持续实践论文

持续实践论文（共12篇）

持续实践论文 篇1

随着卫生体制改革的不断深入, 人们对卫生服务质量的要求越来越高。如何提高医疗服务质量, 提高人民群众满意度, 是医院在新形势下面临的重要课题。天津市滨海新区大港医院通过扎实开展医院管理年、医疗质量万里行、百姓放心示范医院、三好一满意等活动, 树立科学的管理理念, 明确管理体系, 近几年来, 以“四个结合”为重点, 实施全方位的质量管理, 探索持续改进医疗质量, 有力地推动了医院稳步科学发展。

制度、流程、绩效管理相结合, 理顺管理体系

(一) 完善制度, 突出重点

本着制度的制定来源于制度执行者的理念, 充分考虑到医院的现实情况, 由职能部门牵头, 广大职工参与, 根据国家的相关法律和政策, 参照《三级综合医院评审标准》, 编辑了涵盖医院各岗位、部门和各类人员的《工作职责与工作制度》。对需要全员知晓的重要制度和预案, 制作成口袋书人手一册, 便于学习和执行。

突出三项制度, 一是《不良事件报告制度》, 对上报的不良事件免于责罚并给予奖励, 针对每起不良事件认真分析、采取对策、积极解决, 使很多问题均消灭在萌芽状态;二是《交点部门负责制》, 整个医疗过程中涉及到部门间、科室间、人员间交叉的问题往往因责任的不明确而发生延误、推脱及不配合而形成薄弱环节, 导致医患纠纷甚至是医疗事故。规定凡没有明确责任部门的特殊问题, 由发现问题的科室负责解决或报告, 极大地提高了工作效率;三是《多学科协作制度》, 随着医疗模式转变, 整体医疗、医疗资源整合、多学科交叉发展尤为重要, 我们相继建立了糖尿病协作组、围手术期协作组、肿瘤协作组、门诊疑难病会诊中心等, 解决了许多跨学科、疑难复杂的疾病, 从而保障了医疗质量, 提高了治疗效果。

(二) 规范流程, 方便病人

从病人来院到病人离院涉及到的服务过程, 均制定了合理的流程管理, 并根据高效、便捷、安全的要求不断优化服务流程。成立门诊服务中心, 实行门诊问题一站式服务;优化门诊服务流程, 增加门诊收费窗口;统一各种标识, 开展无假日门诊和预约门诊;为了缩短门诊候诊时间, 使患者能早诊断、早治疗, 医院增加对影像和检验仪器设备购置的投入, 提升自动化程度, 医技科室改进工作流程, 增强为临床、为患者的服务意识, 发挥潜力, 缩短报告周期, 门诊常规检验项目当天发报告, 影像结果1小时内出报告;各病区规范查房流程, 使不同级别医师的查房工作有序、层次分明;开展出院患者随访工作, 加强医患沟通, 追踪院外治疗情况, 保障患者安全。医院信访办对临床医技科室随访工作及满意度有抽查回访, 起到监督作用。以上流程的规范, 极大地方便了患者就医, 保障了质量。

(三) 绩效考核, 奖优罚劣

根据《三级综合医院评审标准》结合我院实际情况, 本着效率优先兼顾公平的原则, 制定了《千分制考核标准》, 将制度、流程、诊疗规范、医疗统计指标等内容量化到科室, 每月根据得分情况进行科室排名, 评出前三名红旗科室给予精神奖励和物质奖励。同时对反复出现问题的科室及后三名科室, 亮黄牌, 由主管院长找科主任亲自谈话。科室主任是质量管理的第一责任人, 是管理系统中关键角色, 根据月考核情况, 年终对科室主任进行考核, 考核成绩在科室主任聘任条件上占有很大比重。

环节控制与终末审核相结合, 找准质控关键点

(一) 危重症患者质控

完善急诊、ICU的规章制度。对危重症患者管理、急诊手术流程、会诊、转诊转院等制度进行修订, 对于在急诊抢救中可能涉及到的各科室应诊应检能力和时限作了明确的规定。建立了突发事件应急预案, 并组织演练。进一步改造了急诊和ICU布局。对急诊和ICU的医护人员及护理员组织专科培训、考核。对医疗技术项目进行资质认证授权和再授权, 充分保障了危重症患者的救治。

(二) 围手术期质控

完善《手术分级管理制度》、《重大疑难手术审批制度》, 《围手术期管理制度》、《手术标识制度》等制度。从术前、术中和术后的各个环节进行严格把关。通过追踪病人的手术过程, 及时发现问题, 解决问题。为督导手术过程的无菌操作过程, 职能部门通过手术监控进行检查, 避免直接到手术室造成对医护人员的干扰。手术并发症、非计划再手术病人由医务科组织讨论分析, 查找存在问题, 落实改进措施, 不断提高手术质量。

(三) 院内感染质控

对手术室、供应室、ICU等重点科室进行重点监控。制定完善保洁监控措施、消毒隔离措施;院内感染病例报告、核查和病源菌检测;漏报率控制;感染控制及无菌技术在职培训;抗菌药物合理使用监控等。开展手卫生教育, 利用院内办公网、大屏幕等视频播放加大宣传力度, 全员掌握正确洗手方法。

(四) 病历质控

医院实行三级病案管理。临床科室设立病历质控医师和质控小组随时对病历进行检查, 发现问题及时反馈并记录在《病历检查记录本》中, 科室质控小组随时抽查病历。所有出院病历在三级医师把关的前提下, 质控医师均要做最终审核。医务科随时审核环节病历, 每月组织专家进行病历抽查1-2次, 发现问题及时反馈到临床科室。病案室进行终末病历的审核, 每月根据检查情况进行统计分析。每季度召开病案管理委员会, 将周期内的病案质控工作向委员会汇报, 就相关问题进行讨论分析, 并对下一周期工作进行部署。根据每月检查结果进行奖惩。为保证病案室质控医师严格评审, 医务科每月将从终末病历中抽取十份病历, 请临床主任重新评审, 对于病案室质控医师没有发现的重要问题将给予相应的处罚, 从而形成闭环管理。

(五) 落实院长质量查房制度

为加强临床科室管理, 强化医疗质量与安全, 每月由一把院长亲自带领班子成员以及职能部门负责人深入临床一线, 听取科室汇报。随机抽取1-2例在院病人, 由职能部门提前预查, 督查临床科室核心制度、医护质量、合理用药、行风建设等方面执行落实情况, 以点带面, 根据该病人诊疗情况, 进行质量分析, 提出问题和改进建议。并对周期内科室的质量控制情况进行总结分析。通过面对面的沟通, 现场解决问题, 并对查房情况进行量化考核。通过院长查房, 各职能部门既能全面了解临床工作与管理情况是否符合标准与要求, 又能了解科室落实各项管理制度, 进行环节质量控制和医疗安全监控的状况, 保障医疗服务质量与医疗安全。强化了院科两级管理, 促进科室进一步规范化管理, 同时督促职能部门及时解决临床科室工作上存在的问题。

(六) 利用信息化平台, 提升质量控制水平

利用电子病历系统进行病历质量的实时动态监控, 随时监控病历的书写时限和内容;利用HIS系统实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量效率效益指标、重点疾病 (手术) 的相关信息、临床路径实施情况。使管理者及时、准确的掌控信息, 提高了对质量问题的预警和调控能力。

自评与他评相结合, 持续改进医疗质量

院、科两级质控管理网络由医疗质量与医疗安全管理委员会 (医疗、医技、护理、院感、医德医风、后勤服务等十一个质控组) 、科室医疗质量与医疗安全管理小组组成。通过科室自查和医院质控组织的检查, 不断改进医疗质量。

(一) 科室医疗安全管理小组

主要负责科室质量的控制, 包括病历、核心制度的落实、临床路径、护理质量、危重病人管理、围手术期病人管理等内容, 并将质控检查情况如实记录在《质控小组活动记录》中。要求每季度按照PDCA循环模式开展一个课题的质量改进工作。每月由科主任根据《临床科室报表》的内容梳理汇总日常检查工作、工作量及工作效率指标等, 从数据中查找管理上的不足, 总结提高。

(二) 医院11个质控组

每月根据《千分制质量考核标准》进行检查, 并将检查结果报质控办, 质控办每月组织对全院重点科室核心制度落实等情况进行抽查, 层层把关, 严格控制环节质量, 通过监督、检查、指导科室医疗安全管理小组的质控活动。每月召开质量分析会, 将检查结果全院公示, 对于存在问题进行讲评。每月根据质量考核分数及医疗指标的情况进行奖惩, 每季度、半年和年度进行对比分析。质控办根据检查情况制定下一年度质控计划, 并实施。

(三) 临床科室自评工作

要求科室主任每季度以幻灯形式向院领导汇报科室持续改进工作, 通过汇报, 加强了临床科室主任的质量意识, 科室主任通过汇报的过程, 对于科室的管理有了量化的意识, 从而熟练掌握了管理学方法。职能科室利用晨会交班向院领导汇报周期内工作完成情况, 由院领导进行现场讲评。

医疗质量与医疗安全管理委员会定期听取各质控组的汇报、由该委员会决定医院质量管理具体方案与措施, 并检查、督导质控办和科室医疗安全管理小组的工作, 提出质量管理建议和意见。

技术水平与沟通能力相结合, 提升医疗质量

(一) “三基三严”知识培训

本着三基训练与专科技术训练相结合, 一般训练与重点培养相结合, 当前需要与长远需要相结合的原则, 制定“医护技三基三严培训计划”, 根据职称、年资的不同设计不同的培训内容, 以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径, 对高中低各级专业技术人员进行各种形式、各方面的培训。使各级专业技术人员不断提高自身工作能力。

(二) 专科人才培养

医院要发展, 人才是关键。根据医院现状制定人才培养计划, 并先后在北京、上海等全国知名医院进修学习, 培养出一批通科基础上的专科人才, 成为医院骨干力量。做到二级专科的基础上每人有所长, 有所专。为有专科特长医生设立专科门诊, 提供施展才华的舞台, 促使其尽快成长。

(三) 新技术、新项目引进

技术创新是构建医院核心竞争力的重要环节。做好新技术的跟踪工作, 不断提高学科技术水平。医院每年举办一届新技术新业务引进、创新报告会, 通过加大奖励力度, 学科之间相互交流借鉴, 学科技术创新氛围不断浓厚。

(四) 全员沟通技巧培训

教育医务人员“怎样讲话, 讲怎样的话”。为更好地落实《病情告知制度》, 充分保护患者的知情同意权, 我院对住院病人要求医护人员做到“常规三阶段沟通”即入院时、72小时、出院前;“每日一沟通”即每日下午查房时将全天的治疗及辅助检查情况等内容与患者沟通, 对于患者提出的问题及时答复;以及“特殊情况沟通”。同时提高医生、护士、技术人员、行政人员、后勤人员等本院职工间的沟通能力, 促进工作协调开展。通过良好地沟通, 提升了医疗服务质量, 保障了医疗安全。

通过以上举措的实施, 医院的医疗质量、医疗安全、服务能力均有了明显改观, 同时也保证了较好的经营运转, 为医院带来最大化的社会效益和经济效益。

持续实践论文 篇2

随着社会的发展，人们发现传统的以经济增长为核心的发展观念在促进经济发展的同时，也给人类带来了许许多多的问题。人口、资源、环境和发展之间出现了各种矛盾，可持续发展战略应运而生。可持续发展的核心思想就是如何协调这些矛盾体的相互关系，既在不损害他人和后代利益的前提下追求发展。

2010年10月26日，诺基亚发布了首份中文版《可持续发展报告》。通过《报告》可以看出，近年来诺基亚在可持续发展领域取得了一系列巨大成就：

在过去十年中，诺基亚充电器的平均空载能耗降低了80%以上，而最好的充电器降幅超过95%。10年来，以可比较的产品来计算，诺基亚移动终端对环境的影响减少了65%；

自2006年采用更小巧的包装以来，减少了二分之一的卡车运输——总计超过12000辆！仅2年内，这一举措就节约了逾5亿欧元和大量的纸张消耗。

2009年，诺基亚工作场所排放的二氧化碳比2006年减少了12%。同年诺基亚在全球共回收了373吨废弃手机及附件，其中包含470万部废弃手机。

在中国，诺基亚建立了星网工业园，与12家合作伙伴毗邻而居，此举每年可节约相当于45000吨煤炭的能源以及50万吨水资源。

《可持续发展报告》具有重要的意义，它不仅是对诺基亚的信念、责任和成就的总结，更是传播可持续发展理念的重要载体。”在经济全球化的今天，作为领军人物的诺基亚必能在“可持续发展”之路上走得更远、走得更好。

持续实践论文 篇3

【关键词】乡村旅游；农村经济；互动持续发展

乡村旅游作为旅游地理学研究的主要内容，许多国外学者已对乡村旅游和农村经济的互动持续发展关键进行了深入研究，而国内学者对于乡村旅游的分析研究一般集中于乡村旅游理念于乡村旅游需求以及乡村旅游开发等相关方面，对于乡村旅游和农村经济的互动持续发展研究仅仅停留在理论方面。而为了能够确保乡村旅游和农村经济互动可持续发展，通过分析研究农村经济对乡村旅游发展的作用，制定了互动方式可持续发展有关措施。

一、农村经济发展对乡村旅游的作用

1.农村经济发展推动旅游资源开发

农村经济相对发达的地区接近城市，拥有一定的地理位置优势，和外界的联系相对便利，容易获取外界信息，并且市场经济造成的影响也大。因为接近城市的乡村居民知识水平相对较高，而且商品经济也较为发达，对于产业结构的调整与转型，可以及时抓住机遇，充分应用优势，大力发展旅游业与高效农业。同时农村经济的快速发展，使政府不猛与农村居民有能力保护旅游相关资源，或是可以开发旅游资源，从而吸引大量的旅游人员。而高效农业主要以高科技农业和特色农业等作为标志，并且特色种植业和畜牧业以及水产养殖业等能够开发成旅游资源，从而实现乡村旅游资源的有效开发。

2.农村经济发展推动乡村旅游软环境的创建

首先，旅游产品具备服务特性，而服务质量和从事服务的工作人员综合素质有着密切关系。农村经济的快速发展推动乡村职业教育与成人教育的进一步发展，从而为农村提供丰富的教育资源。农村财政的不断增加，使农村文化教育的投入进一步加大，并且促进农村公共文化的服务体系创建。另外，农村经济的快速发展还吸引大量的大学生，实现了农村居民综合素质的有效提升，同时还对农村居民的能力结构进行优化。其次，乡村旅游地区的安全环境直接影响着游客的心理，同时也关系旅游地区的口碑与声誉。农村经济的不断发展，有效降低了农村不稳定要素，加强农村的治安效果，从而使游客可以安全旅游，推动乡村旅游产业的进一步发展。同时稳定的经济基础，可以使乡村创建安全性更高的游览娱乐项目，同时对其进行定期维护，确保游览娱乐设备的安全性，防止出现安全性事故，推动旅游产业的可持续发展。

二、乡村旅游和农村经济互动可持续发展方式

1.农村经济与乡村旅游结合的方式

首先，农民不但从事农业生产，还从事于旅游产业。现阶段，农旅结合模式比较多，比如，在旅游季节可以从事划船和骑马以及表演等相关旅游服务项目，同时还可以搞土特产品与旅游纪念品的加工销售，另外还可以组织庭院休闲和餐饮以及民俗表演等。其次，农业与旅游产业的有效融合，在经济学方面而言，理想状态下的乡村旅游产业就是旅游业和农业的有效融合，在第三产业并不会影响第一产业的前提下的一种附加，为农业转向多样化经营方式的最合理方式。例如，农业科技同和观光农业和有机茶生产基地等，这些不仅是农业生产基地，还是乡村旅游的观光基地。对于农村经济发展相对较为缓慢的地区，一定要提升农旅的融合程度。

2.公司和农户结合的经营方式

企业与农户作为乡村旅游有效开发的经营主体，企业一定要合理解决企业和农户之间的关系，始终坚持企业作为龙头，并且以农户与服务作为基础的原则，将经济利益的科学分配作为纽带，对公司与农户结合的经营方式进行改进与创新，并且制定礼仪分享体系和风险补偿体系以及法律保障体系等，从而实现利益共享和风险共担的農村旅游经济共同体。

3.以乡村旅游产业作为龙头，实施旅一农一工一贸的联动发展方式

发展乡村旅游产业的乡村，一定要充分发挥出旅游乘数效应与拉动功能，并且以旅游产业作为龙头产业，然后推动其它相关行业的进一步发展与生态保护的有效协调，创建旅一农-工-贸的联动发展形式。在乡村旅游产业的发展时，应该围绕着乡村旅游产业开展多项经济建设。首先要发展第三产业，有效解决旅游人员的衣食住行等问题，建立旅游设施和商业设施以及娱乐设施等。其次是发展第一产业，建立农副产品基地和农业观光基地，促进农业产业的进一步发展。再次是发展第二产业，积极开发多种旅游食品和纪念品等，针对乡村土特产完成过深加工和精加工。最后是充分发挥出旅游牵线搭桥的作用，使旅游市场充分带动信息和资金以及技术等，推动农村经济的进一步发展。

三、结束语

乡村旅游推动农村经济的快速发展。而农村经济的不断发展时通常为经济资源的逐渐积累与增加的过程，其为旅游资源的开发和保护提供了便利条件，而且旅游资源还是乡村旅游发展的主要根基。另外，在农村经济快速发展过程中，建立基础设施可以为乡村的旅游产业提供一定便利，有效加强农村居民的市场意识，创建农村品牌效益，从而吸引游客，实现乡村旅游与农村经济的互动可持续发展。

参考文献：

[1]颜立峰.我国农村经济发展现状及加快发展的思路建议[J].产业与科技论坛，2011（11）：64-65

[2]刘晓霞，周军.我国农村土地流转中存在的问题及其对策[J].当代经济研究，2012（10）：64-66

环保实践在持续发展中的应用 篇4

习近平总书记强调指出, 走向生态文明新时期, 建立美丽中国, 是实现中华民族伟大复兴的中国梦的重要内容, 环境保护关系着发展, 影响着民生, 决定着未来, 环境在一定方面影响着民族发展, 国家进步, 与人民大众的切身利益健康息息相关, 生态文明作为人类社会的一种文明形态, 不仅仅是生态的修复与重建, 节约资源和环境治理更是这几整个社会文明形态的深刻变革, 党中央高度重视生态文明的建设以及环保保护方面的工作, 提出很多新的思想和要求, 对生态环保方面的工作做出一系列重大部署。 在党中央和国务院的领导下各政府职能部门互相配合协调, 共同努力, 从容应对挑战, 及时应急预警。天津港爆炸就是一个例子, 我们各方面的队伍火速行动, 环保部门人员不够, 抽调了各地方的力量支持, 对水质进行检测及时处置废水, 通过有效及时的处置, 没有让其他地区受到超标废水干扰。雾霾天气时常侵袭, 环境保部部长陈吉宁多次召开相关会议, 分析形势, 部署相对应的应急工作, 提前预防, 干预, 有效的降低空气污染浓度, 把危害降到最低, 去年中国人民抗日战争暨世界反法西斯战争胜利70周年纪念活动筹备及开展期间, 北京市创下PM2.5监测以来历史最好记录;京津冀及周边地区70个城市空气质量总体良好, 实现的 “阅兵蓝”, 纪念了抗战胜利, 提升了国家形象, 回应了社会期盼。

正如环保部部长陈吉宁所说:“我们今天的发展站在两个非常重要的节点上:一个是我们的现代化进程站在中华民族伟大复兴的新节点上, 第二个是我们的复兴站在人类文明发展的新节点上。”今天的发展承前启后, 既是改革开放三十多年来改革成就, 也是新时期大国形象的完美书写。当然改善环境质量离不开制度基础保障, 制度建设关系到环境治理的基础, 影响着治理措施的实施, 决定着环境治理的成效。新的一年, 制度建设和创新必将向新领域, 深水区迈进, 通过构建严密的生态环境治理体系和治理能力现代化, 使生态环境愈加愈好, 让经济发展与环境保护可以共赢也必须共赢。

“环保不仅仅是对污染的控制, 更应当关心人的健康。不然, 即使企业排放达标, 对人体健康的危害仍可能发生”。经济学院教授吕忠梅也表示, 当前我国环境污染对人体健康的影响已到了一个集中暴发期, 在这种情况下更应当加强环境与健康保护制度建设, 保障公众健康。随着经济的发展人们越来越重视自身的健康, 从而更加关注环境保护工作, 很多环境标准的制定也更注重保障人群的健康。例如, 我国新出台的 《环境空气质量标准》 (GB3095- 2012) 与之前的比较, 最大的不同就是以保护人的健康为主要目的。新的空气质量标准由空气污染指数 (API) 改为空气质量指数 (AQI) , 并加入了健康防护。在工业化飞速发展的当今时代, 雾霾已成为环境污染中时刻出现的棘手问题, 与人民群众健康安全息息相关。对此, 我国各环保技术部门机关也加大力度对这类污染性天气灾害进行排除治理, 以“健康优先”理念推动环境保护制度改革, 避免和减少环境污染损害人群健康。

新的一年已在脚下, 回首过去一年里我们共同的努力, 瞻望前方美好希翼的征程, 道路不觉得充满洋洋春意, 党的十八届五中全会确立了五大发展理念, 对发展的认识更深刻, 要求更全面, 我们面对未来也有了更足的底气, 更高的志气, 更旺的士气。

煤炭企业走可持续发展的实践之路 篇5

煤炭企业走可持续发展的实践之路

党的十六大提出,必须把可持续发展放在十分突出的位置,坚持保护环境和保护资源的`基本国策,合理开发和节约使用各种自然资源.孙村煤矿作为一个百年老矿,在可持续发展方面进行了探索和实践,取得了显著的社会效益和经济效益.

作 者： 作者单位： 刊 名：中国科技信息 英文刊名：CHINA SCIENCE AND TECHNOLOGY INFORMATION 年，卷(期)： “”(21) 分类号：F4 关键词：煤炭资源   可持续发展   经济效益   环境保护  

持续实践论文 篇6

关键词：科学发展观武装头脑自觉性坚定性

1 科学发展观的第一要意是可持续发展

学习和实践科学发展观要进一步明确贯彻落实科学发展观是新世纪新阶段推动我国经济社会发展的必然要求；深刻认识科学发展观的指导意义，进一步明确科学发展观是推进我国改革开放和社会主义现代化建设必须长期坚持的指导方针；深刻认识科学发展观的丰富内涵，进一步明确以人为本、全面协调可持续发展的本质要求，从而切实把思想统一到科学发展观上来。

科学发展观内涵十分丰富，要从理论上研究透彻、阐释明白，帮助人们深刻理解和牢固树立科学发展观，更加自觉地用科学发展观指导新的发展实践。要紧紧围绕党和国家工作大局，明确研究方向，突出研究重点，深入研究和解决转变经济增长方式、克服资源环境瓶颈制约的问题，深入研究和解决统筹发展、逐步改变发展不协调的问题，深入研究和解决推进改革攻坚、完善社会主义市场经济体制的问题，深入研究和解决关心群众生产生活、促进社会和谐的问题。要把自然科学、人文科学、社会科学等方方面面的知识、方法、手段协调和集成起来，进行全面、系统、深入的研究，不断推出有深度有价值的研究成果，不断深化对经济社会发展客观规律的认识，为牢固树立和贯彻落实科学发展观提供坚实的理论基础。要立足于中国特色社会主义发展实践，紧密联系当今世界发展变化的新情况，联系我国社会生产力最新发展和经济体制深刻变革的客观实际，联系人民群众对物质文化生活提出的新要求，善于从时代的发展进步中开阔视野，从人民群众的实践中汲取新鲜经验，不断推进实践创新和理论创新。

2 学习和实践科学发展观重点是促进经济发展

学习贯彻科学发展观重在实践、贵在落实。要使学习贯彻科学发展观的过程，成为促进经济社会发展的过程，成为党领导发展的能力不断提高的过程，成为人民群众不断得到更多实惠、享受更多发展成果的过程。

要坚持用科学发展观指导工作，努力把科学发展观的要求转化为谋划发展的正确思路，转化为促进发展的政策措施，转化为领导发展的实际能力，确保实现科学发展。要提高运用科学发展观分析问题、指导实践的本领，准确认识国际国内的发展环境，准确认识我国发展的阶段性特征，准确认识我国经济社会发展面临的主要问题，准确认识实现我国经济社会又快又好发展的基本要求，在指导思想上形成共识，在实际工作中形成合力。要坚持用科学发展观统领各项工作，把科学发展观的要求切实体现在改革发展稳定的各个环节，体现在经济、政治、文化和社会建设的各个领域，坚持以长远眼光谋划发展，以全局意识统筹发展，以科学态度抓好发展。要深入基层、深入群众，加强调查研究，总结和运用广大干部群众在改革开放和现代化建设实践中创造的成功经验，进一步把握我国社会主义建设的客观规律，进一步增强用科学发展观统领经济社会发展全局的本领。要坚持一切从实际出发，因地制宜，因时制宜，确定符合实际的发展战略、发展目标、发展规划和发展重点，把经济社会发展的各项任务落到实处。

贯彻落实科学发展观，必须牢固树立和坚持正确的政绩观。各级领导干部要牢记全心全意为人民服务的宗旨，树立与科学发展观相适应的政绩观，坚持创造政绩是为了发展、为了造福人民的观念，把实现人民群众的利益作为追求政绩的目的，坚持按照客观规律办事，兢兢业业地干好工作，实实在在地创造业绩。要坚持用全面的观点看政绩，既要看经济指标，又要看社会指标、人文指标和环境指标；既要看城市变化，又要看农村发展；既要看当前的发展，又要看发展的可持续性；既要看经济总量的增长，又要看人民群众得到的实惠；既要看经济发展，又要看社会稳定；既要看“显绩”，又要看“潜绩”；既要看主观努力，也要看客观条件，使各项政绩都经得起实践检验、历史检验和群众检验。要以制度建设规范政绩，努力形成促使广大干部想干事、会干事、干成事的导向，促进科学发展观的贯彻落实。

要把学习和实践科学发展观统一起来，既要看通过学习，理论水平是否提高了，思想认识是否统一了，更要看实际行动，看实际效果，看科学发展观在实际工作中运用得如何，看本地区本部门同科学发展观相违背、相脱离的问题解决得如何。凡是符合科学发展观、能够推动科学发展的事情就全力以赴地去做，不符合的就毫不迟疑地去改，真正使促进发展的各项工作都经得起历史和人民的检验。要加快建立相关的制度保障和符合科学发展观要求的经济社会发展综合评价体系，认真考虑各项政策措施是否符合全面协调可持续发展的要求，是否符合最广大人民的根本利益，使科学发展观真正成为衡量各项工作的尺度。

3 提高党的执政能力关键是提高领导经济建设的能力

贯彻落实科学发展观，团结带领全国各族人民不断推进中国特色社会主义伟大事业，关键在党。要继续推进党的建设新的伟大工程，加强党的执政能力建设和先进性建设，不断提高党的领导水平和执政能力，为贯彻落实科学发展观提供有力保障。

要把树立和落实科学发展观同加强党的执政能力建设紧密结合起来。科学发展观进一步丰富了党的执政理念，对加强党的执政能力建设提出了新要求。提高党的执政能力，首先要提高党领导发展的能力。要在运用科学发展观指导经济社会发展的实践中不断提高党的执政能力和执政水平，通过加强党的执政能力建设推动科学发展观的贯彻落实。按照社会主义现代化建设的要求，不断提高驾驭社会主义市场经济的能力、发展社会主义民主政治的能力、建设社会主义先进文化的能力、构建社会主义和谐社会的能力、应对国际局势和处理国际事务的能力。要加强和改进党对经济社会发展工作的领导，着力提高贯彻科学发展观的能力、驾驭全局的能力、处理利益关系的能力和务实创新的能力。坚持党总揽全局、协调各方的原则，按照“把握方向，谋划全局，提出战略，制定政策，推动立法，营造良好环境”的要求，完善党领导经济社会发展的体制机制和方式，加强和改进对经济社会重大事务的综合协调。

要把树立和落实科学发展观同弘扬求真务实精神紧密结合起来。在新的历史条件下，以胡锦涛同志为总书记的党中央，提出大力弘扬求真务实精神、大兴求真务实之风，鲜明体现了我们党一贯倡导的求真务实精神，体现了解放思想、实事求是、与时俱进这个马克思主义的精髓，是对党的思想路线的丰富和发展。求真务实，就是要坚持一切从实际出发，实事求是，不断深化对事物本质的认识，把握事物发展的规律，把握客观真理，坚持和发展科学理论；就是要用科学理论指导实践、推动工作，取得实实在在的成效，并在实践中检验真理和发展真理。坚持全心全意为人民服务，摆正同人民群众的关系，是坚持求真务实的根本准则。

持续改进在卓越绩效模式中的实践 篇7

卓越绩效模式有一套最核心的价值观和评价准则, 其核心价值观有11项, 分别为远见卓识的领导, 顾客驱动的卓越, 培育学习型的组织和个人, 尊重员工和合作伙伴, 快速反应和灵活性, 关注未来, 促进创新的管理, 基于事实的管理, 社会责任和公民义务, 重在结果和创造价值, 系统的视野。这些价值观具体体现在总分为1000分以下类目的评价准则上:领导 (100分) , 战略 (80分) , 顾客与市场 (90分) , 资源 (120分) , 过程管理 (110分) , 测量、分析和改进 (100分) , 经营结果 (400分) 。

其中领导、战略、顾客和市场代表着领导作用三角, 这几个方面放在一起旨在强调聚焦于战略和顾客的领导的重要性。资源、过程管理和经营结果代表着结果三角, 组织产出经营结果的工作是由公司的员工和供应商伙伴通过其关键过程来实现的。组织的所有行动都指向经营结果, 这里的经营结果是由顾客方面的绩效结果、财务的以及非财务的绩效结果所构成的一个综合体, 还包括了人力资源方面的结果和社会责任方面的结果。对于有效的管理和以事实为依据的企业绩效和竞争性改进体系而言, 测量、分析和改进起着至关重要的作用, 它构成了绩效管理系统的基础。

二、持续改进 (CI) 的概念

持续改进最早被美国的学者研究, 然后在日本以及欧洲一些国家开始广泛研究, 也有些学者追踪持续改进起源于泰勒 (Taylor) 的科学管理理论。目前持续改进已经在全球开始被广泛研究、关注以及普遍采用, 而且持续改进被认为是提高组织竞争力的一种非常重要的环节, 持续改进活动是组织创新的动力, 组织的持续改进能力直接关系到组织的创新能力与组织的竞争力。成功的持续改进需要组织建立明确的近期或长期持续改进目标, 同时这种目标能被组织上下广泛地、清楚地认知。提高持续改进能力最重要的一点是全体员工持续参与组织的改进活动, 持续改进已经被作为员工日常工作中的一个部分。在持续改进活动中最困难的是所有员工坚持这种改进活动直到出现真正的创新, 而不仅仅是开始持续改进活动 (见表1) 。

三、持续改进在卓越绩效评价准则中的体现

卓越绩效评价准则中体现了基于行动的学习循环, 它是经由过程与结果间的反馈而发生的。这一学习循环具有明显的PDCA四个阶段, 在准则中得以充分的体现:

(一) 进行计划 (包括过程的设计、测量指标的选择和要求的展开)

持续改进的P阶段体现在准则的“4.2.2.1a战略规划的制定与部署”、“4.5.1.2价值创造过程要求的确定”和“4.5.1.3价值创造过程的设计”等条款中。

1、“4.2.2.1a战略规划的制定与部署”强调:如何制定和展开战略规划以实现关键战略目标, 说明主要的长、短期计划, 包括关键的人力资源计划, 并说明在产品和服务、顾客和市场以及运营方面的关键变化。

2、“4.5.1.2价值创造过程要求的确定”强调:组织如何确定价值创造过程的要求, 确保这些要求清晰并可测量, 必要时在全部要求中确定主要要求。

3、“4.5.1.3价值创造过程的设计”强调:组织设计的价值创造过程如何满足其主要要求, 在创造过程的设计中如何有效利用新技术和组织获得的有关信息。

(二) 执行计划方案

持续改进的D阶段主要体现在准则“4.2.2.1b战略规划的制定与部署”、“4.5.1.4价值创造过程的实施”等条款中。

1、“4.2.2.1b战略规划的制定与部署”指出:如何配置资源以确保战略规划的实施, 如何保持战略规划所采取的关键结果。

2、“4.5.1.4价值创造过程的实施”规定:

组织如何有效和高效地实施价值创造过程, 以确保满足设计要求;

组织如何确定价值创造过程的主要绩效测量方法和指标;在管理这些过程中, 如何应用过程测量方法和适用相关方的信息, 如何使价值创造过程整体成本最小化、如何确保这些过程的日常运行满足价值创造过程的要求。

(三) 检查内外部结果, 评价进展, 获取新知识

持续改进的C阶段主要体现在准则“4.2.2.1c战略规划的制定与部署”、“4.5.1.5价值创造过程的改进”和“4.6.3改进”等条款中。

1、“4.2.2.1c战略规划的制定与部署”指出:说明监测战略规划进展情况的关键绩效测量方法和目标, 如何通过强化测量指标系统确保组织的协调一致性, 如何确保测量指标系统涵盖了所有关键的战略部署领域和相关方。

2、“4.5.1.5价值创造过程的改进”指出:组织如何评价价值创造过程实施的有效性和效率, 不断改进价值创造过程, 减少过程波动, 使过程与经营需求和发展方向保持一致, 并在各部门和各过程分享这些改进的成果。

3、“4.6.3改进”指出:组织应说明其采用适当的方法, 充分和灵活地使用测量和分析的结果, 改进组织内各部门、各层次的绩效, 并促进相关方绩效的提高。

(1) 4.6.3.1改进的管理

组织应从以下方面说明如何对改进进行管理:

a) 组织如何明确其所有部门和层次的改进计划和目标。

b) 组织如何实施和测量改进活动。

c) 组织如何评价改进的成果。

(2) 4.6.3.2改进方法的应用

组织应从以下方面说明如何应用改进的方法:

a) 组织如何利用多种形式组织各层次员工开展各种改进项目或活动。

b) 组织如何正确和灵活应用统计技术和其他方法, 充分利用数据, 信息和知识, 为组织各部门以及所有层次绩效的改进提供支持。

(四) 根据评价结果、学习、新的输入和新的要求修改计划

持续改进的A阶段主要体现在准则“4.1.1.3组织绩效的评审”条款中:

组织应从以下方面说明如何评审其绩效。

a) 高层领导如何评审组织的绩效和能力, 如何通过评审来评价组织的成就、竞争绩效以及长、短期目标的进展;如何通过评审来评价组织的应变能力;

b) 说明高层领导定期评审的关键绩效指标及近期绩效评审的结果;

c) 高层领导如何根据绩效评审结果确定并落实改进关键业务的优先次序, 并识别创新的机会;适当时, 如何将这些优先次序和创新机会在供方和合作伙伴中实施, 以确保与组织协调一致;

d) 组织如何评价高层领导的绩效;如何运作组织绩效评审的结果改进高层领导及领导体系的有效性。

四、持续改进在卓越绩效模式中的实践与应用

任何一个组织若想在激烈的市场竞争中不断发展壮大, 其中一个关键成功因素就是必须持之以恒地致力于持续改进。而持续进行持续改进的重要前提条件是组织能够将管理的各种理论和方法有效地应用到实际中, 有针对性地分析研究组织自身的特点和问题, 并对管理做出全面评价和诊断, 为持续改进提供依据。

(一) 组织改进实践的再认识

卓越绩效模式强调的不仅仅是质量的提高, 而是主张通过建立一个系统并加以持续的改进来实现全面的绩效提升, 也就是要同时实现高质量、低成本、高的生产率、快的速度、良好的社会责任等等。自进入20世纪90年代以来, 许多组织导入卓越绩效模式, 而持续改进已经成为任何谋求发展的组织的永恒主题。与组织竞争环境的快速变化和竞争强度的日益加剧相适应, 诸如再造工程、全面质量管理、六西格玛、基于活动的成本管理、准时化管理 (JIT) 、时间管理、员工授权、标杆管理、精益制造和经济价值分析等有关改进的革新性管理思潮风靡全球, 并逐渐成为组织改进实践的主流。但令人遗憾的是, 大多数组织并未因此而获得预期的成功, 许多持续改进的努力都以失败而告终。

卓越绩效评价准则中虽然提出了持续改进的框架, 及“方法———展开———学习———整合”的改进路径, 但没有给出具体的改进整合方法, 导致组织改进效果不明显。面对激烈的市场竞争, 组织必须对各种改进方法进行有效的整合, 提高组织体绩效水平。实施持续改进的整合管理可以克服特定改进项目的固有缺陷, 组织的改进实践已经证明:任何特定的改进管理方法都必须面向不同战略所确定的特定的绩效重点, 都要从特定的角度入手, 旨在解决组织中的特定部门所存在的特定问题。所以, 尽管许多改进方法都声称能够有效地降低成本、改进服务和增加顾客价值, 但每种方法自身都有其固有的局限性, 且完全有可能在组织中的其它部门应用时失去原有的效率或效果, 从而使组织仍不得不面对从过多的改进方法中进行选择和整合的挑战。比较而言, 实施持续改进的整合管理, 从多个角度进行观察, 利用不同的改进手段获得不同的见解, 进而在各个见解之间建立起某种关联, 使它们互相支持、互相补充, 从而便于人们从根本上解决问题、做出权衡。

(二) 建立持续改进团队

团队改进活动是组织创新的主要形式, 是组织在研发新产品中的重要方法。从日本组织的成功经验来看, 实施团队改进是组织持续改进的必然选择。组织应根据团队改进任务的特征, 将多种相关的知识投入到特定问题的解决过程中, 通过团队成员广泛而深入的知识交换和集成, 形成具有专用性的共识。组织在进行持续改进时, 必须建立持续改进团队, 它分为策划指导团队和改进团队, 策划指导团队由高层管理者介入, 高层管理者必须通过支持、指导和引导改进流程执行, 并创造必要的改进条件。改进团队由各领域的专家组成, 负责在组织绩效、流程、产品、工艺、服务和成本等有关的日常活动中不断地深入开展持续改进活动。组织各业务单元按年度持续改进计划制定本业务单元的持续改进计划, 经业务单元领导批准并反馈改进团队, 改进团队组织人员实施, 由策划指导团队对改进效果进行验证, 制定更高层次的改进计划, 并在全组织范围内进行分享和创新。

(三) 基于改进优先次序模型的实践应用

由于大量已设定的组织改进行动不可能在同一时间被执行, 组织决定给这些改进行动的每一个优先级编号, 建立改进优先次序模型, 能够为最重要关键成功因素做出最大贡献的改进行动获得最高优先权。将改进问题分为重要度 (W1) 和贡献度 (W2) 的两个维度进行评估, W1和W2首先由改进团队成员独立评估, 评估人员控制在3-8人。关键成功因素越重要, W1越高, 改进行动对关键成功因素的贡献越大, W2越高。整个改进团队建立的平均权值由这两个维度决定。P通过将两个平均权值相乘计算, 最高P值的改进行动获得最先改进的优先权 (见表2) 。

为了阐明优先改进次序模型的操作, 现举例美国商务客机公司与客户希望有关每个改进行动的优先级编号, 只有P值达到15或更高的改进行动才能被选取优先改进 (见表3) 。

五、结论

持续改进是一个组织的永恒追求, 组织要想获得并真正持久地拥有“卓越组织”的称号, 在运作过程中应注意对影响综合绩效的各因素相互匹配地进行改进。当今世界改进管理理论和工具层出不穷, 组织在选择改进方法时, 要有的放矢。利用卓越绩效模式的改进路径, 对各项持续改进活动实施整合管理, 把现有改进方法与其它方法整合起来, 并以此为支点, 通过引入其它角度的分析和实施其它改进方法来补充当前正在实施的改进方案, 发挥其杠杆作用和协同效应, 使整个改进过程成为超越单一职能努力的持续改进活动。同时, 运用改进优先次序模型, 确定优先改进项目, 不断提高组织的整体改进效果, 并使组织获得持续成功。

摘要：持续改进长期被看作是一种质量管理的方法, 但是目前许多西方学者将持续改进看作是组织获得渐进性创新能力的战略, 持续改进能力被认为是组织获得创新动力的能力。“卓越绩效模式”是20世纪80年代后期美国创建的一种世界级企业成功的管理模式, 其核心是强化组织的顾客满意意识和创新活动, 通过持续改进方法的应用, 追求卓越的经营绩效。本文对持续改进管理理念在卓越绩效模式中的实践进行探讨。

关键词：持续改进,卓越绩效,实践

参考文献

[1].Bessant, J., Caffyn, S., Gilbert, Y. (1994) “Rediscovering continuous improvement”, Technovation Vol.14, No.1

[2].Boer, H.et al., (2000) , “CI changes:fromsuggestion box to organisational learning, Continuous Improvement in Europe and Australia”, Alder-shot, Ashgate Publishing Ltd

持续实践论文 篇8

环境审计最初是企业为降低环境风险而自发开展的内部审计,1992年最高审计机关国际组织成立了环境审计委员会,鼓励各国最高审计机关考虑环境问题,政府环境审计最早得到迅速发展。1995年世界审计组织在《开罗宣言》中提出了环境审计的概念框架,2001年世界审计组织环境审计工作组提出了更具体的环境审计定义框架:环境审计包括财务审计、合规性审计和绩效审计。环境财务审计通常评价政府的财务报表是否反映环境成本和负债。环境合规性审计主要评价是否遵照有关的环境法律、规章和政策。环境绩效审计通常包括评价政府:是否实现其环境目标;是否有效解决环境问题;是否高效、经济地运行。

在我国,环境审计尚无明确的权威定义。参照最高审计机关国际组织环境审计委员会提出的定义框架,将环境审计界定为:由专门审计组织对政府、企事业单位的环境管理系统及有关经济活动中产生的环境责任和环境问题的真实性、合法性和效益性所进行的监督、评价和鉴证,以促进其实施可持续发展的战略目标。下面从环境审计概念框架的基本要素分析我国环境审计的现状。

环境审计的目标实施,依赖于社会各个层面的组织和个人主动履行,并与环境信息披露报告的质量有密切关系。提高全社会全民的环境责任意识,强化社会责任报告的要求,是可持续发展的基础。

二、环境审计实施现状

(一)审计主体

在我国审计监督体系中审计工作由三类不同主体承担,即政府审计机关、会计师事务所、单位内部审计机构。环境审计作为审计的新兴领域,审计主体仍应由这三类主体承担。由于环境审计是随国家对环境保护问题的重视而产生和发展的,近年来,环境审计主要由政府审计机关进行审计,企业自主进行环境审计的很少,社会审计作为新业务拓展刚起步,如注册会计师对碳排放报告的鉴证。

(二)审计客体

审计客体即被审计对象,从文献资料看,有学者认为环境审计对象是政府部门及企事业单位的环境管理责任(陈淑芳和李青1998),有的认为是与环境有关的组织经营管理活动以及作为这些活动信息载体的有关资料(曾宪策(1997))。由于环境审计特殊性,环境审计对象应包括两方面:一是环境管理系统,包括环境管理机构、环境规划、环境管理政策和制度,环境审计。即从宏观层面审查对各国政府履行环境保护和管理责任情况;二是有关经济活动对环境的影响。即从微观层面审查特定企业或经济组织经济活动对环境的影响情况。如碳排放指标、环境报告中披露的环境责任与风险等。具体表现为环境资金的财务审计、环境责任主体的合法性审计与绩效审计。

从审计实践看,目前我国政府审计的开展主要是针对环保专项资金的财务收支和重点项目的专项审计,对环保资金收支的真实性、合法性及企业的经济活动是否遵守有关环境保护法律和法规进行审查。在微观层面对企业环境绩效评价较少,在宏观层面对国家在国际环境保护政策公约履行、政府环境政策执行等方面的审计和评价更是少见。

(三)审计内容

环境审计内容随着我国环境审计实践的不断深入而逐步拓展,从环境审计的发展历程看,90年代在政府审计中提出资源环境审计,最初主要围绕各类环境保护资金和项目展开,1998年审计署设立了农业与资源环保审计司,负责组织资源环境审计工作,主要内容包括环境污染治理和生态环境保护两方面内容,到2002年,审计署入选为世界审计组织环境审计委员会执委会成员,促进了资源环境审计与国际交流,审计的领域从生态环境审计,逐步拓展到土地资源、矿产资源、水环境、大气污染、工程建设环保审计等多元项目。到目前我国环境审计内容拓展到四方面:(1)对环境保护资金筹集、分配、使用和管理的审计。(2)对环境保护政策法规、制度的科学性、健全性、执行的有效性的审计。(3)对环境保护投资工程项目建设、管理、运营及其效益情况。(4)对政府及其相关部门履行服务、管理、监督责任,及实施各项管理措施的情况及其成效等内容。社会审计方面,作为新业务拓展在温室气体排放、碳减排等环境事项方面开始提供鉴证服务。

(四)环境审计标准

环境审计是一项综合的、系统的、复杂的工作,环境审计遵循的标准体系具有综合性和层次性,包括与环境事项相关的国际规则、国家的法规与政策文件,环境会计与环境信息报告的规范,审计技术层面的规范。国际规则包括:《联合国气候变化框架公约》、《京都议定书》、清洁发展机制(CDM),环境审计有:ISO14000中关于环境审计的系列准则,框架性操作指南有《从环境视角进行审计活动的指南》、《环境审计与合规审计》等。在国内,环境相关的法规不够完善,缺乏环境审计准则和审计指南,也没有制定出对环境事项审计评价的标准。法律法规层面的主要有《环境保护法》、《清洁生产促进法》、《中国应对气候变化国家方案》、《温室气体自愿减排交易管理暂行办法》等,在政府审计领域审计署在2009年发布了《审计署关于加强资源环境审计工作的意见》,作为指导全国各级审计机关进行资源环境审计实践的文件。社会审计和内部审计尚无出台相关审计准则和指南。

(五)环境审计方式与方法

现阶段环境审计方式主要依赖强制审计,受托审计较少。审计的技术方法如检查、观察、询问、函证、分析程序、重新计算等不能满足环境审计的需求。由于环境问题涉及计量属性多重性,既有货币化也有非货币指标。在分析方法上除比较分析外,还有环境成本效益分析、环境费用效果分析等。

可以看出,我国环境审计理论研究与实践探索处于初级阶段,尚未形成统一的环境审计的理论体系和环境审计实务指南。环境审计主体单一,审计内容有待拓展,审计标准需借鉴国际先进经验制定出权威性标准和指南。改变传统的审计理念,在审计方法与手段上创新发展,环境审计的特殊性,决定了审计的实施更需协同管理理念。

三、环境审计实施强化路径

(一)推动环境审计主体多元化发展

不同类型的环境审计产生和存续的客观基础不同,对审计活动的信息需求也不同。(1)环境财务审计,产生于经济组织的外部利益关系人对组织环境信息可置信程度的需要。审计目的是对经济组织在披露和报告其环境问题和环境责任方面是否真实、公允发表意见,审计主要发挥鉴证职能。社会审计作为独立的第三方应承担此重任。(2)环境合规性审计,产生于国家和政府履行环境保护和管理职能,是对各级政府部门、经济组织及个人是否遵循有关环境保护法规的信息需求。审计发挥其监督职能,政府审计机构作为政府职能部门,客观上成为审计主体责无旁贷。(3)环境绩效审计,是对环境资源的管理和使用情况作出评价。按照ISOl4001解释,对环境资源管理、使用的经济性、有效性的评价,属于环境管理系统的一部分。审计主体可以多元化,对政府绩效评价,由各级政府审计机关进行;对经济组织履行社会责任,对环境事项报告和披露时,可由其内部审计机构或委托第三方进行。由此可见,要推动环境审计全方位、全内容实施,需三类审计主体共同参与,相互协作。

(二)拓展环境审计对象与内容

《从环境视角进行审计活动的指南》指出,环境审计对象有三类,一是直接和间接对环境产生影响的组织,不论这种影响是正面的还是负面的,二是有权制定或影响环境政策和法规的组织,包括国际性、全国性和地区性的组织;三是有权监管和控制其他组织、部门环境运行的组织。目前我国环境审计对象范围较窄,主要针对第一类,即与环境问题如排污、碳排放等有关的经济组织。后两类审计对象是审计较高层次,各级政府对环境的监管职能,政策方案制定的可行性和科学性需要公开。环境审计内容有其特殊性,与环境事项相关的领域均应包含在内。如环境会计界定的环境资产、环境负债、环境成本、环境效益等再认定、环境报告的盘查、环境法规的遵循情况、环境污染等事项。审核对象依赖于与环境有关的各类资料,有会计资料,也有非财务信息,如碳排放计量报告等。

(三)完善环境审计法规与实施方案

在应对全球环境问题方面我国已采取了一系列创新性重大举措,并制定了一系列的政策和管理办法、方案,但未来的路任重而道远。借鉴国际ISO14000系列标准,制定适应我国国情的环境审计准则,对指导环境审计实践具有非常重要的意义。

(四)创新环境审计技术方法,提高审计人员专业素质

持续实践论文 篇9

患者, 男, 29岁, 主因“发作性抽搐17年, 频发抽搐伴意识不清7小时”入院。

患者入院前17年无明显诱因出现抽搐发作, 表现为四肢抽搐, 随之意识丧失, 呼之不应, 约数分钟后意识恢复, 抽搐发作时伴双眼上翻, 口吐白沫, 大小便失禁, 无四肢抽动。曾于当地医院就诊, 诊断为:癫痫。经对症治疗 (具体不详) 后, 患者仍间断有抽搐发作。出院后口服药物 (苯妥英钠) , 仍有抽搐发作, 具体发作形式不详。此次患者于7小时前频繁发作抽搐, 伴有意识障碍, 抽搐停止后意识一直未恢复, 口唇发绀明显, 家属遂送至急诊科。为进一步明确诊断及治疗, 将其收住重症医学科。患者自发病以来, 精神差, 意识不清, 大小便失禁。

入院查体:精神差, 意识不清, 持续低热, 无寒战。T:37.4℃, P:104次/分, R:21次/分, BP:113/75 mm Hg。神经系统查体:精神差, 意识不清, 双侧瞳孔等大等圆, 左∶右=3.0 mm∶3.0 mm, 对光反应迟钝, 眼球无震颤;脑膜刺激征阴性, 踝阵挛、髌阵挛阴性, 四肢可自主活动, 感觉、共济检查无法配合, 双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱反射对称引出, Babinski征左侧未引出、右侧阴性;辅助检查结果见表1。

临床诊断: (1) 癫痫持续状态; (2) 肺部感染。

2 治疗过程及用药方案调整

2.1 初始治疗方案

入院后首先将患者收住重症医学科, 持续气管插管机械通气, 予以芬太尼注射液和咪达唑仑联用镇静, 丙戊酸钠与苯巴比妥钠控制癫痫症状, 头孢唑肟抗感染, 甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液联用脱水降颅压, 还原型谷胱甘肽注射液改善肝功能。同时给予肠内营养、补液等对症支持治疗及灌肠、物理降温、吸痰等治疗。复查生化全项、血常规、出凝血时间, 密切观察患者病情变化, 及时调整治疗方案。

2.2 治疗过程及方案调整

(1) 入院第3天。患者入重症医学科后经镇静、抗癫痫、抗感染、脱水降颅压、支持等综合对症治疗, 病情稳定, 癫痫再未发作, 于当日转入神经内科。

血生化复查结果示肝肾功能异常, 血常规示白细胞及淋巴细胞有所下降, 因此仍实施对症和对因治疗方案。停用甘露醇注射液, 减轻脱水降颅压力度;停用中/长链脂肪乳, 经胃管摄入食物以补充能量;调整头孢唑肟用药频度 (tid改为bid) , 在保证抗感染效果的同时尽可能降低其对肾功能的影响;调整丙戊酸钠的给药频次 (tid改为q8h) , 使其血药浓度更趋稳态。

(2) 入院第4天。患者神智转清, 故于当日拔除胃管, 鼓励其自主进食, 口服药物由“胃管入”调整为“口服”;患者咳痰增多, 为白色粘痰, 所以在积极抗感染治疗基础上雾化吸入氨溴索、糜蛋白酶, 以促进炎性分泌物排出。由于患者体温最高时达38.5℃, 为防止高热惊厥, 给予复方锌布颗粒降低体温, 同时嘱陪护加强物理降温。血生化复查示患者肝酶指标较前升高, 故加用舒肝宁注射液20 ml, qd, 静滴, 以加大保肝治疗力度。

(3) 入院第6天。患者今日未发作癫痫, 故将苯巴比妥钠调整为1次/晚, 加用拉莫三嗪25 mg, bid, 口服。

(4) 入院第7天。患者于夜间间断抽搐3次, 可能与苯巴比妥钠用法调整有关, 故静脉泵入地西泮 (1 ml/h) , 并继续给予苯巴比妥钠0.1 g, 1次/晚, 肌注, 拉莫三嗪25 mg bid, 口服;肺部感染继续给予静脉滴注头孢唑肟2.0 g, bid;氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入化痰止咳等对症治疗。患者入院6日未解大便, 当日给予开塞露润肠通便。

(5) 入院第8天。患者前日夜间无抽搐发作, 故当日上午停用地西泮泵入, 但下午再次出现癫痫大发作, 立即予以苯巴比妥钠0.1 g, 肌注, 抢救成功后, 继续静脉泵入地西泮 (2 ml/h) 。目前, 患者咳嗽、咳痰症状明显改善, 体温自昨日开始已趋正常, 故于当日停止雾化吸入。鉴于患者颅内压已趋正常, 故调整甘油果糖氯化钠给药频次 (bid改为gd) 。

(6) 入院第9天。地西泮静脉持续泵入后癫痫发作控制较好, 当日调整静脉泵入量为2 ml/h, 同时加服氯硝西泮片2 mg, 1次/晚, 同时调整拉莫三嗪片为50 mg, 以便逐渐停用静脉用

患者肺部感染已基本控制, 体温正常超过72 h, 无咳嗽、咳痰等症状, 白细胞、中性粒细胞百分比等指标已正常, 故于当日停用头孢唑肟。

(7) 入院第13天。患者血生化复查结果示各项指标已趋于正常, 且临床症状明显改善, 再无癫痫发作, 抗癫痫药物已顺利调整为口服药物, 于当日出院。

3 分析与讨论

3.1 癫痫持续状态治疗原则

选用强有力、见效快、作用时间长、能保持有效的血浓度、对呼吸循环抑制作用最小、足量的抗癫痫药物及时控制发作;维持生命功能, 预防和控制并发症, 如脑水肿、酸碱平衡及水电解质平衡紊乱、心脑肺等多脏器功能衰竭、高热等;必须保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开;积极查找发病原因, 针对病因治疗, 是控制和防止癫痫持续状态的根本措施;发作终止后应给予维持剂量, 进行长期抗癫痫治疗[1]。

3.2 癫痫持续状态的治疗药物[2]

3.2.1 一线药物

首选地西泮, 首次负荷剂量10~20 mg, 静脉推注, 推注速度2 mg/min。发作未终止者, 15~30 min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。

3.2.2 二线药物

选用丙戊酸钠, 首次负荷剂量15~30 mg/kg, 静脉推注, 推注速度3~6 mg/ (kg·min) , 发作终止者可给予维持剂量1 mg/ (kg·h) , 24小时后改为口服丙戊酸钠。发作未终止者改用苯巴比妥, 首次负荷剂量10~20 mg/kg, 静脉推注, 推注速度50mg/min, 发作仍持续者可追加5~10 mg/kg, 同时进入具有监测与救治条件的重症监护病房。发作终止者可给予维持剂量2~4mg/ (kg·d) , 24小时后改为口服苯巴比妥。发作仍未终止者改用三线药物治疗。

3.2.3 三线药物

首选咪达唑仑或异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量0.20 mg/kg, 静脉推注;维持剂量0.05~0.40 mg/ (kg·h) , 若有条件应当以脑电图 (EEG) 出现爆发抑制模式至少24 h为目标。异丙酚首次负荷剂量1~3 mg/kg, 根据发作情况和EEG结果, 必要时追加1~2 mg/kg;维持剂量4~10 mg/ (kg·h) 。EEG出现爆发抑制模式至少24 h后改为肌肉注射苯巴比妥。三线药物治疗期间, 持续监测患者呼吸、心电, 并在机械通气前提下开始用药, 必要时请麻醉师协助。

3小结

患者入院时意识不清, 在重症医学科经机械通气、药物对症治疗后转入神经内科继续治疗。在抗癫痫、抗感染、保肝等治疗过程中, 临床药师积极协助医师, 根据患者临床表现及辅助检查结果, 适时调整药品品种、给药频次、给药途径, 如地西泮静脉泵入速度的调整、苯巴比妥用药频次及雾化吸入药物频次的调整、脱水降颅压药品品种的增减等, 在此过程中, 临床药师充分发挥专业特长, 适时提出合理化建议, 并根据药物治疗情况实施药学监护, 提高了药物治疗的合理性、有效性与安全性。

参考文献

[1]金泰浩.癫痫持续状态药物治疗进展[J].中国实用医药, 2009, 4 (5) :204-205.

持续实践论文 篇10

在当前社会发展中,生态问题逐渐受到了更多的关注,而水土流失问题更是多种生态问题的重要体现。积极地对水土保持工作进行落实,这对于当前社会经济的可持续发展具有十分重要的意义。水土保持工作是一项长期的系统性工作,工作的开展需要对于各类资源进行充分的利用,并且以科学的思路和方法,对于水土保持工作的重点进行探究,构建出一套科学的实践方案。成县隶属于甘肃省陇南市,因古成州而得县名。境内多高山峡谷,地势西北高东南低,海拔在750~2 377m之间。地貌特征南北为山地,中部为丘陵。对成县农业经济发展来说,水土流失问题一直是其中的一个重要问题,对于农业生产和当地的经济发展都产生了很大的影响与制约。下文就对于水土保持实践工作开展中的相关问题进行了分析,并且提出了一套科学的可持续发展理念和思路。

2 提升土地利用的合理性

对于水土保持工作的落实来说,提升土地利用的合理性一直是其中的核心内容。对于土地进行合理的利用,这也是当前农业产业结构调整工作所面临的一个重要的问题。针对于当前诸多的生态问题,我们要全面地贯彻和落实执行“宜农则农、宜林则林、宜牧则牧”的基本原则,提升土地利用的合理性,让自然因素得到更好地满足和落实。在进行土地利用的过程中,我们也要创新利用观念。在土地利用调整的过程中,要结合当前的经济产业发展情况进行调整,统统公司也要结合当前的具体资源状况进行优化。土地利用工作本身与生态环境问题有着十分密切的关联,同时也是一项系统性、复杂性以及全局性兼具的重要问题。对于上述出现的问题,我们要从经济角度、社会角度、自然角度等多方面进行全面评估,对土地利用行为进行科学的评价,构建出可以符合当前社会可持续发展形式和需求的土地利用模式。

3 进行高标准基本农田建设

高标准基本农田是对于土地资源进行充分利用,提升水土保持能力的重要需求,同时也是现代农业发展中对于生态效益进行关注和重视的一部分内容。高标准农田理念的提出,是为了对于土壤的整体质量给予更加可靠的保障,同时对于其供水补充问题进行有效地解决。针对于当前农田生产的实际需求,要关注其对保土蓄水能力的提升,同时也要进一步地实现持续增产。结合实际自然环境的情况和条件,可以引入雨水集流技术之类的先进技术,为农田提供重要的补水和保税的保障。这种技术在一个用的过程中,可以更好地适应供水需求,同时也可以达到增产的目的。对于旱作农业来说,这种技术的应用也可以对于整体的农业生产给予相应的技术方面的支持保障。因此,对于相关技术进行充分的研究,构建高标准基本农田,这也是我们应该探索和实践的一个新课题。

4 人工造林的建设

根据先进的农业生产经验研究标明,在对于半干旱地区,采取人工造林和农业生产、农田生产以及畜牧业生产进行结合,可以更好地提升产业结构的合理性。但是现阶段,人工造林方面的发展还不够理想,很多发展思路都没有得到有效地贯彻和落实执行。造成这种问题的因素较多,当前相关技术方面和政策方面都存在一定的问题和影响,相关的造林供应上存在一定的不足,并且整体产业化体系也没有得到有效地形成。对于水土保持工作来说,对于人工造林进行建设也是当前我们应该进行深入探索的一个领域内容。另外,虽然当前人工造林得到了重视和认同,但是具体执行上缺依然存在一定的问题和不足,对于退耕还林和植被保护封育没有进行合理的平衡和协调。部分地区在修复工作开展的过程中,对人工修复和自然修复不能进行很好地控制。部分地区虽然已经封育禁牧,但是依然存在一定的乱砍乱伐现象,加剧了区域内环境恶化,造成新的水土流失。

5 加强宣传提高认识

对于水土保持工作来说,实践的过程需要得到大范围的配合与保障。对于水土保持工作的相关法律法规进行全面有效地宣传,对宣传内容进行神话,制定出科学的宣传工作的开展计划。对于有关的法律法规要进行深入的学习,并且制定出一套科学的水土保持培训的工作计划。通过利用电视、电台、网络等多种渠道进行宣传,积极组织各类宣传活动,让水土保持的观念得到更好地提升,让各类开发建设单位自身可以更加自觉地对于水土保持的责任义务进行履行,对水土保持的义务进行事先,最终达到水土保持工作开展的最终目标。

6 结语

总而言之,对于成县水土保持工作的开展来说,我们必须要对于当地的实际水土情况进行了解,本着深入的人性化理念进行实践探索,提升水土保持工作的规范性、科学性,对于生态环境问题进行有效地改进和解决,不断地进取和开拓,让执法水平得到更好地提升,更好地为当地的经济健康、持续发展提供一个更加全面地保障。

参考文献

[1]张春红.水土保持监督管理工作中存在的问题及几点对策[J].农业与技术,2016,(14):151.

[2]王世朝.农田水利施工中的水土保持工作分析[J].科技创新与应用,2016,(25):98.

持续实践论文 篇11

佳木斯市第三中学是一所市直属初级中学，学生年龄12～15周岁，正处于形成优良人格品质，养成良好学习习惯，构建精神世界的重要时期。在实践中我们发现，部分学生在三年的成长过程中，参加学习和实践活动常表现出“主动性”不足，“自主意识”不强，发展没有后劲的现象。他们有的逐渐出现厌学情绪，感受不到学习的乐趣，变成“学困生”，甚至中途辍学;有的心理抑郁，人格缺失，个别学生行为过激，如暴力、自残等。本该是花季少年，却变成了“问题学生”，让人痛心。如何让每一个学生身心健康成长，为未来的幸福人生储备资本，是基础教育工作者必须面对的问题。

我们曾连续对三届学生进行了入学初期、中期及后期发展的跟踪调查。结果显示：初一入学时，没有目标、缺乏自信的学生比例较高。有的学生不知道目标的重要性;有的学生不会订目标;有的学生设订目标后怕失败，怕被人耻笑等。到初二结束时，仍有近1/3的学生不知道目标的重要性，不会订目标或怕失败被人笑话等。我们发现，这些学生出现问题的比例远大于有目标，有自信，敢于追求目标的学生。

具有主动和自主意识的人一般具有以下特点：做事情有目标，面对困难有自信。“主动”是指人自愿并积极去完成事情，是一种品格的体现。“自主”是指人有主见并能独立完成事情，是一种能力的体现。开展“目标·自信”教育有利于解决部分学生在学习和生活中缺乏主动性、自主性和可持续性的问题，符合初中生的成长发展规律。

二、制订“目标·自信”教育的实践研究策略

策略一：多角度的实践探索。深入到教育教学管理的各个层面，做到接地气，深扎根。

策略二：广泛性的实践探索。由于问题具有普遍性，对于初中阶段的学生危害性较大，不解决将影响素质教育的落实，所以，倡导班主任及任课教师全员参与实践。

策略三：核心问题、疑难问题立项探索。发挥“小课题研究”时间短、易操作、见效快的特点，积累实践经验。通过课题专项研究的方式来突破难点，构建实践模型。

三、“目标·自信”教育的实践研究内容

1. 界定“目标”与“自信”的概念

“目标”就是想要达到的境地和标准。它源于生活，又是对生活的提炼。它包括对未来的设计、采取的措施。与之相近的词语有“理想”“梦想”“志向”和“追求”等。“目标”存在着立体性、多角度、多层次的特点。从时间来看，可以分为长远目标和短期目标。从性质来分，长远目标和短期目标又可以分为“人格”“学习”“实践”“技能”等类别，这与教学三维目标殊途同归。长远目标是人生的终极需要和最高需求。制订长远目标要远大，因为人的潜能远在自己的想象力之外。短期目标摸得着、易实现，能让人获得成功的体验，有助于培养自信。短期目标也是实现长期目标的基础与保障。短期目标要不断调整，掂着脚就能拿得着最理想。

“自信”是指人对自己的个性心理与社会角色进行积极评价的结果。是人发自内心的自我肯定与信任 。它是心理健康的重要标志之一，也是一个人取得成功必须具备的一项心理特质。作为一种非智力因素，它尽管不直接参与学生的主动发展的过程，但却起着推动、引导、强化的作用。

2. 探索“目标·自信”教育促进学生主动、自主和可持续发展的理论依据

心理学家认为，人类有成长发展的需求，满足这一需求不能没有“激励”。“过程激励理论”有一个关于激励效能的公式，M（激励量的大小）=f [E（实现目标可能性估计）×V（目标意义的估价）] 。通过公式更易看出，任何激励模式都是在主体树立了目标的前提下实现的。可见，学生的成长发展需求只有转化成具体的目标后，才能激励学生产生内驱力，产生朝向目标前进的心理过程，最终实现成长发展的过程。目标达成后，人的自信心会大大增加，自信心促使人产生新的需求，确立新的目标……这就是人的主动发展、自主发展和持续发展的过程。由此可见，开展“目标·自信”教育对初中生的成长发展具有重要的现实意义。

3. 建设有目标、有自信的教师团队，为开展“目标·自信”教育奠定基础

我们从“两个团队”建设入手，大胆创新，打造有目标、有自信的“班级任课教师团队”和“备课组团队”，深入开展“目标·自信”教育。做法概括为三方面：

第一，创新管理机制，建立“互选双聘”制度。“互选双聘”是指在成立班级任课教师团队时，实行“双向选择”。双方向学校提交互选方案，校务会平衡组合。“互选双聘”把组建的自主权还给了教师。这样的团队在工作中目标一致，信心百倍，彼此了解，相互认可。自主发展意识被激活的教师是“目标·自信”教育的主力军。

第二，创新管理机制，建立 “碰头会”制度。制度规定，班主任每周1至2次，组织班级任课教师团队开会。开会的主要内容有：制订班级发展目标;制订班级“目标·自信”教育策略;总结学生短期目标的达成情况和失败原因等。“碰头会”制度使团队合作意识增强，保证了“目标·自信”教育的实效性。

第三，创新管理机制，加强集体备课，打造精品课堂。加强“备课组”团队建设，增加集体备课时间，增强领导深入指导力度，增强对调动学生主动、自主参与学习方法的研究。精品课堂成为有效开展“目标·自信”教育的主场。

4. 引领学生步入“追求目标—树立自信—追求更高目标”的良性发展循环

“目标·自信”教育要让学生首先树立目标意识，然后步入“追求目标—树立自信—追求更高目标”良性发展循环。我们的主要做法有：

第一，通过个别交流、调查问卷等方式，了解学生拥有目标和自信的现实状况，并通过班会、读书活动等形式，让学生了解目标和自信对人生的重要意义。

第二，通过开展培训活动，指导学生掌握制订成长目标的技巧，帮助学生设计达成目标的方案。定期展示学生的目标，鼓励他们把目标制作成座右铭摆放在书桌上。endprint

第三，通过丰富多彩的校园活动为学生创造实现目标，树立自信的机会。学校定期举办艺术节、体育节、合唱节和课本剧表演等活动;评选“学习、体育、道德、文艺”等方面突出的“优秀之星”，并进行表彰奖励，受奖学生比例达70%;举办“老师为学生找优点”等主题活动;倡导“激励性评价”等。这些活动的开展使学生体验到了实现目标的快乐，变得更加自信，成长的主动性及自主性更强，也更具持续性。

5. 建立“目标·自信”教育跟踪调整系统

学生的成长是动态的、发展的，目标不可能一成不变，也应是动态的。特别是一些小的目标，要确保其完成率，才能使学生有机会体验到成功的喜悦，激励学生树立自信，确立更远大的目标。为此，我们建立了多层次跟踪调整系统。第一层次是：学生自我跟踪调整。第二层次是：自主学习小组跟踪调整。第三层次是：“班级任课教师团队”跟踪调整。第四层次是：家长跟踪调整。目标达成了，学生能获得来自本人、组长及老师和家长的激励，促使孩子确立更高的目标。

6. 改革课堂教学和德育管理，核心问题、疑难问题立项研究

“目标·自信”教育的主渠道是课堂教学和德育活动。“目标·自信”教育的主旨是为了通过课堂教学和德育活动促进学生主动、自主和可持续发展。要达到主旨目标，收到良好的效果，就一定要在教学及德育活动中发现普遍规律，找到有效操作点，这是一个核心问题，也是难点。

第一，开展小课题研究积累素材。不同的教师、不同的学科在开展“目标·自信”教育时，都会遇到不同的问题。我们鼓励教师积极探索，把大问题分解成小问题，教育教学中，边实践、边研究、边解决、边总结。在此目标指导下，小课题研究立项100多个，为构建“目标·自信”教育实践模型积累了大量的研究素材。

第二，确立省级科研课题构建“目标·自信”教育实践模型。我们申报了省“十一五”重点课题《中学生“双自主”教育的实践与研究》，多年的实践探索，我们找到了开展“目标·自信”教育，促进学生主动、自主和可持续发展的有效操作点，即：“五级自主管理”的德育管理模式和“五环自主学习”的课堂教学模式。

“五级自主管理”的第一级是：校级自主管理。学生成立学生会，自主制订发展目标，政教处指导，自主开展工作。第二级是：学年组自主管理。学年自订自主管理目标。每学期召开两次目标总结大会，让学生获得达成目标的成功体验，树立自信，促进学生主动、自主和可持续发展。第三级是：班级自主管理。班级自主管理委员会组织学生自订班级发展目标，学生集体荣誉感增强，自主成长氛围浓厚。第四级是：小组自主管理。班级分六至八个自主管理小组。教师团队通过“小组积分制”来评价小组目标完成情况，进行激励性评价，促进学生自主、主动和可持续发展。第五级是：学生自主管理。教师指导，学生制订长远目标、短期目标、发展计划、作息时间表。进行自我监控，自我反思。“五级自主管理”使学生逐渐步入了“制订目标—达成目标—树立自信—追求更高目标”良性自主发展的成长轨道。

“五环自主学习”的第一环节是：自主预习。课前或课上，教师提供自主学习提纲，学生确立分层次的学习目标并自主完成。 第二环节是：小组合作学习。小组制订合作学习的目标。共同解决自主预习中的疑惑。教师点拨、指导。第三环节是：黑板演练。形式不一，文字、图、表和画均可，还可直接在黑板上做题。第四环节是：展示交流。以小组为单位进行。方式可是讲述、表演、唱歌等，不拘一格。通过自荐、小组推荐、按号点名等多种方式推选展示者人选。第五环节是：效果反馈。有口述、笔试等，方式多样，参与面较大。“五环自主学习”使学生在明确的学习目标指引下，不断获得学习的成功体验，增加学习乐趣，增强学习自信。

四、实践研究效果

1. 学校成为全市优质初中，培养的学生有目标、有自信，“问题学生”比例下降

“目标·自信”教育统领下的“五级自主管理”，使学生成为人格塑造的主角，促使学生自主输入情感、态度和价值观的正能量。全市各高中学校普遍反映：我校输送的学生有目标，有自信，学生习惯好，懂感恩，有博爱情怀，具有社会责任感，发展后劲足。

“目标·自信”教育统领下的“五环自主学习”，充分发挥了学生的学习主体地位。学生有明确的学习目标，热爱学习，会自主学习，自信心强，潜能得到发挥。学校几年来，问题学生比例大幅下降，教学水平位居全市前茅。学校的五个学科教研室被确定为市教研基地，数量位居全市首位。其中数学学科教研室成为全市示范性研究基地。

2. 学校的经验成果辐射省内多地，产生较大的影响，推动了初中教育改革，推进了素质教育

相关的理论研究及实践经验得到了上级部门的好评，已经总结汇编成书，由黑龙江省教育出版社公开出版发行，教学成果在省内多地得到推广，多所学校参加了教学成果的实践检验工作，均取得了良好效果。几年来，实践成果多次获省、市优秀课改成果、优秀科研成果奖。

五、实践研究反思

在进行“目标·自信”教育的实践探索中还存在着一些问题，有待进一步研究解决。

1.建设“目标·自信”校园文化，使其得到传承与发展。

2.让“目标·自信”教育走入学生家庭，家校同步，共同施教。

持续实践论文 篇12

关键词：社区健康中心,家庭医生,实践,探索

深圳特区家庭医生式服务实践体现了特区社区健康中心的社区服务覆盖特点[1]。作为家庭医生式服务试点社区健康中心, 我们探索在服务的组织分工、目标职能、对象及内容确定上均注重因地制宜, 利用专家咨询和小组讨论, 选择实践路径, 建立持续质量改进机制, 努力实现以人为中心的服务。现将近2年来的试点实践研究汇报如下。

1 社区健康中心家庭医生服务的设计

1.1 家庭医生服务的对象和内容

新医改提出基本医疗和公共卫生服务均等化[2]。社区健康中心作为提供服务的基础单元, 面向所有社区居民提供家庭医生式服务。在对待服务需求的共性和个性差异, 从团队特征、合作及协作方式上满足基本医疗服务的差异需求, 内容上明确以全科诊疗及预防为核心门诊多元健康服务为主。

1.2 团队组建

特区社区健康中心遍布深圳, 各社区健康人员以10~20人居多, 试点社区健康中心属中等规模, 建立家庭医生团队如下: (1) 组建4个家庭医生团队 (每组3人, 1名家庭医生加2名护士或1名护士和1名助理) , 遵循社区健康中心的卫生需求分布, 设2组综合性团队, 另2组中, 设1组突出为妇女服务, 设1组突出中医特色防治方法。分组上兼顾方言、地域健康文化差异, 4组团队分别强调医生负责, 组内合作。 (2) 组建若干讨论小组, 方法是从4个小组中任命主题讨论小组牵头人, 横向联系和组织问题讨论会诊, 协商解决家庭医生服务中的各类问题。 (3) 各组均由科室督导, 协调组内合作以及邀请全科与全科、全科与专科多学科的组间协作。 (4) 依靠医院本部双向转诊通道[3]。

1.3 签约质量

英国家庭医生服务成效国际领先, 一位家庭医生平均服务2 000人[4], 达到这样的水平包括了医生全科技能水平和就医环境双方面的要求。从就医环境来看, 目前深圳社区健康中心门诊人次占全市总门诊量的1/3[5], 全科门诊人群不固定。从全科医生转变为家庭医生, 要求通过签约实现居民与医生的稳定联系, 体现分级医疗的特征[6], 其整个过程当循序渐进, 因此试点要求签约人数从20人开始, 每增加一定数量根据服务能力逐渐增加, 以重视签约后服务的持续性, 使数量、质量平衡发展, 因人因地确立签约规模, 使服务水平提升与服务数量增长相互促进。

1.4 发展目标

实现社区健康中心工作效率和满意度提升是核心。理论上讲, 家庭医生与居民的长期合作, 可促进良好的医患关系及遵医行为, 有助于早期诊断, 减少重复检查, 减少次均就诊花费, 节约次均就诊时间, 利于观察治疗效果, 排除影响因素。由此预见, 社区健康中心推行家庭医生服务至少可实现如下目标: (1) 增进医患了解, 降低医疗风险; (2) 节省患者时间和降低花费, 提高患者满意度; (3) 促进医生及团队的学习; (4) 促进社区健康工作绩效提升。

2 社区健康中心家庭医生服务的对象、内容及实施路径

2.1 对象

特区许多社区居民经济悬殊大, 文化差异明显, 流动人口超过户籍人口[5], 因而试点将长期居住和医疗保险状况作为考察签约服务的最重要因素。医保首诊绑定, 在社区健康中心的连续服务如年均就诊次数、问题类型以及各团队是否对签约居民的慢性病管理, 对老年、妇女、儿童及其他人群开展相应生命周期的健康干预[7]。

2.2 服务

要求团队开展相应生命周期的保健教育、疾病预防和诊疗、康复等长期持续的医学服务[8]。近2年的实践表明, 影响服务内容的深入和多样化的主要因素为: (1) 医保政策及医疗导向; (2) 医患基本信任关系; (3) 家庭医生团队的知识技能、沟通能力、同理心。另外, 社区健康中心须根据具体情况制定和统一服务规范, 如接诊时日常患者对诊疗、预防、健康教育宣传的流程整合等。家庭医生小组的差异体现在具体处理问题的手段或特长上, 经过锻炼, 社区健康中心逐渐形成以人为中心的社区健康门诊诊疗、预防、健康教育为主[9], 随访、下社区宣传或保健为辅的工作方式。

2.3 实施路径

家庭医生服务模式要求改变现实的社区健康工作路径、工作支持方法、质量管理方法、绩效评估方法等[10,11], 均通过专家咨询、小组讨论确定。具体包括: (1) 符合成本效益原则的岗位职能确定; (2) 学习型小组工作和针对性培训; (3) 明确服务内容落实及考核; (4) 评估服务质量、效率及满意度; (5) 服务问题解决方式途径; (6) 家庭医生团队教育。社区健康中心统一认识并执行:签约者不享有在社区健康门诊优先看病权;签约者受益在于与医生团队建立的信任关系, 长期关注及帮助, 在节省时间、精力和花费的同时争取健康, 使社区健康中心以实现家庭医生服务模式为契机, 促进社区健康中心的品牌和可持续良好发展。

3 成效

3.1 以人为中心的全科医学健康照顾

南园社区健康中心已服务社区15年, 社区关系、居民口碑连年提升。动员签约家庭医生似乎并不太难, 然而, 与各地签约情况类似, 许多人“签而不约”, 使家庭医生签约服务流于形式。国际家庭医生服务水平显示, 家庭医生可处理个人70%~90%的健康问题, 并且家庭医生不仅只是看病, 而是看“人”, 做好个人的预防和治疗同等重要, 且相互联系[12]。因此, 社区健康中心必须建立新的工作模式, 改变目前门诊看病, 公卫分离的“专科”分工模式, 建立诊疗、预防一体的协同工作模式, 实施以人为中心的全科医学健康照顾。考核近2年签约服务人数共1 595人, 平均年龄42岁, 超过90%首选社区健康中心就诊, 经医生建议后再到医院看病。检验其服务利用情况, 约87.9%的签约者至少每季度利用1次社区健康服务, 73.9%的签约者经常利用社区健康服务。家庭医生小组对所管理的患者做到相应的生命周期照顾, 当考核社区健康六大功能九大服务包模块完成情况时, 各模块的工作并非由专人完成, 相应管理分别由4个家庭医生小组各自对签约者负责。年终检查表明, 家庭医生实践促进了社区健康中心功能的具体深入落实。

3.2 持续自我提升和质量改进机制

家庭医生及团队达到解决个人70%~90%的健康问题, 依靠的是全科知识、技能, 长期练就的观察、沟通能力, 长时间培养的医患关系。可持续发展的关键是不断提升的健康管理水平以及配套的质量改进督促机制, 实践中, 利用专家咨询, 解析家庭医生小组当下的知识技能、思维、沟通等能力状况, 利用小组讨论开展学习取得了初步良好效果。小组讨论主题和参与人员根据具体工作问题而确定, 经过实践, 随着讨论或学习的内容不断扩增, 社区健康讨论组分组趋于丰富, 3人以上即可成立讨论组, 将发现问题和解决措施付诸实践, 观察效果, 并在社区健康中心进行交流。小组例会或专题讨论会, 每次约15 min~30 min, 每周1~3次不等, 进行病例分析, 学习诊疗技能, 优化工作路径、流程、分工合作, 学习人文沟通、投诉及社会关系处理, 参加院级、区级、市级不同专题的培训汇报、指南的学习和讨论反馈机制等, 从而帮助社区健康中心建立有效的自我质量检查、自我质量改进和自我提升机制。

4 体会

4.1 政府引导, 政策支持

国际经验表明, 有序的分级医疗体系不可能经自由就医自发转化形成, 政府干预引导是必需的[3]。实践中, 患者也常常告诉家庭医生直接挂号找某某“名医”、“专家”的经历, 表明患者就诊常带有相当的迫切性和盲目性。政府引导如通过医保推行社区首诊制[13], 可有效改变患者的就医习惯, 促进家庭医生工作, 同时给予社区健康中心积极充实自我, 提升知识、技能, 提高情感理解、沟通等各方面能力。财政支持固然对家庭医生服务起到积极的促进作用, 但其支持力度和可持续性不一, 次于医保政策的影响作用。

4.2 方法得当, 双赢发展

家庭医生服务是新的模式, 效仿各地的同时应注意因地制宜。选择家庭医生服务试点或对象, 宜评价社区健康中心的基础条件, 硬件过关, 服务意识, 社区关系、技能水平及绩效水平都当纳入考虑。选择家庭医生服务路径, 宜考虑是否适合楼道划分、片区划分[14], 或者采取分阶段逐步扩展服务对象, 从医生熟悉的患者开始, 逐渐扩大圈子;落实家庭医生服务, 可预先规定服务内容, 亦可通过专家咨询和小组讨论, 确定考核要求, 然后鼓励多种试验尝试不同路径及效果, 促进团队能动性, 群策群力, 实践可持续性发展, 提升社区健康中心的综合效益。

4.3 团队学习为主, 选择性利用培训

深圳市各种相关培训很多, 考虑时间成本, 当选择针对性强的培训内容, 除此之外, 社区健康中心当建立讨论小组开展团队学习。欧盟国际医学教育组织 (AMEE) 为我们提供的EMSE Course, 帮助我们建立、组织和利用小组讨论来达到最佳效果的学习, 并有效促进了工作改进, 实践操作性很强。国际全科技能中心为我们提供的IGPSTC课程, 为我们示范家庭医学各种专题的病例处置, 示范以人为中心的健康管理, 从而为社区健康中心家庭医生团队的实践提供了榜样。

4.4 中医在家庭医生服务中的作用