阻塞性黄疸

阻塞性黄疸（精选7篇）

阻塞性黄疸 篇1

收集我院2006年4月至2007年8月期间收治的阻塞性黄疸35例的病例资料, 并对其进行回顾性分析, 旨在总结经验, 进一步提高对该疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料35例中男19例, 女16例;

平均年龄 (5 8.3±13.2) 岁。所有病例均有黄疸, 其中以黄疸为首发症状30例 (85.7%) ;中上腹胀痛31例 (88.6%) ;肩背部放射痛18例 (51.4%) ;畏寒、发热11例 (31.4%) ;白陶土样大便5例 (14.3%) ;恶心、呕吐4例 (11.4%) ;皮肤瘙痒4例 (11.4%) 。胆总管扩张伴结石25例 (71.4%) , 胰头癌、胆管癌、急性黄疸型戊型肝炎各2例 (各5.7%) , 肝总管阻塞、胆道蛔虫并胰腺炎、原发性肝癌侵犯肝门压迫肝门部胆管、药物性肝炎、重症化脓性胆管炎各1例 (各2.9%) 。并胆源性胰腺炎6例 (17.1%) , 并胆道感染、败血症2例 (5.7%) 。

1.2 实验室检查35例均有不同程度肝功能下降。

血清总胆红素 (94.9±37.7) μmol/L, 血清直接胆红素与间接胆红素的比例均大于60%, 碱性磷酸酶 (ALP) (277.5±1 5 2.6) U/L, γ-谷氨酰转肽酶 (γ-G T) (4 3 8.6±316.6) U/L, 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) (389.9±234.1) U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) (304.9±214.5) U/L, 血清CA (1996.8±12.2) U/L。2例提示戊肝抗体-Ig M阳性。1.3治疗及结果逆行乳头切开取石术18例, 行乳头切开取石鼻胆管引流5例;胰头癌2例、胆管癌2例, 分别行胆总管内置支架术;1例考虑胆汁郁积性肝炎, 给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等治疗, 黄疸消退, 肝功能恢复;肝总管阻塞1例, 经鼻胆管引流后转外院行内支架术, 1例胆道蛔虫症, 予以三爪钳取出。重症化脓性胆管炎1例予以外科急诊手术, 术后症状缓解, 黄疸消退;急性黄疸型戊型肝炎2例及药物性肝炎1例经护肝退黄等治疗好转。

2 讨论

阻塞性黄疸又称为胆汁淤积性黄疸, 根据阻塞的部位可分为肝外胆管阻塞和肝内胆管阻塞。肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓、华支睾吸虫病;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积性肝炎、细菌性脓毒血症、原发性胆汁性肝硬化。本组有2例戊型病毒性肝炎, 1例酮康唑引起的药物性肝炎, 另1例原因不明的淤胆型肝炎。肝外胆管阻塞的病因很多, 有结石、寄生虫、炎症、肿瘤、狭窄等;常见疾病有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、法特氏壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结等。阻塞性黄疸大多由胆总管结石引起, 本组占7 1.4%。

胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张, 但下段较上段、肝外较肝内明显。正常胆管内径个体差异较大, 一般认为正常≤8mm, >8mm则提示胆管扩张, ≤10mm为轻度扩张, >10mm为明显扩张。但是老年人、胆囊切除术后或曾经有过胆管梗阻的患者正常可达10mm。肝内胆管如果左右内径>3mm, 或与伴行的门静脉内径相似, 成为“平行管”征, 可诊断肝内胆管扩张。但需注意, 在急性梗阻、硬化性胆管炎或肝硬化等情况下, 胆管可不扩张或轻度扩张。

近年来, 由于生活卫生条件的好转, 肠道蛔虫症及胆道蛔虫症患者明显减少。本组仅见1例胆道蛔虫症, 十二指肠镜下见一条活蛔虫梗阻于奥狄括约肌中, 予以三爪钳取出。本组资料中18例行逆行乳头切开取石术, 这与传统的胆总管切开取石术比较, 手术创伤小, 恢复快。逆行乳头切开术虽为微创手术, 但术后并发症仍不可避免。胰腺炎为主要的并发症, 发生的原因与乳头损伤、反复胰管插管、胰管显影、注入过量造影剂、注入速度过快、压力过高、乳头切开术后胰管取石不净形成梗阻等有关。

阻塞性黄疸的诊断及治疗 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者中男8例，女4例；年龄34岁～65岁，平均年龄46岁。12例患者中胆总管结石3例，胰头癌3例，胆管癌2例，壶腹部癌1例，胆囊癌并肝门部胆管受侵1例，十二指肠降部乳头状腺瘤1例，慢性胰腺炎引起胰头肿块1例。本组患者均经我院或上级医院确诊，在我院行治疗，部分病例请上级医院专家来院手术。全部患者均给予规范的个体化治疗。

1.2 诊断方法

12例患者分别经上腹部增强CT、彩色多普勒超声、超声内镜、超声造影、MRCP PTC、ERCP等检查确诊，并完善化验，其中6例患者在上级医院确诊。

1.3 治疗方法

结合术前各项辅助检查，明确病变的部位及是否有转移，并对患者的黄疸指数及肝功能进行综合评估，同时结合患者身体状况进行合理、规范的个体化治疗。对于肝功能损害严重，总胆红素>200μmol/L的患者先在彩色多普勒超声定位下行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD），并给予保肝、营养支持等治疗，以改善肝功能，减轻黄疸，调整营养状况。待肝功能明显改善后再行合理的手术治疗，对不能进行手术治疗的先行PTCD，再根据具体病情进行综合治疗，以期延迟生命，提高生存质量。

胆总管结石3例：1例系男性患者，65岁，2年前因胆囊结石开腹行胆囊切除术。本次因皮肤黄染半月，乏力、发热1周入院。经检查确诊胆总管末端结石，因患者黄疸时间较长，肝功能受损较重，总胆红素>200μmol/L，又有胆管感染表现，先给予保肝、抗感染、支持治疗，并行PTCD。1周后患者黄疸明显减轻，肝功能明显好转，总胆红素降至55.6μmol/L，建议患者行胆肠吻合，患者及家属希望行微创手术，转上级医院行ERCP+内镜乳头括约肌切开取石术（EST），未取出结石，转回我院行胆肠吻合术，术后反复发热，考虑为反流性胆管炎，经积极抗感染治疗后顺利恢复。1例系女性患者，60岁，因突发上腹部疼痛伴皮肤黄染3 d入院，经检查确诊胆总管下段结石，因患者肝功能差，总胆红素>150μmol/L，无胆管感染表现，先给予保肝、支持等治疗，1周后患者黄疸明显减轻，肝功能明显好转，总胆红素降至46.3μmol/L，行胆囊切除、胆总管切开胆管镜取石、T管引流术，术后顺利恢复。1例系女性，35岁，上腹部疼痛伴黄疸1 d入院，检查确诊胆总管下段结石，肝功能基本正常，总胆红素：22.6μmol/L，急诊行胆囊切除、胆总管取石、T管引流术，术后顺利恢复。

胰头癌3例：1例系女性，60岁，上腹部憋胀3个月，皮肤黄染1周入院，经检查确诊胰头肿物，未见明显转移，肠系膜上血管未受侵犯，肝功能稍差，总胆红素>100μmol/L，经短暂术前准备后行胰头十二指肠联合切除术，术后发生胆瘘，经积极治疗，痊愈出院，术后病理确诊胰头癌，随访2年，健在。1例系男性，48岁，因无痛性黄疸2个月入院，经检查确诊胰头肿物，影像资料显示未见明显转移，肝功能稍差，总胆红素>100μmol/L，短暂调整后行剖腹探查，术中发现腹腔有广泛转移，综合考虑后行胆肠吻合术，肿物放射性粒子植入术，术后顺利恢复，随访1年后死亡。1例系男性，58岁，因上腹部及背部隐痛半年，皮肤黄染1月就诊，经检查确诊胰头肿物，腹膜后有转移，因患者肝功能极差，总胆红素>500μmol/L，入院后即行PTCD，病情好转后建议其行综合治疗，主动出院，未随访。

胆囊癌1例：女性，61岁，1年前因胆囊癌在外院行根治性切除术，术后恢复顺利。发现皮肤黄染1个月，入院经检查确诊胆囊癌术后腹腔广泛转移，肝门区胆管受侵梗阻致黄疸。综合分析病情，结合患者自身身体状况，给予PTCD后出院，不定期因PTCD引流管堵塞及胆管感染来院治疗，至今存活6个月。

胆管癌2例：均为男性，年龄分别为59岁、66岁，均因上腹部不适、轻度皮肤黄染半月就诊，经检查确诊胆囊占位性病变，因发现较早，肝功能轻度受损，总胆红素>50.0μmol/L，积极术前准备后行手术治疗。2例均完成根治性切除+胆肠吻合术，术后病理证实均为胆管腺癌。1例术后发生胆瘘，经积极治疗痊愈出院，1例无并发症痊愈出院，术后病理证实为胆管腺癌。随访1年存活至今。

壶腹部癌1例：男，59岁，皮肤黄染半月，不能进食3 d就诊，经超声内镜等检查确诊，并肠系膜血管受侵，因肝功能严重受损，总胆红素>250μmol/L，营养状况差，入院后即行PTCD，并给予积极保肝、支持等对症治疗后行胆肠吻合术。术后持续发热，考虑为反流性胆管炎，经积极抗感染治疗后顺利恢复，随访6个月死亡。

慢性胰腺炎1例：男，34岁，因上腹部憋胀伴皮肤黄染1周就诊，有酗酒史，经检查确诊胰头肿物，黄疸时间短，肝功能受损不严重。完善术前准备后行剖腹探查，术中见肿物质地稍硬，与周围组织成炎性粘连，结合病史，考虑为慢性胰腺炎致胰头水肿引起阻塞性黄疸，行胆肠吻合术，并取病检，术后证实为慢性胰腺炎，顺利恢复。

十二指肠降部乳头状腺瘤1例：男，41岁，因进食后呕吐1个月，皮肤黄染3 d入院，经超声内镜等检查确诊为十二指肠乳头状腺瘤，肝功能基本正常，总胆红素为25.8μmol/L。完善术前准备后行手术，术中结合所见并取冰冻证实为乳头状腺瘤，行肿物切除+乳头成形术，术后痊愈出院。随访至今2年。

2 结果

12例患者术前、术后均反复检查肝功能，尤其是术前肝功能受损严重的患者，经积极治疗，肝功能均明显好转，总胆红素均降至100μmol/L以下，营养状况明显好转，再行手术，术后并发症明显减少（2例患者术后出现胆瘘，在超声引导下重新置管通畅引流，并给予预防感染等对症治疗后缓解。2例患者住院期间反复发热，考虑为反流性胆管炎，给予抗感染治疗后症状消失），恢复顺利，住院期间未发生1例死亡，治愈率83.3%(10/12）。良性病变患者均痊愈，恶性病变患者平均生存期1年。

3 讨论

阻塞性黄疸的诊断及治疗对外科医师而言永远是一道难题，明确的诊断，合理、规范的治疗是每一位医师的期盼。但因此类患者发病时肝功能都有损害，患者身体条件较差，加之检查费用较高，患者首次就诊时大多已较重或晚期，给医生在诊断治疗上带来很大的问题。黄疸一旦发生，就会引起心、肝、肾等重要脏器的功能的损害，导致凝血功能障碍及免疫功能低下，有时会引起严重胆管感染。近年来，随着先进医疗设备、操作技术的应用及推广，使临床诊断水平不断提高，治疗技术更加合理、规范，逐步形成了较为规范的个体化治疗，使患者获益匪浅。

3.1 诊断技术

3.1.1实验室检查是常规检查项目，通过检查，可以明确了解黄疸程度，肝功能受损程度，凝血功能及其他脏器功能，为选择合理的治疗提供必要依据，不可或缺。

3.1.2超声、超声造影：超声具有无创、简便、经济和可重复的特点，已被临床证实为可信赖的诊断技术，虽然其判定阻塞性黄疸的符合率和定位诊断符合率均为100%[2]，但易受操作技术、肠气等因素影响，有时存在漏、误诊等；目前大医院开展胃肠充盈法、脂餐法、利胆法等方法可弥补上述缺陷，进一步提高诊断率[3]。超声造影是目前最先进的超声成像技术，在对病灶诊断准确性及较早发现病灶方面均明显优于常规的彩色多普勒超声，在肿瘤的检出和定性诊断中有重要的意义。

3.1.3超声内镜（EUS）的开展使内镜技术实现了飞跃性的发展，其可对消化道管壁黏膜下生长的病变性质进行鉴别诊断，并可对消化道肿瘤进行术前分期，判断其侵袭深度和范围，鉴别溃疡的良恶性，并可诊断胰胆系统肿瘤，特别是对于较小肿瘤精确度高，对慢性胰腺炎等诊断亦优于其他影像学检查。另外，在超声内镜介导下，应用细针穿刺抽吸活检术也明显提高了病变的确诊率。目前，超声内镜下的介入性诊断和治疗是已经国内外内镜技术的热点之一[4]。

3.1.4 CT诊断CT平扫、增强及三维重建技术可显示胆管原发病灶和周围脏器的改变；反映肝内外胆管扩张程度、肿瘤大小及血供、周围组织受侵情况，术前确诊率可达94%[5]，对临床分期与预后评估有重要意义，应用广泛。CT诊断也有不足之处，受操作技术及人为因素影响较大，不应作为单一检查。

3.1.5 MRI和MRCP：磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管成像（MRCP）为胰胆管病变无创性诊断的重要方法，对阻塞性黄疸的诊断价值已得到肯定。有报道MRI显示胆管癌的肝内侵犯范围优于CT，对评价肿瘤的可切除性及预后意义大，但在显示肝外胆管壁时不及CT[6]。MRCP可清晰显示胆管梗阻端的形态，MRCP定位准确率高，但空间分辨率稍差，不能显示细微结构如黏膜的改变，对引起阻塞性黄疸病变性质的鉴别诊断不及PTC和ERCP。

3.1.6 PTC和ERCP:PTC和ERCP已成为经典的检查方法，但因其有创性、仅显示胆管内腔而无法观察管壁、管外结构，现已很少单纯用于诊断目的，而成为介入治疗的过程之一[2]。ERCP因可通过肠镜直接观察病变并能活检，是壶腹癌、胰头癌和下段胆总管癌首选的检查方法，确诊率高于PTC；但因其具有侵入性，可引起急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等严重并发症，在临床应用中受到了限制。

3.2治疗。

诊断一旦明确，就可以根据患者的病情及身体条件制定合理、规范的个体化治疗方案。治疗的目的是为了祛除病灶，解除梗阻，延长生命，提高生活质量。

3.2.1对于良性病变，包括结石、炎症、发育异常等良性病变，急性发病时，肝功能一般损害较轻，黄疸时间较短，可Ⅰ期进行手术治疗，清除病变。如肝功能损害较重，患者身体条件不好，可先行PTCD或简单手术进行褪黄，待肝功能、患者身体条件好转后再进行根治性手术，手术方式包括：胆囊切除+胆总管取石+T管引流术，胆肠吻合术，ERCP+EST等。

3.2.2对于恶性病变，包括胆囊癌、胆管癌、胰头癌、十二指肠癌、壶腹部癌等，大多数患者发现时已是晚期，患者多已失去手术根治的机会。(1)对于经检查提示有手术机会的，如果黄疸时间较短，肝功能受损不严重，身体条件好的患者可以Ⅰ期行根治性手术以达到最佳效果；对于黄疸时间较长，肝功能损害严重的患者，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不必要外科创伤，降低术后并发症，主要包括PTCD、内镜鼻胆管引流术（ENBD）等，待病情缓解后再行手术治疗[7]。具体的手术方式包括：胆囊癌根治术，胆管癌根治+胆肠吻合术，胆肠吻合术，胰头十二指肠联合切除术，肿物局部切除术等。(2)对于经检查发现失去手术治疗机会的患者，或者患者年龄大，身体条件很差，不能耐受手术的，要根据具体情况进行合理的治疗。主要包括：PTCD、介入等。就PTCD而言，其对晚期恶性梗阻性疾病无疑是一种改善患者生活质量，延长生存时间的有效手段，能给患者及其家属在心理上、生理上带来很大的安慰和希望[8]；介入治疗目前已成为晚期恶性阻塞性黄疸不能手术者的常规治疗手段，疗效肯定，尤适用于年老体弱、一般情况差和外科术后再发黄疸者[2]。

3.2 治疗。

诊断一旦明确，就可以根据患者的病情及身体条件制定合理、规范的个体化治疗方案。治疗的目的是为了祛除病灶，解除梗阻，延长生命，提高生活质量。

3.2.1 对于良性病变，包括结石、炎症、发育异常等良性病变，急性发病时，肝功能一般损害较轻，黄疸时间较短，可Ⅰ期进行手术治疗，清除病变。如肝功能损害较重，患者身体条件不好，可先行PTCD或简单手术进行褪黄，待肝功能、患者身体条件好转后再进行根治性手术，手术方式包括：胆囊切除+胆总管取石+T管引流术，胆肠吻合术，ERCP+EST等。

3.2.2 对于恶性病变，包括胆囊癌、胆管癌、胰头癌、十二指肠癌、壶腹部癌等，大多数患者发现时已是晚期，患者多已失去手术根治的机会。(1)对于经检查提示有手术机会的，如果黄疸时间较短，肝功能受损不严重，身体条件好的患者可以Ⅰ期行根治性手术以达到最佳效果；对于黄疸时间较长，肝功能损害严重的患者，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不必要外科创伤，降低术后并发症，主要包括PTCD、内镜鼻胆管引流术（ENBD）等，待病情缓解后再行手术治疗[7]。具体的手术方式包括：胆囊癌根治术，胆管癌根治+胆肠吻合术，胆肠吻合术，胰头十二指肠联合切除术，肿物局部切除术等。(2)对于经检查发现失去手术治疗机会的患者，或者患者年龄大，身体条件很差，不能耐受手术的，要根据具体情况进行合理的治疗。主要包括：PTCD、介入等。就PTCD而言，其对晚期恶性梗阻性疾病无疑是一种改善患者生活质量，延长生存时间的有效手段，能给患者及其家属在心理上、生理上带来很大的安慰和希望[8]；介入治疗目前已成为晚期恶性阻塞性黄疸不能手术者的常规治疗手段，疗效肯定，尤适用于年老体弱、一般情况差和外科术后再发黄疸者[2]。

总之，对于阻塞性黄疸，不能凭借单一的检查手段来确诊，应该根据具体情况进行合理、全面的检查来达到确诊，病变一旦得到确诊，就要根据具体病变的性质、程度及患者身体条件综合评估，选择合理、规范的个体化治疗方案，以期达到祛除病灶，解除梗阻，延长生命，提高生活质量的目的。给患者制定正确、合理的治疗方案，使其从中获益，是我们每一名医师应该遵循的原则。

参考文献

[1]耿洁,李全禄,李娜,等.医用超声内窥镜的研究现状与发展趋势[J].中国医学物理学杂志,2010,27(5):2122-2124.

[2]韩新巍,李臻.胆管癌并阻塞性黄疸的影像学诊断及介入治疗现状与进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(29):3249-3254.

[3]程红岩,李斯婕.非创伤性影像学诊断胆管癌[J].实用肿瘤杂志,2007,22(2):101-103.

[4]金震东.EUS在消化系疾病诊治中的应用进展[J].中国消化内镜,2008,2(9-10):35-40.

[5]程红岩,李斯婕.非创伤性影像学诊断胆管癌[J].实用肿瘤杂志,2007,22(2):101-103.

[6]高雪梅,黎庶,郭华,等.高位胆道梗阻的CT与MRI,MRCP诊断价值[J].实用放射学杂志,2002,18(7):561-563.

[7]朱秀芳,莫一我,孙志为.改进普通B超监测引导方法行PTCD的体会[J].中国普外基础与临床杂志,2004,11(5):452-453.

阻塞性黄疸 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

56例患者中, 男30例, 女26例, 年龄25～60岁, 平均38岁, 入院时均有不同程度的黄疸 (全身皮肤、巩膜黄染) 、腹痛、腹胀、发热、乏力等症状, 尿胆红素定性阳性, 大便色灰白及尿色深, 血清总胆红素、直接胆红素及谷丙转氨酶明显增高。所有患者均经手术和病理证实为有阻塞性黄疸。所有患者按入院先后顺序分为两组。观察组28例, 术前均进行彩色多普勒超声检查, 对照组28例, 术前均进行CT检查。两组的年龄、性别、临床表现等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

嘱观察组28例患者检查前禁食8～12 h, 患者取仰卧位和左侧卧位, 用探头常规扫查上腹部, 对上腹部进行纵切、横切和斜切等全面探查, 了解胰头、壶腹部、胆总管末端病变部位情况, 结合病史、症状等临床资料提示诊断。对照组28例均行CT检查。记录彩超和CT检查结果。

2 结果

彩超和CT检查结果与手术及病理证实结果对比如表1。引起阻塞性黄疸的病因较多, 常见的有胆管结石或胆囊结石、胆管乳头狭窄、胆管癌等。采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析, 两组间率的比较采用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。

3 讨论

及时而准确地鉴别阻塞性黄疸与非阻塞性黄疸具有重要的临床意义。胆道梗阻后, 胆道内胆汁的压力高于肝细胞分泌压的失代偿阶段时才出现黄疸, 而在代偿期胆管即可出现扩张 (如图1) 。超声可以敏感地发现胆管扩张, 并且可以判断梗阻的部位及部分病因, 超声检查对肝外阻塞性黄疸的定性诊断价值极高, 是目前临床上公认的鉴别阻塞性黄疸的首选方法[1]。随着医学的发展, 用于阻塞性黄疸的诊断方法越来越多, 内窥镜逆行胆囊-胰腺造影技术 (ERCP) 是近年发展起来的新的检查方法, 但操作技术难度高, 检查费昂贵, 不能广泛应用。彩超和CT检查在阻塞性黄疸的诊断中已成为最常用的诊断方法。CT可以显示肝内外胆管扩张, 由于胆总管癌范围较小, 不规则增厚的胆管壁显示不清楚, 故CT对胆总管癌诊断率较低。在阻塞性黄疸的影像诊断中彩超和CT相比, 彩超更具有临床操作简便、操作技术易于被临床医师掌握、诊断率高、可多次重复以及无放射损伤等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

阻塞性黄疸 篇4

1 临床资料

我科于1999-2001年手术治疗阻塞性黄疸的患者124例。良性阻黄94例, 恶性阻黄30例。其中男性73例, 女性51例, 年龄在23-76岁。胆总管切开取石、“T”管引流术69例, 胆总管切开取石、胆管空肠Roux-Y吻合术20例, 经十二指肠Oddi括约肌成形术2例, 肝门胆管癌根治性切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术11例, 胰十二指肠切除术8例, 其它14例。

2 护理问题及原因

2.1 紧张、焦虑、不安

由于阻塞性黄疸病情较重, 加之住院治疗, 心理负担和经济负担都很重, 部分病人的阻黄原因是良性的还是恶性的, 有时术前难以确诊。患者多较紧张、焦虑、不安, 顾虑重重, 常担心自己的身体能否承受手术, 而且手术一般比较复杂, 术后住院时间长, 住院费用高, 经济负担重, 许多患者表现为心慌、失眠、疼痛、沉默少言、坐立不安、情绪易激动等。

2.2 对手术缺乏信心

肝脏是人体重要的代谢器官, 阻黄患者肝脏的排泄解毒和合成功能减弱, 手术危险性增加, 术后可能出现腹水、出血、肝昏迷等严重并发症。因此必须经过长时间的准备方可施行手术。由于护肝时间长, 缺乏对阻黄术前护肝治疗重要性的了解, 患者感到精神上和经济上的负担加重, 对术前治疗产生了怀疑和不信任。部分患者不积极配合治疗, 特别是怀疑自己患了恶性疾病的病人, 对手术缺乏信心, 甚至对手术治疗退却或者放弃。

2.3 相关知识的缺乏

肝功能指标的变化对阻黄的患者有重要意义。术前多次肝功能化验检查是了解肝功能受损程度, 并根据化验结果进行综合判定, 对护肝和手术治疗提供可靠的依据。但部分患者不能理解, 错误地认为自己的血多抽了, 浪费了, 自己的钱白花了, 表现出厌烦或拒绝化验检查, 严重影响了术前准备的进行。

3 护理对策

3.1 给予心理支持, 减轻患者不安

首先, 我们在患者入院时, 热情接待, 详细介绍医院的环境及各项设施, 使其很快适应一个新的环境。其次, 多与患者交谈, 建立良好的护患关系, 鼓励他们讲出顾虑和原因, 了解原因并以热情的态度、优质的服务和精湛的技术取得其信任, 耐心解释病情, 讲解手术的重要性与必要性, 减少他们的紧张与恐惧。告之他们肝功能检查及护肝治疗对手术治疗的重要性, 充分的术前准备可大大减少手术的危险性及并发症, 使病情恢复加快, 减少住院时间及医疗费用。最后, 我们应该做好患者家属的工作, 与家属多交谈, 让患者得到家人的情感支持和经济帮助, 共同渡过手术期。

3.2 促进患者配合医疗护理工作

在治疗阶段, 护士要认真及时地执行医嘱, 观察用药效果, 同时积极向患者讲解护肝治疗的重要作用。肝功能的损害程度与手术的耐受力有直接联系, 蛋白质降低可影响伤口愈合, 凝血因子减少会增加术中出血, 大部分患者经护肝对症治疗后, 手术耐受力可不同程度提高, 增加了手术的安全性。因此我们在护理时应告诉患者:适当限制活动, 注意卧床休息, 可使肝血流量增加, 有利于肝细胞的修复;高热量、高维生素、丰富蛋白质的饮食可促进受损肝细胞修复。在医护人员的精心治疗、护理及患者的积极配合下, 患者肝功能分级术前检查结果比入院检查结果明显好转。

3.3 加强宣教

阻黄患者术前准备的重要工作之一是详细了解患者的肝功能情况, 这常需要多次的化验结果。为使患者能理解多次抽血化验的目的, 我们采取语言交谈、书面材料介绍、病区内黑板宣传等形式向患者宣教, 使患者对肝功能检查有正确的认识。因此在每一次抽血检查化验时, 护士首先向患者讲明目的、意义, 以取得患者的合作。另外, 还将检查结果进行综合分析后客观的向患者讲解, 增加他们对手术的信心, 使患者比较愉快地接受术前各项在院检查及准备工作, 为手术的顺利进行奠定基础。

4 小结

阻塞性黄疸 篇5

1 临床资料

2002年4月—2009年10月在我院住院治疗的阻塞性黄疸患者中, 行超声微探头胆管内超声检查的48例, 其中男34例, 女14例, 年龄39岁~85岁, 平均年龄65.6岁。检查结果:黄疸伴肝内胆管及胆总管扩张者46例 (胆管癌27例, 胰头癌10例, 胰腺囊腺癌1例, 十二指肠乳头癌3例, 胆总管下段结石2例, 肝外胆管癌3例) , 单纯胆总管扩张者2例。

2 方法

穿刺点为右侧腋中线第7~11肋间, 进针时嘱患者轻屏气, 针至距T11椎体右缘1 cm处停止后[2], 嘱患者改做轻呼吸。透视下退出针芯, 边退针边注射造影剂至胆管显影停止进针, 引入微导丝, 在微导丝的引导下插入三套件扩张管进入胆管系统, 保留外层扩张管, 通过导丝交换引入8F的长鞘, 经导管鞘置入超声微探头至胆管狭窄部位。在透视下确定超声微探头位置及走向的同时用超声微探头行胆胰管内超声检测 (intraductal ultrasonography, IDUS) , 并将超声探头置于胆管狭窄段、近端和远端, 经胆管内探测观察肝外胆管及其周围的解剖结构的声像图;观察胰头、钩突、部分胰体、肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉及肝动脉。分析患者病变浸润程度及范围, 结合CT、MRI等资料确定病变的临床分期, 确定患者的最佳治疗方案。

3 护理配合

3.1 检查前准备

参与检查前讨论:了解病情, 根据患者的生理、心理、社会文化特点, 针对性介绍治疗目的、手术过程、术中注意事项及室内所准备的各种安全措施。耐心解答患者提出的疑问, 使患者有充足的信心, 以最佳的心理状态配合治疗。

物品准备:除常规手术包外, 准备千叶针、三件套扩张器、硬导丝、胆管引流管等。准备好Fujinon SP 701、MPS PL2220-15 (频率20 MHz, 直径2.0 mm) , Fujinon ED-200XU, Siemens DSA Angiostar plus等设备。备好常规抢救药品、器械及术中常用药。

环境准备:保持介入治疗室清洁、安静、无菌、安全的标准, 每天用空气消毒净化机分三个时段共消毒6 h, 调节室内灯光及温、湿度。入室人员均应更换鞋、衣, 戴口罩、帽子。

3.2 检查中护理

术前禁食4 h, 以防术中呕吐, 排空二便。入室时应核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称, 查碘过敏试验结果, 术前针是否注射, 手术部位是否备皮, 有无破损、感染等。练习在检查中所需的动作, 如吸气、屏气, 并嘱其注射造影剂时有何不适及时反映, 积极配合治疗。患者取平卧位, 测血压, 行心电监护, 建立静脉通路, 按手术要求暴露手术野, 穿刺侧身体尽量靠检查台边, 右手臂外展70°~90°, 协助医生术前消毒、铺巾, 提供药物、器材等。穿刺检查中严密观察病情, 经常与患者交谈, 分散其注意力, 消除紧张, 缓解疼痛。因局麻, 术中疼痛较明显, 一般术前半小时肌注度冷丁75~100 mg, 一旦术中出现频繁呕吐, 引起血压、心率、呼吸的变化等, 应及时通知医生暂停操作, 并根据情况采取相应的处理。尤其在超声微探头行胆管腔内超声检查时, 要观察患者的面色、脉搏、血压及未梢循环情况。注意有无腹痛及腹部体征的变化, 防止腹腔出血的发生。超声检查后, 需行引流管置入术, 应注意观察引流是否通畅, 引流胆汁的性状。如感染的胆汁黏稠、浑浊、有脓苔时, 可遵医嘱配制庆大霉素或灭滴灵注射液反复冲洗数次, 含血胆汁应观察其含血量比例及流速, 含血量多或流速过快, 应复查是否有严重的胆管出血, 并及时调整引流管的位置。手术自始至终要严格执行无菌操作。

3.3 检查后护理

在引流管处皮肤做好标记, 并妥善固定引流管, 外接引流袋。防止折叠、扭曲、移位、牵拉脱落, 并保持引流管通畅;密切观察引流液的颜色、量、性质, 并做好记录;引流袋要始终低于引流口水平30 cm, 以利引流, 并防止引流液的倒流引起逆行感染;引流袋每天更换1次, 如有破损应及时更换, 定期更换穿刺引流处的敷料, 观察局部有无红肿, 胆汁有无外渗等, 局部涂氧化锌软膏保护皮肤。

4 讨论

4.1超声微探头具有细径及高频的特点, 能显示0.5 mm以上的病变[3]。要求护士配合医生获取胆管超声图像时, 及时关闭照明灯, 以取得最佳增益, 提高诊断价值。认真进行超声微探头的消毒处理, 术中置入的微探头使用前用生理盐水冲洗, 用后经过流水冲洗、吹干, 酸化机生成水 (浓度25%~50%) 浸泡15 min~20 min, 防止医源性感染的发生和对组织的损伤。

4.2由于阻塞性黄疸大多数为慢性病引起, 患者体质差, 再加上在检查时心理压力大, 容易发生病情突然变化, 因此在检查过程中, 护士良好的配合显得尤为重要。护士要及时观察患者的意识、生命体征、腹部情况和引流物的色、量及性状的变化, 及时防治并发症如气胸、出血、过敏反应等的发生, 以保证检查顺利进行。

参考文献

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[2]王建华, 王小林, 颜志平.腹部介入放射学[M].上海医科大学出版社, 1998:114.

阻塞性黄疸 篇6

关键词：经皮经肝胆管引流,恶性阻塞性黄疸,治疗

恶性阻塞性黄疸常由于肝胆系统恶性肿瘤压迫、侵犯胆管引起, 导致胆道内压力升高, 肝功能损害、Kupffer细胞功能低下, 当出现高胆红素血症后如得不到及时纠正, 患者会产生凝血机能障碍、肝肾功能衰竭等并发症, 对患者预后造成不利影响[1]。超声引导下行经皮经肝胆管引流 (PTCD) 治疗可将大量含内毒素的胆汁引流至体外, 以降低对机体的损害。我院将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年5月～2011年4月收治的恶性阻塞性黄疸患者45例, 年龄52～78 (平均65.32±10.58) 岁;其中男28例, 女17例。全部患者均有不同程度的皮肤和巩膜黄染、陶土样便、恶心、呕吐、食欲不振等症状, 血清总胆红素 (TBIL) 水平为137～326mmol/L, 部分患者伴有肝区疼痛、发热、皮肤瘙痒等症状。均经B超、CT或MRI 等影像学检查确诊为恶性梗阻性黄疸, 其中肝癌18例, 胆管癌14例, 壶腹部癌7例, 胰头癌6例;均无法进行开放性根治手术治疗;其中合并高血压12例、高血糖4例、冠状动脉硬化性心脏病5例。

1.2 治疗方法

全部患者术前均给予静脉滴注维生素K1以改善凝血酶原时间、抗生素以预防感染, 同时给予保肝等必要的对症支持治疗。经超声常规扫描肝脏, 观察肝内外胆管扩张程度和梗阻部位, 以确定最佳穿刺点[2]。

术前禁食, 患者取仰卧位。常规消毒、铺巾, 再次超声复核穿刺胆管和穿刺点。以2%利多卡因局部麻醉至肝包膜, 在彩色超声实时引导下穿刺, 注意观察针尖位置, 经皮、经肝逐步穿刺进入预先确定的肝内胆管内, 拔出穿刺针针芯后可见胆汁流出, 说明穿刺成功。随即送入导丝, 在超声引导下观察导丝位置, 采用6F扩张管沿导丝扩张, 直至通过胆管壁插入胆管内。退出扩张管后, 沿导丝送入带金属支撑管的引流管, 进入胆管位置后退出导丝和支撑管, 将引流管妥善固定于皮肤, 连接引流袋持续引流。术后观察引流液性状和量, 并于2周后检查血清TBIL水平[3]。

1.3 并发症判断标准

如同一患者发生几种并发症, 以症状最严重的并发症计一次[4]。

1.4 统计学处理

全部数据均录入SPSS 17.0统计学软件进行处理, 计数资料以百分率 (%) 表示。计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 比较采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

45例中首次穿刺成功44例, 一次穿刺成功率97.78% (44/45) ;全部患者均置管成功, 成功率100.00% (45/45) ;术后引流量为475.21±102.58ml/d。

术后随访半年, 3例患者发生置管处感染, 术后并发症发生率为6.67%, 经抗感染治疗后均痊愈或好转;未发生腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆道胸膜瘘等严重并发症。除5例患者死于癌细胞广泛转移外, 其余患者均生存良好, 术后6个月生存率为88.89%。

与治疗前比较, 治疗后患者血清TBIL水平明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

注:与治疗前比较, *:P<0.05

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由各种肝胆系统恶性肿瘤引起, 患者由于免疫功能低下、胃肠道黏膜受损、体内内毒素增加等, 往往预后不良。由于原发病变已处于晚期、病变范围较大、体质较差等因素, 发生恶性梗阻性黄疸的患者往往不能耐受外科手术治疗。胆道发生梗阻后, 胆管内压力急剧升高, 胆管发生扩张, 胆管内皮细胞通透性增加, 导致大量胆红素进入血液循环, 引起高胆红素血症, 造成神经系统、心血管系统、泌尿系统等多系统的损害。同时正常的肝肠循环中断, 肠道吸收功能受到严重影响, 而肠道功能损害又可导致机体营养不良和代谢障碍, 增加了对感染和内毒素损伤的易感性, 如此造成一个恶性循环, 使患者的生存质量大大降低[5]。

PTCD是临床常用的一种姑息性治疗方法, 具有操作简单、安全有效、微创等优点, 对于恶性肿瘤晚期患者而言, 不失为一种改善生存质量、延长生存期的有效方法。PTCD通过微创引流胆汁给胆道减压, 缓解黄疸症状, 降低血清TBIL水平, 对于因阻塞性黄疸引起的各种症状均有改善作用, 提高患者生存质量。

近年来, 随着影像学技术的发展, PTCD降低胆道压力的临床应用也越来越广泛。术前仔细进行影像学检查, 并根据影像学治疗评估胆管狭窄部位和程度, 选择合适的穿刺部位是治疗成功的关键。在超声实时动态引导下进行穿刺准确性高, 更可保证手术成功率。如一次穿刺不成功, 不可在同一穿刺点反复穿刺, 以免局部损伤过重。选择穿刺部位的条件是胆管显著扩张且有一定的长度, 同时穿刺途径中无肋骨阻碍, 不损伤胸腔内结构。临床工作中应综合考虑胆管扩张程度、病情要求和操作者习惯等选择左支或右支系统。一般而言, 对于胆总管下端或壶腹部肿瘤, 可经皮穿刺右肝管, 对于胆管癌肝门部阻塞者, 可分别穿刺左、右肝管, 并注意避免损伤大血管。在超声引导下置入导丝时注意导丝前行位置, 以向胆总管方向滑动为宜。

与开放性手术比较, 超声引导下PTCD具有手术创伤小、安全性高的优点, 但其术后仍可能引起一系列并发症, 如术后感染、腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、导管堵塞和滑脱等。因此, 熟练的穿刺技术和优质的围手术期护理等至关重要。随着穿刺技术的不断进步, PTCD术后并发症发生率也有所降低。超声引导下进行穿刺, 保证了较高的一次穿刺成功率, 减少了盲目穿刺对血管和胸腔内脏器的损伤。手术完成后应牢固固定引流管, 以防滑脱, 同时保持引流管通畅, 可定时挤压引流管, 防止受压、打折、堵塞等。如发生引流不畅的情况, 可于超声引导下调整导管位置或更换导管[6]。

本研究结果表明, 将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 可有效降低患者血清TBIL水平, 提高生存率, 值得推广应用。

参考文献

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阻塞性黄疸 篇7

1 临床资料

患者, 女, 43岁, 因“腹胀10余天”入院。查体:重度贫血貌, 皮肤巩膜黄染, 全身浅表淋巴结未及肿大, 心肺无特殊, 腹软, 无压痛及反跳痛, 肝右肋下10cm可扪及, 质中, 无压痛, 脾未扪及, 双下肢无水肿。行血常规:WBC 7.2×109/L, Hb 48g/L, PLT 87×109/L。外周血分类:浆细胞占20%。生化全套检查:ALT 32U/L, AST 50U/L, γ-GGT 218U/L, TP 125.3g/L, Alb21.3g/L, Glob 103.9g/L, TBil 58.5μmol/L, DBil 42.1μmol/L, IBil 16.4μmol/L, Crea 89μmol/L, Ca 2.03mmol/L。β2-微球蛋白10.6mg/L。免疫球蛋白定量:Ig G 99.1g/L, Ig A 0.1g/L, Ig M0.11g/L。血清免疫固定电泳:Ig G型 (+) , κ轻键型 (+) , 余均为阴性。感染标志物检测均为阴性。外周血流式:R3群细胞约占有核细胞8%, 表达CD38、CD56, 不表达CD5、CD10、CD19、CD20、HLA-DR, 未见lambda及kappa限制性表达。骨髓细胞学:有核细胞增生减低, 原幼浆占35%, 可见双核浆细胞。胸部及全腹部CT平扫:双肺少量纤维灶, 双侧胸膜增厚或少量胸腔积液, 骨性胸廓、脊柱、骨盆多发骨质破坏, 肝脏体积增大。入院诊断为多发性骨髓瘤Ig Gκ轻链型Ⅲ期A组, 给予保肝、腺苷蛋氨酸退黄治疗肝功无好转, 后行T+VAD (沙利度胺100mg, qn;VCR 0.4mg d1~4;ADM 10mg d1~4;地塞米松15mg, d1~4, 9~12, 17~20) 方案化疗。患者胆红素进行升高, 最高达TBil 284.1μmol/L, DBil 193.2μmol/L, 化疗效果不佳, 后改用BD (硼替佐米1.3mg/m2皮下注射d1、8、15、22;地塞米松40mg d1、8、15、22) 方案化疗。第1次使用硼替佐米后出现面部及颈部皮疹, 给予氯雷他定抗过敏后好转, 第2次使用后出现全身斑片疹, 伴瘙痒, 暂停用硼替佐米, 并给予甲强龙抗过敏共2~3周后全身皮疹消退, 后继续化疗, 未再出现过敏, 化疗结束后复查肝功示:TP 79.6g/L, Glob 67.7g/L, TBil47.8μmol/L, DBil 39.3μmol/L。免疫球蛋白定量示:Ig G 59g/L, 患者胆红素及球蛋白下降, 肝脏大小恢复正常。患者出院1个月后再次出现黄疸加重, 后因为经济原因放弃治疗。

2 讨论

患者根据血清免疫固定电泳、免疫球蛋白定量及骨髓形态学, 外周血分类等明确诊断为多发性骨髓瘤Ig Gκ轻链型Ⅲ期 (国际分期系统, ISS分期) A组, 继发性浆细胞白血病。研究发现发生阻塞性黄疸的原因包括: (1) 胰头或肝门包块压迫胆管; (2) 浆细胞浸润; (3) 肝脏淀粉样变; (4) 轻链沉积病[1~3]。本例患者行腹部CT示未见包块, 故不考虑局部压迫所致胆道梗阻所致, 若能行肝穿病检则可能能明确病因, 但因患者一般情况差, 未行肝脏穿刺活检。

患者初始给予保肝、退黄及T+VAD方案, 但胆红素进行性升高, 病情持续进展, 谢英华等[4]也报道1例多发性骨髓瘤Ig Gκ轻链型Ⅰ期A组患者, 单纯给予保肝及退黄治疗肝功能即好转, 后给予沙利度胺联合大剂量地塞米松2疗程后达到CR, 可能与患者分期早有关。韩越等[5]也给予VAD方案化疗, 黄疸减轻, 但化疗共2周后突发腹胀、少尿、干性脑病、双下肢水肿, 最终因肝衰竭死亡。Mino等[6]使用硼替佐米 (0.7mg/m2, 静脉注射d1、4、8、11) 联合强的松治疗1例合并黄疸的浆细胞白血病患者, 化疗后胆红素下降。硼替佐米不良反应主要包括:周围神经炎、带状疱疹、消化道症状等。Hoy[7]认为皮下注射硼替佐米具有不低于静脉给药方式的治疗效果, 且周围神经炎发生率低, 故我们选择使用皮下注射方式, 患者化疗过程中未出现神经系统损害及感染。但患者出现严重过敏反应, 赵瑜等[8]报道皮疹发生率仅为7.4%, 且均在第1次使用即出现, 患者第2次使用后过敏加重, 故在临床中仍需注意再次使用后发生严重过敏反应可能。

综上所述, 多发性骨髓瘤可并发肝大、梗阻性黄疸, 且预后差, VAD方案效果差, 可选择包含有硼替佐米为主方案, 但维持时间短。

关键词：多发性骨髓瘤,阻塞性黄疸,硼替佐米

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