循证理念

循证理念（通用5篇）

循证理念 篇1

循证护理 (evidence based nursing, EBN]是指护士应用所能获得的最佳评估证据，结合护士的专业技能和经验，考虑患者的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素： (1) 可利用的最适宜的护理研究依据； (2) 护理人员的个人技能和临床经验； (3) 病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念。

国家护士执业资格考试是评价申请护士执业资格者是否具备执业所必须的护理专业知识与工作能力的考试。国家执业护士资格考试试题中就渗透着循证护理的理念，如执护考试命题：

陈先生，45岁，确诊慢性肾功能衰竭。近日心悸气短、头晕、乏力明显加重，病人血肌酐786μmol/L，血尿素氮21.8mmol/L，内生肌酐清除率8ml/min。该病人的饮食护理正确的是：

A.优质低蛋白饮食

B.多摄入植物蛋白

C.严格限制钠盐

D.低热量饮食

E.高磷饮食

试题解析：病例现状态为血肌酐大于707μmol/L，内生肌酐清除率小于10ml/min，处于慢性肾功能衰竭极期-尿毒症阶段，体内含氮废物严重蓄积，应尽量减少蛋白质摄入，减轻肾脏负担，应采取优质低蛋白饮食，所以正确答案是A，但是有的同学提出质疑，C选项（严格限制钠盐）摄入也应该正确，但是仔细阅读题干会发现病例未提及水肿等限制钠盐摄入的指征，而且在临床工作中，反复应用利尿剂时，病人可能出现低钠、脱水等问题，所以肾衰病人未必一定严格限制钠盐摄入。此例题充分体现了循证护理理念，因此，循证护理无论是执考应试，还是临床实际工作都是非常实用的。

将循证护理引入护理教学，改变以往的就病论病，与现行的案例教学、情景教学、基于问题 (PBL) 教学法是不谋而合的。现代护理教学迫切要求更新教育观念，提高循证意识。循证护理要求护士在护理行为中展现出更多的理性思考，而不是盲目地机械操作，从而改革以往灌输式的被动教育，转变为以问题为基础的主动学习方式，提高护理教学水平迫在眉睫。现就如何在护理专业开展循证护理教学提出若干意见以供同行借鉴。

首先，培养学生判断性思维和主动性思维能力。所谓评判性思维能力就是基于全面的观念来洞察客观环境，以快速思维来判别事物形成决策的过程[2]。它是循证护理环节不可缺少的组成部分，因此，在开始学习医学基础课时，教师就应该运用循证思维[3]，采用启发式教学方法，使学生改变以往思维方式，把教师的讲解和学生思考结合起来，充分激发学生学习的主动性，逐渐形成以自我教育为主的主动学习习惯。与循证护理教育紧密相关的、较为有效的教学方法是以问题为基础的学习 (PBL) 、以询问为基础的学习和自我导向的学习。PBL提倡在一个公开的、平等的、无权威的、民主的环境中学习。它能提高学生的学习兴趣；提高学生的自学能力和独立解决问题的能力；提高知识的保留度；促进新概念的传播及其与基础科学知识、临床问题的整合。在以问题为中心的教学过程中教师主要起把握方向、布置任务、组织讨论、进行总结的作用。以讨论、讲授、演示 (包括角色扮演、情景模拟等) 倡导结合真实或模拟病例进行实践和讨论，依据所提出的问题从教材、杂志、专家访谈及网络等多种途径获得信息，组织学生对所得结果进行讨论，最后由教师总结分析，通过帮助病人解决实际问题，变被动学习为主动学习[4]。

其次，加强临床实践的教学。在临床护理实习阶段，学生会遇到诸多关于诊断、治疗、护理和预后方面的问题，而问题的解决通常是通过被动接受护理教师提供的知识和信息，或从教科书上寻找答案。带教教师在实施循证护理教育时，应积极引导学生提出需要解决的问题，共同讨论进行证据的检索、评价和筛选，并将最佳证据应用于病例的护理计划中。这种以问题为基础的循证护理教学，将迅速提高学生的循证护理能力，提高理论课程的教学效果。循证护理的理论知识必须与临床实践相结合，才能培养学生独立思考，发现并提出问题的能力，同时提高护理教育的真正实效。有必要设立循证护理相关实习基地，借助于临床丰富的病例以及网络资源，鼓励学生参与临床护理实践，有效地促进循证护理教学的实施。

最后，加强师资培养。应对学校全职护理教师进行培训，提高教师的循证能力。中国循证医学中心已经多次举办了教师培训班，各院校也应加强对护理教师循证护理相关知识和技能的培训，通过临床进修、继续教育项目、专题讲座、学术交流、出国留学等多种形式进行。护理教师也应接受这一新挑战，加强自学，努力领悟循证护理的核心思想和内涵，以期更好地将循证护理观念运用到教学中去。在备课时不能只局限于教科书，而应运用循证护理的知识，查询最新的临床证据，传授给学生最新的知识。同时，每年应安排教师进行一定时间的临床实践，更好地引导学生分析系统评价的结果。护理教师须构建终身护理教育体系，强调以“循证护理和以问题为基础”的终身自我教育学习方式，将以“经验为基础”的护理模式转变为“以证据为基础”的护理模式

在护理教学中引入循证护理的理念、原则和方法，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，努力提高护理教学的质量，以培养更多的具备循证意识的护理人员。

参考文献

[1]冯先琼.实用护理杂志, 2001;17 (6) :1.

[2]张一英.以中小学生为重点开展伤害预防健康教育[J].中国健康教育, 2004, 5 (5) :43～44.

[3]郭清.社区卫生服务理论与实践[M].广州:暨南大学出版社, 2000:240.

[4]刘娜, 杨功焕, 马杰民, 等.中国人群2002年与伤害有关行为的分析[J].中华流行病学杂志, 2005, 29 (10) :746.

循证理念 篇2

1 循证精神贯穿医学期刊质量评估中

医学期刊是交流、传播、推广和储存医学科技信息的载体，是进行医学科技成果和学术交流的工具，也是临床医生收集文献资料、寻求临床有力证据的主要来源。（1) EBM的证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是应用EBM指导临床实践时，是根据临床所面临的具体问题进行系统的文献检索，全面了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学的评价而客观地得出结论。

循征医学是一种科学的思维方法。它倡导临床工作者在科学研究和临床实践中，必须坚持选择设计正确、科学严谨的研究方法，并对研究资料进行准确的统计分析而得出结论[1]。在医学期刊中引入循证医学的理念、原则和方法，使医务工作者从中获取最佳的临床研究证据和掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中，极大地提高医疗诊治水平。

值得注意的是，虽然医学期刊依据循证医学理念提供最佳证据，否定无效或错误证据。但不可忽视循证医学的研究手段和内容决定了它的局限性：需要较多的病例，需要较长的研究时期。医学期刊不能因等待循证医学的结果而束缚对创新诊断、治疗手段的探索和争鸣。这样才能使医学期刊真正为受众提供最权威的科学依据，为临床医师搭建提升自我专业知识和实际操作技能的阶梯。（2）有调查发现，82.1%的医师在临床工作中是按个人经验或依靠书籍、专家会诊来处理所遇到的问题，而依据科学证据来处理问题的仅有17.9%。因此，这样很可能导致对病人治疗决策的失误或医疗政策的失误，由此产生的医学论文或临床医学总结就有可能存在严重的质量问题，从而影响到医学医学期刊的质量[1]。

2 循证医学证据数据库的检索

为了帮助临床医生查找循证研究结果，近几年来已推出了许多的循证医学证据数据库，以下重点介绍Cochrane Collaboration的检索方法：

2.1 Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价数据库 (CDSR) 是公认的获取临床证据的

最好的单一信息资源 (网址：http:/www.update-software.com/cochrane) 。登陆Cochrane数据库，在检索框内输入关键词，通过检索共检出相应的篇数评述，进一步浏览结果列表，结果发现其中大多数都是不相关的，只是由于在评述中含有该检索词就被检出来。为了尽量避免漏检率、必须使用MeSH医学主题词表，选择限定范畴的词从而进行较为复杂的检索，当然也可以将结果集用布尔逻辑运算符组配起来的检索原理进行检索。

2.2 如果从CDSR中查不到最新的Cochrane系统评价，可从

Cochrane图书馆中疗效评价文摘库 (DARE) 中检索已发表的按规定格式制作的详细的结构式文摘（网址：http://agtha.york.ac.uk/darehp.htm/），这些摘要中，不仅概括了评述的内容，而且还提供有进行研究工作所严格遵守的规范。

2.3 此外，Cochrane图书馆还包括卫生经济、卫生技术评估方面的数据库（网址：http://agatha.ac.uk/nhsdhp.htm)

登陆NEED网址，点击search（检索）数据库，选择NEED在检索框内输入检索词，运用布尔逻辑检索运算符"AND""OR""NOT"点击search（检索），结果显示出相应的文献，若想查看全文，则选择与检索框相邻的记录的数字，并点击FULL RECORD（全部记录），如果检索结果过多，则使用范畴限制检索。

2.4 还有Cochrane临床对照试验资料库 (CCTR) 等

检索Cochrane图书馆优点是一次检索可获得多个数据库的检出结果，可获得Cochrane系统评价的全文和注册的研究方案。同时从网上检索OVID循证医学数据库，可获得Cochrane系统评价 (ADSR) 等的全文链接。检索OVID循证医学数据库的优点是一次可检索多个数据库，检索功能完善，网上检索该库可获得参考文献链接。

3 我国医学期刊的现状及存在的问题

21世纪是循证医学的时代，由于"循证"二字的提出使医学研究模式更加完善、缜密，医生对文献的需求更加重视其证据，EBM的核心思想是讲究证据。证据是EBM的基石，它主要来源于医学期刊中的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究及对这些研究所进行的Meta-分析。因此，临床医学论文质量及其可信程度直接影响着系统评价的结果。目前，我国医学期刊现状[1]： (1) 临床医学研究论文还不能完全满足由经验医学向循证医学转变的要求, 还不能保证所刊登的研究报告都能为循证医学、为临床决策提供可靠的最佳证据； (2) 医学期刊中存在的统计学问题相当普遍和严重； (3) 审稿程序中注重同行专家评议的多，统计学家和临床流行病学家介入的少。我国医学期刊论文质量存在的问题[3]：毛宗福曾报道，在国内权威医学期刊刊登的诊断性研究论文约有60%有方法学缺陷和不足。王家良指出，目前国内诊断性研究论文约90 0%以上，临床治疗性论文约79 3%以上存在方法学不合理的问题。据报道，国家重点临床科研课题约有30 0%左右存在方法学问题。任何科研项目，无论选题多么新颖，研究手段多么先进，如果研究方法有错误，所得的结果一定是不可靠的，科研方法的缺陷和错误，也一定会严重影响论文的质量。因此，医学期刊把好质量关，不仅有利于提高论文质量，也会促进医学科研本身质量的提高。

鉴于此，以往科技期刊评价指标就略显陈旧，不适应当今学科的发展。根据循证医学原则，规范作者论文质量的真实性、科学性、创新性，以此解决临床实际问题并指导后效评价，逐步更新、完善评价指标和方法就提到日程上来了。为此，做为馔文的每一位作者应该加强对循证医学新领域的认识，熟知循证医学证据数据库极其检索方法，坚持严格的科研设计、可靠的技术方法和准确的数据统计方法，杜绝垃圾文献的泛滥，从自我做起，提升自我馔文修养，保证论文质量，以实际行动推动我国医学期刊健康稳步发展。可以预见，EBM核心思想将在未来几十年中对医学期刊的影响因子产生深远的影响。

参考文献

[1]张作虎, 张春军, 马博.循证医学对医学期刊质量的影响[J].牡丹江医学院学报, 2007, 28 (2) :84-86.

[2]邹雨轩.当代循证医学的发展对医学期刊的影响[J].泸洲医学院学报, 2006, 29 (5) :478-479.

循证理念 篇3

关键词：循证医学理念,药剂师,临床用药指导,应用评价

循证医学即遵循证据的医学, 作为一种科学思想和工作方法, 现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具[1]。

1 药物干预过程中循证医学的应用

临床医务工作者应明确疾病诊断, 了解患者期望的目标, 确定临床需要解决的问题, 找到最适宜的证据, 通过严谨判断, 选择最适当的治疗和康复方案。这一过程需要专业人员本身技能与外来证据、具体实际等几方面的结合, 不可偏颇。如果个人缺乏必备的临床技能, 不能斟选最佳证据, 所谓证据失去了用武之地, 甚至被误用;如果不去获取最佳证据, 个人的治疗经验可能落后于科技发展, 患者和公众的健康问题不能得到最佳处置。如果脱离患者或者公众健康问题的具体情况和目标, 医疗实践也就失去了评判依据。临床研究证据应用于具体患者时, 应因人而异, 理论结合实际才能制定出最佳治疗措施。

循证医学的思想并没有改变医学发展的原有模式, 是医学科学发展过程中的方法改进, 使效果确切的预防和治疗措施得以推广应用。临床药物干预的结果又为循证医学的实施提供了证据, 因此, 循证医学进一步推动了预防或者临床治疗研究的进步。

2 药物干预过程中循证医学的实施

药物干预方案的制订、评估过程中, 涉及诸如治疗方案的有效性、适用性等许多问题。准确、合理地解决这些问题, 需要循证医学的支持。实施循证医学的过程主要包括3个方面:确定目标 (即提出临床问题) 、获取证据 (即确定和评价资料) 和解决问题 (即应用证据解决实际问题) 。一般包括以下5个步骤:第一步提出临床问题, 即将临床所需要的信息如诊断、治疗、预后、预防等有关情况转化为一个可以回答的问题;第二步查找、收集有关上述问题的证据文献;第三步评价获得的证据的可靠性与实用性;第四步实施证据分析的结果, 将严格评价的结果与临床经验、具体病情综合考虑, 得出结论;第五步评估实施效果, 对实施前面步骤的效果和效率进行评估分析, 以利今后更好地实施[2]。

2.1 提出临床问题:

提出一个明确的问题, 有助于制订搜集证据 (如检索文献) 的策略, 也有助于回答和解决临床问题。找准临床问题需要扎实的基本理论和临床技能, 同时应具备系统的临床思维和分析判断能力, 从错综复杂的线索中去伪存真, 找出主要矛盾。找准临床问题是实施循证医学的前提条件。医疗实践中提出的问题, 大多围绕患者诊治展开。

2.2 获取有关证据:

从“最佳证据”资源中快速查找, 及时解决临床问题。查询证据的资源近年发展迅速, 英国医学杂志出版集团的“临床证据”提供了具有一定覆盖面的临床疾病治疗的证据, 获得授权后可以通过网络访问, 一些诸如Ovid数据库提供商可以链接大量教科书、期刊、数据库和其他信息系统, 以整合常用信息系统, 节约临床医务工作者的时间和精力。Cochrane系统评价资料库 (CDSR) 、疗效评价文摘库 (DARE) 等都极大地方便了临床医务工作者的信息获取[3]。

2.3 评价证据:

根据证据的类型即文献类别、研究设计、方案实施的严谨性和统计学分析的质量等内容分成5个等级, 以评估证据的可靠性和临床实用性:Ⅰ级, 设计良好的随机对照试验, 其中以同质随机对照试验系统评价的证据信度最高, 其次为可信区间小的单项随机对照试验, 再次为全阳性或者全阴性研究;Ⅱ级, 设计较好的队列或者病例对照研究, 其中以同质队列研究的系统评价最好, 单项队列研究的或者试验设计质量较差的随机对照试验次之;Ⅲ级, 病例报告或者有缺点的临床试验, 其中以病例对照研究的系统评价为好, 单项病例对照研究次之;Ⅳ级, 病例分析或者质量差的病例对照研究;Ⅴ级, 个人的临床经验, 没有经过分析评价, 仅依据生理学或基础研究的专家意见。

循证医学的基础是证据, 评价证据的方法尤为重要。以往根据个人临床经验、个案报道、设计不严谨的对照试验结果制订预防或者治疗方案的缺陷显而易见。虽然临床研究方法学有了很大改进, 随机对照试验也广泛开展, 但仍受到人力、物力和时间等条件限制, 大多数临床试验仍然存在样本量小、不足以消除随机误差对结果的影响等问题, 而且有些试验研究受伦理学的限制, 如针对体内放射性核沾染消除的临床试验等无法进行, 只有个案报道等。因此, 将多个符合一定质量标准的研究结果收集起来, 进行系统评价, 从而获得可靠的证据, 是非常有必要的。

2.4 应用证据:

医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿, 在知情同意的前提下, 决定优先处理的问题, 将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中。并在随后的诊疗中不断评估实施效果。在治疗方面有治愈率、有效率、绝对危险降低度、相对危险降低度等。在药物干预实践中, 还需要关注药品不良反应, 关注其发生频度与程度。

2.5 效果评估:

经过临床实践检验, 实施循证医学证据的效果有成功与失败两种可能。不论结果如何, 均应进行仔细的分析和评价, 认真总结, 以达到丰富经验、提高专业技能、促进学术水平、提高医疗质量的目的。

实际工作中, 上述五个步骤并非泾渭分明或者必须面面俱到。通常有三种模式把证据整合到医疗实践中去:第一种是“完全实施”, 即前四步均实施;第二种是“使用模式”, 即检索已经被别人严格评价过的证据资源, 如证据总结 (也就是跳过了第三步) ;第三种是“复制模式”, 即跟随有威望的医师作出的决定 (省略了第二步和第三步) 。三种模式都包括把证据与患者具体情况相结合的第四步, 仅对其他步骤的执行比较灵活。

3 循证医学在药物干预决策中的应用与发展

循证医学提倡临床医学工作者应利用对大规模随机对照临床试验结果进行系统评价得出的结论指导临床决策。科学是不断发展的, 目前认为正确的结论, 将来也可能被证明是不完全正确, 甚至是错误的。

循证医学充分利用了现有文献信息和研究成果, 使医学决策基于当前最佳证据。循证医学虽然获得了医学工作者的广泛推崇, 但这是一种归纳总结的思维, 以既往结论为主, 限于对医药学自然规律认识的客观限制, 同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题, 其结果和结论有一定的局限。

循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大, 获得的结果是所有研究对象的平均效应, 其研究结果的默认前提是人群是同质的, 某一干预措施应该获得相同结果, 其差异系偶然误差产生, 这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在, 其证据适用于普通人群, 而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向, 统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。

参考文献

[1]霍花, 楽智鹏, 陈胜新.基于多元线性回归的医院药剂科生产率影响因素分析[J].药学实践杂志, 2011, 12 (5) :112-113.

[2]王延华.医院药剂科药品质量管理体会[J].中国伤残医学, 2014, 11 (1) :147-148.

循证理念 篇4

关键词：循证护理,老年护理院,质量管理

循证护理 (evidence based nursing , EBN) 的产生源于循证医学 ( EBM) [1]。循证护理实践是审慎、详实地运用各种原理、研究资料来为个体或群体的患者做出护理诊断[2]。循证护理是以科学为依据, 以临床实践中的问题为基础, 将护理人员的个人技能和临床经验、患者的价值和愿望, 三者结合起来, 能为我们制定出完整的护理方案。国内部分医院亦进行了循证护理的实践[3], 取得了一定的进展。现谈谈我院一年来的实施情况报告如下。

1 循证护理理论与方法的培训

1.1 循证护理理论是收集临床护理难题, 检索文献, 寻找循证支持, 应用最佳证据指导临床护理决策[4]。正因为它具有有效性、可靠性、临床应用性、广泛性, 对临床护理实践有重要的指导作用。护理人员在系统的理性认识基础上, 通过护理工作的临床实践方法从感性认识发展到理性概念, 从而形成理念。

1.2 循证护理有一整套理论与方法, 只有掌握这些知识才能够运用自如, 帮助我们解决临床问题, 指导护理管理工作。为此, 我院护理部利用业务学习时间分批让我们听有关循证护理方面的知识讲座, 使我们对循证护理知识有了全面的了解, 并掌握了循证护理的理论和方法。

2 循证护理理念在我院的运用

2.1 在日常护理工作中提出循证问题首先由总护士长带头召集各病区护士及门诊护士学习领会循证护理相关内容, 护士通过阅读及查询有关资料, 结合临床上存在的问题提出所需讨论内容, 包括护理技术操作、护理模式、健康教育等。如:以人为本优化门诊服务流程;老年痴呆伴躁动的患者在治疗与护理时使用约束带的确切时间;对大面积压疮老年患者实施辅助治疗最恰当的方法;痴呆老人口腔护理的方法等问题都可提出并进行循证。而这些问题往往是具有前瞻性的指导实践的理论问题。

2.2 寻求循证支持针对存在的护理问题进行相关实证的文献检索, 得到与临床、经济、决策相关的证据。通过采用已被证明能改善临床护理实践的循证护理方法免去探索期, 节省了护理时间, 更新自己的临床知识和技能。

2.3 循证应用在老年患者心理护理、护理环境、护理人员素质、护理技术水平、护理服务质量上我们结合个人临床专业知识及患者的具体情况, 将重要证据、个人经验和患者的实际结合起来应用。应用循证护理理念, 选择最佳的可靠结论来完善临床护理、护士长激发我们团队精神与协作气氛, 在更新完善我们的知识水平, 提高我们理解力与工作技能水平的同时, 有效提高护理质量标准。

3 在实践中建立质量管理体制及质控组

3.1 确定护理质量改进问题, 首先确定问题是护理质量改进的关键。我院护理部组织院质量控制各小组成员, 通过对各病房及门诊质控检查, 将收集到资料进行讨论, 循证提出护理工作中存在最难的、急需解决的、直接影响护理质量的问题, 如危重护理病历书写的内容, 经讨论确定“护理病历书写按PIO (问题、措施、效果评价) 格式书写”。

3.2 现状调查及分析原因确定质量改进问题后, 进行调查, 分析原因, 为制定改进措施提供依据。如院组织每月的护理部检查中发现和分析。

3.3 建立质量管理体系的结构来完善医院内部管理, 改变护理管理由终末控制转向环节控制;完成持续改进, 促进质量达标的科学管理方法[5]。护理部结合本院实际情况, 由护理部总护士长为组长、各区护士长为副组长;副护士长、高年资护士和护理骨干组成医院管理质量控制小组, 定期同不定期检查相结合及根据《护士条例》、《医疗机构管理条例》, 拟定了本院《护理安全管理制度》、《护理文件书写制度》、《护理缺陷登记报告讨论制度》、《院内感染管理制度》。

4 总结

运用循证护理的理念进行临床护理管理, 护理管理者可以明确工作目标、任务和要求, 促进护理理论的发展。循证护理系统的理性认识和应用, 对护理质量管理有重大的指导意义。

一年多来, 我们以循证护理理念指导护理临床实践, 护理质量不断提高。患者及其家属对我们各项护理工作, 包括护理环境、护理技术水平、护理人员素质以及健康教育等等方面对100位患者进行了满意度调查, 患者的满意度由86.6%上升至97.4%, 护理质量明显提高。最大限度满足患者各种需求, 为患者提供康复护理、用药指导等方面的知识, 使其能恢复健康。我们的主观能动性被调动起来, 增强了学习的积极性, 拓宽了知识面;团队精神与协作氛围提高, 合理性和先进性有效地指导护理实践, 为患者提供以人为本、关爱生命、尊重人格的护理, 提高了管理水平, 也为医院的生存和发展树立起良好的护理品牌形象, 不仅取得了良好的社会效益, 也取得了良好的经济效益, 使我院护理服务更上一个新的台阶。

参考文献

[1]张宏, 朱光君.循证护理研究进展[J].国外医学.护理学分册, 2002, 21 (4) :155-156.

[2]林媛, 蒲莉.循证护理资料的检索及临床应用[J].国外医学.护理学分册, 2002, 21 (6) :247-250.

[3]宋敏, 王鸿雁, 王微.循证护理在临床的初步实践[J].实用护理杂志, 2002, 18 (6) :57.

[4]万丽红, 梁嘉定, 苏小茵.循证护理实践方法及管理策略探讨[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :239-240.

循证理念 篇5

1“2+6”教学模式的提出和设计特点

目前, 我国医学教育仍以应试教育为主, 虽然学生理论知识扎实、考试成绩优秀, 但所学理论与实践脱节, 医患沟通能力差, 欠缺与人相处能力, 自我学习、自主解决复杂问题及创新能力不足。为改变这一现状, 提高学生临床胜任能力, 将循证理念引入教学中势在必行。

为了更好地理解循证理念, 我们在教学中引入案例以及承载案例的标准化病人 (SP) 。该教学模式的设计特点是以学生为中心, 学生接诊标准化病人, 提取临床资料, 提出诊断倾向和依据, 查找文献, 制定临床决策。教师作为引导者, 给予点评、启发、指导。该教学模式充分调动了学生积极性, 提高了分析问题、解决问题能力, 培养了查找文献、批判性思维能力;同时在教学过程中引入标准化病人, 锻炼了学生的接诊能力、沟通交流能力。

2 两类教学前准备

2.1 标准化病人培训

标准化病人是从事非医技工作的正常人或病人, 经过培训后能扮演病人[2]。专业的培训小组根据案例对SP进行培训, 临床教学专家根据SP态度、表演、评分、对学生的反馈、应变能力及表演的重复可靠性等进行评估, 将符合条件的SP引入实训课程, 充当病人角色。引入SP主要有以下考虑: (1) 真实再现临床场景, 调动学生积极性。 (2) 学生在与SP沟通过程中, 提高沟通交流能力。在实训课上SP适时询问学生问题, 如“我的病重不重?”“我的化验结果有异常吗?”“我是不是得了不治之症, 我还能活多久?”“我不想打胰岛素降糖, 能吃药吗?”等, 通过这些预设问题考查学生基础知识掌握程度, 同时锻炼学生沟通和应变能力。 (3) 学生与SP互动过程中呈现问题。如询问病史偏离主题、不能抓住主诉、思维逻辑混乱、流于形式而不全面等, 通过教师指点引导, 使学生掌握全面收集临床资料方法, 挖掘生成临床问题能力。 (4) SP作为课程的参与者, 对于课程教学的反馈意见, 有利于教学方法的不断完善。

2.2 编写案例

案例是课程的核心, 整个教学过程围绕案例进行, 所以案例应具备以下特点: (1) 真实性:以真实的临床病例为原型进行编写。 (2) 典型性:能够涵盖知识点, 同时能承载循证医学三要素, 即最佳证据、病人意愿、医生经验。 (3) 复杂性:使学生产生认识上的冲突, 在解决矛盾过程中完成对知识的构建和能力的培养。

案例的引入可以让学生更好地理解循证医学的思维方式。编写案例需要体现如下知识点:

(1) 循证强调证据, 但临床工作中不能一味强调证据。为了阐述一个知识点, 在案例编写中设置一些临床问题, 这些问题当前还没有RCT试验或未进行很好的系统评价, 所以找不到最佳证据。从而提示学生虽然证据很重要, 但在无法获得最佳证据时, 需要结合临床经验和病人意愿进行决策。

(2) 循证医学在临床实践中必须遵循个体化原则。循证医学的证据大多来源于RCT研究, 有严格的纳入和排除标准, 对年龄、种族、病情轻重、合并症等有严格规定。故其研究结果不一定适用于临床上的目标人群。为了说明这个问题, 可以有目的地设计一些案例情节。例如, 案例中设置一位80岁病人, 糖尿病合并多种并发症, 目前用胰岛素控制血糖, 反复出现低血糖, 糖化血红蛋白值为14%, 引出需要解决的降糖目标值问题。学生查找文献可以发现相关的RCT研究和指南很多, 有些研究结果甚至相背离, 在讨论过程中, 教师适时引导, 通过案例的解决, 将循证医学需要遵循个体化的思想传递给学生。

(3) 循证医学必须考虑病人的意愿和价值取向, 由医生和病人共同决策。在临床工作中医生只能从专业角度来判断病情, 提供决策经验, 不能代替病人做决定。为了说明这个问题, 在案例设计时, 可以充分发挥病人 (标准化病人) 的主动权。比如, 对于某些糖尿病病人, 医生结合临床证据和经验建议用胰岛素控制血糖, 而病人 (标准化病人) 恐惧使用胰岛素。学生通过解决这对矛盾, 形象地认识到在循证医学应用过程中病人意愿的重要性。

3 六步教学目标

第一步:接诊病人及病历记录。每组学生依次对标准化病人进行问诊、查体, 全面收集临床资料, 呈现病人最需要解决的临床问题。用时1课时, 主要培养学生的倾听、沟通、识别紧急情况、全面收集资料能力。

第二步:归纳病例特点, 梳理思路, 明确临床问题。学生结合收集的资料, 归纳病例特点, 结合医学知识, 分析解释所获信息, 提炼出临床问题, 并对主要症状进行鉴别诊断, 明确诊断, 由教师进行思路梳理、点评。用时1课时, 主要培养学生归纳总结、运用医学基础知识、症状鉴别诊断以及提炼问题能力。

第三步:查阅分析文献。学生结合提炼出的临床问题, 课后查阅分析相关文献。主要培养学生自主学习、团队协作能力, 从数据库中检索、收集、组织和分析相关医学信息能力以及批判性应用医学信息能力。

第四步:讨论分析文献, 确定治疗思路。学生回到课堂对查询结果进行讨论, 针对病人主要临床问题, 按照确定合理的治疗目标、治疗原则, 可行性治疗的方式, 逐步明确治疗思路。主要培养学生循证医学理念、分析评价资料能力、批判性思维精神、学术沟通交流能力、给予病人预防保健指导能力、合理使用医疗资源能力以及临床决策能力。

第五步:制定治疗方案。学生与标准化病人交流, 结合循证依据、临床经验、病人意愿制定最终治疗方案。

第六步:教师点评。教师在课堂上进行分析点评。

第四、五、六步共用时2课时。

4 教学效果评价

主要采取形成性评价方法。

4.1 课堂点评

评价内容包括两方面: (1) 学生接诊能力评价。主要从学生仪表、举止、态度、组织安排、问诊时间顺序、问诊进度、问诊技巧、整合资料等方面进行评价。 (2) 学生循证能力评价。主要从分析问题、查找文献、分析证据、讨论积极性、批判性思维能力等方面进行评价。评价方式以教师点评为主, 结合学生互评和标准化病人评价。先进行学生间的口头互评, 然后由标准化病人针对学生的言谈举止等打分, 最后由教师结合评价内容进行点评。学生依次接诊, 评价过程依次进行。通过互评, 学生认识到自己的不足, 发现别人优势, 找到差距。通过标准化病人的评价, 学生对言谈举止、沟通方式有了更深刻的认识。而教师的点评, 则是把一些知识点贯穿到课程教学中。可以看出, 随着课程学习的深入, 学生的接诊能力和循证能力均有所提高, 自主性、积极性也逐渐提升, 课堂气氛活跃, 说明课堂点评是行之有效的。

4.2 课程结束时点评

整个课程教学由专人进行录像, 对学生存在的代表性问题进行集中, 最后开展课堂讨论, 教师给予指导。

5 结语

基于循证理念的“2+6”教学模式应用于内科实训课教学中, 调动了学生的积极性, 提高了学生临床工作能力, 为学生从理论学习过渡到临床实践发挥了桥梁作用。当然, 该教学模式在实施过程中还存在一些问题, 需要不断加以完善。

参考文献

[1]Sackett D L, Richardson W S, Rosenberg W M, et al.Evidence-based me dicine:How to practice and teach EBM[M].New York:Churchill Livingslone, 2000.