神经母细胞瘤（精选9篇）
神经母细胞瘤 篇1
神经母细胞瘤是一种儿童常见的实质性肿瘤,约75%的患者在5岁以下发病,是目前威胁儿童生命的主要肿瘤之一。本病的治疗也是目前亟待解决的一个疑难课题。近年来,中医从整体观立论,对于本病因人而异,采取不同的治法,选用不同的方药,在治疗中的优势逐渐引起重视。中医文献中尚未见到神经母细胞瘤之病名,但根据其贫血、乏力、腹痛、腹水、腹部肿块等症状,本病隶属于中医“血证”、“腹痛”、“癥瘕”、“鼓胀”、“积聚”、“虚劳”等范畴。
1 病因病机
本病的发生,多因先天禀赋不足,母体遗毒,或湿热毒侵,脾肾亏损,气血瘀滞所致。《幼幼集成》说:“儿之初生有病,亦惟胎弱、胎毒二者而已矣”,《格致余论·慈幼论》曰:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安。”先天亏损,胎孕受毒,脏腑娇嫩,易受六淫戾气侵袭,而致阴阳失调,湿热毒遏,气血瘀滞,聚而成瘤。
1.1 禀赋不足,母体遗毒:
母妊娠期间,感受邪毒,遗毒于胎儿,毒与血结,久而成瘤。
1.2 脏腑亏损,阴阳失调:
小儿之体为“稚阴稚阳”,脏腑娇嫩,形气未充,御邪能力较弱,邪毒入侵,可引起阴阳失调,脾失健运,肾气受损,气血运行不畅,聚而成瘤.
1.3 热毒遏,气血瘀滞:
湿热毒邪,侵袭脏腑,蕴积于内,久则血淤气滞,痹阻不通,形成结块。
现代医学认为,本病发生与先天性遗传、环境因素等有关。
2 临床诊断
2.1 诊断要点
①多见于5岁以下的婴幼儿。
②约半数以上病儿长期不规则发热,腹胀,腹部包块,伴有食欲不振,消瘦、乏力、衰弱、易激惹等。
③原发于其他部位或转移的肿瘤,可出现瞳孔缩小、眼睑下垂、咳嗽、呼吸困难、骨痛、关节痛、难治性水样腹泻、贫血、肝大、脾大、淋巴结肿大等症状。
④CT、彩超、X线等辅助检查提示有肿瘤存在。
⑤骨髓穿刺、腰椎穿刺和病理检查能提供诊断依据。
2.2 鉴别诊断
①腹部肿块需与肾母细胞瘤和小儿蛔虫病等其他疾病相鉴别。
②急性白血病:有眼球突出或头颈部肿块的病例需与白血病鉴别。
3 辨证论治
祖国医学认为,正气即是真气,是由先天元气及得于后天饮食之气结合而成,《素问·遗篇刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。若正气虚弱,不能抵御邪气,则疾病丛生。肿瘤的发生与正虚有着密切的关系,《医宗必读》说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。因此本病以本虚标实为特点,本虚多为气阴两虚、肾精亏虚、脾失健运;标实以湿热、毒热、淤血为多见。
3.1 治疗原则
本病的治疗原则当以扶正祛邪为主,做到攻补兼施,祛邪而不伤正。扶正当以益气补血、调和阴阳,祛邪当以活血化瘀,软坚散结,理气解毒。
3.2 证治分类
3.2.1 气阴两虚
[证候]低热难退,倦怠乏力,自汗,或盗汗,手足心热,口燥咽干,舌质红,苔薄白,脉细数。
[治法]益气养阴,清热解毒。
[方药]三才汤加味。
方用人参益气养阴;天冬、麦冬、生地、知母、地骨皮滋阴清热润燥;白花蛇舌草、半枝莲清热解毒。
若乏力较重者,加黄芪、炒白术、茯苓益气健脾;食少纳呆者,加炒麦芽、神曲等;汗出较多者,加芡实、浮小麦;如高热不退加金银花、连翘、生石膏等;若伴有疼痛者,加桃仁、红花、川芎等活血止痛;大便燥结难出者,加火麻仁、肉苁蓉润肠通便。
3.2.2 脾失健运
[证候]面色萎黄,困倦乏力,食欲不振,形体消瘦,脘腹胀痛,或恶心呕吐,或有鼻衄、齿衄、肌衄,舌淡苔白,脉细弱,指纹清淡。
[治法]益气健脾,行气温中。
[方药]香砂六君子汤加减。
方中人参、白术、茯苓、薏苡仁益气健脾渗湿;半夏、陈皮和胃降逆止呕;
木香、砂仁行气化湿止痛;甘草调和诸药。
若气虚乏力甚者,加黄芪、当归益气补血:腹痛腹胀者,加延胡索、白芍、砂仁行气止痛;若腹部肿块者,加桃仁、红花、莪术活血化瘀;若毒热炽盛者,加金银花、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒;若呕吐不止者,加竹茹、旋复花、代赭石;若有出血者,加仙鹤草、白芨、阿胶、三七粉。
3.2.3 气滞血瘀
[证候]脘腹胀闷,腹部癥块,痛而拒按,痛有定处,固定不移,或有腹水,倦怠乏力,面色晦暗,舌紫黯或有瘀点,脉涩,指纹紫滞。
[治法]活血化瘀,行气止痛
[方药]金铃子散合失笑散加减。
方中川棟子、延胡索行气活血;蒲黄、五灵脂活血祛瘀;生牡蛎软坚散结;白花蛇舌草清热解毒抗癌。
若食欲不振者,加焦三仙、神曲、炒鸡内金等;若低热,加银柴胡,地骨皮等;若腹水者,加茯苓、泽泻等;若大便秘结者,加大黄、芒硝、生地;若积块日久而坚硬作痛者,可用鳖甲煎丸以化瘀软坚,兼服扶正之品以益气健脾。
3.2.4 正气大亏,多脏受损
[证候]病之后期,肿瘤多脏腑转移。证见消瘦,神疲气短乏力,四肢不温,面色无华,心悸怔忡,自汗,盗汗,舌淡,少苔甚或无苔,脉弱濡细。
[治法]大补元气,扶正祛邪
[方药]人参养荣汤加减。
方用人参、黄芪、熟地甘温益气补血;肉桂温热,鼓舞气血生长;白术、茯苓健脾渗湿;当归、白芍补血养血;五味子、远志养血安神;橘皮行气和胃;生姜、大枣、甘草调脾胃而和诸药。
若有呕血、便血、衄血者,可加三七、大蓟、藕节等止血;若低热者,加银柴胡,生地、天冬清虚热;若邪毒过盛者加半枝莲、鱼腥草清热解毒;若腹胀甚者,加木香,砂仁行气消胀;痰湿重者,加苍术、贝母燥湿化痰。
此外,各证型在辨证论治的基础上,可加用具有抗癌作用的中草药如半枝莲、白花蛇舌草、生薏苡仁、天花粉、山慈姑、天门冬等。
4 其他疗法
4.1 腹部肿块明显和肝脾肿大者,可配合使用阿魏膏或水红花膏外敷,以助消积散癥止痛。
4.2 虎杖20克,白花蛇舌草50g,炖猪精肉50g,服汤。1个月为一疗程,连服3个疗程。
4.3 预防癌症转移和控制症状:龙葵10g,白花蛇舌草15g,水煎服。
5 预防调护
5.1 妇女妊娠期间忌烟酒,勿过食辛辣厚味,以免化热,引动胎火;避免接触有害的化学物质和电磁辐射。
5.2 患儿发病期间,注意饮食清洁和营养均衡,多食蔬菜水果,忌食肥甘厚味和刺激性食物。
5.3 注意气候变化,防止感受外邪;平时加强锻炼,提高机体免疫力。
5.4 坚持中西医结合综合治疗。
6 研究进展
与其他类型的肿瘤一样,目前神经母细胞瘤的治疗仍是医学中的一个难题,手术、放疗、化疗是常用的治疗手段。放化疗的限制在于杀死肿瘤细胞的同时也非特异性地对正常细胞产生危害,不良反应比较大。近年来,中药与放化疗结合方法来治疗肿瘤也取得了很好的疗效。现代医学及药理学研究也表明,中医药配合手术、化疗、放疗治癌症,具有提高疗效和减毒增效的功能。
有报道应用中药仲罗3号(L3)联合低剂量化疗方案治疗3、4期神经母细胞瘤44例,疗效较满意。化疗结束时完全缓解25例(56.82%),部分缓解7例(15.9%),稳定6例(13.64%),进展6例(13.64%),总有效率72.72%。其中骨髓轻度浸润者有效率达100%,中度42.8%,重度68.7%,P<0.01;性别之间无明显差异。生存期随访3年至24年,失访5例,其中3年无病生存率51.3%,5年无病生存率41.0%,10年无病生存率30.8%。随访过程中患儿一般情况、饮食及智力水平与同龄人类似,3例患儿目前已结婚生子,其中年龄最大者30岁。应用中药联合小剂量化疗的治疗方案,可以减轻单纯化疗毒副作用和医源性疾病的发生,保证患儿有较高的生活质量,提高患儿的生存率,本组10年无病生存率达30.8%。关于中药仲罗3号辅助化疗的作用机理还有待于进一步研究探索。
参考文献
[1]汪受传主编.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社, 2002:9.
[2]李家庚,屈松柏主编.实用中医肿瘤病学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:2.
[3]张锦华,陈世杰,王亚柱,等.单克隆抗体在小儿神经母细胞瘤和白血病鉴别诊断中的价值[J].中国医科大学学报,1989, 18(6):455-458.
[4]陈苏宁,于飞,蔡炜嵩,等.中西医结合治疗晚期神经母细胞瘤44例报道[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2008,8(13):178-180.
少女卵巢睾丸母细胞瘤等 篇2
今年初，身材纤细娇小的晓路姑娘周末从学校回家洗澡时，无意中发现原来平坦的小腹好像比往日隆起。喊来母亲仔细摸查，摸到一个像是“怀孕”5个月大小的“包包”。母亲带着晓路来到南京B1医院妇产科，医生检查发现腹部脐上2横指以下隆起，能触摸到一个“足球”大小的囊性肿瘤，边界清楚，表面光滑，无明显触痛。经过术前检查和准备，医生为晓路姑娘实施剖腹手术。术中发现，晓路的左侧卵巢长了一个25厘米×20厘米×18厘米的巨大肿瘤，占据了整个小腹。切除的肿瘤经病理学检查和免疫组化检测，符合“卵巢睾丸母细胞瘤”。术后，晓路又接受了辅助化疗。
卵巢睾丸母细胞瘤既往称作卵巢男性母细胞瘤、卵巢男胚瘤，组织形态学来源于原始或未分化的性腺间质，分泌雄性激素。临床少见，好发于年轻女性。患者多数出现内分泌异常，据统计，约70%的患者表现雌激素样作用，如月经过多、月经延长、不规则阴道流血及绝经后流血；20%的患者由于雄激素作用，表现男性化，如月经少、不孕、闭经、乳房和子宫萎缩、声音变粗、脱发、多毛、面部痤疮及阴蒂肥大；还有10%的患者无明显症状出现。
卵巢睾丸母细胞瘤多数是良性，只有10%-30%为恶性，因此，预后总的来说较好。对于分期早的肿瘤，临床以手术为主。对于未婚未育的年轻病人，应尽可能保留其生育能力。是否实施术后辅助化疗，则取决于肿瘤分期、肿瘤分化程度和肿瘤成分。
患者预后常受以下因素影响。一是分期，临床早期病人的预后明显好于晚期病人，因此早期诊断治疗甚为关键。尤其是未婚少女发现停经、长胡须或小腹部包块等，要及时去看妇科医生。二是年龄，年轻病人的生存率明显高于年老病人。三是肿瘤体积，瘤子的体积小是一个非常有利的治疗因素。四是术中有无肿瘤残留，没有肿瘤残留是一个非常好的预后指标。五是肿瘤的分化与核分裂象，对肿瘤术后是否辅助化疗有指导作用。六是术后正确的评估和及时应用辅助化疗，能明显提高病人生存率。
卵巢睾丸母细胞瘤患者术后能否结婚、怀孕，要根据病情而定。不过，国内有进行卵巢睾丸母细胞肿瘤剥离术后20个月时，自发妊娠并分娩健康女婴的报道。
夏季，女司机的难言之隐 王海亭
女性的尿道较短，尿道口在会阴部附近，细菌容易侵入尿道。加上夏天气温高，人体出汗多，女性的外阴部汗腺又特别丰富，长时间开车易使外阴局部潮湿，细菌就会繁殖得特别快，并乘虚而入，引起尿道发炎，出现尿频、尿急、尿痛等症状。有些女性开车时有一些不良习惯，如喜欢边开车边吃甜味零食，或为了避免上厕所的麻烦減少喝水量，或憋尿，更易引发尿道炎。因此，女性夏季开车，特别需要提防。
清洗阴道要有度女性的阴道里有乳酸杆菌，是抵御细菌入侵的天然屏障，在阴道自洁中起重要作用。经常冲洗阴道会破坏正常的阴道环境，容易造成感染引发尿道炎。
讲卫生选好内裤解大便时必须用软纸擦净，切记要从前向后擦，避免污染生殖道并发尿道炎。少用护垫，因为护垫的不透气性会使会阴部氧气减少，厌氧茵繁殖，诱发尿道炎。夏天穿的内裤不宜过小或太紧，面料应以吸湿性、透气性均好的棉、麻织品为佳。
忌憋尿多喝水夏天，女性开车要补充足量的水分，以免因饮水不足而造成尿量减少，不能及时把细菌等有害物质排出体外。憋尿会造成盆腔充血，引发尿道炎。
减少开车时间长时间开车易使外阴局部潮湿，久之，细菌就会大量繁殖，乘虚而入侵害女性身体，引起尿道炎。
开车不要吃甜食如果经常摄入含糖高的食物，阴道分泌物含糖量就会增加，导致阴道里的细菌大量繁殖。另外，尽量不要吃太多辛辣食物。
儿童神经母细胞瘤诊断治疗现状 篇3
1 诊断和预后相关的生物学变量
1.1 诊断标准[1]
对神经母细胞瘤的诊断主要是由熟悉儿童肿瘤的专家来进行判断,但是,还是有一些与小圆细胞型的肿瘤很难区分开,如淋巴瘤等。诊断神经性母细胞瘤,世界上有几个标准:(1)对肿瘤细胞在光镜下进行检测,并对病理进行判断和肯定;(2)患者的儿茶酚胺和其代谢产物的增加,包括多巴胺、高香草酸及香草扁桃酸,被认为升高标准必须是大于3.0s/相应年龄平均每毫克肌酸酐,检测次数必须超过2次;(3)进行骨髓检测,并对诊断情况进行检测,确定肿瘤细胞的存在。
2 治疗
按照对神经母细胞瘤的治疗计划,目前将患者划分为以下几种:低危患者、中危患者和高危患者。对于低危组,最常用的治疗方法是手术切除,但是也有个别在进行手术的同时还要采取化疗,化疗时间一般6～12w[2]。在中危组中,需要手术和化疗一起配合进行,化疗时间12～24w。治疗方案和低危组一致。对于高危组的患者,由于患者已经处于肿瘤的恶化期,病变也很广泛且存在一些细微的残留病灶,所以要采用超大剂量的化疗和灭髓一起进行治疗;跟前两组相比,后者的缓解率较低,缓解期较短。
2.1 高危组患者神经母细胞瘤治疗标准的选择对高危神经母细胞瘤的治疗方法主要是进行诱导治疗和灭髓治疗。
2.1.1 加强诱导治疗
对患者进行诱导治疗,目前采用的原则:将患者的肿瘤负荷降低到最少,主要包括骨髓肿瘤的体内纯化。通过一定时期的治疗,把患者体内具有耐药性的瘤株减少到合适的数量,并及时做到改善预后。
2.1.2 在患者自身的骨髓或外周造血干细胞移植支持下进行灭髓巩固治疗
随机进行了一组大剂量化疗和纯化自体骨髓移植和进行为期3w的强化疗治疗研究和比较,发现3年无事件生存率,自体骨髓移植组(34%)明显比巩固治疗组(18%)高[3]。强化诱导化疗后对残余病灶和有耐药倾向的肿瘤进行造血干细胞移植支持下的灭髓治疗。通过自身的造血干细胞来进行移植,在进行灭髓治疗后再对骨髓进行重建,在刚开始进行诱导治疗时,就必要进行有效的骨髓及外周血肿瘤细胞的体内纯化[4],体内纯化的效果和无事件生存率呈现正相关。
2.2 治疗高危组神经母细胞瘤的其他选择
2.2.1 免疫治疗[5]
联合应用抗GD￣抗体及细胞因子、粒-巨噬细胞集落刺激因子有利于患者体内的白细胞数量得到增加,而且还可以将患者抗依赖细胞的细胞毒性进行加强。IL￣2可以增强淋巴细胞介导的抗体依赖细胞的细胞毒性[6]。
2.2.2 神经营养素信号抑制剂[7]
神经母细胞瘤经常有TRK家族的酪氨酸激酶受体表达,其可调节患者体内细胞的生长及分化,调节患者体内细胞的死亡。在患者体内,对处于晚期的神经性母细胞瘤与TRK￣B的高效表达呈正相关。
3 结论
在高危神经母细胞瘤的诱导期及巩固期,增加药物的使用剂量,会使生存率略微增加[8]。采用RA的形式来作用在MRD位置的非交叉耐药方法,对于防治疾病的复发非常有效。目前,已经设计了采用不同的肿瘤特异性抗原来对其进行介导治疗,但只是在临床上进行试验,还没有真正应用于患者。相信以后高危神经母细胞瘤患者的治愈率会增加,同时也会为肿瘤特异性的改变增加机会,找到更好的方法来对患者进行治疗,减少患者心理和生理上的痛苦。
摘要：神经性母细胞瘤是儿童群体的常见疾病,临床确诊和区分难度较高。主要有低危肿瘤患者、中危肿瘤患者以及高危肿瘤患者。临床上主要使用铂类进行化疗,有效率为67%～91%。
关键词：儿童,神经母细胞瘤,诱导治疗,灭髓巩固治疗,免疫治疗
参考文献
[1]郭海霞,黎阳,薛红漫,等.儿童神经母细胞瘤的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2010,5(1):50.
[2]张大伟,周春菊,金眉,等.儿童神经母细胞瘤临床病理分析[J].中国肿瘤,2009,18(7):70.
[3]江贤萍,周家秀,王国兵,等.神经母细胞瘤24例临床和病理特点[J].实用儿科临床杂志,2010,18(1):55.
[4]钟丽,陈艳霞,邹杰,等.儿童神经母细胞瘤肺转移的临床影像分析[J].放射学实践,2011,26(8):883-885.
[5]胡荣兵,周文明.儿童神经母细胞瘤的CT诊断[J].中国现代医药杂志,2011,10(1):50-52.
[6]刘平,吴惧,张辉韵,等.儿童神经母细胞瘤合并眼球阵挛-肌阵挛综合征1例[J].中国实用儿科杂志,2011,26(11):875-876.
[7]李彦格,管玉洁,邹旭凤,等.儿童神经母细胞瘤26例临床分析[J].中国现代药物应用,2012,6(11):15-16.
视网膜母细胞瘤的早期症状 篇4
猫眼现象是该病惟一最早、最常见的症状，特别是在暗处瞳孔自行散大时最为明显。大多数病孩的母亲都看到过这种现象，但由于不认识该病而未曾引起注意，一直到患儿因疼痛哭闹，或看到了白瞳才去医院就诊。这时，肿瘤大多都已有眼球外扩散的可能，眼睛疼痛是继发性青光眼或发生炎症的表现。
婴幼儿不会自述症状，要靠旁人留心观察，才能搜索到病孩的一些早期病象。如果父母懂得一些儿童视网膜母细胞瘤方面的知识，这样，就会在发现病孩眼内第一缕黄绿光时，及时去医院诊疗，以挽救孩子的生命。
此病早期所以有黄绿色光在瞳孔中闪耀，是因为在眼底后极部的视网膜上，出现了视网膜母细胞瘤的瘤斑，这些可在检眼镜下一览无余。到晚期出现白瞳，往往因屈光间质混浊，或视网膜广泛剥离，而给诊断带来困难。因为另外一些眼病的后期亦会出现白瞳症。此时必需借助超声波检查和CT探测才能明确诊断。
神经母细胞瘤骨转移1例 篇5
1临床资料
患儿, 男性, 4岁, 主因发热、骨痛、乏力8 d入院。患儿8 d前无诱因出现发热, 体温最高39.0 ℃, 无发冷、寒战, 感咽痛, 双下肢骨痛, 乏力明显, 无流涕, 无咳嗽、咳痰, 无腹痛、腹泻, 无尿频、尿痛, 病初诊断为上呼吸道感染, 予克林霉素 (100 mg/次, 2次/d) 、地塞米松 (量不祥) 治疗5 d, 咽痛好转, 体温较前下降, 但仍乏力明显, 就诊我院化验提示贫血, 为系统诊治收入院。
查体:T 37.9 ℃, 贫血貌, 双颈部、锁骨上、腹股沟共触及多个肿大的淋巴结, 最大约1.0 cm×1.0 cm, 质中, 活动度可, 无触痛, 咽无充血, 双肺呼吸音清, 心率110次/min, 律齐, 腹软, 肝、脾未触及, 双下肢无浮肿。
实验室检查:WBC 4.22×109/L, HGB 70g/L, PLT 155×109/L, N 34.5 %, L 55.7 %, M 8.8 %, LDH 807 U/L, HBDH 693 U/L, CK-MB 1.05 U/L, 血沉40 mm/h。
B超:肝脏体积增大, 左侧肾门下、双侧颈部、左锁骨上、左侧腋下及左腹股沟区多发肿大淋巴结。
骨髓象:增生活跃, 粒系、红系比例减低, 分类不明细胞占56.4 %, 该类细胞胞体大小不一, 边缘不整齐, 胞浆较少, 染灰蓝色, 未见颗粒, 染色质疏松, 核仁隐约, 细胞之间有裂纹, 可见双核, 该细胞多层环状或团块状, 依据形态考虑为:神经母细胞瘤骨转移。
CT:左侧脊柱旁恶性占位伴左侧锁骨上及左侧腋下淋巴结肿大, 头颅CT未见明确病变。
流式免疫分型:R1为成熟淋巴细胞比例10.33 %, R2为单核细胞比例1.47 %, R3为粒细胞比例48.7 %, SCC减低, 颗粒性减低, CD13/CD16模式发育异常, R4有核红细胞73.72 %, R6嗜酸细胞2.4 %。
2讨论
神经母细胞瘤骨髓象诊断标准:当瘤细胞占0～8 %为早期;瘤细胞占10 %～30 %为中期;瘤细胞占30 %～90 %为晚期[1]。神经母细胞瘤是一种主要发生于儿童的实质性肿瘤, 主要起源于肾上腺, 此肿瘤发病低, 恶性程度高, 常局部浸润, 沿淋巴管转移或血行转移至皮肤、肝、骨髓和骨, 所以常有骨痛。该患儿母亲第一胎为脑积水死胎, 第二胎先天性脊柱裂, 是否有家族遗传倾向。神经母细胞瘤误诊率高, 部分中晚期病人骨穿示"干抽", 常被误诊为“再生障碍性贫血或低增生白血病”[2]。形态学不能作为单一确诊条件, 所以在镜检骨髓细胞时应仔细认真, 尤其应注意观察片尾及边缘部位, 针对散在或成团瘤细胞更应细心观察。影像学可探及肿瘤的部位、生长方向、邻近器官及血管受累情况[3]。综上所述形态对小儿神经母细胞瘤的临床诊断有着重要意义, 结合组化、影像可以在较短时间内为临床提供可靠诊断依据。
参考文献
[1]王莉, 赵岭, 吴秀琴, 等.小儿神经母细胞瘤的诊断与治疗[C].中华医学会血液学分会第五届全国血细胞诊断学术会论文汇编, 1997:180.
[2]韦善求, 莫武宁.骨髓涂片检查对神经母细胞瘤诊断的意义[J].检验医学, 2011, 26 (6) :394-397.
嗅神经母细胞瘤2例报道 篇6
1 病例资料
患者1, 男, 49岁, 以“间歇性左鼻塞, 涕中带血7个月, 加重1个月”为主诉于2008年5月5日来诊。门诊以“嗅神经母细胞瘤”收入院。入院前7个月曾在外院以“鼻息肉”行摘除术治疗, 术后病理示“嗅神经母细胞瘤”。术后1个月, 鼻塞、涕中带血症状复发且加重而来我院。入院时查体:一般状况好, 双眼球活动自如, 视力正常;左颌下可触及花生粒大小肿物, 心肺正常、肝脾未触及。专科检查:左鼻腔顶部可见灰白色肿物, 表面不光滑, 质软、易出血。鼻中隔后缘可见6 mm×4 mm大小肿物, 灰白色, 表面光滑, 质软、易出血。胸片及腹部彩超正常。于2008年5月9日在全麻下行左鼻侧切开、鼻腔外侧壁大块切除、鼻中隔后份切除、左侧颈廓清术, 手术顺利, 术后创口愈合良好, 加行放疗。随诊至今无复发。
患者2, 男, 36岁, 因“右鼻塞半年, 加重伴涕中带血1个月”而于2006年11月5日入院。患者半年来常觉右鼻塞, 伴头闷痛、头昏。来院前1个月涕中时有带血, 无流泪及嗅觉障碍。查体:生命指征平稳;眼球不突出, 视力正常;颈部浅表淋巴结未及;心肺正常, 肝脾不大。专科检查:右鼻腔后端可见紫红色息肉样肿物, 表面光滑, 质柔软。鼻后孔镜下见右侧鼻后孔外上方黏膜稍粗糙, 呈紫红色, 大小约3 mm×4 mm。口咽部无异常。鼻窦冠状位CT示:右筛窦、上颌窦黏膜肥厚, 右鼻腔软组织影, 无骨质破坏。初步诊断: (1) 右鼻腔肿物; (2) 右侧慢性鼻窦炎 (Ⅰ型Ⅱ期) 。入院后于2006年11月7日于局麻下, 经鼻内镜行“右鼻腔肿物摘除、右筛窦上颌窦开放术”。术中见肿物为单个, 约1.7 cm×1.3 cm大小, 有较粗的根蒂附于筛顶, 沿其根部切除, 觉切口处组织质脆、易出血, 考虑肿物有恶性的可能, 故沿肿物根部扩大切除, 并开放右筛窦、上颌窦, 见窦内有脓性分泌物。术后病检为“嗅神经母细胞瘤”。给予放疗。随诊至今未见复发。
2 讨论
嗅神经母细胞瘤是一种少见的鼻腔恶性肿瘤, 占鼻内肿瘤的3%以上。曾因其组织来源不明而被命名为成感觉神经细胞瘤、嗅神经上皮瘤、嗅神经母细胞瘤等。1993年WHO肿瘤病理分型将嗅神经母细胞瘤归于神经元肿瘤, 并加括号说明包括嗅神经上皮瘤。2000年新分型将嗅神经母细胞瘤、嗅神经上皮瘤、肾上腺及交感神经母细胞瘤列于神经外胚层肿瘤。目前多数人认为此瘤是外胚层神经上皮源性恶性肿瘤, 所以肿瘤基底部多位于鼻顶。该病不具固有特征, 诊断较难, 主要依靠活体组织检查确诊。病理诊断其形态学的关键是背景中有细胞间的胶原纤维, 这些胶原纤维在86%患者的HE染色切片中可见到, 超微结构检查符合神经细胞突起的形态。另外, 比较少见的诊断特点是存在Flexner型或Homer Wright型菊星团结构。该肿瘤最常见的特点是含有神经原纤维样的背景。神经节细胞在嗅神经母细胞瘤中很少见, 但如果存在也有一定的诊断价值。在低倍镜下, 肿瘤显示2种主要的生长类型, 最常见的是肿瘤细胞呈不规则的界限清楚的细胞巢, 并被间质分隔;少数病例肿瘤细胞呈弥漫的片状, 伴有显著的毛细血管背影及少量的间质分隔。依据形态特点, 将嗅神经母细胞瘤分为几种亚型, 在一些研究中显示有一定的预后价值, 多数报道表明[1,2], 形态特点与预后无关。目前也有研究显示[3], 坏死是唯一的预后效果 (如果存在预后) 相关的形态特点。
患者年龄分布广, 在3～79岁之间[2], 以10～40岁多见, 但以11～20岁和31～40岁之间为多[4]。男女之比约为1.5∶1。临床上, 该病缺乏特异性。早期, 常仅有单侧鼻出血、鼻塞、流泪、嗅觉障碍等一般症状, 主要是鼻塞、鼻出血或涕中带血, 而这些症状也可发生于常见的其他鼻腔疾病。本文2例患者首发症状均为鼻塞、涕中带血。随着病情进展, 可出现周围组织、器官受压、受侵蚀的症状, 如头痛、头昏、眼球突出、复视等。局部查体:可见鼻内肿物表面光滑, 多呈灰白、灰红或紫红色, 类似息肉, 质地软硬不一, 触之易出血, 多有蒂, 且多来自于鼻腔顶部和鼻腔外侧壁, 偶有报道来自鼻咽部者。常易被误诊为鼻息肉或中鼻甲息肉样变。早期局部浸润常不很广泛, 也不常有骨质破坏、局部扩散或远处转移。晚期肿瘤可侵犯鼻窦、鼻咽、腭、眼眶、颅骨和颅内, 发生颈淋巴结和其他内脏的转移。最常见的转移部位是颈淋巴结, 其次为肺, Bailey[4]曾报告有头皮、肝、脾、肾上腺、卵巢等处者。远距离转移约占病例的20%。病例1即为颌下淋巴结转移。嗅神经母细胞瘤无特异性影像学表现, CT显示肿瘤呈密度均匀的片状软组织影, 均匀一致中等增强像。可侵蚀性破坏邻近结构如筛板、纸样板等。MRI可以较好地区别组织与黏液, 反映出肿瘤侵犯的部位和范围。
病例1在外院误诊为鼻息肉, 经术后病理确诊为嗅神经母细胞瘤。由此可见, 对于伴发涕中带血、鼻出血的鼻腔新生物患者, 尤其是单侧病变, 不论外观与息肉如何相似, 均应高度警惕, 重视病检与鉴别诊断。目前各级医院均要求对“鼻息肉”做常规性病理检查, 这是很有必要的。患者2临床查体见鼻腔内息肉样物, 术前诊断为鼻腔肿物。术中切除肿物根部时因易出血, 引起注意, 所以扩大切除范围, 术后病理明确诊断。临床遇此类患者, 皆应引起对本病的警惕。Calvet曾指出, 对来自鼻腔顶部触之易出血的息肉样组织必须怀疑起源于嗅板的嗅神经母细胞瘤。
本文中2例患者均在手术彻底切除病灶后给予放疗, 至今未见复发及转移迹象, 我们将继续进行长期追踪观察。本病较易复发、转移。患者多死于与肿瘤转移有关的疾病, 如骨、肺等远处转移, 肿瘤局部扩展致侵袭性较大的血管或向颅内伸展, 颅内感染等。因此, 对嗅神经母细胞瘤患者应争取早期而合理的治疗。据观察[4], 此种肿瘤对放射线极为敏感, 应选用以作治疗, 但亦有报道单用放射疗法, 效果并不显著。目前治疗以手术彻底清除病灶为主, 术后配合大剂量放疗, 疗效较好, 是医治本病较为可靠的方法。可有较高的治愈率, 约为75%[5], 在较长的缓解期不需要治疗。复发或转移可能发生于10年后或更长, 在复发的患者中, 68%有局部病变, 22%有淋巴结累及, 16%有远处扩散[5];5年生存率约为65%[6]。
摘要：嗅神经母细胞瘤是外胚层神经上皮源性恶性肿瘤。本文就鼻塞、涕中带血的2例患者的病情进行报道, 并从组织病理学、临床特征、治疗等方面做介绍。强化对该病误诊的警惕性, 提高对该病诊治的认识。
关键词：成感觉神经细胞瘤,鼻腔,嗅觉,诊断
参考文献
[1]Taxy JB, Bharani NK, Mills SE, et al.The spectrum of olfactory neuraltumors:a light-microscopic, immunohisto-chemical and ultrastruralanalysis[J].Am J Sury Pathol, 1986, 10:687-695.
[2]耳鼻咽喉科学编写组.鼻科学[M].上海:上海人民出版社, 1977:424.
[3]Stephen S.Sternberg[J].Diagnostic Surgical Pathology, 2003, 1:901.
[4]Bailey BS.Olfactory neuroblastoma-management and prognosis[J].ArchOtolaryngol, 1975, 101 (1) :1.
[5]Elkon D, Hightower SI, lim ML, et al.Esthesioneuroblastoma[J].Caner, 1979, 44:1087-1094.
神经母细胞瘤 篇7
1 实验诊断学研究进展
1.1 收集24 h尿液, 检测尿液中儿茶酚胺以及化合物的含量, NB患者的尿中儿茶酚胺类化合物、肾上腺素以及去甲肾上腺素等代谢产物的含量都明显增高。
测定尿中儿茶酚胺代谢产物对NB的诊断、治疗、复发都有重要意义。
1.2 血清神经元特异性酯酶、血清铁蛋白、血清乳酸脱氢酶肿瘤标志物检测可以作为晚期NB患儿化疗前判断肿瘤负荷的辅助指标, 血清铁蛋白的监测可以作为化疗过程中判断是否有肿瘤复发的辅助指标。
1.3 血液检查
随着肿瘤的发展及化疗都可能造成血细胞的异常改变, 治疗期间须进行血液监测以观察血细胞种类的变化, 以及白细胞、红细胞及血小板的数量。
1.4 细胞遗传学检查
现已开展shimada组织分型、M-MYC基因检测和INSS分期, 应用荧光原位杂交法检测肿瘤细胞N-MYC的扩增情况, 示预后不良细胞遗传学检查可发现1PLOH或N-MYC扩增>10倍。染色体检查发现有1号染色体短臂杂合性缺失 (1PLOH) 缺失或N-myc扩增支持NB诊断, 1 P36.2-36.3缺失是易复发的因素, 1 P可能有肿瘤抑制因子, 17 q获得时预后差, 神经母细胞瘤细胞凋亡受多种基因调控。
1.5针吸细胞学检查 (FNAC)
细胞形态学诊断主要依赖于针吸细胞学检查, 对其临床分期及预后判断都有重要作用。NB在低倍镜下可见神母细胞大小不一, 染色质疏松, 核仁不明显, 亦可见双核, 胞浆量少, 染灰蓝色, 细胞呈假菊形瘤细胞排列、成团排列以及散在分布, 涂片多见篮状细胞级紫红色纤维丝, 多见凋亡细胞[1]。油镜下可见瘤细胞具有三大 (胞体大、胞核大、核仁大) , 三千 (千奇百怪、千姿百态、千变万化) 的特点, NB细胞退化现象易见。根据瘤细胞的分化程度及神经纤维丝的有无等, 将瘤细胞分为4个阶段:原始未分化神经瘤细胞、低分化神经母细胞、中分化神经母细胞、高分化神经母细胞[2]。
1.6 流式细胞免疫分型 (FCM)
流式细胞免疫分型及早发现的免疫标志物对NB的诊断有重要意义, 其具有快速、灵敏、准确、定量等优点, 目前研究发现, GD2是神经母细胞瘤的特异性标记, 其特异度高于CD45、CD81、CD56, 现在应用较多, 只有骨转移灵敏度高, 特异性也很高, CD44的表达与N-myc倍增呈负相关。
1.7 病理学诊断标准
目前除了用HE染色看组织切片外还进一步做免疫组化, 如神经特异性酯酶染色等。电镜观察可见典型的致密核, 结合膜上的神经确诊断及分型, 内分泌颗粒, 在神经纤维网中有微丝和平行排列的微管。应该尽量争取病理活检以明组织病理学检查是NB诊断的重要手段。
2 讨论
NB作为儿童颅外实体性肿瘤中最常见的恶性肿瘤, 进展快, 转移早, 临床表现多种多样, 易发生误诊、漏诊等, 诊断时多已经发展为晚期, 治疗效果及预后较差, 随着医疗工作的开展, 相信NB的诊断及治疗水平将不断提高, 为恶性肿瘤患儿生存率及生活质量开辟一个新领域。早期NB患儿的实验室检查无特异性变化的临床资料, 仍需扩大样本量及积累临床资料形进一步分析, 考虑尿儿茶酚胺代谢产物及MYCN基因的检测对于晚期NB患儿的辅助诊断意义不大, 但对其早期NB患儿的诊断有重要意义。
总之, 实验室检查作为一项辅助检查手段, 多NB的诊断、判断肿瘤负荷、治疗效果及预后是重要的。在目前高科技的技术环境驱使下, 尽最大可能及有效的全方位实验室检查, 对神经母细胞瘤的判定, 筛选, 鉴别, 分期, 类型及预后的判断有其深远意义。现在神经母细胞瘤的分子生物学、细胞遗传学、针吸细胞学、病理学、组织学等不断发展进步, 实验室环境条件不断提高, 新的仪器设备的不断更新, 相信在15189新系统理论的指导下必将推动NB实验诊断学的发展, 会逐步完善对NB的诊断与治疗[3]。
摘要：该文探讨了神经母细胞瘤 (NB) 实验诊断学研究, 并简要介绍实验诊断学在NB临床分型、预后判断等方面的应用, 以期促进人们对实验诊断学在NB诊断中作用的认识, 从而提高NB临床诊断水平。
关键词：神经母细胞瘤,实验室诊断方法,预后
参考文献
[1]李元堂.脱落细胞学诊断与图谱.北京:人民军医出版社, 2003:467-468.
[2]从玉隆, 李顺义, 卢兴国.疑难病细胞学诊断.北京:人民卫生出版社, 2008:215-217.
神经母细胞瘤 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例患者, 其中男9例, 女4例;年龄2～9岁, 肿物位于腹膜后9例, 位于胸腔后纵隔、脊柱旁3例, 位于盆腔1例, 13例患者中术前先予化疗9例, 未经化疗4例, 全部选择在气管插管全身麻醉下行肿物切除术, 部分加行淋巴结清扫术。
1.2 治疗结果
本组病例术后出现并发症共3例, 其中切口出血1例, 肺部感染1例, 低位肠梗阻1例, 经积极对症治疗和护理, 均安全渡过围手术期, 痊愈出院。
2 术前护理
2.1 心理护理
2.1.1 患儿心理护理
面对住院和手术, 患儿存在不等程度的紧张、恐惧的心理和一些退缩行为, 护士应针对不同年龄、不同理解能力的患儿进行心理干预, 帮助患儿适应医院环境及接受各种治疗。要了解患儿的个性特点、生活习惯、爱好, 经常巡视病房, 增加与患儿的接触机会, 让患儿感到亲切感, 消除陌生心理。并允许家属陪护和亲友探望。治疗、护理操作时用通俗易懂的语言给予耐心的解释, 适当鼓励, 多与患儿沟通, 取得患儿的配合和信任, 从而稳定患儿的情绪, 消除恐惧紧张心理, 使其增加安全感。
2.1.2 与家长交流及心理护理
患儿家长都存在明显的焦虑、忧郁, 对外界的一切刺激反应比较敏感, 常对各种检查、治疗和护理措施感到不理解、不放心。担心手术不顺利, 担心术后出现并发症和复发, 护理中我们应注意多与家长交谈, 了解家长的心理活动, 耐心倾听他们诉说内心的痛苦, 疏泄心中的积怨, 同时充分理解亲属的焦躁情绪, 进行各种检查、治疗、护理操作时用通俗易懂的语言给予耐心的解释, 了解有无生活、经济等方面困难, 适时提供一些力所能及的帮助, 让家长体会到我们对孩子的关心和爱心。并有针对性地向家长介绍神经母细胞瘤治疗进展信息及治愈实例, 增强战胜疾病的信心。使父母将积极信息有效地传递给患儿, 以减轻患儿的痛苦和紧张情绪[3]。术前应向患儿家长做详细的术前指导和思想工作, 消除家属对手术的恐惧和焦虑的心情, 提高其对手术治疗的信心, 更好的配合治疗护理工作。
2.2 营养护理
因肿瘤生长消耗大量的营养, 及部分患儿术前已化疗3～5个疗程, 患儿多有营养不良、贫血等情况, 因此, 术前加强营养至关重要。根据患儿的年龄及生理特点, 给予高营养、高维生素、高热量、易消化食物。对营养不良、贫血、白细胞低、低蛋白血症的患儿, 遵医嘱术前适当补液、输血、升白细胞疗, 以纠正贫血、低蛋白血症, 改善全身情况, 增强机体抵抗力, 为患儿创造良好的手术条件。
2.3 防治上呼吸道感染
术前应严格注意保暖, 积极预防感冒或肺炎的发生, 一旦发生则易延误手术, 并可因此而导致机体抵抗力下降, 降低机体抗创伤能力。
2.4 消化道准备
术前3d给予少渣饮食, 术前ā、术晨灌肠以清洁肠道, 术日晨禁食6～8h。
3 术后护理
3.1 严密观察病情
严密观察患儿意识、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度情况, 注意观察面色、四肢末梢颜色。表达能力差的患儿要及时查找啼哭的原因, 如恐惧、饥饿、疼痛、不舒适等。及时发现早期并发症, 及时处理。
3.2 吸氧
根据麻醉方式、年龄、血氧饱和度情况决定吸氧方式、吸氧时间、氧流量。可选用鼻导管或面罩吸氧, 一般吸氧时间为6～24h。
3.3 体位及活动
根据麻醉方式及清醒程度给予安全舒适的卧位, 如全身麻醉未清醒的患者, 应去枕平卧, 头偏向一侧, 以利于呼吸道分泌物和呕吐物从口角流出, 备好吸痰器, 及时清除口、咽部分泌物, 避免引起窒息。全麻患儿清醒初期, 患儿会出现躁动, 应上好床栏, 妥善固定各种引流管, 防止脱落及其他意外的发生。若患儿躁动、哭闹明显, 时间长, 适当使用镇静剂, 当患儿麻醉恢复, 血压平稳后取半卧位, 有利于呼吸及血液循环, 而且可避免形成膈下脓肿, 同时, 可使腹肌放松减轻腹壁张力, 减轻伤口疼痛。在病情允许的情况下应早期活动, 有利于增加肺活量, 减少肺部并发症。
3.4 饮食的护理
术后早期禁食、补液, 待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食。患儿有肠鸣音、肛门排气或排大便后, 可由禁食改为全流, 进食全流2～3d后无腹胀, 排便正常后由半流饮食、软食、普食逐渐过渡。
应注意指导家长选用软烂易消化食物、少食多餐, 忌生冷、油炸等食品, 术后也可根据患儿身体状况适当输入营养液, 改善全身状况, 增加机体的活动耐力。
3.5 管道的护理
术后患儿管道较多, 有输液管道、氧管、引流管、尿管等, 因患儿躁动、自控能力差, 要注意预防患儿拔管及意外脱管。保持管道的通畅, 防止管道折叠、受压、扭曲, 定时挤压引流管, 注意观察引流液的颜色、性质、量、速度, 注意有无活动性出血, 并准确记录。如每小时引流量>50mL, 应考虑有活动性出血的可能, 应及时通知医生给予对症处理。本组无病例发生拔管及意外脱管事件。
3.6 术后并发症的观察及处理
术后并发症主要有切口感染、出血、肠梗阻、肠粘连、肺部感染等。护士要密切注意伤口敷料有无脱落、渗血、出血, 伤口有无感染等并发症的早期症状;积极预防肺部感染, 包括保持呼吸道通畅、定期翻身拍背、鼓励患者咳嗽排痰、抗生素以及化痰药物的合理应用等;早期床上活动以防止肠梗阻、肠粘连的发生, 本组术后发生切口出血1例、肺部感染1例, 低位肠梗阻1例, 因及时发现并积极治疗后, 患儿安全度过围手术期。
4 出院指导
4.1 加强营养、保证睡眠
出院后给予高营养、高维生素、高热量、易消化食物, 少量多餐。全理安排休息和活动, 保证睡眠。
4.2 预防感染
患儿抵抗力差, 注意保暖, 避免受凉, 预防呼吸道感染。注意个人卫生, 避免到人多场所。
4.3 术后化疗指导
术后一般要化疗6月～1年, 对每一位患儿家长来说, 化疗是一个漫长艰苦的过程。父母双方都必须有足够的耐心、信心, 相互鼓励、相互帮助。护士应向患儿家长介绍化疗成功的病例, 鼓励他们坚持治疗的信心, 向家长强化宣传坚持化疗的意义, 讲解化疗药物毒副作用、化疗中的注意事项, 化疗期间的护理。
4.4 定期复查血常规、胸部X线、CT, 注意有无复发和转移。
摘要：目的 总结13例儿童神经母细胞瘤围手术期护理的效果。方法 回顾性分析我院自2005年1月至2011年12月收治的13例神经母细胞瘤患儿围手术期的护理。结果 术前做好患儿及家属的心理护理, 加强营养, 防止肺部感染, 做好消化道准备, 术后严密观察病情, 做好体位及活动、饮食、管道、术后并发症的观察及处理等护理措施是患儿安全渡过围手术期的关键。结论 做好神经母细胞瘤患儿围手术期护理, 对提高手术成功率, 减少并发症有重要意义。
关键词：儿童,神经母细胞瘤,围手术期,护理
参考文献
[1]唐锁勤.神经母细胞瘤的诊断及治疗[J].实用儿科临床杂志, 2005, 20 (1) :426.
[2]唐云章, 邵小松, 宫道华.儿童神经母细胞瘤临床分析[J]江苏医药杂志, 2002, 28 (8) :636.
神经母细胞瘤 篇9
嗅神经母细胞瘤不仅发病部位较为特殊, 而且其病理诊断常较困难, 并须与多种其他肿瘤相鉴别, 熟悉并掌握嗅神经母细胞瘤的临床病理特点在病理外检工作中具有重要的意义。
1 临床特点
嗅神经母细胞瘤较少见, 患者的发病率约为0.4/100万, 肿瘤约占所有鼻腔鼻窦肿瘤的2%~3%[2], 患者的发病年龄为2~90岁, 发病年龄有10~20岁及50~60岁两个高峰, 患者发病无性别方面的差异。姚倩等[3]报道, 在40例嗅神经母细胞瘤患者中有男性26例, 女性14例, 男女之比为1.86∶1, 患者的发病年龄为12~72岁, 平均发病年龄为44.9岁, 中位发病年龄为46.5岁。肿瘤好发于嗅黏膜区, 最常发生于鼻腔顶部筛板区、鼻中隔的中部及上鼻甲的上表面, 偶尔肿瘤可位于颅内 (前颅窝) 伴筛板上表面受累。在罕见的情况下肿瘤可仅位于颅内而无鼻腔内肿瘤。在临床上肿瘤的生长速度常较缓慢, 肿瘤的起病较为隐匿, 病程较长, 患者在临床上常表现为单侧鼻塞 (70%) 及鼻出血 (46%) , 有时可表现为嗅觉丧失、头痛、过度流泪及视物不清等[4]。
2 病理形态
2.1 大体形态
肿瘤常表现为在鼻腔内血管丰富的淡红色息肉样肿物, 触之易出血, 肿物表面的黏膜较光滑, 有光泽。肿瘤的大小不一, 肿瘤可从直径1 cm的结节到充满整个鼻腔及鼻窦的肿块。肿瘤在切面上呈灰红色, 质地较软而脆。肿瘤可浸润眼眶甚至颅腔。
2.2 组织形态
显微镜下见肿瘤的形态及瘤细胞的类型较为多样, 在分化较好的肿瘤, 瘤细胞的形态较为一致, 呈小圆形及卵圆形, 胞质较少, 呈淡伊红色或胞质透明, 瘤细胞的边界不清, 细胞核呈圆形及卵圆形, 染色质颗粒粗细不等, 呈散在分布, 核仁不明显。在分化较差的肿瘤, 瘤细胞可具有明显的异型性, 瘤细胞的核质比较大, 细胞核大小不一, 染色深, 核仁较明显, 核分裂像较多见。瘤细胞可排列成巢团状及分叶状等, 在上皮巢团的周围常由增生的血管袢分割环绕, 当血管袢显著增生时可呈血管瘤样改变。在约30%的肿瘤中可见Homer-Wright型菊形团 (假菊形团) , 即瘤细胞呈环状分布, 围绕着中央的神经原纤维基质, 在神经原纤维基质的周围, 无由瘤细胞的膜形成的清楚的环形改变。在不到5%的肿瘤中可见Flexner-Wright型菊形团 (真菊形团) , 即瘤细胞形成环形或腺样结构, 其中央空淡或有少量伊红色无结构物质, 在环形或腺样结构的边缘, 由瘤细胞的膜形成清楚的一圈界限。肿瘤可向黏膜表面呈乳头状外生性生长, 在乳头内为血管及纤维结缔组织轴心, 在乳头的表面被覆数层瘤细胞, 内层细胞呈柱状, 外层细胞呈圆形及立方形。在分化较好的肿瘤内常可见呈束状及带状分布的神经丝。在肿瘤内常可见瘤细胞向黏液上皮分化, 表现为在瘤细胞的胞质内含有黏液, 细胞核染色深, 有时细胞核偏于一侧似印戒细胞样, 瘤细胞可呈不规则的灶状、巢状及片状分布, 在肿瘤内可见黏液湖形成。有时在肿瘤内可见瘤细胞向鳞状上皮分化, 表现为瘤细胞呈圆形及多边形, 胞质丰富红染, 排列成巢状及团块状。偶尔在肿瘤内可见钙化, 神经节细胞、胞质内含黑色素的细胞及异向分化的瘤细胞, 如呈畸胎瘤样及横纹肌母细胞样分化的瘤细胞。在肿瘤的边缘有时可见瘤细胞从不典型增生→原位肿瘤→早期浸润的演变过程。在不典型增生的阶段, 在嗅上皮细胞基地部区域附近的细胞核增大, 染色加深, 细胞核排列拥挤紊乱, 原位肿瘤表现为异型增生的嗅上皮细胞达到上皮细胞层的全层, 瘤细胞向下突破基底膜即形成早期浸润灶。瘤细胞从不典型增生→原位肿瘤→早期浸润的发展方式, 类似于上皮细胞从不典型增生发展为癌的过程, 为嗅神经母细胞瘤起源于嗅上皮细胞的佐证。
3 组织学分型、分级及临床分期
Berger提出根据肿瘤内有无真、假菊形团的结构将肿瘤分为3个亚型: (1) 嗅神经上皮瘤型, 特点为在肿瘤内有真性的菊形团形成; (2) 神经母细胞瘤型, 特点为在肿瘤内有假菊形团形成; (3) 嗅神经细胞瘤型, 特点为在肿瘤内无真性及假性菊形团。
Hyams根据肿瘤的病理学特点将嗅神经母细胞瘤分为4级:Ⅰ级:在肿瘤内有小叶状结构, 瘤细胞无或仅有轻度的异型性而无核分裂像, 在肿瘤内有明显的神经原纤维基质及Homer-Wright型菊形团, 在肿瘤内无坏死;Ⅱ级:在肿瘤内有小叶状结构, 瘤细胞可有异型性及核分裂像, 在肿瘤内有神经原纤维基质及Homer-Wright型菊形团, 有时可有坏死;Ⅲ级:在肿瘤内可有或无小叶状结构, 瘤细胞有异型性及明显的核分裂像, 在肿瘤内可有神经原纤维基质、FlexnerWright型菊形团及坏死;Ⅳ级:在肿瘤内可有或无小叶结构, 瘤细胞有显著的异型性及较多的核分裂像, 在肿瘤内有显著的坏死而无神经原纤维基质及FlexnerWright型菊形团。Hyams分级为影响到患者预后的重要因素之一。
Kadishi根据肿瘤所处的位置或累及的范围将肿瘤分为3期:A.肿瘤局限于鼻腔内;B.肿瘤局限于鼻腔及鼻窦内;C.肿瘤超出了鼻腔及鼻窦的范围, 肿瘤可侵犯筛板、眼眶、颅底、颅内及转移至颈部淋巴结等处。Diaz等报道Kadishi分期系统对于预测患者的2年及5年存活率及肿瘤是否会复发具有重要的预见性[5,6]。
4 免疫组化
免疫组化染色见瘤细胞可表达NSE、Syn、神经丝蛋白 (NFP) 及III类β微管蛋白及相关蛋白。肿瘤内小叶周边的瘤细胞特征性地表达S-100蛋白。瘤细胞可表达Cg A、GFAP及Leu-7。少数病例可表达CK。瘤细胞一般不表达EMA、CEA、LCA、HMB-45、desmin及CD99。Ki-67及MIB-1, 显示增殖指数高达10%~50%。
5 超微结构
电镜下见在肿瘤内有明细胞及暗细胞[7]。明细胞的胞质较淡, 细胞器稀少, 细胞核呈圆形及卵圆形, 染色质颗粒细小而分散。暗细胞的胞质电子密度较高, 在胞质内含有较多的粗面内质网, 细胞核的染色质颗粒较粗, 靠近核膜分布。在瘤细胞中可见具有高电子密度核芯的神经内分泌颗粒。
6 分子生物学
Mhawech等[8]应用RT-PCR技术研究证实, 未成熟的嗅细胞可表达h ASH1, 诊断明确的嗅神经母细胞瘤也可表达h ASH1, 而发生于鼻腔的其他低分化肿瘤不表达h ASH1, 故认为h ASH1可作为嗅神经母细胞瘤与鼻腔内其他低分化肿瘤的一个有效的鉴别诊断指标。
7 病理诊断及鉴别诊断
嗅神经母细胞瘤的病理诊断有时较为困难, 其诊断依据主要为: (1) 肿瘤好发生于嗅黏膜区, 即鼻腔顶部、鼻中隔的中部及上鼻甲的上表面; (2) 瘤细胞常较小, 胞质较少, 细胞核呈圆形及卵圆形, 异型性及多形性相对较轻; (3) 在肿瘤内常可见Homer-Wright型菊形团、Flexner-Wright型菊形团及小叶状结构; (4) 在肿瘤内瘤细胞的类型较为多样, 可见瘤细胞向黏液细胞及鳞状上皮分化, 并可见神经节样细胞、胞质内含黑色素的细胞及横纹肌母细胞样瘤细胞等; (5) 肿瘤与嗅上皮的关系密切, 肿瘤可向黏膜表面呈乳头状生长, 有时可见嗅上皮细胞从不典型增生至恶变的过程; (6) 免疫组化染色见瘤细胞可表达多种神经内分泌的标志物。
嗅神经母细胞瘤应与多种其他肿瘤相鉴别: (1) 小细胞性神经内分泌癌:其特点为瘤细胞的异型性常较明显, 瘤细胞的胞质较少而细胞核较大, 即核质比例较大, 细胞核染色深, 瘤细胞常呈索状、带状及片状分布, 在肿瘤内一般无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞常表达CK (弥漫性强阳性) ; (2) 胚胎性横纹肌肉瘤:其特点为瘤细胞的形态多样, 可呈卵圆形、短梭形、带状及蝌蚪状等, 细胞质相对较为丰富而红染, 有时在胞质内可见纵纹, 瘤细胞呈弥漫散在分布, 在肿瘤内无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞表达横纹肌细胞的标志物, 神经内分泌的标志物阴性; (3) 恶性淋巴瘤:其特点为瘤细胞的大小及形态较为一致, 呈弥漫性散在分布, 在肿瘤内无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞可表达淋巴细胞的标志物, 如LCA等; (4) 原始神经外胚层肿瘤:其与低分化的嗅神经母细胞瘤甚难区别, 仅凭肿瘤的病理学形态改变甚至无法对两者进行鉴别, 据报道myc-2蛋白是原始神经外胚层肿瘤的特异性敏感标志物, 此外, 如肿瘤具有特征性的t (11;22) (q24;q12) 染色体异位则为原始神经外胚层肿瘤, 如肿瘤不表达myc-2蛋白, 经RT-PCR技术检查见瘤细胞呈h ASH1阳性则为嗅神经母细胞瘤。
8 预后