可切除性（共6篇）
可切除性 篇1
胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤,早期诊断非常困难,手术切除率低,预后极差,手术切除后5年生存率仅为20%[1],当今我国胰腺癌的发病率近年有上升趋势,早期诊断和规范化治疗是改善胰腺癌预后的关键。手术切除是胰头癌获得根治性治疗的唯一方式,而R0切除是患者获得长期生存机会的唯一方法[2]。胰腺系膜是胰头癌最易浸润的部位,R0切除影响的患者预后,接受“根治性”切除胰头癌患者仍存在很大一部分局部复发和转移,其原因是腹膜后组织清扫不足,胰腺癌具有早期淋巴结转移和嗜神经性转移的特性,且胰腺周围神经浸润是影响胰腺癌患者长期生存的独立危险因素,根治性手术无法有效保证足够切除范围从而不能达到R0切除的标准[3]。近些年解剖探查及术前影像技术的应用,明显提高了胰头癌的切除率。为了提高手术切除率和长期生存率,减少手术并发症,改善患者预后,本文从应用影像学、腔镜技术、手术探查及图像分析术前评估胰头癌可切除性等方面研究进展综述如下。
1影像学技术
1.1目前超声CT是判断胰腺癌肠系膜受侵的金标准,也是最常用、最经济、最便利的检查手段,但由于胰腺的特殊的解剖部位,超声往往难以发现较小病灶,超声造影对于鉴别诊断具有较大的价值,尤其是近年的多层螺旋CT(MSCT)可进行亚秒级快速扫描,薄层螺旋CT是胰腺癌的首选诊断方法,注射造影剂后在特定的时间根据器官的强化特点做薄层扫描,胰腺期比门脉期能提供胰周和肿瘤主要血管之间组织对比差异,早期胰腺癌的直接征象是胰腺内弱强化肿块,间接征象是胰、胆管扩张,胰体尾部萎缩及胰腺轮廓改变;CT对于直径超过2cm以上的肿瘤敏感性超过95.0%[4]。CT除了诊断以外,还可以精确评估肿瘤分期、血管浸润、侵犯程度,对于能否手术切除的评估具有决定性的作用,应用CT对血管的程度进行分级,目前已应用于临床。
1.2磁共振胆胰管成像(MRCP)在评价胆胰管中将取代逆行胆胰管造影(ERCP),特点为不需要注射对照剂,非侵袭性,能够提供胆汁的高密度信号与实质性器管和血管低密度信号进行对比,探测恶性梗阻性黄疸总准确性为96.3%[5],内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可显示胰腺和胆管的解剖结构,并可用来胰胆管活检、细胞刷检及解除黄疸,然而MRCP和ERCP提供信息有限,还需要横断面成像补充。
1.3磁共振成像技术日趋成熟,组织分辨率更高,组织特异性对比剂的开发,使胰腺及其周围结构显示更加清晰。诊断胰周血管受侵方面不如CT,但对肝脏的小转移灶的诊断率较高,优于CT,与MRA联合评估胰腺癌血管受侵的阳性与阴性预测值、特异性与敏感性,准确性较高,价值相当[6]。
1.4螺旋SCT能够清晰判断门静脉血管干受侵,能够有效判断胰头癌的可切除性。常用的是CT多平面重组(MPR)和螺旋CT血管造影(CTA),MPR在任意平面上能够进行多个平面分层重组,能够显示肿瘤和胰管或胰周血管间的关系,了解肿瘤对胆总管、肝动脉、门静脉的包绕情况,准确分析病变的内部结构及与周围组织的关系,摒弃了横断面图像的局限性。CTA结合SCT评估SMV-PV受侵的准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为92%、86%、95%[7],方便、准确、快捷,评估静脉受侵能力较单纯SCT明显提高,目前已经广泛应用于临床。
2腔镜技术
2.1腹腔镜(LP)及腹腔镜超声(LUS)检测能力极强,对胰头癌可切除性评估具有重要的参考价值。且能够避免不必要的剖腹术,且CT不能发现的胰头癌出现<2cm的腹膜或肝脏表面转移。EUS和LUS联合应用,评估上胰腺癌不可切除性的敏感性达到100%[8]。但是此技术治疗时间长,并发症发生率高,增加患者的经济负担和心理负担。腔镜下超声可以帮助避免不必要的诊断学性剖腹探查,帮助确定胰头癌是否能根治性切除[9]。
2.2内镜超声(EUS)是对胰头癌进行检查与评估的一种先进的方法,能够近距离接近消化道并提供高分辨率图像的独特影像,超声探头接近胰头,直接探测局部解剖细节,可探及肿大淋巴结。对于CT没有检出可视性肿块的小胰腺病变EUS均可可探测,一些微小病灶能在超声内镜下清晰显示,超声内镜还能准确判断胰腺前方包膜是否被肿瘤侵犯,对指导肿瘤分期具有重要的价值,在预测胰头癌血管累及方面,比超声CT和血管造影判断更为准确,大大提高胰腺穿刺活检的成功率。EUS对于<2cm的胰腺病变的敏感性非常高,甚至达到100%[10],但是也有局限性,不能鉴别炎性淋巴结与癌转移,患者胆胰管内如果放置支架,探测结果不准确。目前EUS介导的FNA能够克服这些问题,它扩展了EUS的功能,探测原发肿瘤、淋巴结和肝脏情况外,还能够诊断病理学[11]。
2.3门静脉血中D-二聚体水平与胰头癌关系具有相关性,由于恶性肿瘤患者高凝血状态,启动凝血机制产生纤维蛋白膜对肿瘤的包裹,保护肿瘤细胞不被自身免疫系统所杀灭,导致了血浆D-二聚体的升高,把外周血的D-二聚体水平看作是一种肿瘤标志物,对于胰头癌的不可切除性具有较高诊断价值。外周血D-二聚体检测是一种断影像学难以发现的肝脏微小转移灶的非常有效方法,可以避免不必要的剖腹探查手术。外周血D-二聚体的ROC曲线下面积为0.78,与姑息组和根治组比较,其对于胰头癌的可切除性更具诊断价值(P<0.05)[12]。
3手术探查
手术探查与术前影像评估不尽相同,是不能完全互相替代的,胰周大的血管受到浸润则会放弃手术治疗,PV受到侵犯不一定是肿瘤侵袭性行为的标志,可能是肿瘤局部蔓延。当今胰十二指肠并PV整块切除和标准PD相比,失血量、并发症发生率、死亡率无统计学意义[13]。手术探查按Whipple标准,包括腹主动脉、下腔静脉、SMV前壁及腹腔动脉干有无癌浸润、转移。解剖探查肠系膜血管与胰腺钩突最重要,彻底解剖探查胰钩突与SMV右侧壁与后壁,才能确定血管是否被癌肿浸润或者浸润的程度。方法是先上提横结肠,确定横结肠系膜根部无浸润性的“癌脐”征,然后行切口游离十二指肠圈,分离切断Henle干,打通胰后“隧道”,探查SMV、胰腺钩突、“胰后干”,切断胰颈探查右侧壁和后壁是否侵犯,出现侵犯则是血管切除重建的指征,当浸润明显且范围较大时,可放弃根治性切除,以免造成胰颈横断后癌肿不能被切除的被动局面对于SMV-PV受侵的病例报道从胰头后面解剖入路,于胰头后面把SMA、SMV、PV完全解剖出来,最后切断胰头、PV,PV的吻合迅速,不用移植血管。合并SMV-PV切除的PD明显提高了手术切除率,提高到50%[14],使患者有更多的微观淋巴转移和血管受侵的几率,阴性切缘比阳性切缘生存率明显高,2年生存率为57.1%VS0%[15]。尽管病理性诊断仍是胰腺癌诊断的金标准,但由于胰腺解剖位置特殊,病理获取困难,同时也存在出血、胰瘘及潜在转移的危险,因此胰腺癌术前不推荐常规活检。若诊断不明确或影像学评估无法手术切除时,要求病理活检,以便后续放化疗的实施。胰腺癌活检,推荐首选内镜引导下细针穿刺活检术(FNA)[16]。
4手术指征图像分析
结合术前SCT影像评估和术中探查结果,判别胰周主要血管是否受累,合理掌握手术指征。
4.1根据肿瘤包绕血管,对周围血管侵犯程度分为4级。未包绕为0级;<1/4周径为1级;1/4~1/2周径为2级;1/2~3/4周径为3级;>3/4周径为4级。胰腺癌复发和死亡的主要原因是淋巴浸润和神经浸润,肿瘤完全包绕或阻塞血管周径及胰周血管周围淋巴融合固定是胰腺肿瘤不能切除的明确标志和可靠指征[17]。
4.2根据肿瘤凸向血管的程度由轻到重分为A~F共6级,A型:可见血管与肿瘤之间的脂肪层;B型:血管与肿瘤之间有正常胰腺组织分隔;C型:血管与肿瘤以凸面相接触;D型:肿瘤部分包绕血管,血管与肿瘤以凹面相接触;E型:肿瘤完全包绕血管;F型:肿瘤栓塞血管。E、F级不可切除,D级部分可切除,需要术中行血管切除、静脉移植等,C级尚需探查血管是否受侵决定可否切除,A、B级均可切除,切除要依据术中血管切除,静脉移植或补片的具体表现具体分析,肿瘤包绕血管的范围越大,手术不可切除的可能性越大,以肿瘤包绕血管1/2周径作为判断胰周静脉是否受侵的标准,阳性预测值为82.9%[18],准确率较高。
4.3血管狭窄程度分为3级。无狭窄为0级;变扁为1级;狭窄为2级;阻塞,形成血栓为3级。将2级作为胰腺癌能否切除的分界点,狭窄血管腔长度≤5cm或无血管内肿块,内膜受侵易致肝转移[19]。
4.4管边缘存在不规则不可切除,反之可切除。胰头癌患者一般病程较短,肿瘤可能已浸润周围组织或邻近重要血管、器官,包括网状组织、脂肪组织、周围神经及神经丛、淋巴管和毛细血管,自胰头、颈、钩突部延伸至主动脉腔静脉沟[20]。因肿块大,位置深,侵犯范围广,可能侵犯到周围血管,行根治性手术的可能性不大,根据管边缘是否规则判断其是否具有可切除性,可切除判断正确率为87.5%[21]。临床影像检查显示其浸润范围较广的肿瘤,应慎重进行手术切除。胰腺质地较软,胰管未扩张,术中难以找到主胰管,同时胰腺钩突未完整切除,容易出现胰腺钩突漏,与吻合口漏很难鉴别,有经验的外科医师手术切除行淋巴结清扫并不会显著提高患者术后并发症发生率和病死率[22],能够提高胰头癌R0切除率[23]。因此术前需要充分借助影像学结果评估周围血管、组织的关系,在手术当中指导解剖分离,另外术者的熟练程度及手术技巧对于解决胰腺软质的问题相当重要[24]。总之术前行影像学分析,结合术中探查,或者依据临床表现,准确评估判断胰头癌的可切除性,对改善患者预后具有重要的临床意义。
综上所述,手术切除是延长胰头癌生存期的最佳选择,应用影像学检查及其他技术可以较为准确的术前评估胰头癌的可切除性,减少盲目探查率,使晚期患者免遭手术之苦。结合影像学评估与术中探查,掌握手术指征,选择恰当的手术方法,以期提高手术切除率和长期生存率,提高我国胰腺癌的总体诊疗水平。
摘要：目前外科手术治疗胰头癌是唯一有效的根治方法,但是没有统一标准的手术指征,常用评价胰头癌可切除性的方法仍然是手术探查,但是手术探查存在诸多弊端,对胰头癌可切除性评估有一定的局限性,给患者带来了巨大的身体创伤及经济负担。本文分析胰头癌术前进行可切除性的准确评估的重要性,对可切除性评估方法进行总结,找到行之有效的手术方式,预防和减少术后并发症的发生,提高手术成功率,提高远期生存率。
关键词：胰头癌,可切除性,术前,评估,研究进展
可切除性 篇2
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2012年5月~2015年4月收治的72例 (94只眼) 行小梁切除术的闭角型青光眼患者, 按照患者自愿原则分为对照组34例 (44只眼) 和观察组38例 (50只眼) 。对照组中男16例 (21只眼) , 女18例 (23只眼) ;年龄42~78岁, 平均年龄 (63.7±6.6) 岁;眼压38.5~47.9 mm Hg, 平均眼压 (41.4±2.9) mm Hg;其中急性闭角型青光眼28只, 慢性闭角型青光眼16只。观察组中男18例 (23只眼) , 女20例 (27只眼) ;年龄43~79岁, 平均年龄 (65.3±8.8) 岁;眼压37.9~47.5 mm Hg, 平均眼压 (40.8±3.7) mm Hg;其中急性闭角型青光眼30只, 慢性闭角型青光眼20只。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有临床可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组行常规小梁切除术, 采用3.0%布比卡因球后麻醉, 于上方球结膜下行浸润麻醉。做以穹窿部为基底的结膜瓣, 然后做3 mm×2 mm大小, 1/2厚巩膜瓣, 向前达透明角膜内的板层巩膜瓣, 眼科剪切除包括小梁在内的深层角巩膜缘组织, 虹膜周边切除, 用10-0尼龙线缝合巩膜瓣两个顶角, 间断缝合巩膜瓣两角及两腰。
1.2.2观察组行可调节缝线小梁切除术, 手术方法与对照组基本相同, 在间断缝合巩膜瓣两角和一腰后, 在另一腰缝可调节缝线。可调节缝线的方法:采用10-0尼龙线自巩膜瓣切口内侧角膜缘内0.5 mm透明角膜进针, 潜行巩膜层间至巩膜瓣1/2处出针, 接着缝针从相对应巩膜瓣外水平穿过放射状切口外缘约0.5~1.0 mm处, 最后将缝针从角膜缘后方巩膜处进针, 潜行至外侧出针, 再潜行至透明角膜出针, 收紧缝线并以活结形式固定, 结膜囊内敷以抗生素眼膏, 包扎, 手术结束。
1.3术后处理及可调节缝线拆除时间术后患者全身应用头孢拉定针, 2次/d, 静脉滴注3 d, 术眼采用妥布霉素地塞米松眼药水, 阿托品眼凝胶散瞳。注意观察前房、眼压、滤过泡等情况的变化, 一般术后5~14 d确定拆除可调缝线时间。
1.4随访时间两组均术后7~24个月进行随访观察。
1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1术后浅前房、功能性滤泡形成观察组术后严重浅前房发生率4.00% (2/50) 低于对照组18.18% (8/44) (P<0.05) 。观察组功能性滤泡形成率78.00%与对照组77.27%比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, aP<0.05, bP>0.05
2.2术后眼压术后2周观察组与对照组眼压分别为 (12.3±1.0) 、 (12.1±0.9) mm Hg, 术后6个月观察组与对照组眼压分别为 (16.7±3.8) 、 (17.6±4.3) mm Hg, 两组术后2周及6个月眼压均较术前改善 (P<0.05) , 但术后2周及6个月两组间眼压比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
对于青光眼患者, 其眼睛表面均普遍存在有刺激的症状表现, 以原发性开角型青光眼为例, 其本身基础泪液的流量就有所下降, 而降眼压药物以及小梁切除手术更会造成患者眼刺激症状的加重。浅前房是闭角型青光眼术后最常见的并发症, 其发病率大约为4.8%~70.0%[4], 国内发生率资料显示16.75%~50.00%[5]。原因包括滤过过强、结膜瓣伤口瘘、恶性青光眼、睫状体脉络膜脱离等。浅前房会引起角膜内皮损害、继发性白内障、脉络膜脱离、黄斑水肿等一系列并发症。青光眼并发症浅前房会在患者术后自行恢复, 但是低眼压性浅前房除外。术后避免青光眼并发症发生关系到术眼结构及功能的恢复。研究显示[6]早期浅前房的发生多由于房水经滤过口滤过程度太强。巩膜瓣的缝线也对滤过口流量造成了影响。Kass等[7]研究性文献中表明常规小梁切除术组与可解缝线的小梁切除术组患者术后浅前房并发症的发生率存在有显著的差异性。
在临床上常规的小梁切除术中, 巩膜瓣的缝线在结膜下不易拆除, 只能控制巩膜瓣缝线在手术过程中的松紧。青光眼滤过手术的目的是通过建立合适的滤过量达到目标眼压, 对现有的视觉功能进行保护, 手术过程中巩膜瓣缝合的松紧决定了滤过手术中的滤过量。医生在手术中一方面要保证巩膜瓣缝合松紧合适, 使房水引流滤过充分, 有效控制患者的眼压, 另外也要保证巩膜瓣缝合足够紧, 以防止超滤过情况的发生[8]。对滤过水平进行合理的控制是青光眼手术成败的关键。将可调节巩膜瓣缝线应用于小梁切除术中, 医生在手术过程中及术后对房水滤过功能的强弱可以进行有效的控制。术中可以牢固巩膜瓣闭合程度, 使房水不至于过多、过快流出, 术毕或术后早期前房迅速形成, 防止或减少术后早期低眼压、浅前房及其伴随而来的一系列并发症[9]。通过控制拆除或松解巩膜瓣缝线, 减小巩膜瓣紧张度, 使滤过通畅眼压下降, 定量地获得一个有良好功能的滤过泡, 为青光眼的有效治疗提供了最佳辅助性治疗手段。
本次研究结果表明, 可调节缝线应用于青光眼手术中, 保证了患者术后早期前房的形成, 有效减少早期高眼压、严重浅前房等并发症的发生, 提高了患者的生活质量。
综上所述, 可调节缝线应用于青光眼小梁切除术中, 通过对青光眼滤过术中滤过量的有效调节, 提高了临床青光眼手术的成功率, 是一种操作简单、效果可靠的青光眼治疗辅助手段, 值得在临床上深入研究应用。
摘要：目的 评价可调节缝线在青光眼小梁切除术中的临床疗效。方法 72例 (94只眼) 闭角型青光眼患者, 按照患者自愿原则分为对照组34例 (44只眼) 和观察组38例 (50只眼) 。对照组行常规小梁切除术, 观察组行可调节缝线小梁切除术。术后观察两组患者的眼压、严重浅前房及功能性滤泡形成情况。结果 观察组术后严重浅前房发生率4.00%低于对照组18.18% (P<0.05) 。观察组功能性滤泡形成率78.00%与对照组77.27%比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术前观察组与对照组眼压分别为 (40.8±3.7) 、 (41.4±2.9) mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 术后2周两组眼压分别为 (12.3±1.0) 、 (12.1±0.9) mm Hg, 术后6个月两组眼压分别为 (16.7±3.8) 、 (17.6±4.3) mm Hg, 两组术后2周及6个月眼压均较术前改善 (P<0.05) , 但术后2周及6个月两组间眼压比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 青光眼小梁切除术中采用可调节缝线, 切口大小可调节, 加快了机体患处前房的形成, 降低了浅前房的发生率, 另一方面促进了功能性滤泡的形成, 具有显著的临床手术疗效。
关键词：可调节缝线,青光眼,小梁切除术,浅前房
参考文献
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可切除性 篇3
青光眼是眼科常见病、多发病。小梁切除术以成为青光眼治疗的标准手术方法[1]。抗青光眼术后前房不能形成、无功能性滤过泡是最常见并发症, 一直困扰着青光眼患者及眼科医师。甚至很多基层眼科医生自觉手术后无法控制并发症, 被动的观察对症治疗。自1971年开始, Schaffar等介绍了松解缝线在青光眼手术中的应用后, 几经完善。我院经过学习完善, 采用经球结膜可调节缝线结合改良青光眼小梁切除术治疗青光眼, 减少了青光眼这种最常见的并发症[2,3]。此法可操作性强, 不需激光拆线等, 适合在基层医院开展、推广。自2008年1月至2011年3月, 我院开展了经球结膜可调节缝线结合改良小梁切除术58例72眼, 与同期行单纯小梁切除术病例66例79眼对比, 总结了提高手术成功率、减少并发症发生的经验, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床诊断青光眼, 需行滤过性抗青光眼术的住院患者124例, 随机分为实验组和对照组, 实验组58例72眼, 男27例29眼, 女31例43眼, 年龄35～76岁, 平均年龄60.7岁;对照组66例79眼, 男30例34眼, 女36例45眼, 年龄40～71岁, 平均年龄59.9岁。
1.2 术前情况
实验组双眼急性闭角型青光眼54例66眼, 开角型青光眼4例6眼, 急性期住院54例, 缓解期及慢性闭角型青光眼12例;对照组双眼急性闭角型青光眼61例74眼, 开角型青光眼5例5眼, 急性期住院43例, 缓解期及慢性闭角型青光眼21例。
1.3 方法
常规术前准备。麻醉方法为4%盐酸奥布卡因表痲及上方结膜下注射2%利多卡因0.2mL。沿角巩膜缘11:00～1:00位, 做以穹隆部为基底的结膜瓣, 于3:00位角巩膜缘内1mm处做穿刺口, 做梯形巩膜瓣, 丝裂霉素浸巩膜瓣, 充分冲洗, 15度宝石刀切小梁1.5mm×1.5mm, 巩膜瓣尖端一侧缝合打结, 另一侧先将10-0显微缝线在球结膜与巩膜瓣尖端相应部位自外向内穿入, 然后缝合巩膜瓣, 在球结膜下打活结 (当在巩膜外牵拉留置在结膜囊内的缝线断端, 缝线可自行松解, 并能完全拆除到眼外) , 铺平结膜瓣, 两端各缝合1针。自角巩膜缘预置前房穿刺口注入干净林格液0.1～0.15mL, 使前房恢复, 结膜瓣切口处无液体明显外渗, 术后根据前房及滤过泡形成情况决定拆除可调节缝线的时间, 如术后无浅前房出现, 但滤过不明显, 根据眼压每日压迫切口保持滤过, 在术后7～14d拆除可调节缝线。
2 结果
2.1 治疗结果
实验组患者术后仅1例发生浅前房、脉络膜脱离, 其中12例16眼术后无明显滤过泡形成, 经拆除可调节缝线后形成良好的滤过泡。对照组8例发生浅前房、脉络膜脱离。
2.2 随访
实验组58例中49例, 对照组66中57例经过随诊, 随访时间最短6个月, 最长24个月, 平均15个月。从随访材料中可见, 实验组远期功能性滤过泡形成良好, 眼压控制稳定, 均无包裹性滤过泡及滤过消失现象;对照组复诊中, 10例12眼无有效滤过泡形成, 两组比较差异有显著性。
2.3 并发症
此术式较单纯小梁切除术多有结膜撕裂, 结膜愈合不良, 活结固定者牢固度不如经角膜缝线法。其中1例1眼术后第一天发现结膜缝线处撕裂, 约2mm大小, 房水外渗, 给予10-0缝线缝合后1周结膜撕裂口愈合, 滤过泡形成良好;另2例2眼术后第2和第3天出现可调节缝线自行松解, 其中1例滤过泡隆起, 前房浅Ⅱ, 经加压包扎2d后形成良好的滤过泡。另一例滤过泡弥散, 前房略浅, 观察, 后自行恢复。
3 讨论
经球结膜可调节缝线结合改良青光眼小梁切除术术后并发症明显降低, 手术后效果更理想, 减少了抗青光眼术后眼压失控的发生, 拆除可调节缝线时间多在术后7～14d, 否则, 由于巩膜瓣下纤维机化组织形成, 难以形成有效滤过泡, 对于术中应用MMC等抑制增殖药物患者25例, 拆除可调节缝线时间可为14d。
此项技术的实施, 使术后浅前房、脉络膜脱离、无有效滤过泡及术后眼压失控等并发症明显降低, 减少了术后用药及二次手术给患者带来的不便与痛苦。国内现已有多家较大医院在开展松解缝线技术, 有经角膜缘做可松解缝线, 此法效果可靠, 牢固性强, 但因线结留置于角巩膜缘部, 患者异物感强, 不利于术后休养及结膜瓣的愈合, 而且拆线复杂, 易形成滤过泡破裂。氩激光拆线技术, 在一些设备完善的较大医院尝试后已被淘汰。我们开展的经球结膜可调节缝线结合抗青光眼术技术无需特殊设备, 操作简便, 可接受性强, 并发症少, 有`利于在基层医院开展及推广。
参考文献
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可切除性 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例晚期胃癌患者均为我院2005年4月至2010年4月期间收治的病例, 上述患者均经病理学检查确诊。上述患者均表现为不同程度的上腹部疼痛, 患者食欲减退, 进行性消瘦等, 部分患者合并有呕血症状, 可有患者出现进食梗阻等。上述患者随机分为两组, 观察组和对照组。观察组40例, 其中男26例, 女14例, 年龄最小为39岁, 最大为77岁, 平均年龄为 (49.6±5.7) 岁;病理分期:均为Ⅲ期患者, Ⅲa期和Ⅲb期患者分别为22例和18例。对照组患者40例, 男25例, 女15例, 年龄最小为40岁, 最大为75岁, 平均年龄为 (50.2±6.3) 岁;病理分期:均为Ⅲ期患者, Ⅲa期和Ⅲb期患者分别为23例和17例。两组患者性别、年龄、分期等方面经统计学检验, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
观察组患者行姑息性胃切除术, 根据患者具体病情, 15例患者实施全胃切除术、16例患者实施远端胃切除术、7例患者实施近端胃切除术, 1例患者行全胃联合脾切除术, 1例患者行远端胃联合肝右叶部分切除术。对照组行姑息性非切除术, 其中实施剖腹探查术8例, 实施胃空肠吻合术22例, 6例患者实施空肠造瘘术, 实施胃造瘘术共4例。两组患者术后均给予化疗药物实施化疗。治疗后对患者进行定期随访, 观察患者术后肿瘤复发情况及生存质量改善情况。
1.3 观察指标
对患者进行定期复查和随访, 记录两组患者生存时间, 主要观察半年生存、1年生存、3年生存和5年生存情况。根据我国1990制定的肿瘤患者生活治疗评分 (QOL) 对两组患者进行生存质量评定:其中包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情共12个项目, 每个项目分为5个等级, 最低级为1分, 最高级为5分, 最低评分为12分, 最高评分为60分, 评分越高生存质量越高。其中生存质量极差的为<20分, 差的为21~30分, 一般为31~40分, 较好的为41~50分, 良好的为51~60分。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 14.0进行统计学分析, 率的比较采用卡方检验, P<0.05, 显示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生存时间比较
观察组半年生存率、1年生存率、3年生存率及5年生存率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者术后生存质量评定结果比较
观察组生存质量良好和较好所占比例 (55.0%) 显著高于对照组 (32.5%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
胃癌来自于胃壁最表层的黏膜上皮细胞, 可发生于胃的各个部位, 对胃壁的侵犯深度和广度各不一样。在黏膜或黏膜下层的为早期胃癌, 侵犯到肌层或者有转移的为进展期胃癌。胃癌属于消化系统中常见的恶性肿瘤, 患者死亡率较高。与早期是否确诊及早治疗有关[1]。早期胃癌如果早发现早治疗, 其5年生存率超过90%, 而晚期胃癌患者治疗后5年生存率低于5%。所以, 早发型早治疗是提高胃癌预后的关键[2]。
手术是胃癌主要和传统的治疗手段, 主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。而手术治疗要根据患者癌灶部位、癌灶大小、侵及范围、淋巴结可能转移范围等而定。手术方式有根治性手术和姑息性手术。有远处转移者, 若局部癌灶尚可切除, 可行姑息性切除, 虽然无法实施根治术, 但是可以改善患者生存质量, 解决梗阻症状, 预防发出血和穿孔等, 从而延长患者生存时间。
具体术式选择方要根据患者具体情况而定, 如果胃癌已经在腹膜或者淋巴结大面积转移时, 可以多原发肿瘤进行切除, 如果患者一般情况尚可能够耐受强度较大的手术创伤, 可以进行姑息性胃切除术。而不能对原发肿瘤切除的患者, 而患者同时存在梗阻症状, 可以实施非姑息性切除术, 对于幽门窦癌患者同时存在幽门梗阻的, 可行结肠前或者结肠后胃空肠吻合术[3,4]。
本文中, 观察组患者实施了姑息性胃切除术, 本组患者的生存时间显著长于对照组, 观察组生存质量改善方面也显著优于对照组, 说明姑息性胃切除术能够显著提高晚期胃癌患者生存质量和生存时间, 治疗效果显著, 值得借鉴。但是对于手术中术式选择, 不能强搬相关规定, 要根据患者具体情况而定, 姑息性手术能够缓解临床症状, 改善梗阻状况, 预防穿孔和出血。
摘要：目的 观察不同姑息性手术对晚期胃癌患者生存质量和生存时间的影响。方法 80例晚期胃癌患者均为我院2005年4月至2010年4月期间收治的病例, 上述患者均经病理学检查确诊。上述患者随机分为两组, 观察组和对照组。观察组患者行姑息性胃切除术, 对照组行姑息性非切除术。对患者进行定期复查和随访, 记录两组患者生存时间, 主要观察半年生存、1年生存、3年生存和5年生存情况;根据我国1990制定的肿瘤患者生活治疗评分 (QOL) 对两组患者进行生存质量评定。结果 观察组半年生存率、1年生存率、3年生存率及5年生存率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组生存质量良好和较好所占比例 (55.0%) 显著高于对照组 (32.5%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 姑息性胃切除术能够显著提高晚期胃癌患者生存质量和生存时间, 治疗效果显著, 值得借鉴。
关键词：胃癌,晚期,姑息性手术
参考文献
[1]李永成.62例胃癌的早期诊断及治疗体会.中国实用医药, 2011, 6 (22) :113-114.
[2]王洪波, 宋素贞, 周成军, 等.青年胃癌与老年胃癌临床、内镜、病理特点分析.山东大学学报 (医学版) , 2009, 47 (10) :83.
[3]李维, 苏国森, 占剑锋.晚期胃癌姑息性手术83例疗效分析.现代中西医结合杂志, 2007, 16 (8) :1044-1045.
可切除性 篇5
氟尿嘧啶与伊立替康或奥沙利铂化疗联合方案已被证实对转移性结直肠癌有效, 而对于KRAS野生型肿瘤, 联合应用EGFR的靶向单抗 (如帕尼单抗或西妥昔单抗) , 可显著提高其治疗效果, 其肿瘤缓解率高低取决于治疗时期, 然而提高的绝对差值是相利铂或伊立替康化疗方案, 联合EGFR单抗化疗其疗效相似。对于KRAS突变型肿瘤[17], 虽然EGFR的靶向治疗无效甚或有害, 但是对于KRAS野生型转移性结肠癌, 在化疗中加入抗EGFR治疗, 可显著提高其疗效, 以上提示对于基于奥沙利铂的化疗方案仍可使切除结直肠癌获益。
问题是否可根据影像学CT结果精确地评估肿瘤突破固有肌层的浸润深度[15], 来判断可否行新辅助化疗。高危患者 (T4期或者T3期且肿瘤浸润固有肌层深度≥5 mm) 的3年无复发生存率为53%, 而对于预后较好 (T1/T2) 或中等 (T3期且肿瘤突破固有肌层浸润深度<5 mm) 的患者, 则为87%。
本研究旨在评估术前新辅助化疗方案Ox Md G (氟尿嘧啶、奥沙利铂) 以及受体靶向的新辅助治疗是否可以提高可切除局部晚期 (影像学CT分期) 结肠癌患者无病生存率;以及KRAS野生型肿瘤患者联合应用EGFR靶向单抗 (如帕尼单抗) 治疗的可行性。此外, 探讨评估新辅助化疗的指征、安全性以及肿瘤缓解情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
利用住院患者信息微机管理系统, 检索2008年5月~2013年9月, 在本院接受结肠癌性综合治疗患者的临床病理资料, 主要包括患者的基本资料 (年龄、性别、术前合并其他疾病等) 、术前实验室检査 (血常规、肝肾功能、凝血功能、血清癌胚抗原等肿瘤标志物) 、术前肠镜检查及病理活检、KRAS基因检测、术前影像学检査 (CT平扫或增强等) 、手术相关描述 (肿瘤位置、大小、手术方式、手术切缘、手术时间、术中出血、术中输血等) 、术后肿瘤病理学检查、心肺肾等主要器官功能检査、术后并发症 (腹腔内出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染、吻合口漏、围手术期 (入院至术后30 d) 死亡率。
1.2 病例选择标准
为研究需要, 所有患者签署知情同意书, 并通过医院伦理委员会的审核。所有入选病例均符合以下标准:①患者年龄≥18岁;②术前螺旋或多排CT15判定为可切除局部晚期 (T4期或T3期且肿瘤浸润固有肌层深度≥5 mm) 的结肠腺癌患者, 术前检查无明显广泛远处转移的结肠癌;③适于应用符合标准24周的基于奥沙利铂和氟尿嘧啶的辅助化疗患者;④血常规检查符合以下要求:手术和化疗前, 输血后, 血红蛋白>100 g/L, 白细胞>3.0×109/L, 血小板>100×109/L;⑤无心血管、肺部等严重合并症疾病;⑥肝肾功能正常。
1.3 病例分组方法
通过门诊电子病历系统对患者进行随机化分组入院, 分层因素包括年龄、影像学上的T、N分期, 肿瘤的部位以及是否行预防性结肠造口术, 尽可能匹配分入住院部两个不同病区:术前化疗 (新辅助化疗) 组C (C组) 与手术后行标准化疗组S (S组) 。对于Ox Md G方案治疗疗效较差的KRAS野生型患者, 笔者对术前活检样本进行KRAS检测, KRAS野生型肿瘤患者按1∶1的比例随机分配是否接受为期6周的帕尼单抗化疗 (见附图) , 于是引入了一种双阶段 (先同意, 后随机分组) 随机分组法, 患者首先同意进行分子筛查, 然后再随机分组决定是入术前加术后化疗组还是单纯术后化疗组。只有KRAS检测为野生型的肿瘤患者才参与帕尼单抗的随机分组。
1.4 化疗方案
本研究的化疗方案是依据英国修订的Gramont (UK modified de Gramont, Ox Md G) 方案, 包括:奥沙利铂85 mg/m2, 1-亚叶酸175 mg/m2, 氟尿嘧啶400mg/m2静脉注射, 继之以2 400 mg/m2滴注46 h, 每两周1次。避免联合帕尼单抗应用时的毒副反应, 氟尿嘧啶或亚叶酸不能卡陪他滨用替代。为使得化疗耐药肿瘤继续进展的风险最小 (应用类似的联合化疗12周, 15%~20%的转移性晚期结肠癌发生了进展) [17], 新辅助化疗只用3个疗程的Ox Md G。根治性手术在新辅助化疗3周后进行, 然后再行18周 (9个疗程) 的Ox Md G。以减少围手术期并发症, C组在术前再次行CT扫描评估。S组的患者, 术后采用Ox Md G方案化疗24周 (12个疗程) 。分组后须应用帕尼单抗的患者, 在化疗 (C组或S组) 开始后的第一个6周, 给予帕尼单抗6 mg/kg静脉滴注, 每两周1次。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理, 计数资料用χ2检验, 计量资料两组之间用t检验或多组之间用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床病理资料特征与分组情况
2008年5月~2013年9月, 通过医院微机系统共筛选患者193例, 影像学上符合纳入标准的患者, 由于合并其他疾病, 最终未被临床医生纳入研究对象。对CT检查分期不能确定突破固有肌层、浸润深度是否≥5 mm的患者, 也不纳入研究对象。最终共计100例患者被纳入研究对象, 被纳入研究对象的100例患者均在活检确诊结肠腺癌告知KRAS检测, 根据KRAS检测以确定其能否被纳入帕尼单抗, 对于野生型与突变型或检测未成功的患者被随机分配接受新辅助加术后化疗 (C组, n=52) 或者标准术后化疗 (S组, n=48) 。两组患者在年龄、性别分布和体质量指数上差异无统计学意义, 血浆CEA水平无差异, 影像学上发现的肿瘤特点在各组间均衡 (见表1) 。尽管术前影像学显示S组肿瘤≥5 cm的肿块比例较多, 检查切除或移除的病灶发现两组间肿瘤大小差异并无统计学意义。
本研究对98% (98/100) 的患者采集了活检样本, 其中97.9% (96/98) 检测成功 (见附图) 。69例 (测得96例患者KRAS结果, 包括2例回顾性检测) 为KRAS野生型, 54例签署帕尼单抗治疗知情同意书, 被随机分配至C组或S组接受相应的意向性治疗。从同意KRAS检测到进行帕尼单抗随机分组的中位时间为9 d (6~12 d) 。
被分配至C组的52例患者中, 51例按计划治疗, 1例诊断局部穿孔后立即手术 (见附图) 。92.2% (47/51) 进行术前治疗的患者完成了6周的治疗, 4例 (3例术前化疗出现毒副反应, 1例出现手足综合征) 早期中止治疗, 1例主动退出贝伐单抗治疗。所有52例患者均接受了手术切除, 从开始化疗到手术平均时间为61 d (51~70 d) 。术后继续行Ox Md G化疗, 10例未完成术后化疗:4例因为之前有不良事件, 3例治疗6疗程后拒绝化疗, 1例发生转移, 还有2例死于围手术期。毒副反应是中止治疗的最常见原因。
48例分配至S组的患者全接受了手术切除 (见附图) 。43例患者进行术后化疗, 5例术后病理提示低危未行术后化疗。S组中93.0% (40/43) 完成了第一个6周的化疗, 3例 (2例术前化疗出现毒副反应, 1例出现手足综合征) 患者因毒副反应中断化疗。
2.2 影像评分准确性分析
为避免化疗对肿瘤的治疗作用, 本研究选取标准术后化疗S组的手术切除肿瘤进行病检, 评估影像学CT分期的准确性。病理结果显示89.6% (43/48) 的肿瘤具有不良特征 (淋巴结阳性, 结肠壁外血管侵犯, 浸润深度≥5 mm) , 提示3年复发风险超过50%。影像学检查可准确判定固有肌层浸润, S组仅有2.1% (1/48) 的患者病检提示为T2期 (p T2) ;12.5% (6/48) 为无其他危险因素的p T3肿瘤。然而, 影像学CT检查在鉴别T3和T4期肿瘤的准确性方面有所欠缺, 50.0% (11/22) 的p T3肿瘤与影像学分期一致, 46.2% (12/26) 影像学判定为T4的肿瘤病检提示为p T3。影像学方法在检测淋巴结转移方面更灵敏, 81.3% (26/32) 病检淋巴结阳性的患者影像学检查也为阳性。然而, 影像学分期的特异度却较低, 常常高估了肿瘤转移情况, 31.3% (5/16) 的影像学检查淋巴结阳性的患者病检为阴性。
2.3 围手术期情况分析
S组较C组患者需要更长的手术时间 (206±22.1 vs 165±11.2, P=0.062) 。尽管两组肠鸣音恢复时间、鼻胃管去除时间差异无统计学意义 (P>0.05) , 但C组住院时间较S组明显延长 (18±2.4 vs 12±3.4, P=0.037) (见表2) 。两组各有1例患者因初期发生梗阻而须紧急手术, 均采取手术切除 (见表1) 。两组并发症的发生率 (包括腹腔感染、切口感染、肺部并发症等) 差异并无统计学意义 (P=0.089) 。虽然C组吻合口瘘更高 (见表2) , 但二组差异仍无统计学意义 (P=0.158) (见表2) 。
2.4 术后肿瘤病理特征分析
为评估结肠癌对Ox Md G化疗方案治疗缓解情况, 笔者再次比较分析C组与S组术后肿瘤标本病理特征 (见表3) , 分别比较两组切缘包括两端切缘及环切缘阳性 (2/52 vs 9/48, P=0.017) , 两组间差异均有统计学意义。C组的肿瘤最大直径以及突破固有肌层浸润深度均降低, C组与S组组织学检查显示两组间淋巴结数相似 (P=0.204) , 尽管C组与S组病理诊断N分期未出现显著差异, 然而C组淋巴结阳性患者数比例更低[38.4% (20/52) vs (64.6% (31/48) , P=0.009]。采用T期进行降期评估, C组与S组病理诊断T分期出现显著差异 (见表3) 。以上提示Ox Md G化疗方案化疗效果好。
为防止不同的诊断方法导致的临床分期偏倚, 本研究再次采用影像学CT分期来评估Ox Md G化疗方案治疗C组结肠癌缓解情况, 采用盲法评估C组新辅助化疗前后肿瘤缓解情况, 38.4% (20/52) 在新辅助化疗后行影像学评估同样显示降期, 其中2例完全缓解降为T0, 且无影像学CT分期升高。与新辅助化疗前影像学CT比较, 新辅助化疗结束后, 肿瘤浸润固有肌层浸润深度 (10.7±2.1 vs 6.3±1.4;P=0.0022) 和肿瘤最大直径 (68.7±5.7 vs 43.2±6.8;P=0.0018) 均降低, 再次行影像学评估提示Ox Md G化疗方案化疗效果好。
3 讨论
Ox Md G是第一个在原发性结肠癌新辅助化疗中被探讨的化疗方案, 并在英国人群中证实仅6周的新辅助化疗即可致肿瘤降期[18], 提高结肠癌根治性切除率, 预示着可提高患者无瘤生存期。新辅助化疗同时可有效的减少微转移, 并降低术中肿瘤细胞脱落的风险, 因此被结直肠专科医生关注。然而, 亚洲人特别是中国人对Ox Md G新辅助化疗疗效仍未重视, 更长期的随访确定肿瘤消退分级是否可用于判定结肠癌的预后未见研究。
新辅助化疗的可行性是研究的焦点。本研究同样也证实了新辅助化疗安全可行, 不会增加手术并发症或死亡率。新辅助治疗后延迟3周手术, 从诊断到手术完成在10周以内。从影像学CT诊断到术后病理诊断, 肿瘤没有明显的进展, 令人安慰的是, 没有1个患者在6周的新辅助治疗中出现早期肠梗阻。为避免偏倚, 本研究再次通过影像学CT评估, 并将结果采用盲法单独报告, 结果显示肿瘤没有明显的进展。虽然新辅助治疗组住院日延长、手术时间延长, 但围手术期并发症诸如腹腔感染、切口感染、肺部并发症等不良事件并未发生, 差异并无统计学意义。新辅助治疗似乎增加了吻合口瘘的风险, 但两组围手术期死亡率差异无统计学意义。作为评估手术安全性的重要指标, 新辅助治疗并未增加手术风险。与之前报道的奥沙利铂、氟尿嘧啶和EGFR抗体联合治疗[19]相比, 腹泻和皮疹减少, 可能是因为仅有31%接受帕尼单抗, 且术前治疗时间较短 (6周) 。
本研究另一个重要的发现是, 经影像学CT检查可筛选出适合联合化疗的高危队列。早期 (p T2) 患者化疗失当的风险较低, S组48例患者中仅有1例术后病理证实为p T2, 证明了影像学CT的精确性。浸润固有肌层深度小于5 mm、影像学分期为T3的肿瘤患者, 93%同时存在高危病理特征证实化疗可行[20]。因此笔者认为影像学CT检查可用于筛选高危队列病例。尽管影像学CT检查在鉴别T3和T4期肿瘤的准确性方面有所欠缺, 50.0% (11/22) 的p T3肿瘤与影像学分期一致, 46.2% (12/26) 影像学判定为T4的肿瘤病理检查提示为p T3。但在检测淋巴结转移方面更灵敏, 81.3% (26/32) 的病检淋巴结阳性的患者影像学检查也为阳性。鉴于肿瘤新辅助化疗的有效性, 没有其他危险因素的p T3肿瘤患者进行化疗并非不合理[21]。因此, 笔者在行多学科研究时认为对影像学CT分期进行标准化, 可准确地筛选高危队列病例。同样通过研究C组新辅助治疗前后原发性肿瘤缓解情况, 影像学CT被证实为降期提供了证据, 且有用于评估以及推广新辅助化疗的潜在价值。
新辅助化疗Ox Md G方案可作为代表性新辅助化疗方案。样本的中位年龄为54岁, 相比西方结肠癌患者总体要低20岁, 是一个典型中国结肠癌群体。本研究中肿瘤的分布很好地反映了人群中结肠肿瘤的分布特征。S组患者切缘阳性比例较高 (20%) , 可能与更严格的组织病理学检查, 且选择的研究对象均为高危患者有关。根据KRAS突变分析结果来进行帕尼单抗治疗分组也是一大挑战, 因为延迟治疗会加速肿瘤进展或可能误诊。活检标本与切除肿块标本之间KRAS突变分析结果的一致率为99%[22], 笔者同上海KRAS检测中心合作, 确保病理标本及时送交分析, 所有病例双阶段协议的中位时间为9 d。本次研究97.9% (96/98) 检测成功, 表明结肠癌活检标本的DNA检测是可靠的。同样可根据新辅助治疗前后肿瘤缓解情况来筛选新的肿瘤标志物, 为肿瘤转移性研究提供有力证据。如果肿瘤标志物被证实可用作肿瘤预后指标, 同样证实肿瘤缓解程度是用于衡量化疗敏感性最佳的方式, 并可用于筛选分子预测指标, 且可能用于指导术后辅助治疗。
总而言之, 本研究表明, 局部晚期可切除结肠癌的患者, 经CT扫描后可行新辅助化疗, 术前可行分子学分层, 先新辅助化疗后行结肠手术的治疗方案也是安全的, 不会引起显著的围手术期发病率。研究同样表明, 仅仅6周的联合化疗治疗后, 原发肿瘤显著降期, 包括根治性切除率提高, 淋巴结转移阳性减少。然而, 还需要行更进一步大样本临床试验来确定新辅助化疗的病理上缓解是否会转化成长期结肠癌患者预后的改善。如果术前治疗可减少复发率, 降低肿瘤分期, 那么现行的结肠癌治疗方案 (先手术后化疗) 将有可能改变。
摘要：目的 探讨新辅助化疗方案OxMdG在结肠癌患者中的可行性和有效性, 试图确定局部晚期结肠癌患者最好的初次意向治疗策略是先行术前新辅助治疗抑或根治性切除术。方法 该研究为随机对照研究, 共纳入2008年5月2012年9月100例患者, 通过门诊电子病历系统随机化对患者进行分组, 分层因素包括年龄、影像学上的T、N分期, 肿瘤的部位以及是否行预防性结肠造口术, 尽可能匹配分入住院部两个不同病区。新辅助化疗组C (C组) (3个疗程的OxMdG, 每两周1次, 然后手术以及进一步的9个疗程的OxMdG) 和标准术后化疗组S (S组) (12个疗程的OxMdG) 。所行患者化疗前行KRAS基因检测, 对于KRA野生型肿瘤患者按1∶1的比例接受或不接受帕尼单抗治疗, 帕尼单抗治疗方案为化疗的前6周, 每2周按6 mg/kg的剂量用药。采用意向治疗分析策略对研究结果进行分析, 主要评价指标包括预实验的可行性、安全性、患者对术前化疗的耐受性以及影像学分期方法的准确性。结果 C组的52例患者中, 51例按计划治疗, 1例诊断局部穿孔后立即手术。92.2% (47/51) 完成6周的治疗, 4例因毒副反应中止治疗。C组与S组所有患者接受了手术切除。C组其计10例未完成术后化疗, S组93.0% (40/43) 完成了第一个6周的化疗, 3例患者出现严重的手足综合征退出治疗。CT检查可准确判定固有肌层浸润和检测淋巴结转移。S组较C组患者需要更长的手术时间 (206.0±22.1 vs165.0±11.2, P=0.062) , 并发症的发生率 (包括腹腔感染、切口感染、肺部并发症等) 比较差异无统计学意义 (P=0.089) 。吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义 (P=0.158) 。术后病理诊断, C组淋巴结阳性患者所占比例较S组更低 (38.4%[20/52]vs 64.6%[31/48], P=0.009) 。采用T期进行降期评估, C组与S组病理诊断T分期出现显著差异 (P=0.022) 。CT分期显示C组新辅助化疗前后肿瘤缓解情况, 38.5% (20/52) 在新辅助化疗后行影像学评估同样显示降期, 其中有2例完全缓解降为T0, 且无CT影像学分期升高。肿瘤浸润固有肌层浸润深度 (10.7±2.1 vs 6.3±1.4;P=0.0022) 和肿瘤最大垂直径 (68.7±5.7 vs 43.2±6.8;P=0.0018) 均降低。结论 新辅助化疗对可手术切除局部晚期 (影像学分期) 的原发性结肠癌患者是可行的, 毒副反应少, 围手术期并发症发生率低, 肿瘤病理缓解率高。
可雇佣性理论综述 篇6
关键词：可雇佣性,可雇佣性构成维度,人力资源管理实践
一、研究背景
在近几十年, 流程再造、战略联盟、业务外包、兼并并购、组织结构扁平化及其他组织环境变革已经越来越普遍, 企业正在经历着前所未有的全球化激烈竞争, 旧的员工终生雇佣制越来越难以适应组织的发展, 企业不再提供终身雇佣或长期稳定的保障, 员工必须离开他们的组织, 不是因为他们的工作表现, 而是组织保持竞争力和灵活性的需要。
近年来爆发的金融危机更加剧了组织环境的动荡, 一些企业倒闭, 更多企业实行裁员、重组等一系列措施, 员工如何才能找到新的工作或者可以长期留在企业工作, 要具备哪些素质才能得到雇主的青睐, 即雇员的可雇佣性研究成为学术界和企业界关注的焦点。
二、可雇佣性概念的界定
可雇佣性 (Employability) 也被译成就业能力或可就业能力, 对其的研究始于20世纪60年代, 盛行于90年代。对于可雇佣性的定义, 国外许多权威机构和学者从不同视角对可雇佣性进行论述, 所以未有一个统一的概念, 主要观点包括:
加拿大劳动力发展委员会 (Canadian Labour Force Development Board, 1994) 从劳动力供需视角认为可雇佣性是基于个人境况和劳动力市场的相互作用, 个人所具有的能获得有意义的工作的相关能力。
英国财政部 (HM Treasury, 1997) 从个人技能视角定义可雇佣性:可雇佣性是指在技能和适应性强的劳动力开发中, 要致力于开发雇员的技能、知识、技术和适应性来保证他们进入就业并在整个职业生涯中保持就业。
Hillage and Pollard (1998) 基于综合视角研究认为可雇佣性是指通过持久的就业, 员工在劳动力市场充分地流动实现潜能的能力。对个人来说, 可雇佣性包括雇员的知识、技能和其他特征以及他们使用并向雇主展示这些特性的方式, 他们寻找工作的就业背景 (如个人境况和劳动力市场环境) 。
英国工业联盟 (The Confederation of British Industry, CBI, 1999) 从个人特征视角定义可雇佣性:可雇佣性是个人所拥有的能满足雇主和顾客要求的各种特性和胜任特征, 以此实现个人在工作中的愿望和潜能。
DHFETE (DEPARTMENT OF HIGHER AND FUR-THER EDUCATION, TRAINING AND EMPLOYMENT, 2002) 关于北爱尔兰执行委员会的研究认为可雇佣性是进入并保持在劳动力市场内部, 通过持续的和可获得的雇佣实现个人潜能的能力。对个人来说, 可雇佣性取决于:他们所具备的知识、技能和特征;个人特征在劳动力市场表现方式;获取工作的环境背景、社会背景和经济背景。这一广义视角定义是对Hillage and Pollard关于可雇佣性综合视角研究的一种发展。
Gazier (1998a, 1998b, 2001) 回顾以往可雇佣性概念的发展, 综述了可雇佣性概念发展的7个动态视角。第一个视角为“两极化可雇佣性”———形成于20世纪初的英国和美国。由于此时的可雇佣性强调“可受雇佣的”和“不可雇用的”相反两极, 最初很少或没有分级, Gazier把它称为“两极化的可雇佣性”。这种观点认为可受雇佣的是那些有能力而且愿意工作的, 不可雇佣的是指那些缺乏劳动能力和需要救济的人。第二个视角为“社会—医学可雇佣性”———之前的美国、英国、德国及其他许多地方。它强调社会上、身体上或者精神上的弱势群体的工作能力与雇用要求的工作能力之间的差距。第三个视角为“人力政策可雇佣性”———主要形成于1960s的美国。它把社会—医学弱势群体推广到其他社会弱势群体, 并进一步强调了目前弱势群体的工作能力与雇佣要求的工作能力之间的差距。第四个视角为“流动可雇佣性”———主要形成于1960s的法国社会学领域。它强调在当地和全国范围内雇佣的需求和雇佣的可得性, 并定义可雇佣性为“一个人或多或少找到工作的可能性的客观期望”。第五个视角为“劳动力市场绩效可雇佣性”———自从1970s应用于国际领域。它强调通过政策干预获得的劳动力市场结果, 这些结果是用雇佣的天数、工作的小时数及工资率和其他个人参与可雇佣性相关项目的劳动结果来衡量的。第六个视角为“主动精神可雇佣性”———形成于1980s末期的北美和欧洲人力资源发展领域。它反映了在员工和组织之间对于“成功的职业发展需要技能的可转移性发展和工作转换的灵活性”这种观点的认同。它再一次强调了个人在工作场所发展技能和人际网络的责任, 这样当雇员想要离开组织或被迫离开组织时, 他们可以增加自己再次被雇佣的机会。第七个视角为“互动可雇佣性”———形成于1980s末期的北美, 而后应用到国际领域。它不仅强调个人的主动精神, 而且强调个人的可雇佣性与其他人的可雇佣性、就业机会和劳动市场的规章制度有关。这也表明雇主和劳动力需求也是决定个人可雇佣性的重要角色。
三、可雇佣性的内容与结构
由文献综述看见, 由于可雇佣性的宽泛含义和多维度的概念, 对其界定也不同, 它包含的具体内容也会有所不同。即使使用同一视角, 因所选取样本的差异性及研究重点部不同, 可雇佣性的内容还是有差异。经过对国内外文献分析, 以期对可雇佣性的内容进行总结概括。
Deloitte&Touche (2001) 认为个人可雇佣性结合了个人的技能和态度、背景环境、劳动力市场和企业策略等相关因素, 总结出可雇佣性包括以下内容:个人所接受的训练与技能发展、职业相关技能、个人对于变革的态度、工作上社交态度、劳动力市场因素、雇主招募方式、雇主要求的技能等;Andries de GRIP等 (2004) 对荷兰经济13个工业部门的劳动力调查数据的研究表明, 工业可雇佣性指标 (the Industry Employability Index, 简称IEI) 包括目前员工可雇佣性 (工作流动的意愿和能力、参与培训的意愿和能力、职能弹性的意愿和能力) 、发展可雇佣性的需要 (技术发展、组织发展、经济发展尤其是全球化竞争、人口特征发展) 和实现条件 (背景条件、个人条件) , 并研究了年轻工人、老年工人、低教育程度工人和女性员工这些特殊群体的可雇佣性。
Ronald W.Mc Quaid and Colin Lindsay (2005) 通过对可雇佣性概念的历史研究分析, 总结出广义的可雇佣性模型框架, 认为可雇佣性包括个体因素、个人情况和外部因素。个人因素包括:可雇佣性技能和特质、人口统计学特征、健康和幸福感、寻找工作的努力、适应性和灵活性;个人情况包括:家庭情况、工作文化、获取资源;外部因素包括:需求因素、授权的支持因素。van der Heijde&van der Heijden (2006) 采用以胜任力为基础的可雇佣性概念, 即可雇佣性是通过胜任力的最佳使用来实现工作的连续的完成、获得和创新, 以一家建筑原料企业的314名员工和334名直属上司为调查对象, 采用结构方程模型和验证性因子分析, 结果表明, 可雇佣性的主要维度包括5部分:职业专长、期望和优化、个人灵活性、企业意识、平衡感。Wittekind等 (2010) 调查了瑞士4家企业的465名员工 (2004.9-2006.11) , 并且这四家企业正经历着缩减规模或业务重组等企业变革, 他们从员工个人压力感知的角度研究可雇佣性的决定因素, 发现教育水平、职业和技能发展支持、目前工作相关技能水平和更换工作的意愿是可雇佣性显著的预测变量。
本文参考了Ronald W.Mc Quaid and Colin Lindsay (2005) 和Wittekind等 (2010) 关于可雇佣性构成维度的研究, 认为可雇佣性包括以下3个维度, 如图所示。
发展支持———公司提供了发挥技能的机会、职业规划、学习技能的机会、令人感兴趣的工作、承担责任的机会等。
技能水平———目前工作所需要的最新技能、丰富的工作经历、雇主会对能力的认可、很好的培训。
就业知识———关注所在行业和职业发展情况、公司能够及时让员工了解内部的职位空缺情况、个人工作认知、表现能力等。
四、可雇佣性的应用
(一) 可雇佣性与工作不安全感的关系研究
Forrier和Sels (2003) 指出可雇佣性是个人在内部和 (或) 外部劳动力市场上获得工作的机会, 是应对工作不安全感的一种方法。这一观点是从雇员处理工作不安全感这一角度概述可雇佣性。Fugate等 (2004) 学者认为可雇佣性包括职业认同、个人适应性、社会及人力资本3个维度, 可以帮助雇员应对工作不安全感和寻找工作, 因为那些在劳动力市场上拥有较多工作替代选择的雇员比拥有较少替代选择的雇员更少受到不安全感的影响。Moh (2000) 通过实证研究提出社会支持、劳动力市场的工作机会和劳动合同的期限可以弱化工作不安全感与由此造成的不利结果之间的关系, 而社会支持、劳动力市场的工作机会是可雇佣性的影响因素。
(二) 可雇佣性与工作绩效的关系研究
Fugate等 (2004) 认为可雇佣性对工作中的组织变革、绩效和机制主动的社会化有积极的影响。P.Arocen等 (2007) 采用了一种简单的效率—工资模型, 这种模型中员工可以决定工作机会作为其可雇佣性的发展, 以西班牙制造企业为研究对象, 实证分析表明, 员工可雇佣性的改善可以提高劳动生产率, 并且商业环境越不确定、裁员危机越高, 由于员工可雇佣性而导致的生产率的提高幅度越大。
(三) 可雇佣性的作用
根据NCVER (2003) 的研究发现雇主帮助新员工发展可雇佣性具有下列的优势:1.可以获得新员工对组织的承诺与提高生产力;2.降低新员工在工作前几个月的流失, 降低雇主招募新人的成本;3.降低新进员工对于工作场所的期待与长期事业的可能性;4.改善新进员工的适应能力, 且能适应未来与目前的工作;5.透过工作简历终身学习的基础;6.降低工作中所产生的争执;7.降低旷工率;8.建立令人愉快的工作环境;9.使组织具有良好的声望, 在未来可以吸引具有高品质的新员工;10.可以留住较佳的员工, 以进行中期甚至是长期的职业生涯管理。
五、结论
可雇佣性的研究与应用在国外尤其是欧美等发达国家已日渐成熟, 而国内对此尚未引起足够的重视。在组织外部环境动荡、内部环境不断变革的情景下, 企业已难以提供终身雇佣制, 如何利用可雇佣性减轻及疏导这种变化引起的压力和不安全感, 提升雇员的忠诚与信任, 成为人力资源管理实践的重大挑战。
参考文献
[1]CANADIAN LABOUR FORCE DEVELOPMENT BOARD.Putting the pieces together:towards a coheren t transition system for Canada's labour force.Ottawa:Canadian Labour Force Development Board, 1994
[2]CBI (CONEEDERATION OF BRITISH INDUSTRY) .Making Employability Work:An Agenda for Action.Lon don:CBI, 1999
[3]DHFETE (DEPARTMENT OF HIGHER AND FUR THER EDUCATION, TRAINING AND EMPLOY MENT) Report of the Taskforce on Employability and Longterm Unemployment.Belfast:DHFETE, 2002
[4]HM TREASURY Treasury Press Release122/97, 13th October:Gordon Brown unveils UK Employment Action Plan.London:HM Treasury, 1997
[5]Hillage, J., &Pollard, E.Employability:Developing a framework for policy analysis, Research Report No.85, Institute for Employment Studies, Sudbury:DfEE Publi cations, 1998
[6]Erica, S., &Paul, C.The development of employability skills in novice workers.Australian National Training Authority (ANTA) :National Centre for Vocational Edu cation Research (NCVER) :2003
[7]GAZIER, B. (1998a) Observations and recommendations, in:B.GAZIER (Ed.) Employability—Concepts and Policies, pp.298315.Berlin:European Employment Observatory