医源性脾损伤

医源性脾损伤（共9篇）

医源性脾损伤 篇1

在普外临床实践中, 医源性脾损伤并非少见, 而一旦发生损伤轻者拖延手术时间, 重者导致失血性休克, 切除脾脏, 甚至危及生命。现将我院1988年-2008年发生的医源性脾损伤24例病例的损伤原因及诊治情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

24例中, 男16例, 女8例, 年龄24岁～67岁。发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。脾脏包膜撕裂16例, 脾实质裂伤4例, 脾蒂撕裂2例。24例中, 21例术中即被发现, 3例术后腹腔出血经CT和B超检查发现。

1.2 结果

本组24例均采取手术治疗。其中, 8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。全部病例均于手术后顺利痊愈。

2 讨论

医源性脾损伤多数发生于手术中, 因而要及时发现及时处理, 在确保生命的前提下尽最大努力保脾[1]。保留脾脏特别是保留性脾手术成了脾脏外科技术进步的重要标志。21世纪微创外科手术已成趋势, 以最小的侵袭达到最佳的外科治疗效果是外科医师追求的目标和遵循的原则。因此, 为保留脾脏的生理功能, 外科医师在手术操作时, 应尽力避免医源性脾损伤发生, 并在治疗医源性脾损伤的过程中尽量保留脾脏。

2.1 医源性脾损伤的主要原因

综合分析本组24例医源性脾损伤的临床资料, 可以发现医源性脾损伤主要原因有: (1) 对脾脏的作用重视不够, 术中忽视对脾脏的保护, 造成脾脏的损伤。 (2) 手术操作不当, 导致误伤脾脏。如胃十二指肠手术在解剖胃大弯时为使胃底部充分暴露游离, 过度牵拉脾胃韧带, 尤其脾胃韧带较短者, 极易造成脾脏上下极包膜撕脱。 (3) 解剖知识的缺乏, 往往导致操作不规范, 易致脾脏误伤。例如, 胰腺肿瘤手术, 在解剖胰尾时, 造成脾蒂撕裂, 本组中2例脾蒂撕裂均为此原因所致。 (4) 麻醉效果差, 尤其在遇到切口选择不合适时, 为了充分暴露术野过度牵拉, 造成脾脏损伤。本组因此种原因损伤脾脏的有3例。 (5) 脾脏本身的病变可致脾脏质脆易破, 粗暴手术操作极易损伤脾脏。 (6) 腹部多次手术史, 致腹腔广泛粘连时, 腹部解剖不清, 探查动作粗暴, 造成脾脏的损伤。

2.2 医源性脾损伤的预防

医源性脾损伤不仅增加了患者的痛苦, 同时还增加了患者的经济负担, 有的付出了生命的代价。因此, 我们必须坚持预防为主的原则, 通过24例医源性脾损伤的病例分析, 预防脾损伤的发生应从以下几个方面做起: (1) 参加手术的人员必须熟悉局部解剖知识。 (2) 建立微创手术的概念, 手术操作应做到轻柔、谨慎, 拉钩必须用力均匀, 位置适宜, 最好用棉纱垫保护脾脏。 (3) 在胃切除术中, 尤其在胃底部肿瘤切除术或全胃切除术中, 要保护脾胃韧带, 力争在无张力的情况下离断此韧带[2];右半结肠手术时常规松解结肠脾曲, 减轻脾结肠韧带的张力;切除胰腺体尾部时, 力争在保留脾脏的基础上切除胰腺组织。 (4) 选择合适的麻醉及手术切口。术中必须有良好的麻醉, 尤其对肥胖及二次手术的患者, 可选择全身麻醉。手术切口位置和大小要适宜, 暴露不良时可延长切口, 避免损伤脾脏。

2.3 医源性脾损伤的处理原则

总的原则是“抢救生命第一, 保留脾脏第二”。具体情况下应灵活选择, 我们的体会是: (1) 更新对脾脏功能的认识, 把握好“救命”与“保脾”两者间的关系, 根据脾脏损伤的程度, 选择合理的手术方式, 在确保生命的前提下, 尽最大努力保脾。 (2) 对年轻患者, 尤其是小儿, 应优先选择保留性脾手术治疗[3], 因小儿网状内皮系统发育尚不健全, 切脾后代偿功能不完善, 更易产生凶险性感染;年龄在60岁以上和 (或) 伴有重要脏器功能不全者, 以脾切除为宜。 (3) 对脾裂口较小, 缝合后不再出血, 且无局部缺血表现者, 均宜行脾修补术。 (4) 脾修补后仍有渗血者, 可行脾动脉结扎。结扎前先阻断脾动脉, 观察脾脏有无明显缺血表现。若修补失败, 应立即行脾切除术。 (5) 脾切除后病情稳定可行脾片移植。 (6) 术后常规放置腹腔引流, 密切观察病情。 (7) 对B超、CT诊断的脾包膜下血肿, 无腹腔内出血表现, 诊断性腹腔穿刺阴性者, 可以在密切监护下非手术治疗观察。这时尤其要注意防止延迟性脾破裂的发生。

综上所述, 医源性脾损伤是可以预防和防范的。把握好“救命”与“保脾”的关系, 确保患者的康复, 使我们的治疗尽可能符合现代脾外科发展趋势。

摘要：目的分析医源性脾损伤的发生原因, 探讨预防与处理。方法回顾性分析我院发生的24例医源性脾损伤病例。结果24例脾损伤发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。全组均经手术治愈。8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。结论良好的麻醉效果和规范的手术操作可以有效地预防医源性脾损伤的发生。根据脾脏损伤的程度合理选择术式是治疗医源性脾损伤的关键。

关键词：医源性脾损伤,手术方式

参考文献

[1]张彪, 姜波健.医源性脾损伤的防范及处理[J].实用外科杂志, 2004, 24 (12) :731～732

[2]关晓峰, 高春芳, 魏东, 等.大肠癌根治术中脾脏误伤的防范及处理[J].中国普通外科杂志, 2000, 9 (5) :477～478

[3]郑训淮, 刘翔, 黄河.保脾治疗小儿脾损伤21年回顾[J].华中医学杂志, 2001, 25 (5) :241～242

医源性脾损伤 篇2

2， 留置针的透明敷贴伤

3 ,磨擦伤

4,黏贴伤合并摩擦伤

5，压伤

6， 红臀

7， 长期禁食微量元素缺乏，全身皮炎

8， 液体严重外渗

新生儿皮肤护理实践指南：

・ 对早产儿的医源性皮肤损伤医务人员必须加以重视

・ 识别早产儿皮肤损伤的高危因素，提供支持性环境

・ 尽量减少胶布粘贴，必须粘贴时尽量减少粘贴的胶布面积

・ 每小时评估一次静脉通路，尽早发现并处理药物外渗

・ 清洁皮肤时避免刺激性物品如酒精、碱性皂液等的使用

・ 出现皮肤破损需及时处理，必要时咨询整形外科、烧伤科或皮肤科医师

小儿医源性输尿管损伤的临床分析 篇3

文章编号：1003-1383(2011)03-0328-02 中图分类号：R 693+.5 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.036

小儿输尿管损伤在临床上较为少见，而医源性损伤是最主要的原因。由于早期缺乏典型症状，常被误诊或漏诊而引起尿外渗、腹腔感染、肾功能损害等并发症，严重者甚至可危及生命。故早期发现并及时恰当处理是治疗本病的关键。2001年1月至2010年12月我科收治了14例小儿医源性输尿管损伤患者，经手术治疗取得较好疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1.一般资料 我院2001年1月~2010年12月期间共收治小儿医源性输尿管损伤患者14例。其中男6例，女8例，年龄7个月至10岁，平均（7.4±2.8）岁。输尿管损伤位于左侧7例，右侧5例，双侧2例。损伤原因：腹膜后肿瘤手术引起损伤5例，阑尾脓肿手术引起损伤2例，先天性巨结肠手术3例，腹腔镜探查和输尿管镜检查各2例。损伤部位：输尿管下段8例，上段及中段各3例。损伤类型：撕裂或切断7例，缝扎4例，穿孔3例。

2.临床表现及确诊时间 开放性手术中发现输尿管持续性扩张，术野有较多渗液，经探查当即确诊6例；术后36 h内因无尿而确诊2例；术后1周因腹痛腹胀、术口渗液多而确诊1例；早期无典型症状，在治疗或检查后20～35天因出现发热、腰腹痛、肾区叩痛等症状而确诊4例；无特殊临床表现，4年后因肾功能损害就医确诊1例。

3.治疗方法 对术中和损伤在48 h内发现的8例输尿管损伤患儿，情况较好，未见感染，均采取一期修复术［1］，其中4例剪断结扎线，4例行输尿管段吻合术。确诊损伤时间大于48 h，患儿一般情况尚可，无明显感染，行损伤段切除输尿管膀胱再植术1例；确诊损伤时间大于48 h，患儿一般情况较差，感染严重，先行远端尿液转流，3个月后再行输尿管损伤修复术，共4例；肾功能丧失行肾切除术1例。

结果

本组14例患儿中，除1例因肾积水、继发感染成脓肾导致肾功能丧失行肾切除术外，均手术修复输尿管损伤，术后肾功能均有不同程度的恢复。平均手术时间1.3 h。12例患儿随访6～24个月，平均15个月，均能正常排尿，经B超及静脉肾盂造影（IVU）检查2例患侧肾盂轻度积水，输尿管无扩张，1例为输尿管吻合口狭窄，其余患儿肾功能均恢复正常。

讨论

1.小儿医源性输尿管损伤的原因 输尿管本身细长而柔软，具有一定活动性，为一肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，前内侧有腹膜，腹腔内容物及脊柱，后外侧有腰肌群，故外伤较难造成输尿管损伤，因此损伤常为医源性。成人输尿管损伤于盆腔、下腹部、后腹膜各种手术时较为常见，其中以妇产科手术所致损伤的发生率最高，约占75%。近年来，随着腹腔镜手术、输尿管镜技术在临床上的广泛应用，由此引起的医源性输尿管损伤不断增多。国内外关于小儿医源性输尿管损伤的研究报道相对较少，主要因手术操作不慎及腔镜使用不当所致［2］。本组小儿医源性输尿管损伤10例为开放性手术所致，2例为腹腔镜手术所致，2例为输尿管镜所致。

2.小儿医源性输尿管损伤的诊断 若术中发现术野有较多的“渗出液”或输尿管近端扩张，则提示存在输尿管损伤的可能。本组6例患儿由于输尿管撕裂或切断导致漏尿在术中发现，尚有8例后期再次手术证实输尿管损伤，这种损伤多是被缝扎、部分破裂，短时间内往往无明显扩张及漏尿表现。对于术后出现无尿、腰部胀痛、肾区叩击痛、不明原因发热者，应首先考虑输尿管损伤的可能［3］。B超及IVU肾盂造影检查即可作出正确的诊断和鉴别诊断。

3.小儿医源性输尿管损伤的治疗 在术中及术后48 h内发现的输尿管损伤可行一期修复术，术后恢复快，并发症少。对于发现输尿管损伤大于48 h者，应根据患儿实际情况制定个体化的治疗方案。如损伤后患儿一般情况好，无明显感染、化脓，局部组织炎症反应较轻，可行一期修复术，立即解除痛苦，挽救肾功能。反之，应先行远端尿液转流，3个月后再行修复术。分期手术的优势在于：①保护肾功能；②减轻局部组织炎症反应、水肿和坏死，以利于二期修复成功，减少并发症［4］；③通过保守治疗期，有助于梗阻自行通畅、尿瘘自行消失。

医源性输尿管损伤关键在于预防。医务人员应熟练掌握输尿管与周围组织的解剖关系，术中不要盲目缝扎深部出血点，一旦有尿样液体流出时，应考虑有损伤输尿管的可能，并认真检查，必要时采取逆行肾盂造影以便及时确诊和治疗。术后密切观察切口渗液情况，远期随访肾积水情况。因此，输尿管损伤后早期诊断，并给予及时正确处理，可以最大限度地保护肾功能，改善预后。

参考文献

［1］Sagalowsky AL，Peters PC．Cenitourinary trauma［M］.//Walsh PC．Retick AB，Vaughan ED，et a1．eds．Carnpbdl's Urology．7thed．Philadelphia：Saunders，2001:3100-3104．

［2］Routh JC,Tollefson MK，Ashley RA,et alIatrogenic ureteral injury：Can adult repair techniques be used on children［J］? J Pediatri Utol，2009，5(1)：53-55．

［3］Rafique M，Arif MH．Management of iatrogenic ureteric injuries associated with gynecological surgery［J］.Int Urol Nephrol，2002，34(1)：31-35．

［4］庄乾元，梅 伟，周四维，等．医原性输尿管损伤的早期处理(附31例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(12)：736-738．

(收稿日期：2011-04-08 修回日期：2011-05-17)

医源性脾损伤 篇4

关键词：胃癌手术,医源性脾损伤

医源性脾脏损伤多发生在上腹部手术中,尤其在胃癌术中的发生率较高,如处理不当,常导致术中及术后出血,行非计划脾切除术,严重者甚至危及生命[1]。回顾分析我院普通外科实施的232例胃癌根治术,共发生医源性脾损伤13例,损伤率5.6%,对其处理策略及预防分析如下。

1 资料

1.1一般资料:

本组13例胃癌手术中脾脏损伤患者,男8例,女5例;年龄27～82岁,平均(56.8±5.8)岁。其中胃底贲门部癌6例,胃窦癌4例,胃体部癌3例。本组13例全部采用气管插管全身麻醉,均为开腹手术,选用上腹部正中切口,手术方式包括根治性全胃切除术7例,根治性远端胃切除术4例,根治性近端胃切除术2例。术中发现脾下极脏面撕裂7例,脾上极脏面撕裂3例,脾门部撕裂1例,脾膈面裂伤2例,按2000年中华医学会外科分会脾脏外科学组“脾脏损伤程度分级”标准[2],I级9例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1例。

1.2处理方法及结果:

单独吸引器电凝法止血5例,单纯压迫止血法2例,吸引器电凝后结合纱布压迫止血3例,脾修补术1例,脾切除术2例。所有病例未发生术后再出血,1例脾切除术后出现胰瘘,引流充分无感染并发症发生,所有患者均痊愈出院。

2讨论

2.1胃癌术中医源性脾损伤的原因:

(1)牵拉或拉钩导致的脾脏损伤。脾门到脾下极间脾包膜常附着的大网膜内常有纤维束带,牵拉此纤维束带常常撕裂脾脏包膜而造成出血。另外如果切口显露不充分,牵拉大网膜或拉钩过度强力牵拉也可导致脾脏包膜撕裂伤,这往往易发生于肥胖的患者。(2)对脾脏的保护意识不够。尤其在探查腹腔时,因脾脏可能与周围组织粘连,可造成脾脏的撕裂。我们曾遇到一例患者脾脏膈面广泛粘连,在托起脾脏时,未顾及膈面的粘连而造成广泛的撕裂,从而无法保脾而被迫切除脾脏。(3)临近脾脏组织凝闭不全而导致出血,这主要与术者使用凝血设备不当有关。(4)术中出血处理不当而导致脾损伤。本组有2例患者,因超声)J离断脾胃韧带胃短血管时出血,再试图止血时又将脾包膜损伤,经电凝及压迫止血才保留脾脏。

2.2胃癌术中医源性脾损伤的处理:

脾脏作为人体重要的免疫器官,对提高机体免疫力及预防感染方面起到重要作用。脾切除术后也有相关并发症,如出血、胰瘘、膈下感染等。众多文献证实,胃癌手术中保留脾脏的患者术后生存率较脾切除术的患者高,这可能与脾脏的免疫功能有关。由于脾脏的特殊组织学特性,脾脏一旦损伤,常不易自行止血,需及时处理,胃癌术中脾损伤一般为脾包膜撕裂伤,最常见于脾下极,其次为脾上极,脾门处较少见,而且脾损伤一般比较轻微。

本组资料中,脾损伤位于脾上、下极10例,占76.9%;此外,13例脾损伤患者中,I级损伤9例,占69.2%。对于术中脾损伤的处理,应遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则,根据脾损伤的程度及部位选择适当的处理方法[3]。对小而浅的I级损伤用干纱布压迫止血,lOmin后再观察是否出血,也可在创面覆盖止血纱布,再以干纱布压迫止血,如不影响手术操作,可待完成手术后,再观察3～5min,不出血者可不必再处理。对创面较大或较深的裂伤,都应先处理脾损伤,国外有学者报道可采用射频消融的方法进行止血。我们以金属吸引器配合电凝止血,将电刀电凝调至高档,一般为60～80W,以吸引器接触创面,电刀可接触金属吸引器任何部位,电凝工作时,既可将创面出血及时吸走,又可使创面电凝止血,因吸引器接触创面面积较电刀大,从而提高了电凝效率,较单纯运用电刀止血效果好,有部分患者这样操作后仍有出血,再以干纱布压迫止血,一般可明显减少出血量,此时再电凝止血则可取得满意疗效,经过上述方法后还有少量渗血者可在创面覆盖止血纱布并配合粘合胶使用。但如果脾裂伤较深,可以血管缝线缝合修补,本组中有1例患者脾下极较深裂伤患者缝合修补后不再出血,但缝合法对术者技术要求较高且有较高失败率。对于创面较大且全身情况差,或者经积极止血处理后,出血仍得不到有效控制,则应果断行脾切除术。

2.3医源性脾损伤的预防:

处理医源性脾损伤的重点在于预防,首先,对胃癌术中脾损伤可能性必须有防范意识,有时探查过程中就有脾损伤的可能,因此,手术开始,需要了解脾脏周围情况,如脾脏膈面没有粘连,可在脾膈面放置纱布垫,抬高脾脏,可减少手术时脾胃韧带的张力,尽早离断脾周围的粘连,对于膜性粘连,锐性分离即可,如粘连带中含有血管,可以电刀或超声刀凝闭。良好的麻醉有助于手术野充分显露及操作,框架拉钩牵拉切口可以获得更充分的显露,处理脾胃韧带时需操作轻柔,深部打结时避免牵拉是防止脾损伤的有效措施,超声刀的运用可减少深部操作步骤,在处理胃短血管时,可分次凝闭,并与脾脏保持适当距离,尤其当脾胃韧带较短时,处理时不要过于靠近脾脏,宁可损伤部分胃壁也要保证脾侧胃短血管结扎或凝闭的可靠性,这些措施对有效减少医源性脾损伤的发生。

参考文献

[1]袁笑,陈开伟,郭涛,等.胃癌根治术中医源性脾脏损伤10例临床分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):442-443.

[2]乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科,2001,14(4):197.

医源性胆管损伤的诊断与预防 篇5

1 术后如何诊断医源性胆管损伤

黄疸, 胆管炎, 胆瘘是医源性胆管损伤后的三大主要临床症状。术后诊断医源性胆管损伤主要根据这些临床表现。

1.1 术后黄疸

肝胆胰胃十二指肠的手术后如果发生黄疸, 首先应排除肝外胆管的常见梗阻性疾患, 如残余的肝外胆管结石, 肝十二指肠周围的炎症压迫以及肿瘤复发增大压迫等;其次当考虑肝细胞性黄疸, 尤其是对合并有肝硬化的病人要考虑肝功能不全的发生;再次要除外溶血性黄疸, 尤其是术中接受大量输血的病人。在能排除这些情况后就应该想到医源性黄疸。医源性黄疸可发生于术后的近期, 也可发生于数月, 还有在术后数年才发生的。黄疸发生的时间及程度根据每个病人肝外胆管的狭窄程度的不同可有早晚有轻有重。一般术后一到两天出现黄疸, 并进行性加重者可能是胆总管或肝总管的完全性损伤。

1.2术后胆管炎

由于术后肝外胆管的梗阻常常合并有胆管炎。除黄疸外, 右上腹疼痛, 发热甚至高烧是胆管炎的主要症状。胆管炎症状的程度和黄疸的深浅程度不一定成正比, 在完全性梗阻时也可以没有胆管炎。因此, 胆管炎不是诊断医源性胆管损伤的必要条件, 但黄疸与胆管炎同时出现, 更说明胆道有梗塞。

1.3 胆瘘

胆管损伤后如胆管壁未被结扎住或缝扎住, 术后将发生胆瘘。如果术后放置了引流管就形成外瘘, 如果术中没有放置引流管可造成胆汁性腹膜炎, 病人的危险性较大, 发生胆瘘的病人, 因胆汁能够流出, 多没有梗阻性黄疸的症状, 但胆汁性腹膜炎的病人, 色素被腹膜吸收仍可表现出临床黄疸。

一般来讲, 对以上症状加以很好分析, 诊断医源性胆管并不困难, 难以诊断的病人主要是术后的迟发性黄疸, 或黄疸不明显而表现出其他症状的。对此种病人可借助于B超、ERCP、PTC, 通过影像学的诊断方法往往能发现胆管有否扩张、狭窄、压迫的现象, 亦能排出结石、肿瘤、炎性包块等引起梗阻的原因, 必要时还可行CT检查。

2 术中如何判断医源性胆管损伤

医源性胆管损伤多发生于胆囊切除手术时, 如不能在手术中立即发现, 待术后出现症状时才作出医源性胆管损伤的诊断, 将给病人带来巨大的痛苦和危害。故应力争在术中发现胆管损伤, 并及时处理。术中发现的关键在于:

(1) 注意有无异常的胆汁的外漏, 在解剖剥离肝外胆管时应仔细的观察手术野中或纱布纱垫上有无胆汁, 如有胆汁应分析胆汁的来源。在手术完成后冲洗手术野, 反复观察注意有无胆汁, 同样是重要的措施。如能注意到此点对胆管壁的撕裂性损伤, 没有结扎的付肝管均可及时发现。

(2) 大块结扎组织时注意检查有无管状结构的组织, 如有管状结构的组织应仔细解剖认真分离, 在大快结扎时必须搞清其内包含的是什么组织。

(3) 在有可疑损伤的情况下可直接探查肝外胆管, 或术中造影。

(4) 肝外胆管损伤后常是近端胆管结扎, 而远端胆管回缩, 在十分可疑胆管损伤而又不能找到胆总管时, 可挤压十二指肠和胰头处, 如有肠液和胆汁流出顺此处可找到远端胆管。此法失败后可切开十二指肠找到乳头, 由乳头插管可找到远端胆管。而在胃的手术中证实有无胆管损伤的方法 是在在做十二指肠残端处理时把食指伸入十二指肠内, 看是否有胆汁, 若有即证实有胆管损伤。

3 医源性胆管损伤的原因及预防措施

手术野暴露不佳切口选择不当, 病人肥胖, 麻醉欠满意, 灯光照明不能准确到位等。遇肥胖病人, 以肋缘下切口为宜, 易暴露;若切口过小须延长切口;麻醉不满意时, 需停止手术等待其满意后再开始等。

解剖关系不清尤其是胆囊切除手术时胆囊三角没有解剖清楚, 胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系没有看清。

不了解解剖变异, 肝门处胆管、 肝动脉、胆囊管、胆囊动脉和付肝管的走形、开口、数量等情况的变异是很常见的。而这些变异术前又难以了解, 如术中不注意这些变异将是危险的开始。

行胆道手术时, 首先要正确辨认肝外胆管的解剖关系并注意肝外胆管及血管的变异情况:从肝十二指肠韧带的外侧沿胆总管向上解剖, 逐步搞清胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊动脉四者之间的解剖关系, 并注意有无变异的存在, 避免一开始即解剖胆囊三角的操作方法。如首先解剖胆囊三角, 可因解剖关系辨认不清而造成损伤。其次, 如解剖关系难以分清时, 处理办法有:

(1) 逆行切除胆囊。先从胆囊床上剥离胆囊, 待胆囊剥离到胆囊管与肝总管, 胆总管的汇合处时再重新辨认三者之间的关系。如此时仍不能分辨清解剖关系, 可切开胆囊, 从胆囊内放入探针做引导, 也可经胆囊管行胆道造影。

(2) 上述方法仍不能辨清解剖关系时, 可切开胆总管, 由此深入胆道探子做引导, 但在胆囊切除时一般情况下应避免切开胆总管, 应充分利用胆囊管。

(3) 在胆囊三角解剖后没有十分的把握能肯定四管 (胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉) 之间的关系时, 应该行“顺逆结合胆囊切除术”, 及先把认定的胆囊管和胆囊动脉结扎而不切除, 待胆囊从胆囊床上剥离后再次确认解剖关系后再切断, 并重新结扎。

(4) 胆囊炎症严重, 胆囊萎缩。

(5) 胆囊周围组织粘连难以分开。在遇萎缩性胆囊炎, 胆囊结石嵌顿, 胆囊于肝门部致密粘连的情况时, 不要勉强切除胆囊, 以免损伤肝外胆管。此时可行胆囊部分切除, 残留的部分胆囊壁可用电灼法或用石碳酸去除或破坏粘膜。对急性胆囊炎炎症严重的病人提倡仅行胆囊造瘘术, 待以后炎症消退后再手术切除。

(6) 剥离胆管过多、过猛, 剥离时操作粗暴。

(7) 盲目的结扎、钳夹、电灼、切开。在局部炎症、粘连严重导致解剖关系不清楚时切不可盲目钳夹、切断任何不能确认的组织。医源性胆管损伤有不少是在大出血时盲目止血造成的。对术中出血处理, 首先是不要慌乱, 可先用纱垫压迫, 然后再逐步撤出纱垫, 并同时换成棉球或小的“花生米“压迫, 待找到出血点时再给予结扎或缝扎。如压迫不能止血, 可把食指和中指伸到肝十二指肠韧带后, 拇指放在肝十二指肠韧带前, 以便控制肝动脉, 门静脉减少出血。对门脉高压症的病人行胆道手术时应该特别小心, 仔细的结扎肝门处的静脉侧支。如行胆囊切除术, 有人认为最安全的方法是胆囊部分切除, 残余胆囊壁可用连续缝扎的方法缝合残缘止血。

(8) 探查胆管时用力过猛, 选用的器械不当。探查胆管腔内时不论用何种器械都应避免用力过猛, 尤其是探查胆总管下端时, 一般主张是:①先用导尿管 (12、18号) 探查, 同时注水判定导尿管是否进入十二指肠内;②粗金属探子 (12、18) 探查, 通了就不用仔细探查了, 不通表明下面狭窄;③细探子探查, 已知有狭窄, 十分小心的探查避免假道。

(9) 胆囊管残端的处理欠妥。故结扎胆囊管时注意不要牵拉成角, 胆囊管的残端不能留得过长但也不能过短。

(10) 选用的T管太细而缝合的又过紧。

(11) 胆管血运破坏太多, 术后胆管坏死形成瘢痕。

(12) 术后胆瘘和肝下感染可继发胆管纤维化。

(13) 勉强切除十二指肠巨大溃疡瘢痕。

胃大部切除术是另一个常致胆总管损伤的手术。此时胆总管损伤可能有两种方式:一是切除十二指肠溃疡时损伤胆总管下端, 有时为了切除溃疡而游离十二指肠过多。胆总管和主胰管在胆管壶腹处可能同时损伤或切断。另一种方式是切断十二指肠上缘的胆总管或缝扎了十二指导肠上缘的胆总管壁。故十二指肠溃疡病行胃大部分切除手术时对后壁的瘢痕不能分离的太深太多, 以防分离时切断十二指肠后的胆总管, 甚至切断胰管。关闭十二指肠的残端时要注意缝合十二指肠上缘时不能缝扎的十二指肠外组织太多, 以防把胆总管缝扎在内。如遇难处理的溃疡应该先暴露肝十二指肠韧带, 或者直接暴露肝总管。对十二指肠穿透性溃疡切除有困难时, 宜放弃切除溃疡的意图, 旷置溃疡, 不得已时可切开胆总管, 于其内放入胆道的Bakes探子做引导。

参考文献

[1]王炳煌.医院性黄疸[J].普外临床, 1991 (01) :17-22.

[2]黄志强.手术后肝外胆管狭窄[J].实用外科杂志, 1998, 8 (04) :195.

医源性输尿管损伤诊治体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男2例，女13例，年龄22～65岁。输尿管切断8例，其中因左半结肠切除术3例，开放手术子宫次全切除4例，巨大卵巢肿瘤切除1例。输尿管被误扎5例，其中足月妊娠合并子宫破裂、失血性休克行子宫次全切除3例，足月妊娠合并子宫肌瘤行子宫次全切除2例。2例输尿管坏死均为腹腔镜子宫次全切除。所有输尿管切断的病例，术中均及时发现，输尿管误扎患者术后均表现为一侧腰痛伴低热，未见血尿，彩超示伤侧肾积水，逆行肾盂造影输尿管导管进入约2～4㎝受阻，提示输尿管完全梗阻。输尿管坏死2例，其中1例术后第5天，另1例术后第15天出现症状，均为腹胀、发热，彩超提示伤侧肾积水，大量腹腔积液，腹腔穿刺抽出尿性液体。

1.2 手术方法

所有输尿管切断的病例均于术中即刻修复，双J管保留45天。所有输尿管误扎患者经逆行造影确诊后即手术治疗，采用经腹膜外途径，其中输尿管膀胱吻合术3例（乳头法），双J管保留30天，输尿管局部切除吻合术2例，双J管保留90天。腹腔镜输尿管损伤患者确诊后即开放手术治疗，经腹腔途径，其中输尿管膀胱吻合术1例，输尿管断端吻合术1例，双J管保留90天。

2 结果

所有患者切口甲级愈合，术后随诊1年肾功能正常，无明显肾积水。

3 讨论

延迟诊断的医源性输尿管损伤患者，绝大多数可考虑Ⅰ期手术恢复。近年来，随着腹腔镜技术的开展，手术量的逐年增多，输尿管损伤的形式发生变化，主要表现为输尿管的热损伤导致的延迟坏死、尿漏。了解与输尿管有关的解剖位置，细致规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键。

医源性输尿管损伤多为盆腔及腹膜后手术时操作不慎所致，如为输尿管离断伤或输尿管部分裂伤，因有管腔存在并有尿液流出而易被术者即时发现，只需做输尿管吻合，输尿管内留置双J管即可，但如为输尿管被电切、电凝、钳夹、结扎或缝扎，甚至广泛游离等，因无尿液溢出，术者往往不易及时发现，所以延期发现的医源性输尿管损伤以后者多见[1]，常见部位有子宫动脉下、子宫动脉与阴道壁连接处的远端、漏斗骨盆韧带及阔韧带内。由于手术损伤的范围、程度、形式不同，输尿管损伤的表现也不一致，如为输尿管被结扎或缝扎，一般以伤侧腰部胀痛为首发症状，并伴有发热，如为输尿管被电切、电凝、广泛游离等所致输尿管延迟坏死，主要表现为尿漏，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，表现为腹痛、腹胀、发热、尿少，如为腹膜外手术则表现为切口红肿、漏尿、不愈合。膀胱镜逆行造影检查对输尿管损伤的诊断尤为重要，不仅可直接观察到输尿管口充血水肿及输尿管口喷尿情况，（因患侧输尿管有梗阻，常无尿液喷出，对判定输尿管损伤有帮助），还可以明确输尿管损伤的部位，如导管放置成功则是对输尿管部分断裂保守治疗的主要措施。对于合并尿性腹膜炎者，腹腔穿刺是重要的诊断方法。

输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。目前对延期发现的输尿管损伤的治疗方法和时机存在争议，有临床医生建议陈旧性损伤者应先行肾造瘘，待3个月后行手术修复，认为此时疤痕组织软化便于手术操作；有的则建议一期手术修复输尿管损伤而不作肾造瘘。李庆文等通过对早期手术组和延期手术组的对比分析，认为早期手术修复更有利于肾功能恢复[2]，认为对于延迟发现的输尿管损伤，只要患者一般情况良好、无明显感染化脓，均可行一期修复术，特别是并发尿液性腹膜炎、尿瘘等，可立即解除痛苦，减轻患者的心理、经济负担，减少一些不必要的纠纷。对考虑输尿管损伤程度轻，如置放双J管成功，可考虑保守治疗，留置双J管3个月，一般均能成功。对患者一般情况差，局部有化脓性分泌物，建议先行肾造瘘，3个月后再行修复手术。当然对于复杂、严重的输尿管损伤，如输尿管的广泛脱套伤、输尿管的长段缺失、坏死等，处理难度大，一定权衡得失，谌密思索，考虑到近期及远期并发症、远期效果，必要时可以向患者家属讲明病情，作出适当的处理。

参考文献

[1]何长海,刘波.救治医源性输尿管损伤26例报告[J].临床误诊误治,2009(8).

13例医源性胆管损伤诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组包括1990年~2010年6月我院收治的13例医源性胆管损伤的病人, 其中男4例, 女9例。年龄26岁至70岁, 平均年龄48岁。3例发生于本院, 其余10例由外院转我院处理。

胆管损伤有关情况:原发病及术式:胆囊结石并慢性胆囊炎5例, 其中合并胆总管结石4例;胆囊管解剖畸形2例;慢性萎缩性胆囊炎和Mirrizi综合征各1例, 急诊手术3例 (2例为胆囊结石并急性坏疽性胆囊炎, 急性化脓性胆囊炎1例) , 胆囊息肉并慢性胆囊炎1例;损伤部位依次是胆总管7例, 肝总管4例 (其中1例同时损伤右肝管) , 汇合部肝损伤1例, 右肝管1例。损伤的原因有:手术分离时破损4例, 电刀灼伤2例, 术中缝扎3例, 钛夹误夹闭胆总管1例;结扎切断3例。

1.2 方法

1.2.1 确认方法

术中发现2例, 11例为术后发现。术后出现胆漏10例, 术后有黄疸者5例。10例胆漏病人均行腹腔穿刺, 7例穿刺抽到胆汁而确诊, 10例病人行B超检查, 7例提示有胆道扩张, 仅3例能指出受阻部位;8例病人行PTC检查的有6例能清楚显示胆道梗阻部位2例穿刺未成功。

1.2.2 处理方法

术中发现的2例, 立即行胆管修补+T管引流1例, 1例直接行胆管空肠Roux-en-Y吻合。术后诊断的11例病人, 腹腔引流或加胆道支架管引流共5例 (2例自然好转, 3例于术后3~6个月再行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, ) , 胆管对端吻合及T管引流者2例, 术后均出现胆道狭窄, 需再次改行胆管空肠Roux-en-Y吻合) , 行胆管空肠Roux-en-Y吻合术者有4例, 全组病人共行胆管空肠Roux-en-Y吻合术为11例次。

2 讨论

2.1 医源性胆管损伤的原因

2.1.1 人为因素

医源性胆管损伤以胆囊切除术最多见 (0.22~0.7%) [1.2]。本组13例均为行胆囊切除术时发生 (100%) , 多数发生于正常情况下的胆囊切除, 基层医院发生的机会较高。术中发现2例 (15.4%) , 多数病人是在术后出现症状才作出诊断 (11/13) 。导致胆管损伤的原因可归纳为: (1) 年轻医师对胆囊三角的解剖结构认识不足, 手术经验欠缺。 (2) 有经验的医师过于自信, 手术操作不够细心。 (3) 未接受严格的腹腔镜手术培训就进行LC, 国内外已有许多有关报道[3~5]。 (4) 麻醉不满意, 术野暴露欠佳, 不能直视下进行操作。 (5) 过分强调小切口手术, 增加手术难度, 本组即有1例。

2.1.2 客观因素

(1) 胆道解剖异常:胆囊管过长且与胆总管并行者, 右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部位异常等, 均会增加手术难度而致胆管损伤, 本组就有2例。 (2) 病理因素:急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人 (本组有3例) , 反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、"瓷化"胆囊、反复发作的慢性炎症、Mirizzi综合征等病理情况引起胆囊三角瘢痕增生, 形成无间隙的纤维化粘连, 使肝、胆总管显露不清。 (3) 出血因素:凝血功能障碍或有门静脉高压症的病人, 术野的出血可影响手术操作。 (4) 病人的体型:肥胖或肝硬化肝萎缩的病人, 胆囊位置较深、偏高, 暴露不满意会增加手术误伤胆管的机会。

2.2 早期诊断

早期诊断的方法有: (1) 在胆囊已切除、术野冲洗后, 用干净的纱布按压术野, 注意纱布上有无胆汁。 (2) 胆囊切除术后出现腹膜炎者, 应及早行腹腔穿刺, 如腹穿阴性可重复多次来确认, 腹膜炎症状、体征明显, 即使腹穿阴性也应考虑剖腹探查。 (3) 术后出现黄疸, 应回忆有否误扎胆管的可能, 早期B超检查可无肝内胆管扩张, PTC可明确诊断并能显示梗阻部位, 核磁共振胆道成像 (MRCP) 检查, 能较好显示阻塞部位, 无创伤性, 值得推荐应用。

2.3 治疗

对医源性胆管损伤的病人一经确诊, 应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序, 根据胆管损伤的时间、类型及胆管周围的病理情况, 尽早采取不同的处理方法。本组2例病人分别于术后1年半及3a出现胆管狭窄, 需改行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为保证修复取得成功, 应注意: (1) 合适的T管支撑和引流, 留置时间至少6个月。 (2) 损伤胆管通常细薄 (管径一般5-7mm) , 应采用5个0的可吸收线缝合。 (3) 避免吻合口张力和保持良好血供, 若胆管缺损长度大于1cm, 应施行Roux-en-Y吻合术, 不易采用对端吻合术。胆管十二指肠吻合术虽然操作简单, 但术后吻合口狭窄和反流性胆管炎的发生机会较大, 一般不宜采用, 最理想的术式是胆管空肠Roux-en-Y吻合术[3,6]。有些病人因胆漏时间过长, 术中无法找到胆管破损位置, 只能在胆道周围及腹腔内放置多管引流, 3个月后再考虑二期胆道重建术, 术式仍以胆管空肠Roux-en-Y吻合最为理想。本组有2例病人胆漏后一期行胆肠吻合术, 术后再次发生胆漏, 需行第三次手术解决。

2.4 预防

医源性胆管损伤的原因中人为因素十分重要, 只要高度重视每例胆囊手术, 熟悉解剖, 操作细致, 本病是可以避免的。预防措施包括: (1) 者加强防范意识, 操作仔细, 充分认识到胆囊切除术是具有潜在危险性的手术;熟悉胆道的各种解剖变异, 重视外科基本功的训练以及腹腔镜操作的规范化培训;对每例胆囊切除术, 都必需弄清胆囊三角的解剖结构, 随时注意胆道解剖异常。 (2) 术野暴露清楚, 保证直视下操作, 不要过分强调小切口, 麻醉不满意时应及早纠正。 (3) 遇术中出血时, 必需保持镇定, 不要盲目地乱缝乱夹血管, 可用左手拇指和食指经Winslow孔捏紧肝动脉后再止血。 (4) 对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人, 不要强行切除胆囊, 可先作胆囊造口, 二期再行胆囊切除。 (5) 因病理因素急性或慢性炎症致解剖不清, 即复杂胆囊切除, 胆囊三角致密粘连, 解剖不清时强行分离, 不仅出血多, 而且极易损伤胆管, 可先切开胆囊浆膜层, 在浆膜下剥离胆囊黏膜至胆囊管处, 行胆囊部分切除, 胆囊管开口壶腹部用明胶海绵堵塞, 再用纤维蛋白封闭剂喷洒, 形成"三明治"样。 (6) 对LC的操作者必需进行严格及正规的培训, LC解剖, 需达到"TOO" (三管一孔一脏器) 显露, 是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管和预防胆囊动脉及预防胆管损伤的重要保证。 (7) 关腹前用一块干净纱布, 置于术野几分钟, 观察纱布有无黄染, 如高度怀疑胆管损伤, 必须仔细探查;必要时放置引流管, 便于观察及治疗。 (8) 在行LC或OC时不要太靠近胆总管处理胆囊管, 不要过度牵拉胆囊管, 避免胆管损伤。 (9) 术前内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 、术中腹腔镜超声 (LUS) 和胆道造影, 能提供有用的资料明确胆囊三角的解剖关系, 有助于避免胆管损伤。

摘要：目的 探讨医源性胆管损伤的原因、诊断、预防措施和处理方法。方法 对13例引起的胆道损伤病例进行回顾性分析。结果 13例胆道损伤病例中, 本院发生3例, 外院转入10例, 术中钛夹误夹闭胆总管1例;1例Mirizzi综合征致胆总管损伤, 2例是由于胆囊管变异所致;9例因胆囊颈部粘连严重, 分离中损伤胆总管、右肝管、左肝管, 肝总管。9例发生于传统开腹手术, 2例发生于LC, 2例发生于MC, 术中发现2例, 立即行胆管修补+T管引流1例, 1例直接行胆管空肠Roux-en-Y吻合。术后诊断的11例病人, 腹腔引流或加胆道支架管引流共5例 (2例自然好转, 3例于术后36个月再行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, ) , 胆管对端吻合及T管引流者2例, 术后均出现胆道狭窄, 需再次改行胆管空肠Roux-en-Y吻合) , 行胆管空肠Roux-en-Y吻合术者有4例, 全组病人共行胆管空肠Roux-en-Y吻合术为11例次。13例经随访6月3a均临床治愈。结论 医源性胆道损伤多发生于肝外胆道手术中, 胆囊切除术尤为多见。提高对医源性胆道损伤的警惕性, 熟悉胆道系统的解剖及其变异, 重视各种胆道疾病所发生的病理变化, 认真、仔细地手术操作是预防损伤的关键。

关键词：医源性胆管损伤,胆囊切除术,胆管空肠吻合术

参考文献

[1]Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EX, et al.Open cholecystetomy:a Comtemporaryanalysis of 42474 patients[J].Ann Surg, 1993, 218 (2) :129.

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[3]周晓辉, 郑波, 甘险峰, 杨训, 王俭.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学, 2009, (09) :1397~1399.

[4]MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, et al.Bile duct injury after laparoscopiccholecystectomy:the united states experience[J].Surg Endosc, 1998, 12 (4) :315.

[5]Way LW, Stewart L, Gantert W, et al.Causes and prevention of laparoscopicbile duct injuries:Analysis of 252 cases from a human factor and cognitivepsychology perspective[J].Ann surg, 2003, 237:460.

医源性胆管损伤20例诊治分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月—2012年7月20例医源性胆管损伤患者, 其中本院患者13例, 外院转入有7例。其中男9例, 女11例;年龄24～55岁, 平均 (42.5±3.7) 岁。患者中有3例是剖腹胆囊切除手术, 8例胆囊切除+胆总管探查术, 9例腹腔镜下行胆囊切除。本院的10例患者是在手术中发现胆漏, 3例是在手术后5d内发现 (2例出现胆汁性腹膜炎, 1例出现梗阻性黄疸) 。13例患者中有1例胆总管横断, 2例肝总管横断, 4例胆总管部分损伤, 3例肝总管部分损伤, 3例胆总管缝扎。外院的5例是手术2d后发现有胆漏, 其中2例是肝总管部分损伤, 3例是胆总管部分损伤;2例是在手术后3d有梗阻型黄疸出现, 后证实为肝总管缝扎。

1.2 治疗方法

针对不同类型的胆管损伤所应进行的治疗方法见表1。

2 结果

本组的20例患者中, 有2例患者在出院后失去联系, 未能实现跟踪访问。在实行手术后的时间内, 有16例患者痊愈, 2例患者出现胆管感染问题并在针对性 (药敏试验) 抗感染等治疗后得到康复, 1例患者有胆管狭窄问题, 1例出现胆漏并导致死亡。

3 讨论

一旦确定患者有医源性胆管损伤状况的出现, 就应立即进行问题研究, 实施针对性的救治, 依据合理的诊疗原则来完成胆管的修补。

3.1 缺损修补 (不使用T管)

如果术中发现患者胆漏, 且伤口位于胆管壁长度<0.5cm, 则可以采用缺损修补手术。手术中Win slow孔一定要有引流管的使用, 并且在手术成功6d后去除。如果认为患者的胆管修补可以不用T管引流, 则一定要做好谨慎判断, 此时要考虑如下几个方面的问题: (1) 肝胆管正常无破损; (2) 胆管的直径应大于0.5cm; (3) 缝合手术中使用可吸收线; (4) 修补手术完成后胆管直径无明显变化[3,4]。

3.2 胆管修补 (使用T管)

在手术的过程中如果发现患者胆管的缺损>0.5cm同时<1.0cm, 那么就可以使用可吸收线缝补外加T管引流。使用T管则一定要保证4个月以上的时间。

3.3 胆管横断吻合

术中如果发现患者胆管完全被横断, 要及时把两端游离, 利用可吸收线来连接缝合两端黏膜, 选用的T管要适合横断的胆管, T管支撑时间要在12个月左右。本次研究中有3例患者进行了上述方法治疗, 其中1例出现胆管狭窄问题, 进行资料研究分析后认为可能是以下几点原因: (1) 缝合时缝合线有张力; (2) 缝合连接黏膜错位; (3) 胆管直径<0.5cm; (4) 缝合后胆管周围有炎症出现[5]。

3.4 术后胆漏处理

在患者完成胆囊切除手术之后, 偶尔也会有胆漏问题, 此时考虑的是损伤原因。如果患者并无腹膜炎提示, 那么可以待2d后进行进一步诊断, 确认是胆管损伤则应及时修补。如果患者出现炎症提示, 那么应先进行引流处理, 其次进行消炎, 待炎症消退再行修补。

3.5 胆管损伤预防

医生要避免医源性胆管损伤发生, 不仅应具备良好的心理素质, 在突发胆管损伤的情况下能够冷静分析问题, 更要以精湛的技术来进行处理。根据笔者经验, 主刀医生可以从以下几点进行预防: (1) 熟悉人体内胆管的部位, 解剖后首先明确胆总管、肝总管以及胆囊的位置关系; (2) 行腹腔镜手术的过程中, 尽量用钛夹来实现血管的止血, 避免损伤胆管; (3) 在胆囊周围有粘连状况时, 可以先将胆囊切开取出其中结石, 之后再逐步分离胆囊管并结扎; (4) 结扎过程中不可有拉力产生, 避免操作损伤; (5) 缝合胆管的时候不可有过深的走针, 防止有后续的胆管狭窄问题。

胆囊切除手术中非常容易发生胆管损伤或者是胆管横断, 出现此问题时, 医生应保持冷静, 沉着应对。在认真分析病情后采取合适的补救手段。

摘要：目的 分析治疗医源性胆管损伤的具体方法, 总结相关经验。方法 结合本院近5年来进行治疗的20例医源性胆管损伤患者的治疗资料, 进行回顾性分析。结果 20例患者中依据不同的情况进行相应的修补手术, 16例患者痊愈, 2例患者出现胆管感染问题, 1例患者有胆管狭窄问题, 1例出现胆漏并导致死亡。结论 作为一种常见并且严重的手术并发症, 医源性胆管损伤对患者的危害极大, 要根据患者实际情况做出及时处理。

关键词：医源性胆管损伤,修补,治疗,预防

参考文献

[1]钱东红.15例胆道术后胆漏的治疗及临床分析[J].白求恩军医学院学报, 2009, 7 (2) :94-95.

[2]谷鹏程, 陈静, 颜廷启, 等.肝脏胆道术后胆漏的原因探讨及治疗体会[J].临床合理用药杂志, 2012, 5 (13) :148-149.

[3]阳旭, 蒋波, 向华.医源性胆道损伤24例临床诊治分析[J].中国医药导报, 2012, 9 (19) :247-248.

[4]李世刚, 朱万喜.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤原因及诊治分析[J].临床合理用药杂志, 2012, 5 (16) :34-35.

医源性胆总管损伤的预防及处理 篇9

1 医源性胆总管损伤的原因

1.1 手术因素

(1) 术者过于自信, 粗心大意或缺乏经验, 把胆囊切除看的很简单时很可能造成损伤。 (2) 胆囊切除时过度牵拉胆囊使肝总管, 胆总管成角易切断或结扎。笔者在腹腔镜胆囊切除术中报道过126例胆总管损伤的原因, 主要为胆总管的和胆囊管的解剖关系不清所致。其中手术中过度牵拉胆囊管11例, 萎缩性胆囊炎2例, 胆囊管粘连或结石嵌顿5例, 急性胆囊炎4例, 胆总管钛夹误夹12例, 电灼 (烧) 伤17例, 横断24例。其中由于在手术过程中不当使用电凝或电刀造成的电灼伤是最应引起注意的原因, 其中在手术过程中发现并及时中转手术的患者有50例, 术后发现再次手术探查的患者有52例, 未报道处理方法的患者有24例[1]。 (3) 对胆囊炎, 特别是急性胆囊炎的手术时机掌握不当。一般主张急性胆囊炎发病后72h内为手术最佳时机。如果超过72h, 胆囊与周围脏器粘连紧密牢固, 为纤维素性粘连, 解剖关系不清, 如果此时手术则易致损伤, 因此发病超过3d者应尽量采用保守治疗。 (4) 萎缩性胆囊炎, 由于炎症造成胆囊本身硬化萎缩, 周围粘连广泛, 使胆囊周围及Calot三角粘连严重, 甚至呈“冰冻样”改变。分不清此处的解剖关系, 此时若强行分离易深入肝实质, 造成胆管损伤及手术困和发生难以控制的大出血[2]。为避免损伤, 宜行胆囊部分切除。 (5) 胃大部切除时, 在临床上, 胆总管常因为溃疡造成的粘连或溃疡瘢痕的收缩向幽门方向发生不同程度的移位以及处理胃右动脉时大块缝扎均可损伤胆管[3]。 (6) 麻醉不满意或过小的切口采光照明不佳, 使手术野暴露不良, 也是造成胆管损伤的因素之一。 (7) 严重肝外伤时特别是肝门部组织严重损伤者, 由于局部出血凶猛, 视野不清, 盲目钳夹或结扎时易损伤胆管。 (8) 汇合性结石, 胆囊由于慢性炎症越来越皱缩, 将结石挤入胆囊管中, 甚至部分挤入肝总管与胆总管移行部。在手术过程中, 容易误把含石的囊腔当做胆囊而切除, 从而损伤胆管, 这也在临床上常见的胆管损伤的原因。行腹腔镜胆囊切除术是胆管损伤的严重并发症之一[4]。

1.2 胆总管损伤的预防

术中如能做到以下几点, 胆管损伤还是可以避免的。 (1) 良好的术野暴露, 采用良好的麻醉, 作一个足够长的切口, 进入腹腔清楚的显露肝下缘, 胆囊管及胆总管围成的胆囊三角 (Calot三角) 区。由于变异多位于此三角区, 胆囊管, 胆囊动脉及右副肝管的变异在此区穿行, 是胆道手术极易发生损伤的危险区域, 应多加小心。 (2) 术者对每一胆囊切除时都应高度重视, 不能盲目自信, 在操作中, 每次钳夹的组织不要太多, 剪断组织之前必须辨别清楚, 以防误伤胆总管。 (3) 稳妥控制出血。 (4) 结扎胆囊管时应重新调整好拉钩, 恢复正常解剖关系。胆囊管残留3mm为宜。 (5) 萎缩性胆囊炎, 胆囊颈部结石嵌顿, 三管汇合结石等, 因其与肝门部形成硬性团块, 无法在Calot三角进行解剖, 把结石挤压到胆囊内, 不易挤压者应切开胆囊碎石取石或胆总管切开插入BaKen扩张器保护引导下剥离和切除胆囊。对十分困难的病例则应果断地行胆囊部分切除或胆囊造瘘术, 以避免胆管损伤。 (6) 在胃溃疡, 十二指肠球部溃疡切除及胃窦癌浸润周围组织做根治术时, 可切开胆总管, 放置BaKen扩张器指示引导, 以免除损伤胆管。 (7) 切开探查胆总管时, 不宜选用过细的探子, 以免造成假道, 招致损伤。

2 胆总管损伤的诊断和处理

做胆囊切除, 胃及十二指肠球部溃疡切除术时发生胆管意外损伤或切断, 无论对医师和患者都是一种悲惨的并发症。由于及时发现, 尽早处理是胆总管损伤后治疗成败的关键。

2.1 手术当中即刻发现的损伤如有胆管损伤, 及时的在术中发现得到诊断, 及时修复重建, 对提高疗效, 减少患者痛苦至关重要。

因此在手术中发现术野有胆汁外溢应即刻查明原因, 解剖分离Calot三角或肝门区组织, 见管腔样结构或异常开口须仔细探查肝, 胆总管。在胃大部切除术当中分离幽门部及十二指肠球部时。要对这个部位的任何管状结构进行追根溯源, 排除胆总管损伤。在离断结扎胃右动脉时要注意这个部位的操作中要避免使用吸引器, 而使用纱布或棉垫进行压迫止血或拭血, 并取出纱布观察有无黄染, 可协助诊断胆管损伤的及时发现。

2.2 手术中被忽略的损伤

术后出现下列情况可诊断胆管损伤。 (1) 术后第2天出现巩膜及皮肤黄疸并进行性加重者。 (2) 沿引流管外漏胆汁无减小趋势。 (3) 肝下或隔下形成脓肿, 出现胆汁性腹膜炎。遇上述情况首先常规腹腔穿刺以了解腹腔液性质, B超探查肝胆, 以了解胆管扩张情况及部位, 对重症腹膜炎合并中毒症状较重或全身情况欠佳者尽早手术探查。

3 治疗

胆总管损伤的处理要视具体情况而定。首次治疗非常重要。 (1) 胆总管避针刺伤或部分裂伤, 适于胆管修补及Т管引流术, 首先仔细分离胆管周围组织, 充分暴露胆管, 将胆管伤口对齐后, 以5-0细线行黏膜对黏膜的端端吻合, 胆管壁外层再以3-0丝线间断缝合加固, 胆总管内置“Т”管以作引流及支撑3~6个月。 (2) 胆总管横断伤, 将近端胆管充分游离, 检查吻合口无张力后用3-0丝线或5-0细线行黏膜对黏膜的端端吻合, 并胆管内置Т管支撑引流6~12个月。 (3) 肝总管十二指肠吻合术, 用于胆管下端狭窄, 狭窄段切除后行端侧吻合, 此术式再狭窄率较高, 可能于十二指肠连续蠕动, 张力增高有关。 (4) 肝管空肠Roux-y吻合术, 能满意地重建胆肠引流, 满意地达到黏膜对黏膜无张力的吻合, 这样肉芽组织较少, 上皮细胞的连续性得以尽快恢复, 是防止吻合口狭窄的最好方法。手术时应完全切除狭窄纤维化的胆管, 用正常的肝管与空肠行黏膜与黏膜的吻合。再将空肠缝合于肝门以减轻吻合口上的张力, 吻合口宽度不移可用直管支撑。于吻合口下方45~60cm处, 于结肠后行空肠对空肠端侧吻合。

外科医师在手术中不慎操作是造成医源性胆管损伤的主要原因, 通过提高医师手术技能, 增强安全意识, 可以很好的预防医源性胆管损伤的发生。当在临床上发生医源性胆管损伤时, 一定要及时采取针对性的治疗措施, 损伤后首次良好的处理对于弥补过失, 成功治疗该症至关重要, 若治疗措施不当, 可导致胆管狭窄, 进而引起患者反复发作胆管炎, 导致患者出现胆汁性肝硬变和门脉高压症。

摘要：目的 探讨医源性胆总管损伤的预防及处理。方法 回顾分析手术治疗胆囊切除的胆总管损伤患者的临床资料。结果 在临床上常见的胆总管损伤的主要因素为胆系三角解剖变异及术者粗心大意或缺乏经验所致。结论 采用适当的手术技术可以安全地完成胆总管损伤的胆囊切除术。

关键词：胆总管,医源性损伤,预防,处理

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