跟骨骨折的临床治疗论文

跟骨骨折的临床治疗论文（共10篇）

跟骨骨折的临床治疗论文 篇1

跟骨是足部最大的跗骨, 而跟骨骨折是临床最为常见的跗骨骨折, 在跗骨骨折中发生比例约占60%, 在全身骨折中其发生比例约占2%[1]。跟骨骨折多为足跟遭受撞击、高处跌落足部着地等所致, 若治疗不及时则可能遗留患足永久性疼痛、功能严重障碍, 致残率高达30%。目前临床上对于跟骨骨折的治疗有手法治疗与手术治疗, 手术疗效优于非手术已形成共识, 但在术式的选择上尚存在争议。此次研究重点在于评价跟骨接骨钢板内固定治疗跟骨骨折的临床效果, 成效满意。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2009年6月至2015年6月我院诊疗的跟骨骨折患者66例, 均为单侧骨折, 经X线检查证实, 患者无踝部外伤史, 且伤前患肢功能正常, 将病理性骨折、伤前足踝功能异常等患者剔除此次研究。其中男41例, 女25例;年龄19~56岁, 年龄均值 (36.4±3.1) 岁;致伤原因:车祸伤26例, 高处跌落伤20例, 砸伤16例, 其他4例;Sanders骨折分型:Ⅱ型32例, Ⅲ型18例, Ⅳ型16例。随机分为对照组与治疗组各33例, 两组的一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组行经皮撬拔复位克氏针固定术治疗, 取健侧卧位, 将患足抬高, 常规消毒铺巾后取直径为4~5 mm的克氏针从跟骨结节后外侧向前倾斜15°穿过皮肤, 然后在C型臂X线机透视下进入到距下关节面下方, 用力撬拔克氏针, 以便塌陷的骨块能复位, 配合手法复位帮助骨宽度恢复。明确复位满意之后, 使克氏针进入骨折块前方至骨折远端, 然后使用石膏进行外固定。治疗组应用切开复位跟骨接骨钢板内固定治疗, 麻醉、体位、消毒与对照组相同, 在股骨中下1/3处装置气囊止血带, 于跟骨外侧取“L”形切口, 依次切开皮肤、皮下组织直至跟骨, 在紧贴跟骨外侧壁处于骨膜下剥离皮瓣, 将腓骨长短肌腱与皮瓣掀开, 然后使用两根克氏针在外踝、距骨处固定;在C型臂X线机透视下对各关节面进行复位, 并恢复跟骨宽度, 选择合适的钢板内固定, 适当调整以便钢板更加贴服。两组术后均常规使用抗生素预防感染。

1.3 评定标准[2]

通过Maryland足部评分[3]系统评估两组手术效果的差异, 得分90~100分为优, 75~90分为良, 50~74分为可, 50分以下为差。同时, 观察两组术后并发症情况。

1.4 统计学处理

选用统计学软件SPSS20.0处理数据, 计量资料用±s表示, 采用t检验, 计数资料用%表示, 使用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效评估比较

治疗组患者的手术优良率为90.9%, 与对照组的63.6%相比明显更高 (P<0.05, 表1) 。

注:与对照组相比, *P<0.05。

2.2 术后并发症情况

两组患者术后均未见明显不良并发症, 仅治疗组有2例出现切口感染。

3 讨论

跟骨骨折好发于青壮年, 骨折发生后距下关节与跟骰关节会遭到破坏, 势必发生创伤性关节炎, 若未能及时复位则可能遗留关节疼痛、功能障碍等, 严重影响患者的生活质量。手术治疗跟骨骨折的目的在于解剖复位关节面、恢复跟骨正常的宽度高度, 减少骨折后疼痛、畸形及跛行等的发生。经皮撬拔复位克氏针固定术是治疗跟骨骨折的常用术式之一, 具有操作简单、花费少等优势, 但最大的缺陷在于固定不牢, 且需外固定长达8周, 限制了早期患足活动, 一定程度上会影响足部功能的恢复。跟骨接骨钢板较薄, 且可以塑形, 有利于钢板更服帖于骨外侧壁, 固定较为牢靠;而且该术式无需外固定, 患者在术后早期即可开始相关锻炼, 有助于足部功能的恢复。本研究结果显示, 治疗组的疗效优于对照组, 显示出跟骨接骨钢板治疗跟骨骨折的临床优势。切口愈合不良是跟骨骨折术后的最常见并发症, 应重视手术时机、切口、切口缝合等方面以减少并发症的发生。

综上所述, 针对跟骨骨折给予切开复位跟骨接骨钢板内固定术治疗有助于足部功能的恢复, 是一种较为理想的手术方案, 值得临床推广。

参考文献

[1]黎文兵.26例跟骨接骨钢板治疗跟骨骨折疗效分析[J].吉林医学, 2013, 34 (18) :3618-3620.

[2]张小兵.经皮撬拔复位克氏针固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折对比研究[J].中国医药导报, 2012, 9 (14) :54-56.

[3]任捷, 尹崑.微创空心螺钉固定与钢板内固定治疗跟骨骨折的临床观察[J].中国医学创新, 2013, 10 (18) :11-13.

钢板内固定治疗跟骨骨折临床研究 篇2

【关键词】 钢板内固定；跟骨骨折

跟骨骨折是临床上最为常见的足骨骨折，约占全身骨折的2%，近年来，随着交通、工业和建筑业的飞速发展，因高处坠落和交通事故所致的跟骨骨折患者日益增多[1]。虽然对于跟骨骨折的治疗方案目前仍存在有一定的争议，但我院采用钢板内固定治疗跟骨骨折取得了较为满意的临床效果，现将资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2009年1月至2011年1月我院收治的95例跟骨骨折患者，其中，男69例，女26例，年龄22~58岁，平均38.4岁；骨折原因：高处坠落伤69例，交通事故伤21例，砸伤5例；所有患者术前均行双侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。95例患者共106足骨折，根据Sanders分型，Ⅱ 型36足，Ⅲ型58足，Ⅳ 型12足。

1.2 方法 95例跟骨骨折患者，均采用切开复位钢板内固定治疗，手术在伤后7~14d进行。手术采用连续硬膜外麻醉，单侧跟骨骨折的患者采用侧卧位，患肢在上，雙侧跟骨骨折的患者采用仰卧位或俯卧位；然后上止血带，手术入路选择跟骨外侧L型切口。切开皮肤与皮下组织直达跟骨外侧壁骨膜，掀开骨折块，撬起后关节面，进而用双手挤压跟骨两侧，以保证恢复跟骨的宽度、高度和长度，从而达到复位的目的。对复位后仍存在较大骨缺损空隙者，可以采用异体骨块填塞缺损部位，将关节面撑起，并用克氏针将已复位的骨折块临时固定以维持复位。复位满意后，采用合适的钢板进行内固定，使之与跟骨外侧贴合，并采用螺钉固定。最后，放置橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口。术后切口保持干燥，加压包扎，术后24h开始膝关节和足趾的主、被动小范围练习，48h开始踝关节主动伸屈练习，术后2～3个月根据x线片情况逐渐进行负重行走。

1.3 疗效评定标准[2] 采用Maryland Foot Score评分标准，从疼痛与功能两方面具体评定，总分100分。优：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：<50分。

2 结果

95例跟骨骨折患者，经过切开复位钢板内固定治疗，所有患者切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症。经X线片检测Bohler角平均为30。，无一例跟骨外翻。按Maryland足部评分方法评价术后患足功能：优54例，良33例，可8例，优良率为91.6％。术后继续随访3～l2个月，平均8.5个月。

3 讨论

跟骨是人体站立和行走过程中非常重要的骨骼，跟骨骨折多由强大的外来暴力导致，目前，跟骨骨折的患者绝大多数是由于高处坠落伤和交通事故伤[3]。近年来，随着医学影像技术的发展，使得跟骨骨折的骨折形态和创伤机制日益被人们所了解，但是，由于跟骨骨折的损伤多波及跟距关节面，进而造成跟骨的功能障碍，严重影响患者的生活质量。目前，对于跟骨关节外骨折和无移位的关节内骨折多采用非手术治疗，已得到了广泛的认同。而对于跟骨骨折中有移位的关节内骨折手术治疗的适应症仍未有统一的标准。但是，采取非手术治疗却会遗留足跟加宽，足弓消失，足内外翻等畸形后遗症，严重影响患足的功能和患者的生活质量[4]。

我院采用切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，通过手术切开，将塌陷的关节面复位，并将自体髂骨或同种异体质骨填充其缺损空腔，进而起到支撑关节面、防止再塌陷的作用，然后根据跟骨骨折需要将钢板塑形，使其紧贴跟骨，由于所用的钢板为钛合金制品，质地非常薄，具有良好的弹性，且组织相容性非常好，不仅可以促进骨折伤口的愈合，还会减小切口缝合的张力，从而降低后遗症的发生几率，提高治疗的效果[5]。本组资料中，95例跟骨骨折患者，经过切开复位钢板内固定治疗，所有患者切口均一期愈合，经X线片检测Bohler角平均为30。无一例跟骨外翻。按Maryland足部评分方法评价术后患足功能，优良率为91.6％。尽管采用切开复位内固定手术治疗跟骨骨折不能保证关节面的完全平整，但却可以较好地恢复跟骨的高度、长度，同时防止压缩跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，通过术后的早期功能锻炼，对患足足弓的恢复具有非常重要意义。由此可见，钢板内固定治疗跟骨骨折疗效确切，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 李云峰，俞卫中，王晖，等.跟骨塌陷性骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(9)：899．

[2] 李渭江，谭军.解剖型钛钢板内固定治疗跟骨骨折34例[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(3)：141．

[3] 鲍丰，黄洪斌.移位的跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2004，12(8)：590—592．

[4] 俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑形跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16(5)：273—275.

跟骨骨折的临床治疗论文 篇3

1 临床资料

选取2006年1月至2008年12月在我院住院治疗跟骨骨折患者28例, 其中男:20例, 女:8例, 平均年龄37岁, 左足:16例, 右足:10例, 双足:2例。致伤原因:高处坠落伤23例, 交通伤5例, 合并脊柱骨折2例, 合并其他部位骨折6例, 按Sanders[2]分型, Ⅰ型为无异位骨折, Ⅱ型为劈裂后距下关节的部分骨折, Ⅲ型为较复杂骨折 (2条骨折线将跟骨分成3快) , Ⅳ型为严重粉碎性骨折, 跟骨骨折快通常在4快以上, 本组中, Ⅱ型为11足, Ⅲ型为17足, Ⅳ型为2足, 术前均行跟骨轴位及侧位像, 以及跟骨冠状轴位CT扫描, 有条件者行跟骨三维CT重建, 并脱水治疗。

2 手术方法

在患者全身稳定后行手术治疗, 采用硬膜外麻醉, 患者取侧卧位 (单侧) , 患侧在上或俯卧位 (双侧) , 跟骨外侧“L”型切口, 直切至骨膜, 紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起, 此时注意勿损伤腓肠神经, 皮瓣剥离必须小心, 手法轻柔以保护血运, 显露跟骨外侧至跟骨关节, 切开跟腓韧带显露距下关节。为显露内侧壁骨折部位和距下关节, 常需将外侧关节骨快撬起, 通过骨折区域插入骨撬, 撬拨内侧壁骨快使之复位[3]。克氏针临时固定, 将外侧骨快、前外侧骨快复位, 分别用克氏针临时固定, 大的骨缺损者均取自体髂骨移植, C型臂X线机透视, 见Bohler’s角已恢复, 骨折复位后位置满意, 置跟骨钛钢板, 螺钉固定, 注意中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突, 螺钉应固定在内侧壁的完整骨快上[4], 对钢板不能固定的较完整的骨快, 也可单独使用螺钉辅助固定, 完成固定后, 须检查距下关节的活动范围, 再次用C型臂X线机透视检查骨折的复位情况, 及内固定物的固定情况, 充分止血, 置胶片或硅胶引流管接引流袋, 术后引流24~48h, 跟骨外侧加压包扎3d, 并抬高患肢, 术后即可足趾主动活动锻炼, 2周弹力绷带包扎下下地扶拐不负重行走, 3个月后逐渐负重行走。

3 结果

对所有患者进行随访6~24个月, 平均13.8个月, 骨折均愈合钢板螺钉无折断, 足外观基本正常, 行走灵活, 无明显疼痛, 经合皮缘部分坏死者2例, 后经换药自行痊愈。根据Maryland足部评分标准, 其中优15例, 良10, 可为3例, 总体优良率为89.2%。

4 讨论

4.1 患者的选择

选择患者时应注意以下几点: (1) 手术患者年龄<55岁。 (2) 患足有感觉障碍者不宜手术。 (3) 合并软组织损伤的跟骨骨折早期病例内固定手术最好延迟至伤后2~3周。禁忌证包括:有神经血管问题, 糖尿病患者, 免疫缺陷性疾病患者。

4.2 手术时机

术前根据足部软组织情况, 大多数认为在伤后7~14d为佳, 本组28例均于术前常规应用20%甘露醇等脱水药物, 待患足肿胀消退, 皮肤出现皱褶后行手术, 最早为伤后5d, 最晚于伤后14d, 手术过早, 足部肿胀, 切口皮肤张力大, 术后皮瓣易坏死感染, 若超过3周, 骨折部分纤维愈合, 会使手术中复位困难。

4.3 注意事项

(1) 手术:“L”型切口后外侧角尽量弧形, 避免直角, 避开有软组织挫伤及张力性水泡的区域, 避免损伤皮瓣的供应血管, 掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起, 这样能减少创口边缘皮肤坏死是机会。 (2) 合理计划切口的位置, 切口的下方不应有内固定物, 即使术中不能完全闭合切口, 术后皮缘坏死, 伤口不愈合时也不会有内固定物外露。 (3) 为更好地暴露并保护皮肤血运, 可分别自外踝尖、距骨颈、骰骨上分别固定3枚克氏针并折弯。 (4) 术中应注意重建距下关节及恢复跟骨的长度、高度、宽度。 (5) 术后抬高患肢, 常规使用抗生素、甘露醇等药物, 肿胀消退后逐渐功能锻炼, 3个月后逐渐负重。

通过对28例跟骨关节内骨折的病例分析, 我们认为开放复位跟骨钛钢板固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法, 值得在临床上进一步推广使用。

摘要：目的探讨切开复位内固定治疗跟骨骨折的手术方法及治疗效果。方法本组28例足跟骨骨折, 均采用切开复位, 跟骨钢板内固定, 并对所有患者进行随访6～24个月。结果根据Maryland足部评分标准, 其中优15例, 良10, 可为3例, 总体优良率为89.2%。结论采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折, 可以取得良好疗效。

关键词：跟骨骨折,钢板,内固定

参考文献

[1]邵顺建, 武猛, 宋展昭, 等.跟骨骨折3种治疗方法比较[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (24) :1861～1863.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:809.

[3]鲁迪, 墨菲, 王满宜, 等.骨折治疗的AO原则[M].北京:北京华夏出版社, 2003:583～590.

跟骨撬拨治疗跟骨骨折60例 篇4

【关键词】跟骨骨折;跟骨撬拨治疗

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0321-01

跟骨骨折是足部常见损伤,为最常见的跗骨骨折,约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%。约75%为关节内骨折，致残率在20％以上，我院自2005年～2011年对60例跟距关节塌陷的骨折患者进行经皮骨圆针撬拨复位石膏固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1. 一般资料

本组共60例，男40 例，女20 例；年龄15~65 岁，平均30 岁。其中单侧 20例，双侧 8例。受伤原因：坠落伤12例，交通事故伤12例。严重软组织损伤6足，开放性骨折12足。按Essex-Lopresti［1］分型，均为Ⅱ型，其中，Ⅱ度35足，Ⅲ度25足。受伤至手术时间2小时～半个月。

2. 手术适应症

有跟距关节面塌陷的跟骨骨折。

3. 术前准备

常规摄患足的X线片，包括跟骨侧位、轴位片；以了解骨折的粉碎程度、关节面的塌陷及移位程度、跟骨高度的丢失、长度的短缩和横向增宽等情况。全身情况及局部条件允许,在软组织肿胀及张力性水疱形成前24h内进行；合并全身其他部位损伤、足部严重肿胀、张力性水疱形成及其他影响手术进行的因素存在时,应等待1～2周病情稳定或足水疱消失后进行；对开放性跟骨骨折需待伤口愈合后择期手术。

4. 手术方法

手术在跟骨结节处作2～3cm纵行切口，取1枚直径3mm斯氏针沿跟骨结节向前，Ｃ臂侧位透视下调整进针方向和深度,使针前端达舌状或半月形塌陷骨折块下方,上、下撬拨,将塌陷的关节面撬起,并使Bohler角恢复,在纠正塌陷的基础上,术者用双手大鱼际从跟骨内、外侧将撬起的后关节骨块向上、向中线挤压, 直至对合紧密,足跟宽度恢复正常。Ｃ臂侧位透视下继续将骨圆针通过前关节骨块打入跖骨固定(针尖不要穿破对侧皮肤)。小腿管形石膏固定踝关节跖屈位，4～6周后可拆除石膏改用行走管形石膏，8周后拆除石膏及内固定针,作不负重的功能锻炼。直至临床及Ｘ线片显示骨折已牢固愈合为止。

5. 结果

本组30足获随访，随访6～36个月，平均21个月。术后X线片示Bohler角均＞25°，骨折骨性愈合。按照天津张铁良等［2］跟骨关节内骨折评分标准评定:100～86分为优，85～71分为良，70～51为可，50分以下为差，本组患者优15足，良10足，可3足，差2足，总优良率93.8%。

6. 讨论

生物力学和临床研究认为,跟骨后关节面的完整非常重要, Gavlik等［3］发现术后不良的原因,主要与距下关节的不平整有关, 其复位程度与临床疗效密切相关。Bohler角≤15°,距下关节面不平整＞ 1 mm的患者将造成足弓塌陷，影响足的整体外形和力学稳定，并可形成创伤性扁平足。关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变，造成距下关节及其周围关节的继发性损伤，如创伤性关节炎等。因此，治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能，避免造成各種不良后果。

我们对跟距关节面塌陷Bohler角≤25°的跟骨骨折均采用经皮斯氏针撬拨复位石膏固定治疗（如图1），其优点是软组织损伤小，骨折复位质量和临床疗效好，费用少。术中穿针点作2～3cm纵行切口，避免撬拨固定时斯氏针压迫软组织导致皮肤坏死，撬拨成功后再缝合切口。严重的跟骨粉碎性骨折，可切开复位钢板内固定后再撬拨固定（如图2）。

目前，治疗跟骨骨折的方法很多，各有其适应证和优缺点，临床上应根据患者的损伤程度、骨折类型、全身及局部情况选择合理有效的治疗方法。

附图：

参考文献

［1］俞光荣，燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择. 中华骨科杂志，2006，2（26）：134－141.

［2］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，2（20）:119.

跟骨骨折的临床治疗论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例,男40例,女2例。年龄19～68岁,平均39.6岁。损伤严重评分(ISS)[2]11～18分,平均13分。受伤到入院1～39h,平均6.5h。伴有颅脑外伤5例,肋骨骨折9例,其中血气胸2例,腹部内脏损伤3例,骨盆骨折3例,其它部位骨折5例。出现失血性及创伤性休克5例。

1.1.1 受伤机制

本组42例全部为高空坠落伤,高度3～15米,平均6.6米。坠落后被重物砸伤3例。

1.1.2

脊柱骨折合并跟骨骨折损伤情况脊柱骨折发生在胸腰段(T11～L2)37例,发生在颈椎1例,胸腰椎其它节段3例,骶椎1例,脊柱多节段骨折4例。骨折分型[3]单纯性楔形压缩性骨折21例,稳定性爆裂骨折7例,不稳定性爆裂型骨折12例,脊柱骨折脱位2例。合并脊髓损伤17例,参照美国脊髓损伤学会(ASIA)根据Frankel修订分级,A级2例,B级4例,C级6例,D级5例。

1.1.3 跟骨骨折情况

单侧38例,双侧4例。开放性骨折2例,闭合性骨折40例。按单足计算,1度损伤21例,2度损伤14例,3度损伤11例。

1.2 诊断

除普通X线和CT、MRI检查外,双螺旋高分辨CT对脊柱骨折和跟骨骨折诊断极有帮助,它可以了解骨折的形态及移位情况,观察是否有骨块突入椎管和脊髓受压情况,使医师特别是术者有一个全方位和立体的概念。需要注意的是,部分X线平片显示为单纯性楔形压缩性骨折者,在CT重建后显示为爆裂性骨折,并可发现漏诊的附件骨折。

1.3 治疗方法

正确的搬运是治疗的第一步。平托法和轴位翻身对不稳定型骨折或伴脱位者可避免损伤进一步加重[4]。对休克病人积极进行抗休克治疗,对内脏破裂出血和颅脑外伤处理准确及时,可降低死亡率[5]。42例脊柱骨折行牵引和手法复位者10例,未行特殊处理8例,手术24例,其中颈椎前路减压植骨钢板固定1例,胸腰椎A-F架固定15例,钉棒系统固定8例。术中进行椎管减压探查22例,仅行复位固定未行椎管探查2例。发生内固定物松动者3例,断钉和连接杆折断者(A-F)2例。

跟骨骨折42例病人按单足计算46例,早期要观察局部肿胀和足趾循环情况,必要时可切开减压,以防骨筋膜室综合征致足坏死或缺血性挛缩。行手法复位石膏外固定22例,撬拨复位10例,手术切开复位跟骨解剖钢板固定12例。2例A级脊髓损伤患者对跟骨粉碎性骨折仅行外固定而未行手术治疗。脊柱骨折与跟骨骨折分期手术18例,同期手术4例。

2 结果

本组病例随访0.5～3年,平均14个月。脊柱骨折均牢固愈合,其中椎体前缘高度恢复至80%～100%者37例,占92.5%。因过早下地或因内固定物松动断裂致椎体高度丧失20%以上者5例。1例无症状,2例遗有轻度腰背痛。2例为脊髓损伤A级患者,术后截瘫平面下降1～2个节段,均乘坐轮椅留置导尿管。另15例脊髓损伤患者完全恢复11例,减轻3例,1例症状无明显改善,总有效率82.4%(14/17)。

跟骨骨折均牢固愈合,出现跟骨缩短横径增宽5例,均为非手术病例。其中1例二期行距下关节融合术。手术后出现感染皮缘坏死1例,后行皮瓣移植,余切口均甲级愈合。

3 讨论

3.1 受伤机制

脊柱损伤机制分类繁多,但分型越细,其实用意义就越差。张光铂将胸腰椎损伤机制分为四型,即纯屈曲压缩型、爆裂型、安全带型及骨折脱位型[6]。其中爆裂型又分为A、B、C、D、E等五个亚型。安全带型多见与车祸,但在坠落伤时多为坠落过程中胸腰段受到建筑墙体、钢管等阻挡,使局部受到过度屈曲、牵引暴力所致。

高空坠落后,足跟着地,跟骨被其背面的距骨和蹠侧的地面及地面上的砖块等建筑材料等相互挤压,多合并扭转暴力,产生不同类型和程度的骨折。有时双侧同时发生骨折,程度和类型也可不同,还可合并其它部位骨折。

3.2 治疗要点

脊柱骨折治疗的目的首先是重建脊柱的稳定性,使患者早期活动,减少护理量和并发症,为全面康复训练创造条件。其次是为脊髓神经的恢复创造宽松的内环境。对骨折脱位进行整复和矫形,恢复椎管的容积,解除脊髓和神经的压迫。再者是应用脱水和促进神经恢复的药物,如甘露醇和大剂量甲基强的松龙等。

针对颈椎骨折,依据骨折不同类型和医院条件可行颅骨牵引、颈托颈围外固定、海鲁氏架固定以及切开复位内固定。本组1例为颈椎(C5)骨折,脊髓受压水肿,行前路C5椎体大部分切除及C4.5、C5.6椎间盘切除,髂骨取骨植骨和前路钢板固定术,恢复良好。

对胸腰段发生的骨折,诊断明确发现椎管狭窄或有骨块突入椎管可行后路全椎板减压、椎弓根固定技术,早期以A-F架固定为主,现以钉棒系统固定为主,同时辅以植骨。对无椎管狭窄但椎体压缩超过30%可仅行复位固定术而不必减压。术后8～12周下地活动。伤椎椎体多能恢复到理想水平,但也有发生钉体断裂松动、连接杆断裂者。出现内固定物断裂和松动者多与椎体附件骨折固定不牢、活动过早、幅度过大有关。出现内固定物松动及断裂距手术时间间隔越长,影响越小。出现越早,椎体未牢固愈合会出现再度扁缩、成角畸形,脊髓受压往往达不到有效改善。

跟骨位于足的后半部,是足部“桁架”结构的后方撑杆,是人体的最主要负重区,严重的跟骨骨折发生后,由于跟骨后方的跟骨结节上移,跟腱松弛,足纵弓下陷,跟骨前方向足底突出,产生外伤性平底足。由于后方骨折段内翻并向前外侧移位,加上骨痂生长和瘢痕增生,使外踝后方骨性突起,腓骨肌腱受压,甚至外踝尖受到撞击,使足前部外翻,形成撞击综合征。由于距跟关节、跟关节骨性关节炎的形成,将会产生一系列病残,如:扁平足,腓骨肌腱炎,腓肠肌、比目鱼肌力弱,外踝撞击,跗中部疼痛,足跟疼痛等[7],故其早期治疗不容忽视。跟骨骨折可依据其损伤程度及类型采用不同的治疗方式。

对无移位或移位不明显的跟骨骨折,可行手法整复外固定,撬拨术对骨折为大块者适用。石膏固定时一定要注意恢复跟骨纵径和横径,并在足底衬一厚棉垫以防外伤性平底足发生。跟骨的粉碎性骨折,应以切开复位解剖钢板内固定为主,同时辅以植骨,可避免诸多晚期并发症的发生。手术时期应在伤后7～10天为宜,也可在胸腰椎手术的同时进行,手术时俯卧位,不需要更换体位,分组同时或先后进行均可。对A型脊髓损伤者,由于下肢运动感觉功能丧失,故行跟骨切开手术的必要性大大减少,可酌情保守治疗。

摘要：目的:探讨脊柱骨折合并跟骨骨折的临床特点及治疗。方法:复习42例脊柱骨折合并跟骨骨折的病例,总结其受伤机制、临床特点、治疗方法与结果。结果:脊柱骨折合并跟骨骨折正确处理可使伤椎椎体92.5％得到恢复,脊髓损伤82.4％得到有效恢复,对跟骨骨折进行手法整复、撬拨及切开复位,可避免晚期平底足等并发症,降低病残率。结论:脊柱骨折合并跟骨骨折多为高空坠落伤,在抢救生命同时,正确搬运,及时对脊柱骨折合并跟骨骨折进行处理和手术,可提高临床疗效。

关键词：脊柱骨折,跟骨骨折,治疗

参考文献

[1] 牛锋89例跟骨骨折临床观察[D]济南:山东中医药大学,2005

[2] Benirschke SK,Kramer PA.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures.Journal of Orthopaedic Trauma,2004;18(1) :1～6

[3] Baker SP.The injury severity score:A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care[J].J Trauma,1974;14:187～191

[4] Popovic Z,Rajovic J.Surgical treatment of intra-articular fractures of the caleaneus with dislocations.2003 Jul-Aug;60(4) :421～426

[5] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2008,801～803

[6] 张光铂.胸腰椎损伤的分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,1997;7(4) :190～192

跟骨骨折的临床治疗论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共49例51足均是闭合性损伤, 单侧跟骨骨折47例, 其中左侧11例, 右侧36例, 左右侧跟骨骨折2例, 男31例, 女18例;年龄21~65岁, 平均 (41.1±8.4) 岁。全部病例术前常规行跟骨正位、侧位、轴位X片, 以显示距下关节。骨折分型根据Sander等[2]Sanders分型标准进行分析:Ⅲ型38足, Ⅳ型13足。均在全身情况稳定后, 跟部肿胀消退后才手术治疗。Ⅳ型中11足应用自体髂骨植骨, 余均行异体骨植骨。本组患者均在足跟部皮肤水肿基本消退手术, 一般7~10 d。

1.2 治疗方法

本组病例均在入院后给予患肢抬高和制动, 必要时石膏托或支具固定, 并给予脱水剂应用, 以减少患肢的肿胀。术中采用连续硬膜外麻醉, 患者侧卧位, 患肢在上, 跟骨部位垫一枕头。大腿根部使用止血带, 手术切口选用扩大的外侧入路较好:跟骨外侧“L”形切口, 皮肤和皮下组织一次切开, 起始于外踝上5 cm, 经跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘之间, 向下平行跟腱到外踝下方1.5~2 cm处弧形延伸到第五跖骨基底部近侧1 cm处, 直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。切开腓骨长短肌腱鞘, 注意保护腓肠神经及腓侧肌腱, 将腓骨肌牵开, 显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节, 再以骨膜剥离器撬拨复位, 也可利用Schanz钉或克斯针操作杆技术进行辅助复位, 尽可能恢复Bohler角和Gissane角的角度, 用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。

1.3 术后处理

术后伤口置放引流并加压包扎, 患足抬高3~5 d, 患肢最好置于布朗氏架上, 对于缝合张力大、局部肿胀明显者术后加用脱水剂。51足术后均未予石膏或其它支具外固定, 术后第一天开始膝关节和足趾的功能锻炼, 术后第2~3天即行不负重功能锻炼, 术后2~3周可扶拐下地, 6~8周后逐步负重锻炼。但骨折愈合前禁止患肢负重, 完全负重于术后2~3个月开始。

1.4 疗效判定

均对51足采用Maryland足部评分系统评价术后疗效[2], 以及Bohler角、Gissane角和疼痛视觉模拟评分 (VAS评分) 的评估, 并应用SPSS 12.0统计软件进行统计分析, 术前、术后、随访的Bohler角、Gissane角比较和VAS评分以均数±标准±s表示, 两样本均数比较t检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

本组51足中, 均获得门诊随访, 平均随访11个月 (8~18个月) , 术后均复查X线片示51足骨折全部愈合, 无钢板断裂和螺钉松动, 骨折临床愈合时间12~15周, 平均13.7周。其中早期阶段3足伤口轻度裂开经换药后逐渐愈合。按Maryland足部评分系统:优14足, 良29足, 可7足, 差1足, 优良率84.3%。优良率在不同类型骨折中分别为Ⅲ型33例, 占该型86.7%;Ⅳ型10例, 占该型76.9%;对术前、术后和随访的Bohler角、Gissane角、VAS评分等因素比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:术后和术后随访与术前比较, *P<0.05

3 讨论

跟骨骨折损伤原因多为高处坠落伤, 足跟着地引起, 其中约75%为关节内骨折, 而跟骨骨折的治疗方法从非手术治疗到手术治疗有着重大的变革。尤其是内置物的改进, 多数学者认为关节内骨折有塌陷者均需手术治疗。手术应达到解剖复位首先应考虑对Bohler角和足弓的高度的恢复, 此外恢复距下关节面和跟骨轴向的正常位置。以前对跟骨骨折均以保守治疗为主, 行克氏针撬拨复位, Bohler夹挤压复位等。由于内固定材料原因和伤口不易愈合, 很少行切开复位治疗跟骨骨折, 而克斯针撬拨结合石膏外固定治疗, 使患者需石膏固定术时间长, 不能及早的进行功能锻炼, 尤其是踝关节长时间处于僵硬, 这对后期的功能锻炼带来了不必要的困难。对关节内骨折伴有移位的非手术治疗很难达到满意的复位, 且外固定也不稳定。近年来, 跟骨骨折行手术治疗越来越多, 手术满意率较高, 高达83%以上。

临床上跟骨骨折的手术入路有多种, 也有外侧直切口等[4], 其中以扩大的外侧“L”切口最为常用, 该入路的优点: (1) 可在直视下对跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节面的骨折进行准确复位; (2) 在跟骨外侧壁有足够空间放置钢板; (3) 可显露跟骰关节。但也有其缺点:手术皮瓣游离广泛, 软组织损伤较大, 术中、术后出血多, 导致切口皮缘坏死及感染发生率较高。我们术中均采取相应的措施, 本组病例均采用外侧“L”切口入路, 其中3足皮缘愈合欠佳, 这3足均是早期阶段的手术, 可能与电刀和手术经验不足有关, 后来采用尖刀切开皮肤直至骨面, 骨膜下再作锐性分离, 杜绝钳夹, 或用拉钩长时间牵拉。用有齿捏夹持皮肤, 术中禁止使用电刀和反复夹持皮肤组织, 充分显露跟骨的外侧面、跟距关节面和跟骰关节面, 用3枚克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨, 将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开, 保证皮瓣的良好血供, 此时注意不要使皮肤翻转压迫, 以充分保留软组织的血供, 术中采用大腿根部止血带, 减少术中出血, 术后常规引流, 预防伤口部位的血肿淤积延缓伤口愈合。在缝合时不要进行多层次缝合, 可行三角针直接缝合致筋膜下层, 以减少缝线和组织的牵张导致组织不愈合或感染发生[5]。后期采用这些方法未见有伤口感染和不愈合现象。而正确把握手术时机对骨折复位和伤口愈合也有很大的关系, 跟骨骨折因骨折严重程度不同, 周围软组织损伤程度也不同, 因而足跟部水肿程度不一, 严重者皮肤出现水疱。因此跟骨骨折患者入院后早期冷敷患部2 h, 足跟部用厚棉垫行加压包扎, 同时使用脱水剂避免皮肤出现水疱。大多数病例7~10 d足部皮肤水肿基本消退, 出现皱皮征为手术最佳时机。此时足部已消肿, 手术风险相对较少。陈滨等[3]认为手术时间也不应超过伤后2周, 否则同样易引起术后伤口问题及患肢功能恢复欠佳。

综上所述, 对49例患者SandersⅢ型及以上的跟骨骨折进行外侧入路手术跟骨钢板复位内固定治疗, 得到良好的临床效果, 术后Bohler角及Gissane角得到良好的恢复, 疼痛明显改善, 伤后关节功能恢复好等优点, 是治疗SandersⅢ型及以上的跟骨骨折理想方法之一。

参考文献

[1]刘新成, 陈雁西, 俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析[J].中华创伤杂志, 2010, 26 (2) :109-113.

[2]Sanders R, Fortin P, Di Pasquale T, et a1.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res.1993, 290 (1) :87-95.

[3]陈滨, 黎润光, 王钢.跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (8) :746-751.

[4]王振虎, 孙辉生, 高成杰, 等.外侧直切口治疗跟骨关节内骨折早期并发症分析[J].河北医科大学学报, 2010, 31 (2) :153-156.

跟骨骨折的临床治疗论文 篇7

1 临床资料

本组患者74例, 男54例, 女20例;年龄21~67岁, 平均35岁;单侧57例, 双侧17例, 共91个患足, 其中4例伴有脊柱骨折;受伤原因均为坠伤;跟骨均行跟骨侧轴位X线及CT检查, 结果示均为粉碎压缩性骨折, 跟骨体增宽7~17mm, 平均13 mm, 距下关节面受损, Bohler角-10~0°者50例, 0~20°者41例。按Essex-Lopresti法分舌型骨折Ⅱ型22例, 压缩性骨折Ⅰ型23例, Ⅱ型31例, Ⅲ型15例。

2 治疗方法

2.1 手术指征

(1) Bohler角改变; (2) 足跟畸形、变宽、足弓扁平、跟距关节面塌陷; (3) 跟骨呈粉碎性骨折。

2.2 术前准备

患者卧床休息, 患肢抬高, 口服活血化瘀消肿止痛之中成药, 术前1d使用抗生素治疗, 均于2周内手术。

2.3 手术方法

采用腰麻, 患者健侧半仰卧位, 患肢内收内旋位, 大腿扎气囊止血带, 采用跟骨改良外侧入路, 从外踝后方开始到外踝尖下前方至跟骰关节, 做一“L”型切口, 用2~3枚克氏针固定于距骨外侧将腓骨肌腱, 腓肠神经连同皮瓣一并向上方掀起, 完全暴露跟骨外侧面, 便于骨折复位和肌腱神经的保护以及防止术后皮肤边缘发生缺血性坏死。运用夹挤手法恢复跟骨体的宽度, 运用斯氏针撬拨和手法顶推加植骨恢复Bohler角、跟骨高度及恢复跟距关节面光滑平整及防术后关节面塌陷, 经检查完全复位后, 选择合适的跟骨钛钢板经过塑形, 用松质骨螺钉固定于跟骨外侧, 彻底止血, 清洗创口, 放置脑室引流管引流, 缝合切口, 无菌包扎。

2.4 术后处理

卧床休息, 患肢抬高, 保持伤口清洁至拆线, 给予抗感染、活血化瘀消肿止痛治疗, 术后48h拨除引流, 患踝CPM功能锻炼, 1个月后逐渐负重行走。

3 治疗结果

3.1 疗效评定标准

优:Bohler角恢复正常, 踝足活动同于健侧, 对于日常生活及工作无影响。良:Bohler角>25°, 踝足活动无明显受限, 但行走过多后有轻度疼痛, 休息后缓解。可:Bohler角>20°, 踝足活动轻度受限, 负重行走时疼痛。差:Bohler角<20°, 疼痛明显, 踝足活动显著受限, 对日常生活及工作有明显影响。

3.2 疗效评审结果

本组91个患足, 按上述标准评定, 结果优60例, 良27例, 可4例。

4 讨论

跟骨解剖学及生物力学表明[2], 距下关节是鞍状关节的复合体, 关节的凹凸面相互错, 两个关节面之间存在2~4mm的梯度, 两关节面的长轴亦呈20~30°角, 这种由于关节面的形态、走向及组成的特殊性使它构成一种立体交叉的衍架结构在生物学上具有高度有稳定性。正常情况下, 距下关节轴为偏心性, 跟骨处于外翻位, 距骨的前外突正好骑在跟骨的Gissane角上, 猛烈的轴向负荷, 常使跟骨发生压缩粉碎性骨折, 导致距下关节的稳定性遭到破坏, 后关节面错位、塌陷, 足跟高度丢失, 跟骨体增宽, Bohler角变小甚至变为负角, 跟腱相对延长, 引足部的生物力学特性发生改变, 从而影响足的承重、站立、步行、跳跃等功能。由于跟骨折复杂多变, 尽管治疗方法多种多样, 但临床效果却不确切, 因此对于跟骨骨折的治疗长期以来一直是各国学者探索的目标[1]。国外自1970年以来, 对跟骨骨折的治疗由非手术转为手术, 其理由是: (1) 对跟骨骨折的机制比较清楚, 分类更为恰当; (2) 非手术治疗收效慢, 效果不满意; (3) 要求手术治疗者增多且疗效好; (4) 内固定器材及手术器械的改进[3]。如Palmer就主张切开复位使关节面平整, 残留骨空腔内髂骨植骨, 而Zwipp和Johnson则主张切开复位后采用各种相应形状和弯度的钢板进行内固定[1], 认为钢板能达到牢固的支持作用, 有利于骨折的早期愈合和减少并发症。Grosby等采用非手术方法治疗跟骨骨折30例, 发现仅在无移位或轻并移位的情况下有较好的疗效, 而对于移位较大的效果不满意[4]。Leung亦比较了手术和非手术的疗效, 发现两组在疼痛程度、行走能力、距下关节活动度及恢复工作上均存在明显不同, 手术组明显优于非手术组[4]。我们充分认识到跟骨粉碎压缩性骨折的治疗关键在于恢复距下关节面的完整性, 争取达到解剖复位, 其次是恢复跟骨体的宽度, 以免后期发生畸形, 留下后遗症, 再次是恢复Bohler角及跟骨高度能保持小腿三头肌的肌力利于足部功能。跟骨粉粉碎压缩性骨折由于碎块多、移位大且复杂、相互分离、骨质压缩, 单纯靠手法或斯氏针撬拨或骨牵引, 并用石膏或夹板固定是很难达到解剖复位;且多次手法整复可加重破坏局部血运, 加重足部肿胀, 严重者可引起筋膜间室综合征以及导致关节的粘连和纤维化的形成, 长期石膏或夹板固定能至关节僵便、皮肤坏死且很难稳定跟骨的横轴。而采用跟骨钛钢板加植骨术治疗跟骨粉碎压缩性骨折可以重塑跟骨原有的解剖结构和生物力学特性, 及达到坚强的内固定, 可以使患足尽早行主被动功能锻炼, 有效地防止腓骨内踝撞击综合症、扁平足、创伤性关节炎、跟痛症、跟腱挛缩等并发症的发生, 促进骨折愈合和患足功能尽早恢复, 提高患者的生活质量。

参考文献

[1]屠重琪, 饶书诚, 宋跃明, 等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 11 (3) :156-158.

[2]刘明廷, 毛宾尧, 杨星光, 等.距下关节内在稳定机制的探讨[J].中国矫形外科杂志, 1995, 2 (1) :31-32.

[3]谭富生.跟骨骨折的外科治疗[J].中华创伤杂志, 1995, 11 (1) :59-60.

跟骨骨折的临床治疗论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2009年10月我院共收治35例跟骨骨折患者, 其中, 男26例, 女9例, 年龄19~61岁, 平均38.2岁;损伤原因:高处坠落伤21例, 车祸伤11例, 摔伤3例, 均为新鲜骨折;单侧30例, 双侧5例, 共40足;根据Sanders分型Ⅱ型15例, Ⅲ型18例, Ⅳ型2例;合并骨盆骨折2例, 胫腓骨骨折4例, 脊柱骨折5例。

1.2 方法

35例跟骨骨折患者, 均采用可塑形跟骨钛钢板内固定治疗, 手术时间为伤后3~7d, 存在严重水肿和张力性水泡者, 手术延长至伤后10~14d。患者取仰卧位, 采用硬膜外神经阻滞麻醉, 取跟骨外侧L形切口, 自外踝上与跟腱之间, 下行至足背皮肤与足底皮肤相交处, 呈弧形向前直至第5趾骨基底部连线上, 切开皮肤后直达骨外侧壁骨膜, 注意保护腓肠神经。用带尖复位钳固定跟骨后侧较大骨块, 内翻位用力牵引, 同时用薄骨刀自跟骨下方撬起压缩变形的后关节面, 恢复距下关节面的解剖关系, 自足跟穿细克氏针临时固定以维持复位的解剖关系。经C臂X线机查看完全复位后, 选择不同形态的跟骨钛钢板塑形后附于跟骨外侧壁, 拧入螺钉时用3点稳定的方法保持复位后的跟骨形态。退出临时克氏针, 术中X线摄片满意后结束手术。

1.3 术后处理

术后采用闭式负压引流24~48h, 不用外固定, 常规使用抗生素预防感染。抬高患足, 以利于消除肿胀。48h拔除引流后即可行足趾和踝关节的主动活动锻炼, 5~7d后被动活动踝关节, 每日4h以上, 分4~5次进行;术后2~3个月经X线片证实骨折愈合后才能下床锻炼, 3个月后可负重锻炼。

2 结果

35例跟骨骨折患者, 共40足, 术后均获得随访, 随访时间为6~24个月, 平均12.8个月;跟骨骨折全部愈合, 愈合时间9~20周, 无钢板折断、螺钉松动的病例;根据Maryland足评分系统评价术后功能:优 (90~l00分) 21足, 良 (75~89分) 14足, 可 (50~74分) 4足, 差 (50分以下) 1足 (为Ⅳ型骨折) , 优良率87.5%。术后伤口渗液3足, 裂开感染2足, 经换药后愈合, 无腓肠皮神经损伤。

3 讨论

跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤, 以往采用的非手术治疗方式, 常使患者遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症, 患肢功能不同程度受到影响[2]。目前, 广泛应用的可塑形跟骨钛钢板, 具有较好的可塑性, 可根据术中需要任意塑形, 符合跟骨外侧复杂的解剖结构, 使钢板紧贴于跟骨外侧壁, 适用于任何类型的跟骨骨折复位内固定[3];钢板的厚度非常薄, 能使切口皮肤达到良好的愈合;内固定也非常牢靠, 能够进行早期功能锻炼, 从而降低创伤性关节炎及关节僵硬的发生率;组织相容性也很好, 不需二次手术取出内固定物, 最大程度避免了患者的痛苦[4]。手术最好选择在骨折后6~8h内, 局部尚未形成明显水肿之前进行骨折的复位;对于已经出现明显肿胀、淤血严重及张力性水泡的患者, 可选择在骨折后2~3周后手术[5]。本组资料中, 35例跟骨骨折患者, 共40足, 经过可塑形跟骨钛钢板治疗, 优良率87.5%。由此可见, 可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折, 可根据跟骨的大小及其骨折情况, 任意修剪塑形、妥贴固定, 固定后能予外侧壁以坚强的支撑作用, 且符合跟骨的解剖形态, 治疗效果满意, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]冯传汉, 张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2004:1239-1241.

[2]朱仕文, 杨明辉, 武勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 5 (8) :471-474.

[3]韦树杰, 何生玲, 覃立耿, 等.可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析[J].右江医学, 2008, 36 (3) :453-454.

[4]花奇凯, 苏伟, 赵劲民.可塑型跟骨钛钢板治疗跟骨骨折26例报告[J].广西医学, 2007, 29 (8) :1183-1184.

不同术式治疗跟骨骨折的比较研究 篇9

【关键词】 跟骨骨折；不同术式；疗效比较

文章编号：1004-7484（2013）-12-7105-01

在临床上，跟骨骨折为较常见的骨折，跟骨是足部最大的一块跗骨，其骨折率大约占人体全身骨折的1%-2%。骨折的原因大多为高出跌下，足跟致伤，多发于中青年男性。跟骨局部软组织覆盖较为薄弱，局部解剖结构复杂，且移动性差。本次研究将2012年1月——2012年10月收治的22例病例作为研究对象，通过对治疗患者的跟踪随访，在研究分析各类骨折的疗效以及方法上，研究、比较了闭合撬拨复位内固定及切开复位内固定的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治病例22例，对照组采用撬拨复位克氏针内固定11例，其中，男12例，女10例；平均年龄54岁；左侧15例，右侧7例；平均手上时间为4天。治疗组采用切开复位内固定11例，男13例，女9例；平均年龄为52岁；左侧14例，右侧8例；平均受伤时间5d。比较2组患者情况，2组患者的年龄、性别、治疗前Gissane's角、Bohler角分布等无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准 临床症状：患侧根骨横径增大，足跟局部压痛，不敢行走，局部畸形及足底扁平，皮下瘀斑，足跟部肿胀、疼痛，多为高处跌落致伤。影像学检查：跟骨骨折患者足部轴位及侧位行常规X线片检查。轴位片能够显示出根骨是否有外、内翻以及骨宽度是否有变化。侧位片能够显示Gissane's角和Bohler角的变化情况及其程度；正位片显示出骰关节是否产生变化，以及其变化的范围和程度。CT成像清晰，可明确诊断跟骨骨折情况。

1.3 纳入标准 患者为住院病患，愿意配合课题研究，对研究知情的；未经任何处理，新鲜骨折患者；病例年龄在18-70岁之间；符合跟骨骨折诊断标准；有外伤史的患者。

1.4 术前准备 行常规检查，完成如心电图等实验室检查；摄轴位及侧位X线片；为明确骨折移位情况，必要时做三维重建或冠状面和CT扫描水平面；排除手术禁忌症，手术前进行会诊；入院后实施冰硝散外敷，抬高患肢，对形成张力性水泡以及肿胀明显的患者，先将水泡内液体排出，肿胀得以消退后，方可行手术。

1.5 方法

1.5.1 切开复位内固定术 患者取侧卧位，患侧肢体在上，采用硬腰联合麻醉或硬膜外麻醉，手术入路为根骨外侧切口，腓骨长短肌与跟腱之间，自外踝尖上约5-6cm处，平行跟腱向下走行至外踝下方1.2-2cm处，刀口止于第五跖骨基底部，将软组织全层切开，达根骨，将皮瓣从骨膜下向近心端翻起，为避免钳夹皮瓣，锐性剥离，露显跟骰关节及距下关节，分别将克氏针钻入骰骨、腓骨、距骨颈，为减少术中对皮瓣的过分牵拉，应向上折弯，并充分显露，保护皮瓣。将根骨外侧壁的骨折块掀开，根骨体内塌陷的后关节面显露，将根骨后关节面撬起，将根骨内侧壁采用骨膜剥离器复位，将根骨内翻纠正。若塌陷明显、骨折严重，可取异体骨、人工骨或自体髂骨植骨。术中透视下观察Gissane's角、Bohler角关节面、根骨内外侧壁的恢复情况。复位完成后，复位外侧壁骨块，将根骨挤压恢复至正常宽度，视具体情况，取合适的螺钉、钢板进行固定，固定牢固后，将克氏针去除，负压引流48-72h，将切口缝合。

1.5.2 闭合撬拨复位克氏镇内固定 患者取侧卧位，患肢体在上，采用硬腰联合麻醉或硬膜外麻醉。使用碘酊酒精消毒三遍，膝关节、髋关节各屈曲角度大约30°，采用形臂透视，上推足跟两侧皮肤，将一枚直径3mm的克氏针采用电钻穿过根骨结节后外侧，用力挤压根骨侧缘，对根骨宽度进行纠正，牵引恢复Bohler角。于根骨结节后外上缘处，向下、内前方经皮采用电钻传入直径为3.5mm的一枚斯氏针。通过侧位X线透视，对进针的深度和方向进行调整，针尖不得超过骨折线，针尖至塌陷的根骨关节面下，将塌陷的骨折块撬起。用力挤压根骨两侧，以纠正跟骨宽度。通过透视，Bohler角应维持与25-40°范围，塌陷关节面的关节间隙应对称、均匀。

2 结 果

两组患者在治疗后角恢复情况，相比较差异较为明显，与对照组向比较，治疗组角恢复情况改善显著。两组患者治疗后Bohler角恢复情况比较，2组均能够恢复到正常范围，经Bohler角治疗后，比较无显著差异。

3 讨 论

切开复位内固定术优点：在直视下，复位根骨关节面，骨折固定可靠，避免长期石膏固定造成僵硬等并发症。撬拨复位术优点：利于骨折愈合，减少对血液供应的破坏，不损伤软组织，创伤较小，操作简单，暴露小。本次研究显示，闭合撬拨复位克氏针内固定术和切开复位钢板内固定术对治疗跟骨骨折的疗效均显著，在临床上，要综合病患各方面的因素来选择治疗方法，无论采用哪种治疗方法，要想恢复功能，都必须坚持早期功能锻炼，最大限度降低并发症的发生。

参考文献

[1] 王家融，韩亚丽，缪竞诚，等.ING4及IL-24双基因共表达腺病毒载体对MG-63人骨肉瘤细胞体外抑癌增效作用研究[J].北华大学学报（自然科学版），2013，（3）.

跟骨骨折的临床治疗论文 篇10

关键词：延长切口,手术,跟骨骨折

近年来, 随着坠落伤、交通伤频繁出现, 跟骨骨折日渐增多, 跟骨骨折占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%[1], 大部分跟骨骨折是关节内骨折, 受累于高能损伤, 以青壮年居多。采用非手术治疗不能恢复其解剖形态, 常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症, 故现在对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折多主张切开复位内固定手术治疗, 取得了较满意的临床疗效。但部分患者术后出现皮瓣坏死、感染、骨外露等严重后遗症, 从2004年5月至2008年7月我科对36 例 (40足) 跟骨骨折进行择期“L”形切口手术治疗, 取得了满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例40足, 男26 例, 女10 例;年龄18~45 岁, 平均26.5 岁。坠落伤21 例, 车祸伤8 例, 其他伤7 例。按Sanders分型, Ⅱ型10足, Ⅲ型21足, Ⅳ型9足。合 并全身其他骨折10 例, 其中胸腰椎骨折4 例, 肱骨外科颈骨折2 例, 股骨干骨折2 例, 骨盆骨折2 例。所有病例均行跟骨正侧轴位X线片及CT扫描, 伤后至手术时间7~14 d, 平均8 d。

1.2 手术方法 单侧患者采取健侧卧位, 双侧患者取俯卧位, 气囊止血带下手术。采取跟骨外侧延长“L”形切口, 切口纵轴位于外踝后缘与跟腱间后1/3~1/2, 切口横轴位于外踝尖与足底面1/3~1/2。远端切口略向上, 切开皮肤后不作分层解剖, 直接切至骨膜下作锐性剥离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁从下向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起, 用3根克氏针分别在骰骨、距骨外侧颈部、腓骨尖端钻入折弯牵开软组织, 显露跟骨骨外侧壁及距下关节、跟骰关节面。根据术前评估及直视下骨折的情况, 先将跟骨前突与载距突复位, 能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括关节面及跟骨结节在内的外侧部分之间关系。后关节面整复由跟骨结节轴位穿入2根斯氏针撬拨, 用骨膜剥离器将塌陷关节面撬起, 恢复跟骨长度、宽度, undefined角及Gissane角, C型臂X线机透视侧位及undefined位证实关节面、undefined角及Gissane角已恢复, 跟距关节、跟骰关节面之间的关系对合良好, 继续将斯氏针打入跟舟关节及跟骰关节面固定。冲洗后根据腔隙的大小决定是否植骨。将跟骨钛板 (理贝尔) 塑形裁剪后植于跟骨外侧面, 钢板垂直翼固定跟骨前部, 上、中、下臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块、粗隆部, 固定载距突的螺钉应有角度向心性倾斜。再次冲洗后检查距下关节固定的牢固度及活动度, 置1~2条橡皮引流条, 依次缝合各层, 加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢, 不用外固定, 外界气温低时注意保暖, 可用暖水袋或烤灯照射。常规应用抗生素预防感染, 应用脱水消肿药物3~5 d, 视渗出情况术后48~72 h拔除引流条。术后24 h开始活动足趾, 48 h活动踝关节, 术后2周持续加压包扎, 14~18 d拆线, 术后6周开始不负重行走, 复查X线片, 视骨折愈合情况逐渐负重, 直至完全负重, 约需12周。

2 结 果

2.1 术后功能评价 术后随访8~36个月, 平均16个月。按Maryland足部评分系统[2]评价术后功能, 优22足 (55%) , 良16足 (40%) , 可2足 (5%) 。所有患者跟骨undefined角及Gissane角均恢复正常范围。

2.2 术后并发症 切口皮缘部分坏死1 例为切口拐角处, 面积较小, 肿胀消退后行坏死皮肤边缘切除直接缝合后正常愈合;腓肠神经损伤3 例, 术后出现足背外侧皮肤感觉消失, 应用营养神经药物, 分别在术后第4、6、7个月感觉逐渐恢复。无感染病例, 无腓骨长短肌腱损伤, 出现距下关节炎2 例, 负重时疼痛, 应用非甾体药物可缓解。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的损伤机制及局部血供情况

跟骨是足部最大的跗骨, 参与弹性足弓及支持足弓的组成, 其形态和位置对足弓的形成和负重影响较大。跟骨骨折常见于高处坠落伤和交通事故, 多由轴向负荷所致, 受力来自于剪切力和压缩力, 从而产生两种基本的骨折线, 此两种受力的结合产生各式各样的骨折, 而表现在外侧方移位最明显。跟骨外侧软组织较薄, 显微镜下见足部皮肤血管分布不规则, 分支如树枝, 当其接近表面时做斜行或水平方向走行, 虽有吻合, 但仍明显保留独立, 血管数目较足底明显减少, 足背由腓动脉穿支及跗外侧动脉供应, 下方跖部的皮肤由来自胫动脉的足底外侧动脉供应[3]。

3.2 择期手术优点

跟骨骨折多为高能量损伤, 创伤程度比较严重, 常伴有严重的软组织损伤, 表现为局部软组织肿胀、皮肤表面出现张力性水疱。早期切开复位内固定, 在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离, 将加重软组织损伤和水肿, 往往使切口闭合困难, 张力较高, 进一步影响皮缘血液循环, 极易造成切口皮肤坏死, 软组织免疫力降低, 切口迁延不愈、感染。因此, 我们认为急诊手术风险太大, 应采取伤后7~14 d, 等跟部肿胀基本消退, 皮肤出现皱褶后再手术治疗。判断标准:皮肤皱褶实验——背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性。择期手术就是推迟了手术时间, 使软组织有一定机会修复, 避免了软组织在急性损伤期遭受创伤和手术的双重打击;有利于医生全面深入了解患者的全身和局部情况, 制定周密的治疗方案, 充分做好术前准备, 减少医疗纠纷和医疗事故;局部肿胀基本消退, 有利于术中充分显露, 避免损伤神经及腓骨长短肌腱;有利于骨折解剖复位, 准确固定;有利于术后皮肤无张力或低张力缝合, 降低皮肤坏死和切口感染。术中出血多, 皮肤准备不充分, 易发生伤口感染[4], 保证软组织无张力充分覆盖钢板及螺钉是防止术后感染及皮肤坏死的重要措施。Carr等[5]和Sanders[6]认为, 理想的手术时机应在肿胀消退, 皮肤出现皱褶后进行, 约在伤后7~14 d左右。

3.3 “L”形切口的优点

因有限的手术切口可导致皮肤过度牵拉, 外侧延长的切口纵臂紧贴跟腱前缘, 水平臂沿足跟外侧所谓“赤白”交界处, 即位于2个血管区饿额交界处, 可确保切口两端都能得到最大的血液供应。跟骨外侧延长的切口显露效果良好, 在暴露中将腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起掀向上方, 完全显露跟骨外侧壁, 充分显露距下关节、跟骰关节面, 使关节面骨折复位更准确, 能够进行侧壁减压, 外侧有足够的范围进行钢板固定。由于此切口两侧臂较长, 且拐角处弧度大, 皮缘牵拉力较小, 对局部血液循环影响较小, 有利于切口愈合, 降低皮肤坏死率。

3.4 术中操作技巧

手术操作是影响切口愈合的重要因素, 操作时遵循Lim等[7]推荐的方法, 全厚皮瓣锐性剥离, 避免使用电刀, 因为电刀的高能量可以使血管栓塞, 进一步减少皮肤的血液供应, 加之电刀的烧烫伤作用, 部分组织液化坏死是造成伤口裂开、不愈合的重要原因。切口的弧度不宜太小, 切开皮肤后不作皮下组织剥离, 皮瓣应从骨膜下翻起, 内包含腓骨长短肌腱和腓肠神经, 为减少牵拉皮瓣采用克氏针插入技术, 这些措施有益于保护皮瓣血供, 防止切口皮缘坏死。引流条放置的部位应远离切口拐角处, 在切口两端放置2条橡皮引流条, 引流时间宜稍长一些, 一般48~72 h, 皮下要严密缝合, 因为全层缝合可使伤口坏死增加。在跟骨钛板塑形固定时, 需要注意“三极”固定:接骨板需要固定在跟骨前突、跟骨丘部、跟骨结节这三部分, 达到跟骨前中后部的稳定固定, 以维持跟骨长宽高及后关节面。

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1220-1233.

[2]Sanders R, Fortin P, Dispasqual T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intra-articular fracture.Results using a proguostic computed tomographyscan classification[J].Clin Orthop, 1993, (290) :87-95.

[3]梅炯, 俞光荣, 朱辉, 等.跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志, 2004, 22 (1) :36.

[4]吕松浩.可塑性钛板治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志, 2007, 14 (3) :145.

[5]Carr JB, Hamiltion JJ, Bear LS.Experimentalintraarticlar calcaneus fractures:anatomic basis for anewclassification[J].Foot Ankle, 1989, 10 (2) :81-87.

[6]Sanders R, Gregory P.Operative treatment ofintraarticlar fracture of the calcaneus[J].Orthop ClinNorth Am, 1995, 26 (2) :203-204.