健康公平性（共12篇）
健康公平性 篇1
健康公平是人的基本权利, 1978年世界卫生组织 (WHO) 提出的“2000年人人享有基本卫生保健”的实质是对健康公平性的追求[1,2,3]。我国学者星一等[4]认为健康公平是社会公平的一个重要方面, 包括健康状态公平和卫生保健公平2个方面, 其中卫生保健公平包括卫生服务提供、卫生服务筹资和利用3个方面的公平, 该观点得到了大多学者的认同[5,6,7]。据全国第6次人口普查结果显示, 2005年我国老年人口为1.44亿, 占总人口的11.03%, 其中65岁以上人群比例也将达到7.69%[8]。到2020年, 中国老年人口预计将达到2.48亿, 老龄化水平将达到17.17%, 可见我国老龄化形势严峻, 而且老年人的医疗保健问题给社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神负担。诸多资料显示老年人口之间存在严重的健康不平等现象, 如Gjonca等[9]研究发现英国老年人口社会经济地位对身体失能有重要影响;Rebeca等[10]研究发现健康不平等影响墨西哥老年人口对卫生服务的利用;Hsu[11]指出台湾老年人口性别差异与自评健康状况有关。针对我国老龄化现象严重且健康不公平现象普遍存在的特点, 笔者采用2008年全国卫生服务调查研究中有关资料对我国老年人口的健康公平状况及卫生服务利用状况进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于国家2008年中国卫生服务调查研究中第4次家庭健康询问调查所获得的资料[12], 该调查采取了多阶段分层整群随机抽样的方法, 在全国31个省、自治区和直辖市中抽取了94个县 (市、区) , 在每个样本县 (市、区) 抽取5个样本乡镇 (街道) , 在每个乡镇 (街道) 抽取2个行政村 (居委会) , 在每个样本村 (居委会) 中随机抽取60户。本次调查共涉及56 456户、177 501人。本研究的对象为老年人口, 选取的是调查中≥65岁人口, 占总调查人口的11.5%, 共计20 412人。
1.2 测量方法
在健康公平性的研究中, 其评价指标众多, 有极差法[13]、基尼系数和洛伦茨曲线、差别指数[14], 不平等指数[15]和集中指数 (CI) 等。极差法只关心两个极端组的差别, 忽视了中间组的健康状况;洛仑兹曲线和基尼系数只能反映整个人群健康状况分布的均匀程度, 在表示不同社会经济特征人群健康公平性方面不敏感;差别指数可以反映人群健康分布的均衡性, 但是无法说明健康不公平存在哪些阶层上;CI[16,17]能动态反映不同的社会经济特征对健康状况的影响, 并且表明哪一人群健康状况较差, 有较多的文献都采用这一指标[18,19]。
本研究测量健康公平性的指标为CI, 其取值范围是 (-1, 1) 。CI为负值时, 说明健康指标倾向于社会经济状况较差的人群;CI为正值时, 说明健康指标倾向于社会经济状况较好的人群。CI的绝对值越大, 表明不公平程度越大。
CI的计算公式如下:
公式中X为各收入水平组的相关秩次, H为各社会阶层或经济收入组健康水平或疾病患病率;M为整个人群健康或疾病的平均水平, f为各收入水平被调查人数的构成比。
1.3 观察指标
本研究用来评价老年织人口健康状态的指标有两周患病率、慢性病患病率、平均患病天数和严重伤害年发生率;用来评价卫生服务利用的指标有两周就诊率、患者应就诊未就诊率、住院率以及需住院未住院率。
2 结果
2.1 老年人口健康状况分布公平性
针对不同地区的老年人口健康公平性状况, 按所在地区经济、人口、规模等划分为7个等级, 其中城市地区划分为大、中、小城市, 农村地区划分为1-4类农村。各类地区老年人口的健康状况, 两周患病率、慢病患病率和严重伤害年发生率的CI分别为0.1127、0.1093和0.02, 可以看出不同地区之间存在健康不公平, 其中两周患病率、慢病患病率的不公平程度比严重伤害年发生率高。这3个指标的CI为正, 所以在这3个健康指标中级别较低的各类农村地区健康状况优于城市地区。见表1。
从性别上看, 男性和女性在两周患病率的CI差异不大, 但是不论在各类城市还是在农村, 女性两周患病率都明显高于男性, 说明与男性相比, 女性健康状况较差, 所以应该多关注老年女性的身心健康。
疾病的严重程度主要通过平均患病天数来反映, 其CI为-0.1348, 说明疾病严重程度在各地区间存在不公平性, 患病持续天数较长的主要集中在等级较低的各类农村地区, 可见虽然各类农村自报患病率比城市低, 但疾病的严重程度比城市高, 尤其是4类农村, 其平均患病天数是其他一些的地区的2~3倍, 说明农村老年人口的健康状况不容乐观。
2.2 老年人口卫生服务利用状况
卫生服务利用的公平性也是研究健康公平性的一个重要方面, 本研究应用各类地区两周就诊率、住院率、患者应就诊未就诊率、需住院未住院率来反映卫生服务利用公平性状况, 两周就诊率的CI为0.0059, 接近于零, 所以该指标在各类地区间的分布较为公平。住院率、患者应就诊未就诊率、需住院未住院率3个指标的CI分别为0.094、-0.0612、-0.0325, 说明在卫生服务需求未满足主要倾向于各类农村地区。见表2。
男性两周就诊率在各类地区都低于女性, 原因可能是女性两周患病率就比男性高, 而且女性倾向于寻求更多的医疗服务;男性住院率在各类地区 (除3类农村外) 都普遍高于女性, 这与Sandhi等[19]对巴西老年人口健康公平性研究得出的结论一致:老年人口中女性报告更多的慢性病、较差的独立性和身体活动能力, 更多的去医院就诊, 但是在城市地区老年女性住院率低于男性。
3 讨论
健康公平不等于健康平等, 正如Whitehead (1992) [20]指出, 不同国家间或同一国家不同社会人群间的健康状况和卫生服务利用确实存在着明显差别, 但并非所有的差别均代表不公平, 只那些可避免的和不应有的差别才被认为是不公平的。
社会经济地位是影响健康公平性的重要因素, 其主要包括收入、受教育程度、职业等方面, 大多数学者[21,22,23]都会从这一角度研究健康公平性状况。本文虽然没有从收入、教育、职业等维度对老年人口进行划分, 而是按照人口所在地区, 由低到高划分7个级别, 不同的地区级别也能在一定程度上反映了老年人口的社会经济地位状况。
从所获得的数据可以看出, 低级别地区的自报两周患病率、慢病患病率和严重伤害年发生率低于高级别地区, 这可能是由于城市老年人口更关注自身的健康, 而且大多定期进行健康检查, 所以比较了解自身健康状况;农村老年人由于自身的健康意识、经济条件、卫生服务可及性等多种原因可能并不知道自己患病, 导致自报患病率较低。正如Sudhir[18]指出在发达国家中, 低收入人口的自报患病情况与死亡率都高于高收入人口, 而在一些发展中国家, 低收入人口的自报患病情况低于高收入人口, 但死亡率却高于高收入人口。农村地区的患病严重程度高于城市地区, 其CI为-0.1348, 所以关注农村老年人口健康状况, 尤其是提高农村贫困地区老年人口的健康水平十分必要。
从性别上可以看出老年女性人口由于其社会地位、经济能力、受教育水平等普遍低于男性, 所以其健康状况比男性差, 性别因素导致的健康不公平普遍存在, 老年女性的身心健康需要得到更多的社会关注。
从卫生服务利用的情况看, 不同地区差异普遍存在, 主要是经济落后地区老年人卫生服务需求未能得到很好的满足, 可能是卫生资源配置不合理、医疗保障制度尚不完善、经济状况不良、健康观念落后等原因造成的卫生服务可及性较差。所以有关部门应该从多角度出发, 改善经济落后地区老年人口的健康状况, 提高全社会的健康公平性, 实现健康老龄化。
摘要：目的:了解全国不同地区老年人口健康状况及卫生服务利用差异性, 为今后卫生机构改革和卫生资源配置提供依据。方法:采用国家2008年中国卫生服务调查研究中第4次家庭健康询问调查所获得的资料, 利用集中指数 (CI) 计算不同地区老年人口健康状况及卫生服务利用的不公平程度。结果:两周患病率、慢病患病率和严重伤害年发生率的CI分别为0.1127、0.1093、0.0200, 可以看出CI倾向于经济较发达地区;平均患病天数CI为-0.1348, 说明CI倾向于经济落后地区;住院率、患者应就诊未就诊率和需住院未住院率3个指标的CI分别为0.094、-0.0612、-0.0325;两周就诊率的CI为0.0059, 接近于零, 认为该指标在各类地区间的分布较为公平;从性别上看, 任何地区女性两周患病率及住院率都低于男性。结论:不同地区老年人健康状况及卫生服务利用情况存在不公平, 且在女性中更为明显;应加强对低收入老年人群 (尤其是女性) 的健康关注, 提高健康公平。
关键词：老年人口,健康状况,卫生服务利用,公平性,集中指数
健康公平性 篇2
平等的自由及其核心观念
罗尔斯认为，古典自由主义的一个基本缺陷是它作为一种系统理论不能充分保障所有人的平等的自由，需要做出某些修正；尽管在宪法民主制的政治传统中人们普遍将平等的自由看作是而然的原则，仍然需要从理论的反省、制度的可能程序以及它是否同人们的有个性的合理的善观念相容这三个方面，对平等的自由的概念加以省察，并使之成为实质性的正义原则。
平等的自由可以说构成了罗尔斯公平的正义理论的基石。罗尔斯认为，平等的自由尽管在自由主义自由体系中并没有得到充分保障，但这一观念却是人们将宪法民主制度理解为正义的制度的一个基本之点。在宪法民主制社会的公共政治文化传统下，当人们思考建立一种健全持久的社会合作的基本制度应当依循何种正义原则时，他们会同意，这些基本制度应当构成这样的保障：社会合作的每个成员在公平承担作的负担的同时，对于合作所产生的社会基本自由享有同任何一个其他人同样完整的一份权利；这份基本自由优先于对于同社会公职、地位相联系的社会利益的有差别的分配；并且，这份权利不会被为着某种目的而牺牲，不会由于自然的与社会的偶然性遭受严重挫折，也不会由于具体交易或协议的累积后果的影响而被剥夺。这种理解，罗尔斯认为，是宪法民主社会的人们对健全持久的合作安排的条件的公平的理解。这种理解，他指出，引向一种关于社会的基本制度的正义原则的基本观念：只要可能，社会合作产生的所有善都要平等地分配；一种不平等的分配将是不正义的，除非这种分配将使每一个人都从中受益。这一正义的基本观念的内涵通过一种合理的解释表达为他所提出的著名的公平的正义两原则：平等的自由原则和差别原则。
有差别的经济社会利益分配的辩护：提高不利者的合法生活期望
社会主义一向对自由主义的平等即公民的平等的空洞形式性质构成严重批评，因为它明确地要求实质的即社会的与经济的平等。从公平的正义观点来看，社会主义的这一平等要求本身有需要澄清的地方：如果社会的、经济的平等是未来社会才可能实现的平等，它显然就不能成为一个现实的合作体系的正义原则；仅当它把自身的意义限制在对构成这种要求的背景的社会与经济的不平等应当进行某种调整的范围时，它才可以成为一个关于现实的合作体系的有意义的原则——社会的、经济的不平等应当以适当的方式来安排。但是，对这种安排社会的、经济的不平等的适当的方式需要作出更清楚的说明。而且，从社会的持久的稳定性考虑，这种说明应当从社会中受惠最少的成员的角度来作出。首先，设想一下，一个在社会地位、经济地位上处于不利地位的社会成员，当他一旦获得了同样的管理社会的能力时最期望什么。可能有两个主要之点：一是，他期望机会对他是开放的，二是，他期望在对他而言开放的竞争中，他不至由于不利的社会背景与经济背景而处于劣势。一个社会是在两个有同等能力的候选者中间优先选择地位不利者，还是引入综合考察或某种进一步的指标选中一个候选者，是个同决疑法有关的问题。看起来，优先选择地位不利的有同等才能者倾向于鼓励地位不利者的合理社会期望。但是从社会的稳定方面考虑，偏向于任何一种特殊境遇都会影响人们形成稳定的合法生活期望。重要的是，若诉诸进一步的指标，这种指标同样不应当是只对地位不利者不利的。如果出于不利社会地位的有同等才能者的上述两个期望得到社会安排的支持，这种安排社会的和经济的收入差别的条件对于他而言就是公平的。
另一方面，也是问题的更广泛的方面：一个处于不利地位、但不具备竞争高收入职位的人可能期望什么。这里也有两个主要之点：一是，他可能本能地愿望他马上从他人那里分得一份中等的甚至所能想象的最大的一份财产。但是在社会体系被普遍看作是一个公平的合作体系的社会，这种愿望在宪法民主社会中被认为是不合理的，因为它的实现要以剥夺一部分人的一些合法权利为条件。一种令一部分人权利损失来使一个人或一些人的境遇改善的期望被这个社会的人们的共同的基本正义观念视为不合理的。另一个可能是，这个处于不利地位而不具有竞争才能的人讲期望他能通过社会提供给每一个人的系统的帮助——主要是——获得更大能力，从而通过合法的劳动与交易获得更多的善，改善他的生活。这种期望在宪法民主制社会，实际上在大多数存在的社会，都被看作合法的。在宪法民主制社会，这种期望尤其得到鼓励。因为，一个地位不利者的合法期望越是提高，社会总体的福利水平就越是提高，他的后代人（假如他有的话）的生活起点就越好，社会就越越趋于稳定。按照公平的正义的观念，同公职和社会地位相关的有差别的经济社会利益分配，只有当它是最能鼓励地位不利者提高其合法期望时才是正当的。因为只有在这种条件下，从事社会管理的人通过从事管理工作而得到较高的收入就对于地位不利者而言是公平的。
深层的关切：减轻的、的偶然因素对人的生活起点的任性
在这样理解的公平的正义观念里面含有这样一种观点：以公平的正义原则来调节的社会基本制度必须做出某种持久有效的安排，来减弱自然的和社会的偶然因素对地位不利者的生活起点的任性影响。对所能想象的任何一个人类社会生活组织而言，根除这些偶然因素的影响都似乎是不可能的。但是可以设想减轻它们的影响。义务首先是这样的一种可能的制度安排。义务教育是不以一个人的家庭背景是否有利为条件而为他提供的一种系统的帮助。这种帮助的明确的意图在于减轻社会性的偶然因素对于一个人的生活起点的不利影响。我出生于一个山村农家，但是我同样可以享受免费的义务教育，这使得我的生活起点对我的不利影响减弱；因为我如果努力，同样可以期望完成中等教育，选择某种适合的职业，改善我的生活；并且，我的后代（如果我计划抚养子女的话）的生活起点将比我的更好些。
高考的公平性 篇3
很多人总是要向国外看齐，总是拿出美国的例子说：你看，美国的常春藤名校有很大的自主性来挑选学生，除了GPA、SAT，更加看重学生的课余活动表现，还有提交的论文质量。但是不要忘记，那些拿来比较的大学都是私营的，中国的大学都是公立的，根本性的区别，就是用纳税人的钱办的公立大学必须广纳民众，让普通人也有机会接受高等教育，改善自己经济条件的同时，创造一个知识型社会。
20年前，我在上海读大学的时候，身边大部分的同学来自外省市，很多还是农村的。和城市的学生比较，这些农村或者偏远地区的同学有点土，但是城市生也很明白，他们很聪明，特别是很刻苦，他们大部分的高考成绩比城市生要高。如果说，刚刚进入大学的时候，城市生和这些农村生之间存在差距，四年之后，城市生的优势已经消失，而如果现在再进行比较，事业有成的，往往是这些农村同学。
一位朋友，讲起小时候在湖南读书的日子，每天来回要走四个小时的山路，支撑他的，就是要离开这个地方，要到北京上大学。最后，他进入了清华，然后拿到了奖学金去了哈佛，之后去了华尔街。我不知道，如果是现在，他是否还能够实现他的理想，走出山区，到北京念大学，甚至包括我自己，因为首先要面对的一个现实问题，就是昂贵的学费，家里面是否承担得起。另外就是高考，不敢确定是否能够像20年前那样取得高分，因为面对今年的时政作文题，一个没有电视机、没有电脑的高考生，在信息量还有思路方面，首先就处在了下风。
20年前，只要用功、愿意看书，城乡学生之间的差别最多就是所谓土和不土的问题，但是现在，差别已经在于知识结构，精英教育的学生占据了绝对优势。要进入名牌大学，更是从小学开始，起步点已经不同。而这样的差距，到了中学，更加明显。
正是因为这样，看到中国的一些名牌大学要增加自主招生的名额，我很担心。对于学校来说，这样做当然可以提高生源的素质，但是这里面会产生两个问题：首先，自主招生意味着由人来决定，如何确保不存在徇私舞弊？其次，这会把一些起点较低的学生排除在门外，就好像我的那位朋友。除非证明自己是某方面的天才，一个山区的孩子，没有丰富多彩的课外活动，没有机会参加各种比赛，这样的学生，是没有资格参加自主招生的。至于加分，还有保送，更是不会有他的份。说到加分和保送，这也是让人担忧的措施，因为只要存在官场腐败，有人利用权和钱，就会丧失公平性。
国外的公立大学，虽然竞争力和名气比不上很多私立名校，却为那些处于社会底层的贫困人群接受高等教育提供了机会，而中国的公立大学有着中国自己的特色，就是那些重要的研究型大学，必须关注自己的声望和竞争力。
虽然高考面前人人平等，这样的公平性这些年也开始出现这样那样的问题，但高考依然不失为目前最为公平的一个方法。高考改革似乎势在必行，我只有一点期望：改革时，为那些农村偏远地区的学生保留一定的名额，让这个社会依然存在“知识改变命运”的希望，保留一条向上升的通道。
儿童健康及保健服务公平性研究 篇4
关键词：儿童保健,劳伦兹曲线,集中指数,公平性
普遍的公共卫生服务是儿童发展机会公平的重要保障,而高质量的卫生保健对于儿童的生存与发展,特别是早期发展更是至关重要[1]。随着社会的发展,人们对儿童健康公平性的问题越来越关注。联合国千年发展目标指出,要平稳降低5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率,通过提升儿童保健服务的可及性是达成此目标的关键。当前,我国正致力于和谐社会的建设,而公平性正是和谐社会考量目标之一。本研究以山东省7岁以下儿童为研究对象,通过多水平研究设计,利用劳伦兹曲线(Lorenz Cure)、基尼系数(Gini Coefficient)、集中曲线和集中指数(CI)等统计学方法,度量儿童保健及保健服务利用的公平性,为提高儿童保健服务利用公平性的对策制定提供一些参考与建议。
1 资料与方法
1.1 研究资料
随机选择山东省潍坊市、临沂市作为调查地点,调查2011年1月份以前出生的7岁以下儿童共计989人。
1.2 指标选择
本研究结合关于儿童保健公平性方面的相关文献[2],选择以下5个指标度量儿童健康及其保健服务:(1)低出生体重(<2 500 g);(2)父母自评儿童健康状良好;(3)母乳喂养;(4儿童有医疗保险覆盖;(5)儿童家庭过去一年为该儿童支付的保健医疗费用对家庭产生的负担。
1.3 统计方法
采用定量研究方法,用SPSS和Excel软件进行数据分析;利用Lorenz Cure和Gini Coefficient计算出儿童家庭收入分配公平程度的统计指标;Lorenz Curve在经济学上用来测量收入的公平性,以人口累计百分比Xi为横轴,以相对应的收入累计百分比Yi为纵轴,Lorenz Curve上的每一点表示Xi与Yi的对应取值,Y和X的最大值都是1。基尼系数的计算:G=B区面积/公平线下三角形面积,采用直接计算法进行计算,其公式为:
其中:n为调查单位数;Y为累计的儿童家庭年收入;hi+1为儿童人数的构成比(不累计),i=1,2,3,…,n,按儿童家庭拥有量由小到大排列[3,4]。
利用集中曲线和CI度量儿童保健情况及保健服务利用的公平性。集中曲线的绘制:横轴X表示各组人群的累计百分比,纵轴Y是人群健康或疾病、卫生费用等指标累计百分比,对角线为绝对公平线,CI的计算公式为:
其中Yi为第i阶层儿童保健服务利用率累计百分比,Xi为第i阶层的儿童人数累计百分比。已知对角线面积为集中曲线下面积为S,则CI=2(0.5-S)[5,6]。
2 结果
2.1 儿童家庭收入状况的公平性
按照调查人群的家庭年收入从低到高排列,按照四分位数方法,分别取25%、50%和75%三个位点[7],所对应的年收入分别为30 000元、48 000元和70 000元,据此将人群分为4个收入组:第I组为低收入组,第Ⅱ组为中低收入组,第Ⅲ组为中高收入组,第Ⅳ组为高收入组。通过公式计算得出,基尼系数为0.27,说明各组的收入差距基本合理,处于相对公平状态。各组收入状况具体见表1,Lorenz Curve见图1。
2.2 儿童健康水平及保健服务的公平性
在所调查的989名儿童中,低出生体重儿童的发生率为2.1%;89.6%的父母自评儿童健康状况良好;94.3%的儿童接受过母乳喂养;儿童医疗保险覆盖率为69.5%;34.9%的儿童家庭认为给儿童支付的保健医疗费用对家庭产生了负担。不同家庭收入组各项指标的具体分析结果见表2。
以横轴为儿童家庭收入分段的人数累计百分比,纵轴为儿童各项保健服务指标利用(发生)率的累计百分比,绘制出儿童健康状况及保健服务利用指标的集中曲线。不同收入组儿童低出生体重和父母自评儿童健康状况良好的集中曲线在绝对公平线以上,通过CI公式计算得出,其CI分别为-0.184 00和-0.016 74,说明这两项儿童保健服务利用(发生)倾向于低收入组,与高收入人群相差较大,尤其是儿童低出生体重指标的倾向更为明显,见图2;为儿童支付的医疗保健费用对家庭产生负担、母乳喂养和儿童有医疗保险覆盖三项儿童保健状况指标的集中曲线在绝对公平线以下,通过CI指数公式计算得出,其CI分别为0.001 58、0.003 03和0.070 06,说明这三项指标的利用(发生)向高收入组倾斜,尤其是儿童有医疗保险覆盖指标向高收入组的倾向更为明显,见图3。上述结果表明,不同收入组的儿童健康情况及保健服务利用各项指标均存在不同程度的不公平。
人(%)
3 讨论
新医改首次确立了基本公共卫生服务均等化目标。基本公共卫生服务均等化目标的实现要求逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,在儿童保健方面,尤其是在农村地区实行儿童保健服务的优化选择、提高儿童保健服务的可及性和有效性不失为一条促进农村实现基本公共卫生服务均等化的操作路径。
3.1 家庭经济状况对儿童健康及保健服务公平性的影响
本研究从儿童家庭经济收入情况分段着手,分析儿童低出生体重、父母自评儿童健康状况良好、母乳喂养、儿童有医疗保险覆盖、儿童家庭过去一年为该儿童支付的医疗保健费用对家庭产生负担这五个儿童保健服务利用指标。《2011—2020年中国妇女儿童发展纲要》提出,低出生体重发生率控制在4.0%以下,而本调查显示,低收入组低出生体重发生率仅为2.1%,低于全国平均水平,这与选取经济发达的山东省有很大关系。而有研究显示,早产、孕周、妊娠并发症和孕期是否接受营养指导是我国新生儿发生低出生体重的主要影响因素。因此,抓好以低收入地区为重点的妊娠期指导和孕期保健是降低低出生体重儿发生率的有效措施。
3.2 母乳喂养对儿童健康及保健服务公平性的影响
母乳喂养在促进婴幼儿生长发育方面作用显著。本次调查显示,各收入组在母乳喂养方面比例较高且各收入组差异不明显,究其原因,母乳喂养知识的了解可能扮演了重要角色,在此方面应进一步宣传和进行适宜指导。
3.3 儿童医疗保健费用对儿童健康及保健服务公平性的影响
本调查显示,儿童医疗保健费用对家庭负担较重,且低收入组更为突出。儿童医疗保险覆盖、儿童医疗保健费用负担反映了医保体系对儿童保健的影响作用,对此,各地区根据需要和实际情况选择针对儿童保健适宜的医保政策就显得尤为重要。珠海市医保新政策是婴儿还在妈妈肚里时,就能以母亲的名义参保,出生后马上就能享有医疗保险的保障,让新生儿的家庭随之减轻不少负担,如此填补了以往婴儿从出生到上户口、再到参保期间的“空白”。这个新政为新生儿,包括早产儿的治疗、抢救提供了时机。
家庭是儿童健康的源动力,通过宣传指导提升家庭对儿童保健的意识是促进儿童健康的有效途径;卫生部门和各级妇幼保健部门通过在农村地区开展适宜的儿童保健服务网点是提升农村地区儿童保健服务可及性和公平性的有效方法;社会多方面加强对儿童健康及保健服务的关注是提高儿童健康及保健服务公平性的必然选择。
参考文献
[1]王小林.中国卫生服务筹资:公平与发展——基于儿童发展的视角[N].南京大学学报(哲学·人文科学·社会科学版),2007,44(3):44-45.
[2]冯星淋,沈娟,郭岩.儿童健康公平性的社会决定因素研究[N].北京大学学报(医学版),2010,42(3):252.
[3]王艳.关于健康不公平性评价方法的研究[D].重庆医科大学,2002:1-48.
[4]任群罗,陈闻君.基尼系数及其计算[J].学术研究,2004(3):35.
[5]王丽,赵郁馨,张麓辉.卫生服务利用公平性分析方法研究[J].中国卫生经济,2005,24(7):8-10.
[6]梁维萍,郑建中,韩颖.健康与卫生保健的公平性及其测量方法评介[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(10):742-744.
《游戏规则公平性》教学反思 篇5
实验不同于简单的游戏活动，需要讲究策略。只有那些调动了学生数学思维的实验，才能真正促进学生的数学思维。本节课中，我着力让学生在有效的活动中体验数学，发展能力。整个教学过程，学生都是在动手实践、动脑思考、自主探究和合作交流中发现游戏的公平性与事件发生的可能性（等可能性）之间的关系，体验数学与生活实际的联系，学生的应用能力和创新意识会得到发展。
二、立足实际，创造性地用教材教。
本课学习的游戏规则的公平性，学生在平时的生活中已有不同程度的体验，为此，我能尊重并利用学生已有的知识经验设计教学活动，让学生在原有知识经验的基础上，在民主、自由的空间里探索，主动建构知识。
这一环节我将活动设计成三个层次。首先教学教材中的例题，在处理这一部分时，我打破了教材的原有编排。学生在三年级的学习中已经学过如何去判断事件出现的可能性大小，如果在这里按照书上的方法直接让学生看到4个红球和2个黄球，学生就能够马上判断出谁赢的可能性大一些，再去做实验验证猜想就没有太大的意义了，并且由于事先已经知道了游戏的结果，学生的游戏热情也不会太高。因此在这里我:先不告诉学生袋中球的个数，让学生根据游戏出现的结果进行合理地猜想，使学生体会事件发生的可能性，体验游戏规则的公平性。接着问学生：“那你认为怎样修改这个游戏规则，就使游戏公平了呢？”让学生在小组里尽情的讨论交流，这里学生应该能想到多种方法。这时引导学生比较得出：只要红球和黄球的个数相同就可以了。最后学生分小组自己选择游戏规则进行操作，这里要加强游戏的分工与合作的指导，否则学生会在无序的分工与嘈杂的合作中探究，学生容易失态、场面也易失控。
三、重视比较，加深学生对知识的理解。
社会的公平性评估 篇6
关键词：社会公平；收入分配；性别差异
中图分类号：X51 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）09-0057-01
随着可持续发展的提出与发展，人们在追求经济增长的同时也越来越注重社会的发展，在追求效率的同时，也把社会的公平放在一个重要的地位。社会公平就是指社会在规范个人与个人以及个人与社会关系中所体现的社会对各社会成员之间的同一性。[1]它的内涵与外延非常丰富，不仅包括资源的占有与分配，更是指生活在社会中的人们之间社会地位的一种平等的关系。
一、收入分配的公平性
（一）城乡收入总额比较。
根据2014年统计年鉴中的数据，分析我国改革开放以来城乡居民人均收入的变化情况。我国城乡居民的人均收入都随着经济的发展逐年增长，但从绝对收入来看，农村居民人均纯收入均低于城镇居民人均可支配收入。1978年农村居民人均村收入为133.6元，城镇居民人均可支配收入为343.4元，城乡收入差额为209.8元；到2013年农村居民人均纯收入为8895.9元，城镇居民人均可支配收入为26955.1元，城乡收入差额为18059.2 元，在35年里差额变为原来的86倍，城乡居民人均绝对收入差距扩大的趋势十分明显。
从两者的比值来看，城乡收入比呈现出有波动性的上升态势。1978年城乡收入比为2.57，随后的近十年里城乡收入比一直呈现下降的态势，1985年达到最低值，为1.86，这是改革开放至今唯一的一次城乡收入比下降到2.0以下，两者之间的相对差距达到最小。从1985年开始，城乡收入比又在逐年上升，1994年时上升到一个新的高度，为2.86，此后的3年里又在缓慢地下降，1997年下降到2.47，之后到2009年，基本上都是在上涨，其中在2002年又攀新峰，达到3.0以上的高度，2007年达到顶点，为3.33。从2009年开始，城乡收入比虽然有所下降，但下降的幅度有限，一直保持在3.0以上。所以说，从总体上看，城乡收入比与改革开放初期相比，有了进一步的增长。
（二）城乡消费结构比较。
城乡居民的收入总额是反映收入的一个重要指标，但这一个指标并不能全面地刻画收入的公平问题。消费状况也是反映收入的重要指标，从居民的消费状况可以折射很多名义收入无法显示的信息，能更充分地反映居民的生活水平。[2]
城乡居民恩格尔系数的折线图中可以看出以下三点。一是农村居民的恩格尔系数始终高于城镇居民，这表明在农村居的消费总支出中，食物支出仍然占据了很大的一块比例，消费结构仍不太合理，生活水平低于城镇居民。二是1978年以来，不论城镇还是乡村的恩格尔系数都呈现出不断降低的趋势，1978年我国城镇居民的恩格尔系数为57.5%，农村居民的恩格尔系数为67.7%，到2013年分别下降到36.3%、43.1%，都降低了20多个百分点，下降幅度之大令人惊喜，这说明改革开放以来我国居民的生活水平都有了很大提高，消费结构有了巨大变化。三是城乡居民恩格尔系数之间的差值在1978-1991年呈现下降的态势，1991-2004呈现波浪式上升，2004年至今又呈现下降的态势。2013年城乡间的恩格尔系数最为接近，二者之间的差值最小，为2.7%。
二、教育获得的公平性
（一）教育获得的性别差异。
根据我国第六次普查数据中6岁及其以上人口的受教育程度，来分析我国2010年男女两性受教育程度的差异，如表2所示。受教育程度分为7大类，分别为未上过学、小学、初中、高中、大学专科、大学本科和研究生。未上过学、小学的人口中，女性所占的比例高于男性，初中及其以上受教育水平的人口中男性所占的比例均高于女性，并且随着教育程度的升高，两性之间的差异越大，大学专科这一受教育程度例外，这说明我国女性的受教育水平整体上低于男性。在未上过学和研究生这两个受教育程度上，男女之间的差值最大，其中未上过学的人口中，男性所占的比例为28%，女性所占的比例为72%，二者之间相差40多个百分点，在研究生中男女两性的差别虽然没有像未上过学的那么大，但男性所占的比例仍高于女性14个百分点。在剩余的5类受教育程度中，男女两性所占的比例虽然有所差异，但差别不大，都占一半的比例左右。
（二）教育获得的地区差异。
各省份本专科学生招生人数差异十分显著，2013年本科招生最多的三个省份依次是广东、江苏、山东，都是属于东部发达地区，招生人数倒数的三个省份是西藏、青海、宁夏，这三个地区都是属于我国经济欠发达的西部地区。专科生招生情况与本科生差不多，最少的三个省份没有变化，仍然是西部的三个省份，最多的三个省份为广东、山东、河南，变化也不大，属于东中部地区。综上所述，我国2013年本专科学生的招生情况在东中西部地区有着明显差异，基本上呈现梯次递减的规律，招生人数最多的广东省是西藏省的55倍多，多出507080人。张长征教授通过对我国1978-2004年教育基尼系数的测算与分析，也发现我国存在着显著的区域教育不平等与城乡教育不平等。[3]
参考文献
[1]刘长兴. 社会公平的内涵及其评价尺度新探[J].长白学刊，1996（5）.
[2]焦斌龙.人力资本差异与收入分配差距[M].北京：商务印书馆，2011：38.
[3]张长征， 郇志坚，李怀祖. 中国教育公平程度实证研究：1978-2004——基于教育基尼系数的测算与分析[J]清华大学教育研究，2006（2）.
健康公平性 篇7
随着我国人口的年龄结构进入老龄化阶段,上海市的老龄化程度也不断提高,同时,上海市“空巢”老人的数量也在不断增长。“空巢”老人作为社会变化过程中产生的弱势群体,他们的健康状况如何,与非“空巢”老人相比,是否存在卫生服务利用的相对不足,是我们亟待研究的问题。
2 方法
2.1 研究对象
本研究在上海市杨浦区开展。研究对象为该地区60岁及60岁以上的老年人。通过入户调查的方式共调查了1000位老人,有928人完成了这次调查。本次调查的有效应答率为92.80% (928/1000)。
2.2 研究内容和方法
本研究调查了老年人的健康状况与卫生服务利用情况,通过询问被调查者:“您是否与您的子女居住在一起?”,将我们的研究对象分为“空巢”与非“空巢”两组。通过X2检验比较两组人群的健康状况与卫生服务利用情况。
3 结果
3.1 “空巢”与非“空巢”老人的健康状况
3.1.1 两周患病情况
表1显示了“空巢”与非“空巢”老人的两周患病情况:“空巢”老人的两周患病率为36.5%,而非“空巢”老人的两周患病率只有26.4%;X2检验结果表明,相对于非“空巢”老人来说,“空巢”老人的两周患病率较高,这种差异具有统计学意义。
3.1.2 慢性病患病情况
调查显示,“空巢”老人的慢性病患病率为90.5%,其中患有一种慢性病的占42.9%,患两种慢性病的占31.7%,患三种及三种以上慢性病的占15.9%;非“空巢”老人的慢性病患病率为75.5%,其中患有一种慢性病的占43.4%,患两种慢性病的占15.0%,患三种及三种以上慢性病的占17.0%。X2检验结果表明,“空巢”老人的慢性病患病率要高于非“空巢”老人(表2)。
3.2 “空巢”与非“空巢”老人卫生服务利用情况
“空巢”老人的两周就诊率为82.6%,非“空巢”老人的两周就诊率为78.6%,X2检验的结果证实这种差异没有统计学意义(表3)。“空巢”人的年住院率为11.1%,非“空巢”老人的年住院率9.4%,X2检验的结果证实这种差异没有统计学意义(表3)。
4 讨论
老年人通常会与各种健康问题以及躯体功能的下降相关联。我们的调查结果显示:相对于非“空巢”老人来说,“空巢”老人的两周患病率和慢性病患病率较高。这一结果提示我们相对于非“空巢”老人,“空巢”老人的健康状况较差。那么“空巢”老人对卫生服务的需要也应大于非“空巢”老人。根据卫生服务纵向公平的原则,“ 空巢”老人理应获得更多、更充分的卫生服务,从而改善他们的健康状况。我们对“空巢”与非“空巢”老人卫生服务利用情况的调查结果显示:“空巢”老人的两周就诊率和年住院率的差异都没有统计学意义。虽然“空巢”人的健康状况较差,但其卫生服务利用并不高。从这种结果我们可以推测出“空巢”老人存在卫生服务利用的相对不公平性。
要改善“空巢”老人的健康状况,保障其卫生服务利用的公平性,就必须要找出导致其卫生服务利用相对不公平的因素,研究表明影响人们卫生服务利用公平性的因素有很多,包括性别、年龄、经济状况、受教育水平、婚姻状况、社会支持水平等[1,2,3,4]。“空巢”老人由于子女不在身边,所能接受的来自于子女的支持和照顾非常有限,因而“空巢”老人的社会支持水平一般会低于非“空巢”老人。中国科学院心理研究所的李德明等在对“空巢”老人心理健康状况研究中也发现:绝对“空巢”组的“社会支持”因子的评分低于非“空巢”组[5]。因此,我们推测“空巢”老人卫生服务利用的相对不公平性可能与其社会支持水平较低有关。
5 结论
与非“空巢”老人相比,“空巢”老人存在健康与卫生服务利用的相对不公平性。
摘要：目的:了解“空巢”对老年人健康与卫生服务利用的影响。方法:采用问卷调查方法,对“空巢”和非“空巢”老人的健康和卫生服务利用进行调查。结果:与非“空巢”老人相比,“空巢”老人的两周患病率和慢性病患病率较高;两组人群两周就诊率和年住院率的差异没有统计学意义。结论:与非“空巢”老人相比,“空巢”老人存在健康与卫生服务利用的相对不公平性。
关键词：“空巢”,老年人,健康,卫生服务利用
参考文献
[1]Hoffman-Goetz L,Breen NL,Meissner H.The impact of social classon the use of cancer screening within three racial/ethnic groups in theUnited States[J].Ethn Dis,1998,8:43-51.
[2]Jang M,Lee E,Woo K.Income,language,and citizenship status:factors affecting the health care access and utilization of Chinese A-mericans[J].Health Soc Work,1998,23:136-145.
[3]Iron K,Goel V.Sex differences in the factors related to hospital utili-zation:results from the 1990 Ontario Health Survey[J].J WomensHealth,1998,7:359-369.
[4]Field KS,Briggs DJ.Socio-economic and locational determinants ofaccessibility and utilization of primary health-care[J].Health SocCare Community,2001,9:294-308.
健康公平性 篇8
1 背景
健康不再是一个简单的“没有疾病”的概念, 而是人们社会功能的具体体现, 是其在所生活的社会背景下具有良好的适应状态[1]。每个人具有良好的健康状况是每个社会所追求的最高目标, 但是, 过去对健康的理解与评价都集中在生理方面, 健康的主要威胁是传染性疾病、饥饿和近百年来所出现的慢性病。近年来, 吸烟、酗酒、不合理膳食和体育活动不足对健康的影响已经引起国际社会的关注并采取了相应的措施。但是, 个人不重视这些因素不一定会产生不良的健康状况, 因为健康的社会决定因素是其根源[2]。健康的社会决定因素是指人们出生、成长、居住、工作的环境等影响人们健康、疾病暴露、易感状况和患病结局等方面的相关因素。具体表现在职业环境、居住环境、教育水平、社会参与度、获得健康与社会保障服务方面的可及性与途径等, 这些因素都与社会地位、性别、种族、价值观和社会歧视程度等相关, 也正是这些因素造成了人群在易感性和疾病风险方面的差异, 导致了不同区域或人群在期望寿命上的较大差异, 出现健康不公平性的状况[3]。如在澳大利亚, 其土著居民和托雷斯海峡岛民与普通居民之间的期望寿命相差近20岁。由于种族和社会地位的差异, 社会的弱势群体对流行性疾病的高度易感, 使很多人处在贫困、失业以及食品不安全的状态中, 死亡率与其他群体相比也出现了较大的差异[2,3]。因此, 每个国家都应重视健康的社会决定因素, 并通过国际合作, 以及国内多部门的合作来减少健康的不公平性 (图1) 。
2 健康的社会决定因素分析
WILKINSON和MARMOT在1999年就基于个人基因易感性、生活习惯, 以及社会环境等健康影响因素, 将生物学与健康的社会决定因素有机地联系在一起, 并在2005年提出了10个与健康相关的社会决定因素, 即社会等级、压力、儿童早期生活、社会歧视、工作、失业、社会支持、吸毒、食品和交通。事实上, 这几个因素也是在相互影响与相互作用[2]。因此, 笔者基于以下3个因素的分析, 以点带面, 加深对这些因素的理解 (图2) 。
2.1 社会等级 (Social gradient)
健康状况反映了个人的社会地位或所处社会群体的等级, 其差异与受教育水平、雇佣状态、居住条件、社会参与度等相关。每个社会等级都有其特定疾病的风险模型和暴露的概率。暴露有类型、时间和数量方面的差异。如处于较低社会等级的人群在工作和家庭环境中都更容易暴露在危险因素之下 (如有毒物质的暴露) , 可能会比那些经济条件较好的人更易患病。以东欧为例, 相关研究已经显示了社会经济水平、性别和地理位置所导致的健康差异[3,4], 提示贫困人口、移民、流离失所的居民以及少数民族的健康状况往往处于劣势。如果社会健康保障体系比较薄弱, 卫生保健服务在较大程度上依赖于个人支付, 则人们所获得的卫生服务就会受到限制, 间接产生了健康的不公平性;也有实证研究显示[5], 灾难性支出会使贫困人口的比例增加3%~9%。
不断有实证研究表明[4], 失业、职业环境不安全和工作不稳定 (农民工、短期合同工、童工等) 会导致不良的健康状况;同时, 工作要求高、薪酬不平衡等也是导致身心健康问题的危险因素。如通过对瑞典在死亡率和患病率资料方面的研究发现, 在管理层次上, 蓝领死亡和患患者数比白领要高;匈牙利45~64岁人群心血管疾病的死亡率差异主要是由于工作环境和其他心理应激因素所致。因此, 改善职业卫生和促进职业健康教育等措施能够减少病假的数量, 改善人群的健康状况, 以及减少健康的不公平性。另外, 职业性别的差异, 即男女性别在某一职业的构成的差异, 也是造成男性和女性的健康状况差异的一个因素:如男性多从事建筑和机械制造业, 就常常受到经济发展状况的影响, 而女性多在公共部门工作, 则常常受到公共部门裁员的影响;同时, 性别发展指数 (简称GDI, 于1995年人类发展报告上首次提出[5], 衡量人类发展状况, 尤其是男性与女性发展不平衡的状况, 当男性与女性发展成就差异大时, 该指数就会升高) 也是造成健康不公平性的一个不可忽视的原因。在欧洲地区, 性别发展指数是全世界最高的, 男女差异较大, 健康的不公平性表现在男性总死亡率、癌症以及外因死亡率高, 女性心血管疾病死亡率高, 男女性别之间获得卫生服务和治疗的可及性方面存在较大的差异。
2.2 儿童早期生活
健康的社会决定因素体现在一个人的整个生命过程中, 因此, 要干预健康的社会决定因素就需要明确其干预的最佳时期。有实证研究显示[3,6,7], 尽管人生各阶段对暴露因素的耐受程度有所不同, 但是, 健康的社会决定因素 (包括性别) 对儿童早期所产生的影响最大, 并在其生理和心理上留下明显的痕迹:生活在富裕家庭的孩子可能受到较高水平的教育, 而这正是进入劳动力市场的优先条件, 所获得的收入也能够保障其拥有一个健康的生活方式与高质量的生活环境;相反, 出生在贫困家庭的儿童就不太可能获得高水平的教育机会, 也只能进入一个不需太多技能的劳动力市场, 在可能面临种种健康风险的环境中赚取微薄的收入, 也难以拥有一个健康的生活方式。因此, 一个儿童早期的经历对其一生的发育过程是至关重要的。儿童早期发育包括生理、社会 (情绪和语言) 以及认知能力, 每一个都同等重要。早期儿童发育会对其在社会适应能力、肥胖或发育不良、心理健康、心脏疾病、认字识数、犯罪和经济生活的参与方面产生较大的影响, 当然还有一些外部因素, 如贫穷影响认知能力, 社会和情感发展影响寿命的长短等。而且, 这种影响开始于胚胎发育期。如父母的教育程度、家庭经济状况, 以至全球的生态环境和社会经济状况都会直接或间接地影响到儿童的生存和发育状况, 如一个出生在日本的儿童可能比出生在塞拉利昂的儿童多活43年。在2002年, 全世界有近1 100万儿童不满5岁就死亡, 其中98%发生在发展中国家。生理和社会心理危险因素如早期的营养不良、环境污染 (如室内燃料的使用) 、压力和社会互动少都会影响其发育过程, 也会受到社会因素如性别歧视、亲子教育少、卫生服务可及性低、贫穷等方面的影响。有研究显示, 尽管这些危险因素的暴露会产生很大的影响, 但是, 其早期干预的效果也很明显。这不仅能够直接解决营养不良和碘缺乏等问题, 而且, 可以通过改善贫困和性别歧视等问题来减少危险的社会决定因素。也就是说干预越早效益就越大。社会通过投资来干预儿童早期的发育过程将有助于其更健康的成长, 并对社会产生积极的效应, 以及减少健康的不公平性现象。
2.3 社会歧视 (Social exclusion)
社会歧视是由于经济、政治、文化和社会4个方面交互作用所导致人们对资源利用、能力提升和权力分配不平等的现象, 而这些是人们满足基本需求, 提升社会参与度、以及和谐人际关系的基本要素, 一旦失衡, 就会产生健康问题[8,9]。社会歧视不仅与收入低、贫困或获得服务的经济障碍有关, 也取决于人们的意识。FARRELL等人[6]认为, 这是将部分人排斥在社会活动、权利和决策活动范围之外。这不利于个人和社区的发展, 危害社会整体, 并导致不良的健康结果。如无家可归的人延迟就医不一定是因为费用问题, 而是因为他们觉得卫生部门存在歧视, 或者以身份来确定服务供给质量的现象。以社会歧视和艾滋病的关系为例, 艾滋病的流行可以说既是社会歧视的原因也是其结果。正是那些受到歧视的国家和社会群体, 处于社会、经济、文化和政治弱势地位的人们, 是高度易感的人群。这些群体中的人们或者居住在该地区的人一旦感染, 就会因为其获得诊断和治疗服务的有限性而处于更不利的地位。艾滋病患者人数的增加, 以及因感染HIV而受到的歧视, 再加上其他方面的排斥, 这些人在社会、经济、政治和文化方面的不公平性将进一步加剧。
3 小结
各国政府都应该与健康的社会决定因素委员会一样, 收集与研究健康的社会决定因素方面的相关问题。这不仅是采取行动的需要, 也是告诉我们从何处着手的需要。目前, 我国在这一领域的研究还不多见, 但是, 这些健康的社会决定因素所导致的健康不公平性状况已显而易见, 这需要我们从国家层面开始进行干预。世界卫生组织所推出的EB124.R6号决议, 即从健康的社会决定因素来减少健康不公平性行动计划, 奠定了世界各国实现健康决定因素平等性行动长远计划的基础。因此, 我国可以据此结合我国国情提升对健康的社会决定因素的重视程度, 强化政府的主导作用与卫生系统的职能, 加强各部门的合作与协同, 促进对影响健康的相关部门增加投入, 关注贫困人口的健康需求, 防止因病致贫现象的出现, 以切实解决健康的社会决定因素所导致的健康不公平问题。
参考文献
[1]WHO, Report of the Commission on Macroeconomics and Health2001.Macroeconomics and Health:Investing in Health for Eco-nomic Development[R].Geneva:World Health Organization, 2001.
[2]BHARGAVA T.Modelling the effects of health on economic growth[J].Journal of Health Economics, 2001, 20:423-440.
[3]DEATON A.Health, inequality and economic development[J].Journal of Economic Literature, 2003, 41:113-158.
[4]ERIXSON F.Aid and development:will it work this time[R].London:International Policy Press, 2005.
[5]United Nations Development Programme.Human Development Report[R].New York:United Nations Development Programme, 1995.Chinese
[6]FARRELL C.Tackling health inequalities-An all-Ireland ap-proach to social determinants[R].Dublin:Combat Poverty Agency and Institute of Public Health in Ireland, 2008.
[7]GUPTA I, MITRA A.Economic growth, health and poverty:an exploratory study for India, Development Policy Review[J].2004, 22 (2) :193-206.
[8]SHENGELIA B, TANDON A, ADAMS OB, et al.Access, utiliza-tion, quality and effective coverage:an integrated conceptual framework and measurement strategy[J].Social Science and Medicine, 2005, 61:97-109.
健康公平性 篇9
关键词：公平,效益,农村健康保障制度
农村健康保障制度主要包括农村医疗保障制度 (包括农村合作医疗制度和医疗救助制度) 与农村公共卫生保障制度。农村健康保障制度是农村社会保障制度的重要组成部分。建立和完善农村健康保障制度, 对于统筹城乡和社会经济发展, 维护和保障农民的健康权益, 加强农村社会保障制度的建设, 促进社会公平, 都具有重要的现实意义。
1 农村健康保障制度的发展
我国农村健康保障制度经过几十年的发展, 已基本形成了适合我国国情的、因地制宜的、具有中国特色的农村健康保障制度。回顾我国农村健康保障制度, 可把其发展过程总结为四个重要阶段, 即萌芽与起步阶段、发展阶段、迂回阶段和新型阶段。我国农民的健康保障制度最早起源于陕甘宁边区1938年创办的保健药社和1939年的卫生合作社, 一直到上世纪60年代国民经济调整后期社办合作医疗制度出现低潮[1], 这是我国农村健康保障制度的起步阶段。1965年6月, 毛泽东同志做出了“把医疗卫生工作地重点放到农村去”的指示, 同年9月21日, 中共中央出台《关于把卫生工作重点放到农村的报告》, 1968年, 毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县乐阳人民公社举办合作医疗的经验, 称赞“合作医疗好”。从此, 合作医疗在全国蓬勃发展起来且达到高潮。农村健康保障制度的迂回阶段大致从1982年到2002年, 在这期间, 由于合作医疗被看作是“左”的产物, 从而大家对合作医疗持怀疑或否定的态度, 农村合作医疗随着人民公社的解体而纷纷瓦解, 随着上世纪八、九十年代社会主义市场经济改革的推进, 农村合作医疗又有回暖之势。2002年10月, 中央政府出台《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 明确提出要逐步在全国建立新型农村合作医疗制度和医疗救助制度, 并要求到2010年实现基本覆盖我国农村居民, 同时提出要加强农村公共卫生工作, 包括明确农村公共卫生责任、加强农村疾病预防控制、做好农村妇幼保健工作和大力开展爱国卫生运动。这些措施标志着我国农村健康保障制度步入新型阶段。
2 农村健康保障制度问题思考
2.1 公平性问题
消除贫困, 实现社会公平是当今国际性的话题。WHO认为, 卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向, 而不是取决于社会特权或收入差异;应该是共享社会进步的成果, 而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言, 卫生健康公平涉及四个方面:一是健康公平, 可以理解为一种结果公平, 即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平, 即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平, 即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平, 指按照支付能力的大小支付医疗费用。2000年世界卫生组织对各国卫生服务业绩进行了评估, 并发表各国排序结果, 中国在卫生资源提供的公平性上, 排在第188位, 在世界卫生组织191个成员国中排列倒数第4名。从这以后, 对中国卫生资源的公平性方面的探讨就从未停止。
以上述讨论为基础, 对照检查我国现有的农村健康保障制度, 其不公平性主要表现为四个方面:一是健康不公平性, 对健康公平性的研究和探讨是卫生和医疗保障理论界研究的热点之一。国际上, 一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限, 利用基尼系数、集中系数、Atkinson指标等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析[2]。我国的健康不公平性主要体现在城乡二元结构和城乡健康不公平性, 城乡经济发展的不均衡导致了城乡二元结构, 而城乡医疗筹资和供给的不公平则导致了城乡健康的不公平。
二是卫生筹资的不公平性, 新型农村合作医疗保险筹资不公平性主要因为参加新型农村合作医疗的农民的收入水平和经济状况很难确定, 并且由于当前农民的就业形式以及收入渠道是多样化的, 因此对其测算也相当复杂, 可操作性差。在这种情况下, 如果要按照不同收入状况实行不同的筹资标准和补贴, 很可能会给某些人带来较多的寻租空间, 从而造成新的不公平。而且, 由于新型农村合作医疗制度是自愿参加, 易导致逆向选择问题, 高收入者不愿参加, 而低收入者大量涌入, 易导致收不抵支。
三是卫生服务利用的不公平性, 在新型农村合作医疗制度建立后, 不同经济阶层中农民受益的程度不同。经济收入水平高的家庭卫生服务的利用率高于经济收入水平低的家庭。对此, 要确保贫困农民的受益, 不仅要分析新型农村合作医疗制度带给不同经济收入人群的医疗费用的减免受益程度, 还要分析新型农村合作医疗制度的自费负担情况。如果共付率过高, 导致贫困的参保者仍然由于高昂的共付医疗费用而无法利用医疗服务, 最终导致卫生服务利用的不公平。
四是医疗费用补偿的不公平性, 新型农村合作医疗制度以大病统筹为主, 而常见病和多发病通常涉及更多的社会成员, 一些大病所涉及的人员数量则较少, 致使受益面窄, 部分农民患的虽然是常见病、慢性病等可仍旧花费很大, 却可能因为不属大病范围, 无法得到高额报销, 所以虽然得到了新型农村合作医疗医药费报销, 但由于花费巨额医药费, 家庭仍十分贫困。这对不同的参保个体是不公平的。
2.2 效益问题
农村健康保障制度中效益性问题主要体现在农村医疗保障制度中新型农村合作医疗制度的效益问题方面。各试点地区因地制宜制定合作医疗实施方案, 并根据实际运行情况和农民反映对实施方案及时调整。农民基本医疗服务利用得到改善, 就医经济负担有所减轻。尽管新农合在一定程度上减轻了农民的就医经济压力, 但同时也存在着效益性不高的问题。有学者对江苏、吉林、湖北和云南4省的7个县的14个乡的1 648户 (5 618人) 农户开展的家庭卫生服务调查显示:278个住院病人中有76%的家庭因支付住院费用导致人均收入低于贫困线, 但经过新农合住院费用补偿后, 只有大约10%的家庭防止了因病致贫。说明在当时的筹资水平下, 新农合制度防止因病致贫的作用是很有限的[3]。在医疗救助制度方面, 由于目前大多数地区医疗救助方式沿用了民政救济工作方式, 即根据可用救助金额和需救助的人数来确定发放救助金额, 这样使得医疗救助的及时性不够。即使制定了救助比例, 也是受救助的对象就医后凭发票报销, 最后能享受到救助金的多数是那些经济状况好的家庭。这样的救助方式和医疗救助制度的原则是有矛盾的。
3 对完善农村健康保障制度的建议
3.1 鼓励预防与早期发现疾病
预防为主一直是我国卫生工作的基本方针之一。降低疾病发病率和死亡率, 提升农民健康水平的最佳途径就是实行疾病早期预防早期诊断。据世界卫生组织报告, 疾病, 尤其是慢性非传染性疾病大多是由不健康的生活方式引起的。改进生活方式, 80%的心脏病、中风、Ⅱ型糖尿病, 40%以上的癌症都能预防[4]。加强疾病的预防与早期发现工作, 能大大降低新农合资金利用率, 使其在保大病方面发挥更积极地作用。很多以社会医疗保险为主体的国家, 都将医疗保险由“以疾病为中心”转向了“以健康为中心”, 将疾病早期预防早期诊断纳入了医疗保险范畴。所以在完善农村健康保障制度时, 应重视疾病的预防和早期发现和治疗, 将其费用划到新型农村合作医疗的报销范畴里。
3.2 形成良性成本控制机制
在完善农村健康保障制度时, 鼓励良性成本控制机制是非常重要的。从新农合制度实施以来, 就存在着诱导需求的问题。在医疗提供者方面, 供方为使自身利益最大限度的实现, 在提供医疗服务时存在变相涨价、提供不必要的服务和过度提供服务等诱导需求行为, 截留病人以及诸如虚开发票、记空帐、不符合标准的病人收住院、人证不符、冒名顶替等违规行为。在完善农村健康保障制度时, 这些行为都是不和谐的因素。加强良性成本控制机制重中之重在于对基金和医疗供需方的监管。
3.3 提升保障服务的反应性
反应性强调的是人的基本权利是否得到尊重和不被剥夺。世界卫生组织测量的反应性分为两个部分:人的尊严和以顾客为中心, 这正是人本思想在卫生领域的运用。农村卫生服务要以人本思想来指导实践, 从机构的位置、布局和建筑设计都要体现这种思想, 对病人的救治, 不是简单的用药就能解决的, 他们更多的需要是一种人文关怀, 情感照顾。坚持尊重患者尊严和以顾客为中心是强调保障服务反应性的重点。服务的反应性很大程度上影响了农民对农村健康保障制度的信心, 因此提升保障服务的反应性也是完善农村健康保障制度的重要环节。
3.4 引入群体购买与预付机制
无论是农村医疗保障、医疗救助还是农村公共卫生服务, 都是通过政府集中购买卫生服务来实现的。由于医疗需方与供方信息不对称性的存在, 通过引入群体购买机制能满足对较大风险的分担机制, 体现了公平性原则。实行预付机制, 不仅能减轻患病农民的就医垫资压力, 而且定点医疗机构将最大限度地提升服务效率。
3.5 保证信息畅通, 强调公开、反馈与参与
强调公开、反馈与参与, 必须加强新型农村合作医疗基金、医疗救助基金和农村公共卫生基金的监管工作, 保证参加农民的知情、反馈和监督权利, 保证基金公开、公平、公正、合理使用。同时把纪检监察的专业监督、人大政协的民主监督和新闻媒体的舆论监督有机结合起来, 确保基金的安全健康运行。其中, 保证信息的畅通是强调公开、反馈和参与的基础, 加强农村卫生信息建设将是完善农村健康保障制度的重要环节。
参考文献
[1]李朝峰, 胡兵, 赵海强.我国农村健康保障制度的回顾与发展[J].中国初级卫生保健, 2006, 20 (1) :26.
[2]杨红燕.我国城乡居民健康公平性研究[J].财经科学, 2007, (3) :70.
[3]胡善联.我国新型农村合作医疗制度的运行状况与评价分析[J].中国卫生经济, 2008, 2 (27) :26-27.
健康公平性 篇10
我国医疗资源配置多元化已成定局, 2009年新一轮医疗体制改革进一步明确了政府责任, 增加了卫生投入, 强调了区域医疗规划, 扩大了城乡基本医疗保障制度覆盖面, 这些成绩和进步不容否认。但是, 目前医院补偿机制、分配机制、医学教育机制、医疗体系的管理机制, 都处在不平衡、不协调、不可持续的环境中, 为此必须找出相应对策, 确保医院改革健康发展。
1.1 医院补偿机制扭曲, 分配制度无序
改革开放30余年, 我国基本实现了由计划经济向市场经济的转变, 政府对医院的经济投入相对减少。随着人民生活水平的不断提高, 医院的运行成本不断提高, 而政府对诊疗项目的收费仍执行计划经济时期国家实行差额补助向医院投入的“高成本低价格”的医疗服务价格政策。
国家发改委、卫生部、财政部、商业部、人力资源社会保障部五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》, 经国务院批准, 由国务院办公厅于2010年11日26日印发。五部委的意见总结了我国30多年医疗卫生改革的成功经验, 确定了我国医疗资源配置多元化发展的框架, 放宽了举办社会医疗机构的政策, 扩展了社会资本举办医疗机构的准入范围, 明确了政府、学术团体对社会资本举办医疗机构的责任和义务, 为我国非公立医疗机构的发展提供了政策保障。该文件的公布和实施, 确定了我国医疗市场的存在, 同时也确定了我国医疗机构以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的格局, 医疗系统的运营法则既非市场化也非完全计划化。在这种医疗资源配置多元化, 运营方式多样化的情况下, 如何营造平等的竞争环境, 保证政府办的公立医疗机构, 社会民众办的非公立机构 (包括非营利性医疗机构和营利性医疗机构) 共同发展是关系到58号文件能否贯彻实施的关键, 也是医疗保健制度改革和医疗卫生体制改革的关键。
十七大后政府仍坚持高成本低价格的医疗服务价格政策, 加大了对公立医院的投入, 公立医院亏本由政府埋单, 药品零差价销售政府补15%, 基建和大型诊疗设备购置政府补贴, 公立医院不管亏多少, 工资照发奖金照拿。然而, 纳税人、社团法人办非营利性医院已为政府分担了责任, 医院建成了还要他们实行高成本低价格的医疗服务价格政策、为药品零差价销售补助埋单吗?
政府为公立医疗机构特别是基层医疗机构的专项补助补贴已成为补偿机制的主渠道, 补多少要看当地政府财政能力和政府“重视”程度, 政府有钱就补, 无钱不补, 具有很大的随意性。药品零差价出售, 全国约70万行政村的卫生室、4万余乡 (镇) 卫生院一年要多少钱?不少基层医院的医护人员不到2000元的月薪都难以得到保证, 何谈地方政府为乡镇卫生院、村卫生室的药品零差价埋单。城市大医院由于诊疗项目复杂, 对某种疾病用什么方法诊断和治疗, 哪些项目该做, 哪些项目不该做, 所做的项目收多少钱, 用行政手段很难控制。现实中, 按政府规定一个门诊人次收5元 (含挂号费、诊查费) , 70岁以上老人免收挂号费, 按医生工作量标准一个医生一天为36个门诊人次, 其劳务收入不足200元, 单凭医护人员劳务收入, 所有城市医院都得关门, 而实际上现在的医院照样能自筹资金建大楼, 购买高精尖的诊疗设备, 发奖金, 医生平均年收入超10万元, 院长超20万的医院并不少见。
在高成本低价格的医疗服务价格政策的基础上的补偿机制不公平、不公开、不公正, 也不能持续。
1.2 无序竞争, 三级医疗网名存实亡
计划经济时期我国医疗服务体系是按各级政府分层次对公民健康负责被世界誉为效率高、成本低、公平享受的城乡两个三级医疗预防保健网, 公共卫生机构设置到县 (市、区) 。县 (市、区) 人民医院为两个三级医疗预防保健网的枢纽, 是农村医疗保健网的龙头, 上级医疗机构对下级医疗机构负有人才培养、业务指导、重症病人会诊和医疗转诊等责任。这个医疗预防保健网在文革期间受到冲击, 但网底尚存。实行市场经济之后, 上级医疗机构对下级医疗机构的“负责”改成了“支援”, 鼓励城市大医院直接和基层医院搞“联合”、办“分院”, 让农民“在家门口看上城市的大医院”, 城市高级医疗专家到卫生院去“对口”。讲的是“鲇鱼效应”, 其背后都是以利益为纽带, 城市大医院在基层拉病人, 夺走了基层医疗机构的饭碗, 摧毁了城乡两个三级医疗预防网的网底, 城市医院规模无限制地膨胀, 导致了三级医疗网名存实亡, 政府区域卫生规划成为空谈。
1.3 医学教育高等化, 培养的人才下不了网底
自古以来, 我国医学教育体系是由以师带徒、继承祖业、自学成才、学校培养4个部分构成, 学校分中专 (医士、护理、医技) 、专科、本科3个层次。教育体制改革废除了以师带徒、继承祖业、自学成才, 只保留了学校培养一个渠道, 而学校培养又革除了中专 (医士、护理、医技) , 把医学准入门坎设置在具有大专以上学历, 以示和国际发达国家接轨。对大学毕业生来说, 在城市大医院工作收入高、专业发展远景好, 生活条件优越;去农村工作, 医学知识面要广, 难向高深发展, 严寒酷暑要走村串户, 生活条件差, 收入低。因此, 现行医学教育体系毕业的学生, 宁愿改行也不肯去农村就业。在这样的医学教育体制下, 基层医疗机构卫技人员后继无人, 三级医疗预防网的基层网底破碎。为了贯彻上级加强农村卫生工作的指示, 有地方政府规定大学毕业生到农村基层医疗机构工作满多少年、委托大学代培后在农村基层医疗机构工作满多少年、在国家招生计划外招收学生送大学读书结业后在农村基层医疗机构工作满多少年, 每年除给予各种各样的经济补贴, 还可以进入县以上的医疗机构工作, 县以上医疗机构的医生晋升必须到基层工作多少月……, 把医护人员下农村基层工作当成进入城市医院的跳板、医生晋升的关卡。在这样的医学教育体制和运行机制下, 农村基层永远后继无人。这种医学教育体制和运行机制显然是不公平、不公正、不可持续的。
1.4 管理学理念建立在对医院缺乏信任的基础上, 医疗系统在高压环境下运行
把医患关系定为消费关系, “病人是上帝”、“病人是衣食父母”, 在医疗事故处理中提出了“举证倒置”, 在医院管理中大力推行药品由政府集中招标, 医院零差价出售, 限制医生处方量、用药天数、处方金额, 限制病人住院天数……, 保护医护人员安全的举措很少见到。医院管理者和医护人员工作在被“控制”的高压环境下, 在诊疗过程中首先想到的是自卫证据, 怎么做才能拿到吃饭钱, 在危重病人面前如何去进行“百分之一的希望百分之百的抢救”。
2 建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展
如何建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展, 笔者提出一孔之见与同道商榷。
2.1 制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准, 完善各级各类医院补偿机制
医院是一个复杂的社会子系统, 医院规模大小、级别高低不同, 其运行成本亦不同, 其医疗成本的核算只能按标准成本核算方法进行核算, 制订出不同类别、不同级别医院的收费标准。在进行按标准成本核算前首先要制订不同类别, 不同级别医院的人员编制、房屋建筑、人均负担的工作量标准, 最后按医院运行总成本计算出医、护、技人员每小时分摊的费用即医务人员的劳务费, 以此为依据按每诊疗项目所用时间制定各诊疗项目的收费标准。让国家办、社会办、个人办的各级各类医院, 在同一补偿机制、同一诊疗项目收费标准的环境中进行公平、公正、公开、正义、持续地竞争。这种收费标准必须由国家卫生和计划生育委员会制定, 并根据各地社会经济状况建立权重系数调整, 以适应我国医疗资源多元化的发展形势。
2.2 完善以县 (市、区) 医院为枢纽的城乡两个三级医疗网, 确保医疗资源的合理利用
我国政府财政实行国家、省 (市) 、地 (市) 、县 (市) 四级管理, 分灶吃饭, 对人民健康责任按层次分级承担部分责任和各级政府办医疗预防机构承担对辖区下级医疗预防机构的指导任务;承担本级医疗机构的建设与发展的财务责任。建国初期, 为贯彻预防为主的方针, 建成了县 (市) 以下的村卫生室、乡 (镇) 卫生院、县 (市) 医院农村三级医疗预防网;按行政区划的县 (市) 医院、地 (市) 医院、省 (市) 医院 (包括所在地部属医院) 城市三级医疗网。两网以县 (市) 医院为枢纽, 自上而下实施业务指导、人才培训、病人转诊、会诊和应急救护。实行固定医疗机构向固定人群服务, 自下而上逐级转诊, 即便你是省卫生厅的医政处长生病, 也要先到当地卫生局指定的门诊部看病, 转诊必须由该门诊部签置意见。两个三级医疗网曾被国际誉为效率高、医疗资源使用公平合理的医疗预防体系, 两网具有中国社会主义特色。笔者1989年访问美国亚利桑那州健康维持组织 (Health Maintenance Organizations, HMOs) 时, 接待的医生说, 固定医疗机构向固定人群服务是人群健康管理模式的体现, 其中有些内容是借鉴中国的经验。
尽管按国内生产总值计算, 我国已是第二经济大国, 但按人均国内生产总值计算我国将长期处在发展中国家地位, 城乡之间的差别不是一、两代人能解决好的。加之我国财政是四级管理分灶吃饭, 城乡间、地区间、不同阶层人群间, 享受国家健康保障的水平差距很大, 现在开展的病人就诊一卡通结算很难畅通。在构建医疗服务体系时要充分考虑这些因素。
构建完善以县 (市、区) 医院为枢纽的城乡两个三级医疗网, 县 (市) 级医院为农村三级医疗预防网的顶层, 乡 (镇) 卫生院为二级, 村卫生室为网底;城市三级医疗网, 县 (市) 级医院为一级, 地 (市) 医院为二级、省 (市) 医院 (包括所在地部属医院) 为三级。标准和评分细则由国家统一制定, 经济条件差或管理水平低的地区可能没有相应级别的高等层次医院, 上级政府应投资建设, 并为之培训人才, 或其高等层次医院的任务由临近相应级别的医院或上级政府办的医院承担。医院可以参加比所在隶属行政区划相应级别高的等级评审, 在标准面前院院平等, 但其数量不能超出区域规划要求, 同一区域内以高分进入加以限制。让所有医院在公正、公平、正义、持续的环境中进行医疗质量、技术水准、服务水平的良性竞争, 优胜劣汰。评审标准和评审细则一定要全国统一, 否则又是遍地“三甲”。
2.3 建立乡村医学教育体系, 培养农村用得上、用得起、留得住的医学人才
我国有约70万个行政村, 4万多个乡 (镇) , 由于农村和大城市之间经济收入、生活条件有很大差别, 医学毕业生在农村就业不仅收入低、生活条件差, 而且专业很难向高层发展, 所以尽管各地采取了多项举措, 医学毕业生长期留在农村工作的很少, 农村医疗机构特别是村医正面临后继无人的困境。要想走出困境必须从医学教育体系改革和建立乡村医学学科入手, 培养乡村用得上、用得起、留得住的医学人才。
2.3.1 拿出部分医学教育资源建立农村医学院 (系) , 降低入学门坎、缩短教学周期, 面向农村招生, 设置实用的医、护、药、公共卫生合一的简明教程, 毕业实习在卫生院或村卫生室, 专门为农村培养医学人才。
2.3.2 从建立乡村医学学科入手, 建成用得上、用得起、留得住的乡村医学队伍。目前我国把鼓励全科医生下农村作为农村医学的主力军, 不符合国情。约70万个行政村的卫生室, 每个卫生室1-2个医生, 他 (她) 们不但要会诊治内、外、儿、妇科的常见病多发病和地方病, 还要会打针输液、扩疮换药, 管药房、管财务, 管公共卫生, 管卫生统计……。全科医生接受的医学教育和其他临床医学学科无太大差别, 在国外需具有硕士学历以上, 主要职业是受雇于健康管理组织和家庭保健医生, 工资收入超过多数专科医生。因此, 全科医生在农村同样用不上、用不起、留不住。只有建立农村医学专业学科, 才是建成用得上、用得起、留得住的乡村医学队伍的有效措施。
2.3.3 建立乡村医学教育体系和农村医学专业学科的同时, 建立乡村医生技术职务系列, 只要他 (她) 们长期坚持农村医疗预防工作, 刻苦钻研, 努力进取, 就和城市大医院的医生一样可以获得乡村医学医师、乡村医学主治医师、乡村医学副主任医师、乡村医学主任医师的技术职称, 成为一专多能的农村医学专家, 让他 (她) 们安心在农村干一辈子。
2.3.4 根据当地社会环境条件建立分配机制, 将农村卫技人员的生、老、病、死纳入当地社会保障体系。
2.4 转变政府职能、卫生行政把该做的事做好
从医院管理所处运行环境看, 卫生主管部门主导的空间很小, 收费标准由物价局定, 财政补贴多少由财政厅定, 医学教育由教育厅定, 医院编制人员多少由编委定, 医生看病用什么药、用多少、住院多少天由劳动保障厅定……, 医院运行机制、补偿机制、管理体制政府卫生主管部门主导不了。当前政府卫生主管部门要做的是根据行业特点尽快对1978年卫生部下达的《综合医院组织编制原则试行草案》及其后陆续下达的医院编制规定进行修订;制订切实可行的区域医疗规划;修订全国统一的医院分级评审标准和评分细则;制订医院工作量标准;按标准成本核算方法计算出各级各类医院实际劳务成本, 制订出体现医护人员劳动价值的诊疗项目收费标准。这些工作是医院补偿机制、分配机制、运行机制、管理体制、医学教育体制改革的基础, 应尽快提出方案, 报国家最高决策层批准实施, 为医院创造良好的诊疗环境, 确保医院改革健康发展。
3 讨论
“公平正义”的竞争环境, 首先要确立医患关系是人民生命与健康的捍卫者和被捍卫者的合作伙伴关系, 医生是人民健康的捍卫者, 医护人员和病人应同样得到尊重, 医护人员在行使职业权利时病人要积极配合, 而不受行政和其他限制与干拢, 采用什么诊疗措施唯一的依据是病情, 只有做到这一步才能从真正意义上解决看病难、看病贵。
其次, 明确医疗系统具有的社会属性是由国家兴办的“事业单位”, 属上层建筑范畴。中国的医院绝不能走市场化道路, 但其管理理念要适应国家市场经济发展形势, 用经济、行政、法律手段控制医疗收费价格, 使政府办的医院向社会提供质量优异、价格合理的诊疗服务, 以确保各类医院公平正义持续健康的发展。
第三, 改变以药补医的关键是制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准, 完善各级各类医院补偿机制。现行医院药品零差价出售是国家拿小头、病人拿大头补偿医院, 医院用药多政府补的也多, 这不仅大大增加了管理成本, 而且以药补医只是换了一种形式, 受害的是病人。
第四, 构建完善以县 (市、区) 医院为枢纽的城乡两个三级医疗网, 确保医疗资源的合理运用, 必须建立全国统一的医疗机构分级标准和评分细则, 由国家认可的评审机构按区域医疗规划实施评审。三级医院的概念是为国家、省 (市) 级医院设置的, 其任务是面向全国、全省 (市) 提供诊疗服务, 对省、地 (市) 、县医院业务指导、人才培训、会诊和应急救护, 其诊疗水平要紧跟国际前沿。浙江省于1988年8月到1993年按区域医疗规划对154所县 (市) 以上医院进行了第一周期评审, 只有5所医院通过三级医院评审, 其中4所医院通过三甲评审, 之所以能建立这样的宝塔型的层次体系, 是在评分标准中设置了一个“区外住院病人所占住院病人的比例”的必备条件, 一所地 (市) 级医院, 本地区以外的住院病人所占比例达不到要求, 这所医院只为区域内服务, 不管医院规模多大、设备多好、水平多高, 因为没有承担三级医疗任务所以进不了三级, 更谈不上“三甲”, 这条标准是借鉴了美国医院评审经验提出的。近期有报导, 新一轮医院评审, 不少地 (市) 级以下医院通过了三级医院的等级评审, 一个地 (市) 内有多家三级甲等医院, 这很可能会造成我国医院评审第二次失败。
第五, 看病贵贵在药品上, 药品贵贵在流通环节上, 政府卫生主管机关成立了药品处专门负责药品招标, 用行政手段干预市场, 不但增加了管理成本、扰乱了医药市场秩序、限制了医生用药的选择范围、阻碍了我国医学的发展、损害了我国医药企业公平正义良性竞争的环境, 也解决不了药品贵的根本问题。
近期有报道, 某省2013年前5个月, 县级公立医院药品招标, 中标品种与政府定价相比, 平均降幅为36.6%。在医院买100元的中标药, 在零售药店买政府定价批发来的药100+ (100×0.366) + (100×0.15) =151.6元, 以此推理, 药品零售商没有生存空间, 事实上药店比医院多, 且十分红火, 为什么?
从另个角度讲, 中标品种与政府定价相比平均降幅为36.6%, 投标的还不少, 这其中可以肯定中标药企还有很大的利润空间, 政府物价部门的“价”是怎么定出来的?
再次, 药企市场化运作, 亏本就自由退出, 政府无权干预, 低价招标使一大批疗效肯定的常用药断挡, 行政手段干预市场, 干预得了么?
看病贵在药品上, 如何把药品价格降下来, 国家卫生主管部门采取了招标、医疗机构零差价出售等终末控制手段, 因药品定价权、营销权不在卫生主管部门, 这些举措不但增加了管理成本也不能达到预期效果。如果把这些管理资源拿来建立一个药品质量、价格评估组织, 从政府行政和法律层面赋予其职能, 在进行评估时药企要如实提供生产流程和成本资料, 通过评估来判定其药品价格的合理性、质量的可靠性, 评估结果向社会发布;医院进什么药由医院药事委员会根据医院医生用药需要决定, 这不仅从源头上能治理药品虚高定价, 也降低了管理成本, 体现出管理的科学性, 也有利于拓展医生用药知识面, 提高医疗质量, 降低医疗费用, 促进医学水准的提高。
摘要：分析当前的医院运行的环境及存在问题, 论述并提出制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准, 完善各级各类医院补偿机制;构建完善以县 (市、区) 医院为枢纽的城乡两个三级医疗网, 确保医疗资源的合理运用;建立乡村医学教育体系, 培养农村用得上、用得起、留得住的医学人才;转变政府职能, 卫生行政把该做的事做好, 为医院创造良好的诊疗环境, 确保医院改革健康发展的观点。
关键词：公平正义,医院改革,健康发展
参考文献
[1]国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知[Z/OL]. (2010-11-26) .http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/03/content_1759091.htm.
[2]赵怀峰, 梁立强, 郭长根.正确确立医患关系是解决看病难、看病贵的根本基础[J].中国医院, 2005, 9 (12) :22-24.
[3]赵怀峰, 梁立强, 郭长根, 等.以标准成本为依据制订病种收费标准[J].中国医院, 2004, 8 (11) :1-3.
[4]赵怀峰, 梁立强, 李东鸣.与时俱进构建新型医疗服务体系[J].中国医院, 2003, 7 (6) :7-12.
[5]“冷江现象”如何破局[N].健康报, 2013-07-19 (1) .
[6]安徽:基层医改打出“组合拳”[N].健康报, 2013-06-28 (1) .
[7]吕梁山里的卫生“脱贫”[N].健康报, 2013-07-1 (1) .
从科举看高招的公平性问题 篇11
【关键词】高招改革；科举；公平性
公平问题是高考招生制度改革中的焦点话题。2010年7月，教育部正式下发《国家中长期教育改革与发展规划纲要》（2010-2020），其中完善高等学校考试招生制度的旨归就是要实现教育公平。其实，教育机会的不平等现象并非现代大学制度的产物，我国古代推行的科举制度就已经存在此种问题。
一、古代科举公平性论争
通过科举选拔人才，在我国古代政治、文化生活和社会结构中占有重要地位。在科举制度产生和实行之前，人才选拔主要有两种方式：一是世袭等级制，一是举荐制。隋唐实行科举考试制度以后，至宋代逐渐演变成为一种科举社会，即社会开始重视考试选才。与此相适应，人们的社会地位不再以血统和出身为圭臬，而代之以科考及第。宋代是我国科举发展史上的重要朝代，科举制在这一时期得到较为充分的发展和完善。考试取士遵循能力本位的原则，健全考试制度，力争做到成绩面前人人平等，最大限度地减少人为因素的干扰，逐步使考试取士走向法制化和规范化，以此促成更多的社会阶层流动。两宋320年间，在社会上日益形成了“读书人人有分”的观念。这种教育机会均等观念的形成，既得益于科举取士的推动，也促使了科举社会的出现。
保证考试的客观性和公平性，是宋初科举改革的主要内容和目标。禁止公荐，殿试采用糊名定例，誊录法并举，复审定等第等一系列措施，逐步使科举考试走向严密化和客观化。但我国自古疆域辽阔，考试公平与区域公平的权衡是一个古今大规模考试都遇到的一个棘手问题。在宋代科举改革举措中，这一问题的争论即是其中热点之一。考试公平是指完全依据考试成绩来公平录取考生，区域公平则是通过区域配额来调控各地区之间考中人数的悬殊差异。
科举取士的初始阶段实行各地定额报考制度，隋唐时期都规定各州县按人口多少可以贡举解送一至数人到中央参加考试。不过因为有“有其才者不限其数”的变通办法，实际上还是自由竞争。当然早在唐代，科举就存在着严重的区域公平问题，当时考中者绝大多数都是北方人。但由于当时中原与边远地区政治势力和经济水平存在巨大差距，人们的认识水平有限，很多科举竞争的弱势群体还未能意识到这一点。而一旦这种格局被打破，差距愈来愈拉近甚至颠覆时，区域公平问题就凸显出来，人们尤其是弱势群体就会呼吁有关部门予以解决。
宋代始，北方人士在科考中的优势逐渐丧失，终因科举录取人数南北比例十分悬殊而引发了朝中大臣关于科举取士的南北地域之争。其中较有代表的是司马光的“分路取人说”和欧阳修的“凭才取人说”。前者是按区域分配名额，后者则是不拘地域限数，考试面前人人平等。尽管他们代表的是不同地域集团的利益，但从发挥大规模考试的社会控制功能来看，凭才取人，为的是保证考试的公平性和客观性，而分路取人则有利于提高经济文化相对落后地区发展水平，促使整个社会协调进步。双方各持一端，两者都有自身的理由，这是一个利弊兼具的“两难问题”。当时论争的结果是继续维持科举取士现状，而实际上采纳了欧阳修的意见，但在区域名额分配中则尽量向北方地区倾斜。
司马光与欧阳修之争实际上涉及的是考试公平与社会公平的关系问题。考试公平往往是一种理想或原则，区域公平则是一种政策或手段。突出考试的公正是正确的，因为它能在考生中均等分配机会。但对于主管考试的政府来说，还需达成社会道德评判的尺度。
二、当前高招公平性限值
高招改革的初衷正是为了逼近教育公平，选拨可塑性的人才。他们都试图突破目前高考形式所难以克服的弊端，诸如形式单一、内容僵化，分区划线，在现实层面上造成基础教育的应试模式和创新可塑性人才的遗漏。
当前高招体制中争议较多的话题，一是高校招生名额的分配制度，二是“一考定终身”的问题。一些高校的招考新举所引发争论，实际上就是有关录取率的问题。部分高校依照各省人口比例分配招生名额，使得四川、河南、山东等省份的招生名额突破百人。一定程度上增加了人口大省考生的高等教育机会，但也只是数字上的公平，并没有从根本上解决高等教育平等权的问题。复旦采取先笔试筛选，后面試录取的方式，改变了“一纸定终身”的局限。正如考官所言，考生的答案并不重要，关键在于回答过程中表现出的思维与推理能力。但面试的统一标准不好把握，同时面试需要材料推荐，人事因缘，嘱托之冀，如何有效遏制？加之这种录取方式的人力、物力、财力投入成本较高，所以面试招生又难以推广。
当然，社会不是等齐划一的，本身就存在一些客观的不平等，比如家庭背景的不同所带来的个人成长教育环境和社会地位等一系列的差异。由于历史和体制的原因，我国高校的招生计划比例分配历来受到隶属、驻地、投资、生源地等多重因素的影响，反映在各省，本来就不是平均的。高校办学体制改革以后，全国性的重点高校几乎全部集中到教育部主办，除国防系统外，其他部委已经退出单一办学机制，而将其所办院校或者交由地方、或者实行“部省共建、以省为主”。高校管理体制和资金建设投入方式变化后，地方院校和部省共建院校必然在招生上向地方倾斜，“生源本地化”也就显得无可厚非。但是地方与高校的关系并非仅仅表现为地方对高校建设的投入，高校同样对地方的经济和社会发展有反哺推动之功。
对一个社会而言，机会与形式上的公平无法掩盖和改变社会意义上的不公。世界上没有绝然的公平，所以我们追求的只能是前提的公平，而不是结果的等同。目前我国的高等教育资源还不能完全满足人们的教育需求，不可能有真正意义上的高等教育公平。过于追求结果上的平均主义，则恰恰抹杀了人的禀赋和差异。对于大学来说，首要价值是追求优质生源，而国家还必须兼顾教育公平。两者该如何取舍？怎样才能够实质性地改变高考录取的地域差异？
若要真正改变格局，我们所能够努力的，则是逐步弥合基础教育机会的不平等所带来的不公平，或许能够寻求到实质性的突破。同时，当前高考只是高中毕业生最好的而非惟一选择，所以提倡并且发展多元化（民办、高职、独立学院等）的教育模式，提升各类教育的规模和质量，培养更多学生适应社会发展需要，从而实现普遍意义上的高等教育公平。但高考在传统上被认为是“鲤鱼跳龙门”，实现改变身份、提高社会地位和促进社会阶层流动的手段，千军万马渡独木桥的状况还难以改观。但是随着高等教育的大众化和多元化，这种情形已经有所缓解，只是人们的观念转变仍需较长一段时间。
其实从制度上说，考试内容并无实际意义，因为考试只是一种策略手段，通过可操作的方式，便于打分排序，使不同类别之间有一个比较共同的参照标准。八股文正是这些需求的产物，所以我国科举考试存废演变的历史，只能证明高考制度有其长期存在的价值和合理性。尽管“一考定终身”有诸多不足，但正如北大法学院孙东东教授所说，“是目前看来最公平、最公正的人才选拔制度”。高考改革就是要以公平为本，清除人为因素干扰，保证高考竞争的公平性和高招录取的公正性。面对教育公平的千古难题，多元化考试评价与多样化选拔录取能否治本，我们还不能断然下结论，但毕竟廖胜于无。
参考文献
[1]王炳照,徐勇.中国科举研究[M].石家庄：河北人民出版社,2002.
作者简介：户松芳，湖南文理学院文史学院讲师。
健康公平性 篇12
满意政策双效:“病有所医和公平公正都有了!”
刘红军, 73岁, 丹东华益丝绸有限公司退休人员。听说记者前去采访, 他特意托公司的医保专管员乔春庆带来一封信, 题目是《医保的双重价值》。信中有这么一段话:“自从2006年7月1日公司被纳入医保后, 我切身感受到‘病有所医’和‘公平公正’都有了, 过去低人一等的感觉和有病不敢进医院的顾虑从此消失了。一项医保, 使我收获了健康和公平双重价值。”
据乔春庆介绍, 2008-2009年, 刘红军住院6次, 共花去医疗费6万多元。通过基本医保、大病保险、医疗救助等途径, 报销了5.4万元, 个人仅花了6千多元。刘红军在信中写道:“要不是医保, 我连医院的门都不敢进, 是医保使我的生命在延续, 尊严在提升……”
参加医保的权利公平与享受医保的待遇公平, 在这位退休人员的信里体现得淋漓尽致。
辽宁省社保局局长秦喆到基层经办机构检查指导工作时曾多次强调:“把困难企业退休人员纳入医保体系, 就是让退休老工人感受公平和健康。”社保人的初衷从刘红军的感受中得到了验证。
尽管我国基本医疗保障制度已经走过了10多年的历程, 但多数困难企业却因缴不起医疗保险费, 其退休人员和职工仍在制度的门外徘徊。这类企业在全国许多地方都有。而辽宁作为老工业基地之一, 困难企业的数量和困难程度更甚。眼看着那些有钱企业的职工都参加了基本医疗保险, 困难企业的退休人员和职工不免产生低人一等的不公平感。所以, 当政府采取“先上车后买票”的参保政策来落实“人人享有”基本医疗保障制度的民生目标时, 权利的公平感和病有所医的安全感便在刘红军这样的困难企业退休人员心中油然而生。
“刘师傅的感受也是公司所有退休人员的感受。”乔春庆介绍说, 华益丝绸有限公司现有退休人员1901人, 平均年龄在70岁以上。因经营不善, 公司被列为拍卖企业。到2006年退休人员被纳入基本医保前, 公司已累计欠缴医保费415万元。尽管如此, 丹东市医保中心并没有将这家公司的退休人员拒之医疗保险门外, 而是根据省委省政府和市委市政府的决策和部署, 对公司采取了“先上车后买票”的超常规政策。说是“先上车后买票”, 实际上在“上车”的同时, 政府已经把“买票”的钱准备好了, 这就是从省到市普遍实行的“三家抬”政策:企业和其主管部门筹集一部分、政府财政补助一部分、医保历年结余基金垫付一部分 (待企业资产变现后, 优先偿还医保基金) 。乔春庆高兴地说:“我们公司的老师傅有个形象的说法:三家抬把我们抬进了医保。”
2006年7月1日, 丹东市的关闭破产企业退休人员全部被纳入基本医疗保障体系。当天, 华益丝绸有限公司的一名肺癌患者、69岁的周师傅便住进了医院。医生检查后问周师傅的老伴:“终于下决心住院了?”老伴回答:“从今天起, 我家老周有医保了。”将近4年过去了, 由于治疗及时, 周师傅身体健康, 看不出是患过大病、动过大手术的人。他感慨地说:“要不是‘三家抬’政策把我们‘抬’进了医保, 我这条老命早完了。”
乔春庆告诉记者, 自从公司2006年参加基本医疗保险以来, 先后有12名退休人员因患癌症做过大手术。由于治疗及时, 目前这些人身体健康, 生活质量得到明显提高。80岁高龄的退休人员兰杰, 自2006年企业参保以来曾4次住院, 共花医疗费3万多元。给予医保报销后, 兰杰按捺不住内心的激动, 专门找到记者, 朗诵了自己创作的一首诗:儿好女好老伴好, 谁也难比医保好……
丹东解决华益丝绸有限公司退休人员参保的办法及效果, 不过是辽宁省的一个缩影。
从2005年起, 辽宁为解决困难企业退休人员和职工参加基本医保问题, 建立了“企业和主管部门自筹一部分、财政补助一部分、医保结余基金垫付一部分”的三方筹资机制, 即“三家抬”。实际运行中, 三方筹资水平在各地有所不同。如沈阳市2005年规定, 市属、区属国有困难企业2005年底前退休人员参加住院统筹医疗保险, 其参保资金由所属财政承担50%, 企业及主管部门共同承担30%, 剩余20%部分经劳动保障、财政部门批准后可缓缴, 他们简称“532”。到2006年, 沈阳市又对集体困难企业退休人员参加住院医疗保险统筹给予支持, 其参保资金由财政、企业和主管部门分别承担30%和40%, 其余30%经劳动保障、财政部门批准后可缓缴, 他们简称“343”。丹东市则根据调研结果, 按经营状况将企业划分为有缴费能力、部分缴费能力、无缴费能力、关闭破产四类。对认定为有部分缴费能力的集体困难企业, 应缴医保费可缓缴30%;对认定为无缴费能力的集体困难企业, 参保资金由企业筹措40%, 同级财政补助30%, 其余30%由医保统筹基金垫付, 他们简称“433”。
尽管“三家抬”筹资机制的具体比例不同, 但效果是共同的, 即把全省150多万企业退休人员“抬”进了社会医疗保障体系, “抬”出了民生情怀。
满意制度创新:“不断提高待遇让我们备感温暖!”
辽宁各地在解决困难企业退休人员和在职职工医疗保险问题上, 不仅注重解决从无到有的问题, 还注重解决原有保障水平低的问题。沈阳市出台的相关政策, 就是对这两个“注重”的最好注解。
——“视同”政策将困难企业职工医保提升了一个档次, 实现了制度跨越。
2 0 0 9年8月, 沈阳市出台了《关于完善医疗保险有关问题的通知》, 规定“对于2008年年底以前已经认定的国有和集体破产、困难企业, 在职职工选择参加居民医疗保险的, 其未与企业解除劳动关系期间参加居民医疗保险的缴费年限, 可视同城镇职工医疗保险缴费年限”。据测算, 沈阳市有11.6万困难企业在职职工可享受这一优惠政策。
众所周知, 相对来说, 城镇职工基本医保缴费比例高, 享受的待遇水平也高。将参加了居民医保的破产和困难国有企业、集体企业职工缴费年限视同参加城镇职工医保缴费年限, 这无疑是医保政策的创新之举, 也是医保制度的跨越。
同年10月, 沈阳市又出台了一项“视同”规定, 将在校大学生参加城镇居民基本医保的缴费年限视同为城镇职工基本医保缴费年限, 并和就业后参加城镇职工基本医保的缴费年限连续计算。
两项“视同”政策的出台, 打破了城镇居民基本医保与城镇职工基本医保之间的制度壁垒, 深受困难企业职工和广大市民的欢迎。
55岁的王玉英, 原是沈阳市信号电器厂退休人员。她在接受采访时说:“这两年, 我感觉好事都是冲着我家来的, 真是好事一件接一件。”接着, 王玉英讲了她的两个没想到:一是没想到2008年6月信号电器厂破产时, 政府在第一时间组织全厂的374名退休人员和318名在职职工参加了医保, 使退休人员和职工的失落感顿时消失;二是没想到困难企业职工参加居民医保的缴费年限可以视同职工医保缴费年限。王玉英感慨地说:“视同政策让我们备感温暖。我儿子就是一名参加居民医保的困难企业职工, 政府既管老又管小, 我家两代人的后顾之忧都解除了, 我没有什么发愁的事了。”其满意的心情溢于言表。
据沈阳市医保中心介绍, 两项“视同”政策出台后, 已参加居民医保的关闭破产和困难企业职工前来登记的络绎不绝, 在校大学生参保也由自愿原则变成了自觉行为。
——困难企业退休人员个人医保账户的建立提高了保障水平和公平水准。
辽宁省解决困难企业退休人员基本医疗保障问题的实施步骤是:以保大病为主, 先解决住院统筹, 然后在有条件的市级统筹区先行试点, 分步骤、分阶段实行门诊统筹, 建立个人账户, 实现门诊刷卡就医。沈阳市自2009年7月1日起, 为参加市级统筹的困难企业退休人员全部建立了个人账户。具体做法是:退休人员个人账户以本人实际养老金为划账基数, 实际养老金低于全市上年度企业平均养老金的, 以上年度企业退休人员平均养老金为划账基数。同时, 在划账比例上, 沈阳市根据前期摸底调查发现的“退休人员就医频次和医疗费用支付额与年龄增长成正比”这一结论, 在实行以本人养老金为划账基数的同时, 还把退休人员分为50周岁以下、51~60周岁、61~70周岁、71周岁以上等4个年龄段, 划账比例分别为4.6%、5.2%、5.8%和6.4%。
今年57岁的孔庆华是沈阳市糖果厂的一名退休人员。谈到医保个人账户, 她乐呵呵地告诉记者:“以前没有个人账户, 看门诊时不能和别人一样刷卡, 总觉得低人一等。现在有了个人账户, 看病可以刷卡了, 不仅方便, 而且刷出了自信和自豪。”记者问孔庆华个人账户里有多少钱, 她回答得很精确:“我的划入比例是养老金的5.2%, 去年划入928元, 今年是1020元, 因为养老金又涨了。我身体好, 每年都用不完。”
满意治本之计:“立足于帮助企业走出困境!”
从企业退休人员到在职职工, 谈起政府的“三家抬”、“视同”等政策, 无不由衷地表示拥护。但是, 他们更盼望企业的兴旺, 认为这是解决困难企业参保问题的治本之计。
辽宁各地无一例外的把增强企业“造血”功能视为解决困难企业参保难题的治本之计, 并取得了可喜的成效。为帮助企业应对金融危机冲击, 辽宁省出台政策, 要求各市可根据当地实际情况, 在确保医保待遇按时足额支付、医保基金无缺口且备付一年以上的前提下, 制定缓缴或降低费率的方案。2009年, 沈阳市对困难企业少收取一个月的医疗保险费, 这一政策使36421家用人企业、187.66万名职工受益, 有效地减轻了企业负担, 成功地渡过了金融危机。
辽阳市在对困难企业退休人员和职工参保实行“三家抬”政策的同时, 市政府早在2005年就对市本级81户工业企业和非工业企业, 分别采取股份制改造、企业重组及企业整体出售等措施, 推动企业实现体制创新和机制转换, 使一大批困难企业由此获得新生, 退休人员和职工的医疗保险费有了根本保障。
京都商城原是辽阳市一家小型商业企业, 有200多名在职职工和200多名退休人员。尽管人数不多, 但因经营不善, 企业无力缴纳医疗保险费。在政府的推动下, 京都商城被充满生机与活力的私营商业企业——新世纪商场收购。在接收京都商城资产的同时, 新世纪商场也接收了京都商城的所有退休人员和在职职工。当时有职工形象地比喻说:“我们从一个穷家走到了一个富家, 改制使企业由死变活、由穷变富, 我们就喜欢这么改。立足于帮助企业走出困境才是解决我们参保的治本之计。”
辽阳市铁合金厂是一家国有大型企业, 也曾是亚洲最大的铁合金生产企业。因经营机制不活、管理不善等原因, 企业陷入破产困境。市政府大力支持一家外地铁合金企业前来收购, 并通过资产变现, 一次性缴纳了全厂3000多名退休人员和在职职工的医疗保险费。
截至目前, 辽阳市已通过企业改制将4374名困难企业退休人员纳入基本医疗保障范围。与此同时, 改制使企业普遍增强了活力, 提高了经济效益, 持续参保能力得到有效提升。