ⅡB期宫颈癌（精选7篇）
ⅡB期宫颈癌 篇1
对IIB期宫颈癌患者, 放疗是目前主要的治疗手段。目前宫颈癌放疗主要的体外照射技术包括:常规放疗和精确放疗, 其中精确放疗又包括三维适形放疗 (3D-CRT) , 调强放疗 (IMRT) 以及图像引导调强放疗 (image-guided radiotherapy, IGRT) 。三维适形及调强放疗技术以静态CT为基础图像, 所产生的高度适形靶区形状的剂量分布只是解决静止靶区的剂量适形。而每次治疗中的摆位误差将可能导致肿瘤靶区剂量不足进而出现局部控制率下降、复发率上升, 或者周围正常组织内出现高剂量区造成严重放疗并发症[1]。以IGRT技术引导放疗, 对摆位误差进行实时在线校正调整, 可以提高放疗的精确性, 保护周围正常组织。该研究选取2013年12月—2014年7月收治的15例IIB期宫颈癌患者作为对象应用Synergy直线加速器配备的KV级X线锥形束CT装置 (CBCT) 和X线容积影像 (XVI) 实现图像引导放疗技术 (IGRT) , 实时在线纠正及分析IIB期宫颈癌放疗中的摆位误差变化情况, 为初治IIB期宫颈癌CBCT引导下个体化放疗计划的设计提供相关依据, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择贵州省肿瘤医院肿瘤科共15例经病理学确诊宫颈癌并FIGO分期为IIB期的初治患者。应用Synergy直线加速器配备的KV-CBCT和XVI进行调强放疗, 入组患者年龄29~61岁, 中位年龄44岁, KPS评分均≥70分。
1.2 模拟定位和CT扫描
患者CT模拟定位前要求排空直肠及膀胱, 在定位前1 h口服温开水800 m L并且憋尿使膀胱充盈, 采用头先进仰卧位, 碳纤底板加体部U型热塑成型膜固定腹部及盆腔, 双手上举至头顶, 交叉互抱对侧手肘。用三维激光灯在摆位患者体表及体膜上做标记, 并用铅点做正前面及两侧中心体表标志, 然后螺旋CT扫描机以5 mm的层厚获取增强扫描图像, 扫描上界胸椎10~11椎间隙, 下界:股骨上下1/2交界处。扫描后将图像传输到Oncentra治疗计划系统进行放疗设计。扫描时对直肠充盈程度的变化, 目前还没有统一的处理建议, 通常认为只有在CT扫描时发现直肠过度扩张时需要排空直肠后重新进行定位。
1.3 勾画靶区及危及器官
目前临床上IIB期宫颈癌放疗靶区勾画多参考RTOG推荐的宫颈癌盆腔调强放疗临床靶区勾画共识[2], CTV应该包括全部宫颈、全部宫体、宫旁以及髂总、骸内、髂外、闭孔淋巴引流区。对于阴道, 若无受侵, 勾画上段1/2;若上段受侵, 包括上2/3段;若广泛浸润, 则包括全阴道。靶区勾画后在Oncentra治疗计划系统进行放疗设计, 完成后将外照射调强放射治疗计划及定位螺旋CT图像传输至Synergy直线加速器及X线容积影像 (XVI) 。
1.4 CBCT扫描
在患者每次摆位前要求排空直肠及膀胱, 在摆位前1 h口服温开水800 m L并且憋尿使膀胱充盈。治疗前应用Synergy直线加速器配备的KV-CBCT进行扫描, 获取图像约650帧。所用参数为Filter:F0;FOV:M20射野准直器;KV:100~120 KV, 旋转扫描角度182°~260°开始, 至100°~180°结束。将获取的CBCT三维重建的容积图像与定位CT图像自动灰度配准, 配准框包括全部靶区, 得到调整前摆位误差, 包括线性误差 (X轴、Y轴、Z轴) 和围绕3个轴线的三维旋转角度误差 (u°、v°、w°) 。X轴、Y轴、Z轴分别代表身体的左右、头脚和前后方向, u°、v°、w°分别代表绕X轴、绕Y轴、绕Z轴方向。将摆位误差输入6自由度自动化移动治疗床, 在线进行等中心调整校正。再次扫描CBCT图像与定位CT图像匹配, 获得调整后线性和三维旋转方向。收集所有病例每次治疗时的各方向调整前后摆位误差, 对其进行统计分析。
1.5 统计方法
用SPSS18.0统计软件进行数据分析计算所有患者各方向调整前后摆位误差的均值 (m) 和标准差 (sd) , 用均值描述治疗过程中的系统误差, 而标准差表示其随机误差[3], 误差分析对正态性分布的用配对t检验比较两组间参数差异, 非正态性分布的用Wilcoxon秩和检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调整前后CBCT扫描情况
15例患者共获取调整前后CBCT扫描840次, 调整前摆位误差中线性误差>5 mm的X轴2次、Y轴10次、Z轴1次。三维旋转角度>3°的u°角度4次, 其中线性误差Y轴方向最大、Z轴方向次之、X轴方向最小, 而三维旋转角度误差u°最大, w°次之, v°最小。上述误差经六维床调整后再次进行CBCT扫描配准, 所得线性误差均<5 mm, 三维旋转角度均<3°。
2.2 调整前后的各线性误差与三维旋转角度误差分析及比较
对各方向调整前后线性误差 (X轴、Y轴、Z轴) 和围绕3个轴线的三维旋转角度误差 (u°、v°、w°) 的均值 (m) 和标准差 (sd) , 即系统误差与随机误差的分布及对比情况见表1。对表1中的调整前后的各线性误差与三维旋转角度误差属正态性分布, 采用配对t检验比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。从表1的15例患者840次调整前后摆位误差分布及对比情况中可以看出, 调整后的线性误差与三维旋转角度误差较调整前明显减小。
注:分析采用配对t检验, 检验水准α=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
对无手术指征的初治IIB期宫颈癌患者, 放疗作为有效的主要治疗手段应用于临床。目前相关研究表明CBCT引导下的I-GRT放疗技术在盆腔放疗中的应用, 可能会有助于降低摆位误差, 进而缩小放疗PTV靶区的范围, 提高放疗的剂量及精确性, 保护危及器官[1]。
摆位误差 (setup margin, SM) 的概念由ICRU-62报告提出, 是指相对于治疗设备而言, 患者靶区与照射野的位置关系中的所有不确定因素的总和。摆位误差的主要来源为分次放疗过程中产生的系统误差和随机误差。摆位误差的大小反应了放射治疗过程中的精确性和重复性, 是影响放射治疗精确度的重要因素。该研究中使用CBCT、XVI及6自由度自动化移动治疗床分析及实时在线校正调整15例初治IIB期宫颈癌患者放疗中的摆位误差, 共进行CBCT扫描840次, 实现图像引导放疗技术 (IGRT) 。这些CBCT数据结果表明即便使用碳纤底板加体部U型热塑成型膜固定腹部及盆腔, 在放疗过程中仍存在较大的摆位误差。其中线性误差Y轴方向摆位误差最大, Z轴方向次之, X轴方向摆位误差最小。而三维旋转角度误差偏移绝大部分的旋转误差小于3°, 其中u°最大, w°次之, v°最小。这一结果与高坤等[4]研究结果一致。
而该研究所得的X方向摆位误差较Y、Z方向的摆位误差小, 可能与患者采取仰卧位及体部U型热塑成型膜固定腹部及盆腔, 限制其左右运动有关。所有误差中Y轴方向线性误差与u°三维旋转角度误差均较大可能与宫颈癌放疗时的肿瘤瘤体的消退、头脚方向的开放及靶区为非球形的长形靶区[5]等有关。对比调整前后摆位误差的分布情况以及 (m±sd) , 结果显示患者分次间的摆位误差显著减小。IGRT技术引导放疗, 对线性误差和三维旋转角度误差进行实时在线校正调整, 可以大大缩小系统误差和随机误差, 从而缩小放疗靶区的范围, 提高放疗的精确性, 更好的保护了周围正常组织[6,7]。同时, 该研究数据中还发现调整后CBCT扫描匹配仍存在轻微的摆位误差, 这可能与机器精确度、纠正过程中器官的运动移位、病人自主和不自主活动及重心偏移引起体位改变等因素有关[8]。此外, 从该研究表1中的标准差 (sd) 来看, 随机误差对放疗精确性的影响同样不容小视。考虑到随机误差的形成主要与人为因素有关, 故患者每次摆位应采取尽量保持患者自身体位的重复性、提高技术员的操作水平等有关措施, 减少随机误差, 提高放疗的精确性。总之, 初治IIB期宫颈癌根治术后放疗中的摆位误差是存在的, 应用CBCT实施图像引导放疗技术 (IGRT) 可在线实时纠正各方向的摆位误差可有效提高放疗的精确度, 更好的保护周围正常组织。
摘要：目的 探讨应用Synergy直线加速器配备的锥形束CT (CBCT) 研究ⅡB期宫颈癌患者的调强放疗摆位误差, 为初治ⅡB期宫颈癌CBCT引导的个体化放疗计划的设计提供相关依据。方法 选取2013年12月—2014年7月该院采用CBCT图像引导调强放疗系统 (IGRT) 治疗15例ⅡB期宫颈癌初治患者, 每次治疗时均通过CBCT影像技术, 将扫描重建的三维X线容积影像 (XVI) 与计划CT图像的靶中心进行灰度自动配准, 获得患者调整前的线性及三维旋转角度误差。将这些误差经六维床调整校正后再重复扫描配准, 获得调整后的误差, 分析摆位误差变化的规律。结果 15例患者共获得CBCT扫描840次。其中线性误差 (X轴、Y轴、Z轴) 及三维旋转角度误差 (u°、v°、w°) 的 (系统误差±随机误差) 分别为:调整前 (-0.71±1.84) mm、 (-0.48±2.64) mm、 (-1.14±1.52) mm、 (0.35±1.00) °、 (-0.07±0.65) °、 (-0.81±0.67) °;调整后 (-0.29±0.65) mm、 (0.59±0.69) mm、 (-0.10±0.56) mm、 (-0.04±0.52) °、 (-0.04±0.41) °、 (-0.12±0.48) °。调整前后的各线性误差与三维旋转角度误差比较均有显著性差异 (P<0.05) 。结论 ⅡB期宫颈癌患者放疗时线性误差Y轴方向最大、Z轴方向次之、X轴方向最小, 而三维旋转角度误差u°最大, w°次之, v°最小。应用CBCT测定其摆位误差, 并实时校正调整, 可提高放疗精确性。
关键词：锥形束断层扫描,摆位误差,ⅡB期宫颈癌,图像引导调强放疗
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ⅡB期宫颈癌 篇2
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取2011年4月到2015年8月期间在我院治疗的临床资料、基本资料完整的1 4 0例患者。所有患者进行随机分组, 其中对照组患者70例, 年龄范围在32.5~60.0岁, 平均 (48.6±4.2) 岁;患者疾病分级:Ⅰb级20例, Ⅱa级40例, Ⅱb级10例, 患者病理分型为:鳞癌、腺癌、腺鳞癌、依次为25例、30例、15例。研究组患者70例, 年龄范围在33.2~61.2岁, 平均 (48.7±4.3) 岁;患者疾病分级:Ⅰb级22例, Ⅱa级38例, Ⅱb级10例, 患者病理分型为:鳞癌、腺癌、腺鳞癌、依次为25例、30例、15例。两组患者的资料比较 (P>0.05) 差异无统计学意义, 有可比性。
注:与对照组比较, *P=0.020<0.05;χ2值=6.38, *P<0.05
1.2 方法
对照组:对患者同时进行化疗和放疗, 然后进行常规治疗。针对患者采用紫杉醇 (哈药集团生物工程有限公司, 生产批号:20059962) 35mg/m2联合奈达铂 (南京先声东元制药有限公司, 生产批号:20030884) 20mg/m2每周化疗一个疗程, 根据患者状态再开始放疗。整体治疗过程为化疗6周。研究组:对患者同时进行化疗和放疗, 然后进行常规治疗。针对患者采用患者采用紫杉醇 (哈药集团生物工程有限公司, 生产批号:2005996) 135mg/m2联合奈达铂 (南京先声东元制药有限公司, 生产批号:20030884) 80mg/m2, 同期放疗结束后再进行4周缓解身体时间后进行再次化疗。整体治疗过程为化疗四个疗程。在针对患者进行化疗期间, 每个疗程进行间隔最少3周。并在化疗前给予患者10mg, 地塞米松用来抵抗其过敏反应。
1.3 评价指标
(1) 不良反应:包括胃肠道反应、血小板减少、神经毒性反应、肾损害; (2) 两组临床疗效评价:依据实体肿瘤标准的《RECIST》进行评价[6~9]。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行单因素方差分析法, P<0.05具有统计学意义。
2 结果
对照组出现胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性反应、肾损害比例依次为4.2 8% (3/7 0) 、5.7 1% (4/70) 、8.57% (6/70) 、7.14% (5/70) , 研究组出现胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性反应、肾损害比例依次为7.14% (5/70) 、14.28% (10/70) 、18.57% (13/70) 、11.42% (8/70) 。其差异有统计学意义 (P<0.05) 。临床疗效对比见表1。
3 讨论
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用, 使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗, 宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。早期宫颈癌常无明显症状和体征, 宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展, 可出现阴道流血、阴道排液等症状, 晚期可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时, 可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
在临床治疗中, 理想的化疗方案既能够有效控制患者的肿瘤大小, 又可减轻强烈的药物刺激对患者本身的不良反应, 且对于患者的生活质量没有较大的影响。但经过研究发现, 同样病情程度的患者对于不同的药物剂量产生不同程度治疗效果[7~10]。
对同种类型患者采用不同剂量所达到的临床治疗效果进行了对比, 其中对照组采用紫杉醇35mg/m2联合奈达铂进行治疗, 研究组采用紫杉醇135mg/m2联合奈达铂进行治疗, 对两组治疗后患者的不良状况进行比较发现, 对照组出现胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性反应、肾损害比例依次为4.28%、5.71%、8.57%、7.14%, 研究组出现胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性反应、肾损害比例依次为7.14%、14.28%、18.57%、11.42%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。且研究组治疗总有效率显著高于对照组, 有统计学差异 (P<0.05) 。
参考文献
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ⅡB期宫颈癌 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组纳入的124例宫颈癌患者为我院1999年6月-2007年6月妇科病人, 年龄28～68 (44.36±12.54) 岁;已婚122例, 未婚2例 (有性生活史) ;按FIGO (1994年) 分期标准:Ⅰb期 (局部肿瘤<4cm) 53例, Ⅱa期 (局部肿瘤≥4cm) 71例;病理类型:鳞癌85例, 腺癌33例, 小细胞癌6例;肿瘤形态:糜烂型26例, 菜花型48例, 结节型39例, 溃疡型11例;组织分化Ⅰ级61例, Ⅱ级32例, Ⅲ级31例;手术方式均子宫全切+盆腔淋巴结清扫, 术中盆腔淋巴结阳性26例;术后放化疗91例, 以顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素为主要化疗药物。
1.2 分析方法
根据病例记录提取相关资料, 包括年龄、临床分期、病理类型、肿瘤形态、肿瘤分化程度、深肌层浸润和盆腔淋巴结转移情况, 子宫内膜是否受累、瘤栓和术后辅助放化疗。采集患者生存情况, 生存时间为手术日至末次随访或死亡的时间。
1.3 统计方法
先进行单因素Cox比例风险分析, 对单因素分析有统计意义的因素再进行多因素Cox比例风险分析, Kaplan-Meier法绘制暴露于不同独立因素下的生存曲线, Log-rank检验, 统计软件为SPSS16.0 for window。
2 结果
2.1 单因素Cox比例风险分析
以患者5年生存情况为结局变量, 生存或结尾=0, 死亡=1, 以影响因素为解释变量, 其中病理类型和肿瘤形态以哑变量纳入分析, 赋值见表1。结果:腺癌、肿瘤低分化程度、深肌层浸润、瘤栓、盆腔淋巴结阳性是影响预后的危险因素 (P<0.01或P<0.05) , 见表1。
注:**P<0.01, *P<0.05。
2.2 多因素Cox比例风险分析
以单因素分析有统计意义的因素为解释变量, 逐步向前法Cox回归。结果显示:病理类型、肿瘤分化程度、肌肉浸润、淋巴结转移是影响预后的独立因素 (P<0.005, 见表2) 。各独立因素生存曲线见图1、2、3、4。
3 讨论
年龄、临床分期、肿瘤组织学类型、分化程度、深肌层是否浸润、子宫内膜浸润、血管和淋巴管癌栓、淋巴结是否有癌转移以及转移的数量和部位、遗传因素等是影响宫颈癌预后的因素[1,2,3]。本文结果显示:腺癌、肿瘤低分化、深肌层浸润、静脉和淋巴管有瘤栓、盆腔淋巴结转移者5年生存率明显偏低, 进一步多因素生存分析显示病理组织类型、肿瘤分化程度、深肌层浸润、盆腔淋巴结转移是不依赖于其它因素存在的独立影响因素 (P<0.01) 。因此, 对具有高危因素的宫颈癌患者, 应予以高度关注, 以期减少复发和转移, 提高生存质量。
多数研究均证实盆腔淋巴结是否转移以及转移的数量是影响预后的重要因素[2], 相比较而言, 淋巴结是否转移比淋巴结转移数量对预后影响更为重要, 因为有无淋巴结转移是质变, 而淋巴结转移多少仅是量变[3]。李胜泽等[4]报道有淋巴结转移的Ⅰb 、Ⅱ期宫颈癌5年生存率为66.7%。本研究结果标明:有、无盆腔淋巴结转移者5年生存率分别是89.71%和64.29%, 有转移者的OR值为3.981。说明盆腔淋巴结转移是影响预后的重要危险因素, 无淋巴结转移的早期宫颈癌者行手术治疗可取得较好疗效, 有淋巴结转移者预后差。因此, 提高早期宫颈癌生存率的关键是重视淋巴结阳性病人手术治疗的彻底性, 切除转移的淋巴结, 不但减少肿瘤负荷, 同时阻断了淋巴途径继续播散, 有利于提高生存率。章文华等[5]研究显示在淋巴结转移的宫颈癌患者中有69.2%有深肌层浸润, 淋巴结转移与深肌层浸润关系密切, 互为因果、是相互关联的重要预后因素。本组分析结果支持相关文献研究结果。
从宫颈癌组织学分类上分析, 腺癌危险性大于磷癌 (单因素分析OR=2.301, 多因素分析OR=3.486, P<0.01) 。因此, 宫颈癌的病理类型可作为评价预后参考指标, 有研究认为:腺癌发生淋巴结转移的比例远高于鳞癌, 即腺癌易于侵犯血管和淋巴间隙, 较早发生淋巴结转移[6]。Chen J等[7]研究显示小细胞癌是宫颈癌的一种非常少见组织类型, 5年生存率仅35.7%, 明显低于磷癌为60.5% (OR=0.55) 和腺癌69.7% (OR=0.48) 。本研究小细胞癌相对危险度与磷癌相比无统计学差异, 小细胞癌患者样本仅6例, 由于检验效能偏低, 所析出的结论非常局限。
宫颈癌术后辅助化疗有利于消除或减少可能存在的微小转移灶, 并可减少术中播散和术后转移, 降低复发率, 提高远期生存率[8,9,10]。本研究未得出术后辅助化疗有利于预后的结论, 原因可能是在确定化疗方案时首先考虑的对象多是有高危因素的患者, 此类患者预后较差, 也不排除化疗药物的毒副作用, 降低了机体的抵抗能力, 使部分患者接受了过度治疗的作用。因此, 宫颈癌术后辅助化疗的效果尚不能得出明确结论。
综上, 癌组织类型、肿瘤分化程度、深肌层浸润、盆腔淋巴结转移是影响预后的独立危险因素, 其中癌组织类型和肿瘤分化程度是不可控预后因素, 对有深层肌浸润和盆腔淋巴结阳性的宫颈癌患者, 尽可能行广泛性全子宫切除并彻底淋巴结清扫以提高生存。本研究纳入样本较少, 所得该结论不一定适合整体, 这使得本结论的可扩展性受到一定限制。有关宫颈癌预后的确切评价仍然需要大样本研究佐证。
摘要：目的:探讨手术治疗Ⅰb、Ⅱa期宫颈癌预后相关因素。方法:采用回顾性分析方法, 对我院妇科1999年6月-2007年6月手术治疗的宫颈癌患者124例进行Cox比例风险分析。结果:腺癌 (OR=2.301) 、肿瘤低分化 (OR=0.463) 、深肌层浸润 (OR=3.967) 、瘤栓 (OR=3.634) 、盆腔淋巴结阳性 (OR=3.981) 与预后相关, 其中病理类型、肿瘤分化程度、深肌层浸润、盆腔淋巴结转移是影响预后的独立危险因素。结论:病理类型和肿瘤分化程度是影响Ⅰb、Ⅱa期宫颈癌预后的不可控因素, 有深层肌浸润和盆腔淋巴结阳性的患者, 尽可能行广泛性全子宫切除并彻底淋巴结清扫。
关键词：宫颈肿瘤,淋巴结转移,组织类型,肿瘤分化,浸润
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ⅡB期宫颈癌 篇4
关键词：宫颈癌,宫颈癌根治术,盆腔淋巴结切除术,术后化疗
放疗是宫颈癌术后预防复发的传统辅助治疗方法,多个大样本前瞻性随机对照研究显示,对于有复发高危因素的宫颈癌,术后同步放化疗比放疗更能改善生存率[1,2]。很多研究都集中在比较放疗和同步放化疗的疗效上,而探讨宫颈癌术后单纯化疗作用的文献较少,其疗效也存在争议。几项前瞻性研究认为[3],对于存在复发高危因素的宫颈癌患者,术后放疗和化疗在改善生存率和控制复发上并无显著差别。这提示我们宫颈癌术后单纯化疗的作用值得研究。我院近年来对部分有复发中高危因素的宫颈癌患者术后辅以单纯化疗,现对手术及术后单纯化疗在有复发中危和高危因素的ⅠB~ⅡA期宫颈癌患者治疗中的效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年1月至2009年12月在北京大学第一医院收治的经宫颈活检病理确诊的ⅠB1~ⅡA期宫颈癌患者共160例。在160例患者中有44例手术前接受了放疗或新辅助化疗,予以排除;剩下的患者接受的初始治疗为宫颈癌根治术+盆腔淋巴结切除术,经术后病理学评估,有91例患者有复发中危和高危因素。在91例患者中有20例术后接受放疗、同步放化疗或未接受任何治疗,予以排除;再排除病例资料不完整的2例和因其他疾病死亡的1例。共有68例被纳入本研究,根据术后病理检查结果分为复发高危因素组(高危组)31例,复发中危因素组(中危组)37例。肿瘤复发高危因素指以下三项中至少存在一项:(1)病理学确诊的淋巴结阳性;(2)宫旁肿瘤侵犯;(3)手术切缘阳性。复发中危因素指以下四项中至少存在一项且不存在高危因素:(1)肿瘤最大径线≥4cm;(2)肿瘤侵犯宫颈>1/2宫颈厚度;(3)肿瘤低分化;(4)淋巴血管间隙(LVSI)受累[4]。两组患者的临床病理资料见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术
初始治疗行经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术,必要时行双侧附件切除术。
1.2.2 术后化疗
68例患者均接受术后单纯化疗。宫颈鳞癌及腺鳞癌采用BIP方案,第1天博来霉素20mg/m2肌内注射和顺铂70 mg/m2(或卡铂350 mg/m2)静脉用药,第2~6天异环磷酰胺2.0 g/d静脉用药,美司钠1200 mg/d在应用异环磷酰胺的0小时、4小时、8小时分3次静脉用药。宫颈腺癌采用TP方案,第1天紫杉醇135 mg/m2静脉用药,第2天顺铂70 mg/m2(或卡铂350 mg/m2)静脉用药。中危组化疗3~4个疗程,高危组化疗4~6个疗程,疗程间隔3~4周。化疗毒副反应的评估采用WHO有关抗癌药物毒副反应的分度标准,即分为0~Ⅳ度。
1.3 随访和统计学方法
截止到2012年1月31日,对所有患者进行了随访,随访时间11~155个月,中位随访时间48个月。采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法和Log-rank法计算并比较两组患者累积无瘤生存率。
2 结果
2.1 无瘤生存率和复发情况
中危组和高危组患者的累积3年无瘤生存率分别为93.1%和85.4%,经Log-rank检验,两组无瘤生存率差异无统计学意义(P>0.05),见图1。37例中危组3例复发,复发率8.1%,其中2例(5.4%)盆腔内复发,1例(2.7%)远处转移。第1例化疗结束24个月发现骨转移,接受其他方案化疗,至今带瘤生存;第2例化疗结束3个月盆腔复发,经放疗后带瘤生存;第3例化疗结束42个月盆腔复发,接受放疗,于复发4个月后死亡。31例高危组4例复发,复发率12.9%,盆腔内复发和远处转移各2例(6.5%)。2例淋巴结转移的鳞癌患者化疗结束后5个月和33个月分别出现骨和肺的远处转移,经其他方案化疗后分别于复发5个月和10个月死亡;第3例切缘阳性的腺鳞癌患者化疗结束36个月阴道断端复发,经放疗后带瘤生存;第4例淋巴结转移、宫旁侵犯的腺癌患者化疗结束14个月阴道断端复发,接受放疗,于复发3年后死亡。68例患者总计盆腔内复发4例,盆腔外复发3例,总体复发率10.3%(7/68)。见表2。
2.2 化疗毒副反应
两组患者各项毒副反应的发生率见表3,经卡方检验,其发生率差异无统计学意义(P>0.05)。发生率最高的为骨髓抑制和恶心呕吐。中危组中18.9%(7/37)、高危组中32.3%(10/31)的患者出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制,给予粒细胞集落刺激因子(2~3μg/kg)升白细胞及白介素-11(1.5~3.0 mg/d)升血小板治疗后好转。中危组中21.6%(8/37)、高危组中22.6%(7/31)的患者出现Ⅲ~Ⅳ度恶心呕吐,经5-HT3受体拮抗剂(昂丹斯琼)止吐治疗后好转,15例中9例应用顺铂的患者将方案中顺铂更改为卡铂。中危组2例患者因骨髓抑制只完成2个疗程化疗,高危组中3例患者因骨髓抑制只完成3个疗程化疗,其他患者没有因化疗毒副反应中止化疗,没有患者发生博来霉素相关的肺毒性,没有患者因化疗毒副反应死亡。
2.3 手术情况及术后并发症
68例患者初始治疗为经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术,其中19例同时行双侧附件切除术。手术时间100~330分钟,平均173±47分钟;术中出血量100~2200 ml,平均497±424 ml;平均切除腹膜后淋巴结24±8(10~59)个。手术后总的并发症发生率为29.4%(20/68),包括泌尿系瘘1例(1.5%)、肠梗阻2例(3.0%),保守治疗后好转;神经源性膀胱功能障碍12例(17.6%),其中5例需留置尿管1个月以上;盆腔淋巴囊肿9例(13.2%),其中7例需穿刺引流。需手术修补的腹壁切口疝1例(1.5%)。
3 讨论
放疗是早期宫颈癌术后的传统的辅助治疗方法。Sedlis等[5]在前瞻性研究中发现,放疗可以降低有复发中危因素宫颈癌患者术后复发率,术后2年内复发率由28%降至15%。但对于淋巴结转移、切缘阳性、宫旁肿瘤侵犯的有复发高危因素的患者,报道认为单纯放疗虽可减少局部复发,但对远期生存率并无改善[6]。近年来,化疗在宫颈癌中的作用逐渐被人们认识。研究表明[7],化疗在以下两种情况下对宫颈癌有明确疗效:(1)作为晚期宫颈癌或复发性宫颈癌的主要治疗方法;(2)与放疗或手术联合治疗局限性晚期宫颈癌。多项随机Ⅲ期实验结果显示[1,2],铂类为基础的化疗和放疗同步应用可以改善局限性晚期宫颈癌以及具有复发高危因素的ⅠB~ⅡA期患者的生存情况。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南将同步放化疗列为有复发高危因素宫颈癌术后首选辅助治疗方案,对复发中危因素患者可以选择单纯放疗或同步放化疗[7]。我们将单纯化疗作为有复发中危和高危因素的宫颈癌术后主要辅助治疗方法的原因如下:(1)术前化疗对于宫颈癌的总体有效率(使肿瘤达到完全或部分缓解)达94.6%[8],术后化疗理论上也应对肿瘤有较好的杀伤作用。在抑制肿瘤远处转移和亚临床转移方面,化疗被认为是最有效的手段。(2)术后不同时应用放疗可以保持化疗剂量充分、足量,也可以使复发患者再有机会应用放疗。(3)术后单纯化疗的患者生活质量相对较好,放疗相关的肠梗阻、下肢水肿、阴道萎缩、卵巢早衰等并发症使患者生活质量下降。
3.1手术及术后化疗对有复发中危和高危因素的宫颈癌的治疗效果
对于有复发中危和高危因素的ⅠB~ⅡA期宫颈癌患者,手术及术后单纯化疗是否有确切疗效、能否减少复发并改善预后,文献报道较少,结果也不完全一致。在一项多中心前瞻性随机对照研究中,Iwasaka等[3]将ⅠB~ⅡB期宫颈癌患者术后分为放疗组和化疗组。化疗采用3个疗程的顺铂+长春新碱+博来霉素+丝裂霉素。两组5年总生存率无差异,分别为81.7%和83.0%。但放疗组71%(17/24)的复发为盆腔外复发,化疗组85%(11/13)的复发为盆腔内复发。提示化疗可减少肿瘤远处转移,但对于控制盆腔局部复发有其局限性,放化疗联合也许可以减少复发。Curtin等[9]在一项前瞻性对照研究中将ⅠB~ⅡA期宫颈癌患者术后随机分为化疗组(顺铂+博来霉素)和化疗结合放疗组(顺铂+博来霉素+盆腔外照射),研究发现两组患者5年无瘤生存率无差别,两组肿瘤复发率(20%vs22%)和复发形式相似。结论认为额外增加的放疗并未减少复发、改善预后。Lahousen等[10]选取76例ⅠB1~ⅡB期宫颈鳞癌患者,宫颈癌根治术后随机分为化疗组(6个疗程卡铂+博来霉素)、放疗组和观察组。经过平均4.1年的随访,3组患者5年无瘤生存率分别为86%、80%和81%,3组分别有8例、4例、6例复发,差异无统计学意义。作者认为,对于有复发高危因素的ⅠB~ⅡB期宫颈癌,术后的辅助放疗或化疗均不会改善预后或复发率,影响预后最重要的因素是范围充分的手术。本研究中,68例患者盆腔内复发4例,盆腔外复发3例,总体复发率10.3%。具体到分组,中危组37例累积3年无瘤生存率93.1%,盆腔内复发2例,远处转移1例;高危组31例累积3年无瘤生存率85.4%,盆腔内、盆腔外复发各2例。盆腔局部复发的4例患者均于复发后接受足量放疗,其中2例带瘤生存,2例死亡。可见,术后单纯化疗与文献报道的同步放化疗相比较,无瘤生存率相似,盆腔内复发率不高,而且盆腔复发经足量放疗后50%(2/4)患者存活。这些都提示,对于有复发中危和高危因素的ⅠB~ⅡA期宫颈癌患者,术后单纯化疗是一种可行的辅助治疗方案。
3.2 术后化疗的毒副反应
68例患者共17例发生了Ⅲ~Ⅳ度的骨髓抑制,经粒细胞集落刺激因子治疗后均得以缓解;15例发生了Ⅲ~Ⅳ度的恶心、呕吐,经昂丹斯琼等药物治疗后好转。Barter等[11]报道宫颈癌术后辅助放疗的主要毒副反应及并发症包括:(1)全身反应(乏力、恶心、呕吐、骨髓抑制等)。(2)放射性肠炎(继发肠梗阻、直肠狭窄)。(3)放射性膀胱炎。(4)卵巢功能受损。(5)盆腔纤维化(继发阴道挛缩、淋巴管阻塞、下肢水肿等)。Barter等[11]报道,宫颈癌术后放疗患者中30%出现较严重的放疗相关并发症,放射性肠炎继发肠梗阻、盆腔纤维化继发下肢水肿是最常见并发症。Soisson等[6]报道宫颈癌术后无辅助放疗者下肢淋巴水肿发生率为5.2%,而术后盆腔放疗者增高至22%。化疗的毒副反应主要表现为化疗相关的乏力、骨髓抑制、恶心呕吐、脱发。本文未进行与术后放疗毒副反应及并发症的对照研究,但我们认为从并发症和生活质量的角度考虑,化疗可能具有一定优势。
本研究认为,手术及化疗对有复发中危和高危因素的ⅠB~ⅡA期宫颈癌有较好的疗效,术后单纯化疗是一种可行的辅助治疗方法,患者可以耐受化疗毒副反应。但本研究仅为回顾性研究,病例数较少,如何选择最佳的术后辅助治疗方法还需通过前瞻性随机对照研究进一步探讨。
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ⅡB期宫颈癌 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年12月-2011年6月在我院进行治疗的Ⅱ期宫颈癌患者86例, 随机分为观察组和对照组各43例。观察组患者年龄28～65 (48.3±3.2) 岁, 其中鳞癌21例, 腺癌12例, 腺鳞癌10例。对照组患者年龄26～68 (48.9±3.5) 岁, 其中鳞癌22例, 腺癌13例, 腺鳞癌8例。2组患者年龄、病理类型等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者给予常规治疗;观察组患者给予子宫动脉灌注新辅助化疗, 采用Selinger法进行股动脉穿刺, 给予化疗, 其中顺铂100mg, 丝裂霉素20mg, 阿霉素为50mg, 灌注时间约20min, 子宫动脉灌流结束后, 对患者的临床症状 (阴道出血、下腹痛等) 进行观察, 2周后进行妇科检查, 观察其宫颈及盆腔变化, 同时进行多普勒B型超声检查, 评价患者的临床疗效。
1.3 疗效判定标准
根据患者治疗前后MRI检查结果, WHO关于实体瘤疗效评价准则进行判断, 主要分为完全缓解、部分缓解、稳定及进展, 以完全缓解+部分缓解+稳定计算有效率。
1.4 统计学方法
计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
观察组有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨 论
宫颈癌是临床上常见的妇科肿瘤, 其发病率较高, 是仅次于乳腺癌和直肠癌的第3位常见的恶性肿瘤, 在我国, 其发病率仅次于乳腺癌位于第2位, 是女性最常见的恶性肿瘤。目前, 临床上对于宫颈癌患者的治疗主要采用手术、放疗及化疗联合应用, 尤其是对于晚期宫颈癌患者[2]。随着化学药物的不断发展, 新的化疗方法应用越来越普遍, 化疗在宫颈癌治疗中不仅仅是术后进行, 在术前对患者进行化疗应用逐渐增多, 对于先行化疗再进行其它治疗方法称为新辅助化疗[3], 本文主要探讨子宫动脉灌注新辅助化疗对于Ⅱ期宫颈癌患者的治疗效果。
新辅助化疗对于宫颈癌患者的治疗效果较好, 近年来研究表明, 其能够减少肿块的大小, 缩小瘤体大小, 提高了手术切除率及切净率, 降低了癌细胞的活力, 对于临床病灶具有很好的效果, 降低了术中癌细胞的扩散及转移, 降低了复发率, 具有很好的效果;而子宫动脉灌注化疗的应用增多, 有研究表明[4], 抗癌药物在患者体内的代谢过程与肿瘤部位的药物浓度呈现正相关, 同时与治疗效果也出现相同的变化趋势, 通过髂内动脉灌注, 化疗药物能够直接进入到癌组织中, 病灶部位的药物浓度明显升高, 高于外周血中的浓度, 因此, 其杀伤癌细胞的能力随之增高, 同时, 灌注后能够避免肝脏的首过效应, 最大程度发挥药物的治疗效果, 提高药物对肿瘤细胞的杀伤能力, 提高手术的切除率。
综上所述, 子宫动脉灌注新辅助化疗对于Ⅱ期宫颈癌患者的治疗效果较好, 能够提高患者的治疗有效率, 具有很好的临床价值。
摘要：目的 探讨子宫动脉灌注新辅助化疗对于Ⅱ期宫颈癌患者的治疗效果, 评价其临床价值。方法 将Ⅱ期宫颈癌患者86例随机分为观察组和对照组各43例, 对照组患者给予常规治疗, 观察组患者给予子宫动脉灌注新辅助化疗, 比较2组治疗效果。结果 观察组治疗有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 子宫动脉灌注新辅助化疗对于Ⅱ期宫颈癌患者治疗效果较好, 具有很好的临床价值。
关键词：子宫动脉灌注,新辅助化疗,宫颈癌, Ⅱ期,临床疗效
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ⅡB期宫颈癌 篇6
1资料与方法
1. 1一般资料选择2010年1月至2012年12月, 在长海医院行根治性手术的ⅠB2 ~ ⅡA期宫颈癌并且数据记录完整的111例患者。年龄45. 7 ±43. 0岁 ( 30 ~ 70岁) ; ⅠB2期19例,ⅡA期92例; 鳞癌100例( 90. 1% ) ,腺癌7例,腺鳞癌4例; 93例患者肿瘤直径≥4 cm。平均随访26. 8个月,无一失访。患者入选标准: 1国际妇产科联盟( FIGO) 分期为ⅠB2 ~ⅡA期; 2年龄20 ~ 70岁; 3所有患者均术后病理检查确诊为鳞癌、腺癌或腺鳞癌; 4肝肾功能正常; 5无放疗或化疗病史; 6无其他肿瘤疾病史。所有患者在术前常规行血常规、肝肾功能、胸片、心电图等检查,所有患者均行妇科检查,由两名副主任以上职称医师明确临床分期。
1. 2分组根据根治性手术前是否行新辅助治疗及新辅助治疗方法的不同分为4组: 直接手术( RS组) 29例,新辅助静脉化疗组 ( IV-NCT组) 30例,新辅助静脉+动脉化疗组( IA+IV-NCT组) 27例,新辅助静脉化疗+腔内放疗组( BT+IV-NCT组) 25例。4组患者的年龄、肿瘤直径、肿瘤分期、病理类型及分化程度比较,差异均无统计学意义( P>0. 05) ,具有可比性。见表1。本研究经长海医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。
1. 3治疗方法新辅助化疗TP方案: 顺铂75 mg / m2+ 紫杉醇175 mg /m2,顺铂75 mg /m2+ 多西他赛100 mg / m2,卡铂60 mg /m2+ 多西他赛100 mg / m2,卡铂60 mg /m2+紫杉醇175 mg / m2; 放疗方案: 2 ~ 3次腔内照射,A点剂量为15 ~ 20 Gy; 动脉介入化疗: 在数字减影血管造影( digital subtraction angiography,DSA) 监视下,采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺,引入Cobra导管分别进行同侧及对侧髂内动脉、子宫动脉插管和造影,向子宫动脉内注入稀释后的化疗药物: 奈达铂100 mg,然后用明胶海绵微粒栓塞髂内动脉前干,重复造影靶动脉血流消失为成功,术毕拔管。穿刺点局部压迫6小时,术后患肢制动12小时并注意足背动脉搏动。
所有患者均接受了广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结切除术( Wertheims-Meigs式) 。年龄小于45岁的患者术中两侧卵巢组织活检送快速冰冻病理检查,若证实无肿瘤转移则保留卵巢,并行卵巢移位悬吊。
1.4疗效及反应评定辅助治疗2周后,进行临床疗效的判定,采用直接观察及测量肿瘤病灶大小的方法,部分患者参照阴道B超或CT测量值来评估。根据世界卫生组织( WHO) 实体瘤近期评定标准: 肿瘤病变完全消失为完全缓解( CR) ,肿瘤病灶的最大直径缩小达50% 以上为部分缓解( PR) ,肿瘤最大直径缩小不足50% 或增大不超过25% 为稳定( SD) ,肿瘤病灶最大直径增大25% 以上或出现新的病灶为进展 ( PD) 。以完全缓解和部分缓解为临床有效 ( CR + PR) ,稳定和进展为无效( SD+PD) 。
1. 5术后辅助治疗根据《2014年NCCN宫颈癌治疗指南》( NCCN-美国国立癌症综合网络) ,将术后病理因素分为中度危险因素和高度危险因素,中度危险因素: 1局部肿瘤 直径 > 4 cm; 2淋巴脉管 浸润; 3深间质浸润。高度危险因素: 1淋巴结转移; 2宫旁浸润; 3手术切缘阳性。结果提示有≥1个高危因素或 ≥2个中度危险因素者给予术后辅助放疗和 ( 或) 化疗,化疗方案同新辅助化疗。盆腔放疗照射剂量为45 ~ 50 Gy,阴道切缘阳性者给予后装放疗。
1. 6预后及随访无瘤生存期 ( progression-free survival,PFS) 从治疗之日到肿瘤复发转移的时间及末次随访时间,生存期( overall survival,OS) 为治疗之日到死亡及末次随访时间。患者治疗后2年内每3个月随访1次,2 ~ 5年每半年随访1次,5年后每年随访1次。采用电话或信访的方式。
1. 7统计学方法采用SPSS 20. 0统计软件进行统计分析,计数资料采用 χ2检验或Fisher's精确概率检验; 影响宫颈 癌患者预 后因素分 析,单因素采 用Log-rank检验,多因素分析采用Cox回归模型。
2结果
2. 1 3组行新辅助治疗疗效比较行新辅助治疗82例,在所有的新辅助治疗组中,无一例患者肿瘤PD。 IV-NCT组临床有效率 ( 50. 0% ) 低于IA + IV-NCT组 ( 81. 5% ) 及BT+IV-NCT组( 84. 0% ) ,差异有统计学意义( P = 0. 025,P = 0. 011) ,IA + IV-NCT组与BT + IV-NCT组临床有效率比较,差异无统计学意义 ( P = 1. 000) 。见表2。
1与 IV-NCT 组比较,P<0. 05; 2与 IA+IV-NCT 组比较,P>0. 05
2. 2 3组行新辅助治疗并发症情况比较所有行新辅助治疗的患者术前均顺利完成化疗,血液毒性反应均能承受,无一例发生4级毒性反应。在IV-NCT组中,有7例( 23. 3% ) 发生1 ~ 2级血液毒性反应,1例 ( 3. 3% ) 发生3级毒性反应; 在IA+IV-NCT组中,有8例( 29. 6% ) 发生1 ~ 2级血液毒性反应,2例( 7. 4% ) 发生3级毒性反 应; 在BT + IV-NCT组中,有5例 ( 20. 0% ) 发生1 ~ 2级血液毒性反应,1例( 4. 0% ) 发生3级毒性反应; 3组患者的毒性反应发生例数比较, 差异无统计学意义( P = 0. 582) 。无相关肾毒性及神经毒性发生。在BT+IV-NCT组中,无急慢性放射性损伤发生。无一例发生治疗相关死亡。
2. 3 4组术后病理因素情况比较术后病理检查发现,IA+IV-NCT组、BT+IV-NCT组有中度危险因素患者的比例明显减少,中度危险因素≥2个患者的比例明显低于RS组及IV-NCT组,差异有统计学意义( P< 0. 05) ; 无中度危险因素患者的比例IA + IV-NCT组 ( 70. 4% ) 、BT + IV-NCT组 ( 76. 0% ) 高于RS组 ( 6. 9% ) 及IV-NCT组( 23. 3% ) ,差异有统计学意义 ( P<0. 05) ; 4组间有高度危险因素患者的比例比较, 差异无统计学意义( P = 0. 574) 。4组中共有53例患者术后接受了辅助治疗,IV-NCT组、IA+IV-NCT组和BT+IV-NCT组术后接受辅助治疗的比例显著低于RS组,差异有统计学意义( P<0. 05) ,而IA+IV-NCT组、 BT+IV-NCT组、IV-NCT组两两之间比较,差异无统计学意义( P>0. 05) 。见表3。
1与 RS 组比较,P>0. 05; 2与 RS 组比较,P<0. 05; 3与 IV-NCT 组比较,P<0. 05
2. 4 4组生存结局比较单因素Log-rank检验显示4组的3年无瘤生存率分别 为77. 59% 、71. 59% 、 77. 82% 及82. 08% ,差异无统计学意义( P = 0. 569) ; 4组的3年生存率分别为80. 5% 、82. 3% 、94. 6% 及91. 8% ,差异无统计学意义( P = 0. 300) ,见图1。3年无瘤生存率只与淋巴结是否转移相关( P = 0. 000) 。 多因素Cox回归模型分析显示: 淋巴结转移 ( RR = 0. 129,95% CI 0. 051 ~ 0. 329,P = 0. 000 ) 是影响宫颈癌无瘤生存率的独立预后因素。
3讨论
宫颈癌是妇科常见的肿瘤之一,传统的治疗方式以手术及放疗为主,虽然该两种方法在长期的实践当中得到了明显的提高,但是宫颈癌的生存质量没有明显改善。随着宫颈癌发病的年轻化及患者对生活质量要求的提高,单独的放疗或手术已无法满足患者的需求。“手术首选,保留功能,提高生活质量”成为目前治疗宫颈癌的主流。
3.1新辅助治疗疗效分析行根治性手术前给予包括化疗、放疗及放化疗相结合的新辅助治疗,成为 ⅠB2 ~ ⅡA期宫颈癌新的选择。顺铂是一种广谱抗肿瘤药物,以铂类为基础的联合化疗方案如顺铂+长春新碱( PV) 、依托泊苷+顺铂( EP) 、博来霉素+甲氨蝶呤+顺铂( BMP) 等,临床有效率在52% ~ 91%[3,4]。 同样,以铂类化疗药物为基础的动脉介入治疗,其临床整体有效率63. 6% ~ 91. 7%[5]。本研究将全身静脉化疗与局部动脉化疗相结合作为一种新辅助治疗的尝试,结果表明IA + IV-NCT组的临床 有效率 ( 81. 5% ) 高于IV-NCT组( 50. 0% ) ,差异有统计学意义( P<0. 05) ,而两者的化疗毒性反应比较,差异无统计学意义( P>0. 05) ,提示IA+IV-NCT组新辅助治疗方法在不增加治疗毒副反应的同时,提高了肿瘤的近期疗效,以期得到疗效的最大化。诚然,因本研究未将新辅助静脉化疗与新辅助动脉介入化疗相比较,故需今后临床研究进一步明确。
同样,给予术前全身化疗加单纯腔内后装放疗相结合的新辅助治疗方法,兼消灭亚临床转移灶及缩小肿瘤局部病灶的优点,不失为一种新的治疗尝试。 Huguet等[6]研究发现,给予92例ⅠB2 ~ ⅡB期宫颈癌患者术前盆腔外照射( 平均剂量40. 5 Gy) 联合顺铂+氟尿嘧啶同步化疗,其中62例宫颈癌患者同时给予后装放疗( A点平均剂量20 Gy) ,结果表明后装放疗明显增加肿瘤病理缓解率,而肿瘤病理缓解率是PFS独立影响因素。Cho等[7]认为,45 ~ 46 Gy术前盆腔外照射联合顺铂同步化疗,增加肿瘤CR率,但是与单纯新辅助化疗相比,术后淋巴结转移率、宫旁侵犯及生存率无明显改善。本研究结果表明,BT-IV-NCT组的临床有 效率 ( 84. 0% ) 显著高于IV-NCT组 ( 50. 0% ) ,差异有统计学意义( P<0. 05) ,且未增加患者不良反应的发生。术前新辅助放化疗的优势在于化疗药物的细胞毒作用可直接杀伤癌细胞,影响细胞增殖,增加放疗敏感性,抑制亚致死性损伤的修复,且两者可能形成协同作用。
3. 2新辅助治疗对术后病理因素及预后的影响据报道,新辅助化疗可以降低复发及转移的危险因素, 减少术后接受辅助治疗的例数。Kim等[8]报道,与直接手术相比,术前给予新辅助化疗减少ⅡA期宫颈癌中 ~ 高度危险因素,从而减少术后接受辅助放疗的例数。而Eddy等[9]研究未发现新辅助化疗对病理因素的影响。本研究中,IA+IV-NCT组与BT+IV-NCT组≥ 2个危险因素的比例明显低于RS组及IV-NCT组( P< 0. 05) ,无中度危险因素患者的比例 高于RS组及IV-NCT组( P <0. 05) ; 而术后接受辅助治疗的患者比例,IV-NCT组、IA+IV-NCT组和BT+IV-NCT组显著低于RS组( P < 0. 05) ,但IA + IV-NCT组、BT + IV-NCT组、IV-NCT组之间两两比较,差异无统计学意义( P> 0. 05) ; 4组高度危险因素的比较,差异无统计学意义 ( P> 0. 05) 。以上结果说明新辅助联合治疗 ( IA + IV-NCT组与BT+IV-NCT组) 降低了中度危险因素的检出率,从而减少了术后接受辅助治疗的病例数,而对高度危险因素无显著影响。
虽然一些学者报道,新辅助治疗能提高患者近期疗效及生存率[10,11],但也有一些文献报道,对宫颈癌患者的生存率无明显提高,甚至降低 患者的生 存率[12]。本研究中各种治疗组的预后无显著差异,可能与Kim等[13]提出的“掩盖效应假说”有关,即新辅助化疗通过减小局部肿瘤的体积使微转移等复发危险因素被漏检,掩盖了本应被发现的危险因素,降低了患者的危险因素评估,使原应该接受辅助治疗的患者没有得到进一步治疗,从而使新辅助治疗的优势被这种掩盖效应所抵消。同时,一种可能的解释是肿瘤浸润有关的酶Cyclooxygenase-2与宫旁浸润、淋巴结转移等复发高危因素有关,这些高度危险因素对预后产生不良影响[14]。这与本研究的结果一致。故期望一种更精确的病理检测手段提供给患者,提高术后病理因素的检出率。同时临床医生应注意有高度危险因素的患者,加强随访监测。
3. 3新辅助治疗联合根治性手术与同步放化疗的比较随着宫颈癌年轻化的趋势以及腺癌患者的增多, 手术切除病灶被越来越多的患者所接收,新辅助治疗因能缩小肿瘤体积、增加手术几率及提高肿瘤的净切率被广泛接收。但因其对术后的辅助治疗产生困惑, 故其临床应用存在争议。这也是NCCN推荐局部晚期宫颈癌患者首选治疗方法是同步放化疗,而一些肿瘤医院多采用直接行根治性手术治疗的原因。目前缺乏新辅助化疗联合根治性手术与同步放化疗治疗局部晚期宫颈癌的前瞻性大样本临床实验研究,欧洲正在进行的一项关于两种不同治疗方式的Ⅲ期临床实验,我们拭目以待。
总之,尽管在本研究中,两种联合新辅助治疗方法不能有效提高ⅠB2 ~ ⅡA期宫颈癌患者的预后,但能提高临床疗效,增加患者的手术机会,改善患者的生活质量,增强患者治疗疾病的信心。由于本研究样本量较少,属于回顾性分析研究,仅谨慎得出以上结论,还需前瞻性研究进一步明确。
摘要：目的:探讨新辅助治疗对ⅠB2~ⅡA期宫颈癌患者的近期疗效及预后影响。方法:回顾性分析2010年1月至2012年12月在长海医院入院治疗的111例ⅠB2~ⅡA期宫颈癌患者,根据新辅助治疗方法的不同,分为直接手术组(RS组)29例、新辅助静脉化疗组(IV-NCT组)30例、新辅助静脉+动脉化疗组(IA+IV-NCT组)27例和新辅助静脉化疗+腔内放疗组(BT+IV-NCT组)25例。比较不同组新辅助治疗的疗效、术后病理危险因素、术后辅助治疗情况及预后。结果:1IA+IV-NCT组、BT+IV-NCT组新辅助治疗的疗效(81.5%、84.0%)明显高于IV-NCT组(50.0%),IA+IV-NCT组与BT+IV-NCT组之间差异无统计学意义(P>0.05)。2IA+IV-NCT组、BT+IV-NCT组中度危险因素≥2个患者的比例明显低于RS组及IV-NCT组(P<0.05);4组间有高危因素患者的比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3IV-NCT组、IA+IV-NCT组和BT+IV-NCT组术后接受辅助治疗的比例显著低于RS组(P<0.05),而IA+IV-NCT组、BT+IV-NCT组、IV-NCT组两两比较,差异无统计学意义(P>0.05)。4 4组的3年无瘤生存率、3年生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:新辅助联合治疗(IA+IV-NCT组、BT+IV-NCT组)较单纯静脉化疗增加新辅助治疗的疗效;新辅助联合治疗减少中度危险因素的检出率,从而减少了术后辅助治疗的病例数,但对高度危险因素没显著影响;各组患者的预后无显著差异。
ⅡB期宫颈癌 篇7
关键词：宫颈癌,腹主动脉旁淋巴结,盆腔淋巴结,转移,淋巴结切除术,宫颈癌根治术
近年来,早期巨块型(肿瘤直径>4 cm)宫颈癌的发病率逐年增加,治疗方法亦有很大的改进。美国国家癌症综合治疗联盟(the nation comprehensive cancer network,NCCN)2011年指南认为,对ⅠB2~ⅡA2(>4cm)宫颈癌患者主张行腹主动脉旁淋巴结切除。但在指南更新之前,腹主动脉旁淋巴结切除没有作为临床的常规模式。腹主动脉旁淋巴结如果已发生转移,其预后较差,因此,应重视腹主动脉旁淋巴结问题的研究。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选择2006年5月至2011年7月在广西医科大学第一附属医院诊治的ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌患者86例,全部病例均经病理检查明确诊断,并于术前由两位副高职称以上的医师行双合诊及三合诊检查,并按国际妇产科联盟(internati-onal federation of gynecology and obstetric,FIGO)2009年修订的临床分期标准进行分期。按照治疗方法的不同,将其中行根治性手术加腹主动脉旁淋巴结切除的41例患者作为观察组;仅行根治性手术的45例患者作为对照组,两组在年龄、肿瘤大小、临床分期、组织学分类、病理分化程度等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均在我院初次手术,术前两组患者均未接受辅助治疗。既往均无腹部手术史及手术禁忌证,并除外合并其他恶性肿瘤史。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方式
所有患者均行宫颈癌根治术,即广泛子宫切除加双侧盆腔淋巴结切除术,观察组加行双侧腹主动脉旁淋巴结切除术。
1.2.2 术中出血量的计算方法
采用(1)称重法:将被血浸透的敷料及单巾收集并及时称重,减去之前的重量即为失血量,再除以血液比重1.05即为毫升数。(2)容量法。
1.2.3 术后治疗
观察组中37例(90.2%)接受术后治疗(放疗或放化疗),其余4例拒绝治疗;对照组中35例(77.8%)接受术后治疗,其余10例拒绝治疗。在接受术后治疗构成比方面,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 随访
术后1年内每3月随访1次,无异常后,每半年随访1次共随访2年,3年后每年随访1次。所有病例经门诊或电话随访,因随访时间不够长,故目前尚无法统计5年生存率。随访截止时间为2011年10月31日。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据分析。单因素分析中,计量资料采用t检验,率的比较用χ2检验,四格表资料出现n<40则采用Fisher's确切概率法;生存率采用寿命表法,生存率比较采用Logrank检验;多因素分析采用Cox回归法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血及并发症情况
观察组手术时间245.8±35.7分钟,对照组手术时间246.3±15.7分钟,两组比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量325.0±58.0 ml,对照组术中出血量315.0±50.1 ml,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术并发症12例,发生率29.3%,其中腹部切口液化或裂开7例,尿潴留4例,输尿管损伤、淋巴囊肿、下肢静脉血栓各1例;对照组手术并发症18例,发生率40.0%,其中尿潴留10例,腹部切口液化或裂开4例,淋巴囊肿4例,膀胱阴道瘘、不全肠梗阻各1例。两组总的并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 复发
随访3~52个月,两组分别失访1例,共失访2例,失访率2.3%。随访期内两组共23例患者在术后不同时间复发。观察组复发6例,复发率为15.0%(接受术后治疗与不治疗的各3例),其中2例在术后7个月内复发,4例在术后12个月以后复发。复发病灶位于盆腔内2例,位于盆腔以外3例,同时累及盆腔内、外1例。5例复发后接受再次放化疗,1例患者仍在继续治疗中,4例分别于术后13个月、15个月、26个月、33个月死亡;1例术后7个月复发,拒绝治疗后死亡。对照组复发17例,复发率为38.6%(接受术后治疗的10例,不治疗的7例),其中4例在术后6个月内复发,7例在术后10~14个月复发,其余6例在术后22个月以后复发。复发病灶位于盆腔内4例,位于盆腔以外(含腹主动脉旁淋巴结)8例,同时累及盆腔内、外5例。9例复发后接受再次放化疗,其中3例至今存活,6例在术后11~26个月内死亡;余8例拒绝复发后治疗,其中4例在术后6个月内死亡,4例在术后11~14个月内死亡。两组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 盆腔淋巴结转移与临床病理因素的关系
观察组盆腔淋巴结转移率为56.1%(23/41),对照组盆腔淋巴结转移率为57.8%(26/45),两组盆腔淋巴结转移率的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。分析两组盆腔淋巴结转移与年龄、临床分期、组织学类型、病理分化程度、宫颈肌层浸润深度等因素的关系,结果显示,宫颈肌层浸润深度与盆腔淋巴结转移有关(P<0.01)。见表1、表2。
2.4 腹主动脉旁淋巴结转移与临床病理因素的关系
在观察组中,腹主动脉旁淋巴结转移率为17.1%(7/41)。盆腔淋巴结转移个数与腹主动脉旁淋巴结转移有关系,经两两比较显示,盆腔淋巴结转移≥2个更易导致腹主动脉旁淋巴结转移(P<0.01),见表3。盆腔淋巴结转移个数与腹主动脉旁淋巴结转移呈正相关,列联系数值为0.474(P<0.01)。
2.5 生存率
两组患者36个月、48个月总生存率(OS)和无瘤生存率(DFS)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
2.6 宫颈癌预后因素的单因素分析
分别对两组的36个月、48个月中位生存率和无瘤中位生存率的预后因素进行单因素分析。其参数包括年龄、临床分期、组织学类型、病理分化程度、宫颈肌层浸润深度、淋巴结转移及辅助治疗。结果提示,在观察组中腹主动脉旁淋巴结转移、组织学类型、术后治疗与预后有关(P<0.05);在对照组中宫颈肌层浸润深度、组织学类型与预后有关(P<0.05)。但无法判断两组中盆腔淋巴结转移是否对预后有影响。
2.7 宫颈癌预后因素的多因素分析
对照组中组织学类型(OR=0.337,P=0.046)、病理分化程度(OR=2.967,P=0.048)、宫颈肌层浸润深度(OR=0.111,P=0.034)、盆腔淋巴结转移个数(OR=6.299,P=0.038)为影响预后的独立因素。观察组中宫颈肌层浸润深度(OR=4.219,P=0.035)、盆腔淋巴结转移个数(OR=3.842,P=0.038)、腹主动脉旁淋巴结转移(OR=6.132,P=0.031)为影响预后的独立因素。
3 讨论
3.1 宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除的安全性
宫颈癌根治术的手术范围广、创伤大,涉及盆腹腔血管、肠管、输尿管、膀胱等重要器官组织,手术并发症发生率较高,但随着手术技术的提高和经验的积累,手术并发症可大为减少。文献报道宫颈癌根治术手术并发症发生率约25%~50%[1],本研究中两组手术并发症发生率与国内文献报道相近,分别为29.3%与40.0%。分析考虑与手术医生熟悉解剖及有娴熟的手术技术有关。本研究中两组并发症发生率、术中出血量比较,差异均无统计学意义,说明宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除术并不会增加手术的风险。
3.2 宫颈癌淋巴结转移相关因素
范红燕等[2]报道认为宫颈癌盆腔淋巴结转移与宫颈肌层浸润深度有关,与患者年龄、病理分化及组织学类型、宫旁侵犯及淋巴管浸润无关。本研究中观察组盆腔淋巴结转移率为56.1%,对照组盆腔淋巴结转移率为57.8%,宫颈肌层浸润深度是影响两组盆腔淋巴结转移的因素。观察组腹主动脉旁淋巴结转移率为17.1%,而盆腔淋巴结转移个数与腹主动脉旁淋巴结转移呈正相关。有文献报道[3],约15%的腹主动脉旁淋巴结转移是隐匿的,因此,腹主动脉旁淋巴结切除有估计组织学的意义。Averette等[4]认为,如果仅对可疑淋巴结作选择性切除,可能遗漏有腹主动脉旁淋巴结微小病灶的患者,导致误诊、漏诊,以至引起治疗失败。常规腹主动脉旁淋巴结切除则可发现潜在性的转移,并能帮助术后治疗,如扩大放疗或化疗。因此,他们从1970年起,对所有根治性子宫切除的患者,同时行左、右侧腹主动脉旁淋巴结切除,并作为浸润性宫颈癌手术分期不可缺少的一部分。
3.3 宫颈癌根治术中切除腹主动脉旁淋巴结的意义
早期宫颈癌合并淋巴结转移者预后差,大块型宫颈癌(ⅠB2~ⅡA2期)患者虽然也定为早期,但其预后不好。即使术后辅以放疗或化疗仍未能明显提高生存率。因此,要提高早期宫颈癌患者生存率,应重视淋巴结转移患者手术治疗的彻底性以减少其复发。且转移至淋巴结内肿瘤细胞往往对化疗药物不敏感,手术切除是首选方法[5]。
Moricec对420例ⅠB~Ⅱ期宫颈癌患者行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术,盆腔淋巴结转移占25%,腹主动脉旁淋巴结转移占8%,两处均有转移28例,肉眼可见转移仅52例。该组病例3年和5年生存率分别是84%和78%,淋巴结无转移、盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移患者的3年生存率和5年无癌生存率分别是94%和89%,64%和62%,35%和34%,差异有统计学意义。多因素分析提示,年龄、肿瘤大小、转移淋巴结的部位都是影响预后的因素。年龄<30岁,肿瘤>4cm,Ⅱ期和淋巴结转移者生存率显著降低,淋巴结状态和转移淋巴结的数量和部位是最重要的预后因素。综合上述大样本的临床回顾性研究可以看出,宫颈癌根治术中切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结不仅具有诊断和影响预后的价值,并且有一定的治疗作用,在巨块型宫颈癌(ⅠB~Ⅱ期)行盆腔及腹主动脉旁淋巴结整块切除能减少残存肿瘤,减轻肿瘤负荷。
ⅠB~Ⅱ期宫颈癌常规手术是广泛全子宫切除+盆腔淋巴结切除术,而腹主动脉旁淋巴结切除仅在少部分淋巴结肿大可疑转移的患者实施。文献报道,单一根治性手术后复发率高达30%[6],直接影响患者5年生存率。本研究中对照组术后复发率38.6%,与文献报道一致。有文献报道[7],术后可有较高的腹主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结转移,可见腹主动脉旁淋巴结切除的重要性。切除转移的腹主动脉旁淋巴结,可正确估计预后,减少肿瘤负荷,同时阻断经淋巴继续转移途径,减少术后的复发率。术后病理检查确定腹主动脉旁淋巴结转移者,术后给予相应的放化疗辅助治疗,可减少远处复发,提高生存率。本研究中单因素、多因素分析均表明腹主动脉旁淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的因素,在根治性手术中加腹主动脉旁淋巴结切除患者的36个月、48个月OS和DFS均高于对照组,而复发率低于对照组。
目前临床上对ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌患者术前局部放疗、新辅助化疗已广泛用于临床,并取得了较好的效果。杨晓霞[8]采用顺铂+博来霉素+羟基喜树碱方案对巨块型宫颈癌行术前新辅助化疗,结果显示有效率达95%,并延长了患者的生存期,但由于病例数较少且随访时间较短尚需进一步的观察。李凤霜等[9]运用术前近距离阴道腔内后装放疗作为ⅠB2、ⅡA期宫颈癌综合治疗的方法,对ⅠB2、ⅡA期宫颈癌获得了满意的局部控制率。Manci等[10]报道了托泊替康+顺铂治疗46例宫颈癌ⅠB2~ⅡB期患者,3~4周后行宫颈癌根治术,认为新辅助化疗对于局部巨块型宫颈癌患者有效。但在临床上,对一些不愿意选择术前局部放疗、新辅助化疗的特殊患者,行广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术,虽然手术操作较困难且风险大,但是只要熟练掌握局部解剖和严格遵循手术规范,胆大而心细,则可减少手术风险并取得一定的疗效。因本研究为小样本,研究结果可能有一定的不确定性,其临床应用价值仍需多中心大样本联合的前瞻性临床研究进一步证实。
参考文献
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