老年开胸手术

老年开胸手术（共9篇）

老年开胸手术 篇1

摘要：目的 探讨硬膜外复合全身麻醉对老年开胸手术患者的应激反应影响。方法 择期食管癌手术老年患者80例, 随机分为观察组和对照组。对照组实施全凭静脉麻醉, 观察组实施硬膜外复合全身麻醉。观察两组麻醉过程中的应激反应情况。结果 观察组术后30 min的心率和呼吸频率与对照组术后30 min进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术后30 min的血糖、皮质醇、肾上腺素水平与对照组术后30 min进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 硬膜外复合全身麻醉能够降低老年开胸手术患者手术过程中的应激反应, 效果显著。

关键词：硬膜外麻醉,全身麻醉,老年,开胸手术,应激反应

食管癌开胸手术治疗在老年群体患者所占比例较高。研究表明, 常规的全身麻醉下实施食管癌手术后患者苏醒期容易出现烦躁、谵妄等并发症, 影响到患者术后苏醒。本文选择在本院实施开胸手术治疗老年患者, 观察硬膜外麻醉复合全身麻醉在此类患者应激反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2012年2月~2014年1月在本院择期实施开胸手术的80例ASAⅠ~Ⅱ级的老年患者作为研究对象, 随机分为观察组和对照组, 每组40例。观察组中男22例, 女18例, 年龄60~74岁, 平均年龄 (66.1±5.5岁;本组患者在本院实施中下段食管癌切除术。对照组患者中男21例, 女19例, 年龄60~75岁, 平均年龄 (65.8±4.9岁;本组患者在本院实施中下段食管癌切除术。两组患者年龄、性别、手术等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

在本院麻醉机下实施吸入麻醉, 采用靶控输注 (丙泊酚及瑞芬太尼微量泵) 。两组患者均在麻醉诱导后实施插入左侧双腔气管导管, 并实施定位。对照组实施全凭静脉麻醉, 全程给予丙泊酚靶控输注维持麻醉。观察组实施硬膜外麻醉复合全身麻醉, 硬膜外穿刺时穿刺点在胸8和胸9之间, 穿刺成功后置管, 先给予2%利多卡因3 ml测试, 无进入蛛网膜下腔征象后实施全身麻醉诱导, 术中硬膜外麻醉采用罗哌卡因阻滞 (浓度为1.0%, 剂量为0.12 ml/kg) , 复合丙泊酚 (1.5~2.0μg/ml) 维持。观察组和对照组患者均给予瑞芬太尼镇痛 (靶控输注维持) 。手术结束前10 min给予芬太尼 (剂量为2μg/kg) , 通用麻醉维持相关药物, 术后给予芬太尼 (10μg/ml) 静脉自控下镇痛。

1.3 观察指标

观察两组患者术前、术后30 min和术后6 h的心率和呼吸改变情况;采集静脉血测得两组患者术前、术后30 min和术后6 h的血糖、皮质醇、肾上腺素水平。

1.4 统计学方法

在统计学软件SPSS17.0下进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉过程中的心率、呼吸改变情况比较

观察组患者术前心率和呼吸频率与对照组术前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后30 min的心率和呼吸频率与对照组术后30 min进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者麻醉过程中的血糖、皮质醇、肾上腺素水平比较

观察组患者术前血糖、皮质醇、肾上腺素水平与对照组术前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后30 min的血糖、皮质醇、肾上腺素水平与对照组术后30 min进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:两组比较, aP<0.05

注:两组比较, aP<0.05

3 讨论

开胸手术时全凭静脉麻醉应用较多, 此类患者在麻醉苏醒期可出现烦躁、谵妄等反应, 同时还可出现心动过速、血压升高等, 这些在老年开胸手术患者中较为常见, 对患者、医护人员来说均存在较大风险, 所以实施合理麻醉方式减少手术中及苏醒期的应激反应有助于手术治疗效果。根据开胸术的手术过程, 此过程中需要较大切口完成, 同时要切断肋骨, 可损及到胸膜等, 这些均可作为伤害刺激源[1], 通过传导通路传到胸段脊髓的初级中枢, 而对胸膜及肺部等刺激通过迷走神经传入到大脑中枢, 这些是导致患者术后早期血流动力学不稳定的重要因素。在胸段实施硬膜外阻滞麻醉可以抑制脊髓水平的伤害刺激的反射弧形成, 从而起到减少刺激源相关伤害刺激向脊髓中枢的传入[2,3]。本文结果显示, 观察组的术中30 min的心率、呼吸频率、血糖、皮质醇、肾上腺素水平均低于同期的对照组, 说明硬膜外复合全身麻醉能够降低老年开胸手术患者手术过程中的应激反应, 效果显著。

参考文献

[1]鲁卫华, 金孝岠, 徐晖, 等.硬膜外复合全身麻醉下急性高容量血液稀释对手术病人脑代谢的影响.中华麻醉学杂志, 2006, 26 (1) :432-433.

[2]喻亚萍, 易正连.腰硬联合麻醉对腹腔镜胆囊切除术病人应激反应的影响.实用预防医学, 2008, 15 (1) :201-204.

[3]杨明德, 于燕.不同麻醉方式对30例直肠癌手术患者体内应激反应因子的影响.中国医疗前沿, 2010, 5 (13) :42-43.

老年开胸手术 篇2

女患者今年36岁，患先天性心脏病。解放军总医院心胸外科主任高长青教授经过检查确诊，为她运用“达芬奇s”系统机器人实施手术。患者全身麻醉后，由手术助手在患者胸壁上打了3个直径为l厘米的小孔，机器人的3个机械臂通过小孔插入患者胸腔。高长青教授通过“多功能外科医生控制台”迅速确认需要手术的部位，机械臂在他的遥控下，犹如绣花般灵活实施手术。将近两个小时后，机器人成功地完成了手术。

据了解，先天性心脏病传统手术需要劈开胸骨露出心脏，创伤面积大，出血多，疼痛严重，还可能发生并发症。采用机器人系统，手术时只需要在胸壁上开几个小孔，患者痛苦小。整个手术由术者操纵机器人机械臂运动，加上高清晰三维成像系统，使操作更加精细准确。同时大大缩短了手术时间，有利于患者的術后康复。使用机器人系统还可开展心脏瓣膜病、房颤、冠心病、心包疾病及纵膈肿瘤的外科手术。到目前为止，解放军总医院已开展了3例机器人心脏手术。

推广经上肢穿刺介入治疗冠心病技术

介入治疗冠心病已成为冠心病治疗的常规技术，但此前多采用经股动脉介入治疗方式。经上肢桡动脉的介入治疗近年来发展较快，具有血管并发症少、术后止血压迫方便、患者术后当天即可下床活动、住院时间短等优点。特别是对伴有严重慢性严重腰肌损伤、腰椎间盘突出不能耐受长期卧床，以及卧床时间稍长就容易出现静脉血栓．甚至引起肺动脉栓塞、猝死的老年冠心病患者，是一种理想的介入治疗入路途径。同时该方法无需使用价值近4000元的缝合器，只需一根造影导管(经股动脉途径常规需要两根)，为患者节省了费用，也节约了医疗资源。但由于上肢动脉较为细小，手术难度相对较大，对医生的技术要求较高，因此，普及推广科学规范的操作方法非常必要。

为了更好地普及推广经上肢穿刺介入治疗冠心病技术，在首都医科大学北京安贞医院成立了国家首家经桡动脉介入治疗培训中心。有关专家指出，培训中心将为我国各级介入医师提供快速掌握经桡动脉介入治疗技术、缩短学习曲线的长期交流平台。培训中心还将专门邀请西部地区专家和学者参加，免费为西部地区培训专业人才，使更多的患者受益。

小婴儿活体单肝段移植成功

西安第四军医大学西京医院最近成功地为一名出生仅129天的男婴实施了活体单肝段移植手术。患儿是一对双胞胎中的弟弟，出生后第3天即发现皮肤、眼白及尿液明显发黄，确诊为先天性胆道闭锁、胆汁性肝硬化。这种疾病危及生命，而且无法用药物治愈，唯一有效的治疗手段就是进行肝移植。患儿的母亲毅然决定捐肝救子，母子两人一同住进西京医院肝胆外科。由于患儿年龄、体型和体重过小，腹腔容积狭窄，专家决定采取单肝段移植(肝脏共分五叶八段)，加之患儿血管口径与成人供体很不匹配，需要进行精细的管道成形处理和重建，稍有不慎，就可能发生血管扭曲，形成血栓，因而手术难度很高，风险极大。经过近一个月的认真准备，在全院多个相关科室40余位专家的密切协助下，肝胆外科窦科峰教授等切除了患儿278克病肝，切取母亲236克肝脏，在显微镜下精心修整后移植给患儿。手术历时13个小时，术中患儿出血仅58.5毫升。

据了解，目前患儿母子平安，患儿呼吸系统稳定，植入的新肝脏正在发挥功能。经检索，该手术是国内年龄最小的活体肝移植手术中的受术者。

根治舌癌再造舌头

60岁的冯老太太患舌根部腺样囊性癌．巨大的瘤体造成舌体活动受限，同时肿瘤已波及会厌上部、左侧下颌骨和口底。侵犯舌神经和舌下神经，引起舌体麻木和偏斜。根治手术要进行大面积的组织切除，这不仅会造成患者面部畸形，而且给患者的饮食、语言等带来严重障碍。按照常规治疗方法，需在肿瘤切除两年之后，经检查无复发时再进行舌功能修复，吞咽功能、语言功能等才有可能得到较好的恢复。

为使患者尽快恢复舌头的功能，河南省人民医院口腔科副主任医师王永功决定在进行根治性手术的同时进行功能性修复。经过精心准备，王永功等在全麻下为患者实施了“舌颌颈联合根治同期胸锁乳突肌皮瓣舌再造手术”。术中切除半侧舌体和下颌骨，并对口底、左颈淋巴进行了清扫。然后将预先制备的患者颈部的胸锁乳突肌皮瓣拉至口内。修复缺损的半侧舌体组织，再造完整舌体。术后皮瓣生长良好，红润的皮瓣与遗留的舌体组织完全匹配。患者术后当天即顺利进食，3天能够说话，9天痊愈出院。由于同期进行修复手术，根治手术也做得更彻底。大约3个月后患者新移植的半个舌体形态将恢复至正常。另外，每隔3个月还需复查一次，监测肿瘤是否复发。

老年开胸手术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2015年4月该院收治的行择期手术治疗的50例老年食管癌合并糖尿病患者,年龄61~78岁,平均年龄为(67.2±3.6)岁;胸下段食管癌30例,胸中段食管癌20例;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱa期8例,Ⅱb期29例,Ⅲ期4例,Ⅳ期5例;糖尿病史0.5~11年,平均(5.6±1.7)年;入院时空腹血糖值(FBS)7.7~9.0 mmol/L者12例,9.1~11.0 mmol/L者18例,11.1~15.0 mmol/L者10例,15.1~26.0 mmol/L者10例。入选的病例经钡餐、纤维管管镜及病理组织检查确诊为食管鳞癌,不存在高血压等其他并发症。

1.2 方法

对50例患者从术前、术中及术后加强围手术期处理。

1.2.1 术前处理

术前运用常规胰岛素餐前皮下注射对患者的血糖进行控制,首先持续均匀注射胰岛素,基础量控制在12~20 U/24 h,对患者进行血糖监测,4次/d,让空腹血糖控制于6.6~9.0 mmol/L。对患者的术前晚上与术晨进行清洁灌肠。在术前的30 min静脉注射头孢抗生素,并帮助患者纠正体内水、电解质与酸碱平衡紊乱[3]。

1.2.2 术中处理

患者术中采用静脉吸入复合麻醉,该研究中经右侧颈胸腹三切口颈部食管胃吻合的病例为5例,经左颈胸二切口颈部吻合的病例为30例,经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合的病例为15例。所有病例均切除肿瘤。在术中没有出现意外。在术中对患者进行血糖动态监测,一般是每30 min测定血糖1次[4];根据所监测到的术中血糖变化,及时调整胰岛素使用剂量,并预防低血糖的发生,血糖在术中一般维持在8~11mmol/L为宜。

1.2.3 术后治疗

患者术后给予禁食,并在此期间给患者的输糖量要控制在200 g之内,使用的胰岛素与糖的比值一般控制在1∶3,并让患者的血糖水平处于9~10mmol/L。进食后,则对患者餐前进行胰岛素皮下注射,待患者拆线以后按照体内实际的血糖与尿糖水平调整为使用口服降糖药进行治疗。

2 结果

50例患者的肿瘤均手术切除,切除率达100%,无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症,不良反应发生率为12%。

3 讨论

食管癌合并糖尿病多发于老年人,而老年患者因为年龄增加、机体结构等因素,导致机体免疫力低下,术后容易出现并发症[5,6,7,8]。对食管癌合并糖尿病患者进行外科开胸手术治疗,关键是控制好患者术前、术中及术后血糖值。值得一提的是,糖尿病症对于老年人而言,“三多一少”的典型症状不够明显,其老年患者的病情比较隐匿,在临床上比较容易漏诊。一般可以对患者实施FBS检查、血糖指标进行诊断,以防止漏诊[9,10]。

该研究主要从术前、术中、术后处理等方面对老年食管癌合并糖尿病患者做好围手术期处理。第一,在术前合理控制糖尿病患者日常饮食,并对其进行常规胰岛素餐前皮下注射,关于血糖及尿糖应该控制在什么水平,尚没有统一的定论。根据我们的临床实践经验,该文则采用将FBS控制于6.6~9.0 mmol/L范围内,这个范围比较安全。在使用的时候,胰岛素应该结合“小剂量开始,个体化调整”的原则进行使用[11]。如果患者诊断出水、电解质与酸碱平衡紊乱则要帮助其进行纠正;在术前的30 min要常规进行静滴或者静推抗生素,进而防止术后感染并发症的发生;并在必要的时候可以给予营养支持治疗[12],以提高此类患者的抵抗力。第二,在术中要持续监测患者的病情变化。外科手术往往会给患者带来一定的创伤,并让患者的机体处于一个应激状态之中,进而会发生胰岛素抵抗及高胰岛素血症。对于糖尿病患者在术中更容易发糖代谢紊乱。为此,应该对此类患者加强术中血糖与尿糖的监测。在术中加强了血糖动态监测,每30 min对患者的血糖进行测定1次,并结合监测到的血糖水平和尿糖水平对患者的胰岛素使用剂量进行调整;在必要的情况下对患者使用葡萄糖盐水进而预防低血糖的发生。该研究认为术中血糖应该维持于8~11 mmol/L,尿糖(±~+)为宜。第三,因为老年食管癌并发糖尿病患者在术后比较容易出现并发症。所以,患者术后还需要加强血糖监测,对其实施降糖治疗。有报道称,在术后经静脉注射胰岛素比较安全,可是在多年的临床实践中,发现运用胰岛素泵持续皮下给药能够更好地控制患者的血糖处于平稳状态;但是进食之后则改为服用降糖药物。研究发现,老年糖尿病患者机体免疫功能比较低,中性粒细胞吞噬功能也较低,患者感染灶与创口肉芽组织不宜再生,导致创口愈合时间更长,故容易发生并发症。该研究结果表明,50例患者的肿瘤均手术切除,切除率达100%,无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症,不良反应发生率为12%。

综上,外科开胸手术是治疗老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法,但是并发糖尿病不是此项手术的禁忌证。只要患者的病情不是很严重,不存在并发症肺部疾病、脑血管病。只要认真做好术前准备,在术中与术后做到病情监测,实施抗感染治疗,则能够降低术后并发症,提高临床治疗效果。

摘要：目的 研究老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理措施。方法 选择2014年1月—2015年4月该院收治的50例老年食管癌合并糖尿病患者,在围手术期实施术前、术中及术后处理,观察治疗效果。结果 50例患者的肿瘤均手术切除,切除率达100%,无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症,不良反应发生率为12%。结论 加强老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期处理,可以提高治疗效果,减少术后并发症的发生率,值得应用及推广。

关键词：老年,食管癌,糖尿病,开胸手术,围术期

参考文献

[1]陈钢.高龄食管癌患者合并糖尿病开胸手术的临床分析[J].临床医药实践,2012,21(5):348-350.

[2]余国校,暴静玲,吴妮莉.老年食管癌贲门癌合并糖尿病89例围手术期的治疗分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(11):2691-2692.

[3]刘新秋,暴静玲,贾涛.合并糖尿病的老年食管癌贲门癌围手术期治疗[J].中国临床研究,2011,24(11):1022-1023.

[4]韩静,李琴.高龄食管癌合并糖尿病患者胸腹腔镜手术围术期的营养支持[J].解放军护理杂志,2015,32(13):43-45.

[5]邵云,袁慧.老年食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养支持的护理[J].江苏医药,2015,41(20):2495-2496.

[6]尹强,龙志强,边铁军,等.食管癌合并Ⅱ型糖尿病的围手术期处理[J].现代生物医学进展,2010,10(21):4125-4127.

[7]陈宏俊.食管癌贲门癌合并糖尿病84例围手术期处理[J].交通医学,2009,23(6):669-670.

[8]谢琴,莫占端,华润,等.老年食管癌患者术后肺部感染影响因素与预防干预研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(2):346-348.

[9]杜平,马琳.高龄食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J].中国民康医学,2013,25(3):104-105.

[10]金哲.48例食管癌合并糖尿病的围手术期处理[J].中国医药导报,2008,5(13):190-191.

[11]王文才,火旭东,张亚军,等.合并糖尿病的食管癌患者的手术治疗体会[J].四川医学,2007,28(12):1383-1384.

老年开胸手术 篇4

【关键词】优质服务；开胸手术；术后并发症；肺部感染；肺不张

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0099-02

引言：

开胸手术之前，患者需要进行全身麻醉处理，即便手术完成，患者也会出现呼吸肌运动障碍，出现此问题的原因是患者由于术后麻醉药物的影响或者手术伤口过于疼痛、气道不畅都能够造成因素[1-2]。同时，由于此类患者手术部位、方式以及发生的基础病变特点影响，所以患者出现肺部并发症的几率较高，最终延长了住院的时间，并增加了住院费用，严重情况可危及患者生命安全。本文就以开胸手术患者为研究对象，分析胸外科创优质护理服务示范病房的实施情况，分析术后并发症控制情况。

1资料与方法

1.1基本资料

本次实验研究分为两个时间段，即选择2013年的80例开胸手术患者作为参照组行常规临床护理服务，2014年的80例开胸手术患者作为实验组行优质护理服务，比较两组开胸手术患者的术后并发症情况。开胸手术患者基本疾病类型：食道癌、肺癌；患者的年龄在36到67岁之间， 平均年龄50.4 5岁 。经过统计学软件分析，组间患者基本资料无明显差异，P>0.05。

1.2方法

参照组：

本组80例开胸手术患者，行常规护理，即责任制护理。责任护士做好常规护理工作，例如打针、为患者取药、病例书写等等。患者每天都会接触到很多的护士，所以根本不清楚究竟哪个护士是负责其日常护理工作的，也无法寻求病情知识，一旦发生突发反应，根本找不到负责的护士，加重患者病情发展。

实验组：

创优质护理服务实施后，本组80例开胸手术患者，均执行此护理服务，对患者实行责任制包干。要求每名护士，不超过8名患者的临床治疗以及针对性护理。同时医院要构建支持保障，主要涉及到后勤保障、 物流配送保障、 消毒保障以及临床治疗保障。这样护士才能专心执行护理工作，更能够深入患者中，了解其所需，并对患者极家属进行疾病知识宣教，例如咳嗽咳痰技巧，随时观察患者出现的病情变化情况，达到预见性护理目标。

1.3观察指标

分析并对比两组开胸手术患者术后的并发症（肺不张、肺部感染等）问题。

1.4统计学方法

开胸手术后所得数据，均行统计学软件包——SPSS 21.0 进行处理。计数资料采取χ2检验。数据对比结果为P<0.05时，证明两组开胸手术患者的临床数据对比结果具有明显差异。

2结果

两组患者执行开胸手术后，均出现了肺不张以及肺部感染的并发症情况，详细数据见下表1。经对比实验组优于参照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

优质护理示范工程的开展，成功的提升了护士的责任心以及主动服务意识，一改传统护理工作中存在的诸多疏忽环节，使得护士与患者之间建立有效沟通桥梁，缩短住院时间，提高生活质量。

从本文研究内容来看，实验组患者实施优质护理示范工程后，取得了诸多效果。

首先，强化了护士的工作执行能力。创优质护理服务的实施 ， 促使全院医护人员都加入到培训之中，且培训内容多样，例如座讲、 参观以及竞赛等，针对于开胸手术可能产生的并发症情况，着重进行了无痛咳痰的技巧培训，并告知护士患者可能产生的心理障礙，以强化护患沟通[3-4]。其次，降低了并发症发生几率。创优质护理服务的实施，使得护士明确自身需要承担的责任，更让患者能够直接找到自己对接的护士，确保双方对于护理工作的明确化。同时，护士有更多的时间对患者进行健康宣教，对于患者出现的不适情况，例如咳痰障碍，可以协助排痰，还能直接提高患者对于治疗配合的依从性认识。再次，护理质量得以提升。护士包干制，为患者提供了连续且完善的护理服务 ，保证各个时间段护理工作的时效性，规避了以前存在的工作混乱、马虎应付等不良局面。最后，提高了患者对于护理工作的满意度。创优质护理服务对护士实行了新的薪资标准，改为按劳分配 、多劳多得 ，真正实现了工作与薪酬之间 的对等[5]。同时，由于患者对于护理需要的增加，强化护士对于护理知识的学习，最终作用于患者，增加薪资。

结语：

创优质护理服务，其本质是在基础护理的基础上强化专科护理，加强于患者之间的沟通，也使得临床护理服务更加全面，践行护士责任。开胸手术患者实施创优质护理服务前后的术后并发症情况对比，证明优质护理服务的必要性，值得推广。

参考文献：

[1]康虹，胡阳元.创优质护理服务对降低开胸手术患者术后并发症的效果研究[J].当代护士（专科版），2011，（6）：181-182.

[2]温巍.创优质护理服务对降低开胸手术后患者并发症的效果观察[J].医药前沿，2015，（20）：220-221.

[3]王霞.胸腔镜辅助下肺癌根治术与常规开胸手术治疗非小细胞肺癌的疗效对比及护理研究[J].国际护理学杂志，2015，（9）：1286-1289.

[4]秦丽丽，孔德英，丁琰俊等.开胸术后早期并发心房颤动的危险因素及护理对策[J].护士进修杂志，2011，26（9）：847-848.

老年开胸手术 篇5

关键词：地佐辛,开胸手术,炎性细胞因子,镇痛

开胸手术切口长,切断肌肉多,创伤大,术后呼吸运动可增加切口张力,导致切口剧烈疼痛,影响患者的通气与换气功能。疼痛容易造成患者精神紧张、焦虑、产生应激反应,使儿茶酚胺分泌增加,诱发严重的心律失常、高血压、心肌梗死等心脑血管并发症[1]。既往的研究表明[2,3,4],地佐辛在短小手术中具有明确的镇痛作用,而该药用于老年开胸手术患者术后镇痛研究较少。本研究拟观察地佐辛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子和术后镇痛效果的影响。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年5~10月湖北省十堰市太和医院择期拟行肺癌和食管癌根治术的老年癌症患者40例,ASAⅠ~Ⅱ级,其循环、呼吸系统基础疾病术前经正规治疗。其中男23例,女17例,年龄65~75岁。将40例患者随机分为地佐辛组(A组)和对照组(B组),每组各20例。两组患者均无阿片药和非甾体抗炎药使用禁忌,无药物依赖史,术前24 h均未使用非甾体抗炎药和阿片药。经医学伦理学协会准许后进行随机双盲对照临床研究。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测无创血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度,并记录其基础值。所有患者均依次给予咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg行快速全麻诱导气管插管,术中以丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)、维库溴铵间断静注维持麻醉。手术结束后,患者生命体征恢复后拔除气管导管,送麻醉恢复室(PACΜ),面罩吸氧并进行常规监测。A组分别于手术切皮前15 min、手术结束前15 min缓慢静注地佐辛5 mg,B组于手术切皮前15 min、手术结束前15 min缓慢静脉注射吗啡2 mg,术毕清醒拔出气管导管后接PCIA泵,A组为地佐辛0.5 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理盐水100 m L,B组为吗啡2 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理盐水100 m L,静脉泵输注速度为2 m L/h,自控剂量为1 m L,锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及评定标准

两组患者分别在麻醉诱导前(T1)、术毕4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、采取静脉血3 m L,采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)、IL-10浓度。采用视觉模拟评分(VAS)观察记录T1~4患者疼痛程度,疼痛程度评分为0~10分:0分,完全无痛;10分,无法忍受的剧烈疼痛。观察两组术后循环和呼吸系统并发症(如严重的心律失常、心肌梗死、肺不张、肺部感染等)的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,重复测量的计量资料采用方差分析,两两比较采用q检验,多组间比较采用F检验,多重比较采用q检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度比较

与T1比较,两组TNF-α、IL-6浓度T2明显上升(q=5.67、4.73、5.17、5.21,P<0.05),IL-10于A组T3、B组T4时明显上升(q=4.47、4.90,P<0.05);A组T3、T4血清TNF-α、IL-6浓度均明显低于B组(P<0.05),而IL-10明显高于B组(t=2.35、2.51,P<0.05),见表2。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较

A组在T3、T4时VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 两组术后并发症比较

A组术后循环和呼吸系统并发症明显少于B组(P<0.05或P<0.01),见表4。

注:与同组T1比较,*P<0.05;与B组同时间点比较,#P<0.05

注:与B组比较,#P<0.05

注:与B组比较,#P<0.05,##P<0.01

3 讨论

开胸手术创伤大,应激反应强,术后疼痛剧烈。有效的术后镇痛可以减少术后并发症,加速患者的恢复。地佐辛用于老年开胸手术可减轻围术期的炎性反应,产生明显的镇痛作用,且术后循环和呼吸系统并发症明显减少。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂,对k受体产生激动作用,对μ受体有部分激动作用,但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强,由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖,可使胃肠平滑肌松弛,减少恶心呕吐等不良反应的发生率,正是因为地佐辛独特的药理作用,使其具有较强的镇痛作用,且副作用轻微,是一种理想的术中及术后静脉镇痛药物。有研究显示地佐辛相对于静脉注射芬太尼,有利于在体内维持一个较长时间、稳定的药物浓度,镇痛效果好[5]。本研究中的A组于麻醉诱导前静注地佐辛5 mg,可减轻手术强烈刺激引起的中枢神经元兴奋,减弱有害刺激引起的外周和中枢的敏感性,提高患者的痛阈,减轻术后疼痛,达到超前镇痛的效果,这对疼痛感受系统具有保护作用。

老年肿瘤患者术前常存在不同程度的免疫功能紊乱,手术创伤、术后疼痛以及临床常用的阿片类药物均可抑制机体免疫功能[6]。本研究选用的三个监测指标,TNF-α是一种主要由单核-吞噬细胞产生的单核因子,不仅能选择性地杀伤某些肿瘤细胞,而且有多种免疫调节作用。IL-6是一多功能的调节因子,由T细胞、单核细胞等产生的能诱导B细胞、肝细胞产生免疫球蛋白和急性期蛋白,刺激ACTH和皮质醇分泌,调节局部和全身的炎症反应及免疫反应,被认为是启动全身性炎症反应最强的内源性炎症介质,是细胞因子家族的重要成员,其增高的幅度和持续的时间大约与手术创伤的程度相一致,是组织损伤的敏感指标。IL-10主要由Th2淋巴细胞产生,是一种抗炎因子,可抑制CD4+T细胞的增殖和细胞因子合成,包括抑制Th1细胞产生TNF-α,以及抑制Th2细胞产生IL-6,从而抑制炎性反应和免疫反应。张晓明等[7]研究认为IL-10对促炎性细胞因子具有拮抗作用。研究认为[8,9,10,11,12],地佐辛是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物,主要激动κ受体和σ受体,对μ受体有拮抗作用。本实验结果表明,A组T3、T4时点TNF-α、IL-6浓度均明显低于B组,而抗炎因子IL-10高于B组,说明B组患者围术期炎性反应较重,地佐辛可在一定程度上减轻炎性反应。老年人一般体质比较弱而且伴不同程度的心肺功能减退,机体代偿能力差,对手术创伤、麻醉、失血等耐受力低。有文献报道既往有心血管合并症如高血压、冠心病、心律失常,明显增加开胸术后心血管并发症的发生率[13]。此外开胸手术患者,由于术后气管内分泌物增多、切口疼痛、呼吸活动受限、通气障碍、咳嗽无力,易诱发术后肺不张、肺部感染[14]。而且术后伤口疼痛对排痰和呼吸的影响,常导致不同程度的低氧血症,会进一步诱发心血管并发症。因此,临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体,术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节[15]。临床上术后一般用吗啡来镇痛,因其不良反应较多而限制应用,如:正性频率作用可以使心律加快,影响心脏功能;而它的负性肌力作用又可以使心肌收缩力减弱,血压下降,使发生体位性低血压的危险大大增加。即使在小剂量下(0.5 mg/kg静注)也会减少呼吸的分钟通气量,使呼吸次数减少,呼出气体中CO2的含量增加,给予治疗剂量后呼吸抑制可持续2~4 h。通过两组观察比较,地佐辛组(A组)术后循环和呼吸系统并发症明显减少,本试验研究结果与Randall[16]在地佐辛、吗啡、喷他佐辛等对心功能、血压、精神异常等方面的研究结果一致,而且不增加术后恶心、呕吐的发生率,没有过度镇静、嗜睡及呼吸抑制等不良反应,为术后镇痛提供了更优的选择。

老年开胸手术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准, 患者均已签知情同意书。选择择期施行开胸肺叶切除术老年患者96例, 患者均为肺癌患者, ASAⅠ-Ⅲ级, 年龄60~78岁, 体重指数20~28 kg m2, 受试对象1周内无感染病史, 无使用皮质激素和抗生素史;无肝肾功能障碍, 根据术前肺功能检查结果:分钟最大通气量 (MVV) 实测值/预测值>70%、一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比 (FEV1) 实测值/预测值>60%为正常, 余为异常;分为N组为肺功能正常组, D组为肺功能异常组。再根据OLV模式将每组随机分为2个亚组, 对照组 (NC和DC) , 保护性肺通气组 (NP和DP) , NC组和NP组为肺功能正常组, 各30例, DC组和DP组为肺功能异常组, 各18例。NC和DC组术中潮气量为9ml/kg, NP和DP组双肺通气 (TLV) 潮气量为9ml/kg, OLV时潮气量为6 ml/kg, 以P-V曲线Pinfs+2cm H2O确定PEEP值, 术侧5cm H2O的CPAP。

1.2 麻醉方法

麻醉前3 0 m i n, 肌内注射盐酸戊乙奎醚 (批号:H20020606, 成都力思特制药股份有限公司) 0.01 mg/kg, 常规监测心电图 (ECG) 、血压 (BP) 、血氧饱和度 (SPO2) 、脑电双频指数 (BIS) 、肌松 (NMT) 、体温。麻醉诱导:依次静脉注射舒芬太尼 (批号:081253, 湖北宜昌人福药业有限责任公司) 0.3ug/kg、咪达唑仑 (批号:20080718, 江苏恩华药业有限责任公司) 0.1mg/kg, 微量注射泵靶控静脉输注异丙酚 (批号:GH681, 阿斯利康公司, 意大利) , 血浆靶浓度2.5~4.0ug/ml, 待病人意识消失后, 罗库溴铵 (批号:488087, 欧加农公司, 荷兰) 0.6mg/kg静脉注射, 插入双腔支气管导管 (左侧双腔支气管导管 (Portex, 英国, F35~39) , 纤维支气管镜定位。麻醉维持:各组OLV时, 按试验设计选择麻醉机 (Ohmeda7900型) 的通气参数, 维持NO2:O2=1.5:1.5, 新鲜气体流量为3L/min、吸呼比为1:1.5、容量控制通气、调整呼吸频率, NC和DC组调整Pet CO2在35~45mm Hg之间, NC和DC组调整Pet CO2在45~50mm Hg之间;微量注射泵靶控静脉输注异丙酚, 血浆靶浓度1.5 ug/ml-3.0ug/ml、顺阿曲库铵和舒芬太尼术中根据需要适当静脉注射、调整七氟醚吸入浓度为0.6%~1.0%, 维持T1~T4肌颤均消失、维持BIS在40~60之间, 电热毯维持体温在36~38℃。采用持续低流速法描绘准静态肺P-V曲线[1], 目测确定Pinf, 取3次平均值, PEEP设置为Pinfs+2cm H2O, 术侧5cm H2O CPAP。

1.3 标本采集与测定

采用 (Ohmeda S/5) 监护仪, 用旁气流监测系统, 连续监测气道平台压 (Pplat) 、峰压 (Ppeak) 、肺顺应性 (Cdyn) 。分别于OLV前侧卧位 (T1) 、OLV开始后30 min (T2) 、OLV开始后60 min (T3) 、关胸5 min (T4) 抽取动脉血用CONPACT血气分析仪做血气分析并记录:Pa O2、Pa CO2、P (A-a) DO2计算Qs/Qt, 抽取T1、T4、术后18h (T5) 静脉血测定IL-6、TNF-α浓度变化情况, 监测术后1、3、5天胸部体征、血常规、胸片变化, 以判断预后。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件分析, 计量资料以均数±标准差表示, 组间资料采用单因素方差分析;组内比较采用重复测量数据方差分析;计数资料比较采用Fisher卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者性别、年龄、体重指数、输液量、手术时间、OLV时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。DC和DP组MVV (%) 在55-70之间, FEV1 (%) 在45~60之间, NC和NP组MVV (%) 在70~110之间, FEV1在60~103之间, DC和DP组之间比较, NC和NP组之间比较无统计学意义 (P>0.05) , C组和N组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

与TLV时比较, OLV时, NC和DC组Pplat、Ppeak升高, Cdyn降低;与NC和DC组比较, NP和DP组Pplat、Ppeak降低, Cdyn增加 (P<0.05) , 见表2。

与TLV时比较, OLV时, 四组患者Pa O2降低, Qs/Qt增加 (P<0.05) ;NP和DP组Pa CO2升高 (P<0.05) ;OLV时, 与NC和DC组比较, NP、DP组Pa CO2升高 (P<0.05) ;在T2、T3、T4时, 与DC组比较, DP组Qs/Qt较降低, Pa O2升高 (P<0.05) , 见表3。

与T1时比较, T4、T5时, 四组患者IL-6、TNF-α浓度升高 (P<0.05) ;T4、T5时, 与NC和DC组比较, NP和DP组IL-6、TNF-α浓度降低 (P<0.05) , 见表4。

与NC和DC组比较, 术后NP和DP组并发症减少, 见表5。

注:与NC组比较, a P<0.05;与DC组比较, b P<0.05;与T1时比较, c P<0.05。与NP组比较, d P<0.05。

注:与NC组比较, a P<0.05;与DC组比较, b P<0.05;与T1时比较, c P<0.05。

3 讨论

注:与NC组比较, a P<0.05;与DC组比较, b P<0.05;与T1时比较, c P<0.05。

注:与NC组比较, a P<0.05;与DC组比较, b P<0.05;与NP组比较, c P<0.05。

肺组织的老年性退变导致肺泡隔破坏, 肺泡总面积下降, 在生理上造成肺泡死腔增加, 因此老年患者在开胸手术OLV期间易产生通气/血流 (V/Q) 失调、低氧血症, 在围术期易发生肺部感染、肺不张、急性肺损伤 (acute lung injury, ALI) 等呼吸系统并发症, 目前认为这些症状都是开胸术后肺损伤 (lung injury after thoracotomy, LIAT) 的表现形式。其确切的发生率与术中机械通气方式、病人年龄、肺功能状况、病变程度等密切相关。

既往在开胸手术OLV时麻醉医师采用较大的潮气量通气, 大潮气量确实能增加Pa O2, 但是容易造成肺损伤[2]。近年来在ALI/成人呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 的机械通气治疗过程中提出了保护性肺通气策略 (lung protective ventilation strategy, LPVS) 。主要包括:小潮气量、PEEP、PH等[3]。胸科麻醉医师逐渐将LPVS应用于开胸手术OLV中, 但所报道的均为单一方法, 结果也不尽相同, Li HB等[4]报道在OLV期间, 适当的PEEP可减少肺表面活性物质的丢失, 达到保护肺组织的作用。Leong LM等[5]报道, PEEP在OLV期间并不能改善肺顺应性、改善氧合, 以达到保护性肺通气目的。Ye FF等[6]报道在OLV期间压力控制通气、常规潮气量通气和小潮气量结合PEEP通气, 在血氧饱和度、肺内分流等方面并无差异, 本研究将多种LPVS方法应用于OLV, 以期发现最佳的通气方式。

静态P-V曲线反映了呼吸系统力学特征, 在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点, 代表吸气肺顺应性改善, 是萎陷肺泡复张的点, 所对应的压力以Pinf表示。在呼气末使用稍大于Pinf的压力水平, 能使较多肺泡维持开放状态, 从而避免终末气道和肺泡反复塌陷和复张所致肺损伤。本研究参考刘文君等[7]确定PEEP的方法, 将健侧PEEP值定为 (Pinf+2cm H2O) , 达到了因人而异的治疗化目的。

OLV时术侧CPAP可使术侧肺泡维持一定的开放状态, 使部分肺泡有气体进行交换, 既避免了肺萎陷伤及缺血缺氧性肺损伤的发生又改善了氧合, 是一种有效的保护性肺通气方式。本研究显示肺萎陷后术侧采用5cm H2O的CPAP, 肺萎陷良好, 同Senturk等[8]报道的5~10cm H2O的CPAP可明显提高氧合, 且不会明显影响手术的结果一致。

在OLV期间, NC组有4例, DC组有1例Ppeak、Pplat高于35cm H2O, NP和DP组Ppeak、Pplat均在30cm H2O之下, 同TLV比较, 保护性肺通气组Ppeak、Pplat并未明显升高, 而对照组升高明显, 本结果同付江勇[9]报道小潮气量结合适当的PEEP在OLV期间的Ppeak、Pplat一致。Ppeak是克服呼吸道粘性阻力和胸肺弹性阻力的压力之和, 随Ppeak水平的升高, 跨肺压增高, 导致肺泡过度充气。Pplat即肺泡内峰压, 与气压伤呈正相关, 低于30cm H2O时气压伤的发生率极低, 而高于35cm H2O时气压伤的发生率明显增高。高Ppeak、Pplat使肺泡壁处于一种被过度拉伸状态, 造成肺泡上皮和血管内皮的损伤和通透性增加, 出现高通透性肺泡水肿和肺损伤[10]。本研究保护性肺通气组应用了小潮气量避免了肺泡的过度扩张, 降低了Ppeak、Pplat, 进而对肺组织起到保护作用。

本研究在OLV通气期间, 与DC组比较, DP组Qs/Qt降低, Pa O2升高, NC组有8例, NP组有5例发生了低氧血症, DC组有3例, DP组仅有1例发生了低氧血症, 持续时间均不超过15min。说明本研究的保护性肺通气可明显改善氧合, 降低术中低氧血症发生率, 这同刘文君[7]报道的结果有所不同。其可能的原因为V/Q失调及Qs/Qt增加, 同时缺血性肺血管收缩这一保护机制还未完全起作用所致。保护性肺通气组低氧血症发生率明显减少可能因为适当的PEEP可改善肺顺应性、恢复功能残气量 (FRC) , 使大部分肺泡在呼气末保持开放状态, 同时CPAP减少V/Q失调及Qs/Qt, 使术侧肺泡有氧气进行交换有关。在OLV期间, 保护性肺通气组Pa CO2始终维持在适度增高的水平, 适当的高碳酸血症可使氧解离曲线右移, 为组织提供更多的氧[11], Akca等[12]认为在没有相关禁忌症时PH是有益的。

中性粒细胞、肺泡巨噬细胞及肺泡上皮细胞在受到机械损伤时均可产生大量炎性介质, 引起肺组织损伤, 大量炎性介质可经肺循环释放入血, 其中IL-6、TNF-α均是反映肺组织损伤严重程度的重要敏感指标[7], 检测血液中TNF-α、IL-6浓度可以判定肺内损伤程度[13], 四组患者术后IL-6、TNF-α浓度升高, 表明开胸手术及机械通气对肺组织均有损伤;对照组升高更明显, 表明本保护性肺通气方式可降低炎性因子的产生, 进而减轻肺组织损伤。术后7天内保护性肺通气组并发症明显低于对照组, 也进一步证明了该保护性肺通气方式可以降低开胸手术老年患者术后并发症发生、提高成功率。

开胸手术患者围手术期的护理 篇7

本组患者104例，男66例;女38例，年龄46～78岁，平均62岁，其中食管癌21例，贲门癌39例，肺癌34例，经胸食管癌、贲门癌切除术42例，经颈胸腹食管癌切除9例，肺叶切除34例，全肺切除19例。

2 术前护理

2.1 养成良好的健康行为

2.1.1 戒烟

2.1.2 术前遵医嘱服药指导患者服用镇咳，祛痰药物的方法、课题及注意事项。

2.1.3 加强营养指导患者进食少渣，高维生素，高蛋白易消化食物。

2.2 术前呼吸锻炼

肺手术后呼吸机功能减弱，肺活量减少，使气道纤维消除功能明显受限，深呼吸运动是一种有效的胸部物理治疗方法，可增加肺活量。

2.2.1 腹式呼吸

患者取立位或半坐位，一手放于胸部，另一手放于腹部，吸气时尽力挺腹，保持胸部不动，屏气1～2S，然后缓慢呼气，呼气时腹部内陷，每分钟呼吸7～8次，每次10～20 min[1]。

2.2.2 缩唇呼吸

患者经鼻腔做深吸气，达到肺泡最大程度的再膨胀与空气湿化，再经缩拢的双唇间呼出，进行周期性深呼吸，可防止呼吸道闭塞和吸入性分泌物所致的气管远端阻塞，同时诱发咳嗽。

2.2.3 吹气球

指导患者深吸气后，尽量呼出全部气体，将气球吹大，记录每吹起一个气球所需的吹气次数及时间，逐渐缩短时间和次数，每个气球只限吹1～2次。

2.3 卫生护理

嘱患者术后、术前1周坚持饭后刷牙, 术前3 d以盐水漱口, 术前1 d洗浴, 术晨彻底备皮。

3 术后护理

3.1 病房环境要求室内温度20～24℃，湿度50%～60%。紫外线每日消毒1次，减少陪护及探视人员，以免增加外源性感染。

3.2 术后体位要求麻醉未清醒前，应去枕平卧位，头偏向一侧，患者清醒后，血压平衡可改平卧位，抬高床头30°～60°，以利肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉减轻切口疼痛。

3.3 做好基础护理如口腔护理、尿道护理、皮肤护理等。

3.4 正确使用镇痛剂术后应充分镇痛，应用止痛泵48～72 h或用止痛针，一方面减轻疼痛，一方面使患者充分休息。

3.5 密切观察生命体征的变化注意观察呼吸的频率、深浅、有无呼吸减弱或呼吸急迫，呼吸困难及患者烦燥等，如有异常立即查找原因，妥善处理，全肺切除的患者易出现心率增快，心动过速，如心率超过120次/分，做心电图通知医生。

3.6 密切观察记录胸腔闭式引流情况，定期挤压引流管保持引流管通畅，注意漏气及出血情况，有出血倾向向主管医师报告。

3.7 观察伤口有无渗出，防止胸带包扎松脱，以减少呼吸和咳嗽的疼痛。

3.8 输液时注意速度不宜过快，以防肺水肿及心力衰竭发生。

3.9 保持呼吸道通畅

3.9.1 雾化吸入吸入时嘱患者深呼吸时间不易长，每次15～20 min[2]。

3.9.2 胸部叩击患者取半卧位操作者站在患者患侧叩打对侧肺部，手掌呈杯状，用手腕的力量叩击健侧肺叶从下至上、从外向内，同时鼓励患者咳嗽，每天2～3次，每次20min，餐前进行。

3.9.3 咳嗽咳嗽是痰液排出的最重要的一步，通过雾化吸入、叩背使痰液松解，嘱患者深吸气后屏气2 s协助按压上腹部，然后连咳，咯出痰液，如无力咳嗽，不会咳者，在吸气终末用手指用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处，咳嗽时以双手按压伤口。

3.9.4 鼓励患者床上活动，指导并协助患者下床适量活动，增加肺活量，有心血管疾病应慎重，以防意外。

3.1 0 术后功能锻炼

术后强调早期锻炼，待患者苏醒后给予半卧位，在床上活动，第2天可下床活动，以促排痰及引流，同时加强呼吸锻炼，如腹式呼吸，缩唇锻炼，吹气坏训练，使肺泡扩张，避免引起肺不张。

3.1 1 术后宣教

3.1 1. 1 防止外源性感染，做好胸引瓶的护理。

3.1 1. 2 药物治疗，正确实施给药。

3.1 1. 3 心理护理，使患者积极配合以确保术后恢复顺利。

4 出院指导

4.1 戒烟、酒，预防感冒。

4.2 加强营养，适当运动。

4.3 指导患者功能锻炼，继续进行有效咳嗽。

4.4 出院后遵医嘱按时服药，三个月复查。

4.5 留下有效联系方式，以便咨询随访。

通过一系列积极有效的护理措施，104例患者术后有3例发生肺部并发症，其余均恢复良好，因此，要求护理人员一方面给患者讲解预防肺部感染、肺不张等并发症有关知识。另一方面积极指导患者如何保持呼吸道通畅，以避免产发症的发生，同时要求护理人员具备一定的理论知识和必要的操作技能，以便更好地为患者服务。

摘要：目的 有效预防开胸手术患者发生肺部感染, 肺不张等并发症。方法 对104例开胸患者实施科学的护理管理。结果 做好围手术期的护理可有效预防肺部感染肺不张等并发症的发生。结论 开胸手术围手术期的护理对患者的治疗及预后有积极影响, 对提高生存率有重要意义。

关键词：开胸手术,围手术期,并发症

参考文献

[1]龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志, 2005, 40 (6) :436.

开胸手术患者的康复护理 篇8

1 临床资料

本组58例开胸手术患者, 男40例, 女18例。其中食管、贲门肿瘤18例, 肺癌14例, 胸部损伤、血气胸12例, 纵隔肿瘤8例, 肺大泡修补6例。开胸手术前后通过实施康复护理, 不仅预防和降低了术后并发症的发生率, 提高了手术的成功率, 而且缩短了住院日, 减少了患者的经济负担。58例开胸患者术后康复顺利, 无并发症发生, 均痊愈出院。

2 开胸手术前的康复指导

2.1 术前评估

手术前护士由病历资料获得患者的诊断、治疗情况以及心肺功能等情况;手术前责任护士与患者交谈, 从交谈中了解患者的呼吸模式、咳嗽情况、体格检查等情况, 并阅读患者各项检查报告;通过阅读病历资料及与患者交谈, 熟知患者的知识水平以及患者所需求的康复知识, 为患者制订术后康复护理计划。

2.2 患者、家属的宣教

向患者及家属介绍疾病发生的原因、手术治疗的目的、手术方式以及同种病例手术治疗康复的情况, 以增强患者及家属对手术治疗的信心;向患者说明手术时需气管插管使用呼吸机、心电监护仪, 留置胃管、尿管、胸腔引流管等各种管道的重要性及注意事项, 取得患者的协作;并讲明带呼吸机时非语言沟通的方法, 以取得护患的沟通、协作, 为术后康复打下良好的基础;向患者及家属介绍术后康复护理的必要性和意义, 促进患者及家属主动性, 加速术后康复;做好患者的心理护理, 根据不同患者介绍同种病例治愈的情况以及医生的技术和医院先进的设备等, 减少患者的心理压力, 使其身心处于最佳状态接受手术治疗;指导预防并发症的方法, 介绍深呼吸运动, 呼吸训练器的使用方法, 变换体位、肢体运动等早期活动及个人卫生、饮食等;通过重复宣教指导的内容, 评估患者所需的教育。

3 术后康复护理

术后康复护理包括清除呼吸道分泌物、改善通气功能、加强肢体活动等, 防止术后发生并发症。

3.1 术后评估了解手术情况, 术后各生命指征、肺部及肢体活动、引流管的情况。

3.2 排痰

生命体征稳定后协助患者取半卧位 (床头抬高30°～45°) , 并变换体位, 指导、鼓励患者做深呼吸运动, 介绍有效的咳嗽排痰方法。

体位排痰方法:是借助重力和振动协助患者排痰的方法, 即确定部位, 摆好体位, 用机械性刺激, 结合手掌叩背振动, 叩背时由下向上, 利用腕力轻轻叩击, 使存在于肺叶肺段处的分泌物流至支气管中咳出。

催痰法:术后患者因伤口疼痛, 不能咳痰时, 用手紧压疼痛部位, 在呼气瞬间, 压迫胸廓, 用力咳痰[1]。

3.3 指导呼吸训练器的使用方法

指导正确的使用方法, 促进患者行最大的深吸气, 使肺泡扩张并能增加呼吸肌的力量。每天训练2～3次, 训练时间根据患者的呼吸功能情况而定[2]。

3.4 术后活动

术后上肢康复训练, 适时早期活动可以促进呼吸运动, 防止肺不张和术侧肩关节僵硬及手臂挛缩。

床上活动:手术当天生命体征平稳后, 即可施行手臂、肩关节的被动运动, 手术第1天开始指导做主动运动, 活动下肢关节, 协助患者坐起。早期活动可减少对伤口的压迫。

离床活动:各种引流管拔除后, 鼓励患者逐步下床活动, 开始时坐在床边, 两足下垂, 进一步扶床站立, 在室内外做适量的活动, 进行生活适应性训练。

手臂和肩膀运动:胸部手术后早期切口疼痛, 手臂、肩关节活动受限。指导患者进行正确有效的锻炼, 如指导患者对肩关节进行上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋等活动, 肘关节做屈伸、旋转活动, 以加快患侧肢体恢复正常的活动功能。

3.5 饮食及出院指导

开胸手术患者, 胃肠功能恢复、肛门排气后, 指导患者进食少量流质饮食, 逐步增加至全量流质饮食、半流质饮食。开胸手术患者因创伤大, 需足够的营养, 才能促进伤口愈合及机体的康复, 应指导给予高蛋白、高热量、高维生素饮食, 避免刺激性食物。食管癌手术患者还应避免粗、硬食物, 注意食物的温度及进食速度。根据患者康复程度的不同做好出院后的再就诊指导以及饮食、药物、运动等的指导。

4 小结

通过对58例开胸手术患者实施康复护理, 使我们深深地体会到在整体护理过程中, 护士只有认真落实开胸手术的护理措施, 掌握与患者的沟通技巧, 不断充实自己, 更新观念, 学习更多的护理新知识及有关疾病的康复知识, 才能满足患者的需求, 从而达到促进患者早日康复, 降低术后并发症发生率, 减轻患者经济负担的目标。

摘要：目的探讨落实开胸手术康复护理措施的临床意义。方法 对58例开胸手术患者实施康复护理措施, 按术前康复指导和术后康复护理两个阶段进行。结果 58例开胸手术患者术后康复顺利, 无并发症发生, 均痊愈出院。结论 运用康复护理能使开胸手术患者早日康复, 降低开胸手术患者术后并发症的发生率, 减轻患者的经济负担。

关键词：开胸手术,术前评估,术前康复指导,术后康复护理

参考文献

[1]马燕兰, 韩忠福.开胸患者术后排痰护理进展[J].中华护理杂志, 2001, 36 (9) :701.

开胸手术后患者失眠的原因及护理 篇9

1 临床资料

随机收集年龄在36~76岁范围的手术病例, 男68例, 女32例;其中单瓣置换术18例, 双瓣置换术11例, 冠脉搭桥术22例, 食管癌根治术49例。本组病人经过对应及心理护理后, 睡眠总有效率达到92%, 有4例发生轻度失眠障碍。

2 失眠的原因及护理

2.1 患者方面的原因

2.1.1 患者生理方面的原因

2.1.1. 1 术后疼痛是影响睡眠的最主要原因 (占42%) 。

因开胸术后深呼吸或咳嗽时, 胸廓都会运动, 所以胸痛加重。特别是手术前有吸烟史的患者, 术后痰多且粘稠, 护理人员应鼓励并协助病人排痰, 在协助的过程中用手按住病人刀口部位, 心脏手术病人用双手夹住病人胸部两侧, 以减轻咳嗽带来的疼痛, 并尽量在白天进行, 这样病人在夜间能保持呼吸通畅, 不会影响睡眠。针对此原因, 医护人员首先要改变对疼痛观念的认识[1]。不要认为是正常现象, 而忽视病人的主诉, 让病人去忍耐。要认真倾听病人主诉, 细致观察病人的反应, 及时准确地进行疼痛评估。因为开胸手术对病人的打击很大, 术后的恢复对病人起着非常重要的作用。尤其在术后72h之内, 疼痛会给机体造成很大的不适, 加重病情, 导致血压高、心力衰竭或心律失常等并发症, 这样会加重病人的经济负担, 延迟预后。目前对疼痛的护理干预的观点认为, 对于疼痛性质、原因清楚的手术后疼痛, 应采取预防性用药, 定时定量给药, 例如手术后的镇痛泵的使用, 镇痛泵可以控制在2ml/h, 而不是待到疼痛难以忍受时再给药[2]。也可以合理使用止痛剂, 在止痛剂起作用的最佳时间内 (一般肌注30min后, 口服1h后) , 再安排进行治疗护理, 如翻身、进食、咳嗽。

2.1.1. 2 各种导管的存在是影响术后睡眠的重要原因 (占28%) 。

开胸手术后的病人常放置许多导管, 如胸腔闭式引流管、导尿管、吸氧管、心脏病人还有心包引流管、动脉测压管、中心静脉置管、食管癌病人有十二直肠营养管、胃肠减压管等, 多根导管会令患者十分不适应而产生恐惧心理。我们护理人员首先要加强病人手术前、后健康教育工作, 由责任护士在手术前后负责对病人解释各种导管的用途、注意事项, 再根据出现的不同问题给予对症处理, 告诉病人我们会尽量满足病人的需要。

2.1.1. 3 不适应手术后的体位是影响术后睡眠的又一原因 (占12%) 。

开胸术后的患者, 常要求半卧位, 有利于呼吸及胸腔闭式引流。但长时间的半卧位, 患者会感到劳累和不适。护士要掌握翻身的技巧, 要向患者说明维持正确体位的必要性, 以取得患者的理解和家属的信任。在病人病情允许的情况下尽量给病人舒适的体位, 一般每2h协助病人变换枕部及骶尾部位置, 上下肢被动活动;减轻背痛, 有利循环。也可转移分散注意力, 例如听轻音乐或曲调舒缓的乐曲, 为其读书报等方法, 从而缓解病人的疼痛, 减轻焦虑, 使患者产生舒适感, 安静入睡。

2.1.2 患者心理方面的原因

选择性指导其行为放松疗法、渐进性肌肉放松训练、转移注意力、主动克制法及规范化作息, 以提高其睡眠质量, 同时家庭功能中的情感支持也可有效改善焦虑抑郁症状, 缓解患者的负性情绪, 有效改善睡眠障碍[3]。

2.1.2. 1 担心手术预后, 身体能否康复 (占6%) 。

针对此类病人着重进行心理护理, 可采用支持性心理护理, 启发性的心理护理和集体心理护理。当个别食管癌患者确切知道自己患有癌症, 常表现为恐惧、绝望, 有强烈的恐惧心理而失眠。护士应同情患者, 给予安慰, 鼓励患者以积极的心态接受治疗, 并强调心理对病情的作用, 心情舒畅有利于疾病预后。特别是置入人工瓣膜的手术病人, 担心能否正常工作, 术后会不会病情复发, 这都会给病人带来极大的心理负担。护理人员应及时准确的观察病人的心理反应, 抓住各个病种的特点, 结合病情, 进行健康教育。通过术前宣传和术后早期康复指导, 如术前请手术成功的在院病人及出院康复来复查的病人现身说教来解除心理疑虑。术后早期指导不确定因素带来的心理压力, 促进良好的睡眠。

2.1.2.2担心经济问题和术后体力、劳动能力的恢复, 特别是瓣膜置换术的手术费用比较昂贵, 大部分病人来自农村, 经济条件差, 虽然现在新农合作医疗解决了病人的一部分医疗费用但还是给一些病人造成极大的心理压力, 术后常表现为郁闷、烦躁、进食少;经常询问什么时候出院、能否少用药等。

针对此类病人, 我们护士应积极做好病人和家属的思想工作, 生活上给予力所能及的帮助, 鼓励家属劝服病人, 因为家属的支持对此类病人减轻心理负担起着积极重要的作用。

2.1.2.3牵挂家人, 担心孩子老人无人照料。

此原因在已婚女性术后比较突出, 表现为手术后焦虑、烦躁、进食少。针对此类病人, 护士应鼓励病人说出心中感受, 告诉家属要给予支持和关心, 必要时配合药物治疗。可定期带小孩和老人来探视, 使病人感觉住院也象在家里一样, 增加病人对医院的亲切感, 减轻焦虑、烦躁的情绪。

2.1.2. 4 精神高度紧张。

陌生的环境, 对自己身体上各种管道的不适应, 床头的监护仪、机器的响声及瓣膜术后病人常听到心脏瓣膜工作的声音, 都会使病人处于一种高度紧张的状态。护士在充分理解病人的基础上, 安慰、鼓励病人, 陪其床边聊天, 握住病人手, 给病人以安全感, 不必担心。说明良好睡眠对疾病康复的重要性, 使病人精神安定, 身心放松, 从而诱导入睡, 必要时遵医嘱给予镇静催眠药物, 例如安定、鲁米那钠、艾司唑仑等。

2.2 其他原因

2.2.1 环境因素

医院病房的环境可直接影响病人术后的睡眠。保持病房环境的整洁、安静、舒适;加强病房管理, 规定家属探视制度。保持室温在24~26℃, 湿度在40%~60%。减低各种仪器的报警音量, 做好病人的皮肤护理, 保持床单的平整、清洁、干燥无皱褶, 冬季注意保暖。

2.2.2 医护人员因素

医护人员夜间治疗护理操作过程中要做到“四轻”, 尽量集中完成, 减少夜间不必要的干扰。医护人员在监护室内不要大声说话, 在病房内交接班时谈话要轻, 穿软底鞋, 巡视病房时要开地灯, 避免强光刺激, 给病人定时调整合适体位, 病人入睡后尽量不随便惊醒熟睡的病人。减少睡眠时的潜在损伤因素, 如加床栏, 经常巡视病房观察输液和管道的通畅性, 使病人感到有安全感, 能够安静如睡。

参考文献

[1]冯金娥, Anne Berit Perterson.术后疼痛护理中的障碍分析及对策[J].实用护理杂志, 2000, 16 (8) :36.

[2]聂娟.手术病人术后疼痛护理进展[J].护士进修杂志, 1996, 11:6.