基金支付管理

基金支付管理（精选7篇）

基金支付管理 篇1

医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种保险制度, 以法律或合同的形式, 向参保人预先收取保费, 建立医疗保险基金, 当被保险人患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给予一定的补偿。医疗保险基金支付是医疗保险保障参保人权益、实现医疗保险最终目的的关键环节, 主要应遵循“按时、足额、合理”的基本原则。随着医疗保险覆盖面不断扩大, 基金支付业务不断增加, 以支票为主的传统支付方式难以满足需要, 很多地方都探索了基于网络信息化的新支付方式, 其中网上银行支付是一种主要方式。

一、医保基金网银支付背景

随着城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险覆盖面不断拓展, 基金规模迅速扩大, 医保经办机构支付业务也在迅速增加。繁重、低效的支付方式, 严重影响了工作正常开展, 工作人员压力非常大, 办事人员等待时间很长。同时, 根据《关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》 (人社部发[2011]30号) 规定, “区县以上经办机构在支付和报销各项社会保险待遇时, 要采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式, 一律不得直接支付现金。”采用网上银行拨款支付是贯彻上级要求, 解决传统模式下存在问题的有效方式。

二、网银支付的优点

网上银行是指银行通过网络向客户提供查询、对账、转账、代发代扣等服务项目, 使客户可以足不出户就能安全便捷管理账户资金。网上银行不受时间、空间限制, 与传统付款方式相比, 网银支付具有以下优点:

(一) 方便高效

传统支付方式下, 参保人员需经过申报、领款两个流程, 如果出现问题, 可能还需往返多次。实行网银支付后, 经办人员只需在申报时提供银行账户信息后即可离去, 由财务人员将结算款拨入指定账户。传统支付方式一笔业务开一张支票, 不仅耗时费力且容易出错, 而网银支付则只需要输入口令、录入支付金额、通过复核即可完成, 复核发现的错误可以及时更正, 并且能够批量支付, 大大提高了效率。

(二) 严谨的支付流程

有权进行网银操作的工作人员均持有自己的U盾 (密钥) , 并且须录入各自的登录、操作口令后才能进行相关工作。网银支付严格遵循根据医保经办机构实际情况设定的支付流程规则, 每人都只是整个支付流程的一个环节, 无法进行其他环节的操作。一般情况下, 由一人制单, 另一人复核, 也可设置二级甚至更多级别复核, 对于大额支出还可以设置主管审批。与传统支付方式相比, 网银支付流程内控约束性更强。

(三) 实时监控

网银支付使得支付过程变得简便, 也得以对基金进行实时监控, 财务人员可以随时掌握账户余额和基金支付情况。通过设定参数还可以限定支付额, 监控异常支付。

三、网银支付的管理

在提供高效便捷服务的同时, 网银支付也有较高的管理要求, 主要有:

(一) 对人员、岗位、业务科室流程的要求

1. 需要高素质复合型人员

网银支付需要较强的综合技能, 操作人不仅要掌握会计技能、熟悉业务政策, 同时必须掌握计算机、办公自动化、网络信息安全等信息化技能。加强技能培训, 提高财务人员综合素质, 才能发挥网银支付的优越性, 使网银支付真正安全、高效。

2. 完善财会部门岗位分工

根据网银支付的要求, 要在基本财务制度、内部控制制度的基础上, 对财会部门的岗位分工进行补充完善, 明确各工作人员在网银支付过程中的角色。在此基础上修订新的岗位职责, 充分合理分工, 确保符合财务制度、内控制度的要求。

3. 整合业务部门工作流程

网银支付不仅是财会部门的工作, 还需要各业务部门的配合, 部分业务部门工作量可能会增大, 但总体工作量是减少的。因此需要加强与业务部门工作流程的对接并加以整合, 提高经办效率。

(二) 强化支付流程制度建设

网银支付具有更严谨的支付流程, 其基础是支付流程制度建设, 应该做好以下基础工作:

1. 维护操作员信息及权限

根据岗位职责, 分别将网银支付操作员信息维护进系统, 指定其操作类型, 并将每一个U盾指定分配到具体操作人员名下。在此基础上, 根据操作人员的业务分工, 对每一位操作人员进行授权, 明确其可以操作的账户以及制单类型。

2. 规划设定各种支付流程

对日常业务进行归类汇总, 设定转账、代发业务流程。代发业务主要适用于同行支付的同类型业务 (如零星报销等) , 其余采用转账方式。支付流程设定包括指定制单员上传支付信息, 根据具体情况确定单笔支付限额 (超过限额的经复核后还需要主管审批) , 指定一级或多级复核员。

3. 明确网银工作职责

明确网银工作职责, 主要是为了规范操作, 降低失误的概率。包括:一是加强U盾及各操作员登录、支付口令的管理, 避免丢失或泄露, 支付结束后应退出网银系统、收好U盾;二是尽量使用业务信息系统导出的数据, 减少制单员大量录入时出现的失误;三是严格强调复核员的工作职责, 必须审查原始凭证, 确定金额、人员、账户信息正确后才能予以通过;四是确保计算机网络安全, 在采取统一安全措施之外, 必须要求操作人员不得随意上网, 以减少感染病毒、木马所带来的危害。

(三) 网银支付带来的会计处理变化

网银支付模式下出纳会计 (制单员) 应在确认网银支付成功后才可制作记账凭证。由于因账户信息错误导致的付款失败频繁发生, 因此出纳会计 (制单员) 应该在次日对前一天的支付业务进行查询, 支付成功的及时制作记账凭证, 付款失败银行退回的应及时与收款人联系并再次付款, 直到成功后才能制作记账凭证。记账凭证中银行存款科目要严格按照付款、银行退回、再次付款的过程记入, 确保账实相符。

四、医保基金网银支付的展望

虽然网银支付快捷便利, 效率较高, 但并不能一直适应医疗保险事业的迅速发展。网银支付仍然需要手工录入支付金额, 批量支付时也需要手工制作符合网银要求的文件并上传。随着医保基金支付业务量的不断增加, 大量的手工操作必然带来失误, 同时受手工制作上传文件的影响, 网银支付的速度也很难有质的飞跃。所以一些发达地区采取了业务财务信息系统一体化建设, 并通过支付接口与银行联接。业务部门产生结算数据, 财务部门审核结算数据后发出申请银行支付或返回修改的指令, 银行根据支付指令进行相应支付。这样既提高了工作效率, 又减少了人为因素影响, 增加了基金支付的准确性、安全性。

银行接口支付方式要求较高, 需要大量的资源投入, 系统建设也需要一定时间。在此之前, 网银支付作为一种过渡工具, 不失为合适的支付手段。即使采取通过银行接口支付以后, 网银支付也可以作为一种补充工具来发挥作用。目前网上银行也仍处于不断发展的阶段, 需要根据发现的新问题、新情况寻求解决办法, 完善支付流程制度, 使网银支付成为促进医疗保险事业发展的有力工具。

基金支付管理 篇2

一、医疗保险支付制度改革的问题与挑战

在我国医疗保险支付实践中,目前主要采取后付制(按项目付费)为主的支付方式,加上医疗公益性弱化的现状,一定程度上造成医疗费用的不合理增长。为了保证政策目标的实现和制度的可持续发展,支付制度改革已经成为目前迫切的问题。对此,必须厘清支付制度改革所涉及的几个概念的含义。其一是医疗保险支付制度。它是指医疗保险体系运行管理中,医疗保险机构与医疗服务提供者为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的行为准则,主要涉及支付方式、支付标准和支付途径及支付管理等内容。实质是保障医疗服务交易的协调管理,在交易过程中指导交易主体间利益分配和交易费用的分摊。其二是医疗保险支付机制。按照系统论的观点,医疗保险支付机制是医疗保险支付中各内部构成要素、功能及要素间相互联系的过程和结果,是一个不可分割的整体。即支付制度系统内部的支付方式、标准和途径,以及相关系统需要特定的配套措施相互关联、支撑和限制,是一个系统作用的过程。在一定的外部条件下,不同的支付制度将产生不同的医疗结果,也会对其他相关系统产生不同的影响,如卫生、服务提供者、参保人群等,其前提是医疗保险体系和支付管理制度。其三是医疗费用支付方式,即医疗保险基金拨付的方式和流向,具体而言是指医疗服务的付费方(社会医疗保险机构、保险公司、以及病人),对医疗服务提供方(医院、医生)提供医疗服务所消耗资源的补偿方式,主要针对住院医疗费用的支付方式。医疗保险支付方式可分为后付制和预付制两类,前者的典型代表是按项目付费等,后者则是总额预付、按病种付费等。

目前我国医保支付制度改革亟需解决以下三个关键问题:支付制度系统性改革及改革路径的规范化设计;支付制度改革支撑体系及外部环境评估;支付制度改革对基金管理的影响和医疗质量保证的监督管理机制建立。本文将重点就支付制度改革对基金管理与医疗质量保障的影响进行分析,从而探索和分析最佳的规范化改革路径。

二、医疗保险支付制度与医疗保险基金、医疗质量的关系

支付制度是医疗服务提供者、医疗保险管理方及患者共同的行为准则,它往往由多种支付方式、标准、途径等要素和其他相关行为主体组合而成。医疗保险基金是医疗保险支付的经济保障,而医疗质量是医疗保险支付的核心,是支付考核的标准,保证医疗质量是医疗保险支付的政策价值目标之一。四者之间的关系参见图1。

三、国内外医疗保险支付制度改革对基金管理与医疗质量的影响

近年来,支付制度改革作为控制医疗费用上涨的主要手段,已成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心内容。我国支付制度改革起步较晚,国际上医疗保险制度改革的经验值得我们深入分析和借鉴。由于我国医疗保险支付制度改革缺乏系统性和规范化的顶层设计,因此,各地区根据当地实际情况,探索了适合本地的支付制度并加以调整完善,在遏制医疗费用不合理增长的同时,也对促进医疗行为和就医行为的合理规范,确保医疗保险制度的稳健运行和健康发展积累了一定的经验。

(一)医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

1. 国外医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

无论采取何种支付方式,各国医疗保险支付制度改革的主要目标都是为了有效控制医疗费用的增长,保证医疗保险基金的财务平衡。西方国家的一个显著特征是其改革具有较成熟的医疗服务价格体系、财务管理体系、规范诊疗体系和疾病分类体系,以及严格的医疗质量保证体系等。因此,支付方式的选择与支付标准的制定具有良好的支撑基础。如德国比较顺利实现了从按服务付费向按病种付费的过渡。2000年德国政府在全国多家医院试点,实行总额预算下的按病种付费改革。试点结果表明,多家医院的平均医疗费降低,平均住院时间缩短。以此为基础,自2004年1月1日起,德国在全国范围内强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统。随着总额限制下的按疾病诊断分类付费取代按服务收费,医疗资源的利用向必需和更有效的方向发展,在保证医疗服务质量的同时比较有效地控制医疗费用的不断上涨。

2. 国内医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

为了提高医疗保险基金的使用效率,各地在2000年开始就进行支付制度改革尝试,尽管目前医疗保险基金有一定结余,但由于各地统筹层级较低,经办管理模式不一致,支付方式选择不同,基金使用效率不高,对医疗保险制度可持续发展的影响难以评估。但各地的实践积累了大量的经验,总体而言,支付制度逐步由后付制向预付制方向发展。如镇江市2001年开始的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合”的综合付费方法,既有总额控制,也有单病种付费,调动了医院控制费用的积极性,使医院和医疗保险部门共同管理医保基金。此种支付方式实施10年多来,基金运行平稳,收支平衡;基金收支规模扩大,保障功能增强。另外,上海市1996年开始采用“总量控制下按项目付费的支付制度”。总额预算管理实施近10年来,医疗费用增速得到有效控制,基金收支总体平衡,预付试点工作不断深入,医疗费用节约、成本控制的内涵建设不断推进,医疗费用的不合理支出得到有效控制。

(二)医疗保险支付制度改革对医疗质量保障的影响

1. 国外医疗保险支付制度改革对医疗质量的影响

无论有无医疗保险支付制度改革,医疗服务质量对医疗服务提供者而言,一直是最重要的内容、努力的方向和评估考核的目标。各国都致力于建立科学有效的医疗质量标准和质量保证体系,但不同的医疗保险支付制度,对医疗服务质量具有重要而明显的不同影响是不容置疑的事实。从开始于上世纪80年代美国的医疗保险支付制度改革经验来看,20多年的实践表明,与其他付费方式相比,DRGs-pps可以通过制定预付标准控制支出,并借助预算迫使医疗机构分担财务风险,使医疗机构主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识,合理使用医疗资源,提高服务质量和工作效率。因此,DRGs支付制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡。同时,在世界范围内,德国、澳大利亚、日本和我国台湾地区也在修订和实施DRGs-pps支付制度,以此保证医疗保险基金合理控制和医疗质量目标的实现。

2. 国内医疗保险支付制度改革对医疗质量的影响

在医疗保险制度建立和发展的不同阶段,关注的重点是不同的。一般而言,制度建立初期,关注的重点是参保率、筹资水平与渠道,就医的可及性等。随着医疗保险制度的发展,支付制度的改革、经办管理的专业化能力、医疗服务的质量等,就成为重要的关注对象。我国的医疗保险制度发展过程也是这样的路径。如无锡市以2005年11月至2006年2月这4个月住院医疗费用为基数,推算出各定点医疗机构全年住院医疗费用总额,根据各定点医疗机构参保人员住院医疗费用数据,测算下达各定点医疗机构年度医疗费用预算总额。对于按月平均计算的累计总额控制在指标以内的费用,按实际(项目)结算。年底定点医疗机构实际发生的医疗费用与总额控制指标对比,超支在一定比例以内的,由医疗保险基金按一定比例支付;结余的,按一定比例留给医院。从2006年起,开始采用总额预付结算方式,即“总额控制、按月结付、超支分担、结余留成”的办法。由于总额的测算不够科学合理,随着执行时间的推移,这种支付方式的缺陷也显现出来,如患者的应有服务减少,医院方的积极性下降等。特别是到了年底,一些总额不足的定点医疗机构出现推诿患者的现象,患者有时跑遍几家大医院也一床难求,患者住院难的矛盾突出。可见,执行总额预付结算方式不仅要做到总额预算相对准确,而且监督管理机制要健全,否则医疗服务提供者会降低医疗服务质量。

四、我国医疗保险支付制度改革的策略及政策选择分析

(一)动因与目标

我国已经建立起基本覆盖全体国民的“3+1”基本医疗保险制度体系,是目前全球最大的医疗保险制度体系。至2011年7月,参加医疗保险总人数已经达到12.7亿人。在我国医疗保障制度架构和政策体系基本形成后,医疗保险制度的公平性研究和运行的有效性就成为重要的研究内容。如何高效、合理利用有限的医疗保险基金,最大程度地提高参保人群的保障水平,尤其住院参保群众的利益,切实减轻他们及其家庭的财务负担,是现阶段医疗保障制度运行所面临的共同问题。同时,合理控制费用的支付制度成为实现医疗保险制度政策目标的保证和制度有效运行、可持续发展的重要内容。

目前,我国医疗保险制度改革已进入制度整合和关注运行绩效阶段。但由于各地医疗保险的筹资方式、支付制度和管理机制不同,导致基金使用效率不高,加上医疗费用持续增长,各方信息不对称,难以控制不合理费用,给参保患者及家庭带来严重的经济负担。就医疗保险制度有效运行而言,围绕支付方式、支付标准和支付途径的支付制度改革,不仅是医疗保障的重要制度目标,更是提高基金使用效率和减轻参保患者经济负担的重要技术手段。

(二)动力与机制

医疗保险支付制度改革动力主要来自三个方面:制度驱动,构建公平、正义、和谐的制度建设目标;政策驱动,即良好的政策循证调整机制;监管驱动,即规范高效的管理能力。由于医疗服务的特殊性和参与主体各方信息的不对称,各国医疗保险制度的建立,都会介入医疗保险支付管理,设计和制定相应的支付制度,以控制不合理的医疗费用过快增长。随时间变化,基金管理要求以及社会经济发展和卫生政策调整变化,支付制度改革也将处于不断发展完善中。

为保证医疗保险支付制度的良好运行,以及基金有效管理和保障医疗质量,相关机制的建立与完善也十分重要,如总额控制的基金风险管理机制、采取绩效导向的考核支付结算机制、关注运行效率的监督考核机制、合理费用控制基础上的医疗服务质量保障机制,以及规范流程管理等。

(三)最佳改革路径

基于就医的可及性、费用可负担性和资源合理利用原则,在关注临床诊疗质量、政策目标、基金支付风险管控等基础上,探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式,控制不合理诊疗费用,提高医疗保险经办管理效率和基金的使用效率,减轻患者经济负担,已经成为支付制度改革的重要目标和内容。对医疗保险支付制度进行系统性改革,完善制度顶层设计,管理体制和支付机制创新,保证医疗保险专业化运行和规范化管理,实现广覆盖、保基本、可持续的制度发展目标,保证医疗保险制度的健康、稳定和可持续发展,是支付制度实现制度目标的最佳路径选择。对此,合理选择支付方式、科学制定支付标准和加强支付途径设计管理是实现支付制度改革目标的重要内容。

1. 合理选择支付方式,有针对性制定监督管理和考核措施

不论选用何种支付方式,都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险,如果没有科学的监督管理,将无法达到预期目的。为此,医疗保险经办机构的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理,从事后监管转向对医疗服务的全程监管,充分利用信息管理系统,根据相关医疗质量控制标准,实现实时监控,全程跟踪,建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系。通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理,规范医疗行为,激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。

国际上比较成功的支付方式选择主要是:对住院患者宜采取“总量控制+DRGs-PPs”,对门诊病人,则多采用“总量控制+人头付费”,其核心是由医疗保险机构和医疗服务提供机构共同分担费用风险。比较适宜的支付方式选择逻辑路线见图2。

2. 按病种或诊断相关分组(DRGs)付费是住院患者支付方式发展的方向

2009年新医改方案当中明确提出探索按病种付费等付费方式改革。在DRGs付费方式下,医院定会努力实现诊断迅速、正确、全面,治疗及时、合理、有效,尽力降低医疗费用,缩短病人的平均住院日,节支挖潜,绝不会出现“急病慢治”、“小病大治”、“轻病久治”的现象,从而能有效地提高医疗质量和工作效率。按病种支付定额指标相对于总额支付和服务单元支付更加合理,对于成本的核定比较精确,对控制医疗费用上涨有显著效果。缺点是覆盖病种较少,对病情和费用变异程度大的病种,尚难以确定病种支付标准。因此,逐步扩大病种范围和合理确定病种支付标准尤为关键。这就需要建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系,为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据。

五、总结

我国医疗保险制度已经进入制度整合和关注运行绩效阶段,支付制度成为医疗保险基金有效使用和医疗保险有效管理的重要保障,也是医疗质量保证的重要技术手段。

支付制度改革的有效性不仅体现在基金合理使用和维持收支平衡上,更体现在诊治疗效和防止因费用控制带来的诊疗质量降低。支付制度的“有效”应当是资金使用效率和诊疗质量的双重提高。因此,医疗保险经办机构要通过支付方式的组合选择,激励医疗服务机构为参保人员提供疗效好、费用合理的诊疗手段,减少违规行为和过渡医疗行为。

在支付制度改革具体内容上,应坚持科学、合理、有效原则,建立合理化、多样化的支付方式组合,以实现医保资源的有效配置,在合理控费与提高医疗质量间寻求最佳结合点。在住院支付上,要把基金收支预算管理,加强总额控制,探索总量控制的预付支付方式作为重点,尤其是重点关注“总量控制与DRGs-PPs结合”的支付方式改革,建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度;在门诊支付上,可考虑门诊总量控制与按人头付费结合的支付办法,积极鼓励和探索门诊大病、特殊病等支付方式,如门诊手术、器官移植等,但必须厘清政府责任,区分清楚公共医疗卫生和医疗保险各自承担的经济责任。此外,要提高医疗保险支付的政策循证和信息管理水平,提升经办机构的经办管理能力。

医疗保险支付制度改革是一项系统工程,科学合理的支付制度不仅能减轻个人医疗费用负担,消减政府财政和医疗保险的支出,还能规范医生的处方行为,提高诊疗质量,是解决“看病贵,看病难,看好病”的重要保证。但支付制度需进行系统性改革和规范化设计,需要综合考虑社会经济发展、医疗服务、管理水平和医疗保险制度发展阶段等,必须与整个医药卫生体制改革协同推进,良性联动。

参考文献

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浅析社会保险基金收缴支付方式 篇3

一、社会保险基金收缴支付特点

首先, 社会保险收缴支付量大、往来单位多。这由社会保险的法定性、强制性以及社会保险坚持广覆盖、保基本的方针决定。随着总体覆盖率的提高, 参保人数与统筹地区人口数越来越接近。且社会保险经办机构业务涉及面广, 包括相关的财务部门、上级经办机构、下级经办机构、国有商业银行、定点医疗服务机构、参保单位、其他地区经办机构等, 管理及使用的资金量大, 处理的资金笔数多, 资金往来堪比金融机构。

其次, 社会保险基金收缴支付属于社会保险基金管理的高风险领域。在基金流转过程中需要将内部控制、风险管理和流程管理理念融入其中, 借助先进的信息化手段, 优化基金收缴支付流程, 不断加强经办服务和基金监管制度建设, 保障广大参保人员的社会保险权益, 维护社会保险基金安全, 促进社会保险制度持续运行。

二、社会保险基金收缴支付的一般方式

社会保险费由社会保险经办机构负责征收, 也可以由税务机关征收。社会保险经办机构将参保单位和个人应缴社会保险费数额提供给税务机关, 税务机关向社会保险经办机构提供参保单位和个人的缴费情况。税务机关代征社会保险费减轻了社会保险经办机构的征收工作量, 但社保基金不能即时到账, 到账信息因税务机关传递数据滞后而延迟;在数据导入社保系统中常常因为税务征收信息和社保信息不一致出现错误。社会保险经办机构、用人单位可以与银行或者其他金融机构签订协议, 委托银行或者其他金融机构根据社会保险经办机构开出的托收凭证划缴用人单位和为其职工代扣的社会保险费。

社会保险待遇主要由社会保险经办机构支付。社会保险基金支付方式有现金、现金支票、转账支票、网银支付, 现金、现金支票在保管、流转过程中风险较大, 很多经办机构在支付社保待遇时已不再使用现金、现金支票。转账支票需要收款单位或个人在十天有效期内填制进账单, 连同支票一并送交开户银行, 易发生退票, 也不便于参保单位或个人。网银支付是较安全便捷高效的支付方式。目前社保经办机构使用的企业网银已经历多次改版, 减少了社保基金内部和外部风险, 提高了账户和资金的安全性, 使基金的支付更加有保障。用户名、网银密码加动态口令或USBKEY密码的双因素认证方式, 按金额设置多级审核, 确保了账户和资金安全;在线进行账户对账, 无需通过纸质对账单对账, 社保能及时掌握账户交易明细和实时余额。参保人员只需要向社保部门提供相应报销材料并预留收款账号, 经业务传递至财务, 由财务通过网银支付, 所有步骤都在社保内部流转, 不需要参保人员再来回奔波。

三、社会保险费用收缴、支付信息化

为了适应经济社会发展水平, 方便参保人员、提高工作效率, 落后的收缴支付方式将被社保经办机构与银行间的紧密连接所取代。收缴支付信息化以网银为手段, 以“社银平台”为依托。社银平台是指依托信息技术, 建立社保与银行的信息联接, 实现数据在社保部门和银行间的实时交换。银行按照社保部门提供的扣缴和发放信息进行扣款和发放, 并实时返回处理结果。社银平台改变了社保部门原来被动的工作状态, 银行在这个平台上按照社保部门提供的信息进行扣款和发放, 并实时反馈处理结果。也就是说通过社银平台, 将社会保险业务系统与银行系统直连, 收缴支付数据定期发送给银行, 由银行根据接收的数据按要求代扣代发。社银平台整合了社保业务流程, 规范统一了银行的收缴和发放行为, 解决了参保人员及单位等候时间长, 大额资金取现难等一些社保经办难题。对社保经办机构来说, 社银平台形成了“钱在账中走, 数据网上流”的社保基金特有运行模式, 杜绝了基金收缴和支付过程中的安全隐患。

社会保险费的收缴借助社银平台大幅提高了工作效率, 社会保险经办机构与银行、参保单位或个人签订代扣协议, 定期将应收数据发送给银行, 由银行从各参保单位 (个人) 指定账户批量划转至社保基金专户, 银行将扣费信息反馈至社保业务系统, 业务系统自动完成到账处理。

退休人员医疗费用与基金支付风险 篇4

1 退休人员基本情况

1.1 在职退休人员构成比。

2010年,秦皇岛市职工医保参保人员共有307600人,其中退休人员84064人,退休人员在职工医保参保总人数中所占比例为27.3%。2011年全市职工参保人数增加到320619人,其中退休人员85159人,在职工医保参保总人数中所占比例为26.6%。2011年与2010年相比,全市职工医保参保人数增加了13019人,其中退休人员仅增加995人,在职人员增加了12024人。因此,退休人员在参保总人数中所占比例下降了0.7个百分点。

1.2 在职退休医疗费用比。

以2011年为例,全市参保人员年人均医疗费用为1678元,其中退休人员年人均医疗费用为3502元,而在职参保人员年人均医疗费用仅为976元,退休人员年人均医疗费用是全体参保人员年人均医疗费用的2倍,是在职参保人员的3.6倍,即平均一名退休人员比一名在职人员多花医疗费用2526元。

1.3 在职退休统筹基金支付比。

2010年,全市职工医保参保人员总医疗费用为43891万元,其中统筹基金支付29996万元,统筹基金在总医疗费用中的占比为54.2%。退休人员医疗费用中统筹基金支付为16672万元,统筹基金支付在全市职工总医疗费用中占比为55.6%。2011年,全市参保职工总医疗费用增加到52799万元,其中统筹基金支付35639万元,占比上升到56.5%。退休人员医疗费用统筹基金支付20494万元,统筹基金支付占全市职工医保统筹基金的支付比例达到57.5%。深入分析显示,2011年,退休人员人均年统筹基金支付2407元,在职人员人均年统筹基金支付643元,退休人员等于在职人员的3.7倍,平均每个退休人员比在职人员多支付统筹基金1764元。

2 医疗费用占比高的原因分析

退休人员医疗费用远高于在职人员,既有共性原因,也有退休人员自身的特殊原因和政策原因。

共性原因,即医药新技术的应用带来的医疗成本抬高和价格上涨,医疗行为失范直接导致的过度检查、过度医疗和不合理用药等,在退休群体身上表现得尤为突出。因为谁看病多,谁受医疗价格上涨的影响就大。

特殊原因,即退休人员自身的原因主要有两个方面:一是退休人员比在职人员更注重保健,其医疗需求毫无保留地释放出来。在有了基本医疗保障特别是保障范围逐步扩大、待遇水平不断提高的情况下,退休群体的就医人次数也大幅提升。有资料显示,退休人员年人均门诊就医9次,而在职人员仅为2.8次。二是退休群体因年龄大、免疫功能弱而导致慢性病患者较多。慢性病对生命的危害引起社会各界特别是老年群体的高度重视,连续频繁就医者持续增多。调查显示,高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肾病等慢性病患者,虽然呈年轻化趋势,但60—70岁的老年人仍然是主要患者和多发人群。据卫生部7月上旬发布的信息,我国已进入慢性病的高负担期,确诊的慢性病患者超过2.6亿,因慢性病死亡占居民总死亡的构成已上升至85%。脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位,45%的患者死于70岁以前。

政策原因,主要是门诊统筹报销比例比住院报销比例低,致使住院患者增多。秦皇岛市的现行政策是,门诊统筹基金报销每年封顶线1200元,起付线按医疗机构级别分为:一级定点医疗机构300元,二级400元,三级400元。同时,还区分甲乙类目录,甲类目录内的报销30%,乙类目录内的按95%进入共付段后统筹基金报销30%。

住院报销:起付线为三级定点医疗机构840元,二级770元,一级600元;进入共付段后,1万元以下的,个人负担15%;1-2万元的,甲类目录内报销87%,乙类目录内先自付5%,再报销87%;2-6万元的,甲类目录内报销90%,乙类目录内先自付5%,再报销90%。每年住院封顶线31万元(基本医疗保险6万元,大额保险25万元)。

不难看出,住院报销政策比门诊政策优惠得多。以甲类目录内的报销比例为例,门诊只能报销30%,而住院最低可报销87%,且封顶线相差悬殊,这对慢性病较多的退休人员来说,无疑起到了引导住院的作用。

3 对策建议

近年来,业界和学界对如何应对老龄化与医保基金支付风险的关系高度关注,多有理论研究和实践探索。笔者以为,老龄化的进程是不可抗拒的,老年人群比青壮年人群多病的生命运动规律也是难以改变的,某些政策如退休人员不缴医疗保险费的规定也是不宜更改的。因为这一政策已经载入实施不久的社会保险法,作为一部基本法律,不可能也不宜朝令夕改。那么,出路在哪里呢?关键在于从不变中寻找应变之道和应对之策。

3.1 扩大覆盖面,改善参保人员的年龄结构。

从上述分析不难看出,2011年退休人员在参保总人数中所占比例降低了0.7个百分点,其原因是通过扩大覆盖面,2011年参保总人数比2010年增加了13019人,其中退休人员仅增加995人,在职人员增加了12024人,在职人员比退休人员增加10倍以上。在新增加的在职参保人员中,多为灵活就业的青壮年、新进入职工队伍的大中专毕业生和农民工,这就拉大了在职退休比,无疑将减轻基金支付压力。还应该看到,扩面的潜力年年都有,如随着企业改革的深化,总有一部分职工转为灵活就业人员,医保机构应该及时做好这部分人的参保巩固工作,引导他们继续参加职工医保;随着职工医保、城镇居民医保、新农合的统一管理,也为参保人员在三项制度间转换开辟了通道,医保机构应该引导那些参加居民医保的高收入人群加入职工医保制度;每年大中专毕业生就业后,总有相当一部分人没有及时参加职工医保,无论从维护他们的权益还是改善参保人员的年龄结构,都应该做好毕业生的参保工作。总之,扩面既有持续的潜力,又是一项改善参保人员年龄结构的治本之道。

3.2 加强基金管理,确保应收尽收。

提到基金风险,人们往往想到退休人员不缴费的政策。其实,我们更需要先从法律规定的应该缴费的参保人员方面做足文章。因为现在应缴未缴的现象严重存在。据全国社会保险局长会议透露,去年通过社会保险稽查,追回欠缴的社会保险费33.5亿元,真是一个怵目惊心的数字,且还并非逐户稽查。实际上,欠缴医疗保险费问题在一些企业、事业单位和政府机关都存在。有些县级政府长期拖欠本应给机关和事业单位参保人员缴纳的医保费,乃至成为推进市级统筹的一个难题。既然该收的钱都没有足额收上来,我们何不在这个薄弱问题上多下一些功夫呢?

3.3 建立合理有序的就医导向。

社区首诊、双向转诊、分级诊疗,是一个科学合理的就医与诊疗体系。如今,这个体系被弄得颠倒了,变成了大医院首诊、小医院少诊、社区无诊(只卖药)。新医改以来,这种现象有所改变,但远未达到合理有序的状态,且推进的阻力较大。究其原因,一是社区基本服务能力总体较差,全科医生和必要的设备普遍缺乏,慢性病较多的退休人员和其他老年人不敢去。二是政策倾斜缺乏力度。医保支付政策要有正确的倾斜导向,即向社区倾斜,还要有足够的倾斜度,即退休人员感到去社区就医既能看好病,又能多报销医疗费。如果向三级医院倾斜,医疗费用肯定上涨,也不合理。如果不彻底改变“大医院首诊”的现状,那才是基金支付的最大风险之一。上海市敢为人先,决定“十二五”末关闭三级医院的普通门诊。笔者以为,这是对“大医院首诊”的根治之道,但愿此举能成为一个范例在更大范围效仿。

参考文献

[1]仇雨临.基本医疗保险应正视人口老龄化[J].中国社会保障,2005(1).

[2]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”[J].中国社会保障,2004(6).

第三方支付代销基金亏钱做渠道 篇5

近年来，第三方支付企业与基金公司的合作布局异常迅猛，从去年10月证监会颁布新的《基金销售管理办法》以来，第三方支付就加快了同基金公司的合作步伐。据调查发现，基金公司与第三方支付机构牵手速度相当迅速，比如汇付天下现在已经支持46家基金公司、32家银行、800余只基金产品，刚刚拿到牌照的支付宝和快钱也已分别和30余家基金公司进行合作。和第三方支付公司合作，降低了基金公司的支付渠道接入成本。但是，第三方支付机构代销基金自2010年发牌之后，摆在7家已经获得基金代销牌照的第三方支付企业面前的，却是一个两难困局。一边是巨大的市场远景，一边则是业务量小、亏钱赚吆喝的现实。

点评：现在第三方支付企业就基金业务方面是亏损的，主要原因还在于消费者的消费习惯问题，通过第三方支付公司购买基金这种方式，用户还没有大范围地接受。另外，很多企业在布局基金市场时投入了大量的系统设备和技术创新，初期投入成本大。尽管盈利问题似乎处于扑朔迷离的状态，但不少第三方支付企业仍迫不及待地想在这个市场中分一杯羹，因为这是一个未被完全开发的市场，越晚进去，就越难占得先机，显然亏钱赚吆喝的目的是着眼于未来。

基金支付管理 篇6

两个月前, 我因在下夜班回家途中遭遇车祸, 花去医疗费用3万余元。经交警部门认定, 肇事者李某负事故的全部责任。但由于李某逃逸至今下落不明, 导致我无法向李某索赔。鉴于《工伤保险条例》第十四条第六项规定:“在上下班途中, 受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”应当认定为工伤。我遂想通过《社会保险法》第四十二条之规定处理, 即“由于第三人的原因造成工伤, 第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的, 由工伤保险基金先行支付。”但问题在于, 我及周围的许多人都不知道申请工伤保险基金先行支付的条件、程序和项目, 故来信请教。

读者:慕容雪

慕容雪读者:

申请工伤保险基金先行支付的条件、程序和项目如下:

基金支付管理 篇7

证监会网站数据显示, 目前已有15家机构获得资质, 分别为汇付数据、通联支付、银联电子、易宝支付、财付通、快钱支付、支付宝、证联融通、深圳快付通、深银联易办事、易付宝、网银在线、壹卡会、新浪及百度。目前, “百度理财”合作基金公司包括华夏、嘉实、富国、广发等。

根据百度公司的说法, 今后百度金融业务将利用现有互联网渠道优势, 涉足互联网基金销售业务, 为用户提供更加方便快捷的基金购买服务。在易观国际分析师张萌看来, 百度的这张牌照来得有点晚。BAT阵营中的其他两家已经在这个领域布局2年, 对于百度来说, 若要迎头赶上, 必定要有“杀手锏”, 压力不小。

而在业内看来, 百度的“杀手锏”便是其流量和技术优势, 凭借这一“杀手锏”, 百度能够迅速扩容其市场版图。“百度的搜索引擎属性是基金机构很看重的, 百度很有可能从自身优势下手揽生意。或许不久后, 网民便可在搜索中实现基金的即搜即购, 这对购买者来说不仅是个方便的通道, 基金公司也多了一个便捷高效的销售渠道。”民生证券研究院副院长管清友分析称。

“一鸟在手胜过双鸟在林”。对于百度所掌握的搜索优势, 业内其他机构望尘莫及。“‘百度一下, 你就知道’, 在大数据时代的中国, 我们几乎能通过百度找到所有‘想知道’和‘不想知道’的内容, 占据入口本身就已捕捉了大量的用户行为习惯, 而在互联网圈拥有数据、了解用户, 几乎算是拥有了所向披靡的战甲。”有互联网人士坦言道。

数据显示, 用户每日在百度上搜索金融相关检索词的数量是3.3亿次, 其中银行产品和证券、基金产品检索占77%。有基金分析人士表示, 百度可提供“即搜即用”的框计算以及“搜索习惯”的大数据分析, 依托这些功能, 百度或有可能在入口“劫走”大批用户资源, 既为基金销售提供更精准的客户, 又可为客户实现更精准和便捷的基金推荐。

事实上, 基金公司非常重视销售平台的资源优势。基金是否愿意接入第三方平台的评判标准主要有两个:是否有利于自身销售、招揽用户;技术对接是否安全可靠。有分析人士认为, 从这两点来看, 百度作为搜索引擎, 无论是PC端流量还是移动端流量都是行业冠军, 加上“百度理财”从去年10月上线后, 目前已积累的用户数量虽然一直未对外公布, 但总体数量应该在千万级别, 此用户量级也必将引发基金公司的争相链接。而技术及安全性一直是百度的强项。

不过, 也有观点认为百度“一口吃个大胖子”也不现实。有机构人士表示, 百度确实在搜索引擎功能技术上占据很大优势, “即搜”是非常容易实现的, 但实现“即购”功能的首要条件便是银行卡绑定, 这个需要时间去培养用户。百度应该利用“搜索”的核心优势去获得大数据, 挖掘和获得用户的理财需求后进行精准营销。

从整个互联网销售基金的发展前景来看, 基金销售支付这块“蛋糕”肯定会迅速做大。数据显示, 近年来用户的投资理财需求十分旺盛。2010~2013年, 相关金融产品数量和发行规模以年均40%以上的速度增长。但从基本面上看, 投资理财产品通过互联网渠道销售的比例依然相当小, 普益投资的调查数据显示, 去年线下线上销售之比为97:3。

“这一比例显示, 未来通过互联网销售基金的空间非常大, 而且在发展过程中, 赢者通吃的规律可能重现。预计第三方基金销售机构年销售额达到20亿元才能保证盈亏平衡。在市场竞争进一步加剧的情况下, 不少第三方基金销售机构的盈利情况却不容乐观。”有分析人士表示。