手术操作（共9篇）
手术操作 篇1
摘要：研究遥操作及其在远程手术系统中的应用。通过分析遥操作系统的组成, 对目前研究中的主要问题和遇到的挑战进行了分析和描述, 提出远程手术系统设计中存在的主要问题。研究表明系统性能和稳定性是遥操作系统的两个主要问题。随着Internet的普及和传播, 遥操作将被应用在很多全新的领域中, 比如医学培训、个人通信、娱乐、虚拟现实等, 并将越来越深刻地影响人们的生活。
关键词：遥操作,远程手术,透明度,稳定性
0 引 言
遥操作系统是指操作者在本地对主操作器进行控制, 以完成对远端不可接近或者危险环境中机械的远距离操作。最早的遥操作系统出现于20世纪50年代, 主要用于核废料的处理。近几十年来, 遥操作系统已经被广泛应用在太空探索、海底勘探、矿产开采、国防军事、医学手术等领域。最近, 随着Internet 的快速传播, 遥操作系统正在被应用在很多新的领域中, 比如医学培训、个人通信、娱乐、虚拟现实等, 并将越来越深刻地影响人们的生活。
本文侧重于介绍遥操作系统应用中的一个特殊的领域——远程手术。所谓远程手术, 是指外科医生能够在本地对一个遥远的地方的病人利用仪器来进行手术治疗。世界上第一个远程手术试验已于1993年在意大利和美国之间成功地完成。在这次试验中, 试验者对一个动物器官模型进行了成功的组织切片。远程手术作为工程和医药学科的结合, 给予了很多生活在遥远或者相对孤立环境中的病人以希望和机遇。
与在传统的核废料处理, 空间探索等应用中有所不同, 远程手术中的操作对象通常是相对柔软的人体器官和组织, 而不是空间站中或者核电场中坚硬的金属组件。通常情况下, 在传统的遥操作系统应用中, 最重要的问题是保证系统的稳定性。这是因为遥操作机器人的手臂和坚硬的环境的接触很容易导致系统不稳定甚至造成机器的损坏。然而, 对于柔软的环境来说, 稳定性的限制就可以变得相对宽松。在这样的情况下, 增加机器人和环境之间力反馈的真实性就显得更加重要了。
1 典型的双向遥操作系统
通常, 一个典型的遥操作系统由三部分组成: 由操作者控制的主操作器;通信通道, 主从操作器之间的运动和力控制指令通过其传输; 从操作器, 用于在遥远的或者危险的环境中完成要求的任务。
一个典型的双向遥操作系统的模型如图1所示。整个主从和通信通道被称作主从双端口网络 (Master Slave two port Network, MSN) 。除了MSN以外, 还有对于遥操作系统设计非常重要的两个部分, 人类操作者和远方的环境。人类操作者发出指令并控制远方的操作, 从操作器接触环境并完成任务。
对于遥操作系统, 控制命令通过通信通道从主操作器发向从操作器, 远方的从操作器完成任务。为了保证安全以及增强系统性能, 从操作器和远方环境之间的接触信息被发回到人类操作者。这个信息可以是直接发回主操作器的机械力信号或者是间接的视频和声音。对于遥操作系统, 视频和声音信号也十分重要。对于一些简单的任务, 这种间接反馈就足够达到满意的操作效果并且同时保证系统的稳定。然而, 对于一些复杂的任务, 可能需要更大的灵活性, 对运动力和触觉方面的真实反馈就显得十分重要。
最常用的遥操作系统模型被称为混合双端口网络模型, 如图2所示。
通常情况下, 遥操作系统本身是非线性系统, 而混合双端口模型是系统的线性近似。在图2中, Fh是操作者肌肉施加到其手臂的力;Fm是操作者施加到主操作器上的力;Xm是主操作器的位置;Xs是从操作器的位置;Zh和Ze分别是操作者手臂和环境的阻抗。这些变量都是向量, 从而这里讨论的是多自由度系统。
上述模型对应的系统动态可以用下面的方程描述:
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2 远程手术
在手术应用中, 由于地域的隔离, 外科医生会失去力的感觉和操作能力, 这些都是手术成功的必要条件。遥操作系统就是为了恢复这些失去的能力而设计的。从操作器到主操作器的直接力反馈能够增加操作的灵活度。与通常的遥操作系统应用不同, 远程手术任务要求非常高的灵活度和真实度, 这是因为外科医生在很大程度上是依赖他们的运动力感觉和触觉以完成高精度的操作并检测隐藏的组织。从而, 对于遥操作控制器的要求与传统的应用中也有明显的不同。在远程手术中一个非常重要的问题就是对遥操作系统的敏感度和系统性能的量化, 这对于控制器的设计指标非常重要, 其远程手术示例如图3所示。
3 系统设计问题
遥操作系统的目的是将人类传感和操作的能力扩展到一个较远的地方。为了获得满意的性能, 一个遥操作器需要提供可靠和准确的远方环境的信息给操作者。系统性能和稳定性是遥操作系统的两个主要问题。当然, 系统性能在很大程度上依赖于主从操作器的机械设计。同时, 双向操作控制器的设计在决定遥操作系统的稳定性和性能方面起了主要的作用。在早期的工作中, 遥操作器设计的主要考虑是关于对力和运动轨迹的跟踪能力。除了性能以外, 作为对任何控制系统的基本要求, 一个遥操作器必须在其工作的过程中在其所处的变化的动态环境中保持稳定。然而, 同时提高系统的性能和稳定性是无法做到的。在以往的文章中, 性能和稳定性之间的折衷被广泛研究。
4 透明/真实度
系统的性能取决于系统的硬件设计、控制器设计和要完成的任务。在以往的文献中, 提出了很多性能度量方法。例如, 力平方和[1], 操作器的灵巧度和关节的力, 最大的过冲或者最小的要求带宽[2], 以及透明度[3]。上述的性能度量中, 真实度或者透明度被定义为“人类感觉和操作能力在远程的投射”。这个定义满足遥操作系统的主要设计目的。这是由于遥操作系统的主要目标是使得人类操作者感觉到自己直接在远程环境中操作。如果把遥操作系统看作人类操作者和远程环境之间的操作接口, 那么理想的设计就是使得操作者感觉不到这个接口的存在。
一般而言, 为了获得满意的性能, 遥操作器应当能够给人类操作者提供足够的输入带宽 (大约 20 Hz) 以及操作者的输出带宽 (大约 5 Hz) [2] 到远程环境。从而, 透明性被量化定义成主操作器与从操作器之间对位置和力实现匹配的操作过程。
尽管透明度是双向遥操作器的一个基本指标, 对于某些特殊应用, 性能的定义很大程度上取决于系统的配置和要完成的任务。在传统的应用, 如空间和核工业中, 遥操作器与坚硬的环境接触而力反馈不需要与接触力完全相等, 因为力反馈本身对操作者来说就足以提醒操作者是否有不安全的事件发生了。事实上, 在某些应用中, 动态相似性不是必须的, 而接触力需要被成比例地放大或缩小。例如, 在宏/微遥操作系统中, 主操作器的位置和力在从操作器上被相应地成比例放大/缩小到操作者能够正常感知的范围。在远程手术中, 有些时候需要检测环境阻抗的变化而不是单纯地进行位置与力的跟踪[4]。
尽管在遥操作系统中可能存在各种各样其他的设计目标, 而透明性通常是最终的设计目标。
Lawrence最先提出了双向遥操作器的透明条件[5]。这里, 透明性的定义是基于阻抗的概念, 也就是说, 将输入速度和输出力相联系的一种度量。对于机械系统, 系统阻抗取决于质量, 阻尼和弹性系数。劳伦斯使用发射阻抗和环境阻抗比作为遥操作系统透明度的度量;而Yokokohji等人定义了三种理想响应, 他们的控制器设计的目标是尽量使得主从操作器上的位置和力相匹配。他们证明, 如果三个理想相应条件能够被满足, 理想的透明性就能够被实现。尽管Lawrence和Yokokohji 的观点被普遍接受, 但他们的度量仅适合于一个自由度的情况。
5 稳定性问题
在操作的过程中, 保持稳定性对任何控制系统来说都是最基本的要求。对于遥操作系统, 稳定性问题的分析有很多种方法, 如Lyapunov 理论[6] , 基于被动性的理论, 奈奎斯特准则, 根轨迹技术等。
在这些方法中, 被动性概念是应用最广泛的。被动性又被称作无条件稳定性。如果一个系统与任何其他的被动系统、环境或者操作者相连的话, 整个系统的稳定性就能够保证。然而, 被动性条件的局限性很强, 因为任意的被动系统的范围通常过于广泛, 通过被动性分析所获得的稳定条件通常过于保守, 无法保证很好的系统性能。
目前已有许多文献将鲁棒控制理论应用于双向遥操作器。Kazerooni及其合作者提出了使用一个基于H无穷理论的框架设计一个控制器, 该控制器只传送力数据。Leung等人[7] 应用μ对带时延的双向遥操作器设计进行了分析。Cavasuglo提出, 如果一个较小的环境和人类操作者的阻抗集合能够被用于分析, 那么就有可能在稳定性限制的条件下提高系统的透明真实度。
6 结 语
本文对远程手术的特点进行了简要的介绍, 探讨了遥操作系统的组成及设计中存在的问题。研究表明系统的真实度和稳定性是遥操作系统的两个主要问题。以控制理论, 网络通信以及生物医学理论为基础的远程手术系统, 有着良好的应用前景和理论研究意义。随着在上述领域的研究取得不断的进展, 该系统必将得到更广泛的应用, 并将对人类健康水平的提高起到巨大作用。
参考文献
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手术操作 篇2
第一章
妇科手术操作常规
第一节
妇科腹部手术常规
第二节
妇科阴道手术常规
第三节
宫腔镜治疗常规
第四节
腹腔镜治疗常规
第五节
子宫动脉栓塞术常规
第二章
产科手术操作常规
第一节
会阴切开缝合术
第二节
产钳术常规（低位产钳）
第三节
胎头吸引术常规
第四节
剖宫产术常规
第五节
催产素引产常规
第六节
人工破膜常规
第七节
毁胎术常规
第八节
会阴Ⅲ度裂伤修补术常规
第九节
妊娠期宫颈内口缝合术常规
第十节
外倒转术常规
第十一节
新生儿窒息复苏常规
第一章
妇科手术操作常规
第一节
妇科腹部手术常规
一、术前准备
1．血液：
1）血常规：超过一周者应复查。
2）血小板。
3）出凝血时间。
4）血型。
5）肝功能。
6）肝炎分型。
7）肾功能+离子。
8）梅毒+艾滋病毒抗体。（如USR+HIV-Ab）
2．尿常规
超过一周者应复查。
3．胸片
心电图、腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）、妇科B超，必要时CT、MRI检查。
4．疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。
5．已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。6．疑卵巢恶性肿瘤者查CA-125，肿瘤系列（AFP、CEA、CA19-
9、SF等）。
7．宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查HPV、阴道镜检。
8．子宫内膜疾病行分段诊刮。
9．必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。
10．有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。
11．术前作好输血申请、签字手续。
12．除急诊外，血色素在90g/L以下者，术前积极纠正贫血。
13．术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。
14．做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。
15．手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。
16．入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。
17．需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1次/日，共3次，如有阴道出血，每日消毒2次。需准备肠道者，术前3天口服氟哌酸、甲硝唑。
18．手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。
19．手术前一天，顿服甘露醇250ml（体弱、危重病人不用），手术当天晨用2%肥皂水灌肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外）。
20．手术前晚21:00安定5mg口服。
21．手术前晚22:00以后禁食。
22．手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。
23．如发现患者体温升高，达37.5℃以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。
二、手术后处理
1．体位：术后病人的体位依手术和麻药的种类和患者情况决定。
1）硬膜外麻，平卧6小时，全麻去枕平卧6小时，腰麻平卧12小时。
2）当患者清醒时，应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。
2．饮食：
1）禁食6小时后根据情况给予流质饮食。
2）待排气后改为半流质，以后根据情况改为普食。
3．测血压、脉博，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。
1次/15分钟×4次
1次/半小时×4次
1次/1小时×2次
1次/4小时×2次
根据病情可延长监测时间。
4．尿管留置时间
附件切除
24小时
全子宫切除
48～72小时
阴式子宫全切
3～5天
广泛性子宫全切术
7～14天
广泛性手术拔除导尿管后24h，应在排尿后作残余尿测定，如超过100ml，则仍需继续留置尿尿管，一周后再测残余尿，直至残余尿量少于100ml为止。
5．术后2日应补液约2000ml～3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。
6．术后根据情况选用抗生素等药物治疗。
7．止痛剂：常用杜冷丁100mg，或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg，im。
8．手术后下午应注意敷料有无渗出的血迹，必要时更换。
9．术后第3日查血、尿常规，酌情查离子系列等，并注意有无并发症。
10．有引流管者每日更换一次，广泛性手术后引流管一般48～72小时拔出。
11．留置尿管者＞7天者，每3日查尿常规1次，第7天更换尿管，每7日尿培养，每日碘伏清洁外阴2次，同时用氯霉素眼药水点滴尿道口。
12．一般子宫全切术者，碘伏消毒外阴消毒2次/日，共3天。
13．阴道填塞纱布者，应遵医嘱，一般在术后24小时内取出，最迟不超过48小时。
14．切口处理
（1）外阴部丝线缝合，一般术后第5天拆线。
（2）腹部伤口拆线，一般手术后第七天拆线，切除原手术疤痕者，延迟1天拆线，张力缝线则在术后10～12天拆线。贫血者，营养不良，年老体弱者可推迟拆线。
第二节
妇科阴道手术常规
一、术前准备
1．入院常规检验同腹部手术。
2．60岁以上的老年患者增加血糖、血脂测定。
3．已婚妇女常规检查白带及阴道清洁度。
4．常规行宫颈刮片细胞学检查，老年妇女须加作宫颈管刮片检查，癌症可疑者作宫颈活检。
5．贫血患者术前须纠正血色素升至90g/L以上。
6．术前阴道准备
（1）术前3～5天，每日坐浴1～2次（有阴道出血者除外），清洁液可用1/5000pp粉水，呋喃西林溶液或1‰来苏儿溶液，必要时雷夫诺尔纱布阴道填塞，子宫全切者，术前3日用碘伏消毒阴道，每日一次。
（2）凡白带清洁度在Ⅲ°以上和查到滴虫、霉菌或细菌性阴道病患者均须每日擦洗阴道一次，并根据病原体选用阴道栓治疗至白带复查阴性后方可手术。
（3）术前晚和术前2小时各行阴道消毒一次。
7．肠道准备
（1）凡作尿瘘、粪瘘修补术，会阴Ⅲ°陈旧裂伤修补术和人工阴道手术者均须作术前肠道准备。
（2）术前3日进食无渣半流质。
（3）术前3日服氟哌酸、灭滴灵等肠道消炎药物。
（4）术前清洁灌肠，包括手术前晚用肥皂水灌肠2次，手术前3小时再用肥皂水灌肠若干次至肠内容物排尽为止。
8．术前一日准备会阴部皮肤，请麻醉科会诊，作普鲁卡因皮试以及备血等与腹部手术相同。
9．送手术室前免插导尿管，免涂1%龙胆紫。
二、术后处理
1．卧位：一般采用平卧位。
2．测血压：根据手术大小和麻醉种类而定，一般在全麻及硬膜外麻醉和阴道大手术的患者测血压次数同腹部手术后，局麻和骶麻手术后可酌情减少次数。
3．注意阴道出血及外阴敷料有否渗血。
4．阴道内填纱布者一般24小时后取出，最迟不超过48小时。
5．术后饮食，一般阴式手术同腹部术后相同，会阴Ⅲ°陈旧裂伤或粪瘘修补术后患者须服流食，三日后改无渣半流质，术后五日后普通饮食。
6．术后留置导尿管按手术种类不同而定，一般留置2～3天，阴道大手术如外阴癌根治术和人工阴道术后须留置7天，尿瘘修补术后留置7～14天。
7．保持外阴清洁，每日用碘伏擦拭阴道口，尿道口和会阴创口2次，并更换消毒敷料，每日更换尿袋一次。用氯霉素眼药水滴尿道口数滴，每日2次。
8．术后下床时间，除阴道大手术后须卧床一周外，一般鼓励早期起床活动。
9．术后药物治疗，补液和止痛剂应用同腹部手术后，选用广谱抗菌素预防感染。
10．外阴部丝线一般在术后5天拆除。
第三节
宫腔镜治疗常规
一、适应证
1．子宫内膜息肉。
2．子宫粘膜下肌瘤4～5cm。
3．久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。
4．宫腔粘连分离。
5．子宫纵隔切除。
6．子宫内异物取出。
二、禁忌证
1．绝对禁忌证
（1）急性盆腔感染。
（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。
2．相对禁忌证
（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。
（3）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。
（4）痛经，同时子宫＞10周，高度怀疑子宫腺肌症者。
（5）对本术旨在解除症状，而非根治措施，无良好心理承受力者。
三、术前准备
1．详细询问病史
（1）年龄
内膜切除选择对象大多为＞40岁患者，较年轻患者应先行激素治疗。
（2）产次
生育情况，未产妇需术前扩张宫颈，成功的内膜切除术可致无月经和不育。
（3）术前出血情况及既往子宫手术史。
2．全身体检
（1）血压、脉搏及全身体检。
（2）妇科检查
子宫、卵巢情况，宫腔＞12cm手术困难。
（3）宫颈刮片细胞学检查，阴道滴虫、霉菌及清洁度检查。
（4）妇科B超
全面了解子宫体大小，内膜宫腔线回声情况。
（5）血常规、凝血系列、尿常规、肝、肾功能、肝炎分型、梅毒+艾滋病抗体。
（6）心电图、胸透，必要的内科病检查。
（7）宫腔镜检，提供有关子宫大小、形态、宫腔形态、有无息肉及粘膜下肌瘤。内突及变形等准确信息，估计手术的可能性和难易度，并可定位活检。
（8）子宫内膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。
3．手术时间选择
以月经净后一周为宜。
4．手术前晚可用扩张棒或海藻棒扩张宫颈。
5．手术日早晨禁食，不排尿，以便于术中B超监视。
6．操作者的准备，预先对手术中所使用的主要部件及其功能进行检查，切割环应有一定数 量的储备。
7．麻醉选择
脊椎麻醉或静脉麻醉。
四、术前子宫内膜药物预处理
B超测定内膜厚3mm以下为合适，常用药物有：
1．达那唑200mg，2～4次/d P.O.，4～12周。
2．内美通2.5mg，2次/W P.O.，4～12周。
3．GnRH-a
（1）曲普瑞林3.75mg，1次/28天 im，用1～3次。
（2）戈舍瑞林3.6mg，皮内埋置。
4．也可用术前负压吸宫术以减少内膜厚度。
五、术后监护处理
1．术后第一日静滴抗生素预防感染。
2．观察体温、脉搏、心率、血压，如术时所用的灌流液温度过低，术后病人会出现体温下降及寒战，应采取保温措施。
3．出血：给宫缩素，和止血三联。术中放置球囊导尿管者，术后4～6h取出。有急性活动性出血者，必要时再次宫腔镜下电凝止血。
4．饮食
禁食6小时。
5．低钠血症的治疗：
（1）轻度：用生理盐水或5%葡萄糖盐水。
（2）中重度：一般常用3%或5%的氯化钠溶液。
计算公式：
所需补钠量＝（血钠正常值－测得血钠值）×52%×公斤体重
（3）补高渗盐水时需注意
①开始先给总量的1/3或1/2，然后根据检测值调整。
②忌大量补液，然后再补钠。
③输液局部用热毛巾湿敷，预防血栓性静脉炎。
6．低血钾的治疗，发生水中毒，使用利尿剂时有低钾情况时需及时纠正。
7．术后排液约4～6周，如有异常者，可对症治疗。
第四节
腹腔镜治疗常规
一、适应证
1．输卵管妊娠。
2．输卵管系膜囊肿。
3．输卵管因素的不孕症，行分离粘连整形、输卵管造口术。
4．卵巢良性肿瘤。
5．多囊卵巢打孔术。
6．子宫肌瘤，行剔出术或子宫全切术。
7．盆腔子宫内膜异位症。
8．盆腔脓肿，行引流术。
9．输卵管结扎术。
二、禁忌证
1．严重心肺功能不全。
2．盆腔肿块过大，超过脐水平者。
3．凝血系统功能障碍。
4．膈疝、脐疝。5．腹腔内广泛粘连。
6．弥漫性腹腔炎或腹腔大出血。
7．急性盆腔炎。
三、术前准备
1．详细采集病史，准确掌握手术性腹腔镜指征。
2．术前检查，同一般妇科腹部手术，但对病人应进行腹腔镜手术前的心理指导，使其了解其优越性及局限性，取得可能由腹腔镜转为立即行开腹手术的允诺。
3．肠道、阴道准备，同妇科腹部手术。
4．腹部皮肤准备，尤应注意脐忆的清洁。
5．术前一日晚饭后禁食。
6．术前晚及次日晨灌肠。
7．体位：术时取头低臀高位的膀胱截石位，放置举宫器（无性生活者不用举宫器）。
8．麻醉：全麻。
四、术后常规
1．监测血压、脉搏、呼吸。
2．6小时后进半流质，24小时后拔尿管。
3．术后上腹不适及肩痛，给予头低臀高体位，注意术后应尽量放尽腹腔余气。
4．术后给予适量抗生素预防感染。
第五节
子宫动脉栓塞术常规
1．适应证：
（1）子宫肌瘤
年龄＜50岁，要求保留子宫者。
（2）子宫腺肌症
年龄＜50岁，要求保留子宫者。
（3）宫颈妊娠
可耐受子宫动脉栓塞时。
（4）产后大出血，除软产道裂伤，并可耐受子宫动脉栓塞时。
（5）无其它手术禁忌证，如穿刺部位感染等。
（6）对于希望保留生育能力的患者，除非急诊止血需要，一般不宜首选动脉栓塞。
（7）自愿接受UAE治疗。
2．子宫肌瘤选择标准：
（1）单发肌瘤直径在4cm以上，或多发肌瘤，最大直径在4cm以上者。
（2）浆膜下肌瘤不在选择范围。
3．禁忌证：
（1）存在血管造影检查的禁忌证，包括心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常。
（2）妇科急、慢性炎症，未能得到控制者。
（3）经碘过敏试验阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。
（4）其他相对禁忌证，包括绝经后（存在出血症状者例外），严重动脉硬化及高龄患者。一般情况，子宫肌瘤在绝经后肿块可自行缩小，部分症状可消失，严重动脉硬化及高龄患者盆腔动脉迂曲明显，插管难度大，难以彻底栓塞肿瘤血管。
4．术前准备：
（1）化验、血常规、尿常规、血凝系列、肝炎分型、肝肾功能、梅毒及艾滋病初筛。
（2）心电图、胸片。
（3）碘过敏试验。
（4）记录月经周期、月经量、持续时间。
（5）妇科检查
除外妊娠及盆腔其它疾病，对以出血症状为主者，应在治疗前3个月内行子宫内膜活检，除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。
6（6）术前常规行超声波检查，测量子宫及肌瘤的大小（包括纵径、横径、前后径），便于与术后比较。有条件者行MRI检查。
（7）除外各重要生命器官的严重疾病，评价能否耐受栓塞。
（8）栓塞时间
除急诊止血外，一般应避开月经期，以月经后3～7天，月经前1～2周为宜。
（9）术前谈话
与患者进行充分交流，告知栓塞的预期效果、花费、可能出现的副反应（如臀部疼痛等），一般由妇科医师和造影室医师共同进行。
（10）术前1天给予广谱抗生素，肌注或静滴。
（11）术前手术常规准备。
（12）术前30分钟给予镇静剂，必要时置尿管。
5．栓塞剂的选择
（1）年轻患者
价廉的中效可吸收明胶海棉颗粒。
（2）年长患者
长效聚乙烯醇颗粒，白蒿粉、真丝、丝段。
颗粒越小，去血管化作用越强，效果越好。
6．栓塞后注意事项
（1）加压包扎穿刺部位，压砂袋6h。
（2）穿刺侧下肢绝对制动6h，平卧12h。
（3）注意双足背动脉搏动及下肢皮肤温度、色泽触觉改变。
（4）注意穿刺部位有无渗血、血肿形成。
（5）术后应用抗生素，置尿管24h。
7．疗效评价
（1）月经量明显减少，肌瘤体积缩小≥50%为显效。
（2）月经量明显减少，肌瘤体积缩小20～50%为有效。
（3）月经量减少不明显，肌瘤体积缩小＜20%为无效。
（4）月经量计算法
以术前患者经期所用卫生巾数为基数（即10%），术后所用卫生巾数与术前对比所得百分数。
（5）子宫肌瘤体积计算：
①π/6ABC（A、B、C分别为子宫及肌瘤的三维经线值）。
②多发肌瘤体积为各肌瘤体积之和。
第二章
产科手术操作常规
第一节
会阴切开缝合术
一、手术指征
1．会阴较紧的初产妇。
2．初产妇臀位。
3．胎头过大。
4．阴道手术助产者，如产钳术、胎头吸引术。
5．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者。
二、注意事项
1．切开后即用纱布压迫止血，偶有小动脉明显出血者，用1号丝线结扎。
2．缝合时注意恢复其解剖关系，注意阴道口的对合。
3．缝合肌层必须达到止血和关闭死腔的目的。
4．注意缝针及线切勿穿过直肠粘膜，术后常规肛查。5．缝合结束后须检查有无纱布遗留于阴道内。
第二节
产钳术常规（低位产钳）
一、适应证
1．第二产程延长。
2．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者，如心脏病，妊娠期高血压疾病，胎儿窘迫等。
3．胎头吸引术失败。
4．剖宫产时协助胎头娩出。
二、产时应具备的条件
1．无明显头盆不称。
2．宫口已开全。
3．胎儿存活。
4．胎膜已破。
三、注意事项
1．术前导尿，查清胎方位，正确放置产钳，以免母婴双方严重损伤。
2．牵引时均匀用力。
3．胎头即将娩出时，应停止用力，缓慢娩出，以免发生严重撕裂。
4．目前中、高位产钳因其对产道及胎儿损伤较大，多不采用，而改行剖宫产术。
第三节
胎头吸引术常规
一、适应证
1．第二产程延长。
2．因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者。
3．前置胎盘或胎盘早剥，需持续牵引压迫出血。
4．持续性枕横位，枕后位手法回转困难者。
二、应具备条件
1．无头盆不称。
2．胎位为顶先露，如为面先露则用产钳较为适当。
3．宫口开全或近开全。
4．胎膜已破，胎儿存活。
三、注意事项
1．负压宜缓慢形成需3分钟左右。
2．检查有无漏气或滑脱现象。
3．两次吸引器滑脱者应改用其他方法。
4．宫缩差者先加强宫缩后上吸引器。
5．牵引时间不宜超过10分钟。
6．牵引时均匀用力，按分娩机转进行。
第四节
剖宫产术常规
一、适应证
1．产道梗阻，如头盆不称，盆腔内或阴道内肿瘤等。
2．产力异常：宫缩乏力，产程延长，治疗无效者。
3．胎儿因素：横位、颜面位、巨大儿、臀位、联体畸形儿、胎儿窘迫等。
4．胎儿附属物异常
前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂还纳无效而胎儿成活者。
5．严重妊娠合并症和并发症：子
前期重度，子，妊娠合并心脏病，妊娠合并血小板减少症等。
6．切盼活婴：以往有不良分娩史而胎儿未成活，或高龄初产妇等。
二、术前准备
1．术前腹部皮肤准备，留置导尿管。
2．择期手术者，手术前日应少进食，手术当天早上禁食。
3．早破膜感染病人，术前应用抗生素。
4．术前备血，贫血者酌情输血。
5．术前4小时禁用呼吸抑制剂：如吗啡，杜冷丁等。以免影响新生儿呼吸功能。
6．备好羊水栓塞，产后出血，子
抢救药品。
7．做好新生儿复苏准备工作。
三、术后处理
1．剖宫产切口处理与一般腹部手术创口相同。
2．留置导尿管1～2天。
3．加强宫缩，术后可用宫缩剂3天。
4．酌情使用抗生素及补液。
5．每日会阴护理，保持会阴清洁。
6．术后第2日查血、尿常规。
7．拆线时间根据缝合方法选择。
第五节
催产素引产常规
一、适应证
1．继续妊娠对母体不利者，如妊娠高血压疾病治疗无效者，妊娠合并糖尿病等。
2．妊娠已过期，胎儿情况良好。
3．胎儿畸形如脑积水，无脑儿。
4．死胎。
5．胎膜破裂达24小时，宫缩仍未发动者。
二、禁忌证
1．明显头盆不称，横位，骨盆狭窄者。
2．有产道阻塞者。
3．子宫有较大疤痕者，如有剖宫产史或大肌瘤挖出者。
4．初产妇臀位，估计阴道分娩有困难者。
三、方法
由于个体反应不同，以低浓度静脉滴注法为宜。先用5%G.S500ml+催产素2.5U，调整滴速为4～5滴/min（1～2mu/min）开始，根据有无宫缩进行调整，一般不超过30～45滴/min（10～115mu/min）。使宫缩发动且持续有效，一般为持续40～60秒/间隔2～3分钟。维持宫腔压力达50～60mmHg。
四、注意事项
1．滴注前全面询问病史和检查，注意有无引产禁忌症。
2．应采用低浓度静滴方法，禁止催产素肌注或滴鼻方法。
3．一次引产用液不超过1000ml，不成功时，第2天可重复应用，如连续3天引产未成功可改用其他引产方法或休息1～2天，再行催产素引产。
4．催产素滴注时，须有专人观察孕妇血压、脉搏变化，记录宫缩频率和强度及胎心情况，若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心率＞160次/分，＜120次/分，应立即停滴催产素。
5．催产素半衰期为1～6分钟，停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。
6．如应用催产素过程中发现血压升高，应减慢滴注速度。
7．由于催产素有抗利尿作用，可出现尿少，应警惕水中毒发生。
第六节
人工破膜常规
一、适应证
1．羊水过多症。
2．胎盘早剥或部分性、边缘性前置胎盘，一般情况尚好者。
3．妊娠高血压疾病不应继续妊娠者。
4．过期妊娠。
5．胎头已衔接，宫口扩张≥3cm，无头盆不称，活跃期停滞者。
二、注意事项
1．破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇，下次宫缩将开始时进行，破膜前听胎心。
2．破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。破膜后立即听胎心一次。
3．对羊水过多者，宜行高位破膜，使羊水缓慢流出，防止羊水流出过急而引起胎盘早剥或脐带脱垂。
4．用Bishop评分评估人工破膜的效果，≤3分，人工破膜均失败，应改用其它方法。4～6分，50%患者成功，7～9分，80%患者成功，＞9分均成功。故宫颈成熟度差者，破膜前宜用苯甲酸雌二醇药促进宫颈成熟。
5．破膜后6小时尚未发动宫缩，应静滴催产素，如＞12小时，应用抗生素预防感染。
6．活跃期停滞，破膜后1～2小时宫缩仍未转强者，应加用催产素静滴。
第七节
毁胎术常规
毁胎术有穿颅术、断头术、内脏剜出术、锁骨切断术等。
【适应证】
1．头位死胎或死产，胎头不易娩出。
2．臀位死胎，后出胎头困难者。
3．忽略性横位胎儿已死亡。
4．胎儿腹腔肿瘤或器官异常阻碍分娩者。
5．联体畸胎。
【应具备的条件】
1．宫口开全或近开全。
2．无先兆子宫破裂。
【注意事项】
1．术前导尿排空膀胱。
2．避免暴力操作，阻止母体软组织损伤。
3．术后探查宫腔及软产道，如有裂伤应及时处理。
4．常规使用抗生素。
第八节
会阴三度裂伤修补术常规
分娩引起的严重会阴撕裂，肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠膈及直肠前壁撕裂，应及时修补，以免排便失控。
【术前准备】
直肠壁撕裂者，可用1：2000洗必泰溶液或0.1%新霉素溶液清洗伤口。
【术后注意事项】
1．每次便后，用碘伏棉球擦洗外阴。
2．应用抗生素，防止肠道细菌感染。
3．术后进半流食5天。4．术后3天内服鸦片酊，抑制肠蠕动。
5．术后第3天起，每日服石蜡油30ml，防止便秘。
6．不宜灌肠或服泻剂，排便时忌用力。
7．术后6天拆线。
第九节
妊娠期子宫颈内口缝合术常规
【适应证】
1．宫颈内口松驰而导致习惯性晚期流产或早产者。
2．前置胎盘、阴道出血、胎儿尚小者。
【注意事项】
1．时间选择：孕14～18周时行宫颈内口缝合术。
2．术前及术后3日静滴硫酸镁或给予镇静剂，以防子宫收缩。
3．术中行骶麻，以利操作及减少对孕妇的刺激反应。
4．宫颈缝合线宜在妊娠38～39周时拆除，如需剖宫产术，可在手术后拆除缝线。
5．术后如发生明显流产或早产先兆，药物治疗无效时，应及时拆除缝线，以免造成宫颈裂伤。
6．术后适当应用抗生素。
第十节
外倒转术常规
【适应证】
1．妊娠32周以上的臀位，横位及斜位。
2．其他纠正胎儿方法失败者。
【应具备的条件】
1．单胎，胎心正常，无脐带绕颈者。
2．胎膜未破有适量羊水。
3．无子宫畸形，无子宫壁疤痕者。
4．无明显骨盆狭窄。
5．先露部未入盆或虽已入盆但能退出者。
6．无产前出血史。
7．无高血压或妊娠高血压疾病。
【注意事项】
1．避免暴力，以防胎膜早破或胎盘早剥。
2．如子宫易被激惹，不宜继续进行操作。
3．术后胎心改变者，应严密观察，一般4～5分钟后即可恢复，如果半小时后胎心仍未恢复，可能脐带受压，应转为原胎位。
4．如术后胎动剧烈，应松解腹带后复查。
第十一节
新生儿窒息复苏常规
新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟或数分钟内，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。
【诊断】
1．出生时不哭。
2．呼吸浅表不规则或无呼吸。
3．全身皮肤青紫或苍白。
4．心率缓慢＜120次/分，心音弱。
5．四肢肌张力减弱消失。
6．对刺激（弹足底或插吸痰管）反应减弱或无反应。【治疗】
（一）初始复苏阶段
1．参加复苏人员
助产士、妇儿医师、护士。
2．即刻初评
R＜40次/分，P＜100次/分，肤色青紫。
3．即刻保暖
拭干皮肤、放好体位、吸净气道、刺激呼吸20秒内完成。
4．再评估
30秒后再评估，5分钟二评，10分钟三评，R＞40次/分，P＞100次/分，肤色转红，观察30分钟，转入母婴同室。
（二）机械复苏阶段
1．30秒后再评估时，如无呼吸或只有喘息，P＜80次/分，肤色紫白，哭声弱。
2．即刻人工呼吸，复苏囊或气管插管、胸外按压、吸氧。
3．再评估
2～5分钟后再评估，自主呼吸建立，P＞100次/分，肤色转红，停人工呼吸，停胸外按压，间断吸氧气。
4．观察30分钟，逐步撤掉机械复苏。
5．转入母婴同室。
6．复苏囊正压呼吸2分钟以上，应加插胃管以防腹胀。
（三）药物复苏阶段
1．2～5分钟后再评估时，仍无自主呼吸：P＜60次/分，肤色未转红，进行药物复苏。
2．四种方案可酌情选择
（1）1/10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg皮下/气管/脐内均可5分钟后重复给。
（2）NaHCO33～5ml/kg稀释1倍，先通气，慢给药，不过量。
（3）扩溶：2：1液，血浆、白蛋白。
（4）纳络酮0.1mg/kg单次给，仅限于产前4小时用过杜冷丁者。
3．阿氏评分≥6分，平稳后可转入儿科ICU。
4．随访
注：
1、重度窒息复苏效果不好者应除外膈疝，“呼吸兴奋剂”利少弊多应不用。
2、废弃：拍、打、倒提、刺人中、屈曲下肢扎涌泉；可拉明，洛贝林和三联。
手术室无瘤操作技术 篇3
1 手术切口
需切口充分, 在直视下操作, 减少对肿瘤的刺激牵拉。手术切口要保护, 以防癌细胞种植切口。
2 手术体腔探查
对肿瘤的触摸挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落, 发生种植, 因而术中探查时应按照由远及近的顺序, 先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端;最后再探查原发肿瘤及受累脏器。探查动作轻柔, 切忌挤压, 探查完毕后更换手套。
3 手术器械
3.1 术前手术器械准备充分足量。
3.2 器械护士应提前15min洗手上台, 整理无菌器械台, 准备好相关器械, 建立相对的"瘤区"。在切除肿瘤过程中只能使用这些器械, 并用弯盘盛放接触肿瘤的器械。当肿瘤切除后, 所有接触过的肿瘤的器械均放置于"瘤区", 严禁再使用于正常组织。
3.4 术后污染手术器械的处理:将手术器械浸泡于2%的戊二醛或强化酸水中浸泡5-10min, 而后再清洗高压灭菌。
4 肿瘤的切除
4.1 电刀的应用手术时应用电刀切割, 不仅可减少出血, 并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭, 减少癌细胞进入脉管的机会, 同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能, 可以减少癌细胞的种植引起局部复发, 术中应准备2把电刀, 肿瘤切除后应更换电刀。
4.2 肿瘤标本及切口的处理手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结, 器械护士不得用手直接接触, 使用弯盘接递, 肿瘤切除后更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。
5 冲洗液
术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液冲洗术野, 不允许用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液来冲洗术野, 冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3~5min, 再吸出, 不能用纱垫擦吸, 以免癌细胞种植。
5.1 蒸馏水由于渗透压的差异, 蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀, 裂解肿瘤细胞膜, 从而使肿瘤细胞失去活性。
5.2 洗必泰溶液可以迅速吸附细胞质, 使细胞胞浆成分外浸, 抑制细胞多种酶的活性, 因此术中使用洗必泰溶液冲洗手术创面, 可以减少肿瘤复发的机会。
5.3 抗癌药物溶液由于抗癌药物溶液的药物浓度远远高于血浆, 使种植或游离的癌细胞能较长时间浸润在高浓度药物中, 从而增强抗癌药物的直接杀伤作用。
手术操作 篇4
卸
刀
片
手 术 刀 的 传 递
指压式
执笔式
手术剪:用于分
止血钳:常用的有大
弯、中弯、中直、弯蚊、直蚊、用于夹持手术中的出血血管或出血点。
手术镊：用于夹持或稳定或提起组织以利切开组织的缝合，有不同长度的手术镊，尖端分为有齿及无齿，又有长型、短型、尖头、钝头之分，应注意选择。用手术镊的姿势。
持针钳：用于夹持缝针来缝合组织。
持 针 钳 的 传递
缝合针： 用于缝合组织或贯穿结扎。缝合针分为直形、1/2弧形、3/8弧形和半弯形，针尖端又分为圆柱形、弯三角形。
组织，弯三角形针用于缝合皮肤、腱、筋膜等硬组织。
巾钳：固定手术巾。使用方法是连同手术巾一起夹住皮肤，防止手术巾移动，以避免手术器械与术部接触。
牵开器： 又称拉钩用于牵开或显露深部组织，以利于手术操作。
海绵钳：也叫持物钳。分有齿和无齿两种。有齿主要用以夹持、传递以消毒的器械、缝针、缝合线等。也用于夹持敷料作手术区域皮肤的消毒。无齿主要用于夹持提肠管、阑尾、网膜等。
组织
钳：有叫鼠齿钳和爱力氏钳，一般用以夹持组织，不易滑脱。
吸 引
器 头
一：
外科打结技术
与技巧
外 科 结
方 结 三重结
假滑结
结
打结时必须遵循的原则
• 两手用力均匀 这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致为滑结。
• 三点在一线 尤其在深部打结时更是如此。
• 方向要正确 做结的方向错误可能变成假结。当然，在实际做结的过程中，做结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。
打 结 姿 势
常 用 缝 合 方 法
（一）、缝合方法的分类 1.单纯对合类
间断缝合法 连续缝合法 毯边缝合法 减张缝合法
“8”字缝合法 2.内翻缝合法
间断内翻缝合法：（水平、垂直）全层 半层 浆肌层
连续内翻缝合法：（水平、垂直）全层 半层 浆肌层
荷包缝合法：全荷包 半荷包 “U”字形缝合 3.外翻缝合法
褥式缝合法
水平褥式缝合：连续缝合 间断缝合垂直褥式缝合：连续缝合 间断缝合
间断缝合法
最常用、最基本的缝合方法，缝一针打一个结，互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。
连续缝合法：
从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作口的一侧，用其与缝针腹膜的关闭缝合。
连续锁边缝合：
亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。
“8”字缝合：
缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、结。作结前应将尾线反折部分留在切双线作结。可用于张力较小的胸膜或
减张缝合: 常用于较大张力切口的加固缝合，减少切口张力。
其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力
内翻缝合法
全层间断内翻缝合（水平）：
首先从一侧腔内粘膜进针穿
浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合
用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。
间断浆肌层内翻缝合（垂直）：
最常用的浆肌层内翻缝合法，特点是缝线穿行方向与切缘垂直．切线不穿透肠壁粘膜层。切缘0.4～0.5cm处进针，距切缘0.2cm处引出，跨吻合口后，距切缘0.2cm处进针．距切缘0.4～0.5cm处引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。
连续浆肌层内翻缝合（水平）：
用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。
荷包缝合：
是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。
外翻缝合法
• 褥式缝合法： 间断垂直褥式外翻缝合：用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。
连续水平褥式外翻缝合：用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。
间断水平褥式外翻缝合：用于血管破裂孔的修补。
剪线方法
滑、斜、剪、•
拆线方法：
切
开
• 切开的原则：
由浅入深、按层切开。如腹壁切口，皮肤-皮下组织-腱鞘-肌肉-腹膜等。• 切开的要求：
①刀刃与皮肤垂直，一次性切开皮肤或皮下组织；
②切口边缘整齐，坏死组织少、损伤小；
③肌肉或腱膜应尽可能沿其纤维方向分开，必要时也可切断；
④防止损伤深部组织及器官，如切开胸、腹膜等进入体腔时，应先切小口再加以扩大，防止损伤体腔内脏器。
切开法:
00---450---900
分
离
• 两类主要的分离方法：
9（一）锐性分离 用锐利的刀或剪进行解剖。常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。
用分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。
用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，既将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。
（二）钝性分离 用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。
止
血
止血的意义
迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染重要器官，防止手术后出血。
若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。
止血方法
压迫止血
快捷、有效、方便，为接扎止血的准备
电凝止血法
填塞止血
结扎止血
在不得已的情况下采用，一般在3～5天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。• 药物或生物制品止血
手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等
一、缝合的基本原则和要求
（一）组织缝合的原则：
由深到浅缝、按层次对合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。
（二）组织缝合的要求：
1.缝线所包括的组织应等量、对称、对合整齐 2.组织缝合后不能留死腔 3.针距、边距对等 4.松紧程度要适度 5.合适的缝线
外科无菌
技术
一、手术野的细菌来源和控制途径
1.皮肤上的细菌 2.鼻咽部的细菌 3.空气中的细菌
4.器械、用品、药物、溶液等带入的细菌 5.感染病灶或有腔脏器内容物中的细菌
二、外科灭菌与消毒
（一）物理灭菌法
1.高压蒸气灭菌法 注意事项：
灭菌的包裹不应包的过大（55cm×22cm×33cm）、过紧。
2.灭菌器内包裹不要排的太紧、太密。以免阻碍蒸汽透入，影响灭菌效果。3.包裹之间放入灭菌效果监测剂，进行灭菌效果监测。1％新三氮四氯琼脂密封玻璃管，在压力达到151b,温度达到120℃，并维持15分钟时，管内琼脂变为蓝紫色，表示已达到灭菌要求。
4．易燃和易爆炸物品如碘、苯类等禁用高压蒸气灭菌法。5．锐利器械，如刀、剪等不宜用此方法灭菌，以免变钝。6．已灭菌物品应做记号，标明时间，以便使用时识别。2灭菌法
1.一般细菌.煮沸在100℃沸水中，持续15～20分钟可被杀灭，2.带有芽胞的细菌至少需1个小时才能杀灭。2％碳酸氢钠碱性溶液，沸点可高达105℃，灭菌时间可缩短10分钟，并能防止金属生锈。高原地区气压低，水的沸点亦低，煮沸时间应适当延长。
3.煮沸灭菌法适用于耐热、耐湿物品的灭菌使用，如金属、玻璃、搪瓷、橡皮类的灭菌
3.火烧灭菌法
在急需情况下，金属器械可用此灭菌法。4.流动蒸气灭菌法（蒸笼灭菌法）
蒸1～2小时。一般多用于敷料、手术衣、手套的灭菌。本法只在缺少高压蒸气灭菌器时使用。
二、化学消毒法
（一）药物浸泡消毒法 1．新洁尔灭与洗心泰 2．酒精 3．升汞 4．甲醛 5．来苏尔
6．器械溶液（防锈消毒液）
配方：石碳酸20g，甘油266ml，95％酒精26ml，碳酸氢钠10g，加蒸馏水至1000ml。浸泡锐利器械为30分钟。
三、机械除菌法
肥皂水刷洗，除掉物品和皮肤上的污物和附着的细菌。
• 超声波灭菌：属于机械除菌法，每秒钟达几万至百万次强烈的冲击，将细菌细胞膜破坏。
超滤：此法在外科则主要用以净化手术室空间，但亦用于某些药液的除菌，属机械除菌的方法。• 清洁卫生、整洁有序
手术进行中的无菌原则
一、注意力集中，避免发生失误。
二、肩以上和腰以下、背部、手术台面、器械台面以下为有菌区，手和前臂不能接触。
三、传递器械时，不得通过有菌区。坠落到手术台平面以下器械物品不准捡回再用。
四、术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。
五、在手术操作中，如果灭菌单湿透，应另加无菌单遮盖。发现手套破损或被污染；应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。
六、术中禁止高声谈笑，避免强力呼气、咳嗽、喷嚏，不得已时须转头面背向手术区，以防飞沫污染；口罩潮湿后，予以更换。
七、皮肤切口及缝合皮肤之前，需用酒精再消毒，切皮用的刀、镊，不得重复使用。切口边缘应以布巾或大纱布垫遮盖、并用巾钳或缝线固定于皮下。
八、手术开始前和手术结束时要清点器械、敷料，以免异物遗留在手术区。•
九、需加用器械、物品，应由巡回护士用灭菌钳夹持；夹送器械物品时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。•
十、切开有腔器官之前，采取隔离措施。
十一、参观手术人员距手术台或操作人员至少20cm、避免走动和说话。
十二、手术进行中，因故终止手术时，手术人员不得离开手术台，切口应用无菌巾覆盖，并注意保护手术台无菌区不被污染。
手术人员的手术前准备
一、洗手前准备
更换专用衣、裤、鞋
戴口罩、帽子
检查手指甲 •
二、洗手方法（手臂消毒）
粗洗
刷手
擦手
泡手
三、穿无菌手术衣、戴无菌手套
穿无菌手术衣
戴无菌手套
洗手方法
肥皂洗刷酒精浸泡法
粗洗
将双手双臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍
泡手
腋前线。
穿无菌手术衣
1.避免接触
2.浸泡范围到肘上6cm。3.浸泡5分钟 4.液体沿肘流入浸手桶
5.泡完手保持一定姿势手与胸部相距30cm，向上不高于下颌，向下不低于剑突，两侧不超过
拿取手术衣,提起衣领、抖开衣服
巡回护士协助提衣
两手交叉，提起腰带 协助系好衣带
戴无菌手套
手术区皮肤清洁 • 手术区皮肤消毒
消毒方式:平行消毒法, 环形消毒法
离心性消毒法平行消毒法
病人手术区皮肤准备
向心性消毒法
环形消毒法
无菌巾、单铺序
一块铺盖下方
传递手术巾
第二块铺盖对侧 第三块铺盖上方
第四块铺盖病人左侧 布巾钳固定
再铺剖腹单
手术操作 篇5
成功的种植应该不仅能够提供足够的骨结合,还应该为其上部的软组织提供满足美学要求的支持,为达到此目的,4 个因素至关重要: ① 附着龈的高度和位置; ② 唇颊侧组织丰满度; ③ 附着龈的外形; ④ 牙龈乳头的位置和形态[2]。尽管对于在二期手术时保留角化组织对美学是否有影响上还存在着争议,但我们还是建议在二期手术时,在穿龈组件周围尽量保留部分的角化组织[3,4,5,6,7,8]。同时,二期手术中不应过多的去除种植体颈部边缘的骨质,在保证取得手术入路的同时,尽可能避免软组织因缺乏足够骨组织而塌陷的风险[9]。一期手术时医生也应该考虑到后期修复的效果,采取措施保证在二期手术时有足够量的软组织以用于形成理想的穿龈轮廓。
二期手术的基本原则是以最小的创伤和暴露获得所需要的入路和美学[10]。本文将介绍几种常用的二期手术的外科方法,并针对二期手术时的操作要点进行讨论。
1 切口设计
以下描述的几种切口设计,其目的是创建与邻牙相一致的自然穿龈轮廓和龈乳头。环切刀在本文中不予推荐,因为使用环切刀无法形成自然的牙龈轮廓和牙龈乳头。
1. 1 H形切口
软组织量足够时,二期手术的目的是切除组织以戴入基台和临时修复体。然而,应用环切刀进行软组织切除,就不能获得理想的龈缘的位置。鉴于这个原因,我们需要设计一个最小H形切口( 图1) ,进行软组织成形和软组织处理,如果有必要也可以切除部分软组织。
H形切口适用于: ① 前牙区和美学要求较高的牙位; ② 种植体位置可以精确定位; ③ 暴露单颗种植体; ④ 间距充足的多颗种植体。
H形的横形切口应当位于种植体中线的腭侧,纵形的松弛切口距邻牙牙龈乳头约2 mm,翻瓣大小满足操作需求即可。
如果种植体上方有组织阻挡,可使用骨凿或球钻去除软硬组织获得充足的通道,之后再安装穿龈组件。软硬组织的切除量应该依据种植体和穿龈组件的连接类型[10]。
1. 2 连续全厚切口
连续全厚切口适用于: ① 暴露相邻的多颗种植体; ② 无法准确定位种植体的位置; ③ 单颗或多颗种植体,需龈乳头重建; ④ 角化龈的保存和复位。
正常人中,与下颌牙相比,上颌牙暴露得更多。对于上颌牙龈,其有较好的附着龈,所以移动起来相对困难。但是可以选择将腭侧的牙龈组织转移到唇侧。这对于龈乳头的重建是非常有利的[11]。
下颌附着龈通常与支持其的骨组织一同萎缩。临床上常常见到较窄的附着龈。因此,下颌的切口应沿种植体近远中向平分附着龈,将附着龈均分于种植体的唇舌侧。下颌牙槽嵴舌侧常无可用于处理的附着龈,而唇侧却往往有相对较宽的附着龈,其在重建龈乳头时可以加以利用。
1. 3 S形或C形辅助切口
全厚切口常需配合S形或C形辅助切口,对窄颈种植体常可以仅使用全厚切口来完成手术[10,12]。
全厚切口翻瓣后,附着龈被推向种植体的唇侧。在穿龈组件安装后,其近远中向的软组织将会不足。此时可以选择在基台安装后作附加切口。附加切口的形状和大小应根据所选择的的穿龈组件进行调整。
1.3.1 S形辅助切口
Adriaenssens指出,针对前牙区牙龈乳头塌陷病例可以采用腭部滑行瓣的方法进行修复[13]。针对这种方法改进,Palacci提出可以使用S形辅助切口进行龈乳头成形术。需要设计一个小的带蒂瓣,将其转至穿龈组件与牙之间以填补软组织的不足( 图2)[14,15]。
1.3.2 C形辅助切口
如果在安装穿龈组件后唇侧仍有足够的龈组织,且近远中龈乳头高度理想,则可以在龈瓣能够完全封闭创口的情况下只切除部分多余的上皮组织。切口的形态应根据穿龈组件的边缘形态进行设计[10]。
1.4+形切口
+形切口的适应证相比于H形切口要宽,对于连续多颗种植体来说在间距较窄的情况下仍然可以使用。+形的横形切口可位于种植体中线或偏腭侧,切口边缘应该距离邻牙龈乳头约2mm,在距离不足情况下,应该防止切断龈乳头的纤维,防止龈乳头的塌陷。纵形切口不应切的过长,大小满足操作需求即可。对于附着龈较薄的类型,操作中应该防止牙龈的撕裂。+形切口术后无需缝合。
1. 5 改良+ 形切口
临床上多数病例其唇舌侧和近远中的牙龈组织并不对称,因此需要使用改良+ 形切口以对附着龈进行可预期的塑形。在舌腭侧附着龈富余的情况下,+ 形的横形切口应位于种植体中线的舌腭侧。如果近远中的附着龈不对称,那么纵形切口应该位于种植体中线牙龈富余的一侧,在极端情况下形成T形切口甚至L形切口( 图3) 。
2 软组织不足时的处理方法
对于美学区软组织量不足,首先应考虑就近取材,可以采用腭侧的带蒂瓣进行修复,例如侧向旋转瓣或反折带蒂瓣。如果组织仍不足时应考虑远处自体组织移植,目前游离龈瓣和上皮下组织瓣等方法已被广泛使用于牙龈增量手术[16,17,18,19]。针对牙龈组织需求量大的病例,可以考虑成品胶原组织瓣,甚至组织工程皮瓣进行修补,这种方法可以避免切割组织过多造成的出血和感染风险,损伤小,但花费较高[20,21]。
对于薄龈生物型,其牙龈组织弹性较好,在行直线切口后软组织可不进行修剪。对于厚龈生物型,因其牙龈组织韧性较好,不能完全贴合穿龈组件的颈部外形,所以应依照最终预期的牙龈外形行弧形切口修整,以使龈瓣外形与穿龈组件外形相匹配[11]。
Palacci指出可以使用一种简单的旋转瓣的方法来对牙龈进行修整,以弥补种植体间软组织的不足。该方法在颊侧或舌侧中任意一侧保留组织附着,另一端依照穿龈组件的外形做半月形组织瓣,旋转至近远中间隙( 图4 ~ 5) ,这种方法简单快捷,且有利于软组织外形的美观[14,15]。
针对美学区唇侧牙龈组织饱满度不足的病例,宋应亮教授提出了一种反折瓣的方法。首先,在偏种植体腭侧做横行切口,切开黏膜全层,保留骨膜,近远中应保证距离邻牙2 mm左右。之后类似H型切口在近远中做纵形松弛切口,将唇侧瓣翻起至膜龈联合处。切开、分离黏膜下层,将黏膜下层反折向根方,拉拢牙龈反复观察位置直至理想位置,将反折的黏膜下层固定缝合于骨膜,缝合关闭切口。这种方法可以使唇侧牙龈塌陷的病例获得饱满的牙龈形态。
3 穿龈组件的选择
二期手术时穿龈组件的形态影响着穿龈轮廓。组件的选择应与种植体类型、终基台及修复体匹配。
3. 1 高愈合帽
如果二期手术时更换的高愈合帽可以对软组织进行良好的塑形,那么就可以选择其作为穿龈组件。高愈合帽能否对软组织进行良好塑形,这需要种植医生临床经验的积累。选择愈合帽应该保证在取模时能够形成良好的牙龈外形为标准。
3. 2 临时基台
当终基台的角度超过15°时,使用愈合帽再成形可能导致不理想的牙龈退缩( 图6) 。在临时基台上可以进一步制作过渡义齿以使牙龈形成较好的轮廓。
3. 3 终基台
二期手术时,在确认种植体植入方向良好、缺牙间隙和龈距离理想时,可以直接安放按照修复体调磨完成的终基台。之后在终基台上戴入保护帽即可避免软组织的爬行覆盖。此时戴入终基台,可以防止上部结构反复拆卸引起的组织不良反应,同时可以避免购置过多的组件,缩减技工流程,减少人力物力成本。
如果患者之前有可摘修复体,应该进行调磨以避开穿龈组件,缓冲对黏膜的压迫,并嘱患者应在伤口完全愈合后再使用,术后尽量少用,同时还应避免用其咀嚼食物造成术区黏膜的压迫。
3. 4 穿龈组件就位
穿龈组件应该完全就位避免软硬组织长入,术中可以使用牙周探针试探连接的边缘是否存在缝隙,且最终应该通过X线片确定基台是否完全就位。如果发现未完全密合,则需要再次清除阻挡的软硬组织。组件的固位螺丝或基台的理想扭力可依据产品说明书[22]。
在确认穿龈组件完全就位后使用软蜡覆于螺丝表面,再用玻璃离子封闭上层螺丝通道,以利于重修和临时修复体的制作。
4 关闭创口
关闭伤口必须保证穿龈组件与牙龈连接处不会有食物进入,否则将会产生连续的炎症反应,甚至威胁到种植体[23]。
H形切口暴露较小,穿龈组件和牙龈组织就可以封闭创面而无需缝合。如果遇到不能完全封闭的情况,应该尽量将软组织复位,再用( 6 - 0) 缝线进行精细的缝合。
全厚瓣切口应用( 3 - 0) 缝线关闭; S形辅助切口带蒂瓣通常需要( 4 - 0 到6 - 0) 较细的缝线缝合; 腭侧瓣需要较粗的( 3 - 0) 缝线,在满足封闭的情况下最大程度考虑美学[10]。
摘要：口腔种植技术经过40多年的发展,已经成为治疗缺牙患者的首选。然而今天越来越多的患者希望种植牙不仅只具有功能性,还要有良好的软组织美学形态。因此,种植医生亟需了解如何对软组织进行美学处理。种植二期手术介于种植一期手术与修复操作之间,起着承上启下的作用,为医生提供了一次宝贵的修整软组织外形的机会。该文将介绍几种常用的二期手术的外科方法,并针对二期手术时的操作要点进行讨论。
双眼皮手术审美知识及操作技巧 篇6
1 观察
对眼部的审美认识和检查是不可或缺的第一步, 因为每一个审美指标在每个人身上的表现不尽相同, 仔细观察出这些不同才能找到合理的处理方法, 对最终效果起到了及其重要的作用。
1.1 首先观察眼型
单睑按上睑皮肤弹性及皮下脂肪的多少分:正力型单睑 (皮肤不松、弹性好、脂肪适度, 多见于年轻人) ;无力型单睑 (皮肤松弛、弹性差、皮下脂肪少, 多见于老年人) ;超力型单睑 (皮肤紧张光亮、皮下脂肪过度充盈, 个别合并泪腺脱垂, 俗称“肿眼泡”、“肉眼泡”, 多见于体胖者) 。按眼裂的宽窄分:细窄型眼 (包括丹凤眼、眯缝眼、鼠眼) ;中等宽型眼 (杏核眼) ;宽大型眼 (包括羊眼、牛眼、金鱼眼) 。根据眼裂的倾斜度分:可有蚂蚱眼、三角眼、吊梢眼
1.2 观察眼睛的美学参数
重睑线宽度:内4~6 mm, 中6~10 mm, 外5~8 mm;眼裂高度:平视时7~12 mm;眼裂宽度符合“三停五眼”的比例, 平均为25~30 mm;两眼内眦间距相当于一个眼裂的距离, 平均约32.29 mm;内眦角 48°~55°;外眦角60°~70°;外眦较内眦稍高 (内外眦连线与水平线的夹角10°) ;角膜显示率 50%~80%。
1.3 观察眼部的其他比例关系:
上睑缘位于上半角膜的上1/3线以上;下睑缘应与角膜下缘相交或稍遮盖, 下睑缘应基本是一平线;内眦角略向下开;眼台和隐约可见的下睑沟是青春活力的体现;睫毛的方向应朝向前上方;外侧露白三角>内侧露白三角;黄金点位于上睑中外1/3。
2 手术方式的选择
手术方式的选择是决定成败的关键。双眼皮手术方式千变万化, 但归纳起来不外乎压线法、埋线法、切开法和小切口微创法。压线法由于患者反应重、适应证要求严且容易脱落回复在临床上已逐渐少用。小切口微创法实际上是埋线法和切开法的混合应用, 在一定程度上发挥了两者的优点。
2.1 埋线法是在眼皮内埋入缝线而不切开眼睑皮肤, 它的切口非常小 (一般是1~2 mm) , 手术时间只有20~30 min, 对上睑组织的损伤小, 所以浮肿少、恢复时间短。一般术后4 d到一周的时间内, 急性浮肿就会消退, 且恢复后一般看不到疤痕。适用于年纪较轻、上睑的皮肤不松弛, 追求自然美的单睑者。上睑脂肪脱垂和皮肤松弛较重者容易失败, 应慎重选择。
2.2 切开法是在眼皮上, 合理的高度和形态划设计线, 并按设计线切开皮肤后祛除并调整必要的皮肤、肌肉、脂肪, 使切开线下的皮肤与睑板粘连, 形成重睑的手术。此手术可处理上睑皮肤厚、松弛、脂肪多、眼型不佳的单睑者。相对于埋线法, 此手术重睑变浅或消失的可能性小, 所以也适合对美观效果要求较高和重睑保持要求较长的单睑者。适合于各种类型的重睑求术者。对不同术式的理解和正确选择是保证双眼皮手术成功的关键步骤, 在临床上经常见到有求美者不顾自身条件一味要求做埋线法, 遇到这种情况医师总是不厌其烦的向求美者解释, 有时甚至把切开法的价格降低, 以便求美者能接受正确地观点, 后来笔者逐渐认识到这正是提高重睑术成功率的技巧之一!
2.3 手术设计要考虑的几个重点问题 (1) 重睑线的宽度:除非特殊职业或求美者有特殊要求, 一般不易超过7.5 mm, 否则会在术后相当常的一段时间内显得不自然; (2) 内眼角处起点的处理:国人中内眦赘皮的发生率非常高, 其对双眼皮在内眼角起点的影响很大, 如果处理不好则很难看。一般较轻的内眦赘皮可以不处理而这时要把重睑线起点设计在其下面, 超过二级的内眦赘皮则应该在做双眼皮时同时矫正才能达到理想的效果, 否则会出现半双的外观; (3) 外眼角止点的处理:外眼角止点在睁眼和闭眼时是不在一点上的, 要处理好这个问题关键是在手术中切除眼轮匝肌的起点并进行不断的动态观察, 否则有可能出现外眼角重睑线分叉; (4) 眼轮匝肌的切除量:如果不是皮肤过厚的超力型眼睛, 一般不必去除过多的眼轮匝肌, 否则会让重睑显得干瘪假气; (5) 重睑线与睑缘的走行关系设计:可分为内窄外宽的广尾形、两端窄中间宽的新月形和全程一致的平行形, 这是书本上介绍的三种基本类型, 笔者常做的是前两者结合的清秀妩媚形。
3 体会
3.1 关于画线
每个重睑手术都必须进行重睑线的设计和描画, 这个环节对重睑的效果置关重要, 就好象装修房子之前必须进行装修设计一样, 之后的手术都是遵循设计描画好的重睑线进行的这个环节要求手术医生要有较好的美学素养和一定的绘画基础, 要求做到两侧对称、线条弧线顺畅, 所以每个美容外科医生都应该学习一些绘画素描之类, 相信对临床工作是很有帮助的。
3.2 内外眼角的处理
为了在睁眼时不致看见手术痕迹, 一般在设计重睑线时都不可能设计太靠近眼角, 笔者个人的处理是沿着重睑线的弧度, 将内外侧眼角的肌肉和多余的组织修除, 保留眼角皮肤的完整性, 这样在睁眼时, 弧线会得以延续, 却不需增加手术切口的长度。
3.3 关于组织的祛除
手术操作 篇7
1.1 手术方法
一是外阴缝合法;二是坐骨小孔缝合固定法。(1)外阴缝合法。 (1) 整复：将牛保定在前低后高的床栏内，怒责剧烈者，施以后海穴麻醉。裹扎尾巴并拉向体侧，先以0.1%高锰酸钾清洗脱出局部，有破口的先缝合破口，充血肿胀严重者可用冷敷，水肿厉害者可用热敷挤揉或针刺，使水肿液流出。然后在脱出的阴道上包盖浸有消毒抗菌药物的沙布。在患牛不努责时将脱出的阴道送入阴门内，若努责剧然而影响整复时，用2%普鲁卡因10～20ml注入后海。 (2) 填充：繁殖松弛的阴道壁再次发生脱出，可以利用硬壳的塑料瓶，吹起来的气球填充至阴道内，同时在阴门处作好固定。 (3) 缝合：采用双内翻缝合。选用18号医用缝合线，双股或四股，在阴门上根据长度，至少做两个或多个纽扣缝合结节。阴门下1/3不缝合以免影响排尿。 (4) 护理：定期消毒以防感染，折线不宜过早，估计无脱出时方可折线。对妊娠后期的，应注意观察，一旦出现分娩症状，立即拆线。阴道壁有炎症时应隔日或1次/d用0.1%高锰酸钾，或涂布碘甘油或其它消毒药物。(2)坐骨小孔缝合固定法。对严重病例，用外阴缝合也不能阻止阴道脱出的，须采取坐骨小孔缝合固定法先整复(同前所述)后，再采取以下步骤： (1) 确定缝合部位：经直肠或阴道向侧上壁触摸，可摸到硬币大小的软孔即为牛的坐骨小孔，一手伸入阴道内按在小孔位置，另一手在外部触摸牛臀部相应的位置，在臀部作标记，确定固定阴道壁的臀部缝合位置。 (2) 皮肤切口：为便于出针，需做皮肤切口，先将标记的臀部皮肤剪毛，消毒9cm2左右，用尖外科手术刀划破皮肤，皮肤切口长1cm左右，深度以破皮为宜。 (3) 缝合：先将双股或四股粗缝合或穿上一长柄针 (5～8cm长) ，一端系住一粗圆枕或大衣钮扣，带入阴道，从阴道内在坐骨小孔位置，将针向臀部方向刺入，通过坐骨小孔穿出皮肤切口，引出体外，在外面同样系住一圆枕或大衣扣，结扎缝线，涂布碘酒。另一侧可按相同的办法进行，这样可使阴道壁和骨盆侧壁的韧带和肌肉牢固地固定在一起。
1.2 注意事项
(1)较重的病例，用外阴缝合法易复发。 (2)术后缝合部位注意消毒防止感染。(3)加强管理是根治本病的关键，可配合服用具有补中益气功效的中药。
2 滑膜囊炎处理术
2.1 手术方法
(1)患牛实施全身麻醉，病变部位向上，伸直患肢，侧卧保定。(2)局部剃毛消毒。(3)切开皮肤及皮下组织，切破滑膜囊，放出积液。若囊内已化脓，则排出全部脓汁先用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗干净。(4)切除滑膜囊的内层结缔组织膜。(5)再用生理盐水冲洗后，涂布云南白药或磺胺类消炎粉。(6)皮肤切口结节缝合、涂布碘酒。(7)绷带包扎。
2.2 注意事项
(1)该手术成功的关键是剥除滑膜囊的内膜。(2)注意术部消毒，可全身应用抗生素3～5d。(3)绷带包扎时，松紧带是关键，既不能太紧，否则会压迫血管造成血液循环不畅;但是太松由于该部位活动性太大，很容易导致绷带滑脱，伤口受到粪尿污染后很难愈合。
3 腐蹄病及蹄底溃疡处理术
3.1 手术方法
(1)对发病较轻的腐蹄病及蹄底溃疡可按以下步骤处理： (1) 彻底清洗患蹄。用10%福尔马林或0.1%新洁而灭浸泡5min。 (2) 局部填塞松馏油或涂布魏氏流膏(蓖麻油500ml+松馏油500ml+碘仿50g混合而成) (3) 打蹄绷带外用防水蹄套。(2)对严重的蹄底溃疡可采用以下方法处理。 (1) 对病牛进行局部麻醉或全身麻醉。实施站直或侧卧保定。 (2) 用0.1%新洁而灭清洗患蹄。 (3) 用普通尖刀或专用刀具，在化脓处开创切除部分角质显露病变部位直至出血。 (4) 用0.9%生理盐水冲洗干净，松馏油或呋喃西林粉。 (5) 垫沙布后用绷带包扎，边包扎边涂布鱼石脂或专用腐蹄膏。 (6) 外用防水蹄套。
3.2 注意事项
(1)对严重的蹄底溃疡要彻底清创显露健康组织，否则不易成功。(2)在护理方面，注意防止污水侵入，同时口服硫锌每天每次3～4g或蛋氨酸25g/d，用纸包好，塞入牛嘴令其自行吞咽，可加快康复。
4 乳头阻塞疏通术
4.1 手术方法
(1)病牛行浅麻或局麻，站立保定。(2)乳头洗净，用5%碘酒消毒再用酒精脱碘。(3)平行乳头做3cm左右长切口，切口下端乳头0.5cm以上。(4)若乳头不通是因瓣膜阻塞造成，用尖刀戳破瓣膜后乳池中乳汁便喷涌而出。停止出奶后，剪除瓣膜即可。若乳头末端被豆粒大小增生物阻塞，则先插入通乳针，当乳头切开后，外翻乳头，以乳头孔为中心作十字形将增生物切开，并剪除增生物，除显露乳头孔。(5)缝合应用细肉丝线将乳头管粘膜连续缝合。连续缝合皮肤。涂布碘酒。
4.2 注意事项
(1)对乳头与乳池交界部被增生物阻塞者手术不易成功。(2)对乳头管已形成“铅笔”样大面积阻塞者可将增生物切除后植入导管。(3)手术部护理好即可，勿须全身应用抗生素。
5 子宫脱整复术
5.1 手术方法
(1)保定：最好选择前底后高地势患牛站直保定。(2)局麻：后海穴注射0.25%普鲁卡因100ml。(3)消毒：用0.1%高锰酸钾洗净脱出子宫。(4)送入：助手用大纱布或塑料布将子宫托至与阴门同样高，术者用拳头顶住子宫角末端。趁母牛不努责时，小心向阴道内推送，也可从子宫角基部开始，用两手从阴门两侧一部分一部分地向阴道内推送，在换手时，助手应压住已推入的部分。(5)复位：当子宫已送入阴道后，必须用手将它推到腹腔，使之复位。(6)消炎：向子宫内投入抗生素，必要时肌肉注射促子宫收缩药物。
5.2注意事项
手术操作 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2013 年1 月至2015 年1 月我院心血管外科收治的64 例患者资料。
1.2 研究方法采用系统回顾分析方式对收集的64 份病案进行分析, 查看原始病案, 并对疾病诊断编码及手术操作编码情况进行分析, 其中疾病诊断编码以ICD-10 (第2 版) 为标准, 手术操作编码则以ICD-9-CM-3 (2011 版) 为标准。对疾病诊断及手术操作编码分析时应安排5 名专业编码员及2 名心血管外科主治医师同时进行。
2 结果
2.1 疾病诊断方面编码情况64 例病案中出现编码缺陷14 例, 占21.9%;其中诊断选择错误2 例, 诊断合并编码错误1 例, 疾病诊断名称书写不规范导致编码错误1 例, 编码员失误1 例, 编码员遗漏Z53编码9 例。
2.2 手术操作方面编码情况64 例病案中出现手术操作方面编码缺陷10 例, 占15.6%;其中手术操作名称书写不规范4 例, 临床医师遗填手术及操作项目4 例, 编码员阅读病历不认真2 例。
3 讨论
病案信息的核心部位即病案首页, 其可在一定程度上对住院患者的基本情况进行展示, 然而疾病诊断的准确性及手术操作编码的正确性则是诊断相关分类的关键, 对确保医疗服务规范、医疗信息准确性、减少医疗费用具有重要价值[2]。近年来, 国际疾病分类 (ICD) 已逐渐广泛应用于医疗保险、病种付费、理赔等业务中, 因此, 提高国际疾病分类编码的准确性具有重要意义, 但现阶段心血管外科疾病诊断与手术操作编码还存在一定问题。
3.1 疾病诊断方面编码问题
3.1.1 主要诊断选择错误本研究64 份病案中共2 例发生主要诊断选择错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者主要诊断为左小腿手术切口感染, 糖尿病为其次要诊断。其问题关键在于:主要诊断即患者因何种疾病就诊[3]。该例患者因左小腿手术切口感染就诊, 故而应以该病为主要诊断。
3.1.2 主要诊断合并编码错误主要诊断合并编码错误1 例, 风湿性心脏病为其主要诊断, 二尖瓣狭窄为次要诊断;而风湿性二尖瓣狭窄则是该例患者的正确诊断。问题关键在于风湿性心脏病较为笼统, 通过对二尖瓣狭窄进行诊断则能更加具体描述疾病性质, 且二尖瓣狭窄为临床主要治疗疾病, 故而应以其为主要诊断。
3.1.3 疾病诊断名称书写不规范所致编码错误本研究患者中因疾病诊断名称书写不规范而使得编码不正确患者仅1 例, 二尖瓣狭窄、心功能为Ⅲ级, 腔隙性脑梗死是该例患者的出院诊断, 风湿性二尖瓣狭窄I05.0 为其编码。然而老年该滑行二尖瓣狭窄I34.2 则应为该例患者正确的诊断编码。问题关键在于诱发二尖瓣风湿性病的因素较多, 故而编码会随之改变, 医师在书写疾病诊断时若太过简略, 不能明确疾病诱发因素, 则极易造成编码错误现象发生[4]。
3.1.4 编码员失误所致疾病编码错误本研究64 份病案中共1 例因码员失误所致疾病编码错误。该例患者出院诊断为左房粘液瘤, 错误编码为M884000/0, 正确诊断编码为D15.1M8840/0。该编码错误的关键在于:粘液瘤在心脏各个腔室均可生长, 其中左房为其最常见部位, 肿瘤编码和普通疾病不同, 其至少应包含两个编码, 一是部分编码, 二是形态学编码, 临床医师不熟悉编码规则、编码员未进行认真核对均极易导致编码错误现象发生[5]。
3.1.5 编码员遗漏Z53 编码本研究共9 例病案出现编码员遗漏Z53 编码现象, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者为男性, 年龄50 岁, 诊断夹层动脉瘤, 患者因经济压力未进行手术操作, 符合Z53, 但遗漏未报。其多是因编码员对Z53编码了解较少所致, 另外病案首页出院诊断栏中未明确Z53编码相关疾病的诊断名称也是导致遗漏未报的常见因素。
3.2 手术操作编码情况分析
3.2.1 手术操作名称书写不规范所致编码操作本研究共4 份病案因手术操作名称书写不规范导致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作名称为不停跳冠脉搭桥术, 错误编码为冠状动脉搭桥术36.10, 体外循环39.61;其正确手术操作编码则为单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术36.15。问题分析:手术操作名称应严格按照相关规范进行书写[6]。编码6.10 指主动脉冠状动脉旁路移植, 对于根数不同的冠状动脉搭桥术式应进行相应细目编码, 且该术式无需体外循环辅助, 因此无需填写体外循环编码。临床医师书写不规范也是导致导致编码错误的主要因素。
3.2.2 临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误本研究共4 份病案因临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作为主动脉瓣机械瓣膜置换术, 冠状动脉CT血管成像87.42, 术中使用临时心脏起搏器39.64 等编码被遗漏未报, 导致该现象发生的主要原因是临床医师仅重视对手术名称的书写, 而忽略了有创操作及诊断性操作的重要性。
3.2.3 编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误本研究中共2 份因编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者手术操Bentall, 体外循环39.61, 自体血液回收99.00 等编码被遗漏未报, 其主要原因是采用英文缩写形式填写相关操作名称, 且编码员对医学知识了解较少, 不清楚该项操作, 故而极易因漏报而影响编码的准确性。
3.3 提高疾病诊断及手术操作编码准确性的对策加强对临床医师ICD知识培训的重视, 诊断及手术操作名称是编码的关键, 现阶段多数临床医师缺乏对ICD-10、ICD-9-CM-3 等的了解, 在填写病案首页时极易产生诊断或手术操作名称书写不规范、主要诊断选择错误等情况, 影响编码正确性。重视对临床医师ICD编码知识的培训, 可为减少错误编码的发生提供有力保障, 已成为当务之急。同时, 应加强对编码员医学知识培训的重视, 编码员缺乏对医学知识的了解也是导致编码错误的主要原因。因此, 需组织编码员学习相关医学知识, 且应认真对医师所填病案资料进行检查核对, 以确保编码的准确性。
综上所述, 心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。
摘要：目的 探讨心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况。方法 收集2013年1月至2015年1月本溪市金山医院心血管外科收治的64例患者资料, 对64份病案的诊断情况及手术操作编码情况进行回顾性分析。结果 64例病案中出现疾病诊断方面编码缺陷14例, 占21.9%;出现手术操作方面编码缺陷10例, 占15.6%。结论 心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。
关键词：心血管外科,疾病诊断,手术操作编码
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手术操作 篇9
1 临床资料
2000-2008年我院手术治疗结肠癌患者984例, 其中男601例, 女383例, 年龄38～76岁, 平均年龄63.24岁。其中开腹探查或行改道手术生存中位数为4.2个月, 平均生存期约8个月;姑息性切除生存中位数为10.3个月, 平均生存期约14.1个月, 其中1年生存率为45.8 %;根治性手术1年生存率为83.9 %。
2 提高手术人员的认识, 规范无瘤技术操作
通过学习, 提高对无瘤概念的认识, 牢固树立无瘤技术新理念, 认识到对于恶性肿瘤, 无瘤观念和无菌观念同等重要, 把两者放在同一高度去思考、去实践, 要想到医源性播散对患者带来的不良影响和巨大痛苦, 参与手术的每一位人员应树立高度责任心, 从病人的角度去为病人积极思考, 以正确的道德标准衡量自己的操作行为。手术操作过程中, 巡回护士和洗手护士贯穿于恶性肿瘤切除全过程, 不但要有娴熟正确的业务技术, 而且对于无瘤技术既是执行者, 又是督促检查和管理者。术中洗手护士要及时提醒自己和手术医生, 高度重视无瘤技术操作。术中避免直接接触肿瘤, 肿瘤切下后用无菌弯盘接过标本, 尽快地交给巡回护士妥善保管。手术医生在恶性肿瘤手术腹部探查时, 应按无瘤概念局部探查, 动作轻柔。探查顺序应从远离癌肿处开始, 先探查无病区, 再探查癌瘤区, 切忌挤压乱摸肿块, 以免增加肿瘤扩散的机会。
3 护理配合
3.1 对切口保护措施。在常规消毒、铺巾后, 选择大小合适的手术薄膜保护切口及周围皮肤。
3.2 对手术器械的要求。由于手术过程中无瘤操作关系到肿瘤细胞的转移途径, 因此要严格管理好手术器械物品。在术前做好充足的器械物品准备, 根据手术步骤及时添加或更换器械和敷料。
3.3 洗手护士提前15 min洗手上台, 协助手术医生常规消毒铺巾后, 用无菌手术薄膜将切口皮肤严密覆盖, 防止术中血液、渗液污染局部, 导致癌瘤扩散。当肿瘤被切除后, 所有接触过肿瘤的器械与其他器械应分开放置, 严禁再使用于正常组织, 以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。在更换新器械后, 才能继续进行手术[4,5,6]。若手术先行肿块活检再行根治术, 应准备两套器械, 先用小包器械做活检, 再用大包器械行根治术[2]。
3.4 切口选择要恰当, 以能充分暴露术野为原则, 不能因切口过小而过分牵拉和挤压肿瘤。巡回护士根据需要调节好灯光, 保持室温22～24 ℃, 避免噪音。
3.5 进腹后, 递纱布垫保护肌肉、皮下组织及正常脏器, 协助医生进行肿瘤探查, 探查时要求动作轻柔, 由远及近, 这样可尽量避免将肿瘤细胞带到其他部位。
3.6 肿瘤要隔离, 对已有破溃的体表肿瘤或已侵犯浆膜表面的内脏肿瘤, 应用厚纱布垫将肿瘤覆盖、包裹, 避免肿瘤脱落、种植, 肠道肿瘤应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎并在瘤段肠腔内注入抗癌药物 (如5 -Fu) 以期减少肿瘤的播散和提高治疗效果。
3.7 协助医生先结扎阻断肿瘤部位输出静脉, 然后处理动脉, 先清扫远处淋巴结, 然后清扫邻近淋巴结, 以减少癌细胞从血道、淋巴道播散。
3.8 恶性肿瘤手术前, 预先准备多个持针器、缝针交替使用, 用于瘤体的纱布亦保持相对干燥, 术中接触瘤体的血管钳、纱布、持针器、缝针、剪刀等所有的用物禁止重复使用, 保持术野干净、干燥。
3.9 肿瘤切除后, 洗手护士应督促手术人员更换手套, 用41～43 ℃的无菌蒸馏水彻底地冲洗术野, 再用5-FU (氟尿嘧啶) 溶液浸泡伤口3～5 min, 以减少癌细胞种植。
3.3.10 缝合伤口前更换干净的器械及敷料, 凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的刀剪及器械, 严禁再使用于正常组织, 以免将器械上的癌细胞带入其他组织。
4 讨论
结肠癌在我国好发年龄为40～50岁, 国外为60～70岁, 由于饮食习惯和生活习惯的不同, 我国比国外早10～15年, 30岁以下的好发率为10 %, 平均年龄45岁, 男女比例为2～3∶1, 早期根治率为80 %, 术后根治5年存活率50 %, 晚期存活率30 %。无瘤操作技术的目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散, 二是防止癌细胞创面种植[2]。这就需要手术室护士不但要有娴熟正确的业务技术, 而且一定要有高度的责任感, 在手术中洗手护士应主动配合医生做好无瘤技术操作, 及时更换污染的器械、敷料、手套, 保护正常组织不被肿瘤细胞污染, 避免和减少术中人为造成的血行转移和局部肿瘤种植, 从而提高肿瘤手术病人的根治效果及增加病人的生存期限。因此, 循着当前“以人为本”这一理念, 为病人的安全与利益着想, 我们应该把病人的利益与医院的各种效益紧密联系起来, 强化手术人员的无瘤概念, 严格遵守无瘤操作原则是我们义不容辞的责任。
参考文献
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