腱鞘巨细胞瘤（共5篇）
腱鞘巨细胞瘤 篇1
腱鞘巨细胞瘤临床少见, 术前诊断困难, 治疗不当易复发, 甚至影响关节功能。我院自2001年5月至2011年1月治疗经病理检查证实的腱鞘巨细胞瘤31例, 取得良好疗效, 现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
31例患者中, 男12例, 女19例;年龄2 4～5 3岁, 平均 (3 2.3±6.2) 岁。发病部位:手指近节2 1例 (6 7.7%) , 腕关节附近5例 (1 6.1%) , 踝关节附近4例 (12.9%) , 足背1例 (3.2%) 。病程最长5个月, 最短20天, 平均 (52.1±12.7) 天。全部病例均行病理检查证实为腱鞘巨细胞瘤。所有病例均以局部肿块为主诉就诊, 无神经压迫症状, 其中15例伴酸痛 (48.4%) 。
1.2 治疗方法
术前均行B超检查、定位, 并在体表作标记, 然后进行手术。腕关节、手指部位者行臂丛神经阻滞麻醉, 踝关节、足背部位者行椎管内麻醉, 手术均在气囊止血带下进行。切开皮肤后锐性分离, 待完全显露出肿块后完整切除, 并送病理检查, 止血后缝合切口。术后第二天换药, 术后两周拆线。按医嘱积极进行功能锻炼。
1.3 结果
本组病例均一次手术切除, 无切口感染等并发症发生。随访5个月至7年, 无复发病例, 关节活动度良好。
2 讨论
腱鞘巨细胞瘤起于小关节及腱鞘的滑膜层, 常见于手与足部, 为软结节, 直径一般不大于2cm[1]。肿瘤压迫指骨可产生压迹[2]860。外形一般为圆形或椭圆形, 但随肿瘤生长部位、大小的变化, 可呈哑铃状、串珠状, 甚至包绕整节手指。肿瘤表面光滑, 质地较硬而有弹性, 与表面的皮肤无粘连, 基底与腱鞘固定。腱鞘巨细胞瘤的组织学特征:多核巨细胞较突出, 伴有散在或灶状单核细胞;许多组织细胞内有含铁血黄素颗粒, 可有少量黄色瘤细胞及其他炎症细胞、胶原纤维多少不等;常有较明显灶性玻璃样变, 时有肉芽组织增生或血管瘤样小血管增生, 滑膜间隙不明显, 也可有少量滑膜间隙形成。
本病术前诊断较困难, 大多误诊为腱鞘囊肿, 从而在治疗上陷于被动。通过本组病例的回顾性整理分析, 我们总结了腱鞘巨细胞瘤与腱鞘囊肿的几个不同点, 见表1。
术前依据两者的几个鉴别点, 可作出诊断, 但特别强调要结合B超检查结果, 进行术前定位、标记, 做到心中有数。位于手部者应选择正确切口[2]236:腕关节、踝关节等处切口一般与局部皮纹平行, 从而使手术瘢痕最小化, 既美观又不影响关节功能。手术要在止血带下进行, 手术视野较好, 有利于分清肿瘤组织与正常组织, 避免损伤局部重要结构。手术中要彻底切除肿瘤组织, 甚至可将黄染的肿瘤周围组织和腱鞘一并切除。在腕背、踝前等部位因受腕背、踝前支持带的保护, 肿瘤可呈哑铃状或串珠状, 此时应果断切开支持带, 并特别注意肿瘤的分布走向, 还要保护皮肤血液供应。肿瘤切除后如发现皮肤无血运, 应将无血运的皮肤修整成全厚皮片, 缝合、加压包扎, 术后第十天去除加压包扎物, 往往可避免术后皮肤坏死的发生。
总之, 详细的术前准备, 特别是B超定位, 以及娴熟的操作技巧是手术成功的关键, 复发病例可再次手术。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2007:1547.
[2]顾玉东, 王澍寰, 侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002.
肢体腱鞘巨细胞瘤的高频超声表现 篇2
1 资料与方法
1.1 研究对象
2007-12～2011-11经南京医科大学附属无锡市人民医院手术及病理证实的肢体TGCT患者15例共23个肿块,其中3例多发,位于拇指及中指。15例患者中,男7例,女8例;年龄19～64岁,中位年龄37岁;发现肿块20 d～5年,10例因发现肢体无痛性逐渐增大肿块就诊,5例因受累肢体肿、痛、麻木、活动受限就诊。触诊全部肿块质硬韧,表面光滑,边缘清,活动度差。1例患者4年前足趾有腱鞘巨细胞瘤手术史,2年前切口处再次出现肿块。
1.2 仪器与方法
采用Philips iU22、GE Logic 9、GE Logic 7超声诊断仪,实时线阵高频探头,频率10～12 MHz。选择仪器预设骨骼肌肉检查条件。二维超声直接对肿块及其周边行多切面扫查,观察肿块部位、大小、边界、形态、内部及后方回声、毗邻。探头加压并活动患肢,观察肿块体积、形态、位置有无变化。选择肿块最大面积平面,彩色灵敏度调至最大(以不出现彩色噪声为标准)研究肿块血管分布情况。血管数目判定参考Alder半定量法[3]:0级,病灶内无血流;Ⅰ级,少量血流,病灶内1～2个点状或细棒状血流;Ⅱ级,中量血流,可见3～4个点状血管或1条重要血管,其长度接近或超过病灶半径;Ⅲ级,丰富血流,见5个以上点状血管或2条较长血管。选择流速最大的一根动脉血管,测量收缩期峰值流速(PSV)及阻力指数(RI)。
2 结果
2.1 TGCT的部位本组TGCT好发于手、足小关节周围或肌腱附近,少见于大关节。见表1。
2.2 高频超声表现
肿块最大径0.5～7.0 cm,平均(3.8±1.6)cm,其中<1.0 cm者10个。全部肿块边缘清晰完整,呈椭圆形或不规则形。9例超声表现为不均匀低回声内部散在斑片状高回声区(图1);4例呈均匀低回声(图2);2例呈均匀或不均匀低回声内部散在不规则无回声区。2例肿块邻近骨皮质凹陷(图2)。1例肿块侵入关节囊(图3)。2例肿块包绕肌腱生长。探头加压并活动患肢,所有肿块体积、形态、位置均无变化。11例肿块内部或边缘可见彩色血流信号,Alder分级:0级4例,Ⅰ级4例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例(图4)。肿块最大径在4.0cm以上者5例,Ⅱ、Ⅲ级血流分别为3例、2例。测得动脉频谱,PSV 5.1～90.8 cm/s,RI 0.59～0.92。2.3病理结果大体见肿瘤无真包膜,切面实性,呈灰白、黄色、棕色、灰红色相间。镜下见肿瘤呈大小不等的结节状结构,见纤维组织分隔,细胞丰富,主要由圆形单核细胞及散在分布的多核巨细胞组成(图5),可见泡沫细胞(黄色瘤细胞)、散在淋巴细胞和灶性含铁血黄素沉积,部分区域可见大小不等的裂隙或玻璃样变。1例术中见部分侵入关节囊的肿块,病理示细胞生长活跃,提示复发可能。
3讨论
TGCT是一种来源于滑膜的软组织肿瘤,主要损害关节外腱鞘及周围滑膜组织[4],其发病机制可能与外伤及胆固醇代谢紊乱有关[5]。本病常见于青壮年,起病隐匿,病程长,多见于屈肌表面,好发于肢体远端小关节周围及腱周滑膜组织,少见于大关节,表现为指、趾无痛性小结,质韧,边缘清,活动度差。TGCT术后4～6个月复发率为4%～44%[2],多因手术不彻底或瘤周卫星灶所致[6],本组1例复发。疑为TGCT的肿块应尽早完整切除,术毕检查关节囊和腱周组织,以排除残余肿瘤。
本组10例发生于指、趾,多位于屈指或伸指(趾)肌腱鞘侧,沿腱周纵行或环形生长,与肌腱位置相对固定,不随患肢的屈曲运动而移位、不随探头按压而变形。超声示肿块边界清晰完整,以低回声为主,内部可见坏死液化区。彩色多普勒血流显像(CDFI)示有血流信号者以AlderⅠ～Ⅱ级为主,测得的动脉流速较低(10～35 cm/s)。本组肿块最大径在4.0 cm以上者5例,均为Ⅱ、Ⅲ级血流,提示血管数目与肿瘤大小有一定关系,因病例数较少,有待进一步增大样本量研究。TGCT血供丰富者具有恶变倾向[7]。本组3例肿块见邻近骨皮质、关节囊有继发改变。TGCT的高频超声特点为:(1)瘤体多位于手、足小关节周围或肌腱附近,部分包绕肌腱,质硬韧,活动度差。(2)瘤体以边界清晰的低回声实性团块为主,内部回声均匀或不均,血供较丰富。(3)瘤体易压迫、侵犯邻近组织。典型病变部位及肿块呈实性,对诊断有提示作用。观察肿块周围结构有无凹陷、移位、受压、包绕等,可为临床提供重要的参考信息。高频超声诊断TGCT操作简便、实时动态显示、易两侧对比,对TGCT解剖定位准确,且能实时显示血供、测量血流动力学参数,可作为TGCT的首选辅助检查[8]。
TGCT需与以下疾病相鉴别:(1)腱鞘囊肿:多见于手背、足背,呈圆形或椭圆形、有分隔的典型囊性肿块,其内无血流信号。(2)腱鞘纤维瘤:好发于手足腱鞘或肌腱,质坚硬,有完整包膜,声像图表现为等回声团块,内无血流信号。(3)血管球瘤:好发于指、趾端皮下或甲床,以剧烈灼痛为主要症状,均匀实性瘤体,CDFI呈“彩球状”、“花篮状”血流信号具有诊断价值[7]。(4)莫顿神经瘤:是以神经周围纤维化和神经退变为特征的非肿瘤性病变[8],最常见于第二、三跖骨间隙,临床表现为前足部灼痛。高频超声可见近跖骨头处椭圆形低回声结节。(5)发生于大关节的TGCT需与滑膜肉瘤相鉴别:后者大多发生于膝关节周围[9],体积较大、位置深在,超声声像图呈椭圆形均匀低回声,边界清晰光滑,CDFI瘤内血流信号丰富,晚期可侵蚀骨皮质。
临床上对于病程较长的指、趾等关节附近的无痛性结节,应考虑到TGCT的可能。高频超声可清晰显示肿块内部情况,同时可判断肿块是否压迫、侵犯邻近组织,结合病史能显著提高本病的诊断准确率,对术前决策及术后随访具有重要的参考价值。
摘要：目的 探讨肢体腱鞘巨细胞瘤(TGCT)的高频超声特点。资料与方法 回顾性分析经手术及病理证实的15例肢体TGCT的高频超声表现及临床特点。结果 15例TGCT共23个肿块,位于手、足部12例共20个肿块,膝部及腘窝3例3个肿块,最大径0.5～7.0cm,平均(3.8±1.6)cm。全部肿块均边界清晰,呈椭圆形或不规则形。9例超声表现为不均匀低回声内部散在斑片状高回声区,4例呈均匀低回声型,2例呈均匀或不均匀低回声内部散在不规则无回声区。11例共15个肿块内部或边缘可见彩色血流信号,以AlderⅠ～Ⅱ级为主。2例肿块邻近骨皮质凹陷,1例肿块侵入关节囊。结论 TGCT好发于手、足小关节周围或肌腱附近,声像图主要表现为实质性低回声肿块,单发或多发,血流信号丰富。肿块可包绕肌腱、压迫骨皮质、侵犯关节囊。
关键词：巨细胞瘤,软组织肿瘤,四肢,超声检查,多普勒,彩色
参考文献
[1]Gholve PA,Hosalkar HS,Kreiger PA,et al.Giant cell tumor of tendon sheath:largest single series in children.J Pediatr Orthop,2007,27(1):67-74.
[2]Findling J,Lascola NK,Groner TW.Giant cell tumor of the flexor hallucis longus tendon sheath:a case study.JAm Podiatr Med Assoc,2011,101(2):187-189.
[3]Adler DD,Carson PL,Robin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary?ndings.Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.
[4]方必东,许崇永,章巍,等.腱鞘巨细胞瘤的MRI表现.中国医学影像学杂志,2007,15(6):447-448.
[5]钱保生,杨琼涛.手部腱鞘巨细胞瘤45例临床分析及探讨其复发相关因素.中华手外科杂志,2008,24(5):290-292.
[6]Nahra ME,Bucchieri JS.Ganglion cysts and other tumor related conditions of the hand and wrist.Hand Clin,2004,20(3):249-260.
[7]丁康,张鋆歆,张立霞,等.手指软组织肿块的高频超声诊断价值.中华超声影像学杂志,2009,18(3):250-252.
[8]张蔚蒨,徐秋华,燕山.彩超在腱鞘巨细胞瘤提示诊断中的应用价值.中国超声医学杂志,2011,27(1):73-75.
腱鞘巨细胞瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年2月至2012年7月期间11例经手术病理证实为腱鞘巨细胞瘤的超声声像图及血流信号。其中男4例, 女7例, 最小年龄为19岁, 最大年龄为45岁, 病程多为半年内, 病变3例位于膝关节, 4例位于跖趾关节, 2例位于腕部, 1例位于手指关节, 1例位于踝关节, 多数病例以无症状局部肿块就诊, 2例为关节肿痛就诊, 其中一例自述病变部位有外伤史。
1.2 仪器与方法
使用PHIIP IU22、HDI5000和GE E8彩超检查仪器, 频率为5～13MHZ, 采用骨骼肌肉预设检查条件。探头直接置于肿块表面, 对肿块及周边进行多切面扫查, 二维超声观察肿块分布位置、大小、形态、回声及肿块与周边肌腱、骨骼、关节的关系。彩色多普勒 (CDFI) 观察其内部及周边血流信号情况。
2 结果
2.1 二维声像图特征
本组11例患者中均发生在关节或肌腱周围的实质性低回声肿块, 单发结节者9例, 2例为多发结节。肿块最小约14mm×11mm, 最大约57mm×36mm。形态规则10例, 1例形态不规则 (图1) , 7例回声均匀, 3例肿块内可见液性暗区, 11例均未见强回声光点光斑, 2例肿块周围骨质凹陷性改变。
2.2 肿块内及周围彩色多普勒特征
9例肿块内或周围可见血流信号, 脉冲多普勒Vmax最高达52.8cm/s (图1) , 平均14.3 cm/s, 平均RI为7.1, 4例可见丰富彩色血流信号, 2例未能测及。
2.3 术前超声诊断
7例考虑腱鞘巨细胞瘤可能, 1例考虑纤维瘤或分叶状瘤 (图2) , 1例考虑腱鞘囊肿, 1例考虑血管球瘤或腱鞘巨细胞瘤, 1例不排除滑膜肉瘤。
2.4 手术及病理
病理均证实肿块为腱鞘巨细胞瘤, 肿块大体标本为椭圆形或分叶状团块, 以灰白色鱼肉样物为主, 部分可见纤维组织包绕。
3 讨论
3.1 起源、病理及分型
腱鞘巨细胞瘤Chassaignac于1852年首次报道手指结节性病灶, 1865年Simon报道了种病变呈局限性, 1909年Moser又报道这种病变呈弥漫性, 1941年Jaffe将本病归于炎性病变, 还有学者认为它是肿瘤, 并且有良恶性之分[3,4,3,4]。在组织学上肿瘤组织内除含有多核细胞外, 尚含有滑膜细胞、组织细胞、成纤维细胞及泡沫状组织细胞, 故其名称繁多, 如良性滑膜瘤、滑膜黄色纤维瘤、瘤样滑膜组织增生、色素结节性腱鞘炎、结节性腱鞘炎等, 结节内细胞及血管成分十分丰富, 而胶原纤维少, 故其CDFI往往血流信号较丰富, 本组11例就有4例表现丰富血流信号。腱鞘巨细胞瘤根据其表现方式及发生部位不同, 可分为局限性及弥漫性两种[5,5]。局限性指仅在关节滑膜某处呈单发结节, 多发生于小关节, 弥漫性者关节滑膜增厚, 多血管, 外形呈息肉状, 结节互相融合可形成较大肿块, 很少发生钙化[6,6]。本组11例中2例为弥漫型, 9例为局限型, 弥漫型2例均发生于膝关节。
3.2 超声声像图特点
关节、肌腱周围低回声肿块, 单发或多发, 边界清楚, 内回声均匀, 可见液性暗区, 未见钙化, 多发者形态不规则, 呈多结节融合状, 部分可向关节腔内突出, 邻近关节或肌腱组织回声略增强, 周围骨质可有凹陷性改变。CDFI肿块内或周边多数可见彩色血流信号, 部分呈丰富血流信号。
3.3 鉴别诊断
腱鞘巨细胞瘤应注意与腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、血管球瘤、滑膜肉瘤等病变相鉴别。本组3例术前超声诊断就误诊为腱鞘囊肿、纤维瘤或分叶状瘤, 滑膜肉瘤。腱鞘囊肿常见于手腕部, 与肌腱关系密切, 但其为囊性肿物, 壁薄光滑, 囊液粘稠时内可见细小光点回声, 肿块内无血流信号, 神经鞘膜瘤与神经纤维瘤, 往往仔细扫查可见瘤体两端分别与神经干相连, 肿块处探头加压引起外周神经刺激症状有助于诊断。血管球瘤临床症状明显, 表现为间断性剧痛, 其彩色多普勒表现为丰富的血流信号, 呈“火球状”。弥漫型腱鞘巨细胞瘤应与滑膜肉瘤鉴别, 两者均可发生于膝关节、肘关节等大关节, 腱鞘巨细胞瘤一般发生位置浅表, 而滑膜肉瘤发生在深部软组织, 滑膜肉瘤内部易出现液性暗区及钙化灶, 可造成明显骨质破坏[7,7]。
综上所述, 高频彩超对腱鞘巨细胞瘤的诊断、确定病变范围、肿块与周围关节、肌腱的关系, 随访病变化及术后情况以及指导穿刺活检等方面都有很高指导价值, 与X线、CT、MR相比更为简便、实用, 可做为腱鞘巨细胞瘤首选诊断方法。
摘要：目的 分析腱鞘巨细胞瘤声像图特征, 探讨高频彩超对腱鞘巨细胞瘤的诊断价值。方法 回顾性分析11例经手术和病理证实腱鞘巨细胞瘤的二维和彩超表现, 观察肿块分布位置、大小、形态、回声、血流信号及周围组织回声改变等, 并与手术病理资料结合分析。结果 ①肌腱或关节周围实质性或液实性低回声肿块。②大部分回声均匀, 少数内见液性暗区。③边界清楚, 未见包膜, 弥漫性分布者边界不清楚。④9例为单结节, 2例为多个结节互相融合。⑤2例周围骨质凹陷性改变。⑥大部分肿块内见丰富彩色血流信号, 小结节内仅见星点状血流或无血流信号。结论 高频彩超为无创、重复性强, 实时观察及相对廉价的检查方法, 为腱鞘巨细胞瘤的诊断与周围组织关系及术前评估提供丰富信息, 可作为腱鞘巨细胞瘤诊断的首选方法。
腱鞘巨细胞瘤 篇4
关键词：巨细胞瘤,超声检查,诊断
腱鞘巨细胞瘤 (giant cell tumor of the tendon sheath, GCTTS)又称腱鞘纤维组织细胞瘤,可局限性生长,也可弥漫性生长,关节内的腱鞘巨细胞瘤也称色素结节性滑囊炎[1]。局限性生长的腱鞘巨细胞瘤是手、腕部最常见的软组织肿瘤, 是足踝部第二常见的软组织肿瘤[2]。GCTTS属于良性肿瘤, 主要表现为局部的无痛性肿块,生长缓慢,其发生可能与外伤、炎症、代谢异常等因素有关。本研究主要分析手、足GCTTS声像图表现,归纳其超声特征,以提高该病的超声诊断准确率。
1资料与方法
1.1一般资料:2009年9月至2014年3月,济宁医学院附属医院超声科共有36例经超声检查并经病理证实的GCTTS患者,其中男性11例,女性25例;年龄15~65岁,平均年龄35岁;病程2个月至10年;25例患者表现为局限逐渐长大的无痛性肿块,11例表现为受累部位轻微疼痛、麻木,部分伴有活动轻度受限。36例患者中位于手部29例、足部5例、踝部2例,其中1例患者2年前有踝部GCTTS切除病史,现于切口下方再次出现肿块。29例为单发肿块,7例为多发肿块。 经超声检查的36例肿块中,最小者约5 mm×4 mm×3 mm,最大者约41 mm×28 mm×23 mm。
1.2仪器与方法:使用仪器为GE Logiqe9、GE Logiq7及Hitachi880c,探头频率为(5~15)MHz。探查方法:探头放置于体表肿块处直接扫查。2D观察肿块位置、形态、大小、边界、内部回声及与周边组织关系。彩色多普勒血流显像选用适宜的低速血流条件,彩色增益调至不产生噪音信号的最大灵敏度;脉冲多普勒取样容积1.0 mm,声束与血流夹角 θ<60°;观察内容:肿块内部及周边血流分布情况及相关血流动力学参数;并对血流信号进行Alder半定量法分级[1]:0级,病灶内未见血流信号;Ⅰ级,少量血流,病灶内可见1~2个点状或细棒状血管;Ⅱ级,中量血流,病灶内可见3~4个点状或1条重要血管,其长度接近或超过病灶半径;Ⅲ级,丰富血流,病灶内见5个以上点状血管或2条较长血管。选择病灶内优势动脉血管,测量收缩期峰值血流(PSV)及阻力指数(RI)。
2结果
2.1 GCTTS的好发部位及临床表现:本组病例多好发于手、 足小关节周围或肌腱旁,较少见于大关节。临床表现为:多数患者病程较长,生长缓慢,肿块体积一般较小、质韧、活动度差;肿块处表现无痛或轻微疼痛。
2.2声像图特征:二维灰阶超声表现(图1~3):肿瘤最大经线5~32 mm,其中最大径<20 mm者27例(27/36,75%)。所有36例肿块均边界清晰,28例形态不规则,8例呈椭圆形或类圆形。其中32例肿块呈不均匀低回声(32/36,89%),4例呈以实性为主的混合性回声,1例患者出现肿块深面相邻骨皮质凹陷。探头加压所有肿块形态及位置未见明显变化。彩色多普勒血流显像(CDFI)(图4~8):33例肿瘤周边及内部可见点、棒状血流信号(33/36,92%)。Alder分级:0级3例,Ⅰ级9例,Ⅱ级17例,Ⅲ级7例,,Ⅱ~Ⅲ级血流占67%。选取肿块内优势动脉获取频谱,PSV:6.7~47.5 cm/s,RI:0.56-0.83。
2.3病理结果:大体见肿块无真包膜,切面呈灰白、黄色、棕色。低倍镜下可见:肿瘤内见形态不一的裂隙,血窦样,小梁状排列,内有瘤细胞及多核巨细胞;高倍镜下:肿瘤细胞卵圆形、多角形,胞质量中等,红染,核圆形、卵圆形或逗点状,核仁细小(图9、10)。
3讨论
图1 右手环指掌指关节掌侧皮下屈指肌腱前方低回声肿块(椭圆形,边界清晰,大小 18 mm×10 mm×14 mm)
图2 左手环指掌侧屈指肌腱旁低回声肿块,大小 20 mm×7 mm×19 mm,沿腱鞘周围向两侧生长
图3 左足背侧低回声肿块,大小 41mm×13 mm×28 mm,可见肌腱被包裹其内,肿块深面部分骨皮质凹陷
图4 左手拇指近节关节处肿块,周边稀疏血流信号,AlderⅠ级
图5 左足第五跖骨基底肿块,位于肿块周边的较丰富血流信号,Alder 分级Ⅱ级
图6 右足腱鞘巨细胞瘤切除后复发病例。肿块内探及丰富血流信号,Alder 分级Ⅲ级
图7左足第五跖骨基底肿块,肿块周边低速低阻动脉血流信号
图8 左手中指近侧指间关节周围低回声肿块,肿块边缘部稀疏低速低阻动脉血流信号
图9 低倍镜下:肿瘤内见形态不一的裂隙,血窦样,小梁状排列,内有瘤细胞及多核巨细胞
图10 高倍镜下:肿瘤细胞卵圆形、多角形,胞质量中等,红染,核圆形、卵圆形或逗点状,核仁细小
GCTTS是一种来源于滑膜的软组织肿瘤,主要是对关节外腱鞘及其周围滑膜组织的损害。本病常见于青壮年,女性的比例高于男性;可能的病因包括创伤、炎性疾病、代谢因素等。本病好发于肢体远端小关节周围腱鞘滑膜组织,多见于屈肌表面,沿腱周纵向、半环状或环状生长,与肌腱位置相对固定,不随患肢的肌腱屈曲运动而移位,这也进一步证实这类肿瘤是起源于腱鞘而非肌腱。疑似GCTTS的肿块应尽早完整切术,并检查及清扫腱周组织,术后约有4%~44%的复发率[3],多因手术不彻底或周围较小的卫星灶所致,一般还需手术再次切除。
本研究中的大部分肿块发生于小关节。26个病例发生在指(趾)间关节,质韧,活动度差,瘤体一般较小,最大径<20 mm者占75%。二维灰阶超声表现(图1~3):1瘤体一般边界清晰、完整,形态较规则或欠规则;2多以低回声为主[4],大部分回声不均匀[5],较大者(>30 mm),其内部可见坏死液化区; 3与腱鞘关系密切,而与肌腱分界清晰,较大者易压迫和侵犯周围组织;4探头加压肿块无明显形变和移位。彩色多普勒血流显像(图4~8):1多数肿块内部及周边可探及血流信号;2血流信号没有固定模式,本研究中发现肿块周边较中心部血流更为常见,而且以Alder分级中Ⅱ级血流为多,瘤体越大,其内的血流信号一般会增多,提示血管数目与肿块大小有一定相关性;3肿块内的动脉血流速度较低 (6.7~47.5 cm/s),随着肿块内优势动脉血管的增多,血流速度和RI会有所升高,血供丰富者手术后复发率高,具有恶变倾向[6]。由于本研究样本量较小,还有待增加样本量进一步研究。
由于肿块均好发于指(趾)的腱鞘周围,腱鞘巨细胞瘤需要与腱鞘纤维瘤、腱鞘囊肿、血管球瘤的鉴别,较大者还要与滑膜肉瘤相鉴别。1腱鞘纤维瘤:好发于手足腱鞘或肌腱,质坚硬,有完整包膜,高频超声表现为回声较为均匀的中等回声,其内无血流信号;2腱鞘囊肿:完整的腱鞘囊肿表现为与肌腱相邻的圆形或椭圆形的无回声,当破裂塌陷时或合并感染后,其二维灰阶超声与GCTTS有相似之处,CDFI可以提供鉴别诊断信息;3滑膜肉瘤:多发生于膝关节处,体积大,边界清晰,呈实性、较均匀的低回声,血流信号较丰富。
腱鞘巨细胞瘤 篇5
患者女性, 45岁, 因发现左踝渐增性肿物13年入院。患者13年前不慎扭伤左踝后出现疼痛, 疼痛缓解后在左外踝前下方开始出现一指甲大小质软肿物, 之后肿物渐增大, 质地渐变硬, 肿物增大后向周围弥漫扩散, 质地也是由软变硬, 近6年内踝下方开始出现肿物, 并逐渐增大, 质地变化同外踝处肿物, 其间未进行任何诊治。近两年, 肿物开始影响患者正常生活。查体:左内外踝下方及后方各有一团肿物, 肿物团块大小外踝处约为6.5cm×9.0cm, 内踝处约为5.5cm×7.5cm, 肿物处皮肤颜色变暗, 肿物质地不均, 中心较硬, 边缘较柔软, 无压痛, 左踝关节活动受限, 足背动脉可触及, 各趾感觉活动可, 末梢血运正常。检验:血常规、血生化等检验结果未见明显异常。检查:X线示左踝关节位置、形态正常, 关节面光滑, 关节间隙正常, 构成之诸骨骨密度无异常改变, 关节肿胀。超声示:局部低回声反射, 边界不清, 形状不规则, 其内未见未行变及明显彩色血流, 移动探头后可见向骨间隙呈延续走形样改变。左足局部CT平扫示:左侧跟骨及距骨内可见多发无骨小梁区, 其CT值约69Hu, 局部骨皮质不连续, 其周围软组织明显肿胀。MRI示肿物呈浸润性不规则生长, 弥漫性滑膜增厚, 并伴踝关节周围骨质侵蚀破坏, 关节软骨消失, 关节间隙狭窄, T1WI为低信号接近于骨骼肌信号, T2WI也为低信号接近于骨骼肌信号。于双阻滞麻醉下行手术切除, 术中见肿物呈黄褐、灰褐、灰白、灰黄色相间, 无包膜, 质地不均, 侵袭至内踝、外踝、后踝、跟腱、关节滑膜组织及组成踝关节的骨质, 边界不清, 内踝处约7.5cm×9.0cm大小, 外踝处约8.0cm×11.0cm大小, 进一步钝性分离病变组织, 见内踝踝管处、关节内侧及胫后动脉完全被肿瘤组织侵袭, 内、外、后踝的浸润组织呈片状弥漫性相连, 分离病变与周围正常组织后, 将病变组织完整切除。病理检查:光镜见大片单核样细胞增生, 弥漫分布, 部分细胞内见色素沉积, 另见较多多核巨细胞分散分布, 部分区域见大量胶原纤维增生。免疫组化示Desmin (+-) Vimentin (+) Ki67>20% (+) CK (-) 。病理诊断:左踝 (腱鞘巨细胞肿瘤)
术后按期拆线, AOFAS踝后足评分为90, 3周后放射治疗。目前为术后一年, 未见复发, AOFAS踝后足评分为95, 目前恢复良好。
2 讨论
腱鞘巨细胞瘤在临床上主要分为局限性与弥漫性, 本病例属于后者。弥漫性腱鞘巨细胞瘤是一种滑膜样单个核细胞破坏性增生, 内混有多核巨细胞、泡沫细胞、吞噬含铁血黄素的细胞和炎细胞, 好发于踝、膝等大关节, 其发病原因尚未阐明, 患者多因出现无痛性包块就诊, 部分患者直至症状影响正常生活才就诊。有学者认为本病是炎症性病变, 可能与炎症或创伤或慢性劳损有关[1], 本病例患者确有踝关节扭伤诱发因素;也有些学者认为它是一种肿瘤组织, 因其病理表现和色素沉着性结节性腱鞘炎一致[2]。
目前诊断腱鞘巨细胞瘤主要依据病理诊断, 但鉴别其临床分型主要依据术前CT、MRI检查及术中所见。术前CT及MRI可见肿物对周围软组织及骨质有侵袭, 边界不清, 术前考虑弥漫性可能性大。术中冰冻病理回报腱鞘巨细胞瘤, 结合术中所见肿物无包膜, 质地不均, 侵袭至内踝、外踝、后踝、跟腱、关节滑膜组织及组成踝关节的骨质, 边界不清, 可以诊断为弥漫性腱鞘巨细胞瘤。
手术完整切除肿瘤是治疗本病的最佳方案。本病例因肿瘤侵袭范围较广泛且边界不清, 手术时根据需要取两个切口, 仔细分离病变与正常组织后, 将受侵袭的腱鞘、韧带连同肿物一起切除。手术时见肿物侵袭组成踝关节的骨质, 由于此处骨质以软骨为主, 肿物完整切除后未行植骨。
本病例患者由于肿物初期较小, 同时踝关节周围肌腱的解剖关系复杂, 肌腱之间功能相互代偿能力强, 对踝关节功能无影响, 不易引起注意, 导致肿物生长13年, 术中切除两块肿物大小约7.5cm×9.0cm、8.0cm×11.0cm, 实属少见。本病例提示对踝关节周围的肿物应予以重视, 积极检查及治疗。本病易复发, 目前观点认为术后放疗可降低复发率, 本病例患者进行术后放疗, 目前为术后一年, 未见复发, 仍处于随访中。
关键词：腱鞘巨细胞瘤,弥漫性
参考文献
[1]Monaghan H, Salter DM, Al-Nafussi A.Giant cell tumor of tendon sheath (localised nodular tenosynovitis) :clinicopathological features of71cases[J].J Clin Pathol, 2001, 54 (5) :404-407.