早期胆囊癌

早期胆囊癌（精选6篇）

早期胆囊癌 篇1

原发性胆囊癌 (以下称胆囊癌) 在胆道系统恶性肿瘤的发病率中占首位。近年来其发病率有逐渐增高的趋势[1]。胆囊癌恶性程度高、发展快, 且早期缺少特有的临床表现, 一经发现多属中晚期, 疗效及预后极差, 所以其早期诊断与治疗是胆道外科需迫切解决的问题。我院1990年1月-2010年12月收治胆囊癌患者49例, 笔者回顾性分析其临床资料, 以探讨早期发现及诊断与治疗的方法, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

胆囊癌患者49例, 男17例, 女32例, 男女比例为1∶1.88;年龄30～85岁, 中位年龄63.4岁;其中30～49岁7例, 50～59岁11例, 60～69岁29例, 80～85岁2例。上腹部疼痛不适34例, 上腹部疼痛伴皮肤、巩膜黄染8例, 乏力、体质量减轻4例, 无症状3例。

1.2 影像学检查

49例患者术前均行B型超声、CT检查。B型超声检查诊断29例, 诊断符合率为59.18%;其余20例患者术前被B型超声误诊为胆囊息肉7例, 胆囊结石10例 (其中伴胆总管结石3例) , 原发性肝癌1例, 胆管癌2例。CT检查诊断43例, 诊断符合率为87.76%, 术前被CT误诊为胆囊结石6例。

1.3 方法

49例患者行手术治疗39例, 其中单纯胆囊切除8例, 胆囊加肝楔形切除6例, 胆囊加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例, 胆囊加右半肝切除加区域淋巴结清扫5例, 胆肠内引流2例, 胃空肠吻合1例, 仅行剖腹探查8例;其余10例采用非手术方法治疗。

1.4 结果

病理诊断为腺癌41例, 乳头状瘤癌5例, 未分化癌3例。按Nevin分期:Ⅰ期4例, Ⅱ期5例, Ⅲ期9例, Ⅳ期13例, Ⅴ期8例。非手术治疗的10例由B型超声提示胆囊癌, 均在B型超声引导下细针穿刺活检确诊, 行放疗或化疗。49例患者中合并结石40例 (81.63%) 。

2讨论

2.1 临床表现与分型

早期胆囊癌的临床表现多与慢性胆囊炎、胆石症相似, 无特异性。早期胆囊癌病变仅局限于黏膜层或侵及肌层, 但未累及浆膜层。大体病理可分为4型: (1) 带蒂型:肿瘤有一细蒂与囊壁相连, 瘤体直径在2.5～30mm, 占11.3%; (2) 无蒂型:呈宽或窄基的乳头状突起, 高出正常黏膜>5mm, 占21.1%; (3) 表面隆起型:病变高出周围黏膜1.5～5mm, 占35.2%; (4) 平坦型:病变无明显隆起, 占32.4%[2]。

2.2 发病相关因素

导致胆囊癌发病的相关因素较多, 本组可能的因素为: (1) 与胆囊结石、慢性胆囊炎有密切关系。有报道胆囊结石患者胆囊癌的发病率是无结石患者的13.7倍[3]。本组结石合并率为81.63% (40/49) 。由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生、不典型增生到原位癌的演变, 胆囊癌与黏膜上皮不典型增生的高度相关, 黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变[4]。同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。 (2) 胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉恶变。本组乳突状瘤癌5例, 其中病理证实为乳突状腺瘤恶性变1例。 (3) 慢性胆囊炎的胆囊壁可变薄或变厚, 失去弹性, 黏膜层有不同程度地破坏, 囊壁纤维化和点片状钙化, 进一步可发展为整个胆囊壁增厚和变硬, 形成所谓的“瓷胆囊”。“瓷胆囊”黏膜通过不典型增生而癌变[5]。本组病程长达20年1例, B型超声报告胆囊壁钙化, 经病理证实为胆囊腺癌。 (4) 胆囊造瘘可诱发胆囊癌。有学者报道胆囊造瘘34例, 术后发生胆囊癌7例。本组胆囊癌发生于胆囊造瘘术后9个月1例。 (5) 本组发生残留胆囊癌变3例。胆囊切除时因胆囊三角区炎性粘连或解剖变异等原因致胆囊切除不全, 或行胆囊大部分切除时未彻底处理残余黏膜及缝扎胆囊管, 致胆囊黏膜炎性病变持续存在是胆囊残株癌变的病理学基础。胆囊切除后, 胆酸池明显缩小, 肝内胆汁溶解胆固醇的能力降低, 成石率增高, 此种胆汁通过代偿性扩张的胆囊管进入残留胆囊可复发结石。而长期的胆囊残株炎及结石引起胆囊黏膜上皮增生, 继而发展为不典型增生, 最后导致癌变, 形成胆囊残株癌。

2.3 关于早期诊断

胆囊癌早期缺乏特异性临床表现, 常贻误诊断, 以下几点有助于早期胆囊癌的诊断。

2.3.1 对高危人群的定期检查:

对易患胆囊癌的高危人群定期检查是发现早期胆囊癌的重要途径。以下患者应列为高危人群: (1) 年龄>50岁的胆囊炎、胆石症患者, 尤其是老年女性。 (2) 胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变, 尤其是病变直径>1.0cm者。 (3) 曾行胆囊造瘘者。 (4) 胆囊或胆囊管畸形, 胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等患者。

2.3.2 重视B型超声检查:

在各种影像学检查中, 超声检查的诊断率较高, 并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上, 但对早期胆囊癌的诊断率较低。影响早期胆囊癌超声诊断的因素, 除检查人员因素及合并结石或囊壁炎性反应外, 最重要的因素在于病灶的大体病理表现。有学者报道, B型超声对大体表现带蒂型和无蒂型的早期胆囊癌确诊率较高, 分别为75%和53%, 对表面隆起型的确诊率只有24%, 而对于平坦型的确诊率为0。表面隆起型及平坦型癌肿占早期胆囊癌的67.6%。因此行B型超声检查时, 重视胆囊壁及黏膜的细微变化, 是提高早期胆囊癌确诊率的关键。

2.3.3 对可疑病例的综合检查:

B型超声检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。CT可发现胆囊内或胆囊壁上的软组织肿块, 其与B型超声各有特点, 相互配合可提高诊断准确率。进一步检查可行B型超声引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断, 对早期胆囊癌有重要诊断价值;后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。

2.3.4 内镜超声 (EUS) 和动态CT的应用:

由于B型超声易受腹壁肥厚、肠管积气的影响, 早期胆囊癌较难检出。而EUS采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描, 使胆囊癌的检出率进一步提高, 尤其对早期胆囊癌, 还可判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度, 降低误诊率。动态CT扫描, 是在短时间内静脉注射大量造影剂后定时动态扫描, 据肿瘤被造影剂污染的深度变化与周围脏器进行对比, 可发现早期胆囊癌有胆囊壁局限性增厚的图像, 并能确定肿瘤对胆囊壁浸润的深度。但因经济和技术等原因, 尚不能普及。

2.3.5 术中检查:

随着现代外科技术的不断进步, 特别是腹腔镜的广泛运用和胆囊切除术的广泛开展, 越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现[6]。对于术中切除的胆囊应触摸其有无局限性增厚、硬结和肿块, 并常规剖开检查, 对可疑病灶均应行冰冻切片检查, 以期术中能早期发现胆囊癌。

2.4 治疗

2.4.1 手术治疗:

胆囊癌的首选方法仍是手术治疗, 胆囊癌外科手术方式的选择主要由胆囊癌的分期和分级决定。多数学者认为按Nevin分期标准, Ⅰ期病例行单纯胆囊切除即可, Ⅱ期以上应行胆囊癌根治术, 对中晚期胆囊癌也可行扩大根治术, 即肝切除术或胰十二指肠切除及根治性胆囊切除术。对于有广泛转移的Ⅴ期胆囊癌或全身情况差, 不能耐受手术的晚期患者, 一般行姑息性手术治疗, 术后辅以放疗或化疗等[7]。本组Ⅰ期胆囊癌患者行单纯胆囊切除2例, 术后均已生存>4年, 与文献[8]报道的侵犯黏膜和浅肌层的早期胆囊癌行单纯胆囊切除术后5年生存率基本一致。当前Ⅱ期胆囊癌行根治术的效果较肯定, 而Ⅲ、Ⅳ期行根治术尚有争议。本组Ⅱ期胆囊癌根治术后1、3、5年生存率与文献报道的100%、71%、54%基本一致;Ⅲ期5年生存率低于文献报道的47.5%[8]。分析其疗效可能与分期和分级、手术方式和手术的彻底性有关。

2.4.2 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 意外发现胆囊癌的问题:

由于腹腔镜手术的微创性, LC正逐步取代传统的开腹手术。LC发现的意外胆囊癌多数病例偏早期, 这些病例开腹一般均能行胆囊癌根治术, 故有学者主张对术中高度怀疑或发现胆囊癌变者应及时果断中转开腹, 对LC术中或术后发现的中晚期胆囊癌, 如多发的肝转移、远处转移、腹水等, 应争取及时行根治术或扩大根治术[9]。切口转移问题一直为争论的焦点, 至今尚无统一定论, 但目前较一致的观点认为肿瘤细胞切口转移是多因素作用的结果, 其中包括外科医师的技术、肿瘤的生物学性状、切口局部内环境等[10]。本组有1例患者9个月后病理证实为切口肿瘤种植。

尽管目前对胆囊癌的认识及基础研究取得明显进展, 诊治水平已有相应的提高, 但如何提高诊治水平、生存率、改善预后, 仍有待进一步研究。

参考文献

[1]石景森, 杨毅军, 赵风林, 等.原发性胆囊癌44年诊治的临床回顾[J].外科理论与实践, 2001, 6 (3) :137-141.

[2]秦茜淼.早期胆囊癌的大体病理及超声表现[J].国外医学·外科学分册, 1991, 6:362.

[3]邹声泉, 张林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志, 2000, 20 (1) :43-45.

[4]石景森, 杨毅军.原发性胆囊癌和胆囊结石关系研究的新进展[J].中华普通外科杂志, 2000, 15 (6) :379.

[5]焦兴元, 吕明德, 黄洁夫.胆囊炎胆囊结石及其他相关危险因素与胆囊癌关系的研究进展[J].中华普通外科杂志, 2002, 17 (2) :117-119.

[6]张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题[J].肝胆胰外科杂志, 2003, 15 (1) :7-8.

[7]严律南, 周涌, 金立人, 等.晚期胆囊癌的手术治疗[J].中华外科杂志, 1997, 35 (5) :277.

[8]侯纯升.手术方式与T2期胆囊癌预后的关系[J].中华普通外科杂志, 2006, 21 (12) :845.

[9]顾方明, 刘青光.腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的处理对策[J].腹腔镜外科杂志, 2004, 9 (1) :30.

[10]Watson DI, Ellis T, Leeder PC, et al.Excision of laparoscopic port sites increases the likelihood of wound metastases in an experimental mode[J].Surg, 2003, 17 (1) :83-85.

早期胆囊癌 篇2

关键词：胆囊癌,首发表现,急性炎症,早期诊治,胆囊探查

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1990年6月—2013年12月我院收治的以急性炎症为首发表现的胆囊癌患者32例, 同期共收治胆囊癌患者125例, 占25.6%。其中男9例, 女23例;年龄38岁~76岁, 平均年龄54岁, 以中老年居多;发病时间6 h~7 d, 平均36 h。本组患者均以不同程度的右上腹阵发性绞痛为首发症状, 伴右侧肩背部放射18例, 恶心、呕吐26例, 寒战、高热22例, 右上腹可触及肿大的胆囊23例, 阻塞性黄疸12例;术前超声、CT或磁共振成像 (MRI) 提示胆囊占位或癌肿18例, 提示胆囊结石26例, 术前仅诊断为急性胆囊炎、胆囊结石14例。病理分型:腺癌28例, 未分化癌3例, 鳞状细胞癌1例。

1.2 方法

采用Nevin分期, Ⅰ期:黏膜内原位癌;Ⅱ期:侵犯黏膜和肌层;Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层;Ⅳ期:侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结;Ⅴ期:侵犯或转移至肝及其他脏器。本组32例中Ⅰ期2例, Ⅱ期5例, Ⅲ期9例, Ⅳ期10例, Ⅴ期6例。32例全部经病理检验确诊, 术中冰冻确诊25例;术后3 d病检确诊5例:其中3例再次手术, 2例放弃再次手术, 均为Ⅱ期;另外2例为胆囊造瘘术后3个月左右再次手术时确诊, 均已为Ⅳ期。手术方式包括:单纯胆囊切除3例, 单纯胆囊切除加区域淋巴结清扫2例, 胆囊切除加区域淋巴结清扫加胆囊床肝楔形切除21例, 胆囊姑息性切除2例, 加做胆总管T管引流14例, 另外4例Ⅴ期广泛转移无法切除仅做胆囊引流加减黄外引流术。

2 结果

本组32例, 术中确诊25例、术后3 d确诊的再手术3例及仅做胆囊引流加减黄引流术的2例, 共30例;术后3 d确诊的2例放弃再次手术, 1例术后16个月死亡, 另1例术后10个月死亡。32例中, 现仍存活9例。见表1。

3 讨论

胆囊癌是胆管最常见的恶性病变, 90%的患者发病年龄超过50岁, 女性发病率约为男性的3~4倍, 国内统计约占肝外胆管癌的25%。70%的患者与胆结石有关, 胆囊癌合并胆囊结石是无结石患者13.7倍, 直径3 cm的结石发病率是1 cm的10倍。胆囊癌由于早期无特异性症状, 起病大多比较隐匿, 早期诊断困难;当出现右上腹痛、黄疸、右上腹硬块、体重下降时, 病程多已是晚期, 肿瘤根本无法手术根治;另一些患者只诊断为胆囊结石, 对癌变未能有足够的注意, 待切除胆囊后送病理检查时, 才在标本上发现癌变。在治疗上, 胆囊癌对化学治疗或放射治疗效果均不理想, 公认手术切除是胆囊癌的惟一有效治疗方法。因此, 绝大多数胆囊癌患者手术切除率较低、预后很差。

并发急性胆囊炎症的胆囊癌, 由于起病较急, 多为突发的右上腹部阵发性绞痛, 常有恶心、呕吐及发热, 出现寒战、高热, 表示病情加重, 绝大部分需急诊手术, 若能在手术中及时发现胆囊癌的存在, 则手术切除率较高, 患者的生存率也较高[1]。我们知道, 胆囊管的梗阻、细菌入侵和化学性药物刺激, 是急性胆囊炎发病的主要机制;胆囊癌虽较隐匿, 但其与结石病的密切关系, 尤其是位于胆囊颈部的癌肿, 结石的颈部嵌顿, 或胆囊三角肿大淋巴结的压迫等, 均可导致胆囊管梗阻、胆囊排空障碍和胆汁浓缩, 此时的胆囊肿大, 区别于晚期胆囊癌的右上腹部硬块。胆囊壁一定范围的病变和胆囊内压力的升高, 极易引起胆管系统自身生理功能的异常, 为十二指肠液胆管逆流细菌入侵而提供了基础。近年来人们生活水平的提高, 导致饱餐、过度进食油腻食物、肥胖等, 使胆囊的炎症、结石和肿瘤患病率均直线升高[2]。因此, 对于急性胆囊炎症和胆囊癌的表现和关系, 理应引起临床的重新认识和评价。

积极诊断和处理高危病变胆囊:鉴于发现早期胆囊癌的困难, 目前不少学者致力于胆囊癌癌前病变的发现与筛选, 对有癌变倾向的病变胆囊及时手术切除。目前比较公认的胆囊癌癌前病变有两类:1胆囊息肉样病变 (PLG) , 包括胆囊腺瘤, 某些胆囊增生性病变、胆囊腺肌病等。据报道健康人群中胆囊B超大约5%可发现PLG, 其中大约11%为腺瘤。提出病变大于12 mm、单发、宽蒂、合并胆囊结石、病变位于胆囊颈部者为胆囊癌高危人群。2胆囊结石及长期反复发作的慢性胆囊炎, 由于长期慢性机械性刺激损伤, 胆囊黏膜上皮在反复损伤、再生修复过程中出现异型化而癌变。Cowenfilds[3]提出胆囊癌的发生可能是由于胆结石长期刺激胆囊黏膜而致发育异常及癌变;或由于胆结石所致胆汁排空障碍与长期慢性感染的刺激, 使胆酸转化成更为活跃的物质而成为致癌因素。胆囊癌伴有胆囊结石的比例甚高, 也说明两者的密切关系, 因为其中存在着显著比例的胆囊肿瘤患者。因此, 笔者同意对50岁以上的胆囊结石患者, 有5年以上慢性胆囊炎病史, 多发结石、巨大结石或结石嵌顿于胆囊颈部, B超显示胆囊壁局限性或弥散性增厚者为胆囊癌高危人群, 应及时手术治疗。

在本组以急性炎症为首发表现的32例胆囊癌中, 术前仅诊断为急性胆囊炎、胆囊结石的14例, 包括胆囊造瘘术后3个月左右再次手术时方予确诊而已为Ⅳ期的2例, 术者对胆囊癌的认识不足, 甚至失去手术机会, 此类教训值得吸取。因此, 特别强调重视术中胆囊癌的发现:对出现急性胆囊炎症的患者, 尤其是上述高危人群, 在术中如果发现为多发结石或直径较大, 胆囊壁明显增厚, PLG病变较大及宽蒂者, 均应高度警惕胆囊癌的存在, 关腹之前应常规切开胆囊探查, 必要时冰冻切片检查, 以便及时发现较早期的胆囊癌。本组32例患者中, 术后有7例存活期限超过3年, 说明以急性炎症为首发表现的胆囊癌, 若能更多地及时“意外”发现, 其手术切除率要显著升高, 术后生存期亦明显延长。

参考文献

[1]刘绍浩.胆囊癌[M]∥黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社, 1998:608-610.

[2]黄志强.胆管外科近年来的发展[J].中华普通外科杂志, 1998, 13 (3) :131-133.

早期胆囊癌 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2002年1月一2009年6月收治并确诊行手术治疗的58例早期胆囊癌患者为研究对象。其中, 男18例, 女40例, 男女比例1:2.22;年龄30～78岁, 平均60.3岁;58例患者合并症:胆囊结石34例 (58.62%) , 慢性胆囊炎40例 (68.97%) , 胆囊息肉15例 (25.86%) ;病程:1个月至10年。术前临床表现右上腹疼痛28例 (48.28%) , 黄疸22例 (37.93%) , 右上腹部包块16例 (27.59%) , 恶心呕吐13例 (22.41%) , 发热8例 (13.79%) 。所有病例均经术后病理证实为早期胆囊癌, 其中, I期22例、II期36例。

1.2 治疗及随访

手术方法根治性胆囊切除术30例, 腹腔镜胆囊切除术28例。国内有研究认为, 胆囊癌越是早期病例越应实施彻底手术切除术, 并表明彻底手术切除是目前提高远期疗效根本措施[2]。58例患者术后1周行腹部B超检查, 1月行CT或MRI检查;以后每3个月B超、CT或MRI检查;随访发现种植转移或腹部新转移灶者, 定性为复发。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以 (珚x±s) 表示, 组间比较采用t检验。计数采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

58例均为早期胆囊癌, 其中, 腺癌53例 (91.38%) , 粘液癌4例 (6.90%) , 鳞癌1例 (1.72%) 。临床的病理分期应用国际Nevin分期标准[3]:根治性胆囊切除术组30例, 其中I期12例、II期18例;腹腔镜胆囊切除术组28例, 其中I期10例、II期18例。

2.2 并发症发生情况

根治性胆囊切除术组30例, 9例出现有并发症, 占30%。类型主要有:腹腔感染3例、肺部感染3例、切口感染2例、胆漏1例。腹腔镜胆囊切除术组28例, 并发症出现1例 (3.57%) , 为轻度胆漏, 经对症治疗得到缓解。对比分析显示根治性胆囊切除术并发症发生率明显高于腹腔镜胆囊切除术, P<0.05。见表1。

2.3 生存分析

58例均无术中死亡病例。2011年6月研究随访结束, 共有46例死亡, 12例存活。I期病例, 根治性切除组平均生存期限85.3个月, 腹腔镜切除组平均生存期限为43.2个月。II期病例, 根治性切除组平均生存期限39.2个月, 腹腔镜切除组平均生存期限为14.2个月。术后l、3、5年的生存率如下:根治性胆囊切除术:I期生存率分别为100%、100%和100%, II期生存率分别为76.7% (24例) 、46.7% (14例) 和26.7% (8例) ;腹腔镜胆囊切除术:I期生存率分别为82.1% (23例) 、67.9% (19例) 和28.6% (8例) , II期生存率分别为17.8% (5例) 、7.14% (2例) 、0% (0例) 。I期、II期病例组间生存率, 根治性胆囊切除术生存率明显高于腹腔镜胆囊切除术组, P<0.01。

2.4 术后复发率

根治性胆囊切除术30例, 术后有22例出现复发, 复发率为73.3%;28例腹腔镜胆囊切除术患者有25例出现复发, 复发率为89.2%, P<0.05, 表明根治性胆囊切除术复发率明显低于腹腔镜胆囊切除术组。

3 讨论

胆囊癌为胆道系最常见恶性肿瘤, 但胆囊癌早期诊断率较低。由于近年来B超、CT、MRI影像技术及病理检查设备的广泛发展应用, 早期胆囊癌诊断率有所上升。胆囊癌的治疗主要依靠手术治疗, 但其效果在较大程度上取决于其分期。同时与手术方式及手术技术有关。本研究在腹腔镜手术后平均生存期约为14.2～43.2个月。对于胆结石行腹腔镜切除时发现胆囊癌的病例是否直接行根治术尚存在争议, 现一般认为, 若癌肿局限在黏膜或肌层内, 行单纯胆囊切除。如癌肿侵入胆囊全层或者胆囊床, 则需行根治手术, 术中必须保证无瘤[4]。从手术难度及对患者影响方面, 腹腔镜手术具有明显优势, 它微创、安全、直观、花费少, 同时研究结果显示, 其并发症发生率仅3.57%, 且病情较轻;而根治性手术并发症发生率高达30%, 且病情较严重。但经术后生存率和复发率统计分析, 根治性切除明显优于腹腔镜切除术。不论I期或II期, 根治性胆囊切除术并发症发生率及生存率明显高于腹腔镜胆囊切除术, P<0.05, P<0.01。但复发率明显低于腹腔镜胆囊切除术组, P<0.05。可见根治性手术治疗早期胆囊癌具有明显优势。

综上, 早期胆囊癌患者, 我们首选胆囊癌根治术, 它可有效提高患者生存率, 降低肿瘤复发率, 提高肿瘤患者术后生存质量。

参考文献

[1]石景森, 杨毅军, 赵风林, 等.原发性胆囊44年诊治的临床回顾[J].外科理论与实践, 2001, 6 (3) :137-141.

[2]张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题[J].肝胆外科杂志, 2003, 15 (1) :7.

[3]NEVIN JE, MOMN TJ, KDY S, et a1.carcinoma of the gall-bladder:staging, treatment and prognosis[J].Cancer, 1976, 37 (1) :141-148.

早期胆囊癌 篇4

关键词：急性胆囊炎,腹腔镜,安全性,临床分析

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 是临床上腹腔镜手术较常用的手术形式, 且成功率高。其主要特点有创伤小、恢复快、痛苦轻。是治疗良性胆囊疾病的有效方法[1]。本文作者对苏州市第七人民医院2007年1月至2010年9月收治的68例急性胆囊炎患者, 均行腹腔镜胆囊切除术 (LC) , 疗效满意, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将苏州市第七人民医院于2007年1月至2010年9月收治的68例急性胆囊炎患者分为治疗组, 57例慢性胆囊炎患者为对照组。其中治疗组男性36例, 女性32例, 年龄18～74岁, 平均年龄 (32±4.5) 岁。发病时间最短者为3h, 最长者为1周, 平均时间为46h。术前检查:患者右上腹与中上腹均出现反跳痛, 以手按压有疼痛感, Murphy征 (+) , 68例患者均无发热情况。经B超检查发现患者胆囊肿大, 胆囊壁增厚, 且患者都有不同大小的胆囊结石。肝内胆管并未出现扩张情况。本组患者均确诊为急性胆囊炎, 与同期慢性胆囊炎57例 (治疗组) 进行对比分析[2]。

1.2 方法

患者均进行气管插管全麻。建立人工气腹13mmHg, 头颅的高度要高于脚部, 约为15°, 手术台向左倾斜15°, 可以充分暴露胆囊三角区。常规采用4孔法进入腹腔, 先探察腹腔情况, 吸尽腹腔内的炎性渗液、体液以及血液, 再观察胆囊三角的具体情况, 根据患者实际情况, 决定是顺行还是逆行法来切除胆囊。术中若出现较多渗血或者胆囊管残端处理不理想时, 可附加腹腔引流术, 于术后3d后拔除。

1.3 统计学方法

本组所有数据以及资料均采用SPSS16.0统计学软件进行分析处理, 计量资料用t表示, 标准差用±表示, 组间对比用s表示, P<0.05为对比有显著差异性, 具有统计学意义。

2 结果

治疗组68例患者顺利进行胆囊镜胆囊切除术者64例, 所占比例为94.1%, 4例患者在手术过程中转为开腹手术, 所占比例为5.8%, 行开腹手术的4例患者发病时间均>72h, 胆囊三角区有明显的水肿, 解剖不清楚, 胆囊壁和横结肠紧密粘连, 进行剥离时有大出血现象。对照组57例患者中顺利进行胆囊镜胆囊切除术的患者有55例, 所占比例为96.4%, 手术中途转为开腹手术的患者有2例, 所占比例为3.5%。两组患者在手术中以及手术后, 均未出现感染、胆漏、肝外胆管损伤等并发症, 两组患者在手术时间、中转开腹比例及术中出血量等疗效对比 (P<0.05) , 有显著差异性, 具有统计学意义, 见表1。

3 讨论

随着医学的飞速发展, 胆囊镜胆囊切除术已在临床上广泛应用, 而以前不适应此手术的病症也可以采用LC进行治疗, 如急性胆囊炎、胆囊结石继发胆总管结石等。本组患者均为胆囊炎患者, 其中急性胆囊炎在早期阶段时会出现水肿、充血、炎性细胞及纤维浆液渗出, 从而导致胆囊周围的组织形成纤维蛋白粘连, 不利于手术进行。急性胆囊炎患者在发病72h内, 其粘连会相对较松, 分离的难度不大, 采用胆囊镜胆囊切除术较容易。病情加重就会粘连紧密, 在分离时就会容易出现大出血现象[3]。所以, 在急性胆囊炎早期进行胆囊镜胆囊切除术是安全有效的。在手术中应注意在分离粘连时要用尽量选用电凝钩紧贴着胆囊一点一点的进行分离, 从而避免广泛的渗血, 影响术野, 不利于手术进展。本组64例急性胆囊炎患者在发病72h内行胆囊镜胆囊切除术, 手术均顺利完成, 4例在发病72h后进行的手术, 在手术过程中均中转为开腹手术。本次研究表明, 在早期行LC手术, 效果显著[4]。

行LC治疗急性胆囊炎对患者的创伤较小, 且感染的可能较低, 并发症少。但是为确保患者的安全, 减少并发症等, 在进行LC手术时, 若粘连严重或者出血量大时要转为开腹手术。

参考文献

[1]Sivri B, Oksuzoglu G, Bayraktar Y, et a1.A prospective randomized trial from Turkey comparing octreotide versus injection sclero-therapy in a-cute variceal hemorrhage[J].Hepatogastroentero1ogy, 2000, 47 (31) :168-173.

[2]洪德飞.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社, 2008:58-66.

[3]尹润彬, 罗冬改, 陈速.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床分析[J].临床和实验医学杂志, 2009, 8 (5) :40-41.

早期胆囊癌 篇5

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 自开展以来, 因其微创的优点很受患者欢迎, 但LC手术并发症时有发生。胆漏是一种最常见的并发症, 如果处理不当, 会给患者带来严重的危害, 甚至危及生命。因此, 预防LC术后胆漏的发生以及早期诊断尤为重要。现将我院2001年10月-2008年7月收治的9例LC术后胆漏患者诊断、治疗结果进行分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组9例中男3例, 女6例, 年龄31～72岁, 中位年龄51.5岁, 其中急性结石性胆囊炎7例, 慢性结石性胆囊炎2例。本组均经B超、CT检查 (其中3例经手术探查) 证实。9例中5例为迷走胆管胆漏, 3例为胆囊管残端钛夹滑脱引起的胆漏 (其中1例合并胆总管结石) , 1例为胆囊管钛夹夹闭不全至胆漏。9例患者术中均放置腹腔引流管, 在术后24h内发现腹腔引流管有胆汁流出 (大于50ml) , 诊断为胆漏。

1.2 治疗方法

6例患者腹腔引流管引流量24h均在100ml以下, 行保守治疗, 保持腹腔引流管通畅引流。2例胆囊管钛夹脱落者行开腹探查、残端结扎及腹腔引流术, 1例因合并胆总管结石行胆总管探查、T形管引流术。

2 结 果

6例行保守治疗者于术后72～96h胆漏突然停止, 术后5d后拔管痊愈。全部患者均治愈出院, 随访无并发症。

3 讨 论

3.1 胆漏的原因与诊断

胆囊三角解剖关系变异, 胆囊严重的炎性反应, Mirizzi综合征及腹腔镜医师的经验不足, 是造成LC并发症的常见因素。LC术后胆漏的主要原因有[1]:肝外胆道损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏等。本组9例患者中有7例为急性结石性胆囊炎, 其胆漏的构成为胆囊床毛细胆管渗漏或迷走胆管漏5例、钛夹脱落或胆囊管残端夹闭不全4例。 基层医院LC术后胆漏的早期诊断主要靠临床观察, 术后常规放置腹腔引流管观察是否有胆汁流出等。

3.2 胆漏的预防

严格掌握手术适应证, 坚持规范化培训并在有经验的腹腔镜医师指导下开展腹腔镜手术, 术中仔细解剖、知难而退是预防腹腔镜手术并发症的关键。对简单病例在手术中尤应注意其解剖关系, 紧靠胆囊壁进行分离是避免损伤的关键, 应熟练掌握电钩的使用及其与钝性分离方法的结合。切断胆囊管前再次确认肝外胆管的走行是防止胆道横断伤的最后一关。在处理胆囊三角时应注意走行其中的一切管道, 该区域是迷走胆管 (异位胆管) 最常出入的地方, 迷走胆管是胆囊床浅层组织中的Luschka管, 多汇入胆囊, 发生率为25%～30%[2]。故笔者总结体会处理为: (1) LC术后常规放置腹腔引流管, 观察48～72h无异常后拔除。 (2) 手术结束前常规直视下检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠;也是预防胆漏防止严重并发症发生的重要手段之一。 (3) 在解剖胆囊三角时合理使用电刀, 同时出现渗血时应用纱布压迫, 避免盲目钳夹或电凝, 这样可最大限度减少肝外胆管的热损伤。

3.3 胆漏的处理

胆漏一经诊断, 合理的处理是保证患者顺利恢复的基础, 复杂的胆漏应该在有肝胆专科的医院并由有经验的医师进行处理。对于有腹腔引流管发现胆漏的患者, 在引流量较少的情况下可以严密观察, 并注意患者有无黄疸、发热等, 如果引流量逐渐减少则可以保守治疗;对引流量在200ml以上者, 应进行进一步检查, 确认胆漏的原因, 及时进行必要的处理, 包括保持引流管畅通、以及开腹手术等[3]。

参考文献

[1]姚英民, 刘青光, 于良, 等.腹腔镜胆囊切除术中并发症分析[J].肝胆外科杂志, 2001, 9 (5) :363-364.

[2]周正东, 陈训如, 罗丁, 等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏28例分析[J].腹部外科, 2000, 13 (5) :296-297.

早期胆囊癌 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院2012年4月—2015年4月90例急性结石性胆囊炎患者。抽签随机分为对照组和观察组各45例。对照组男31例, 女14例, 年龄29~72岁, 平均年龄 (47.2±10.3) 岁, 病程18 h~15 d, 平均病程 (3.8±1.1) d。观察组男34例, 女11例, 年龄31~70岁, 平均年龄 (48.0±10.4) 岁, 病程15 h~17 d, 平均病程 (4.0±1.3) d。两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规治疗:患者入院后给予禁食水和胃肠减压、补液、纠正水电解质、酸碱紊乱等治疗措施, 出现发热血象给予抗感染治疗, 并注射山莨菪碱20 mg静脉点滴, 针对病情较为严重的患者采取切除胆囊手术治疗。

观察组在常规治疗基础上再早期应用硫酸镁 (河北天成药业股份有限公司生产, 国药准字H20033861) 治疗, 患者入院给予50 m L浓度25%硫酸镁胃管注入或口服, 夹闭胃管4 h, 每8 h追加1次。

1.3 观察指标及评价

①观察两组血清CRP变化和白细胞计数。治疗前后分别采集静脉血2~3 m L, 采用全自动生化分析仪检测血清CRP和血细胞分析仪行白细胞计数。②观察两组治疗效果, 计算治疗有效率。根据患者治疗后临床症状和患者自我感觉疗效结果可分为显效、有效和无效。显效:疼痛感消失, 恶心呕吐等症状明显减少;有效:疼痛感程度降低, 疼痛发作次数减少;无效:疼痛感程度和次数较治疗前无明显变化甚至加重, 恶心呕吐较多。有效率=[ (显效+有效) /总例数]×100%。

1.4 统计方法

选用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行分析处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CRP水平和白细胞计数比较

治疗后观察组血清血清CRP水平和白细胞数量相较对照组显著降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组疗效比较

观察组治疗总有效率相较对照组显著较高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

急性结石性胆囊炎作为一种临床常见的胆道系统疾病, 具有发病率高、发病急等特点, 多发于中老年人群[3]。近年来, 随着人口老龄化和日常生活习惯的变化, 发病率呈上升趋势[4]。目前医学上对急性结石性胆囊炎的治疗方法存在早期手术治疗和后期保守治疗两种不同主张, 但为了尽可能减轻患者痛苦常一般采用相关药物进行早期配合治疗[5]。该研究选择早期应用硫酸镁, 通过分组研究早期应用硫酸镁对急性结石性胆囊炎患者的干预效果。

硫酸镁是一种含镁化合物, 主要功效是刺激十二指肠粘膜, 解除胆道痉挛, 促进胆汁排放、排石和降低胆囊内压力的作用[6]。血清CRP是一种急性时相反应蛋白, 主要是微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白, 具有抗氧化剂功能, 健康人血清中CRP浓度一般较低;和血清CRP精密相关的白细胞是人体血液中非常重要的一类白细胞, 正常水平的血清CRP能有效增强白细胞的抗菌和吞噬异物的抗体能力, 但急性细菌感染会直接导致血液白细胞升高, 是直接反映患者病情的细菌感染程度的重要指标[7]。

该研究结果显示, 对照组和观察组在治疗后血清CRP和白细胞数量均有所降低, 但观察组下降更为显著, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这和宁海文[8]等的研究结果基本一致;结合患者临床症状观察以及患者的自我感受, 观察组患者出现高烧、恶心呕吐的症状明显减少, 治疗有效率达93.33%, 对照组虽取得一定疗效, 但治疗有效率显著较低 (P<0.05) , 说明硫酸镁的能有效能有效接触胃肠平滑肌痉挛, 改善患者病情。

综上所述, 早期应用硫酸镁能治疗急性结石性胆囊炎疗效显著, 具有临床推广价值。

摘要：目的 研究早期应用硫酸镁对急性结石性胆囊炎患者的干预效果。方法 随机抽取该院2012年4月—2015年4月90例急性结石性胆囊炎患者, 抽签随机分为对照组和观察组, 各45例。对照组采用常规治疗, 观察组在常规治疗基础上早期应用硫酸镁治疗。观察两组血清C-反应蛋白 (CRP) 和白细胞计数、治疗效果。结果 治疗后观察组血清CRP (7.09±1.63) mg/L、白细胞 (8.45±1.72) ×109/L相较对照组 (9.85±1.82) mg/L、 (11.28±3.17) ×109/L显著较低 (P<0.05) ;观察组治疗有效率93.33%相较对照组77.78%显著较高 (P<0.05) 。结论 早期应用硫酸镁能有效降低血清CRP和白细胞数量, 减轻临床症状, 对治疗急性结石性胆囊炎疗效显著。

关键词：急性结石性胆囊炎,硫酸镁,疗效

参考文献

[1]刘涛.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床体会[J].中国美容医学, 2012, 21 (10) :102-103.

[2]李红松.腹腔镜胆囊切除术联合中药治疗急性结石性胆囊炎的疗效观察[J].海南医学, 2014, 25 (5) :658-660.

[3]陈平, 姜海涛.激素在急性结石性胆囊炎高龄患者围手术期中的应用研究[J].肝胆外科杂志, 2012, 20 (6) :438-441.

[4]庄新英.急性结石性胆囊炎的临床研究[J].河北医药, 2014, 42 (16) :2452-2453.

[5]宁海文, 徐建国, 司丕成, 等.硫酸镁对急性结石性胆囊炎患者C-反应蛋白、血清胆红素、白细胞、中性粒细胞及胃肠功能的影响[J].中国生化药物杂志, 2015, 10 (5) :88-90, 94.

[6]柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学, 2013, 16 (3) :260-263.

[7]陈平, 姜海涛.激素在急性结石性胆囊炎高龄患者围手术期中的应用研究[J].肝胆外科杂志, 2012, 20 (6) :438-441.