肝转移癌（共10篇）
肝转移癌 篇1
在诊断肝转移癌检出问题上, 常规超声常常发挥出其独具的准确性, 使肝转移癌的检出率与诊断正确率大幅度地提高[1]。但临床工作中常会遇到一些影像学表现不典型的病例。以往常依赖增强CT、MRI显像等方法来诊断, 近年来随着超声对比剂和造影成像技术的发展, 超声造影已广泛应用于肝占位性病变的诊断和鉴别诊断。本研究对我院常规超声及临床诊断困难的肝转移癌患者侧重于行超声造影的检查, 以获得更多的、有利于为今后诊断提供有效依据的血流动力学方面的信息, 则会对不典型肝转移癌诊断正确率的大幅提升极具现实意义。
1 资料与方法
1.1 一般材料
2009年3月至2012年3月在我院诊断为肝转移癌的患者中, 选取49例声像图不典型和临床诊断困难的病例作为研究对象, 男性29例, 女性20例;年龄28～67岁, 平均 (45.2±10.6) 岁;上述49病例均经手术病理、穿刺活检以及螺旋CT、MRI协诊。与此同时, 我们还进行了半年以上的随访工作, 并得以确诊。病灶为9～40mm大小;病灶呈2～3个病灶或单发。对多发病例, 则选取图像最清晰的病灶作为本次研究对象;本文共选取了49个病灶 (每例1个) 。45例有恶性肿瘤病史, 4例以首发病灶就诊。
1.2 仪器及方法
彩色多普勒超声仪及与之相匹配的造影成像采用飞利浦iu22及Logic 9。超声对比剂SonoVue则全部来自意大利Bracco公司。每次检测时均抽取1ml, 并经肘浅静脉注入人体;并随之将5mL生理盐水及时注入。同时, 将检查过程, 以内存和录象形式保存。
常规二维超声对病患肝内病灶探测, 详细记录其形态、内部回声、边界以及大小等。之后, 行超声检查。并按病灶内血流信号分布情况, 分成0～Ⅳ级[2]:0级, 血流信号, 无;Ⅰ级:血流信号呈稀疏的点状或短线状;Ⅱ级, 血流信号呈长线状或分枝状血流;Ⅲ级, 血流信号呈簇状或局部密集状血流;Ⅳ级, 血流信号呈团块状, 并大片弥漫分布。
1.3 统计学处理
采用统计软件SPSS13.0, χ2检验。
2 结果
2.1 常规超声检查结果
诊断恶性19例, Ⅰ级血流6例, Ⅱ级血流例11例, Ⅲ级血流2例, Ⅳ级血流0例, 性质待定30例, 8例可见Ⅰ级血流, 其余22例均未见血流信号。
2.2 超声造影检查结果
诊断恶性40例, 49例肝转移癌造影后, 增强表现类型分为6型。其中:8例Ⅰ型:整个病灶弥漫均匀增强;9例Ⅱ型:病灶实质内有局灶性低或无灌注区;6例Ⅲ型;10例Ⅳ型;7例Ⅴ型;40例均表现为动脉期或门脉期增强, 延迟期消退。性质待定, 9例, 表现为Ⅵ型 (无增强) 。
2.3 超声造影较常规超声显示血流的病灶数增多, 常规超声诊断肝
转移癌的正确率38% (19/49) , CEUS诊断肝转移癌的正确率82% (40/49) , 两种方法比较差异有显著性意义 (χ2检验, P<0.05) 。2.3 49个病灶常规超声测值 (19.6±10.3) , CEUS测值 (25.2±13.1) , 两者比较统计学差异有显著性意义 (P<0.05) 。49例患者行常规超声, 则共检出病灶63个;而行CEUS则共检出病灶79个;发现新生病灶16个, 其中直径均<1cm的病灶有6个。
3 讨论
肝转移癌特征性声像图多呈低回声晕环、靶环征等;当声像图较为典型, 且常规超声又易明确作出诊断, 则可不必再进行超声造影检查;往往日常诊断中, 肝内小病灶往往声像图不典型、血供稀少, 造成定性诊断的困难, 早期检出肝内转移灶, 在肿瘤的分期、指导治疗和估计患者预后等方面具有重要意义[3]。
彩色多普勒超声虽有诸多优势, 同时也存有一定的局限性, 如对低速血流信号显示不清;在受声速与血流夹角影响时, 则会出现“彩色充溢”等伪像;不能提供更多的血流动力学方面的信息。近年却随着超声造影技术的进一步提高与发展, 在很大程度上弥补、完善了传统超声不足之处, CEUS可以显示病灶的微循环灌注, 并且能动态的观测血供随时相的演变, 十分有助于提高对肝局灶性小病变的定性诊断能力[4]。
本研究选取49例常规超声诊断困难的肝转移癌病灶行超声造影检查, 结果显示超声后周边及内部血流信号较造影前明显增强, 显示血管的数目明显增多, 并且能清晰地描绘出肿瘤血管的走行和分布方式。有研究表明:在影像学检查中描绘出肿瘤血管的走行和分布方式同样对于鉴别肿瘤的性质有重要意义[5,6]。
超声造影通过显示肿瘤组织血供时相的变化来明确肿瘤的性质, 目前大多数文献报道, 肝脏恶性病变在动脉期表现为高增强, 门脉期或延迟期为低增强, 对比剂呈“快进快出”的模式;另一种恶性病变的模式, 动脉期无增强, 门脉期与肝脏同步增强, 在延迟期为低增强, 表现为“慢进快出”的特点, 这种类型的灌注模式, 文献报道多为转移性肝癌。本组资料表现为“快进快出”型43例, “慢进快出”型6例, 均诊断为恶性病变, 诊断正确率为82%;常规超声诊断正确率为38%。超声造影较常规超声诊断的正确率显著提高 (P<0.05) 。
本组9例无法进行良恶性的鉴别诊断, 其中4例超声造影后病灶微循环灌注不典型, 无法提供血流动力学方面的诊断信息;超声造影表现为门脉期与肝脏同步增强, 延迟期与肝脏同步消退, 未表现出恶性病变的血供特征, 后经穿刺活检证实为转移癌, 其原理需要进一步研究和总结经验。另5例为少血供的病灶, 超声造影各个时相均表现为无增强, 说明超声造影对少血供病变的诊断存在一定困难。
然而, 本研究中也对彩色多普勒、超声造影以及常规超声在病灶最大径测量方面进行了比较, 两者统计学差异具显著性。而在罗葆明等[7]对66例行手术治疗的肝癌病患也采取了常规超声、超声造影及手术测值的相关比较;其研究结果显示, 手术标本测值与超声造影测值无明显差异;但常规超声与超声造影测值比较, 具统计学意义。这也表明超声造影更能对病灶实际大小做出更准确的反映, 更有助于临床诊断不同分期与不同化疗方案的有效选择。在检出病灶数目方面比较, 超声造影明显优于常规超声。本组病例常规超声共检出63个病灶, CEUS共检出79个病灶, 发现新生病灶16个, 6个病灶直径均<1cm。而影响患者的预后的重要原因, 正是此类微小的转移灶又引起了肿瘤复发。故此, 早期、有效地检出这些微小的转移灶, 对提高临床治疗极具重要意义。
超声造影对不典型肝转移癌的诊断率较高, 对常规超声诊断困难的转移癌多数可有效、准确地作出诊断, 而对于那些与肝脏同步消退或者少血供的部分病灶, 行超声造影后仍难较为准确的确诊;但是如有效结合穿刺活检、增强CT或其他辅助性检查, 则可以明确诊断。
参考文献
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肝转移癌 篇2
今年53岁的吴某来自扬州农村，年初时其家人突然发现患者脸色发黄，当时未予特殊重视，不料症状逐渐加重，患者自觉乏力，食欲明显下降，到当地医院就诊，被诊断为肝门部胆管癌，已丧失最佳手术时机，医生委婉告诉其家人，预计生存时间3个月左右。
抱着最后一线希望，吴某在家人陪同下慕名来到南京鼓楼医院就诊。该院的专家团队为吴某成功实施了新辅助放化疗联合肝移植术，术后患者各项肝功能指标迅速恢复正常。
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的恶性肿瘤。通常治疗肝门部胆管癌的手段包括手术、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗等，但最有效的方法仍为手术切除。不过由于肝门部位置隐蔽，早期肿瘤患者大多无明显症状，后逐渐表现为进行性黄疸，等到医院就诊时往往已属晚期。
过去的半个世纪以来，西方一些大型医学中心曾试图对晚期不可切除的肝门部胆管癌患者尝试用肝移植治疗，但无论是单纯肝移植术、肝移植联合胰十二指肠切除术，甚至采用腹腔器官簇移植等极端根治性术式，但患者生存率较保守治疗并无明显提高。1993年开始，欧美国家的少数大型医疗中心先后尝试新辅助放化疗联合肝移植治疗不可切除的肝门部胆管癌，取得令人较为满意的治疗效果。
新辅助放化疗联合肝移植
医生对吴某初步会诊后认为符合新辅助放化疗联合肝移植治疗的手术适应症，在患者本人及家属的要求下，决定尝试这一国际最新技术。整套治疗方案涉及到多个科室的多种治疗手段，成功的关键在于必须多学科交叉，统筹安排，密切合作。
首先通过PET-CT排除远处及区域淋巴结转移等肝移植禁忌症；又经ERCP术及PTCD术，现场通过病理刷片确诊为胆管癌，同时放置体外引流管持续减黄，总胆红素由入院时的近600mmol/l降至术前的170mmol/L。然后，将一种可携带125I放射性粒子的胆管支架植入患者病变胆管内行内照射治疗。由肿瘤科专家结合患者病情制定了体外适形放疗及个体化化疗方案。
由于患者处于癌症晚期，身体各方面功能都很差，再加上放化疗副反应，治疗期间，患者出现了胆管炎、肝脓肿、胆外瘘等多种合并症，但经过专家团队的及时处理和精心治疗，每一次都化险为夷，经过前后3个多月积极治疗，患者肝门部肿瘤在术前得到有效控制，既为随后的肝移植争取了宝贵时间，而且超大剂量的放化疗可“摧毁”肝周区域内的潜在转移灶，极大降低了肝移植术后的肿瘤复发可能。
肝转移癌 篇3
资料与方法
2012年3月-2013年6月收治肝转移癌患者45例,男25例,女20例,年龄29～70岁,平均年龄(44.5±10.5)岁。所有患者入院后,经螺旋CT、手术病理、MRI影像以及穿刺活检等检查结果确诊。
方法:①检查仪器:运用彩色多普勒超声仪和飞利浦iu22及Logic9对患者进行检查,选择意大利Bracco公司生产的Sono Vue作为超声对比剂。每次对患者进行检测时,抽取1 mL超声对比剂,并对患者进行肘静脉注射,同时将生理盐水5 mL注入患者的肘静脉中。此外,检查的过程中,通过录像和内存的形式对患者的检查结果进行保存。②检查方法:检查的过程中,让患者保持平躺姿势,运用常规二维超声探测患者的肝内病灶,对其边界、形态、大小以及内部回声等进行详细记录。然后,运用超声造影对患者进行检查,并将血流信号在病灶内的分布情况作为基本依据,对患者的病情进行分级,分为0～Ⅳ级,其中:a.0级:超声造影显示没有任何血流信号;b.I级:超声造影显示呈短线状或者稀疏点状的血流信号;。c.Ⅱ级:超声造影显示呈分支状或者长线状的血流信号;d.Ⅲ级:超声造影显示呈局部密集状或者簇状的血流信号;e.Ⅳ级:超声造影显示呈团块状的血流信号,同时大量弥散分布。
结果
常规超声检查结果:所有患者均顺利完成检查,其中15例诊断为恶性肿瘤,Ⅳ级血流0例,Ⅲ血流3例,Ⅱ级血流10例,I级血流3例;30例患者的肿瘤性质尚不明确,其中I级血流7例,其余23例没有显示明显的血流信号。
超声造影检查结果:所有患者均顺利完成检查,其中40例诊断为恶性肿瘤,经过超声造影后,血流信号明显增强,并且可以分为以下6种类型:①Ⅰ型7例,整个病灶呈现出均匀的弥漫性增强;②Ⅱ型9例,病灶内部没有明显的灌注区,并且局灶性较低;③Ⅲ型7例;④Ⅳ型10例;⑤V型7例,40例肝转移癌患者的超声造影检查结果均显示门脉期或者动脉期增强明显,延迟期明显消退,性质尚无法确定;⑥Ⅵ型5例,超声造影检查结果显示患者的病灶内门脉期或者动脉期没有明显增强。
常规超声和超声造影的检查结果对比:常规超声诊断肝转移癌17例,诊断准确率37.78%;而超声造影检查诊断肝转移癌37例,诊断准确率82.22%,两种检查结果对比,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
常规超声和超声造影的病灶检出率对比:运用常规超声对45例肝转移癌患者进行检查,共检出60个病灶,病灶的测值(19.5±10.2);而运用超声造影对45例肝转移癌患者进行检查,共检出75个病灶,病灶的测值(25.3±13.2),发现15个新生病灶,其中有5个病灶的直径均<1 cm,两组检查方法的结果对比,差异具有统计学意义(P<0.05)。
讨论
近年来,随着人们生活方式和饮食习惯的改变,肝转移癌在我国的发病率呈现出逐年上升的趋势,由于该病具有并发症多、致死率高等特点,在一定程度上对患者的生命安全造成严重威胁临床研究资料表明,肝转移癌的标志性图像呈现出靶环征、低回声晕环等,在声像图比较明显,且常规超声检查比较容易诊断的情况下,则不需要运用超声造影对患者进行全面检查。由于肝内小病灶呈现血供稀少、图像不典型等特点,临床诊断难度大,出现漏诊和误诊的几率较高,所以早发现、早诊断、早治疗在一定程度上对改善肝转移癌患者的预后有着极其重要的意义[1]。
随着我国医疗卫生事业的不断发展和超声影像学的不断进步,彩色多普勒由于具有操作简单、诊断准确率高、无创性以及价格便宜等诸多优点,被广泛运用在临床上。但临床研究资料表明,彩色多普勒超声检查也具有一定的局限性,比如无法清晰地显示低速血流信号,在血流夹角与声速的影响下,容易产生“彩色充溢”等虚假图像,无法提供血流动力学的更多相关信息。随着超声造影技术的不断发展,超声造影技术被逐渐应用在临床上,并且完善和弥补了传统超声的不足之处,超声造影可以将病灶的微循环灌注清晰显示出来,并且可以对病灶部位的血供进行动态关注,在一定程度上可以提高诊断准确率,为临床上制定针对性治疗方案提供准确依据。在本次研究中,运用超声造影对49例肝转移癌患者进行全面检查,发现与造影前相比,病灶内部及周围的血流信号增强明显,明显增加了显示的血管数目,并且可以对肿瘤血管的分布方式和走行进行清晰描绘。临床研究资料表明,在超声影像学检查中,对肿瘤血管的分布方式和走行进行清晰描述,在一定程度上对肿瘤性质的鉴别有着极其重要的意义[2]。
超声影像通过将肿瘤组织的血供状态显示出来,为肿瘤性质的确定提供准确依据,当前有报道显示,肝脏出现恶性病变后,往往在延迟期或者门脉期表现为低增强,而动脉期呈现出高增强,同时对比剂表现出“快出快进”的基本模式[3]此外,恶性病变的另一种模式为肝脏与门脉期同步增强,门脉期没有增强,在延迟期表现为低增强,呈现出“快进慢出”的基本特点,一旦出现这样的灌注模式,基本可以确诊为肝转移癌。在本次研究中,超声造影的诊断准确率明显高于常规超声,检查效果显著。由此可见,临床上运用超声造影对肝转移癌进行诊断,不仅可以提高诊断准确率,在一定程度上还能将病灶数目和部位显示出来,可以为临床上制定针对性治疗方案提供准确依据
参考文献
[1]陈忠民,赵芳,秦臻.肝转移癌的超声造影诊断价值[J].中国医药指南,2012,(31):176-177.
[2]周建华,李安华,江虹虹,等.超声造影检测肝血流动力学改变在诊断肝转移癌中的价值[J].中华超声影像学杂志,2013,15(7):507-509.
肝转移癌 篇4
摘要：目的 分析肝癌的CT表现，探讨临床应用价值。方法 回顾16例肝细胞癌的CT检查资料。结果 经过CT平扫和增强扫描，16例患者一共发现21个病灶。病灶大小在1.5----5cm之间。纤维板层样肝癌左叶11例，右叶5例，肿瘤内出现钙化。后经手术及病理均得到证实。结论 CT 图像分辨率高，在疾病的发现与诊断中具有重要的应用价值。肝的三期增强扫描可以充分反应肝内低密度占位病变，对肝癌的诊断和鉴别诊断有着重要意义。
关键词：肝细胞癌；CT；表现
0引言
肝细胞癌是原发性肝癌中最常见的类型，一般早期无症状，不易发现，一旦出现症状，往往已经是中晚期。CT检查在肝癌诊断中具有一定的应用价值，本文就16例肝癌患者的CT表现分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为本院近2年来诊治的16例肝癌患者的CT影像学资料。其中，男11例，女5例，年龄31-----63岁，平均年龄48.2岁。6例患者体检超声发现肝内异常光团或体检发现肝脏占位性病变，5例患者上腹疼痛伴纳差14---60余天，3例患者右上腹疼痛7---20天，2例患者上腹不适2个月左右。同时多数患者伴体重下降。
1.2 检查方法
所有患者给予螺旋扫描机检查。进行CT平扫、增强横断位，TWI抑脂横断位扫描，或增强冠状位重建。扫描周期为1s、 电压20～140kV、层厚8～10mm、 矩阵512×512等。具体如下：患者进行扫描检查前需禁食4个小时，于检查前半个小时服用300～500ml的浓度适宜的对比剂。之后行肝动脉期、门动脉期的全肝扫描，扫描时间15～28 s/次。注意，进行CT扫描时需嘱咐患者屏气。在CT扫描前，应根据临床的要求和CT机性能，对检查部位进行准确的定位。CT平扫时需由膈顶扫至肝右叶下缘，对于脾较大的受检者应给予全脾扫描。平扫效果不佳行增强扫描。
增强扫描条件与平扫相同。动脉期扫描根据患者肝的体积大小设置扫描时间，大约13～17s。肝动脉期扫描结束进行肝门静脉期增强扫描。
2结果
经过CT平扫和增强扫描，16例患者一共发现21个病灶。病灶大小在1.5----5cm之间。纤维板层样肝癌左叶11例，右叶5例，肿瘤内出现钙化。
CT上多有肝硬化表现。平扫呈稍低密度，部分周围可见环形低密度带，即肿瘤包膜。由肝动脉供血的癌灶出现明显结节状。门静脉期肝实质明显增强。肝动脉期扫描病灶强化不均匀，中心低密度区强化不明显 。部分病灶均匀强化呈高密度钙化灶。门静脉扫描可见部分病例门脉癌栓形成，可见门脉主干或分支增粗。一些病灶可见高密度带假包膜。
3 讨论
CT图像具有很高的密度分辨力（0.2%），随着MSCT扫描速度的不断加快和空间与密度分辨力的不断提高，CT检查在疾病的发现与诊断中具有重要的应用价值[1]。肝脏为中等密度组织，缺乏良好的密度对比，普通X线片在腹部的应用价值不大。因此CT在肝脏疾病的检查中作用越来越大。但因肝脏的特殊性，检查前需做好患者胃肠道准备工作。患者于检查前4小时禁食，检查前半个小时服用浓度适宜的对比剂。胃肠道常用对比剂包括阳性、中性和阴性。
肝脏扫描有CT平扫和增强扫描。扫时取仰卧位，同时患者屏气。腹部常规进行横断面扫描。如果为MSCT检查，则一次屏气基本可完成一个部位的扫描。扫描周期为1s、 电压20～140kV、层厚8～10mm、 矩阵512×512。肝窗宽为100～150Hu，窗位45～60Hu。有时根据脏器和疾病的需要可采取适当的调窗技术[2]。
由于肝脏为中等密度的组织，CT平扫有时可遗漏呈等密度的病变，为了提高病变的检出率，应常规进行平扫和增强扫描；也有的医院规定，凡是临床怀疑腹部脏器有病变者均应常规进行CT平扫和增强扫描。目前应用较多的是双期或多期增强扫描。肝CT增强扫描分为动脉期、门脉期和平衡期。增强扫描条件与平扫相同。 动脉期扫描根据患者肝的体积大小设置扫描时间，大约13～17s。肝动脉期扫描结束进行肝门静脉期增强扫描。
肝的三期增强扫描可以充分反应肝内低密度占位病变，对肝癌的诊断和鉴别诊断有着重要意义。由于肝实质约1/4由肝动脉供血，3/4由门静脉供血，在肝动脉期扫描时肝实质尚未明显增强，而此时以肝动脉供血为主的病灶（如原发性肝癌），出现明显增强呈高密度影。肝门静脉期扫描时肝实质已明显增强，密度增高，而此时血供较少或只有肝动脉供血的病灶密度下降至低密度，因此有助于了解肝内病灶的供血情况，同时可提高肝内病灶的检出率。对于肝海绵状血管瘤、肝内胆管细胞型肝癌等，还可选用“两快一长”增强扫描方式，即选择病灶的最大层面或兴趣层面，静脉快速团注足量对比剂，快速启动扫描，60秒内在同层面再次扫描，此后在2、3、4、5、7、9分钟及l0分钟以上各扫描一次，观察该层病变血供的动态变化特点，有利于定性诊断[3]。
综上所述，CT可以通過病灶的形态、密度来发现异常，对疾病的诊断具有很高的精确度，是肝脏疾病诊断的重要手段。
参考文献
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肝转移癌 篇5
资料与方法
2013 年6 月-2015 年2 月收治行TACE治疗的胃肠道癌肝转移患者48例, 男33 例, 女15 例, 年龄36~71岁, 平均 (52.4 ± 3.6) 岁。 所有患者经CT、MRI影像学及肝脏酶谱、血清CEA检查并证实。原发癌分类:胃癌17 例, 直肠癌12 例, 结肠癌10 例, 贲门癌7例, 十二指肠癌2 例。原病灶均予以手术切除, 其中高分化腺癌11 例, 中低分化腺癌37例;肝内转移:单病灶3例, 2个及以上病灶45 例。 上述患者除经TACE治疗外, 均未接受其他方法治疗。
方法:所有患者均在介入治疗前给予综合评价, 符合TACE治疗指征, 采用Seldinger法行股动脉穿刺插管, 通过腹腔动脉造影获知患者肝脏供血情况, 对染色存在缺损患者加做肠系膜上动脉或其他动脉造影, 并探查肿瘤供血动脉, 将导管插入动脉造影, 采集动脉期、实质期和门脉期DSA表现, 明确肝内肿瘤部位、数目、大小及染色程度;结束造影后行灌注化疗, 具体用药方案:5-氟尿嘧啶、表柔比星和丝裂霉素联用, 剂量分别为1 000 mg、40 mg、20mg, 同时取表柔比星10 mg和38%超液态碘化油配制混悬剂, 稀薄程度与栓塞瘤体供血动脉相适应, 栓塞后继续造影, 获取并在碘油聚积图像, 以5 周为间隔治疗期, 重复介入治疗[2]。
评价指标:参照DSA分型标准: (1) 富血供型:肝动脉增粗, 瘤体内血管丰富, 且实质期瘤体染色浓密, 呈不规则分布, 较大瘤体呈囊性染色, 与正常肝组织界限分明; (2) 乏血供型:供血动脉分支纤细, 部分血管出现弧形移位, 且实质期瘤体染色淡薄, 呈现充盈缺损; (3) 中等血供型:瘤体表现介于富血供和乏血供之间, 与正常肝组织界限较为明晰[3]。收取第2次TACE治疗后复查结果, 与治疗前临床资料进行对比, 根据RECIST评价标准, 设定完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、稳定 (SD) 和进展 (PD) 共4级评价标准, 将CR、PR合计为治疗总有效率。
统计学处理:以SPSS 13.5 软件包对所收录数据进行整体分析, 计数资料组间比较采用χ2检验, P<0.05 为差异具有统计学意义。
结果
肝内瘤体分布及近期疗效比较:不同DSA分型患者TACE治疗的总有效率从高到低排列依次为富血供型 (83.3%) 、中等血供型 (35.7%) 、乏血供型 (21.5%) , 组间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
治疗期间不良反应及并发症发生情况:48 例胃肠道癌肝转移患者行TACE治疗后均出现不同程度的胃肠反应, 并伴有肝区不适感, 给予阿扎司琼和盐酸羟考酮对症治疗, 恶心、呕吐及肝区疼痛均得到缓解;6例患者体温>38.5℃, 给予物理降温和肛降温, 均退热;对于术前存在肝功能障碍以及有恶化倾向的患者, 给予保肝治疗, 未发生肝功能衰竭, 介入操作无严重并发症发生。
讨论
目前, 临床上尚不能明确肝转移癌病理类型和分化程度与DSA分型之间的对应关系, 给治疗带来了一定的困难。对适用于不同血供类型的抗癌药物、血管栓塞材料以及介入治疗模式的选择, 均存在很大的争议[4]。本研究中, 48例胃肠道癌肝转移患者均接受TACE治疗, 根据DSA分型, 分为富血供型 (6 例) 、中等血供型 (14例) 和乏血供型 (28例) , 结果显示, 3种分型患者TACE治疗的总有效率分别为83.3% (5/6) 、 35.7% (5/14) 、21.5% (6/28) , 富血供型与中等血供血型、乏血供型比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示不同DSA表现对TACE治疗的近期效果具有较大的影响。
综上所述, 胃肠道癌肝转移多见乏血供型, 行TACE治疗对富血供型患者近期效果的影响较为显著, 相对而言, 中等血供血型和乏血供型患者近期疗效并不十分理想, 有必要结合非血管性介入治疗的方法, 以提高整体治疗效果。
参考文献
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肝转移癌 篇6
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2011-01~2012-01在解放军总医院就诊的经病理证实的肝内胆管细胞癌(肿块型)与肝脏转移瘤患者各13例。13例肝内胆管细胞癌患者中,男10例,女3例;年龄41~71岁,平均(60.46±10.08)岁。仅1例表现为上腹痛,CA19-9轻度升高,余均为查体发现。肿瘤平均直径为(4.313±1.438)cm。13例肝脏转移瘤患者中,男7例,女6例;年龄52~77岁,平均(63.00±7.90)岁。3例表现为腹部不适、腹痛,3例表现为消瘦、乏力、食欲不振,2例表现为下腹痛,1例为查体发现腹膜后淋巴结肿大,4例经查体发现。肿瘤平均直径为(4.938±2.212)cm,MRI检查前均未知明确原发肿瘤病史。所有患者行肝脏MRI平扫及动态增强扫描,同时进行DWI检查。
1.2 仪器与方法
采用GE 1.5T Signa Excite HD扫描仪,体部线圈。扫描参数:全肝范围行横轴位呼吸触发脂肪抑制T2WI,TR 3000~6000 ms,同相位TE 110~115 ms,回波链长8~16,矩阵320×224,层厚7~8 mm,层间距1 mm,视野36 cm×36 cm~40 cm×40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列,TR 220~260 ms,同相位TE4.5~5.8 ms,反相位TE 2.2~2.5 ms,矩阵256×192,反转角80°~90°,层厚、层间距及视野同T2WI。多时相动态增强扫描采用三维快速扰相梯度回波序列,首先进行脂肪抑制T1WI预扫描。TR 4.6 ms,同相位TE2.2 ms,64~72层,每次扫描屏气16~18 s,采用高压注射器团注造影剂钆喷替酸葡甲胺,按0.1 mmol/kg给药,注射速度1.5 ml/s。给药后18~22 s时行动脉期扫描,门脉期重复扫描1~2次(每次扫描间歇5~10 s),5 min左右进行延迟扫描。DWI采用单次激发屏气DWI序列、平面回波成像和并行采集技术,激励次数2。扫描参数:b值取0、800 s/mm2,TR 5300 ms,TE 62.6 ms,层厚及层间距同T2WI,矩阵128×128,视野36 cm×36 cm~40 cm×40 cm;激励次数2;层数24,扫描时间41 s,在3个方向施加扩散梯度。
1.3 图像分析
由2位从事腹部MRI检查的主治医师共同对图像进行评估,利用AD 4.3工作站对肿瘤部位及邻近肝实质DWI图像进行分析。正常肝实质ADC值的测量:将感兴趣区放置在信号均匀的肝实质,尽量靠近外周以避开大的胆管及血管,又需避免边缘伪影的干扰;肿瘤ADC值的测量:在肿瘤最大层面放置感兴趣区,大小为88 mm2。肿瘤最大直径<3 cm时选择1个感兴趣区,>3 cm时选择3个感兴趣区,取平均值,放置感兴趣区时需避开囊变、坏死和出血等区域。瘤/肝值=肿瘤ADC值/肝实质ADC值。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0软件,肝内胆管细胞癌和肝脏转移瘤ADC值和瘤/肝值比较采用独立样本t检验,肿瘤与肝实质ADC值比较采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果
13例肝内胆管细胞癌患者中,3例经穿刺病理证实,10例经手术切除证实;13例肝脏转移瘤患者中,11例经穿刺病理证实,2例经手术切除证实;其中6例结肠癌肝转移,2例胰腺癌肝转移,2例胃癌肝转移,1例胃恶性间质瘤肝转移,1例食管癌肝转移,1例直肠癌肝转移。
2.2 肝内胆管细胞癌与肝脏转移瘤MRI检查结果
13例肝内胆管细胞癌均为周围型,呈稍长T1、稍长T2异常信号(图1A),DWI呈环形高信号(图1B),周围小胆管未见明显扩张,动态增强扫描动脉期未见或仅轻度强化,门脉期及延迟期进一步强化;术前5例误诊为转移瘤,2例误诊为肝细胞癌,6例术前诊断正确。本组肝脏转移瘤均为单发,呈稍长T1、稍长T2异常信号(图2A),DWI呈高信号(图2B),动脉早期部分呈晕环样强化,门脉期及延迟期稍高于肝实质,坏死区未见强化,术前6例误诊为肝内胆管细胞癌,1例误诊为炎性假瘤,1例误诊为炎性坏死结节,5例术前诊断正确。
2.3 肝内胆管细胞癌与肝脏转移瘤ADC值比较
肝内胆管细胞癌平均ADC值为(1.015±0.105)×10-3 mm2/s(图1C),明显低于邻近肝实质的ADC值[(1.284±0.060)×10-3 mm2/s],差异有统计学意义(t=8.323,P<0.05];肝脏转移瘤平均ADC值为(0.974±0.167)×10-3 mm2/s(图2C),亦低于邻近肝实质的ADC值[(1.318±0.213)×10-3 mm2/s],差异有统计学意义(t=6.043,P<0.05);但肝脏转移瘤与肝内胆管细胞癌ADC值差异无统计学意义(t=0.745,P>0.05)。肝脏转移瘤瘤/肝值为0.747±0.120,胆管细胞癌瘤/肝值为0.856±0.063,二者差异有统计学意义(t=2.910,P<0.05)。
3 讨论
肝内胆管细胞癌是我国原发于肝内第二常见的恶性肿瘤,严重威胁着患者的生命安全。肝脏是转移瘤的好发部位之一,尤其是消化系统来源的肿瘤。张保庆等[2]总结89例肝脏转移瘤患者,60例(67.4%)来自消化系统。对于结肠癌患者,肝脏通常是最早的转移部位,也可能是唯一的转移部位(见于30%~40%的患者)[3]。出现肝转移的患者若不治疗,中位生存期仅为8个月,而早期手术切除则可以大大延长患者的生存期,尤其是局限于1个肝叶或是转移瘤少于3个时[4,5]。典型的肝内胆管细胞癌及转移瘤应用影像学并结合临床病史可以诊断,当胆管细胞癌出现肝内胆管扩张及邻近肝被膜皱缩时,有助于作出诊断[6];对于转移瘤,在已知患者有明确原发肿瘤病史或病灶为多发时容易作出诊断。而对于单发的转移瘤,MRI上均表现为稍长T1、稍长T2信号,DWI呈明显高信号,也可以表现为延迟强化,与肝内胆管细胞癌影像表现有一定重叠[7],容易混淆。
A.T2WI显示病变呈长、稍长T2信号(箭);B.DWI病灶呈环形高信号(箭);C.病灶ADC值为1.032×10-3 mm2/s,肝实质ADC值为1.27×10-3 mm2/s,圆圈代表感兴趣区
A.T2WI显示病变位于肝脏左叶外侧段,呈混杂稍长T2信号(箭);B.DWI病灶呈高信号(箭);C.病灶ADC值0.995×10-3 mm2/s,肝实质ADC值1.32×10-3 mm2/s,圆圈代表感兴趣区
DWI是在活体上进行水分子扩散测量与成像的唯一方法,是通过分析病理状态下细胞外间隙和细胞内水分子的扩散变化来诊断疾病。目前,DWI图像及其ADC值在肝脏常见病变的早期诊断和鉴别诊断方面均有较高的敏感性[8,9]。ADC值反映了组织的扩散和灌注情况,与肿瘤细胞分布密集程度有关,ADC值减小多见于恶性程度更高的肿瘤[9],对常见的肝脏病变可作出定性诊断,并有助于区分良、恶性[10,11,12]。b值是DWI技术中一个很重要的因素,本研究中b值取0和800 s/mm2进行扫描和研究。
本研究显示,肝脏转移瘤ADC值稍低于肝内胆管细胞癌,但二者无显著差异,均低于邻近肝实质的ADC值,与前期研究结果相似[13,14]。李莉等[15]认为,胆管细胞癌细胞体积大、有丰富密集的纤维间质成分,肿瘤中心部位硬化明显,细胞密度低,外周癌细胞增殖活跃,少数情况下,肿瘤呈团块状透明变性的间质,缺乏瘤细胞,可伴局灶钙化,故其限制水分子扩散的能力和速度低于其他肝内恶性肿瘤,因此ADC值略高于转移瘤;但也有学者[16]持相反意见,因此还需进一步研究证实。
瘤/肝值在观察肝内肿瘤方面具有一定的意义。因为不同患者、不同疾病肝脏实质的信号及ADC值不同,采用瘤/肝值进行比较更具有客观性,可以抵消一部分患者合并肝硬化、肝纤维化或急性肝炎时所造成的肝实质ADC值的改变。而转移瘤更容易导致周围肝脏的水肿,从而使ADC值升高[14]。因而使得转移瘤的瘤/肝值更小。本研究发现转移瘤的瘤/肝值明显低于肝内胆管细胞癌。
本研究入组样本量较小,未对转移瘤的原发肿瘤进行分组研究,需要扩大样本量进一步研究;另外,本组病变较大且不均匀,尤其是肝左叶病变,DWI受影响较大,在一定程度上影响了ADC值测量的准确性。
肝转移癌 篇7
关键词：肝细胞癌,Podoplanin,淋巴管
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是一种人类最常见的五大恶性肿瘤之一, 全世界范围内排名第五位,在肿瘤相关疾病的致死原因中排名第三位[1,2,3,4,5,6]。目前,HCC的治疗手段主要是手术、介入治疗、化疗等,但效果都不是很理想。 因此,寻找新的诊断和治疗靶点是目前HCC研究的热点之一。
Podoplanin作为特异的淋巴管内皮标志物,被广泛地应用于探讨淋巴管密度/淋巴管面积与癌症患者术后生存及预后之间的关系等方面研究[7,8,9],作为一种肿瘤新生淋巴管的测定标志已被广泛应用[10,11], 但Podoplanin在HCC组织内的表达及与HCC恶性程度关系的报道很少。本研究主要检测Podoplanin在HCC组织内的表达情况, 探讨其表达与HCC恶性程度的关系,同时检测其在淋巴管转移及未转移中的表达情况,明确其与淋巴管转移的关系。
1 材料与方法
1.1 材料
选取2003 年1 月~2014 年1 月在大庆油田总医院和齐齐哈尔医学院病理中心手术切除并病理证明为HCC的标本存档蜡块53 例,其中男36 例,女17 例;有淋巴管转移35 例,无淋巴管转移18 例。 其中35 例HCC组织及癌旁组织, 另选取9 例正常肝组织进行免疫组化检测。 Podoplanin人抗兔单克隆抗体购自Proteintech公司;二抗、浓缩型DAB试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
1.2 方法
1.2.1 SP法免疫组化染色
取4μm的组织切片,铺片,于60℃烤片机上烘烤过夜。梯度酒精脱水,磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗5 min×3次。0.3%过氧化氢37℃恒温箱中孵育30 min,以阻断内源性过氧化物酶。PBS冲洗5 min×3次,0.01%柠檬酸盐缓冲液抗原修复,高压2 min,冷却至室温。PBS冲洗5 min×3次,滴加一抗Podoplanin 4℃过夜。PBS冲洗5 min×3次,滴加二抗,室温孵育30 min。PBS冲洗5 min×3次,DAB显色,苏木精复染、封片,光镜观察。PBS代替一抗作为阴性对照。
1.2.2结果判断
在显微镜下观察切片,阳性为棕黄色颗粒,记录阳性细胞数量:1阳性细胞数<10%为阴性;210%≤阳性细胞数<25%或多数阳性细胞显色较弱为弱阳性;3强阳性细胞数占25%~75%为阳性;4强阳性细胞数>75%为强阳性。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析和处理,计数资料采用秩和检验,以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 免疫组化检测Podoplanin在3 种肝组织中的表达
免疫组化检测结果显示,HCC组织及癌旁组织、正常肝组织中均检测到Podoplanin的表达,表现为位于细胞膜内的棕黄色颗粒(图1),分别为强阳性、弱阳性;在HCC组织中,可见淋巴管和毛细淋巴管内皮细胞的细胞膜上被Podoplanin染色呈棕黄色,染色阳性的淋巴管集中于癌组织周边区及汇管区。Podoplanin在HCC组织、癌旁组织、正常肝组织中的阳性表达率分别为85.71%、77.14%、33.33%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表1。
2.2 Podoplanin阳性表达与淋巴管转移的关系
Podoplanin阳性表达率在有淋巴管转移的HCC组织中为68.57%,在无淋巴管转移的HCC组织中为22.22%,差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表2。
3 讨论
HCC若不进行任何治疗,5 年生存率为0%~10%[12,13]。研究表明,肿瘤的发生同癌基因的激活和抑癌基因的失活引起细胞增殖失控、凋亡受阻,分化异常等密切相关[14]。因此,本研究探讨肝癌发生的分子生物学机制。
Podoplanin是特异的淋巴管标志物,主要表达于淋巴管的内腔,而在血管内皮没有表达[9]。 许多实验证明,Podoplanin表达与肿瘤淋巴管转移密切相关[15,16]。研究表明,Podoplanin在正常组织中也有广泛表达[17,18,19]。还有学者报道,Podoplanin在许多肿瘤细胞中也有表达[20,21]。 本研究通过免疫组化检测Podoplanin在HCC组织、癌旁组织、正常肝组织中的表达情况,结果显示,Podoplanin阳性表达在3 种肝组织中差异有统计学意义:Podoplanin在HCC组织中的表达水平高于癌旁组织及正常肝组织,在癌旁组织中的表达水平高于正常肝组织;同时Podoplanin表达水平在有淋巴管转移的HCC组织中较无淋巴管转移高, 差异有统计学意义。 提示Podoplanin可能与HCC的发生、发展、浸润淋巴管转移有关,这在胸腺肿瘤中已经被证实[22,23]。因此,Podoplanin检测可以作为HCC诊断、 治疗及预后的新靶点。
A:HCC;B:癌旁组织;C:正常肝组织;HCC:肝细胞癌
注:与正常肝组织比较,*P < 0.05;与癌旁组织比较,#P < 0.05;HCC:肝细胞癌
注:与无淋巴管转移比较,*P < 0.05
肝转移癌 篇8
1 对象与方法
1.1 研究对象
取2004年1月至2006年12月我院行肝细胞癌肝叶切除术后的患者120例为研究对象。其中15例未行术后α-干扰素和/或5-氟尿嘧啶治疗, 被命名为对照组, 余105例患者被随机分为5-氟尿嘧啶治疗组、α-干扰素治疗组、5-氟尿嘧啶联合α-干扰素治疗组, 每组35例患者。
1.2 主要药物及用药方法
(1) 5-氟尿嘧啶 (珠海医药有限公司) , 按体表面积1d300~500mg/m2, 连续5d持续静脉滴注, 每月1次, 连用6个月。 (2) α-干扰素 (天津华立达生物工程有限公司) , 肌内注射, 500万IU/日, 连用4周后改为3次/周, 400万IU/次, 连用6个月。 (3) 5-氟尿嘧啶和α-干扰素, 用药方法与剂量与前述相同。
1.3 结果观察
对所有120例患者进行追踪随访, 定期复查肝功能, 肝胆系B超, 记录患者肿瘤复发时间及患者生存状况。
1.4 统计分析
无瘤生存时间的计算从手术后第1天开始, 到诊断第1次复发为止, 累计无瘤生存率的计算采用Kaplan-Meier法, 各生存曲线时间比较采用时序检验 (Log-rank test) , 以P<0.05作为有统计学意义, 所有统计均在SPSS 16.0软件包完成。
2 结果
患者肿瘤复发及患者生存状况:患者术后对其肿瘤复发及存活状况进行随访, 中位随访时间为28个月 (1~36个月) , 无一失访。结果提示:对照组有6例 (6/15, 40%) 在术后1年内出现肝内肿瘤复发, 7例在术后第2年复发, 至第3年全部15例患者均出现肿瘤复发或转移。术后1、2、3年死亡例数分别为3、8、2例, 术后3年共死亡13例;α-干扰素治疗组有11例 (11/35, 31.43%) 在术后1年内出现肿瘤复发, 8例在术后第2年复发, 至第3年共有24例患者出现肿瘤复发或转移。术后1、2、3年死亡例数分别为7、11、4例, 术后3年共死亡22例;5-Fu治疗组有10例 (10/35, 28.57%) 在第1年内出现肿瘤复发, 10例患者在术后第2年复发, 至第3年共有23例患者出现肿瘤复发或转移。术后1、2、3年死亡例数分别为9、9、2例, 术后3年共死亡20例;联合治疗组有6例患者在术后第1年内出现复发, 8例在术后第2年复发, 至第3年共有18例患者出现肿瘤的复发或转移。术后1、2、3年死亡例数分别为3、9、2例, 术后3年共死亡14例。
3 讨论
目前有诸多报告提示肝细胞癌术后辅助化疗有助于降低肿瘤的复发率。本实验结果提示5-FU联合IFN-α对抑制肝细胞癌患者术后肿瘤的复发和转移具有协同作用, 可以显著提高患者的无瘤生存率及总生存率。本观察结果表明, 5-Fu联合IFN-α可以显著提高患者的1、2、3年无瘤生存率及总生存率, 均较之单独用药的率值为高。证明5-Fu联合IFN-α的使用具有协同作用。但两者发挥协同作用的机制如何, 有待进一步观察。
摘要：目的 研究应用α-干扰素 (interferon-α, IFN-α) 联合5-氟尿嘧啶 (5-fluorouracil, 5-FU) 治疗肝细胞癌患者术后复发转移的疗效。方法 收集我院肝细胞癌手术患者120例。该120例患者中有15例未行术后化疗, 被定义为对照组, 余病例被随机分为5-FU组、IFN-α组、5-FU+IFN-α组, 每组各35例, 对所有病例进行随访, 记录患者术后复发情况和生存时间。结果 对照组患者1、2、3年无瘤生存率分别为60%、13.33%、0;术后1、2、3年总生存率分别为80%、26.67%、13.33%。α-干扰素组患者1、2、3年无瘤生存率分别为68.57%、45.71%、31.43%;术后1、2、3年总生存率分别为80%、48.57%、37.14%。5-Fu治疗组患者1、2、3年无瘤生存率分别为71.43%、42.86%、34.29%;术后1、2、3年总生存率分别为74.29%、48.57%、42.86%。联合治疗组患者1、2、3年无瘤生存率分别为82.86%、60.0%、48.57%;术后1、2、3年总生存率分别为91.43%、65.71%、60%。结论 IFN-α和5-FU均可抑制肝细胞癌患者术后肿瘤的复发转移, 提高患者1、2、3年无瘤生存率及总生存率;5-FU联合IFN-α对抑制肝细胞癌患者术后肿瘤的复发和转移具有协同作用, 可以显著提高患者的1、2、3年无瘤生存率及总生存率。
关键词：肝细胞癌,5-FU,IFN-α,肿瘤复发,转移
参考文献
[1]Hawla-Sarkar M, Lindner DJ, Liu YF, et al.Apoptosis and interferons;role of interferon-stimulated genes as mediators of apoptosis[J].Apoptosis, 2003, 8 (3) :237～249.
[2]Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al.Risk factors for hepato-cellular carcinoma among patients with chronic liver disease[J].N Engl J Med, 1993, 24 (328) :1797～1801.
肝转移癌 篇9
【关键词】介入；三维适形放疗；肝细胞癌；门静脉癌栓
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0102-01
肝癌是机体常见的肿瘤，其发生率约占常见肿瘤的第五位，其死亡率较高，近年来肝癌的发生率和死亡率呈现明显的增高趋势。笔者对我院肝细胞癌伴门静脉癌栓患者临床资料进行分析和观察。
1、资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2011年3月至2013年2月收治的肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者进行观察，其中男性42例，女性26例，年龄39岁-74岁，平均年龄53.5±10.8岁，发病部位：肝左叶30例，肝右叶28例，尾状叶10例，Child分级比例，A级40例，B级18例。通过超声、CT等影像学诊断可见门静脉癌栓。门静脉癌栓对主干累及者38例，对分支累及者30例。68例患者采用介入治疗联合三维适形放疗治疗，患者均无介入治疗、三维放疗的禁忌症。
1.2 方法 采用Seldinger技术经过皮穿刺股动脉插管到达肝动脉，在造影下对肿瘤的供血动脉进行确定，进行灌注化疗和栓塞术。间隔3 4周进行第2次TACE术，栓塞次数为1～3次/人，多数栓塞2次。三维适形放疗：患者取仰卧位，对体位进行固定，通过CT扫描，制定三维适形放射治疗的计划。参照国际辐射剂量单位和测量委员会对放射治疗的大体肿瘤体积、临床靶区、计划靶区等进行勾画。临床靶区一般在大体肿瘤体积的基础上向外周扩大1.0cm，计划靶区在临床靶区基础上向者上下方向扩展1.0cm～2.0cm，向着左右方向扩展1.0cm～1.5cm。通过6MV直线加速器对中心进行照射，一般情况下共设定4～6个野，一般常规剂量是2Gy/次，每周5次照射，照射剂量范围是36Gy～60Gy，中位照射剂量52 Gy。
1.3 观察指标 观察肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者的生存质量评估生存质量量表参照欧洲癌症研究与治疗组织（the europe organization for research and treatment of cancer，EORTC）针对肝细胞癌伴门静脉癌栓特点设计的肝细胞癌伴门静脉癌栓患者生存质量调查问卷（quality of life ques-tionnaire 0f stomach 22，OLQ-ST022），该问卷有9个分量表和22个条目：①吞咽困难；②胃部疼痛；③呃逆；④饮食受限，⑤焦虑；⑥口干；⑦味觉；⑧身体外观；⑨掉头发。每条目内容有1～4级得分，通过线性转换使其得分在0～100分之间，高分值代表症状严重、治疗副作用明显和生存质量差。
1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 15.O建立数据库，肝细胞癌伴门静脉癌栓患者资料通过￡检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2、结果
肝细胞癌伴门静脉癌栓患者治疗前后生存质量评分情况（如表1）治疗后肝细胞癌伴门静脉癌栓68例患者的生存质量评分明显优于治疗前，P<0.05，差异有统计学意义。
3、討论
肝转移癌 篇10
1 经肝动脉化疗栓塞简介
1.1 传统经肝动脉化疗栓塞
传统TACE是目前使用最广泛的治疗方法,主要通过导管将具有细胞毒性的抗癌药物同碘油混合制成混合液在供血动脉中有选择性地注入肿瘤内,再使用栓塞剂对肿瘤的动脉进行阻塞[4]。随着导丝及微导管技术的迅速发展,微导管能够更加深入肝动脉,接近肝脏肿瘤,从而提高治疗的安全性。传统TACE治疗过程中使用的抗肿瘤药物主要包括顺铂、多柔比星、丝裂霉素、表柔比星等,目前尚无发现哪种药物较优[5]。碘油在TACE治疗过程中的主要作用包括:X线下显示可见,通过动静脉的交通进入肝脏门静脉形成双栓塞,增强疗效,方便药物的运输,能够对肝脏肿瘤有高选择性,超过80%可进入肿瘤组织。TACE技术中常用栓塞剂包括聚乙烯醇、明胶海绵等,其中明胶海绵具有廉价、可吸收、安全等优点,使用广泛[6]。
1.2 球囊阻塞经肝动脉化疗栓塞
在传统TACE的灌注中,动脉的血流可能会出现变慢甚至暂停,肝窦及肝脏门静脉的血可能会反流到肝脏肿瘤内,从而使后面的碘油及抗肿瘤药物不能充分进入到肝脏肿瘤内,甚至进入周围肝实质的动脉内,损害正常肝脏组织[7,8]。球囊阻塞TACE则是通过球囊导管来阻塞肝动脉和肝静脉,改变肝脏血流的动力学,增加灌注的压力,减少动脉的血流,从而使抗肿瘤药物及碘油更加完全集中地进入肿瘤内,减少反流,提高治疗效果[9]。但是灌注时如果压力过高也可能形成侧支循环。球囊阻塞TACE技术值得临床进一步研究。
1.3 药物洗脱微球经肝动脉化疗栓塞
药物洗脱微球TACE在理论上可以达到缓慢释放抗癌药物、增加肿瘤组织缺血的强度及时间、延长患者的生存时间的作用[10]。目前研究表明,与传统TACE对比,药物洗脱微球TACE在客观反应率、完全反应率、安全性、肝脏功能、疾病控制、恶心、发热、疼痛等不良反应发生发面具有较大优势,但在癌症进展时间及生存期方面,两种方法比较无明显差异[11,12]。从目前现有研究来看,虽然药物洗脱微球TACE技术与传统TACE技术在患者总生存期、病情进展等方面无明显改善,但是药物洗脱微球TACE的治疗次数少于传统TACE[13],具体的临床疗效对比还需要更进一步研究,目前这种方法在我国还未广泛应用,主要与医疗保险、价格等因素有关,是否应该在中国推广使用需要更进一步的临床研究。
2 经肝动脉化疗栓塞的优势、适应证
TACE治疗肝细胞癌患者具有较大优势,在患者肝脏肿瘤的供血细胞内注入抗肿瘤的药物,能够将肝癌细胞暴露于较高浓度的药物环境中,同时又能减少药物带来的全身性的毒副作用,栓塞剂可以栓塞肿瘤的微血管,减少因为血流冲刷从而带走抗肿瘤药物降低浓度,减少药物从肿瘤组织中流失,延长药物的治疗作用[14]。栓塞肿瘤组织的供血动脉能够引起肿瘤组织缺血,肿瘤组织内高浓度的药物同缺血共同作用最终导致肿瘤组织的坏死。目前已有研究证明碘油注入肿瘤组织后能够大大增强肿瘤的坏死[15]。
TACE的主要适应证:(1)巨型肝癌患者行手术切除前,先通过TACE治疗可以缩小肿瘤的大小,提高二次手术的成功率。(2)原发性或转移性肝细胞癌及不愿意接受手术治疗的小肝癌。(3)肝脏肾脏功能无严重的损害并且无严重腹水及黄疸的患者。(4)肝细胞癌手术切除不彻底,复发或者其他疗法治疗失败的患者。(5)肝细胞癌患者行根治性切除术后40 d左右需行TACE治疗,清除掉残留于肝脏组织内的癌细胞,降低复发率。(6)随着TACE技术的进步,之前认为的TACE治疗禁忌证已不再是绝对禁忌证,如胆道阻塞,可先对胆道进行引流降低患者胆内的压力及胆红素的水平,改善患者肝功能后再行TACE,在TACE治疗时辅以抗生素治疗;患有肝脏门静脉或肝动脉或肝静脉的动静脉瘘患者,可根据瘘口闭塞状况,若闭塞较好可行TACE,闭塞状况不佳则不能行TACE;对于伴有肝脏门静脉左支或者门静脉2级分支癌栓患者,如肝脏功能在Child B级以上可以考虑进行TACE治疗;对于伴有门静脉右支或主干癌栓,但未发生完全阻塞或者已经建立了有效的侧支循环,如肝功能Child B级以上且无严重肝硬化的患者可采取TACE治疗,治疗时应进行超选择插管,并适量减少抗癌药物和栓塞剂的使用[16]。
3 经肝动脉化疗栓塞的联合治疗
3.1 经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗
RFA治疗是临床上目前最常用的物理消融方式,主要原理是由电子发生器发射射频电流,通过电极针对肿瘤周围组织产生热凝固性的变性坏死;主要适用于肝脏肿瘤直径<3 cm,全部由肝脏实质包围,不在肝门区,位于患者的肝包膜下面2 cm甚至更深,远离肝脏的大血管和胆管[17]。TACE和RFA联合治疗肝细胞癌,TACE可以阻断肝脏肿瘤的血流供应,在RFA治疗时射频电流的热能不容易随着血流流失,一定程度上消除热沉降效应,提高了肿瘤的局部温度,从而提高治疗效果。已有研究报道TACE联合RFA治疗肝细胞癌效果在患者生存期和生存率方面明显高于单纯TACE治疗[18]。
3.2 经肝动脉化疗栓塞联合抗肿瘤血管生成药
肝细胞癌是血管较为丰富的肿瘤,多数肝细胞癌患者均可见血管出现异常增生,癌细胞中发现促血管生长因子的过度表达,新生血管能够给肿瘤组织提供充足的氧气和营养物质,使肿瘤能够迅速生长[19]。减少肿瘤组织的血流供应,就能够在一定程度上抑制肿瘤的生长,研究发现,缺乏新生血管供血的情况下,肝脏肿瘤将处于2~3 mm大小的状态[19]。TACE治疗肝细胞癌容易发生转移和复发,主要是侧支循环的建立。而抗肿瘤血管生成药物主要抑制新生血管,不对现存血管产生作用,主要的药物包括血管抑素、反应停、TNP2470、内皮抑素、基质金属蛋白酶抑制剂等[20]。TACE联合抗肿瘤血管生成药物使用能够产生较好的临床疗效,已有研究发现,两者联合治疗肝细胞癌的1年生存率和甲胎蛋白下降程度明显高于单纯的TACE治疗[20]。目前TACE联合抗肿瘤血管生成药技术还未成熟,需要更进一步研究。
3.3 经肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗
PEI治疗主要通过向肿瘤组织内注入无水乙醇,使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质发生变性坏死,具有简单、费用低、安全等优点,主要针对肿瘤直径≤3 cm的小肝癌。主要缺点包括:大多需要进行多次注射治疗,肝功能容易受到损伤;在治疗过程中难以控制无水乙醇的流向,较易损伤正常的肝脏组织;对于较大的肝脏肿瘤,无水乙醇不易渗透,肿瘤细胞灭活效果不佳[21,22]。TACE联合PEI治疗肝癌可以形成互补,TACE治疗能够阻断肝癌组织的血流供应,使肿瘤组织缺血坏死,肿瘤组织内的纤维隔出现崩解,促进无水乙醇的扩散,扩大治疗范围;TACE能够使肿瘤组织内的血流运行不畅,无水乙醇不容易被带走,增强了无水乙醇对肿瘤组织的杀伤力,并且可以减少对正常肝脏组织的损伤。有研究发现,TACE联合PEI治疗肝癌1年生存率为96.9%,2年生存率为71.9%,3年生存率为37.5%,明显高于单纯采用TACE治疗[23]。
3.4 经肝动脉化疗栓塞联合基因治疗
随着现代医学分子生物学技术的发展,基因治疗已经逐渐引起人们的重视,具有较好的发展前景。根据目前研究发现,把重组人的P53腺病毒基因通过介入方式导入进肿瘤内,具有较好的临床疗效,并发现用重组人的P53腺病毒基因联合TACE来治疗肝细胞癌具有较好的安全性[24]。此方法目前仍处于动物研究的阶段,需要更进一步的研究。
3.5 经肝动脉化疗栓塞联合放疗
随着放疗技术和设备的进步,放疗在肝脏的治疗中显示出重要的作用。三维立体的适形放疗是应用广泛的放疗技术,在尽可能保护肝脏正常组织的情况下,杀死肝脏肿瘤细胞。三维立体的适形放疗联合TACE治疗肝细胞癌具有较大的优势,主要体现在:(1)首先进行TACE治疗,可以一定程度上减轻放疗的肿瘤负荷,提高肿瘤组织放射的治疗剂量;(2)放疗可以治疗TACE难以到达的肿瘤周边的癌组织、门静脉的癌栓等;(3)TACE治疗结束后碘油会高选择性地潴留在肿瘤组织内,使放疗时对肿瘤组织的定位更加精准,从而减少放疗对正常组织的损伤;(4)TACE治疗过程中使用的抗癌药物对放疗具有增敏的作用,能够提高肿瘤组织对放疗的敏感性[25]。
4 经肝动脉化疗栓塞治疗效果的影像学评估
4.1 计算机断层扫描CT
CT平扫加增强是评估肝细胞癌TACE治疗效果的最普遍的方法,能够简单直观地显示碘油分布状况和抗癌药物沉积情况。但是碘油的沉积状况不是判断肝癌治疗效果的唯一标准,碘油沉积良好的区域肿瘤组织不一定全部坏死,碘油缺失的区域肿瘤不一定残留或者复发。CT灌注成像能够通过测定肝脏组织内的灌注量反映肝脏的血流动力学的变化,既能显示肝脏的形态学方面的变化也能反映其生理功能的变化[26]。CT灌注成像主要通过对特定层面进行动态的扫描来获得该层面的时间-密度曲线,基于该曲线,利用相应的数学模型可以计算出灌注的参数,主要包括肝血容量、平均通过时间、肝血流量等。CT灌注成像不仅能够精确地评价肿瘤的大小,还能定量地评估肿瘤血流动力学情况。TACE治疗肝细胞癌后灌注参数的变化与肝癌的治疗效果具有重要相关性,因此应用CT灌注成像可以判断TACE治疗后肝脏癌组织的活性,对于判定治疗效果具有重要意义。
4.2 超声
彩色多普勒超声可以直接测量肝脏、肿瘤组织及周边组织的血流动力学的变化,并且碘油沉积不会影响其观测结果,但是对于小肿瘤,尤其是低流速肿瘤血管存在一定局限性。超声造影是今年来发展起来的一种评价组织灌注和微循环的新兴技术,通过病灶局部的血流供应特点来反映病变情况,可以对TACE治疗肝细胞癌效果进行评估并且为后续的治疗提供参考依据。但是超声也存在一些目前尚未能解决的问题,例如超声探头的扫查平面较为局限,不能够全面掌握病灶周围以及相邻病灶的情况;当病灶部位血流较少时,容易出现漏诊;超声检查结果的准确性与操作者的能力及经验密切相关等。这些问题的存在让超声在肝癌TACE治疗评估的价值受到一定影响。
4.3 核磁共振成像
核磁共振成像(MRI)近年来成像方法、采集速度、扫描序列及图像质量等方面均有较大发展,使MRI在肝脏肿瘤的诊断及疗效评估中具有极其重要的作用,能够在某些方面弥补CT检查的不足,更加全面有效地评估肝细胞癌治疗的效果,特别是对碘油出现不均匀沉积的患者。大面积残存的肿瘤组织,MRI检查在增强的早期出现明显的强化,呈现出高信号,而出血、凝固性坏死及纤维化的组织则不会出现明显强化。MRI主要包括:(1)动态增强扫描:对于TACE治疗肝细胞癌后,能够发现早期的残余病灶,对于预测患者的残余肿瘤具有较高的敏感性。(2)弥散加权成像:通过表观弥散系数即ADC反映组织的细微结构,可以为TACE治疗后的肝癌患者的治疗及随访提供重要信息。(3)磁共振波谱:是一种检测器官和组织代谢物成分的无创检查,对于TACE治疗肝细胞癌后早期疗效具有较好的预测作用[27,28]。
4.4 正电子发射计算机断层显像CT
正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET)是反映患者病变分子、基因及代谢状态的设备。PET-CT是将PET和CT两者整合到一个仪器上,患者通过检查可以同时得到PET的人体代谢的图像和CT的解剖的图像,能够在反映生物相关代谢信息的同时准确定位解剖位置,有助于更加准确地判断疾病。PET-CT对肝癌患者具有早发现、早预防、早诊断的重要价值,能够让肝癌患者更早地治疗疾病,提高疗效。TACE治疗肝癌的患者预后主要与患者病灶中碘油的沉淀过程相关,PET-CT能够在分子水平通过癌症细胞葡萄糖代谢的增加情况来评估其代谢活性,确定肝细胞癌的病灶残留、复发及转移情况,进一步地指导治疗。
5 小结
对于无法进行肝脏切除术或肝移植手术的肝癌患者,目前介入治疗成为被广泛认可的局部治疗方案,其中以经肝动脉化疗栓塞术TACE应用最为广泛。TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。其中,传统TACE是应用最普遍、技术最成熟的;球囊阻塞TACE具有较好的应用前景,值得临床推广应用;药物洗脱微球TACE技术尚未完全成熟,需要更进一步的研究。TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和适应证,只有严格遵守TACE治疗的适应证,才能更好地应用TACE。需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,如TACE联合RFA治疗、联合抗肿瘤血管生成药、联合PEI治疗、联合基因治疗、联合放疗等,联合治疗可以克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。综合来说,TACE治疗肝细胞癌具有较好的效果,但是仍有很多问题亟需进一步的研究。
摘要：肝细胞癌是一种发病率高的恶性肿瘤。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是治疗肝细胞癌的重要方法之一。本文简述了TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。介绍了TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和相应的适应证,需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。回顾了TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估,主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。分析表明TACE治疗肝细胞癌具有较好的临床效果,但仍存在一定的临床问题。