重症狼疮性肾炎（共7篇）
重症狼疮性肾炎 篇1
近年来重症狼疮性肾炎的发生率明显增高, 其病死率也随之增加[1]。重症狼疮性肾炎会因为肾脏出现严重病变, 进而引起肾功能损害, 从而导致肾功能衰竭[2]。治疗的根本所在是将血浆大中分子免疫复合物清除, 从而使狼疮性肾炎的病情有所缓解。笔者对我院重症狼疮性肾炎临床治疗效果汇总分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2009年2月至2012年3月收治的重症狼疮性肾炎57例临床资料进行观察和分析, 依据血液净化方式不同进行分组, 血液透析组27例, 其中男性7例, 女性20例, 年龄19～47岁, 平均年龄 (29.6±10.30岁, 病程3～60个月, 平均病程 (16.5±12.3) 个月, 尿素氮 (33.4±12.5) mmol/L, Scr (505.5±90.2) μmol/L, 血液透析+血液灌流组30例, 其中男性9例, 女性21例, 年龄18～48岁, 平均年龄 (29.0±10.1) 岁, 病程4～62个月, 平均病程 (16.9±13.4) 个月, 尿素氮 (34.3±12.6) mmol/L, Scr (508.4±91.4) μmol/L。两组患者肾小球均有不同程度的系膜增生, 基底膜有增厚和僵硬, 毛细血管内有增生、血管袢样坏死及纤维素血栓生成, 部分病例有新月体形成。
1.2 方法
仪器:血液透析使用德国费森尤斯血液透析机, 血液透析+血液灌流:血液透析所用机器及透析液同前, 血液灌流治疗使用丽珠公司生产的HA230血液灌流器。
血液透析组:采用血液透析治疗, 碳酸氢盐透析, 透析血流量为300mL/min, 液体流量500mL/min, 透析频率3次/周, 4.0h/次。两组患者均根据血糖升高情况适当的使用皮下、静脉注射胰岛素。血液透析+血液灌流组在血液透析治疗的基础上实施血液灌流, 灌流开始之后将肝素泵打开, 输入肝素8～10mg/h, 灌流结束时通过生理盐水将灌流器的血液回输回患者体内, 每次的吸附时间为1.5～2.0h。
1.3 观察指标
观察两组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 17.0建立数据库, 计量资料通过均值±标准差表示, 通过t检验进行分析比较, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
两组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮 (表1) 。
3 讨论
系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病, 其病变累及的范围广泛, 重要器官受累病例多呈现持续性的发展, 重症狼疮性肾炎, 肾小球基底膜增厚, 毛细血管间肾小球硬化, 部分有新月体形成, 尿微量蛋白的异常增高[3]。血液净化治疗是目前治疗急慢性肾衰竭患者, 以排除机体血液内有害溶质的重要方法之一, 颈内静脉带袖套隧道导管是一种通过插管的方法, 通过将导管置入深静脉, 进行血液净化治疗, 其减轻了每次血液净化因穿刺带来的痛苦, 同时避免了穿刺针脱出的危险。血液灌流的原理是通过借助体外循环, 通过具有吸附作用的灌流器清除, 将血液中的致病物质或者炎症因子吸附掉, 进而达到血液净化的目的。有研究表明, 血液灌流可以快速的对血液中的炎性因子进行清除, 对患者的免疫功能进行纠正, 从而缓解肾脏的损伤, 其联合血液透析治疗狼疮性肾炎肾炎的研究较少, 二者共同应用具有特异性增强临床治疗效果, 更好的改善了机体组织微循环及免疫状态, 有利于狼疮性肾炎肾脏损伤修复, 达到治疗的目的。笔者通过分析我院重症狼疮性肾炎57例临床资料, 依据透析方式不同进行分组, 血液透析组27例和血液透析+血液灌流组30例。结果血液透析+血液灌流组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮均优于血液透析组。综上所述, 血液透析治疗重症狼疮性肾炎临床症状改善明显, 效果良好, 值得临床借鉴。
参考文献
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重症狼疮性肾炎 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者, 女性, 27岁, 6个月前婚前检查尿蛋白++++, 潜血-, 就诊于兰州大学附属医院, 肾活检示:狼疮性肾炎Ⅴ型, 给予激素静脉滴注, 抗炎、抗凝、扩血管治疗 (具体药物及剂量不详) 效果欠佳, 院外口服中草药 (具体不详) 治疗, 症状未改善。5个月前怀孕出现双下肢水肿, 伴贫血, 之后出现3次抽搐伴意识丧失及尿量减少 (每日尿量约500 m L左右) 等症状, 就诊于兰州陆军总院给予终止妊娠及甲泼尼龙、人血白蛋白静脉滴注及口服足量强的松片治疗, 效果不佳, 于2008年8月26日入住我院。入院查体:BP 130/90 mm Hg, 双眼睑浮肿, 睑结膜苍白, 咽部无红肿, 双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音, 腹软, 无压痛及反跳痛, 移动性浊音阳性, 双下肢重度指凹性水肿。
1.2 检查及方法
实验室检查:血红蛋白81 g/L;血清蛋白23 g/L, 血肌酐177μmol/L, 尿素氮20.2 mmol/L, 尿酸586μmol/L;抗核抗体 (+) , 抗双链DNA抗体 (+) , 抗SSA (+) , 抗RO-52 (+) ;24 h尿蛋白7.92 g;尿蛋白++++;胸、腹腔超声示:胸腔积液, 腹腔大量积液, 双肾实质回声增强, 左肾体积略增大。诊断为:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮性肾炎。给予免疫吸附治疗共3次, 每次治疗2 h, 血流量200 m L/min, 治疗模式, 透析 (滤) 器DNA 280+SUREFLUX-130, 透析机费森尤斯4008 B, 透析液成分:Na+139 mmol/L、Ca2+1.5mmol/L、HCO3-28 mmol/L, 流量500 m L/min, 肝素类型肝素钠首剂60 mg追加15 mg总量85 mg, 期间患者生命体征平稳, 脱水200 m L。
治疗28 d后, 双下肢水肿消失, 未再出现抽搐及意识丧失, 尿量恢复正常, 复查尿蛋白++, 24 h尿蛋白2.86 g, 血红蛋白113 g/L, 血肌酐83 umol/L, 尿素氮8.65 mmol/L, 尿酸328 umol/L;胸、腹腔超声示:胸腔积液消失, 腹腔大量积液减少。随访至今, 尿蛋白波动于 (+-) ~+, 24 h尿蛋白波动于0.5~1.0 g/L, 未出现抽搐及意识丧失, 尿量正常。
2 讨论
狼疮肾炎的临床表现呈多样性, 从无症状血尿或蛋白尿至急进性肾炎和慢性肾衰竭, 这些表现与肾脏病理损伤的多样性有关[1]。肾穿刺活检病理检查是确诊狼疮性肾炎和判断狼疮活动性的重要依据[2]。本例患者为狼疮性肾炎Ⅴ型即膜性狼疮性肾炎, 光镜下基底膜增厚, 电镜下以上皮下和少量系膜区电子致密物沉积为主, 免疫荧光下基底膜周围有Ig和补体沉积。DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎特异性强, 毒副反应较少, 能明显改善临床症状[3]。
免疫吸附 (Immunoadsorption, IA) 是利用吸附材料将具有高度特异性的抗原、抗体或具有特定理化亲和力的物质 (配基) 与吸附材料 (载体) 结合, 制成吸附柱, 使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子。免疫吸附可延迟过敏毒素对细胞因子释放的影响和由此产生的扩大炎性反应;免疫吸附可调节患者的免疫功能, 使脓毒症患者的白介素1和白介素6合成下降, 抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放。另外, 免疫吸附还可恢复血浆因子、补体、凝血因子和调理因子功能, 恢复损伤细胞及网状内皮细胞的吞噬功能, 减少肿瘤细胞的封闭因子, 增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等;非特异性治疗作用免疫吸附可降低血清中的炎症介质, 如补体和纤维蛋白原等。免疫吸附的适应证很广泛, 它能用于多个系统疾病, 如免疫系统、消化系统、神经系统、血液系统、内分泌代谢病, 除此之外如有机磷中毒等药物毒物中毒都有很好的效果。尤其是系统性红斑狼疮、暴发性肝衰竭、格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等、冷球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤。
国内外的研究证实免疫吸附可以快速清除血浆中的异常免疫复合物, 减少补体激活产物及炎症介质, 从而快速有效地缓解病情[4,5,6]。本病例在经过3次免疫吸附, 临床症状逐渐缓解, 随访至今未在表现抽搐及意识丧失等神经系统症状。免疫吸附疗法特异性强、副作用小, 为提高重症狼疮性肾炎患者的存活率、改善预后提供新的安全、有效的治疗。
关键词：系统性红斑狼疮,免疫吸附,系统性红斑狼疮肾炎
参考文献
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狼疮性肾炎复燃需重复肾活检 篇3
肾活检在诊断狼疮性肾炎�LN) 中起到重要作用。组织学结果为治疗方案提供了基础。LN复燃是一个重要的临床问题, 常常伴随着病理类型转换。但是LN重复肾活检的临床意义还存在争论。有些学者建议在诱导治疗或维持治疗后进行重复肾活检评价治疗的有效性。另一些学者则认为应该只在有临床指征 (如肾功能恶化, 持续蛋白尿或血尿, 怀疑肾病复发或发生病理转型) 的情况下进行重复肾活检。来自阿根廷布宜诺斯艾利斯大学的Grelonl等人通过回顾性复习肾活检一次以上的患者的肾活检指征, t分析成功肾活检后患者临床指标、病理指标和治疗方案的变化后认为组织学转型在重复肾活检中很常见, 重复肾活检有助于更准确的治疗决策, 并能更好的判断个体肾脏的长期预后。文章发表于Lupus Sci Med上。Greloni等人纳入曾行至少2次肾活检的LN患者。从第一次肾活检开始随访直至最后一次到院就诊。研究共纳入45例LN患者 (其中40例是女性) , 总计进行了116次肾活检。肾活检的临床指征包括:持续存在非肾病范围内的蛋白尿和/或血尿 (59例, 50.9%) , 持续存在肾病综合征或肾病综合征复发 (30例, 25.9%) , 或肾功能恶化 (21例, 18.1%) 。1.在71例次的重复肾活检中, 39例患者 (54.9%) 发生了病理转型。当之前的肾活检有增生性病变 (ID型, IV型或DI+IV型) 时, 25例 (55.6%) 患者发生病理转型, 其中11例 (24.4%) 转换成非增生性类型。当之前的肾活检类型是V型LN时 (12例) , 7例 (58.3%) 患者转化为其它类型, 并且均转换成增生性类型。从一种单纯讷增生型病变转换为另一种类型 (如从HI型转换成IV型或反之亦然) 出现在8例 (11.3%) 重复肾活检的病例中。2.62例重复肾活检 (87.3%) 导致了治疗方案的改变。诱导治疗常用的药物是环磷酰胺 (34.3%患者冲击治疗>6次, 13.3%患者冲击治疗<6次) , 吗替麦考酚酯 (25.7%) 和利妥昔单抗 (5.7%) 。维持治疗常用药物是吗替麦考酚酯 (58.7%) , 硫唑嘌呤 (20.7%) 和环磷酰胺 (9.8%) 。随访结束时, 7例患者 (5例是VI型, 2例是W型) 进入透析, 另有4例患者血肌酐水平翻倍, 这些不良肾脏预后的亚组患者代表了24.4%的重复肾活检人群。从第一次肾活检至进入透析的中位时间是4.4年。3例患者在随访过程中死亡 (死于缺血性结肠炎, 急性腹痛和感染性心内膜炎) 。3.不良肾脏预后的患者第2次肾活检时中位肌酐水平和慢性化指数显著较高^肌酐的分界值>1.3 mg/d L和慢性化指数>6.5对预测不良肾脏预后的敏感性分别是100%和87.5%, 特异性分别是93.7%和100%。在多变量Cox分析中, 即使校正第2次活检时的年龄和疾病活动度, 肌酐水平和慢性化指数仍与不良肾脏预后有关。该研究证实组织学转型在LN的重复肾活检中很常见。可以发生在之前有非增生性病变和增生性病变时。LN复燃时, 重复肾活检有助于更准确的治疗决策, 并且可以更好地建立个体肾脏长期预后的判断。
多靶点治疗狼疮性肾炎疗效观察 篇4
1 资料与方法
1. 1 一般资料2012 年9 月- 2015 年5 月在我院门诊和住院的SLE患者24 例,年龄为16 ~ 60 岁,男女比例为1∶ 12。符合1997 年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准,在SLE诊断成立的基础上,有肾脏受累的表现,如24h尿蛋白定量≥1000mg / d,伴或不伴细胞管型尿。且经肾活检诊断为 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN患者。所有患者进行SLE活动性评分,即SLEDAI≥5分。排除标准: ( 1) 有严重感染; ( 2) 有狼疮脑病者; ( 3) 有肾功能不全,血清肌酐( SCr) > 265μmol/L; ( 4) 重叠其他风湿病( 如皮肌炎、干燥综合征等) ; ( 5) 妊娠或哺乳期妇女。随机分为M组及C组各12 例,2 组一般资料比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性。
1. 2 治疗方法M组( 多靶点组) : 诱导治疗期给予霉酚酸酯( MMF) 1. 0g/d,分2 次口服; 环磷酰胺( CTX) 0. 8g·次- 1·月- 1静脉滴注,持续使用6 个月。C组( 对照组) : 予CTX剂量: 体质量< 60kg者,0. 8g·次- 1·月- 1静脉滴注; 体质量>60kg者,1g·次- 1·月- 1静脉滴注; 均连续6 个月。2 组均联用激素、羟氯喹,用法相同。除狼疮危象患者预先予以甲强龙0. 5g,连用3d治疗外,泼尼松开始剂量为1mg·kg- 1·d- 1,早晨一次口服,持续服用6 ~ 8 周后逐渐减量,通常每1 ~ 2 周减量5mg,减量至30mg/d时维持一段时间。此后更缓慢递减,每2 周减2. 5mg至10mg / d维持。羟氯喹200 ~ 400mg / d,均观察6个月。
1. 3 观察指标及疗效评定标准( 1) 临床疗效。完全缓解:24h尿蛋白定量< 0. 3g,血清AIB≥35g / L,SCr正常或上升不超过正常范围15% ,无肾外狼疮活动; 部分缓解: 24h尿蛋白定量≥0. 3g,尿蛋白下降超过基础值的50% ,AIB≥30g/L,肾功能稳定[3]。无效。总有效率= ( 完全缓解+ 部分缓解) /总例数 × 100% 。( 2) 记录患者用药前以及用药后1 月、3 月、6 月时24h尿蛋白定量( U-Pro) 、肌酐( SCr) 、C反应蛋白( CRP) 、血清白蛋白( AIB) 、补体C3等化验指标。并监测肝功能、血糖、血常规、尿常规等。( 3) 观察治疗后的不良反应。
1. 4统计学方法应用SPSS 16. 0 统计软件进行数据处理。计量资料以± s表示,组间比较采用t检验; 计数资料以率( % ) 表示,组间比较采用 χ2检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床疗效M组3、6 个月总有效率均分别高于C组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。
注: 与对照组比较,*P < 0. 05
2. 2化验指标2 组患者治疗后3 月、6 月时24h尿蛋白定量、SCr、CRP均较治疗前降低,AIB、补体C3 均较治疗前升高,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。治疗后3、6 个月M组24h尿蛋白定量、CRP、补体C3 波动幅度大于C组,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。但2 组3、6 个月时SCr、AIB水平差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。见表2。
2. 3 不良反应2 组不良反应发生率差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。见表3。
3 讨论
美国风湿病学会( ACR) 关于LN的最新诊疗指南( 2012年)[4]以及欧洲EULAR/ERA-EDTA的最新指南[5]都推荐糖皮质激素联合MMF或CTX作为LN免疫抑制治疗诱导期的主要方案。羟氯喹已被ACR推荐为治疗LN的基础药物,具有影响粒细胞的吞噬功能和迁移,稳定溶酶体的作用可减少器官损害,有助于稳定SLE病情。
激素有抗炎抗免疫作用[6]。CTX能抑制淋巴细胞增殖,抑制抗原抗体反应。CTX与激素联用增强免疫抑制作用。但CTX对肾小球固有细胞( 足细胞、内皮细胞) 损伤无治疗作用,对LN的疗效有限。
MMF能抑制嘌呤从头合成途径,抑制淋巴细胞活化,抑制血管平滑肌细胞增殖[7]。近几年对黑人和拉美裔患者的分析和小型研究提示MMF作为诱导治疗对增殖性和膜性LN、新月体型LN以及SLE的肾外表现均有疗效[8]。多项临床研究表明,MMF较CTX更耐受且安全性更高,应用MMF诱导治疗可使LN患者受益,且适于欲保留生育能力的女性患者[9]。CTX副作用较大,而MMF在LN的治疗中疗效肯定、副作用小,但价格贵,限制其临床应用。
不同免疫抑制剂影响不同的免疫环节,联用作用于不同靶点的药物,例如: 激素抗炎、CTX抑制细胞增殖及抗原抗体反应、MMF抗血管炎性反应及抑制抗体合成、羟氯喹稳定溶酶体等可发挥协同作用,使疗效提高。与传统大剂量CTX冲击治疗比较,多靶点治疗组虽然采用多种治疗药物,但各种药物的剂量减少,免疫抑制剂的不良反应随之减轻[10]。
本研究结果表明,多靶点组及对照组均能有效控制LN,改善LN患者的化验指标如血清AIB、补体C3、CRP、Scr及24 小时U-PRO等。多靶点组完全缓解率高,总有效率高。所有患者均未出现严重不良反应。综上所述,多靶点治疗LN可增强疗效,安全度高。
摘要：目的 探讨多靶点治疗狼疮性肾炎(LN)的临床疗效。方法 将24例LN患者随机分为M组和C组。M组给予霉酚酸酯(MMF)、环磷酰胺(CTX)、激素、羟氯喹治疗,C组采用CTX、激素、羟氯喹治疗。对比2组治疗前后24小时尿蛋白(U-PRO)、肌酐(SCr)、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(AIB)和补体C3定量变化。对比2组临床疗效和不良反应。结果 M组3、6个月总有效率均分别高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗后3月、6月时24h尿蛋白定量、SCr、CRP均较治疗前降低,AIB、补体C3均较治疗前升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后3、6个月M组24h尿蛋白定量、CRP、补体C3波动幅度大于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗3、6个月时SCr、AIB水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论 多靶点治疗LN可增强疗效,安全度高。
关键词：多靶点治疗,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎
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截苓汤治疗狼疮性肾炎21例 篇5
病例选择参考1982年美国ACR诊断标准。选取SLE (系统性红斑狼疮性) 病例共21例, 其中男2例, 女19例;年龄9～46岁, 平均年龄32岁;病程6个月～16年;以上患者均合并肾脏病变但未进入慢性肾功能不全阶段, 未出现狼疮性脑炎、狼疮性肺炎等合并症。
2治疗方法
西医综合治疗。在西药的基础上加用中药自拟方:截叶铁扫帚30g、茯苓30g、白术15g、山药15g、小蓟10g、薏苡仁15g、平地木10g、蒲公英15g、白茅根15g、仙鹤草15g、怀牛膝10g、甘草6g。每天1剂, 临床可随症加减;疗程:最短18天, 最长3个月。
3结果
3.1 疗效标准
完全缓解:症状和体征消失, 蛋白尿、血尿消失, 血沉、Ds-dna正常。基本缓解:症状和体征明显好转, 24小时尿蛋白持续减少50%以上, 尿红细胞在 (+) 以内, 血沉、Ds-dna数值明显降低。有效:症状和体征好转, 24小时尿蛋白减少但不足50%, 尿红细胞在 (+) 以上, 血沉、Ds-dna数值降低。无效:症状和体征无好转, 蛋白尿、血尿无明显减轻, 血沉、Ds-dna数值无明显降低。
3.2 治疗结果
完全缓解10例, 基本缓解6例, 有效2例, 无效3例, 总有效率85.7%。
4体会
重症狼疮性肾炎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年2月至2009年6月我院收治的有较完整病历资料的SLE患者128例。所有病例均符合1997年美国风湿学会修订的SLE诊断标准[2]符合其中4条以上。患者在住院期间均行经皮肾穿刺病理活检。128例中,男8例,女120例,男女例数之比为1:15,男性患者平均发病年龄较女性患者偏大(P<0.05)。发病年龄平均(35.3~13.9)岁,SLE病程平均13.7个月;男9例(占15%),发病年龄平均(26.7±6.6)岁,SLE病程平均10.3个月。狼疮性肾炎的临床表现多样,最常见为肾炎综合征62例(48.4%),其次为肾病综合征54例(42.2%),慢性肾衰3例(2.34%)和急进性肾炎9例(7.03%)。
1.2 实验室及病理检查
监测血、尿常规,肝、肾功能,24h尿蛋白定量、尿红细胞形态、血浆白蛋白、免疫球蛋白、血清补体C3、C4,血清抗核抗体(ANA)及抗-ds DNA抗体、抗-Sm抗体、抗核糖蛋白(RNP)等;采用彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术,组织分别作光镜及免疫荧光检查,部分患者行电镜检查。参照2004年国际肾脏病一病理协会(ISN/RPS)有关LN病理分型方案分型,并分别进行活动性指数(AI)、慢性指数(CI)、肾小管间质(TIL)病变及SLE活动指数(SLEDAI)评分判断SLE疾病活动性[3]。
1.3 统计分析
计量资料以均数±标准差表示。组间计数资料比较采用方差分析和卡方检验,计量资料采用t检验,P<0.05为统计学有显著差异。
2 结果
(1)128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分别为21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见,分别为13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。各类型LN的临床表现本组资料中肾炎综合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型为主。肾病综合征型以Ⅳ、V、Ⅳ+V、Ⅲ+V型为主。Ⅳ、Ⅳ+V型LN肾功能不全发生率高。有4例患者因单纯肾脏病变人院,行肾活检后病理结果显示为Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅳ+V型LN样改变,其后均确诊为LN,其中2例第一次住院期间诊断为原发性肾小球肾炎,排除了狼疮性肾炎,因肾炎未愈,再次住院活检确诊为狼疮性肾炎。
(2)免疫荧光表现免疫荧光示Ig A阳性率83.5%,Ig G阳性率92.4%,Ig M阳性率78.5%,C1q阳性率85.7%,C3阳性率87.6%。“满堂量”比例64%。
(3)光镜表现毛细血管内增生、纤维素样坏死/细V型;肾小球白细胞浸润评分,Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅳ+V型胞核碎裂和AI评分,Ⅲ型、Ⅳ型显著高于显著高于V型;CI评分,Ⅳ型和Ⅳ+V型显著高于Ⅱ型和V型,IV型评分要显著高Ⅲ型;Ⅳ+V型评分要显著高于Ⅲ型和V型;肾小球胞浸润和肾小管萎缩评分,Ⅳ型显著高于Ⅱ型;细胞性硬化(节段/全球)、纤维性新月体和间质纤维化评分,新月体评分,Ⅲ型、IV+V型显著高于Ⅱ和V,各型间无统计学差异;Ⅳ型和Ⅳ+V型在各项评分均型;透明血栓/白金耳分,l V型显著高于Ⅱ、Ⅲ型和差异无显著性。
(4)电镜表现各型狼疮性肾炎的肾小球内均可见多少不等的电子致密物沉积。Ⅱ型电子致密物以系膜区沉积为主。Ⅲ型和Ⅳ型可见大块高密度电子致密物在内皮下和系膜区沉积。V型以上皮下和少量系膜区电子致密物沉积为主。IV+V型的沉积部位复杂,表现为系膜区、内皮下、上皮下和基底膜内多部位沉积。内皮下电子致密物沉积上皮下电子致密物沉积。
3 讨论
狼疮性肾炎(lupus nephritis)是目前导致我国继发性肾损害的首要原因。据统计,SLE患者70%临床有明显的肾损害,表现有蛋白尿、血尿,严重者可并发肾功能损害,本研究中,所有SLE患者均有不同程度的肾脏病理改变。128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分别为21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见,分别为13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。这与以往的文献报道基本一致[4],未见I型和Ⅵ型病例,这可能与肾活检的选择对象有关,I型病例肾脏损伤轻微,Ⅵ型病例肾脏已进入硬化期,所以均非肾活检的适应病例。
狼疮性肾炎的病理改变与临床表现具有一定的联系。本研究示Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎;III型多表现为肾炎综合征;V型和Ⅳ+V型多表现为肾病综合征;Ⅳ型多表现为肾炎综合征和肾病综合征,少数可表现为急进性肾炎,并伴有高血压和肾功能减退。因此根据临床表现有时可以推测病理类型。需要注意的是,由于各型狼疮性肾炎之间的临床表现仍可见重叠现象,仅凭临床表现并不能准确预测肾脏的病理改变,而且狼疮性肾炎不仅累及肾小球且累及小管、间质、血管而表现出不同的活动度,因此必须强调肾活检的重要性。肾穿刺活检病理检查是确诊狼疮性肾炎、判断狼疮活动性并指导治疗、判断预后的重要依据,不同的病理类型治疗方案不同,其预后亦迥然不同。黎磊石院士指出:病理类型不同,治疗方案不同,预后不仅与肾脏病理相关,与药物副作用亦相关[5]。比如在免疫抑制剂的选择上V型适合应用环孢霉素A,IV型适合应用吗替麦考酚酯,同时要重视免疫抑制剂的副作用,这与预后相关。即使临床表现无其他系统活动表现,血清免疫学指标无明显异常,诊断为为慢性肾衰的患者,肾脏病理活检仍有活动性病变,通过免疫抑制剂治疗,肾功能明显改善,提示寻找原发病并活检的重要性。本文结果显示:Ⅳ型和Ⅳ+V型的AI和CI评分要高于其他类型,故对于此类患者免疫抑制剂需加强。狼疮性肾炎的转型较常见,转型率约32.2%,这是很多狼疮性肾炎复发后变得难治,考虑与肾脏病转型有关,但本资料中缺乏重复肾活检资料。另外,狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎均可表现为光镜不典型膜性肾病,免疫荧光满堂亮,故需结合临床及乙肝五项鉴别。
男性患者发病不典型,但临床肾损害可高达74.23%[6]本组资料中2例第一次住院期间诊断为原发性肾小球肾炎,排除了狼疮性肾炎,因肾炎未愈,再次住院活检确诊为狼疮性肾炎。文献报道系统性红斑狼疮男女发病率为1:7~9[7]而本资料中男女比例1:15,提示可能男性漏诊,我国系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损伤发生率不如西方人高,但内脏、关节、血管的损害似乎更为突出。因此完全沿用国际上通用的ACR(American College of Rheumatologe)制定的系统性红斑狼疮诊断标准并不完全适合,某些皮肤粘膜症状不突出的病例完全有漏诊的可能,故临床上更应该强调根据临床表现、肾活检病理、实验室检查作出综合性的诊断。
由于狼疮性肾炎是一种长期慢性的自身免疫性疾病,具有多种自身性抗原,诱发出多种自身性抗体,因此所形成的免疫复合物的性状不单一。参与的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgM,通过经典途径激活补体也是其特点,所以IgA、IgG、IgM、C1q和C3均可高强度的沉积于系膜区和毛细血管壁,称“满堂亮”现象。本研究发现免疫荧光示Ig A阳性率83.5%,IgG阳性率92.4%,IgM阳性率78.5%,C1q阳性率85.7%,C3阳性率87.6%。“满堂量”比例64%。满堂亮是狼疮性肾炎的典型表现,但并非全部病例均为满堂亮,个别病例可只伴有一种甚至不伴免疫球蛋白和补体沉积。本组病例中1例免疫荧光以Ig A沉积为主,1例以IgG为主,2例免疫荧光全阴性。其原因可能有以下几点:(1)患者在肾活检前已使用激素或免疫抑制剂治疗,狼疮全身活动得到控制的同时,肾脏病变也渐减轻;(2)SLE患者合并抗中性粒细胞胞浆抗体阳性,这类病例的肾脏病理可以以血管炎改变为突出表现;(3)细胞免疫在该类病例的肾脏发病机制中可能占主导地位。因此这类患者的肾穿免疫荧光固然不典型,但不代表其肾脏病变与狼疮无关,可能是一类特殊类型的狼疮性肾炎,具有特殊发病机制,导致肾脏病理呈不典型改变。不同类型狼疮性肾炎免疫荧光沉积部位的特点,本研究专门对此进行了观察,发现:Ⅱ型荧光沉积部位以Ms为主,V型和Ⅳ+V型荧光沉积部位以GCW为主,Ⅲ型和Ⅳ型荧光沉积部位以GCW+Ms为主。这一点可通过电镜改变进一步得到证实,并与报道一致[8]。因此,我们认为:免疫荧光的沉积部位可以作为狼疮性肾炎病理分型诊断的重要参考指标(尽管狼疮性肾炎的病理分型标准是以光镜改变为主)。尤其免疫荧光的沉积部位分别以Ms或GCW为主时,更是高度提示为Ⅱ型或V型狼疮性肾炎(80%的Ⅱ型LN以Ms沉积为主,79.2%的V型LN以GCW沉积为主)。这在光镜标本肾小球数目较少或无肾小球时显得尤为有用。因此在临床工作中将免疫荧光沉积部位和光镜改变相互结合,可以提高狼疮性肾炎病理分型诊断的准确性。
摘要：目的 探讨不同类型狼疮性肾炎患者的临床和病理特点。方法 回顾性分析狼疮性肾炎患者128例病例资料,在B超下行肾活检,进行病理分型。标本分别做直接免疫荧光、光镜和电镜检查,并对患者的临床表现进行分析。结果 128例患者中,以Ⅳ型最多62例占48.44%;其次是V型和II型,分别为21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见,分别为13例、8例、7例,占10.16%、6.25%和5.47%。Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎;Ⅲ型多表现为肾炎综合征;IV型和V型多表现为肾病综合征。Ⅱ型荧光沉积部位以系膜区(Ms)为主,V型和Ⅳ+V型荧光沉积部位以肾小球毛细血管壁(GCW)为主,Ⅲ型和Ⅳ型荧光沉积部位以(GCW+MS)为主。Ⅳ型和Ⅳ型的AI和CI评分要高于其他类型。结论 不同类型狼疮性肾炎的临床表现和病理检查均有一定的特点,这对于狼疮性肾炎的分型诊断临床治疗和预后判断具有指导意义。
关键词：系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,肾活检,病理分型
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重症狼疮性肾炎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年11月~2010年11月间我院收治的180例LN患者为研究对象。所有患者均符合1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断分类标准[2]且同时存在累及肾脏表现,均使用SLEDAL评分来评价狼疮活动程度。入选标准:所有患者均有不同程度的肾脏损伤;24 h蛋白尿定量>2.8 g/L;低蛋白血症(血清白蛋白量<26 g/L);高度水肿。均已排除LN晚期患者,严重肾功能损害者,合并类风湿性及严重膝关节炎患者,合并心肝脑部及造血系统疾病者,妊娠和哺乳期妇女,有药物禁忌证的患者,且患者均不存在白细胞数量减少、肝功能异常、感染等现象。
1.2 方法
收集患者性别、年龄、血压、蛋白尿、血肌酐、血红蛋白水平资料,并进行回顾性分析,无蛋白尿或蛋白尿呈阳性(+~++)为轻度,阳性(+++)或以上者为重度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行分析,计数资料用率表示,单因素分析采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
180例LN患者中男87例,女93例,年龄最小25岁,最大51岁,病程1~5年,平均(3.2±0.7)年,治疗后有44例(24.4%)死亡。死亡原因包括经济困难未能透析或间隙中断透析(13例)、急性肺水肿(3例)、透析期间并发感染(24例)、狼疮性心肌病(3例)、狼疮性脑病(1例)。
2.2 个人情况及外界刺激对狼疮性肾炎预后影响的单因素分析
结果显示,职业、药物过敏史、吸烟对LN预后影响最为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3 狼疮性肾炎预后的多因素Logistic回归分析
将性别、年龄、血压、蛋白尿、血肌酐水平、血红蛋白作为自变量,将男、女,≤45岁、>45岁,舒张压<90 mm Hg、≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),轻度、中度蛋白尿,血肌酐水平<90μmol/L、≥90μmol/L,血红蛋白<105 g/L、≥105g/L分别赋值0分和1分,进行Logistic回归分析。
结果显示,年龄、血压、蛋白尿、血肌酐、血红蛋白水平的OR值分别为0.394、0.067、0.172、4.827、0.027(P<0.05或P<0.01),提示以上因素均与狼疮性肾炎的预后相关。见表2。
3 讨论
SLE是常见的自身免疫性疾病,其发病机制尚不明确,主要是由遗传、环境和激素等因素相互作用而引起[3]。肾脏是SLE最为常见的受累脏器,近年来LN成为导致SLE患者肾功能衰竭甚至死亡的主要原因。据国外报道SLE的5年和10年的生存率分别为70%及60%[4]。本研究结果显示,在LN直接死亡原因中,仍以感染居首位,占54.5%,其次为因某种原因而未持续进行透析者,提示对LN患者,宜着重控制感染。一旦狼疮病情严重,如出现狼疮性脑病、急性肾功能恶化等,应及时应用免疫抑制剂,但同时应进行积极有效的抗感染治疗[5,6,7]。
本组资料通过行单因素分析发现,职业、药物过敏史、吸烟对狼疮性肾炎预后影响较为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。职业的影响具体表现为:正常上班族日常生活中多接触氯乙烯、石棉、硅石及芳香胺类物质,可诱发狼疮样综合征,农民无上述暴露因素,且因在烈日下暴晒,接触较多的紫外线,机体会产生相应的抗体,降低该病的发生率,两种职业者者差异显著(P<0.05)。Logistic多因素回归分析结果显示,年龄、血压、蛋白尿、血肌酐、血红蛋白水平的OR值分别为0.394、0.067、0.172、4.827、0.027,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),提示以上因素均与狼疮性肾炎的预后相关。
综上所述,LN患者预后受多个环境危险因素的影响,而且多因素可能存交互作用。LN易感者应该注意避免诱发因素,且在治疗过程中避免感染,降低病死率,同时针对其他高危因素的发生,应及时采取相应的处理措施,提高患者的生存率及预后质量。
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