓率 (84.17%) 、糖尿病危险因素知晓率 (86.67%) 、糖尿病危害知识知晓率 (89.17%) , 基本接近和达到预定的短期目标值。从随访调查结果看, 糖尿病患者对该病的危险因素知晓率 (95.87%) 、危害知识知晓率 (97.14%) , 高于抽样调查。将抽样调查取得的糖尿病相关知识知晓率结果与防治管理前 (2009年前) 比较, 经统计学处理, 有显著性差异 (血糖值知晓率:χ2=26.84, P<0.001;危险因素知晓率:χ2=28.50, P<0.001;危害知识知晓率:χ2=30.55, P<0.001) , 表明通过综合干预后, 糖尿病患者对糖尿病相关知识认识和掌握的程度有非常大的提高。

糖尿病属于先天因素 (节俭基因) [7]和后天因素合并而引起的生活方式病, 多与遗传、肥胖有关, 起病缓慢、隐匿, 在不知不觉中发生、发展, 有的甚至直到出现严重的合并症时才被发现, 因此, 预防与控制工作显得尤为重要。如果单靠大医院专科医生坐等患者主动上门诊就医, 势必会使许多本该确诊的糖尿病患者没有被发现, 丧失治疗的大好时机, 同时, 对已确诊的糖尿病患者也不便于随时监督指导和规范治疗, 对健康人群及高危人群就更无法实施健康教育。然而, 对于身在社区能够经常接触社区居民和承担管理患者的社区全科责任医生来说, 对糖尿病的预防和控制则更能体现出它的可及性、综合性和连续性, 能使更多的人远离糖尿病, 能够对糖尿病的“三早” (早发现、早诊断和早治疗) 起到积极的促进作用, 为今后社区糖尿病防治管理和健康促进工作提供了可靠途径。

参考文献

[1]刘钟梅, 李绥晶, 李欣, 等.辽宁省成年居民糖尿病患难病现状及其相关因素分析[J].中国慢性病预防与控制, 2006, 14 (4) :235-238.

[2]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:2.

[3]陈敏, 薛晶晶, 王稼颖, 等.社区全科团队模式下的2型糖尿病患者健康管理效果评价[J].中国慢性病预防与控制, 2012, 20 (2) :236-238.

[4]魏玉玲.对糖尿病患者实施强化教育的效果评价与分析[J].中国健康教育, 2005, 21 (1) :53-55.

[5]范春红, 俞敏.浙江社区居民2型糖尿病患病状况及危险因素分析[J].浙江预防医学, 2008, 20 (3) :3-5.

[6]叶真, 丛黎明.浙江成人糖尿病患者病率调查[J].中华内分泌代谢杂志, 2011, 27 (12) :988-991.

社区防治管理 篇8

关键词：糖尿病,社区,综合防治,疾病预防机构

近40年来,我国的糖尿病患病率持续上升,据1996年全国11个省市糖尿病流行病学调查,糖尿病患病率为3.2%,糖耐量受损患病率为4.7%,两者总计已近1亿。糖尿病95%以上为Ⅱ型糖尿病,发病具隐匿性。[1]一些已经发现的糖尿病患者对自身疾病不能正确认识,导致治疗不当,进而未能有效预防和延缓合并症的发生,糖尿病院外控制不理想。对于糖尿病高危人群进行早期筛查、健康教育、行为干预和对院外糖尿病患者的管理显得非常重要。笔者选择金华市区的3个社区开展社区糖尿病综合防治管理工作,对社区糖尿病综合防治管理工作模式进行探讨。

1 开展社区糖尿病防治综合管理模式的思路

1.1 建立组织机构

成立“金华市社区糖尿病防治管理中心”,卫生局分管领导任中心主任,市疾控中心主任、卫生局防保处处长任副主任。办公室设在市疾控中心。下设医疗专家组,组织协调小组,社区防治组成员由医院专家、医学院教授、社区卫生服务管理机构人员、疾控中心地慢科、健教所有关人员、相关社区医生参加。

1.2 建立社区糖尿病综合防治管理网络

由市区医院防保科负责医院诊治病人的报病工作,市区社区卫生服务站具体承担社区糖尿病防治管理工作。选择3个试点社区首先开展工作。

1.3 明确各参与部门的职责

卫生行政部门负责对整个项目工作领导;疾控部门负责组织协调,信息分析交流,检查指导考核;医疗机构负责诊断治疗,发病报告,专家技术指导培训;社区卫生服务站负责社区病人的动态管理,高危人群的筛查,健康教育和社区干预;患者家庭负责督促患者建立健康生活方式和及时进行正确的就诊治疗。

1.4 制订相关制度、目标、考核指标

1.4.1 建立报病制度

要求在金华市城区范围的常住人口,在诊疗、体检中被确诊为糖尿病病人或空腹血糖受损、糖耐量减低者要求诊治单位向市疾控中心报告。由市疾控中心负责统计和反馈到相应的社区卫生服务站。

1.4.2 制订目标

通过近1～2年的努力,以3个社区为试点,积极探索疾病预防控制机构参与社区卫生服务模式和机制,以糖尿病社区综合防治为锲入点,“以卫生行政部门为领导,疾病预防控制机构为中心,医疗机构为诊疗支撑,社区卫生为服务平台,患者家庭为辅助”管理模式顺利运作。

1.4.3 制订考核指标

制定考核目标并将其纳入卫生局对社区卫生服务的考核中。内容包括糖尿病防治管理计划和实施情况,糖尿病及血糖异常者报病、建档,居民体检的血糖检测筛查,社区医生负责制的随访管理,对病人、高危人群、健康人群的健康教育的频次和覆盖面,开展糖尿病俱乐部形式的病人及家属交流、讲座、咨询活动,糖尿病病人及家属糖尿病防治知信行问卷调查。

2 实施

2.1 试点社区

在金华市区(含郊区)范围选择3个试点社区卫生服务站和3个对照社区的糖尿病病人及家属参加。

2.2 报病情况

市区医院防保科每月报告病人给市疾控中心,市疾控中心反馈信息到相关的社区卫生服务站。经过一年时间,市区各医院共报告1 552病人,其中Ⅰ型糖尿病 22 人,Ⅱ型糖尿病1 082人,血糖异常447人。市疾控中心反馈给市区各社区卫生服务站1 330人。3个试点社区掌握的病人数131人。对发现的病人进行建档、随访管理。

2.3 工作人员培训

开办相关社区医生培训班3期,参加人数87人。

2.4 社区健康教育

社区医生对病人和家属开展健康教育,做到宣传资料入户上手。以“控制饮食,适当运动,规范服药,定期监测,学习知识,家庭督导”24字为重点进行干预。宣教人数1 036人次,发放宣传资料2 100份,专家讲座6期,参加讲座331人次,医院专家咨询6次,参加256人次。 社区居委会组建社区糖尿病俱乐部,请病人和家属参加,俱乐部定期开展防治讲座,血糖监测,专家咨询,病人、家属互动交流等活动[2]。3个社区居委会成立社区糖尿病俱乐部,开展俱乐部活动,共23期。发放给社区建档病人“金华市社区糖尿病病友健康日记”,人手一册。

3 效果评价

3.1 病人发现增加

通过医院发病报告,发现病人途径增加,社区发现病人显著增多。共报病1 552人,市疾控中心反馈1 330人。其中,3个试点社区卫生服务站,从原来的49病人,增加到131人(表1)。在此,糖尿病报告反馈制度起到相当的作用。

3.2 试点社区管理后的知信行明显改善

开展社区糖尿病综合防治管理后,病人及其家属的糖尿病防治知识知晓率、病人饮食控制率、规范服药率、家庭督导率与管理前相比差别显著或高度显著,见表2。

3.3 试点社区的知信行情况优于对照社区

在试点社区和对照社区之间,病人及其家属糖尿病防治知识知晓率、病人饮食控制率、规范服药率、家庭督导率的差别显著或高度显著(表3)。

4 讨论

糖尿病属于一种终身性疾病,单纯依赖住院期间的治疗和护理,不能长期控制血糖及提高病人生活质量,指导糖尿病患者在日常生活中进行饮食、运动、合理用药及定期监测血糖等非常重要[3]。已有研究证实,加强对糖尿病患者的行为指导、血糖控制可有效改善患者的病情[4]。因此,糖尿病的社区综合防治和管理非常重要。一年以来,社区糖尿病综合防治管理模式的运转基本正常,成立了相关的组织,进行了分工;制订了相关制度,开展了报病反馈,建立了糖尿病患者的自身管理组织,社区开展了形式多样的健康教育和干预活动;社区糖尿病的发现病人数(率)提高,社区卫生服务站的糖尿病建档人数和病人管理率提高,病人和家属的糖尿病防治知识的知晓率有所提高,家庭成员对病人督导率提高,病人生活方式有所变化,病人的规范服药率明显提高,尤其是在试点社区和对照组社区之间有较明显的差异。

参考文献

[1]马学毅,王苏中,向红丁,等.糖尿病防治指南[M].人民卫生出版社,2003.2.

[2]曾红梅.糖尿病患者的饮食治疗认知调查及健康教育干预[J].中国初级卫生保健2007,10:30-31.

[3]阮晓楠.上海市浦东新区社区糖尿病分组管理干预效果评价[J].中国慢性病预防与控制2007,1(40)40-41.

社区防治管理 篇9

1对象与方法

1.1 对象

研究对象纳入标准:①符合WHO1999年制定的高血压诊断标准[收缩压≥140 mm Hg和 (或) 舒张压≥90 mm Hg];②社区健康服务中心管理患者;③深圳市常住人口或在深圳市居住1年以上的暂住人口。所有研究对象均排除继发性或恶性高血压、精神病和智力障碍, 并排除以下情况:心、脑、肾、眼底等器官严重并发症患者, 心肌梗死病史不足半年者, 新近诊断的高血压者。随机选择172例在深圳市坪山人民医院开展了慢性病社区综合防治管理项目的19个社区健康服务中心中登记的原发性高血压患者为研究对象。其中男110例, 女62例;平均年龄 (56.2±10.3) 岁, 平均病史 (10.3±2.5) 年。

1.2 方法

1.2.1 方法

所有患者均给予个体化的高血压药物治疗, 并给予高血压知识宣教, 在此基础上对管理组进行社区综合防治管理:①健康教育对其进行认知干预:向患者宣教高血压的相关知识, 包括高血压的诊断标准、病因、诱发因素、预防和治疗、识别并发症发生的先兆, 提高患者对高血压的认知程度。②心理干预:讲解心理、情绪对高血压的影响, 避免其情绪激动, 保持愉快的心情, 稳定的情绪。③卫生行为干预:改变患者的不良生活方式, 讲解合理饮食、坚持锻炼、定期检测、遵医用药, 特别是盐、酒的摄入控制对高血压的重要性, 讲解坚持服药治疗及坚持锻炼的意义, 定期检测血压, 定期复诊等。④运动指导:教会患者掌握调节适应运动的方法, 选择适合自己的运动方式以及运动时间、强度和频率。⑤家庭访视:由社区慢性病防治专职医生、护士对患者每月随访1次, 根据患者高血压控制情况, 对其讲解指导;每次随访记录患者的血压、用药、锻炼、心情及饮食情况, 每3个月组织患者进行集体宣教1次。实施每3年对患者的生活质量、血压控制率等进行评价。

1.2.2 生活质量评定

①生活质量评定表:采用SF-36生存质量量表, 其中包括生理功能、社会功能、生理问题对日常活动的限制、心理问题对社会活动的限制、心理健康、活力、疼痛、总体健康评价、和以往健康相比较9大项目共36个问题[2]。每个项目得分100分, 分数越高表示健康状态越好, 生活质量越高。对生活质量量表的解释组织专人培训, 指定专职护士进行调查。调查时将量表内容逐项解释, 理解后由被调查者逐项自填, 完成后由调查者逐项复核。调查的问题缺失4项或以上者, 则作为不合格予以排除。

1.2.3 血压控制评定

疗效评定标准:显效:坐位舒张压下降≥10 mm Hg至正常范围或下降>20 mm Hg;有效:舒张压下降10～19 mm Hg或虽未达到10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30mmHg;无效:血压下降未达到标准。总有效为显效加有效。

1.2.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验。

2结果

2.1 高血压患者生活质量情况

实施社区综合管理后患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、性生活状况、认识功能、社会参与能力、生活满足感等较实施前有非常显著性差异 (P均<0.01) , 睡眠状态比较无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 高血压患者卫生行为变化情况

实施社区综合管理高血压患者的合理膳食、坚持锻炼、定期检测、遵医服药、心理平衡等5项卫生行为的形成率, 前后比较有非常显著性差异 (P<0.01) 。见表2。

2.3 血压控制效果

实施社区综合防治管理后高血压患者的24 hdSBP、24 hdDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、SBP 1oad及DBP1oad均有明显的降低, 其治疗高血压的总有效率为89.6%, 显效率为78.4%。前后比较有非常显著性差异 (P<0.01) 。见表3。

3讨论

3.1 实施社区综合防治管理对生活质量的影响

生活质量是一个人在社会生活和日常生活中功能能力和主观感觉, 是包括生物医学和社会心理内容的综合概念[3]。老年人的生活质量是老年人对自己物质生活、精神生活、健康水平、生活环境等诸多方面美满程度的感受和评价尺度[4]。本研究结果显示, 实施社区综合防治管理后患者的生活质量有明显改善。说明实施社区综合防治管理后对高血压患者的生活质量有积极作用, 从而提醒人们高血压的治疗不是单一的药物治疗, 非药物治疗同样重要, 有效的行为干预可帮助患者认识问题, 消除疑惑, 提高信心, 使患者认识到改变不良行为、保持良好心情状态的重要性及进行行为干预的必要性, 从而自觉选择健康的生活方式, 控制血压, 提高生活质量。

3.2 实施社区综合防治管理对患者卫生行为的影响

结果显示实施后患者的合理膳食、坚持锻炼、定期检测、遵医服药、心理平衡等5项卫生行为的形成率较前有显著性差异 (P<0.01) 。实施社区综合防治管理通过健康宣教能提高患者卫生知识, 改变不良的生活方式, 养成良好的行为习惯, 从而控制血压, 提高生活质量。

3.3 实施社区综合防治管理对患者血压的影响

高血压能否有效的控制, 主要是患者服药的依从性问题[5]。有研究表明[6], 患者不依从治疗是当今高血压治疗面临的最严重问题, 尤其是门诊随访患者的依从性最差, 从而导致血压控制不满意。有的患者自觉症状好转就擅自停药, 有的因为服药后出现不良反应而不能坚持, 导致长期药物治疗的无效[7], 也有报道指出即使患者有较好的医学知识, 也不一定有较好的依从性[8]。本研究结果显示实施社区综合防治管理, 通过定期家庭访视干预可以提高患者服药的依从性, 从而使血压得到有效的控制。

社区综合防治管理是以社区为范围, 贴近居民, 以三级预防理论为指导, 为慢性病患者提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动, 实践证明是行之有效的, 值得推广应用。

摘要：目的评价在社区实施综合防治管理对高血压患者生活质量的影响及其血压控制效果评价。方法对172例原发性高血压患者采用答卷方式调查其生活质量指标, 并检测其动态血压指标。实施社区综合防治管理后复查并比较实施前、后动态血压变化及生活质量的变化。结果实施前后其动态血压各指标, 患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、性生活状况、认识功能、社会参与能力、生活满足感等比较均有统计学意义 (P均<0.01) , 睡眠状态比较无统计学意义 (P>0.05) 。结论社区综合防治管理对高血压患者实施的行为干预, 在改善高血压患者行为变化即生活方式、提高生活质量、降低其血压水平、提高其血压控制率等方面有积极作用。

关键词：社区干预,防治,高血压,生活质量

参考文献

[1]傅华, 段广才.预防医学.人民卫生出版社, 2004.442.

[2]Ware JE Jr, Sherbourne CD.TheMOS36-itemshort-formhealth survey (SF-36) .Conceptual framework and itemselection.Med Care, 1992, 30 (6) :473-483.

[3]马丽莉, 何仲.影响妇科恶性肿瘤患者生活质量的因素及其干预措施.中华护理杂志, 2003, 38 (11) :876-878.

[4]余桂珍, 曾琨, 陈慧.社区老年人生活质量调查.中华护理杂志, 2005, 40 (9) :711-713.

[5]陈首英, 尹博英, 李贞洁, 等.影响高血压患者服药依从性因素调查.高血压杂志, 2003, 11 (5) :486-488.

[6]郭航远, 何红, 蒋峻, 等.高血压病患者降压药物依从性研究.中华流行病学杂志, 2001, 22 (6) :418-420.

[7]Cote I, Gregoire JP, Moisan J.Health-related quality-of-life measurement in hypertension.A review of randomised controlled drug trials.Pharmacoeconom-ics, 2000, 18 (5) :435-450.

社区防治管理 篇10

1 基本情况

玉环县地处浙江省东南沿海, 是全国14个海岛县之一, 经济比较发达。全县共有11个乡镇, 315个村居 (社区) , 269名社区责任医生, 常住户籍人口约42万。2008年基线调查, 共确诊精神病人1 355人, 其中重性精神病人有867人。到2011年10月, 全县共有精病人1 451人, 其中重性精神病人人938人, 其中精神分裂症878人, 双相障碍7人, 精神发育迟滞伴精神障碍30人, 癫痫所致精神障碍21人, 分裂情感障碍1人, 偏执性精神障碍1人, 15岁以上人群重性精神病人的发现率是3.3‰。

2 工作方法和管理模式

2.1 建立有效的三级管理网络

精神病患者的管理完全凭责任医生是不可能达到长期有效管理的, 更需要全社会的参与和支持。成立了以分管县长为组长, 卫生、残联、财政、民政、公安等部门参加的县精神卫生工作领导小组, 在卫生局设立精神疾病防治康复技术指导和评估小组, 负责计划的制订、工作的组织和实施安排以及协调各部门关系;在镇乡建立精神卫生工作领导小组, 并配备专职康复员和兼职精防医生, 由精防医生和康复员负责村居责任医生的技术指导及病人病情的监测、用药后副反应的监测、药物剂量的调整等;在村居建立由村干部、计生员、责任医生及患者监护人等组成设立精神疾病防治康复监护小组, 监护小组每季度定期对病人开展随访管理。在三级管理体系中, 政府主导, 卫生牵头, 部门联手, 充分利用各种资源, 形成合力, 为患者得到及时有效的康复治疗提供了保障。

2.2 建立社会化服务体系

精神病患者的康复治疗不仅需要医疗服务, 更需要各个部门配合和协作。卫生部门提供的主要是医疗服务, 社区康复管理需要镇乡村居和公安部门, 经费支持需要依靠民政、残联等部门。县政府每年从残疾人保障金中列出70万专项资金用于病人的住院治疗和社区康复治疗及管理, 同时民政部门对于低保病人在农医保报销金额范围内再给予35%的医疗补助。按照“早期发现, 应治尽治, 全程服务, 提高救治”的要求, 各部门各司其职, 各尽其责, 保证患者得到基本的医疗救治、康复服务和应有的权利享受。

2.3 病人实行分类治疗

(1) 关锁病人:由专家诊断后具有解锁治疗意义的关锁病人在自愿的原则下实施解锁治疗。解锁病人所有医疗费用由政府负责。 (2) 重性病人:确定定点单位进行住院治疗, 定点单位为市内、县内各一家二级医院。 (3) 一般病人:落实社区管理和社区治疗。社区管理病人每季一次由专科医生到各乡镇进行集中病情诊断, 肝功能、心电图、血常规检测、血糖等4项辅助检查项目免费检查, 常用药物给予免费配送。

2.4 重性病人住院实行分级补助

(1) 低保人员, 或家庭人均收入在低保线以下的, 一个疗程 (60天左右) 住院费用控制在6 000元内, 所有费用由政府负责, 出院后由县精防办同定点住院单位统一结算。 (2) 低保边缘户人员, 住院补助2 500元, 病人出院后凭住院发票及出院小结到精防办领取补助金。 (3) 一般家庭住院补助1 000元, 病人出院后凭住院发票及出院小结到精防办领取补助金。

2.5 社区药物实施免费配送

确定用药目录为26种, 对其中23种基本目录用药全部实行免费配送, 对喹硫平片、阿立哌唑片、利培酮等3种药物实行让利销售, 其中喹硫平片、阿立哌唑在进价基础上降15%、利培酮降20%向病人出售, 以减轻病人负担, 提高病人用药依从性, 提高治疗效果。

3 讨论

随着社会经济的快速发展, 各种精神疾病患病人数也随之增长。精神病患者引起的自杀、自伤和肇事、肇祸事件也时有发生, 既危害了家庭, 也影响了人民群众的生命财产安全, 影响了正常的社会秩序。因此, 做好精神疾病防治, 有效控制和减少了精神疾病的发生, 对维持社会稳定起到了重要的作用, 也是和谐社会建设的必然要求。

精神疾病已成为农村“因病致贫, 因病返贫”的主要原因[1], 很多家庭往往因精神病人而陷入贫病交困境况, 而家庭贫困又使患者无法得有持续有效的治疗, 给其家人带来了极大的痛苦, 也给家庭造成沉得的负担。李桂珍[2]调查表明, 88%的重症精神病患者不能工作, 60%家庭处于低收入水平。玉环县通过实施“政府主导, 卫生牵头, 部门联手, 优势互补”模式, 以残疾人保障金为主要经费保障来源, 通过实施“分类治疗, 分级补助”, 基本上解决了贫困精神病人的治疗经费问题。4年来解销治疗病人5人, 为重性精神病人提供免费或减免住院治疗303人次, 从而有效地减少了精神病人的肇事肇祸事件的发生。2011年管理患者轻度滋事率为3.58%, 肇事肇祸率为0.69‰, 已处于较低水平[3]。

重性精神病患者治疗的最终目的是要让病人回归社会, 让精神病患者从事力所能及的家务劳动而不与社会隔绝, 以避免社会功能下降加快精神衰退进程, 增加复发的风险。据报道, 抑郁障碍、双向障碍等两年后复发率50%以上, 精神分裂症者两年复发率为30%~60%[4], 故要积极做好病人的社区康复用药治疗, 降低复发率。而精神病患者需要终身用药[5], 很多家庭“因病致贫, 因病返贫”已无力为患者提供药物治疗, 政府和社会为病人提供基本的药物显得尤为迫切和需要。因此, 实施了23种基本药物免费配送和3常用药物降价出售, 每年接受免费药物配送都在400例以上。2011年免费配送442例, 配送药品7 956瓶。目前, 重性病人规范管理率达到95%以上。

总之, 精神病防治一项社会性工程、综合性工作, 按照“早期发现, 应治尽治, 全程服务, 提高救治”的要求, 需要社会各界、各部门的积极参与和有效的经费保障。精神病患者的治疗康复, 要以专科医院为骨干, 以社区卫生服务为基础, 以社会化服务体系为依托, 通过社区管理、社区治疗来巩固患者住院期间的治疗效果, 降低复发率, 提高社区治疗依从性, 促进患者康复, 早日回归社会。

参考文献

[1]张春艳.浅谈如何做好精神疾病的防治管理[J].中外医学研究, 2011, 32 (9) :12-13.

[2]李桂珍.影响社区重性精神病管理的因素与对策[J].社区医学杂志, 2011, 7 (9) :12-13.

[3]李学海, 孟国荣, 朱紫青, 等.上海地区精神疾病患者肇事肇祸的现状分析[J].上海精神医学, 2007, 6 (19) :331-333, 348.

[4]江开达.中国精神病防治指南 (实用版) [M].北京:大学医学出版社, 2010:4.

社区防治管理 篇11

方法：回顾性分析院收治的86例糖尿病患者的临床资料，对照组（糖尿病的常规治疗方法）43例，观察组（常规治疗方法+社区综合干预）43例。

结果：观察组空腹血糖以及餐后2h血糖同对对照组相比，显著低于对照组，有统计学差异，P<0.05。

结论：社区综合干预进一步提高了糖尿病患者的生活质量，值得向临床推荐。

关键词：糖尿病社区综合干预依从性血糖

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0110-02

糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征[1]。随着人们生活水平的不断提高，不良的生活方式和饮食习惯的加剧，导致糖尿病的发病率显著提高，我国糖尿病人的发病率达2.0%-3.5%。患者对糖尿病的认知态度，同样对其疾病的治疗有很大的影响，并且会引起很多并发症[2]。有研究报道社区综合干预对糖尿病的患者疾病的康复有很大影响[3]。本文选取我镇社区卫生服务站于2010年4月至2012年6月进行跟踪随访的86例糖尿病患者的治疗和健康档案资料，其中观察组（常规治疗方法+社区综合干预）43例，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取我镇社区卫生服务站于2010年4月至2012年6月进行跟踪随访并建立随访档案86例糖尿病患者的治疗和随访档案资料，其中男性患者54例（62.8%），女性患者32例（37.2%），年龄38-72岁，平均56.3岁。将所有患者随机分为对照组（糖尿病的常规治疗方法）43例，观察组（常规治疗方法+社区综合干预）43例。患者的入选及排除标准：所有86例患者全都符合2型糖尿病的诊断标准，无严重的的心、脑血管疾病等；排除1型糖尿病、有精神障碍以及依从性较差的患者。观察组与对照组患者在年龄、性别等一般资料指标上无统计学差异P<0.05，均衡可比。

1.2综合干预方法。

1.2.1健康教育方法。a.给患者普及糖尿病的基本知识：充分利用定期宣传或集中培训等形式，让患者了解糖尿病的病因、临床表现以及常见的并发症和相应的处理方法等，同时对个别患者进行有针对性的指导；b.健康的饮食指导：糖尿病患者的饮食必须低糖、低盐等，增加合理的膳食纤维、维生素，并且患者要戒烟戒酒，加强饮食的营养，主食要以大米、豆类等为主，同时要科学的安排好副食（蔬菜、鱼类为主）及水果（含糖量少的水果）。

1.2.2糖尿病患者的系统化管理。对糖尿病患者实行建立专人档案制度，网格化管理，对医务人员进行对患者专人督导，同时为患者发放相关联系方式以及管理手册，对以后效果进行监测，并且根据效果进行干预方式的调整。

1.2.3合理的运动指导。指导糖尿病患者根据自身的体质、病情等，合理的安排运动。其中，运动方式要以慢走、慢跑等方式，不应进行剧烈的运动，可以参照老年集体舞蹈和气功治疗的运动。

1.2.4糖尿病患者的用药指导。指导糖尿病患者进行规范、规律的服用药物，遵行医师的用药安排。若患者进行饮食以及锻炼不能控制其血糖浓度时，应服用常规降糖药物，病症较急或者口服降糖效果差的患者，可以在医生的指导下注射胰岛素。病情缓解时，要及时减少其患者的用药频率和用药量，增强患者的治疗信心等。

1.2.5社区综合管理。依据“能量均衡、有效运动、量化管理”的指导原则，对用患者进行统一血糖仪测量，定量检测血糖指标等。根据患者的检测结果适时调整其干预方案。

1.3观察指标及疗效判定。患者的依从性包括：遵医嘱用药情况、饮食方面、锻炼、空腹血糖以及餐后2h血糖和糖化血红蛋白水平等情况。将患者的空腹血糖以及餐后2h血糖均降为正常，记为显效；将患者的空腹血糖以及餐后2h血糖有一项值降为正常，记为有效；将患者的空腹血糖以及餐后2h血糖无一项降为正常值，记为无效。总有效率=（显效患者数+有效患者数）/患者总数×100%。

1.4统计学处理。采用SPSS17.0软件进行统计分析，所得数据以百分率表示，卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

43例观察组患者后经过系统的社区综合干预，遵医嘱用药的患者、合理饮食的患者、适度运动的患者分别为36例（83.72%）、38例（88.37%）、33例（76.74%）。两组患者的血糖水平疗效，详见表1。

3讨论

糖尿病患者的臨床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈[4]。目前，我国在糖尿病的防治等措施方面，整体情况较差，患者的受检率和治疗率较低，现在已经严重威胁了人们的健康[5]。

本研究中观察组患者后经过系统的社区综合干预，遵医嘱用药的患者、合理饮食的患者、适度运动的患者分别为36例（83.72%）、38例（88.37%）、33例（76.74）。观察组患者的依从性明显高于对照组患者，有统计学差异P<0.05；观察组空腹血糖以及餐后2h血糖同对对照组相比，显著低于对照组，亦有统计学差异。糖尿病社区综合干预的目的是对糖尿病患者进行普及基本的理论知识，调动患者自身的积极性，进行有效的自我防治疗，从而有效降低血糖。有研究报道，社区综合干预，对糖尿病的防治十分重要，是防止其并发症的重要保证。不仅改善了患者的不良生活方式，同时也纠正了患者对疾病的态度，稳定了患者病情等。

本文主要是采用社区综合干预的手段，坚持“能量平衡、有效运动、量化管理”这个核心，对糖尿病患者进行健康教育、系统化管理、合理的运动指导、用药指导、综合干预等，规范患者的生活方式和用药习惯等，进而有效提高糖尿病患者的生命质量，值得向临床推荐。

参考文献

[1]严冬梅，谭杏珍.社区糖尿病患者健康教育的方法和效果分析[J].社区医学杂志，2010，8（5）：53-54

[2]谭成清，吴波.社区综合干预防治糖尿病的研究和实践[J].中国社区医师，2010，12（18）：61-62

[3]孙连强.糖尿病患者健康教育干预无效原因分析[J].中国社区医师，2012，14（19）：299-300

[4]甘海鹰，李忠，朱子欣.糖尿病运动疗法的护理干预效果分析[J].吉林医学，2012，33（21）：4674-4675

社区防治高血压的体会 篇12

1 一般资料

通过体检调查发现，辖区有高血压患者406例，其中，男226例，女180例；20～29岁5例，30～39岁26例，40～49岁92例，50～59岁208例，60～69岁43例，70～79岁26例，80岁以上6例。糖尿病104例、高血脂52例、冠心病3例；肥胖56例。所有患者均进行登记，建立健康档案，内容包括姓名、性别、年龄、生活规律、饮食情况、患病及用药情况等，并且做到定期随访。

2 防治方法

2.1 宣传教育

对35岁以上患者中血压偏高且确诊者，给予行为干预和健康生活方式指导，对高血压患者每季度开展1次形式多样的高血压防治知识讲座，让患者了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。建立高血压俱乐部，让患者之间、患者和医务人员之间有交流和沟通的机会，对所有高血压患者进行高血压知识宣教，使其对高血压的发生、发展及结果有大概的了解，从思想上认识到高血压治疗的重要性。

2.2 危险性评估

每年对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分优良、尚可、不良3个等级。优良：全年有3/4以上血压记录在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa）以下；尚可：全年有1/2以上血压记录在140/90 mm Hg以下；不良：全年有1/2或以上血压记录在140/90 mm Hg以上。根据高血压患者的分级，结合危险因素、靶器官损害以及并发症等影响预后的因素进行分层[5]，对所有患者进行心脑血管危险性评估，使其了解自己病情的重要性，增强防治的依从性。

2.3 生活方式干预

要求认真改变生活方式，戒烟、坚持适量的体力活动，膳食适当，限制钠、脂肪摄入量，多食蔬菜、水果，节制饮酒，坚持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生。无论是优良、尚可、不良高血压，还是单纯期收缩高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已经接受药物治疗者亦不容松懈，并且要持之以恒。

2.4 药物治疗

在生活方式干预的基础上，进行药物治疗，根据不同高血压患者的个体情况，酌情为其选择适合病情的药物治疗。降压治疗的目标[5]：高血压患者血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者收缩压小于150 mm Hg，糖尿病患者降至130/80 mm Hg以下，出现肾脏损害的降至125/75 mm Hg。降压药的用药原则：(1)从单药低剂量或两种药物低剂量联合开始，单药剂量未达标，更换另一类药物，增加剂量；低剂量联合未达标，则采用较高剂量联合；如果还不达标，联合第三种药物。采取较小的有效剂量以获得可能的疗效同时使不良反应最小，如疗效不满意可以逐渐增加剂量。(2)为了有效防止靶器官损害，要求每天24 h血压控制在正常范围内，可有效防止血压波动造成的猝死和卒中或心脏病发作。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，用最低剂量单药治疗不满意时，采取联合用药方式。

2.5 6类降压药物的选择

2.5.1 利尿剂

最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪。利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压；同时还能引起血管的扩张，适用于充血性心力衰竭、老年性高血压、单纯性收缩期高血压、肾功能不全等。禁忌证为痛风。

2.5.2 β肾上腺素受体阻滞剂

通过阻断交感神经起作用，特别适用于年轻人、心绞痛、心肌梗死发生后、快速心率失常、充血性心力衰竭、妊娠。禁忌证为Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、经常运动者。

2.5.3血管紧张素转换酶抑制剂

通过扩张动脉血管来降低血压，适用于年轻人、充血性心力衰竭、心肌梗死后左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病、蛋白尿。对服用其他药物出现较多副作用的患者，具有保护靶器官的作用。禁忌证为妊娠、双侧肾动脉狭窄。

2.5.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

与血管紧张素转换酶抑制剂有类似作用机制，但是更加直接、全面。最新一类的降压药物如科素亚，适应证为高血压伴有2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、肾脏损害者及高血压合并左室肥大患者，有保护靶器官的作用。禁忌证为妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。

2.5.5 α-阻滞剂

适应证为高血压伴有前列腺增生、高血脂。禁忌证为体位性低血压。

2.5.6 钙通道阻滞剂

一般对老年人、单纯收缩期高血压、低肾素活性的高血压患者疗效较好，且不影响血糖和脂质代谢，不良反应少。高血压合并冠心病患者应避免过度降压，以免引起反射性心率增快。

所有患者应根据上述药物的适应证和禁忌证合理选择降压药，开始用一种药，用药后两周复查1次血压，效果不好时联合用药。同时，对有高血脂、糖尿病等相关疾病的患者进行合理治疗。

3 结果

经过1年左右的观察，除2例患者患恶性肿瘤死亡，1例原有冠心病复发，手术过程中死亡外，大多数患者血压控制为优良，未发生脑卒中及心肌梗死事件。

4 讨论

通过以上资料可以看出，社区管理高血压是行之有效的控制方法。社区医院贴近百姓、服务态度好、药品价格便宜、疗效确切，使患者没有了到医院看病难、药品价格高的恐惧感，适合农村经济水平偏低、交通不便的实际情况。因此，社区医院具有方便、经济、患者依从性好的特点。所以，社区管理高血压的模式要继续加强，坚持不懈，把高血压病控制在社区，减少并发症，保障患者的健康。

摘要：近些年来,社区居民高血压病例不断增加,通过对辖区高血压患者进行药物和非药物管理防治,建立社区管理高血压的模式,有效地防治高血压,最大限度地降低心血管的死亡率和病残总危险,降低高血压患者的经济负担,方便患者,提高其健康水平。

关键词：高血压,社区,预防,治疗

参考文献

[1]朴湘红,赵梅静.社区老年高血压病人的就诊特点及诊疗对策[J].中国现代医生,2008,46(5):155-156.

[2]刘瑛,赵子彦,赵生法,等.城市老年人高血压相关危险因素分析[J].中国现代医生,2007,45(8):12-13.

[3]苟志平,宋镇,周黎黎,等.有家族史高血压病患者特点及危险因素的调查分析[J].中国现代医生,2007,45(12):2-4.

[4]陆再英.高血压治疗的规范化和个体化[J].中华心血管病杂志,2006,34(1):92-94.