重症系统性红斑狼疮（精选9篇）
重症系统性红斑狼疮 篇1
系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一种以T、B淋巴细胞异常活化、大量自身抗体产生为特征的自身免疫病, 多发于育龄期女性, 可因免疫复合物沉积而导致多系统及器官损害。常见受累器官为中枢神经系统、肾脏、肺、心脏及血液系统等, 导致狼疮性脑病、狼疮性肾炎、肺泡出血、肺间质纤维化、肺动脉高压、溶血性贫血及血小板减少等的发生。有以上内脏受累的SLE称为重症狼疮, 治疗上主要是以应用糖皮质激素为基础加用免疫抑制剂的联合方案[1]。这些病人因病情较重, 长期应用大剂量激素及免疫抑制剂可能出现各种副反应, 并可能因疾病及药物副反应等因素而产生心理异常, 所以科学而细心的护理对病人的身心康复起十分重要的作用。本院2014年2月—2015年8月共收治62例重症SLE病人, 经过积极治疗及精心护理, 均取得了满意的疗效, 现报告如下。
1 临床资料
SLE病人共62例, 于2014年2月—2015年8月于本院风湿免疫科住院诊治。其中男1例, 女61例;年龄17岁~56岁 (36.4岁±10.7岁) ;系统性红斑狼疮疾病活动度评分 (SLEDAI) 11.2分±5.8分, 神经精神狼疮11例, 狼疮性肾炎36例, 肺动脉高压10例, 间质性肺炎18例, 肺泡出血5例, 血细胞减少27例, 均符合1997年美国风湿病协会修订的SLE分类标准[1]。这些病人均有不同程度及部位的内脏受累, 其中中枢神经系统受累者11例 (占17.7%) , 肾脏受累者36例 (占58.1%) , 心脏受累者10例 (占16.1%) , 肺受累者23例 (占37.1%) , 血液系统受累者27例 (占43.5%) , 有2个以上脏器受累者37例 (占59.7%) 。病人均接受激素加免疫抑制剂的联合治疗。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 重视健康宣教
向病人介绍SLE的疾病特点、目前国际上的正规治疗方法, 让病人正确认识疾病, 避免听信广告或传言而延误治疗, 增加病人对治疗的依从性, 同时使病人正视疾病, 做好长期用药治疗的心理准确。对于年轻女性并有生育要求的病人, 说明妊娠对SLE病情活动性的影响, 强调要在狼疮病情平稳半年、激素以最小量维持及停用免疫抑制剂的情况下方能妊娠。出院后定期门诊复诊行相关检查, 以评价疾病活动性并酌情调整用药。注意日光防护, 防止因紫外线照射而诱发病情活动。因SLE病人免疫功能低下, 长期应用激素及免疫抑制剂, 对感染的易感性增加, 需注意预防呼吸道、消化道、泌尿道等部位的感染。指导病人合理饮食, 饮食宜清淡, 低盐、低脂肪、高蛋白, 尽量避免食用含补骨脂素的芹菜、无花果, 含联胺基团的蘑菇、烟熏食物以及含刀豆素的苜蓿类种子、豆荚等。
2.1.2 加强基础护理
指导病人卧床休息, 注意保暖, 避免受凉。保持病房安静、舒适, 每日通风2次, 每次30min。病房每周紫外线消毒1次, 每次30 min。定时测量体温, 嘱病人适当饮水, 保证出入量平衡。保持口腔清洁, 给予口腔护理, 必要时用苏打水或庆大霉素生理盐水漱口, 防止口腔感染。对长期卧床不能自理病人需定时翻身, 按摩受压部位, 防止压疮发生。对留置导尿的病人, 做好尿管护理, 每日定时更换尿袋。
2.2 不同内脏受累病人的护理
2.2.1 狼疮性脑病
狼疮脑病可表现为头痛、癫痫、肢体功能障碍、精神异常、意识障碍等, 因此, 在平时巡视病房及护理操作时, 应细心观察病人的言行举止, 如病人出现上述症状应想到狼疮脑病的可能, 及时通知医生配合抢救。对癫痫大发作的病人, 首先应保持呼吸道通畅, 控制抽搐。病人一旦发生抽搐, 应立即去枕平卧, 头偏向一侧, 使用纱布包裹压舌板塞入一侧口角, 防止舌咬伤, 并及时清除口腔分泌物。予吸氧 (5L/min) 并迅速建立静脉通道。遵医嘱应用镇静剂、脱水剂等药物。保持病房安静, 护理操作要轻柔, 尽量集中时间一起做, 避免声光等刺激诱发癫痫再发。每天观察病人的大便性状及颜色, 定期查大便潜血情况, 以及时发现消化道应激性溃疡出血。
2.2.2 狼疮性肾炎
狼疮性肾炎主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症及双下肢水肿。在护理上应注意监测病人尿量变化、水肿程度及血压变化情况, 防止肾衰竭及尿毒症的出现。要求病人优质低蛋白饮食, 适当补钙, 以防骨质疏松, 并注意限水、限盐, 防止水肿加重及增加肾脏负担。对有肾病综合征的病人, 因病人血液呈高凝状态, 注意预防血栓形成, 尤其是下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生。嘱病人在心肺功能允许的情况下进行适当运动, 如在病房内散步;也可让家属按摩病人四肢, 帮助病人行被动运动。对行肾穿刺者, 术前指导病人屏气方法及练习床上排尿、排便的方法, 术后用沙袋压迫穿刺部位2 min~3 min, 嘱病人去枕平卧6h, 绝对卧床24h, 7d内避免剧烈活动。注意病人术后排尿中有无肉眼血尿、血块, 观察病人有无腹痛、腰痛症状[2]。
2.2.3 肺动脉高压
SLE所致血管炎或肺间质纤维化等可使病人出现肺动脉高压, 主要表现为胸闷、胸痛、劳力性呼吸困难、咯血甚至晕厥等, 因此, 应对以上临床症状提高警惕。对明确诊断有肺动脉高压者应监测病人的血气情况, 尤其是血氧饱和度、氧分压及二氧化碳分压, 因肺动脉高压病人呼吸频率增加, 易发生过度换气, 使二氧化碳分压下降, 发生呼吸性碱中毒。部分重度肺动脉高压病人可存在心功能不全, 稍活动即气喘, 不能平卧, 应协助病人采取半卧位, 持续低流量吸氧, 以纠正低氧血症, 改善胸闷、憋气、呼吸困难等症状。建议病人以休息为主, 减少活动, 避免受凉感染而加重病情。
2.2.4 肺间质病变
SLE病人出现肺间质病变时, 肺功能检测多提示为肺限制性或弥散性通气功能障碍, 病人表现为胸闷气促, 稍活动即胸闷气喘明显。此时应给予吸氧, 根据症状轻重给予低流量间歇性吸氧或大流量持续吸氧, 必要时面罩吸氧。每天更换鼻导管, 每周更换氧气导管及湿化瓶。急性期建议病人卧床休息, 以减少心肺负担。病情缓解期嘱病人进行适当运动, 加强功能锻炼, 指导病人做缩唇呼吸及腹式呼吸。肺间质病变病人易并发肺部感染, 因此, 需注意保暖, 避免与呼吸道感染病人近距离接触, 避免到人群密集的公众场合, 寒冷天气外出需戴防护口罩。
2.2.5 血细胞减少
白细胞减少, 尤其是粒细胞减少 (外周血中性粒细胞<1.5×109/L) 甚至粒细胞缺乏 (中性粒细胞<0.5×109/L) 病人, 容易并发重症感染, 因此, 需加强病人的口腔及皮肤护理, 防止皮肤黏膜破损感染。部分粒细胞缺乏病人需用高锰酸钾坐浴以清洗肛门, 防止肛周感染。血小板<50×109/L病人应警惕出血倾向, 尤其是血小板<30×109/L者可能出现自发皮肤、黏膜或内脏出血, 需严密观察病人皮肤是否有新发淤点淤斑、牙龈及鼻腔出血、痰中带血、黑便等现象, 及时通知医生采取相应治疗措施。有中重度贫血 (血红蛋白<90g/L) 的病人可能存在明显头晕乏力等症状, 需告知病人动作应缓慢, 防止摔倒。
2.3 心理护理
SLE病人发病年龄多较轻, 长期服用激素导致的柯兴氏面容、疾病及药物对月经及生育的影响以及疾病本身给病人带来的痛苦, 使很多病人开始不能接受患病的事实。经过一段时间的治疗后, 会对疾病的治疗效果及预后产生忧虑。如果这种负面情绪得不到及时沟通及化解, 则可能发展成抑郁症、焦虑症等精神异常, 影响疾病的康复[3]。因此, 心理健康教育对SLE病人的治疗十分重要。在护理时应把SLE的病因、发病特征、预后等向病人详细讲解, 指导和帮助病人正确对待疾病。对有内脏累及、病情较重的活动期病人, 病人常常会因病情一时得不到很好控制而产生急躁情绪, 需耐心宽慰, 举既往成功治疗的例子, 树立病人战胜疾病的信心。必要时让病人与其他病友沟通, 以消除顾虑, 减轻压力。同时, 争取病人亲属的积极配合, 嘱其以积极的心态面对病人及疾病, 使病人受到正面的影响, 感觉到疾病并不可怕。此外, 鼓励病人积极参加社交娱乐活动, 培养积极的兴趣爱好, 避免逃避环境、离群独处等情况的发生。本组62例病人经医护共同的健康教育及心理护理后, 无一例出现心理障碍或精神异常, 均能以正面积极的态度对待疾病, 按时服药及复诊, 疾病都得到了不同程度的缓解。
3 小结
SLE在我国的患病率约为70/10万人, 妇女中则高达113/10万人。SLE的预后与过去相比已有显著提高, 1年存活率96%, 5年存活率90%, 10年存活率已超过80%[1]。因此, 经过正规诊治, 大部分病人病情能得到很好地控制。除了激素联合免疫抑制剂的规范化治疗外, 细致全面的护理对病人的身体康复及心理健康均很重要。对重症SLE病人, 即有不同程度及部位内脏累及的SLE病人, 除了常规的基础护理外, 还需根据病人的特定病情进行针对性护理, 如有肾炎或肾病综合征病人应优质低蛋白饮食, 注意水电解质平衡及预防血栓事件发生等。因本病好发于正值花季年龄的育龄期女性, 疾病带来的痛苦及药物的毒副反应, 均易使病人产生负面情绪甚至心理障碍, 故心理护理尤其重要。总之, 临床工作中应重视护理的每个细节, 帮助病人更好地达到身心的全面康复。
参考文献
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华法林致重症多形红斑型药疹一例 篇2
【关键词】华法林；重症多形红斑型药疹
【中图分类号】R758.25 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0437-01
1 病例摘要
患者，女、67岁，主因左下肢浅静脉迂曲怒张50年，红肿、疼痛10余天住院。查体;体温36.9°C、血压110/80mmHg、全身皮肤无黄染，头颅五官端正，胸对称，双肺呼吸音清，心律规整，腹平软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，肠鸣正常。左下肢大隐静脉走行去血管迂曲扩张呈团，硬、曲张血管内可触及血栓，对应部位皮肤红肿、触痛、皮温高，诊断;左大隐静脉曲张并血栓性静脉炎，入院后抗炎、祛聚、抬高患肢及局部理疗治疗7天，症状减轻，在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结扎、分段切除术，术后继续抗炎治疗，抬高患肢，为预防深部静脉血栓形成，术后第 1 天，应用低分子肝素钙5000单位皮下注射，应用第3天加服华法林2.5毫克每日1次，口服华法林第3天，患者出现咽喉部疼痛不适，全身皮疹，考虑药物性皮疹，更换抗生素，皮疹无明显消退，且出现周身水疱，暗红色，稍痒、大部分疱皮脱落，基底暗红色，有渗出，去上级医院会诊，考虑：重症多形红斑型药疹，过敏药物为华法林，立即停用该药，休息、多饮水、进容易消化食物，给甲强龙每日120毫克6-7天减量，维持水电解质平衡，治疗一周，皮疹逐渐消退，结痂，肿胀减轻，患者，恢复顺利。
2 讨论
2.1华法林是临床上常用的抗凝药物，口服生物利用度好，常用于深静脉血栓治疗的病人，有时也用于流出量较差的病人，较少单纯用于预防性治疗，[1]应用时与肝素重叠应用3-4天，华法林应用达到治疗标准后停用。
2.2重症多形红斑型药疹，发病急，进展快、皮损及全身癥状重，不及时治疗危及生命，治疗原则加强抗毒、抗过敏、防止继发感染，加强支持护理。[2]重症多形红斑型药疹，松解的疱壁尽量保持完整，疱液可用无菌注射器抽吸，对有感染的脓疱去除疱皮，碘伏消毒，外用药物换药。
通过此患者我们认识到，合理应用抗凝治疗，是外科围手术期处理的治疗手段，应用时监测血凝试验，对华法林引起重症多形红斑型药疹较为罕见，一旦出现立即药，更换其他抗凝治疗。
参考文献：
[1] 中国实用外科杂志,2011-12,第31卷P1077.
重症系统性红斑狼疮 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
44例患者中, 男5例、女39例, 病程13个月~9年, 年龄13~50岁、平均年龄32.5岁, 44例患者SLE诊断均应用1982年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准, SLE活动积分>9分[3], 并伴有下列症状1项或多项: (1) 心肌损害或伴有心功能不全; (2) 严重感染; (3) 急性肾衰竭; (4) 高度浮肿; (5) 常规治疗无效并出现顽固性高血压、肝功能损害、出血、感染等; (6) 白细胞减少<3×109/L; (7) 癫痫发作、精神异常等。
1.2 临床资料
治疗所用药物有泼尼松、甲泼尼龙和 (或) 环磷酰胺, 因出现感染且抗感染治疗无效而停用常规药物治疗的有10例, 其中6例肺部真菌感染、4例肺部细菌感染、有5例肺部感染合并泌尿系感染;因出现消化道出血而停用激素的有5例;因出现白细胞减少或肝功能损害而停用环磷酰胺的有3例;进行血浆置换治疗的有6例。因患者常规药物治疗无明显改善, 遂转用大剂量静注丙种球蛋白治疗。
1.3 治疗方法
患者均按20 g/d静脉输注丙种球蛋白, 5 d/疗程进行冲击治疗, 每疗程间隔期为3周, 患者一般1个疗程后即明显好转, 同时给予对症处理和营养支持, 结束后用强的松60 mg/d继续治疗。
1.4 观察指标
临床观察指标采用治疗前后患者病情变化的症状, 包括水肿、高血压、关节炎、发热等;抗Sm抗体、白细胞、红细胞、血小板、抗核抗体 (antinuclear antibody, ANA) 、抗ds-DNA作为观察患者治疗前后变化的实验室检查指标;C3、C4、尿蛋白量和血沉作为患者治疗前后实验室检查的变化指标。比较治疗前后病情的变化和判断病情轻重采用SLE活动积分, SLE活动积分采用SLEDAI评分标准, SLEDAI累积分>9分即为活动性。
1.5 统计方法
采用治疗前后自身对照, 计量资料以±s表示, 行t检验;计数资料行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后临床观察指标变化
大剂量静注丙种球蛋白治疗前后临床观察指标变化情况详见表1。
2.2 实验室检查指标变化
实验室检查指标变化详见表2、表3。
2.3 SLE活动积分
治疗后SLE活动积分为 (6.54±3.72) , 治疗前SLE活动积分为 (16.81±4.24) , 治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
最先报告大剂量静注人体丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜并获得很好疗效的是Imbach等[4], 后来这一冲击疗法陆续被用于治疗各种自身免疫性疾病。作为一种累及多系统、多器官损害的自身免疫性疾病[5], 采用常规激素和免疫抑制剂治疗SLE往往会伴有感染、出血、中枢神经系统损害、肾功能衰竭、心衰等并发症而治疗无效或难以继续。遇此情况大剂量丙种球蛋白冲击治疗成为首选, 该冲击疗法治疗SLE的机制可能有: (1) 作为抗抗体, 中和自身抗体; (2) 充当活化补体成分受体的外源性Ig G, 阻止补体介导的免疫损伤; (3) B细胞的Fc受体和外源Ig G的Fc段封闭巨噬细胞, 使B细胞的抗体活性受到抑制, 从而终止体液免疫应答; (4) 短时间内大量外源性Ig G进入人体, 改变了循环中抗体、抗原比例, 从而减少循环中抗原抗体免疫复合物的生成; (5) 体内靶抗体特异性抗原决定簇与外源性Ig G的Fab段结合, 达到抑制靶抗体免疫活性的目的, 溶解了沉积的抗原抗体免疫复合物。
大剂量静注丙种球蛋白成功治愈了44例重症SLE。我们认为大剂量静注丙种球蛋白冲击治疗重症SLE的应用价值有下列几方面: (1) 患者体内短期输注大量丙种球蛋白, 使患者血管内胶体渗透压大大提高, 有利于患者水肿的减轻直至消除。 (2) 有利于控制或防止感染, 大剂量静注丙种球蛋白抗感染的机制, 可能是患者体内正常免疫球蛋白的浓度短期迅速提高, 从而使机体抗感染能力大大提高。由于SLE患者机体免疫功能紊乱及常规药物治疗, 易发生感染。多数情况下, 治疗SLE并发感染相当棘手, 且诱发病情加重, 影响后续治疗, 使得常规药物治疗也难以继续。本文合并感染的SLE患者有10例, 经过大剂量静注丙种球蛋白冲击治疗1~2个疗程, 并配合抗真菌、抗细菌等治疗后, 有效控制了感染, 病情迅速好转。 (3) 大剂量静注丙种球蛋白, 有利于提高患者机体的耐受性, 从而使病情好转。本文有2例SLE患者出现低热, 经对症处理后体温恢复正常, 其余未见其它不良反应。 (4) 有效控制狼疮活动, 使异常的免疫反应得到抑制。经1~4个疗程的大剂量丙种球蛋白冲击治疗, 本文44例研究对象的补体、抗ds-DNA抗体、ANA及SLE活动积分等均有明显好转, 有效控制了狼疮活动, 病情迅速好转。本文研究结果表明大剂量静注丙种球蛋白冲击治疗重症SLE有效且安全, 可起到增强机体抵抗力和免疫抑制的作用, 可在临床推广应用。
参考文献
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重症系统性红斑狼疮 篇4
【摘 要】 系统性红斑狼疮多以肾阴亏虚、肾精不足为本，毒瘀痹阻为标，其疾病进展过程可分为急性发作期、慢性缓解期，急性期宜清解、缓解期宜滋养，不同病程所影响脏腑不同，在分期辨证治疗的同时需考虑脏腑特性。
【关键词】 系统性红斑狼疮； 分期辨证； 脏腑特性
【中图分类号】R593.24 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0022-02
系统性红斑狼疮（SLE）迄今病因不明，是一种多发于育龄期女性的自身免疫性疾病，虚、毒、瘀是其疾病进展过程中的主要病理因素。中医治疗系统性红斑狼疮多按分期辨证论治，许多医家根据自身实践，结合患者病情，总结出临床适用的分期论治方法。在临床实践中发现，按分期辨证治疗SLE，多获良效。
1 病机
肾虚为本，毒瘀痹阻为标。系统性红斑狼疮患者发病多因先天不足，素体阴亏，复感热毒所致。肾寓元阴元阳，是人体先天之本，本病发病多以肾虚为本，又有热毒外溢致肢体红斑等外在表现，是本虚标实之证。本虚方面，五脏生克制化，如肾藏精以养肝，肾水制心火，脾肾先后天相滋养，若肾脏受损，则会出现心、肝、脾脏之变证；标实方面，因外感六淫之邪，或情志内伤等，热毒之邪痹阻经脉，外泛肌肤，出现肢体红斑等。 总之，本病以肾虚为本，毒瘀痹阻为标，为本虚标实之证，其病机可用“虚”、“毒”、“瘀”概之。
2 治疗
分期辨证。《金匮要略》“百合狐惑阴阳毒病脉证治第三”云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”患者感受邪热之毒，上迫胸肺，热盛灼络，咳吐脓血，五日可治，七日不可治，明确指出了早期治疗的重要性。临床中早期诊断、早期治疗对治疗效果影响颇大。某患儿，以狼疮脑为首发表现，无典型皮损及内脏受损，一直未明确诊断，颅脑MRI怀疑烟雾病，因未给予及时治疗，失去了治疗最佳时机，病情较重，预后不良。中医辨证治疗，应遵守该病本虚标实之病机，分期辨治。临床上常根据患者病情及其体质差异，将本病分为急性发作期及慢性缓解期。
系统性红斑狼疮是一种影响多脏器的自身免疫性疾病。脏腑在发生病理变化时会反应于临床，由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同，其反映于临床的病证也多种多样，所以在辨证论治时也需考虑病程进展中所涉及的不同脏腑。病位、病性与脏腑密切相关，运用脏腑辨证，能最大限度的发挥其在系统性红斑狼疮治疗中的“达病所”之功能。
2.1 急性发作期重在治标，宜清热解毒、凉血化瘀 本病发作初期，一般主要表现为面部水肿型、呈鲜红色的蝶形红斑，往往伴有高热烦躁，关节肿痛，肌肉酸痛，重者可见神昏谵语，小便黄赤，大便干结，舌质红苔黄燥，脉弦滑或弦数。本期为热毒之邪耗伤肝阴、肝血，治疗需清热解毒、凉血化瘀，方可用清瘟败毒饮、清营汤加减。药用：犀角15～30g，生石膏30g，生地黄30g，元参、牛蒡子各20g，金银花、连翘、知母各15g，竹叶、黄连各9g等。临床加减：大便干结者加生大黄、玄明粉；小便短赤者加车前草、鸭跖草，有瘀斑者加侧柏叶、地榆、仙鹤草，关节红肿者加威灵仙、秦艽。
2.2 慢性缓解期重在治本，宜滋养脾肾。本病慢性缓解期病程长，可分两个阶段，以正气虚弱程度为界。一是阴虚内热阶段，急性期经治疗后热毒之邪渐去，阴虚之本显现，尤其是肾阴虚，多表现为阴虚内热之证。临床证见低热、皮损红斑色泽不鲜艳，头晕乏力，关节酸痛、狼疮性脱发，腰膝酸软、自汗盗汗等，舌红苔黄，脉细数。治疗重在扶正，佐以驱邪，方可选六味地黄丸加减，此方以补肾阴为主，兼能补肝脾之阴。药用：制首乌30g，熟地、山药、茯苓、丹参、秦艽、钩藤、紫草各15g，山茱萸、丹皮、泽泻各12g。临床加减 ：午后潮热盗汗者加墨旱莲、女贞子、浮小麦，夜间眠差多梦者加酸枣仁、柏子仁，脱发明显者加鸡血藤、枸杞子，月经不调者加益母草、当归、菟丝子，蛋白尿加大蓟，脾虚纳差便溏者加炒白术。二为正气极虚阶段。SLE病程日久，可致气血两虚，并伴阴阳失调，邪毒侵犯多脏腑，但以脾肾受损为主要表现，治疗以补其虚调整阴阳平衡为要。但因病程日久，正气极虚，气血不足，则治疗困难，若欲去其邪，又恐正不可支，欲扶其正，又恐助邪泛滥，用药需谨慎。肾藏精，主水主纳气，脾主运化，病久致脾肾受损，故SLE后期，常见水湿泛滥之证，临床证见面色萎黄、全身浮肿，或伴胸水、腹水，面色红斑不显或无红斑，怕冷，神疲乏力，自汗盗汗，脱发明显，月经不调，舌体胖，边有齿痕，舌质淡、苔少，脉沉细，多为脾肾阳虚，方可选肾气丸、五子衍宗丸加减，以达温肾壮阳利水之功。药用：黄芪30g，山萸肉、山药、熟地黄、金樱子、芡实各15g，陈皮、当归各9g，莲子肉6g，肉桂3～6g。临床加减：有胸水者加葶苈子、白芥子，心悸自汗者加人参、麦冬、五味子，有腹水者加猪苓、车前子。
3结语
系统性红斑狼疮属于中医学 “阴阳毒”、“赤丹”、“丹疹”、“温毒发斑”、“日晒疮”、“周痹”、“五脏痹”等范畴[1]，中医治疗SLE有着悠久的历史。西医治疗系统性红斑狼疮以，糖皮质激素为首选西药，但激素疗法有副作用、禁忌较多，辅以中药治疗对激素减量及减少尿蛋白有很好的效果。在SLE的患者中，妊娠患者用药尤其要谨慎，浦筱雯等[2]建议妊娠患者可持续服用六味地黄丸或知柏地黄丸，起到滋阴补肾、疏利清热的作用，从而改善肾功和调节免疫。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”现代人或因饮食失节、过食肥甘、纵饮酗酒，或饥饱不节、内伤脾胃，致脾之运化、输布津液功能障碍，聚而成湿，故在处方中酌加砂仁、木香等行气健脾之药，一使脾气健运则中焦得通，可促进其它脏腑功能的正常发挥，二是脾胃为后天之本，养后天以助先天。
参考文献
[1]周双印. 系统性红斑狼疮中医证候特征研究 [D].中国中医科学院，2007：5-8.
[2]浦筱雯.狄文.妊娠与系统性红斑狼疮[J].中国妇幼健康研究，2007，18（2）：134-136.
1例重症多型红斑患儿的护理 篇5
1 病例介绍
患儿, 男, 2岁, 患儿4 d前无明显诱因下出现发热、咳嗽, 热峰39 ℃左右, 高热时无抽搐。查体:入院时体温40 ℃, 意识清楚, 白细胞7.1×109/L, 淋巴细胞44%, 血红蛋白128 g/L。CT示右侧大叶性肺炎伴少量胸腔积液。入院第4天, 患儿全身出现红色皮疹, 头面部肿胀明显, 可见有大疱、水疱并伴渗出、糜烂、双眼结膜充血, 眼睑周缘皮肤呈放射状皲裂, 伴有脓性分泌物, 尿道口红肿, 给予激素、人免疫球蛋白治疗及营养药物应用。
2 病情观察及护理
2.1 密切观察患儿病情
6 h 测量体温、心率、呼吸各1 次, 并详细记录。每日仔细观察皮损的变化情况, 包括有无新发红斑、水疱;原有水疱是否破溃及其范围和程度;原糜烂面是否有感染迹象;新鲜的组织创面有无水肿、糜烂及循环不良;口腔、鼻咽、眼、尿道外口及肛周黏膜有无充血、糜烂及溃疡发现异常时及时告知医生, 以采取治疗措施。
2.2 皮肤护理
因患儿皮损广泛, 有水疱、大疱并伴有瘙痒, 搔抓造成皮肤破损, 水疱破溃后常留有糜烂面和渗出, 伴有疼痛, 同时易继发细菌感染, 所以将患儿暴露于单人病房, 地面用500×10-6爱尔施拖地, 早晚各1次, 紫外线空气消毒60 min, 每日1次;保持室内空气新鲜、流通, 床铺保持平整、干燥、无渣屑、无皱折。渗液面用3%硼酸溶液湿敷, 每天2次～4次, 每次20 min～30 min, 促进创面干燥, 皮肤有糜烂面用抗生素软膏外涂, 对于未破损的皮肤可给予止痒。采用暴露疗法:用自制恒温架装置于患儿身体之上, 糜烂面采用紫草油纱布块贴敷, 烤灯烤干。
2.3 加强黏膜护理, 防止并发症的发生
眼分泌物用生理盐水冲洗擦拭, 泰利必妥滴眼液、可的松眼药水和金霉素眼膏外用, 防止结膜继发感染的角膜溃疡穿孔。加强口腔的护理, 用温生理盐水和口泰液经常清洗口腔, 如有糜烂溃疡, 外涂口腔溃疡糊膏, 口腔疼痛较剧者餐前5 min喷2%丁卡因, 鼓励患儿尽可能进食, 如发现口腔黏膜白膜, 常提示有链球菌感染, 应及时汇报医生, 用碳酸氢钠漱口。外生殖器的护理, 每次大小便后用3%硼酸溶液洗肛周及外阴, 外涂抗生素软膏, 以防细菌感染。
2.4 激素治疗不良反应的观察和护理
虽然糖皮质激素可迅速控制病情, 但是由于使用剂量较大, 常常产生严重的副反应, 如激急性溃疡等, 所以在治疗期间应严密观察患儿意识、血压、体温、电解质及口腔黏膜情况, 定期监测肝功能, 进行便潜血试验, 注意有无腹痛等, 以便早期发现继发感染、电解质紊乱等并发症。
2.5 心理护理
患儿皮肤损害广泛, 有口腔、眼、外生殖器等黏膜疼痛, 故患儿常有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等情绪, 通过与患儿交流、观察分析其心理状况, 向病人家属介绍专科技术力量, 反复多次耐心安慰、鼓励患儿主动配合治疗和护理, 增加病人对护士的信任度, 使其接受护士的帮助。
3 小结
重症多型红斑主要为累及全身多部位的皮肤黏膜, 因此加强患儿皮肤及黏膜护理, 保护不受损伤及继发感染, 严密观察病情, 实行保护性隔离, 保证足够的热量是护理成功的关键。同时出院后仍需给予患儿营养支持, 避免疲劳, 加强锻炼, 增强体质。
参考文献
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1989:957-658.
重症系统性红斑狼疮 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2009年2月至2012年3月收治的重症狼疮性肾炎57例临床资料进行观察和分析, 依据血液净化方式不同进行分组, 血液透析组27例, 其中男性7例, 女性20例, 年龄19～47岁, 平均年龄 (29.6±10.30岁, 病程3～60个月, 平均病程 (16.5±12.3) 个月, 尿素氮 (33.4±12.5) mmol/L, Scr (505.5±90.2) μmol/L, 血液透析+血液灌流组30例, 其中男性9例, 女性21例, 年龄18～48岁, 平均年龄 (29.0±10.1) 岁, 病程4～62个月, 平均病程 (16.9±13.4) 个月, 尿素氮 (34.3±12.6) mmol/L, Scr (508.4±91.4) μmol/L。两组患者肾小球均有不同程度的系膜增生, 基底膜有增厚和僵硬, 毛细血管内有增生、血管袢样坏死及纤维素血栓生成, 部分病例有新月体形成。
1.2 方法
仪器:血液透析使用德国费森尤斯血液透析机, 血液透析+血液灌流:血液透析所用机器及透析液同前, 血液灌流治疗使用丽珠公司生产的HA230血液灌流器。
血液透析组:采用血液透析治疗, 碳酸氢盐透析, 透析血流量为300mL/min, 液体流量500mL/min, 透析频率3次/周, 4.0h/次。两组患者均根据血糖升高情况适当的使用皮下、静脉注射胰岛素。血液透析+血液灌流组在血液透析治疗的基础上实施血液灌流, 灌流开始之后将肝素泵打开, 输入肝素8～10mg/h, 灌流结束时通过生理盐水将灌流器的血液回输回患者体内, 每次的吸附时间为1.5～2.0h。
1.3 观察指标
观察两组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 17.0建立数据库, 计量资料通过均值±标准差表示, 通过t检验进行分析比较, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
两组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮 (表1) 。
3 讨论
系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病, 其病变累及的范围广泛, 重要器官受累病例多呈现持续性的发展, 重症狼疮性肾炎, 肾小球基底膜增厚, 毛细血管间肾小球硬化, 部分有新月体形成, 尿微量蛋白的异常增高[3]。血液净化治疗是目前治疗急慢性肾衰竭患者, 以排除机体血液内有害溶质的重要方法之一, 颈内静脉带袖套隧道导管是一种通过插管的方法, 通过将导管置入深静脉, 进行血液净化治疗, 其减轻了每次血液净化因穿刺带来的痛苦, 同时避免了穿刺针脱出的危险。血液灌流的原理是通过借助体外循环, 通过具有吸附作用的灌流器清除, 将血液中的致病物质或者炎症因子吸附掉, 进而达到血液净化的目的。有研究表明, 血液灌流可以快速的对血液中的炎性因子进行清除, 对患者的免疫功能进行纠正, 从而缓解肾脏的损伤, 其联合血液透析治疗狼疮性肾炎肾炎的研究较少, 二者共同应用具有特异性增强临床治疗效果, 更好的改善了机体组织微循环及免疫状态, 有利于狼疮性肾炎肾脏损伤修复, 达到治疗的目的。笔者通过分析我院重症狼疮性肾炎57例临床资料, 依据透析方式不同进行分组, 血液透析组27例和血液透析+血液灌流组30例。结果血液透析+血液灌流组重症狼疮性肾炎患者血浆前白蛋白、血浆白蛋白、血钾、糖化血红蛋白、血糖、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白a、肌酐、尿素氮均优于血液透析组。综上所述, 血液透析治疗重症狼疮性肾炎临床症状改善明显, 效果良好, 值得临床借鉴。
参考文献
[1]胡智敏.不同透析方法在狼疮性肾炎尿毒症患者中的应用效果比较[J].中国医药指南, 2012, 10 (30) :525-526.
[2]石霞, 王天成, 殷广英, 等.中西医结合治疗狼疮性肾炎尿毒症30例临床观察[J].中华实用中西医杂志, 2004, 17 (5) :678-379.
重症系统性红斑狼疮 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者, 女性, 27岁, 6个月前婚前检查尿蛋白++++, 潜血-, 就诊于兰州大学附属医院, 肾活检示:狼疮性肾炎Ⅴ型, 给予激素静脉滴注, 抗炎、抗凝、扩血管治疗 (具体药物及剂量不详) 效果欠佳, 院外口服中草药 (具体不详) 治疗, 症状未改善。5个月前怀孕出现双下肢水肿, 伴贫血, 之后出现3次抽搐伴意识丧失及尿量减少 (每日尿量约500 m L左右) 等症状, 就诊于兰州陆军总院给予终止妊娠及甲泼尼龙、人血白蛋白静脉滴注及口服足量强的松片治疗, 效果不佳, 于2008年8月26日入住我院。入院查体:BP 130/90 mm Hg, 双眼睑浮肿, 睑结膜苍白, 咽部无红肿, 双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音, 腹软, 无压痛及反跳痛, 移动性浊音阳性, 双下肢重度指凹性水肿。
1.2 检查及方法
实验室检查:血红蛋白81 g/L;血清蛋白23 g/L, 血肌酐177μmol/L, 尿素氮20.2 mmol/L, 尿酸586μmol/L;抗核抗体 (+) , 抗双链DNA抗体 (+) , 抗SSA (+) , 抗RO-52 (+) ;24 h尿蛋白7.92 g;尿蛋白++++;胸、腹腔超声示:胸腔积液, 腹腔大量积液, 双肾实质回声增强, 左肾体积略增大。诊断为:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮性肾炎。给予免疫吸附治疗共3次, 每次治疗2 h, 血流量200 m L/min, 治疗模式, 透析 (滤) 器DNA 280+SUREFLUX-130, 透析机费森尤斯4008 B, 透析液成分:Na+139 mmol/L、Ca2+1.5mmol/L、HCO3-28 mmol/L, 流量500 m L/min, 肝素类型肝素钠首剂60 mg追加15 mg总量85 mg, 期间患者生命体征平稳, 脱水200 m L。
治疗28 d后, 双下肢水肿消失, 未再出现抽搐及意识丧失, 尿量恢复正常, 复查尿蛋白++, 24 h尿蛋白2.86 g, 血红蛋白113 g/L, 血肌酐83 umol/L, 尿素氮8.65 mmol/L, 尿酸328 umol/L;胸、腹腔超声示:胸腔积液消失, 腹腔大量积液减少。随访至今, 尿蛋白波动于 (+-) ~+, 24 h尿蛋白波动于0.5~1.0 g/L, 未出现抽搐及意识丧失, 尿量正常。
2 讨论
狼疮肾炎的临床表现呈多样性, 从无症状血尿或蛋白尿至急进性肾炎和慢性肾衰竭, 这些表现与肾脏病理损伤的多样性有关[1]。肾穿刺活检病理检查是确诊狼疮性肾炎和判断狼疮活动性的重要依据[2]。本例患者为狼疮性肾炎Ⅴ型即膜性狼疮性肾炎, 光镜下基底膜增厚, 电镜下以上皮下和少量系膜区电子致密物沉积为主, 免疫荧光下基底膜周围有Ig和补体沉积。DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎特异性强, 毒副反应较少, 能明显改善临床症状[3]。
免疫吸附 (Immunoadsorption, IA) 是利用吸附材料将具有高度特异性的抗原、抗体或具有特定理化亲和力的物质 (配基) 与吸附材料 (载体) 结合, 制成吸附柱, 使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子。免疫吸附可延迟过敏毒素对细胞因子释放的影响和由此产生的扩大炎性反应;免疫吸附可调节患者的免疫功能, 使脓毒症患者的白介素1和白介素6合成下降, 抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放。另外, 免疫吸附还可恢复血浆因子、补体、凝血因子和调理因子功能, 恢复损伤细胞及网状内皮细胞的吞噬功能, 减少肿瘤细胞的封闭因子, 增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等;非特异性治疗作用免疫吸附可降低血清中的炎症介质, 如补体和纤维蛋白原等。免疫吸附的适应证很广泛, 它能用于多个系统疾病, 如免疫系统、消化系统、神经系统、血液系统、内分泌代谢病, 除此之外如有机磷中毒等药物毒物中毒都有很好的效果。尤其是系统性红斑狼疮、暴发性肝衰竭、格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等、冷球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤。
国内外的研究证实免疫吸附可以快速清除血浆中的异常免疫复合物, 减少补体激活产物及炎症介质, 从而快速有效地缓解病情[4,5,6]。本病例在经过3次免疫吸附, 临床症状逐渐缓解, 随访至今未在表现抽搐及意识丧失等神经系统症状。免疫吸附疗法特异性强、副作用小, 为提高重症狼疮性肾炎患者的存活率、改善预后提供新的安全、有效的治疗。
关键词：系统性红斑狼疮,免疫吸附,系统性红斑狼疮肾炎
参考文献
[1]张明辉, 刘艳辉, 骆新兰, 等.狼疮性肾炎144例临床和病理分析[J].广东医学, 2009, 30 (3) :453-456.
[2]李惊子, 邹万忠.狼疮肾炎的病理组织学检查[J].新医学, 2007, 38 (3) :205-206.
[3]赵淑珍, 刘光珍, 王世荣, 等.DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎的临床观察[J].中国血液净化, 2009, 8 (10) :541-544.
[4]沉伟, 陈江华.免疫吸附在肾移植及肾脏疾病中的应用[J].国外医学移植与血液净化分册, 2003, 1 (2) :7-9.
[5]李治玖, 齐兆生, 刘玉法, 等.DNA免疫吸附剂血液灌流治疗系统性红斑狼疮临床应用研究[J].中国生物医学工程学报, 2002, 21 (5) :422-425.
重症系统性红斑狼疮 篇8
1资料与方法
1.1一般资料
所有确诊23例患者均符合重症多形红斑药疹的诊断标准[1], 其中男17例, 女16例;年龄10~83岁, 平均52岁;病程2~15d, 平均6d;住院天数10~42d, 平均25d。起病急骤, 有明显的全身中毒症状, 皮损为水肿性鲜红、暗红或紫红色斑, 斑上迅速发生水疱或大疱、血性疱及瘀斑。皮疹数目不多, 但黏膜损害广泛且严重, 唇、颊、舌黏膜红肿, 出现水疱、糜烂、出血或形成浅溃疡。
1.2方法
1.2.1局部治疗
红斑丘疹性损害可用炉甘石洗剂或皮质类固醇霜剂。糜烂伴渗出皮损面积小可用3%硼酸溶液湿敷, 面积大可全身暴露, 烤灯照射保持局部干燥。大疱性损害抽取疱液后用3%硼酸溶液湿敷。结痂性损害外涂抗生素软膏。口腔黏膜损害复方硼砂溶液漱口。眼部损害每日生理盐水清洗后氯霉素眼药水、氢化可的松滴眼液交替滴眼, 睡前红霉素眼药膏外涂。肛门外阴黏膜损害1∶8000高锰酸钾溶液湿敷。
1.2.2全身治疗
可选用抗组胺剂、维生素C和钙剂。重症者及早应用大量皮质类固醇激素, 如地塞米松10~20mg静脉滴注, 全身症状及皮损好转后逐渐减量至停药。
2护理
2.1一般护理
包括饮食、高热、黏膜皮损、预防感染、疼痛护理等几方面。
2.1.1鼓励患者多饮水, 以帮助机体尽快排出致敏药物。由于疾病的消耗, 使患者丢失大量的体液和蛋白质, 故应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、多汁易消化的食物。口腔有糜烂、溃疡造成进食困难时, 可遵医嘱首先经静脉给予胃肠外营养, 而后再逐渐进食流食或半流食, 并可适当加入治疗性膳食。
2.1.2病情观察
高热期间密切观察体温变化, 避免使用药物降温, 以冰袋物理降温为宜。同时观察、记录降温效果。发热出汗较多时, 应及时擦干汗液, 更换衣被, 防止受凉。定期监测血糖情况。长期大剂量的使用糖皮质激素, 会影响患者的血糖, 严重者甚至还需使用降糖药物, 应向患者说明原因, 认真、准确地监测血糖, 调整并保持血糖值在安全、稳定的范围内。注意观察患者的精神状态的变化, 如有异常应及时报告医师[2]。注意观察患者的血电解质情况, 饮食中添加含钾丰富的水果, 减少钠盐的摄入, 避免进食腌制、泡制食品, 定期测量体质量。注意倾听患者的主诉, 若患者出现关节不适或疼痛时, 应警惕是否有骨质疏松的问题发生, 监测X线了解骨质有无破坏, 并及时向患者的主治医师汇报[3]。在药物减量时密切观察患者的反应, 记录每次减药时间及减药量, 减药应特别慎重, 以免引起疾病反跳, 甚至可引起疾病暴发性发作。告诫患者不可骤然停药, 以免病情反复或加重。观察有无消化道溃疡出血等症状发生, 如腹痛、便血等。
2.1.3 Stevens-Johnson综合征黏膜损害广泛而严重, 针对不同部位的黏膜, 采取不同护理措施。
2.1.4保持皮肤黏膜的完整, 保持全身干燥, 水疱予无菌注射器抽吸。皮肤红斑、瘙痒可对症外涂炉甘石洗剂或艾洛松软膏, 每日2次。
2.1.5将患者置于单人病房实行保护性隔离, 严格限制探视人数。保持病房内环境的安静, 避免零散操作及外界干扰。医护人员进入病室前须戴帽子、口罩, 接触患者前要洗手或戴手套。换药时严格注意无菌操作, 必要时穿隔离衣, 以避免感染等并发症的发生。病房保持空气流通。保持病室内地板的清洁干燥及床单位、物品的整洁, 每日协助患者将病室环境加以整理后, 并用0.5‰的含氯消毒剂擦拭消毒1~2次。保持患者床单、被罩、枕套、毛巾垫等的清洁、无污, 每日更换1~2次。
2.1.6治疗性操作过程中针对患者的抵触情绪, 护士不可急躁、埋怨患者, 应多使用鼓励性语言, 以分散患者注意力, 并注意动作轻柔, 避免粗暴动作造成患者的疼痛。
2.2心理护理
使用倾听技巧, 了解患者心理变化。针对患者心理状态、情绪不同, 因人而异采取疏泄、劝导、解释、安慰、暗示等手段, 有的放矢地进行护理教育及个人心理护理指导。针对患者不同心理进行不同的教育与指导, 特别是对于文化素质水平低的患者反复多次进行, 使他们对教育内容能够理解、遵守、接受[4]。患者卧床期间可收听音乐、广播等, 也可让家属为其读报, 既可增加感官刺激, 又可增加患者与家属沟通和交流的机会。Stevens-Johnson综合征发病急、起病重, 且病情进展迅速, 常使患者身心承受着巨大压力, 护士应多与患者沟通, 多关心患者、鼓励患者, 耐心细致地解答患者的疑问。护士通过语言、表情、态度、行为等多方面影响患者的感受和情绪, 使之感到温暖, 从而减少顾虑, 增强战胜疾病的信心, 积极配合治疗。
2.3用药护理
早期足量的糖皮质激素冲击治疗是降低病死率的关键。应用糖皮质激素治疗早期, 应密切观察皮疹控制情况, 以指导激素的用量。在药物减量过程中, 也应注意皮疹有无复发或反跳, 及时准确为医师提供患者的病情变化, 使其合理地调整治疗方案。由于激素用量大, 时间相对较长, 应警惕发生各种不良反应, 如高血压、高血糖、低血钾、低钙、继发感染、精神异常、消化道出血等。故应注意体质量及水、电解质的变化, 定期查血生化、便常规及潜血、分泌物培养。静脉输注人丙种球蛋白 (IVIG) 主要用于自身免疫性疾病。IVIG含有高浓度各种特异性抗体, 能在短时间内使血中抗体水平迅速提高。通过抗体的中和、补体结合及调理作用达到抗感染、增加机体免疫力的作用。近年来研究表明, Stevens-Johnson综合征在接受大剂量糖皮质激素治疗过程中, 为降低副作用的发生, 缩短治疗时间, 常联合应用IVIG治疗。IVIG使用的注意事项:4℃冰箱保存, 输液前须提前置于常温下复温;输液前后均需要使用生理盐水冲管;输液过程中控制输液滴速在60滴/分以下, 严密观察患者的反应, 注意有无输液反应、过敏反应的发生。
2.4并发症的预防及护理
2.4.1诱发或加重感染 (包括病毒、细菌、结核、真菌等)
由于糖皮质激素能降低机体防御能力且无抗菌作用, 故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散, 如病毒、真菌、结核病灶扩散恶化。所以对活动性结核病、合并慢性感染病灶的患者应禁用。
2.4.2反跳现象与停药症状
长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重, 这是激素的严重的反跳现象, 其原因可能是患者对激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。此外停药后还可出现一些原来疾病没有的停药症状, 如肌痛、肌强直关节病、疲乏无力、情绪消沉、发热等。
参考文献
[1]张学军.皮肤性病学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2011:139-140.
[2]郑志忠.皮肤科疾病临床诊疗规范教程[M].北京:北京大学医学出版社, 2007:160-163.
[3]马川, 李邻峰.45例重症药疹患者发病情况分析[J].中国麻风皮肤病杂志, 2007, 23 (1) :45.
重症系统性红斑狼疮 篇9
关键词：卡马西平,重症多形红斑型药疹,护理
卡马西平是临床常用的抗癫痫药, 具有镇静、抗惊厥和抑制三叉神经痛的作用。药疹是卡马西平常见的不良反应[1]。 药疹的发生与卡马西平相对过量的环氧化代谢物或者去毒不完全有关[2]。 有学者对卡马西平重症药疹危险因素进行了分析, 其严重程度与患者年龄、性别、药物过敏史、癫痫病无关, 但与卡马西平的起始剂量和药疹潜伏期有关[3]。 现将口服卡马西平与罗红霉素后致重症多形性红斑的1 例的治疗及护理体会报道如下:
1 病例资料
患者, 男, 81 岁, 主诉“不明原因出现后颈部皮肤发红, 继而出现皮疹, 自感皮肤瘙痒, 伴针刺样感、伴头晕、乏力、倦怠”, 门诊于2012 年8 月27 日以“过敏性皮炎”收入武警河南总队医院 (以下简称“我院”) 。 入院查体:体温38.9℃、脉搏92 次/min、血压110/65 mm H (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 神志清, 精神正常, 头颈部及双上肢前臂可见圆形或椭圆形红色斑丘疹, 部分融合成片, 球结膜无充血, 口腔黏膜无溃疡及出血, 两肺呼吸音正常, 心脏听诊未诊异常。 实验室检查白细胞计数8.9 ×109/L, 中性粒细胞87% , 血钠126 mmol/L, 血氯97 mmol/L, 血钙2.03 mmol/L, 肝功GGT 145 U/L, 白蛋白28.8 g/L。诊断为:过敏性皮炎、电解质紊乱、低蛋白血症。 既往有高血压2 级、三叉神经痛、甲状腺功能亢进、脑梗死、颈椎病、前列腺增生。
患者入院后给予葡糖糖酸钙、维生素C注射液、地塞米松片、氯雷他定片、奥美拉唑、炉甘石洗剂等药物。 入院第2 天, 患者躯干部、双下肢出现皮疹, 伴有双下肢轻度水肿、口腔黏膜溃疡, 第3 天出现双足部红斑、双下肢皮肤多处紫癜, 面部及耳部水肿, 听力下降, 颈部皮疹呈硬结, 腹部有少量水泡。 患者病情逐渐加重, 追问病史, 患者1 个月前因三叉神经痛口服卡马西平0.2 g, 1 次/d, 4 d前因咽喉痛口服罗红霉素后, 出现上述皮肤症状。 罗红霉素与卡马西平同服可加重卡马西平毒副作用, 出现皮肤过敏症状, 诊断患者为重症多形红斑型药疹, 遂停用卡马西平口服, 给予维生素C、泼尼琥珀酸钠、西琥珀酸钠、奥美拉唑白蛋白、丙种球蛋白等药物应用。 经过治疗护理, 患者住院50 d后痊愈出院。
2 护理方法
2.1 预防和控制感染
采取保护性隔离, 因多形红斑患者易发生感染, 故应置单人病室[4]。 每日定期开门窗通风, 空气消毒机每日消毒2 次。 保持室温在24~26℃, 使患者保持无汗或少汗状态。 严格控制陪伴人数和探视次数。
2.2 心理护理
本病起病较急, 呈进行性加重, 且患者有多种疾病, 子女不在身边, 患者表现出恐惧、焦虑、烦躁的精神状态, 家属也处于同样状态, 针对此情况, 将患者安排离护士站较近的单间病房, 责任护士向患者及家属讲解本病的发病机制及治疗, 使患者了解药疹的愈合过程及愈后不会影响自身形象, 鼓励患者表达自身感受及需求, 尽量满足患者提出的要求, 使患者及家属树立战胜疾病的信心和勇气, 积极配合治疗和护理。
2.3 病情观察
患者皮肤破损, 抵抗力下降, 容易造成感染, 严密观察体温变化;患者既往有高血压病, 此次发病后, 精神紧张, 休息不好, 影响血压, 要注意观察血压变化;患者听力下降, 考虑为耳部黏膜水肿所致, 应警惕患者有无呼吸道及消化道水肿, 严密观察呼吸情况;注意观察大便颜色, 预防消化道过敏性紫癜引起的消化道出血;严密记录24 h出入量, 积极纠正电解质紊乱;严密观察精神变化, 防止因电解质紊乱造成精神异常;患者皮肤渗出较多, 注意观察患者神志、肢体活动情况, 预防脑梗死再发;患者转氨酶升高, 注意观察有无恶心、腹痛等症状。
2.4 皮肤护理
该患者主要表现为皮肤损害, 预防感染是疾病恢复的关键。 保持床单清洁干燥, 及时清理皮肤脱落的皮屑, 如皮肤渗液较多污染床单要及时更换;嘱患者不可抓挠皮肤, 瘙痒难忍时可轻拍皮肤或转移注意力, 皮肤渗液较多时, 给予炉甘石水剂涂抹, 保持干燥, 后期皮肤脱屑时, 给予无菌凡士林纱布覆盖, 保持皮肤湿润, 防止干裂;静脉输液时, 使用扁平止血带, 绑扎时不可用力, 尽量选用无皮肤破损处留置静脉针, 用弹力绷带固定针头, 防止反复撕胶布损伤皮肤;穿着柔软宽松的棉质衣服, 翻身时动作轻柔, 防止摩擦皮肤。
2.5 口腔护理
患者口腔黏膜溃烂, 给予口泰漱口液漱口, 5 次/d, 并给予我院自制疮疡灵粉涂撒溃疡面, 口唇给予无菌石蜡油涂撒, 防止干裂出血。 口腔护理时动作应轻柔, 必要时用3%的碳酸氢钠溶液做口腔护理[5]。
2.6 会阴部护理
患者会阴部皮肤水肿、糜烂, 阴囊水肿, 尿道口渗出物较多, 鼓励患者多饮淡盐水, 以冲洗尿道, 会阴部皮肤给予消毒后的香油涂抹, 香油具有湿润、生肌、防水作用, 阴囊给予阴囊托, 防止活动时摩擦皮肤破损。内裤给予高压消毒, 每日更换。
2.7 用药护理
患者大量使用地塞米松、甲泼尼龙酸钠、西琥珀酸钠等激素类药物, 容易出现消化道溃疡, 水钠潴留, 抵抗力下降易感染, 注意观察患者有无消化道出血、水肿加重情况, 在治疗过程中, 减量及停药后严密观察皮疹有无复发及加重现象。
2.8 饮食指导
患者早期出现低钠、低氯、低钙、低蛋白等电解质紊乱、口腔黏膜糜烂现象, 给予高蛋白、高维生素、偏咸半流质饮食, 将蔬菜、肉类食物打成糊状, 便于消化吞咽, 饭后用口泰漱口液漱口, 保持口腔清洁, 嘱患者禁食辛辣刺激、含铁如菠菜、动物血类食物。
2.9 眼睛护理
患者急性期眼睑水肿, 结膜充血, 给予氧氟沙星滴眼液滴眼, 红霉素眼膏涂抹, 嘱患者勿擦揉双眼。
3 讨论
重症多形红斑型药疹指患者在用药过程中皮肤出现黄豆至蚕豆大小圆形或椭圆形的红斑、丘疹, 中心颜色加深, 呈虹膜状损害, 常出现水疮, 重症多形红斑的皮损可泛发全身, 在红斑上出现大疮、糜烂及渗出, 常伴有口、眼、肛门等黏膜部位的糜烂, 可有剧烈疼痛, 并伴有高热、肝、肾功能损害和继发感染, 严重者可死亡[6]。 因此病起病急、进展快、全身症状严重, 且患者长期患有多种慢性疾病, 应加强护理, 预防感染。 应采取保护性隔离, 防止交叉感染, 并密切观察患者生命体征和病情变化[7]。 对于药疹引起的皮肤破损, 给予炉甘石水剂涂抹, 操作要轻柔, 做好皮肤、口腔、会阴部等护理, 预防感染。 本病例罗红霉素与卡马西平合用加重了卡马西平的毒副作用。 用药前应详细询问用药史、药物过敏史, 做好用药前宣教, 告诉患者用药期间出现皮疹、发热等症状时, 需及时与医师联系, 必要时停止用药, 及时治疗[8]。 由于患者大量使用糖皮质激素药物, 所以护理人员要严密观察糖皮质激素副作用的发生。 治疗本病使用药物较多, 途径多样, 护理人员要正确掌握使用方法, 了解不良反应, 避免皮肤黏膜再次受损。 作为护理人员在临床工作中, 对于服用卡马西平的患者应做好用药指导, 严密观察患者用药情况, 加强巡视, 要重视患者主诉, 一旦发现皮疹, 应首先考虑为卡马西平所致的过敏反应, 及时通知医生, 以便早诊断, 早处理, 以免加重病情, 影响康复。
参考文献
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