临床证候论文（通用10篇）
临床证候论文 篇1
中医发展历经千年历史, 在西医冲击和快速节奏发展的当今社会, 曾一度出现了排斥中医的潮流, 这是两个学派发展的必然。中医的发展没有西医对人体疾病的细微化, 但从不同的学术观点到流派都逃不过客观事物的认识。因古人在语言表达和现代语言理解上的分歧, 受封建意识的影响, 中医对疾病的认识停留在宏观分析上, 而西医发展到细胞分子的微观方面的认识, 其结果对疾病的认识是一致的。本文就基层常见的证侯用西医的观点来解释, 有利于基层医生更快、更好地应用中医服务于基层群众。现将血虚、气虚、脾虚、胃寒、肾虚、肝火旺、湿热、中风、血热、风寒、消渴等中医名称在西医临床应用体会做一概述。
1 血虚
临床上常听到患者就诊时提及中医诊断说血虚, 中医给出的血虚怎样去对待呢?中医的血虚就是失血过多, 或生血不足;或因脾胃素弱, 水谷之精微不能吸收转化成血;或久病不愈, 或肠中虫积, 营血消耗等因素, 使百脉失养, 出现面色苍白、唇舌色淡、爪甲色淡无华, 头晕目眩, 心悸气短、疲乏无力, 手足发麻, 精神不振, 脉细等。根据问诊了解患者在上述几个方面中哪一个为重点去解决问题, 能够有的放矢, 找出失血原因治其本。例如有出血或者失血的补充铁剂;在消化功能方面引起的补充维生素B1、维生素B12、叶酸等, 健脾胃促进营养物质的吸收;在小儿有虫或积食, 消虫消疳, 可收到良好效果。没有明确因素就化验血常规, 补充生脉饮、补中益气丸或八珍丸之类可濡养增脉, 补充心肌营养供应可解决之。
2 气虚
除血虚贫血因素所致的红细胞减少或者红细胞结构异常引起的携氧功能下降, 所引起的一系列生理反应外, 中医的气虚范围更加广泛。如劳伤过度, 久病失养而耗损元气者皆属之虚, 表现为少气, 懒言, 语声低微, 自汗, 心悸, 头晕, 耳鸣, 倦怠无力, 食少, 小便清或频, 脉虚数或虚大, 还包括在体征上如脱肛、子宫脱垂等都属于气虚的范畴。在《素问》中有“百病皆生于气也”, 说明气对全身器官的濡养功能。肺气失宣, 就是气机的交换和流畅受阻, 可致咳嗽;肺气失肃降, 则咳吐痰涎;饮食失节, 胃气失和, 七情无制均可致病;肝气郁结, 则化火上炎等。总的来说, 是血流所携带的O2、CO2、H+、HCO3-等在组织器官中的交换功能下降, 产生堆积和反应。中医的气和血流相互利用, 气推血, 血行气的相互作用。比如在哪个器官交换代谢不畅, 均会导致组织器官的生理功能的一系列紊乱, 出现各种病症的先兆。瘀证就是血流不畅, 氧气消耗过多, 有害物质积累过多, 组织出现肿胀、水肿等。气推血行, 血推气运是相符相承的, 一般说的气血两虚也即这个道理。所以, 中医解决肺部本身的疾病, 大多是改善肺部通气功能, 消除痰饮, 活血化瘀, 促进血流通畅, 保证组织供血, 促进物质交换, 保证组织能量。应用的中草药主要是黄芪、当归、元参、丹参、麦冬, 红花、桃仁等, 或者通脾利湿, 消肿解瘀。应用的中成药主要有补中益气汤, 参苓白术散、补中益气丸, 附子理中丸, 桔梗丸等。
3 脾虚
脾虚主要有脾阳虚, 表现为食量少, 恶寒、倦怠、少气懒言、大便溏泄、食油腻或者辛辣者尤著, 或者完谷不化, 肠鸣腹胀痛, 舌淡苔白, 脉虚弱, 脾运不健, 故食少而便溏。脾不能生化精微, 气血来源不足, 四肢筋脉失养, 出现神倦面黄, 体质下降。脾为造血器官, 调控着造血和消化系统的肝胆胃消化功能, 健脾有利于水谷精微的吸收, 促进气血循环, 维持机体的运行。西医解决脾阳虚主要是加强消化功能, 吗丁啉等胃肠动力药和消化酶, 维生素类。中成药健脾胃的健脾丸、归脾丸等应用之, 另外有脾功能亢进等问题对症对因治疗。
4 胃寒凉
多数胃寒凉都表现为胃胀痛、隐痛, 返吐清水, 喜暖喜按, 消化运化不良, 舌质淡白, 脉虚软, 在胃镜检查方面多表现为浅表性胃炎或者胃窦炎, 部分有呕吐, 呃逆, 烧心, 饭后不适或疼痛, 时间久了会出现饥饿痛或者半夜痛, 都因胃酸多, 胃糜烂, 中医所说的胃寒凉所致。当然西医在消化性溃疡, 胃炎等方面的治疗已经很成熟了, 抑酸———质子泵的应用, 胃黏膜保护和消除幽门螺杆菌的联合治疗已经是很经典的方案, 为了迎合患者心理, 在治疗上可以配合以中成药, 香砂养胃丸为主方的中药, 或者温胃舒可收到事半功倍的效果。如果效果不佳, 就要拓展思维, 另辟蹊径。中医治疗胃病讲究还是比较严格的, 其中胃病的濡养占很大比例, 特别是胃寒凉证者, 患者在饮食方面要特别重视, 喜好喝酒者要忌酒, 对甜食、凉茶以及辛辣食物要注意, 少食生、冷、硬不容易消化之食品。升降失调, 运化障碍, 黏腻重浊, 湿邪阻滞, 升降不能, 时长久病, 主要应用祛湿盛痹, 藿香正气丸、防风通圣丸、木香顺气丸等的灵活应用。喜按、呕吐酸水的应用热性的药物, 如香砂养胃丸或附子理中丸。往往一脏的功能和其他器官有着密切的联系, 如肝胃不和, 脾胃不和, 气血不足都会影响着胃的功能发挥, 可以从肝、脾辅助调制, 补充血运气运, 改善营血不足的情况也会收到良好效果。比如黄芪颗粒、肌苷片等中西药的合用。
5 肾虚
面对就诊的患者, 听到最多的就是患者说自己肾虚, 中医认为肾为先天之本, 肾虚就是精气亏损, 摄纳失常, 下虚上盛, 气逆易喘, 短气息促, 腰膝酸软, 脑转耳鸣;男子则不固精, 骨质疏松, 牙发脱损。都是以补肾摄纳, 以促进肾血液循环, 改善肾脏内分泌功能。促红细胞生成素的产生来源于肾脏, 还有其他内分泌激素;如1, 25, (OH) 2D3等, 肾素-醛固酮系统均微妙地影响着整个身体, 一般人们说的腰腿痛、关节痛、骨质增生、腰膝酸软都与骨代谢有关, 补肾是完全可以理解的。肾主疏泄, 下行利水, 减轻痰喘饮。四肢不温伴有肿胀着应用金匮肾气丸或者桂附地黄丸, 可收到良好的疗效, 一般男性以滋补肾阴, 应用六味地黄丸为常见。
6 肝火旺
肝火旺是肝阳亢的一种表现形式, 顾名思义就是肝的阳气表现出热象。多因七情过极, 肝阳化火所致, 一般人会出现头晕、面红、眼睛发红, 结膜充血, 口苦, 声高易怒等症状。肝脏是食糜或者说是水谷精微的加工厂, 因炎症或者肝内胆管之间的分泌和排泄不畅, 可谓木失条达, 肝气郁结, 血流不畅, 转为痞为积, 出现两肋疼痛, 肋下胀痛, 后背不适, 口苦咽干, 头痛狂怒, 目赤耳鸣等症状。其实肝脏也是一个内分泌器官, 调节血脂代谢, 雌激素水平, 胰岛素的敏感性等。治疗均以利肝胆, 调和肝胃, 疏肝理气之方药, 逍遥丸、小柴胡颗粒、疏肝健胃均可使肝炎得以治疗, 利于降肝火。胆汁酸的排泄不畅或者血清中含量升高作为肝胆炎症的标志性指标, 出现结石者消石利胆是常用的方法。
7 热盛
机体的热来源于吸收物质产生和自然疫源物质免疫斗争产生的, 即是一般所说的热毒, 可以导致血管内水分和小分子精微物质的外渗, 热盛伤津也是这个道理。血液黏度增加, 血小板聚集, 血管内皮受损, 出现血瘀斑证。毛细血管变脆表现为齿龈出血, 咯血, 吐血, 尿血和便血。治疗方面应积极治疗原发病, 消除炎性因素, 保护血管的完整性和弹性。中医则清营凉血, 常见药物有清开灵、双黄连, 肺热咳嗽者应用石膏为主方的银黄口服液。
8 湿盛
湿盛是湿邪、湿病、伤湿的总称, 是指湿邪阻滞中焦运化功能减弱, 以脘腹满闷, 肢体困重, 纳食呆滞为主要临床症状的外感病。湿邪分布范围广, 湿滞三焦主要有两方面的成因:一方面是环境因素, 久居低洼僻湿之地, 空气潮湿, 工作于雨露雾浊之湿地, 湿邪易袭人而病;另一方面是生活因素, 长期食生冷酒醴肥甘油腻之品, 脾胃运化不能, 津液不能舒化转运, 停而生湿。湿邪易阻于脏腑经络, 使气机升降失常, 出现水湿内停, 头身重困, 四肢酸楚沉重;湿邪也有黏滞的特性, 出现大便不畅, 满身湿疹。治疗方面还是应用经典方, 如川芎茶条散, 藿香正气丸, 或独活寄生丸, 大便不畅者应用防风通圣丸、大黄片之类。
9 中风
中风是目前最常见, 也是发病率比较高的疾病, 关于“中风”的名称中医相对比较宽泛, 主要有脑血管因素所致的“中风”和外周神经受感染引起的“中风”两类。常见的有神经性面瘫。脑血管因素所致的中风发病有快有慢, 也分为血管闭塞, 血管血栓形成, 脑血管破裂。常见的症状有突发昏厥、不省人事, 半身不遂、偏身麻木, 口眼歪斜, 语言拗涩等, 常有高血压病史或者肥胖。在西医分类相对来说比较细, 具体到部位, 有脑出血、脑梗死、脑栓塞等。这些问题看似症状相似, 机理有时不同, 治疗方向也就有差别。中风在中医上就比较笼统, 均行活血化瘀、开窍化痰、通络行瘀的治疗方法。西医总结中医经验, 应用药物来自于中药提取或萃取的注射剂, 如血塞通、舒血通、红花注射液、银杏达莫、清开灵等药物。口服现成的有紫雪丹, 紫宝丹, 华佗再造丸, 人参再造丸, 中风回春胶囊等。
1 0 风寒
风寒指的是风和寒的结合的病邪。《素问·玉机真脏论》里说:“风寒客于人, 使人毫毛笔直, 皮肤闭而为热。”表现为恶寒重, 发热轻, 头痛、身痛, 鼻塞流清涕, 咽痒, 舌苔薄白, 脉浮紧。一般不同季节的感冒症状不同, 冬季的早期多为风寒, 再发展可能为风热。出现咳嗽, 黄痰, 发热, 口渴, 舌边尖红, 目赤, 咽痛。早期用风寒感冒颗粒加抗病毒西药, 后期可出现风热表现, 服用抗病毒颗粒或银翘散加减加消炎药治疗之。
1 1 消渴
《金匮要略》中的消渴是指以多饮、多食、多尿为主证的消渴病, 也有部分尿崩症归于消渴。《素问·奇病论篇》:此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也, 肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其上溢, 转为消渴。《外台秘要·消中消渴肾消》:“渴而饮水多, 小便数, 有脂, 似麸片甜者, 皆是消渴病也。”, “每发即小便至甜”;“焦枯消瘦”。常见于中年以上患者, 具有终身性、慢性、迁延性、渐进性的特点, 多因不良生活方式如饮食失调、劳累或情绪波动、精神压力等诱发, 严重者导致糖尿病的多种并发症。主要病机有以下三种: (1) 饮食、劳逸失度, 脾胃有伤, 中轴升降功能失常, 尤其是久食高脂肥腻之品, 腐化为脂液。邪脂内蕴, 体肥痰壅, 脉道瘀窄, 郁遏肝气, 血气不畅, 肝失调畅, 气机逆乱, 血瘀化火, 化火伤阴;肝肾同源, 肾阴匮乏, 可导致肾精亏损。 (2) 情志失调, 喜怒不节, 引发气机阻滞, 五脏之道不畅, 以致五脏失和, 气化功能不全, 气血循环不利, 津液循行受阻。生瘀生痰, 痰瘀互阻, 毒自内生, 郁久化火, 火热炽盛, 上灼肺阴, 中灼胃阴, 下耗肾阴, 内火自燃乃消证大病。 (3) 先天禀赋不足, 遗传易感性, 由于感受父母及家族的遗传, 致使体内具有基因特异性, 遇到后天因素触发而致消渴病。治疗方面当然是从饮食入手, 消脂疏肝补肾阴, 通常以补肾为主药的方剂。消渴病发展到一定程度就变得错综复杂, 千变万化, 但就其中医的病机过程来讲, 总不外乎邪正斗争, 阴阳失调, 升降失常, 其证型的演化规律基本可以概括为上述的几个方面。常用滋阴养胰降火, 调理气机, 方剂六味地黄丸, 知柏或者桂附地黄丸。
总之, 对医学的辩证思想是一致的, 在用药方面不同的医生有不同的理解和应用, 对药物的应用习惯不同, 本文在此抛砖引玉, 以期引发同道更多的思考。
摘要：探讨中医常见证候在西医中的应用和理解, 达到简单的中西医结合的目的, 有利于基层医生应用中成药或中药汤药剂。包括血虚、气虚、脾虚、胃寒凉、肾虚、肝火旺、热盛、湿盛、中风、风寒、消渴等11个常见证候的经验应用性解释。
关键词：中医,常见证候,西医理解,临床应用
临床证候论文 篇2
患者中有“热”的表现如口干151例（51.36%）、多梦122例（36.75%）、口苦103例（35.03%）、小便黄87例（29.59%）、五心烦热78例（26.53%）、咽干77例（26.19%）、热痛57例（19.39%）、渴喜冷饮33例（11.22%）、咽痛32例（10.88%）；无关节遇冷痛增组的115例患者中有“寒”的表现如全身怕风怕冷61例（53.04%）、畏寒肢冷38例（33.04%）、渴喜热饮23例（20.00%）、四肢不温21例
（18.26%）、食冷腹泻15例（4.35%）。结论：关节遇冷痛增不能作为类风湿关节炎寒痹的关键指标。
【关键词】 关节炎，类风湿；关节遇冷痛增；无关节遇冷痛增；寒痹；辨证；HFRA数据库；临床研究
Clinical Study on Whether Cold-aggravated Joint Pain Is the Key Indicator to Cold Bi in the Syndrome Differentiation of Rheumatoid Arthritis
ZHANG Zi-yang，LOU Yu-qian
【ABSTRACT】Objective：To investigate whether cold-aggravated joint pain is the key indicator to cold bi in the syndrome differentiation of rheumatoid arthritis.Methods：Four hundred cases with Rheumatoid Arthritis from the HFRA Database of the Henan Rheumatism Hospital were divided into a cold-aggravated group and a control group.SPSS 19.0 was used to analyze the difference and relationship on the aspects of joint and extra articular manifestations of the 2 groups.Results：In the clustering analysis result 3 of the cold-aggravated group，heat manifestations such as heat pain，dry mouth，dry throat，bitter taste of mouth and dry nose appeared.This analysis was not carried out for the control group since it was not suitable.After the X2 test for 82 joints and extra articular manifestations，cold manifestations such as aggravation due to coldness，cold pain，aversion to cold，cold limbs and hot drink preference appeared more frequently in the cold-aggravated group than the control group，the difference between them being significant（P < 0.05）.In the cold-aggravated group，294 cases had heat manifestations：151 cases（51.36%）with dry mouth，122 cases（36.75%）with dreaminess，103 cases（35.03%）with bitter taste of mouth，87 cases（29.59%）with yellow urine，78 cases（26.53%）with burning sensation of five centres，77 cases（26.19%）with dry throat，57（19.39%）cases with heat pain，33 cases（11.22%）with hot drink preference，and 32 cases with sore throat（10.88%）.In the control group，115 cases had cold manifestations：61 cases（53.04%）with aversion to coldness，38 cases（33.04%）with aversion to coldness and cold limbs，23 Cases（20%）with hot drink preference，21 cases（18.26%）with cold limbs，and 15 cases（4.35%）with cold diarrhea.Conclusion：The increase of pain due to coldness cannot be seen as a key indicator for arthritis rheumatoid.
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【Keywords】 arthritis，rheumatoid；increase of joint pain due to coldness；without increase of joint pain under coldness；cold bi；syndrome differentiation；HFRA database；clinical research
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者有很多重要的关节表现，最常见的有关节肿胀、晨僵[1]，除此之外，关节遇冷痛增、关节热痛等[2]在临床中也经常遇到。这些关节表现影响临床辨治，在中医传统辨治过程中有着重要的地位[3]，如国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》中RA寒湿痹阻证就将关节遇寒痛增、得温则减作为主症[4]。将关节遇寒痛增、得温则减作为RA寒证的主症是经验性的，尚未见到证据级别较高的研究，本文就此进行深入研究。
1 病例来源
本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[5]，该数据库收录了自2013年4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病证信息。
2 方 法
2.1 分组及研究方法 将409例RA患者按有无关节遇冷痛增、得温痛减（以下简称为遇冷痛增）分为关节遇冷痛增组、无关节遇冷痛增组。将2组所涉及的82个关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行比较。
2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料计算构成比；2组间差异采用χ2检验。证候分析采用主成分分析、因子分析、聚类分析等。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般资料 关节遇冷痛增组共294例，男40例，女254例；年龄18～79岁，平均（49.79±11.31）岁；
病程2～528个月，中位数60个月。无关节遇冷痛增组共115例，男13例，女102例；年龄17～74岁，平均（47.54±11.91）岁；病程2～
480个月，中位数42个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
3.2 关节表现及关节外表现 HFRA数据库共收录409例RA患者，涵盖关节表现及关节外表现134项，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数 < 20的变量，剩余变量为82个，符合要求。2组之间变量的频数及百分比，见表1、表2、表3。
3.3 主成分分析、因子分析、聚类分析 关节遇冷痛增组KMO和Bartlett的检验可得取样足够度的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.602 > 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，意味着原始变量之间存在相关性，适合主成分分析及因子分析的统计学方法，可进行下一步聚类分析；无关节遇冷痛增组KMO和Bartlett的检验可得取样足够度的Kaiser-Meyer-Olkin 度量值为0.348 < 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，意味着原始变量之间相关性较弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行下一步聚类分析。关节遇冷痛增组变量经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取值 > 0.3的变量，得出30个公因子，将该组得出的公因子采用Ward法 + Euclidean距离 + Z得分进行聚类分析。
结合临床，关节遇冷痛增以聚五类较为合适，具体聚类结果如下：①F15耳鸣、食后腹泻，F20胀痛、酸痛、视力减退、口唇淡白，F5生气后加重、心烦健忘、易怒、抑郁，F7头重如裹、发热时间不定，F30夜尿频多；②F17自汗、动则汗出、失眠，F19活动后加重、听力下降、痰多，F23口淡不渴、渴喜热饮，F10游走痛、固定痛、阴雨天加重，F27患病后体质量减轻、闭经、易感冒、生气后加重，F14沉痛；③F3热痛、劳累后加重、活动后减轻、视物模糊、面色萎黄，F28刺痛，F2口干、咽干、口苦、口黏腻，F13僵痛、盗汗、肢体麻木，F29鼻干；④F10游走痛、固定痛、阴雨天加重，F22五心烦热、失眠多梦，F24眼干，F25渴喜冷饮，F26昼轻夜重，F6凉痛、全身怕风怕冷、畏寒肢冷、四肢不温，F8少气懒言、声低、腰膝酸软、渴不欲饮、唇甲暗红；⑤F1全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、神倦懒动、纳少，F4月经先期、月经量少、月经色暗、月经有块，F9活动后乏力、大便稀溏、动则气喘、颧红，F11头晕，F12食后腹胀、肢体浮肿，F18肌肤局部发暗，F21小便黄、大便干。
3.4 χ2检验 通过对表1、表2、表3中2组中的相同变量制定四格表资料，进行χ2检验，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现汇总，结果见表4。
通过对表1、表2、表3中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现对比可知：①生气后加
重、阴雨天加重、凉痛、全身怕风怕冷、大便干、神倦懒动、易怒、少气懒言、口干、畏寒肢冷、渴喜热饮、腰膝酸软、口黏腻、纳少、易感冒，关节遇冷痛增组 > 无关节遇冷痛增组；②肢体麻木、口淡不渴、月经量少、颧红、头重如裹，关节遇冷痛增组 < 无关节遇冷痛增组。
4 讨 论
从关节遇冷痛增组的聚类分析结果可看出，在关节遇冷痛增组的聚类结果3中出现了热痛、口干、咽干、口苦、鼻干等“热”的临床表现，这说明关节遇冷痛增患者可出现热象。通过对2组82个关节表现及关节外表现进行χ2检验，关节遇冷痛增组确实出现了阴雨天加重、凉痛、全身怕风怕冷、畏寒肢冷、渴喜热饮等“寒”的临床表现多于无关节遇冷痛增组的现象，但表1、表2、表3中关节遇冷痛增组294例患者中有“热”的表现如心烦154例（52.38%）、口干151例（51.36%）、口苦103例（35.03%）、小便黄87例（29.59%）、五心烦热78例（26.53%）、咽干77例（26.19%）、热痛57例（19.39%）、渴喜冷饮33例（11.22%）、咽痛32例（10.88%）；无关节遇冷痛增组的115例
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患者中有“寒”的表现如全身怕风怕冷61例（53.04%）、畏寒肢冷38例（33.04%）、渴喜热饮23例（20.00%）、四肢不温21例（18.26%）、食冷腹泻5例（4.35%）。这说明在关节遇冷痛增组中有大量热象的出现，无关节遇冷痛增组中有大量寒象的存在。综合分析上述结果可得出结论：关节遇冷痛增不能作为RA寒痹的关键指标。
RA患者的临床表现很复杂，就寒热而言，常表现为寒象与热象混杂存在，即寒热错杂证较常见，或寒多于热或热多于寒或寒热相近，这与作者原来的研究结果一致[2]。从表4中可以看出，关节遇冷痛增的RA患者出现全身怕风怕冷、畏寒肢冷、渴喜热饮、关节凉痛等寒的表现者更多见，与临床经验较一致，值得今后进一步探索；关节遇冷痛增组患者出现RA特有的湿象（阴雨天加重、口黏
腻）[6]者多于无关节遇冷痛增组，即关节遇冷痛增的RA患者“湿”更常见，这与临床印象中RA关节遇冷痛增者“寒湿证”较常见一致。但是，正如上述，这些所谓的“寒湿证”患者多同时存在一系列热象，这在临证中也是不能忽视的。
关节遇冷痛增不能作为RA寒痹的关键指标，而其他“寒象”如全身怕风怕冷、畏寒肢冷、渴喜热饮、四肢不温、食冷腹泻、关节凉痛等，是否为RA寒痹的关键指标？各种“寒象”之间有何关联性？都是需要进一步研究的。其实，上述的所谓“寒象”是根据本研究的目的选择的与主题---“寒”可能相关的表现（指标）。因为这些表现不但是寒的表现，还有可能是虚象、瘀（郁）象的表现，如“关节冷痛”一症，除了寒邪可致外，阳虚、瘀血也可致之……即风湿病的基本病因病机为“虚邪瘀”[7]，所以，上述的所谓“寒象”，到底哪个主要是由寒邪引起的？哪个主要是由虚或瘀（郁）所致？也是需要进一步研究的。RA的临床表现相当复杂，单“寒象”就有这么多问题需要进一步探索，若仔细观察分析本文中的结果部分，可以发现寒象与热象、湿象、瘀（郁）象、虚象等也相互交融，关系更加复杂。所以，RA中医证候研究还有很长的路要走。
6 参考文献
[1]娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45-48.
[2]张子扬，许平英，娄玉钤.关节热痛是否类风湿关节炎中医证候热痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：16-19，26.
[3]孙琳，张杰.类风湿关节炎中西医治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（4）：129-132.
[4]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[5]娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.
[6]张子扬，娄玉钤.中医“上肢多风下肢多湿”是否适用于类风湿关节炎辨证的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：16-19.
[7]娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建设及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
收稿日期：2016-09-10；修回日期：2016-11-02
临床证候论文 篇3
1临床资料
1.1 确定假设辨证标准
参照1995年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]及高等院校全国规范教材《中医妇科学》[2],查阅近20年有关本病的文献及相关古医籍,自拟假设辨证诊断标准,分为脾虚湿困、湿热下注、湿毒蕴结、肾阴亏虚、肾阳不足5种假设证型。
1.2 一般资料
2006-04～2007-12在上海龙华医院、上海嘉定区中医院妇科门诊就诊、符合本研究的病例。纳入标准为宫颈炎变,有明确的细胞学、组织学诊断者。排除宫颈恶性肿瘤者,精神病患者及合并原发严重心、肝、肾等重要脏器器质性病变者。本次研究共收集病例340例,实际获得有效病例315例。
2研究方法
遵循临床流行病学调研方法(DME)[3],根据统一设计制定的调查表,现场随机收集符合宫颈炎变诊断标准的患者,详细、客观地记录其一般情况、四诊信息及现代医学检测指标、临床诊断及治疗经过,对于证候辨证等主观性影响较大的指标,由两名副主任以上医师共同确定。
数据整理与统计:在Epidata3.1中创建调查问卷,录入原始资料建立数据库,用描述性和推断性相结合的方法进行单变量分析;用因子分析、结构方程模型等方法进行多变量统计;数据处理使用SPSS13.0和AMOS6.0软件。
3结果
3.1 指标的分析与筛选
将数据库导入SPSS13.0软件中,在假设辨证分型的基础上对辨证相关指标作单变量频数分析,筛选出出现频率大于10%的及从专业知识分析有临床意义的中医四诊信息指标。经筛选,最后参与多变量分析的指标数共62个,其中临床症状50个,舌苔脉象12个。
3.2 指标的因子分析
本研究62个变量KMO统计量[4]=0.624,Bartlett球形检验p=0.000<0.001,偏相关性很弱,说明所设计的变量适合进行因子分析。从统计学的角度确定探索性因子(证)个数;寻找出每一个因子(证)与其对应载荷系数大的指标;将探索性因子分析确定的因子数及指标的结果与上述假设辨证证型比较以确定证实性因子分析的因子(证)数及其相应的指标,据统计学界对因子分析方法载荷大小通常以≥0.4为有意义界值,将因子载荷小或临床意义认为不大的指标予以剔除。最后有47个指标进入结构方程模型分析。
3.3 结构方程模型的构建
运用AMOS软件对证实性因子分析模型拟合,结果提示模型拟合可以接受[5,6]。用最大似然法得到的各变量的标准化载荷系数及因子间的相关系数见表1～3。载荷系数显示了不同的四诊信息在相应证中的权重大小及不同证型之间的关系。结合临床,认为变量载荷系数≥0.4的具有重要的临床意义,代表了证的典型表现,变量载荷系数<0.4的则临床意义次之,可做为辅助诊断表现。宫颈炎变与各因子之间的载荷系数表示不同证型与疾病的相关程度。各因子间相关系数,提示各证型之间相互兼夹的可能性。相关系数较大,提示可能出现兼夹证型,相关系数较小,提示临床不能命名或不存在这一证。
根据结构方程模型分析结果中各变量载荷系数的大小,结合临床专业知识,咨询专家意见,5个公因子分别代表5种常见中医证型,命名为fac1-脾虚湿困、fac2-湿热下注、fac3-湿毒蕴结、fac4-肾阴亏虚、fac5-肾阳不足。
从模型的标准化解可以看出,共同症状中载荷系数大于0.4的四诊信息指标为带下量多、带下色黄和带下黏稠:5个因子中,因子1对宫颈炎变的影响最大,其载荷系数为0.69,因子2次之,其载荷系数为0.58,即脾虚湿困型与宫颈炎变最相关,其次是湿热下注型;因子1和因子5及因子2和因子3关系密切,会出现兼杂证的情况。这些与临床常规诊断是基本一致的。
4讨论
宫颈炎变属于中医“带下”病范畴,是中医药治疗的优势病种之一。宫颈炎变是女性生殖系统最为常见的炎症性疾病,其病程缠绵,反复发作,不易速愈。单纯患宫颈炎变不会对健康构成威胁,但宫颈炎变常常是引起盆腔脏器或身体其他器官炎症的潜在病灶,并与子宫颈癌关系密切。使其证候繁多复杂,目前它的中医辨证标准仍停留在对症状、体征的定性描述上,精确性和客观性较欠缺。
在带下病的证候研究方面,许多医家积累了一定经验,但在研究观念和方法上,基本处在对文献研究和临床经验总结水平上。因此,在带下病的证候研究中引入现代数理方法是很有必要的。结构方程模型(SEM)弥补了传统统计方法的不足,它既可研究可观测变量,又可研究不能直接观测的潜在变量;它不仅能研究变量间的直接作用,还可研究变量间的间接作用,通过路径图直观地显示变量间的关系;通过SEM研究者可构建出潜在变量间的关系,并验证这种结构关系是否合理,同时还考虑了误差变量。事实上,许多统计方法如回归分析、主成分分析、因子分析、通径分析及方差分析等都可看作SEM的特例[7]。
本文对315例宫颈炎变病例进行前瞻性研究,通过对临床症状体征的SEM的构建和评价,初步得出的宫颈炎变的证候类别,与临床医生常规判断所得出的结果基本一致,为宫颈炎症性病变中医辨证分型的客观化、标准化,提供了可靠依据;同时,证明了SEM理论适用于中医证候的规范化研究。
然而本研究也存在不足之处。一方面,SEM是否真正反映了潜在变量,或者说潜在变量是否与显在变量对应一致,即潜在变量的解释具有一定程度的随意性和模糊性;另一方面,研究结论不绝对化,虽然SEM在对因果关系的检验上较传统方法有优势,但由于研究者无法将所有可能的影响因素都纳入研究范围,SEM所得出的结论并不全面,有待于做进一步的探讨,以便使研究结论更具有普遍性和可重复性,提高证候规范化研究的论证强度,使证候诊断进一步客观化、定量化,从而进一步提高中医临床科研的水平,使辨证论治规范化。
参考文献
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类风湿关节炎中医证候研究进展 篇4
【关键词】 关节炎，类风湿；证候；分期辨证；统计学；放射学
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病[1]。如不及时治疗，病情会逐渐加重，出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。辨证论治是中医治疗RA的特色，毒副作用相对较小。现代医家根据个人经验对RA的中医辨证各抒己见，种类繁多。现查阅近年来有关RA中医证候的文献报道综述如下。
1 中医证候的传统分型
杨冰[2]依据《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》和1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议拟订的诊断标准，并结合自身临床经验，把RA分为湿热阻络型、寒湿阻络型、寒热错杂型、肝肾亏损兼痰瘀阻络型4种证型。李瑞雪[3]对372例患者采用中药自拟方治疗RA，辨证分风寒湿证、风湿热证、痰瘀互结证施治，总有效率占95%。王银山等[4]收集103例RA活动期患者，结果发现RA活动期以风寒湿痹证和风湿热痹证多见；炎症程度风湿热痹证最高，风寒湿痹证次之，肝肾亏虚证与痰瘀痹阻证相对较低。郭国灿[5]将RA分为湿热蕴结型、寒湿阻络型、寒热错杂型、肝肾两虚型4型进行中医辨治配合西药治疗，有效率占98.21%。杨增文[6]将RA分为风湿寒证、风湿热证、正虚邪恋3型辨证治疗。高明利认为RA肾虚为本，湿邪、血瘀贯穿疾病始终，分肝肾亏虚、脾虚湿盛、湿热痹阻3型[7]。孙吉友[8]认为本病的病因病机为肝脾肾亏虚、六淫邪侵、痰瘀互结3个方面，辨证分肾阳亏虚、寒湿痹阻型，肾阴亏虚、湿热痹阻型，脾虚湿困、气虚血瘀型，肝肾亏虚、痰瘀痹阻型。
2 中医证候的分期辨证
李昕秀[9]认为RA急性期多为风寒湿阻型与风湿热郁型，缓解期多为痰瘀互结型，恢复期多为肝肾阴虚型。庞学丰[10]认为RA在临床上可分为早中晚3期，早期以邪实为主，治疗当以祛邪为主，中期邪实正虚并存，当扶正祛邪兼顾；晚期则以正虚为主，当以扶正为主。王英等[11]根据RA临床表现分为急性期和稳定期，急性期分为热胜型、寒胜型和寒热错杂型。张春馀[12]认为RA初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结。杨瑾等[13]将RA分急性期、恢复期、缓解期3期，急性期以风寒湿型、风湿热型为主；缓解期或恢复期以寒湿伤阳型、脾肾两虚型、瘀热伤阴型为主。
3 中医证候与实验室指标
王品等[14]通过对120例RA患者中医证型与实验室指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+进行统计分析得出： 湿热痹阻型与肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型间CD8+、CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（P=0.03，P=0.02），寒湿阻络型与肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型CD8+、CD4+/CD8+差异有统计学意义（P=0.01，P=0.03）。张皖东等[15]收集113例RA患者，分别检测ESR、hs-CRP、RF、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，结果显示风寒湿痹型和风湿热痹型ESR、hs-CRP、RF 3项指标均高于痰瘀互结型和肝肾亏虚型，风湿热痹型hs-CRP高于风寒湿痹型，肝肾亏虚型CD4+/CD8+显著低于其他证型，风湿热痹型CD4+/CD8+显著高于其他证型。冯知涛等[16]分别选取20例风湿夹瘀型和16例肝肾亏损型RA患者，并以16名健康者为对照组。检测患者及对照组miR-146a、miR-16的表达，记录ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等指标。结果显示，肝肾亏损型和对照组miR-146a、miR-16的表达水平低于风湿夹瘀型（P < 0.05），肝肾亏损型CRP、ESR低于风湿夹瘀型（P < 0.05和P < 0.01），RF高于风湿夹瘀型（P < 0.05）。王志中等[17]收集159例湿热痹阻型与163例寒湿痹阻型RA患者的血清，常规方法检测血常规（ WBC、RBC、PLT）、CRP、ESR、GLB 、ALB，结果显示寒湿痹阻型WBC、PLT、CRP、ESR及GLB均明显低于湿热痹阻型（ P < 0.01），ALB明显高于湿热痹阻型（P < 0.01）。肖敬等[18]收取RA患者128例，结果发现RA的不同证型间RF、ESR、CRP、PLT比较差异无统计学意义（P > 0.05），PLT与痰瘀互结证相关（P < 0.05），ESR、CRP、PLT与湿热阻络证相关（P < 0.05）。
4 中医证候与统计学
孙丽霞等[19-20]通过对268例RA患者中医证型调查发现，3月份RA患者入院最多，男性与女性的比例接近1∶4，女性患者在30～59岁发病率较高。临床以手指、手腕小关节起病较为多见，分别为56%和31%，膝关节受累亦常见，占29.50%，其次为足关节和踝关节等；关节局部症状有疼痛、肿胀、晨僵、活动受限等，关节疼痛性质以固定痛、胀痛为主；寒湿阻络型、肝肾亏虚型、湿热阻络型、痰瘀痹阻型为常见证型，其中寒湿阻络型多见于中青年女性，寒湿阻络型与痰瘀痹阻型可见于疾病早期，肝肾亏虚不仅是RA最常见的证型，也是其发病的内在因素。阎小萍[21]通过检索2002年至2007年有关RA文献频数统计后发现，RA中医辨证大致分为24种证候，其中虚、寒、湿、热、瘀、痰证为常见证候。八纲辨证中，虚实夹杂证频数最高。脏腑辨证中，肾虚精亏频数最高，其次为肝肾亏、肝气郁结、脾气亏虚等证。气血津液辨证中，血瘀阻络证的频数最高。李静等[22]采用临床流行病学的方法设计调查问卷收集401例RA患者资料，利用多元统计得出寒、热、虚3个公因子，把RA分为寒证、热证、虚证、寒热错杂证、虚寒证、虚热证6类证候。鲁丽等[23]收集201例RA患者，结果显示舌淡或淡红、苔白、白腻或薄白，脉细弦、细滑及沉细多见寒湿痹阻证，舌红、苔黄腻，脉细弦、细多见湿热痹阻证，舌淡、苔白，脉细弦及脉细多见肾气虚寒证，舌淡红或红、苔白，脉细弦多见肝肾阴虚证，淡瘀舌或青舌、苔白，脉沉细多见痰瘀痹阻证。杜彩凤等[24]检索2000～2010年涉及中医证候的相关文献，建立数据库进行描述性统计分析。结果获取规范化的证候名称41个，其中出现频次达50次以上的证候类型主要有：肝肾亏虚证、风寒湿阻证、风湿热痹证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、湿热痹阻证、寒热错杂证、气血两虚证，并提取出5个病位类证候要素，分别为经络、肝、肾、脾、胃，15个病性类证候要素，分别为风、寒、湿、热、淤血、精亏、痰、阴虚、阳虚、气虚、血虚、毒、津亏、邪气、正虚，在很大程度上简化了证候研究的复杂性。鲁丽等[25]对436例RA患者采用横断面调查研究的方法进行调查，经统计学分析显示，不同性别、年龄、病程等与中医证型的差异有统计学意义（P < 0.01）。各证型与RF、ESR、CRP等经统计学分析，差异无统计学意义（P > 0.05）。高建华等[26]对1024例RA患者证候要素等进行统计分析，结果常见的临床症状为关节压痛、关节肿胀、屈伸不利、恶风寒、腰膝酸软，常见的舌质为黯、淡、红，常见的舌苔为白、白腻、黄，常见的脉象为滑、濡细、弦，常见的证型为脾肾亏虚型、痰湿阻络型、风寒湿痹型和湿瘀痹阻型。王振全等[27]
观察170例RA患者发现，RA症状前3位分别是疼痛、肿胀、晨僵，分别占100%、94.70%、89.40%；伴随症状按其出现频次依次为：倦怠乏力、面色晦暗、畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、头昏如裹、肤色紫黯等；脉象以沉、细为主，其次为弱、弦、涩等。王永湘[28]对200例RA患者辨证分型后统计发现，寒湿痹阻证与湿热痹阻证患者关节功能多为Ⅰ级和Ⅱ级，Ⅲ级比较少见；肝肾阴虚证与肾气虚寒证患者关节功能多为Ⅱ级和Ⅲ级。
5 中医证候与地域差异
谢丽萍等[29]收集广西地区106例RA患者分析，证候以湿热阻络型最多见，病程以肝肾阴虚型最长，青少年患者证候以湿热阻络型、寒湿阻络型和寒热错杂型为主，中老年以痰淤阻络和肝肾阴虚为主。彭江云等[30]对云南地区1120例RA患者辨证分型，发现，该地区RA中医证候具有风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚、痰瘀互结的特点，活动期实证为主，缓解期则以虚证为主，痹证日久不愈，则虚实夹杂居多。
6 中医证候与放射学
王翠柳[31]通过对150例RA患者中医证候与受累关节X线分期研究分析，发现寒湿痹阻证、湿热痹阻证主要集中在Ⅰ期和Ⅱ期，肝肾阴虚证、肾气虚寒证则集中在Ⅱ期和Ⅲ期。赵臻怡等[32]对60例RA患者行双手正侧位X线检查，其中X线Ⅰ期32例，Ⅱ期及Ⅱ期以上者28例，结果显示Ⅱ期及Ⅱ期以上者RF、ESR、CRP和关节肿胀数明显高于X线Ⅰ期的患者。
7 结 语
RA病因及发病机制尚不清楚，西医目前对RA治疗主要以免疫抑制剂和糖皮质激素为主，此类药物副作用较大，不能长期服用。中药不仅能减轻西药带来的不良反应，而且能提高治疗效果。但目前关于RA证候辨证分型尚缺乏统一的标准，给中医药治疗RA带来了诸多不便，因此对RA进行中医证候规范化研究有利于提高RA的疗效，促进我国中医药的发展。
8 参考文献
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（上接第74页）
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临床证候论文 篇5
1 资料与方法
1.1 诊断及纳入标准
诊断标准:参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1] 及《中药新药临床研究指导原则》[2] 对患者进行诊断, 并全部经CT和/或MRI确诊。纳入标准:符合诊断标准;神经功能缺损评分≥7分, 符合中医中风病中经络诊断标准;符合中医气滞血瘀证辨证标准;且病程1周内。年龄30岁～70岁。
1.2 排除标准
短暂性脑缺血发作 (TIA) 或脑出血;经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者, 因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤, 引起脑栓塞者;妊娠或哺乳期妇女;合并心、肝、肾、造血系统及其他严重原发性疾病、精神病患者;有出血倾向者;重度高血压患者。
1.3 临床资料
选择符合西医诊断急性脑梗死, 中医辨证气滞血瘀证的患者59例, 均系我院神经内科2005年3月—2006年12月住院患者。入院前未接受过相关治疗, 采用信封卡片法随机分为治疗组和对照组。治疗组30例, 男性26例, 女性4例;年龄45岁～69岁, 平均64岁;发病时间1 d～7 d, 平均3.7 d。病情中度26例, 重度4例。对照组29例, 男性20例, 女性9例;年龄48岁～70岁, 平均64岁;发病时间1 d～7 d, 平均3.1 d;病情中度26例, 重度3例。两组性别、年龄、病程、病情等基本一致, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.4 治疗方法
1.4.1 分组
借助SAS统计分析系统PROCPLAN过程语句, 给定种子数, 产生60例受试者所接受处理 (试验药和对照药) 的随机安排, 即列出流水号为01-60所对应的治疗分配。如果患者符合入选标准, 将按顺序分配给一个药物编号 (即随机编号) , 随机分为治疗组与对照组, 两组各30例。
1.4.2 方法
两组患者基础治疗相同, 如用20%甘露醇脱水、降颅压;给予营养脑细胞药;维持水、电解质平衡;控制血压;降血糖;控制并发症等。疗程中伴有感染, 可对症处理。治疗组口服血脑欣胶囊 (由山西省中医院制剂室提供) , 每次4粒, 每日3次。对照组口服尼莫地平片 (山西亚宝药业集团股份有限公司, 批号:020504) , 每次20 mg, 每日3次。14 d为1个疗程。
1.5 观察指标
神经功能缺损评分 (NDS) , 中风病中医证候学观察 (症状、舌、脉象等) 。
1.6 统计学处理
采用SAS 8.2统计分析软件。计数资料采用 (构成比) 进行统计描述;计量资料采用均数±标准差
2 结 果
2.1 两组治疗前后
NDS比较 (见表1)
分
2.2 两组中医证候积分变化 (见表2)
分
2.3 两组中医证候疗效评价 (见表3)
例 (%)
2.4 不良反应
治疗组治疗前尿常规异常者1例, 治疗后异常者1例。治疗前ALT异常者2例, 治疗后1例转为正常, 1例无变化。治疗前尿素氮异常者1例, 治疗后1例正常。治疗前肌酐异常1例, 治疗后1例正常, 肝肾功能的变化与该药无关, 说明该药是安全的。经受试对象临床观察, 未见任何全身皮肤黏膜及胃肠道不良反应发生。
3 讨 论
急性缺血性中风临床多见于睡中起病, 醒后发觉四体不用或口眼歪斜。中风发病过程相对短暂, 中风后急性期病情不稳定, 肝气不舒, 气血郁积而导致的气血逆乱亦是中风急性期的突出矛盾。血脑欣胶囊是在血府逐瘀汤的基础上加郁金、水蛭、地龙而成。血府逐瘀汤调畅气机, 活血祛瘀;郁金《本草备要》谓:行气, 解郁, 泄血, 破瘀, 为血中之气药, 善入肝经以助肝胆之用, 具开发郁结、宣畅气机之功, 故能疏通脏腑经络之气, 调节气血运行, 利于血脉通畅, 消散瘀血;经络闭塞不通, 非草木之品所能宣达, 必须虫蚁之类搜剔窜透, 才能经行络通, 邪除正复, 水蛭破血散结力强, 但走窜力较弱, 与搜剔经络, 利血中之风的地龙配伍, 效果相得益彰, 意在增加活血祛瘀之功[3] 。诸药合用, 达到疏通血脉、祛瘀通滞且令血流畅达的作用。血脑欣胶囊在急性缺血性中风的治疗理论方面突出了调畅气机, 气血并治的重要性。黄宏伟等[4]研究发现血府逐瘀汤可显著降低大鼠血瘀模型不同切变率下的全血比黏度及血浆比黏度, 说明其既可降低红细胞的聚集性又可增强红细胞的变形能力, 同时对血液中的非细胞成分也有某种程度的改善作用。本研究表明, 治疗后中医证候积分治疗组平均下降17.43分, 对照组15.93分, 组间比较差别有统计学意义。治疗组总有效率96.67%, 对照组为86.21%, 治疗组疗效优于对照组。表明血脑欣胶囊能明显缓解患者的中医临床症状, 减轻神经功能缺损程度, 改善患者的预后。治疗后中医证候积分的组间比较差别无统计学意义, 考虑和服药时间短有关。血脑欣胶囊治疗急性缺血性中风安全有效, 无毒副反应。
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临床证候论文 篇6
关键词：急性缺血性中风,慢性脑供血不足,中医证候,阴阳类证
部分急性缺血性中风病是在长期慢性脑供血不足基础上发病,为此本研究将急性缺血性中风病病人与慢性脑供血不足病人的临床常见证候进行对比研究,以观察两种疾病的证候联系与区别,为制定辨证治疗和干预方案提供一定的帮助。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择青岛市海慈医疗集团、山东省千佛山医院、济南市中医院符合纳入标准的急性缺血性中风病病人100例(急性缺血性中风组),慢性脑供血不足病人300例(慢性脑供血不足组)。两组年龄、性别分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
1.2 病例选择标准
1.2.1 急性缺血性中风组
纳入标准:(1)西医诊断符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[1]中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死和脑栓塞诊断要点,并经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实;(2)中医诊断符合国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病中医诊断与疗效评定标准》[1]中中风病诊断要点,并符合中经络型[2];(3)发病不超过3 d;(4)首次发病或复发性卒中未留下神志、功能缺损者;(5)年龄45岁~80岁。
排除标准:(1)短暂性脑缺血发作、出血性脑梗死、无症状性脑梗死、腔隙性脑梗死;(2)颅内动脉瘤、蛛网膜下出血、动静脉脉畸形、脑寄生虫病;(3)有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统疾病;(4)精神病病人;重度认知障碍、痴呆者;(5)45岁以下,80岁以上;(6)妊娠和哺乳期妇女;(7)重度脑水肿或昏迷等病情不稳定者;(8)经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中病人。
1.2.2 慢性脑供血不足组
纳入标准:(1)符合慢性脑供血不足诊断标准(根据胡纪源研究[4]制定);(2)年龄大于45岁,小于80岁;(3)既往有脑梗死、脑出血病史者,距离本次调查大于6个月。
排除标准:(1)短暂性脑缺血发作、急性脑梗死、脑出血;(2)颅内动脉瘤、动静脉脉畸形、脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病;(3)有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统疾病;(4)精神病病人,重度认知障碍、痴呆者;(5)45岁以下,80岁以上;(6)妊娠和哺乳期妇女。
1.3 中医主要证候观察
参考国家中医药管理局脑病急症科研组《中风病辨证诊断标准》[6]制定证候观察表进行观察。
1.4 统计学处理
将数据输入Excel数据库。主要证候对比用四格表确切概率法或卡方检验。
2 结果(见表2、表3)
例(%)
例(%)
3 讨论
证候是指每个证所表现的、具有内在联系的症状和体征,即证候为证的外候。刘茂才等提出体质差异在中风病发病中居主导地位,将中风急性期证候简单概括为阳类证和阴类证,并制定了简单可行的中风急性期阳类证、阴类证辨证标准:热象者归入阳类证,无热象者归入阴类证[3]。
黄燕等[4]在阴阳类证基础上,根据有无阴虚、气虚进一步划分阳类证虚实及阴类证虚实。其中阳类证有阴虚者,划分为阳类虚火证,无阴虚或阴虚不明显者为阳类实火证;阴类证中有气虚者划分为阴类虚证,无气虚或气虚不明显者为阴类实证。
通过以上研究发现:急性缺血性中风病病人更容易出现发热、骨蒸潮热、多汗,心烦易怒、神不守舍、神情淡漠、胡言乱语、情绪低落、倦怠乏力、耳鸣、面红、口唇干红、口干口渴、口角流涎、口臭、声高气粗、呃逆、胁痛胁胀、肢体抽搐、肢体肿胀、肢体拘急、肢体抽搐、遗尿、尿失禁、小便不利(P<0.05或P<0.01)。慢性脑供血不足病人较急性缺血性中风病病人更容易健忘、睡眠减少、头痛、头晕、恶心(P<0.05或P<0.01);两组舌苔脉象比较:急性缺血性中风病病人更多见舌胖大、齿痕,苔厚、腻、黄、灰黑,脉弦;慢性脑供血不足病人更多见苔少或无,苔白,脉滑(P<0.05或P<0.01)。
刘茂才教授阴类证、阳类证的提出,是以正常人群为阴类证,为基本体质的基础。因为阳类证的主证在正常人群中是很少见的。本研究表明:在热证主证方面,急性缺血性中风组的心烦、面红、口干3项均明显多于慢性脑供血不足组。在阴虚证主证方面,急性缺血性中风病组两项少于慢性脑供血不足组,1项多于慢性脑供血不足组,3项相当。在气虚证主证方面,急性缺血性中风病组倦怠乏力、少气懒言(神情淡漠)口角流涎、脉弱4项多于慢性脑供血不足组。而急性缺血性中风组中比例最大的热证主证———心烦也只占到了44%,说明更多的病人属于阴类证,这与郭捷婷等[5]的研究结果类似。慢性脑供血不足组更是如此。而气虚主证中,最大的倦怠乏力为39%,提示更多的病人属于阴类实证。说明慢性脑供血不足、急性缺血性中风病均以阴类实证为主。但一旦中风发病,会产生更多的热象,阴类证中也有很多从阴类实证转化为阴类虚证。这提示:在治疗慢性脑供血不足时,一旦出现热象及阴类虚证增多,就要及早进行中医干预,预防其发展为中风。
参考文献
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[4]郭捷婷.急性缺血中风证候特征与危险因素的相关性研究[D].广州:广州中医药大学,2011.
临床证候论文 篇7
1 资料与方法
1.1 病例来源
来源于全国14家“十一五”中医心血管重点专科成员单位收集的合格冠心病慢性心力衰竭患者。14个临床协作单位:北京中医药大学东方医院 (DF) 、北京中医药大学东直门医院 (DZM) 、卫生部中日友好医院 (ZR) 、山东省淄博市中医院 (ZB) 、长春中医学院附属医院 (CC) 、江苏省无锡市中医院 (WX) 、江苏省常州市中医院 (CZ) 、河南省郑州市中医院 (HN) 、浙江省杭州市中医院 (HZ) 、新疆医科大学附属中医医院 (XJ) 、四川省成都市中西医结合医院 (CD) 、河南省中医学院第二附属医院 (ZZ) 、湖北宜昌市中医院 (YC) 、湖北省中医院 (WH) 。调查时间为2009年6月—2010年2月。共采集临床病例596例, 其中DF33例, DZM29例, ZR30例, ZB48例, CC44例, WX27例, CZ27例, HN54例, HZ50例, XJ91例, CD45例, ZZ24例, YC29例, WH65例。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准[1,2]
国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题关于缺血性心脏病的命名和诊断标准。慢性心力衰竭诊断治疗指南。
1.2.2 纳入标准
基础心脏病为冠心病 (须有冠心病的诊断依据:如经冠状动脉造影证实;或冠脉CT证实;或既往有急性心梗病史;或EKG有病理性Q波;或有心电图负荷试验及放射性核素检查支持) ;无高血压病史或服用降压药物, 血压控制在160/100mmHg以下;有慢性心力衰竭的症状及体征;超声心动图检查, 符合慢性心力衰竭阶段B、C诊断标准者;30岁≤年龄≤80岁;签署知情同意书, 被调查者自愿参与本调查。
1.2.3 排除标准
合并严重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心脏病、急性心肌梗死 (4周内) 、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变。合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺动脉高压、近半年内脑卒中者。合并严重的肝功能不全 (肝功能指标值>正常值2倍) 、肾功能不全 (Ccr>20%, Scr>3mg/dL或>265μmol/L) 、血液系统等原发病、恶性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等严重内分泌疾病。目前并发感染:发热;白细胞计数>10×109/L, 中性粒细胞>85%;胸片提示有片状阴影, 三者之一。妊娠或哺乳期妇女;精神病、传染病患者。
1.3 样本量估算
根据前期研究, 慢性心力衰竭可能出现的四诊信息约为100条, 初步估计冠心病慢性心力衰竭临床横断面调查病例数为500例, 确切的病例数依据“样本数须为变量数的5倍~10倍”的原则进行调整。
1.4 经验辨证医师的要求
具有执业医师资格, 副主任医师或以上职称, 有心血管疾病临床工作经验8年以上, 掌握中西医心血管疾病, 尤其是慢性心力衰竭、冠心病相关知识, 曾经参与过省级或课题的研究工作, 参与课题组培训并通过相关培训合格者。由达到以上要求的三位医师背靠背对同一位患者进行经验辨证, 两个或以上一致的结果, 确定为该患者的经验辨证结果。
1.5临床信息的采集
在中医理论指导下, 遵循临床流行病学/DME的原则, 采用横断面调查方法, 在上述14家临床协作单位同时开展, 信息采集以面访方式进行调查。
1.6 临床信息数据库的构建
Epidata3.1编写数据库录入系统, 数据录入采用双人双机录入的方法, 以保证数据的准确性、可靠性。同时, 应用差错对比软件进行错误纠正, 以保证数据录入的准确性。
1.7 证候和证候要素的规范原则
证候名称参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]及《中医药学名词》[4]。并结合《中医诊断学》[5]、《中医证候规范》[6]、《中医证候鉴别诊断学》[5]进行补充。如“心阳虚证”、“心阳不足证”、“心阳虚衰证”统一用“心阳虚证”来计;对于复杂的证候, 如“心肾阳衰, 水气凌心, 血络瘀阻型”用“心肾阳虚证、水气凌心证、血瘀证”计;对不便归类的兼夹证型予以保留, 如心肺气虚、阳虚血瘀、肾水上泛型等。证候要素提取依据上述标准[3,4,5,6,7]以及证候要素提取的相关文献[8,9]。如心肺气虚、阳虚血瘀、肾水上泛证分解成的证候要素为心、肺、气虚、阳虚、血瘀、肾、水停。如遇不一致者则请2至3位专家讨论解决。
2 结果
2.1 病例采集情况
从全国九个地区 (北京、湖北、新疆、河南、江苏、浙江、四川、吉林、山东) 14家三级甲等医院实际收回冠心病慢性心力衰竭临床横断面信息采集表623份, 其中不合格27份, 实际采用合格病例596份。详见表1。
2.2 经验辨证下证候类型分布
共有39个证候类型, 总频数924次。详见表2。
2.3 经验辨证下证候要素分布
提取病性类证候要素16个, 出现的总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。详见表3。
2.4 经验辨证下病性类证候要素分布 (见表4)
3 讨论
3.1 冠心病慢性心力衰竭经验辨证的分布特点
依据相关标准[5,6,7], 规范经验辨证后的证候名称, 共有39个证候类型, 总频数924次。其中频率大于3%的证候有9个:气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、水饮内停证、痰浊证、心血瘀阻证、血瘀水停证、阳虚水泛证、心阳虚证, 合计频率76.84%;其中气虚血瘀证 (174例, 18.83%) 、气阴两虚证 (154例, 16.67%) 远多于其他证候类型。肾精亏虚证、血虚证、脾胃亏虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、心虚胆怯证、湿毒浸淫证、痰湿阻络证、肾阳虚证出现频次为1, 故而为不常见证候。
3.2 冠心病慢性心衰经验辨证候要素的分布特点
依据相关标准[3,4,5,6,7,8,9], 将证候分解成基本的证候要素。提取病性类证候要素16个, 出现的总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。其中频次排在前6位的病性类证候要素是:气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚, 合计频率95.46%;其中证候要素气虚 (497例, 28.56%) 、证候要素血瘀 (448例, 25.75%) 远多于其他病性类证候要素类型。频次排在前4位的病位类证候要素是:心、肾、脾、肺, 合计频率89.26%;其中证候要素心 (578例, 41.37%) , 远多于其他病位类证候要素类型。
就经验辨证的39个证候类型而言, 冠心病慢性心力衰竭疾病本身的复杂性, 以致临床辨证分型十分丰富;目前冠心病心力衰竭尚无一个统一规范的辨证标准, 大多辨证分型、命名极不规范。这点课题组在前期文献研究工作中亦有体现[10,11,12,13,14]。
将证候要素整理的结果与经验辨证的证候相比, 其共同点均反映出冠心病慢性心力衰竭是以心气虚衰为发病基础, 五脏受累;正虚为本, 瘀血为标;水气泛溢为最终结果的基本病机。但通过证候要素的组合, 可以充分反映证候的变化组合, 便于临床实施, 有助于提高辨证的准确程度。将文献研究与临床多中心横断面研究结果进行比较, 值得进一步归纳总结。
摘要：目的 通过多中心横断面研究, 收集和分析14家临床协作单位经验辨证的结果, 探索冠心病慢性心力衰竭常见证候和证候要素分布规律, 为今后的证候规范研究提供依据。方法 选取符合要求的冠心病慢性心力衰竭临床采集的经验辨证结果, 对其命名进行规范后, 借助EpiData3.1软件, 运用SPSS16.0进行频率的统计分析。结果 规范经验辨证后证候名称, 共有39个证候类型, 总频数924次。其中频率大于3%的证候有9个:气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、水饮内停证、痰浊证、心血瘀阻证、血瘀水停证、阳虚水泛证、心阳虚证, 合计频率76.84%;其中气虚血瘀证 (174例, 18.83%) 、气阴两虚证 (154例, 16.67%) 远多于其他证候类型。肾精亏虚证、血虚证、脾胃亏虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、心虚胆怯证、湿毒浸淫证、痰湿阻络证、肾阳虚证出现频次为1, 故而为不常见证候。在规范后的证候命名基础上, 提取病性类证候要素16个, 总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。其中频次排在前6位的病性类证候要素是:气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚, 它们的合计频率95.46%;其中证候要素气虚 (497例, 28.56%) 、血瘀 (448例, 25.75%) 远多于其他病性类证候要素类型。频次排在前4位的病位类证候要素是:心、肾、脾、肺, 合计频率占89.26%;其中证候要素心 (578例, 41.37%) 远多于其他病位类证候要素类型。结论 冠心病慢性心衰的多中心横断面经验辨证结果, 初步反映出冠心病慢性心衰最常见的证候及证候要素分布规律, 为进一步确定冠心病慢性心衰的中医辨证分型标准了提供参考和依据。
肺胀常见证候心肺功能特点 篇8
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2012年11月至2013年6月云南省中医医院呼吸科收治的119例肺胀患者为观察对象,其中男性96例,女性23例,平均年龄(69±0.24)岁。其中阳虚水泛证45例;肺肾气虚证33例;痰热郁肺证41例。阳虚水泛证中男性35例,女性10例;肺肾气虚证中男性30例,女性3例;痰热郁肺证中男性31例,女性10例。
1.2 诊断标准
依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《COPD诊治指南(2007年修订版)》的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的诊断标准进行西医诊断[4],并符合《中医内科学》肺胀的阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证之一的中医诊断[1]。西医诊断依据症状有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限(用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%)。
中医证候诊断标准:
(1)阳虚水泛证:主症咳嗽喘促,甚则倚息不得卧,咯痰清稀,心悸,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,耳鸣,脘痞,纳差,濡泄,尿少,腰酸冷,形寒肢冷,面唇青紫,苔白滑,舌淡胖质暗,脉沉迟细弱。
(2)肺肾气虚证:主症呼吸浅短难续,咳声低怯,胸满短气,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽痰白如沫,咯吐不利,心慌,形寒汗出,面色晦暗,舌淡或暗紫,脉沉细数无力,或有结代。
(3)痰热郁肺:主症咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌质暗红或舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。心功能评定标准:依据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级法判定。见表1。
肺功能分级标准:按照1977年全国第二次肺心病专业会议制定的标准进行判定。见表2。
1.3 纳入标准
(1)主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限,符合西医诊断为AECOPD者;(2)符合肺胀的定义;(3)符合中医诊断为肺胀阳虚水泛、肺肾气虚、痰热郁肺证之一者。
1.4 排除标准
(1)合并心、肺以外严重疾病及不合作者;(2)其他原因引起的水肿者;(3)年龄在75岁以上者;(4)一周内服用利尿及严重影响内分泌、免疫、心功能的药物者。
1.5 观察内容
1.5.1 证候要素观察
主要观察慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷以及伴随的症状,根据中医望、闻、问、切四诊结果,综合分析,归纳证候分型,评定心、肺功能分级状态。
1.5.2 相关检查
行常规血液检查、血气分析检查、心电图检查、胸部心脏X线检查、肺功能检查[含用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC项目]、心脏彩色多普勒检查(含左心室射血分数、肺动脉压项目)。
1.6 统计方法
检测结果,全部数据采用SPSS 16.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示,进行正态性检验,多组均数比较采用多因素方差分析,比率均数比较采用卡方分析,等级、性别资料用秩和检验。
2 结果
2.1 三组证候心功能分级的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证患者之间心功能分级比较无显著性差(P>0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证患者之间心功能分级比较无显著性差异(P>0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证患者之间心功能分级比较有显著性差异(P<0.05)。提示阳虚水泛证心功能不全严重,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证较轻。见表3。
2.2 三组证候肺功能分级的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证患者之间肺功能分级比较无显著性差异(P>0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证患者之间肺功能分级比较无显著性差异(P>0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证患者之间肺功能分级比较有显著性差异(P<0.05)。提示阳虚水泛证肺功能受损严重,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证肺功能受损相对较轻。见表4。
2.3 三组证候左心室射血分数的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间左心室射血分数比较无显著性差异(P>0.05)。提示阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者左心室射血分数都比较低。阳虚水泛证患者左心室射血分数最低,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证相对较高。见表5。
2.4 三组证候肺动脉压的比较
经方差分析,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证之间肺动脉压比较有显著性差异(P<0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证之间肺动脉压比较有显著性差异(P<0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证之间肺动脉压水平比较无显著性差异(P>0.05)。提示阳虚水泛证、痰热郁肺证患者肺动脉压较高,肺肾气虚证患者肺动脉压较低。见表6。
2.5 三组证候肺功能FVC的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FVC比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证FVC的水平最低,痰热郁肺证FVC较低,而阳虚水泛证FVC水平相对较高。见表7。
2.6 三组证候肺功能FEV1的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FEV1比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证的FEV1水平最低,痰热郁肺证的FEV1较低,而阳虚水泛证的FEV1水平相对较高。见表8。
2.7 三组证候肺功能FEV1/FVC的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FEV1/FVC比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证的FEV1/FVC水平最低,痰热郁肺证的FEV1/FVC较低,而阳虚水泛证的FEV1/FVC水平相对较高。见表9。
2.8 三组证候年龄结构的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间年龄比较无显著性差异(P>0.05)。见表10。
2.9 三组证候性别结构的比较
经秩和检验,所观察的肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间性别比较无显著性差异(P>0.05),但各组内及三组总的男女之间的比较有显著性差异(P<0.01),提示在肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证三证住院患者中,男性明显多于女性,即肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证各组男性患病率均明显多于女性。见表1 1。
3 讨论
肺胀发展到晚期病伤及肺、脾、肾、心之气、阴、阳,损伤的脏腑、物质及程度各不一致,表现为不同的证候。从现代医学观点看,慢性阻塞性肺疾病后期均存在心、肺功能不全的现象,也是轻重程度不一,故肺胀证候之间在心肺功能表现及相关检测指标存在着一定的差异。心肺功能评定可以评价患者循环功能和呼吸功能为主的体力活动能力状态[5,6],左心室射血分数表示左心室收缩强度[7],肺动脉压表示肺血管的循环阻力程度[8],肺功能检查表示气道、肺泡通气以及阻塞状况[9]。
观察结果表明,从症状评定来看,心功能分级比较中肺胀阳虚水泛证患者心功能不全严重;肺肾气虚证其次,痰热郁肺证患者心功能不全相对较轻。同样,阳虚水泛证患者肺功能不全损伤程度最严重;痰热郁肺证患者肺功能不全损伤程度相对较轻。心、肺功能不全分级主要是从症状表象上判断,以活动能力为主要评定依据,肺胀阳虚水泛证患者既有心功能不全的表现,也有肺功能不全的因素,故肺胀阳虚水泛证患者的活动能力比肺肾气虚证、痰热郁肺证患者更差,呼吸困难更为显著。
肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者左心室射血分数都比较低,都有收缩性心功能不全的存在,但不是十分严重。其中阳虚水泛证患者心功能损害较重,痰热郁肺证患者心功能损害相对较轻。痰热郁肺证、阳虚水泛证患者肺动脉压均处于较高水平,肺肾气虚证患者肺动脉压水平较低。提示痰热郁肺证患者比肺肾气虚证患者更容易发生舒张性心功能不全,只是痰热郁肺患者右心室收缩功能相对还好,故肺动脉压还处于较高水平。
从肺功能检测结果来看,FVC、FEV1、FEV1/FVC三项检查均提示,肺肾气虚证患者的肺活量、肺通气、气道不可逆阻塞程度更重,肺的基本通气功能更差。而阳虚水泛证患者的肺活量、肺通气功能相对较好,气道不可逆阻塞程度相对较轻,只是心功能的显著下降加重了病情。而痰热郁肺证患者肺活量、肺通气功能、气道不可逆阻塞程度居中,只是痰热的因素使病情加重。肺功能检查是从气道、肺泡通气性进行评价,故从肺功能检测结果看,肺胀肺肾气虚证患者较阳虚水泛证患者肺通气功能更差,即肺肾气虚证患者的肺通气功能损伤程度较重,而阳虚水泛证患者的心力衰竭性因素显著。阳虚水泛证患者的肺功能分级与肺功能检测结果的不一致性,可能是阳虚水泛证患者的心源性呼吸困难占据主导地位的缘故,表象看也有肺源性呼吸困难的存在,而实际上肺通气功能障碍处于次要地位。
年龄、性别统计结果提示,在昆明地区肺胀患者到69岁左右时需要住院治疗;男性患者明显多于女性患者至少两倍以上,这与男性长期吸入有害气体或和长期咳嗽有关,特别是与吸烟引起的肺损伤有密切关系。
肺胀的证候各有特点,阳虚水泛证以心功能不全为突出,是阳虚的根源,但也有肺功能不全的存在;肺肾气虚证的肺功能检测指标受损程度严重,是气虚的根本,也有心功能不全的内在因素;痰热郁肺证相对居于其中间,以炎性反应为显著。辨证论治是中医药理论的核心,从表象去探讨内在的关键决定因素,对中医理论的内涵具有重要的拓展作用,对临床诊治具有重要指导意义。
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临床证候论文 篇9
【关键词】 关节炎，类风湿；中医证候；回顾性研究
A Retrospective Study on the Law of TCM Syndrome of Patients with Rheumatoid Arthritis in Liaoning Area
Xing Li-li，Gao Ming-li
【ABSTRACT】 Objective：To investigate the distribution law of TCM syndromes of rheumatoid arthritis in Liaoning area，demographic characteristics and laboratory indexes.Methods：154 long-term residents with rheumatoid arthritis in liaoning area were collected，recording their TCM syndromes，demographic characteristics and laboratory indicators in order to have statistical analyses.Results：There were 33.12% of the patients with cold-dampness arthritis syndrome； the male-female ratio of liver-kidney yin deficiency syndrome was 0：13；by the Kruskal-Wallis H test，the difference was statistically significant（P < 0.05）on the aspects of course of disease，ESR，CRP and anti CCP antibodies；the difference between onset ages and RF groups had no statistical significance（P > 0.05）；by the analysis of variance test，the difference between Hb phlegm-stasis interties syndrome and cold-dampness arthritis syndrome had statistical significance（P < 0.05）；Conclusion：Among the 5 kinds of syndromes，the cold-dampness arthritis syndrome was the most common；women were more likely to get the liver-kidney yin deficiency syndrome and the onset age was younger；the disease courses of liver-kidney yin deficiency syndrome and phlegm stasis interties syndrome were longer and prone to anemia；the inflammatory response in damp-heat arthritis syndrome was intense and more prone to sclerotin invasion；ESR might be susceptible to phlegm and stasis，mainly phlegm；there might be a certain association between numerical increase of anti CCP antibody and blood stasis.
【Key words】arthritis，rheumatoid；TCM syndrome；retrospective study
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯四肢关节为主要特征的自身免疫性疾病，主要以对称性、持续性的关节肿痛，伴晨僵为临床表现，病程日久可致关节畸形及功能障碍，对患者的身心健康造成严重的负面影响。本病属中医学“痹证”范畴，中医学辨证论治的理论在疾病的治疗上具有一定优势，为使传统中医辨证分型更标准化、客观化，我们进行了本次研究，现将研究情况总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年3月至2013年2月在辽宁中医药大学附属医院就诊的住院RA患者154例，男22例，女132例；男女比例为1∶6.18；年龄24～84岁，平均（58.30±11.88）岁；病程最短3个月，最长40年，中位数9.32年。
1.2 西医诊断标准 参照1987年美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎分类标准[1]及2009年ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准[2]。
1.3 中医诊断标准 参照1994年由国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]《中药新药临床研究指导原则》[4]及《实用中医风湿病
学》[5]，辨证分型为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证。
1.4 纳入标准 符合上述RA的中、西医诊断标准且同时符合以下条件者：①年龄 > 14岁；②四诊资料齐全；③理化检查结果为本次入院的首次检测，且由本院设备检测；④无重叠其他免疫性疾病；⑤愿意并签署知情同意书，且依从性好。
1.5 排除标准 ①非长期居住于辽宁地区者；②非单一证型者；③合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；④妊娠及哺乳期妇女；⑦精神病患者。
2 方 法
采用回顾性研究的方法，根据诊断标准筛选出符合标准的患者，并整理出患者的人口学特征及实验室检查数据，采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料采用方差分析，方差不齐者采用Kruskal-Wallis H检验。
3 结 果
3.1 RA各证型分布情况 寒湿痹阻证51例，占33.12%；湿热痹阻证47例，占30.52%；痰瘀互结证32例，占20.78%；肝肾阴虚证13例，占8.44%，瘀血痹阻证11例，占7.14%。
3.2 RA各证型与性别的关系 各证型的男女比例分别为痰瘀互结证1∶1.67，瘀血痹阻证1∶4.5，湿热痹阻证1∶7.17，寒湿痹阻证1∶24.5，肝肾阴虚证0∶13。以肝肾阴虚证女性所占比例较大。
3.3 RA各证型与发病年龄及病程的关系 经Kruskal-Wallis H检验，各组间发病年龄差异无统计学意义（P > 0.05），经Mann-Whitney检验，肝肾阴虚证与寒湿痹阻证、湿热痹阻证、瘀血痹阻证比较差异有统计学意义（P < 0.05），以肝肾阴虚证发病年龄最小，见表1。经 Kruskal-Wallis H检验，各组间病程差异有统计学意义（P < 0.01），肝肾阴虚证及痰瘀互结证病程较长，见表1。
3.4 RA各证型与实验室指标的关系
3.4.1 RA各证型与RF的关系 经Kruskal-Wallis H检验，RF各组间差异无统计学意义（P > 0.05），经Mann-Whitney U检验，寒湿痹阻证与湿热痹阻证比较差异有统计学意义（P < 0.05），以湿热痹阻证的阳性率及均值最大，见表2。
3.4.2 RA各证型与CRP的关系 经Kruskal- Wallis H检验，CRP各组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），以湿热痹阻证阳性率及均值最大，见表3。
3.4.3 RA各证型与ESR的关系 经Kruskal- Wallis H检验，ESR各组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），以痰瘀互结证的阳性率及均值最大，见表4。
3.4.4 RA各证型与血红蛋白的关系 经方差分析，痰瘀互结证与寒湿痹阻证及湿热痹阻证比较差异具有统计学意义（P < 0.05），以肝肾阴虚证及痰瘀互结证血红蛋白阳性率最大，均值最小，见表5。
3.4.5 RA各证型与抗CCP抗体的关系 经Kruskal-Wallis H检验，抗CCP抗体各组间比较，差异无统计学意义（P < 0.05），以瘀血痹阻证及痰瘀互结证阳性率及均值较大，见表6。
4 讨 论
《素问·五运行大论》中有：“夫候之所始，道之所生，不可不通也。”《素问·至真要大论》曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重……”，证候是中医理论的核心，可见掌握证候分布、演变的规律及影响因素，有助于对疾病未病先防，既病防变。目前借助科学仪器，已可以获取四诊难以取得的微观资料，故将宏观与微观相统一，将辨证与辨病相结合，使得传统中医辨证更标准化、客观化。
本研究显示，在各证型中以寒湿痹阻证最多见，可能与北方地处寒冷，易感风寒，且嗜食膏粱生冷，脾失健运化湿生痰有关；肝肾阴虚证女性更多见，由于妇女的经孕胎产，常使肝血不足，肾精亏虚，冲任空虚，风寒湿邪乘虚侵入，阻滞关节，亦女性属阴，肾脏属阴，寒湿之邪亦属阴，同气相求，故极易发病；肝肾阴虚证发病年龄较小，可能为先天禀赋不足，肾精亏虚，导致了疾病的易感性；肝肾阴虚证及痰瘀互结证病程较长，与疾病由实转虚的发展规律相符合，早期以邪实为主，寓有本虚，病程日久，痰瘀胶着，虚实杂夹；后期则以脏腑受损为主；湿热痹阻证中RF、CRP的阳性率及均值最大，且RF对湿热痹阻证及寒湿痹阻证的辨证，可能具有一定作用，与湿热阳邪易躁动向上，且病程较短，正邪斗争激烈，故炎症反映激烈，更易发生骨质侵袭有关；痰瘀互结证中ESR均值及阳性率最高，表明ESR可能与受痰、瘀因素影响，且以痰为最主要因素有关；痰瘀互结证及虚证中Hb减少明显，可能与病程较久，易耗伤气血有关，引起气血不足[6]；瘀血痹阻证及痰瘀互结证中抗CCP抗体均值最大，且瘀证的均值较热证及寒证高，抗CCP抗体与瘀血是否存在着某种关联值得思考。
本研究属于回顾性研究，辨证可能存在偏差，且样本量偏小，建议在全国范围内进行多中心、大样本的临床研究，并采取合理的辨证分型标准，做进一步的研究探讨。
5 参考文献
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[2]于孟学.风湿科主治医师1053问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：130.
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[5]路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：33-55.
糖尿病肾病中医证候分型研究 篇10
1 资料与方法
1.1 研究对象
(1) 诊断标准:根据1999年WHO提出的糖尿病诊断标准, 并按照国际上公认的Mogensen分期方法[2], 选择符合糖尿病肾病早期、临床期、终末期 (即MogensenⅢ期、Ⅳ期及Ⅴ期) 诊断的患者。MogensenⅠ期、Ⅱ期属于临床前期, 故不考虑临床诊断。 (2) 纳入标准:符合糖尿病肾病诊断标准;年龄18~75岁;愿意接受临床观察。 (3) 排除标准:近1个月发生糖尿病酮症酸中毒患者;合并有严重的心、脑、肝及肾等内脏原发性疾病患者;恶性肿瘤患者;妊娠或哺乳期患者;精神病患者或其他原因不能配合完成调查者。 (4) 一般资料:观察病例为2013年7月‐2015年6月该院门诊及住院治疗的193例糖尿病肾病患者, 其中, 男95例, 女98例;年龄32~75岁, 平均 (66.39±8.54) 岁。患者病程1~22年, 平均病程 (10.96±5.73) 年。
1.2 方法
通过查阅文献资料, 选取与糖尿病肾病相关的中医症状和体征, 制定统一的临床调查表。患者一旦纳入研究, 由专人按调查表采集四诊信息, 记录方法为:有=1, 无=0。这样把收集到每位患者的症状及舌脉象, 转化为客观数据, 然后录入计算机。经软件统计分析, 再结合本病的临床特点, 判定并归纳出中医证候分型。
1.3 统计学方法
运用SPSS 16.0软件建立数据库并进行统计学处理, 中医证候群的筛选采用系统聚类分析 (Hierarchical Cluster Analysis) 中的变量聚类法 (Variable Cluster Analysis) 。
2 结果
2.1 证型聚类分析结果
将采集到的证候信息进行频数统计, 观察所得数据的集中趋势, 剔除频数在10%以下的指标。将滤过后得到的36项指标进行系统聚类分析, 聚类方法选用组间距离法, 分别按照2~4类进行聚类。根据聚类分析得出的结果, 结合糖尿病肾病的临床特点及《中医临床诊疗术语证候部分》[3], 最后拟定3类证型, 见表1。第一类为气阴两虚夹瘀, 第二类为气虚湿阻, 第三类为阳虚血瘀。其证型分布情况, 气阴两虚夹瘀证108例, 占55.96%, 气虚湿阻证46例, 占23.83%, 阳虚血瘀证39例, 占20.21%。
2.2 证型标准可靠性检验
纳入病例由研究人员填写糖尿病观察表后, 对其证候采用双重标准进行诊断, 先由两名主任中医师分别辨证, 意见不一致者及不属于上述3型的21例予以剔除, 另参照笔者拟定的证型标准, 对取得一致诊断的172例再次进行辨证, 计算两者的Kappa值, 见表2。经计算, Kappa值为0.893, 此值大于0.75, 说明两者的符合率很高, 提示本标准可用于临床辨证。
3 讨论
糖尿病肾病属中医学“肾消”、“水肿”、“尿浊”及“关格”等范畴, 《圣济总录》云:“消渴日久, 肾气受伤, 肾主水, 肾气衰疲, 气化失常, 开阖不利, 能为水肿。”回顾以往DN中医证候分型, 通常根据个人经验或中医理论设定, 主观因素影响较大, 不够客观及全面。另外, 糖尿病肾病的中医证型较为散乱, 无规范化的分型, 给临床科研工作造成混乱, 致使相关文献缺乏可比性和可重复性。因此, 通过流行病学调查, 采用统计学分析处理, 确定糖尿病肾病规范化的证候分型, 可为中医诊疗及科研提供依据, 具有十分重要的意义。
本研究运用系统聚类分析法, 原理是先将n个变量看成n类, 然后将性质最接近的两类合为一类, 再从n-1类中找到最接近的两类加以合并, 依此类推, 直到所有变量全聚为一类。聚类分析的特点是可将一些观察对象根据其联系的程度不同加以归类, 这种分类并非人为界定的, 具有客观性。但统计学结论不是最终结论, 需要结合专业知识进行分析。因此, 笔者先收集四诊资料, 对整理后的证候进行聚类分析, 再根据DN的中医临床特点, 归纳出糖尿病肾病的证候分型。此证型标准与临床专家辨证所作出的结果比较, Kappa值大于0.75, 显示两者具有很好的一致性, 可以用于临床。
本研究得出结果是糖尿病肾病分为气阴两虚夹瘀、气虚湿阻、阳虚血瘀3型。气阴两虚夹瘀证因素体阴虚或消渴病久, 内热化火, 耗气伤阴, 气虚推动无力, 阴虚脉络闭涩, 血行不畅致瘀。气阴不足, 津液不得上承, 故见口干。脾气虚弱, 运化不健, 故见肢体乏力。肾阴亏虚, 腰失所养, 故见腰膝酸软。肾气不足, 固摄无权, 开阖失司, 故见多尿。阴虚津伤, 燥热内盛, 故见失眠、便秘。瘀血内阻, 脉络不通, 故见视物模糊、肢体麻木。舌质红、苔薄黄或苔少、脉细或弦, 亦为气阴两虚, 瘀血阻络之征。气虚湿阻证是由于消渴病致脏腑虚损, 精气不足, 湿浊内生。脾胃气虚, 生化乏源, 不能养神, 故见精神疲倦。气虚湿阻, 清阳不升, 脑失所养, 故见头晕。脾虚生湿, 湿性重着, 机体被湿所困, 故见肢体困重。脾失运化, 湿邪内蕴, 故见腹胀、便溏。舌淡有齿痕、苔白或厚腻、脉滑均为气虚湿阻之象。阳虚血瘀证多为年老体弱或病延日久, 损耗阳气, 引起真阳亏虚, 温化失职, 而致寒凝血瘀。阳气不足, 头面失于温养, 故见面色白光白。阳虚內寒, 不能温煦肢体, 故见畏寒、手足不温。元阳虚衰, 心阳不振, 故见胸闷、心悸。肾阳亏虚, 水液气化失常, 故见下肢水肿。舌体胖大、脉沉乃阳虚之候, 舌暗、有瘀点瘀斑、舌下络脉曲张皆为瘀血明证。而其证型分布, 以气阴两虚夹瘀最为多见, 这与国内学者的研究结果相一致[4]。
糖尿病肾病病程较长, 病机复杂, 中医证候表现多样。上述3种证型均为DN发展至某一阶段的证候特征, 而且选取指标具有客观性, 证候标准更为简化, 便于准确、快速作出临床判断。但由于研究对象全部来自本地区的糖尿病肾病患者, 不排除有地域、年龄、病程的偏差, 入组人数有限也难以反映疾病变化的全过程。所以尚需进一步开展大样本、多中心的临床研究, 以求全面反映糖尿病肾病的证候规律, 让中医药在防治DN方面发挥更积极的作用。
摘要：目的 对糖尿病肾病 (DN) 的中医证候分型进行研究, 为其辨证论治规范化提供科学依据。方法 用流行病学研究方法, 选取符合标准的193例患者, 收集四诊信息, 将资料录入数据库。通过SPSS 16.0统计软件进行聚类分析, 再结合糖尿病肾病的临床特点, 归纳出DN的中医证型。结果 糖尿病肾病拟定3类证型:气阴两虚夹瘀、气虚湿阻及阳虚血瘀, 经与专家辨证结果比较, Kappa值>0.75, 具有很好的一致性。结论 糖尿病肾病上述3种证型均反映DN在某个阶段的变化特征, 可供中医临床和研究参考。
关键词：糖尿病肾病,中医证候分型
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 (2013版) [J].中国糖尿病杂志, 2014, 22 (8) :42-42.
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[3]国家技术监督局.GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分[S].北京:中国标准出版社, 1997.