卵泡发育及排卵

卵泡发育及排卵（共4篇）

卵泡发育及排卵 篇1

不孕症治疗过程中,经常会应用促排卵治疗,SHOHAM等[1]认为,Gn刺激后中等大小卵泡分泌的促性腺激素峰衰减因子(gonadotrophin surge-attenuating factor,GnSAF)抑制了垂体对GnRH的反应,而人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)是从孕妇的尿中提取的一种生物制剂,其化学结构和生物活性与LH类似。因此,30余年来,临床多以注射hCG代替内源性LH峰,以诱导卵泡最终成熟。

促排卵治疗后多卵泡发育周期,hCG注射后远超过生理水平的雌二醇(estradiol,E2)可能导致卵巢过度刺激综合征,甚至导致严重并发症,增加患者的痛苦和经济负担。既往为避免多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),如果有3个以上优势卵泡,通常建议患者停止促排卵治疗,但也会造成患者时间及经济损失。自1988年ITSKOVITZ-ELDOR首次报道在IVF-ET时以GnRH-a代替HCG诱导卵泡成熟及排卵获得成功。2006年孙亦婷等[2]选择HMG促排卵周期预计有卵巢过度刺激发生者70周期,分成2组:治疗组37个周期,卵泡成熟时给予短效GnRH-a(达必佳)0.05mg皮下注射,24 h后行人工受精;对照组33周期,卵泡成熟后不给于GnRH-a。结果两组周期排卵率94.60%与15.20%,妊娠率45.90%与6.10%,中度OHSS发生率8.10%与0.00%,无重度OHSS发生。越来越多的学者研究采用GnRH-a促卵泡最终成熟,减少取消周期对患者造成的损失。

本研究希望通过回顾性临床分析,寻找一条更适合这些卵巢高反应患者的治疗途径。因此,在取得患者充分知情同意,且具备减胎技术及OHSS治疗经验的前提条件下,比较患者采用GnRH-a或hCG诱发排卵的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2010年1月1日～2011年12月31日因不孕症在北京大学第三医院生殖医学中心接受诱导排卵治疗后出现多卵泡发育(诱发排卵日优势卵泡数≥2个)的患者100例,按诱发排卵药物不同分为两组:A组采用GnRHa诱发排卵(n=46),B组采用hCG诱发排卵(n=54)。所有患者均有促排卵治疗适应证,无促排卵治疗及妊娠禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 诱导排卵治疗

所有患者均在月经第3～5天进行阴道超声检查,确认无卵巢囊肿或其它不宜进行促排卵治疗的情况,充分知情同意后,开始进行促排卵治疗。促排卵药物主要为克罗米酚(Clomiphene citrate)、来曲唑(芙瑞,江苏恒瑞医药股份有限公司)、HMG(尿促性素,丽珠制药)。在应用5 d后阴道B超监测卵泡生长情况,并根据卵泡生长情况调整用药。当有1个以上优势卵泡直径≥18 mm时,按诱发排卵药物不同分为两组:组A注射短效醋酸曲普瑞林(达菲林,法国,Ipsen Pharma Biotec)0.1 mg诱发排卵(n=46);组B采用hCG(中国,丽珠制药,人绒毛膜促性腺激素)6 000 IU诱发排卵(n=54)。并指导患者在GnRHa或hCG注射后24～36 h同房、或行IUI、AID。此后复查阴道B超观察是否排卵及排卵数量。

1.2.2 黄体支持

两组患者于排卵后3 d开始黄体支持,口服黄体酮胶囊100 mg,每天2次(琪宁,浙江爱生药业有限公司)或者地屈孕酮10 mg,每天2次(达芙通,苏威制药)。排卵后14 d进行尿/血hCG检测,阳性者于排卵后30 d行阴道B超检查,可探及宫内妊娠囊为临床妊娠。

1.2.3 监测指标

比较两组患者年龄、不孕年限、体重指数,诱发LH峰日优势卵泡数、子宫内膜厚度、血清促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、孕激素(progesterone,P)水平,实际排卵数,临床妊娠率,OHSS发生率,多胎妊娠发生率等。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料表示为(x±s),采用t检验进行组间比较。计数资料采用率表示,采用χ2检验进行组间比较,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、不孕年限、BMI均无统计学差异。A组优势卵泡数(2～5个)、诱发排卵日血清E2水平及实际排卵数(2～5个)均显著高于B组(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患者治疗及妊娠结局比较

两组患者OHSS发生率、妊娠率、多胎妊娠发生率及流产率均差异无显著性。其中9例患者妊娠结局失访(A组4例,B组5例),详见表2。

注:覮两组比较,差异有显著性,P<0.05

3 讨论

有学者提出[3,4],若有≥3个优势卵泡发育或血清雌二醇水平>3 600 pmol/L,则应停止治疗,以减少严重OHSS或多胎妊娠的发生率。但取消周期将导致患者的经济损失,并可能带来心理创伤、甚至家庭矛盾。因此,在调整适当促排卵方案的同时,临床工作者也开始寻找更安全的促卵泡成熟方法。

促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotrophin releasing hormone agonist,GnRHa)可对垂体产生“点火”作用(flare up effect),促使垂体产生内源性FSH及LH峰,并同时作用于卵巢,刺激颗粒细胞合成前列腺素,增加卵巢中组织型纤维蛋白溶解酶原激活因子(tissue plasminogen activator,tPA)活性,触发卵母细胞的成熟和排卵。GnRH-a还可减少VEGF m RNA的表达,有效预防OHSS的发生[5]。因此,对于卵巢高反应患者可以尝试使用GnRH-a诱导排卵。

我国学者董华[6]、张四友[7]、帅祖兵[8]等报道,对卵巢高反应患者给予Gn RH-a诱导排卵周期妊娠率22.20%～38.00%。LEWIT等[9]对接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗患者,比较GnRH-a和HCG诱导卵子成熟时发现,两组卵子及胚胎质量无差异。IMOEDEMHE等[10]认为GnRH-a诱导卵子成熟时获得的卵子质量比用HCG好,都证实了GnRH-a的有效性。本研究A组与B组妊娠率分别为23.91%与27.78%,取得满意疗效。

OHSS是一种严重的医源性疾病,其发病与使用促排卵药物致体内高雌激素环境和HCG使用有关,对预计有可能发生OHSS而又不愿意取消周期的患者不使用HCG,而改用GnRH-a诱导排卵,利用其爆发样作用,产生内源性LH峰,达到良好的排卵效果,随后由于其占据了垂体上的受体,使内源性促性腺激素下降,内分泌功能受到抑制,E2水平降低,GnRH-a还可减少VEGF m RNA的表达[5],有效预防OHSS发生。在PCOS中应用HMG/HCG治疗,OHSS发生率达82.40%,重度OHSS为23.50%[5]。本研究OHSS发生率(2.17%与1.85%)。我国学者报道[6,7,8]改用GnRH-a后中度OHSS发生率5.6%～12.5%,未发生重度OHSS。因此,认为使用GnRH-a有理想的妊娠率,同时可以降低OHSS发生率,值得广泛推广使用。

GnRH-a产生爆发样效应以后占据了垂体上的受体,使内源性促性腺激素下降,因此黄体期雌激素以及孕酮水平低于使用HCG诱发排卵者,容易发生黄体功能不全。本研究A组与B组流产率分别为9.09%与0.00%,而我国学者报道[6,7,8]改用GnRH-a后流产率15.00%～25.00%。建议使用GnRH-a后黄体期常规补充黄体酮40 mg/d,必要时补充雌激素,并持续至孕8～10周,以免因黄体功能不足而导致流产。对于P<31.8 nmol/L者,也可给予HCG 2 000～3000 IU隔日1次或每3日1次。LAWRENCE EN-GMANN等在IVF周期使用GnRH-a诱导卵母细胞成熟,使用雌激素+孕激素加强黄体支持,监测黄体期血清P>20 pg/mL,E2>200 pg/mL为宜[11]。PETER HUMAIDAN等[12]总结71例IVF周期中OHSS高危患者使用GnRH-a联合低剂量HCG(1 500 IU)诱导卵母细胞成熟,取得了满意的妊娠率(52.00%),降低了流产率(8.00%)和OHSS发生率(1.40%)。徐明彩等研究[13]中有2个周期分别应用曲普瑞林0.2 mg或者丙氨瑞林300μg,病人有阴道出血,查血E2、P水平急剧下降,说明安全剂量以曲普瑞林0.1 mg、丙氨瑞林150μg单次为宜。

总之,在HMG/FSH促排卵周期中,用GnRH-a替代HCG治疗后妊娠率、排卵率和卵子质量相仿,而多胎率、重度OHSS发生率减少,但黄体功能不足增加。GnRH-a药物的种类繁多,剂量不一,给药途径不同,如何探索最低有效剂量,既达到诱发排卵的目的,又对黄体功能影响最小,还需要今后更加深入的研究。

卵泡发育及排卵 篇2

1 材料

卵巢样品采集时间为10—11月份(屠宰季节),37头6月龄牦牛卵巢为青海省大通种牛场4—5月份产的犊牛,44头成年牦牛卵巢采集于青海高原肉食品加工中心,采样时经牙齿鉴定年龄均在4岁以上。所有试验牛屠宰前精神、营养状况良好,经临床常规检查,确认没有可见疾病。屠宰后立即采集卵巢,左右两侧做好标记后置于30 ℃左右含青霉素(100 U/mL)和链霉素(100 μg/mL)的生理盐水中,2 h 内运回实验室。

2 方法

2.1 卵巢的测定与卵泡分类

在青海省畜牧兽医科学院实验室进行试验,细心剪去卵巢周围的组织韧带,用37 ℃生理盐水洗净卵巢表面血液,并用消毒后的纱布包裹,蘸吸净表面盐水,在卵巢静置状态下用游标卡尺测量其长度、宽度、厚度以及上面黄体基部直径,体积为卵巢长度、宽度、厚度的乘积。参照参考文献[3]对牦牛卵泡的分类方法,用游标卡尺测量卵巢表面大于1 mm的卵泡直径,按其直径分类计数:Ⅰ级卵泡(直径≤5 mm)、Ⅱ级卵泡(5 mm<直径<10 mm)、Ⅲ级卵泡(直径≥10 mm),并用电子天平称卵巢重量。

2.2 卵母细胞采集、筛选与成熟培养

测定后的卵巢用38.6 ℃含青霉素(100 U/mL)和链霉素(100 μg/mL)的生理盐水冲洗3～5次,再用含3%犊牛血清(CS)的采卵液(m-PBS)清洗2次。用一次性10 mL注射器抽吸卵巢表面2～6 mm的卵泡,将收集到的卵泡液倒入培养皿中,置于实体显微镜下检出卵母细胞。按照L.Bungartz等[4]对卵母细胞分级的方法进行分类,A级为卵丘细胞层完整而致密的卵母细胞,B级为卵丘细胞层部分脱落的卵母细胞,C级为卵丘细胞极少或全部脱落的裸卵。将A级和B级卵母细胞与50 μL培养滴[TCM-199,其中含25 mmol/L羟乙基哌嗪乙硫磺酸(HEPES)、10%胎牛血清(FCS)、0.2 mmol/L丙酮酸钠、0.2 U/mL 卵泡刺激素(FSH)、1 μg/mL 雌二醇(E2)、100 U/mL青霉素、100 μg/mL链霉素、0.26 mmol/L NaHCO3]置于38.6 ℃、5% CO2饱和湿度的培养箱中成熟培养24 h。

2.3 成熟卵母细胞的判定

将培养24 h的卵母细胞用m-PBS清洗3次,放入含0.1%透明质酸酶的m-PBS中,在CO2培养箱孵育2 min,用微量移液器反复吹打后再用直径约为150 μm的玻璃吸管轻轻吹打,除去细胞周围剩余的颗粒细胞,将得到的裸卵在实体显微镜下观察,含有第一极体的卵母细胞定义为成熟,否则认为未成熟。

2.4 统计学分析

检测结果以平均值±标准差表示,采用SPSS 11.0软件和t检验对试验数据进行显著性分析。

3 结果与分析

3.1 6月龄和成年牦牛卵巢形态学比较

牦牛卵巢的形状大部分呈黄豆形,部分卵巢表面因有卵泡和黄体而略有变形,呈圆形或三角形,卵巢门无明显凹陷。对44头成年牦牛和37头6月龄牦牛卵巢的形态学进行比较,试验结果表明:成年牦牛卵巢长度(2.29±0.43)cm、宽度(1.91±1.31)cm和厚度(1.60±1.90)cm均显著大于6月龄牦牛卵巢的长度(1.65±0.30)cm、宽度(1.14±0.25)cm、厚度(0.79±0.26)cm(P<0.05),而成年牦牛卵巢体积(6.92±7.00)cm3和重量(3.19±1.58)g 均极显著大于6月龄牦牛卵巢的体积(1.63±0.93)cm3和重量(0.87±0.44)g(P<0.01)。6月龄牦牛和成年牦牛左右两侧卵巢的长度、宽度、厚度、体积和重量差异均不显著(P>0.05)。见表1、图1。

注:同列同项数据肩标小写字母不同表示差异显著(P<0.05),大小写字母相比表示差异极显著(P<0.01),无肩标表示差异不显著(P>0.05)。

3.2 6月龄和成年牦牛卵巢表面卵泡数量比较(结果见表2)由表2可知:6月龄牦牛左右两侧卵巢上均没有

注:同列同项数据肩标字母不同表示差异极显著(P<0.01),字母相同或无肩标表示差异不显著(P>0.05)。

发育到Ⅲ级的卵泡,左右两侧间Ⅰ级、Ⅱ级卵泡数和平均总卵泡数差异均不显著(P>0.05)。成年牦牛左右两侧偶见有Ⅲ级卵泡,左右两侧间Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级卵泡数和平均总卵泡数差异均不显著(P>0.05)。将6月龄和成年牦牛卵巢表面卵泡对比发现:6月龄牦牛卵巢表面Ⅰ级卵泡数和平均总卵泡数极显著多于成年牦牛(P<0.01),成年牦牛和6月龄牦牛卵巢表面Ⅱ级卵泡数差异不显著(P>0.05)。

3.3 成年牦牛卵巢上有无黄体对卵泡发育的影响(结果见表3)

由表3可知:成年牦牛有黄体的平均直径为(1.20±0.51)cm,卵巢的长度、宽度、厚度、体积、Ⅰ级卵泡数、Ⅱ级卵泡数和平均总卵泡数与无黄体卵巢差异均不显著(P>0.05)。而有黄体的卵巢重量显著大于无黄体卵巢重量(P<0.05),有黄体卵巢上有Ⅲ级卵泡。

3.4 6月龄和成年牦牛卵母细胞体外成熟培养

注:同列数据肩标字母不同表示差异显著(P<0.05),字母相同表示差异不显著(P>0.05)。

采集6月龄和成年牦牛卵巢卵母细胞并分级,6月龄牦牛每个卵巢卵母细胞数为(9.56±0.59)枚,成年牦牛为(5.98±0.80)枚且差异显著 (P<0.05)。将采集的卵母细胞分级,6月龄牦牛每个卵巢平均含可供体外培养用的A、B级卵母细胞[(5.22±0.21)枚]显著高于成年牦牛[(3.47±0.63)枚](P<0.05)。6月龄牦牛卵丘-卵母细胞复合体的形态比成年牦牛完整,卵丘细胞包裹层数较多,培养24 h后第一极体排出率即卵母细胞成熟率为(81.39±3.53)%,成年牦牛为(80.44±4.50)%,且差异不显著(P>0.05),见图2、表4。

A.成熟培养前6月龄牦牛卵母细胞(×60);B.成熟培养前成年牦牛卵母细胞(×60);C.成熟培养后6月龄牦牛卵母细胞排出第一极体(×100);D.成熟培养后成年牦牛卵母细胞排出第一 极体(×100)。

注:同列数据肩标字母不同表示差异显著(P<0.05),字母相同或无肩标表示差异不显著(P>0.05)。

4 讨论

卵巢是决定雌性动物繁殖性能最重要的生殖器官,它具有周期性排出卵子的外分泌功能和产生激素的内分泌功能,这种分泌功能因动物种类的不同而不同[5]。与黄牛不同,牦牛为季节性发情动物,其发情季节主要集中在气候温暖、牧草丰盛的暖季(7—10月份)[6]。牦牛繁殖率较低的原因之一是母畜一生中卵巢排出的成熟卵泡数量较少。研究表明:6月龄和成年牦牛的左右两侧卵巢之间形态和表面的卵泡数量及大小差异均不显著,成年牦牛卵巢形态和卵泡数量与张寿等、蔺国珍等的研究结果基本一致。通过对成年牦牛卵巢上黄体的有无进行比较发现,有黄体卵巢重量显著大于无黄体卵巢,主要是卵巢上黄体生长显著增加了卵巢的重量,在有怀孕黄体存在的卵巢上偶见有Ⅲ级卵泡存在,而无黄体的卵巢上不含Ⅲ级卵泡,可能与怀孕母牛黄体持续分泌孕酮对下丘脑和垂体前叶产生负反馈作用有关,抑制垂体前叶产生FSH,雌激素的分泌量不足,导致卵巢上即使有卵泡发育也难以成熟排卵。卵泡的生长发育过程是由腔前卵泡逐渐发育成有腔卵泡,卵泡在体内的发育与促性腺激素特别是与FSH有密切关系,而且原始卵巢的启动也与FSH 有关。S.A.Wandji等证明,FSH 结合位点和受体存在于牛的初级卵泡和次级卵泡及有腔卵泡的颗粒细胞上。因此,推测6月龄牦牛卵巢上没有发育到Ⅲ级卵泡,这与体内促性腺激素和促卵泡素调节有关。

虽然6月龄牦牛的卵巢大小与成年牦牛差异显著,体积、重量差异极显著,但其卵母细胞数和A、B级卵母细胞数均显著多于成年牦牛。6月龄牦牛和成年牦牛的卵母细胞体外培养成熟率差异不显著,说明幼龄与成年牦牛具有相同的卵母细胞培养效果,因条件所限暂未能进行体外受精试验,今后应进一步通过体外受精试验研究两者受精率、胚胎发育率、胚胎移植后的受胎率、产犊率、犊牛的初生重和生长发育等方面的差异,为牦牛早期采卵技术的应用提供理论知识。目前,体外受精技术已应用到牛的繁殖育种上,幼龄牛的活体采卵技术也在普通牛上得到了研究与应用,如果在牦牛上能够寻找到适宜的采卵年龄和方法运用于研究和生产中,可克服因季节性屠宰产生的牦牛卵母细胞供给不均衡和体外生产胚胎系谱的问题,缩短牦牛世代间隔,加快繁育改良进程,同时为转基因动物等的研究提供胚胎试验材料和技术手段,具有较高的生产应用和理论研究价值。

参考文献

[1]方毅才.我国牦牛发展现状与前景分析[J].农业科技与信息,2009(19):13-15.

[2]王玉红,陈静波,海丽且木,等.奶牛活体采卵与屠宰场卵巢卵子体外生产胚胎的效果比较[J].黑龙江动物繁殖,2006,14(4):3-4.

[3]CUI Y,YU S J.An anatomical study of the internal genital organs of the yak at different ages[J].The Veterinary Journal,1999,157(2):192-196.

[4]BUNGARTZ L,LUCAS-HAHN A,RATH D,et al.Collection of oo-eytes from cattle via follicular aspiration aided by ultrasound with or without gonadotropin pretreatment and in different reproductive sta-ges[J].Theriogenology,1995,43(3):667-675.

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中西医治疗小卵泡排卵研究进展 篇3

1 相关病因病机

1.1 中医认识

古代中医学尚未对小卵泡排卵的机制进行系统的说明, 因此也没有关于“小卵泡排卵”及“卵泡发育不良”的相关记载, 但小卵泡排卵疾病的临床表现可散见于“月经过少”“经期延长”“不孕症”等范畴。早在春秋战国时期《素问·上古天真论》指出:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子”, 首次提出了受孕的机理。可见肾气盛是月经来潮的前提, 而正常月经又是卵泡发育成熟排出及受孕的外在表现。《素问·金匮真言论》云:“夫精者, 身之本也”“肾为先天之本”, 亦有“冲任之本在肾”“肾藏精而司主生殖”等论述基础与中医学之“精”同属。卵子是藏于肾的“生殖之精”, 卵子的正常发育需要依靠充足的肾精来培育;反之, 若肾气不充, 肾精亏损, 则会影响肾-天癸-冲任生殖轴的调节, 导致卵泡质量欠缺、发育不良或卵子排出功能障碍, 加之天癸的生成减少, 月经不能按时来潮, 甚至造成不孕。与此同时, 肾阳为全身阳气之根本, 先天肾气不足, 阳虚不能温养子宫, 令子宫发育不良;或寒湿滞于冲任、胞宫, 肾阳亏虚, 命门火衰, 亦不能摄精成孕。《圣济总录》曰:“妇人所以无子者, 冲任不足, 肾气虚寒也。”亦说明了卵泡的正常发育需要肾中阳气的鼓动, 精化阳气, 阳气内动, 方可促使成熟卵泡排出而受孕。若肾阳不足, 卵泡的发育失去动力, 或各种因素导致经间期肾阴肾阳的消、长、转、化功能失衡, 最终致使卵泡发育不良, 卵泡未发育成熟即排出。

现代中医学提出辨证与辨病相结合的思路, 对其病因病机有了进一步的认识, 概括如下:名老中医夏桂成[8]认为肾虛多与功能性不孕症相关, 指出排卵异常是由于肾阴不足, 癸水不充, 精卵失养, 加之肾中阳气不足, 阴阳转化不利, 所以卵泡不能发育成熟而排出。罗元恺[9]认为大多数生殖能力低下的情况都是由排卵障碍引起, 而中医方面排卵障碍的主要病因, 归根结底在于肾虚, 治疗也以补肾为主。罗志娟等[10]认为卵子是生殖之精, 藏于肾, 卵泡发育成熟及排出的动力与肾精充盛密切相关。朱蕊等[11]认为肾为先天之本, 主生殖与发育。小卵泡排卵是机体气血、脏腑、经络功能失常, 肾气亏虚, 冲任气血不充, 导致肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴上某个或某些环节功能的变化, 影响了卵泡的发育成熟, 使卵泡在发育至平均径线未达到18mm即发生排卵。杨静[12]亦认为不孕症中小卵泡排卵主要为肾虛导致轴系机能紊乱, 从而影响卵泡的发育与成熟。

由此可见, 中医学认为肾虚、肾精亏虚导致的卵子难以发育成熟是小卵泡排卵的根本原因。其主要病机是各种致病因素作用于机体, 使脏腑功能失常, 气血失调, 导致冲任督带损伤, 胞宫受损, 以及轴系上某个或某些环节功能的变化, 影响生殖功能的正常调节, 导致卵泡失养, 发育不足从而发生小卵泡排卵。

1.2 西医认识

卵泡的生长发育是在下丘脑-垂体-卵巢轴的调控下, 受卵巢局部因子影响的复杂过程, 主要依赖促性腺激素[13], 并在此作用下周期性从始基卵泡开始, 经历窦前卵泡, 窦卵泡和排卵前卵泡, 最终发育成熟并排卵。而小卵泡排卵的发生是下丘脑-垂体-卵巢轴上某个或某些环节的功能变化, 影响卵泡的发育, 使卵泡在发育至平均径线未达18mm即出现LH峰, 随之发生排卵[14]。朱清等[15]认为, 垂体所分泌的卵泡刺激素 (FSH) 有调节优势卵泡的选择、发育及非优势卵泡闭锁的作用;促黄体生成素 (LH) 则在卵泡发育, 卵子成熟及排卵过程中起着非常重要的作用, 当二者值异常时, 会引起卵泡发育异常及排卵障碍。Albrecht等[16]通过研究证实, 在大多数周期中, 排卵一般情况下发生于LH高峰出现后的24h内。卵泡发育不良者, 可能因LH峰值过早出现, 导致小卵泡排卵。杜华伟[17]认为卵泡的发育与闭锁受到FSH和LH的调节, 卵巢局部存在的胰岛素样生长因子、表皮生长因子和转化生长因子超家族等的调节在卵泡成熟和排卵等多个方面也发挥了重要作用。冯雪等[18]认为卵巢分泌的类固醇激素 (雌激素、雄激素、孕激素) 在卵巢水平上直接调节卵泡的发育和成熟, 有局部旁分泌的作用。

由此可见, 正常生殖功能虽然主要依赖内分泌系统调节, 但实际上其最终效果还是由上述种种全身性的、局限性的具特异功能的因子相互支持、相互促进或相互制约造成, 卵巢中还有很多因子参与卵泡的生长, 其具体机制还需要进一步研究。

2 治疗方案

2.1 中医辨证论治

在治疗方面, 中医补肾促卵泡发育的方法是根据月经产生机理及“肾藏精, 主生殖”等理论, 采用补肾为主的方法, 促使卵泡发育, 从而达到调经种子的目的。谭新开等[19]运用补肾益气法治疗110例卵泡发育不良患者, 有效率为87.27%。罗志娟等[10]以补肾填精为主, 运用中药调周序贯疗法治疗排卵障碍性不孕症, 妊娠率得以有效提高。杜华伟[17]运用补肾促排卵汤加减治疗小卵泡排卵, 总有效率为63.3%。且在中医证候的改善方面有明显优势。朱蕊等[11]运用补肾养血法治疗小卵泡排卵, 总有效率为87.5%。

2.2 西医治疗

西医治疗以药物促排卵为主, 临床促排卵药较常用的是克罗米芬 (CC) 、人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 、人绝经期促性腺激素 (HMG) 等。黎平等[20]对五种促排卵方法治疗小卵泡排卵做了对比研究, 结果表明克罗米芬较单用来曲唑或HMG更利于卵泡的充分发育;丁红丽等[21]对小卵泡排卵的促排卵治疗, 使用克罗米芬联合HMG则有利于减轻克罗米芬的副作用, 提高妊娠率, 降低流产率。李冬梅等[22]应用阿拉瑞林联合HMG治疗小卵泡排卵, 结果显示阿拉瑞林联合HMG治疗小卵泡排卵临床效果显著, 可提高妊娠率, 但周期取消率、卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 发生率、多胎率亦相应增加。周丽颖等[23]研究发现, 在促排卵基础上结合IUI术治疗小卵泡排卵性不孕症有一定疗效, 对卵泡发育异常与正常者IUI的临床妊娠率进行比较, 结果显示:小卵泡排卵组妊娠成功率为14.6%, 正常卵泡排卵组妊娠成功率为15.3%, 说明小卵泡排卵患者可以使用IUI助孕。但临床上西药促排卵药往往具有子宫内膜与卵泡发育不同步、低妊娠率和副作用的局限性, 困扰很多不孕症患者。

2.3 中西医结合治疗

王红波等[24]采用促排卵汤联合克罗米芬治疗排卵功能障碍性不孕症60例, 有效率为96.66%。李文玲等[25]以养精种玉汤结合氯米芬、戊酸雌二醇 (补佳乐) 治疗排卵障碍性不孕60例, 总有效率为86.6%。范海英[26]以补肾养血中药联合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕患者, 总有效率为86.21%, 并指出中西医结合治疗能够明显改善卵泡发育不良。董琦[27]应用克罗米芬配合中医药周期疗法治疗排卵障碍不孕症患者, 结果显示在克罗米芬诱发排卵治疗的基础上配合中医药周期疗法, 有促卵泡发育、促排卵、提高受孕率的功效。孙俊建, 刘艳霞[28]研究表明, 补肾调周药配合氯来芬的临床妊娠率高于单用氯米芬, 而且可明显改善IUI助孕患者肾气虚症状, 改善子宫内膜容受性, 并能改善卵泡周围血流, 从而促进卵泡生长发育, 提高妊娠率。李赟等[29]运用补肾调周法联合克罗米芬促进小卵泡发育及排卵, 有效率为67.7%, 治疗组优势卵泡平均直径较单用克罗米芬明显增加, 研究证实了补肾调周法联合克罗米芬治疗促小卵泡发育及排卵有明确疗效, 而在增加优势卵泡平均直径、中医症状的改善方面则更有优势。

3 结语

卵泡发育及排卵 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择在我院不孕不育门诊就诊的164例有自然流产史的患者,平均年龄(30.8±4.9)岁,平均流产次数2～8次,流产均发生在妊娠12周内,所有病例夫妇染色体检查正常、患者抗心磷脂抗体阴性、盆腔超声检查或宫腔镜检查除外子宫畸形;对所有患者均采用经阴道盆腔超声监测卵泡发育;选择同期在我院治疗的74例男性不育患者的配偶及66例输卵管不通的不孕患者共140例作为正常对照,平均年龄(31.1±3.6)岁。164例中110例进行黄体期血酮测定或子宫内膜活检,有122例患者接受了81个周期的促排卵或黄体支持治疗。

1.2 研究方法

a)排卵监测:采用EUB-525型超声仪,探头频率7.5 MHz,于月经来潮第9 d开始由专人每1～2 d监测卵泡发育,测量卵泡的3个径线,并记录卵泡的透声性,边界是否清晰;当卵泡平均径线达15 mm时,或根据月经周期或基础体温在预计排卵日前2～3 d用喜可妮排卵试纸每日测尿促黄体生成素(LH)峰,以LH(+)后1～2 d卵泡消失或缩小为排卵。小卵泡排卵标准为:尿LH(+)日卵泡的3个径线平均值小于18 mm,同时有排卵的证据,包括卵泡突然消失或缩小,血孕酮大于4 ng/mL或子宫内膜活检有分泌改变。

b)黄体功能测定:对110例患者进行了黄体功能测定,包括106例排卵后5～7 d行血孕酮测定,38例行月经前子宫内膜组织学检查;黄体功能不全(luteal phase defect,LPD)的标准为:黄体期血孕酮小于10 ng/m L或内膜分泌延迟大于等于2 d。

c)治疗方法:对122例患者进行了81个周期的促排卵或黄体支持治疗加中药维持治疗。用法:常规克罗米酚首次剂量为50 mg/d,在月经第5 d起连用5 d,必须每日用B超监测,卵泡发育到直径18～20 mm时,加用HCG 1万U肌注,2 d后如超声确定排卵发生,即给黄体酮20～40 mg肌注支持黄体,加用中药当归芍药散,当归12 g、芍药10 g、川芎10 g、泽泻9 g、白术10 g、茯苓15 g,1日1剂,早晚分服维持;当日或次日性交可使妊娠率增高。

2 结果

2.1 超声监测卵泡发育情况

164例患者中有12例表现为小卵泡排卵,占73.2%,高于对照组37.1%(52/140),差异有显著性(χ2=19.52,P=0.000)。LH(+)日的平均卵泡径为(15.2±2.7)mm,最小的卵泡平均直径为8 mm,除卵泡径线小于18 mm外,还表现为排卵前的卵泡透亮度及张力差,而在卵泡径线大于等于18 mm时,卵泡的透亮度及张力均较好。

2.2 黄体功能不全的发生率

共有110例患者进行了黄体中期孕酮或子宫内膜活检,48例(43.6%)诊断为LPD;80例小卵泡排卵的患者中LPD的发生率为50.0%。

2.3 治疗周期卵泡发育情况及妊娠结局

对122例患者进行了81个周期的促排卵或黄体支持治疗,共有48例妊娠,其中14例再次发生自然流产,占29.2%。无论是否使用促排卵药物,根据HCG注射日卵泡径线的大小,分为大于等于18 mm组及小于18 mm组。大于等于18 mm组共96例,有38例妊娠,6例发生自然流产,周期妊娠率及活产率分别为39.6%及33.3%(2/66),差异有显著性(χ2=5.598,P=0.018);而再次自然流产发生率为15.8%(6/38),低于卵泡径线小于18 mm组80%(8/10),Fisher's检验P=0.014,差异有显著性。月经第14 d和月经第16 d的卵泡超声图见图1和图2。

3 讨论

卵泡发育大致与下列3方面因素有关:(1)排卵期垂体前叶分泌促黄体生成激素(LH)不典型;(2)垂体促卵泡生成素(FSH)分泌不足;(3)血清泌乳素增高。以上因素可能致卵泡发育不良,黄体形成不全及黄体本身分泌雌激素和孕酮的比例失调,有碍孕卵着床以致形成不孕,所以卵泡发育不良时,超声表现为LH(+)日卵泡径线小、张力及透亮度差。小卵泡排卵引起自然流产的原因尚不完全清楚,可能由于发育不良的卵细胞导致受精卵继发的黄体功能不全;以及体内的LH增高,导致卵泡发育不完全时即LH峰,引发小卵泡排卵,而高LH是引起自然流产的原因之一[1]。最近的研究发现大约有50%以上的不明原因反复自然流产患者存在内分泌及子宫内膜分泌的异常,主要有黄体期孕酮的降低,高LH峰、内膜分泌延迟等[2]。有人报道,诊断为黄体功能不全的不孕患者,如果卵泡径线未达18 mm单纯给黄体支持治疗后自然流产率高达80%[3],本研究中自然流产的患者小卵泡排卵的发生率明显高于对照组,达73.2%,说明卵泡发育不良是引起自然流产发生的重要原因之一。因此有必要将超声监测卵泡发育列为自然流产患者的一项重要病因学检查。

B超监测卵泡发育是目前诊断卵泡排卵的唯一方法,小卵泡排卵的临床诊断困难,相当一部分患者通过内分泌测定或子宫内膜活检不能发现异常改变,顾玲芬等[4]研究发现在小卵泡排卵的患者中约7.1%的子宫内膜发生分泌延迟,本组小卵泡排卵的患者中也只有50.0%表现为LPD,同时LPD也并不完全是小卵泡排卵,说明引起自然流产的原因可以是黄体功能不全,也可以是卵泡发育不良,而两者所选择的治疗方法是不同的。只有经B超监测LH(+)日卵泡平均直径小于18 mm,才是诊断小卵泡排卵的唯一方法。

自然流产患者经B超监测了解卵泡发育情况后,即可给予适当的治疗。如卵泡发育良好,仅表现LPD,则可以在LH(+)日给HCG以促进排卵及黄体的发育,同时在排卵后给黄体酮加中药支持黄体功能;而对卵泡发育不良的患者,则可给予促排卵治疗,通过增加内源性或外源性的促性腺激素水平而促进卵泡的发育,提高卵子的质量,纠正潜在的内分泌异常,从而改善妊娠结局。Li等[5]在一项小样本的研究中发现使用促性腺激素加中药治疗可以纠正习惯性流产患者的子宫内膜异常,显著降低自然流产的再次发生。治疗的目的是为了得到正常的卵泡。如果在主导卵泡未达到18 mm时即LH峰,则同样容易再次发生自然流产。本组资料表明无论是否使用促排卵药物,HCG注射日的卵泡平均径线小于18 mm者80%再次发生流产,而大于等于18 mm者只有5.8%再次发生流产,且前者的妊娠率(15.2%)也明显低于后者(39.6%)。因此在促排卵治疗中进行超声监测卵泡生长情况是必须的,可防止再次自然流产的发生。同时在促排卵治疗周期中如卵泡平均径线小于18 mm时LH峰,建议放弃妊娠机会,以免再次发生自然流产。

综上所述,小卵泡排卵是引起自然流产的原因之一,B超监测卵泡发育是诊断小卵泡排卵的唯一方法,是自然流产患者的一项重要的病因学检查手段,促排卵或黄体支持治疗中进行卵泡监测可预防再次发生自然流产。

摘要：目的探讨超声监测卵泡发育对自然流产患者的病因学诊断及指导治疗的意义。方法对164例有自然流产史的患者行超声监测卵泡发育情况,并对其中的110例进行黄体期孕酮测定或子宫内膜活检。有122例患者接受了81个周期的促排卵或黄体支持治疗,在治疗周期中同样行超声监测排卵,并分析其妊娠结局。140例年龄相仿的不孕症女性患者用作对照组。结果自然流产患者中小卵泡排卵的发生率为73.2%(120/164),高于对照组的37.1%(52/140),差异有显著性(P<0.01)。卵泡排卵的患者中黄体功能不全的发生率为50.0%(40/80)。治疗周期HCG注射日卵泡径线大于等于18mm时妊娠率为39.6%(38/96),活产率为33.3%(32/96),再次自然流产的发生率为15.8%(6/38),而卵泡径线小于18mm时的妊娠率为15.2%(10/66),活产率为3.0%(2/66),再次自然流产的发生率为80.0%(8/10),差异均有显著性(P<0.001)。结论小卵泡排卵是引起自然流产原因之一,超声监测卵泡发育是诊断小卵泡的唯一方法,治疗中采用超声监测卵泡生长情况可防止再次自然流产的发生。

关键词：自然流产,卵泡发育,超声检查

参考文献

[1]Regan L,Owen EJ,Jacobs HS.Hypersecretion of luteinizing hor-mone,infertility,and miscarriage[J].Lancet,1990,336(8724):1141-1144.

[2]Li TC,Ding SH,Anstie B,et al.Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage[J].British J Obstet Gynecol,2000,107(12):1471-1479.

[3]沈浣,雒雪,戴兆亨,等.小卵泡排卵不孕症患者的临床特征及妊娠结局[J].中国妇产科临床,2001,2(1):31-33.

[4]顾玲芬,张丽珠,顾方颖,等.卵泡发育类型和黄体功能关系的探讨[J].中华妇产科杂志,1995,30(7):539-542.