儿童颅咽管瘤（精选7篇）
儿童颅咽管瘤 篇1
颅咽管瘤是儿童期最常见的鞍区肿瘤之一。自1904年Erdheim报告第1例颅咽管瘤,1909年Haistea进行第1次手术以来,对颅咽管瘤的治疗已有所更新,除手术治疗、常规放疗外,近年又采用立体定向放射外科(X刀、γ刀等)、同位素瘤腔内放疗等方式,但术后复发率和死亡率仍较高,治疗上存在较大争议,然而手术治疗仍是目前儿童期颅咽管瘤的主要治疗手段[1,2,5]。著者于1995～2005年采用显微外科手术治疗儿童期颅咽管瘤51例,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男29例,女22例;年龄2～15岁(平均年龄9.2岁),病程0.5～1.5(平均0.9)年。
1.2 临床表现
以颅内压增高、内分泌功能紊乱、视力障碍为临床主症。其中头痛、呕吐、视乳头水肿或前囟张力增高37例,占72.5%;32例患儿身材矮小或发育不良,27例患儿有尿崩症,27例有肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征);51例中双颞侧偏盲22例,同向性偏盲7例,视野向心性缩小8例。双侧视力减退18例、单侧视力减退者9例。
1.3 影像学检查
头颅X线平片示28例蝶鞍扩大,39例鞍上或鞍内有钙化斑(76.5%)。CT与MRI示8例肿瘤直径<2cm为小型,21例2～4cm为中型,17例4～6cm为大型,5例>6cm为巨大型。按罗氏分型[3]为鞍上型26例,第三脑室型16例和其他型9例,后者包括向鞍后发展2例,向侧脑室延伸3例,向前颅凹发展2例及向鞍旁和颞叶发展2例。
1.4 手术情况
51例病人共手术58例次,其中一次性手术者45例,二次手术者5例,三次手术者1例。手术均采用显微外科手术技术,部份病人采用超声吸引、彩超术中监测定位、导航引导等力争彻底切除肿瘤的囊壁及实质性瘤块,有时仅在重要的神经血管周围,如三脑室内、下丘脑、漏斗-垂体柄、视路及颈内动脉分支附近,如肿瘤难以分离全切则保留少许的瘤壁或钙化瘤结节,不可勉强切除,避免术后发生神经功能损害。由于该肿瘤位居脑深部,邻近有重要中枢结构。能否选择正确的手术入路是影响手术成败的关键。本组病例采用的手术入路主要是以下2种途径。
1.4.1 额底入路
本组鞍上型26例肿瘤均采用此入路。我们常采用额部小骨瓣,开颅后先吸除侧裂池的CSF,使额叶很好的塌陷。然后,由前颅凹底抬起额叶。对此型肿瘤我们在显微镜下均行全切除,术中注意保护垂体柄。
1.4.2 Yasargil翼点入路
本组第三脑室型16例和其他型9例均采用此入路。我们通常采用额颞部骨瓣开颅,如遇肿瘤较大时可将切口向后,向外移或超过中线以便相应扩大骨窗。对此2型肿瘤切除注意避免损伤视丘下部,不可强求全切。2型肿瘤我们全切13例,12例次获次全切除。
2 结果
2.1 肿瘤切除及复发情况
本组51例肿瘤均获最大限度的积极切除,依据术中判断及手术前后CT、MRI对比,全切除39例,次全切除12例。3例术后死亡。余48例中有22例术后放疗(45～60GY)。39例获随访0.5～11年。肿瘤复发6例。
2.2 手术并发症
3例术后死亡病人中,有2例为第2及第3次手术,肿瘤粘连严重;另1例为三脑室巨大型,术后并发高渗非酮性昏迷。此外,5例术后偏瘫与动眼神经损伤;18例术后一过性尿崩,每日尿量4000～5000mL,持续3～10d,经治疗后逐渐恢复。
2.3 视力及内分泌功能改变
术前视力、视野正常者,术后无改变。术前视力减退的27例中,15例术后有改善,9例无变化,3例恶化。术前视野障碍37例中,24例改善,10例无变化,3例恶化。其中视力、视野损害加重者,均属巨大型肿瘤,故此类肿瘤应及早诊断、及时手术治疗。本组23例进行了内分泌随访检查,有8例出现肾上腺皮质与甲状腺功能低下,需替代治疗。3例术后食欲难以控制,异常肥胖。22例术前发育障碍,9例略有改善。
3 讨论
近10年来由于内分泌学及显微外科技术的进展、先进的设备更新,改善了颅咽管瘤的手术方法和提高了手术治疗效果,且发现过分地保守手术(囊肿穿刺或部份切除)可致囊液外渗而产生周围粘连,使再手术更加困难[1]。因此主张全切肿瘤者又见增高[1,4]。Hoffman等(1985)报告利用显微手术治疗儿童颅咽管瘤,在不增加手术死亡率的基础上使手术全切率达65%;(1992)[2]再次报道的50例儿童颅咽管瘤中,45例全切除,手术死亡4%。随访3～17年仅有13例复发,并将此称为“积极手术”(Aggessive Surgery),充分表达了儿童颅咽管瘤的手术目的与要求。本组51例儿童颅咽管瘤,39例获全切,手术死亡5.9%。随访0.5～11年,有6例复发。我们认为在不引起严重神经功能损害的前提下应采取积极态度,争取最大限度的切除肿瘤而不遗留严重并发症。
儿童颅咽管瘤手术是否能够全切主要与肿瘤和大血管、视路及周围结构的粘连程度有关,其中尤以与视丘下部的粘连最为重要。Hoffman[2]对儿童颅咽管瘤全切除的可行性提供了以下依据:(1)手术中发现儿童颅咽管瘤与灰结节、第三脑室底的一小部份粘连较紧,而在其他部份肿瘤表面尚有脑膜覆盖,与视丘下部的其余部分、颅底动脉环和脑干完全游离、与视神经、视交叉及视束也容易剥离下来(再次手术而粘连较重者除外)。(2)作者对未及时手术很快死亡的2例儿童颅咽管瘤做了尸检,发现肿瘤包膜与脑干和基底动脉无粘连,与视路结构和颈内动脉可以分离,仅与灰结节部分粘连。本组经验表明:选择合适的手术入路和正确采用熟练的显微操作技术及利用先进没备(超声吸引、彩超监测、导航引导等)全切除儿童颅咽管瘤是完全可能的。(1)由于每个肿瘤的生长部位、大小、质地、形状及其与周围组织的关系不同,要将其显露并彻底切除,需采用不同的入路。因此,术前应根据其影像学检查结合肿瘤特点确定手术入路。(2)手术尽量在显微直视下操作,切除肿瘤应先从囊内开始,看清边界后再分块切除;显露不充分时不可勉强。粘连较重处用锐性剥离较钝性剥离更安全。(3)对于与视丘下部有粘连的肿瘤,不采用直接分离切除,而是有意保留后部包膜,先作包膜内切除,然后用“包膜牵引法”,缓慢轻柔地将最后残存肿瘤从视丘下部脱落下来,可减轻对视丘下部的损伤。术中特别注意保护垂体柄,当然,如肿瘤后部与丘脑下部粘连过紧,用上法不能将其分离时,我们主张不应强行直接分离,而应放弃全切除术。由此可见,在条件许可时儿童颅咽管瘤的手术治疗应采取全切除术。
肿瘤复发是影响儿童颅咽管瘤术后长期存活的首要因素,而复发与否与肿瘤的切除程度有密切关系。本组鞍上型26例全切随访0.5～11年无复发,进一步表明首次手术全部切除肿瘤者效果最好。
摘要：目的探讨儿童颅咽管瘤在显微直视下手术全切的可行性。方法采用显微外科手术治疗儿童颅咽管瘤51例。年龄15岁以下(平均年龄9.2岁)。头痛、内分泌及视力障碍为主要临床症状。结果39例获手术全切,12例获手术次全切(其中6例为术后复发再手术)。3例术后死亡,39例获随访0.5～11年。肿瘤复发6例(平均术后24.6个月复发)。结论在熟练的显微直视下选择合适的手术入路行儿童期颅咽管瘤全切是手术成功的关键。本组资料进一步表明,首次手术全切肿瘤者效果最好。
关键词：儿童颅咽管瘤,手术入路,显微外科技术
参考文献
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[5]王新军,赵忠伟,寿记新,等.儿童颅咽管瘤的显微外科治疗[J].中华神经医学,2005,9(4):938～939.
儿童颅咽管瘤 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2014年1月至2015年12月收治的68例采取手术治疗的儿童颅咽管瘤患者,其中男43例,女25例,年龄8~17岁。68例患者被随机分为对照组和实验组:对照组34例,男21例,女13例,年龄(12.5±4.1)岁;实验组34例,男22例,女12例,年龄(11.8±3.6)岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 研究方法
在常规治疗的基础上,对照组给予常规护理(健康宣教,生活起居、饮食护理,口鼻腔护理,术后病情观察,若发现患者有不适症状的发生及时通知医生并给予对症处理),实验组给予综合护理(除常规护理外给予儿童心理护理,术后鼻腔渗出物护理、高热的护理、消化道出血的护理、尿崩的护理、视力视野护理、垂体功能低下的护理),评定两组患者术后并发症和生活质量的不同,以比较两组不同预后。生活质量采用WHO QOL评定量表进行评定,包括心理功能、躯体功能、整体健康和社会功能4个方面,得分低则代表生活质量差[1]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析,计量数据采用t检验,计数数据采用Fisher精确检验和χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 综合护理方法
1.4.1 儿童心理护理
心理护理的主要目的在于消除患者的不安全感和紧张的情绪,从而使其能够积极地配合治疗。本组患者为儿童,心理较为脆弱,且缺乏安全感,护理人员根据他们的心理特点,通过无微不至的照顾、贴心的谈天和讲故事消除其内心的不安全感,并着重对患者家属进行疾病及日常护理的知识宣教,使其能够更好地对儿童及青少年患者进行照顾和心理上的疏导。
1.4.2 鼻腔渗出物护理
嘱咐患者术后避免做增加腹压的动作,如用力打喷嚏、大便过度用力、术后过早下床活动等,以防诱发脑脊液漏。临床护理工作中若发现患者鼻腔有清水样液体流出或者患者自己感觉咽部有液体流过,多提示有脑脊液鼻漏的发生,应送检液体标本,并使患者保持平卧位,床头抬高15~30°,头部置无菌巾,严密观察记录外流脑脊液的量及性状,同时预防感冒咳嗽及便秘的发生。至鼻腔无液体流出或咽部无液体流过感后则使患者保持半卧位,从而使颅内脑组织与撕裂的脑膜紧密贴附,以利愈合。
1.4.3 高热的护理
颅咽管瘤术后高热多为下丘脑所致的中枢性高热,护理工作中应以物理降温为主,同时做好癫痫的预防,避免高热惊厥的发生,必要时遵医嘱给予药物降温。
1.4.4 消化道出血的护理
颅咽管瘤术后消化道出血多由应激性溃疡引起,应密切观察患者的呕吐物和大便颜色,若发现呕吐物颜色发深或大便变黑,则留取标本并送检,以确定消化道出血的存在。对于消化道出血者宜保持卧床休息,遵医嘱给以止血、保护胃黏膜等药物,并做好饮食护理。
1.4.5 尿崩的护理
尿崩是颅咽管瘤术后最常见并发症之一,多与抗利尿激素分泌异常有关,表现为每小时尿量大于200 ml并且连续2 h以上或24 h总尿量大于5 000 ml,尿比重低于1.005。围手术期护理工作中,护理人员需密切观察记录患者的尿色、尿量变化,若发现患者尿量多且尿色透明如水,则给以送检中段尿液,若送检结果回报尿比重低于1.005则可确诊为尿崩,给予对症处理,鼓励病人多饮用加盐开水,进食含高钾和高钠的饮料食物,如橙汁、香蕉、咸菜等,同时避免高糖食物的摄入,以免产生渗透性利尿,加重原有的尿崩症状。
1.4.6 电解质紊乱的护理
电解质紊乱常与尿崩同时发生,其中以低钾、低钠最为常见。低钠血症主要表现为精神萎靡、表情淡漠、全身无力、嗜睡,严重时可发生肌肉阵挛甚至昏迷;低钾主要表现为肌无力、肠麻痹、腱反射减退、心律失常,严重者可因心跳骤停而死亡。临床护理工作中应密切观察患者的状态及表现,发现上述症状时应立即行血液电解质检查以排除或确定电解质紊乱的发生。在药物纠正低钾低钠离子紊乱时,可嘱患者进食含钠高的咸菜、盐开水和含钾高的香蕉、干枣、紫菜等。
1.4.7 视力、视野的护理
首先向患者交代病情,使其了解视觉改变对病情判断的重要性,从而使其更好地配合护理工作。术前了解患者视觉情况,术后定时询问检测患者的视力、视野是否发生改变及改变的情况,若发现视力下降或视野缺损加重应及时通知医师并给予处理[2]。
1.4.8 垂体功能低下的护理
由于与垂体及下丘脑关系密切,颅咽管瘤手术前后均可出现垂体功能低下的表现,主要表现为食欲低下、意识障碍、高热、怕冷、难以解释的精神症状或低血压。对于术前垂体功能低下的患者需密切观察患者意识状态,完善垂体功能检查,动态了解各垂体激素水平,及时与医生沟通,在各种症状出现或加重之前给以及时预防及治疗,并且术中、术后均遵医嘱给予激素补充,以防由于手术的打击引起垂体危象,造成严重后果。若临床发现患者无明显原因的血压进行性下降,升压措施不见疗效,应紧急给予肾上腺皮质激素快速静脉点滴,此为典型垂体危象表现,马上识别并给予激素治疗,可明显降低患者的死亡率。
2 结果
实验组术后发生高热3例、消化道出血4例、脑脊液鼻漏0例、尿崩6例、电解质紊乱7例,发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);实验组术后新发视力视野改变患者1例,对照组0例,由于数据有限,无法与对照组对比统计。见表1。
例
注:脑脊液鼻漏数据采用Fisher精确检验,其他数据采用χ2检验
实验组患者生活质量评分:躯体功能(47.2±2.3)分、心理功能(59.1±3.8)分、社会功能(49.9±2.7)分、整体健康(50.6±2.8)分,明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
综合护理是一种全方位的护理方式,可以根据疾病的临床特点给予具有针对性的护理,并具有一定的预见性,对疾病可能出现的不良情况给予预防性的护理,从而减少并发症等不良事件的发生。多数研究认为,综合护理在多种疾病并发症预防及生活质量改善上均有效[3,4,5,6,7]。
颅咽管瘤为垂体胚胎发育过程中的一种良性肿瘤,组织学行为表现为良性,但多呈局部浸润性生长,与垂体柄、下丘脑和视神经等结构关系密切,手术全切较为困难,且术后并发症多。因此,采取有效护理措施减少术后并发症、提高生活质量是确保手术效果、改善预后的关键。
尿崩是颅咽管瘤术后常见并发症,多为术中垂体后叶及垂体柄受骚扰所致,并常导致电解质紊乱的发生。本研究实验组患者术后出现一过性尿崩症6例,每小时尿量大于400 ml,持续时间大于2 h,给予垂体后叶素6 U皮下注射,症状暂时缓解,精心护理,此症状间断出现并持续1~5 d后尿量尿色恢复正常。对照组患者术后有14例发生尿崩伴离子紊乱症状,给予对症处理后症状得到缓解;实验组通过预见性地采取尿崩及电解质紊乱的护理,减少了尿崩及电解质紊乱的发生。次外,对于术前有视力、视野症状的患者,术中切除病变解除了对视神经的压迫,术后视觉症状能够得到明显的好转。术后新发的视觉症状多为术中积血或止血材料压迫视神经所致,发现后应立即手术解除压迫,以免造成视神经的永久损伤。本研究实验组1例患者,护士通过对其进行视力视野的护理,于术后第1天发现视力较术后当天下降,视野缺损范围增大,而患者本人并无明显主诉,护理人员及时通知医生并给予术前准备,急诊行视神经减压术,术后患者视力恢复复,,较较术术前前好好转转,,若若此此症症状状发发生生于于对对照照组组,,则则可可能已造成严重后果。由于术中的精细操作,术后视力视野并发症发生率很低,本组68例患者共发生1例,数据有限,无法与对照组对比统计。另外,高热、脑脊液鼻漏、消化道出血、垂体功能低下也为颅咽管瘤术后常见并发症,实验组应用综合护理干预,预防性地采取相应护理措施,明显减少或避免了此类并发症的发生,提高了患者的生活质量,改善了预后。
总之,综合护理干预可以明显减少儿童颅咽管瘤术后并发症的发生,提高患者生活质量,改善患者的预后,值得临床借鉴学习。
参考文献
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颅咽管瘤的CT诊断 篇3
病理:颅咽管瘤为胚胎时期的克拉囊与原始口径相连的细长管道,它在胚胎发育过程中逐渐退化消失,通向颅底的部分偶有残留,后者为颅咽管瘤发生的根源。约70%病变可同时累及鞍上和鞍内,20%为鞍上,10%为鞍内,25%可伸展到颅前窝、颅中窝、颅后窝。肿瘤可为囊性、实性或混合性。以囊性为主的肿瘤边界清楚,外囊较圆,多为单囊,且瘤体一般较大;以实性为主的肿瘤,瘤体较小,囊壁和实性部分常可发生钙化。
临床表现:临床表现常因肿瘤生长速度与发病年龄不同而表现不一,可出现颅高压症状(肿瘤累及室间孔,引起脑脊液循环通路受阻),可出现内分泌紊乱,发育迟缓(压迫下视丘和垂体前叶),可出现视力与视野改变(压迫视交叉)
CT表现:平扫所见囊性颅咽管瘤多表现为边缘清楚之圆形或类圆形低密度影,少数为分叶状,常可见点状或弧形钙化。实性颅咽管瘤一般为等密度或略高密度,其内可有点、片状钙化,实性颅咽管瘤CT值也可较低,可能与瘤内含较多胆固醇有关,密度高与含蛋白及钙化有关。颅咽管瘤钙化率高,儿童高达90%,成人约30%典型者呈蛋壳状样钙化,增强扫描:大多数均有增强,实质部分为均匀增强,囊性部分呈壳状增强。
颅咽管瘤术后26例护理 篇4
1 临床资料
本组共26例, 男16例, 女10例;年龄13~67岁, 平均41.7岁。以视力障碍起病13例 (50.0%) , 以颅内压增高表现起病8例 (3 0.8%) , 以内分泌障碍起病5例 (1 9.2%) 。颅咽管瘤全切1 8例 (6 9.2%) , 次全切8例 (3 0.8%) 。术后出现视力下降、视野缺损10例 (3 8.5%) , 意识障碍8例 (30.8%) , 尿崩症22例 (84.6%) , 电解质紊乱18例 (69.2%) , 高热12例 (46.2%) , 癫痫发作4例 (15.4%) , 视神经损伤2例 (7.7%) , 上消化道出血1例 (3.8%) 。无1例因并发症而死亡。
2 术后护理
2.1 一般护理
患者均在全麻下行肿瘤切除术, 术毕由手术室转运病房途中, 动作要轻柔, 由专人保护患者头部, 防止头颈过度扭曲或震动, 按全麻术后护理常规护理。神志清醒后取头高脚低位, 头部抬高30°, 并做好详细的病程记录。2.2防止水、电解质紊乱水、电解质紊乱是颅咽管瘤术后最主要的并发症[2], 是术后观察和护理的重中之重。术后应严密监测每小时尿量, 准确记录2 4 h出入量, 每日监测尿钠等, 每日测电解质2次, 一旦发现多尿、低血钠或高血钠, 应及时通知医生做出相应的处理;严密观察尿量、尿钠、血电解质。能进食者应鼓励患者多饮水, 注意变换饮料的种类和口味, 补充所需的各种电解质。昏迷者可采用鼻饲, 并遵医嘱给予静脉补液及垂体后叶素、氢氯噻嗪等药物。
2.3 中心静脉置管
放置中心静脉管可以监测中心静脉压, 以利于更好的分析水电解质失衡的原因;另外, 在患者严重脱水时可以通过此管道快速补液。严重脱水的患者必要时开放两条静脉通路, 保证水电解质的平衡。
2.4 密切观察神志变化颅咽管瘤术后出现意识障碍的
原因主要有:颅内血肿, 急性梗阻性脑积水, 严重水、电解质紊乱, 内分泌替代治疗不足等[3]。若术后持续昏迷则考虑下丘脑损伤。因此, 术后应密切观察患者神志、瞳孔变化, 观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增高等症状, 保持头部引流通畅, 观察引流液的颜色和量, 及时发现患者意识的改变, 通知医生做出相应的处理。
2.5 高热的护理
本组12例发生高热。原因可能是颅咽管瘤切除术中下丘脑功能受损, 引起体温调节中枢功能障碍而致中枢性高热;或囊性肿瘤内的胆固醇结晶溢出刺激引起无菌性脑膜炎、颅内感染及其他感染。因此, 术后每1~2h测体温1次;除体温不升的患者外, 术毕头颈部置冰物理降温, 并控制室温在20~25℃, 物理降温以不引起寒战、畏冷为度, 不必强行控制在正常或低于正常。严密观察热型及持续时间, 及时通知医生, 并配合医生行腰穿及其他检查以查明发热原因。
2.6 癫痫的护理
为预防发生癫痫, 术前3天及术后常规应用抗癫痫药。术后发生癫痫时应立即吸氧、去枕平卧、保持呼吸道通畅, 加强安全防护, 防止坠床及咬伤舌头。2.7上消化道出血的护理应激性溃疡一旦发生, 有较高的病死率, 应采取预防措施。术后常规应用H2受体拮抗药, 预防上消化道出血, 同时严密观察患者血压、脉搏变化, 有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现, 观察呕吐物和大便颜色。
3 小结
对颅咽管瘤术后患者的精心护理是保证手术成功的关键, 护理人员要有高度的责任心和爱心, 尽量减少并发症的发生和发展, 促进患者早日康复。
参考文献
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颅咽管瘤临床26例护理体会 篇5
选取临床2010年1月～2011年12月收治的26例颅咽管瘤患者, 其中男17例, 女9例;年龄6～67岁, 平均46.6岁。有不同程度的视力视野改变、颅内压增高、内分泌功能障碍和意识变化等症状。
2 护理
2.1 一般护理
护理人员了解病情及手术情况。患者术后进监护室, 如没有监护条件, 患者术后回病房后护士应立即测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔, 并向麻醉师了解术中的情况。麻醉未清醒前需每15～30分钟测1次生命体征, 如发现瞳孔不等大, 血压升高, 脉搏、呼吸减慢, 应及时通知医生, 因可能会出现术后血肿或脑水肿。如为颅后窝开颅的患者要密切观察呼吸的变化, 测量呼吸时间不少于1 min。遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的变化及尿比重变化, 及时遵医嘱给予对症处理。及时准确记录24 h出入量。保证静脉输液通畅。随时观察病人的皮肤弹性, 及早发现脱水指征。低血钠者鼓励病人多饮水, 特别是加盐开水, 以补充丢失的水、钠。高血钠者多饮白开水。不能饮水的病人应给予鼻饲。禁止摄入含糖高的食物, 以免使血糖增高, 产生渗透性利尿, 使尿量增加。鼓励病人喝含钾高的饮料如橙汁、咸菜。遵医嘱按时按量补充各种电解质。脑室开放放置瘤腔引流袋, 注意观察色、量、通畅, 防止扭曲、脱出, 每班认真记录交接。
2.2 保持呼吸道通畅
全麻未清醒前安排患者平卧, 头偏向无伤口一侧, 口中放置通气道并将肩部抬高头向后仰, 以防止舌后坠。对有气管插管的患者, 护士要注意观察, 如出现患者不耐管或咳嗽反射, 应及时通知医生拔除气管插管。护士要及时清除口腔及上呼吸道分泌物, 并注意观察呼吸的幅度和频率, 有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等, 如出现呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物、喉痉挛、严重的舌后坠引起突发梗阻性呼吸暂停, 应立即行气管插管或采用16号针头做环甲膜穿刺, 再行气管切开、呼吸机辅助呼吸。
2.3 呕吐护理
观察呕吐的性质, 呕吐物的颜色及量。注意区分麻醉引起的呕吐和颅内高压引起的呕吐。遵医嘱合理给予止吐药:如甲氧氯普胺10 mg肌内注射;颅内高压引起的呕吐, 给予脱水剂;20%甘露醇250 mL快速静脉滴注或者利尿剂如呋塞米20 mg静脉缓推, 观察用药后呕吐症状是否缓解。患者呕吐时, 嘱头偏向一侧, 防止呕吐物、分泌物引起误吸、窒息。必要时给予吸引、插管、气管切开, 保证呼吸道的通畅。
2.4 伤口引流管的护理
为了防止脑组织移位, 须保持创口内有一定的液体, 在术后2 d内伤口引流袋放置的位置要与创口持平, 避免引流袋放置的位置低于创口;为了减少创口残腔, 有利于脑组织的膨出, 防止创口内液体积聚过多引起颅内压的增高, 手术2 d后, 可使引流袋的位置略低于创口, 加速创口内液体的流出;由于与脑室相通的引流袋在术后早期引流量较多, 可适当抬高引流袋, 减缓引流液的流出, 创口引流管放置3～4 d;若血性脑脊液已转为清亮, 即可拔除引流管, 以防时间过长形成脑脊液漏。
2.5 疼痛的护理
密切关注患者疼痛的情况, 注意疼痛的性质, 区分切口疼痛与颅内高压引起的疼痛。合理给予镇痛药物, 观察药物效果。提供安静舒适的环境, 光线适宜减少刺激。运用技巧分散患者的注意力, 减轻疼痛, 如放松疗法、音乐疗法、想象疗法等。
2.6 饮食护理
全麻未清醒的患者, 禁饮水, 可以用棉签蘸少量温水湿润口唇。意识清醒, 无恶心、呕吐患者, 可以循序渐进进温水。术后第1天可逐渐进流质饮食, 由于术后胃肠功能未完全恢复, 不宜进豆浆等产气食物, 以免引起肠胀气。术后第2天进半流质逐渐过渡到软食、普食。饮食要规律, 选用高蛋白、高热量、低脂肪、易消化食物。术后48 h后有意识障碍或有吞咽困难、饮水呛咳者, 应严格禁食, 可采用鼻饲和静脉营养, 保证机体的营养供给。
2.7 并发症的预防和护理
脑脊液漏, 注意观察手术切口处、耳、鼻有无脑脊液的漏出, 如有异常及时通知医师进行处理。经蝶骨手术后患者应该避免可引起腹、胸内压增加的因素出现, 防止脑脊液鼻漏。尿崩症, 蝶鞍区术后, 患者若出现尿量增多, 每日在4 000 mL以上, 应警惕尿崩症的发生。应遵医嘱给予神经垂体激素治疗, 并准确记录24 h出入液体量, 动态了解血清电解质, 指导临床补液。颅内压增高、脑疝, 观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化情况。遵医嘱应用脱水药物、冬眠低温疗法等降低颅内压。
3 讨论
护理人员要做好术后检查, 及治疗护理的健康宣教, 告知其检查及治疗的目的、方法及配合的注意事项, 指导患者家属术后按时探视, 防止术后交叉感染, 以及病人饮食方面的注意事项。根据病人术后恢复情况, 进行功能锻炼, 术后多鼓励患者, 促进病人身心的早日康复。
摘要：目的 探讨颅咽管瘤的临床护理工作。方法 对临床26例颅咽管瘤的临床护理资料进行分析。结果 颅咽管瘤手术采取近全切除或分次切除, 以减少术后并发症发生及减少病人术后反应、降低手术死亡率。结论 细化护理工作, 密切观察并发症、预见性护理, 以及出现并发症后, 密切配合医生采取合理的治疗措施, 促进病人身心及功能康复。
关键词：颅咽管瘤,手术治疗,临床护理
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2000:308.
[2]以佳, 刘咸璋, 刘淼.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2001:333, 337-338.
儿童颅咽管瘤 篇6
关键词：颅咽管瘤,磁共振成像,X线计算机,体层摄影术
颅咽管瘤 (Craniopharyngioma) 是颅内较常见肿瘤, 根据世界卫生组织 (WHO) 中枢神经系统的分级属I级, 约占颅内肿瘤的2%~4%[2]。常发生于鞍上及鞍内, 是鞍区肿瘤中第二常见的良性肿瘤, 生长缓慢、不恶性变、不转移, 多为囊性, 少数为实性。囊肿成分复杂, 囊壁钙化多见, 好发于20岁以下的人群, 30~60岁为第二发病高峰[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病理38例, 均经手术证实。其中男21例, 女17例, 年龄12~65岁, 平均年龄27岁。主要临床症状为头痛、呕吐、视力模糊等, 平均病程1年左右。
1.2 检查方法
CT机采用GE Light 16螺旋CT扫描仪。30例行CT扫描。先行平扫再行静脉团注增强扫描, 使用高压注射器由肘部静脉注入碘海醇注射液300mg/ml, 80~100ml, 速率2.5ml/s。扫描原始数据传至AW4.3工作站, 采用容积再现 (VR) 、最大密度投影 (MIP) 、多平面重组 (MPR) 等技术进行图像后处理, 以获取冠状位及矢状位的重建图像。磁共振扫描仪采用GE Signa 1.5T超导型磁共振机, 25例行MRI检查。选用标准头颅线圈, 矢状面定位后行横断面T1WI、T2WI、T2flair和冠状面及矢状面T2WI成像, 采用SE或FSE序列, 患者按照0.1mmol/kg静脉注射钆喷酸葡胺进行增强扫描, 增强扫描按T1WI序列行横断、矢状和冠状面, 得三维图像以利于对肿瘤定位判断。
2 结果
肿瘤位于鞍上者9例, 鞍内者15例, 鞍上鞍内联合受累者14例。肿瘤直径2.3~6.7cm (平均4.2cm) 。CT扫描30例, 其中囊性者16例, 呈圆形或类圆形, 边界清楚的低密度影, 伴有钙化 (87%) 。增强呈环形强化18例, 岛状强化9例。实性者5例, 呈混杂密度影。囊实混合者9例, 囊性部分与囊性颅咽管瘤改变相同, 实性部分呈不均匀等密度, 其中2例瘤内可见高密度出血影。MRI扫描25例, T1WI呈低信号者8例, 不均匀等信号者14例, 高信号者3例, T2WI均呈混杂高信号。术前CT及MRI诊断正确32例, 4例仅诊断鞍区肿瘤未定性, 2例误诊为垂体瘤。
术中见囊性肿瘤壁较薄, 表面可见钙化, 与周围组织有粘连。实性部分质地较硬韧, 色灰白, 有包膜。病理均诊断为颅咽管瘤。
3 讨论
3.1 肿瘤起源及发生率
颅咽管瘤的组织发生, 普遍接受的是胚胎残余学说, 即颅咽管在退化过剩中的残留上皮细胞, 是颅咽管瘤的起源。而化生学说认为颅咽管瘤是有垂体细胞的鳞状上皮化生而来[4], 对颅咽管瘤的起源问题仍有争议。
3.2 临床表现与预后
肿瘤较小者一般不引起临床症状, 肿瘤较大者压迫周围组织引起相应的临床症状, 临床症状依其原发部分、发展方向而定。肿瘤向上压迫第三脑室可引起脑积水而出现颅高压征;向下压迫视交叉可引起视力障碍;压迫垂体前叶及下丘可引起内分泌紊乱, 如停经、泌乳、肥胖、尿崩症等;压迫海马引起癫痫。本组病例中此三种症状均较为常见。少数肿瘤较小, 未向周围侵犯时, 可全部切除, 预后好。大多数病例就诊时瘤体较大并向周围侵犯, 只能做部分切除或释放囊液, 肿瘤残留极易复发。
3.3 CT、MRI表现
颅咽管瘤分囊性、囊实性、实性三种, 其中以实性最为少见。CT、MRI均能显示颅咽管瘤的肿瘤直接征象。
3.3.1 CT扫描:
鞍上囊性肿块、钙化及囊壁环状强化是本病较为特征性的表现, 对确立诊断有十分重要的意义[5]。肿瘤的囊性部分因蛋白含量不同, CT密度不同, 蛋白含量低表现为低密度、蛋白含量高, 表现为等密度[6]。实性部分, 包括囊壁, 多表现为等密度, 因含有丰富的血管组织, 增强扫描后呈囊壁明显强化, 囊内不强化。CT对钙化灶非常敏感, 而钙化是颅咽管瘤的特征[7], 以蛋壳样弧形周边钙化较为常见, 实质内钙化多成斑片状或小点状, CT的密度分辨率高, 对颅脑肿瘤内部的钙化和周围颅骨骨质结构的改变显示最佳, 但是由于受骨伪影的影响, 肿瘤与周围组织的关系在CT上显示欠清晰[8]。
3.3.2 MRI扫描:
根据囊液蛋白含量不同, 在T1WI上表现的信号亦各不相同, 可表现为低信号、等信号或高信号, 在T2WI上表现为高信号[9], MRI多方位成像不仅可清晰显示肿瘤的位置, 而且能清楚显示邻近解剖关系, 对手术治疗时的入路选择有重要指导作用。MRI的不足之处为显示钙化和骨皮质均不如CT敏感, 而钙化对肿瘤的定性诊断很有价值[8]。
3.4 鉴别诊断
鞍区肿瘤分类繁多, 颅咽管瘤需与以下病变相鉴别。
3.4.1 垂体瘤:
多发于成年人, 多位于鞍内, 以鞍内生长为主, 蝶鞍扩大, 鞍底下陷, 常向双侧生长, 侵犯海绵窦, 且因出血、坏死发生囊性变, 但钙化罕见, 而钙化是颅咽管瘤的典型特征;CT上囊性颅咽管瘤与囊性垂体瘤不易鉴别[10], 但后者钙化罕见, 而前者钙化多见, 且颅咽管瘤多位于鞍上, 鞍底正常, 蝶鞍扩大少见, 又是可见正常垂体位于肿瘤的下方。3.4.2鞍区脑膜瘤:脑膜瘤可有钙化, 囊变少见, 常位于鞍结节, 偏于一侧生长, 鞍结节骨质增生对诊断脑膜瘤有很大帮助;增强扫描有助于与颅咽管瘤区别, 脑膜瘤因血供丰富, 其强化更明显且持续时间较长。
3.4.3 皮样囊肿/表皮样囊肿:
皮样囊肿多为短T1、长T2信号, 边缘光滑瑞丽, 囊壁极少有强化;表皮样囊肿多为长或等T1、长T2信号形态可不规则, 见缝就钻[11]。
3.4.4 Rathke囊肿:
Rathke囊肿位于垂体前叶和中间部之间, 通常直径不超过10mm, 一般不强化, 术后无复发。颅咽管瘤的囊壁较厚且多有强化, 呈侵袭性生长, 术后有复发倾向[11]。
3.4.5 鞍区动脉瘤:
动脉瘤壁上可有钙化, 增强扫描瘤壁因有机化组织而强化, 常呈环状, 动脉瘤腔内有血液处强化显著, 与颅内动脉强化一致, CTA或MRI有利于辨清瘤体与大脑动脉环诸血管的关系, 借此有别于颅咽管瘤。
儿童颅咽管瘤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
在我院病案室搜集2005年1月~2012年1月在本院入院并经手术病理证实的颅咽管瘤41例患者相应的临床资料,其中男27例,女14例,年龄4~53岁,平均15.3岁,所有患者均具有头痛、恶心、呕吐、停经、泌乳或视觉障碍等其中的一种或几种临床表现,所有患者均行MRI平扫及增强扫描,同时在我院PACS系统中调取所有患者的磁共振图像进行回顾性诊断分析。
1.2 方法
检查用GE Signa HD 3.0T超高场磁共振扫描仪[2],选用8通道头部相控阵线圈,平扫行矢状面T1 FLAIR序列,轴面采用T1 FLAIR、T2 FLAIR,FRFSE/T2WI序列,矩阵320×192,层厚4.4 cm,间隔2.0 cm,动态增强使用的对比剂为Gd—DTPA,剂量为0.2 mmo L/kg,速率为2~3 m L/s。注射完成后15~18s、50~60s、180s、5~10min分别采集动脉期、门脉期、平衡期、延迟期的MR图像,分析其MRI表现,与术后病理进行对照。检查中对不能配合的患儿,嘱患儿家属于检查当日清晨6点后禁止睡眠,并于检查前30 min口服水合氯醛溶液0.5m L/kg,在患儿熟睡状态下行磁共振扫描检查。
2 结果
41例患者均经手术病理证实为颅咽管瘤,均为单发病例,病理上成釉质细胞型37例,鳞状乳头细胞型4例,所有占位内均有囊液,病灶边界清楚,与周边正常组织结构分界。其中,27例鞍上病灶,11例鞍内及鞍上同时生长,3例为鞍旁生长。41例患者中4例伴有鞍底下陷,16例视交叉受压,11例第三脑室受压,6例病灶向鞍背后方生长,4例伴有脑积水。41例患者中有19例患者囊性部分MRI T1WI呈低信号、T2WI高信号;12例T1WI呈现高信号,T2WI高信号;8例患者T1WI为等信号、T2WI高信号;2例患者T1WI为低信号、T2WI低信号。增强后所有患者实性部分均出现明显强化,囊性部分均无强化,但出现囊壁强化。
3 讨论
颅咽管瘤一般认为来源于胚胎时期Rathke囊的鳞状上皮上面残余的胚胎细胞,在结构上好发于鞍内及鞍上,同时通过临床观察,也可发生于Rathke囊经过的任何解剖部位,Karavitaki N[3]曾报道好发于蝶骨、蝶窦和咽顶等部位,Zada[4]报道颅咽管瘤多发于鞍上,与本研究的报道基本相符。本病在结构上以囊实性或单纯囊性为主,以儿童多见,而且多数容易出现钙化[5,6,7]。
颅咽管瘤患者在临床常常由于肿瘤压迫邻近器官后,产生相应的临床症状后才被就诊发现,在并发症出现以前很难被及时发现。该病的临床症状依其原发部位和疾病发展方向而定,最常见有颅内压增高和内分泌症状及视觉障碍等。临床上颅压增高后常引起患者头痛、恶心、呕吐等临床常见症状,肿瘤生长向下压迫垂体后,便产生相应内分泌症状,如停经、肥胖、泌乳、尿崩症等临床表现[8,9],如果肿瘤向鞍上生长最终压迫视交叉神经,便会出现视觉障碍,同时肿瘤也可以压迫第三脑室等,最终出现脑积水征象。
颅咽管瘤在病理上可分为囊性、实性和囊实性三种,实性病变最少,在组织学上分为釉质上皮型、鳞状乳头型及混合型三种,其中釉质上皮型几乎仅见于儿童,本例中,有37例釉质细胞型患者,其中有36例发生于儿童。本病由于组织结构的复杂性,所以MRI信号也表现多样,囊性及囊实性病变T1WI的信号多变,呈高信号的患者镜下以胆固醇为主,囊性及囊实性病变T2WI均呈高信号,少数患者因肿瘤含钙化等原因,病灶在T1WI及T2WI上同时呈现低信号。扫描方法上,常规行横断位T1WI(图1)、T2WI(图2),为从多角度方便诊断,可以加扫冠状位(图3)和矢状位(图4)。增强扫描对疾病具有更加明确诊断的作用,囊性及囊实性颅咽管瘤其中的囊性部分在强化时常常表现为边缘强化,囊内病灶不强化。
注:图1~4为同一个患者。
鞍区病变种类繁多,所以颅咽管瘤的诊断还需要与其他鞍区占位性病变相鉴别,例如垂体瘤,Rathke囊肿,鞍区脑膜瘤,皮样囊肿和鞍区动脉瘤相鉴别。诊断与鉴别诊断中应该注意各种疾病的常见发生部位和影像特点,颅咽管瘤磁共振诊断具有较高的准确率,在临床工作中,通过掌握对本病MRI信号的认识,便于在疾病早期对本病做到准确的诊断,实现疾病的早期发现,早期诊断和早期治疗。
参考文献
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