术后急症（通用4篇）
术后急症 篇1
十二指肠瘘是腹部手术的一种严重并发症。胆道术后发生十二指肠瘘可引起局部或全身的严重病理生理改变, 能否正确把握手术适应证, 加强预防措施, 掌握恰当处理方法, 是防治十二指肠瘘的关键。本文就我院1997年至2008年急症胆道术后发生十二指肠瘘7例的治疗经过进行讨论, 以探讨十二指肠瘘的发生原因及防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例, 男3例, 女4例;年龄23~71岁, 平均41岁;发病后3~5d手术。原发病:急性胆囊炎胆石症4例 (其中萎缩性胆囊炎1例) , 复发性胆道结石化脓性胆管炎3例。损伤部位:十二指肠球部4例, 降部2例, 胆总管 (C B D) 远端及十二指肠后壁1例。
1.2 损伤处理
本组7例损伤均在术中发现并及时处理, 其中单纯缝合裂口并大网膜覆盖5例, 十二指肠裂口置管造口1例, O d d i括约肌切开C B D“T”管引流, 腹膜后引流术1例。常规置鼻胃管送达损伤部位附近行十二指肠减压。2例于Treitz韧带下15、20cm分别行空肠造口置管, 一条逆行至十二指肠减压, 另一条顺行下至25cm做术后肠内营养, 早期行肠减压术。于十二指肠裂口修补处附近置双腔管1条作负压引流, 于盆腔放引流管1条。一般在引流液量每日少于20ml时开始拔管, 约2周拔除。本组1例最长置管8周。常规应用广谱抗生素, 采取颈深静脉插管全消化道外营养, 术后5~7d开始空肠内营养。纠正水、电解质、酸碱、渗透压及热量平衡, 选择性给予红细胞、血浆、白蛋白, 以纠正贫血、低氧血症及低蛋白血症。所有患者应用H2受体拮抗药, 预防上消化道应激反应。2例危重者给予生长抑素、乌司他丁治疗。
1.3 手术方法及结果
经腹胆囊切除术4例, CBD切开取石“T”管引流术2例, Oddi括约肌切开术CBD“T”管引流术1例。结果治愈6例, 死亡1例。死亡原因为术后3d自行拔除十二指肠造口管, 引发毒血症。住院时间最长为75d。
2 损伤原因
本组十二指肠瘘均由医源性损伤引起。4例急性胆囊炎因严重水肿、渗出与周围组织粘连, 网膜覆盖Calot三角及十二指肠, 胆囊壶腹部深陷于W i n s l o w孔与十二指肠之间, 解剖不清。分离过程中撕裂伤及球部3例, 为显露远端损伤降部1例。复发性CBD结石再次手术, 因切口下胆囊床、肝门与十二指肠球部呈瘢痕状粘连, 组织水肿变硬, 在暴露CBD过程撕裂球部1例, 降部1例。另1例在Bakes探条扩张C B D远端受阻, 因术者用力不当致C B D远端及十二指肠后壁损伤。
3 讨论
秦新裕等[1]报道, 70%~90%的十二指肠瘘是由医源性引起, 死亡率在20%以上。本组7例均由医源性损伤引起, 死亡率低于上述文献。因此, 预防术中十二指肠损伤和恰当处理损伤是防治十二指肠瘘的关键。
3.1 损伤预防措施
(1) 手术时间的选择:根据急性炎症水肿渗出与肉芽形成的病理规律, 笔者体会, 急性发作3d内为手术最佳时机, 此时肉芽组织产生尚不明显, 粘连程度较轻, 解剖清晰, 有利于操作。而3~6d是肉芽形成的高峰期, 周围粘连加重, 手术难度与风险加大。 (2) 术前详细了解病理改变:术前重复行B超检查和CT扫描, 了解胆囊、肝门、十二指肠病变关系, 提供病理性解剖异常[2], 有助于术中正确处理。 (3) 掌握操作技巧:Calot三角区的解剖是胆囊切除术的关键步骤, 遇到三角区肝门严重粘连导致暴露困难时, 笔者常用“看、摸、切”三步程序进行分离, 设定肝缘、胆囊床和Winslow孔为分离方向目标, 用手指揉捏体察间隙, 缓慢切开间隙, 由浅入深、由近及远的进行。期间交替穿刺“探路”, 避开肠道、胆管及脉管, 安全进入Calot三角区, 找到CBD, 完成手术。必要时还可用食指经胃窦部探入十二指肠内作分离指导, 甚至可损伤胆囊, 但不能损伤十二指肠。术中不应盲目钳夹或强行分离, 剥离时忌用电刀, 如需止血应调节电凝功率在30~40W, 防止灼伤十二指肠。 (4) 术中辅助检查:为确定十二指肠是否损伤或寻找裂口, 可用亚甲蓝、空气、造影剂作十二指肠灌注, 观察或摄片有助于判断和处理。遇CBD远端探查受阻时, 可利用导尿管试探或纤维胆道镜协助诊治, 使用Bakes探条进行探查, 用力要适度, 防止CBD及十二指肠壁贯通伤。
3.2 损伤的外科处理
(1) 修补术:常适用于撕裂口较小、缝合无张力状况, 本组5例均行双层修补术。裘华德[3]提倡十二指肠破裂处作单层缝合修补, 保证局部良好的血供, 创造裂口愈合的条件。 (2) 吻合术:裂口直径大于50%肠周径时或缝合张力高、易裂开状况, 多数应用在外伤性破裂病例中。 (3) 补片术:损伤裂口较大、张力较高时, 应用邻近空腔脏器游离组织黏膜面作补片缝补裂口。 (4) 转流术:常应用在严重外伤状况下, 传统方法有Berne术、Cogbill改良憩室化手术[3], 以减少胆胰肠消化液对修补裂口的影响。 (5) 十二指肠减压术:术中充分十二指肠减压的疗效胜过Berne术和Cogbill改良憩室化手术, 因后者不能完全阻止消化液对裂口的愈合影响[3]。黎鳌[4]报道, 减压法有“三管法”和“二管法”, 行减压者十二指肠瘘发生率0.4%, 未减压者达19.3%。笔者利用十二指肠裂口置管造口与鼻胃管联合减压引流法治疗裂口修补条件差又需“控制性手术”1例, 效果良好。 (6) 腹腔引流:在损伤部位或盆腔放置引流管, 可主动排除炎性物质, 防止积液或脓肿形成, 有助于瘘的防治。各引流管须固定, 防止患者自行拔管造成严重后果。本组1例因自行拔管引发毒血症而死亡。 (7) 综合治疗措施:术后5~7d补足血容量, 按体重40~60ml/ (kg·d) 经颈深静脉途径输入。纠正水、电解质及酸碱平衡, 使血浆蛋白≥3 0 g/L、H b≥8 0 g/L、血糖<8.0 m m o l/L、尿量2000ml/d左右。热卡供给按20kCal/ (kg·d) 提供, 由“三升袋”或卡文供给。1周后可开始肠内营养, 并用有效抗生素, 严重者予以抗酸药、生长抑素及乌司他丁治疗。
总之, 通过术中重视十二指肠损伤预防措施, 掌握正确处理损伤的方法, 运用十二指肠减压手段, 多数十二指肠瘘是可以防治的。
参考文献
[1]秦新裕, 雷勇.十二指肠瘘的处理[J].临床外科杂志, 2001, 9 (5) :271.
[2]方善德, 曹绣虎.胆道外科的理论与实践[M].郑州:河南科学技术出版社, 1991:6-7.
[3]裘华德.腹部外科再次手术[M].北京:人民卫生出版社, 2004:63.
[4]黎鳌.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:768-770.
术后急症 篇2
1资料与方法
1.1 一般资料
选自2008年8月至2009年1月来本院就诊的患者共247例, 年龄在20～55岁, 所有选用的病例均诊断为慢性牙髓炎和慢性根尖周炎, 所选用的患牙以前未曾做过根管治疗, 排除患牙合并有牙隐裂、牙周炎等其他牙周和牙体疾病的病例。对所选择病例做一次性根管治疗术的临床操作均由同一名主治医师完成。将所选病例随机分成实验组127例和对照组120例。
1.2 材料选择
Cortisomol糊剂粉选择法国碧兰公司生产, 使用方法是将粉、液按2.8:1的比例调和, 调拌1 min至糊状时可以使用。氧化锌丁香油糊剂选择上海齿科生产, 使用方法用氧化锌和丁香油液调拌成糊状使用。牙胶尖由Dentsply公司生产。
1.3 操作方法
对明确诊断的患牙, 去净腐质, 常规开髓揭全髓顶, 拔髓, 测量根管工作长度, 采用Protape NiTi机用锉冠向下法进行根管预备, 用大量2.5%氯亚明液和3%双氧水交替冲洗。实验组用Cortisomol糊剂加牙胶尖侧方加压法对根管进行严密充填, 对照组用氧化锌糊剂加牙胶尖侧方加压法对根管严密充填, 术后拍X光片, 以根管充填物距根尖0.5～1 mm为确定恰填。水门汀垫底, 永久充填。所有病例均由同一名主治医师操作完成, 有另外一名主治医师评价, 嘱患者一周后复诊。
1.4 观察指标
观察术后一周内出现的急性反应为:重度:有剧烈叩痛, 口服用药无效;中度:叩诊疼痛, 口服用药缓解;轻度:叩诊稍不适, 不用药。无反应:术后无任何症状;中度、重度急症反应计入到急症反应发生率中。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行统计分析, 两组结果比较采用χ2检验。
2结果
实验组和对照组术后急性炎症反应发生率分别为2.36%、17.50%, 经χ2=19.34检验, 两组术后急性炎症反应的发生率有统计学差异 (P<0.05) 。
3讨论
Albashaireh等[1]表明, 一次性根管治疗可减少器械的使用次数, 对患牙做及时的充填, 可以隔绝患牙的再次感染, 避免消毒药物导致的化学性根尖周炎, 减少术后疼痛的发生。本研究中, 实验组和对照组术后急性炎症反应发生率分别为3.93%、16.67%, 实验组和对照组根充术后急性炎症反应的发生率有统计学差异 (P<0.01) 。Cortisomol糊剂对根尖孔的封闭性能优于传统的氧化锌丁香油糊剂, 由于Cortisomol根管糊剂不可吸收, 吸水性小, 能够长期固定在根管中[2] , 在测方加压充填或者垂直加压充填时可被压入侧支根管及副根管中, 达到更好的根充效果。糊剂中的激素类药物, 具有抗炎作用, 以减轻肿胀和疼痛的症状。Cortisomol糊剂中的多聚甲醛为甲醛的聚合体具有根管消毒、抑菌、抗炎的作用。糊剂中的赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附, 增强根尖孔的封闭, 防止发生根尖微渗漏。Cortisomol根充材料用丁香油调和而成, 丁香油具有安抚止痛的作用, 对根尖周的炎性病变有一定的安抚作用。因此, Cortisomol糊剂具有止痛、根管消毒、抑菌消炎及减轻炎症反应等多种作用[3] 。以往我们常用的传统氧化锌丁香油糊剂含有酚, 有一定的刺激性。一次性根管治疗常引起根充术后的急性反应, 因此要求严格遵守无菌操作规范, 减少医源性因素的感染, 还应应用消毒效果良好的冲洗药物。本研究表明一次性根管治疗术中应用Cortisomol糊剂充填根管, 在预防和缓解根充术后急性疼痛反应方面效果明显。
参考文献
[1]Albashaireh ZS, Alnegrish AS.Postobturation pain aftersingle-and multiple-visit endodontic therapy.A prospective study.J Dent, 1998, 26 (3) :227-232.
[2]Halimi P.Physico-chemical properties of4endodonic sealing ce-ments.Rev Fr Endod, 1990, 9 (4) :25.
中医内科急症研究 篇3
关键词：中医内科,急症,治疗,护理
中医内科急症主要是指由于气血逆乱、脏腑阴阳失调等因素引起的急重病症, 例如昏迷、厥证、高热、抽搐、大出血、急性呕泻、剧痛、脱证、癃闭、严重咳喘、中风、便结、急黄等, 患者死亡率较高。因此, 探讨中医内科急症的康复措施十分必要。
1 中医内科急症治疗原则
孙清廉[1]认为, 中医内科急症的病机主要有:邪毒过强、邪正相搏、外邪侵袭、正气不足、脏腑虚损、阴阳失调、气血逆乱、升降失调、阴阳离决, 并指出中医内科急症的治疗关键在于及时、果断, 用药时应尽量采用重剂。
笔者认为, 治疗中医内科急症应遵循“急则治标、祛邪为先、活血化瘀、重视扶正、清热解毒”的原则。
1.1 急则治标、缓则治本
以肺痨患者为例, 其主要以咳嗽、咳痰、痰中带血为标, 以阴虚火旺、阴阳失调为本, 通常情况下, 治疗时可直接滋阴降火润燥, 以治其本, 但是患者一旦发生大咯血, 救治时应先行止血, 待患者病情稳定后治本。再以外感热症为例, 由于外感热症容易传变, 如果治疗时外邪不解, 可伤及内气, 因此应先行辛凉清热, 再治其本。
1.2 祛邪为先
邪正相搏是中医内科急症的主要病机, 精气夺则虚, 邪气胜则实, 正胜于邪则病退, 邪胜于正则病进, 因此在治疗中医内科急症时应注重扶正祛邪, 果断采取泻下、发表、利水、利胆、渗湿、消导、清热解毒、破血等治疗方法, 尽早解除病邪, 防止损伤正气。
1.3 活血化瘀
中医内科急症患者普遍具有瘀滞表现, 尤其是感染性热症患者, 因此在治疗中医内科急症时要注重活血化瘀, 同时加以清热解毒, 可促进患者的康复效果。
1.4 重视扶正
邪正相搏是中医内科急症的主要病机之一, 因此在治疗时应注重扶正祛邪, 邪毒过盛可引发休克等高危病症, 治疗中医内科急症时应积极采取养血、益气、助阳、滋阴等措施, 例如升脉散、参附汤、参汤等药物, 均具有养阴、益气、回阳救逆之功效。扶正的关键在于分辨患者是以邪实为主, 还是以正虚为主, 或者是正虚邪实兼有, 之后再根据患者的实际情况, 采取合理的治疗方法, 做到祛邪不伤正, 扶正不留邪。
1.5 清热解毒
对于感染性内科急症患者, 应注重清热解毒, 进而起到菌毒并治之功效, 治疗中医内科急症的清热解毒药主要有:普济消毒饮、五味消毒饮、黄连解毒汤、清瘟败毒饮等。
脾胃是气血生化之源, 无胃气则死, 有胃气则生, 因此在治疗中医内科急症时应该注重保护患者的胃肠道, 具体可采用增液承气汤、大柴胡汤、大小承气汤、凉膈散等药剂, 也可适当加用砂仁、青皮、炒莱菔子、焦三仙等药物。
2 中医内科急症的分型论治
周巍然[2]指出, 治疗中医内科急症时, 应该灵活采取分型论治, 只有对症下药, 方可药到病除。
中医内科急症发病急、病情发展快, 具有独特的病机以及证候表现, 前文提到, 治疗中医内科急症要遵循“急则治标、缓则治本”的原则, 据《素问·标本病传论》中记载:“先病而后生中满者, 治其标”, “先热而后生中满者, 治其标”, “大小不利, 治其标”, 分型论治也要明确患者的标本缓急。
中医内科急症患者主要具有昏谵、腹胀满、高热、二便不通等证, 病机演变的关键在于内外合邪, 主导病理因素包括火、风、瘀、痰、毒, 患者普遍表现出多证相关、虚实夹杂, 在分型论治的同时可辅以药物吹鼻、蜡疗、针灸、热汤外渍、醋疗、冷敷、膏药等治疗方法, 进而提高治疗效果。
3 内科急症的中西医结合治疗
卢勇[3]以上消化道感染为例, 对中西医结合治疗内科急症的效果进行了研究分析, 证实中西医结合治疗内科急症见效快、效果持久。对类似于上消化道出血的内科急症, 一旦治疗不及时很容易导致患者死亡, 中西医结合治疗可以兼顾中医药效稳定、西医见效快的优点, 进而提高患者的治疗效果。对于一些老年患者, 由于机体代谢功能下降, 很容易导致心血管功能减退、肝功能不全以及急性肾功能衰竭, 患者容易死亡。另一方面, 老年内科急症患者通常伴有一些其它慢性疾病, 这也增加了患者的死亡率。为了防止患者死亡, 对于一些老年危重病人, 可采取中西医结合治疗的方法, 尽快使患者脱离危险。
4 外界干预
陈艳[4]指出, 科学的外界干预可以改善内科急症患者的治疗效果。笔者认为, 对于中医内科急症患者, 要根据不同患者的实际病情来制定干预措施, 应该为患者营造良好的住院环境, 确保温度、湿度令患者感觉舒适, 并且要保证室内空气清新。对于心悸、阵发性抽搐、眩晕症状严重的患者, 应确保住院环境安静、光线柔和, 防止患者受到外界刺激。对于虚寒、实热证候的病人, 住院环境应有助于降温、保温。
内科急症患者普遍具有恐慌、焦虑、紧张等心理, 而这些不良心理可以加重病情, 因此医护人员要热情主动地与患者沟通, 为患者讲解治疗成功的病例, 告知患者相关的注意事项, 鼓励患者配合治疗。
饮食调节也是提高内科急症患者治疗效果的重要措施, 对于寒性病人, 应忌生冷、寒凉的事物, 多食用温热性食物, 而对于温热病人则相反。对于中风或者肝阳上亢的患者, 应忌辛辣刺激性食物, 可以将夏枯草泡水引用。对于发斑发疹或者过敏体质的患者, 应忌鱼、虾等腥荤食物, 多食用清淡食品。
参考文献
[1]孙清廉.内科急症的中医治疗原则[J].家庭中医药, 2011 (7) :38-39.
[2]周巍然.浅析中医内科急症[J].中国中医药咨讯, 2010 (2) :160-160.
[3]卢勇.中西医结合治疗内科急症的分析[J].当代医学, 2010 (6) :152-152.
产前子痫急症救治体会 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2009年6月我院收治产前子痫24例, 年龄20～32岁, 平均22岁, 4例为经产妇, 其余均为初产妇。孕周30～37周, 单胎21例, 双胎3例;所有病例均为农民, 15例从未做过产前检查, 5例在乡卫生院做过1～2次一般的产检, 4例做过2次正规产前检查。
1.2 临床表现
本组所有病例都有头剧痛, 视物不清、恶心、呕吐等前驱症状, 抽搐10次以上6例, 抽搐4～7次10例, 抽搐3次5例, 抽搐2次3例, 平均5.2次。深昏迷10例, 神志恍惚8例, 神志清醒4例, 2例入院前即出现脑出血并发症。
1.3 治疗方法
西地泮缓慢静推10 mg (不少于5 min) 可迅速控制抽搐。冬眠1号 (哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg) 静脉滴注用于镇静。25%硫酸镁20 ml加25%葡萄糖液20 ml缓慢静推, 5～10 min注完用于解痉。无心衰、肺水肿者, 用20%甘露醇250 ml在15～20 min内快速滴完, 每6 h重复1次, 直到脑水肿消除, 患者清醒为止。同时, 纠正酸中毒, 预防感染治疗。
1.4 终止妊娠
3例因用药后仍严重抽搐2次, 宫颈成熟度差行剖宫产术。6例因胎儿宫内窘迫, 宫口开全行胎头吸引助产。6例因用药后仍抽搐2次, 行人工破膜静滴缩宫素后短时间内经阴道分娩, 4例因宫缩乏力给予静滴缩宫素后顺产, 5例自然分娩。
2结果
所有病例经上述处理后, 全部治愈, 无产后子痫和孕产妇死亡病例。除2例入院时存在脑出血子痫并发症外, 无一例在院内发生子痫严重并发症、高血压、水肿、尿蛋白。
3讨论
子痫是妊娠高血压综合征发展到严重阶段的临床表现。选用有效的药物控制抽搐, 适时终止妊娠是治疗妊娠高血压综合征子痫的重要手段和基本原则。
3.1 控制抽搐
3.1.1 镇静
西地泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用, 本组病例用西地泮10 mg静脉推注, 都能有效控制抽搐, 冬眠1号可广泛抑制神经系统, 有助于解痉降压, 控制子痫抽搐。用于重症患者应密观察血压变化, 不可使血压<130/90 mm Hg。
3.1.2 解痉
硫酸镁能扩张血管, 解除痉挛, 降低血压, 降低脑细胞耗氧量, 改善脑细胞的缺氧, 使颅内压降低, 有助于控制抽搐。用药同时监测血镁浓度, 观察膝腱反射必须存在, 呼吸>16次/min, 24 h尿量>600 ml, 备好10%葡萄糖酸钙, 以防硫酸镁中毒时静注。
3.1.3 利尿、减轻脑水肿
快速静滴甘露醇可降低颅内压, 减轻脑水肿, 达到控制抽搐的目的, 若心率>100次/min者, 可用速尿20～40 mg静脉推注。本组中6例未及时用甘露醇, 分别在抽搐控制后1.5 h、10 h后再次发生抽搐, 说明利尿、减轻脑水肿是治疗妊娠子痫必不可忽视的。
3.2 终止妊娠
终止妊娠能迅速解除母体负担, 使胎儿脱离不良的宫内环境[2]。终止妊娠的时间及分娩方式的选择, 应根据孕妇的病情、治疗效果, 胎儿情况及宫颈成熟条件进行综合判断, 权衡利弊, 果断决策。
3.2.1 宫口开全者尽量缩短第二产程, 一旦抽搐控制后立即行胎吸助产, 宫颈成熟度好, 死胎或胎龄>30周者, 待抽搐控制后行人工破膜, 静滴缩宫素引产, 短时间内结束妊娠;经药物治疗病情不能迅速控制, 病情重、宫口未开, 宫颈成熟度差, 估计短时间内不能结束妊娠者, 待抽搐控制12 h后立即行剖官产。
3.2.2 妊娠不足36周需终止妊娠者, 用地塞米松注射液10 ms静脉推注, 以促进胎儿肺成熟。经药物治疗虽然暂时控制了子痫的发生, 但数日内病情不稳定者, 仍以结束妊娠为根本的治疗。
3.3 重视产前检查
定期进行产前检查, 及时发现妊高症的危险因素, 给予相关的预防性治疗, 可减少子痫的发生。本组所有病例都是发生子痫入院。因此, 建立健全三级保健网, 做好产前宣传, 提高孕产妇定期产检率, 降低子痫发病率, 降低孕产妇、围产儿的死亡率。
参考文献
[1]东杰.妇产科学.人民卫生出版社, 2003.
[2]曹泽毅.中华妇产科学 (上册) .人民卫生出版社, 2004.