循证研究

循证研究（共12篇）

循证研究 篇1

循证设计 (Evidence-based Design, 简称EBD) 是近十年来在美国发展起来的、加强环境设计科学性的一种理论和方法。它是指在建筑环境设计实践中运用相关的科学研究成果以取得最佳医疗效果的过程。作为一种设计方法和设计观念, 循证设计的核心理念是在设计实践中切实运用经过严谨科学研究、在实践中验证了的科学知识。这些知识涉及心理学、社会科学、医学、护理学等众多领域。

大量科学研究证据表明, 建筑环境对医患安全、医疗质量、工作效率、患者精神压力、生活质量都有深刻影响。然而在传统的设计方法中, 设计师往往依靠个人的感受、直觉、经历或者没有经过科学实践验证、没有证据支撑的理论进行设计, 缺少科学性, 而且对设计质量也没有一个科学、客观的评价标准。

循证设计和传统设计最根本的区别就是它遵循循证医学 (Evidence-based Medicine, 简称EBM) 的原则, 以科学证据为依据进行设计创新, 科学优化设计、并且运用科学方法在建设前和使用后对设计建造质量进行评估以作为建设决策依据。由于科学不断发展, 科学研究成果不断产生, 循证设计也在不断扩展和进化, 能够用于指导医院建筑设计的各种研究成果越来越多。下面以清洁环境设计、手部卫生管控、环境噪声控制、分散护士站设置为例, 介绍可作为医院建筑设计依据的研究成果。

1.循证设计步骤

清洁环境设计

医疗环境中, 交叉感染的途径包括三个方面:一是直接接触传染;二是通过空气、水进行传染;三是物理环境表面间接传染。间接传染又包含两种情况, 一种是通过被污染的环境表面进行传染, 例如门把手、床、椅等等, 另一种是因第三人身体表面的污染而造成传染, 最主要的是手污染。

2.分散式护士工作站

清洁环境对防止交叉感染非常重要, 除了减少感染以外, 它还能够提高患者及家属的满意度。鉴于不同医疗环境中交叉感染的可能性和途径, 清洁环境的设计要有针对性, 重点应放在提高环境表面、手、空气的清洁程度等方面。

*物理隔断

经过大量的科学验证, 物理隔断能够减少直接接触传染, 减少空气传播 (特别是灰尘、直径小于10微米的飞沫) 或者近距离飞沫传播 (>10微米) , 减少灰尘、飞沫在环境表面的沉淀污染, 有利于使用最新、最有效的终末清洁/消毒技术, 例如汽化过氧化氢、紫外氙灯。

*单人病房

做为物理隔断的一个主要方式, 单人病房除了利于控制感染, 还具有减少噪音和医疗错误、尊重患者私密、增强医患面对面交流、减少住院时间等好处。虽然其建造和维护费用较高, 但可带来更长期的回报。

以Bronson Methodist Hospital (布朗森卫理公会医院) 的新楼设计为例, 它的病房区全部采用单人病房和卫生间, 搬入新楼后护理单元交叉感染率下降45%, 带动整个医院感染率下降11%, 同时, 患者院内转移率明显降低, 患者的睡眠也得到了较大改善, 患者满意度显著提高, 医院市场份额不断增加。

*内饰材料

每种材料都有相应的清洁方法 (清洁剂和程序) 。厂家推荐的清洁方法不一定有效。有研究人员通过实验比较了不同内饰材料上VRE (抗万古霉素肠球菌) 的生长速度, 每种材料都用厂家推荐的清洁消毒方法, 但有些材料的VRE生长率较高 (例如乙烯基组成瓷砖比合成地毯高) 。此外, 研究发现, 病房中的乙烯基地板和地毯相比, 乙烯基地板上检测到的微生物种类较少, 但病原体数量较多。最新发表的研究表明, 一些抗菌材料 (含铜、银铜沸石等) 可有效降低扶手、门把手的污染程度。

*隔离病房

隔离病房有正压、负压两种, 在实际使用中, 隔离病房内理论上的正负风压状况很容易被打破 (例如门开关、人员走动造成的空气扰动等) 。曾经发生因为负压隔离病房在实际使用中逆转而造成感染的事件, 最后通过流行病学研究找到问题源头。因此日常实时监测很重要, 应注意随时进行调整。

*通风稀释

很多因素会影响通风稀释的效果, 例如通风口位置、层流设计、通风频率、自然通风。

3.新生儿重症监护病房 (NICU)

*空气过滤

近年来的研究发现, HEPA (高效空气微粒子) 过滤时非常有效, 因此它的位置设计非常重要, 如果将其设计在空调系统风管出口末端, 相对可以更有效防止二次污染。

*空气消毒

常用的是紫外线消毒, 消毒机可以使用移动式的, 也可设于空调系统中。

*空调系统维护

空调系统如果维护不好, 容易造成二次污染, 所以设计中要考虑到维护, 例如设置检修孔、使用防污染材料等。

*清洁工具

重视新技术、新材料、新装备的使用可提高清洁效果, 例如汽化过氧化氢 (HPV) 、紫外氙灯、防溅水洗手池、微纤维布等。

*其他环境设计元素

在清洁环境的设计中, 还有其他一些元素需要考虑, 例如吸尘门垫、减少积尘表面、使用可移动桌椅以方便清洁、采用高效通风设计以减少带病原体的灰尘在环境表面的沉淀, 等等。

另外, 管理对清洁环境的维护发挥着重要作用。通过培训教育, 可以提高清洁人员的观念、知识、态度;明确分工能有效改善清洁效率, 如果责任不明, 往往使一些表面污染得不到清洁, 易造成交叉感染隐患;应建立监督反馈机制, 例如可通过荧光标记法来检验清洁彻底性, 提供实时反馈给清洁人员, 提高清洁效果。

手部卫生管控

许多研究表明, 医护人员洗手的频率、质量直接影响交叉感染风险。例如, 中国的一个研究表明, 通过医务人员的手进行传播而造成的医院感染约占总量的30%。提高手部卫生状况是世界公认的、最重要的预防医源性感染的措施。然而, 无论中美或者其他国家, 医护人员的洗手依从率都不理想, 而且医护人员个体之间差别很大。通过调查发现, 影响洗手的因素主要包括:个人对洗手意义的理解、工作程序和负担、设施情况、监督检查与反馈的落实情况。

很多医疗机构系统地综合运用多项措施改善手卫生, 使效果最大化, 包括以下主要措施——

*通过教育增强医护人员对手部卫生的重视

根据行为学理论, 个人内在的观念、知识是影响行为意向的重要因素。通过教育可改变医护人员对于洗手的观念和认知, 从而影响到他们的洗手行为。在制订教育内容时要针对特定人员的特点, 重点强调洗手的正面效果和负面风险, 强调洗手对患者及医护人员自身的保护作用。

在环境设计方面, 可通过指示牌、海报和屏幕进行宣传教育。

在管理方面, 医院管理者要重视, 宜采取激励机制, 从洗手的重要性和正确程序方面加强教育, 组织讨论, 互相监督。

*进行现场提醒、实时监督、及时反馈

在经常同时进行多项任务的医护工作中, 洗手往往不具有最高优先等级, 容易被遗忘, 因此要及时提醒医护人员。

在环境设计时, 要提高洗手设施的可见度, 将其放置于医护人员视场中的显著位置, 通过颜色、材料、灯光等适度引导医护的注意力, 并设置清晰醒目的指示标记。此外, 还可采用自动感应提醒装置、电子监督系统、视频录像、射频识别标签系统、屏幕提供反馈信息等手段来达到提醒的目的。

在管理方面, 实时监督和及时反馈是重点, 此外, 还可让患者及其家属参与到监督中。

*提供洗手设施和其他便利条件

在环境设计方面, 可提供酒精干洗手液, 洗手设施的数量和位置应便于使用。例如, 酒精干洗手液应放置于床栏杆、门把手、医疗设备、可携式设备等处;采用自动感应免触洗手池、洗手液机;合理布局, 增加时间有效利用率, 节省医护人员时间。

降低噪声的措施

医院中实测噪音平均值45~68d B (A) 、峰值85~90d B (A) , 远高于世卫组织推荐值白天35d B (A) 、晚上30d B (A) , 噪音对患者和医护人员都会产生诸多不利影响。例如:影响睡眠, 增加精神压力、焦虑、忧郁;引起生理指标变化, 如高血压、低血氧饱和度等;引发攻击性行为;干扰语言交流;加大用药量;导致再次住院;引发医疗错误;造成听力损伤;降低工作效率;等等。

经验证, 降低噪声有以下几种有效的方法——

*控制噪声源

移除噪声源, 例如将警报器置于远离病房之处;采用无声无线呼叫系统;降低警报音量;通过降低灯光、设置标志等方法提醒医护人员降低音量, 可安装自动音感灯光警报器;通过铺设地毯减除脚步和移动设备噪音;设置专用服务通道以减少服务活动 (例如医疗用品运输) 噪声对病房的干扰。

此外, 将噪音源告知患者可能会降低患者的不适感。

*吸声降噪

合理地使用地毯、吸声吊顶和墙面, 实现吸声降噪, 不但能够降低医患精神压力, 缩短混响时间以增强语音辨别、语言交流, 还能加快患者康复、提高满意度。

*隔声降噪

单人病房之间的隔断具有良好的隔音效果, 既可以保证患者的私密性空间, 又能改善其睡眠质量。

工作区要合理设置隔断 (例如药房与交通区域之间) , 以减少噪音干扰, 提高工作效率。

分散护士站的设置

分散护士站的模式是在一个护理单元中设多个小护士站于病房门边, 这样有利于护士接近患者;便于护士监护患者并对患者需求快速做出反应;改善医护与患者的交流;减少护士来回走动寻找物品的时间;护士可以专心照顾患者;能够减少患者跌倒受伤风险。

结语

以上是对循证设计的理念和一些实例的简要介绍。在自然采光、接近自然、患者移动辅助设备等方面也产生了大量研究成果, 并且已经在设计实践中得到了广泛应用。

在实际运用中, 需要因地制宜, 运用严谨科学的方法进行验证反馈, 不断调整, 以利于通过改善环境来提高医疗安全、质量和效率。

注释

1由于篇幅所限, 文中实例的相关研究文献未一一列出, 感兴趣者可以联系本刊编辑部。

循证研究 篇2

EBM不仅标志着一类新的流行病学方法的诞生,更带来了医学思维领域的革新,使人们从过去的经验医学模式开始向更加严谨的EBM模式迈进。在具体临床与科研实践中,EBM理念也很大地丰富了从业者的思维。传统中医学是典型的经验医学,EBM对于中医药学来说既是机遇也是挑战。中医研究生教育肩负着中医药现代化和国际化后备军的历史使命,要使中医药的疗效得到广泛承认,就必须按照EBM的基本原则,提供更多高质量的研究报告作为可靠的证据来源。

2.2 临床与科研实际工作的需要

EBM是为临床服务的,其理念要求医师在临床工作中积极、审慎地利用最新的证据指导诊疗。在病因与危险因素、诊断、防治、预后、药物不良反应及卫生经济学指标评价上,EBM都可以发挥其指导作用。遵循证据,客观上可以增加治病的疗效和节约卫生资源;除此之外,还可以增强医师的信心,增强患者对医师和诊疗方案的信任感。而在科研设计中,EBM与流行病学等学科一起,可助力于合理地选题立项和设计实施。另外,EBM的眼光也可以让研究生们对于已发表科研论文的可靠性更具备辨别力。

2.3 个人发展的需要

伴随计算机网络技术的发展,每天都有大量的更新信息产生并传播。要积极、合理地评价和应用这些新的知识,除了在专业和文献检索方面的功夫外,运用EBM方法也是十分重要的。EBM的理念有助于研究生走在专业的前沿;另外,研究生教育是高层次的,因此,其培养目的不应仅局限在专业应用领域,而应着重培养其创新与理性思维。

3 对目前中医研究生循证医学教育的建议

3.1 开展相关调查报告

甘肃中医学院开展的一次针对中医药专业本科生的问卷调查显示,接受EBM课程的学生在对EBM知识的理念与认识、批判性思维能力的培养、医学数据库的使用等方面均优于未接受该课程教学的学生[5]。这说明专门开设EBM课程是很有必要的。但目前尚缺乏关于中医研究生EBM教育的调查。中医研究生教育有其自身的特点,主要体现为理论课时少、学习主动性强、偏重临床与科研实践及自身专业特点等,如何制定出适合中医研究生的教学计划,需要经过试行后论证评估。

3.2 加强教材和教师队伍的建设

现行卫生部规划教材已包含针对西医院校学生的EBM教材,这充分说明了国家对EBM教育的重视,也对EBM教学的开展起到了推动作用。但目前EBM在中医研究生课程中一般是作为选修课程或仅在卫生统计学、流行病学和其他专业课程中作为章节出现,缺乏专门、统一的.教材。应根据中医研究生教育的自身特点编写出一套系统、规范、高质量的EBM教材,以适应教学目的的需要。另外,应加强教师队伍的建设,除组建专门的EBM教研组外,还应加强对各专业教师的培训,将EBM理念渗透到专业教学当中去。

3.3 重视学科间交叉和渗透

EBM不是独立存在的,要熟练掌握好EBM的理论,还应具备卫生统计学、流行病学、信息检索及专业课程等基础。统计学是EBM的数学基础,流行病学是方法论基础,而以现代计算机网络技术为最重要载体的信息检索技术则是EBM得以广泛应用的有力工具。除此之外,专业领域是EBM应用的核心,如现在各国针对每个疾病的预防与诊疗指南,就是在EBM基础上制定出来的。只有与这些课程紧密结合,在EBM学习和运用上才能达到一定的深度。在上述课程的教学中,应该充分强调EBM的重要性,应该使各自之间相互渗透,加深研究生对EBM的理解,充分掌握EBM思维。在各门课程中向研究生渗透EBM的内容,实际上是一种全方位的教育模式,更有利于研究生掌握EBM思维。

3.4 重视实践教学

教育的目的最终在实践,理论与实践相结合才能达到更好的教学效果。中医临床专业的EBM实践主要体现在病房、门诊的实习和教学查房上。最可行的模式是由临床经验丰富和掌握EBM思维的临床教员直接带教2～3人的小组,结合具体病例,通过诊疗基本过程,对此过程中产生的问题开展EBM教育。国内有这种教育方式成效的报道[6-7]。中医研究生EBM教学的目的,不仅体现在对证据的利用方面,还应培养学生成为可靠证据的提供者。应鼓励研究生撰写专业领域的系统综述或meta分析,充分体验EBM的过程。而在科研实践中,可具体到文献检索、科研设计等,如指导怎样对已发表文献进行偏倚评价、进行针对实验指标与研究对象相关性的系统评价等。

3.5 重视中医药自身特点,提倡开展中医药循证的创新

与现代医学相比,中医药有鲜明的自身特点。中医药接受现代科学研究方法起步较晚,对严格的科研设计方法还没有完全适应。中医药疗法因为强调个体化干预,“内省”思维色彩浓厚,对医师经验要求高,使疗效评价困难重重,不利于EBM的应用。创新思维是教育的重头戏,循证需要创新,也需要“本土化”,国内已有中医药文献质量评价标准制定的探索[8-9]。中医研究生应积极充当可靠证据的提供者,应引导他们关注这方面信息,看到中医药EBM发展的不足之处,积极运用现代科学的工具、方法和创新性思维,探索解决现代医学标准化模式和中医药传统诊疗模式矛盾的方法。重视中医药自身特点,与EBM结合,应当成为中医药EBM教育的特色,这对引导研究生客观理性地看待传统经验医学与EBM的辩证关系是有益的。

4 结语

中医中药要实现现代化、国际化,除了与现代先进科学技术结合,还要与EBM结合。因为只有这样,才能使中医药发挥更优、更可靠的疗效。研究生是中医药发展的后备军,重视研究生EBM教育,增强他们的EBM意识,对整个中医药从业队伍素质的提高是十分必要的。

【参考文献】

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[4] 杨克虎,田金徽,罗小峰,等.医学研究生对循证医学的认知态度调查[J].中国循证医学杂志,2009,9(4)：396-399.

[5] 徐厚谦,金 华.对在校医学生循证医学教学效果的调查与分析[J].甘肃中医学院学报,2009,26(3)：49-52.

[6] 聂小蒙,徐晓璐.临床医学八年制教学中开展循证医学教育的探讨[J].西北医学教育,2009,17(3)：460-461.

[7] 卓文磊,朱 波,谢启超,等.循证医学在肿瘤科教学查房中的应用[J].临床医学工程,2009,16(6)：101.

[8] 刘志顺,彭唯娜,毛 湄,等.《循证针灸临床实践指南》文献质量评价标准[J].中国针灸,2009,29(1)：81-84.

循证研究 篇3

监狱管理问题同时也是社会性问题，为了最大限度的抑制罪犯重新犯罪，使罪犯能有效回归社会，探索罪犯矫正的新方法，成为监狱管理研究和实践的新方向。以“遵循研究证据”进行的矫正实践，是现代科学精神对罪犯矫正的渗透，也是促进罪犯回歸社会理念的重要践行手段。监狱管理要实现创新，就要做好矫正创新工作，在矫正理论与实践方面做好深度的摸索与探究，包括矫正工作的理念、方法以及矫正工作中所使用的手段等，循证矫正理念的引入，可以有效地提高监狱管理的水平与质量。

循证的内在涵义

循证中的“循”，有遵循的涵义，也有循环的意思；“证”，即为证据、依据，所发挥的是指导作用。通过循证获得证据，并不是用于证明，而是用以对实践发挥指导作用。

传统的取证方式，是将罪犯的个人资料以及与犯罪相关的信息作为基本证据内容，诸如罪犯的性别、年龄、家庭结构，还要明确罪犯是否有前科、引发犯罪的动机等等，用于作为罪案发生的前提条件。采用循证的方法，就是在收集基本证据内容的同时，还要从工作需要出发获得有利的证据。循证所获得的证据偏重于理论，对证据的支撑力度通过试验获得，目的是为了下一步工作的顺利展开。

循证的过程中所获得的证据不局限于静态的，还有可能是动态的、是过程性的、是可以通过资料检索获得的。虽然循证的过程中所获得的证据是从事件开始的，但是并没有始终，而是不断地循环利用，积累经验，证据的质量不断提升，其动态性和过程性得以体现。

采用常规的方法所获得的证据属于是客观事实，循证手段所获得的证据是可以检索的。当特定的信息经过整理之后在网络数据库中存储，才可以被检索。所检索获得的信息就可以称为证据，但是，证据的使用并不局限于某一事件，而是作为根据存在，具有循环利用的效应。其目的不是为了证明，而是落实到应用中并不断扩展，以提高其使用效度。

将循证矫正引入到监狱管理中的价值

监狱所发挥的作用不仅仅是要对罪犯予以惩罚，而是要以矫正的方式让罪犯承担起犯罪的责任，修正违纪行为，避免刑满释放之后重新犯罪。任何的社会历史时期，犯罪都是存在的，也要采取必要的措施控制犯罪。但中国社会环境变化所带来的各种社会矛盾冲突的加剧，导致犯罪率的提升，为社会稳定带来了威胁。为了最大程度地抑制重新犯罪，采取循证矫正的方式对罪犯以正确引导是非常必要的。关于循证矫正降低重新犯罪率的效果，在发达国家，包括美国、英国、加拿大都经过了长期的实践，证明循证矫正可以对罪犯的思想和行为发挥正向引导作用，让他们认识到自己行为的错误，从而刑满释放之后，就会重新做人。中国的监狱管理工作中，根据罪犯的性质采取相应的矫正措施，可以使监狱违法违规行为发生率降低，重新犯罪的几率也会降低。

循证矫正的目的要与监狱管理的目的一致。罪犯矫正要解决的难题，就是罪犯刑满释放回到社会之后的重新犯罪问题。虽然重新犯罪现象是由于诸多的原因所造成的，而且有研究表明，通过矫正罪犯的方式可以降低重犯的比率。但是，如果监狱矫正工作没有做好，很有可能成为罪犯重新犯罪的诱因。由于这些诱导因素属于是内在因素。如果没有深入挖掘并不会引起关注。将循证矫正引入到监狱管理工作中，就是要深度分析影响矫正质量的深层次诱因，提高矫正罪犯的质量。从目前的罪犯重新犯罪情况统计来看，罪犯重犯率依然较高，这说明虽然监狱管理中已经对矫正工作严格要求，但是依然没有对重新犯罪有效控制。

发达国家在重新犯罪的预防和控制工作中已经取得了一定的成效，循证矫正的方式为中国的罪犯矫正提供了可以学习的重要经验。比如，在对罪犯实施矫正工作的时候，要对罪犯的个性特征进行研究，做到矫正工作具有针对性，这就是循证矫正中的“回应原则”。有效的矫正就必然会使罪犯出狱后再次犯罪的可能性降低。

循证矫正的理念要符合监狱管理创新的要求。监狱管理工作要有所创新，就要实现矫正工作的创新，矫正理念的创新是基本前提。循证矫正的理念要符合监狱管理创新的要求。就要做到以下几点。

其一，从多元的角度对罪犯矫正工作重新定位，摒弃单一化的矫正方法，也不可以对所有的罪犯都使用一种矫正手段。循证，就是考虑到不同的罪犯所具备的个体特征有所不同，就需要采取不同的矫正方式，可以参考以前的矫正研究成果，对特定的罪犯采取相应的矫正方案。

其二，从科学的角度开展矫正工作。循证矫正的主要依据不是权威的表述，而是经过科学研究所获得的各种数据信息，将这些信息量化为指标并做出矫正评价，在矫正工作中合理地利用起来，才能够做好矫正工作。

其三，循证矫正要以监狱的罪犯作为主体。循证矫正中所强调的是对罪犯的尊重，让罪犯感觉到自己的虽然犯罪了，但是人格是受到尊重的，也因此会接受矫正，并按照矫正工作人员的指导进行思想上和行为上的改造。所以，要做好循证矫正工作，对罪犯主体地位给予认可是非常重要的。

其四，要有理有据地制定循证矫正方案。循证矫正要求矫正工作要以证据为条件，基于证据对矫正方法做出选择。但是，这种选择是可调的，要根据罪犯的实际情况对循证矫正方案及时地补充和修正，以获得良好的矫正效果。

其五，循证矫正工作要具有较高的协调性。矫正工作属于是综合性工作，并不至于民警或者专业部门从事这项工作，相关部门都要参与其中，并做到协调配合。循证矫正由专业的部门从事，专门的工作人员发挥协调作用，其中，矫正对象也要参与到矫正工作中，并予以配合，以提高矫正效率和矫正质量。endprint

循证矫正是对罪犯采用科学化的矫正模式。对罪犯实施科学化矫正，目的在于促使罪犯矫正工作得到预期的效果。矫正工作所涉及的内容有很多，要求合理配置矫正资源、具有针对性地采取矫正策略、还要对矫正的成本以及所获得的成效进行研究。虽然目前一些监狱会对罪犯的矫正模式进行研究，但往往停留于硬件方面的探索，即便是在软件方面诉诸到实践，也局限于形式，没有涉及到矫正的本质性问题。缺乏科学的认识，没有进行实证研究，更没有将合作意识建立起来，就难以正确地选择矫正方法。包括矫正信息的选择以及矫正活动的展开，都会存在非理性，使得矫正工作存在着盲目性和独断性。

循证矫正强调对矫正工作要理性对待，提高各方面的协作能力，即便是存在干预性，也要适度，不可以强制操作。由于矫正资源有限，所以，优化矫正资源可以起到降低矫正成本的作用，使得矫正方案针对性强。虽然一种矫正防范对部门罪犯矫正有效，但是不能以偏概全，认为这种矫正方案对所有的犯罪都会有效，对每个罪犯都要采取相应的循证矫正方案，才能够发挥矫正的时效性。在资源配置方面，要根据矫正罪犯的难易程度进行，提高矫正成效。如果矫正获得成功后，就要对矫正经验进行总结，从中寻找矫正规律，上升到理论层面，以在雷同的罪犯矫正工作中再利用。对罪犯矫正，需要四种专职人员相互合作完成，他们是罪犯矫正的实践操作者、罪犯矫正策略研究的专业人士、矫正管理者、矫正对象。在矫正活动中，实践操作者是主角、矫正管理者配合工作。专职人员人员中在工作中各司其职，同时注重相互协作，可以促使罪犯矯正工作理性化、科学化。

将循证矫正引入到监狱管理工作中的创新策略

对循证矫正领域的研究成果强化学习

在监狱管理中，循证矫正越来越受到重视，但是学术层面的研究成果处于完善期。这就意味着监狱矫正工作人员的学习资源不足。发达国家在循证矫正方面的研究成果较多，而且实践经验丰富，可以根据中国监狱管理实际引荐。在其他的学科领域中对于循证研究成果颇多，可以借鉴到罪犯矫正中。将各项资源充分利用起来，有助于提高循证矫正的有效性。

对循证矫正采用科学的方法进行研究

中国长期以来的罪犯矫正工作中，也获得了一定的成绩，但是，这些矫正工作的展开多是经验型的。研究层面也以定性描述为主，没有经过量化分析，缺乏科学性，就会导致证据无法循环利用。中国的监狱管理中要采用循证矫正的方式，就要从司法部门到基层监狱都要针对循证矫正应用科学的方法进行研究，以获得级别最高的证据。

充分认识到循证矫正并不是普适化的矫正手段。循证矫正在监狱管理工作中起步较晚，还没有进入到成熟阶段。虽然在一些具体的矫正工作中发挥了良好的作用，但也促使部分矫正工作人员对证据所能够发挥的效力达到了笃信的程度。矫正对象的不同，需要采取的矫正方案也会有所不同，采用相同的证据就很难发挥效力，况且实践环境条件不断地变化着，依据同样的证据，按照雷同的程序，未必能够获得同样的矫正效果。即便在矫正工作中，或者矫正工作后都感觉到效果良好，当落实到具体的实践中，障碍就会变得明显。所以，循证矫正是矫正手段，并具有普适性。

积极开展循证矫正试点工作。循证矫正在监狱管理工作中应用，也存在着风险性。从中国的监狱管理工作情况来看，采用循证矫正需要面临的风险是研究力度不足、缺乏具有专业素质的研究人员。基本条件尚不成熟就开展循证矫正试点工作，需要引进国外的循证矫正做法，并进行矫正实验，以做好科学验证工作；还要定期地对监狱人民警察的循证矫正技能进行培训，并针对矫正对象制定矫正方案；做好校正对象的教育工作，引导他们配合矫正，以提高矫正质量；矫正管理人员要做好协调工作，使矫正方案在具体实施中更为专业化。

监狱是特殊的执法单位，强化理念是促进循证矫正有效展开的关键。监狱管理人员要充分认识到并不是所有的民警都适合从事矫正工作，而是需要民警具备矫正专业知识，并灵活运用矫正技能。因此，鉴于的民警所承担的工作要明确分工。此外，还要充分认识到，对罪犯进行改造，劳动并不是必然的矫正手段。应用循证矫正方法的时候，就要对矫正对象明确定位，采用差别的矫正手段更具有现实意义。

综上所述，中国监狱管理模式具有一定的特殊性。长期以来，采用常规的罪犯矫正手段已经获得了良好的成果，但是，不可避免地存在矫正缺陷。采用循证矫正手段，就是针对不同的罪犯的心理障碍采用相应的矫正方法，形成了差异化的矫正，以提高罪犯矫正效果。从监狱管理的角度而言，循证矫正可以提高矫正效率、降低矫正成本，对刑满释放人员的再犯罪起到了预防作用，确保了监狱和社会环境的安全。

作者简介：孙宏艳（1970-），女，河南司法警官职业学院管理学副教授，研究方向：监狱管理，法学及社会学理论在管理领域的运用。

医院后勤循证管理研究与应用 篇4

1 在医院后勤管理中开展循证管理的必要性

1.1 循证管理的兴起

循证管理起源于循证医学, 许多理念和指导原则都是在后者的实践中取得的, 循证医学核心是“医生的医疗行为必须有坚实的研究为基础”[1]。循证管理存在着与循证医学同样的问题, 管理者做决策要以事实为根据, 在决定是否采用某一建议时, 要有可供参考的证据, 而不是靠自己的经验和直觉来做决定。因为经验和直觉往往是错误的。

循证管理必备两项重要元素:第一, 愿意将过去未必正确的理念和技术摆到一边, 而寻找事实依据并加以实践;第二, 努力收集事实和讯息, 并随时保证讯息的通畅, 随时取得最新的事实证据并改变自己的做事方法。循证管理和循证医学是人类实践自然科学和管理科学创造效率、质量与价值的桥梁与纽带, 也是通过实践不断丰富科学内涵的有力工具, 如图1所示。

1.2 循证管理的概念

按照Rousseau (2006) 的定义, “循证管理是指将建立在最佳科学证据之上的科学管理原理转化为组织行为。”因此, 循证管理是一种新的管理决策模式, 它通过最佳证据将管理科学与管理实践结合起来, 使管理决策从基于个人的经验转变为基于最佳证据, 以实现最佳的实践结果。同时, 也解决了管理科学与实践之间的障碍问题。[2]

1.3 医院后勤管理开展循证管理的必要性

近年来, A B C分类法、S W O T分析、TQM、ERP管理、客户关系管理、标杆管理、流程再造、价值链分析模型等管理理论和管理工具被引入医院后勤管理。但是, 相同的管理工具在不同的医院产生了不同的甚至截然相反的效果。难道管理大师们提出的管理理论和工具都错了吗?实际上, 在所有管理领域都会遇到同样的问题, 管理理论研究者和实践者仿佛在两个不同的世界中, 许多管理实践并没有按照已为管理理论科学研究证明的、与生产效率和成本收益正相关的过程进行。由于大量的管理理论、工具在个案中的成功, 使得多数管理者们都认为这些做法是正确和有效的, 以至于简单的模仿和引用造成的失败远远超过成功的案例。

循证管理是一种强调案例证据收集与逻辑分析判断的管理方法或模式, 它通过管理过程中基础数据和证据的收集, 利用更合理、更深入的逻辑, 充分援引事实, 然后选择正确的处理方法。可以让所有后勤人员明确:知道什么、不知道什么、什么可行、什么不可行, 成功的原因、失败的原因, 从成功中学到什么、从失败中学到什么。通过循证管理使庞杂的医院后勤系统形成一个完整的体系进行运转, 能够与医院大系统之间达到最优的平衡, 使支持保障体系具有可依赖性、可靠性, 从而实现安全、有效、经济的后勤保障。[3,4,5]

2 医院后勤循证管理模式及实践应用

2.1 循证管理的基本模型

循证管理实施步骤可分5个阶段:提出问题, 收集资料、案例获取证据, 评价分析证据, 利用证据研究结论指导实践, 产生实践结论并进行效果评价, 同时形成新证据更新管理证据库。通过这一循环, 在实施循证管理的同时, 也在不断的产生证据, 管理者既是循证管理的参与者, 也成为证据的产生者 (见图2) 。[6,7]

2.2 提出管理问题

循证管理从提出管理问题开始, 根据医院后勤管理问题的性质可以将其分为实践性问题和研究性问题: (1) 实践性问题:有关后勤业务具体工作流程, 专业技术等方面日常运行过程中遇到的问题; (2) 研究性问题:有关后勤管理理念引入, 模式、制度创新, 投入决策等方面的问题。一些固有的管理理念、习惯性的做法在我们解决这些问题时随处可见, 但当我们将相关的证据搜集并分析后, 再进行循证管理决策后, 大家会看到, 惯性的思维往往会给管理者带来错误的判断。华西医院后勤近年来的改革创新和业务开展, 循证管理的推广和应用几乎覆盖了所有后勤管理方面。

2.3 医院后勤循证管理实践

2.3.1 研究性问题。

这类问题往往关系后勤管理整体的运行、发展, 包括系统性运行策略制定, 适用管理模式选择, 大规模建设、改造和大型设备的采购, 流程再造, 系统管理项目开展等决策性问题。如医院洗浆业务的管理方式选择问题:近几年来, 医疗服务的供给量快速增长, 伴随各级医院床位数量和服务量的增加, 与之配套的洗浆服务需求也在快速增长, 很多医院在新建和改建过程中都考虑了洗浆房的配套改扩建并且认为这是顺理成章的事。但当进行数据收集和分析后, 结论是大部分医院自建洗浆房都是一种浪费。通过对几家医院规模, 洗涤量和布类特点等基本数据收集, 然后对各医院洗涤服务所需人力数量、人力成本、变动成本、预计成本进行预估, 再以市场服务价格为标准进行了盈亏平衡点分析。结果显示, 需要1500张床规模的医院的洗涤需求量, 才能达到损益平衡点。证据研究表明, 小于1500张床位规模的医院, 单独投建洗浆房不仅将造成建设和设备成本、固定成本投入的浪费, 每月还将面临变动成本的损失风险, 而外包这项服务将更加合理。大部分的医院做出了遵循证据的管理决策。经过几年的实践, 华西医院洗浆中心目前为38家院外机构提供洗浆服务, 床位数量合计13000余张, 每年为这些医院直接减少洗涤成本近300万元, 如果将这些医院的洗浆房建设成本考虑在内, 那么效益将更加可观。遗憾的是, 还是有部分医院仍然准备继续投入建设而不顾眼前的事实。从一个侧面反映出“实事求是”执行起来远比说出来困难的多。

2.3.2 实践性问题。

此类问题限于后勤业务各个部门内部, 涉及具体业务和技术的标准和流程管理, 有个体化管理措施, 需要部门管理者主动、及时提出问题并开展循证管理。如医用气体终端的维护保养工作。医用气体终端是抢救患者生命的一种必不可少的设施, 它的安全直接关系到病人的生命安全。华西医院在对气体终端种类、数量、分布、故障报修情况等基础数据证据进行收集和详细分析研究后, 首先改变了工作方式, 变紧急维修为主动预防性维保, 然后根据历史故障发生率的数据分析, 分别制定了重点科室和普通科室气体终端维保计划, 并且确定7天为一周期进行清洗维护, 就能有效避免堵塞故障的发生;根据故障原因制定了12步标准维护流程;根据工作时间测定, 确定每个氧气、正压, 二氧化碳、负压终端维护的标准时间分别为3分钟和12分钟;依据标准时间和维护周期, 确定需要4名人员完成这项工作。这一系列的管理标准都是建立在实际数据的分析上, 这是通过循证管理解决后勤实践性问题的具体表现。近10年里, 华西医院后勤的业务流程一直都在运用这一方法进行管理, 几乎覆盖了后勤管理的所有领域。

2.4 循证管理的关键点

以上循证管理的应用只是在华西医院众多后勤管理中的一瞥, 循证管理的实践包含4个关键点:一是使用证据改变权力的动能和结构。“如果决策是根据事实证据来制定, 那么, 任何人所提供的事实依据应该具有等同的效力”[8]。因此, “如果管理者能依据最佳资料和证据来进行决策并运营自己的组织, 便能促进组织的绩效表现”。二是习惯听真话。因为在问题出现的早期, 如果了解事实真相, 就有足够的时间去改善它。三是正确评价和使用各种管理理念与知识。四是使用健全的逻辑和分析。在正确评价判断各种管理知识和理论的前提下, 必须密切注意问题的逻辑和推论。既分析成功案例又分析失败案例, 还要养成做实验和检验其推论的习惯。[9,10]

3 结论

虽然循证管理起步较晚, 还属于较新的管理理念, 国内外相关理论研究尚处在起步阶段, 体系还不完整, 因此所涉及理论、概念、知识点难免存在不足和偏差。开展循证管理所依赖的证据库还非常匮乏且缺少系统化、标准化的建设, 这对循证管理的实践和深入研究构成了主要障碍。[11]但是, 在医院后勤开展循证管理, 确实可以让管理者在决策上尽可能避免错误的产生, 减少无谓的成本消耗和资源浪费, 提高整体的质量和效率。循证管理推广应用不应该仅仅局限于单一医院后勤内, 而必须是同业者们共同参与的工作。事实上, 在我国虽未建立相关组织, 但在一些医疗机构已经开始应用循证思想改变他们的质量管理、绩效管理等体系。因此, 如果能够突破上述的局限, 继续推广、应用循证管理, 随着参与者不断增加, 循证管理证据库不断完善, 那么也将推动循证管理研究的持续深入, 为倡导和执行者带来切实的管理改进和绩效提升。

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儿科研究生培养中的循证医学论文 篇5

1循证医学概念及教学模式

随着医学日新月异的发展，传统灌注式教育的不足日渐明显，这种经验式的教育方法已不能适应医学发展的需求。循证医学教学模式的提出，使医学生变被动学习为主动学习，可培养他们的临床创造能力、创新思维能力以及解决临床问题的能力。该教学模式可在对基本知识、基本技能进行理论教学的基础上，结合具体病例，提出问题，针对提出的问题寻找科学的证据来解决问题，从而树立医学生严谨、科学、求实的工作作风。从基本的理论教学到病例讨论，最后回到临床解决实际问题，既增加了学生的学习兴趣，也提高了临床教学的效果，达到了很好的实践教学目的。医学生的培养，是对高素质人才的培养，其要求是非常严格的。目前,许多国家都在探索适应医学发展的教学模式和实施方法,强调循证医学和以问题为基础的自我教育式的学习方式。结合我国目前医学生教育的发展现状及儿科专业特点,在儿科研究生临床学习阶段引入EBM教育是可行的,其教学过程主要包括4个步骤:

⑴根据处理病人时遇到的情况提出临床问题，即要找什么样的证据；

⑵检索回答相关问题的文献，即如何发现证据；

⑶迅速评价所找到证据的科学性、适用性和准确性；

⑷把这些证据有效用于解决临床实际问题，即用这些证据做什么。这4个步骤概括了循证医学教育模式的特色和创新之处，是该教学模式的精髓所在,顺应了临床教育的发展趋势。

2循证医学教学在儿科研究生培养中的应用

2.1在儿科领域应用循证医学的必要性

儿童时期是人生的基础阶段。儿科学是一门特殊的临床医学学科,其特殊性主要表现在儿童年龄及个体差异都非常大,不能用同一标准去衡量每一个儿童的健康和疾病状态。儿科疾病特点是起病急、病情变化快、病死率高。如果抢救不及时、处理不当则会错失抢救时机，造成难以挽回的后果。因此儿科医师不仅要有丰富的跨专业的临床经验，同时更应具有良好的临床思维和不断更新的专业知识及技能。随着社会进步及医学的发展，医学模式的转化是不可避免的，也是医学变革的主流。循证医学是评估医学实践的重要手段，在儿科专业人才的.教学培养中应用循证医学原理，使教、研、学一体化，有助于培养复合型人才，促进学科发展。

2.2在儿科研究生培养中采用循证医学教育的意义

儿科研究生一般掌握了初步的诊断及治疗技能,但他们缺乏足够的临床经验和应变能力,因此在教学过程中，需引导他们掌握正确学习方法、不断总结,才能迅速提高诊疗水平。这就要求每一个儿科专业研究生必须不断学习医学知识，大量阅读专业最新文献及诊治指南,从而用更科学、准确的临床证据来指导患者的诊治,不断积累经验，才能成为一名合格的儿科医师，而循证医学教育模式为医学研究生的培养提供了一种新的思路,弥补了传统医学教育模式的不足。儿科研究生在本科学习阶段都受过正规系统的医学教育,积累了一定专业知识及技能，同时具备一定的英语水平和文献检索能力，但他们对循证医学的理论比较陌生。传统的临床教学中,带教老师往往只依据教科书或自身临床经验为依据指导他们去处理病人，而医学专业技能的培养，不是单纯的理论或临床经验的堆积。所以在医学研究生专业学习中采用循证医学教学模式可以将理论知识、临床经验与科学证据相结合来为患者作出最佳诊疗，使医学生具备科学的临床思维和扎实的专业技能，为今后的住院医生规范化培训打下良好基础，更是为他们成长为一名合格的儿科医师创造有利的条件。此外，EBM强调一切以病人为中心,尊重病人的价值和愿望,充分体现了良好医德医风的基本要求，可培养学生以病人为主的人本主义思想。在循证医学中，医生有义务将诊疗方案及制定该方案的证据如实告知患者，使其参与临床决策，帮助患者行使知情权及选择权。这对医学生确立医患沟通的思想观念及掌握沟通技巧非常关键，这也是医学生人文教育的重要部分，是研究生专业素质培养不可或缺的部分。

2.3循证医学教育模式在儿科研究生培养中的实施

那么，在儿科研究生的培养过程中，如何实施循证医学教学模式呢？医学研究生进入临床实习后，迈出了他们专科医师职业生涯的第一步，研究生不仅要在上级医师的指导下逐渐熟悉临床工作流程,亲自参加病人的诊断、治疗、抢救及疑难危重症的处理,还要将课堂所学的理论知识合理应用于临床，完成理论联系实际的过渡，因此他们每天都会面临许多临床实际问题。各级带教老师不仅要定期给研究生讲课，进行基础及最新的专业知识培训，还要带领研究生进行日常查房、疑难病例讨论及教学查房。教学中，教师一定要自觉应用循证医学的理念，采用以问题为中心的学习方式，充分调动学生探讨及解决问题的兴趣，提高学习主动性及效率，在锻炼他们临床技能的同时，也培养了他们的临床思维及创新能力。从而真正体现了循证医学利用科学证据解决实际问题的优势所在。循证医学教育模式的实施，应在研究生进入儿科临床工作阶段即开始进行，在他们熟悉科室工作环境及流程之后，就应安排有循证医学教学经验的高年资医师对学生进行相关知识讲座,让他们充分认识到该医学模式的特点及其对日常临床工作的重要性。在平时临床带教中除直接传授经过EBM验证的知识外,应鼓励和引导研究生不断阅读国内外级别高、有价值的专业医学文献及疾病诊治指南,并对这些资料进行科学分析，从社会、经济、伦理的角度评价其可行性。培养他们进行循证医学实践及对专业的学习兴趣。针对临床典型疑难病例科室可进行集体交流，由主管住院医师带领研究生详细询问病史，搜集并总结第一手的临床资料，结合病例特点综合分析，提出问题，并要求他们通过查阅相关的书籍和文献资料来解决问题，做出有理有据的临床诊断，同时对相关疾病进行鉴别诊断，最后是诊疗计划的制定、预后判断。上级医师指导整个过程并进行总结，同时介绍一些专业前沿知识，针对具体病例提出一些有科学依据的新观点，以拓宽学生的知识面，培养他们的科研意识和创新能力。

2.4循证医学教育模式的应用效果评价

循证研究 篇6

【关键词】循证护理；障碍因素；护理实习生；认知

【中图分类号】R-4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0287-01

随着循证护理（ Evidence2based Nursing， EBN）研究日益的深入，它使狭义经验主义的护理模式转变为依据科学研究证据的新理念护理。它是护理人员在计划其护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地应用最准确的科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策的过程。是近年来逐渐兴起的护理理念，如加拿大的OMRU 应用模式，英国的RCN 循证护理指南以及美国Rasussen应用循证护理实践模式所获得的成功探索，体现了现代护理对患者个人价值和期待的重视[ 1 ]。为了使该理论能够更好的运用于临床，本研究旨在调查临床护理实习生对循证护理的认识，分析影响循证护理在临床应用的障碍因素，并提出相应的改善措施。

1.研究与方法

1.2调查工具 采用Funk等[2]设计的循证护理障碍量表收集资料。问卷分为三部分，第一部分为Funk循证护理障碍量表，共31个条目，包括4个维度，采用多级计分（依次为对制约因素表示极不赞同O分、不赞同1分、不清楚3分、赞同4分、非常赞同5法，得分越高，说明实施过程中与该障碍越有障碍）；第二部分为查阅文献情况；第三部分为基本资料，包括护理实习生学历、计算计水平、英语水平等。

1.1研究对象 96名某三甲医院大专及以上护理实习生为研究对象，其中本科生70人，大专生26人。

1.3调查方法 采用问卷法收集资料，由研究者亲自发放问卷共96份，用统一指导语向调查对象解释，由调查对象自行填写，当场收回。共回收有效问卷96份，有效回收率为100%。

1.4统计学方法

采用spss17.0统计软件进行数据导入和分析，采用的统计分析方法包描述性统计、t检验等。

2.结果

2.1 一般情况 共调查96名临床护理实习生，回收有效问卷96份，有效回收率100%；所调查的护理实习生学历特征：大专26名，本科70名。

2.2 Funk循证护理障碍量表各个维度得分情况见表1

表1 各个维度得分情况比较

项目条目数 得分开展循证护理条件不足 9 3.96+0.35护士开展循证护理的主观能力不足 8 3.76+0.87 护士对开展循证护理的认识不足 7 3.54+0.69 现有研究给开展循证护理带来的不足 63.32+0.55 2.2 得分排序前5位和后5位的条目见表2

表2 得分排序前5位和后5位的条目

前5位 条目 平均得分1 医院为开展护理科研或实施成果所提供的设备或资源不足 4.11+0.542 在工作中没有足够的时间来尝试实施新的思想 3.93+0.323 身边缺乏知识渊博的能够探讨科研问题的护理专家 3.65+0.87 4 没有看到科研对护理实践的价值 3.59+0.79 5 难以用科研结论指导临床护理实践 3.55+1.02后5位

1难以评价科研结论在临床的实用价值 2.98+0.982科研与我关系不大 3.09+0.323文献报道的科研结论描述不清楚 3.11+0.654我提出的建议，难以得到别人的认同与响应 3.15+0.355改变常规的护理规范对自己技能的提高没有直接帮助 3.19+0.572.3 查阅文献情况

2.3 1不同学历护生查阅文献的积极性及收集资料面临的最大困难 见表3

表3 不同学历护生查阅文献的积极性及收集资料面临的最大困难比较

学历 人数 查阅文献积极性 收集资料最困难经常查阅 有时查阅 不会查阅 没有时间 不知获取途径 不会提炼信息 大专 26 0（0） 17（24.39） 9（34.6） 6 （20.1） 8（30.8） 12（46.2）本科 70 8（11.4） 49（70.0） 13（18.6） 17 （24.3） 9（27.1） 34（48.6）t 3.055 2.111p <0.01<0.012.3 2 不同特征护生查阅文献的能力比较 英语水平不同的护生对循证护理的认知差异无统计学意义（p>0.05）。通过国家计算机二级考试护生为66.2% ，未通过的护生为33. 8%，计算机水平不同的护生对循证护理的认知差异有统计学意义（t= 2.966， P < 0. 01） 。在校期间没有接触过循证护理的护生为35.6%，学习过循证护理的护生为64.4%，两者比较，差异有统计学意义（t=3.059 ，p<0.01）。

3.讨论

3.1循证护理实施过程中普遍存在的障碍问题

3.1 1护生开展循证护理的主观能力不足 护生对循证护理基本知识较欠缺。一方面是由于带教教师本身缺少这方面的知识，另一方面学校教育中没有开设此类课程，缺少了解途径。专业知识主要来源于专业书籍、教师的指导，对循证护理的理解只限于字面意思。另外受到传统观念和经验护理模式的影响，护生习惯于按照传统方式工作，大部分护生处理临床护理问题是按专业书籍、老师指导或者个人经验模式，而未想过要去寻找最新的临床研究结果，也没有及时更新自己已有的知识，满足于现状，即使有类似的培训学习也只是单纯想获得学分，并没有经过系统的培训。加上日常工作压力增大，再教育空間小，不能有效地阅读和利用国内外的专业文献，更不能将科研成果运用于临床，解决实际中的问题[3]。调查显示31.5%的护生认为身边缺乏知识渊博的能够探讨科研问题的护理专家作为第三大障碍

3.1 2开展循证护理条件不足 循证过程需要大量时间，而临床护士工作繁忙，没有时间对每个问题都加以循证，只能单凭经验去解决问题[4]；缺乏既有专业知识和循证知识、又有临床护理技能的护理人员来具体指导循证护理的开展[5]。调查显示36.5%的护生认为实施循证护理的最大障碍之一为医院为开展护理科研或实施成果所提供的设备或资源不足，由于护理实习生刚接触临床，工作经验不足，医院对循证护理应用没有予以重视，提供的查找文献资料的时间以及可以查阅文献的网络条件少。另外因为查找相关文献的范围广、工作量大、信息太多，没有足够的时间和设施去实施研究，其他员工和部门领导不会配合和容许护生去进行研究和实施研究结果，31.1%的护生将工作过程中没有足够时间来按研究给出的建议去做列为循证护理实施中的第二障碍。

3.1 3护生对开展循证护理的认识不足。由于我国护理高等教育起步较晚，每年毕业的学生数量有限，因此目前我国在临床工作的护士基本以中专和大专学历为主，且相当一部分大专学历护士是通过在职自考、成人夜大等形式的在职学习获得的，接受的是传统的护理教育。我国传统护理教育比较注重知识理论、技术操作的培养，较忽视思维的训练，在认识问题、分析问题、解决问题的意识和能力的培养方面还有很大差距， 长期以来，由于受传统观念和经验护理模式的影响，护理人员往往习惯于在工作中按部就班而不愿意接受循证护理新观念，认为在我国实施循证护理条件不成熟，会过分花费人力和物力，循证护理给护理工作增加了额外的负担。科研设计不够严密、研究规模小、较为零散，相互之间也没有联系，可重复性较差，缺乏对临床护理的指导性和实用性，临床应用过程也很少对研究方法进行适当正确的评价[6]。调查显示25.6%的护生认为没有看到科研对护理实践的价值，难以用科研结论指导临床护理实践。

3.2不同学历、特征等与实施循证护理的障碍认识的关系 表3显示，本科护生与专科护生查阅文献积极性比较，差异有统计学意义。本科护生与专科护生收集资料遇到的最大困难比较，差异有统计学意义。表明本科护生即使能够从网上查到相关的资料，但是对那些冗长的文字信息不知该如何分类精简及判断其可靠性。

另外，调查显示，通过国家计算机二级考试护生为66.2% ，未通过的护生为33. 8%，计算机水平不同的护生对循证护理的认知差异有统计学意义，但计算机水平与查阅文献能力不成正比，主要是因为计算机操作技能在大学教育中所学到的，与实际工作中所应用到的不一致，即使操作能力强，但查阅文献没有经过系统地学习，对查阅文献的途径方法仍无从了解，故需要临床教师的指导。在校期间没有接触过循证护理的护生为35.6%，学习过循证护理的护生为64.4%，两者比较，差异有统计学意义。有无学过循证护理与对循证护理认识成正比，表明学校的理论学习是应用的前提，只有通过学校的理论学习和临床带教老师的引导，该理论才能更好的运用在临床上。

4.对策

4.1改革护生课程设置

开设循证护理教育课程，其中包括开设文献查找方法等课程，教会护生如何利用国内外数据库查找文献，如何进入数据库、筛选文献、获得全文等。带教老师应着手指导护生该如何提炼加工已获得的文献，并将其有用信息运用于临床中。指导进行最佳证据的筛选，如何观察其研究设计是否科学合理，怎样对文献质量进行评价，如何掌握评价标准和分析医学文献所报导的研究结果的真实性。

4. 2医院加大对循证护理应用的支持 Retsas[ 7 ]对澳大利亚400名护士的调查显示，阻碍循证护理开展的最主要因素是缺乏行政支持，尤其是无法给护士提供充足的时间进行研究或应用研究。只有得到行政部门的支持，加强对护理研究的重视度，才能更好地调动护理人员的积极性。实践，实践，再实践，不断地促进循证护理在临床的发展及运用，开创护理事业新局面。医院所设立的图书管、网络资源等应对护生进行开放，鼓励护生多查阅文献，主动学习、理解和掌握循证护理相关知识。必要时，医院可以设置专场课程，请专业老师对护生进行授课，加强护生对循证护理的认识。加大课题研究，让护生深入调查，只有加强该理论在护生心中理念，护生才能不知不觉地将其与临床护理相结合。万丽红[8]在调查的基础上，分析提出更新观念是推行EBN的关键；加强在职培训、充实护理教育内容是推行EBN的技术保证；调整护士工作、争取行政支持是推行EBN的动力和时间保证；建立EBN研究机构是促进EBN健康发展的重要保证。

4.3加强临床带教老师对循证护理的认识 大部分带教老师对循证护理的内涵知晓甚少，获得循证护理教育的途径缺乏[9]。因此应该在科室建立循证小组，由护理部主任，区护士长等组织并且进行学习研究。但是 目前大部分护生尚不具备开展循证护理的能力，因此在学习不断深入的同时，带教老师组织并指导实习生进行临床循证的实践，在实践中加强护生对循证护理的认识。实际工作中需着重培养护生的文献检索能力、循证护理所需的基本知识（如医学统计学、英语等）及批判性思维能力。一方面增加循证护理基础知识和方法等理论方面的教学内容，另一方面培养护生基于研究的护理实践能力，让护生参与循证护理的实际运作。

5.小结与展望

国内护理教育教学方法和人才培养模式单一，护理理论与实践脱节，培养的学生创新能力和临床实践能力不足，已不适应现代社会生物医学模式的需要。因此，有必要采取措施来改变这一状况，随着护理界的发展，护生对循证护理的积极性日益增高，应抓住契机普及相关知识来促进循证理念在国内的应用。循证护理理念的培养及应用是一个长期的过程，如何有效地培养护生的循证思维及循证实践能力仍是我国护理实践者需要认真思考和深入研究的问题。为此应改变护理人员传统的经验和教科书观念，对护理人员普遍开展循证护理教育的同时提高其综合能力，给予行政支持，确保循证护理的开展，从而提高我国护理水平，使我国护理事业更好更快的发展。

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基于循证决策的企业知识管理研究 篇7

1 循证决策的本质是基于知识的决策

循证决策 (Evidence-based decision-making) 源于循证医学 (Evidence-based medicine) 的发展, 是循证医学的决策模式[3]。循证医学是为了弥补传统经验医学不足而诞生的新的疾病诊疗模式。传统经验医学以个人经验为主, 医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来进行临床决策, 其结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用, 一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。经验医学在处理单因素疾病问题上更有效率, 但随着经济社会的发展, 多因素疾病逐渐成为人类疾病谱的主体, 传统经验医学的弊端日益明显, 无法适应复杂疾病诊疗的需要, 因此在20世纪90年代诞生了循证医学。

与经验医学不同, 循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据, 认为两者缺一不可。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett曾将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义, 循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理, 做出准确的诊断, 选择最佳的治疗方法, 争取最好的效果和预后。最近, Sackett教授本人修正了循证医学的定义, 使之更为全面、更令人信服。循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据, 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验, 考虑患者的价值观和意愿, 完美地将三者结合在一起, 制定出具体的治疗方案。”显然, 现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据, 又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验, 结合他人 (包括专家) 的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要, 又要根据“病人至上”的原则, 尊重患者的个人意愿和实际可能性, 而后再做出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合[4]。

卫生部前副部长殷大奎曾明确指出:“循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革命。”[5]根据知识管理的理论, 可以把循证医学中的知识分为两大类:一类是显性知识, 比如研究证据、病理生理学原理以及病人的检查检验结果等。这些知识以硬数据的形式存在, 容易交流和共享。另一类是隐性知识, 包括医生的经验、技能、价值观等, 这些知识的特点是高度个体化而且难于格式化。以这些知识为基础, 结合患者的意愿和病情的实际从而做出临床决策。临床决策是这样, 对于企业的决策来说同样如此。在企业决策中, 决策的质量要受到决策者的价值观、决策的经验和技巧以及所能获得的研究证据和各种数据、信息的影响。决策者的价值观、决策的经验和技巧是知识管理理论所认为的隐性知识, 而研究证据以及从各种途径获得的数据和信息则是显性知识。决策者将显性知识和隐性知识相结合, 从而做出科学的决策, 所以说循证决策是基于知识的决策。

知识管理理论认为, 决策的过程是一个复杂的信息过滤和传递的过程[6]。在这一过程中, 显性知识和隐性知识要经过多次转化。对于基层决策来说, 对显性知识的依赖可能较大, 但越是到高层决策, 隐性知识的比重就越大。因为在一般情况下, 越是隐性的知识越有价值。隐性知识是建立在很多信息基础之上的, 在与大脑的耦合关联之上建立起来的, 决定了对显性知识的获取与应用能力。现代企业的竞争, 难度和风险较大, 最关键的是战略层面的竞争。在战略决策过程中, 隐性知识是否能够得到充分的表述和传播, 对决策的质量会产生重要影响。

2 证据是知识管理的成果

循证医学的实施一般分为5个步骤:提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据解决问题、效果评估。因此, 获取证据是实施循证决策的核心。循证医学中的“证据”, 是以某一具体临床问题为基础, 系统、全面地收集全世界所有的相关临床研究结果, 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法, 筛选出符合质量标准的文献, 进行定性或者定量合成, 得出综合可靠的结论, 并随着新的临床研究的出现及时更新。证据产生过程的本质特征是应用统计学方法对知识和信息的二次定量综合, 是数据和信息转化为知识的过程, 即知识管理的过程。

虽然企业决策中的证据与临床决策中的证据在形式和获得途径上并不完全相同, 但其本质都是一样的, 即证据是知识, 是从数据和信息转化而来的, 是知识管理的成果。不论是在医疗机构还是在企业中, 证据的产生过程都可以通过信息的纵向价值链理论来进行解释[7]。信息纵向价值链主要由4个层次构成, 即:数据、信息、知识和智慧, 信息管理的目的就是为了实现信息的增值, 即把数据转化为知识, 为企业员工的决策和行动服务, 最终转化为员工的能力, 即智慧。

一般来说, 数据和信息不会自动转化为知识。从数据到知识增值的关键要素是人, 增值程度主要受人的隐性知识的影响。隐性知识的投入比例越大, 信息的增值幅度就越大。从数据提升到信息, 主要是在数据之间建立相关性, 使之有序化和结构化。从信息提升到知识, 主要是在信息与用户需求之间建立联系, 根据用户的需求, 对信息进行分析、比较、综合和概括, 从中发现问题的实质和核心, 并对其发展趋势进行预测。与信息相比, 知识与用户的需求是高度相关的, 直接为制定决策和行动方案服务。越到信息价值链的顶端, 隐性知识的含量越高。

在企业循证决策的实施过程中, 证据的产生即从数据提升到知识需要经历4个环节。第一个环节是发现决策者的现实需求和潜在需求。由于知识是与人的决策和行动密切相关的, 在数据提升为知识的过程中, 对数据的选择、分析和评价始终都应该紧紧围绕着决策者的需求, 这就需要知识管理人员通过良好的沟通技巧引导决策者表述自己的需求, 并在交流中不断深化对自身需求的认识与理解, 同时激发出对潜在需求的意识, 这样才能使知识管理过程有的放矢、目标明确。

第二个环节是对现有的信息源进行选择和评价。由于知识主要用来服务于人的决策和行动, 主要是用来解决实际问题, 因此信息的获取要更多地依赖于对实际环境和状况的考察与分析。在这个过程中, 既要获取图书、期刊中的数据和资料, 更要努力掌握第一手资料, 大量非正式出版信息、灰色信息、人际交流信息以及日常积累的原始数据等都是重要的分析对象。

第三个环节是过程分析和问题诊断阶段。知识管理者在收集和处理大量第一手信息和第二手信息的基础上, 根据特定的程序和分析方法, 识别和发现问题的症结所在, 并分析产生此类问题的主要原因。在这一阶段, 知识管理者主要调动自身的隐性知识, 包括专业技能、经验以及发现问题和解决问题的能力来对现实给予解释和说明。

第四个环节是将信息提升为知识的最关键的环节, 也就是信息增值潜力最大的环节。在这一阶段, 知识管理者要在准确把握决策者需求的基础上, 针对其决策和行动提供建设性的解决方案和参考意见, 即证据。这并不仅仅是简单的信息汇总和归纳的过程, 而是根据信息中所提供的信号和依据提出自己创见的过程, 即知识创新的过程。知识管理者要凭借自身的洞察力和前瞻性, 对决策者所面临的问题和未来发展提出看法。这是在大量采集和分析已有客观信息的基础上提出主观的看法。从这个意义上讲, 知识管理者所具有的竞争力主要取决于他所拥有的隐性知识, 而不是显性知识。

通过这4个环节的知识管理活动, 数据转化为知识, 即循证决策所需要的证据。决策者把证据应用于实际工作中, 根据应用的效果对证据的科学性进行评价和改进, 以便在后续相关决策中继续应用。在这一过程中, 不仅数据得到了增值, 转化成为了知识, 知识管理者和决策者的决策经验和能力等隐性知识 (即智慧) 也得到了丰富和提高, 为以后获取数据、研究证据和科学决策奠定了基础。因此, 循证决策的过程既是知识创新的过程, 也是知识管理者和决策者的能力和素质提高的过程。

3 基于循证决策的企业知识管理对策

循证决策有利于提高企业处理复杂问题的能力, 是企业应对复杂、多变环境的重要决策模式。既然证据的本质是知识, 知识管理是循证决策的基础, 所以要提高企业的循证决策水平, 首先要提高企业的知识管理能力。

3.1 树立循证决策的理念, 增强知识管理的自觉性

当前, 在管理、经济、教育等领域, 循证决策的理念还十分淡薄, 成为阻碍循证决策实施的首要因素。理念的本质是隐性知识, 是企业知识管理的重要内容之一。由于人的行动都是在理念的支配下进行的, 所以要实施循证决策, 企业首先要在全体员工中树立循证决策的理念。企业要通过各种途径加强对员工的教育, 使全体员工认识到, 循证决策是一种科学决策模式。在知识经济时代和全球化背景下, 循证决策是企业必须采用的模式, 任何其他的决策模式都将会变得不合时宜。企业的管理层尤其高级管理者要率先垂范, 在决策时做到主要以证据为基础, 而不是主观臆断或者进行经验决策, 以自己的实际行动感染和带动其他员工。企业要积极营造循证决策的氛围, 通过各种宣传手段或者制定相关的激励机制, 鼓励员工进行循证决策, 使循证决策成为全体员工共同的价值观念和自觉行为。

此外, 企业还要增强员工对知识管理的认识和行动的自觉性, 使员工充分认识到循证决策和知识管理之间的内在联系。正如国内对知识管理比较公认的定义所表述的:“知识管理是对一个组织集体的知识与技能的捕获, 然后将这些知识与技能分布到能够帮助组织实现最大产出的任何地方的过程。知识管理的目标就是力图能够将最恰当的知识在最恰当的时间传递给最恰当的人, 以便使他们能够做出最好的决策。”所以, 企业的知识管理活动契合了循证决策实施的需要, 是知识经济时代企业增强核心竞争力的重要途径和必然选择。

3.2 提高员工个人循证决策的知识水平

决策都是由人作出的行为, 在理想情况下, 知识管理人员可以帮助决策者搜集证据、协助进行决策。然而, 有时候决策者必须在未事先准备的情况下进行决策, 有时候必须在极不便利的条件下做出决定。因此, 在实际工作中, 决策者往往要独自实施循证决策。要实施循证决策, 企业首先要提高员工的循证决策能力。根据知识管理理论, 人的能力是由人所掌握的知识构成的, 所以提高员工循证决策能力的重点是提高他们循证决策的知识水平。这里所说的知识, 既包括显性知识, 更重要的是隐性知识。

循证决策的显性知识主要指关于循证决策的系统的理论知识, 比如循证决策的概念、产生过程、对企业和个人发展的价值或意义、实施的步骤、主要的影响因素等。学习显性知识的目的在于使员工了解循证决策的基本情况、价值和实施的必要性, 提高员工实施循证决策的积极性和自觉性。循证决策的隐性知识主要指员工实施循证决策的各种能力, 包括提出和确定问题的能力、检索信息和证据的能力、制作和评价证据的能力、应用证据解决问题的能力等, 这些能力主要体现为处理特定问题的经验、技能、技巧、认知方式等。

循证决策显性知识的学习可以通过阅读相关书籍或者课堂讲授的方式进行, 即通过正式学习的方式进行。而循证决策隐性知识的学习, 主要通过实践的方式进行。通过实践学习, 就是借助工作中决策的实际问题, 应用和强化学习到的理论, 然后再根据实践经验进行反思和总结。由于隐性知识不容易表达和交流的特点, 可以通过师傅带徒弟的方式, 由经验丰富的员工指导年轻员工学习相关的经验和技巧, 在长期共同工作的过程中, 把师傅丰富的隐性知识传授给徒弟。

3.3 建设支持循证决策的知识管理系统

企业能否在需要的时间、需要的地点为决策者提供决策需要的数据、信息或者知识, 以便研究和应用证据是实施循证决策的关键, 因此企业需要建立方便高效的知识管理系统。企业的知识管理系统一般包括图书或者期刊等文献, 中外文电子数据库, 如CNKI、万方数据库以及相关的证据库等, 国际互联网, 电脑及保存和管理文件的软件, 知识管理人员等。没有这些人力、物力的支持, 任何个人和团体都难以在循证决策上真正有所作为。

对于企业来说, 要想独自建立完善的文献或者电子数据库支持系统既十分困难, 也没有必要。企业可以通过与拥有相关资源的高等学校合作, 或者通过企业间资源共建共享的方式解决相关文献或者信息资源不足的问题。由于在管理、经济、教育等领域高质量的证据较少且十分分散, 因此企业应努力建设自己的证据库。一方面, 应对已有的证据进行全面的获取、保存、合成和共享, 另一方面要对新创的证据进行查重纠错、及时评价。通过与其他企业的合作仍然是一种有效的途径[8], 通过对跨学科、跨领域、跨地域的企业合作所获取的证据进行整合分析和相互印证, 可以为企业的证据库增加更多高质量的证据。

3.4 建立支持循证决策的知识管理机构

循证决策的基础是知识管理。要提高企业的循证决策能力, 就要把企业打造成善于管理知识的机构。知识管理工作是一项复杂的系统工程, 它不仅是一个技术的应用问题, 还涉及人员的管理、信息资源的管理、知识管理制度的制定和落实、组织结构的调整等多方面的问题。为促进企业知识管理的顺利进行, 应成立专门的知识管理组织, 具体负责知识管理工作的实施。由于知识管理的重要性, 当前绝大多数的世界500强企业都建立了知识管理机构。企业的知识管理机构一般包括知识管理的高层领导即知识总监 (Chief Knowledge Officer, CKO) 、知识管理的职能部门和知识管理业务人员3部分。

CKO是企业高层领导的耳目和左膀右臂, 他不仅要参与企业的决策工作, 使知识管理与企业的目标保持一致, 同时还要总揽企业的知识资本, 并洞悉哪些知识资本能够给企业创造最大的价值。除此之外, CKO的责任还包括制定审核企业知识资本的程序、确定评估不同知识产品价值的标准、制定运营企业专有知识的方案等工作。

知识管理的职能部门负责企业的日常知识管理工作, 主要负责对企业内部显性知识的调查、统计、搜集、整理和编目, 知识库的设计、建设和内容录入或者导入, 隐性知识的识别、确认、记录、结构化和录入知识库, 企业外部网络知识的发掘、获取、过滤、组织和入库, 在此基础上绘制专家网络和知识地图;再有就是负责企业知识资产管理、知识服务管理和规划研究与管理支持等。

企业知识管理的业务人员是指在企业各个科室中具体负责知识的搜集、整理和上报的工作人员, 可从各科室的业务骨干中选择信息技术应用较好的人员, 对他们进行知识管理理论和技术的培训, 由他们来负责自己所在科室的知识管理工作。

3.5 建设基于循证决策的企业知识管理文化

企业文化是企业全体成员共同创造并得到共同认可的群体意识, 是形成企业管理风格的文化基础, 其主体是隐性知识。成功的知识管理需要建立以知识为导向的企业文化, 特别是隐性知识的共享, 人的自主能动性、知识共享心态以及管理者的引导起着决定作用, 这些都需要全体企业员工能够共同认识到知识的价值和学习的重要性, 并且高度重视个人经验、专业技术和创新, 从而为知识的交流、学习和发展创造一个良好的客观环境。

支持循证决策的企业文化具有创新文化、学习文化、合作文化、虚拟文化等特征。企业要尽量创造各种学习、交流的机会和共享知识的环境, 鼓励员工勤奋学习、积极思考, 促进企业成为学习型组织。企业的领导要以身作则, 带头学习、树立榜样去影响员工, 同时有计划地组织学习, 如进修、在职攻读学位等正规教育, 并在企业中组织各类业务知识的学习, 或开展各种经验交流会等。另外, 还要注重非正式的交流方式, 通过午餐会、企业发展沙龙等方式鼓励员工交流、共享隐性知识。

参考文献

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[7]柯平.知识管理学[M].北京:科学出版社, 2007.

循证研究 篇8

(一) 循证矫正制度在监管领域运用历程

20世纪中期后, 以英美为代表的西方国家发现, 本国内部新型犯罪不断爆发, 传统的监禁、缓刑、假释等矫正手段对降低再犯无能为力, 传统罪犯矫正模式的成效性遭遇前所未有的挑战, 亟需一种更加有效的罪犯矫正模式来破解此难题。“循证矫正”理论恰逢此时出现, 为他们提供了一种解决问题的全新思路。循证矫正的实践工作最早在“循证医学”中获得巨大成功, 之后其以不可阻挡之势迅速席卷了心理学、管理学、教育学、罪犯矫正等人文社会科学领域, 其中有着高度责任心和使命感的中国监管工作者对它的期望值最大。而在罪犯监管改造领域中的循证矫正是指在监管干警作为实践者在所研究的证据中, 遵循最佳证据原则, 结合在押罪犯个体矫正经验, 在罪犯的配合下, 针对不同罪犯犯罪的特点, 开展行之有效矫正方式的一系列矫正活动。

(二) 监管场所循证矫正联动体系建立的必要性

根据我国现有法律规定, 笔者认为, 监管场所应包括公安机关的看守所、拘役所、行政拘留所、强制戒毒所及安康医院, 司法系统的监狱等这些可以对人身自由进行限制的国家暴力机关。本文中所指的建立联动体系的部门是看守所和监狱, 这些对已决、未决在押人员进行监管和改造的场所内, 集中着我国第三代罪犯群体, 其中最为突出的组成部分就是俗称的社会底层人员, 他们的犯罪行为和社会价值观代表着时代的特征、更彰显自我意识, 使传统的矫正理念受到巨大的冲击。而在这样巨大的挑战面前, 看守所与监狱之间建立循证矫正联动的体系就更有着积极的意义。

1.有助于从初始阶段寻求矫正方案。绝大多数在看守所羁押的犯罪嫌疑人最终将获得相应的刑罚处罚, 再进入到改造程序中, 最初对其进行改造的应该是公安监管的民警, 而罪犯改造的特殊预防任务是促使罪犯再社会化, 然而, 监禁刑适用的最大阻滞在于罪犯监禁和罪犯再社会化的矛盾。看守所、监狱作为特殊预防单一的监禁功能使犯罪人再社会化方面的功效是有限的。在有限的时间隔绝罪犯, 只能给社会带来短暂的安宁, 其如果在监禁期间习得更多的犯罪技巧, 恶性会更大, 最终为社会带来更大的威胁。因此, 在公安监管机关接收犯罪嫌疑人开始, 循证矫正的工作就应该适当跟进, 只有这样, 才能保证最大程度的防止再犯或者阻断其交叉感染的可能, 保障其可以在交到服刑改造场所时的顺利。

2.更有效的建立矫正方案。由于公安监管机关和司法机关的矫正联动体系的建立, 可以使得犯罪嫌疑人从进入羁押监管场所之日起到离开羁押监管场所, 不间断的置于矫正体系之下, 并获得最大的矫正效益。罪犯的犯罪行为是一种极端的不良行为, 极端的不良行为源于极端的适应不良认知, 要改变不良行为和不良认知, 监管矫正工作者必须从源头把握其的犯罪动机、犯罪思路, 在这之后才能找到准确的矫正方案, 促使其将来更好的回归社会, 获得最大的矫正效果。

二、辽宁监管场所罪犯循证矫正联动体系建立的现状

(一) 辽宁监狱系统内罪犯循证矫正制度的落实情况

2012年9月, 司法部副部长张苏军在“循证矫正方法及实践与我国罪犯矫正工作”研讨会上指出:刑满释放人员的重新犯罪率作为衡量监管工作的首要标准, 是新形势下对教育改造工作提出的新的更高要求。2013年4月, 张苏军再次强调加大循证矫治的研究, 要求有能力、有基础、有主动的省份和单位可以先行试点。在辽宁, 循证矫正从引起重视到开展相关研究一共只有不到五年的历程, 监狱循证矫正的具体操作者 (目前主要指监狱警察) 从基本观念到技术操作还远远不能适应循证实践对工作的要求, 就日常对罪犯的管理来说, 在“安全第一”的目标之下, 日常管理基本以确保安全为天, 干警根本无暇顾及对罪犯的思想的关注。同时, 由于生产压力导致的对罪犯改造要求和生产任务的矛盾无时无刻不在挑战监狱内的基本规则。因此, 在很多时候将循证矫正理念落实的形式意义往往大于现实意义。就教育改造来讲, 监狱采取的基本模式就是“传道式灌输”, 起效的前提是灌输者的权威和个人魅力以及诚意对罪犯单一的价值观产生的作用, 由于受教群体的变化使得这一传统模式几乎收效甚微:一方面, 按法律程序办事已经成为监狱基层工作者的基本理念, 对传统的个别教育逐渐绝大多数干警已经失去耐心;另一方面, 思维活跃的新一代犯罪人对填鸭式的管教方法持反感甚至厌恶态度, 排斥说教式的价值观传递。这一代罪犯参加劳动改造的动机基本都是对减刑等功利因素的考虑。

(二) 辽宁公安监管场所循证矫正制度的推行情况

由于我国现有刑法、刑诉法赋予看守所的任务是“对被羁押的犯罪嫌疑人、被告人和罪犯实行武装警戒看守, 保障安全;对在押人员进行教育;管理在押人员的生活和卫生;保障侦查、起诉和审判工作的顺利进行”, 因此, 教育、管理在押人员已经成为公安监管民警的一项重要职责。传统的公安监管工作者, 只把看守作为其的职责, 而忽视了教育改造职责, 但随着监管形势的发展, 教育改造的职责越来越凸显出来了, 辽宁省的各级公安监管机关也在日常的工作中, 加强了对教育职能的落实工作, 但是, 收到各种原因的限制, 公安监管机关落实循证矫正制度的力度和深度都是有限的, 还有待于进一步的提高。

三、辽宁监管场所罪犯循证矫正联动体系建立的路径分析

笔者认为, 监禁行刑的效益是指在法律规定的监狱行刑的目的和原则的前提下, 用尽可能小的成本, 得出最优质的矫正效果, 创造最佳的社会效益, 在制刑—求刑—量刑—行刑的刑罚体系链条下, 行刑效益是刑罚效益的最后归属和体现。在当前的形势下, 探索一条符合辽宁监管场所中罪犯改造的循证矫正联动体系是十分必要的。

(一) 立足罪犯的主要群体

循证矫正工作在我国的推进, 目前还是一个行政主导的过程, 而不是专业主导的过程。因此, 探索建立循证矫正联动体系, 遇到的最大阻滞是看守所和监狱之间没有相关的业务往来操作规范流程, 更没有一个行之有效的联合矫正项目, 致使双方联动体系建立成为一纸空谈。而制定符合辽宁省情的被羁押犯罪嫌疑人和罪犯特质的矫正项目, 需要从其作为犯罪嫌疑人进入看守所之时其就对犯因性需求进行深入分析, 通过调查论证来确定矫正的方向和方案。在研究与设计项目时, 看守所其实是第一位的, 因为其能从犯罪嫌疑人入所伊始, 针对不同的犯罪对其展开研究并确定可以的矫正方向, 而在其被判处刑罚之前的一段较长时间内, 都是由看守所的监管民警对其进行矫正的, 如果推进的理想则可以取得一定的效果;而当其被判处刑罚后, 监狱要开展的矫正项目则是侧重增强服刑人员的社会适应能力, 重点开展回归适应性训练、就业技能培训、接茬帮扶、后续照管、联系安置就业, 实现其的再社会化。若两个部门的循证矫正项目承接起来、协调一致, 就可以收到一加一大于二改造的效果!任何改造的目的都是促进罪犯最好的回归社会, 而这样的循证矫正方案则可以收到理想中的效果。

(二) 提高监管民警业务素质

当前, 连最为注重循证的美国在内都没有一个统一的循证矫正立法或操作范本, 循证矫正工作主要的是依靠司法工作者在矫正实践中逐步摸索。这就要求从事循证矫正的司法工作者必须具有较高水平的法律修养、专业技术和综合素质。因此, 循证矫正联动体系的建立关键的一环必须是在加强对监管民警的循证矫正理念教育、知识普及以及技术培训的同时, 在监管民警中选拔素质高的人才组建专业化、职业化的矫正队伍, 这是是顺利开展循证矫正工作的前提和基础。因此, 我们要在看守所和监狱设立专门的矫正技术岗, 安排专业技术人员从事循证矫正的相关工作, 对于从事这一工作的监管民警应当有适当的级别倾斜, 并提高从事这一项目工作的干警待遇, 从而使监管干警可以实现自我价值和社会价值的双重认可, 增强监管民警对循证矫正体系存在的价值认同和信心, 促使他们能够以更加饱满的热情投入到循证矫正联动体系的建设中来。

参考文献

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循证研究 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究进行时间为2013年1~6月, 随机选取了基本情况相当的A、B两家药房作为研究对象, 采取了对照研究、综合分析的方法。A药房作为研究组, 实施循证医学管理;B药房作为对照组, 实施常规药房管理。两家药房基本情况比较差异无统计学意义, 可以进行对照研究。

1.2方法

对A药房工作人员进行循证医学相关知识的普及, 要求工作人员根据经验和患者需要进行药物推荐, 保证用药的合理性。同时, 在A药房建立差错记录及分析、退药记录和分析、不规范处方记录和分析等共15项基础原理记录, 并通过对这些数据的综合性分析, 发现药房管理工作中存在的不足和问题, 制定解决方案。本次研究中, A药房通过对基础管理原始流数据的综合分析, 针对性的制定了25项药房管理的操作流程标准和管理制度, 并将其融入到药房管理工作当中。B药房工作人员和管理模式不进行任何改变, 药房工作人员根据患者要求直接给药。

1.3 评价方法

在观察6个月之后, 对两家药房患者进行随机问卷调查, 评价药房工作优良率。A、B两家药房均随机抽取100名患者进行问卷调查, 现场说明调查的意义, 指导患者进行填写并回收。问卷设计为百分制, 80分以上为优, 60~80分为良, 60分以下为差。

1.4 统计学方法

应用SPSS15.0系统软件进行资料的统计分析, 采取常规n和%进行计数资料数据表示, 采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对比结果显示, A药房实施循证医学管理之后, 评分优良率为91%, 具体数据见表1。

此外, A、B药房基础记录、操作流程和管理制度方面的情况对比, A药房基础记录更加完善;在此基础上针对性制定和实施的操作流程和管理制度水平得到提升, 药房管理的综合水平更加科学、合理、有效, 取得满意效果。

3 讨论

本文中, A药房实施了基于循证医学原理的药房管理, 其具体的操作措施如下。

3.1 进一步加强药房管理原始数据记录, 通过数据综合分析发现问题

对药房管理中的各项基础环节进行记录和数据分析, 包括差错记录和分析、退药记录和分析、不规范处方记录和分析、住院药房记录和分析等共计15项原始数据记录[2]。对所获得的数据采取了综合分析的方法进行研究, 对其中数据显示的, 表现较为突出的问题进行总结, 为下一步制定针对性解决措施, 提高工作水平进行指导。

3.2 制定药房管理评价标准, 制定操作流程和管理制度

查阅相关研究文献, 通过Meta分析的方法获得最新的研究结果;根据门诊药房和住院药房、中药房和西药房等不同的药房类型, 各科室用药特点等, 通过咨询权威专家和经验丰富的一线工作人员, 制定用于药房管理工作评价的科学指标, 指导循证医学的应用。在此标准指导下, 对医院药房管理各个环节工作存在的不足进行改善。本次研究中, A药房进一步对门诊药房、门诊中、西药房、急诊药房、住院药房、手术室药房、临床科室、药物咨询、药师、药剂科等共25项相关的岗位职责、操作流程和管理制度进行改善[3]。所有措施的制定均在最新的评价标准指导下进行, 保证了药房管理工作的水平处于领先的地位。

3.3 循证医学管理措施实施解决的突出问题

A药房通过加强对药房管理原始记录工作, 综合分析发现, 退药、用药咨询、用药差错和药物不良反应等问题, 是当前药房管理工作中较为突出的问题, 亟需解决。通过对退药记录和分析的总结, 本文认为, 患者出现用药不良反应、转移科室、病情变化、放弃治疗、患者死亡、医嘱错误等原因是导致退药的主要原因[4]。A药房通过加强询问患者不良反应史、建议医师采用熟悉、药效稳定药物、按照医疗保险开药等措施, 解决了这一问题。用药咨询方法, A药房发现, 药物疗效、药物价格、是否参加医保等问题是药物咨询的多件问题。对此, A药房实施了药物信息联网, 方便信息查询;针对老年等特殊人群进行针对性讲座, 提高其对常用药物的认识;加强宣传医保政策等措施。对于用药差错问题, A药房发现, 药品名称混淆、剂量差错、患者信息差错等是用药差错主要原因。对此, A药房通过加强药房规则制度执行、加强药物查对、标明药物用法、加强药学人员继续教育等措施, 有效降低了用药差错发生。对于药物不良反应问题, A药房对克林霉素等抗生素类药物进行了专项用药整治, 对给药剂量、方法、持续时间、临床监护、药物拮抗等加强控制, 降低了用药不良反应率。

综上所述, 在医药药房管理中应用循证医学原理, 可使得药房管理更加科学、有效, 更加符合临床需求, 可有效解决药房管理现存的突出问题, 应进一步加强应用。

摘要：目的 探讨基于循证医学原理的医院药房管理工作方法及效果, 进一步提高药房管理工作水平。方法 选取两家规模、药物种类、药物流动相当的药房作为研究对象。其中A药房实施循证医学药房管理, 作为研究组;B药房实施常规药房管理, 作为对照组。观察6个月后, 对A、B两家药房基础记录、操作流程、管理制度方面取得效果进行综合对比分析, 对两家药房的优良评分率进行对比。结果 A药房实施循证医学管理, 评分优良率显著高于B药房, 且基础记录、操作流程和管理制度更加完善。结论 基于循证医学原理对医院药房进行管理, 可有效提高药房管理的科学、有效性, 提高药房管理工作水平, 值得推广应用。

关键词：循证医学,药房管理,应用

参考文献

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[3]宋妍, 李春晓.关于药房管理中对循证医学原理的应用分析研究.中国现代药物应用, 2013, 12 (5) :241-242.

循证研究 篇10

1资料与方法

1.1一般临床资料

选择我院自2014年12月至2015年12月收治的78例AMI患者为研究对象,经医院伦理委员会批准,并在患者知情自愿的条件下,按照随机数字表法将所有患者分成观察组和对照组,每组各39例。其中观察组男25例,女14例;年龄44~67岁,平均(55.5±5.9)岁。对照组男24例,女15例;年龄45~66岁,平均(54.7±5.5)岁。两组在性别、年龄、病情等一般临床资料上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2护理方法

1.2.1对照组采用常规护理干预,主要包括:全天心电监护,吸氧护理,指导患者饮食低盐,注意休息等。

1.2.2观察组采用循证护理干预,主要包括:(1)循证问题获得:仔细观察患者的临床症状表现,查找文献资料,统计整理AMI护理工作中的难点问题及AMI患者相关症状表现,以此作为研究项目。

(2)循证证据:AMI患者基本临床资料的分析结果、患者实验室检测结果及患者以往护理措施的科研成果为本次循证护理的证据。

(3)循证:通过文献及网络查询对循证问题查找解决方案,科学评估护理措施的准确性及可操作性,制定出科学合理的临床操作方案。

(4)护理措施:①心理护理:AMI病程进展较为迅速,患者易产生恐惧、焦虑感,影响病情康复进程。护理人员应采取多种方式疏导患者的心理情绪,与患者建立良好的护患关系,提高患者治疗的依从性。②饮食护理:饮食以低盐、低脂、低糖为原则,加强对优质蛋白的补充,降低对胆固醇的摄入量,每天摄盐量<3g。③疼痛护理:强烈、持续的胸骨后疼痛是AMI患者常见的症状,护理人员应积极采取多种措施帮助患者缓解疼痛感,如吸氧可以帮助患者改善心肌缺氧缺血症状。针对心肌缺氧症状严重者,则需给予双升压呼吸机面罩辅助通气,病情稳定后再换作间歇吸氧。④排便护理:AMI患者在临床治疗早期,需要严格卧床休养,其给患者正常排便或排尿造成了诸多不便。护理人员需加强对患者进行排便指导,排便时不得过于用力,以免影响心肌功能的正常恢复,必要时可给予患者药物辅助。⑤并发症护理:定时帮助患者做翻身动作,叮嘱患者勤换衣物,保持皮肤干燥、清洁,避免发生压疮;严密监测患者生命体征,叮嘱患者注意保暖,避免发生肢体功能障碍。

1.3观察指标

护理干预后,对两组患者的心理状态和生活质量进行比较。心理状态采用Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)进行评价,分数越高,代表焦虑、抑郁程度越严重[4]。生活质量参照SF-36量表,内容包括健康指数、情感指数和生活满意度,得分越高,表明生活质量越好[5]。

1.4统计学方法

本次研究所得数据均采用SPSS18.0统计软件进行处理,计量数值以(平均数±标准差)形式表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组心理状态

经护理干预后,观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05)。详细见表1。

2.2两组生活质量

经护理干预后,观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。详细见表2。

3讨论

AMI是由于冠状动脉发生堵塞导致心肌持续性的缺血缺氧,最终引发心肌坏死所致。该病病情十分凶险,病情发展迅速,患者主要表现为剧烈的胸骨后疼痛,同时伴有不同程度的休克、心律失常、心力衰竭等症状,其生命健康安全受到严重威胁。此外,患者入院后,面对紧张的抢救场面,心理状态易受到不良刺激,严重影响临床治疗效果及正常的康复进程。因此,除对患者采取临床对症治疗外,还应配合科学有效的护理干预措施,以改善患者的临床预后及生活质量。循证护理以“一切以患者为中心”为护理理念,符合现代护理模式的转变方向,通过提出循证问题、查阅资料、寻找循证证据、制定护理措施及评价护理效果,总结提升护理工作的效率及质量。临床研究表明,将循证护理应用于AMI的治疗中,能够显著改善患者的临床预后,提高患者生存质量。

本次研究中,笔者将我院自2014年12月至2015年12月收治的78例AMI患者按照随机数字表法分成观察组和对照组,对照组常规护理干预,观察组采用循证护理干预,通过科学评估护理干预措施的准确性及可操作性,制定出心理护理、饮食护理、疼痛护理、排便护理及并发症护理等一套完整的循证护理措施。研究结果显示:观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05);观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。表明观察组护理干预后的心理状态及生活质量均得到了显著改善。由此可见,将循证护理干预应用到AMI患者的临床治疗中,能够显著提高临床治疗效果,改善患者的生活质量及生理状态,值得向临床深入推广。

摘要：目的 探讨循证护理在急性心梗治疗中的护理效果。方法 选择我院自2014年12月至2015年12月收治的78例急性心梗患者为研究对象,按照随机数字表法分成观察组和对照组,对照组采用常规护理干预,观察组采用循证护理干预,护理干预后,对两组患者的心理状态和生活质量进行比较。结果 经护理干预后,观察组SAS评分及SDS评分均显著低于对照组评分(P<0.05);观察组在健康指数、情感指数和生活满意度方面的分数均显著高于对照组(P<0.05)。结论 将循证护理干预应用到急性心梗患者的临床治疗中,能够显著提高临床治疗效果,改善患者的生活质量及生理状态,值得向临床深入推广。

关键词：急性心梗,循证护理,护理效果

参考文献

[1]胡静,胡晓娟.循证护理在急性心肌梗死后心律失常患者中的应用[J].中国医药导报,2013,28(16):162-163.

[2]李甜,郜玉珍.急性心肌梗塞患者吸氧护理的新进展[J].中国实用护理杂志,2012,3(23):74-75.

[3]牛芳荣,李丽,唐丹.循证护理用于急性心肌梗死患者的效果评价[J].西部中医药,2015,28(2):118-120.

[4]杨丽,杨跃进.心理护理在改善急性心肌梗死患者焦虑、抑郁情绪中的应用效果[J].中国医药导报,2013,10(4):136-137.

循证研究 篇11

【关键词】慢性肾炎；循证护理；护理满意度

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0407-01

1引言

慢性肾炎的临床治疗周期一般比较长，由于患者对该病缺乏相应的认识与了解，在实际的治疗过程中极易产生各种身心方面的问题，从而对康复产生了极为严重的影响[1]。本研究主要对患者进行了循证护理（EBN）干预，获得了较为理想的护理效果，现将结果报道如下。

2资料与方法

2.1一般资料选择2012年6月至2014年6月入住我院的60例慢性肾炎患者作为研究对象，其中男39例，女21例；年龄37～72岁，平均（52.11±7.93）岁；病程2～11个月，平均（7.33±1.22）个月。将本组患者按照抽签方法随机地均分为对照组与观察组，每组患者数均为30例。经分析两组患者数在一般资料方面的差异均无统计学意义。

2.2护理方法对照组患者遵照医嘱采用常规护理干预。观察组则采用循证护理干预，即：通过计算机网络在中国知网及万方医学网等数据库查阅关于慢性肾炎护理及循证护理方面的相关文献报道，寻找循证支持，对证据的临床实用性、可靠性以及真实性等进行综合性评估，最终确定结论。制定具体的循证护理措施，主要包括：（1）生活护理。患者病情起始1～2个月时间内均需卧床休息。经有效控制病情稳定后，可行散步、打太极等有氧运动，但需避免劳累。注意规范作息时间，避免过度劳累，而获得充足的睡眠；避免去公共场所，因抵抗力差而受到外界感染。（2）心理护理：受慢性肾炎迁延往复、病程慢以及预后不够理想等方面因素的影响，患者很容易出现悲观、恐惧以及焦虑等不良心理反应，因此需要对患者提供必要的心理护理疏导，并以积极的心理姿态去感染患者，使其保持积极向上、乐观的情绪，以更好地配合医护工作。（3）饮食护理：需控制摄入盐量在1-3g/d，尿少水肿较严重者需对高钾食品和水进行限制，蛋白质摄入量为0.5-0.8g/（kg？d）。提高优质蛋白的比例，如鱼肉、鸡蛋等，人体有较高利用率，优质蛋白含量理想，并在患者维持营养过程中可优先选用。

2.3临床疗效判定标准主要包括[2]：（1）完全缓解：多次尿蛋白阴性，定量在0.2g/24h以下，血浆蛋白接近正常水平或者正常水平；（2）显著缓解：多次尿蛋白定量在1.0g/24h、血浆白蛋白均明显改善；（3）部分缓解：多次尿蛋白检测有一定的缓解，在3.0g/24h以内；（4）无效：尿蛋白以及血浆白蛋白与治疗前相比，差异未见显著性变化。临床总有效率（%）=完全缓解率（%）+显著缓解率（%）+部分缓解率（%）。

2.4评价方法采用Zung制定的SAS评分方法；生活质量为100分制，0-100分变化，生活质量评分越高，则表明患者生活质量越理想。

2.5观察指标比较两组临床疗效、护理满意度、SAS评分、住院时间及护理后生活质量评分。

2.6统计学方法所有数据均由SPSS18.0软件进行统计，计量及计数资料分别采用t及检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

3结果

3.1两组临床疗效对比经护理对照组完全缓解、显著缓解、部分缓解及无效例数分别为10例、7例、4例及9例，临床总有效率为70.00%；观察组分别为15例、12例、1例及2例，临床总有效率为98.33%。两组临床疗效差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.2两组护理满意度、SAS评分及住院时间对比观察组护理满意度显著高于对照组，观察组护理干预后SAS评分显著低于对照组，且观察组住院时间显著小于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

4讨论

循证护理强调以证据为思想核心，要求临床护理工作需在严格的科学证明基础上才可开展，是一项于20世纪90年代发展起来的一种新型护理模式，目前已被纳入国际护理界相关护理学科的研究中。本次研究通过对100例慢性肾炎患者开展循证护理干预，获得的经验包括[3]：（1）护理服务需在客观资料基础上建立。要求护理人员收集患者客观资料，对国内外相关资料加以查找以制定最佳护理方案。此种护理理念具有一定先進性，可将以往自教科书中生搬硬套的护理方法有效打破，依据患者具体情况，将临床实际与理论有效结合，对症护理，以建立更优质的护理模式。（2）循证护理可促进和谐护患关系的建立。护理人员通过应用循证护理方案，在工作中重视患者主观感受，给予其更多的体贴和关心，使恐惧焦虑情绪减轻，对并发症起到了良好的预防作用，避免了护患纠纷的发生。本研究结果显示循证护理组临床疗效显著优于对照组，患者满意度显著高于对照组，其生活质量也显著优于对照组。综上所述与常规护理模式相比，循证护理干预模式在在慢性肾炎护理中的应用效果显著，患者生活质量明显提高，可以加以推广及应用。

参考文献

[1]陈凯，胡夏.低分子肝素治疗小儿肾病综合征疗效观察[J].中国生化药物杂志，2010，31（3）：208-209.

[2]王秋妹，俞淑芳，夏云，等.循证护理在慢性肾炎患者中的应用[J].中国乡村医药杂志，2013，20（16）：69-70.

循证研究 篇12

1 临床资料

选择2014年1月—2014年5月高危手术病人120例, 其中年龄3d至3岁10例, 65岁~88岁30例;心脏直视手术20例, 大型手术30例, 术中需大量冲洗的手术20例, 急诊外伤10例。遵循循证护理方法, 运用各种保暖措施预防术中低体温的发生。

2 方法

2.1 寻找循证护理问题

循证护理是护理人员在制订护理活动计划过程中, 将科研结论与临床经验、病人需求相结合, 获取实证, 作为临床护理决策的依据[3]。低体温可致心律失常、苏醒延迟、伤口感染增加、出血倾向、诱发深静脉血栓甚至死亡等。故将如何预防术中低体温的发生作为护理问题。

2.2 文献检索

用“循证护理”“术中低体温”“预防”的组合检索策略, 在万方数据库中进行检索。

2.3 证据结果及评价

从万方数据库中检索综述文献2篇, 临床研究文献27篇。目前预防术中低体温的方法有室温调节、减少体表及体腔热量的散失、利用各种加温设备、预防呼吸道散热、加强术中体温监测、适时给予人文关怀、制作围术期体温管理指导手册等。

2.3.1室温的设定

体温易随室温而下降。层流通风设备可使对流散热由正常的12%上升至61%[4], 从而增加病人的体温丢失。层流净化手术间温度一般为21℃~23℃。有研究表明, 当手术间温度为24℃~26℃时, 不论病人的年龄、性别、手术类型和所用麻醉如何, 其体温均能维持正常[2]。故手术间温度应设定为24℃~26℃, 湿度50%~60%, 40%以下需调节;婴幼儿手术时可调至26℃~28℃, 湿度60%~70%。接产新生儿时, 婴儿辐射台温度设定35℃。

2.3.2 减少体表及体腔热量的散失

手术部位消毒时掌握好消毒液用量及消毒范围, 尽量不使用挥发性消毒液, 必要时对消毒液行加温处理。消毒时避免打湿床单, 保持床单干燥, 已潮湿及时更换。婴幼儿适当加快消毒、铺单速度, 减少肢体暴露时间;低体重婴幼儿可应用电热毯, 以增加接触面积, 必要时在腋下、身体两侧放置热水袋, 随时观察热水袋温度, 以免烫伤。热水袋用布包裹, 避免直接接触皮肤;婴幼儿头部丢失热量非常可观, 可戴帽子减少散热。任何隔热包裹均可降低至少30%的热量丢失[5]。用保暖性能好的被服覆盖非手术区的皮肤;老年人注意双足的保暖, 在不影响手术时可不脱袜子;使用肢体保护套用于保暖和体位防护;棉垫用于固定肢体, 既可保温又可防止约束肢体时伤及皮肤;棉被用于术后回病房期间, 防止因室内、外温差过大造成的不适, 必要时使用双层棉被;肩部易裸露部位使用棉肩垫或中单包裹保暖。胸、腹部手术, 术中用温热盐水纱垫覆盖脏器及肠管;需长时间暴露或手术暂停时, 使用温盐水纱布垫覆盖[6];使用温盐水浸泡的纱布擦拭出血点。腹腔冲洗前在大单上粘贴手术切口保护膜, 使其与病人的皮肤黏合紧密, 减少冲洗液对机体的冷刺激;将冲洗液加温至37℃~40℃后冲洗, 以减少体热散失。体腔冲洗液及静脉输注的液体置于恒温箱内, 温度保持37℃, 无恒温设备时可用微波炉替代, 但应严格掌控加热时间, ≤3min还可用于需要高温生理盐水时使用。冲洗前器械护士先测水温, 以免对病人造成伤害。

2.3.3 使用加温设备

对于高危手术病人使用温液仪、变温毯、温毯等加温设备;变温毯铺于手术床上, 上面覆盖中单, 防止污染和漏电;温毯紧贴病人身体, 外加被服覆盖;实质脏器损伤病人可利用温血桶对库血进行加温, 水温严格控制在38℃以内, 以免引起溶血反应[7]。本科制作了肢体保护套, 手术时套于裸露的肢体上可增强保暖效果。

2.3.4 加强沟通及人文关怀

护士在术前访视时对手术病人进行评估, 通过各种规范的语言和手势等方法缓解病人的紧张情绪, 同时加强保暖措施。在术前等候区以拥抱、拉手、交谈等方式转移患儿注意力, 尤其是对3岁以内的儿童, 尽量减轻母子分离焦虑, 建立良好的沟通。

2.3.5 制作围术期体温管理指导手册

基于文献检索结果, 对低体温的危害进行梳理, 制定针对性的防护措施及流程, 规范护理行为, 并用于新护士、实习护士的工作指导和培训。

3 结果

经采取升高室温、缩短消毒时间、对非手术区皮肤保暖、适时覆盖创面、加热消毒液、冲洗液及血制品、使用加温设备、加强人文关怀等综合措施后, 120例手术病人离室前未发生低体温。

4 讨论

在手术配合过程中任何单一的预防措施均不能避免低体温的发生。护士通过对低体温原因分析, 应用自己的专业技能和临床经验, 实施以上综合保暖措施, 有效的预防术中低体温的发生;同时应考虑病人的需求及期望值, 给病人以最佳的护理。老年人对温度变化的敏感性低;特有疾病的患儿体温调节中枢发育不健全, 存在营养不良, 术前禁饮食, 全身麻醉下更易受环境温度的影响[5], 因此, 21℃~23℃对于婴幼儿及老年人而言是低温环境, 在低温下对患儿实施消毒和手术操作, 会伴有大量热量的丢失。但如果温度过高, 对于手术人员会引起不适, 因此常被手术人员所忽视。大型手术切口大、手术时间长, 内脏暴露时间长, 使水分大量蒸发;前列腺内含丰富的静脉丛, 手术期间静脉窦开放, 电切手术时大量灌洗液经静脉窦进入血循环[8], 使中心体温下降;老年人机能衰退, 并发多种疾病, 易造成体温下降;盐水冲洗的同时使敷料浸湿, 导致机体热量散失;实质脏器破裂病人大量失血致体温下降;李莉等[9]研究表明, 创伤后低体温与病人的存活率相关, 低体温病人较正常体温者病死率明显增加;消毒时手术区皮肤、非手术区肢体的裸露均带走大量热量致体温下降;婴幼儿较成人丢失体热更为明显。手术中输入大量与环境温度相同的液体是病人体温降低的主要原因[7];短时间内输入大量低温液体或库血可引起低体温和心律失常、心搏骤停[2];成人静脉输注1L低温液体, 中心体温可下降约0.25℃[10]。输入加温后的液体虽能有效改善术中低体温, 但并不能完全避免围术期低温状态的发生[11]。目前使用恒温箱将液体加热至38℃~40℃后用于静脉输液、冲洗、灌洗的医院较多, 但其热量易随时间及室温的变化逐渐散失。李晓玲等[11]报道使用电子输血输液加温仪加温的液体受室温影响少, 其效果优于恒温箱, 且不会增加护士的工作量, 同时其加热速度快, 使用方便, 温度可靠, 特别适用于紧急抢救、年老体弱、手术时间长、输液输血量大的病人。泌尿外科前列腺电切手术病人大多为老年人, 灌洗液应保存于恒温箱内, 温度保持38℃。本科自行设计制作了肢体保护套, 材质为纯棉布, 内衬棉花, 手术时套于裸露的肢体上, 既保护肢体不受压, 又体现保暖作用, 经体温测试, 使用保护套前后温差为1℃~2℃, 可有效地增强保暖效果。低体温对生命虽构不成威胁, 但可导致潜在并发症的发生, 因此, 在麻醉及围术期监测体温并维持正常有重要的临床意义。围术期体温监测已成为常规的监测项目之一, 采取各种措施维持病人围术期体温于正常水平是手术室护士的一项基本的护理技术[11]。老年人及病情危重者因脏器功能的衰减, 对各种反射不灵敏, 若病情危重, 手术麻醉时间长、手术创面大, 遇有大出血病人需输注大量冷库血, 病人体温可剧降而又不易及时察觉;单一的保温措施很难达到预期效果, 故此类病人应加强术中体温监测[2]。针对手术病人使用麻醉机的体温监测系统, 在使用肢体保护套的同时进行腿部温度测量, 体温较未使用时升高1℃~2℃。部分病人因疾病使机体消耗加重, 自身体质较差, 禁食又致抵抗力降低;精神紧张、恐惧、害怕等情绪波动, 使其对冷刺激的敏感性增强而引起低体温[6]。护士应在术前访视时对手术病人进行评估, 对于此类病人予以关注, 通过各种规范的语言和手势等方法缓解病人的紧张情绪, 同时加强保暖措施, 避免并发症的发生。在麻醉前后患儿出现无意识的挣扎和无助的伸手动作时, 护士用自己的身体拥抱患儿, 并紧握其双手, 通过安抚可以减轻患儿的术后疼痛, 促进身心的健康恢复。目前有些手术室已开展家长陪伴患儿进入手术间直至麻醉诱导时离开的护理服务, 更充分体现优质护理服务的内涵。通过术前访视对病人进行综合评估, 评估病人的年龄、病情、手术方式, 手术时间、体腔暴露面积、有否体温下降的可能性及其下降的程度, 重点询问有无特殊需求, 如怕冷等, 制订围术期护理计划及保暖措施, 强化护士对病人的保暖意识。基于文献检索结果, 对低体温的危害进行梳理, 并制定针对性的防护措施及流程, 规范护理行为, 并用于新护士、实习护士的工作指导和培训。管理者对实施中存在的问题应进行反馈和讨论, 重视循证护理的实施, 建立循证护理管理—执行—评价反馈体系[12];组织循证护理培训, 重视护理人员对循证护理的学习, 并进行指导, 提高护理人员的循证能力;增强其基本科研素质和循证实践能力[13,14]。在护理实践中提高护士分析问题、解决问题的能力, 提升手术室护理品质, 深化优质护理服务的内涵。

摘要：[目的]探讨循证护理在围术期预防术中低体温的指导作用。[方法]应用循证护理的方法, 包括室温调节、减少体表及体腔热量的散失、应用各种加温设备、预防呼吸道散热、加强术中体温监测、适时与病人沟通、给予人文关怀、制作围术期体温管理指导手册。[结果]采取各种保暖措施后未发生术中低体温。[结论]基于循证护理, 针对术中低体温的危害及原因进行分析, 运用综合保暖措施干预术中低体温, 可以减少术中低体温的发生, 提高护士防范意识和手术室护理质量。