新生儿用药特点

新生儿用药特点（共6篇）

新生儿用药特点 篇1

药物是临床治疗的重要手段之一, 直接关系到人的生命健康和生活质量, 它可以减轻症状、治愈疾病, 提高患者的生命质量。但是药物又是把双刃剑, 既要看到有利的一面, 又要看到不利的一面, 大多数药物都或多或少地存在一些不良反应和危害, 它甚至损害患者身体, 造成残疾和死亡。由于不同年龄, 不同性别, 不同疾病对药物的疗效、不良反应、危害都不相同, 因此加强对不同人群的用药指导是医药工作者义不容辞的职责。特别是对于新生儿的用药, 要慎之又慎。

1 新生儿期的界定

新生儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段, 对药物具有特殊的反应。新生儿期是指新生儿从出生到28 d这一阶段。对新生儿的用药在新生儿期和其他时期有很大的不同。

2 新生儿期的用药特点

新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟, 体内酶系统也不十分健全, 药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程, 不同于其他年龄组的儿童, 更不同于成人。为了使新生儿安全有效地用药, 必须熟悉新生儿药物动力学的特点。

2.1 药物的吸收

2.1.1 通过皮肤外部用药

新生儿的相对体表面积比成人大而且皮肤角化层薄, 皮肤对外部用药吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时, 局部用药过多可致中毒。皮炎激素软膏、新霉素油膏等均可引起严重毒副反应。治疗皮肤病用的皮炎激素软膏, 对新生儿大面积使用, 可引起全身性水肿, 可引起中毒的药物还有硼酸、水杨酸、萘甲唑啉, 所以要防止药物中毒, 用药时需谨慎小心。

2.1.2 口服用药

新生儿胃黏膜尚未发育完全, 胃酸分泌量很少, 使不耐酸的口服青霉素吸收较完全。胃排空时间较长, 主要在胃内吸收的磺胺药等药物吸收较完全。大多数的成人用药, 都不能用于新生儿, 有人认为新生儿就是比成人的体重小, 成人吃的药只要减量就行了, 这是不对的。新生儿对药物的反应不同, 在成人身上的轻微毒副作用的药物则在新生儿身上可能就是毒性反应。

2.1.3 通过注射或静脉给药

新生儿的周围血循环不足, 皮下或肌肉注射会影响药物在体内吸收和分布, 非特殊情况一般新生儿不采用皮下或肌内注射。静脉给药吸收最快药效也可靠, 但新生儿液体容量小、组织器官及生理功能尚未发育成熟, 因此对新生儿静脉输注液量不能大, 输注的速度不能过快。静脉用药应由护士给药和看护, 对于作用剧烈的可能引起中毒的药物应由医师配合指导用药, 如戊巴比妥钠、地西泮等。对于普萘洛尔、维拉帕米等更易引起危险药物, 静脉给药更应慎之又慎, 并做好处理突发性事件的准备。

2.2 药物在体内的分布

新生儿的相对总体液量比成人高, 水溶性药物被细胞外液稀释后浓度降低, 排出也较慢, 使血药峰浓度较高, 易造成药物中毒。药物在体内的分布受血浆蛋白与药物结合程度的影响。某些药物与新生儿的血浆蛋白的结合力低, 使药物在血浆或组织液中的浓度升高导致药物中毒。如新生儿使用苯巴比妥容易中毒, 是由于新生儿血浆蛋白结合药物能力差, 游离的苯巴比妥血药浓度过高所导致的。某些药物与新生儿血浆蛋白结合能力强, 如磺胺药、吲哚美辛、毛花苷C等可与血胆红素竞争血浆蛋白, 使血浆中游离的胆红素增加, 新生儿血脑屏障尚未形成完全, 胆红素易进入脑细胞内, 使脑组织黄染, 严重者导致死亡。新生儿的组织中脂肪含量低, 与脂溶性药物结合能力差, 使血中游离药物浓度增高, 容易发生中毒。

3 药物的代谢

新生儿肝脏内的很多酶系统尚未建立起来, 因而其解毒功能很不完善。某些药物代谢酶分泌量少而且活性又低, 许多药物不能与其结合, 游离在体内, 药物代谢缓慢, 血浆半衰期延长, 以致发生蓄积中毒。如氯霉素的半衰期, 成人为4 h, 而新生儿为25 h, 当用量超过每日100 mg/kg体重时, 其死亡率可为对照组的8倍, 并出现特有的症状:在用药2~9 d后, 婴儿开始出现恶心、呕吐、进食困难、腹部膨胀, 继而体温过低, 肌肉松弛, 呼吸困难, 面部血管因缺氧而呈灰白色, 称为“灰婴综合征”。因此新生儿以不用氯霉素为好。

4 药物的排出

新生儿的肾脏也处于发育阶段, 肾小球的滤过率只有成人的30%~40%, 如主要由肾脏排泄的四环素, 其半衰期由正常的8 h, 延长到108 h, 极易在血液中蓄积而引起中毒。因此, 用药剂量应减少, 间隔时间应延长。

参考文献

[1]香秀坤, 张正和.小儿家庭用药指南[M].北京:化学工业出版社出版, 2007.

[2]王萍芬.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2001:110-140.

[3]石晶.小儿常见病用药选择[M].北京:金盾出版社, 2001:78-93.

[4]汪受传.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:101-109.

浅谈儿童各期用药特点和合理用药 篇2

1 新生儿期用药特点

新生儿期正处于生理和代谢过程迅速变化阶段, 因此, 药物代谢及体内动力学过程亦随着迅速发展。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未成熟, 用药不当可致不良反应或中毒。故新生儿期的药物剂量不能单纯以成人剂量机械地折算, 最好根据药物的特性按不同日龄进行计算, 调整好药物用量和给药间隔, 才能使所用的药物不至过量或不足而影响疗效及毒性反应。

新生儿期药物的吸收、分布、代谢、排泄有很大差异。新生儿血浆蛋白结合药物的能力弱, 如有低蛋白血症则药物与蛋白的结合更少, 致血浆及组织中游离药物的浓度大大增加, 且在体内还会扰乱生理功能。如磺胺药可与胆红素竞争在蛋白质上的结合点, 干扰胆红素与蛋白的结合, 因磺胺类药物对白蛋白的亲和力比胆红素强, 应用后, 黄疸病新生儿血中游离胆红素成分增多, 有又因新生儿血脑屏障功能差, 就会使血中增高的游离胆红素侵入脑组织, 甚至造成核黄疸, 故磺胺药不宜用于新生儿和早产儿。又如新生儿应用青霉素后, 由于缺乏葡萄糖醛酰转移酶, 不能与葡萄糖醛酰酸结合成无活性的衍生物, 致血中游离具活性的青霉素增多, 易引起“灰婴综合症”。这种严重中毒反应, 除与肝脏解毒功能不健全有关外, 与肾脏对青霉素的排泄不足也有很大关系。因此, 宜尽量少用青霉素, 必要时应酌情减量, 用药时间不宜过久。所以, 新生儿用药应考虑到肝酶的成熟情况。一般在出生2周后, 肝脏处理药物的能力才接近成人水平。

新生儿肾功能发育尚不完全, 肾脏有效循环血量及肾小球滤过率均较成人低30%~40%, 很多药物因新生儿肾小球滤过低而影响排泄, 致血清药物浓度较高, 半衰期亦延长, 如巴比妥类、氨苄、庆大霉素、链霉素等等。此种情况在早产儿尤为显著。甚至可因日龄而改变。至于肾小管的排泄及尿浓缩、离子交换和酸碱平衡等功能也有类似情况, 要到满月后, 肾功能才日趋完善, 故一般新生儿用药量宜少, 间隔应适当延长, 使用时间不宜过久, 否则, 易引起中毒反应。

2 婴幼儿期用药特点

从药物的代谢来说, 虽然婴幼儿期已较新生儿显著成熟, 但由于解剖生理的特点, 在选用药物时仍应予以注意。如婴幼儿期由于吞咽功能较差, 故对重危病儿宜用静脉注射或静脉滴注方法, 以便达到有效血浓度。

婴幼儿血脑屏障发育未尽完善, 对吗啡类药物 (包括可待因、哌替啶等) 特别敏感, 宜致呼吸中枢抑制, 不易应用。对镇静剂耐受力较大、常用的镇静剂有苯巴比妥、水合氯醛, 一般年龄与镇静剂的耐受力成反比。相反, 婴幼儿服用氨茶碱易造成过度兴奋。山梗莱碱可引起婴幼儿运动性烦躁不安及瞬时性呼吸暂停。过量时可导致心动过速、传导阻滞、血压下降及惊厥。皮质激素、维生素A、氨硫脲吸收后能使婴幼儿脑脊液压力增高, 可见婴幼儿囟门饱满隆起。庆大霉素、卡那霉素等剂量过大, 疗程较长可致听神经和前庭不可逆性损害, 造成耳聋, 眩晕和共济失调。故在婴幼儿使用时应谨慎。

婴幼儿期极易发生消化功能紊乱成习惯性便秘, 均应从改善饮食入手, 切不可过早地应用止泻剂或缓泻剂。

3 儿童期用药特点

儿童期正处于生长发育这一特殊阶段, 新陈代谢旺盛, 循环周期较短, 一般药物排泄较快, 但对水、电解质的代谢功能较差。尤其易受环境或疾病的影响, 而致水、电解质代谢紊乱, 对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物特别敏感, 较成人易于中毒, 如利尿剂应用后极易发生低钠或低钾血症, 故应间歇给药, 且药量不易过大, 以利调节。

有些药物对儿童生长发育有较大影响, 如长期应用雄性激素, 常使骨骺闭合过早影响小儿生长, 甚至可使女婴男性化。长期应用肾上腺皮质激素, 可致骨骼脱钙和生长障碍, 幼儿期不宜使用氟哌酸, 因其可使幼儿关节变形。

儿童期虽已有成熟的酶系统, 但某些药物对有特殊体质的儿童仍可产生严重的特异反应, 故用药时应掌握使用方法及注意事项, 以便及时采取必要抢救措施。

4 儿科药物的合理应用

4.1 抗生素类药物

感染性疾病是儿科最常见的疾病, 治疗的关键是针对病原菌选用敏感的抗生素并合理应用。就抗菌治疗而言, 尤应关注药物浓度与抗菌效果及毒副作用的关系。当前抗菌药物的滥用现象较为突出, 对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒、发热患儿不究其原因就首先使用抗生素。在应用抗生素方面正确的做法应当是在病原学诊断后及时调整治疗方案, 选用窄谱、低毒的药物来完成治疗。如需联合应用, 应以疗效好、不良反应小为原则, 为防止累积毒性作用, 严禁联合使用对同一器官均有毒性的抗生素, 如头孢唑啉与丁胺卡那霉素都具有较重的肾毒作用, 应尽量避免联合使用。青霉素类抗生素为半衰期快速消除类抗生素, 这类抗生素由于在体内消除快, 欲维持合适的血药浓度及给药次数, 应2~4次/d。喹诺酮类 (如环丙沙星) 、四环素类 (如土霉素) 不宜应用, 对于氨基糖苷类及磺胺类等不良反应较大的药物应慎用。值得注意的是, 长期使用广谱抗菌药物容易引起肠道菌群失调, 如消化道菌群失调可以引起腹泻、便秘等, 严重者可以引起全身真菌感染。

4.2 解热镇痛类药物

目前适用于小儿的解热镇痛药品种及剂型相对较多, 各种退热药成分不同, 但其药理作用基本相同, 只要一种足量即有效, 没有联合用药的必要。而扑热息痛、布洛芬制剂因其疗效好、副作用小、口服吸收迅速完全, 是目前应用最广的解热镇痛药。阿司匹林易诱发儿童哮喘, 诱发Reye综合征、胃肠道黏膜损害, 剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱, 故应慎用。

4.3 微量元素及维生素类药物

很多家长及部分医师认为微量元素及维生素类药物可以长期、无条件使用, 因此经常给孩子服用一些诸如钙制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂等药物。其实服用此类药物治疗要根据身体的需要, 若滥用或过量地长期使用会产生不良反应, 如维生素D过量的使用可致使体内维生素A、维生素D浓度过高, 出现高钙血症。对于新生儿, 不宜长期使用维生素K, 否则易引起高胆红素血症。

当前兽医临床用药特点 篇3

1 做到对因对症突出综合用药

当前动物疾病往往有相当大部分属混合感染。有的是细菌与病毒混合感染, 有的是病毒与病毒混合感染, 有的是细菌与细菌混合感染, 有的疾病甚至是2种病毒与细菌或寄生虫混感的。在临床上对它们有特效或有效的药物越来越少, 有的甚至没有有效的药物, 这就要求我们在治疗这类疾病时要采取综合的治疗措施。以目前的猪高热病为例, 要想1~2 针或1~2 d依靠1~2种药物就把它治愈基本上是不可能的。我们在治疗它时就应该采取提高免疫力、细胞因子疗法和抗病毒疗法, 根据继发感染的细菌不同采取抗细菌疗法方可收到满意的效果。在针对病因治疗的同时我们还应该注重对症治疗。再以该病为例对于较严重的患猪我们还应静注维生素C、维生素E、强心以缓解症状, 赢的治疗时间, 同时对健康猪群应用高倍量疫苗紧急接种, 7 d后还应使用预防药物5~7 d。对已治愈的还应补注1次缺注的疫苗。因此我们在治疗这些复合感染病例时要对疾病进行综合的分析和判断, 必要时进行实验室检查, 列出最佳的治疗方案, 既要针对个体还要兼顾全场, 做到防重于治。

2 在特定情况下应辨证地根据《兽药典》来使用兽药

《兽药典》是指导我们临床用药的指南, 是我们必须要遵守的。但是在特定的情况下可辨证地根据《兽药典》来使用兽药, 如在急性中毒、急性感染等情况下就必须用药狠一点, 正所谓急症用猛药, 可适当地超出《兽药典》规定的标准, 而不必刻板地遵守《兽药典》的规定。例如我乡一猪场因猪互相咬架, 其中1头因咬伤耳朵而发生急性感染引起败血症, 出现高烧、休克, 如不抢救随时可能死亡。笔者随即使用超过《兽药典》规定剂量的3倍剂量的地塞米松和青霉素进行治疗, 第2 d患猪明显好转, 体温、食欲恢复, 再根据《兽药典》规定的剂量维持治疗2 d。如笔者在第一时间刻板地根据《兽药典》规定的剂量用药, 那么患猪随时可能发生休克死亡。据有关报道有一临床兽医违规使用超剂量的地塞米松配合使用其他兽药成功抢救一中毒怀孕母牛的病例。以上两病例都违反常规的用药规定, 重视治疗作用、忽视毒副作用但达到了预期用药目的。在这里需要强调的是药效是在一定范围内随着剂量的加大而加强的, 毒副作用也随之加大。临床用药时不应片面追求药物的疗效而随意加大药物的剂量。在必须加大药物的剂量的情况下也必须根据动物的营养状况、年龄大小、体质等, 还应根据药物的理化性质、毒性和病情的发展来调整剂量, 在一般情况下还是以《兽药典》规定用药量为标准。

3 突出中草药在兽医临床上的应用

西药特别是抗菌药在兽医临床上长期大量应用使细菌耐药性越来越强, 同时混合感染的病例越来越多, 越来越难以治疗, 单靠西药治疗越来越感到力不从心。而中药价格低廉、毒副作用小, 不易产生耐药性, 调节机体的整体功能, 提高机体的免疫力, 抗菌谱广, 这些都是西药无法比拟的。因此我们应该加强中草药在兽医临床上的应用。

3.1中西结合治疗畜禽疾病

对细菌与病毒混合感染的疾病, 采取中西结合治疗具有独特的效果。中药具有很好的抗病毒能力, 既可直接杀灭病毒而不伤及机体组织, 又可调动免疫防御系统的积极性, 激发机体主动免疫机制, 增强免疫力, 通过主动防御间接发挥抗病毒能力, 它还具有营养功效, 从而通过提高机体自身抗病能力和提高机体非特异性免疫能力来达到治疗疾病的目的, 但中药在治疗疾病时发挥药效较慢、时间较长。而西药治疗疾病直接、快速、简洁、方便。二者相辅相成, 取长补短。如在治疗猪高热症时, 该病是多种病原体混合感染与继发感染而引起。在临床上多见发生病毒血症和细菌性败血症, 病死率很高, 在临床治疗时首先要侧重提高机体的整体免疫力与抗病毒疗法、抗细菌疗法和对症疗法等综合疗法进行治疗。在提高机体免疫力和抗病毒方面我们可选用黄芪多糖和板蓝根注射液或金丝桃注射液等中药注射液。它们不仅能直接杀死或抑制圆环病毒、蓝耳病病毒、伪狂犬病毒, 还能提高机体血清免疫球蛋白水平, 恢复受损的免疫系统, 同时根据其他病原体感染的不同配合使用头孢噻呋、三氮脒、磺胺间甲氧嘧啶。根据症状的不同使用柴胡注射液、氟比洛芬, 还有强心补液等药品。成功病例:我乡有一散养猪户2头60 kg体重的猪, 高热不食, 经检查诊断为高热症, 继发感染链球菌病。笔者以由黄芪多糖、金银花等组成的黄芪多糖注射液、头孢噻呋、柴胡进行肌注, 同时用由板蓝根、大青叶、大黄等组成的清热通便散煎汤供其自由饮用, 连续治疗4 d, 患畜体温、食欲恢复正常, 再用黄芪多糖、强力霉素、电解多维拌料, 连喂3 d, 痊愈。

4 与时俱进地使用兽药

儿科用药不良反应特点研究 篇4

关键词：儿科,不良反应,抗菌药物,用药安全

处于生长发育阶段的儿童,机体各器官功能发育不完善,代谢和排泄能力差,因而与成人相比,更容易发生药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)。根据2006年参加国家ADR监测的儿童医院的报告资料显示,儿童ADR发生率达12.9%,而成人仅为6.9%[1]。为深入了解儿童安全用药情况,本文对近年来本院收集并上报发生在儿科患者中的ADR进行剖析,对其中一些规律性的经验进行总结,以进一步提高医护人员对儿科用药相关ADR的认识,促进儿童用药安全。现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析本院2013~2015年收集并通过江苏省药品不良反应监测中心审核的195例儿科ADR的临床资料。对所涉及的患儿基本情况、用药情况(包括使用药物、给药途径等)、ADR发生情况及临床表现进行统计与分析。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

纳入研究的195例ADR报告中,男111例,占56.92%,女84例,占43.08%;年龄0.5~14.0岁,平均年龄(3.91±3.49)岁。见表1。

2.2 给药途径

195例ADR报告中,静脉滴注给药180例(92.31%),口服给药9例(4.62%),静脉注射4例(2.05%),肌内注射及吸入给药各1例(0.51%)。

2.3 不良反应涉及药物

195例ADR报告中,涉及的药物有21种,以抗菌药物发生的例次最多,共174例,占89.23%,其中β-内酰胺类152例,占77.95%,具体药品种类及出现ADR的次数见表2。

2.4 ADR涉及的系统、类型及临床表现

儿科ADR涉及的系统较多,临床表现也多样且严重程度不一,轻者表现为皮疹、瘙痒,恶心、呕吐,重者表现为全身反应,甚至是过敏性休克。ADR涉及的系统、类型及常见临床表现见表3。

3 讨论

195例儿科ADR病例中,以男性患儿居多,占56.92%,与彭翠英等[2]报道一致,但目前没有证据表明患儿性别与ADR的发生存在一定关系。各年龄阶段中,以0~3岁的患儿发生率最高,占52.31%。婴幼儿正处于生长发育时期,机体的各项生理功能还没有发育成熟,代谢、排泄能力差,极易发生ADR。随着年龄的增大,ADR发生率逐渐降低,这可能与患儿的生长发育及免疫力的不断增加有关系[3]。因此,儿科ADR监测的重点是婴幼儿用药。

研究结果显示,给药途径为静脉滴注的最易发生ADR,占本次调查的92.31%。由于小儿发病病情一般较急,进展较快,而又存在喂药困难,多数家长要求医生给予补液治疗,这些因素导致在儿科患者中静滴给药的方式较普遍。静脉给药无肝脏首过效应,药物直接进入血液系统,故其药理作用与口服给药相比,更迅速而强烈,一旦发生ADR,反应更严重。另外,药物配伍不当、溶媒选择不当,配制后放置时间过长,药物稀释浓度过高及滴速过快等,都可能引起ADR的发生。因此,为保障儿童用药安全,应多给予口服治疗,尽可能减少静脉用药的比率,对一些感染性疾病也应提倡序贯治疗,以减少ADR的发生。

小儿免疫系统发育不完善,机体抵抗力差,易受外界各种病毒和细菌的入侵,因此小儿感染性疾病较常见,这是用药以抗菌药物为主的直接原因。此外,临床经验性用药,如许多上呼吸道感染(多病毒引起)亦使用抗菌药物,存在一定程度上的滥用。195例ADR报告中,与抗菌药物有关的有174例(89.23%),其中头孢菌素类152例,阿奇霉素22例。头孢菌素类是引起ADR例数最多的一类药物,多表现各种程度不一的过敏反应。为更好地预防头孢菌素类药物的不良反应,用药前医生需仔细询问患儿的药物过敏史,用药期间注意监测,发现问题及时干预、处理。

阿奇霉素发生最多的不良反应是胃肠道反应,临床主要表现为恶心呕吐,腹痛腹泻。阿奇霉素为15元环大环内酯类,对支原体、衣原体等病原菌有效,且组织穿透力好,具有免疫增强作用,是儿科常用的一种抗菌药物,用于小儿支气管肺炎、支原体感染等。阿奇霉素能激活胃动素受体,可促进胆碱能神经元释放乙酰胆碱,使平滑肌痉挛,而表现为不同程度的直肠激惹等症状[4]。为减轻其胃肠道ADR的发生,应避免空腹给药,给药期间注意控制静滴速度,也可在给药前30 min口服蒙脱石散[5]。

本次调查结果显示,祛痰止咳药发生ADR的频次也较高,该类药物发生不良反应多由联合用药引起,出现药物间的配伍变化或相互作用而导致ADR的发生。调查中,糖皮质激素引起的ADR有7例,主要表现为白细胞增多、血糖升高和过敏反应。由糖皮质激素引起的过敏反应,已见报道[6]。糖皮质激素主要用于治疗各种原因引起的休克、自身免疫性疾病及过敏状态等,虽为抗过敏药物,也能引起过敏反应。糖皮质激素所致过敏反应的机理目前尚未完全明确,需要进一步探讨和研究。有学者认为,糖皮质激素剂量较大或局部浓度高时能使血管扩张、微循环血流量增加、微循环压升高,而引起液体渗出、加重局部水钠潴留导致病变区肿胀严重[7]。因此,对于儿童用药来说,应用糖皮质激素时一定要严格掌握适应证、谨慎使用。

生长发育期的儿童与成人有很大差别,药物的药动学和药效学对儿童而言也有其自身规律,所以儿童用药需要区别对待,要给予更多关注。但由于伦理学等原因,儿童一般不作为新药临床试验的对象。因此,儿童用药信息缺乏、专用剂型及适用药品少,临床上常将成人剂型或规格的药品分剂量用于儿童,易出现因剂型破坏、剂量不准确而引起的ADR。此外,儿童超说明书用药情况亦较普遍,用法用量不当,特别是给药频次不合理,将日剂量一次性使用,也是造成儿童ADR的重要因素。临床应提高认识,尽可能减少或避免ADR的发生,充分考虑患儿的生理特点及药物的作用机制;儿科临床药师可发挥积极作用,参与临床给药方案的制定,并对患儿进行药学监护,以促进儿童用药安全、有效。

参考文献

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[2]彭翠英,何周康,龙荣,等.404例儿童药品不良反应报告分析.儿科药学杂志,2010,16(6):31-33.

[3]赵瑞玲,吴金红,高明娥,等.儿童用药导致严重不良反应/事件的现状及影响因素分析.中国医院药学杂志,2010,30(19):1700-1703.

[4]谭和平,雷招宝.阿奇霉素的不良反应综述.江西医药,2006,41(12):1035-1037.

[5]何新,符春茹,黄玉,等.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎致胃肠道不良反应的防治.西南国防医药,2014,24(3):304-305.

[6]毕平,毕红.糖皮质激素致过敏反应3例报告.中国临床医学1999,6(3):288.

新生儿用药特点 篇5

资料与方法

回顾分析新生儿的用药安全以及护理工作90例, 男48例, 女42例, 在本次研究中, 主要患儿的用药情况进行分析, 并对其护理工作进行详细的阐述。

研究方法: (1) 相关护理人员在工作过程中要做好三查七对的制度。 (2) 要做好环境护理工作以降低环境因素对患儿疾病的影响。 (3) 药物的护理工作, 严格控制新生儿输液药物的滴注速度, 并做好巡查工作, 此外, 还要能够对患儿所使用的药物进行严格的控制, 遵循医嘱进行治疗, 以免出现用药风险[2]。 (4) 要坚持无菌理念, 强化“七步洗手法”以及无菌操作的意识, 对于需要静脉留置的患儿, 不仅留置针穿刺前后要能够经过严格的消毒和检查, 接触患儿的护士也要能够按照规定戴好口罩和手套, 对可能出现污染的物品要及时更换, 并减少侵入性操作的频率, 以减少感染事件的发生, 各类医疗器件要能够定时进行消毒, 对于感染以及非感染的患儿要分开救治。 (5) 保证重症监护室的安静, 减少声、光的刺激, 并做好温度和湿度的控制[3]。 (6) 对于护理管理制度要能够落实, 每一个工作人员都要经过严格的专业培训, 并且具有相关的责任资格证书, 要坚持护理工作的抽查制度。 (7) 增强医护之间的沟通和交流, 弹性的排班, 按照患者的流量及时的增减人员, 并增强医生和护士双方的沟通, 对于患儿的情况, 护理人员要能够及时向医师进行病情的反馈, 以便能够及时调整治疗方案, 专科还要定期开展相关的联谊, 以增强医护沟通的有效性, 减少因为沟通不良所导致的记录差异事件。

观察指标:观察90例患儿的治疗有效性以及不良反应的发生情况。

结果

经过相关医护人员的观察和记录, 得到新生儿疾病治疗有效性以及不良反应发生情况记录表, 新生儿疾病治疗有效性92.2%, 不良反应的发生率3.3%, 见表1。

讨论

用药建议要有所依据:用药建议是临床药师工作质量和水平的体现, 一个有效的用药建议能够极大地促进患儿疾病治疗的有效性, 更好地促进病情的康复。临床药师在进行病房的查房时, 主要对患者的病情变化进行掌握, 并与患者的主治医师讨论出一个最有效的治疗方案, 对于新生儿所服用的药物, 临床药师要对护理人员做好嘱咐, 在查房所嘱咐的用药重点主要是药物的种类选择, 以及一些用药的疗程和不良反应的发生等, 而在医嘱审核中主要是对给药的方式进行调整, 包括每次给药的计量, 给药的频率以及给药的途径、禁忌证等, 所以, 新生儿重症监护室的用药护理工作相关人员要给予高度重视。

要能够依据患儿的身体情况提出给药建议:药物的主要依据是患儿的身体状况, 其中针对患儿身体电解质平衡和抗感染药物是用药建议中较多的。新生儿的液体疗法因为受到年龄、体重以及病情的变化等影响, 而需要不断进行相关的调整工作, 临床的药师以及护理人员要能够针对新生儿的血糖、p H值以及电解质指标等情况, 来调整和补充[4]。对于每次给药的时间以及间隔也要能够依据患儿的身体状况制定, 尤其是对于病情较为危急患儿的治疗, 护理人员和临床药师更要密切关注其治疗中的细节元素。感染是导致重症监护室患儿预后不良的主要因素, 因此, 临床药师要能够根据患儿的个体化给出用药建议, 护理人员也要能够时刻关注患儿的用药情况以及不良反应的发生情况, 对患儿疾病的治疗效果以及反应情况进行评定和记录。

新生儿的体液所占比例较高, 所以其对水溶性药物的需求量较高, 因此在治疗的过程中, 要做好药物的计量护理工作, 以减少药物中毒事件发生。不良反应也应该是护理人员以及临床药师关注的重点, 对于一些对婴幼儿限制较多的药物, 其应用更是要十分注意, 例如伏立康唑药物, 新生儿对该类药物的代谢较差, 容易引起视觉的障碍[5], 但是这种现象在新生儿护理中不容易察觉, 所以并不推荐两岁以下儿童应用。药物的计量以及注射速度十分重要, 例如维生素K1的注射速度过快会导致患儿的心脏和呼吸骤停, 所以只在出血严重以及紧急情况下采用静脉推注法。头孢哌酮的大剂量应用也会导致患儿凝血功能的障碍, 因此不建议脑膜炎等患儿的治疗, 但是其对于脑膜炎的治疗具有很好的效果, 所以临床中多以160 mg/ (kg·d) 的计量对患儿进行使用。

注:有5例患儿转院治疗。

摘要：目的:对新生儿重症监护室用药的安全和护理进行分析。方法:收治重症监护室中的新生儿90例, 对其用药情况及不良反应情况进行总结和探析。结果:90例患儿病情痊愈出院83例, 治疗有效性92.2%, 患儿转院治疗5例, 患儿治疗效果不是很明显2例, 需要深度会诊后再次进行治疗。结论:重症监护室中的新生儿, 其用药要能够根据其生理状况针对性治疗, 并且其用药建议要有根据, 以能够更好地保证患儿的用药安全, 此外, 相关护理人员要做好护理工作, 以能够更好地保证患儿在治疗过程中的舒适度。

关键词：新生儿,重症监护室,用药安全,护理

参考文献

[1]韩金芝, 王燕, 毛太生, 等.新生儿重症监护室护理安全问题及对策[J].中国医药导报, 2011, (29) :112-114.

[2]靖维维, 金翠翠, 高瑞银.新生儿重症监护室用药差错的原因分析及对策[J].中国医院用药评价与分析, 2016, (3) :413-415.

[3]詹建华, 马亚红, 俞叶飞.新生儿重症监护室护理安全问题分析与干预对策[J].中医药管理杂志, 2016, (13) :79-81.

[4]高鹃, 易燕芝, 何丽兰, 等.新生儿重症监护室药物准备过程中护理风险识别与安全设计[J].护理研究, 2012, (11) :1032-1033.

老年患者围手术期用药特点 篇6

1 衰老引起的生理改变

衰老有很多理论,包括细胞的衰老(细胞不能正常地复制DNA和分化)、氧化应激(不能防御对抗反应性的代谢分子,例如自由基)[1]和蛋白质的结构改变[2]。随着年龄的增长,器官衰老,功能衰退,个体及器官之间功能衰退的程度不等(如一些器官会比另外一些器官功能衰退更明显)。心血管和呼吸功能的衰退将显著影响老年人对手术麻醉的生理反应,同时在应激状况下,心血管和呼吸系统受到影响,功能更差。正常人器官功能具备一定的贮备,器官衰退后其功能贮备减少,趋于衰竭。多数器官功能衰退的老年人可以耐受一般的日常活动,但不能耐受中到重度的应激反应(如一些较大的麻醉手术)。老年患者合并慢性病,特别是慢性病急性发作时将显著加重围手术期应激的危害作用。

老年人心血管系统的变化使得老年患者对液体转移和血液丢失敏感。老年人血管内膜增厚,内皮细胞功能紊乱,舒张能力降低,导致收缩压升高,左室负荷加重。心肌肥厚、心肌胶原增多使左室顺应性下降,需要依赖前负荷来维持心输出量,所以老年患者对容量负荷敏感[3]。受损的压力感受器反射使得老年患者对低血容量的反应能力下降,对药物引起的体位性低血压更敏感[4]。

注:老年人60～80岁,年轻人20～30岁

衰老使呼吸系统也发生明显改变,用力呼气容量(FEV)降低,肺内分流和闭合容积(CC)增加。这些呼吸系统的改变增加了老年患者围手术期的风险[5],更加容易发生咳痰困难、肺不张、肺炎以及低氧血症。

与年轻患者相比,老年患者脂肪组织增加,肌肉组织以及身体总含水量降低。肾功能随着年龄的增长而减退,表现为肾小球滤过率的降低和分泌功能的减退。肌酐清除率随着年龄的变化可以通过Cockroft-ault公式估算:肌酐清除率=[(140-年龄)×体质量(kg)(女性×0.85)]/[72×血肌酐(mg/ml)]。

肾小球滤过率的改变个体差异较大,有的老年患者改变轻微,有的却改变明显。由于肌肉含量的降低,尽管肾小球滤过率降低,肌酐仍可在正常范围内。肾小球滤过率的改变、肌肉的减少影响老年患者对药物的反应,加上蛋白结合率的改变会影响药物的效能,这对高蛋白结合的药物有着重要的作用。

老年患者术后更加容易发生谵妄和认知功能障碍,这些并发症可导致死亡率增高。术后早期发生认知功能障碍的比例为41%,3月后发生比例为13%[6]。围手术期记忆功能的减退是认知功能障碍的一个早期信号,应该得到充分认识。围手术期发生认知功能障碍的确切原因不明确,年龄、受教育水平和卒中病史是危险因素[6]。麻醉医生应该尽可能将药物引起认知异常的风险降到最低。

2 药代动力学

随着年龄的增长,药物的药代动力学和药效学都会随之发生改变。药代动力学通常被理解为“机体对药物的处理”:药物进入血液和组织,随之代谢、降解或者分泌,因此药物浓度降低。药效学则为“药物对机体做了什么”:这是基于药物所产生的药理作用,包括期望的和不期望的。总之,由于药代动力学的改变,或者药效学的改变(即对特定浓度药物敏感性的增高),或者两者皆有之,老年患者对药物的反应是更加敏感。

药物给予后,血浆浓度和分布容积呈负相关。随着年龄的增长,身体的总含水量降低,水溶性药物的分布容积降低,给予一定的剂量后血浆浓度则更高,产生的药理学效应更明显。例如,吗啡在老年患者中的分布容积只有年轻患者的一半。尽管如此,药物的最终作用主要取决于其效应室的浓度。

另一方面,随着脂肪含量的增加,脂溶性药物的分布容积增加,导致其消除减慢。例如地西泮,它的清除半衰期在老年患者中会延长数倍。尽管这种延长作用对单次给药影响不大,但是对重复给药其影响则非常明显。

大多数麻醉药物具有一定的蛋白结合能力,老年患者白蛋白降低20%,营养不良的患者则更加明显。丙泊酚是高蛋白结合药物,轻度的白蛋白降低即可导致药物血浆游离浓度显著增加。

2.1 肝脏代谢

肝脏的大小以及血流量都会随着年龄的增长而降低。成年人肝脏的质量基本不变,接近体质量的2.5%,而50岁以后,肝脏大小则随年龄的增长而减少,在90岁时,其质量仅为体质量的1.6%。同样,肝血流量也是缓慢地降低(每年0.3%～1.5%),从25～65岁,肝血流量降低了近40%[7]。

肝脏通过Ⅰ相和Ⅱ相代谢反应清除药物。Ⅰ相反应包括药物的氧化还原和水解,它是通过细胞色素P450系统催化完成。Ⅰ相反应的活性是否随着年龄的增长而减退还不清楚,而其他因素(例如吸烟、久坐、生活习惯、节食)则可影响Ⅰ相反应[8]。不管是何种原因,麻醉医生都应该考虑到Ⅰ相代谢在老年患者中可能减退。Ⅱ相代谢反应包括乙酰化和结合反应(与内源性物质结合以消除药物作用),大部分研究认为Ⅱ相反应与年龄无关。

高摄取率的药物是指通过肝脏后基本清除,而低摄取率的药物通过肝脏时其浓度变化很小。高摄取率药物依赖于血流量,其清除率称之为流量限制型。低摄取率药物依赖于固有清除率(肝脏大小,酶的总含量),称之为容量限制型。尽管通过结合反应来清楚药物的能力可不随年龄而改变,而高摄取率的药物(如氯胺酮、氟马西尼、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、利多卡因)直接和肝血流量相关,这些药物的代谢率在老年患者降低30%～40%,其肝脏血流量同样降低30%～40%[9]。对于老年患者,尽管低摄取率药物的清除率与肝脏大小相关(肝脏大小与年龄有关),但年龄和清除率并无关联。这可能是由于老年患者白蛋白水平降低导致了游离药物浓度增高,抵消了肝脏代谢减慢的作用。

2.2 肾脏的清除

随着年龄的增长,肾脏功能减退,部分原因是由于肾小球随着年龄增长而不断硬化,表现为肾小球数目减少、功能减退和滤过率降低,另外,肾血流也是随着年龄的增长而减少的。这些因素导致了从20～90岁,肾小球滤过率可降低25%～50%。因此,老年人肾脏对药物的初级滤过率降低。如果不能测量肌酐清除率,临床医生可以通过每一年龄阶段的标准生理功能来估算。

所有的药物,包括麻醉药物,都会或多或少的经过肾小球滤过。脂溶性药物(大多数的麻醉药和麻醉辅助药)在肾小管重吸收,而水溶性的代谢产物则被排泄掉。有活性的代谢产物(如吗啡-6-葡萄糖醛酸)以及水溶性药物(包括一部分肌松药)都是依靠肾脏排泄。因此,肾脏功能的减退会影响这些药物的代谢。

3 药效学

一种药物的效果,除了决定于效应室的浓度外,还依赖于作用靶点受体的数目、信号转导(对受体刺激的反应能力)以及内环境的状态。在老年人群中,药效学的研究没有药代动力学的研究广泛。对药物的敏感性可能随着年龄的增长而降低或者增高。例如,老年人对苯二氮类更加敏感。年龄增长影响γ-氨基丁酸(γ-GABA)受体数目和亚单位组成,可能是引起年龄对苯二氮类药物敏感的原因[10]。相反,老年患者对围手术期的其他药物也有敏感性降低的,例如β受体激动剂和阻断剂(如异丙肾上腺素、普萘洛尔)可因受体数目和(或)亲和力的降低而表现为不敏感。另外老年人心血管系统对麻醉药物的敏感性增加可能与其抑制内在的调节反射有关(如压力反射)。

3.1 吸入与静脉麻醉药

吸入麻醉药的强度可通过最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC)来反映。MAC清醒值用于描述使患者无意识,即对呼唤没有反应的值,通常是0.33 MAC,但是氟烷的MAC清醒值可能更高。随着年龄的增长,MAC和MAC清醒值都是降低的[11]。假定在40岁的时候为1个MAC,那么到>40岁,每年都会降低0.6%。除了年龄影响神经系统的功能以外,突触或神经元功能的改变是否是导致这一现象的原因仍不明确。例如,多巴胺能和胆碱能神经递质、氧自由基形成、脑含量和血管结构都是随着年龄而改变的,这些改变是年龄增长的正常变化还是预示一些潜在的病理学改变还不清楚。另外,吸入麻醉药物不仅对脑组织有作用,对脊髓组织亦有一定的药理作用。

注:老年人>70岁,年轻人30岁左右

老年患者同样对静脉麻醉镇静药敏感性增加,例如硫喷妥钠、丙泊酚和咪达唑仑。这种敏感性的增高是与药物的药代动力学、药效学的变化相关的。例如,老年患者对依托咪酯和硫喷妥钠更加敏感,主要是由于药物的分布容积降低,从而导致血浆浓度升高。大脑的敏感性随着年龄增加并不改变,因为年轻人和老年人,相同血浆浓度的静脉麻醉药引起脑电图的改变是一样的[12,13]。老年患者对丙泊酚敏感性增加的原因是药代动力学和药效学的共同结果[14]。尽管丙泊酚和依托咪酯都是作用于γ-GABA受体,奇怪的是,大脑对丙泊酚敏感性增加了,而对依托咪酯却没有。基于以上这些原因,我们建议静脉注射负荷剂量的麻醉药物(如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯)时,推注时间应该>30 s以避免药物不良反应的发生,如低血压。

3.2 心血管药物

β受体阻滞剂在老年缺血性心脏病和慢性心衰患者中的使用越来越多。对于具有中高度心脏风险的非心脏手术患者也推荐围手术期使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂(如普萘洛尔和阿替洛尔)在老年患者中清除减慢而半衰期延长,而老年患者因其肾上腺能受体下调表现为对β受体阻滞剂不敏感,因此,围手术期使用β受体阻滞剂时最好遵循滴定法来观察效果(如心率),可避免过量给药的风险[15]。另外,作为一个例外,因艾司洛尔半衰期较短,老年患者清除率的变化不会显著影响其药物半衰期。

对于老年人,利多卡因作为局部麻醉药时不需要减量,但是作为Ⅰ类抗心律失常药物时需要降低注射剂量,因为其清除率降低以及半衰期的延长。同样,经过肝脏清除的许多钙离子通道阻滞剂(地尔硫、硝苯地平、维拉帕米)也建议减少剂量。

地高辛主要通过肾脏排泄,在老年患者中半衰期延长,同时由于分布容积降低,因此应该减少剂量。其他的正性肌力和血管活性药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)在不同的器官和组织(肝脏、肾脏、血浆及其他组织)中清除,其在老年患者中的效果可能会降低。对于β受体阻滞剂采用的滴定法,可以减少过量使用。

3.3 阿片类药物

芬太尼是围手术期常用的阿片类药物,其脂溶性高而起效迅速。芬太尼的清除主要依赖于肝脏,然而,药代动力学的研究并没有发现年龄显著影响了芬太尼的血药浓度。尽管如此,老年患者对芬太尼的需求还是减少的。Scott等[16]发现从20～89岁,芬太尼的需要量减少了50%。药效学的改变可能导致了这一结果。舒芬太尼和阿芬太尼的药理学作用同样受年龄的影响,在老年患者,其敏感性增加将近50%。因此,当使用这三种阿片类药物时,应该考虑减少剂量。值得强调的是,由于老年患者对芬太尼和苯二氮类药物敏感性的增高,以及两种药物的协同作用,对于存在有自主呼吸的老年患者使用这两种药物可导致严重的通气不足。

瑞芬太尼由组织和血液的酯酶快速降解,其作用时间短(约几分钟)。这些酯酶随着年龄的增长而降低,从20～80岁,其降低近30%[17],但是由于其代谢迅速,没有明显的临床意义。肾脏和肝脏对瑞芬太尼的清除影响很小。在老年患者分布容积减少近20%;因此,注射瑞芬太尼后会出现更高的药物浓度[17]。给予负荷量,特别是快速给予,会导致严重的低血压和心动过缓。老年患者对瑞芬太尼的催眠作用更加敏感。和年轻人相比,老年人出现脑电波抑制时的瑞芬太尼的血浆浓度降低近50%。

吗啡的分布容积在老年患者中降低近50%[18]。血浆清除率也降低。而且,由于肾小球滤过率的降低,吗啡的活性代谢产物吗啡-3和吗啡-6葡萄糖醛酸的清除也降低。尽管还没有证实老年患者吗啡药效学的变化是导致其敏感性增高的原因,但是可以明确的是,吗啡敏感性增高部分归因于药代动力学。对于老年患者,临床医生应该减少吗啡的负荷剂量。只要能够根据吗啡的药代动力学和药效学的改变而减少用量,吗啡是可以安全用于老年病人的自控镇痛中。

3.4 肌肉松弛药

肌肉松弛药在老年患者中的起效时间延长,主要是由于肌肉血流量和心输出量的减少。一般认为同样血药浓度的肌松药产生的肌松效应在老年人与年轻人相同,因为老年患者的身体含水量降低,而肌松药又是高水溶性,所以同样剂量的肌松药产生的肌松效应较年轻人更为明显。由肝脏代谢和肾脏排泄(如维库溴铵、罗库溴铵)的肌松药,其作用时间经常延长。通过其他途径清除(Hoffmann消除)的肌肉松弛药如阿曲库铵和顺式阿曲库铵,作用时间不会显著延长。老年患者神经肌肉松弛药的恢复时间(从75%阻滞到25%阻滞的时间)增加了将近200%。例如,维库溴铵的恢复时间在年轻人为15 min,而在老年患者则近50 min,罗库溴铵的恢复时间在年轻患者为13～22 min,在老年患者中为40～60 min。肌肉松弛药在老年患者中的药效变化主要归因于药代动力学的改变。

泮库溴铵是典型的甾体类肌松药,它的清除大部分依赖于肾脏(近70%),因此,肾脏的血流量和肾小球滤过率的降低将显著延长其作用时间。维库溴铵和泮库溴铵的结构相似,但它通过胆汁(接近原形排除)和尿液清除。随着年龄的增加,肝脏血流量和体积减小,肾脏功能的减退,维库溴铵的清除率降低30%～50%。罗库溴铵的药理学性质和维库溴铵相似,同样主要是通过胆汁和尿液排泄,因此其在老年患者的作用时间延长。需要说明的是,维库溴铵的代谢产物仍具有肌松活性。总之,临床医生应该知道甾体类肌松药在老年患者中持续时间延长。同时,由于分布容积的降低,老年患者使用肌松药维持肌松时,其频率和剂量应该减少。

苄异喹林类肌松药包括阿曲库铵、美维库铵、顺式阿曲库铵和杜氏库胺。其中阿曲库铵和美维库铵包括了很多异构体。实际上,顺式阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体。阿曲库铵和顺式阿曲库铵主要是通过霍夫曼清除和酯酶水解。顺式阿曲库铵主要(80%)通过这种途径降解,而阿曲库铵的清除还依赖于肝脏的代谢,美维库铵则由血浆的假性胆碱酯酶降解。阿曲库铵和美维库铵的作用持续时间随着年龄的增长而延长[19]。而顺式阿曲库铵的恢复和年龄相关不大。

去极化肌松药琥珀胆碱通过血浆假性胆碱酯酶迅速代谢,尽管这些酶可能随着年龄的增长而改变,但临床意义并不显著。然而,琥珀胆碱在老年患者的起效时间延长,可能是肌肉血流量和心输出量的降低所致[20]。

4 总结