撤机方式

撤机方式（精选7篇）

撤机方式 篇1

慢性阻塞性肺病 (COPD) 是临床常见肺部疾病, 主要表现为气流受限, 且不完全可逆, 病情具有进行性发展的特征, 能够经早期预防以及治疗改善预后。呼吸衰竭 (RF) 是由于各类原因所致肺部通气或者换气功能障碍, 引起相关生理病理变化以及临床表现综合征[1]。对COPD合并RF者, 需实施机械通气治疗, 合理选择撤机时机和方法配合精细护理至关重要。本研究探讨了COPD并发RF患者机械通气撤机时机的选择、撤机方式以及护理方法, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年11月至2013年11月, 我院收治的COPD合并RF患者52例, 均接受机械通气治疗, 上机时间5~20 d, 平均为 (12.3±5.2) d。其中, 男30例, 女22例, 年龄56~82岁, 平均为 (66.8±11.9) 岁。

1.2 撤机指征以及撤机方法

1.2.1 撤机指征

充分评估患者的整体情况以及呼吸参数, 当达到下述指标后即可撤机: (1) 整体情况:成功渡过疾病急性期, 原发病得以控制或者好转, 生命体征区趋于平稳, 意识明显好转, 动脉血气分析显示各项指标恢复正常, 重要脏器功能正常, 咳嗽能力以及自主呼吸能力增强, 能够进行自主排痰, 无明显并发症发生, 且降低机械通气以后, 预测患者的各项指标能够自主代偿。 (2) 撤机参数:患者的血压稳定, 未予以应用升压药物或者仅应用小剂量药物, 心率 (HR) 不超过140次/分。无发热症状, 体温在38℃以下;Pa O2不低于8 k Pa, Pa CO2在6.7 k Pa以下, 呼吸频率不超过20次/分, Fi O2不超过40%, 最大吸气负压在2.94 k Pa以上, 潮气量在8~10 m L/kg。无酸中毒症状, Hb含量在8~10 g/d L以上。

1.2.2 撤机方法

予以撤机法以及间断撤机法进行撤机。在患者病情稳定时, 逐步改变患者的呼吸模式, 首先由原来的IP模式转变为PV模式, 再转变为SMV模式, 最后调整为ASB+CPAP模式, 待患者适应该模式24 h以后, 延长停用时间, 每次停用1~2 h, 观察到患者在停用期间未出现异常, 可继续延长停用时间, 直至2 d后患者白天能够进行自主呼吸时, 逐渐进行夜间停机, 直至完全停用。在停用期间应配合必要的呼吸机锻炼以及物理治疗, 以免撤机失败, 待病情稳定时方可拔除导管, 撤机前常规行气管镜检查及吸痰。

1.3 护理方法

1.3.1 撤机前护理

撤机前应向患者讲解撤机的相关注意事项, 并予以严密呼吸监测以及血流动力学指标监测。停机时应予以2~5 L/min氧气吸入, 观察到患者末梢红润、情绪稳定、双肺对称且胸廓运动幅度正常时则可继续停机。如出现呼吸频率及心率增快, 烦躁不安、血压波动时, 应立即连接呼吸机, 并根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。根据痰液情况予以气道湿化, 并将口鼻腔及气道内的分泌物吸出。予以静脉补充能量或者鼻饲营养液, 以维持患者的营养充足, 满足机体高代谢消耗状态。

1.3.2 撤机时护理

向患者讲解撤机的必要性以及撤机前配合的重要性, 以消除其紧张情绪, 主动配合撤机, 避免发生呼吸机依赖。指导其进行正确呼吸, 对于有自主呼吸者, 应指导其缓慢进行深呼吸, 对于呼吸急促且呼吸较浅者, 应指导进行提胸廓呼吸训练, 促进呼吸功能的康复。

1.3.3 撤机后护理

在撤机后, 应密切观察患者的各项生命体征、意识、肤色及体温等, 在脱机以后30~60 min进行动脉血气分析复查, 予以持续心电监护, 一旦发生异常状况应立即予以呼吸机辅助呼吸。强化气道护理, 正确予以人工气道湿化, 同时正确进行吸痰处理, 配合翻身、拍背等, 以促进痰液的排出。指导患者进行腹式呼吸以及缩唇呼吸等, 以促进其呼吸功能恢复。

2 结果

本组52例患者中, 有22例在3 d内即成功撤机, 15例在4 d内成功撤机, 11例在6 d内撤机, 4例在8~20 d内撤机。无死亡病例, 撤机前后患者的血气指标无明显变化, 生命体征稳定。

3 讨论

COPD以及RF均是临床常见疾病, 患者多病情危重, 机械通气治疗是目前临床治疗该病最有效的手段。钟松等[2]认为, 长时间机械通气可导致肺部感染风险增加, 且将引起呼吸肌功能降低, 部分患者还可能出现呼吸机依赖等现象。郑大伟等[3]研究发现, 掌握机械通气治疗切换点时间窗, 予以正确的机械通气方式并合理掌握撤机时机, 可缩短有创机械通气时间、住院时间、VAP发生率以及再插管率。

本研究在COPD合并RF患者机械通气撤机时, 充分评估患者的综合情况及呼吸指标, 选择最佳撤机时机, 并配合正确撤机方式, 强化撤机前后护理, 予以呼吸道管理、营养支持、心理护理以及病情监护等, 均成功撤机。故认为对于COPD合并RF患者, 在机械通气治疗时应遵循“早上机早撤机”的原则, 选择最佳的撤机时机, 以免过早撤机引起病情反复或者过晚撤机增加并发症发生率等。撤机应在上午进行, 因为在该阶段患者的精神状态相对更好, 有利于病情观察和施救。在撤机时, 应尽量取半坐位或者坐位, 以缓解腹腔脏器压迫膈肌, 从而改善患者的膈肌运动功能[3]。撤机方式应合理, 通常机械通气时间较短、呼吸功能以及全身状况良好者, 建议进行过渡撤机模式, 而对于撤机困难, 具有呼吸机依赖者, 应予以间断撤机模式, 有利于提高撤机成功率。

参考文献

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撤机方式 篇2

关键词：慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭,机械通气,撤机方式

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是临床常见疾病, 是有较高发病率、致死率的全球性疾病, 在我国老年人群中发病率较高[1]。呼吸衰竭是COPD常见并发症, 机械通气是COPD并发呼吸衰竭患者临床治疗中有效方法, 在展开呼吸通气治疗时, 撤机时机与撤机方式合理与否对患者治疗效果有重要影响[2], 同时可影响到患者并发症发生率与病死率。为提高COPD并发呼吸衰竭患者临床治疗效果, 确定机械通气治疗时最佳撤机时机与撤机方法, 笔者选取84例患者, 随机分组后, 在根据患者全身状况确定撤机时机后采取不同方式撤机, 对两组患者治疗效果进行对比, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月至2013年8月于我院接受机械通气治疗的84例COPD并呼吸衰竭患者, 所有患者均与COPD相应诊断标准相符, 均有气管插管主要指征。其中男46例, 女38例, 患者年龄为54~87岁, 平均为 (68.2±3.1) 岁;所有患者均接受呼吸机治疗, 机械通气时间为6~23 d。将84例患者随机分为对照组与观察组各42例, 两组患者在年龄、性别、病情、病程等基本资料方面差异均无统计学意义 (P>0.05) , 可展开对比。

1.2 方法

对两组患者呼吸功能与全身状况进行评价, 当患者达到下列参数指标标准时撤机: (1) 患者全身状况评价:患者经机械通气治疗后原发疾病有显著好转或控制, 意识恢复清晰, 各项体征恢复平稳, 重要脏器及各生化指标均无异常, 动脉血气分析均正常, 可有力咳嗽、自主呼吸有显著增强, 同时满足呼吸机参数相应规定标准。 (2) 撤机时参数设置:呼吸机最大吸气负压在2.94 k Pa以上, 潮气量为8~10 m L/kg, 呼吸频次为12次/分。对照组撤机方式为同步间隙指令法 (SIMV) 撤机, 观察组采取有创机械通气撤机压力支持通气 (PSV) 撤机。

1.3 观察指标

对两组患者撤机时间、撤机成功率进行统计, 对比撤机前后血气变化情况, 对再插管率进行分析。

1.4 统计学分析

利用统计学软件SPSS 17.0展开统计学分析, 用 (±s) 形式表示计量资料。对组间比较采用χ2检验, 组内数据展开t检验, 当P<0.05时, 二者间存在显著差异, 且具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者撤机时间、撤机成功率、治愈率与再插管率对比

对照组42例患者中38例成功撤机, 成功撤概率为90.48%;患者撤机时间为3~22 d, 平均时间为 (8.4±2.3) d;1例患者行再次插管, 再插管率为2.38%;41例患者治愈后出院, 1例患者死亡, 治愈率为97.62%。观察组42例患者中39例成功撤机, 成功撤概率为92.86%;患者撤机时间为4~20 d, 平均时间为 (7.9±2.5) d;患者均无需再插管;40例患者治愈后出院, 2例患者死亡, 治愈率为95.24%。对比可知, 两组患者撤机时间、撤机成功率、治愈率与再插管率间对比均无显著差异 (P>0.05) 。

2.2 两组患者撤机前后血气分析对比

两组患者撤机前p H值、Pa O2、Pa CO2均无显著差异, 撤机后与撤机前相比各指标均无明显改变 (P>0.05) , 具体见表1。

3 讨论

COPD属于内科常见慢性疾病, 因为患者存在气流阻塞现象与气道高反应, 常会造成患者换气功能与肺通气功能障碍, 引发缺氧状况, 可伴随二氧化碳潴留, 从而引发患者体内代谢紊乱或生理功能改变[3]。当COPD患者并发呼吸衰竭时一般病情较严重, 若得不到及时、有效处理, 很可能造成多器官功能受损, 严重时可对患者生命造成威胁。

目前在对COPD并发呼吸衰竭患者抢救中, 利用呼吸机行机械辅助通气是有效的抢救与治疗方法, 在改善患者临床症状、促使患者早日康复上具有重要意义。已有临床实践证实, 若机械通气时间过长, 则会导致患者肺部感染发生概率大幅提高, 致使呼吸肌力大大降低, 同时还可形成呼吸机依赖症, 因此在为COPD并发呼吸衰竭患者行机械通气治疗时, 在适当时机以合理方式进行撤机, 对患者治疗效果有显著促进作用。由于过去各医院对撤机缺少系统性认识, 因此一直以来很多医院均根据临床医师经验或判断对撤机方法与撤机时机进行确定, 然而这些撤机时机及方式往往缺乏系统性论证, 常会造成机械通气时间非必要性延长, 导致患者并发症发生率增加, 同时住院费用显著升高。我院在为84例COPD并发呼吸衰竭患者行机械通气时, 均根据患者呼吸功能情况与全身状况评估结果对撤机时机加以确定, 同时对照组以SIMV方式撤机, 观察组以PSV方式撤机, 结果显示, 两组患者撤机成功率均较高, 患者治愈率较高, 再插管率较低, 且两组患者各指标间均无显著差异。对两组患者撤机前后展开血气分析, 相较于撤机前, 两组患者撤机后各血气指标均未明显改善, 由此可见这两种撤机方式均未对患者血气指标造成影响, 安全性较高[4]。另外, 通过本次研究, 笔者认为, 在为COPD并发呼吸衰竭患者机械通气撤机时, 不仅需要掌握最佳撤机时机和撤机方式、方法, 同时还应在撤机前后加强护理, 为患者提供充分的营养支持, 展开有效心理护理、呼吸道管理与病情观察, 为成功撤机提供有力保证。

综上所述, 在COPD并呼吸衰竭患者机械通气撤机中, 同步间隙指令法与有创机械通气撤机压力支持通气撤机成功率均较高, 在撤机前应对患者呼吸功能与全身状况进行评估, 选取最佳撤机时机, 选用最佳撤机方式是确保成功撤机的基础。

参考文献

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[2]朱伟东, 刘映霞, 陈映雪.序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病患者撤机过程中的应用[J].中国医药指南, 2013, 11 (2) :554-555.

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PICU机械通气患儿撤机的护理 篇3

1 临床资料

本组52例, 其中男38例, 女14例, 年龄为生后28d～8岁。均为经口腔气管插管, 使用时间为2～10d, 平均6d。其中重症肺炎并呼衰35例, 化脓性脑炎6例, 结核性脑膜炎3例, 血液系统疾病3例, 多器官功能障碍5例。

2 撤机前护理

2.1 心理指导

撤机前必须做好患儿及家属的思想解释工作, 争取得到患儿及其家属的配合, 树立患儿自主呼吸的信心, 消除恐惧的心理。

2.2 患儿准备

(1) 整体评估患儿的病情, 在应用呼吸机辅助通气后, 引起呼吸衰竭的原发病因得到改善或者去除, 患儿神志清醒, 生命体征稳定, 咳嗽反射和吞咽反射良好, 肺部感染基本控制, 气道分泌物减少, 自主呼吸规则、有力, 有足够的通气量, 动脉血气分析正常, 其他重要脏器功能正常, 各项生化指标正常, 而且降低机械通气的各项指标后患儿能自主代偿, 无并发症发生, 结合呼吸机参数达到规定的撤机标准。 (2) 保证充足的营养支持本组患儿除静脉补液补充能量外, 还常规予以鼻饲, 补充机体所需的多种维生素、微量元素及电解质, 但应注意避免糖摄入过多, 以防CO2产生增加, 不利于撤机。

2.3 撤机前的临床观察及物品准备

监护仪持续监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压并调好以上监护项目的报警上下限。同时做好撤机前的以下临床观察: (1) 呼吸监测:试停机时吸氧1～3L/min, 如患儿安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称, 可继续停机, 若患儿出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时, 应立即上呼吸机, 以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化[1]。 (2) 血流动力学的监测:连续监测ECG、BP、SpO2, 若血压升高而呼吸加快, 则提示PaCO2增高, 若心电图出现心率明显增快时, 可考虑PO2下降;当SpO2<90%时, 应立即进行动脉血气分析, 一旦血气分析示PO2<60mmHg, 应重新接上呼吸机, 并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数;如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时, 可继续停机。并准备好呼吸囊、面罩、喉镜、气管导管、吸痰管等抢救物品, 以备重新插管、抢救及拔管后所用。

2.4 撤机时机选择

试停日晨应停用所有镇静剂或其他能减低呼吸能力的药物, 以免影响自主呼吸, 遵医嘱给予东莨菪碱注射液0.01～0.03mg/kg, 每隔15min静脉注射一次, 可重复给药3～6次, 以改善循环和减少气道分泌物;拔管前1～2h静脉给予地塞米松注射液0.5mg/kg或氢化可的松注射液5mg/kg, 以防喉头水肿造成拔管困难;且于拔管前禁食4h, 并抽出胃内容物, 以免刺激引起呕吐以及反流。撤机时间最好在上午8时～12时;下午3时～5时, 因为晚上治疗较少, 患儿可以得到充分休息, 且上午精神和耐受力较好, 而且白天上班人员比较多, 有利于撤机不成功而需要抢救。撤机时协助患儿取坐位或半坐位, 以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫, 改善膈肌运动[2]。

2.5 机械通气模式和参数的调整

撤机前应适当调整呼吸机模式和参数, 通气模式由控制通气改为自主触发 (辅助通气) 。SIMV为撤机过程中最常用的通气方式, 呼吸频率为原有频率的1/2～1/10, 婴儿15次/min, 儿童8～12次/min, 逐渐减少通气频率至停止。根据自主呼吸情况及血气分析结果或SaO2的变化同时适当调整呼吸机各参数, 若维持良好, 可停用呼吸。

2.6 掌握撤机的方式

当患儿病情达到撤机标准时, 酌情选用过渡撤机或间断撤机。 (1) 过渡撤机法:先逐步改变呼吸模式 (IPPV-SIMV-CPAP) 等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机, 开始时每天停用3～5次, 30min/次, 以后逐渐增到停用1～2h/次。在停用期间患儿如无异常, 再逐渐增加停用时间, 直到连续2个白天患儿能自主呼吸, 才考虑撤机, 撤机后予气管导管内吸氧。本组有42例患儿过渡撤机成功。 (2) 间断撤机法:当短期撤机后患儿出现呼吸、心跳频率增快、PaO2<8kPa、PaCO2>7.33kPa等一系列症状时, 立即恢复机械通气。采用逐小时撤机, 以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间, 逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间, 直至完全撤机。本组有10例患儿成功进行间断撤机。

3 结果

52例患儿均成功撤机, 撤机后患儿自主呼吸均逐渐恢复正常, 呼吸咳嗽有力, 各项实验室检查正常

4 撤机后护理

4.1 拔除气管插管后立即采用头罩或面罩吸氧, 可根据年龄大小选择合适的头罩或面罩吸氧, 吸氧浓度较远吸氧浓度高5%～10%;

如缺氧严重可进行鼻塞CPAP, 待病情稳定后, 改为鼻导管吸氧。

4.2 气道护理

准备好吸氧装置, 根据年龄大小选择型号适合的吸痰管, 首先吸洗气管内痰液, 再吸口鼻腔内分泌物, 抽出导管气囊内气体后更换吸痰管, 再吸气管, 以免气囊上方滞留物反流入肺内, 导致吸入性肺炎[3], 常规给予雾化吸入, 采用地塞米松注射液2.5～5mg加糜蛋白酶及生理盐水10mL雾化吸入, 15min或30min一次, 每次15min。听诊双肺呼吸音, 了解通气情况, 保证呼吸道通畅, 若患儿有舌后坠, 应托起下颌或放置口腔通气道, 拔管后3d内定时为患儿雾化吸入、翻身、拍背、吸痰、变换体位。吸痰管不宜插入过深, 以免加重局部水肿及引起喉痉挛。指导患儿做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。尽快恢复其呼吸功能。

4.3 病情观察

撤机后密切观察患儿的神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化, 观察有无鼻翼煽动及紫绀的表现, 若患儿出现烦躁不安, 不可随意使用镇静剂, 因为烦躁可能是缺氧的表现, 应查明原因后再作处理, 拔管后1～2h, 抽查动脉血气分析以及各种生化指标, 以便了解病情, 24h内适当控制液体入量。

5 讨论

选择适当的撤机时机, 采取合理的撤机措施是保障机械通气患儿撤机成功的有效办法, 同时, 对撤机后采取合理的护理措施是机械通气患儿成功撤机的关键。首先, 应掌握应用机械通气的原则是早用、早撤, 应选择和掌握好撤机的最佳时机。撤机过早, 易出现病情反复, 过晚则会增加并发症的发生[4], 本组52例成功撤机, 撤机后无明显呼吸困难, PaO2>9.6kPa, SpO2>95%各项生命指标正常。撤机时间一般在上午进行, 因此时患儿精神状态良好, 同时也便于病情观察和出现意外情况的抢救。其次, 根据病情合理选用撤机方式对机械通气时间短, 全身情况及呼吸功能良好的患儿, 采用SIMV+PSV过渡撤机, SIMV保证患儿的每分钟通气量, PSV是在有自主呼吸的前提下, 每次吸气都是接受一定水平的压力支持, 明显减低患儿的呼吸功, 有利于呼吸机的锻炼。对带机时间较长, 对呼吸机有一定依赖心理, 撤机困难的患儿采用间断撤机, 明显增加撤机的成功率。再次, 精心护理是成功撤机的保障, 患儿病情危重, 应由经验丰富的护士进行专人护理。在撤机前后对患儿实施全面、细致的整体护理, 让患儿平稳渡过撤机过程。通过对本组52例患儿撤机的护理, 表明撤机时机及方式的掌握是成功撤机的关键, 做好撤机前后的护理配合医生给患儿以营养支持、呼吸道管理和病情观察, 心理护理有利于成功撤机。

参考文献

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[3]王淑玲, 杜黎明, 王燕.ICU机械通气撤机的护理体会[J].齐鲁护理杂志, 2006, 12 (10) 1884-1885.

撤机方式 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取80例重型颅脑损伤患者,男42例,女38例,年龄21-70岁,平均(40.2±2.7)岁。硬膜下血肿40例,脑内血肿21例,脑干损伤19例,部分合并多种损伤。均需行气管切开或气管插管机械通气。患者在入院时呈昏迷状态,GCS3-8分。随机按观察组和对照组各40例划分,组间一般情况具可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组选取病例应用常规方案,观察组针对早通气、晚撤机问题行综合干预。具体表现在:(1)病情观察护理:严密检测重型颅脑损伤患者的学氧饱和度、呼吸频率、胸廓活动度等指标;同时在通气前及通气后10min对患者进行动脉血气分析,评估患者代谢及呼吸情况,并以此为依据调整呼吸机的参数及模型,确保机械通气合适有效。(2)呼吸道管理:保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理,协助翻身拍背,2h/次,定时吸痰。选择合适吸痰管,正确掌握吸痰方法,避免呼吸道黏膜损伤。完善气道湿化,各项操作均重视无菌性,以防交叉感染,加强口腔护理,2次/d,以使细菌数减少,避免细菌下行,诱导感染发生。(3)营养支持:重视营养支持的开展,为确保撤机成功的条件。患者病发重型颅脑损伤后,有程度不等的营养不良伴发,故需对营养状况全面评估,行足够的营养支持。采用肠内结合肠外的方式行营养补充,肠内营养取瑞素、能全力应用,肠外营养取脂肪乳、氨基酸同时输入,为氨基酸合成蛋白质的充分发挥创造条件。(4)呼吸肌锻炼:于重型颅脑损伤患者,不能等待患者病情发展到呼吸、循环功能都衰竭时才应用呼吸机干预,要尽早用呼吸机;这类患者通常合并呼吸系统方面的严重问题(肺部感染、肺挫伤、神经原性肺水肿等等),适当延长呼吸机使用时间可提高抢救成功率。

1.3 指标观察

(1)撤机失败:自主呼吸,无法有效维持24h,患者有呼吸窘迫,心率>120次/min,呼吸>30-35次/min,脉博血氧饱和度<90%,动脉血气分析、出汗、躁动提示高碳酸血症或低氧血症。(2)撤机成功:机械通气停机后,有呼吸窘迫出现,患者呼吸、心率正常,动脉血气分析检查无酸中毒和低氧血症。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0版统计学软件,组间计量数据采用(±s)表示,计量资料行t检验,计数资料行χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均撤机时间为(7.9±2.3)d,明显少于对照组(17.5±2.4)d,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组撤机成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

3 讨论

重型颅脑损伤常有程度不等的脑组织缺氧,而脑低灌注压、低氧血症是对脑损伤预防造成影响的订发原因,使血氧浓度提高,维持脑的灌注压,保证脑的供氧,是重型颅脑损伤治疗的关键。即往重型颅脑扣伤,常与呼吸衰竭合并发生,需行机械通气,有学者认为,重型颅脑损伤有呼吸衰竭出现时,在早期行机械通气,以改善预后[2,3]。

注:*与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。

研究显示,治疗前,重型颅脑损伤患者Pa CO2、Sa O2较正常值低,与相关报道一致。早期机械通气可使重型颅脑损伤Sa O2、低氧血症明显改善,对Pa CO2精确调节,促使患者预后的改善,使重型颅脑损伤患者的致残、致死亡率降低,早期机械通气通过使潮气量增加,使脑脊液p H值升高,诱导脑血管收缩,达到颅内压降低的目的[4,5]。因颅脑损伤患者相关受伤部位反应性升高明显,通气过度,脑血流下降,易引发脑缺血,因机械通气过程中,对水电解质、Pa O2等指标密切监测,依据血气结果对呼吸机各参数调整,以防脑血管较长时间收缩引发脑缺氧。分析呼吸机依赖定义,为患者在长时间机械通气后,对被动辅助呼吸已习惯,相对依赖呼吸机,呼吸机脱离后,呼吸无法自行调节,对脱机过程造成干扰,并延长撤机时间[6]。机械通气应用过长时间,除影响患者恢复,还使住院时间延长,大量医疗资源浪费,对撤机时间进行合理掌握,是顺利、安全脱机的关键。通常在上午撤机,患者睡眠良好,脱机前,需将气管内的分泌物尽量吸尽,取低半卧位,高流量吸氧[7,8]。重视营养支持,使碳水化合物摄入减少,因高碳水化合物会使二氧化碳产生增加,使呼吸负荷加重。患者重型颅脑损伤后,因长时间机械通气,易诱导呼吸肌功能不全,有呼吸机依赖产生。加强呼吸肌锻炼,可使呼吸肌耐力和肌力增加,运动能力提高,并对呼吸肌疲劳加以预防,发挥增加体力、改善功能作用。故加强呼吸肌锻炼,意义重大。

相关研究表明,通过严密的病情观察,有效的呼吸道管理,再加上充分的营养支持以及必要呼吸肌锻炼,能够有效提高机械通气效果,缩短撤机时间,提高撤机成功率,进而确保患者生命健康。结合本次研究结果显示,观察组平均撤机时间为(7.9±2.3)d,明显少于对照组(17.5±2.4)d,差异有统计学意义(P<0.05);观察组撤机成功率明显高于对照组(P<0.05);这一结果验证了以上结论。

综上,重型颅脑损伤行机械通气治疗的患者,早期严密观察病情,重视营养支持,加强呼吸道管理,重视呼吸肌锻炼,可使撤机的成功率提高,使患者痛苦减轻,保障康复效果,对改善预后有非常积极的意义。

参考文献

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[7]黎放红,卢海涛.10例长期依赖呼吸机脱机患者的护理[J].岭南心血管杂志,2006,1(1):73-74.

撤机方式 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年8月—2010年12月我院重症监护室 (ICU) 收治呼吸衰竭机械通气病人18例, 男12例, 女6例;年龄6岁~88岁, 平均55岁;脑外伤7例, 呼吸衰竭7例, 肺梗死1例, 垂体瘤1例, 有机磷农药中毒1例, 脑出血1例;使用呼吸机时间为1d~10d。

1.2 撤机成功标准

停机24h~48h病人无呼吸困难、发绀等症状, 呼吸、心率、血压无明显增加, 血气分析检查示无酸中毒和低氧血症[2]。

1.3 结果

18例病人中一次成功撤机17例, 撤机过程1d~4d;1例病人首次撤机失败予重新机械通气, 第二次撤机成功。

2 护理干预

2.1 撤机前护理

2.1.1 生命体征监测

严密的生命体征监测是能否成功撤机的关键。对机械通气病人应严密观察意识变化, 是否由昏迷转清醒或烦躁转为安静;监测体温、呼吸、心率、血压的变化及动脉血气分析指标, 判断是否达到撤机指证:病人体温、心率、血压正常, 自主呼吸平稳, 呼吸有力, 动脉血气分析指标PaO2>60mmHg (1mmHg=0.133kPa) , PaCO2<50mmHg, 血氧饱和度 (SpO2) >95%[3]。

2.1.2 强化心理护理

停用呼吸机存在心理问题[4]。病人意识恢复后不能进行语言交流, 容易产生紧张、焦虑、恐惧感及对撤机信心不足。责任护士应主动与病人交流, 详细解释撤机的目的及长期使用的副反应, 讲解撤机步骤及如何配合, 说明撤机过程中可能产生的不适, 使病人对撤机有心理准备;采用诱导、暗示等心理方法, 讲解成功撤机案例, 增强病人的信心。

2.1.3 加强营养支持

营养支持是能否成功撤机的基本条件。机械通气的病人大多数不能进食, 再加上病情危重, 病人机体处于应激和高代谢状态, 所以在机械通气的病人中营养不良发生率较高[5]。营养不良可造成呼吸肌萎缩, 呼吸无力, 从而导致撤机困难。因此应给予病人肠外营养, 同时根据病情留置胃管鼻饲高蛋白、高热量富有营养的食物, 以保证营养的摄入, 增强呼吸肌的功能, 有利于成功撤机。

2.2 撤机时护理

应选择合适的撤机时机和方式, 一般选择在白天, 采用白天撤机, 夜间上机的方式, 经彻底清除呼吸道分泌物, 气道内给氧3L/min~5L/min, 然后给予试脱机, 先停机10min, 逐渐延长停机时间直至1h~2h, 每天停机2次以上。根据病情延长停机时间, 如病人无异常, 停机后能自主呼吸, 再进行夜间停机。停机期间病人床头应常规配备急救器材和药品, 医护人员加强监护, 以防发生意外。

2.3 撤机后护理

撤机后严密观察病人的病情变化, 密切观察体温、心率、血压、呼吸、意识、SpO2、有无烦躁及出汗、动脉血气分析等情况, 以甄别撤机是否成功。撤机后的气道护理尤为重要, 应密切观察病人面色、喉间有无痰鸣、听诊肺部有无湿啰音、吸氧浓度等, 病情允许时床头抬高30°~45°, 协助翻身叩背, 及时清理呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。继续给予足够的营养支持, 加强基础护理。

3 小结

撤机问题一直是ICU治疗领域重点关注的一个问题, 通过积极治疗原发病, 遵循早上机、早撤机原则, 严格掌握撤机指证, 加强撤机前后护理干预, 提高撤机成功率。

参考文献

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撤机方式 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至12月在我院新生儿重症监护病房 (NICU) 住院并进行机械通气 (MV) 支持的59例新生儿为研究对象。其中体重<1 000 g 4例 (最轻体重为610 g) , 1 000~1 499 g8例, 1 499~2 499 g 29例, ≥2 500 g 18例。所有患儿原发疾病情况为新生儿肺透明膜病16例, 新生儿重症肺炎10例, 呼吸衰竭15例, 胎粪吸入综合征3例, 频发呼吸暂停6例, 肺出血2例, 新生儿硬肿症2例, 先天性心脏病2例, 其他疾病3例;机械通气<3 d 8例, 3~7 d 37例, ≥7 d 14例, 平均通气时间5 d。所有患儿一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 机械通气方法

所有患儿MV方式为持续气道正压通气 (CPAP) 和间歇正压通气 (IPPV) +呼气末正压通气 (PEEP) , 根据原发病及血气分析结果调节呼吸机参数, 病情好转后改为同步间歇指令通气 (SIMV) 过度。

1.3 观察指标

撤机前对患儿进行一般观察和临床指标观察并记录。一般观察指标包括患儿年龄、性别、体重、有无产伤及Apgar评分等;临床指标包括体温、呼吸频率、心率、体重、临床生化血气分析等, 带机过程中有无肺部感染、败血症等。

1.4 撤机方法

所有应用MV患儿均采用程序化脱机策略, 脱机前均由主管医生评估患儿, 有脱机指征者则先行撤机筛查试验, 符合筛查标准的患儿采用自主呼吸试验[1], 试验过程中密切监测患儿生命体征, 并行血气分析检查[3]。若病情无需再次应用呼吸机定为撤机成功;病情反复、48 h内需要再次应用呼吸机, 及家属放弃治疗, 患儿未达到撤机标准者定为撤机失败。根据患儿撤机成功与否, 分为撤机失败组及撤机成功组。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.5软件包进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料用百分率表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患儿中存活54例, 生存率91.5%;病死5例, 其中3例死于原发病, 2例死于并发症, 死于并发症的均为早产低体重儿。所有患儿共完成68次撤机, 其中19次撤机失败, 失败率27.9%。撤机失败组患儿体重均低于撤机成功组, Apgar评分、体温、肺部感染、败血症发生率均高于撤机成功组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 护理措施

3.1 防止肺部感染的护理

肺部感染是影响撤机成功与否的独立危险因素。本组研究显示, 撤机失败组肺部感染发生率为84.2%, 撤机成功组肺部感染发生率为42.8%, 差异有统计学意义。机械通气易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎, 造成病情反复、呼吸机依赖和撤机困难。该类患儿应严格落实NICU的病房隔离消毒及无菌操作制度, 由相对固定的人员进行专人特护[4]。此外, 进行患儿口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖, 还可给予规范地拍背、吸痰及其他胸部物理治疗[2]。

3.2 防止败血症的护理

由于新生儿免疫功能差, 皮肤黏膜薄, 屏障功能差, 若护理不当易使皮肤黏膜感染导致败血症。本组研究显示, 撤机失败组败血症发生率明显高于撤机成功组, 差异有统计学意义。在护理新生儿时, 应特别注意保护皮肤、黏膜、脐部免受感染或损伤, 并应严格执行消毒隔离制度。协助医师及早查血培养以协助确诊, 且早期、足量、足疗程使用敏感抗生素[4]。保持患儿体温稳定、有效的抗感染治疗、合理喂养、做好脐部和硬肿症的护理及加强宣教等, 才能促进败血症的治愈, 以提高机械通气撤机成功率。

3.3 撤机前的观察与护理

Meta分析显示, 新生儿呼吸机撤离前应用皮质激素可降低撤机后上呼吸道水肿的发生率及再插管率, 可对撤机后发生喘鸣的高危人群, 即MV时间长、频繁进行呼吸道操作护理的患者预防性应用皮质激素。本组患儿研究显示, 撤机失败组撤机前体温较撤机成功组偏高。所以撤机前必须做好患儿一般情况的评价。

3.4 撤机的观察与护理

新生儿声门下呼吸道狭小, 黏膜柔嫩, 呼吸道插管后易发生炎性水肿, 胸廓支撑软骨发育差及呼吸道自洁能力弱易进展成呼吸衰竭。此外, 还有伴发呼吸道先天畸形的可能。临床症状常有反复呼吸道感染、顽固性喘鸣、难治性肺不张等患儿撤机应掌握指征, 及早进行影像学、纤维支气管镜检查, 明确诊断并判断预后, 避免过早撤机。尤其是出生时体重<1 500 g的极低体重儿, 生存能力低, 适应性和抵抗力差, 机械通气更易发生并发症, 且病死率高。本组患儿最低体重者为610 g, 在带机20 d后成功辙机, 撤机后10 d再次因肺部原发病出现呼吸衰竭需使用呼吸机。极低体重儿在NICU的保温、营养、黄疸等问题处理较好, 因呼吸问题致死较多, 而保持呼吸道通畅, 吸痰、吸氧及尽早插管和呼吸机的应用能减少病死率。因此, 如何改善护理方法、提高极低体重儿撤机成功率, 是一个值得重视的问题。

4 讨论

作导致的气道损伤等并发症较少发生。撤机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的, 是恢复患儿自主呼吸逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机械辅助通气的一个过程。而影响撤机成功与否的因素较多, 本组研究显示, 出生时体重、Apgar评分及肺部感染、败血症等以及撤机前患儿的生理指标、生命体征、营养状况及水、电解质、酸碱平衡、心理因素和疾病变化等诸多因素均可影响撤机效果。在撤机过程中一定要时刻注意这些影响因素, 针对性地提高护理质量, 消除不利因素, 这对于提高撤机成功率及机械通气水平是非常重要的。

摘要：目的 探讨新生儿机械通气撤机成功的影响因素, 并提供有针对性的护理方案。方法 观察59例新生儿机械通气撤机前的生命体征、生化指标及有无并发症。撤机后连续观察48 h, 无需再次应用呼吸机者为撤机成功, 需要重新应用呼吸机者为撤机失败。通过以上观察指标对撤机成功与否的影响, 制订护理方案。结果 59例患儿共完成68次撤机, 49次撤机成功, 19次撤机失败, 失败率为27.9%。早产低体重、肺部感染、败血症、出生时Apgar评分是影响撤机成功的因素。撤机失败组与撤机成功组比较, 体重、Apgar评分、肺部感染及败血症发生率差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 针对Apgar评分高的低体重新生儿, 积极有效的护理能防止肺部感染及败血症的发生, 以便提高撤机成功率。

关键词：机械通气,撤机,新生儿,护理

参考文献

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撤机方式 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年3月-2013年9月我院内科重症监护室 (Intensivecareunit, ICU) 收治的老年呼吸衰竭患者32例, 全部患者已行气管插管或气管切开机械通气治疗, 并在病情稳定后准备脱机。原发病有重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心衰、急性脑梗死、脑出血、代谢性脑病等。按随机数字表将患者分为对照组与治疗组, 即常规撤机方式组与益气法联合常规撤机方式组。治疗组16例, 男9例, 女7例, 年龄61~90岁, 平均年龄 (73.5±16.9) 岁;对照组16例, 男10例, 女6例, 年龄60~92岁, 平均年龄 (74.6±17.3) 岁。两组患者年龄、性别、原发病及病情程度等资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 撤机指标

全部患者病情均符合下述撤机条件[1]: (1) 导致机械通气的病因好转或祛除; (2) 氧合指数>150~200mmHg;呼吸末正压≤5~8cmH2O;吸入氧浓度≤0.4~0.5;动脉血pH≥7.25;慢性阻塞性肺疾病患者动脉血pH>7.30, 动脉血氧分压>50mmHg, 吸入氧浓度<0.35; (3) 血流动力学稳定, 没有心肌缺血动态变化, 临床上没有显著的低血压, 不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10μg/ (kg·min) ; (4) 有自主呼吸的能力。

1.3 治疗方法

对照组按常规方式进行撤机:根据患者应用机械通气模式的不同, 分别采取同步间歇指令通气 (Synchronizedintermittentmandatory ventilation, SIMV) 、低水平的压力支持通气 (Pressuresupportventilation, PSV) 、双水平正压通气 (Bilevelpositiveairwaypressure, BIPAP) 或持续气道正压 (Continuouspositiveairwaypressure, CPAP) 方式进行撤机。治疗组在对照组常规撤机的基础上应用益气法, 对气阴两虚患者予参麦注射液50ml静滴, bid;阳气虚衰患者予参附注射液50ml静滴, bid, 7~10d为1个疗程 (参麦注射液:河北神威药业有限公司, 批准文号:国药准字Z13020887, 规格:50ml/瓶;参附注射液:雅安三九药业有限公司, 批准文号:国药准字Z20043117, 规格:50ml/瓶) 。观察并比较两组患者撤机成功率、48h再次机械通气率、病死率;两组撤机成功病例撤机时间 (指从开始下调呼吸机参数过渡到完全脱机所需的时间) 、开始撤机前及撤机成功后动脉血气部分指标:氧分压 (PaO2) 、氧合指数 (氧分压/吸入氧浓度, PaO2/FiO2) 。

1.3.1 证候诊断依据[2]:

气阴两虚:神疲乏力, 气短懒言, 咽干口燥, 烦渴欲饮, 午后颧红, 小便短少, 大便干结, 舌体瘦薄, 苔少而干, 脉虚数等。阳气虚衰:畏寒肢冷, 神疲乏力, 气短, 口淡不渴, 或喜热饮, 尿清便塘, 或尿少浮肿, 面白, 舌淡胖, 脉沉迟无力等。患者病情符合部分主要症状即可诊断。

1.3.2 撤机成功与失败标准:

撤机成功:气管插管患者拔除气管导管, 没有机械通气支持达48h以上;气管切开患者脱离呼吸机48h以上。撤机失败:任何原因导致气管插管患者在拔管后48h内再次给予气管插管机械通气支持;气管切开患者48h内再次需要机械通气支持;或患者死亡。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件处理数据, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。组内及组间比较P<0.05为统计学上差异具有显著性, P<0.01为统计学上差异具有非常显著性。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组12例撤机成功, 3例在48h内需再次机械通气, 1例死亡;对照组9例撤机成功, 5例在48h内需再次机械通气, 2例死亡。采用χ2检验比较, 治疗组撤机成功率明显高于对照组, 48h再次机械通气率及死亡率明显低于对照组, 差异均具有显著性。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.2 两组撤机成功病例撤机前、后动脉血气部分指标及撤机时间比较

两组患者撤机前动脉血氧分压及氧合指数比较无显著差异 (P>0.05) , 而撤机后治疗组动脉血氧分压及氧合指数均明显高于对照组, 并且撤机时间明显短于对照组, 差异具有显著性。见表2。

注:与对照组治疗后比较, *P<0.05。

3 讨论

机械通气患者呼吸机的撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解后, 呼吸机逐渐由控制转为自主呼吸的过程。当导致呼吸衰竭的病因纠正后, 应及时地评估患者的自主呼吸能力以及整体病情, 争取尽早撤机。在ICU内重症患者脱机困难是相当常见的问题, 脱机困难往往导致患者预后不良, 随着机械通气时间延长, 其相关并发症发生率增高, 直接导致病死率增加。因此采取有效的治疗措施, 缩短呼吸衰竭患者的机械通气时间, 减少机械通气并发症, 对降低病死率具有重要的意义。

目前临床上常用的撤机方法是自主呼吸实验 (SBT) , 包括T管试验、低水平的压力支持通气 (PSV) 和持续气道正压通气 (CPAP) , 另外还有同步间歇指令通气 (SIMV) 和双水平正压通气 (BI-PAP) 等模式下进行撤机。我科室最常采用的撤机方式是采用CPAP、SIMV、低水平的PSV、BIPAP模式进行撤机。

呼吸衰竭属于中医“喘证”、“肺胀”等范畴, 需机械通气治疗的老年呼吸衰竭患者, 多为慢性疾病反复发作, 迁延不愈, 致使肺失宣降, 肺气上逆, 壅塞气道, “肺主气, 司呼吸”功能失调。其病位在肺, 以本虚为主, 肺气虚证为常见证型。老年呼吸衰竭患者部分表现为肺气阴两虚, 部分病久肺肾俱损, 表现为肺肾阳气虚衰。参麦注射液由红参、麦冬组成, 具有益气固脱、养阴生津之功。现代药理研究证实其有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、人参多糖、麦冬黄酮和麦冬多糖, 可增强机体的非特异性免疫功能, 提高人体的耐缺氧能力, 改善膈肌疲劳作用。其机理主要是通过抑制平滑肌细胞膜Na-K-ATP酶活性, 从而影响Na+-K+和K+-Ca2+交换, 使Ca2+内流增多, 促使Ca收缩蛋白接触浓度增加, 从而增强膈肌收缩力, 提高呼吸功能[3]。同时参麦注射液能缓解组织缺氧, 显著提高动脉氧分压 (PaO2) 和血氧饱和度 (SpO2) , 从而起到改善低氧血症的良好作用[4]。而参附注射液源自参附汤, 由红参、附片组成, 有回阳救逆、益气固脱之功。现代药理研究表明其有效成分为人参皂甙、乌头类生物碱, 有β受体激动剂样作用, 除有强心、扩冠、降低心肌耗氧量的作用外, 还可缓解气管平滑肌的痉挛, 改善肺通气;同时具有抗膈肌疲劳作用, 可用于慢性阻塞性肺病等伴有膈肌疲劳的疾病[5]。参附注射液能助阳益气, 同补肺、脾、肾三脏之虚损, 使正气得复, 从而改善机体营养状况及呼吸肌的疲劳状态, 促进呼吸机的及早撤离[6]。

参麦注射液、参附注射液均具有抗休克、强心、稳压和改善微循环等作用, 因此临床上较多用于心脏血管疾病, 包括心力衰竭、心律失常、心肌缺血等, 用于治疗呼吸衰竭及机械通气的文献不多。本研究对老年呼吸衰竭患者采用常规撤机方式, 同时在此基础上应用益气法, 即气阴两虚者联合应用参麦注射液, 阳气虚衰者联合应用参附注射液治疗, 对患者撤机有良好的效果。结果显示, 参麦注射液重在益气养阴、参附注射液重在益气温阳, 益气法联合常规撤机能缩短老年呼吸衰竭患者撤机时间, 提高撤机成功率, 降低死亡率;同时益气法能提高老年呼吸衰竭患者动脉氧分压, 改善氧合, 缓解组织缺氧。本研究的不足之处是观察的病例数有限, 同时其确切的机制有待临床进一步探讨与研究。

参考文献

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