损伤控制外科

损伤控制外科（共9篇）

损伤控制外科 篇1

交通建筑业等危险率较高的行业由于安全疏忽造成的多发伤事故的发生率增多, 以骨折事故最为常见, 这些事故具有死亡率高, 对患者的全身系统造成损害大等特点。采用传统方式救治多发伤患者有可能引起多种并发症, 而损伤控制外科技术 (DCS) 是一种能够有效控制多发伤患者伤情的快捷、易操作、合理的救治方法。提高DCS在急诊外科多发伤救治中的应用具有重要性和紧迫性[1]。

1资料和方法

1.1一般资料

随机抽取2013年1月~2015年12月我院救治的60例多发损伤患者, 随机分为实验组和对照组, 各30例, 实验组采用DCS, 对照组采用传统方式救治。DCS纳入标准[2]:患者均大量失血, 预计输血>10U;体温<35℃;凝血障碍, 患者的凝血酶原时间>16s, 另外有部分患者凝血活酶时间>50s;代谢性酸中毒p H<7.3;手术过程中内脏水肿严重无法关腹。两组患者在性别、年龄、损伤情况等方面均有可比性。实验组中, 女11例, 男19例, 年龄20~60岁, 平均 (32.6±2.5) 岁, 身体损伤情况:身体多处骨折, 腹内多脏器受伤且腹腔出血, 颅脑损伤并伴随有颅内出血, 胸部损伤致双侧血气胸;对照组中, 女12例, 男18例, 年龄20~60岁, 平均 (34.3±2.8) 岁, 身体损伤情况:身体多出骨折, 腹内多脏器受伤且腹腔出血, 颅脑损伤并伴随有颅内出血, 胸部损伤致双侧血气胸。

1.2 方法

实验组患者采用DCS救治, 手术时间<1.5h, 对身体多处骨折的患者, 先检查患者的各项生命体征, 脊椎手术采用椎弓根内固定植骨融合法和椎板减压法处理, 如果此时有主干肢体大出血现象, 则进行止血和液体复苏, 等到患者病情稳定后再进行二期手术;对于内损伤多脏器受伤且腹腔出血的患者, 要尽可能在短时间内进行修复, 如太过严重则需要先进行液体复苏, 在第一次手术结束后72h内进行第二次手术, 并在之后的手术中重建胃肠[2];对颅脑损伤并伴随有颅内出血患者, 要先进行止血, 抢在呼吸、心脏停搏之前实施治疗;对胸部损伤致双侧血气胸患者的救治首先以止血为主, 并在一次手术中完成。采用传统方式救治对照组患者, 首先给患者进行静脉注射, 在患者休克状况下进行手术 (抗休克治疗后, 或在抗休克的同时进行手术) , 第一次手术主要是通过对患者进行创伤的修复, 手术后患者以抗感染抗休克为主, 在ICU病房继续治疗, 平衡患者体内的电解质。对两组患者手术进行中和结束时的状况记录后进行分析比较[3]。

1.3 观察指标

观察两组患者的出血量、体温、乳酸、ATT、PT恢复、手术时间以及手术后患者的并发症情况。

1.4 统计学处理

研究数据经统计学软件SPSS19.0进行处理, 其中: (1) 用率 (%) 来代表计数资料, 行χ2检验; (2) 来代表计量资料, 行t检验;P<0.05代表差异有统计学意义。

2结果

表1结果表明:⑴临床指标比较:实验组的出血量、手术、体温、乳酸、ATT、PT恢复时间均显著低于对照组 (P<0.05) , 两组患者的手术时间比较差异无显著性 (P>0.05) 。⑵手术后情况比较:实验组的弥散性血管内凝血 (DIC) 发生率, 并发症发生情况、死亡率均显著低于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

多发伤具有病情重、蔓延快、救治成功率低等特点, 严重多发伤有可能出现大出血等多种严重并发症。多发伤手术原则是损伤控制, 患者的呼吸与循环以维持相对稳定为目的[4]。对伴随有大出血的患者, 应在限制性补液的同时实施紧急手术。手术者应按照先急后缓、先救命后保肢体的原则处理不同部位的损伤。如果多处创伤都十分紧急, 应在一次麻醉下分组同台处理不同部位的损伤[5]。总之, 手术人员应正确选择和实施治疗方案。

损伤控制一词最初是指一艘船所能承受打击和保持完整性的能力, 源于美国海军部队。1983年由Stone等第一次提出DCS这一概念, 并逐步应用于多发伤救治中, 慢慢地建立起了损伤控制外科三阶段原则:早期简化手术、复苏及确定性分期手术[6]。早期简化手术是指在短时间内用快捷有效的方法, 控制患者出血并对患者进行剖腹检查, 通常在本阶段完成控制出血后, 不做重建手术;复苏阶段是为了最大限度的对患者提供呼吸支持和维持血流稳定, 通过纠正患者的凝血功能障碍的方式来恢复患者的中心体温, 并确定进一步的治疗方法;在本阶段分期确定性手术通常在第一次手术后进行[7]。由此可见, DCS与传统治疗方式有明显的不同。

我国近年来的DCS从早期针对腹部创伤逐渐发展到骨科、血管外科、颅脑外科等领域, 尤其是对严重多发伤的救治具有很高的价值[8]。不过, 并非所有创伤患者都需要实行DCS, 患者创伤的严重程度和可利用资源等也决定着是否实行DCS。因此, 先做出判断而不是等到伤情恶化再决定是否实施DCS非常重要。此外, 手术者必须要认识到DCS的必要性[9,10]。

本研究显示, 实验组的出血量、手术、体温、乳酸、ATT、PT恢复时间均显著低于对照组均显著低于对照组 (P<0.05) 。对照组的DIC发生率, 发生并发症情况和死亡率均显著高于实验组 (P<0.05) , 两组患者手术时间比较无显著性差异 (P>0.05) 。说明损伤控制理论的形成和应用对创伤外科的发展具有里程碑意义。DCS提高了临床治疗效果, 有效的降低了患者的并发症以及病死的发生率, 是成功救治严重多发伤技术的灵魂所在。成功的损伤控制治疗需要一个团结有力的医疗团队共同努力。这就要求急诊创伤外科医生具有丰富经验来进行对DCS并对这种方法有独到的见解, 同时培养一支有特色的现代医学人才团队的也是至关重要的。

参考文献

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19例胰腺损伤的外科诊治体会 篇2

[关键词] 胰腺；损伤；外科诊治

[中图分类号] R657.5   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-172-01

在腹部外伤中胰腺损伤比较少见，且其具有合并伤多、早期诊断困难、并发症多和死亡率高等特点，临床处理相当棘手。现就笔者所在医院2006年～2010年间收治的19例胰腺损伤患者的临床资料进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者，男13例，女6例，年龄19～61岁。受伤原因：车祸伤10例，钝击伤4例，坠落伤3例，刀刺伤2例。根据美国创伤外科学会（AAST）分级法[1]，Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例。合并脾破裂5例，十二指肠破裂3例，肠系膜破裂3例，小肠破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。

1.2 诊断

受伤至就诊时间最短40 min，最长2 d，大部分患者在12 h内就诊。入院时查血淀粉酶阳性率为58.3%（7/12），腹部B超确诊率为37.5%（7/16）；腹部CT确诊率为64.3%（9/14）。

1.3 手术方法

本组中行单纯缝合引流12例；行近端缝合结扎，胰体尾切除4例，其中保留脾脏1例；行胰十二指肠切除术2例；先行幽门旷置、填塞止血、充分引流，二期手术1例。

2 结果

治愈18例；术后并发症8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊肿2例，腹腔脓肿2例；死亡1例，死因为胰漏、腹腔感染后大出血。

3 讨论

3.1 胰腺损伤的诊断

胰腺损伤常合并其他脏器损伤，症状不典型，不易早期发现，甚至在剖腹探查时也有漏诊的可能。因此，临床医生在处理上腹部外伤时，应警惕有胰腺损伤的可能。仔细的分析病史及观察体征变化，同时结合必要的辅助检查，有助于提高早期确诊率。淀粉酶的测定缺乏敏感性和特异性，目前已不作为胰腺损伤诊断的依据。B超检查可发现胰腺回声不均及胰周血肿、积液，为诊断胰腺损伤提供线索，但易受胃肠积气干扰。CT是腹部外伤首选影像学检查手段，CT显示胰腺损伤的直接征象是胰腺断裂或贯穿胰腺的低密度线，间接征象是左肾前筋膜增厚，胰腺肿大或胰周积液[2]。本组患者CT确诊率为64.3%，且可用于胰腺损伤后并发症和术后病情的监测。但值得注意的是，CT阴性并不能完全排除胰腺损伤，只要临床高度怀疑，重复CT检查可提高检出率，对有剖腹指征，应果断手术探查以免延误治疗时机。手术时切忌满足于发现个别脏器损伤而忽略探查胰腺，术中如发现胰周脏器损伤或胰周血肿，腹腔内有皂化斑或来源不明的血性或棕色液体，则需游离十二指肠框及打开胃结肠韧带，充分显露胰腺，以便判断有无胰腺损伤及程度、范围。如遇有脾脏损伤时，应警惕是否有胰尾损伤；遇有十二指肠损伤时，不可遗漏对胰头部的检查；遇有胃窦损伤时，应仔细探查是否合并胰腺损伤，本组有1例刀刺伤患者术前诊断为胃破裂，术中发现为胃窦部贯穿伤，即打开小网膜囊探查发现合并胰颈部挫裂伤，予缝补裂口、附近放置引流治愈。

3.2 胰腺损伤的治疗

胰腺损伤一旦确诊多需急诊手术治疗，其基本原则是清创止血、有效引流、保存胰腺功能及处理合并伤。治疗方案的选择主要取决于胰腺损伤的类型及患者的一般情况，而术中对主胰管损伤的判断尤为重要。通过观察胰腺创面有无胰液溢出，必要时行胰管造影或经乳头注入染料可帮助判断有无胰管损伤。未伤及胰管的Ⅰ、Ⅱ级损伤，主要是修补受损组织及止血、引流；对Ⅲ级损伤，有学者建议为了保存胰腺功能，断端的处理应采用胰肠吻合术，笔者的体会是：胰肠吻合操作相对复杂、费时，尤其是对于伤情较重的患者，而且从减少胰漏发生的角度考虑，切除断胰可以彻底清除损伤的组织。外伤性胰腺多为健康组织，质地软加上部分患者术中胰管显露困难，此时行胰肠吻合有增加胰瘘的风险。因而手术方法的选择应尽量简单、安全，尽可能的减少吻合口的数量，如此可减轻胰瘘的危害，且保留胰头、钩突的胰岛细胞足够维持正常的胰腺功能[3]。对于严重的Ⅳ、Ⅴ级损伤的处理，胰十二指肠切除术应谨慎选择，目前主张采用损伤控制的观念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命体征稳定后再处理胰十二指肠损伤，本组中有1例胰十二指肠复合伤合并严重肝破裂、失血性休克的患者，笔者在处理时采用了较为保守的分期手术方案，先行纱布填塞肝创面止血，修补十二指肠裂口、闭合幽门控制感染，及行十二指肠、空肠造瘘及损伤周围多管引流，待患者稳定后二期手术行胃空肠吻合，恢复肠道连续性及取出纱布，修复肝创面而治愈。另有2例患者因胰头、壶腹部严重挫裂合并出血难以修补，勉强行胰十二指肠切除，1例术后死于胰瘘后腹腔感染致大出血。胰腺损伤术后的主要并发症是胰漏、腹腔脓肿和胰腺假性囊肿。术中准确判断有无胰管损伤，可靠缝合断面和充分引流；术后有效的抗感染、适当的营养支持、联合生长抑素的应用可有效的防治各种并发症。

总之，胰腺损伤并发症的发生率和病死率高，准确、及时的诊断和有效处理该类损伤至关重要，在严重的胰十二指肠损伤的治疗决策中引入损伤控制外科的理念对于改善患者的预后有重要意义。

[参考文献]

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损伤控制外科 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院肝胆外科收治肝胆创伤患者114例进行观察实验, 将其按随机数字表法分为实验、对照两组。实验组包括患者57例, 其中35例男性患者、22例女性患者, 年龄位于18~69岁之间, 平均年龄为 (41.77±8.26) 岁;病情包括27例肝破裂、7例胆囊破裂、7例肠胃破裂、12例胰腺破裂以及4例其他。对照组患者57例, 其中37例男性患者、20例女性患者, 年龄位于21~70岁之间, 平均年龄为 (42.13±7.79) 岁;病情包括26例肝破裂、7例胆囊破裂、6例肠胃破裂、13例胰腺破裂以及5例其他。

所有病例经临床检查后均为严重的肝胆创伤, 入院时已经出现低血压、低体温、低血容量及失血性休克、凝血功能障碍或代谢性酸中毒等临床症状, 生命体征不稳定, 多已经神志不清、意识昏迷。本次实验中所有患者均已被详细告知实验内容, 自愿参与本次实验且已签署知情同意书, 符合医学伦理学要求。

1.2 方法

对照组患者实施传统的规则性手术进行治疗, 在急诊直接根据病情需要手术切除或修补肝脏或摘除胆囊、修补或切除破损的肠胃或胰腺, 术后关闭腹腔并设置引流, 在重症监护室进行严密监护。

实验组患者实施损伤控制性手术进行治疗, 在紧急开腹后对出血予以控制, 如使用钳夹、填塞、气囊导管压迫等进行止血;简化手术过程, 在维持患者生命体征前提下尽快关腹, 减少腹腔脏器暴露于空气中的时间以及不必要的手术操作过程, 对感染予以控制;关腹后实施复苏治疗, 包括呼吸机支持、复温、补液、生命体征维持以及纠正酸中毒等, 尤其注意对代谢酸中毒、低温、凝血障碍三联征的处理, 补液所输入液体需要进行预热;在48h后对患者机体的恢复状况进行评估, 如能够耐受再次手术, 且生命体征维持稳定 (患者在3 d内体温恢复到35℃以上、p H超过7.3、乳酸降至2.5 mmol/L以下、碱剩余超过4 mmol/L、凝血酶原时间比值低于1.25) , 则根据患者的病情制定二次手术方案并择期实施。

DSC手术指征标准[3]:手术时间超过90 min;体温低于35℃;输血量超过10 U、PT超过19s、APTT超过60 s;出现代谢性酸中毒临床表现 (包括血乳酸超过5 retool/L、剩余碱不足8 mmol/L、p H低于7.25) ;同时合并有重要血管的损伤或多器官同时受损。

1.3 观察指标

观察两组患者出现肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生率以及病死率, 并对所得数据进行统计学检验。

1.4 统计方法

对两组患者数据应用SPSS软件17.0版实施统计学检验。计数资料表示为n (%) , 使用χ2检验。

2 结果

对两组患者相关并发症及病死率进行统计学对比分析, 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:对以上数据进行统计学分析, #P<0.05, 样本差异有统计学意义。

3 讨论

严重的肝胆创伤是肝胆外科较为常见的临床急症, 其病情多十分严重, 对患者健康以及生命安全威胁极大, 容易引起机体的生理功能及代谢功能受损而出现障碍, 在临床上多可见同时出现低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍的“三联征”, 这3种临床症状可相互影响、彼此诱导而出现恶性循环, 如不能及时将这一进程予以终止, 则可进一步恶化出现不可逆性的机体损伤[4]。

损伤控制性手术对于严重肝胆创伤急救期间的治疗效果及意义十分突出, 该术式分为3步实施, 在急救早期紧急实施简化手术对患者出血予以控制、稳定恢复生命体征、终止“三联征”的进一步恶化;简化手术完成后进入复苏阶段, 通过常规治疗尽快恢复患者生理机能并稳定生命体征;当达到手术耐受标准后再次根据患者具体病情制定二次手术并择期实施[5]。

该术式早期简化手术的具体手术方式根据不同伤情需要包括[6]:肝脏破裂, 此类患者突出表现为凶猛出血, 需要对入肝血管进行控制, 在将游离的受损肝组织予以彻底清除后, 将肝门血管进行修补、结扎或阻断以将出血控制住, 而对于有肝外胆管合并受损患者, 可以在简单的修补后实施T管引流, 如肠系膜动脉被结扎后引起肠管血供出现障碍可以暂时予以保留以待后期手术中进行处理;腹部有大血管出现破裂, 包括门静脉、腹主动脉以及肠系膜动脉等, 实施侧壁修复;空腔性脏器出血破裂, 如胃肠等多不立即实施修补, 而需在破裂处进行钳闭或结扎, 避免胃肠内容物、尿液及其他污染物质流入腹腔中, 引起二次感染;腹膜后出血, 对患者血压予以监测, 一旦血压出现降低则对腹主动脉予以处理止血。

该文研究结果表明, 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术, 针对每位患者的具体病情开展相应的个性化救治方案, 相比以往传统的切除术, 能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症, 并可以显著减少患者病死率, 具有更为理想的临床疗效。尤其对于具有开展DCS治疗条件及能力的市级医院, 对于重度的肝胆创伤患者应优先考虑DCS治疗, 而后根据患者情况进行再次手术, 如患者病情较为复杂超过本院能力, 亦可在危险期过后、生命体征稳定时进行转院治疗, 既能够挽救患者生命, 又尽量避免延误其病情, 具有较高的临床价值及意义。

摘要：目的 观察分析在肝胆外科开展损伤控制性手术 (DCS) 的临床效果。方法 选取该院肝胆外科收治的肝胆创伤患者114例进行观察实验, 将其按随机数字表法分为实验、对照两组, 实验组患者实施损伤控制性手术, 对照组患者实施传统的规则性肝胆切除术, 对比观察两组患者治疗效果。结果 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术, 相比以往传统术式方案, 能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症, 并可以显著减少患者病死率, 具有更为理想的临床疗效。

关键词：肝胆外科,损伤控制性手术,临床疗效

参考文献

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对口腔外科颌面部损伤的分析探讨 篇4

【关键词】口腔外科 颌面部 损伤 分析 探讨

【中图分类号】R782.2

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0621-01

口腔颌面部损失是一种口腔外科经常见到的急症，此病既能够单独发生，还能够同颌面骨骨折一同发生。其中口腔颌面部是暴露在外的部位，非常容易受到损伤，其不仅具备着呼吸与消化的功能，还具备着重要的社会交往、语言与表情等社会功能以及生理功能，而患者出现损失后的功能和形态的恢复程度则存在着相应的难度[1]。本研究选取我院口腔外科2011年4月-2014年3月收治治疗的颌面部损伤患者240例，主要对颌面部发生损伤患者的相关临床治疗效果进行了分析探讨，其获得了显著的临床治疗效果，其具体报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院口腔外科2011年4月-2014年3月收治治疗的颌面部损伤患者240例，其中有男性患者130例，女性患者110例，其年龄为7～60岁，平均为（35.7±3.1）岁。全部患者中，有86例车祸伤患者，54例坠落伤患者，32例锐器砍伤患者，8例炸伤患者，60例其他因素导致损失患者。

1.2方法

手术治疗应根据实际情况，选择局部麻醉或者是基础麻醉加局部麻醉来进行口腔颌面部清创缝合术。其中擦伤的治疗一般为清洁创面，避免出现感染，可以使其自由的干燥结痂，并自行痊愈[2]。对于继发感染者而言，应该通过抗生素湿敷的方式来促进伤口的愈合。治疗挫伤的手段主要为抗感染、止血与止痛，以此促进恢复能力与血肿吸收能力。止血可采取早期冷敷包扎的手段，如果血肿较大，则可以通过穿刺来抽出血液并进行加压包扎。而血肿较小的患者，则可以在两天后，通过理疗与热敷的手段，或者是外敷中药的手段，来使血肿得到更好的吸收，并逐渐的消散。如果血肿出现感染，则需要及时的切开进行引流，且静注抗生素或者是服用抗生素[3]。对于刺伤与切割伤患者而言，最主要的治疗则为止血，在早期时通过清创术进行治疗。而对于撕裂伤患者，则应立刻进行清创，并复位缝合。对于撕脱伤患者来说，有条件的话应该马上行血管吻合术，而如果没有条件的话，则应该在受伤六小时内把撕脱皮肤切成中厚层或者是全厚层皮片而进行再植术[4]。如果组织无法继续利用，可以在进行清创以后，通过游离皮片进行移植而使创面消灭。

1.3统计学方法

本组实验所得数据采用统计学软件包（注：SPSS17.0）进行研究，其中计数资料以及计量资料，分别行X2、t进行检验。当P<0.05时，表示两组比较具有统计学意义。

2结果

240例患者经过综合治疗后，其中有220例患者得到良好的恢复，而有20例患者出现并发症，其中出现血肿的患者为3例，面瘫患者为5例，无意识自伤的患者为2例，窒息患者为2例，唇部畸形患者为1例，局部组织坏死患者为3例，神经损伤患者4例，其患者出现并发症的概率为8.3%。

3讨论

口腔颌面部损伤主要是因为创口内存在组织碎片与血肿等，比较容易导致出现组织移位、感染与软组织水肿等情况，直接影响着颌面功能。口腔颌面部损伤往往牵涉着咀嚼肌群与颌面部血运等，在修复颌面部损伤时，既应该充分的对口腔颌面部具有的特殊解剖特征进行考虑，避免损伤关节，亦或是导致肌肉出现废用性萎缩，还应该对外观形象进行考虑，尽可能降低面部畸形，并使其功能得到更好的恢复[5]。

本研究中主要对口腔外科颌面部发生损伤患者的相关临床治疗效果进行了分析探讨，获得了显著的临床治疗效果，研究结果显示：240例患者经过综合治疗后，有220例患者得到良好的恢复，而有20例患者出现并发症。出现并发症患者中出现血肿的患者为3例，面瘫患者为5例，无意识自伤的患者为2例，窒息患者为2例，唇部畸形患者为1例，局部组织坏死患者为3例，神经损伤患者4例，其患者出现并发症的概率为8.3%。由此可知，对于颌面部损伤患者来说，可以在早期选择相应的清创治疗手段，并降低由于创口长期暴露所导致的继发性感染，从而使减轻患者的痛苦，并使患者得到康复。

结语：

就口腔颌面部损伤患者来说，应该在早期实施细致的清创，无菌缝合，采取有效的措施进行处理，以此降低发生并发症的概率，使瘢痕与感染的形成有效的降低，并使伤残程度得到有效的降低。

参考文献

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损伤控制外科 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者55例, 系2001年1月至2009年12月本院收治的实施手术治疗的胃肠外科危急重症患者。患者分为损伤控制性手术 (简称控制组) 和实施常规手术组 (简称常规组) 。

控制组36例, 其中男22例, 女14例, 年龄17～74岁, 平均 (48.2±5.1) 岁。腹膜炎11例、消化道穿孔8例、肠梗阻7例、十二指肠损伤4例, 空肠损伤3例, 结肠损伤3例, 入院时有2例发生休克, 11例有腹膜刺激症, 低温5例, 凝血功能障碍2例, 代谢性酸中毒3例。常规组19例, 其中男11例, 女8例, 年龄18～73岁, 平均 (49.2±4.9) 岁。腹膜炎7例、消化道穿孔4例、肠梗阻4例、胃损伤2例, 十二指肠损伤1例, 空肠损伤1例。入院时有2例发生休克, 4例有腹膜刺激症, 低温4例, 凝血功能障碍2例, 代谢性酸中毒2例。

1.2 治疗方法

注意监测患者生命体征, 完善术前检查, 保持气道通畅, 必要时气管插管;迅速建立静脉通道, 急诊手术。

1.2.1 控制组治疗方法

损伤控制处理主要包括: (1) 控制污染; (2) 控制出血; (3) 胃肠造瘘、减压。具体措施:11例腹膜炎患者为出血坏死性肠炎, 8例出现小段肠管血运差, 3例表现为出血改变, 行肠减压术后, 在血运可疑肠管的近端双口造瘘。6例消化道穿孔为小肠穿孔, 行穿孔部以上小肠末端单口造瘘, 远端封闭旷置;2例为空肠单纯穿孔, 行穿孔部修补。肠梗阻7例, 3例为出血坏死性肠炎, 4例为肠扭转节段肠坏死, 行小肠末端造瘘、肠减压术。10例肠损伤者行损伤肠管切除, 断端造口6例、肠外置造口2例、损伤肠段修补外置2例。患者术后送入重症监护室, 给予恢复血容量, 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒, 生命体征基本平稳后行再次确定性手术。

1.2.2 常规组治疗方法

Ⅰ期详尽手术, 手术方式为:解除梗阻、切除坏死或可疑肠管、肠减压及腹腔冲洗、关闭腹腔并行引流。

1.3 统计学分析

所有数据输入SPSS 13.0软件包进行统计学处理, 率的比较用χ2检验, 计量资料用t检验。

2 结果

控制组中顺利进入复苏期的患者与常规组患者术后pH、体温、氧饱和度比较, 2组差异无统计学意义 (P>0.05) ;而凝血酶原时间差异有统计学意义 (P<0.05) 。患者手术后ICU监测指标结果, 见表1。

控制组病例治愈率为86.1%, 病死率为13.9%。病死原因为:2例在手术后复苏过程中出现呼吸衰竭;2例出现心力衰竭死亡;1例术后出现肠瘘, 感染无法控制死亡。常规组治愈率为52.6%, 病死率为47.4%。病死原因为:4例在手术后复苏过程中出现呼吸衰竭;3 例出现心力衰竭死亡;2例术后出现肠瘘, 感染无法控制死亡。2组术后转归, 控制组治愈率明显高于常规组, 差异有统计学意义 (χ2=7.346, P<0.01) , 见表2。

3 讨论

损伤控制性手术是近二十年来外科领域中涌现出来的极有价值的外科原则, 主要是为救治创伤病人, 改变以往在早期进行复杂、完整外科手术的策略, 而采用简便快捷、简单的操作, 又能控制伤情进一步恶化, 保留进一步处理的条件是病人获得复苏时间, 有机会进行完整的、合理的或分期手术。它是以患者的生存为目标, 以术后的生活质量为前提, 而不是追求手术台上“理想和完美的手术操作”[2]。

损伤控制性手术的病理基础是低温、代谢性酸中毒、凝血障碍。腹部外科患者常因低血容量低血流状态及麻醉导致代偿性血管收缩反应丧失, 很快引起机体低温, 低体温对机体的主要影响是全身外周血管阻力升高、心输出量降低、心律失常、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍易导致多器官功能衰竭[3]。腹部手术患者由于出血时组织持续性灌注下降, 易出现酸中毒, 而乳酸水平与病死率之间有明显的关系[4]。在低温、凝血障碍、代谢性酸中毒, 会加重DIC。在胃肠外科, 采用损伤控制理论, 控制病情进一步恶化。早期简略的手术, 可以控制出血、防止污染, 简易临时关闭切口。然后进入ICU复苏室, 进行液体复苏, 以及进行重要脏器功能的支持, 使生理状态如体温、酸中毒、凝血功能得到恢复[5]。最后有计划选择时间, 再次行确定性手术在本组资料中, 对控制组的患者先行简单快捷的肠造瘘术, 然后在ICU进行术后复苏, 再择期实施确定性手术。而肠造瘘术可以迅速解决梗阻, 控制污染, 快速修复微胃肠损伤。

本组资料显示, 控制组中顺利进入复苏期的患者与常规组患者术后pH、体温、氧饱和度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;控制组病例治愈率 (86.1%) 明显高于常规组 (47.4%) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。说明DCS在胃肠外科中取得理想的疗效, 提高了生存率, 全组均得到成功救治。可见, 早期施行简略的外科手术进行损伤控制, 挽救危重患者的生命。但是由于患者至少实施2次手术, 感染机会增多, 所以要注意DCS的手术适应证。一般认为在伴有严重的代谢性酸中毒和水电解质紊乱, 患者处于危重状态;严重的腹腔污染, 采取常规手术时间较长;伴有严重的多发行脏器损伤;病情复杂, 在短时间内无法处理的情况下可酌情选用DCS手术。

摘要：目的 研究损伤控制性手术在胃肠外科包括非创伤急症、创伤外科中的应用。方法 回顾性分析36例行损伤控制性手术和19例进行常规手术患者的临床资料, 对2组患者术后的体温、pH、凝血酶原时间、最终转归情况进行比较。结果 控制组中与常规组患者术后的pH、体温、氧饱和度差异无统计学意义 (P>0.05) ;凝血酶原时间差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 损伤控制性手术在胃肠外科危急重症的处理中具有重要的意义。

关键词：损伤性控制手术,胃肠外科,危重

参考文献

[1]李幼生.非创伤患者应用损伤控制性外科的理论与实践[J].医学研究生学报, 2007, 20 (5) :449～450.

[2]李宁.外科新理念·损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2007, 27 (1) :28～32.

[3]王道荣.损伤控制性手术在胃肠外科中的应用[J].国际外科杂志, 2007, 34 (10) :649～651.

[4]Weiuberg GA, Mckinley K, Peterseu SR, et al.Trauma laparotomy in a rurals-etting before transfer to a regional center:does it save lives[J].Trauma, 2003, 54 (5) :823～826.

损伤控制外科 篇6

复合伤 (combined injury) 是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤, 且有一处危及生命的伤害, 如热压伤、烧冲伤等。通常将复合伤分为两大类。复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤, 如放射损伤复合烧伤;无放射损伤者, 称为非放射复合伤, 如烧伤复合冲击伤。

如何有效预防和避免不必要的伤亡产生, 避免过多应用急诊手术无法延续生命的案例发生。本文就我院外科2010年3月至2012年2月手术期患者损伤控制性的手术治疗的应用情况进行探讨, 旨在寻找更加治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院外科2010年3月至2012年2月进行外科手术治疗的患者60例, 随机分为两组, 观察组和对照组各30例。观察组中男性16例, 女性14例, 年龄26~73岁。其中闭合性损伤17例占所有患者的56.7%, 其中交通意外13例, 高处坠落导致的伤3例, 挤压伤1例。开放性损伤13例占所有患者的43.3%, 其中砍伤10例, 烧伤3例。对照组中男性17例, 女性13例, 年龄28~72岁, 其中闭合性损伤18例占所有患者的60.0%, 其中交通意外13例, 高处坠伤3例, 挤压伤2例。开放性损伤12例占所有患者的40.0%, 其中砍伤10例, 烧伤2例。两组患者具有可比性, P>0.05, 无统计学意义上的差异。

1.2 治疗方法[2]

观察组和对照组在手术前都给予心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等监测, 保持气道通畅, 吸氧, 建立静脉通路, 迅速补充患者血容量, 维持血压, 适当应用血管活性药物, 积极术前准备。观察组患者使用按损伤控制性治疗, 充分考虑手术过程中会导致患者体温下降、代谢性酸中毒及凝血障碍这三大要素。治疗过程主要分为三个阶段, (1) 初步清理19例严重肝损伤患者的肝部, 局部褥式缝扎和纱垫填塞:为3例肝损伤深部动脉性出血患者进行止血, 并用纱垫填塞:对于血肿的患者进行深层创面的清理;1例肝脏粉碎性损伤患者, 予以清创性肝切除术;肠也破裂的患者同时行单纯缝合术;十二指肠破裂的患者进行十二指肠憩室化手术;脾破裂的患者进行脾切除术。 (2) 所有患者均转入重症监护病房, 对患者进行复苏治疗, 改善他们体温下降、凝血功能障碍、代谢性酸中毒的情况, 密切观察各项体征, 做好护理工作。在手术后的24~72 h后, 伤者病情趋于稳定, 各项体征良好, 体温、凝血障碍、代谢性酸中毒也得到改善后, 将患者及时转回手术室, 进行确定性治疗。 (3) 再次确定性手术。取出先前填塞的纱垫。进行创面的深部治疗, 后再次手术永久关闭腹腔。对照组30例, 患者首先经过快速的补液, 做好上述术前准备, 并且预防休克, 进行急诊手术, 术后转入重症监护病房, 边抗感染边预防休克, 改善凝血障碍、代谢性酸中毒和体温低的症状。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者术后伤口感染情况及各项身体体征, 记录死亡病例数, 计算病死率;对患者的临床资料进行汇总, 着重于观察组的术后观察。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对实验数据进行统计学处理, 计数资料采用例数 (n) 和百分率 (%) 表示, 组间对比采用卡方检验, P<0.05表示差异有统计学意义。计量资料采用 (平均值±标准差) 表示, 组间比较采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

经比较, 两组患者术后病死率无显著性差异, P>0.05, 无统计学意义上的差异

3 讨论

3.1损伤控制性手术对于患者改善凝血功能障碍和代谢性酸中毒有很强的优势[3]。为了使患者体温回升, 观察组在手术过程中采用了体外保温、输注温液体的方式。同时运用三腔三套引流管术后持续有效低负压引流的方式, 并且在手术后有效的使用广谱抗生素对患者进行联合用药, 继而预防和控制了术后感染。

3.2研究表明[4], 由于再次确定性手术要求与第一次手术的切合面相吻合。所以在损伤控制性手术后不应超过72 h的时间内就要进行再次确定性手术。因为由于两次手术时间间隔太长使创面组织粘连从而影响再次手术时的切合面。损伤控制性手术首先要对创面用纱垫进行充填, 这样就很容易使局部组织受到感染而发炎, 填充时间过长就会引起脏器浮肿, 组织粘连影响再次手术的视野范围, 继而导致再次确定性手术的难度和提高手术风险系数。因此只要患者各项体征良好, 应该在损伤控制性手术后72小时内进行再次确定性手术。观察30例患者均是在损伤控制性手术后72 h内完成了再次确定性手术。

3.3损伤控制性手术要选择最好的手术时机, 只有抓住了手术时机, 才有可能治愈。对于腹部创伤严重的患者, 应该在送往医院途中就进行必要的急救措施, 例如面罩吸氧, 防止患者体温下降, 可以采用静脉输注温液体的方式, 及时做好手术前应该有的检查, 防止不必要的疏忽导致医生对患者不能及时诊断, 不能有效止血前过度的复苏治疗, 从而延误了病情, 使患者错失了最佳的治疗时机。

3.4损伤控制性外科的开展有百利而无一害, 它不仅提高了手术质量, 而且保住了患者性命, 增强了患者体质, 带给他们健康。手术过程针对不同的患者制定应急措施, 配合治疗方案, 使患者的病死率降到最低。由于复合伤都是一些重症患者, 送到医院的时候也许已经生命垂危, 所以我们更应该寻求最快最有效的方式来挽救他们的生命, 经研究表明, 损伤控制性手术将成为日后急救手术过程中的首选。同时也使医患关系更家亲密, 维持了整个社会的和谐。

摘要：目的 分析损伤控制性外科在复合伤中的应用过程胡临床效果, 探讨合理的应用方式。方法 选取我院复合伤中腹部损伤的手术患者60例, 随机分为两组每组30例。观察组进行损伤控制性手术治疗, 对照组进行普通手术治疗, 针对两组患者“死亡三联症”及低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍进行比较, 同时遵照病房整体护理的全过程。结果 观察组体温恢复正常、乳酸清除、凝血功能恢复时间都比较对照组短, 而且观察组死亡例数较对照组低, 差异有极显著性意义。结论 损伤控制性手术是外科手术中对于危重患者救治上一个新的理念, 比传统急诊行确定性手术能够明显的提高存活率, 所以将来的应用前景很宽阔, 而且具有很高的临床应用价值, 应极力的推广, 使广大患者减少痛苦, 保住性命, 恢复健康。

关键词：损伤控制性外科,复合伤,应用体会

参考文献

[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].东南国防医药, 2006, 19 (3) :55.

[2]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2007, 27 (1) :28-32.

[3]拮, 华积德.损伤控制外科理念在严重创伤和多发伤救治中的应用[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (5) :321-323.

损伤控制外科 篇7

关键词：肝胆外科,损伤控制性手术,并发症,应用

肝胆外科损伤属于临床上较为常见的急性损伤疾病, 患者可能出现凝血功能障碍、体温下降、代谢性酸中毒等症状表现, 可能对其机体造成不可逆损伤[1]。有研究报道提示, 在肝胆外损伤患者治疗中采用损伤控制性手术不仅疗效确切, 同样安全性较高[2]。基于此, 为进一步分析损伤控制性手术在肝胆外科损伤患者治疗中的应用效果, 我院对近年来收治的90例患者进行了对比研究, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取于2011年12月至2013年12月在我院接受治疗的90例肝胆损伤患者为研究对象。所有患者均有其控制性手术指征。按照随机数字法将其分为对照组与观察组两组。对照组40例, 观察组50例。对照组患者中男性26例, 女性14例;年龄在21~62岁, 平均年龄为 (31.2±1.6) 岁;其中交通事故致伤者28例, 高空坠落6例, 利器打击5例, 其他原因1例。观察组患者中男性32例, 女性18例;年龄在23~64岁, 平均年龄为 (32.1±1.1) 岁;其中交通事故致伤者33例, 高空坠落9例, 利器打击6例, 其他原因2例。入选研究的两组患者在性别、年龄等一般资料的对比方面并不存在明显差异 (P>0.05) , 具有较强的可比性。

1.2 一般方法:

对照组患者采取常规开腹手术治疗, 行Ⅰ期手术治疗, 手术完毕后关闭腹腔, 进行引流处理, 术后采取传统恢复处理。对观察组则采取损伤控制性手术。在患者入院后迅速行腹部检查, 行初期简化手术, 修补损伤血管, 并采取腹腔填塞法行压迫止血处理, 并严格按照患者的病情来判定控制性手术的实施, 并依据患者的不同损伤部位采取不同的手术方式。对肝胆破裂的患者, 则需控制其入肝的顺序, 并清除游离受损肝组织, 采取控制性止血处理。针对合并肝外胆管损伤患者则需在完成修补手术后, 实施T管引流处理, 并对其肠系膜动脉行结扎处理。对脾脏破裂相对来说比较严重的患者, 则选用脾脏切除术实施治疗。对脾脏轻微破裂患者则选用常规止血方案处理。对脏器官破裂患者则需在其破裂部分, 采用钳夹进行闭合结扎处理, 避免产生腹腔污染。对骨盆骨折而导致腹腔出血患者, 则迅速控制其主动脉, 尽可能降低出血量, 在完成手术处理后, 关闭患者腹腔。在其复苏阶段, 对患者进行对症处理, 提高手术治疗效果, 严密监测患者的生命体征, 补充血容量, 给予营养支持, 纠正患者紊乱的水电解质, 待患者生命体征完全平稳后, 实施确定性手术治疗。在手术完毕3 d后, 可参照患者的病情实施二次确定手术治疗。取出患者早期腹部填充物, 并对其脏器实施重建与修补。

1.3 观察指标:

对所有患者实施为期6个月的随访调查, 统计两组患者手术治疗的有效率, 记录病死率。同时对比两组患者术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法:

采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取构成比 (%) 表示, 组间对比进行χ2检验, 以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗效果对比情况:

参与本次研究的两组患者在接受手术治疗后, 临床症状均得到了不同程度的改善, 其中观察组治愈22例, 有效24例, 总有效率高达92.0%, 明显优于对照组的52.5%, 组间对比差异显著, P<0.05, 见表1。

2.2 两组患者术后不良反应发生率对比:

观察组5例患者发生粘连性肠梗阻, 7例患者发生肺部感染, 术后并发症发生率为24.0%, 明显优于对照组的65.0%, 组间对比差异显著 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

肝脏是人体腹腔器官中最为重要的器官之一, 血供比较丰富, 承担着人体关键的生理功能。在机体受到暴力威胁时, 可能出现肝胆损伤, 导致机体代谢异常, 影响其正常的生理功能, 严重情况下可能对患者的生命安全带来威胁[3]。有相关文献提示, 采取传统手术治疗方式, 虽然有其一定的治疗效果, 但术后并发症发生率较高, 患者可能出现酸中毒、凝血功能障碍、呼吸窘迫、肺部感染等不良反应, 影响其恢复。而采取损伤控制性手术进行治疗, 则可提高肝胆外科急性损伤患者的抢救成功率, 降低病症对患者机体的损伤, 优化治疗效果。

控制性手术主要分为三个阶段, 即早期简化手术、确定性手术、再次手术。在患者入院后, 采取快速简化手术, 可迅速缓解其腹腔的出血及污染现象。实施确定性手术, 则可进一步纠正患者的三联征, 稳定患者的生命体征, 改善其临床症状, 随后实施二次确定手术, 则可对患者损伤的脏气管行确定性修复处理, 提高手术治疗效果, 优化患者的生存质量。

在本组研究中, 采用损伤控制性手术治疗的观察组患者整体治疗有效率高达92.0%, 与对照组相比, 差异显著, P<0.05, 且观察组患者并发症发生率明显低于对照组, 与早期研究报道一致, 同时也进一步证实, 在肝胆损伤患者的临床治疗中, 采用损伤控制性手术治疗方案, 疗效显著, 可明显降低术后并发症发生率, 优化患者的生活质量, 值得推广。

参考文献

[1]张耘.损伤控制性手术在肝胆外科中的应用[J].中华肝胆外科杂志, 2009, 15 (2) :136-137.

[2]李加洲.损伤控制性手术在肝胆外科中的应用分析[J].世界最新医学信息文摘 (电子版) , 2014, 14 (20) :93.

损伤控制外科 篇8

1 损伤控制性手术概论

1.1 损伤控制性手术理论的形成

损伤控制性手术的起源可以追溯到20世纪40~50年代, 战争致使伤员的数量前所未有的增加, 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。于是出现分级治疗与Ⅱ期手术这些概念。50~70年代, 因为科技的进步, 使得麻醉学、ICU得以出现和发展, 同时外科手术在水平上也得到了提高, 这就让Ⅰ期确定性的治疗得到了大多数人的认可。但十几年之后, 人们发现技术的进步并没有使病人的存活率得到提高。也就是说, 难度高、耗费时间、复杂的手术不仅救治效果欠佳, 而且还因为使用大量的麻醉药品影响了重症病人的身体内部环境, 更为严重的是, 在手术之后导致的诸如MOF等一些严重的并发症造成了病人的死亡数量上升[1]。1983年Stone等对17例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术, 对比后提出了损伤控制性手术的概念。1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组Rotondo等报告了一组22例严重腹部穿透伤, 由此制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范。1997年, Rotondo等对过去十余年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行回顾后得出结论, 尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高, 其原则仍逐渐获得认可。如今DCS从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等诸多领域, 特别是对严重多发伤的救治。

1.2 损伤控制性手术理论的理解

DCO是通过采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤;损伤控制外科理念是符合微创外科发展趋势的, 微创外科的含义不仅仅是较少损伤, 还应包括减少创伤量的总和 (机械、生理、心理、社会、精神方面等) , 并以病人的最大利益主导一切外科活动[2], 它更多强调了整体的观念, 通过控制过多的手术操作对机体所造成的二次创伤, 而且通过早期止血和控制污染使机体达到最基本的生存条件, 同时通过ICU加强对机体的支持和改善机体内环境, 为最终的确定性手术创造条件[3]。损伤控制性手术或损伤控制性外科是微创的范畴。在当今微创外科时代, DCS更是开创了一个新领域。腹腔穿刺抽出血液作为开腹手术“金标准”的时代已经过去, 急腹症探查, 可以行腹腔镜探查, 其对术前确诊急腹症病因有视野清楚、探查广泛、诊断治疗一体化等优点;需中转开腹者, 可以选择理想的手术切口, 降低手术难度及风险;创伤小、脏器干扰少[4]。正如黎介寿[5]院士所述, 一个训练有素的外科医师除熟悉本专科的经典、常用术式外, 必须具有对病人进行损伤控制性处理的概念与有效的方法。

1.3 损伤控制性手术与损伤控制性外科

“损伤控制性手术”即“damagecontroloperation”, “损伤控制性外科”即“damagecontrolsurger”。前者是严重创伤病人的一种救治手术方案, 后者可理解为严重外科疾病的一种救治理念, 即根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等, 为病人设计最佳的手术治疗方案。Damagecontrol应理解为控制手术本身的损伤而不是控制病变损伤, 应属于宏观的微创外科的范畴。Dos只是复苏过程的一部分, 力争纠正病人紊乱的内环境, 为更有效地治疗创造条件, 理论上符合微创原理[6]。

2 损伤控制性手术的病理生理学基础

严重损伤后机体病理生理改变的基础是大失血, 其特征是代谢性酸中毒、低温和凝血障碍三联征, 病人的生理状态呈螺旋式恶化。

2.1 代谢性酸中毒

严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注, 细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡, 产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒, 血液pH<7.25[7]。酸性代谢产物中的主要成分是乳酸。

2.2 低体温

低体温指机体中心温度低于35℃。引起创伤病人低体温是多种原因叠加而致。受伤现场低温环境、身体暴露、失血、低血流状态及麻醉, 使代偿性周围血管收缩反应丧失, 术中大量补液、体腔暴露以及灌注冷液体等情况均可引起机体低温。持续低温可导致致死性心律失常、全身细胞代谢障碍、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等。开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要因。

2.3 凝血障碍

已知影响凝血功能的主要因素是体温, 凝血过程中的各种成分、各种酶促反应在低温条件下可被抑制, 使PT和APTT出现异常。大量输液、休克和低温可以激活纤溶系统。创伤后不久出现高凝状态, 表现为内源性纤溶活性和抗纤溶蛋白Ⅲ的降低。此外, 大量输血输液后的稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少, 与低温呈协同作用, 加剧凝血障碍。

3 损伤控制性手术适应证

正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用DCO的关键。李幼生等[8]认为碱缺乏 (BD) 、中心温度 (T) 与损伤严重度评分 (ISS) , T<33℃, BD>12mEq/L或T<35.5℃合并BD>5mEq/L, 如果上述指标达到临界状态, 并且出现非常严重的体温不升、凝血异常、止血失效而不得不采用填塞等之类的间接止血方法以及因内脏的严重水肿使腹腔或者胸腔不能够正常关闭的时候, 就应该使用DCS这种方式。多数作者认为, 当出现三联征中1~2项, 同时存在下列情况之一者, 宜考虑施行DCS治疗[9,10]: (1) 多发伤, 损伤严重度评分 (ISS) >35; (2) 血流动力学极不稳定; (3) 躯干高能量钝性伤; (4) 躯干多发性穿透伤; (5) 并发多脏器伤的严重腹部血管伤; (6) 严重战伤[11]; (7) 多体腔出血; (8) 多发伤且均较严重, 难以确定优先处理顺序; (9) 胰、十二指肠严重毁损伤; (10) 肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂; (11) 严重腹部伤合并颅脑损伤; (12) 骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折; (13) 腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔; (14) 伤情严重且估计手术时间将≥90min; (15) 复苏输液量≥12000ml或输血量≥5000ml[12], pH≤7.2[13]。

4 DCO的实施步骤

DCO治疗方案分为四个阶段进行即:初始简化手术、ICU复苏治疗、确定性修复重建手术及贯穿于以上三阶段的损伤控制性液体复苏, 一般在腹部创伤后72h内完成[14]。有时可能需增加“计划外再手术”。

4.1 初始简化手术

对所有病人迅速初步进行伤情评估及诊断, 按顺序对损伤情况详细检查, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 建立静脉通道, 补充血容量, 维持血压, 控制活动性出血, 并作好术前准备[15]。将手术室室温升高, 预热机体加温装置。术中采用简单易行的方法控制损伤, 主要包括控制出血、控制污染、简易关腹。 (1) 控制出血:可使用填塞、结扎、钳闭、气囊止血、大血管破裂处分流等法。以腹部创伤为例, 在严重肝伤时填塞止血是一种传统方法, 按损伤控制性手术原则处理, 采用肝周填塞控制出血。肝动脉结扎也是快速有效的止血手段[16];高劲谋等[17]曾报告在42例严重肝伤采用肝周填塞控制出血, 效果肯定。 (2) 控制污染:针对破裂或断裂肠管, 可结扎、钳闭两端而不做修补、吻合或造口;针对胆道、膀胱和输尿管等的损伤则可置管引流而不做修补或吻合。对于上消化道溃疡穿孔的治疗应将单纯穿孔修补缝合作为首选手术治疗方案, 并于术后结合内科规律治疗溃疡[18]。 (3) 简易关腹:如果由于腹腔出血或腹膜后血肿、填塞物、脏器水肿和腹壁紧张等因素可造成腔静脉压迫 (腹内压高于25cmH2O) 和肠间室综合征ACS, 此时应做简单的暂时性关腹, 即仅缝合皮肤或使用输液袋、增强硅胶片等做减张关腹。并需放置腹腔引流管行负压吸引[15]。

4.2 ICU复苏治疗

ICU复苏重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。术后进行体温、PT、APTT、pH值动态监测。 (1) 复温措施:不暴露病人, 用电热毯、空调调节病床及室温, 输液经过静脉加热器加热; (2) 纠正凝血障碍:快速补充凝血因子, 使PT、AP1Tr恢复; (3) 纠正酸中毒:适当使用碱性药物, 红细胞、血小板、新鲜血浆与晶体液体按比例输入; (4) 通气支持:氧气吸入, 保证血氧饱和度>90%。保证组织充分灌注, 纠正酸中毒, 将氧输送 (DO2、VO2) 增加到最大限度, 但脑水肿病人注意脱水。使动脉血气维持在pH7.35~7.45, PaCO35~45mmol/L, HCO22~27mmol/L[19]。ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。

4.3 确定性修复重建手术

经复苏治疗好转后, 病人血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍, 即可考虑再次进入手术室, 移除填塞物和实施确定性的修复和重建手术, 通常在首次手术后24~48h进行。

4.4 损伤控制性体液复苏

损伤控制性复苏的应贯穿于创伤病人从院前急救、急诊、手术室的整个过程, 争取在进入ICU前完成复苏任务。其基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人, 通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。具体步骤一般为两步:首先, 以维持收缩压在90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 左右为目的。其次, 以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量, 最大限度地减少晶体液的输入, 仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期问保持管道通畅的过渡液。

4.5 计划外再手术

在“损伤控制性手术”中, 通常只在病人血流动力学稳定, 体温完全恢复及生理指标基本恢复正常后, 方考虑施行再次手术。但在以下3种情况, 可能须行计划外再手术: (1) 进行性出血; (2) 残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克; (3) 腹腔室间隙综合征 (ACS) 。此时手术目的在于控制出血和污染, 必要时须行腹腔减压。

5 DCO过程中的并发症及其防治

需要实行DCO病人的病情危重, 其死亡率和并发症发生率均较高。但是, 绝大多数的并发症都是可以预测的:腹腔室间隙综合征 (ACS) 、消化性溃疡、静脉血栓栓塞、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 、院内感染、腹腔内的感染和瘘、营养衰竭、严重的神经肌肉障碍等。早期发现及预防可以降低并发症发生的危险。

6 DCO的展望

损伤控制外科 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院严重腹部创伤患者109例,其中男77例,女32例;年龄15~74(34.8±5.6)岁。均符合DCS纳入标准[2]:(1)酸中毒pH<7.30;(2)T<35℃;(3)凝血障碍:凝血酶原时间(PT)>16s,部分活化凝血酶原时间(APTT)>50s;(4)复苏中循环不稳;(5)内脏高度肿胀,腹腔无法关闭;(6)大量失血,预计输血量>10单位。满足其中一项时均应采取DCS策略。腹部闭合伤75例,腹部开放伤34例。损伤解剖部位:2处解剖部位损伤51例,3处34例,4处及4处以上24例,其中合并胸外伤、脑外伤及四肢骨折等腹部外创伤37例。

1.2 DCS实施方法 (1)初始简化手术:迅速出血;控制污染;快速简易关腹;(2)术后回EICU复苏:包括纠正低温、酸中毒和凝血障碍、呼吸支持、液体复苏;(3)生命体征稳定后再实施确定性手术。

1.3 护理

1.3.1 初始简化手术阶段护理:(1)维持有效循环:迅速建立2条静脉通道,一条用于快速补液,另一条以备用药。静脉穿刺困难时,果断行中心静脉置管。(2)保持气道通畅:及时清除呼吸道内的异物,及时充分给氧。(3)监测生命体征:建立有创动脉测压,连续观察血压变化,为液体复苏提供可靠依据。定时监测中心静脉压、血气分析、尿量及血液乳酸浓度。(4)术中保温:整个手术过程中,在不影响无菌操作原则下为患者保暖。手术室室温>23℃,快速输入的各种液体加温后再输入,术中使用呼吸机吸入气体湿化,加温应保持在40℃左右,术中用37℃的冲洗液。术后运送患者过程中注意保暖。

1.3.2 复苏阶段的护理:(1)呼吸支持:DCS后由于大量复苏液体的灌注,使患者急性肺损伤及成人呼吸窘迫综合征的发生率升高。进行正确有效的通气措施,一方面保证了充分的氧供,另一方面减少肺损伤的发生[3]。术后须严密观察呼吸功能的改变,充分给予吸氧,定时监测血气分析。若充分给氧的情况下,动脉血氧分压仍低,应及早给予机械辅助呼吸。给氧浓度视血氧饱和度和动脉血气分析结果而增减,尽可能维持pH值7.4,PaO2 100mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),PaCO2 40mm Hg。加强呼吸道管理,适时吸痰,保证气道通畅。(2)液体复苏:目的是恢复终末器官的血流灌注,护士需动态监测血流动力学的指标,根据血压、脉搏、尿量、末稍情况和中心静脉压(CVP)综合评估,维持一定的血容量。CVP维持在5~12cm H2O(1cm H2O=0.098kPa)。准确记录液体出入量,采用大容量输液泵控制输液速度。(3)复温:严重损伤患者普遍存在低体温,是病情危重的一个重要信号,因此术后积极有效的复温至关重要。患者回急诊重症监护室(EICU)前,将室温控制在26~28℃,使用电热毯及热水袋加热床单位,热水袋温度<45℃。患者回EICU后,迅速除去湿的衣物并擦干全身。严密监测体温,每小时记录1次,为及时调整和更改保暖措施提供依据。通过气道复温和液体复温使患者体温逐渐恢复正常,输入的液体以43℃为宜,吸入湿润的氧气以42~46℃为宜。(4)凝血功能紊乱的观察和护理:多种因素均可影响腹部严重创伤患者的凝血功能,大量输血、输液后的稀释反应引起血小板和第V、Ⅷ因子减少。凝血因子的消耗、代谢的紊乱、低温及酸中毒等均可降低血小板的功能而增加纤溶[4]。术后及时了解手术经过和各种引流管放置的位置,并分别进行标记。妥善固定各引流管,保持引流通畅,认真观察并记录引流液的色、质和量,发现异常立即报告并配合处理。监测血小板及凝血功能的PT和APTT,根据检验结果,遵医嘱合理输入晶体液,并输全血、血液制品及新鲜血浆和血小板,补充凝血因子,纠正凝血机制紊乱。(5)代谢性酸中毒的护理:严重创伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注,细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡,产生大量的酸性代谢产物,导致代谢性酸中毒。本组患者回EICU后立即进行动脉血气分析和血乳酸测定,并采取有效措施,以后根据情况定时监测动脉血气,至血气分析各项指标达到正常范围。

1.3.3 确定性手术阶段的护理:(1)心理护理:本组大多数患者为青壮年,由于突然受伤,病情危重,患者进入EICU后,家属不能陪伴,监护病房环境陌生,又面临第2次手术,可出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理。护士应根据患者的具体情况,主动与患者和家属进行有效的沟通,介绍治疗成功的病例,树立患者战胜疾病的信心,使他们消除紧张恐惧的心理。(2)并发症的预防和护理:由于患者病情危重、变更体位困难、腹部多根引流管,制约其翻身和活动,易出现感染、压疮等并发症。术后定时翻身,卧气垫床,并在骨突出部位粘贴美皮康,防止压疮发生。指导患者咳嗽及深呼吸,行雾化吸入每天2次。术后遵医嘱合理使用抗生素,加强保肝治疗,预防肝功能衰竭。术后遵医嘱常规静脉给予制酸药物,预防消化道应激性溃疡的发生。(3)营养支持和护理:患者较长时间不能经口进食,消耗甚大,待患者心、肺、肾内稳态得到稳定,即应考虑营养支持。根据患者病情,制定个体化的肠内肠外营养方案。肠内外营养期间密切监测电解质、血氨和血糖的变化。

1.4 观察指标 对进入EICU复苏期前后患者的pH值、T、PT、SPO2进行监测,并收集生命体征、血常规、血液生化、血气分析等指标进行急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

1.5 统计学方法 计量资料以$\overline{x}\pm s$表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组109例患者中93例复苏后情况良好,生命体征逐渐稳定,数小时至数天后行确定性手术治疗,经相应的治疗后痊愈出院。93例患者复苏后,APACHEⅡ评分明显低于复苏前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。复苏前后pH、PT、T和SPO2监测值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。死亡16例,其中重型脑挫裂伤合并脑疝9例;严重肝破裂3例,手术1d后死于急性多器官功能衰竭;骨盆骨折、腹膜后巨大血肿重度休克合并凝血障碍2例,术后1d内死亡;腹部开放性损伤、大面积腹壁缺损、结肠毁损伤2例,术后3d死于感梁性休克及多器官功能衰竭。

3 讨 论

DCS是外科危重患者救治观念上的一大变革,已成为严重

注:与复苏前比较,*P<0.05

注:与复苏前比较,*P<0.05

多发伤救治的新理念。成功的DCS治疗需要医疗、护理的共同努力。因外科危重患者病情危重、病程长、并发症多、护理工作量大,护理工作者需要理解DCS的理念和内涵,并熟悉各个治疗阶段的护理重点[3]。严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血,因此控制出血和液体复苏是DCS的首要任务。迅速建立有效的静脉通道,尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键[5]。迅速实施简化手术,控制出血。简化手术后,患者被送入EICU继续复苏和监护,应重点针对创伤三联征即低体温、凝血功能障碍和酸中毒,进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。相对于凝血功能障碍和酸中毒,体温的尽早恢复显得更为重要。应从救治起始时开始,包括术中都应重视保温。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键,只有中心体温超过35℃,才可能出现正常的凝血功能[6]。临床上常选择乳酸水平<2.5mmol/L、碱剩余>-4mmol/L、中心体温>35℃、PT国际标准化比值<1.25作为复苏的终点[7]。复苏阶段护士应严格监测各项指标并准确记录,为医师采取有效的手术方式提供依据。复苏是为了提高二次手术的存活率,但复苏时间难以确定。Johnson等[8]认为,在第1次手术后24~48h的“窗口期”是实施第2次手术的最佳时机,此阶段意在恢复患者的生理潜能,为患者进行再次手术争取机会,因此DCS的合理应用及护理能有效降低术后患者的病死率。严重创伤患者受到强烈的生理和心理刺激,出现焦虑、恐惧等心理,护士应做好心理护理。及时准确观察病情和认真护理是急救成功的关键之一。因此在救治严重腹部创伤患者时,护士应明确各阶段护理重点,做好术前抢救措施;术后积极复温、监测酸中毒纠正情况、AT及APTT等多项指标,根据监测数据趋势,及时采取应对措施,配合诊疗方案,为减少患者死亡发挥积极作用。

摘要：目的 总结损伤控制外科技术(DCS)在严重腹部创伤急救中的应用效果及护理重点。方法 对2006年1月-2009年10月应用DCS救治的109例严重腹部创伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 93例患者复苏后情况良好痊愈出院,APACHEⅡ评分明显低于复苏前(P<0.05),复苏后pH、PT、T、SpO2水平与复苏前比较差异有统计学意义(P<0.05)。16例患者死于多器官功能衰竭或严重脑外伤。结论 护士应理解DCS的内涵,明确每阶段的护理重点,掌握各项监测指标的动态变化及意义,为成功救治危重患者发挥积极的作用。

关键词：损伤控制外科技术,腹部创伤,护理

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