医疗与服务

医疗与服务（精选12篇）

医疗与服务 篇1

看病难, 看病贵一直是社会的热点问题。随着我国经济水平的不断增长, 我国对于医疗服务事业的资金投入也在不断加大。近些年来, 国家逐步推出了诸多利民就医措施, 例如逐步加大养老保险投资力度等。除了加大资金投入之外, 国家有关部门还着力加强医疗技术研究, 通过不断的提高医疗服务技术来减少就医成本。最为重要的一点是, 国家有关部门正着力完善医疗补偿机制, 通过补贴等形式来为居民就医减轻经济负担;通过制定医疗服务价格, 达到减轻患者的就医经济压力的目的。

一、相关概念

1、医疗服务价格。

医疗服务价格也被叫做医疗服务收费。在市场经济的今天, 医疗服务也也被作为商品交换的一种形式开始计价收费。它的本质是医疗服务价值的货币体现。众所周知, 无论在哪个国家, 医疗服务都是同其他公共服务一样属于公共产品的范畴。在我国, 是不允许私有企业对医疗服务进行定价的, 我国采取的是政府管制的形式以此来对医疗服务进行定价。具体来说, 我国医疗服务价格是由国家有关部门按照分工管理权限和审批程序有计划的制定的。但是随着市场经济的发展, 为了使医疗服务也形成一种良性竞争, 所以国家有关部门采取统筹规划的形式制定医疗服务价格, 即不完全干预到医疗服务价格的制定中, 这样有利于国内各医疗企业或者国有企业形成良性竞争这样有利于促使医疗服务水平进一步得到提高。现在, 国内有两种医疗收费办法, 一种是自费医疗, 即仍采用原来的收费标准。另一种是公费医疗, 即是这是一种以实行调整后的新收费标准制定医疗服务价格的形式。但是, 由于对医疗服务收费形式的改革, 造成国内的医疗服务收费市场的混乱, 虽然国家有关部门对于一些不合理的收费价格进行了调整, 但是并不能够很好的解决这些问题。要想真正彻底地解决这些问题, 就应当形成一套科学的医疗服务成本界定体系。只有解决了造成问题出现的根源, 才对彻底地解决问题有所帮助。

2、医疗服务成本。

医疗服务成本也被称为是医疗费用, 是医院为提供医疗服务而支出的各项费用的总和。在整个医疗服务价值中, 医疗服务成本是最重要的一部分。在我国, 由于医疗服务收费制度的不完善以及管理上的缺陷, 造成我国医疗服务成本市场的混乱。基于此我们就向大家介绍一下成本的含义。美国一学者给成本下的定义是指一个公司在生产或分配商品和劳务, 或从事于这两活动时所形成的生产要素的价值。企业要想发展, 必须要做好成本管理工作。国家相关医疗服务监督部门也要不断的通过立法以及制定完善的管理制度来规范医疗服务成本市场的稳定。另外, 医疗服务成本的高低也关乎到普通大众的就医问题, 所以对其进行规范和管理就显得更为重要的。医疗服务成本是患者就医费用的一项重要的方面, 国家应当加强对这方面成本的管理工作, 以减轻患者的就医费用压力。

二、医疗服务价格的影响因素

1、影响医疗服务价格的部门。

首先, 医疗服务的价格是由有关部门进行制定的, 所以有关部门对医疗服务价格的影响因素最大。我们这里所说的有关部门是指与医疗服务价格制定相关的财政部、物价部、卫生部以及医疗机构4大部门。首先是财政部, 财政部主要负责的是对医疗机构的资金投入, 资金投入的多少直接影响到医疗服务价格的高低。通过建立健全医疗补偿机制来增加财政投入, 可以极大的减轻患者就医经济压力。其次是物价部门, 物价部门主要负责对医疗服务价格的宏观调控, 该部门在制定医疗服务价格时, 要严格按照相关要求, 科学合理的制定具有一定浮动范围的政府指导价, 根据社会成本与社会效益理论, 坚持效率、公平和稳定的原则, 从患者角度出发并且考虑国家财政的承受能力来制定出科学合理的医疗服务价格指导价。再者是卫生部门, 卫生部门作为医疗机构的行业主管部门, 主要负责的是医疗服务项目的审批工作。卫生部门要加强对医疗机构的公共卫生的检查工作, 最为重要的是加大对医疗器械的检查工作。其次是做好患者就诊的整体环境的检查工作。最后是医疗机构, 医疗结构是医疗服务价格的直接影响部门。当患者在其内部进行就医时, 接诊医师要严格遵守职业道德, 在对患者使用医疗服务价格的时候要尽可能的尊重患者的意愿, 不能够向患者推销类似于中医诊疗类、医技诊疗类、临床诊疗类等的过多的医疗服务类的项目。

2、影响医疗服务价格的要素。

影响医疗服务价格的要素有很多, 这里我们只对医疗补偿机制以及医疗资源的要素成本两个方面来进行分析。首先是医疗补偿机制, 医疗补偿机制是影响医疗服务价格的首要因素。因为政府有责任维护人民群众的健康问题。医疗机构多为国家负责兴办。例如公办医院等。患者在其中进行治疗时, 医生要遵守行医准则和服务标准, 在患者住院期间, 医生要切实履行自己的职责。在具体的用药方面和对患者的治疗方面, 医生要选择合理的治疗方案, 不能够为了提高医疗服务价格而向患者提供更高层次的一种治疗服务项目。与此同时, 国家财政部要加大对医疗补助的投资, 这样有利于降低医疗服务价格。其次是医疗资源的要素成本。医疗资源的要素成本按医疗经济活动发生的费用来进行计算。其中我们需要考虑的是人力成本费、固定资产折旧费、材料成本等几个方面。这几个方面直接影响着医疗资源的成本高低, 只有逐个完善各个要素的价格标准, 通过各种形式在保证质量的情况下降低成本就可以很好的降低医疗服务价格。

三、医疗补偿机制与制定医疗服务价格的关系

通过上面的分析我们发现, 制定医疗服务价格需要进行多方面的考虑。其次, 随着市场经济的到来, 国家相关部门在对医疗服务的价格进行制定时只能进行宏观调控, 是根据市场变化来制定价格的, 所以对于降低医疗服务的价格作用不大。虽然国家相关部门对医疗服务价格进行了干预, 但是就医难问题依旧突出, 居民的就医压力依旧很大。基于此, 国家相关部门在继续对医疗价格进行宏观调控的同时开始着力建立健全医疗补偿机制, 通过对患者进行医疗补贴等形式来减轻患者的就医压力。目前, 政府正不断建立健全基层医疗机构以及医疗服务管理制度, 力求从根本上减轻患者的就医经济压力。同时政府也在通过各种形式, 来促使医疗补偿机制与医疗服务价格形成互补的状态, 避免由于医疗补偿力度的增大带来的医疗服务价格的增加等问题。

四、总结

医疗机构是国家主导的利民事业, 是国家保障人民群众身体健康的组织形式。随着市场经济的到来以及医疗服务价格的不断增长给人民群众的就医增加了经济负担。国家相关部门有责任和义务通过制定各项政策减轻人民群众的就医压力。通过制定医疗服务价格来规范医疗服务的价格市场;通过医疗补偿机制来对患者的就医费用进行经济补偿。随着国家对制定医疗服务价格的干预以及医疗补偿机制的不断建立健全, 相信我国的看病贵问题会得到逐步的解决。

参考文献

[1]培育竞争市场, 破解“看病难、看病贵”难题——宿迁市医疗卫生体制改革后医疗服务价格情况调查[J].价格理论与实践.2006 (10)

[2]熊经肇, 王良钺, 何钟.大力推进医疗服务价格改革, 规范医疗机构收费行为——陕西省贯彻新医疗服务项目价格工作纪实[J].价格与市场.2003 (06)

[3]高静, 于保荣.我国以成本为基础制定医疗服务方法研究综述[J].中国卫生经济.2010 (07)

医疗与服务 篇2

第七条 鼓励公民、法人和其他组织经法定行政管理部门批准、登记，设立合作、合资和其他形式的中医医疗机构。

鼓励经长期临床实践、医术确有专长的中医人员个体开业行医，经法定行政管理部门批准、注册登记，依法从事相关的诊疗活动。

第八条 中医医疗机构应当坚持以中医为主，运用中医理论和技术，开展诊疗活动。

第九条 中医医院应当以中医人员为主体，并按照国家和本省制定的标准配备专业人员、业务用房和医疗设备;加强特色专科、专病建设，完善综合服务功能。

第十条 县级以上地方各级卫生行政部门组织开展社区卫生服务，应当充分发挥中医的作用，为社区群众提供中医医疗、预防、保健、康复等综合服务。

第十一条 地方各级人民政府应当加强对农村中医工作的领导，发挥中医在农村防病治病中的优势和作用。农村初级卫生保健的评估体系，应当包含农村中医工作的内容。

城乡中医医疗机构应当对口支援;鼓励城市中医人员到农村开展多种形式的中医技术协作。

第十二条 乡村医生应当掌握中医基本理论、基本知识和基本技能，运用中医技术防治常见病、多发病。

第十三条 鼓励中医医疗、教学、科研机构依法到境外开展中医医疗活动或者其他形式的国际合作与交流。

医疗与服务 篇3

[内容提要]本文介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，总结了国外医疗服务体系的特点，分析了我国医疗服务体系的现状。借鉴国外的经验，从医疗服务体系的层级结构和不同性质医疗机构的构成出发，对构建我国现代新型医疗服务体系进行了思考。

[关键词]医疗服务体系社区首诊双向转诊

中图分类号：R01文献标识码：A文章编号：1007－1369(2009)5－0102－06

国外医疗服务体系模式介绍

1、英国

英国是政府主导型医疗服务体系的代表。1948年起，英国就建立了“国家卫生服务体系”，这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务，这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的75％：地区医院通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务。英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，一旦生病需要首先找全科医生诊治，全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。

英国的国家卫生服务体系通过遍布全国的全科医生和公立医院向公众提供医疗服务。从医疗机构的性质看，全科医生所开的诊所是私人机构，政府通过合同的形式采购其所提供的全部医疗服务，以合同管理取代事实上的身份管理。全科医生在向公众提供医疗服务后，可以根据就诊人数和医疗工作量向政府申请发放津贴。二、三级医疗服务的供给主体则是公立医疗机构，由国家财政提供经费。

2、德国

德国是政府市场复合型医疗服务体系的代表。德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。在德国，医院服务和门诊服务是分离的，医院仅限于提供住院服务。在医疗卫生服务的递送体系方面，政府不鼓励病人直接去医院就诊，病人一般首先到开业医生的开业诊所就医，如果开业医生认为有必要住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进行住院手术，治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。

德国的开业医生属于私人开业，大部分是全科医生。德国的医院有三种形式：公立医院、非营利医院和私立营利性医院。公立医院由政府直接投资举办并接受政府直接管理或由大学代管，非营利医院通常由教会和慈善机构管理，私立营利性医院由政府投资兴建，政府确定地点并对基本建设、设备等进行直接投资，然后委托给私人机构经营。以上三类医院分别占医院总数的37％、40％和23％。德国的公立医院占主导地位，但是非营利性医院和私立营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务也日益丰富，既有二级服务(指普通疾病的专科诊断和治疗)，也有三级服务(指疑难重症的专科诊断和治疗)。德国政府负责投资建立或补贴各种性质的医院，然后引入竞争机制，鼓励各种形式的医院展开竞争。

3、美国

美国是市场主导型医疗服务体系的代表。美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国的医疗消费以个人为主，居民一旦患病，首先会找自己的家庭医生看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。美国十分重视和发展社区医疗，目前由社区投资兴办的中、小型综合医院和专科医院占医院总数的80％，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。

与经济制度一样，美国医疗体制也以高度市场化为主要特征。在美国，私立非营利医疗机构是其医疗服务体系的主力军，公立医疗机构是系统中重要的组成部分，私立营利医疗机构则是必要的补充。从数量上看，私立医院占大多数，约占73％左右，而在私立医院中85％左右是非营利性医院，由教会或慈善机构举办。由政府办的公立医院仅占医院总数的27％左右，绝大多数是以治疗急性病为主的综合医院，主要是为弥补市场不足，在农村、边远地区设立的社区医疗中心，此外也在一些大城市设有少数公立医院。美国三类医院的定位比较明确，功能相互补充，公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，为普通病人提供非营利基本医疗救治，为各类弱势群体提供慈善或免费救治服务，在卫生服务体系中承担支撑和兜底的职能；私立非营利医院以社区利益为宗旨，服务于主体市场，是卫生服务体系的主角；私立营利医院如同卫生服务体系中的“鲶鱼”，除基本的营利性医疗救治服务外，主要提供各种高规格高质量的治疗服务以及特殊护理服务，以加大系统中的竞争，提高服务体系的效率。

4、新加坡

新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的代表。新加坡的医疗服务体系由公立和私立两个系统组成，医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在医疗服务递送体系方面，新加坡也实行严格的双向转诊制度，病人首先在社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院，病人选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊。

如前所述，新加坡的公立医疗服务系统由公立医院和联合诊所组成，私立医疗系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。公立医疗机构包括国家公办医院、6家专科诊疗中心和16家综合诊所；私立医疗机构包括13家私立医院和1900多家私人诊所。私人诊所承担了80％的初级卫生保健，公立医院承担了80％的住院服务。

5、印度

印度是通过建立低水平医疗服务体系满足低收入者医疗服务需求的代表。印度政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，全国医疗服务网络中有60％是公立医疗机构。其中初级医疗保健机构15万家，提供基础预防及普通门诊医疗服务；二级医疗机构7500家，提供简单的住院医疗服务；三级医疗机构120家，主要为富裕群体提供专家级的住院医疗服务。此外印度还有4.5万家私营医疗机构。作为农村人口占大多数的国家，20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，根据规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一般有30张左右的病床和4名医生，并配有较完善的实验室和x光检查设备等。社区卫生中心无法处理的病人一般都送往设备较好、医护人员齐备

的地区医院。这套社区医疗架构设计照顾到了各层面的需求，特别是免费医疗减轻了许多贫困家庭的经济负担，保证了社会公平。

在印度政府看来，医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作，会违背医疗卫生事业的基本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。因此，印度政府直接举办了一些公立医院，这些公立医院运行经费90％以上由政府承担，为居民尤其是贫困人口提供免费服务，从而解决贫困人口的基本医疗问题。同时印度政府也允许私立医疗机构存在和发展，形成公共部门和私人部门的合作关系，为居民提供多种选择机会，满足不同层次的医疗服务需求。同时，政府也鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。

国外医疗服务体系的启示

以上简单地介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，这些国家的体制有各自的特点。虽然这些国家的医疗服务体系也出现了诸如效率低下，医疗费用上涨过快，政府投入难以满足需要等情况，但是尽管存在各种各样的问题，各国的医疗服务体系基本上维系了社会公益性。综合各个国家医疗服务体系的特点，可以给我国医疗服务体系的建设带来以下几点启示：

1、医疗机构分级

通过国外医疗机构的分级及其功能定位可以看出，医疗服务常被划分为若干个层次，一般为初级、二级、三级三个层次，各个层次的职能有明确的划分，医疗服务结构呈现金字塔状结构。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，由全科医生执业；二级医疗服务则由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病；三级医疗服务则是针对一些特殊的疾病，提供非常专业化的特殊护理。一般而言，疑难重病的发病人数少，但是往往却需要高水平的设备和丰富经验的医生进行诊治，而这些资源往往是稀缺的，或者成本很高，如果将其配置在低层次的医疗机构，势必会造成资源的闲置，也不利于对病例的收集和研究；常见病，多发病的诊断治疗对医疗技术的要求较低，关键是能得到快速方便的诊治，因此可以由大量的基层医疗机构承担。对医疗机构进行分级可以对医疗卫生资源进行规划和布局，通过对不同层级医疗机构数量的控制可以分流引导医疗需求，即便是经济实力雄厚的国家如英国也采取这样的措施以使医疗卫生资源的配置更加合理。

2、严格的首诊和转诊制度

分级的医疗服务体系需要有相应的制度设计来配套，在医疗服务递送体系方面，各国普遍依靠社区卫生服务网络，实行社区首诊制，赋予全科医生“守门人”作用。社区的全科医生对本社区的患者较为熟悉，了解其病史和生活习惯，往往可以采取有针对性的治疗方案，并且可以方便地随访患者，掌握其康复情况，提高治疗效果。在强调社区首诊的同时，各级医院之间也建立相应的转诊制度，将社区不能解决的病人向上一级医院转诊，并且转诊往往是双向的，一旦明确了病因和治疗方案，则可以转到低层次的医疗服务机构进行后续治疗。这样，作为初级医疗服务承担者的全科医生分流了大部分病人的初级治疗，减轻了二、三级医院的负担，使得高层次的医院有更多的时间投入到科研或教学当中，也避免了高级医院专科医生治小病的尴尬。美国虽然没有严格的首诊制度，但是其家庭医生制度也起到了社区首诊的作用。

3、强调政府提供基本卫生服务的责任

据统计，大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的，只有10％的疾病需到现代化的大医院救治。基本卫生服务是一个国家卫生保健体系的门户和基础，一旦基本卫生服务能够产生效益，则可以减少居民患大病的风险，大大降低国家的医疗费用支出，因此，对基本医疗服务的投入往往有较高投入产出比。各国对以社区为基础的基本卫生服务日益重视，各国普遍强调对基本医疗服务的供给提供支持，例如英国提供在基本医疗服务的费用占预算的绝大部分，而作为发展中国家的印度，由于有大量的贫困人口没有能力支付医疗费用，政府就直接免费提供基本卫生服务，虽然也给政府财政带来了很大的负担，但是由于在这方面上的投入能最大限度地保证公平，印度政府始终没有取消这一制度。

4、注重政府与市场相结合

政府与市场都是配置资源的方式，并且在资源配置过程中各有利弊。各国试图将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。一般而言，初级医疗服务大多由民营机构提供，二、三级医疗服务提供者的组织形式则呈现出多样化态势，即公立机构、非营利机构和营利机构并存发展。由于初级医疗服务机构数量太多，而且分布广泛，由政府来投资建设会出现低效率或者无效率的现象。因此，应充分发挥市场的作用，鼓励个体医生开办初级医疗机构，政府通过购买服务的方式向患者提供。对于高层次医疗机构来讲，私立医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，即使是营利性私立医院也能够承担一定的社会责任，这样也减轻了政府的负担，在公平地基础上增加效率。同时，国家也需要举办一些公立医院以弥补市场的不足。

5、强调医疗机构之间的合作

强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势，卫生服务亦不例外。一些医院通过联合形成大规模的医院组织，可以凭借自身或其核心成员在行业内的服务规模、市场占有份额、与社会的广泛联系、良好的公众信誉和服务质量去影响、引导、整合和带动众多中小医疗机构，承担规模发展和市场协调者的角色等等。英国、美国、新加坡等国都对成功地进行了医院集团化的改革。例如1999年，新加坡公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。

我国医疗服务体系的现状

根据前面的思路，考察我国医疗服务体系的现状，也可以从体系的层次结构(医疗功能的分配)和水平结构(不同性质医疗机构的比例)来分析。

1、我国医疗服务体系的层次结构

新中国成立以后，我国形成了由国家和集体独办的、按行政辖区以块为主的、由上到下进行业务指导的城乡两个三级医疗预防网。城市三级医疗网的构成为：一级医疗机构由街道医院、诊所、门诊部、企业医疗机构组成；二级医疗机构由区级医院和相同规模的企业医疗机构组成；三级医疗机构由所在市的省、市综合医院、教学医院、专科医院组成。农村三级医疗网的构成为：一级医疗机构由村(大队)卫生所及相近的企业医疗机构组成；二级医疗机构由公社(区、乡)卫生院组成；三级医疗机构由区级医院、防治中心组成。城市医疗预防网和农村医疗预防网之间，按行政区划级

别层层对所属医疗机构实行业务指导。但是由于“文革”动乱的影响，到1976年，建国初建立起的城乡两个三级医疗网断裂。此后，随着国家对医疗卫生事业投入的减少，医疗资源开始向城市大医院集中。

在城市，政府的医疗投入长期以来都向大城市的大医院倾斜，对社区医疗机构缺乏补偿机制，造成大多数社区医疗机构工作条件和环境得不到改善。在农村，很多地方的乡镇卫生院由于长期缺乏资金投入，设备落后，人员流失，就诊人数明显减少。以上情况导致社区和农村医疗服务机构的能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能。同时，我国目前的全科医师队伍难以完全胜任“守门人”的角色，这使得大多数病人无序流向医院，尤其是级别高的医院，城市大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，这造成了医疗卫生资源的浪费。而各级医院片面追求经济效益，形成了各自独立、相互竞争的局面，造成了医疗行为的扭曲，损害了医疗服务体系运行的效率。即使新农合等制度规定了实行转诊，也往往是上转(即由下级医疗机构向上级医院转诊)为主，而下转(由上级医疗机构往下级医疗机构)的病人较少。由此可见，我国过去形成的三级医疗服务体系的框架虽然还在，但是却丧失了整体的功能组合。

2、我国医疗服务体系的水平结构

截至2007年，我国共有各类医疗机构289578家，营利性医疗机构占医疗机构总数的52.4％，而非营利性医疗机构占了46.7％。共有医院19852家，非营利医院占79.4％，营利性医院占20.2％，从床位数量上看，非营利性医院是营利性医院床位数的20多倍。以上数据说明我国非营利医院在实力上占据优势，营利性医疗机构主要是初级医疗机构。在我国，公立非营利单位享受着政府的政策支持，集中了大部分优质资源，从而形成垄断性经营地位。由于我国的财政实力有限，政府无法对公立医疗机构提供相对应的支持，于是在政策上允许公立医院通过业务收入弥补运行成本，这导致了非营利医疗服务体系的功能错位。目前存在的问题是，由于国家对医院的财政投入不足，目前政府办的非营利医疗机构的经营又具有营利性质，收入主要来源于经营所得，存在利益最大化的趋向。

我国医疗机构分类管理政策设计是借鉴了欧美发达国家的模式，希望建立以非营利性医疗机构为主导的、高效运作的医疗服务体系。但是目前看，政策实施的结果是：营利性医疗机构无法与非营利性医疗机构竞争，非营利性医疗机构仍然占据垄断地位；医疗费用仍然继续呈快速上涨的趋势；非营利医疗机构在运行中不能保证正确的经营方向以及实质上的非营利性质，使得分类管理的意义大打折扣。

完善我国医疗服务体系的思考

1、医疗服务体系模式要符合中国国情

一国医疗服务体系的形成与发展取决于该国的文化、经济、政治背景。美国是一个移民国家，以自由、独立、平等为主要价值观，三权分立的议会制度以及联邦制的国体决定了美国没有形成一个全国统一的医疗服务体系，美国医疗机构的总体布局，一方面是其崇尚自由市场经济的集中体现，另一方面也充分反映了“有限政府”的理念；在英国，“全民福利国家”的思想根深蒂固，经济体制方面受凯恩斯主义影响，重视国家对经济的调节作用，因此英国的医疗卫生体制逐步发展为政府主导模式；新加坡医疗制度改革一直较平稳，而且也取得良好成效，成为其他国家仿效对象，这与其社会和经济背景分不开。我国正处在社会主义初级阶段，建设医疗服务体系的基本方向是要符合基本国情，符合现实经济发展水平、政府财政收入水平和居民承受能力。

2、完善三级医疗服务体系及转诊制度

在城市，逐步把过去市、区、街道三级改造成为社区卫生服务中心与社区卫生服务站二级的结构，再加上城市的综合性医院，逐步建立起分工合理、双向转诊的新型医疗服务体系。在农村，要以办好乡镇卫生院为重点，使之逐步能够承担社区卫生服务中心的职能。鉴于农村的医疗服务体系历史欠账太多，尤其是在偏远地区，政府要直接承担建设和维护乡镇卫生院的责任。医疗服务体系建立后，要建立相应的转诊制度，实现不同层级医院之间的转诊制度，促进病人合理分流，形成小病进社区卫生服务机构，大病进医院，康复回社区的就医局面。

3、发展社区服务，建立全科医生制度

在初级卫生保健服务中，社区医疗服务机构作为最前沿的服务提供者，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区。我国人口众多，医务人员的数量相对较少，在当前情况下实现人人都有指定的社区医生是不现实的，只有通过加大社区医疗服务机构的密度，并且将私人开办的诊所纳入其中，尽量扩大初级医疗服务机构的覆盖人群。同时，应着手建立我国的全科医生制度，培养全科医生队伍，建立相应的激励机制，使得全科医生能够在社区长期服务，实现“守门人”的作用。长期看，要发挥全科医生在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方的作用，帮助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源。

4、发挥政府主导作用，引入市场机制

在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以引导私立医院的经营行为，平抑医疗服务市场价格，引导医疗技术发展，承担突发公共卫生事件救助等任务。因此，政府要根据财政状况，保留对部分公立医院的控制权，包括承担主要基本医疗服务提供功能的骨干医院、代表医疗技术发展水平的大型医院和外部性较强的传染病医院、精神病医院、急救中心等医院。对于这些医院，政府要完全承担财政支持义务，使医院具备完全的非营利性。对于其他的公立医院，可由社会力量接管，一部分转化成私立非营利医院，另一部分转化成营利医院。对于私立医院，不论其是营利性还是非营利性的，只要能提供合格的基本医疗服务，政府就可以考虑通过购买服务的形式来将其纳入基本医疗服务体系，对能够积极履行社会责任的营利医院也采取优惠政策，积极鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系。

5、探索实行医院集团化

医院经营的集团化、社会化等是国外医院降低经营成本、提高经营效率的常用途径。在我国一些地区也开始实行集团化经营。但是现在我国的医院集团化更多的是政府行为，不是市场行为，所以集团化的效果尚不尽如人意。在构建现代新型卫生服务体系时，要更多的依靠市场机制来进行医院的强强联合或优势互补，只有这样才能真正发挥医院集团化的优势，提高医疗服务提供的效率。

结论

综上所述，我国建立公共卫生服务体系的总体框架应该是：坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标，建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系。因此，需要完善的三级医疗服务体系，建立转诊和社区首诊制度，在发挥政府主导作用的同时积极鼓励私立医疗机构的发展，推动医院集团的发展。

医疗与服务 篇4

1 医疗保障管理体制的3种模式

医疗保障管理体制模式与医疗保障制度模式有着本质的区别。一个国家的医疗保障制度模式可以根据不同标准归入不同的类别,按照最主流的归类方式,即根据筹资和服务提供的组织形式,医疗保障制度模式可归为以下3大类:政府优先,市场适度补充型,又称国家卫生服务型,如北欧国家、英国等;社会优先,政府保底型,又称社会医疗保险型,如德国、法国等;市场优先,政府补充型,如美国。

无论采用何种医疗保障制度模式,从医疗保障制度在平衡三大核心要素(保障基金、医疗服务提供和医疗服务监管)时的选择上看,其管理体制不外乎落入以下3种模式:分离模式、半统筹模式和全统筹模式。在分离模式中,政府制定法律框架,进行宏观调控,社会保障部门管理医疗保障,卫生部门管理医疗服务。在半统筹模式中,社会保障部门自办医疗机构,或者从社会上收购一部分医疗机构进入自身系统,统筹管理医疗保障和医疗服务,在形式上实现保障基金和医疗服务提供的统一管理。在全统筹模式中,卫生部门使用现有的医疗卫生资源向医疗保障制度的参保人提供服务,并结合卫生资源配置、医疗质量监管等职能实现实质意义上的统筹管理;这些国家的卫生部门有的采用大部制,职能整合了卫生、药品监管、食品监管、劳动与就业及社会保障等,有的是职能较为单一的卫生部。

2 国际医疗保障管理体制的总体情况

国际社会保障协会(ISSA)和美国社会保障管理局(SSA)合作,自2002年开始每两年按照亚太、欧洲、非洲和美洲4大区域对全球国家的社会保障制度进行常规梳理,并出版《全球社会保障制度一览》系列丛书(《Social Security Programs Throughout the World》)。结合2007—2009年丛书和各国医疗保障管理机构官方网站所得的情况,本研究对112个建立了法定医疗保障制度的国家/地区(分别为:亚洲和太平洋地区有31个国家/地区,占所研究国家/地区总数的27.68%;欧洲地区有44个国家/地区,占39.28%;非洲地区有3个国家,占2.68%;美洲地区有34个国家/地区,占30.36%。按联合国开发计划署在《人类发展报告2009》中依据人类发展指数将这些国家进行排序,极高和较高人类发展指数国家/地区都是35个,分别占所研究国家/地区总数的31.25%;中等人类发展指数国家/地区是34个,占30.36%;此外有8个国家/地区未进入分类,占7.14%;所研究国家/地区中无低等人类发展指数国家/地区。)的医疗保障管理体制进行研究,发现统筹管理尤其是全统筹管理已是大势所趋。

在这些国家/地区中,采取统筹管理模式的有76个,占三分之二还多;在这76个实行统筹管理的国家/地区中,有62个采用全统筹管理模式,具有压倒性优势(表1)。

其中,在金砖五国中,印度、俄罗斯、巴西和我国的新农合制度是全统筹模式,南非和我国的两项医疗保障制度是分离模式,二者之比为3.5∶1.5。在发达国家,例如全球经济最发达、制度最成熟的“经济合作与发展组织(OECD)”国家30个成员国中,有26个采用统筹管理模式(除希腊、墨西哥、土耳其是半统筹管理,剩余23个是全统筹管理),仅有4个采用分离管理模式,二者之比为6.5∶1,其中的“七国集团”更是全部采用全统筹管理模式。可见,全统筹模式是全球医疗保障管理体制的发展方向。

3 国际上医疗保障与医疗服务统筹管理的4个趋势

纵观各国医疗保障管理体制的变迁,可以发现4个向全统筹模式发展的趋势。

一是政府优先市场适度补充型医疗保障制度在传统上就倾向于采用全统筹模式。建立在税收筹资基础上的政府优先市场适度补充型医疗保障制度(国家卫生服务体制)由于以一般性税收为主,医疗保障管理部门没有筹资的责任,即使有,规模也不大,管理功能较单一,适合作为卫生部门的下属职能之一,因而在传统上就倾向于采用全统筹管理模式。如英国、加拿大、澳大利亚、新西兰、瑞典以及前苏联和转型前的东欧国家。虽然20世纪80年代以来,以英国为代表的福利国家进行了内部市场化改革,但其实质是从操作层面加强医疗服务提供者的竞争,并没有在管理体制上分离医疗服务管理和医疗保障管理[1]。

二是社会优先政府保底型医疗保障制度的管理体制有从分离管理向全统筹管理转化的趋势。在实行社会优先政府保底型医疗保障制度(社会医疗保险体制)的国家,尤其是因医疗市场发达而实行社会医疗保险体制的国家,有的在传统上就采用分离管理模式,但现阶段出现了明显的由分离管理向全统筹管理转化的趋势。特别值得注意的是,德国和法国作为社会医疗保险的发源地,曾经是实践分离管理模式的典型国家,但德国于2002年进行行政管理体制改革,社会医疗保险管理职能从劳动和社会政策部剥离,与原卫生部的职能进行合并,组建成新的卫生和社会保障部,统一管理医疗保障政策制定、医疗保险基金和医疗服务。日本曾是社会医疗保险实践最为成功的国家之一,但该国于2001年将厚生省(相当于卫生部)和劳动省(相当于劳动与社会保障部)合并为厚生劳动省,统一管理卫生、社会保障和社会福利事务,也实现了对保障和服务的统一管理。该国随后在有效控制了医疗费用不合理增长的同时,保障了医疗服务质量,成为发达国家医疗服务体系绩效最好的国家。法国于2009年推行卫生行政管理体制改革,在国家层面整合了相当于我国卫生、劳动与社会保障、民政、国家食品药品监督管理等职能的“劳动、就业和卫生部”,在地方层面合并了卫生与社会事务局、医疗保险局和医院管理局,成立了新的卫生局。其背后的原因在于,之前卫生行政、医疗保险和医院管理由3个政府部门管理,医疗和医保分治,卫生体系行政管理权分散,决策与协调程序复杂,行政管理效率低下,矛盾日积月累,导致推行区域卫生规划、支付制度改革和以人为本的医疗服务管理阻力重重,不得不进行改革[2]。

三是市场优先政府补充型医疗保障制度的全统筹倾向。美国是市场优先政府补充型医疗保障制度的典型国家,政府负责的Medicare和Medicaid是全统筹管理,由卫生和人类服务部制定医保政策,进行基金监管。国内商业医疗保险机构众多,其管理模式随着保险的发展出现了统筹倾向。各商业保险机构出于利润最大化、遏制费用飞涨和加强竞争力的需要,自发推进“管理型医疗(managed care)”组织创新,使得医疗保险公司与医疗服务提供者结盟或合并,以较为低廉的价格为参保人提供全方位的基本医疗服务[3]。有管理的医疗保健组织,如最有代表性的“健康维持组织(HMO)”就既是一个保险公司,又是一个提供医疗卫生服务的组织(常常是医院和医生构成的网络)。20世纪90年代,美国管理型医疗迅速发展,到20世纪90年代下半期,在管理型医疗组织投保的人数已超过了总投保人数的75%。统一管理保险基金和医疗服务提供是管理型医疗的基本理念,这一理念经受住了时间的考验。

四是半统筹模式下社会保障部门管理医疗保障的做法在现阶段有被颠覆的趋势。在仅占所研究国家/地区总数1/10的这14个采取半统筹管理模式的国家中,有9个是以墨西哥为代表的拉美国家,其医疗保障管理体制一度被称为“拉美模式”,一般做法是国家的医疗卫生机构由社会保障项目负责开发、设立,直接为参保人提供医疗卫生服务,卫生部门仅负责医学科学和技术的宏观指导。尤其值得注意的是,曾经是“拉美模式”典型国家的墨西哥,在2001年试点覆盖全国半数人口的非正式就业和无业人群的“大众医疗保险”项目时,正式打破了“拉美模式”,不再由社会保障部门作为制度的主管部门,而是由卫生部门主管,从社会保障系统的医疗机构那里购买服务,3年结束试点,于2004年正式在全国推行该项目,与覆盖公务员和正式就业人群的保障项目并存。据考察,该制度之所以由卫生部门主管,其背后的原因是其他政府部门因管理难度大而推诿,卫生部门不得不临危受命。可见,其他政府部门可以不履行群众健康风险保护的职责,但卫生部门作为群众健康的终极责任主体,为国民提供医疗保障是该部门内在的、不可推诿的重要责任。

4 启示

我国的职工医保、居民医保由人社部主管,新农合由卫生部主管,救助制度由民政部主管,但4项保障制度下的医疗服务提供皆由卫生部主管,换言之,其余3个制度均采用分离模式,新农合制度采用全统筹模式。半统筹模式在我国不存在,因为这种模式需要社会保障部门自办医疗机构,或者从社会上收购一部分医疗机构作为系统内机构,向参保人直接提供医疗卫生服务。因此,我国的基本医疗保障管理体制的模式选择仅在全统筹模式与分离模式之间展开。国际经验对我国基本医疗保障管理体制模式选择的启示如下:

4.1 国际医疗保障管理体制出现全统筹趋势的原因

从国际经验看,卫生部门全统筹管理医疗保障和医疗服务的模式已是全球医疗保障管理体制的发展方向,也将成为其最终归宿。之所以出现这么明朗的趋势,原因可归纳为以下两点:一是从医疗保障和医疗服务从分离管理到统筹管理的趋势看,可以发现医疗保障制度确实具有不同于其他社会保障制度的特殊性,如待遇支付的复杂性、对医药卫生体制的依赖性等,其管理职能需要并入同时管理着医疗服务的政府部门,以实现协调成本的内部化,以及通过医疗保障与医药卫生体制其他组成部分协调发展实现多赢。二是从墨西哥的经验看,卫生部门才是群众健康保护的终极责任主体。这与我国推行新农合制度时,卫生部门临危受命的情形如出一辙,说明医疗保障管理职能的确是卫生部门的内在职能之一。

4.2 全统筹模式应是我国基本医疗保障管理体制的最佳选择

遵循国际医疗保障管理体制的发展规律,全统筹模式应是我国基本医疗保障管理体制的最佳选择。应尽快建立起医疗保障与医疗服务统一管理的卫生行政管理体制,在卫生部下组建国家医疗保障局,与现有的药品食品监督管理局、中医药管理局共同形成一部三局的卫生行政管理新体制。新建的国家医疗保障局将分两步整合三项基本医疗保障制度,第一步是守住新农合,吸纳居民医保,将二者统一为城乡居民基本医疗保险制度;第二步是吸纳职工医保,完成城乡居民医保与职工医保的制度整合。需要注意的是,因为城乡二元结构在近期内尚不能消解,所以必须正视城乡收入差距的现实,在设计医疗保险制度筹资与补偿方案时,应尽量避免支付能力较高的参保人挤占弱势群体的卫生资源,因支付能力的差异造成卫生服务利用的不公平。当前,在天津、成都等城乡统筹地区,人社部门主管的城乡居民医保制度采取分档筹资、分档补偿的方式,从制度运行数据看,卫生服务利用的不公平性已经显现出来。而卫生部门主管医疗保障制度时,基金安全只是其中的一个考虑因素,还需统筹考虑医疗卫生资源配置、参保人的健康需求和满意度以及服务质量等因素,真正让城乡居民享有公平可及的医疗卫生服务。

4.3 整合基本医疗保险经办资源,强化监管职能

与当前几项基本医疗保险制度的管理部门一脉相承,我国实际存在三套经办队伍,一是隶属人社部门的社保中心负责职工医保和居民医保事务的人员;二是隶属卫生部门的新农合经办机构及人员;三是在一些整合了三项制度的地区,出现隶属地方政府或医疗保险局、卫生局等部门,但实质上都是受卫生部门约束的医疗保险结算中心的人员。随着卫生部门统一管理基本医疗保险制度进程的推进,应借鉴镇江模式,成立新的基本医疗保险经办中心,隶属当地医保局(隶属卫生行政部门)管理,强化经办机构对于定点医疗卫生机构、参保人服务利用和基金使用等情况的监管职能,而不是仅进行简单的保险理赔和待遇支付。基本医疗保险经办机构可以将部分理赔职能委托给商业保险机构完成,但因后者无法完成制度筹资、定点医疗机构监管等核心职能,完全由其经办基本医疗保险的道路是行不通的。

摘要：本文从医疗保障管理体制的三种模式出发,研究了国际上医疗保障管理体制的总体情况,分析了不同医疗保障制度模式在统筹管理医疗保障与医疗服务方面所呈现的四个趋势,并在此基础上讨论了我国基本医疗保障管理体制的走向及实现路径。

关键词：医疗保障,医疗服务,统筹管理,国际经验

参考文献

[1]卫生部人事司,卫生部卫生经济研究所.卫生部“卫生行政管理体制改革研究”课题总报告——建立统一高效的卫生行政管理体制,整体推进医药卫生改革与发展[R].内部资料,2007.

[2]卫生部规划财务司,卫生部卫生发展研究中心.法国医疗卫生体制改革对我国医改的启示[R].内部资料,2010.

医疗服务市场与医院文化走向 篇5

一、医疗服务市场催化了医院新文化

医疗服务市场与商品市场最明显的区别在于医院是非盈利性和医患双方根本利益和要求的一致性。当然，也无可否认，医疗服务市场也有部分商品交换，存在技术性商品。同时，市场经济的发展，医疗体制的改革，医院的福利性正在不断缩小。长期以来生老病死，大小疾患全由国家包下来的做法，正在受到限制。国家对医院的财政补贴只是一小部分，可说是杯水车薪。相当大的财政缺口只能靠医院本身的运筹，靠服务市场去调剂。自力更生找米下锅，用各自的经营手段去维持医院运转。改革的深化给了医疗服务市场新的动力和新的压力。这个医疗服务市场同样也受市场经济所控制，但其价值规律有特殊的表现形式。医院服务市场是指医疗服务成为一种劳务商品进入市场，由医院向服务对象-病人，提供医疗服务的过程。这一过程既体现了技术性为主的服务，也要符合消费者（病人）的要求，同时要重视消费者的物质消费和文化精神方面的消费，尽可能达到生存、享受、娱乐、保健等诸方面，去实现医疗经济的总体。这一特定市场模式，既增加了医院的责任感、道德感，也增强了病人的依赖感、乐观感，这一医患协调、相互信任的医疗服务市场操作过程，就孕育了当前特有的医院自体新文化。这一时代氛围营造出来的同社会主义市场经济相适应的医院文化，为其良好运作提供了精神的动力和生动的文化广场。

要体现现阶段的中国医院文化，就必须在“救死扶伤”的人道观、“专门利人”的人格观、“积极防治”的人民观、“精益求精”的人才观、“中西医结合”的人和观、“健康第一”的人体观、“讲究卫生”的文化观和社会主义的价值观等方面去塑造。首先要考虑的是为人民健康服务这一宗旨，坚持社会效益第一的原则，同时亦关心经济效益，体现了当前市场经济条件下医院文化的新内容，也是医院文化的新扩展。这就要求医院加倍倡导社会责任意识、树立主动服务意识，加强“以人为中心”的管理意识，重视科学技术的投入意识，医院文化才能枝繁叶茂。

二、我国医院文化走向

一是大众化的医院文化走向。生老病死是任何人也无法抗拒的客观规律。由于我国80％以上是农村人口，因此病人中的大多数皆是农民和城市普遍市民。医院大门的方位首先要朝这两个大多数人开放，医院文化首先要以他们为主旋律。尽管病人的求医心态可能是多元的，但希望看病方便、消费少、早日康复则是所有病人共同的心愿。所以医院始终要遵循“花钱少、治好病”的原则。心中要有大多数，才能体现医院文化大众化的特色，医院才会有旺盛的生命力。

诚然，每家医院的环境、条件不同，完全可以创造出具有自身特色的医院文化，使之日新月异。但扩大服务范围，坚持面对农民，精心医治常见病、多发病，却是医院文化十分重要的内容。医院的服务范围不只停顿在医院的小天地，要争取做到由圈内到圈外，从被动到主动，从治疗到预防，服务到家。考虑病人的文化、心理情况，达到生理、心理、社会的综合治疗，为病人提供全面的、连续性的医疗服务。利用最短的时间、最合理的费用，最佳的服务态度，创造出高质量的医疗效果。这正是医院文化大众化的本质。

医疗与服务 篇6

【关键词】 人文关怀；管理；医患

早在十七大报告中提出“加强和改进思想政治工作，注重人文关怀和心理疏导。”体现了执政党对人的关怀、社会对人的关爱，在社会各个领域都倡导人文关怀。在医疗服务中，创建一个和谐的医疗市场，离不开医患双方之间的和谐关系，因此，人文关怀在这个环节中有非常重要的意义。

1 人文关怀的探索

人文关怀，一般认为发端于西方的人文主义传统，其核心在于肯定人性和人的价值，要求人的个性解放和自由平等，尊重人的理性思考，关怀人的精神生活等。人文关怀正是医学回归到人性的途径之一^[1]。医学人文关怀就是在医疗服务中除了为患者提供诊疗技术服务之外，还要为他们提供生命价值、人格尊严，生理及心理需求，以满足患者的健康需求。人文关怀强调以人文本，冀中能源峰峰集团邯郸医院自建院起就以“以人为本、患者至上、用真诚赢得患者满意”作为医院的服务观，倡导人性化服务，体现了“医者仁心”的宗旨。

2 人文关怀的重要性

人文关怀是现代医学管理模式“生物-心理-社会”的重要体现，说明人的健康包括身心、思想、身体等多方面。事实证明，医学不仅仅是科学，更是人学。医生所面对的不仅仅是疾病，而是为患者去除病痛，带来心灵安慰的层面。要让医学回到人本身，就要明确一个很真实的问题：患者不是疾病，而是一个人，是有着精神、文化、情感的人。

人文关怀在医学管理中自然而然显得尤为重要。医务工作者直接面对的是患者的健康和生命。所以，更应当把尊重人、理解人、关心人的人文关怀理念牢牢记在心中。一个称职的医生护士就应该从人本角度出发，体恤患者的病痛，同情患者的困难，尊重患者的想法，保护患者的隐私，耐心地打消患者的顾虑，让患者从肉体上和心灵上得到安慰。用主动服务感动患者，病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助。人文关怀提高了患者的满意度，从而拓展了医院的病源，提高了医院的经济效益，有效地实现了社会效益和经济效益的双丰收。医院作为一个特殊的服务行业，没有特色就很难在医疗市场站稳脚跟，一个处处充满人文关怀的医院，为医院塑造了良好的公共形象，这无疑对打造医院品牌，促进医院可持续发展有非常重要的意义。

3 人文关怀在医疗服务中的创新与实施

3.1 在思想上倡导人文关怀理念 在当代中国，人文关怀的实质是在理顺人与其他种种对象的关系中，确立人的主体性，从而确立一种赋予人生以意义和价值的人生价值关怀，实现人的自由而全面的发展。医务人员、患者是医院的主体，患者与医生的合作才能对抗疾病，在整个诊治、住院、出院的流程中，为患者提供最优质的服务是患者最大的需求，也是医学中人文关怀的根本。一个称职的医务工作者必须具有高修养、高技术、高素质，牢固树立“一切为患者服务”的意识，在实际工作中处处体现人文关怀的理念。例如：患者在做X光片检查时，给陪同者穿上防辐射服；在沟通中，患者及家属对医学是外行，当他们咨询有关情况时，要耐心、不厌其烦地解释给他们听；在患者出院时，责护和主治医师能交代出院后的注意事项，并亲切的说一声“祝您早日康复！”这是工作中的点滴小事，但是却能给患者心理巨大的安慰，让他们感觉住院期间如同有家的感觉。同时，医务工作者要不断提升自我修养，提高专业技术，为患者提供优质的医疗服务。

3.2 不断创新人性化管理理念 医院管理是按照医院工作的客观规律，运用现代的管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制。充分发挥整体运行功能，以取得最佳综合效益的管理活动过程。实施人文关怀，就不能沿用过去的管理理念和工作思路，必须有新的管理理念。要倡导医学人文精神，建立人性化管理理念。例如：根据门诊量合理设置收费窗口数，必要时安排专人进行合理疏导，缩短患者等候时间；在导医台配有推车、轮椅，方便行动不变的患者；在每个病区放置微波炉；在管理过程中，不断优化住院流程、护理流程、农合、城合报销流程等，给患者提供方便；在每季度的医护考试中，添加医学人文关怀的试题；在技能考核中，添加实践及沟通的技能培训。^[2]将人文关懷遍布在医院的每个角落，每个人的心中。不断开展精神层、文化层、情感层的人文关怀。人性化的医院管理更有利于人文关怀的实施，益于构建一个和谐的医患市场。

3.3 医患之间的人文关怀 马克思列宁主义者认为：一切事物中包含着相互依赖性又相互斗争，从而推动事物的发展。在医院这个环境中，患者住院为了得到更好的治疗，使身体康复；没有了病人，医院就没有了经济效益，就不能生存。医患关系是个人外部因素的特殊类型，实质上属于外部因素的范畴。医患关系通过营造职业氛围对医务人员积极性产生影响。^[3]两个相互依赖，相符相成的独立个体，构成了一个医患市场。实施人文关怀，不仅是医务工作者对患者无微不至的关怀，也存在患者对医务工作者的关怀和肯定。一个和谐的医疗市场，人文关怀是一条主线，贯穿始终，离不开医患的共同努力。

3.4 改善医院环境，促医院发展 优越的住院环境是实施人文关怀的重要保障之一。医院通过扩建、装修、添置新设备，使原有的病房焕然一新，挂机空调统一更新为中央空调；在医院的每个角落安装了监控系统，加强了安全防范；氧气瓶统一换成中央供氧；病房里的墙全部粉刷一遍、吊顶、换新窗帘、门窗等等都是新的。一位骨科的患者数月后来医院进行复查，走入医院大厅，眼前豁然开朗，医院整体面貌焕然一新。患者说：“医院技术好，但是软硬件设备也要跟上，这样，患者才能享受更贴心的服务。”

随着社会经济的发展和医学管理模式的转变，人文关怀将成为医学发展的主旋律之一。医务工作者要从“关注病”转变为“关怀人”，再由对病人的关怀转变为帮助病人获得健康。从人的生理、心理乃至社会角度全面关怀对方。医院实施人文关怀，发扬人道主义精神，全心全意为患者服务，患者肯定医务工作者的工作，才能构建一个和谐的医疗市场。

参考文献

[1] 冯静静，张金钟.人文关怀与医院可持续发展[J].医院管理论坛杂志，2009，（11）：10.

[2] 许树强.服务中实施医学人文关怀[N].健康报，2013-3-8（8）.

医疗与服务 篇7

1 医保监管的实践

江西省各级人社部门和医保经办机构从协议管理、医疗审核、信息监控和分级评定四方面入手加强医保监管,并取得了成效。

1.1 以协议管理为基础,建立对定点医疗机构医疗服务的谈判机制。

一是开展诊疗规范和用药管理的谈判。谈判将量化的医疗服务管理指标,细化的医疗服务项目纳入协议管理,并根据出现的新情况、新问题动态调整,促进了定点医疗机构合理诊疗、合理用药,提高了医保基金的使用效率。2013年,江西省定点医疗机构目录内药品备药率均达到了80%以上、使用率均达到了90%以上,普通单张处方最高限额均控制在200元以内,大型检查阳性率均大于60%等。二是开展医疗费用谈判。谈判确定参保人员的平均住院日、人均床日费、药品费用占医疗总费用的比例、自费率等费用控制指标和个人负担比指标,实行医疗费用事前控制,遏制了医疗费用过快增长,减轻了参保患者个人负担。三是整合谈判资源。充分发挥医保的“团购”优势,采用“集团作战”的方式,设区市范围内的各医保经办机构统一与定点医疗机构进行谈判,统一确定医疗服务标准,统一签订定点协议,不仅达到了“团购”降低医疗服务价格的目的,而且减轻了定点医疗机构的事务型负担。四是加强付费谈判。充分吸纳定点医疗机构参与付费方式改革,建立了按病种分值、服务单元付费为主的复合式的支付制度。以总额预算为基础,科学确定基准病种分值等结算标准,促使定点医疗机构主动控制成本,管控过度医疗,按低于平均病种分值等结算标准的费用提供优质的医疗服务,以赢取更多的医保份额和争取更大的利润“空间”。南昌市通过付费谈判,实行了总额预算下的病种分值付费,2013年次均住院医疗费用增长率为1.72%,比上年下降了十个百分点。

1.2 以医疗审核为重点,实现对定点医疗机构医疗费用的全程监审。

按照定点医疗机构级别,建立了定点医疗机构医疗费用全程监审制度。一是建立驻院代表制度,将医疗费用审核前移至二级以上定点医疗机构。通过设立医保全程监审服务窗口,实行驻院代表与定点医疗机构、参保人员零距离接触、零距离沟通,现场对出入院标准、特殊医用材料、限制性药品使用、医疗服务价格和自费费用等进行监审,在事中较好地遏制了小病大养、分解住院、挂床住院和不合理用药、不合理检查等违规行为的发生。二是建立巡查制度,对基层定点医疗机构实行两级巡查。按地理位置将基层定点医疗机构划分成若干片区,一级巡查服务点设在县级医保经办机构,巡查代表通过医保信息系统进行网上监测。二级巡查服务点设在各片区内规模较大的定点医疗机构,按照一级巡查服务点的指令,负责所在片区内定点医疗机构的监审工作。三是建立医保监审专家医疗审核争议处理机制。通过监审专家对医保患三方在医疗服务行为的合理性和医疗费用结算中的争议等进行裁决,维护了医保患三方关系的和谐。2013年通过全程监审,全省查出162家定点医疗机构存在违规行为,涉及违规金额943万元,追回943万元。

1.3 以信息监控为手段,强化对定点医疗机构和定岗医师医疗服务行为的监管。

一是充分利用信息网络,监管定点医疗机构医疗服务。建立参保人员健康电子档案,实行转诊转院、异地就医等网上申报,事前掌握定点医疗机构可能提供的医疗服务,有针对性地对定点医疗机构医疗服务行为进行监管;通过与定点医疗机构的联网,对门诊、住院费用进行动态监控,堵塞不合理用药、不合理检查等漏洞,并采取扣减违规费用和质量考核金等措施及时纠正;对门诊、住院结算疑点费用和高额费用进行审核分析,有针对性地到定点医疗机构实地检查,核实情况,处理违规行为,责令整改。二是建立定岗医师管理制度,监管医务人员的医疗服务行为。按照新医改的要求,建立了定岗医师制度,国家承认的执业医师或助理执业医师通过医保政策和业务考核方能成为定岗医师。非定岗医师为参保人员开具的处方和发生的医疗费用医保基金不予支付。制定了全省统一的定岗医师编码规则,建立了定岗医师数据库,并将定岗医师编码嵌入到医保信息系统和HIS系统,各定点医疗机构在上传参保人员医疗信息的同时,必须将开具处方的定岗医师姓名和编码一并上传,实现了对定岗医师医疗服务行为的实时监控。在此基础上,对定岗医师实行动态积分管理,对协议期内违规累计扣分10分以上20分以下的定岗医师暂停医保服务3至6个月,累计扣分20分以上的取消定岗医师资格。2013年全省暂停了50多名定岗医师的医保服务。三是建立医疗信息披露制度,引导参保人员选择定点医疗机构和定岗医师。将定点医疗机构或定岗医师的门诊人次、住院人次、门诊次均费用、住院次均费用、住院日均费用、参保患者满意度、单病种结算病例数等业务指标,定期在当地网站和报刊等有关媒体上公布,让参保人员充分了解各定点医疗机构和定岗医师医疗服务的情况,引导参保人选择在次均费用低、参保人员满意度高的价廉质优的定点医疗机构就医,选择单病种结算病例数多、参保人员公认的定岗医师看病,促进了定点医疗机构之间和定岗医师之间的良性竞争。

1.4 以分级评定为抓手,加强对定点医疗机构医疗服务的考核和评价。

一是建立了分层分级的评定模式。按照卫生部门确定的定点医疗机构级别(三、二、一级)和类别(综合和专科医院),在相同级别和同一类别的定点医疗机构分别进行分级评定,保证了评定对象的可比性,创新了分级管理模式。二是建立了科学完善的分级评定指标体系。从就医、医疗服务质量、医疗费用结算、目录、信息系统、医保基础管理和社会监督等七个方面,建立了日常类、现场类、档案类、数据类和群众满意度五类共98项考评指标,明确了每项指标的评定程序和评定方法;开发了全省统一的分级评定软件,通过软件的使用,防止了人为因素的干扰,使评定结果更加客观、公正,可信度高。三是建立了三级联动的分级评定工作制度。对同一城区定点医疗机构的分级评定,由省、市、县(区)三级医保经办机构联合组成评定工作组,按照统一的评定指标和程序组织评定,统一在省级媒体上发布评定结果。并根据评定结果,采取提高或降低定点医疗机构总额预付标准、结算标准和返还质量保证金比例等激励约束措施,树立了分级管理的权威,提高了评定工作效率。

2 医保监管存在的主要问题

医保监管方面,目前主要是对现有医保监管制度和政策的落实,而缺乏实行阶段性和程序性监管,医保付费方式改革与医保监管工作不配套,医保监管的体制机制尚未形成,存在的问题主要表现在:一是监管的方式和手段比较粗放,信息化程度低,一些地方医保监管还停留在抽样检查和手工审核的阶段;二是监管的职能和资源分散,监管效率低下,一些地方医保监管重复交叉与缺失并存的问题严重;三是监管的制度和法制建设落后,标准化程度低,一些地方医保监管主要依靠主观判断和不定期检查的现象突出。

3 强化医保监管的思考及建议

国务院“十二五”医改规划暨实施方案提出“加强对定点医疗机构和零售药店的监管,加大对骗保欺诈行为的处罚力度”的要求,从江西的现状和存在的问题出发,应采取以下措施进一步加强医保监管。

3.1 提高医保监管信息化水平,实现实时监管。

一是建立全国统一的医保信息交互标准,实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传,夯实医保监管的基础和条件。运用信息化的手段,实现由目前对部分医疗费用数据的抽样审核向对全部医疗费用数据的审核转变;由人工抽查监管向信息监控筛查监管转变,消除医保监管中的主观因素和随机因素。二是实现事前、事中实时监管,增强医保监管的时效。事后监管,不仅监管速度慢、周期长、效率低,难以及时发现和制止医疗服务中的违规行为,而且不可避免地会出现一些定点医疗机构为了规避违规问题对诊疗信息进行加工和处理,造成诊疗信息“失真”,引起医保监管争议和纠纷。实现实时监管,将医保对医疗服务监管工作前移,实现在医疗服务过程中,而不是医疗服务后监管,在事前和事中防止和阻止违规行为的发生。三是建立医保监控信息系统,实行医保全程监管。从规范医生诊疗行为、定点医疗机构收费和医保结算入手,制定医保实时监管规则,建立医疗服务预警制度,从医保政策和临床医疗服务行为的合理性上,设置医疗服务异常标志,提示或告知医生诊疗时注意。应用医保监控系统实现对违规行为自动提示、实时发现、实时处理,从源头上促进定点医疗机构和医生提供合理的医疗服务。

3.2 整合医保监管资源,实现监管联动。

一是合理界定医保行政与经办部门的监管职能,实现监管的横向联动。按照党的十八届三中全会精神,理顺医保行政监管与经办监管的关系,合理界定医保行政与经办部门的监管事权,并以制度或法律的形式确定下来,在人社系统内实现医保监管的横向联动,形成医保监管的合力。医保行政部门监管的重点应放在医保监管政策、标准的制定和发布、医保监管纠纷的仲裁和处罚上;医保经办机构监管的重点应放在医疗费用合理性和医疗服务合规性以及对违规费用的处理上。二是整合上下医保监管资源,实现监管的纵向协同。统筹好省、市、县(区)医保监管力量,对上下级医保监管资源进行整合,在同一城区内,建立省、市、县(区)统一的医保监管制度和监管队伍,采取分工协作的方式,统一对定点医疗机构实施监管,提高医保监管的系统性、整体性和协同性,增强医保监管的效能,减轻定点医疗机构的负担。三是推动医保监管、评价和处置工作一体化,实现医保监管的有效衔接。搞好医疗服务信息监控筛查,实时监控问题的发现与处理,现场监管对象和监管内容的确定,现场监管调查取证,监管结果的确定,监管的处置,监管争议的调解与法律制裁等各项医保监管措施的有效衔接,实现各项医保监管措施相互联动、相互促进,协同推进。

3.3 建立医保监管规则库,实现监管标准化。

一是建立包括价格收费在内的药品标准库、诊疗项目标准库和服务设施标准库,逐步实行医保“三个目录”由单纯的品种、项目准入,升级为包括品种、项目、价格的准入。通过各定点医疗机构收费价格与标准库的比对,自动筛查收费过高项目,自动评定医疗收费合理性,建立不合规费用实时拒付制度。通过对同一类不同品种的药品进行价格对比,自动判定药品收费是否符合国家价格规定,对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品进行判定等;二是建立医保政策审核规则、临床医疗行为审核规则,通过规则的应用,监管不符合医保支付范围的医疗费用、不合理的用药和不合规的诊疗服务行为。三是以统计学原理为基础,总结出经常发生的医疗服务欺诈行为,找出欺诈案件发生的规律,得出医保监管的关键性指标,通过关键指标的汇总、排序,对定点医疗机构进行监管和评价。在此基础上,加强同级同类医疗机构、同病种、同项目费用的比较和分析,建立医保监管评价模型,如可以建立单病种收费监管模型,来评判某个病种收费是否属于合理范围,对超过合理收费范围的病种,可以对其进行重点监管,实现医保监管有的放矢。

3.4 加快医保监管立法,实现监管法制化。

以社会保险法为依据,制定医保监管条例,在强化现有医保监管措施的基础上,落实社会保险法关于欺诈、骗保的有关规定,从经济、行政和刑事等方面,统一医保监管的程序、标准和措施,实行医保监管法制化,用法律的手段规范医疗服务行为,强化医保对医疗服务违规尤其是欺诈、骗保行为的惩戒和威慑力度。

参考文献

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[3]耿韬,陈兴明,陈金江,等.上海市医疗保险监督检查运行管理研究[J].中国卫生资源,2010.13(6):290-293.

中国医疗服务的发展趋势与创新 篇8

1 中国医疗服务机构发展概况

改革开放之前, 中国医疗机构基本上都是由各级政府、国有企业、集体直接出资举办的, 称之为全民所有制医院或集体所有制医院、国有医院或国营医院, 从事基本医疗服务及公共卫生服务, 属于事业单位, 是政府预算单位, 具有公益性和非营利性质, 实行计划经济和行政化管理。

改革开放之后, 随着中国社会主义市场经济体制的建立, 国务院允许个体开业行医和鼓励多种形式兴办医疗机构, 从1984年第一家民办的股份制小规模的民营医院产生, 到2009年11月, 全国医院 (不含门诊部、个体诊所) 19822所, 其中, 公立医院14086所, 占71.06%;民营医院5736所, 占28.94%, 其中营利性医院约占56.52%、非营利性医院约占43.48%。

新一轮医改从2008年开始, 总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。进一步完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充, 公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则, 建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。将通过制度建设创新解决长期存在的体制、机制和结构性难题。

(1) 基本医疗保障制度建设。到2010年底, 基本医疗保障覆盖率将超过90%, 其中新农合覆盖8.3亿人, 城镇职工医保覆盖3.9亿人。

(2) 建立国家基本药物制度。2010年, 政府办的基层医疗机构基本药物制度覆盖率要超过60%, 82.9%的县已把基本药物纳入新农合报销范围。

(3) 基层医疗卫生服务体系建设。到2009年底, 29.2%的政府办县医院、42%的政府办乡镇卫生院、35%的村卫生室以及60%的政府办社区卫生服务中心达到了建设标准。

(4) 基本公共卫生服务。已经为32.8%的城市居民和17%的农村居民建立了健康档案, 为15岁以下儿童补种乙肝疫苗超过2100万人, 全国公共卫生服务经费补助标准达到人均17元, 73%的县 (市、区) 已将公共卫生机构全部纳入财政预算。

(5) 公立医院改革试点。2010年, 16个国家级公立医院改革试点城市和30个省市级试点城市已经确立, 公立医院改革试点开始实施, 强化区域卫生规划, 改革公立医院管理体制、补偿机制、运行机制, 健全公立医院监管机制。鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业, 加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制, 加快推进多元化办医格局。

由此可见, 随着公立医院和民营医院的快速发展, 各种性质医疗服务机构独立利益主体地位的不断强化, 医疗服务机构间的关系将逐步走向全面竞争。

2 中国医疗服务发展现状分析

2.1 医疗服务体系仍以公立医院为主导

1956年, 中国把医疗服务行业定位为国家卫生事业, 是“人民的福利事业”。1997年, 国务院再次明确卫生事业的性质是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”, 公立医疗机构是非营利性公益事业单位。2010年, 公立医院改革试点的指导思想进一步提出, 坚持公立医院的公益性质。这就是说, 国家各级政府需要对医疗卫生服务给予必要的投入, 按照卫生事业性质和卫生工作方针来管理医疗服务行业。

中国虽然是不同所有制性质的医疗机构并存, 但公立医疗机构仍然是主体, 并在一定地域内特别是农村地区, 医疗服务供给还是处于垄断地位。事实上, 不同所有制形式的医疗服务机构是各有利弊。公立医院受国家监管力度大, 享受国家政府各级财政补贴, 人员配备全面, 资金和技术都更有保障, 有利于保护消费者的利益, 尤其提高了低收入者的社会福利, 但是效率会较低。相反, 营利医院虽有较强的动机灵活性, 降低成本, 提高效率和质量, 更加关注服务水平, 但是因为成本, 医疗费用较高。

要促进医疗服务机构之间的竞争, 关键在于鼓励民间资本进入医疗服务领域。但是, 当前由于不公平的税收政策、人才政策等因素, 民间资本难以进入医疗服务领域。为此, 应建立公平的竞争环境, 促进各种类型医疗服务机构之间的公平竞争。

2.2 医改加大了市场经济程度, 同时也导致医疗服务行业资源布局不合理

垄断性、不确定性、外部效益性和短缺性是医疗服务的主要特征, 也是医疗服务行业运作的主要规律。医疗服务可及性、可得性的满足程度, 解决医疗服务公平与效率问题的关键是落实政府的办医责任, 政府一方面要构建覆盖城乡的医疗保障制度, 规划构建分级分工的医疗服务体系;另一方面要明确政府举办医疗机构的数量、布局、规模, 加大对医疗事业投入。中国始于20世纪90年代的医疗卫生体制改革成效是肯定的。由于社会主义市场经济体制的建立, 以及卫生事业改革和发展的外部环境和条件发生了质的变化, 医疗卫生领域一些源于计划经济的深层次矛盾和体制机制方面的问题进一步暴露, 人民群众看病难、看病贵成为当前社会的重大热点问题。

中国的医疗资源总量目前虽然相对庞大, 但人均占有量距发达国家尚有差距, 资源布局不合理, 地区之间、城乡之间差距较大。特别是大中城市, 重复配置、资源闲置、资源浪费现象比较突出, 甚至今后很长一个阶段, 广大农村地区缺医少药现象仍很严重。总体上看, 农村卫生工作仍比较薄弱, 基础设施落后, 资金投入不足, 卫生人才匮乏, 体制改革滞后, 农村合作医疗面临较多困难。根据中国目前的社会现状, 我们认为, “效率优先、兼顾公平”是与中国的现实国情相适应的最佳战略选择。问题是在操作层面上, 需要认真研究如何确定优先与兼顾的合适程度, 既是理论要求更是生活现实中的急切呼唤。

2.3 医疗服务中广泛存在着信息不对称的问题

医疗服务是指医院给病人所提供的关于预防、诊断和治疗疾病以及保健康复等方面的服务, 它是一种以服务形式存在的特殊产品, 人们健康保证的重要因素之一。与普通产品相比, 医疗服务产品有着非常大的特殊性, 这主要表现在医疗服务具有信息不对称性。

当前医疗服务领域中信息不对称主要表现为逆向选择和诱导需求问题。逆向选择主要表现在患者对医生和药品的选择方面。厂商和医院利用定价和宣传等手段, 干扰患者做出低成本高定价的选择。而诱导消费则是指医疗服务提供者为了自身利益, 利用掌握的知识和信息的不对称, 诱导甚至强制患者进行不必要的消费, 出现供方过度服务的现象, 表现为大处方、大检查和抗生素滥用。

2.4 社会对医疗服务行业的满意度较低, 医患关系紧张的情况时有发生

由于公众对医疗服务业的信誉度较低, 医患关系趋于紧张, 医患纠纷有所增加。部分医务人员拜金主义思想严重, 不为患者利益着想, 使患者医疗开支畸形增长, 侵害了患者的正当权益, 浑浊了正常的行业风气。个别医务人员缺乏同情心, 责任心不强。更由于公立医院的垄断地位, 大多公立医院不强调服务质量, 使患者的满意度大大降低, 侮辱、打骂医务人员的现象时有发生。

2.5 医疗服务监管还存在许多问题, 相关配套政策相对缺乏

目前中国医疗服务市场的准入制度尚未完善。国家财政、金融、税收、价格特别是卫生行政部门对医疗服务行业的监管存在部分扭曲现象。假冒伪劣的药品器械还在一定范围内流通, 黑医庸医还在一定范围内存在, 医疗事故时有发生。中国各级政府对医疗服务行业进行监管的法律法规体系和监管队伍难以适应市场经济及改革开放形势的需要。

3 中国树立“以人为本”的医疗服务观

3.1“以人为本”医疗服务观含义

在医疗服务中坚持以人为本, 就是要继续坚持“以病人为中心”, 树立“患者第一、质量第一、服务第一”的理念, 提高服务意识, 改善服务态度, 改进服务模式, 转变服务作风。尊重病人人格, 保护病人权益, 方便病人就医, 以高尚医德和精湛的技术为患者解除病痛, 使患者尽快康复, 这是“以病人为中心”的本质。

3.2 医学伦理观与人性化医疗服务

医学伦理观是指在医疗卫生服务实践中, 从人本角度出发, 为实现医务人员之间、医务人员与患者之间、医务人员与社会之间的和谐关系, 应该遵循一定的伦理原则与道德规范。人性化医疗服务是指在医疗服务领域中一切活动以就医患者需求为根本出发点, 从人性特点角度, 充分考虑人的生存权益、情感等需要, 为其在就医过程中提供一系列服务措施, 最终达到使患者满意目的。

医学伦理观在人性化医疗服务中主要体现在维护患者权益和保护患者情感两方面。维护患者权益主要从尊重患者权利上体现医学伦理, 具体表现在尊重生命健康权、人格平等权、知情同意权、隐私保护权四个方面。保护患者情感主要从关爱患者角度体现医学伦理, 具体表现在关注病情变化、关注心理需求、关注感观舒适、关注诚信合作四个方面。

3.3 加强医德医风建设, 贯彻执行《医务人员医德规范和实施办法》

随着中国和谐社会建设步伐的加快, 政府和老百姓对医疗服务行业向社会提供优质的医疗服务的呼声也越来越高。因而医疗服务机构内部惯有的管理机制和思路必须进行调整, 以适应医疗卫生事业发展和患者的需要。医德医风建设则是新形势下医疗服务机构管理工作的重要组成部分, 是提高医疗机构服务质量的重要环节, 是社会主义精神文明建设的重要内容。

加强医德医风建设, 就要坚决贯彻执行《医务人员医德规范和实施办法》。要求广大医务人员树立正确的世界观、人生观、价值观, 弘扬高尚的医德。忠于职守, 满腔热忱;爱岗敬业, 乐于奉献;开拓进取, 精益求精;自觉抵制拜金主义等一些不良社会现象的冲击。理解病人、关心病人、尊重病人, 千方百计解除病人生理上和心理上痛苦, 时刻牢记医德医风在心中并落实到工作中。

3.4 通过加强医患沟通, 构建和谐医患关系

医院建设不仅要靠精湛的医疗技术, 而且还要靠一流的服务质量。医生是医治疾病的, 疾病是发生在人身上的。因此, 医者不仅要会治病, 而且更要会待人。医者如不能顺畅、有效地与病人沟通, 一切诊断、治疗都无法实施, 实施的一切诊疗措施也不能令人满意。所以医生必须学会人际之间的交流技能。缺少共鸣 (同情) 应该看作是无能力的表现。

在临床实践中, 除了相应的管理制度外, 还必须以“循征医学”指导医疗活动, 即“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据, 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验, 考虑患者的价值观和意愿, 完美地将三者结合在一起, 制定出具体的治疗方案。”针对病人的每一项医疗举措都应有科学依据, 并须征得病人及其家属的同意。

3.5 树立新型的健康观念, 满足社会及各类患者的需要

医疗服务行业不仅要救死扶伤、减轻病痛、促进康复, 还要致力于预防疾病、促进健康、提高人群自我保健的意识与能力;不仅要尽可能减少伤亡, 延长病人的生命, 还要提高生命的质量, 提高人们的健康水平, 这对整个行业提出了更高的要求。

同时, 随着人们自我保健意识的提高, 疾病的变化以及人们认识疾病的深化 (从心理、生理、社会、时间等角度立体的认识疾病) 使得医疗服务必然转向集医疗、预防、保健、康复为一体的综合服务。因此, 新型的健康观念相对于传统健康观念更加全面, 加快医疗服务人员对健康认识的转变更加符合社会及各类患者的需要。

4 中国加快构建医疗服务运行最佳模式

医疗服务模式基本构成单元是由服务过程中涉及的服务提供者、服务接受者以及在两者之间起协调、管理和仲裁作用的第三方构成, 三者之间相对稳定、制度化关系构成服务模式基本内涵。

4.1 中国医疗服务运行的传统观模式

(1) 以国家控制为核心的医疗服务模式。建国以后, 中国实行计划经济。在医疗服务领域, 国家根据整个社会经济发展水平和未来发展规划决定医疗服务的规模、水平和医疗资源的区域配置和部门配置。不论是作为医疗服务提供方的治疗机构还是作为医疗服务接受方的患者, 对医疗服务的价格、质量和服务方式都只有建议权, 而没有决定权。因此, 这一时期的医疗服务模式是以国家控制为核心的。

(2) 以医疗机构为核心的医疗服务模式。改革开放以后, 市场化的经济体制改革使中国医疗服务行业模式发生转变。具体表现为:虽然政府仍旧拥有控制医疗服务价格的法律权力, 但由于政府对医疗服务投入的减少, 政府不得不在医疗服务定价以及医疗服务定价的执行力度上做出有利于医疗机构方的实质性让步。因此, 目前的医疗服务模式是以医疗机构为核心的。

4.2 中国医疗服务运行模式转变的必要性

医疗服务行业的特殊性质, 决定了它以知识员工为主体, 以知识创造为核心竞争力, 并以医患双向沟通相互促进作为主要的服务模式。而回顾中国医院管理模式的发展, 大约经历了以下3种模式:规模模式、质量模式以及以顾客中心管理模式。所谓规模模式是指医院经营管理以规模扩张为导向, 包括扩大基础建设, 扩大服务项目, 扩充人才队伍等;所谓质量模式是指医院经营管理是一种建立在知识密集高集约化组织基础上, 以质量管理为内核、以IS09000标准认证为标志的管理系统, 目前大部分医院的管理模式属于此类;所谓顾客中心管理模式是指医院管理贯彻“以顾客为中心”的理念, 无论是规模的扩张还是质量改进其最终的判断标准是看其是否方便了顾客的需求, 是否有利于顾客的就医, 是否有让顾客感到满意。目前基于这一模式的实践很多, 但是没有形成系统完善的管理模式, 许多做法流于形式。因而加速医疗服务模式从以医疗结构为核心的服务模式向以患者为核心、并以医患双向沟通相互促进的服务模式的转换是当前医疗服务行业面临的最大挑战。

5 中国医疗服务的创新与发展前景

5.1 重视医疗服务行业的流程优化管理

医疗服务流程优化就是以业务流程再造理论为指导, 以“流程导向”为目标, 以“顾客满意”为标准, 运用现代人文手段, 通过建立起流畅的服务价值链, 对医院内所有工作流程和与医院外沟通的工作流程都加以完善优化。

医院业务流程优化的基本要求, 就是以作业过程为中心, 摆脱传统观念的束缚, 根据信息系统建设目标的要求, 对医院不适应的业务流程作根本性的改良和改革, 其目的是建立现代医院管理制度, 在面向病人、面向社会的基础上, 谋求在医疗成本、医疗质量、医院管理、工作效率及医院文化等方面得到显著改善, 充分利用现代信息技术, 适应社会发展需要。中国在医院流程管理方面起步较晚, 而且主要是对大病种及门诊流程的优化重组, 和国外相比还有不足的方面。

5.2 加大信息技术在医疗服务领域的应用

各级政府积极推进医疗服务管理的信息化平台建设, 实施对公立医院资产管理、服务供给、诊疗行为等运营状况的实时监控。加快推进“居民健康卡”和“数字化医院”的建设步伐, 为每个居民建立一份健康档案、一张健康卡和一个识别号, 并与社会医疗保险、商业医疗保险、银行系统等进行数字对接, 居民凭卡可到各级医疗机构就诊, 让居民获得连续性、综合性的终生健康服务。

5.3 提倡医疗与科研的协调发展

医院要随时紧密跟踪医学科技发展动向, 及时引进、运用新设备、新技术。要把对职工的教育培训放到重要的位置, 对职工进行思想道德、文化、业务素质等方面的培养, 促进职工全面发展。做到人才有优势、科室有特色、技术有领先。医院高水平的服务质量建设还要依赖资源配置合理和信息资源共享的公立医院集群。

5.4 加速推进医疗服务普惠化和医疗服务人员全科化

社区医疗服务是以社区为基本单位, 为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康指导等便捷的综合性医疗服务, 这是医疗服务普惠化的主要形式。同时, 根据病人需求的日益多样性和日常化, 在合理细化医学分科的基础上, 要重视全科医学的发展, 加大全科医生的培养力度。

摘要：中国医疗服务行业正在进行新一轮体制改革, 面临挑战也充满机遇。本文分析了行业及发展环境的现状, 阐述了正确的医疗服务观念, 探讨了医疗服务行业发展的机制及趋势问题。

医疗与服务 篇9

1 数据来源和方法

本研究数据来自于第三次全国卫生服务调查中家庭入户调查部分,研究对象为城市0~14岁儿童,分析方法主要采用单因素卡方检验。数据的整理和分析分别采用Excel2000和SAS8.1统计软件。

2 研究结果

2.1 儿童及其家庭的基本情况

如表1所示,第三次国家卫生服务调查共对28个城市6130户的6903名0~1 4岁儿童进行了调查,其中男孩3609人,占52.3%。在被调查儿童中,0~4岁组占24.8%,5~9岁组占33.1%,10~14岁组占42.1%。

2.2 儿童家庭经济情况

儿童家庭人均年收入为5664.3元,人均年支出为4231.1元。其中家庭人均年医疗支出为314.3元,占家庭人均支出的7.4%,低于人群水平(9.3%[1])。儿童家庭中有397户曾被列为本地的贫困户或低保户,占全部儿童家庭的6.5%,略高于城市人群水平(6.1%)。

2.3 儿童的医疗保障状况

66.7%的儿童缺乏任何形式的医疗保障覆盖。有各种类型的社会医疗保障的儿童占总人数的12.0%(社会医疗保障是指国家或集体及个人共同分担一定比例的医疗费用的保障形式)。其中只有社会医疗保障的儿童占总人数的8.8%,社保商保都参加的儿童约占总人数的3.2%,占有社保儿童的26.7%。除了参加社会保险,家庭也可通过商业医疗保险为儿童寻求保障,购买商业医疗保险的家庭占儿童总数的24.5%(包括只参加商业医疗保险和商保社保都有的儿童),见表1。

2.4 儿童医疗服务需要情况

2.4.1 儿童两周患病率情况。

在6903名儿童中有494人(人次)报告两周内患有各种疾病,两周患病率为71.6‰,其中男孩患病265人,患病率73.4‰,女孩患病229人,患病率为69.5‰。

从年龄结构来看,0~4岁组儿童两周患病率为104.0‰,5~9岁组儿童为72.1‰,10~14岁组为52.1‰,可见儿童两周患病率呈逐步下降趋势。婴、幼儿期是各类疾病的高发阶段。从生理学角度来看,由于儿童自身免疫系统尚不完善,抵御各类疾病的能力不强,因此0~4岁年龄段的儿童易患各种疾病。随着儿童年龄的增加,免疫系统逐步完善,抵御各类疾病的能力增加,表现为各类疾病的患病率下降。

从患病类别来看,儿童患病率最高的前三种疾病分别为呼吸系统疾病(80.6%)、消化系统疾病(8.5%)和皮肤及皮下组织疾病(2.6%)。在呼吸系统疾病中,9 4.2%是急性上呼吸道感染。全部患儿中,有435名儿童是两周内急性发生,占总数的88.1%,28人是两周前发生延续,31人是慢病持续到两周。可见,儿童患病多为急性病发作。2.4.2儿童慢性病患病情况。在全部6 9 0 3名儿童中调查前半年共有54人(人次)患慢性病,儿童慢性病患病率为7.82‰,远远低于本次服务调查的人群水平(177.3‰)。男孩共有31人患慢性病,患病率为8.59‰,女孩有23人,患病率为6.98‰。儿童慢性病患病的整体趋势是随着儿童年龄增加而增加,0~4岁儿童慢性病患病率为5.26‰,5~9岁组为5.68‰,10~14岁组为11.02‰。可见,在10岁以前,儿童慢性病患病率变化不显著,从10~14岁骤然增加,约为12岁以前儿童慢性病患病率的2倍。

2.5 儿童医疗服务利用情况

2.5.1 两周就诊情况。

在两周患病的494名患儿中,有473名儿童家长选择为儿童进行治疗,占患儿总数的95.7%,仅有21名儿童没有接受治疗,约占儿童总数的4.3%。未治疗原因主要为自己感觉病情较轻,认为没有治疗的必要(85.7%)。有36.7%的儿童及其家长选择自我治疗,有52.2%的人选择找医生看病治疗,另外还有9.1%的儿童家庭两种治疗方式都有。儿童两周就诊率为58.7%,高于本次服务调查的人群水平(43%)。有32.1%的家庭在看病后根据医生处方在非就诊医院药店配药。

51.0%的儿童家庭选择到基层卫生服务机构就诊,明显高于城市人群水平(36.6%)。选择到基层卫生服务机构就诊的主要原因是由于距离近,就诊方便是他们做出如上选择的主要原因。而选择级别较高的卫生服务机构(如省级医院)的家长则更加在意医院和医生的质量,而距离因素在家庭就诊原因中所占的比例越来越小,成为影响儿童家庭决策的次要因素,见表2。

2.5.2 儿童住院服务利用。

在调查前一年内,有82名(91人次)儿童利用过住院服务,住院率为88.2%。从性别角度来看,男孩住院率高于女孩,见表3。应住院未住院的原因主要有:认为没有必要(84.6%)和经济因素(15.4%)。从住院机构选择来看,儿童家庭选择比例最高的前三类机构分别为:市地医院(47.6%)、省医院(19.5%)和县市区医院(17.1%)。

2.6 儿童医疗服务利用影响因素

从表4和表5的单因素χ2检验结果可以看出,儿童年龄和儿童患病程度对就诊差异有统计学意义。儿童性别、医保状况、家庭贫困程度和家庭收入对儿童就诊差异无统计学意义。从住院服务利用影响因素来看,虽然儿童年龄和医保状况对儿童利用住院服务有一定的促进作用,但差异的统计学意义不显著。

3 讨论及政策建议

根据研究可以发现,城市儿童医疗服务需要有如下特征:整体而言,儿童两周患病率低于人群平均水平,但不同年龄儿童患病率差异较大,婴幼儿期(0-4岁)儿童患病率较高,进入学前期以后儿童患病率有所下降。儿童患病主要以常见病、急性病为主,呼吸系统疾病是儿童最常患的一类疾病。儿童慢性病患病率显著低于人群水平。

*p<0.1,**p<0.05

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儿童卫生医疗需要转化为医疗服务利用是一个复杂的过程,其中受多种因素影响。儿童是否去医疗机构就诊与儿童的年龄和疾病严重程度有统计学意义,说明家长在判断儿童是否需要就诊时,主要根据对儿童患病严重程度的认识,而受家庭经济因素,如家庭收入影响较小。

根据儿童医疗服务需要和利用特点,制定儿童卫生服务和医疗保障的方针,需从儿童和儿童家庭的实际情况出发。首先,儿童就诊多在基层卫生服务机构,距离近是这些家庭选择到基层卫生服务机构就诊首要考虑因素。一方面儿童家长平时工作比较繁忙,社区卫生服务机构距离儿童家庭较近,就诊方便。另一方面,儿童患病主要以常见病、急性病为主,社区卫生服务机构能在第一时间对儿童所患疾病进行及时处理。因此,完善社区卫生服务机构在儿童保健、儿童疾病管理中的功能对于提高儿童家庭利用基层卫生服务有较强的现实意义。社区服务中心应为儿童家庭提供基本的疾病预防和治疗常识,为社区内儿童建立健康档案,加强对低龄儿童或体弱儿的管理[2]。同时,还应完善社区儿科建设,对基层全科医生和儿科医生进行系统化、规范化培训[3],尤其是针对儿童急性病、常见病的诊断,提高社区儿科服务质量和增加儿童常用药品配备。

尽管在本次研究中,儿童医保状况对儿童医疗服务利用的促进作用并不十分显著,但从保险学原理来看,由于医疗保险的介入,卫生服务消费者在就诊时需要直接支付的医疗费用减少了,这相当于他们的支付能力增强了,这样会影响家庭对卫生服务的需求[4]。此外,为儿童建立医疗保障模式,将儿童纳入医保范围,对缓解儿童家庭经济负担方面也有一定的作用。尽管儿童家庭利用医疗服务与家庭经济状况没有统计学意义,但从两周就诊率和年住院率变化来看,平均月收入较低的家庭利用门诊和住院服务也相对较少。为儿童提供医保,相当于提高这些家庭的支付能力,因此对增加这些家庭利用卫生服务可能有一定的促进作用。同时,对于贫困和低收入家庭而言,儿童利用卫生服务的成本占家庭收入比例较高,尤其是住院服务的经济负担较重,为儿童提供医疗保险,尤其以重大疾病和住院服务为主的医疗保险有助于防止这些家庭发生因病致贫、因病返贫的现象。为儿童制定医疗保险制度,还应该提高社区卫生服务利用程度[5],加大社区服务报销力度,鼓励儿童家庭到社区首诊。

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医院医疗保险环节管理服务与实践 篇10

关键词：医疗保险,环节管理

我院是北京市首批医疗保险定点医院,随着北京市医疗保险改革的不断发展,城镇职工基本医疗保险工作的不断深入,老年医保、学儿医保、无业医保不同类别医保的不断拓展,目前医保病人的诊疗、服务保障工作已成为各军队医院医疗工作的重要组成部分。作为医保定点医疗机构是医疗保险改革重要的实践者、是最基础的管理者,医疗服务管理好坏,直接关系到参保人员的医疗保障权益,关系到医保基金的运行安全,关系到医疗保险制度改革的成败。近年来,为了更好地执行医保政策,配合医疗保险制度的改革,我们针对如何做好医保病人的诊疗工作进行了探索。

1 转变和更新观念以适应新形势

1.1 机构体制的特殊性

长期以来,军队医院的收治对象主要为军队病员,医疗经费主要依靠军队拨款的支持,同时医疗费用的核算程序又自成体系。部分工作人员面对城镇职工基本医疗保险制度的实施和基本医疗保险工作的逐步推行,对做好地方医保病人的诊疗工作缺乏主动性,认为地方医保病人不好办,其政策严、框框多,人数又有限,耗费人力、物力不说、操作难度大、审核结算程序复杂、稍不注意还要被拒付或罚款等等。

医院领导把贯彻执行医疗保险改革制度和如何做好医保工作列入党委的议事日程,组织全院同志加强医保政策的学习,使全院同志逐步认识到,军队医院积极参与地方医疗保险参保人员的收治工作,可以增进军民军政团结,缓解和分流地方医院收治病人的压力,扩大军队医院的社会效益,为医疗保险制度改革出一把力;同时可以减轻上级预算拨款的开支,增加医院的医疗收入,不断改善就医环境及设备;通过广泛的军地沟通,可以扩大医院病种的数量,促进军队医院的业务技术进步,提高军队医院的技术效益,从而更好地为部队官兵及老百姓服务,使医院可持续发展。

2 环节管理贯穿始终

随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展,我们清楚的认识到:医院的生存发展与医疗保险息息相关。虽然医疗保险制度的改革使医院承受了前所未有的挑战和竞争压力,但同时也为自身发展带来了良好的机遇和前景。因此,医院领导主动适应医疗保险事业的发展需求,把医保工作当作事关医院可持续发展的重要内容来抓,以诚信和优质服务来吸引参保人群。不断加强对医保管理的支持力度,从2000年始,我院坚持实行三级管理模式,建立了院、科及临床的三级医疗保险管理体制,从不同层面协调开展医保工作,及时发现和纠正日常工作中的不规范现象,保证了医保政策、制度的正确贯彻与落实。

2.1 以制度规范医保行为

我院各项医保、物价管理制度齐全,为医院顺利开展和正确执行各项医保政策奠定了坚实的基础;同时为院内医保工作规范、有序的开展提供了有力的保障。如:物价、医保违规、投诉管理制度;医保、物价学习培训制度;医保、物价自查制度;医保、物价奖惩制度、单病种管理制度;公费医疗管理制度等,保障了医保政策有效贯彻执行。

高素质的管理队伍,能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。医保办有自大病统筹建立以来就参与管理的前辈;有在临床工作了30多年、具有丰富管理经验的医师、药师、技师、护士长;有在机关工作多年的老同志等,他们既了解医保政策,又具有一定临床知识,同时具备一定的管理经验,而最重要的一点是他们对工作强烈的责任心;正是他们的认真负责和严谨求实的工作作风,有力地保证了医疗保险基金管理的质量。

2.2 科学、动态的管理措施

年初根据医保中心对指标的要求,通过科学测算给各科室下达次均费用、药费及自费3项比例指标,以控制费用增长过快。网上对费用实施动态监控。医保办每月初定期给各科室下发上月3项指标完成情况。对特殊政策通过我院局域网、简报、展版、下发文字性说明通知或下科室予以讲解、宣传、答疑。每月对医保拒付情况、病历情况以及处方管理情况提出意见,对违规者予以经济处罚。

2.3 门诊、住院就医管理

以门诊费用上传为突破口,抓好门诊费用管理工作。按医保中心规定,我院于2008年7月1日即正式启动了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位,我院按市里要求顺利启用了门诊费用上传工作,目前运转正常;坚决执行“实名制就医”政策,认真核对手册相关信息。

全力以赴按医保中心要求启动并做好“一老一小”人员的参保工作。我院专门请市医保中心领导来院进行政策指导,同时通过院局域网、宣传展版、会议培训、下科室等多种形式宣传“一老一小”政策,由于领导高度重视,大家共同精心努力,得到了在我院就医的“一老一小”参保人员的称赞。

门诊处方采取全面检查和抽查相结合的形式,2008年1~10月份共抽查医保处方15480张,合格率达到95%。对不合格处方均及时与本人见面,明确错误所在,并按医院质量管理规定给予处罚。通过严格管理和经常性的指导教育,使不规范行为明显减少。

做好医保病人身份审核工作,保证基金安全是各级医疗监督部门共同面临的课题。在接受医保病人诊疗前,必须仔细审验医疗手册的相关信息,核对姓名、身份证号、单位编码、人员类别、费别、报销区县、是否是定点医院、外伤病人的受伤经过等无误后再进行正常的就医流程,防止部分人钻政策的空子,套取医保基金,从而保障了医保基金的合理支出。

对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括合理用药、适应症用药、入出院标准、抢救标准的相关记录以及大型检查的合理性、自费协议书签订等。同时还加强了医嘱、计价与病程记录一致性、合理性的检查。对抢救、大型检查、一次性材料使用及大额病历较多的科室,如心内科、骨科及ICU病房等,进行重点检查,发现问题及时反馈给科主任及责任人。

坚持做到3日内完成医保结算,除特殊情况外,始终坚持每日病案上传。

2.4 特殊病及单病种管理

特殊病及单病种管理仍然是我院医保管理的重点。我们进一步加强了对特殊病病程记录、服药剂量、检查化验结果归档、特殊病审批程序的管理,完善特殊病相关资料的存档、统计工作。建立了对单病种一方面采取分类管理、费用合理分割、责任到科;另一方面医保办加强监督检查,认真审核把关。

2.5 加强物价和计算机信息管理

2.5.1 严格按照《北京市统一医疗收费标准》指导各诊疗、服务设施项目的收费。门诊大厅公布北京市及我院物价监督投诉电话,并设有投诉箱,方便参保人员监督检查。

2.5.2 不但在门诊、病房设有电子触摸屏随时100%为参保人员提供所有项目查询服务;同时在各诊疗窗口还有相关项目的明码价格公示,以方便病人。

2.5.3 始终坚持做好“四单制”工作(门诊有费用清单、住院期间有一日清单、出院有总费用清单、医保病人有医保结算清单)。

2.5.4 信息科派专人维护HIS系统,及时按市医保要求,进行版本的升级、下载医保“黑名单”等工作,保证了HIS与外挂接口数据一致,使参保人员出院3日内结算得到有效的保障。

2.6 开展灵活多样的医保政策宣教

通过会议、宣传栏、网络、下科室举办分析会、简报、下发各种说明通知以及举办医保宣传员培训会等多种灵活多样的医保宣教形式,很好地宣传了各项医保政策,使医保政策深入人心。

2.7 简化结算服务流程

医疗与服务 篇11

实施国家基本公共卫生服务项目，是我国继新型农村合作医疗“全覆盖”之后又一惠及城乡居民的重大民生工程，为此国家每年投入逾百亿元资金。近年来，各地在金锣密鼓地实施中，且相应制定了促进项目服务工作能力和服务质量不断提高的考核制度，其成效虽然毋庸置疑，但也存在一些问题。尤其是经济欠发达的中西部地区，依然存在项目“实施基础薄弱、资金监管不严、社区卫生人员素质局限，督导评估不力、辖区基本公共卫生服务不规范”的弊端，影响城乡公共卫生服务均等化进程，亟待进一步贯彻落实医改政策，建立和完善考核机制，巩固服务体系，解决突出问题。

1 国家基本公共卫生服务项目启动背景

2009年7月10日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议，启动并部署9项国家基本公共卫生服务项目。根据医改实施方案，项目所需费用纳入政府预算安排，人均基本公共卫生服务经费标准逐年增加，由2009年的人均不低于15元到2012年的人均不低于25元。每年中央财政基本公共卫生服务专项补贴都及时拨付到位，对西部地区、中部地区和东部地区按不同比例予以补助[1]。由各地城区社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）承担基本公共卫生服务项目实施的主体免费为城乡居民提供。为确保项目工作的规范开展，2009年10月、2011年7月，卫生部先后出台《国家基本公共卫生服务规范》[2]；各省、市、自治区相应迅速安排部署，分别制定印发具体实施方案和考核标准。

2 对基层医疗机构基本公共卫生服务项目实施现状与分析

2.1 资金划拨滞后，使用无明了指导，影响资金合理使用

2.1.1县级不能确保资金及时划拨、城区社区卫生服务机构资金使用无明了指导，影响资金合理使用 尽管中央财政通过转移支付对地方开展基本公共卫生服务予以补助，并按“当年预拨、次年结算”的方法下达。但从省到区到县划拨到位时间，实属“未知”以多年的惯例证实，市（区）县级财政、卫生部门以城区或乡镇为单位拨付到位大致在下半年，这样影响了基层工作“早计划、早安排、及时实施”.如广西那坡县2011年经费到2012年4月仍未完全到位，乡镇卫生院开展基本公共卫生服务工作得先从卫生院的基本医疗收入垫付，这种先做事后给钱”的拨付滞后方式，无疑给基层项目执行机构到来不同程度误解与悬念，造成基层卫生人员重医疗服务轻公共卫生服务的想法，甚至造成不稳定因素。又如广西百色城区4家社区卫生服务中心现仍分别由4个市级区级医疗机构举办，社区卫生服务中心实施基本公共卫生服务项目所需的经费均由举办医院领导审批，因无明了的资金使用指导，相关文件条款模糊。单位领导对资金的审核都很谨慎。个别社区卫生服务中心没有最低使用资金权限，制作一条横幅都要打份申请报告，并在等待審批后方能制作。还有个别社区卫生服务中心使用经费申请报告除了经主管院领导审批外，还得经医院中层干部参与讨论表决，与社区卫生服务工作无关甚至对社区卫生服务工作不了解的中层干部不负责任的表决权常常耽误项目正常实施。这种经费使用审核手续繁琐，造成经费使用率低，更影响基本公共卫生服务工作的全面性、连续性。势必也削弱了国家专项补助资金本身加注于项目运作过程的决定性意义和关键性支撑。

2.2.2 受基层公共卫生、全科医生人才匮乏问题困扰 培养大量优秀的全科医师，以适应我国民众急骤增长的全科医学服务的需求，成为了我国卫生与教育行政部门极为关注之事。[3]自07年社区卫生服务机构建设在全国推开，国家采取临床医生护士转岗培训方法培养全科医生为各地社区卫生服务工作做人才准备，历时5年，全科卫生人员队伍应该是不断地壮大。由于社区卫生服务机构管理机制、人员待遇、基础设施配备、居民信任度、社区参与等因素，使许多全科医生护士对社区卫生服务机构的发展前景不报希望，特别是年轻医生护士都希望在大医院中实现自己的理想抱负，接受全科培训后纷纷回医院。即便是在社区卫生服务机构工作着，也是有机会都会往医院调动。基层卫生服务机构招聘人才招入门槛高、条件限制，要求非在职在编，在编职工想进社区被限制，要求具备职业资格，年龄在35岁以下，医学院校刚毕业学生和大于35岁又具有一定临床经验的医护人员不在入围之内。每次的公开招考周期太长，百色市4家社区卫生服务中心连续两年公招两次都招不足数，从开始公招到岗历时半年之久。百色市4家社区卫生服务中心，除了1家是原来的乡镇卫生院转型拥有原班人马因而卫生人员配备组数外，其他三家均缺全科医生。这些客观条件限制，阻碍了基层卫生服务工作的开展，影响基本公共卫生服务项目实施。

2.2.3 社区卫生服务机构卫生人员素质局限问题困扰 目前在岗的全科医生护士，选择从事社区卫生工作的大致有如下原因：一般都是在医院岗位竞聘落选分流人员；或是编外人员解决编制问题；少部分是因为人近中年不愿意在医院临床岗位倒班。人员学历本科毕业占1% ，大专毕业占50%，中级职称占5% ，极少有到副高以上职称，除外返聘老专家，因执行财政绩效工作，返聘老专家工资来源难解决，基层卫生机构是不能轻易聘请的。社区卫生服务机构卫生人员素质局限，在健康教育方面对居民的教育水平和能力低，在慢病随访的用药指导能力低，满足不了居民日益提高的健康保健需求。极不适应基层卫生事业发展和基本公共卫生服务项目工作的需要。

2.2.4受逐级培训力度不够和督导考核评估不力因素的影响 一是省级层面培训机会少，请来授课的专家都是“学院派、医院临床派”，少有“社区卫生专家型”授课内容脱不来本科生课件及医院高端治疗课题，基层卫生人员需要的是与社区卫生有关的知识技能方面的提高。市级培训学时安排不足，内容多，满堂灌、难消化。个人理解偏差，培训回来实际应用于社区卫生工作还是与《国家基本公共卫生服务规范》有差距。二是督导专家与考核专家没有统一意见，按督导专家说的做，到考核专家看又不一致，往往忙乎了一年都忙不到点子上，很累人，极大挫伤基层卫生人员工作积极性。三是省级考核标准早已出台，市级区级考核机制也已建立，最基层一级的考核制度也有制定，但考核指标任务为落实到人，考核制度流于形式。考核评估结果并不一定与经济挂钩。

3 对基层卫生机构基本公共卫生服务项目工作问题的几个建议

3.1.1建立经费使用指导意见 省级财政厅和卫生厅联合作基层卫生机构基本公共卫生服务项目实施过程所需经费调研，制定经费使用范围、项目、数额等指导文件，让经费审批领导有据可依，有数可批。简化审批程序，完善财务管理制度。经费使用合理合法。

3.1.2解决突出问题 一是国家要制定优惠政策，采取必要措施鼓励和促进归类中高等院校发展全科医学教育，构建现代公共卫生和临床医学整合教育模式，并定向培养或扩大招考适宜基层卫生服务机构需要的“全科医生”。二是制定和完善人才引进制度，让基层卫生机构能根据自身情况在编制数使用完，实际工作还需要聘用有能力有资质并意愿从事社区卫生服务的医学人才和退休医学专家。退休医疗专家是医疗卫生战线的财富，如果基层医疗机构能吸纳这部分财富，基层医疗机构卫生人员素质就能得到提高，基层医疗和基本公共卫生服务能力就能得到提升。三是从根本上解决基层医疗机构卫生人员待遇，确保基层卫生组织健全和全科医生护士队伍的稳定。

3.1.3加强基层卫生人员培训和督导工作 一是各级培训督导部门要结合社区卫生工作需要，制定适宜社区卫生人员能力提高的课题内容，安排足够的学习时间。

参考文献：

[1] 中央政府门户网站。新华社：我国启动并部署九项国家基本公共卫生服务项目【EB】http：//www.gov.cn/jrzg/2009-07/10/content_1362010.htm，2009- 7-10；http：//www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm

[2] 卫生部.《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》【Z】.2009.10； 中央政府门户网站 www.gov.cn。 卫生部.《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》http：//www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm

医疗与服务 篇12

1 信息网络系统在医疗服务与管理中的运用:英美的经验

20世纪70、80年代西方国家在撒切尔夫人和里根总统的推动下掀起了一场声势浩大的新公共管理运动, 主张制度变革和引入新技术以实现高效率。在这个背景下政府办公开始广泛采用信息技术和通讯技术, 处理办公室内部事务, 主要是文件的制作、传送、储存以及在此基础上整合形成的信息管理系统和决策支持系统, 当时政府对信息技术的理解和追求主要是实现办公自动化 (official automation, OA) 。20世纪90年代, 信息技术的迅速发展, 尤其是网路技术的普及应用, 在公共管理中开始广泛引入信息网络技术, 以改善公共管理的效率与质量。与此同时, 医疗卫生领域的也日益卷入到这场新技术影响推动的管理变革之中, 并从中受益。

达维德 (David Wainwright) 和特莱萨 (Teresa Waring) 对英国国家卫生服务信息战略发展历程进行了详细描述[4]。英国国家卫生服务信息战略发轫于20世纪80年代早期, 主要以财务信息管理方案 (The Financial Information Project, FIP) 和格瑞菲斯报告 (The Griffiths report) 为主要标志。财务信息管理方案其实是一个在医疗过程中记录人力、设备、损耗品等资源使用情况的系统, 以详细统计分析病人的医疗成本。格瑞菲斯报告建议在英格兰急诊部门创建一个普遍化的管理系统, 其关键环节是能够获取高质量的信息, 为此需要将临床工作人员吸引到预算管理之中。科纳尔报告 (The Korner Report 1982-1984) 和资源管理计划 (The Resource Management Initiative, RMI) 进一步推动了英国国家卫生信息战略的传播与发展。科纳尔报告认为所有员工应该提供他们各自责任范围内的成本核算以给决策活动提供支持, 同样这些成本核算信息也有利于规划、预算制定、监督、控制和绩效评估等管理活动。在这一报告中, 引入信息技术的主要功能是信息收集, 之后用于决策、评估和成本控制, 而不是服务于员工, 因而员工普遍对此并不积极。1986年英国国家卫生管理执行部对各地的预算信息管理方案及其实践进行了评估, 认为在规划和医疗费用控制等方面的成效普遍不佳。针对当时信息系统的失败, 他们提出了资源管理计划, 力图尽量客观、一劳永逸地为急诊部门发展出一个成本一效益信息服务系统。其核心是建立一个既可以为临床工作人员提供服务, 又可以为预算管理提供依据的数据库。这其实也就鼓励了各个医院发展自己组织范围内的计算机信息系统, 通过患者管理系统 (patient administration system, PAS) 掌握患者的基本信息, 同时利用网络联通以掌握手术室、门诊、药房以及护理部门的资源消耗情况, 这样就实现了所有个人、科室的情况与数据库联网的目标。在运行过程中, 资源管理计划虽然受到指责, 认为仅仅是要求临床工作人员收集提供信息以实现财务控制目的, 而对他们的信息帮助极其有限。但这一计划依然被普遍认为获得成功, 促使了信息技术在医疗服务领域中的广泛运用, 同时发展出了内容复杂、整合良好的信息系统。在此基础上, 1992年英国国家卫生系统提出信息管理与技术战略, 在2000年之前发展出一套以患者为基础的完全整合的信息系统。为了实现这一愿景, 需要引入医院信息支持系统 (hospital information support system, HISS) 。所谓的医院信息支持系统需要满足两个目标, 一方面要在专业卫生人员进行医疗卫生服务时实时满足其操作需要和信息需要, 另一方面要为管理目的提供准确和及时的信息。从中可以看出, 医院信息支持系统的建立与运行不仅仅是计算机和网络的安装使用, 同时也改变了整个医院组织内部的信息流向。1998年新工党政府进一步大力推进卫生信息系统的发展, 在50亿英镑的国家卫生系统现代化基金中出资10亿英镑支持卫生信息战略的关键技术、项目建设。

美国也认为卫生信息技术的运用与创新在医院运行、患者医疗、诊疗安全等方面具有重要作用, 根据美国医院联合会 (American Hospital Association, AHS) 2006年秋的调查数据, 可以发现绝大部分的医院都在不同层次上运用了信息技术[5]。具体来说, 第一, 2006年有68%的医院完全或部分地引入了电子健康记录, 11%的医院完全运用电子健康记录, 后者主要是规模较大、地处城市的医院, 或教学型医院;第二, 卫生信息技术的使用呈上升趋势。2005年美国医院联合会的第一次调查数据表明有37%的社区医院在中等或较高水平上引入了信息技术, 2006年的这一数据为46%;第三, 在2006年, 至少有一半时间实现了电子化录入医嘱的医院有10%, 至少有一半时间实现了各种检查电子化录入的医院有16%;第四, 运用信息技术进行药物负面相互作用提醒的医院急剧上升。2006年有51%的医院运用了信息技术对药物相互作用进行实时提醒, 而这一数据在2005年是23%;第五, 约有一半的医院与其它机构, 比如实验室、付费方、其它医院等共享电子化的患者数据。

从美国医院使用信息技术的现状和英国卫生信息战略发展历程来看, 英美已经较大规模在医疗卫生领域引入、运用信息技术, 并且在发展战略上一直重视加强医疗卫生领域的信息系统建设, 以此作为推进整个领域的现代化的重要组成部分。尼尔 (Nir Menachemi) 博士等人回顾了相关文献并进行了专门研究, 概括起来说在医疗卫生领域中运用信息技术能够带来多方面、多层面的效益[6]。第一, 提高医疗和照顾的安全性, 比如使用电子化医嘱录入能够显著地降低错误使用医疗药物的可能性, 如果能够配合临床决策支持系统其效果更加明显;第二, 因为信息技术可以为临床人员提供信息支持, 进而也提高了他们满意度;第三, 信息技术的运用可以提高护理人员的责任心和改善他们的护理效率;第四, 信息技术的运用可以为患者简化资格审查、缩短等候时间、减少重复检查、提供准确信息;第五, 信息技术的运用可以改善患者信息的管理, 同时也可以改善整体的管理效率;第六, 虽然西方学者对信息技术的运用能否直接产出财政收益还存在争议, 但尼尔等人在佛罗里达198家医院进行的调查研究, 认为无论是在操作层面上还是在整体效益层面上, 信息技术的运用与组织财政收益有着显著的正相关关系。

总体来看, 英美等国已经充分认识到在医疗卫生领域引入信息技术的重要性和必要性, 并从中获得多层面、多方面的收益, 同时经过20多年的不断发展, 已经逐渐呈现出其发展演变轨迹。第一, 从技术层面来看已由最初的单机办公自动化发展成为现在的组织、地区以及国家层面的网络信息系统, 实现了医疗卫生领域运用信息技术在空间上的拓展与整合, 尤其是在不同层级上整合区域内的各种信息网络系统以及成为英美等发达国家的重要共识;第二, 从信息系统建设的理念来看, 最初在医疗卫生系统引入与运用信息技术的宗旨在于管理与资源利用, 实现成本核算与控制, 即监督与控制目的, 偏向于管理诉求, 现在的战略指导思想是在患者、专业人员、管理者、规划者以及公众等利益相关者的信息需求之间谋求平衡, 即兼顾管理与服务需要;第三, 从发展趋势来看, 英国国家卫生系统希望通过电子病历 (Electronic Patient Record, EPR) 和电子健康记录 (Electronic Health Record, EHR) 的建设, 为医疗卫生系统的利益相关者发展出一个打破行业和地理边界限制、24小时开通的以患者为基础的数据信息系统, 以最大限度满足利益相关者的信息诉求, 并保证信息的可获得性以及获得的便捷性。

2 中国个案:服务和管理的视角

20世纪90年代以来我国也加强了电子政府建设, 逐渐在公共管理领域运用现代信息技术, 并结合信息技术的运用推动公共管理的改革与发展, 取得了较好的成效。在医疗卫生领域也有部分地区勇于创新, 引入现代信息技术, 整体上重新构架了以信息网络系统为基础的服务管理体系, 取得了良好效果, 并具有巨大发展潜力。

2001年江阴市建立了县市统筹的农村医疗保险制度, 因其多方的创新和广泛的影响而被称为“江阴模式”。该模式成立了农村医疗保险业务管理中心 (简称农保业管中心) , 受江阴市农村医疗保险工作领导小组和中国太平洋人寿保险股份有限公司江阴支公司共同领导, 具体负责江阴市农村医疗保险管理事务。农保业管中心自行研制开发了农村医疗保险管理软件, 在业管中心建立数据管理中心, 各定点医疗机构设立工作站, 同时将全市约90万参保群众的一般情况、家庭成员、现病史和既往史及农村住院医疗保险结报范围内的药品、手术、治疗等费用的补偿比例等数据输入电脑, 建立数据库。这样就在业管中心与各工作站之间构建起了一个信息网络系统, 极大的变革与改善了业管中心的服务工作和管理工作。

从服务角度看, 当前业管中心的服务主要体现于参保患者的结报补偿工作, 信息系统的运用极大的改善这一工作的绩效, 提高了参保患者的满意度。结报补偿是参保患者的利益诉求, 也是医疗保险制度的归宿, 需要给参保患者提供优质高效的结报补偿服务, 以赢得他们的认同与信任;同时结报补充工作又是管理的关键环节, 为了防止保险基金的流失, 必须严格审查各种资格、范围、标准。在信息网络系统引入之前, 受信息传递效率的制约, 往往采取了较为繁复的审核管理程序, 致使结报补偿的服务质量受到损伤。江阴农保业管中心信息网络系统的运用帮助实现了现场结报, 在结报补偿管理与服务之间找到了平衡点, 在不降低管理标准的基础上显著地改善了服务质量。农保业管中心架设了中心与各定点医疗机构工作站之间信息网络系统, 因而实现了实时通信, 患者治愈出院时就可以直接到所在医院的工作站获得结报补偿。当工作站的专管员受理结报申请, 同时将患者相关材料输入系统, 经网络直接传送到业管中心, 由业管中心实时审核, 再将审核结果发送到工作站, 工作站根据指令进行结报补偿, 整个过程一般耗时10-15分钟, 实现了现场结报。也正因为信息网络系统的实时通信以及数据库的自动核对, 使业管中心敢于承诺现场结报, 规定如果农保专管员和业务管理中心审核有疑问的, 在十天内核定后实行送款上门。这样避免了参保患者在医疗机构和结报补偿机构之间的来回奔波, 降低了结报障碍, 提高了结报效率, 兼顾了结报补偿的管理要求与服务要求。

从管理角度看, 当前农保业管中心运用信息网络系统的管理工作主要体现于监督管理工作, 为缓解医疗服务机构与保险管理机构之间的信息不对称提供了有效的技术支撑。当前中国医疗卫生体制改革的一个关键制约就在于在医疗卫生领域既没有形成自律机制又缺乏有效监管[7], 其根源既有管办不分的制度安排问题, 也有受制于信息技术手段而难以有效收集信息的约束。在现行管理体制与技术条件下, 管理机构难以低成本高效率地掌握医生的日常医疗服务行为, 导致医疗服务与监管机构之间事实上的信息不对称, 在日常医疗服务过程中形成监管真空, 容易引发临床工作人员的道德风险, 因此对医生的日常医疗行为进行信息收集、处理、发布成了当前医疗卫生管理体制的关键点和突破口。江阴农保业管中心信息网络系统的运用根本性地改变了医疗服务的监管工作。首先, 以高效的方式严格化了参保人员就医资格审核。业管中心将所有参保人员的基本情况, 包括一般情况、家庭成员、现病史和既往病史等均录入数据库, 并与各定点医疗机构工作站实现网络联通, 这样可以在任一工作站快速地调阅患者的相关资料, 以实现高效严格的资格审核;其次, 实现了对日常医疗服务行为的全面监督。医生在提高医疗服务行为时一般拥有信息优势, 与患者以及其他非专业人员之间存在严重的信息不对称, 因此包括患者在内的非专业人员一般没办法对医生的医疗服务进行监督, 或者是无法实现低成本高效率的监督。业管中心利用信息网络系统和专业人员的聘用有效地突破了这一障碍, 对日常医疗服务实现了全面监督。当参保患者入院就医时, 需要将所接受的医疗服务的全部记录, 包括处方、医嘱单、出院记录、收费内容清单提供给定点医疗机构工作站的专管员审核, 之后经网络传输到业管中心审核, 其审核结果既是参保患者结报补偿的依据, 也是定点医疗结构资格的评价的依据。在这个过程中实现专管员的初步专业审核以及业管中心聘任医生的专业审核的一体化, 借助信息网络系统以便捷高效的方式实现了对医生日常医疗服务的专业监督, 有效地缓解了信息不对称所带来的道德风险。再次, 实现了各个医疗结构医疗服务基本信息的汇总与积累, 既丰富了数据库的建设, 更重要的是为医疗卫生管理带来了全面受益, 包括医疗卫生政策的制定、执行、评估, 医疗卫生信息的发布, 医疗卫生行为的监管等。最后, 实现了匿名审核, 提高了审核的规范性。医疗服务记录由定点医疗机构工作站的网络终端传送到农保业管中心网络终端, 而农保业管中心聘任的医生有一定数量, 之间随机审核各工作站传送过来的医疗服务记录, 这样就实现了匿名审核, 避免了人情的干扰, 提高了审核的规范性。科学、客观、公正的审核还可以促进公平竞争, 为医院改进管理提供持续动力。

3 若干问题:

中国医疗卫生信息网络系统的改进方向

现代的医疗卫生体系一般包括医疗需方 (患者) 、医疗供方 (医院和医生) 、医疗保险机构以及政府管理机构等利益相关者, 多元利益主体并存进一步加剧了不确定性医疗领域的信息不对称, 但英美30来年的实践以及中国江阴的创制都说明信息技术与信息网络系统的引入与运用能够有效缓解不同主体之间的信息不对称, 提高相关主体的管理与服务效率和质量。就当前状况来说, 医疗卫生领域的信息技术和信息网络系统的发展还滞后于其它一些重要领域[8], 尤其是我国相关研究与实践起步较晚, 但起点较高, 发展较快, 具有明显的后发优势特征。比较我国现有实践情况以及西方发达国家的经验, 我们还需要仔细斟酌下列问题以积极稳妥的推动我国医疗卫生领域中的信息技术与信息网络系统的引入与运用。

第一, 必须严格保证信息的安全性。参保人员的医疗信息和健康记录均属于个人隐私范畴, 应该给予充分的尊重与保密。但在医疗卫生领域引入信息网络系统过程中, 将个人的相关信息输入数据库, 并以联网的形式在不同工作终端之间进行数据信息共享, 这一方面给管理服务工作提供了支持, 另一方面也给信息的安全性提出了严峻的挑战, 既需要从技术层面上保证信息网络系统的完全性, 更加需要从管理层面上强化信息安全意识, 明确接触信息的资格与权限, 杜绝信息的非法复制与传播, 以切实保证参保人员的私人信息的安全性。

第二, 必须严格保证信息使用的合法性。全面详细地收集汇总参保人员医疗信息与健康记录, 从正面来看能够有效缓解医疗卫生领域不同主体之间的信息不对称, 为服务与管理工作提供有效支持, 但也存在各种现实与潜在的滥用行为。如果个人健康医疗记录为商业保险公司所掌握, 就完全有可能利用相关信息对投保人员进行甄别选择, 吸收健康、体强等良性风险的人, 而回避那些体弱、多病所谓恶性风险的人, 出现保险领域所谓的“撇油” (cream-skimming) 现象, 不仅严重侵犯了投保人员的个人隐私, 而且直接损害了个人的利益。这可能也就是江阴模式启动时, 相关部门本来寻求公安系统的合作, 希望由户籍管理部门提供全市相关人员的基本信息, 最终被公安部门所拒绝的原因。因此在医疗卫生领域建立信息网络系统对参保人员的健康情况以及患者的医疗信息进行全面收集、储存, 必须严格保证其使用的合法性, 具体包括使用主体的合法性、使用目的的合法性和使用方式的合法性。

第三, 充分发挥信息网络系统的服务功能和管理功能。从英国信息战略发展历程可以看出, 医疗卫生领域引入信息技术最初的主要动因是管理与监督, 目的在于核算医疗服务的成本以提高医疗资源的使用效率, 但在20世纪80年代末期就逐渐地对服务功能 (当时主张对临床专业人员提供信息服务) 给予了更多的关注, 最后形成的战略指导思想是在患者、专业人员、管理者、规划者以及公众等利益相关者的信息需求之间谋求平衡, 即扩展了信息网络系统的服务与管理功能。对我国当前的江阴模式个案来看, 虽然在一定程度上已经体现了信息网络系统的服务与管理功能, 但在两个层面来看, 均还具有巨大潜力以待挖掘。具体来说, 首先, 信息利用主体还极其有限, 还主要局限于业管中心及其两个主管部门, 而临床专业人员、患者、一般公众还不能利用相关信息。应该利用信息网络系统为医生护理的诊疗护理工作提供支持, 为患者的健康保健提供参考、为公众提供准确的一般医疗卫生信息;其次, 数据库信息利用不充分, 仅局限于对日常医疗行为的监管, 还没有认识到经过几年的发展, 已经对全市参保人员的就医状况积累了详细丰富的第一手资料。如果对这一数据资料加以科学处理与分析, 完全可以为当地医疗卫生领域的相关管理与服务工作提供最可靠的依据, 包括医疗卫生政策的制定、执行、评估, 医疗卫生行为的监管, 医疗卫生信息的发布等。

第四, 加强信息网络系统在功能和空间上的整合。英美等发达国家在医疗卫生领域的信息网络系统运用, 逐渐打破了基于单机和组织内部系统的碎片化状态, 呈现出高度整合的趋势。具体来说, 一方面医疗信息网络系统破除了单一功能取向, 主张管理与服务功能的平衡。在医疗卫生领域引入信息技术的初始目的具有强烈的管理功能倾向, 包括改善办公效率、控制费用支出等。随着信息技术本身的发展以及对其运用潜力的深入发掘, 愈发认识到信息网络系统在医疗服务辅助支持和患者信息互动等方面的功能, 因此医疗信息网络系统在功能上呈现整合趋势, 表现为管理与服务功能的共同张扬。另一方面医疗信息网络系统也突破了单机运用的限制, 实现了在组织、区域、国家等不同空间层面上的整合, 而且呈现向更高层面发展整合的趋势。因此考虑到医疗信息网络系统在空间方面拓展的趋势, 我们需要具备战略眼光, 制定发展规划以及相关标准, 避免不同系统的割裂和碎片化, 为不同医疗信息系统在空间上的整合奠定良好基础

参考文献

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