糖尿病足病（共11篇）
糖尿病足病 篇1
糖尿病足病是糖尿病的慢性并发症之一,严重的足病会造成患者截肢甚至死亡[1,2]。我国糖尿病足病患病率占糖尿病患者的14%,截肢率21.8%[3]。据全球下肢截肢组估计,25%~90%的截肢是由糖尿病引起的[3]。老年人又是糖尿病足病的高危人群,糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。文献报道,40%~86%的糖尿病足病发病年龄≥65岁,且截肢率随着年龄的增长而增长[4]。因此积极预防和治疗老年糖尿病足病显得很重要,现结合相关资料对老年糖尿病足病的预防和治疗做一综述。
糖尿病足病的定义
1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足病的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染,溃疡形成和(或)深层组织的破坏[5]。
糖尿病足病的病因
神经病变、血管病变、感染被认为是糖尿病足病的三大主要发病因素[6]。
神经病变:神经病变机制较为复杂,与神经营养障碍、微血管病变等相关,导致神经节段脱髓鞘改变,细胞损害、轴突变性。神经病包括感觉、运动、自主神经病变,感觉神经病变使足对刺激失去反应,减轻了刺激带来的疼痛和不适感,从而诱发足重复地受到创伤,直到足溃疡发生才被患者发现。运动神经病变导致肌肉萎缩、足畸形、改变了足部的生物力学和重新分布了足底的压力,这些使足溃疡更容易发生[7]。自主神经病变导致了皮肤干燥、皲裂等改变,从而引起足底部压力升高,使足溃疡发生风险增高11倍[8]。
血管病变:研究表明由于血管病变引起的糖尿病足病约占20%。长期血糖高,导致毛细血管内皮血管损伤与增生,损伤处附着血小板、红细胞,引起微血管栓塞、狭窄或阻塞,最终导致局部溃烂、感染、坏疽等。
感染:感染是糖尿病足病的病情加重的主要因素。糖尿病足感染率达到58%。主要致病菌包括金黄色葡萄糖球菌,特别是耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌,也包括革兰阴性菌,如大肠杆菌、变形杆菌等[9]。致病菌是兼性厌氧菌[10],并且常为需氧菌与厌氧菌混合感染。
糖尿病足病溃疡分类
Wagner系统最为常见,是国际上应用最为广泛的足病分类系统[6]。①0级:有危险因素但是没有溃疡的足。②1级:溃疡局限于皮肤及皮下组织。③2级:较深溃疡,溃疡局限在肌肉、肌腱等软组织。④3级:深部溃疡多伴有广泛脓肿、骨性关节炎、骨髓炎。⑤4级:有局限性坏疽的足,坏疽多局限在脚趾。⑥5级:有广泛坏疽的足。在许多研究中已经证明,Wagner分类方法是其他分类方法的金标准,并且能够较为准确地预测截肢的可能性。
糖尿病足病的预防
国际糖尿病足病临床共识特别强调足病重在预防。相关研究表明,有效的预防可使足病截肢率下降超过50%。老年人发生糖尿病足病的高危因素:糖尿病患者合并大血管病变、神经病变、既往足溃疡病史、足畸形、视力受损、肾功能不全、活动受限、独居、经济条件差等。教育在预防方面起着重要的作用,目的是增加患者的足部保护意识。教育包括定期检查鞋袜是否合适和足部是否有损伤。
糖尿病足病的治疗
基础治疗:包括控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变;控制不良生活方式如吸烟、饮酒等,给予改善微循环、营养神经等治疗。老年患者空腹血糖控制在5~7 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8~10 mmol/L,糖化血红蛋白7%~7.5%。要防止低血糖现象的发生。有严重并发症、高龄、没有血糖监测条件的患者,血糖控制可更为宽松。血压应<140/80 mm Hg,血脂LDL-C<2.6 mmol/L;50岁以上有心脑血管危险因素的患者,如无药物禁忌证,可口服阿司匹林预防心脑血管事件的发生。
抗感染治疗:40%~80%的糖尿病足病合并感染[11]。合并感染的糖尿病足病患者下肢截肢的风险性是非感染者的154.5倍[12]。抗生素的使用在治疗糖尿病足病中占据非常重要的地位,抗生素使用原则如下:①临床上不主张预防性使用抗生素治疗糖尿病足病。②起始选用针对G+球菌和G-球菌、厌氧菌的抗生素治疗感染性足溃疡,治疗要求起早、联合、强力,之后根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。③当感染症状或体征消失时以及糖尿病足病创面进入修复时(如分泌物少、组织生长良好、分泌物未见细菌生长)可停用抗生素。近年来,越来越多患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌(MRSA),可选用敏感抗生素如万古霉素,有肝肾功能严重受损患者,可选用替考拉宁[13]。
清创治疗:清创治疗有助于糖尿病足溃疡愈合,清创坏死的感染组织包括坏死骨质以及溃疡周边硬茧。清创包括传统的外科手术清创术、化学(蛋白溶解酶)清创、机械清创(包括超声清创水刀以及创面负压治疗等)、生物(蛆虫)清创等[14]。老年糖尿病足病一旦破溃很容易继发感染。老年人由于基础疾病多、抵抗力低下等原因,因此糖尿病足感染后病情较中青年患者重。老年人承受不了刺激性较大的清创方式,如手术清创等。生物(蛆虫)清创具有刺激性小,清创效果显著的特点,较适合于老年人[15]。
负压封闭疗法:老年人由于基础代谢率低、并发症多等原因,糖尿病足病不易愈合,因此加速溃疡愈合成为迫切需要解决的问题。相对于传统方法,负压封闭疗法可为伤口提供潮湿、封闭、无菌的环境,可促进溃疡创面渗液的吸收、刺激肉芽组织形成从而促进溃疡愈合[16]。对于老年糖尿病足病患者,5~7 d的负压封闭疗法,能给患者减轻痛苦,缩短愈合时间,从而减轻医疗费用。
其他内科治疗:①粒细胞集落刺激因子(G-CSF):G-CSF能调控中性粒细胞前体存活、增生与分化,并能激活成熟中性粒细胞。Huang等报道了G-CSF能提高足溃疡治愈率及降低截肢率[17]。②全身高压氧疗:高压氧疗具有收缩血管、增加ATP储备、促进成纤维细胞增生、刺激毛细血管生成、较少乳酸堆积作用,从而促进伤口愈合、降低截肢率[18]。新近颁布的国际专家共识推荐对于持久缺血或感染的糖尿病足溃疡合并难治性骨髓炎或进展坏疽感染,可在常规治疗基础上加用高压氧[19]。然而高压氧费用昂贵,并且有诸多风险如中耳或内耳气压伤、肺气肿伤或气胸、多器官氧中毒等,因此有肺部或中枢系统疾病病史、耳鼻手术病史者应禁行高压氧治疗[20]。但目前尚无高压氧能促进溃疡愈合及降低下肢截肢率的观察研究[21],因此应用高压氧治疗糖尿病足病仍有待进一步验证。
外科治疗:外周血管病变在糖尿病足溃疡发生中起着重要作用。研究发现,外周血管病变在年龄≥55岁的糖尿病患者中发生率20%[22],外周血管的发生率随着年龄的增长而增加且病情更加严重。>85岁的糖尿病患者,外周血管病变发生率可达40%。对于老年人是否可行外周血管重建术仍有争议。老年人体质差,术后的多脏器损伤均应考虑。有相关文献报道,少数严重外周血管病变的足溃疡患者,经过标准治疗后病情不会恶化,甚至可以愈合[23,24]。
干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我复制潜能的未分化原始细胞,能够向缺血区及创伤组织中聚集并分泌细胞因子,促进血管再生及细胞外基质重建,从而改善肢体血运。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞(PBSC)移植两种。国内杨晓凤等对62例接受了自体外周干细胞移植的下肢缺血性患者进行了临床研究,结果显示该技术可通过增加患者下肢血流使部分患者避免截肢[25]。对于下肢动脉没有流出道的患者,该方法效果更为显著。王广宇等通过采用肌内注射人脐带间充质干细胞治疗糖尿病足病,获得了较为理想的效果[26]。临床上已经开展了一系列相关试验及治疗,但还处在临床应用前的研究阶段,其适应证的把握和治疗时机的选择、是否存在远期不良反应还需进一步的探索。
积极的预防可减少老年糖尿病足病的发生,并且针对老年患者的生理特点及并发症等情况,采取多学科、综合化的治疗才能确保老年糖尿病足病的治疗取得良好的效果。
摘要：糖尿病发病率呈逐渐增加趋势,老年糖尿病足病患者数量随之增加,了解其当前相关研究进展十分必要。本文对糖尿病足病的预防及治疗方面进行综述。
关键词：老年糖尿病足病,预防,治疗
糖尿病足病 篇2
【摘要】目的 探讨中医治未病思想在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus， T2DM)干预中的应用。方法 社区T2DM患者130例， 随机分为对照组及观察组， 各65例。对照组进行一般的糖尿病管理模式， 观察组则基于中医治未病思想从健康教育、运动、饮食以及药物等方面进行干预， 两组患者观察1年， 对比其血糖、血脂的改善状况。结果 两组患者在经过干预后血脂、血糖等指标均有改善， 其中观察组改善效果显著优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。结论 中医治未病应用T2DM管理能够取得理想效果， 值得在临床上推广应用。
【关键词】2型糖尿病;中医治未病;干预;应用
治未病最早出现于《素问・四气调神大论》， 包含未病先防、既病防变以及瘥后防复三个组成部分， 也就是要求在疾病发生之前就要采取相应的措施， 从而阻止疾病的发展恶化。中医治未病思想符合我国倡导的预防为主的工作方针， 对疾病防治有着重要的指导意义。糖尿病在中医上属于消渴病的范畴， 是一种全身性的多系统疾病， 有着不传染、病程长并且无法根治的特点[1]。最近几年随着我国人们生活水平的提高， 发病迅速增加， 因而做好T2DM的防治工作有重要的现实意义。本中心在中医治未病思想指导下采取综合措施进行干预， 取得理想效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取社区T2DM患者130例， 其中男81例， 女49例， 年龄36～78岁，平均年龄57岁， 患者病程3～，平均病程6年， 随机分为对照组和观察组， 各65例。排除标准：继发性T2DM、妊娠T2DM、1型糖尿病患者;属于T2DM急性并发症期患者;神志不清以及患有精神病的患者。1型糖尿病患者与T2DM患者的区别见表1。两组患者血脂、血糖等一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
表1 1型糖尿病、T2DM患者的区别
项目 1型糖尿病 2型糖尿病
发病年龄 <30岁， 多数<16岁 多数>40岁
起病方式 多数起病急， 症状明显 起病缓， 症状可不明显
体重 消瘦居多 超重或肥胖较多
酮症倾向 常见 少见
免疫学改变 多数有胰岛素自身抗体存在， 如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)等 无
胰岛素C-肽释放试验 呈低平曲线 偏低、正常或偏高
胰岛素治疗 依赖胰岛素 不依赖胰岛素
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组使用常规的T2DM管理模式。控制患者的血压和体重， 并定期监测其血脂、血糖以及合理用药情况， 期间每3个月随访1次， 观察1年。
1. 2. 2 观察组患者采用治未病指导下的干预模式。①未病先防。对T2DM的未病先防主要包括两个方面， 一方面是要在社区宣传普及糖尿病的预防知识， 同时密切监控高危人群， 另一方面是促进糖耐量减低的社区居民向正常糖耐量进行转换， 从而阻止糖尿病在社区的蔓延。现代医学将T2DM的病程分为3个阶段， 即正常血糖阶段;过渡阶段， 血糖稳定机制受到损害;糖尿病阶段。在临床方面， 患者在第一、二阶段的糖耐量以及血糖稳定机制受到损害， 但是并未表现出多饮、多食、多尿以及消瘦的症状， 或者仅仅出现微症状。此阶段大约有30%的患者最终发展成为糖尿病[2]。在这一阶段的患者， 要从运动以及饮食等方面入手调理。由于糖尿病的初期病机为阴虚燥热， 所以可以考虑前期用养阴清热方剂， 从而防止病情的`蔓延。②既病防变。这一阶段主要的干预措施为防止患者糖尿病病情的加重， 同时预防出现糖尿病并发症。糖尿病的早期治疗需要避免病邪从轻到重， 不过在已病之后一方面要治疗已病的脏腑， 另一方面还需要调理未病脏腑。T2DM患者气阴两虚， 导致血行无力;阴虚燥热会导致血液粘稠而引发瘀血内阻， 所以瘀血内阻是导致血管神经并发症的直接原因， 因此活血化瘀法才可以降低糖尿病血管神经并发症的出现[3]。现代医学研究发现， T2DM患者处于高血脂、高血糖以及高血粘的状态， 这些指标同慢性并发症有着密切联系， 通过活血化瘀能够改善患者血流变， 抑制患者血小板的聚集。通过活血化瘀能够减少患者的蛋白尿以及水肿， 从而延缓肾功能不全的进程。在养阴活血方面， 可以选用党参、五味子、麦冬、山药、黄芪、苍术、桃仁、红花、当归、地龙以及茯苓等， 能够有效控制T2DM并发症的出现和发展[4]。③已病防复。在这一阶段干预的主要目的是避免糖尿病并发症范围扩大。由于糖尿病是终身病， 往往会导致患者的多个脏器损害， 同时会引发视网膜病变、糖尿病足以及脑血管病变等并发症， 并且还有着反复发作的特点。在这些并发症中， 微血管病变以及肾病病变最常见[5]。由于二者往往同步发展， 因此通过定期复查一方面能够及时发现T2DM患者的视网膜病变， 另一方面还能发现糖尿病肾病。糖尿病肾病的标志是尿微量白蛋白， 然后出现临床蛋白尿， 最后发展成为终末期的肾衰竭。所以防止糖尿病肾病的发展以及恶化意义重大。目前在防治糖尿病肾病的措施方面主要包括控制血脂、血糖、血压， 降低饮食蛋白以及钠盐摄入量等等。这些措施并不能杜绝糖尿病肾病的出现和恶化， 因此可加以干预。T2DM各种并发症的治疗， 症情较为复杂， 往往牵涉到2个以上的疾病， 主要原则是坚持治疗糖尿病本病， 从而有效降低血糖， 同时根据并发症的不同针对性地展开中西医结合治疗， 在此过程中要发挥出中医辨证论治的长处， 从而改善T2DM并发症的症状以及中医证候， 改善患者的生活质量。
1. 3 观察指标 观察两组患者血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及体质量指数(BMI)等指标。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者在经过干预后血脂、血糖等指标均有改善， 其中观察组改善效果显著优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
3. 1 T2DM的病理特征 T2DM是因为胰岛素分泌缺陷所带来的以慢性血糖升高为特点的代谢性疾病， 占糖尿病的90%以上， 并且往往于40岁之后发病， 发病缓慢， 临床症状也不够典型。一些患者病因为冠心病、肾脏疾病、动脉硬化或者眼科疾病就诊的过程中发现。T2DM因为早期诊断率不够高， 因此统计估算约有60%的患者未能及时获得诊断。在诊断的T2DM患者当中，平均病程超过6年， 并且在确诊时相当一部分的患者已经有心、脑、肾以及神经系统等方面的并发症， 从而影响了患者身心健康。T2DM不但早期诊断率低， 即使已经诊断为T2DM， 往往也因为血糖监测的不力， 血糖控制方面也不如人意。及时发现无症状的T2DM患者以及糖糖量受损的患者， 从而尽快加以诊断、干预以及治疗， 对于延缓和减少T2DM并发症出现、降低患者的病死率、同时提高其生活质量有着重要意义。社区作为城市生活的有机组成部分， 积极做好T2DM的预防工作， 能够在一定程度上减少社会T2DM的患病率。
3. 2 T2DM的中医治疗 T2DM及其并发症的发展是随着病程而发展的， 在这一过程中会逐渐出现心脑血管疾病以及尿毒症， 甚至导致T2DM患者的死亡， 因此积极防治T2DM及其并发症是中医治疗的重点内容。中医治疗糖尿病及其并发症有着两千年历史， 最近的研究发现中医能够在控制患者血糖的基础之上明显地改善T2DM患者的心脏病症状以及心功能， 同时提高T2DM患者脑血管病的康复。中药防治T2DM血管并发症的作用机制是能够降低患者血糖， 同时调整代谢紊乱， 从而抑制血小板的聚集， 抑制蛋白的非酶糖基化， 改善患者的肾血流动力学， 从而降低肾脏的高滤过， 进一步抑制细胞外质的发展。简言之， 中医药防治T2DM及其并发症的机制是多种途径的。
3. 3 加强社区健康教育 本中心的T2DM患者服务流程见图1。在做好医疗服务之外， 还应当加强糖尿病教育。糖尿病治疗往往是一个长期过程， 患者不能指望会有灵丹妙药， 所以应当教育他们树立长期治疗的信心， 主动配合医护人员的防治工作。糖尿病教育内容应当包括对患者及其家属的宣传教育， 将糖尿病知识以及自我保健技能教给患者， 从而医患密切合作。
3. 4 饮食疗法与运动疗法 中医素来有食养、食治传统， 饮食控制对T2DM患者意义重大， 可以看作是糖尿病治疗的基础， 需要长期坚持执行。T2DM患者中特别是超重患者， 饮食疗法能够降低体重， 同时改善高血糖以及高血压， 减少降糖药物的使用。医护人员应当根据患者的理想体重来安排营养素热量分配， 同时根据患者的病情变化进行动态调整。制定食谱的根据是总热量、营养素之间的组成比例。就运动疗法而言， 通过体育锻炼可以改善患者的血糖， 从而提高患者胰岛素的敏感性， 这就要求患者根据病情以及自身的状况， 有规律地进行适当运动， 例如做操、散步以及打太极拳等， 不过需要避免过量运动， 通常1次/d， 20～30 min/次。T2DM患者可以在医生指导下进行运动， 一般血糖在16.9 mmol/L以下的患者可以参加运动， 不过如果患者有严重并发症， 则不适宜进行运动锻炼。
综上所述， T2DM的发生发展是一个慢性的过程， 这就要求树立中医治未病的理念， 在控制血糖的过程中， 使用中医药治疗能够有效控制T2DM的并发症， 因而延缓发作进程、降低T2DM患者的病死率。同时通过社区健康教育， 让社区居民树立未病先防的理念， 改善自身生活习惯， 从而有效预防T2DM的发生。
参考文献：
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[2] 林颖， 朱锐， 陈文祥.益气养阴活血法治疗糖尿病性视网膜病变40例临床观察.福建中医学院学报， 2009， 19(3)：1-3.
糖尿病足病的防治策略 篇3
王玉珍，曾任解放军306医院内分泌科主任，全军糖尿病诊治中心副主任，主要研究方向为糖尿病慢性并发症的早期诊断和治疗，2004年起进行糖尿病足病和下肢血管疾病工作。主要方向为糖尿病足病的综合诊治，足病溃疡的局部诊治，下肢血管疾病的早期诊断和内科诊治。曾经在国内外专业杂志上发表论文二十余篇，参加编写专科书籍四部，编写糖尿病科普书籍四本。获得军队医疗成果二等奖两项，军队医疗成果及科学进步三等奖七项。曾经在澳大利亚悉尼大学糖尿病中心进行糖尿病足病专业培训。
糖尿病足病的严重危害性及其危险因素的评估
糖尿病足病是严重的糖尿病慢性并发症，造成糖尿病患者致残甚至死亡。在西方国家，5%～10%的糖尿病患者一生中可能患糖尿病足病。在美国，因为糖尿病足病而截肢的患者占所有截肢患者的一半。我国39家三甲医院的调查显示，糖尿病足截肢占全部截肢的28.2%，占非创伤性截肢的33.8%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。卫生条件差、贫穷、赤足走路和生活习惯落后的地区截肢率更高。
糖尿病足病的危险因素
◆ 既往足溃疡史。
◆ 周围神经病变和自主神经病变。
◆ 周围血管病。
◆ 足部畸形（如拇外翻，鹰爪足、夏科氏关节病）和胼胝。
◆ 严重肾脏病变，视力严重减退或失明。
◆ 鞋袜不合适。
◆ 个人因素（社会经济条件差、独居老人、糖尿病知识缺乏）。
糖尿病足病的预防
糖尿病足病危险因素的评估是进行足病预防的第一步。在社区和基层医院，要特别关注有足病危险因素的糖尿病患者，如是否存在神经病变、下肢血管病变的临床表现，尤其注意有无足部知觉减退和吸烟习惯、是否合并冠心病、脑血管疾病和肾病等。
定期进行足背动脉搏动、足部皮肤色泽和温度等检查，以便及时发现足部轻微病变。有条件的医疗单位，应每年对糖尿病患者进行一次包括足部感觉测定和血管检查在内的糖尿病并发症评估，然后根据检查结果和是否有足病及其危险因素，将糖尿病患者实施以下分类管理。
1 对于无足病危险因素的糖尿病患者，每年进行一次常规的并发症筛查即可。通过报纸、杂志、网络和糖尿病科普讲座等途径进行预防足病的宣传很有必要。
2 对于有足溃疡病史的糖尿病患者需要定期随访，加强足病防治教育与管理，减少足溃疡复发的机会。
3 对于已经接受下肢血管介入等手术治疗者，需要督促患者遵医嘱服用抗凝药物，定期到医院复查。
4 对于出现下肢疼痛、皮肤温度减低、间歇性跛行等缺血性临床表现的糖尿病患者，需要及时转诊至有条件的医院重新进行足病和下肢血管状态的评估。
5 对于合并严重足母外翻、夏科氏关节和其他足畸形的糖尿病患者，应接受骨科专科医生的评估，必要时进行矫正手术等治疗。
6 对于合并严重视网膜病变、肾脏病变、尿毒症、冠心病和脑血管疾病的糖尿病患者，应被视为有足病高危因素，足部的检查至少应每3个月进行一次。
在足病预防教育中，要突出对糖尿病患者及其家属进行不良生活方式的纠正（如戒烟）、适当的护足措施指导，包括如何防止足烫伤和外伤等，以及正确地修剪趾甲和胼胝。防治足部霉菌感染等。需要告知有糖尿病足高危因素的患者出现何种情况需要及时就医等。
糖尿病足病的诊治原则
糖尿病足病的诊断
足溃疡和坏疽是周围神经病变、血循环障碍、足的压力改变和感染等多种因素共同作用的结果。按照病因分类，糖尿病足病可以分为：
1 神经性溃疡 神经病变起主要作用，血液循环良好。足通常是温暖的，皮肤干燥，足部皮肤颜色正常，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。溃疡发生在足部压力大区域，溃疡周围常有胼胝，换药时患者无疼痛或轻微疼痛。
2 神经-缺血性溃疡 常伴有明显的周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。足凉而有静息痛，足部边缘有溃疡或坏疽。
3 缺血性溃疡 以缺血性病变为主，溃疡发生在非压力大的区域，溃疡周围皮肤组织苍白或青紫，溃疡基底肉芽组织色暗，换药时患者疼痛剧烈。
糖尿病足病的分级
对于足病进行分级的目的是指导临床医生评估足病的预后、选择合适的治疗方法。目前有许多糖尿病足病分级方法，在临床上最为实用的是Wagner和TEXAS分级。
1 Wagner分级 Wagner分级为糖尿病足病经典的分级方法。（见表1）。
0级患者属于有足病的危险因素但还没有足溃疡，足病的预防应该从0级开始。
2 TEXAS分级与分期 德州大学（University of Texas）分级方法，在溃疡深度的基础上增加感染和血液供应的评估。无感染的溃疡（A级）、感染的溃疡（B级）、缺血的但无感染溃疡（C级）、缺血合并感染的溃疡（D级）。截肢率随溃疡深度和分期严重程度而增加，如非感染非缺血性溃疡，半年随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染与缺血并存，截肢增加近90倍。溃疡深度的分期为无溃疡为1期、表浅溃疡为2期、深及肌层的溃疡为3期、溃疡并累及骨和关节为4期。例如德州大学分级为4D，即患者的足溃疡深及骨关节而且有感染和缺血。
表1 糖尿病足病Wagner分级
糖尿病足病的检查
糖尿病足病的检查主要包括足溃疡检查、影像检查、神经功能检查、动脉供血检查、足压力测定等。电生理测定有重要价值，但难以用于临床常规筛查。简单的音叉检查可用于诊断神经病变。尼龙丝感觉的缺失被认为是感觉神经病变的表现。
踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血管状态的指标，正常值为0.9～1.3；ABI＜0.9为轻度缺血，ABI 0.5～0.7为中度缺血，ABI＜0.5为重度缺血；ABI＞1.3则提示下肢动脉钙化，为轻度缺血。
CT、核磁或血管减数造影（DSA）可了解下肢血管闭塞的程度和部位，既可为截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术和介入治疗做准备。
跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）测定：足TcPO2＞40 mm Hg，足溃疡愈合可能性很大。TcPO2＜30 mm Hg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有的溃疡难以愈合。TcPO2＜20 mm Hg，足溃疡没有愈合的可能。
糖尿病足病感染的处理
合并感染时需明确感染的程度、范围、有无骨髓炎。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏。更可靠的感染表现是脓性分泌物、捻发音或深部窦道，分泌物增多变为浑浊，气味臭常为最早的变化。足X平片发现局部组织内气体，骨组织被破坏，说明有骨髓炎。诊断困难时应行核磁或者CT扫描确定。在基层医院无核磁等检查手段时可利用临床指标，当溃疡存在时间超过1个月不愈，或者换药时探及骨组织，要考虑骨髓炎。如果合并糖尿病足溃疡的患者有严重的难以控制的高血糖，这种高血糖往往是感染严重的表现之一。
在糖尿病足病的诊断中，及时发现威胁肢体和生命的感染十分重要。深部脓肿为威胁肢体的感染，需要及时进行清创治疗。患者出现溃疡的坏死部位迅速扩大、高热不退、血浆白蛋白及血红蛋白水平迅速下降、血压降低、呼吸困难、败血症等威胁全身的感染的临床表现，需要及时进行截肢手术而保全生命。
糖尿病足部感染的微生物确定是指导抗菌药物应用的重要环节。要在局部清创后取溃疡深部的标本作细菌培养。不要进行溃疡表面的分泌物培养，尤其不要在清洁伤口前进行培养。针吸取样具有特异性，但缺乏敏感性。溃疡的细菌培养需要反复多次进行，以确定感染的细菌种类。曾经进行多种抗菌素治疗的患者要考虑耐药金黄色葡萄球菌、链球菌的感染。
糖尿病足病诊断的原则是全面评估患者溃疡的性质、范围、感染的程度，是否存在下肢血管病变、骨髓炎；是否合并心脏疾病、心脏功能不全、肾脏疾病、贫血、低血浆白蛋白血症等；需要代谢内分泌科、心脏内科、肾脏内科、感染科、实验科、影像科等多专业人员协作完成。
糖尿病足病治疗原则
1 通常需要胰岛素治疗，加强血糖监测和及时调整胰岛素剂量，控制高血糖和避免低血糖。
2 纠正营养不良、贫血和浮肿，控制高血压和纠正心脏功能异常、下肢缺血。严重下肢血管病变者需要外科或介入手术治疗。
3 清创是局部创面处理的关键，目的是清除感染和坏死的组织，变慢性伤口为急性伤口。清创的次数要根据患者伤口情况而定，感染坏死严重者需要每天清创。对于感染组织与正常组织界限不清者，不宜贸然进行大面积清创，可以采取蚕食法进行。对于合并下肢血管病变者，要及时改善下肢血管供血，然后再清创。患侧肢体ABI在0.6以上时清创比较安全。伤口的敷料选择要根据医院的条件、病人的经济状况而定。原则是敷料能够吸收分泌物，防止外界微生物的侵入，有一定通透性。更换敷料的次数依分泌物的量而定。4 合理选择抗菌药物，治疗时间可根据临床征象、血沉、外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，一般骨髓炎治疗应该在6周以上。抗菌药物的局部应用不被推荐。糖尿病足病患者的制动非常重要。
糖尿病足病的诊治中需要强调的是多学科的协作。应该根据患者病情的轻重缓解，治疗上有所侧重，以某个专业为主；同时，需要始终牢记足病并发症只是糖尿病并发症的一种，这类患者往往合并多种糖尿病并发症，必须综合防治。
糖尿病足病的诊断与治疗进展 篇4
糖尿病足定义是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或) 深层组织破坏。糖尿病是许多国家截肢首位原因, 美国每年实施6万多例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。最近的调查显示, 我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有1/3为糖尿病所致[1]。在发展中国家, 糖尿病足诊断比较晚, 常合并广泛的感染。我国糖尿病足病患者中合并感染率高达70%[2]。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍。卫生条件差、贫穷、赤足走路和生活习惯落后的地区截肢率高。
老年患者是糖尿病足病的主要人群。2007~2008年我国17家教学医院40~80岁的住院病人慢性伤口调查结果提示, 我国三甲医院住院的慢性创面患者中, 糖尿病足溃疡已经成为首位原因, 50~60岁年龄者居多, 患者平均年龄为66岁, 其发病与高血压、心血管及下肢血管病变、肾病及其营养不良、长期吸烟、经济条件差和糖尿病知识缺乏有关。
糖尿病足病医疗负担沉重。美国每年糖尿病的医疗费用中1/5用于糖尿病足病的治疗[3]。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25 000美元, 瑞典43 000美元。我国糖尿病患者的平均住院费用为2.4万元, 平均截肢费用为3.4万元。造成糖尿病截肢的最主要原因是足溃疡、严重下肢血管病变。
2 糖尿病足病分级与分期
糖尿病足病的发生往往是一系列危险因素相互作用的结果, 例如周围神经病变导致下肢感觉减退或消失、下肢血管狭窄造成下肢组织缺血等。在此基础上轻微外伤, 如烫伤、足部皮肤皲裂和水疱就可能导致溃疡。老年和组织缺血使溃疡难于愈合, 合并感染促进溃疡的发展, 增加截肢的概率。
2.1 糖尿病足病的分级是评估患者预后的重要方法, 最为常用的是Wagner分级, 见表1。
从预防的角度, 对于处于Wagner 0级 (合并足病高危因素, 图1, 2) 的糖尿病患者就应该积极实行足病预防的教育与管理及其采取相应的措施, 但只有合并Wagner 1级以上的糖尿病足病患者才能被明确诊断为糖尿病足病。
糖尿病足溃疡的病因分类很重要, 即是神经性足还是缺血性足, 或者是神经-缺血性足。鉴别这2种足的要点如表2。鉴别这2种性质不同的足病至关重要, 因为处理方式是完全不同, 预后也不同。缺血性足首先解决缺血问题。神经性足的基本治疗原则是减压。神经性溃疡的清创可以积极一些, 而缺血性溃疡则采用在改善供血的基础上, “蚕食状”清创。单纯性缺血性溃疡相对少见, 神经-缺血性溃疡比较常见。神经性溃疡的预后要好于缺血性溃疡和神经-缺血性溃疡。
2.2 TEXAS分级与分期
德州大学 (University of Texas) 分级方法, 在溃疡深度的基础上增加感染和血液供应的评估。无感染的溃疡 (A级) 、感染的溃疡 (B级) 、缺血性非感染溃疡 (C级) 、缺血性合并感染的溃疡 (D级) 。截肢率随溃疡深度和分期严重程度而增加, 如非感染非缺血性溃疡, 半年随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织, 截肢率高出11倍。感染与缺血并存, 截肢增加近90倍。溃疡深度的分级为无溃疡为1级、表浅溃疡为2级、深及肌层的溃疡为3级、溃疡并累及骨和关节为4级。例如德州大学分级为4D, 即患者的足溃疡深及骨关节而且有感染和缺血。
3 糖尿病足病的治疗
3.1 一般措施
加强血糖监测, 通常采用在此基础上进行胰岛素治疗并及时调整剂量, 尽量使血糖正常和避免低血糖。许多老年足病患者常合并糖尿病肾病, 胰岛素治疗更为必要。需要指出的是, 尽管存在感染等因素, 老年患者血糖控制标准不同于年轻患者, 空腹血糖以5~7 mmol/L, 餐后血糖8~10mmol/L为宜, 糖化血红蛋白7%~7.5%即可。特别需要防止病人出现低血糖。尤其是患严重心脑血管疾病、糖尿病肾病者。血糖控制的靶目标值范围与老年糖尿病患者的并发症及其合并其他疾病严重程度和预期寿命有关。并发症严重和 (或) 预期生命短的、文化程度低、经济条件差、没有条件血糖监测的患者, 血糖控制的目标值范围宜宽松。
合并肾病、营养不良、低蛋白血症的患者, 需要注意加强支持疗法, 纠正低蛋白血症和贫血。水肿影响了局部的血流。只要有水肿, 所有的溃疡均不易愈合, 需要适当利尿治疗。
对于合并冠心病、心力衰竭、心律不齐患者, 需要心脏内科专科进行评估, 给予扩张冠状动脉, 改善心脏功能等治疗。
3.2 神经性足溃疡的治疗
采取适当的治疗, 90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。处理的关键是要减轻压力, 可以通过特殊的矫形鞋子或足的矫形器来治疗。亦可采取真空装置负压方法促进溃疡愈合, 改善局部血液循环和水肿。没有条件者可以卧床和坐轮椅的方法减压。根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。
不提倡在溃疡局部应用葡萄糖、胰岛素和抗生素等方法处理伤口。应用生理盐水清洁伤口是常用的方法。清创的办法可以应用外科刀剪、水凝胶、超声水刀等。敷料的选择可以采用无菌纱布、泡沫敷料、银离子抗菌敷料等。溃疡超过4周未愈合且无明显感染者, 可以考虑采用含有血小板因子、集落刺激因子等先进敷料。
3.3 缺血性病变的处理
神经病变和感染是否能够控制, 很大程度上取决于下肢血液供应的好坏。下肢疼痛严重、皮肤苍白或者暗紫、温度低于对侧肢体等, 这些都提示患者有严重下肢血管病变, 需要及时进行血管超声或者造影检查。轻中度下肢缺血的患者可以采用前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、沙格雷酯等药物治疗[4,5,6]。如果患者病变严重, 应该行血管重建手术, 如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者, 要给予有效的截肢, 尽可能在膝以下截肢。如有可能, 截肢前最好做血管造影, 以决定截肢平面。近年来开展的下肢动脉介入治疗下肢闭塞性动脉病变已获得较好疗效。文献报道, 干细胞下肢血管内和组织内移植可以部分解决不能进行介入治疗且并无血管搭桥的手术指征的糖尿病下肢严重缺血。
3.4 外科治疗
糖尿病足病外科治疗包括大面积清创, 清除感染坏死的骨组织、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修复治疗;夏科氏关节病的纠正;矫正或去除畸形骨组织的预防治疗等。当足部严重感染并威胁肢体甚至生命时, 及时的清创、截趾或截肢就很重要。骨髓炎外科手术可以缩短足病治疗和抗生素应用时间, 改善患者预后。夏科氏关节病常被误诊, 外科矫正手术可以提高患者生活质量, 预防反复溃疡的发生。但是由于夏科氏关节病的相对少见、治疗繁琐、专业技术要求高以及费用高昂等, 这些使得相当多的糖尿病专科甚至外科专业人员不能及时和专业化地诊治糖尿病夏科氏关节病。许多严重的足溃疡和坏疽常需多次清创或者其他手术方可治愈。为了提高手术效果, 避免持久不愈, 内科和外科医生应密切合作, 采用多学科协作的手术前评估, 纠正不利因素, 选择合适时间实行手术。对于老年患者, 截肢手术以保证愈合为前提, 选择血液供应充分的区域截肢。在围手术期严密关注心血管和肾功能变化。
3.5 感染的治疗
合并感染时需明确感染的程度、范围、有无骨髓炎。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏。更可靠的感染表现是脓性分泌物、捻发音或深部窦道。足X平片发现局部组织内气体、骨组织被破坏, 说明有骨髓炎。诊断困难时应行核磁共振或者CT扫描确定。在基层医院无核磁共振等检查手段时可利用临床指标, 当溃疡>1月不愈或者换药时探及骨组织, 要考虑骨髓炎。如果合并糖尿病足溃疡的患者有严重的难以控制的高血糖, 这种高血糖往往是感染严重的表现之一。
在糖尿病足病的诊断中, 及时发现威胁肢体和生命的感染十分重要。深部脓肿为威胁肢体的感染, 需要及时进行清创治疗。患者出现溃疡的坏死部位迅速扩大、高热不退、血浆白蛋白及血色素水平迅速下降、血压降低、呼吸困难、败血症等威胁全身的感染的临床表现, 需要及时进行截肢手术而保全生命。
糖尿病足部感染的微生物确定是指导抗生素应用的重要环节, 要在局部清创后取溃疡深部的标本作细菌培养, 不要进行溃疡表面的分泌物培养, 尤其是在清洁伤口前进行培养。针吸取样具有特异性, 但缺乏敏感性。溃疡的细菌培养需要反复多次进行, 以确定感染的微生物种类。曾经进行多种抗生素治疗的患者要考虑耐药金黄色葡萄球菌、链球菌的感染和球菌、杆菌以及厌氧菌的混合感染。
4 糖尿病足的危险因素及其预防
国际糖尿病足临床共识特别强调糖尿病足重在预防, 糖尿病足病的治疗困难, 但是做好预防工作, 对防治糖尿病足则十分有效[7]。欧洲的经验证明, 采取有效的预防措施, 可使糖尿病患者截肢率下降>50%。著名的糖尿病专家、英国曼彻斯特大学教授Andrew Boulton指出, 防治糖尿病足并不需要高深的技术和昂贵的设备, 需要的是医务人员的热情和认真细致, 如果让就诊的糖尿病患者脱鞋脱袜子, 就可以发现和从而避免许多糖尿病足的危险因素。
5 糖尿病足的筛查项目
成功地处理糖尿病足的关键是组织定期筛查以识别出所有的有发展成糖尿病足危险因素的患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。这种筛查能够及时发现有危险因素的患者, 筛查项目包括:眼、血压、尿蛋白和神经系以及足的检查等。筛查本身不需要复杂的技术, 但应该由训练有素的人员来完成。
老年患者发生溃疡的高度危险因素为:周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形 (如鹰爪足、拇外翻、Charcot足) 、胼胝、失明或者视力严重减退、合并肾脏病变, 尤其是肾脏功能衰竭、独自生活, 糖尿病足预防知识缺乏, 合并类风湿性关节炎, 骨关节炎等影响行走和步态的疾病;经济条件差等。
高危患者随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如, 有足溃疡的患者, 曾经截肢的患者要增加复诊频率、对于患者家属的教育不能忽视。
教育在预防方面起着重要的作用, 目的是增加足保护意识和技巧。患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何来处理这些问题, 保护足底基本技能。教育者应该进行示教, 例如如何适当地修剪指甲。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育来提高处理高危患者的水平。
参考文献
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糖尿病足病 篇5
王鹏华，科主任，主任医师、硕士生导师，担任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长、中国创伤修复专业联盟委员、天津医学会糖尿病分会委员。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足病相关的论文四十余篇，主编出版与糖尿病足相关的专著2部（总计一百余万字）。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。从事糖尿病足病的基础与临床研究12年，具有丰富的临床经验和相应的科研能力。
病例摘要
患者，女，65岁，口干、多饮16年，双足疼痛半年，右足破溃10天。患者16年前无诱因出现口干、多饮，于当地医院检查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始应用二甲双胍等口服降糖药治疗，未控制饮食及规律监测血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，偶测空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出现视物模糊、视力下降，于眼科诊断为糖尿病视网膜病变并行激光治疗。3年前开始出现手足麻木、针刺感。1年前出现双足怕凉，半年前出现间歇性跛行及间断足部疼痛，偶有夜间加重，于当地社区医院诊断为“周围神经病变”，给予弥可保治疗2月疼痛无明显缓解。10天前女儿给其洗脚时发现右足第2趾背破溃，于社区医院换药并应用口服抗菌药物治疗，效果不佳，为求系统治疗来我院。
患者吸烟史20年，约20支/天，戒烟1年。有糖尿病家族史。
入院查体：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身浅表淋巴结无肿大。皮肤无黄染、皮疹与出血点。双肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双足皮肤干燥，右足皮温35.3 ℃，左足皮温36.5 ℃，双侧足背、胫后动脉搏动未触及，腘动脉搏动减弱。右足第2趾鹰爪样畸形，背侧近端趾趾关节处破溃约1 cm×1 cm，骨质外露，无触痛，伴少量脓性分泌物，无臭味，创面周围无明显红肿。10 g纤维导丝示双足浅感觉减弱，128 Hz音叉显示双足振动觉减弱（2/8）。
结合本患者，思考以下几个问题，以帮助我们理清糖尿病足早期发现和正确处理的思路。
如何早期发现糖尿病足病，对有高危因素患者如何进行宣教？
患者65岁，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年来出现了视网膜病变导致视力下降，这些是全身危险因素；周围神经病变导致双足麻木感觉下降，下肢动脉硬化性闭塞症症状呈进行性加重，足部查体显示右足第2趾鹰爪样畸形，这些是糖尿病足病发生的局部危险因素。了解到这些，在日常工作中就应该把该类患者作为糖尿病足病教育的重点人群，检查时应注意让患者脱下鞋袜，对其双足进行仔细的体格检查。
在预防战略中首要的任务是对患者及家属进行宣传教育。包括血糖评估及达标、降糖药物的治疗、饮食、每日的足部检查与护理、适当的足部保温以及及时正确处理新损伤等。研究显示预防性的足部护理可以改善存活率，降低溃疡发生率和被迫截肢率。且与常规护理相比还可以减少长期费用。
结合本文患者的情况，在足部护理方面应嘱咐患者重点注意以下几方面：（1）因其存在周围神经病变，穿鞋前应用手检查鞋内是否有异物；洗脚前患者应用手或让家属帮忙试水温；冬天避免使用热宝，避免用中药泡脚。（2）因视力下降，要避免自己剪趾甲和修脚，家属应定期检查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，应经常性检查足部、穿舒适的鞋袜，避免骨突出部位的破损。（4）患者出现了下肢缺血进行性加重表现，要到医院进行下肢血管的相应检查和评估，给予相应的治疗和处理，需注意足部保温并预防足部破溃。如果患者能早期了解上述知识，足病发生的危险性可能会明显下降。
如何进行临床病情评估
临床评估主要分三部分：病史采集、查体和辅助检查。每一部分对选择合适的治疗方案都非常重要，并最终对患者的预后产生影响。病史应重点询问糖尿病足病危险因素、发病诱因以及处理和治疗效果等。除常规查体外，要对患者足部进行全面系统的检查，包括以下方面。
1 一般皮肤检查 先右后左，包括足背、足底、内侧、外侧、足跟、踝部和趾间。重点观察皮肤有无干燥、皲裂、破溃、变红；有无胼胝，底部有无出血；趾甲的形状，有无嵌甲，甲周有无分泌物；足部有无水肿、畸形、关节活动是否受限、变色、坏死等。
2 神经系统检查 感觉神经病变是导致足溃疡发生和截肢最重要、最常见的原因之一，可以通过Semmes-Weinstein尼龙单丝监测（SWME）进行定性或半定量的检查而发现。如果没有单尼龙丝，可以用一种简单的临床检查——用棉线检查轻触觉以及用128 Hz分度音叉检查振动觉，当≤4/8时认为患者存在深部组织感觉减退。运动神经病变的典型改变是足弓增高，导致跖骨头和前足底受压点的突出。自主神经病变的表现包括皮肤干燥、干裂、足背静脉曲张等。
3 血管评价 主要包括病史（足部凉、间歇性跛行、夜间静息痛）、体格检查、无创性血管检查。
◆ 检查血管简单、经济却又非常重要的方法是触诊足背动脉，但是这种检查方法的价值却常被医生轻视或低估。
◆ 踝肱比（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，因简便、敏感性高而被广泛应用。ABI正常值为1.0～1.4；ABI＜0.9为轻度缺血；ABI 0.5～0.7为中度缺血；ABI＜0.5为重度缺血；重度缺血的患者容易发生下肢或趾的坏疽。
◆ 经皮氧分压测定（TCPO2）反映了足部的微循环状态，也反映了周围动脉的供血情况。TCPO2正常值为40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg说明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部溃疡难以愈合，需要进行血管干预治疗以改善周围血供。若吸入100%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，则说明溃疡预后良好。
◆ 此外，还有下肢血管超声多普勒检查，但其对足部缺血的敏感性和特异性均不及ABI及TCPO2。
◆ 动脉血管造影是下肢血管检查和诊断公认的金标准，它可以直接显示血管的形态与走向，使组织结构及病变部位显示更清晰，既可为需要截肢的患者决定截肢平面的客观评估，又可为介入治疗和血管旁路手术提供可靠的依据。但这项检查在有条件的医院方可进行。
4 肌肉骨骼系统检查 主要通过足部X线、MRI等影像学检查以及足部压力测定等来辅助判断足部病变的范围、深度、是否合并骨髓炎等以指导治疗。5 推荐糖尿病足病患者进行下列实验室检查 空腹血糖或随机血糖、糖化血红蛋白、全血细胞计数、红细胞沉降系数、血生化检查、C反应蛋白、碱性磷酸酶、伤口取样培养和血液培养、尿常规检查。但有文献报道，在某些糖尿病足病表现为严重感染时，其血白细胞并不升高。我们在临床上也发现了很多这样的患者。因此判断患者感染程度时不能仅根据血象来判断。持续性感染的一个普遍征象是顽固的高血糖状态，常规降糖药物及饮食控制通常无效。
本患者足部皮肤干燥，10 g纤维导丝及128 Hz音叉显示周围神经病变，破溃无痛感，提示患者神经病变较严重，足趾畸形为神经病变导致的肌肉萎缩等原因引起，突出的部位反复摩擦而患者没有保护性的痛觉，最终导致了溃疡的发生。患者病史中有间歇性跛行及足部静息痛病史，足部皮温低，足背及胫后动脉搏动均未触及，提示下肢缺血，入院后的进一步检查显示，右侧ABI为0.50，左侧为0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，显示足部微循环较差，预示患者足部溃疡或行截趾术后的创面将难以愈合。因此，如果像对待普通患者伤口一样仅对该患者进行简单的抗感染及局部换药处理，创面将难以愈合。
治疗策略
由于糖尿病足病是神经病变、下肢动脉病变、足部畸形以及合并感染共同作用的结果，因此，对糖尿病足病的治疗需要多学科的合作和专业化的处理和护理。
1 内科治疗是诸多环节中重要的一环。主要包括一般治疗（控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症等）、周围神经病变的治疗、减压治疗、下肢动脉病变的治疗以及抗感染治疗。其中，足部减压和避免患足负重是被很多患者甚至医生忽略的，而这对避免病情加重非常重要。对于血管闭塞不是非常严重或没有手术指征者，可以给予扩血管和改善血循环的药物，常用的有西洛他唑、前列地尔等，能显著改善部分患者的下肢血运。对于因严重动脉闭塞性疾病导致的足部缺血者而言，药物治疗不能从根本上解决问题，外科血流重建是首先考虑的方法。
糖尿病足病患者可以没有典型的感染表现。本患者血常规检查显示白细胞及中性粒细胞数均在正常范围，超敏C反应蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎症，结合足部存在破溃、有脓性分泌物，感染可能累及关节合并骨髓炎，故仍需抗感染治疗。足分泌物培养及药敏是必须的，但不能等待结果出来以后再给予抗菌药物治疗。有关抗菌药物的使用可依据《糖尿病患者足感染治疗指南》进行。
2 外科治疗是糖尿病足病治疗的一个重要组成部分，其中包括清创以及截趾/肢等。因糖尿病足病的创面不同于一般的伤口，清创的方法也不尽相同。如果患者需要清创，建议转由专业的医生进行。
本患者入院后的足部X线显示，患足第2趾破溃处的关节有骨质破坏，提示关节破坏及骨髓炎的存在，因ABI及TCPO2显示患者缺血程度较重，行截趾手术后创面可能难以愈合，故我们给出的方案是先进行改善循环以及抗感染治疗，局部换药观察创面的变化情况，3周以后复查ABI及TCPO2，如患者皮温好转，ABI大于0.5或TCPO2 大于20 mm Hg，创面无明显恶化，可考虑行截趾术。如创面进行性恶化，短期内出现坏疽，ABI及TCPO2无明显改善，则提示患者缺血程度较重且对药物治疗反应较差，考虑先行下肢血管造影及介入治疗再决定下一步治疗方案。
糖尿病病足感染的护理 篇6
1临床资料
65例患者均为2 型糖尿病, 男46例, 女19例, 病程5～27年, 入院空腹血糖为:9.8～21 mmol/L;皮肤感染部位:足趾35例, 足底7例, 足跟13例, 足背10例;感染原因:穿鞋不当15例, 修剪趾甲不当22例, 烫伤4例, 蚊虫叮咬抓破4例, 长期受压3例, 长途行走2例, 洗澡搓破皮肤3例, 痛风感染1例, 脚癣感染3例, 按摩不当1例, 输液外渗造成皮肤坏死2例, 外伤5例;皮肤感染性质:干性坏死11例, 湿性坏死47例, 混和性坏死7例。结果:61例患者平均住院23.5天后痊愈出院, 2例患者因感染严重, 行脚趾截趾术, 2例患者因严重并发症死亡。
2护理
2.1 控制血糖, 及早使血糖恢复正常。
65例患者入院后均给予糖耐量试验及胰岛素分泌功能检查, 根据检查结果制订治疗方案。57例患者采用单纯注射胰岛素控制血糖, 8例患者采用胰岛素+药物治疗控制血糖, 15例血糖控制困难的患者使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖。早期调整血糖时, 连续3 d监测三餐前后及睡前血糖, 为调整降糖药物提供依据, 然后每3天监测1 d血糖波动情况, 以便及时调整药物用量。在使用胰岛素泵时, 嘱患者按时进餐, 穿脱衣物时, 防止牵拉针头, 定期更换注射部位及导管连线, 以防止皮肤感染, 在使用胰岛素过程中, 教会患者正确识别低血糖反应, 外出时随身要备有糖块, 预防低血糖发生。
2.2 给予抗生素控制感染。
65例患者入院后, 均取皮肤破溃处分泌物给予药敏试验, 根据试验结果使用抗生素。由于糖尿病患者自身免疫力差, 在使用抗生素过程中, 注意观察患者口腔黏膜及泌尿系统有无霉菌感染。
2.3 给予活血化瘀、营养神经药物应用, 改善微循环, 促进炎症吸收。
糖尿病患者并发下肢神经感觉异常及周围血管病变, 是造成糖尿病病足的根本原因, 给予改善微循环药物应用, 增加感染部位血液循环, 促进伤口愈合。在静脉输注药物时, 应避开下肢部位, 因成年人下肢血管静脉瓣较多, 血液回流差, 容易造成下肢水肿, 增加感染机会, 本组病例有2例患者因静脉输液外渗造成皮肤破溃坏死。
2.4 局部换药处理
①皮肤有水泡者, 局部皮肤消毒后用无菌注射器抽空水泡, 局部涂抹我院自制的疮疡灵膏后加压包扎, 每日换药1～2次;②局部感染化脓者, 严重感染分泌物较多时, 给予双氧水溶液清洗创面后, 用生理盐水+庆大霉素再清洁创面, 逐渐清除坏死组织, 创面涂撒疮疡灵粉+胰岛素, 每日换药2次, 局部使用胰岛素时, 注意要与皮下注射胰岛素量结合, 不可过量, 以防发生低血糖;③干性坏死者, 用疮疡灵膏涂抹于坏死发黑的组织表面, 使之软化, 根据情况逐渐清除坏死组织后, 创面涂抹疮疡灵膏和654-2针剂溶液, 以促进局部血液循环, 局部用凡士林纱布覆盖包扎, 防止皮肤继续干硬坏死, 每日换药2～3次;④混合性坏死者, 综合上述方法联合换药。糖尿病患者伤口清创要根据血糖情况, 不可一次性清除坏死组织, 以防止感染加重。
2.5 合理饮食, 增加营养, 促进吸收。
饮食控制是治疗糖尿病的方法之一, 但是过度控制易造成糖尿病患者蛋白质摄入不足, 营养缺乏, 影响伤口的愈合。我们根据每位患者的病情、年龄、体重、活动量及血糖情况, 为其制定了三餐食谱, 合理搭配食物中的碳水化合物、蛋白质及维生素, 既达到控制饮食的目的, 又保证患者营养的需求, 使19位体重较轻的患者在血糖控制正常的情况下, 体重平均增加了4.8KG, 促进了伤口的愈合。
2.6 心理护理
糖尿病患者皮肤感染难愈合, 病足致残率高, 患者心理压力大, 易产生悲观失望心理, 导致精神忧郁, 影响血糖不稳定, 加重病情, 对他们做好心理护理, 树立战胜疾病的信心, 是治疗该病的关键之一, 对心理压力大的患者, 医护人员经常与之谈心, 了解其真实想法, 帮助其解决实际困难, 对需要截肢的患者, 术前讲解清楚截肢的重要性, 使患者心理上能够接受手术;同时, 做好家属的工作, 积极配合, 照顾好患者, 使患者感到家庭的温暖, 增强战胜疾病的信心。
2.7 加强卫生宣教, 增强预防意识。
糖尿病病足80例临床护理探讨 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
从该研究中的80例患者中可以看出,这些患者均为Ⅱ型糖尿病,而且,经过诊断,符合世界卫生组织的相关标准。在这些患者中男性患者为55例,女性患者为25例,患者的平均年龄为64岁,病程在2～25年之间不等。
1.2 临床表现以及诱因
在这80例患者中都伴有足麻、疼痛以及跛行的问题,而且在实际的观察和检测中可以看出,出现溃疡部分的患者较多,其中包括足趾、足背、足底以及踝部等等,溃疡面积主要为0.5×0.5 cm-7.0×9.0 cm不等,引起病足现象的原因众多,其中包括长时间行走,剧烈运动以及烫伤等等,但是由于患者的症状情况不同,其中有5例患者没有确定明显的诱因。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法
在对80例患者进行治疗的过程中,需要采用胰岛素来对血糖进行控制,这也是对所有糖尿病患者进行治疗的普遍方式。但是在对抗生素药物进行应用中,需要严格遵医嘱,需要在坏疽处进行采样,然后放置到培养皿中进行培养,通常情况下,选用敏感的抗生素进行治疗是比较常见的。在采用各种治疗方式的过程中,需要对局部的血液循环速度和数量进行控制,以免患部受压造成病情的恶化。另外,在营养神经治疗的过程中,可以采用注射治疗的方式。
1.3.2 护理方法护理经过
①水泡的护理。医护人员在对水泡进行后处理的过程中,首先要对水泡处的液体抽出,然后用无菌纱布来对患处进行包扎。在包扎的过程中要注意对患处进行消毒处理。而且要定时更换纱布,直到水泡出现结痂位置。在后期的护理中,要根据结痂的程度来进行下一步的护理工作。尽量样结痂自然脱落。这样才能避免出现二次感染或者是多次感染的问题。在该研究中,有些患者患有严重的脚气病。因此,在进行水泡护理过程中要先用高锰酸钾溶液来进行消毒处理。一般来说,2次/d或者是两天3次的泡脚即可,泡脚的时间为3～5 d为最佳[1]。
②创面的护理。对于创面来说,主要有两种类型:第一种是,虽然皮肤出现了破溃问题,但是并没有对创面产生严重的感染。因此,可以用碘伏等溶液进行简单的消毒处理,3～4次/d即可,然后在保证创面清洁的情况下,尽量将肢体抬高。进行肢体的伸缩运动。避免出现局部位置的受压。在进行创面护理的过程中,要用红外线进行照射,尽量减少血液的回流量。为了提高创面的结痂速度,可以进行表面吹氧的方式。第二种就是创面出现了深部感染的问题,每天需要对创面进行清洁,还应该做好换药工作。需要注意的是,在整个护理的过程中要尽量采用无菌操作的方式,可以有效的提升胰岛素或者是其他抗菌药物的敷湿程度。除此之外,可以采用白蛋白的液体来进行创面的外涂,这一方式也可以从某种程度上促进溃疡的愈合状态。如果患者的创面溃疡程度较大,同时还会出现化脓或者是分泌物症状。在换药的过程中需要在无菌操作的基础上采用双氧水或者是生理盐水等物质进行彻底清理。要用红外线进行照射,对创伤的分泌物进行严格地检测,同时还需要进行科学的药敏实验,全身的用药方式可以对创面得到有效的护理。这样才能抵制全身的感染。但是,创面的护理工作只能从某种程度上对病足症状进行缓解,不能从根本上治愈。如果患者的现象比较严重就需要进行截肢处理[2]。
③心理护理。首先,医师可以向患者展示糖尿病足患者成功痊愈的病例,给予患者关心和鼓励,增强其战胜疾病的信心,从而缓解病情的恶化。其次,医师和护士之间要多多与患者之间进行沟通,正确引导患者的情绪和思维,对患者心理进行疏导,使其能够安心配合治疗。
④饮食护理。对于饮食护理主要做到以下几点:第一,要平衡饮食,对于糖尿病患者来说,平衡饮食很关键,住院之后第一要做的就是控制饮食,让病人定时、定点、定量的去吃饭;第二,要根据病人的具体情况来合理的分配蛋白质、脂肪等食物,而且要依据病人以前的饮食习惯来逐渐地改变饮食的坏习惯;第三,帮助病人或者家属掌握食物热量计算的方法,对食物的热量进行实时的控制。
⑤健康教育。对于患者而言,预防工作要比治疗更为重要。因为糖尿病足在很大程度上是与患者自身的生活习惯和健康意识有关。为此糖尿病足患者就应该在日常生活中养成良好的习惯,并树立科学的健康意识。护理人员在工作的过程中可以对患者进行有关糖尿病和糖尿病足相关的知识,宣传预防糖尿病足的相关知识,如建议患者日常生活中穿的鞋袜要舒适合脚,睡觉前养成泡脚的习惯,保持足部的干净卫生,注重足部的保暖等等[3]。
2 结果
在经过积极治疗和多方面护理后,本研究中的80例糖尿病足患者其中有70例病人痊愈,6例病人坏疽局限结痂,3例病人足趾清创,1例病人局部干黑坏死,总有效有效率达87%以上。
3 讨论
糖尿病病足是糖尿病患者高发的并发症之一,该病对患者的生活质量造成了严重的影响。对糖尿病病足患者采取适当的护理对策可改善患者的临床症状,并改善患者的心理状态,提高患者的生活治疗。该院根据患者的实际情况对其采取了针对性的护理措施,取得了较好的临床效果。该研究患者,经过积极治疗和多方面护理后,80例糖尿病足患者其中有70例病人痊愈,6例病人坏疽局限结痂,3例病人足趾清创,1例病人局部干黑坏死,总有效有效率达87%以上。由此可知,护理干预可提高糖尿病病足的治疗效果。
分析研究结果可以看出,糖尿病足患者在住院期间,最关键的是要做好护理工作。这是因为糖尿病足是糖尿病的并发症之一,要想根治这一病症显然难度较大。但是却可以通过有效的护理工作和预防措施来避免糖尿病足的发病。对于糖尿病患者来说,出现病足的现象是较为普遍的,同时还会伴随着不同的肿胀和水泡现象。如果不对这些水泡进行及时处理,就会造成严重的皮肤疾病,严重的还会出现溃烂的问题。因此,在护理的过程中应该对病足进行及时处理。在处理的过程中需要根据创口的形状、大小以及创伤的程度来采取科学合理的措施来进行处理。此外,糖尿病足患者常常由于脚部溃烂,无法正常生活和工作,甚至有些严重的患者还要面临截肢的危险,从而导致这些糖尿病足患者心理受到严重的打击,丧失对生活的积极性,产生一种抗拒的心理。因此,护理人员一定要注意将糖尿病足的发病原因告知患者和其家属,并嘱托相关的防治措施和护理知识,使糖尿病足患者对病情有足够的认识。
该研究中,护理人员不但对患者进行了常规的水泡护理、创面护理和一般护理,还从饮食、心理、健康等多个层面进行了有效的护理,使患者的身心都能得到很好的调理,提高患者对糖尿病足的预防意识,使其能够尽快的康复。
参考文献
[1]王裕霞.糖尿病足的护理体会[J].华北煤炭医学院学报,2010(3).
[2]李建英.糖尿病足的护理体会[J].国际医药卫生导报,2009(22).
糖尿病足病 篇8
关键词：糖尿病,糖尿病足,糖尿病教育,护理干预
糖尿病足是糖尿病严重并发症之一, 主因长期血糖增高导致下肢血管、神经病变, 出现下肢感染、溃疡形成和 (或) 深部组织的破坏。以肢体麻木, 感觉减退, 肢端发凉, 间歇性跛行, 静息疼痛, 溃疡及坏疽为特征, 其致残、致死率高。目前糖尿病足治疗主要包括内科药物治疗;足部清创、换药;下肢动脉介入治疗;干细胞移植;外科血管重建术等, 但大多数医院这些治疗比较分散, 病人周转多个科室, 在治疗前后得不到系统化的管理, 不能达到满意疗效。为改善糖尿病足病治疗现状, 我院成立了糖尿病足病一体化治疗及护理团队, 通过内科药物、局部清创换药、介入一体化治疗及建立系统化、个体化、一对一糖尿病预防护理教育、实施与效果评价体系, 使患者获得良好的预后。现将67例糖尿病足病患者的资料进行分析, 旨在评价护理干预对糖尿病足病一体化治疗近远期预后的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2012年12月至2014年10月于我院确诊的糖尿病足病患者67例, 男38例、女29例, 年龄52~82岁、平均72.4岁, 糖尿病病程 (10.5±4.1) 年, 足病病程 (8.9±1.1) 月。所有患者均经足病筛查, 踝/肱指数 (anlele brachial index, ABI) <0.9或>1.2者, 并行下肢动脉血管造影, 显示下肢血管狭窄或闭塞的患者 (左侧22例、右侧18例、双侧27例) 。其中不伴有足溃疡单纯下肢动脉硬化闭塞症者41例、伴有足溃疡/坏疽者26例, 对67例患者随机分组, 其中对照组33例、干预组34例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
常规药物治疗:根据患者病情给予扩血管、抗凝、改善微循环、营养神经、抗感染等药物治疗。下肢血管腔内治疗:患者下肢血管造影显示有狭窄或闭塞伴有间歇性跛行, 行走距离<200m, 保守治疗无好转者、静息痛者、溃疡、坏疽者行下肢血管腔内治疗 (球囊扩张术和/或支架植入术) 。清创换药:介入治疗前常规换药, 术后进一步处理溃烂或坏疽患肢, 需截趾或截肢者转入骨科。
1.2.2 护理干预方法
对所有患者实施糖尿病饮食、运动、药物、血糖监测及并发症防治、足部护理指导等知识的教育, 此外干预组还增加了接受系统的糖尿病足病预防护理知识与行为教育干预, 采用个体化、一对一的教育形式, 指导日常足部护理步骤与方法、合理鞋袜的选择, 出院后采用定期电话随访的教育指导并督促按时复诊, 3个月后、12个月后再次评估患者对糖尿病足的认识和态度, 对基础知识掌握及运用情况、足部护理行为的改变、ABI的测定、了解预后及再狭窄或闭塞等情况。对存在的问题提出改进意见, 并继续给予教育与强化指导。
1.3 观察评价指标
根据日常足部护理知识和行为的测试评分[1], 评价教育干预组与对照组在治疗前与教育干预后3个月、12个月对足部护理知识的了解和行为改善情况;治疗前后患者代谢指标、ABI、间歇性跛行步距、肢体静息痛缓解率、足部溃疡或坏疽愈合时间以及通过测定ABI和下肢血管彩超了解再狭窄、再闭塞情况。
1.4 统计学处理
所有数据经SPSS 13.0统计软件处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前与教育干预12个月后两组患者对糖尿病足病护理知识的比较
两组患者在治疗前对日常足部护理知识、行为的了解状况评分 (满分100分) 各项之间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。干预组较对照组于教育干预12个月后对日常足部护理知识、行为的了解状况比治疗前均提高 (P<0.05) 。
2.2患者各项化验及检查指标
两组患者在治疗与护理干预前各项化验与检查指标差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗干预后3个月时、12个月时对照组与护理干预组HbA1C、TC、TG、L-DH、ABI较治疗干预前差异均有统计学意义 (P<0.001) ;3个月时干预组与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;12个月时干预组HBA1c、TG、ABI与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
a为干预12个月与干预前比较P<0.05
a为3个月、12个月两组与治疗前比较P<0.05;b为12个月后干预组与对照组比较<0.05;
2.3 患者近远期糖尿病足状况的比较
两组患者在治疗干预前足部状况的评价指标之间差异均无统计学意义 (P>0.05) 。治疗干预后3个月、12个月时与治疗干预前间歇性跛行步距延长 (P<0.05) , 但12月时对照组跛行步距与干预组比较有所缩短 (P<0.05) 。3个月时干预组与对照组肢体静息痛均得到缓解 (98%、96%) , 12个月时对照组较干预组下降 (88%、96%) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。12个月时对照组、干预组再狭窄率均较3个月时增高 (P<0.05) , 且对照组再狭窄率较干预组更高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
a为3个月、12个月两组与治疗前比较P<0.05;b为12个月干预组与对照组比较P<0.05;c为12个月两组与3个月比较P<0.05
3 讨论
近年来, 糖尿病足的患病率逐年上升, 老年人是危险人群, 多在糖尿病起病10年后出现, 截肢率占所有非创伤截肢的50%。但由于患者对本病知晓率低, 往往就诊为时过晚, 病情严重, 加重了患者的经济负担, 应该引起重视, 尽早采取相应措施预防糖尿病足的发生和发展。本研究患者大多为老年患者, 且糖尿病病程多在10年以上, 男性多为吸烟患者。但有文献报道, 即使已有糖尿病足病危险因素存在, 良好的足部护理能使多达80%糖尿病患者不发生足部溃疡[2], 因此, 加强糖尿病足的日常护理知识的教育指导, 增强患者的自我保护意识, 平时注意足部卫生, 建立健康的护理行为, 对糖尿病足病的预防尤为重要。本研究通过内科用药改善血液循环、腔内介入治疗开通狭窄或闭塞的血管[3]、局部清创换药, 同时采用一对一、个体化的教育方式进行护理干预, 可以看到, 通过患者对日常足部护理知识的掌握、护理行为发生了改变, 并多次、反复对患者实施足部护理强化教育, 随访3个月后、12个月后, 其结果表明了糖尿病足的预防护理教育干预在减少足部发生疾患中的重要作用。高血糖、高血脂与组织中蛋白质非酶糖基化的堆积及组织病理变化的程度之间存在密切的关系。蛋白质非酶糖基化可以通过促进大脑大中动脉粥样硬化及平滑肌细胞增殖, 促进周围血管病变的发展, 同时高脂血症还可通过破坏神经细胞的结构、功能和代谢, 促进神经病变的发展。无论1型还是2型糖尿病患者, HBA1C每增加2%, 足溃疡的危险性增加1.4~1.5倍。因此高血糖、高血脂是糖尿病足溃疡、截肢的最主要的诱因。本研究通过糖尿病教育给予患者合理饮食、运动的指导, 通过血糖的定期监测选择合理的治疗方案, 在干预3个月、12个月后HBA1C、血脂代谢指标控制在理想状态, 糖尿病足溃疡或坏疽愈合时间明显缩短, 同时干预组再狭窄或闭塞的发生率较对照组在远期12个月明显下降, 表明通过糖尿病教育与护理干预在阻止糖尿病足的发生、发展中起到一定的预防作用。如何降低截肢率、死亡率、复发率仍是糖尿病足治疗的关键, 故早期预防是十分必要的。如能早期预防、早期发现、早期诊断, 并通过及早的医学干预, 改善下肢血管和神经病变, 使糖尿病足的高危人群避免糖尿病足的发生;使未破溃的糖尿病足的高危人群, 得到有效的控制而不发生足部坏疽, 对于糖尿病足中晚期患者, 即使足部发生局部溃疡, 通过血运重建, 使患者静息痛缓解并创造了溃疡愈合的最佳时期, 避免截肢, 获得高质量生活。本研究表明通过局部处理与全身治疗相结合、内科药物与血管介入相结合、糖尿病教育与护理干预相结合, 形成一体化的治疗, 提高了糖尿病足患者的治愈率、好转率、降低了患者的再狭窄率。经过专业培训的护士实施对糖尿病足病的预防与护理教育干预是行之有效的。
参考文献
[1]马沛, 温宗闯.不同护理干预对糖尿病足的护理效果对比分析[J].中国实用医药.2011 (31) :20-21.
[2]晋溶辰, 杨玲凤, 黄金, 等个体化健康指导用于42例糖尿病足高危患者的效果评价[J].中华护理杂志.2011, (46) :19-21.
糖尿病足病 篇9
1临床资料
1.1一般资料
选择该院2014年8月—2015年5月入院诊断糖尿病足38例,病史3~26年,年龄43~68岁,以足部感染或溃疡不愈为首发症状入院,血糖值高,确诊糖尿病足。 穿新鞋压迫伤6例、剪趾甲伤7例,蚊虫叮咬抓破4例,足部皲裂感染2例,趾间霉菌感染4例,干性坏疽4例,湿性坏疽5例,混合性坏疽6例。
1.2治疗措施
1控制饮食热量;2服用降糖药及注射胰岛素;维持血糖浓度5~8 mmol/L;3创面感染重并发溃疡患者,给予药物敏感试验选择适宜抗素;4局部清创处理与湿敷;5改善血管微循环及营养神经药物治疗。
1.3结果
38糖尿病足患者 ,经综合治疗与护理 , 调节血糖 ,抗菌素控制,足部护理得当,除2例坏疽患者经胰岛素强化治疗、全身抗感染治疗和局部换药,感染控制不明显,肢端坏死截肢外,其余36例均治愈。
2临床表现与诱因
2.1临床表现
1肢端动脉搏动减弱或消失;2血管狭窄处能听到血管杂音,深浅反射迟钝或消失;3肢端皮肤出现干裂或水泡,血泡,糜烂;4足部出现经久不愈溃疡,坏疽或坏死;5感染过重导致组织缺血坏死截肢,导致死亡。
2.2诱因
常见趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破,水疱破裂,烫伤。 碰伤,修脚损伤及新鞋磨破伤等、机体神经营养不良与外伤共同作用,形成糖尿病足。
3糖尿病足的预防和护理
糖尿病足患者,要有主动参与防病治病的意识,对其足体病变诱因及导致肢体坏死或截足风险有所了解,同时,护士要在疾病早期时对患者进行预防性健康指导,耐心讲解足部护理要点与技巧,做到防患未然。
3.1饮食护理及血糖控制
糖尿病患者机体长期高糖状态,易使微血管及神经性缺血,肢体末端血运不畅,足组织缺血形成溃疡及创面坏死,轻者功能障碍,重者截足。合理饮食,可有效控制血糖,降低机体胰岛素,调节电解质平衡,具体安排:1限制糖尿病患者糖类摄入;给予低糖、低脂、高纤维、高蛋白的食物;2鼓励糖尿病饮食,清淡食为主;并给予低盐、低脂肪、清淡易消化、富含维生素饮食;多食粗粮;3病期长患者:为促进创面愈合,建议食富含精蛋白及胶原蛋白的食物,如鱼汤、猪蹄及精肉等;4饮食要定时、定量,控制血糖,减少足体病变。 总之,饮食护理应为患者制定正规的糖尿病饮食治疗食谱,平衡限制热量和保证充足营养的协调关系,感染期患者蛋白质饮食可多增1.5 g。
3.2足体局部护理
3.2.1足部病变观察建议患者每日洗脚后自检双足一次,注意观察足部皮肤触之有无减退感,麻木性刺痛,足趾皮肤的色泽和温度,足背动脉的搏动,若出现搏动感薄弱,足底发凉或皮肤发凉变薄及皮下组织萎缩做好足体保温按摩措施促进,促进局部血液循环。 经常检查脚趾间隙有无感染,患足有无畸形,足癣及鸡眼等疾患,随时有感染现象通知医生及时治疗护理配合。
3.2.2患者外出要点选择鞋袜宜宽松舒适 ,通透性强;穿前查看鞋内有无异物,如沙石,锐器等,避免刺伤足体及血管;观察足体病变:足溃破、碰伤、脚气、灰指甲、鸡眼、趾间瘙痒抓破或霉菌感染、新鞋磨破等,早期发现与根治。
3.2.3保持患者足部清洁1坚持睡前泡脚 ,凉热适宜,过热易烫伤皮肤,过冷可致末梢血液循环不良。 指导患者每晚用38 ℃左右温水泡脚1~2次,5~15 min/次,时间20 min,洗脚时,禁止刺激性用品,使用刺激性小的重型肥皂为宜;2每天增加洗脚次数,用柔软毛巾擦干足皮肤,注意脚趾间是否擦干,须保持干燥。手法轻柔,应从趾尖开始按摩,有利于血液循环流利;3修剪趾甲:定期要修剪趾甲,修剪不宜过短,以免损伤甲沟造成继发性感染。 首先将患者足部泡软,修建不规整边缘,轻磨去趾甲尖角,避免局部感染。 如患者有足癣,将软膏轻涂足部,如合并感染,选外用药膏与口服抗生素联合治疗,治愈明显;4重视保暖:随遇寒季节变换衣物,避免寒冷袭之,末梢血管循环受阻,同时,注意肢体保暖,避免使用热水袋和暖水壶,以免烫伤加重病情。 出现并发症;5戒烟酒:禁止患者吸烟饮酒,告知患者烟草中含有的尼古丁,可以起周围血管收缩痉挛,减少组织血液供应。 肥胖患者要控制减轻体重,限制高血脂、高脂肪食物,积极治疗高血压和糖尿病原发病,减少糖尿病足的发生几率。
3.2.4溃疡创面护理糖尿病足溃疡患者,足部创面早期清创是治疗关键。 1清创:先对创面的坏死组织,双氧水和流动生理盐水冲洗,用碘伏进行环形消毒,无菌剪刀剔除创面坏死灶,至出现新鲜肉芽,坏死组织过多创面用“蚕食法”,即少量多次清创,避免使用刺激性强药物,执行无菌技术对糜烂较深的脓肿和瘘道,切开排脓后以药物纱布填塞,不宜过紧,以利肉芽组织生长,保持局部干燥;2湿敷:对发生坏疽患者,湿性坏疽,要确保引流通畅;混合性坏疽,及时切除坏死组织,生长新生肉芽,防止感染蔓延;为增加灭菌效果,可选10次/d,给予浸湿纱布或氧氟沙星纱布覆盖;3药物敏感试验:对脓性创面进行细菌培养及药物敏感试验,对脓性创面敏感性强的抗菌素,如:选用庆大霉素或分泌物敏感性抗生素混合液,将无菌纱布浸于配制的药液中,用无菌镊子夹起将有药液渗透的纱布,敷于足部溃疡面上,纱布固定好,增大药液混合液与创面充分接触面积,2次/d;密切观察创面换药状态,当创面分泌物减少,可改为可1次/d或隔日换药 ;4合并瘘道者 ,用溶液纱条充填 ,纱条末端露于窦口外,即可使药物作用于局部抗感染,又可脓腔引流。 联合选用庆大霉素、654-2注射液、普通胰岛素、维生素B1等,自制药耶涂抹足患处,创面;5紫外线照射:保持创面干燥,配合紫外线红灯照射,距离应维持在30~50 cm,利于肢端血液回流,促进肉芽生长。
4心理护理
糖尿病是临床终身性疾病,病程久,治愈差,面对疼痛、溃疡、截肢、经济极易出现焦虑、紧张、抑郁等不良情绪,影响食欲和睡眠,特别是糖尿病限制饮食,给患者生活带来巨大压力,加之足部创面溃疡伴有恶臭味,治愈差,群体生活氛围受限,导致患者出现排斥治疗心理。 糖尿病足溃疡,病程久治不愈,使患者对其治疗失去信心,不配合治疗,护士随时把握患者情绪变化及性格特点,给予患者心理支持与细腻关爱,为其介绍同类患者康复实例,耐心劝说患者只要积极配合治疗,能够减轻症状,避免截肢截足的风险,过度的紧张会促进胰高血糖素分泌,增加血糖值,同时,禀告防范疾病诱因和康复途径。 树立患者配合治疗的信心。
5疼痛护理
糖尿病足患者,易导致足体疼痛,创面溃疡重者,苦不堪言。 护士重视患者疼痛状态,及时鼓励患者自诉病情和疼痛感受,并指导缓解疼痛自我护理技巧,让机体放慢呼吸频率,采取分散注意力法,外出活动时宜轻行,逐渐增加,限制日常活动,或使用助步工具,如疼痛不缓解,及时报告医生,执行医嘱治疗剂量,给予卡马西平、盐酸曲马多药物处置。
6健康教育
多数糖尿病足患者,缺乏足部护理知识和健康足部护理行为。 对于危险足认知差,导致溃疡加重出现截足。健康施教的目的,是让患者对糖尿病足发生,来源与血管与神经因素及足护理不当等诱因的了解,从而提高患者及家属掌握糖尿病相关知识的重视程度及配合治疗的顺从性。 预防和延缓糖尿病恶变,减少致残截足,提高患者生存质量。
6.1指导患者
1指导患者自测血糖,控制基础量值:空腹血糖:<6.7 mmol/L;2餐后2 h<7.1 mmol/L;2指导患者日常生活中,下肢足部做好保护措施,坚持每天检查双足,每天按摩足,下肢皮肤,或采用下肢抬高-放平-下垂交替方法,指导患者穿合适的袜子,鞋,并定期随诊,把血糖值控制正常数值,避免致残和截足发生。
6.2开展运动疗法
1进行长期有规律的体能锻炼,如:步行、慢跑、太极拳等,促进肢体血液循环。 适宜运动量,更能增强胰岛素和效应细胞的结合效果,促进糖氧化作用,降低血糖,保护心肺脏器。 减少降糖药的用量;2足部病灶患者,需卧床休息,减少站立及外出,用拐杖走路,减少足部运动量。过度运动易增加腿部肿胀,影响伤口愈合。必要时,指导患者做功能锻炼,如在床上屈曲和伸展下肢的运动;提起脚跟,脚踝提转运动;3加强足部护理:做好足部卫生。 每日进行足体检查,常使用水37~40 ℃的温水泡脚,观察皮肤颜色、动脉搏动、感觉功能、局部温度和湿度的变化差。
7讨论
妊娠合并糖尿病护理病预 篇10
资料与方法
临床资料：36例妊娠合并糖尿病的患者中，初产妇25例，经产妇11例，妊娠28~40周；8例合并子痫前期，年龄22~40周岁；24例行剖宫产术，12例经阴分娩，臀位4例，巨大儿13例。
护 理
心理护理：妊娠合并糖尿病孕产妇心情是复杂的。妊娠能影响糖尿病，糖尿病也能影响妊娠。许多学者发现，糖尿病患者的人群中，焦虑与忧郁的发病率明显高于一般人群。所以对妊娠合并糖尿病的孕产妇这些脆弱人群，除特别需要外，不要施加治疗措施，一般创造心理疏导，针对孕妇目前心理状况科学认真分析及解释，给予安静、舒适、温馨的环境，并对孕产妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，及孕期血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的必要性，得到家属的理解和配合，使孕产妇得到系统支持治疗，保持心情舒畅，从而帮助孕产妇缓解和减轻甚至消除焦虑及抑郁情绪。
饮食调节指导：饮食调节治疗是治疗妊娠合并糖尿病的基本措施，理想的饮食既能提供维持妊娠胎儿的生长发育所需要的热量和能量，又不引起餐后血糖过高。预防酮症，保持孕期正常的体重增加，给予高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食、少食碳水化合物饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、谷类食物、瘦肉、新鲜蔬菜、瓜果，特别是多食苦瓜，因为苦瓜有类似胰岛素的生理活性。提倡少食多餐，禁食辛辣等刺激性食物，如辣椒、浓茶、含酒饮料等。进食定时定量、多样化，不仅有利于提高胰岛素的敏感性，改善血糖代谢，还能调节胰岛素的剂量，而不发生低血糖或严重的高血糖。因此在治疗期间要加强饮食指导，帮助孕妇及家属提高对妊娠合并糖尿病的认识，严格执行饮食治疗。
胰岛素治疗护理：通过饮食治疗血糖仍不能达到正常水平者，需要应用降糖药物，而降糖药物可通过胎盘影响胎儿。因此妊娠期间主张应用胰岛素治疗，以减少巨大儿、新生儿损伤及剖宫产率，妊娠期胰岛素用量应根据病情及孕期进展而调整。胰岛素有短效、中效、长效和超长效，其起效和维持时间各不相同，使用混合胰岛素时，先抽短效再抽长效，并充分摇匀，用药须遵医嘱精确计算，注射部位多在腹部、上臂外侧、臀肌上部，采用皮下注射法在餐后30分钟用1ml针管注射，剂量要准确，防止发生低血糖。用药期间如出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感甚至昏迷等，须急测尿糖、血糖。尿酮体，以确定有无酮症酸中毒或低血糖，一旦出现低血糖，立即饮糖水或静脉注射50％葡萄糖40~60ml并立即通知医生给予相应处理。分娩后由于胰岛素水平迅速下降，遵医嘱于产后24小时内将胰岛素的用量逐渐减量，并根据血糖检测结果调整胰岛素用量。
加强孕期管理：36例妊娠合并糖尿病患者确诊后即转入高危门诊，由有经验的产科、内科医生积极配合治疗，经常进行尿常规、尿糖、血糖血生化的监测，并定期做B超检查了解胎儿情况。产检频率28周前每月1次，28~36周每2周1次，36周以后每周1次，如有异常则增加检查次数，必要时住院治疗。本组8例同时合并产前子痫，根据胎儿大小、胎盘功能和血糖控制情况，指导孕妇适时住院，做好严密监护。
坚强产前监测：妊娠合并糖尿病不是剖官产手术指征，但有合并症者除外。如产科估计胎儿宫内窘迫、产前子痫重度，首选剖官产术。手术时首选硬膜外麻醉，无剖宫产指征者均可通过阴道分娩。由于宫缩消耗大量糖元，疼痛使产妇进食减少，故应严密观察产程、缩短产程、给予持续氧气吸入，严密观察监测血糖、宫缩、胎儿胎心变化情况，避免产程延长、胎儿宫内窘迫、酮症酸中毒，防止产后出血。
做好新生儿护理：糖尿病产妇娩出的新生儿均按高危儿处理，24小时严密检测，查血糖、血钙、血镁，注意有无低血糖、低血钙、低血镁，观察有无高胆红素血症、呼吸窘迫综合征发生。妊娠合并糖尿病时，高浓度的血糖通过胎盘达胎儿血循环，胎儿的高血糖使胎儿红细胞增生，胰岛素分泌增加，产生激发性胰岛素血症，引起低血糖。因此新生儿出生后20分钟开始喂25％~50％GS糖水，早吸吮，并注意保暖和吸氧，同时做好母乳喂养指导。
做好产后护理：由于产时消耗或术后禁食，患者进食量明显减少，再则胎盘的娩出，使体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食，并定时测尿糖、血糖、尿酮，遵医嘱正确及时应用胰岛素。严密观察有无低血糖或酮症酸中毒发生，糖尿病产妇因血糖高使血液渗透压增高，而抑制白细胞的巨噬能力，降低了对感染的抵抗力，易发生各系统感染。因此产后及早下床活动，以利于恶露排出，保持腹部及侧切刀口清洁干燥，同时注意口腔、泌尿道及会阴清洁，每日2次用0．5％碘伏擦洗外阴，勤换卫生纸，做好卫生宣教，遵医嘱应用抗生素治疗。产褥期禁止盆浴、性生活，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，另外做好產妇母乳喂养知识宣教，及时排空乳房，防止乳腺炎发生。
出院指导：根据产妇的不同情况做好出院宣教，帮助其制定自我护理计划及支持系统，指导产妇随访，遇有发热、恶露持续不净、尿糖变化时及时复诊，做好避孕措施。产后42天母婴健康查体，保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动和体育锻炼，做好自我监护，自测血糖、尿糖，产后6~12周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，减少慢性病变和并发症的发生。
讨 论
对于妊娠合并糖尿病的孕产妇要做好心理护理，鼓励她们坚持饮食治疗和药物治疗，争取使用胰岛素并说明胰岛素是治疗妊娠合并糖尿病的最有效方法，同时向其讲解有关糖尿病的知识，帮助她们正确认识此病，消除焦虑、不安、抑郁等不健康心理，树立战胜疾病的信心。通过护理干预及治疗，36例患者均未出现感染和酮症酸中毒等并发症。因此，加强妊娠合并糖尿病孕产妇围产期母儿监护，可降低孕产妇新生儿并发症发生率及死亡率。
参考文献
1 马玉茹.63例糖尿病病人焦虑、抑郁症状分析护理研究2001.15(2)：103~104
糖尿病足病 篇11
资料与方法
2014 年3 月-2015 年4 月收治糖尿病足患者300例, 随机分成观察组、对照1组和对照2 组各100 例, 观察组男46例, 女54 例, 年龄 (56.2±5.6) 岁, 病程 (5.2±1.3) 年, 入院空腹血糖 (14.5±3.5) mmol/L, 糖尿病足分类1 级12 例, 2 级28 例, 3 级37 例, 4 级18 例, 5 级5 例, 对照1 组男45 例, 女55 例, 年龄 (56.3±5.5) 岁, 病程 (5.4±1.4) 年, 入院空腹血糖 (14.6±3.6) mmol/L, 糖尿病足分类1 级11例, 2 级29 例, 3 级38 例, 4 级17 例, 5级5 例, 对照2 组男47 例, 女53 例, 年龄 (56.5±5.6) 岁, 病程 (5.1±1.2) 年, 入院空腹血糖 (14.6±3.7) mmol/L, 糖尿病足分类1级11例, 2级28例, 3级39例, 4级17 例, 5 级5 例, 3 组患者比较, 差异无统计学意义, 有可比性。
方法:对照1 组予机械能外科清创处理, 常规消毒后, 用无菌剪刀将坏死组织剪除, 然后用3%的过氧化氢和生理盐水反复冲洗创面后, 用纱布包扎, 1次/d换药。对照2组应用超声清创进行治疗。观察组应用超声清创联合光子仪, 将手柄头端靠近创面, 手柄中的生理盐水从刀口喷出, 保持手柄在创面不断移动, 将覆盖在创面的溃疡组织清除掉后行超声治疗, 治疗时间20 s/cm, 再应用光子治疗仪照射伤口30 min/次, 2次/d。
结果
两组患者治疗效果比较:观察组治愈82 例, 治愈率82.0%, 好转18 例, 好转率18.0%, 总有效率100.0%, 对照1组治愈36 例, 治愈率36.0%, 好转41 例, 好转率41.0%, 无效23 例, 总有效率77.0%, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 对照2 组治愈48 例, 治愈率48.0%, 好转39例, 好转率39.0%, 无效13 例, 总有效率87.0%, 观察组与两个对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组患者愈合时间比较:观察组愈合时间 (27.9±3.9) d, 对照1 组愈合时间 (38.4±5.1) d, 对照2 组愈合时间 (36.8±4.9) d, 观察组与两个对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
超声清创是将一定剂量的超声波作用于人体组织, 使之产生生物效应, 如热效应、机械效应以及空化效应等, 利用这些效应改变生物组织的结构、状态或功能, 从而达到治疗目的。冲洗射流由冲洗手柄前端喷出, 全机采用微机自动控制, 自动频率跟踪, 使超声波输出稳定。在冲洗射流中产生的“空化”效应, 通过声空化泡崩塌产生的微射流和高达1 000个大气压的压力祛除、破坏伤口、创面表面和深层的细菌、病毒及真菌, 而对正常组织没有影响, 保护了神经、血管, 大大降低患者的疼痛感, 提高病人对清创的耐受性。较好地祛除坏死组织, 能提高组织内氧分压, 改善组织的血液循环。改善慢性创面的缺血、坏死、感染状态, 打破了影响创面愈合的恶性循环[3]。
光子治疗仪主要应用大功率多芯片集成的半导体固态冷光源, 治疗机理是利用高能量光子的光化学效应、光电磁效应、光压强效应、光刺激效应、光热效应等一系列综合效应所带来的细胞酶促反应, 同时极大地提高组织细胞的有氧呼吸作用, 从而迅速、显著地提高受创组织的康复和创面的愈合。
超声清创联合光子治疗仪综合了两种设备的优点, 将创面清洗干净, 提高组织细胞的呼吸作用、加快细胞的有丝分裂、促进肉芽生长、增强机体免疫功能、改善血液循环、增强机体抗氧化能力、减轻疼痛, 具有良好的局部抗感染作用, 快速促进伤口和溃疡愈合。
参考文献
[1]曹瑛, 薛耀明, 赖西南, 等.超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究[J].中国糖尿病杂志, 2010, 8 (18) :597-599.
[2]燕怡, 吴昕.糖尿病足38例的伤口换药及护理[J].中国误诊学杂志.2012, 1 (12) :730-731.