筛前神经（共4篇）
筛前神经 篇1
筛前神经综合征又称鼻睫神经痛或嗅裂综合征, 原因为嗅裂和中鼻道狭窄, 筛前神经末梢受压致鼻根、额部、眼眶疼痛, 患者往往误诊为神经科或眼科疾病。以往多采用中鼻甲部分切除术, 虽然有一定疗效, 但术后影响嗅觉, 鼻腔干燥及出血等并发症。2004年2月-2009年6月我院收治150例筛前神经综合征患者, 经采用鼻内镜手术治疗, 效果较好, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组150例患者中, 男86例, 女64例, 年龄18～60岁, 平均年龄39岁, 病史0.5～8年, 单侧69例, 双侧81例。主要症状为鼻根部和额部、眶周胀痛, 上呼吸道感染或高热状态下症状明显加重。150例患者均行鼻窦CT和鼻内镜检查, 发现鼻中隔高位偏曲26例, 钩突肥大19例, 中鼻甲肥大68例, 泡状中鼻甲17例, 中鼻甲反常曲线15例, 无明显解剖结构变异及病因的6例。有78例患者在检查中用棉签或枪状镊轻触筛前神经分布即痛, 移开减轻, 150例患者中全部用1%地卡因棉片置于嗅沟内, 疼痛症状缓解明显。
1.2 方法
鼻内镜手术局麻常规, 分别行单纯中鼻甲部分切除术24例, 中鼻甲部分切除术+钩突切除术26例, 中鼻甲部分切除术+钩突切除术+上颌窦及前筛窦开放术20例, 中鼻甲部分切除术+中鼻甲骨折外移术48例, 中鼻甲部分切除术+鼻中隔矫正55例。中鼻甲部分切除术的方法是矢状切除中鼻甲外侧部, 保留其内侧部。泡状中鼻甲是用尖刀沿中线剖开, 切除外侧面。鼻中隔高位偏曲是在鼻内镜下先矫正偏曲的鼻中隔后再进行中鼻甲部分切除术。中鼻甲部分切除术加钩突切除术是在矫正中鼻甲后将钩突切除以扩大中鼻道, 再将中鼻甲根部骨折外移, 将鼻中隔与中鼻甲分离以解除嗅沟狭窄。术后使用抗生素7～14d。术后24～48h取出鼻腔填塞物, 鼻腔内呋麻液滴鼻3～5d, 喷糖皮质激素1个月。术后1周行鼻腔鼻内镜检查, 清除鼻腔痂皮, 维持良好的鼻腔通气引流功能, 防止术腔粘连, 出院后复诊4～5次, 随访1年以上。
1.3 疗效评定标准
自拟疗效评定标准:显效:头痛症状消失, 鼻腔通畅, 术腔完全上皮化, 鼻黏膜色泽淡红;有效:头痛减轻, 鼻腔较通畅, 术腔部分上皮化, 鼻黏膜水肿;无效:术后疼痛无改善, 术腔粘连。
2结果
本组术后随访1～2年, 显效142例 (94.7%) , 有效8例 (5.3%) , 总有效率100%。其中有16例 (10.7%) 并发鼻腔干燥, 经用薄荷油滴鼻后好转, 有8例 (5.3%) 并发鼻腔粘连, 经过处理后症状消失, 复发10例 (7%) 。
3讨论
鼻睫神经是三叉神经第1支即眼神经的分支, 经筛窦的筛前和筛后神经, 分布于鼻中隔、鼻腔外侧壁。筛前神经综合征因中鼻甲肥大, 鼻中隔高位偏曲, 钩突肥大造成中鼻道狭窄, 鼻睫神经末梢受压迫刺激所致。因其病变部位深藏隐蔽, 常规前鼻镜检查难以发现, 鼻内镜具有强光、视野宽广、立体感较强、放大等功能, 用1%丁卡因棉片作嗅沟, 中鼻甲表面麻醉后, 头痛或鼻痛症状解除或消失, 为本病特征。结合CT, 能对局部的解剖学变异做出诊断并为治疗提供客观的依据。
本组资料显示:导致嗅裂和中鼻道狭窄的原因依次为中鼻甲肥大45.3% (68/150) , 鼻中隔高位偏曲17.3% (26/150) , 钩突肥大12.7% (19/150) , 中鼻甲气化11.3% (17/150) , 中鼻甲反常曲线10.0% (15/150) 。筛前神经综合征其解剖学变异较为复杂, 重塑鼻腔结构并符合鼻腔、鼻窦、通气引流功能。传统的中鼻甲切除术破坏了鼻腔结构及手术标志, 所以此方法已被中鼻甲部分切除术所取代。
鼻内镜下重塑鼻腔结构较传统中鼻甲切除术的优点: (1) 根据不同的病因分别行鼻内镜下鼻中隔矫正术, 中鼻甲部分切除术, 中鼻甲骨折外移术, 钩突切除术+鼻窦开放术的治疗, 在彻底清除病变的基础上, 改变鼻腔、鼻窦通气引流功能, 防止术后并发症, 降低复发率; (2) 切除病变中鼻甲外侧部并将其内侧部骨折外移, 在保留了中鼻甲的结构和生理功能的同时又解除了嗅沟狭窄的病因; (3) 手术微创伤, 定位精确, 术中、术后出血较少, 患者痛苦小。
术中注意事项: (1) 在折断中鼻甲时不应太靠近根部, 以免损伤筛板, 造成脑脊液鼻漏。 (2) 尽量不要损伤中鼻甲在中隔面的黏膜, 以免发生粘连。 (3) 术中切除中鼻甲必须是矢状位切除中鼻甲外侧面, 以免损伤嗅区黏膜。
综上所述, 经鼻内镜下重塑鼻腔结构是治疗筛前神经综合征的理想方法。
参考文献
[1]鲜昆仑.鼻中隔黏膜下切除术治疗鼻中隔高位偏曲致病筛前神经综合征22例 (J) .中国现代医学杂志, 2003, 3 (3) :105.
[2]宋春霞, 王济生.鼻内镜手术治疗鼻睫神经痛 (J) .中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005, 13 (6) :337-338.
[3]卜国铉, 樊忠.耳鼻咽喉神经外科学 (M) .长春:吉林科学技术出版社, 1992:147-148.
筛前神经 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
28例均符合变应性鼻炎诊断标准 (海口标准) , 患者均为药物治疗效果不好或不能坚持药物治疗, 或伴有鼻窦炎、鼻中隔偏曲及要求手术治疗者。其中男16例, 女12例;年龄在16～67岁, 病程在2～20年不等。伴有不同程度鼻窦炎的10例 (其中6例同时伴鼻中隔偏曲) ;仅伴鼻中隔偏曲者15例;不伴鼻腔鼻窦等其它疾患者3例。患者术前均行鼻窦冠状CT检查, 按诊断标准判断为:8分6例;7分10例;6分12例。
1.2 手术方法
患者取半卧体位, 局麻下手术24例, 全麻气管插管下手术4例。术中均需反复收缩鼻腔黏膜。局麻时以1%的卡因加1‰肾上腺素棉片分3次鼻腔表面麻醉, 切口以1%利多卡因加1‰肾上腺素 (20ml加10滴) 局部浸润麻醉。全麻时以1‰肾上腺素盐水棉片充分收缩鼻腔黏膜, 切口处亦可以盐水加1‰肾上腺素局部注射以减少出血。我们采用鼻内窥镜下手术, 定位筛前神经鼻中隔分支, 相距5～6mm, 双线斜行切透黏骨膜, 切口长约1cm, 然后以微波或双极电凝凝固烧灼后切缘。如果同时行双侧手术, 应将左右切口相错4～5mm, 并以修剪好的中隔软骨或梨骨放回嵌入中隔粘黏膜两侧切口之间, 或保留一侧黏骨膜不分离, 以防鼻中隔穿孔。
有鼻窦炎者同时行功能性鼻窦内窥镜手术;有鼻中隔偏曲者矫正鼻中隔偏曲;有下鼻甲肥大者行部分切除或压榨骨折外移术。
术后48小时抽出纱条, 因术后黏膜反应性水肿, 部分形成伪膜, 嘱以减充血剂点鼻, 每天清理鼻腔一次, 三次清理后即可出院, 约15天后复诊评估手术疗效。仅行筛前神经切断凝固术者, 鼻腔无需纱条填塞, 只在创面贴以明胶海绵, 48小时后吸引器吸出明胶海绵即可评估手术疗效。
2 疗效判断和结果
疗效评定按海口标准, 分别以术后1个月内、术后5～6个月、术后10～12个月分三次疗效评估。全部患者的鼻痒、喷嚏、流清涕症状消失, 鼻腔分泌物减少, 术后无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥或嗅觉减退等并发症。
28例术后半年内疗效评分:0分22例;1分1例;2分3例;3分2例。一年左右疗效评分:0分20例;1分2例;2分4例;3分2例。术后半年内疗效评估:显效24例, 占85.7%;有效4例, 占14.3%。一年左右疗效评估:显效24例, 占85.7%;有效3例, 占10.7%;无效1例, 占3.6%。总有效率96.4%。
3 讨论
筛前神经的鼻内侧分支分为鼻中隔支和鼻腔外侧壁支。外侧壁支分布于额筛窦、鼻丘黏膜。鼻中隔支的副交感纤维支配前上部大量浆液腺体, 该手术治疗的机理是破坏筛前神经从而减低鼻腔副交感神经的兴奋性, 使血管扩张减轻和分泌量减少[1]。鼻内窥镜下定位准确, 操作可控制性强, 副损伤小。我们采用相距5～6mm双线斜行切断筛前神经, 切透骨膜为宜, 以防进入筛骨垂直板再分出的筛前神经中隔支的解剖变异[3], 且便于微波烧灼后切缘。切口线长约1cm。为防止神经纤维再生, 用微波或双极电凝凝固烧灼后切缘。该手术要点: (1) 准确定位:于中隔前上近鼻顶凝固定出一点, 然后斜向后下与水平夹角约30～45°, 相距1cm左右凝固第二点。 (2) 双斜线切透黏骨膜:上述两点间切开黏膜达骨膜下, 此为第一刀。亦可固定一点后直接切开;将第一切口向前平移5～6mm切第二刀, 其深度和长度与第一刀相一致。 (3) 凝固后切缘:凝固时以断缘发白偏强为宜。一旦形成焦痂、碳化, 则损伤深度和宽度加大, 损伤过大时不宜同时行双侧手术。 (4) 防止中隔穿孔:对于有鼻中隔偏曲者, 尤其是高位偏曲者, 应同时行鼻中隔偏曲矫正术, 此时行一侧筛前神经切断凝固术后, 再行另一侧手术时, 应小心仔细操作, 保留中隔软骨或骨质, 修剪后放回两侧切口中隔黏骨膜之间, 或保留一侧黏骨膜不分离, 如把握不大, 则可仅行一侧手术。根据术后疗效再决定是否行另一侧手术。
我们总结的28例, 是在鼻内窥镜鼻窦手术技术成熟后开展的病例, 对于个别患者可增加鼻丘部位切断凝固处理。在鼻丘顶上“U”型切开黏骨膜达骨质, 切口前后端略上翘, 凝固上切缘。对有鼻窦炎者同时行功能性鼻窦内窥镜手术, 此时如果筛顶结构清晰, 能够确定下筛前动脉及筛前神经骨管的部位, 则可于筛顶烧灼凝固筛前神经。开放前筛于筛顶烧灼凝固筛前神经, 或对鼻中隔分支、鼻腔外侧壁分支进行双靶点或多靶点烧灼凝固处理, 这是我们近几年比较多地采取的处理方法。另外翼管神经切断术也在临床应用多年, 有待于对比研究分析。我们认为这些方法和技巧比较适合基层医院开展。
摘要：目的 探讨鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎的方法及技巧。方法 回顾分析我科经鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎28例的临床资料。结果 术后随访一年, 显效24例, 有效3例, 无效1例, 总有效率96.4%。结论 鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术定位准确, 简便, 操作可控制性好, 稳妥可靠, 且疗效满意, 便于基层医院推广开展。
关键词：变应性鼻炎,筛前神经,内窥镜手术
参考文献
[1]卜国弦, 樊忠.耳鼻咽喉神经外科学[M].吉林:吉林科学技术出版社, 1992, 1:55.
筛前神经 篇3
资料与方法
80例患者是经多年、多种药物、脱敏等治疗效果不佳的常年性变应性鼻炎, 符合1997年海口会议修订的常年性变应性鼻炎的诊断标准[2]。其中男43例, 女37例;年龄16~56岁, 平均37岁;病程2~20年, 平均6.5年。鼻内镜下见80例患者鼻腔黏膜苍白水肿, 伴有不同程度的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大, 双侧鼻腔通气欠佳。
治疗方法:80例患者均在全麻下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术以及筛前神经阻断术。鼻内镜下常规矫正偏曲的鼻中隔, 祛除偏曲的棘突及嵴突, 并切除部分肥大的下甲, 切除双下甲部分肥厚的黏膜及咬除部分肥大的骨质, 保持双下甲内侧壁的完整性及正常形态, 双下甲均骨折外移, 确保鼻腔通畅。而后黏膜刀在双侧鼻丘黏膜作“井”划痕深达骨面, 术后双侧鼻腔填塞, 48小时祛除鼻填塞物, 并给以抗感染、促排药物静滴治疗。
统计学方法:对数据采用SPSS13.0进行统计分析, 评分结果用 (x±s) 表示, 采取配对t检验。
结果
术后, 大部分患者鼻腔通气明显改善, 鼻痒、打喷嚏等症状较前好转。术后随访1周, 鼻腔黏膜肿胀逐渐好转。术后随访1个月, 鼻腔干痂逐渐脱落, 无一例嗅觉减退、萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻干、头痛等。
显效81.3% (63/80) , 有效15.0% (12/80) , 无效6.3% (5/80) , 总有效率93.8%。疗效评分显示治疗前 (11.34±2.17) 分, 治疗1个月后 (6.71±1.86) 分, 两者相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
变应性鼻炎的治疗是临床上的一个难题。它是一个复杂的网络体系, 是由多因素相互作用, 表现出一种炎性侵入。多种因素对变应性鼻炎的发生、发展具有一定的促进作用, 如特异性变应原的侵入、T细胞的调控, Ig E的介导, 肥大细胞的启动, 黏附分子的趋化, 嗜酸性粒细胞的聚集、活化并释放介质, 以及神经内分泌的影响。筛前神经是支配鼻腔的感觉神经, 通过筛前孔进入鼻腔, 分为鼻外支和鼻内支[3]。筛前神经含有丰富的副交感神经纤维, 鼻内支主要分布在鼻黏膜内浆液腺高密度区和鼻腔的敏感部位, 刺激该部位可导致喷嚏、流涕的发生, 所有通过阻断鼻腔筛前神经, 可降低敏感性, 对腺体的分泌产生抑制作用, 能有效的改善变应性鼻炎的症状。
药物治疗仍然是变应性鼻炎的主要方法。在临床工作中, 我们发现, 单纯型变应性鼻炎无鼻腔结构异常的患者, 药物治疗效果满意, 但合并有鼻腔结构异常的患者, 药物治疗效果欠佳。变应性鼻炎有季节性及全年性之分。季节性变应性鼻炎多与特殊季节的某些致敏物质有关, 而常年性变应性鼻炎的发生, 鼻腔结构的异常引发鼻腔气流动力学的改变, 进而激发鼻黏膜的超敏反应等, 可能占有重要的地位[4~6]。本组研究中发现80例合并鼻腔结构异常的变应性鼻炎患者, 行鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术、筛前神经阻断术, 术后症状改善明显, 可见纠正鼻腔内的异常结构, 恢复鼻内结构的正常形态, 这在变应性鼻炎的治疗中也是十分重要的。
鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎的患者行鼻中隔偏曲矫正术及双下甲部分切除术, 除了能有效的改善鼻腔的通气, 从而引流减少抗原滞留及炎性介质的发生和存在, 还能够破坏部分筛前神经副交感纤维及大部分胆碱能神经节细胞, 阻断神经反射, 使感觉功能减低, 对外界的不良刺激的敏感性降低, 从而减轻血管扩张, 降低腺体分泌, 可消除打嚏、流清涕症状, 达到治疗变应性鼻炎的目的。鼻丘划痕则可保证最大限度地切断筛前神经纤维, 阻断对异常刺激的感受, 降低鼻黏膜敏感区的敏感性, 阻断腺体的分泌, 达到治疗的目的。
本组80例变应性鼻炎合并鼻腔结构异常的患者经手术治疗后, 疗效满意, 手术治疗给我们治疗变应性鼻炎带来了新视角。但手术适应证应严格把握, 避免手术扩大化, 适合手术的变应性鼻炎患者: (1) 变应性鼻炎伴鼻腔结构异常:如鼻中隔偏曲、双下甲肥大、泡状中甲等, 患者有鼻塞、头痛等症状。 (2) 变应性鼻炎伴鼻息肉或鼻窦炎的患者。 (3) 变应性鼻炎患者经积极药物治疗、免疫治疗, 效果欠佳, 影响患者生活的可考虑手术治疗。
摘要：目的:探讨鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术、双下甲部分切除术以及筛前神经阻断术治疗变应性鼻炎的效果。方法:在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术及双下甲部分切除术、筛前神经阻断术治疗80例变应性鼻炎患者, 对术前及术后的症状及体征进行对比, 评价治疗效果。结果:80例合并有鼻腔结构异常的变应性鼻炎患者, 经手术治疗后, 疗效显著, 其中显效81.3% (63/80) , 有效15.0% (12/80) , 无效6.3% (5/80) , 总有效率93.8%。疗效评分显示治疗前 (11.34±2.17) 分, 治疗1月后 (6.71±1.86) 分, 两者相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:合并有鼻腔结构异常的变应性鼻炎患者, 手术治疗可获得良好的疗效。
关键词：鼻内镜,鼻中隔偏曲,下鼻甲部分切除术,变应性鼻炎
参考文献
[1] 李华斌, 韩德民.对变应性鼻炎的再认识[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004, 11 (2) :133-135.
[2] 中国医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准 (1997年修订, 海口) [J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33 (3) :134-135.
[3] 孙树岩, 董震, 卜国铉, 等.筛前神经与常年性鼻炎的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1990, 25 (4) :216-217.
[4] Naclerio RM.Allergic rhinitis[J].New Engl J Med, 1991, 325 (12) :860-869.
[5] Baraniuk JN, Kaliner MA.Neuropeptides and nasal secretion[J].J Allergy Clin Immunol, 1990, 86 (4) :620-627.
筛前神经 篇4
资料与方法
2010年1月-2015年1月收治鼻出血患者82例, 男47例, 女35例;年龄20~8l岁, 平均年龄43.7岁;均为单侧鼻出血;病史0.5 h~1年;出血量在50~300 m L;经鼻内镜检查均为筛前动脉供血区鼻出血。所有患者排除肝、肾功能不全患者及血液系统疾病患者。
治疗方法:患者取仰卧位, 头部抬高20°, 采用局部表面麻醉联合局部浸润麻醉, 采用1%丁卡因15 m L, 按1:100 000比例加入1‰肾上腺素溶液, 用棉片行鼻黏膜收缩、表面麻醉。采用2%利多卡因2 m L于内眦上方1 cm处做皮丘, 并向眼眶上壁的侧上方推进3.5~4 cm, 行额神经及眶上神经阻滞。用鼻内镜从前向后逐渐深入检查, 以排除鼻腔其他病因引起的鼻腔出血。用镰状刀轻压钩突与鼻腔外侧相接处的黏膜, 自中鼻甲前端根部钩突附着处插入, 沿鼻腔外侧壁与钩突的附着缘自前上向后下弧形划开黏骨膜, 直至钩突的后下附着缘处, 沿切口用剥离子将钩突向内侧分离, 使其仅上、下端与鼻腔外侧壁相连, 用不同角度筛窦钳给予钩突上、下端咬除, 暴露筛泡, 用筛窦钳咬除筛泡, 换用带角度的内窥镜 (30°或70°内窥镜) , 以不同角度的筛窦钳 (30°、45°或90°) 清除中鼻甲附着缘前端后方, 清除筛窦前上方的残余筛房, 到达额窦底, 于额隐窝后壁用角度筛窦钳去除薄骨片, 即可暴露筛前动脉, 用凡士林纱条给予微填塞, 48 h后取出填塞物, 行鼻腔填塞后常规给予抗感染及镇静等综合治疗。
结果
82例鼻出血患者经鼻内镜下筛前动脉结扎术, 术后2 d拔除填塞物, 一期治愈率96.34%。3例患者术后拔除填塞物后再次出血, 在全麻下行经眶进路筛前动脉结扎治疗, 术后无再次出血。所有患者拔除填塞物后观察2~3 d无再出血后出院, 以后每月复查, 随诊0.5年。
讨论
顽固性鼻出血发病原因较复杂, 包括肿瘤、外伤、自发性、炎症等[2], 是一种临床常见疾病。因鼻出血有反复发作的特点, 若处理不当, 给患者带来较大的痛苦及心理上的负担, 给患者家庭造成经济上的负担。顽固、大量的鼻出血多由动脉血管破裂引起, 鼻腔动脉血管主要来源于颌内动脉和眼动脉, 来源于颈内动脉系统的眼动脉在眶内分成筛前动脉和筛后动脉, 两者穿过相应的筛前孔和筛后孔, 均紧贴筛顶, 横行于骨嵴形成的凹沟或骨管中, 经过一短暂的颅内过程, 穿筛板进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦, 鼻腔外侧壁, 鼻中隔的前上部及额窦[3]。额窦开口于额窦底, 呈漏斗状与额鼻管相接, 称之为额漏斗, 额漏斗最窄处的后骨壁可见隆起, 有筛前动脉走行[4], 为行鼻内窥镜下筛前动脉结扎术提供了解剖学依据。
迅速、有效的止血是鼻出血治疗的关键。术前应详细询问病史, 辅以鼻内窥镜检查, 同时行鼻窦CT (轴位+冠状位) 检查, 排除其他疾病的同时, 根据影像资料, 进一步了解局部的解剖结构, 为术前评估手术入路提供依据。同时还要求手术者有熟练的操作技巧, 还应熟悉局部的解剖标志, 避免一些损伤及其他并发症。鼻内窥镜下止血手术, 易于发现出血的部位, 操作精确, 简便易行。
总之, 鼻内窥镜下筛前动脉结扎止血术是一种行之有效的方法, 值得在临床工作中推广应用。
参考文献
[1]刘永收, 陈福权, 乔莉, 等.2150例鼻出血部位分析[J].山东大学眼耳鼻喉学报, 2006, 20 (3) :247-248.
[2]施海彬.介入放射诊疗策略[M].北京:科学出版社, 2008:81.
[3]王斌全.耳鼻咽喉-头颈应用解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:14.