保守性手术（通用10篇）
保守性手术 篇1
胎盘植入是一种少见的产科并发症, 常引起严重的产后出血, 往往需切除子宫以保全孕妇的生命。但这使患者丧失生育能力及正常生理周期, 对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响, 给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。国内外许多学者都在为保住年轻育龄妇女子宫而积极探索新的治疗方法。近年来, 随着医学技术的发展, 对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就胎盘植入的保守性手术治疗新进展综述如下。
1 胎盘植入的病因和危险因素
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。近年来, 胎盘植入发生率有明显上升趋势, 其发生率各家报道不一, 国外文献报道发生率为1/2500[1] , 国内最新报道的发生率0.4%[2]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。例如, 在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后, 如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良, 胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 形成胎盘植入[3]。因而, 多数学者认为人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素。
2 胎盘植入的诊断
根据目前检测手段, 产前很难对胎盘植入进行诊断, 多数是在产时或产后通过病理检查确立诊断。目前, 主要辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白 (AFP) 、血清肌酸激酶 (CK) 、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像 (MRI) 等[4,5]。对于胎盘植入的产前诊断, 虽然孕妇血中AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查是无创性, 但缺乏特异性;胎盘核磁共振成像是一个准确的局部解剖层次, 使其能够确定解剖, 提供手术路径, 或为考虑其他治疗提供影像学依据[6]。尽管目前建立了超声和MRI为基础的胎盘植入诊断标准, 但有报道[5] MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好, 只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。难以在一般人群中做出诊断[7], 并且MRI价格昂贵, 在临床上难以广泛应用。
3 胎盘植入的保守性手术治疗
对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者, 传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除, 可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点, 局部楔形切除, 宫腔填塞纱条止血, 可以控制出血, 从而免于切除子宫。近年来, 相继有介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射甲氨蝶呤、凝血酶纱条宫腔填塞等保守性手术治疗胎盘植入的报道。
3.1 介入治疗
近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用, 超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization, UAE) 也成为治疗胎盘植入的重要方法。国外几个系统综合评价认为, 介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者, 介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施[8]。其方法是在透视引导下, 将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影, 灌注药物及栓塞治疗, 术中通过造影能显示病变部位及范围, 可针对性地对患者进行治疗。因胎盘的血液供应主要是子宫动脉, UAE术前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤, 可使高浓度的化学药物直接进入靶血管, 输入到植入的胎盘组织内, 可避免产生首过效应, 显著提高局部血液中的药物浓度, 增加药物效价, 提高疗效[8]。而且, 栓塞病变侧子宫动脉, 可阻断胎盘的血供来源, 使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度, 使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死, 停止浸润性生长, 显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。同时行子宫动脉栓塞术不仅可选择性地栓塞出血动脉, 而且使出血器官——子宫内的动脉压明显下降, 血流缓慢, 有利于血栓形成, 使出血部位的血管闭塞, 出血迅速减少或停止, 从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。造成胎盘组织急骤缺血坏死, 使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[9]。栓塞材料明胶海绵条, 因柔软, 摩擦系数小、容易注射、血管栓塞后2~3周即可被血液吸收, 血管可再通等优点, 避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症[10]。大多数学者的研究认为, 行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。实践证明, 选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点, 可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。随着介入技术的日臻完善, 该技术治疗成功率达90%~100%, 明显优于盆腔动脉的结扎术。并发症发生率为11%[11]。但最近也有学者认为, 这种技术并没有减少子宫切除率[12]。
子宫动脉栓塞术后常见的并发症有[9]:①栓塞后疼痛:子宫动脉栓塞后, 局部组织缺血、坏死, 加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。②发热:发热是子宫动脉栓塞术后常见反应之一, 为胎盘坏死组织吸收和 (或) 继发感染性子宫内膜炎所致, 予抗感染治疗后可缓解。③胃肠道反应:术后可有轻度恶心、纳差, 无需特殊处理, 症状会自行消失。
3.2 宫腔镜电切术
近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道[13], 在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入, 患者较清宫术痛苦小, 直视下配合B超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫, 显示出了明显的优势, 对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者, 是一种非常好的选择方法[14]。但也不是所有的胎盘植入都适合于宫腔镜电切术, 如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行宫腔镜电切术[15]。
宫腔镜手术常见的并发症有宫颈损伤、出血、子宫穿孔、感染等[16]。所以, 术前主张口服米非司酮, 其可与蜕膜孕酮受体结合, 阻止孕酮的活性, 从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血, 可减少术中出血。术前12小时及2小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片, 以软化宫颈利于扩张宫颈。术中扩宫管应尽量扩得稍大一些, 否则易造成宫颈口过紧, 宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。术中配合B超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。另外, 宫腔镜电切术时间不宜超过1小时, 时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等[16]。
3.3 胎盘局部注射
其方法是在B超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织, 向多个方向注射甲氨蝶呤。若超过1周患者未出现阴道流血或组织物排出, 血β-HCG下降缓慢时, 可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤, 间隔为每周1次, 根据β-HCG水平下降情况调整用药间隔[17], 可同时配合使用米非司酮及中药联合治疗。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物, 用来治疗妊娠滋养细胞肿瘤, 其机制是作为叶酸拮抗剂, 与二氢叶酸还原酶结合, 使四氢叶酸合成障碍, 从而干扰DNA的合成, 使滋养细胞分裂受阻, 使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死脱落。胎盘组织局部注射甲氨蝶呤, 可避免静脉用药需经过肝脏的首过效应, 子宫局部药物浓度低、药量小、用药时间长、胎盘滞留时间长易致凝血功能障碍等缺点, 使局部组织内保持较高浓度的甲氨蝶呤, 提高了治疗效果, 明显缩短了治疗时间。而且局部给药的剂量远远小于治疗肿瘤时的剂量, 甲氨蝶呤进入人体内主要以原形由尿中排出, 48小时内尿中排出量可达90%, 故局部注射可明显减少胃肠道反应、口腔炎、骨髓抑制、肝功能、肾功能损害等多种副反应。临床实践表明, 该法治疗子宫出血已得到控制的胎盘植入者, 可以避免切除子宫, 保留生育能力, 有利于她们的身心健康和提高其生活质量。
3.4 凝血酶纱条宫腔填塞
宫腔填塞纱条阻止产后出血是一古老的方法, 对其应用价值目前尚有争议。上世纪90年代后国内外的产科工作者重新评价该方法, 认为其不但可以争取产后出血抢救时间, 而且对保留严重产后出血患者生育能力有一定意义[18]。纱条填塞宫腔具有刺激子宫感受器, 通过大脑皮质激发子宫收缩的作用, 同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血, 特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。凝血酶为外用局部止血药, 具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白, 加速血液凝固的作用, 用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果。很多患胎盘植入的产妇往往就是因为宫缩差、胎盘剥离面出血多而丧失保守治疗的机会, 用凝血酶纱条填塞宫腔可以有效控制出血, 从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实[19]。宫腔填塞纱条操作简单, 但要注意填塞紧密, 压迫均匀, 不要留有空隙, 术中若见明显子宫肌层出血, 可先用肠线缝合, 再用纱条填塞, 缝合切口及缝合止血时避免缝到纱条。术后严密监测产妇的血压、脉搏、体温、阴道流血情况以及子宫收缩情况, 加强抗感染治疗。
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摘要：胎盘植入是产科较少见而严重的并发症, 严重者甚至需要切除子宫, 降低了患者的生活质量, 并使患者丧失了生育能力。近年来, 随着医学技术的发展, 对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。
关键词：胎盘植入,保守性手术,治疗
孩子打鼾：手术or保守？ 篇2
哪些孩子打鼾有问题？
我们可以先从孩子打鼾的表现说起，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，主要症状是晚上睡眠时，大部分睡眠姿势都出现大声的鼾声，最后由于完全性呼吸阻塞导致呼吸中断，合并有喘息声和喷鼻息声。
有报道称在美国大概有10%的小孩打鼾，在这些打鼾者中有10%（占儿童人口的1%）是存在阻塞性睡眠呼吸暂停的，国内尚欠缺大宗调查数据。
任何年龄的患者，在睡眠中发生阻塞性呼吸障碍时都可能会有类似于窒息的现象。在大多数情况下儿童的脉管系统能够耐受这样血压和心率的改变而不象成人一样容易出现心血管系统的问题。但儿童的大脑不能忍受睡眠的反复中断，那些睡眠被剥夺的孩子容易由于脑部供氧不足而出现性格古怪和病态行为。
孩子打鼾 后果很严重
如果儿童患了阻塞性睡眠呼吸暂停，导致的后果可能会很严重。
1、打鼾：如果与别人共住一室或借宿时鼾声就成了影响别人的问题。
2、睡眠质量低下：小孩可能在学校或家里都会变得喜怒无常，注意力不集中，学习和体育成绩持续下降。缺乏活力，宁愿呆在电视机前也不愿参加到其他小孩感兴趣的活动中去，这样也将会促成肥胖。
3、张口呼吸对气道的影响：张口呼吸改变了惯有的呼吸习惯，可能回引起口鼻部相关结构的发育异常与畸形；同时经口呼吸降低了空气的质量，更容易引发呼吸道的感染。
4、排尿异常：？睡眠呼吸障碍还会增加夜尿的次数，？容易造成小孩尿床。
5、生长发育：生长激素都在晚上分泌，那些睡眠呼吸障碍患儿的生长激素分泌受到阻碍，导致他们生长发育缓慢。
6、注意力缺陷障碍或注意力缺陷障碍伴多动：有研究指出注意力缺陷障碍是鉴定睡眠呼吸障碍的关键性因素。
怎样知道孩子打鼾的严重性？
通常，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的第一次诊断是患儿父母通过对患儿打鼾的观察作出的，其表现包括呼吸阻塞暂停、喘息、鼻喘息音以及类似于莫名其妙的尿床等在床上的不安表现。需要注意的是，那些调皮、爱玩耍，具有特别社交技巧小孩可能与睡眠呼吸障碍无关，但如果小孩是一个严重的打鼾者，而且情绪化、行为古怪、成绩不好，那么也要考虑是否患上了睡眠呼吸障碍）。
一个被怀疑患有阻塞性睡眠呼吸暂停的小孩应该由耳鼻咽喉科或儿科大夫来评估。进行相应的体检，检查扁桃体和腺样体是否增生，上呼吸道是否存在畸形等等，必要时在医院进行整夜的睡眠监测可以帮助诊断，并判断以上那些症状是否有意义。
理论上睡眠监测的结果是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的标准，检测可以在睡眠实验室或家里完成。但睡眠检测也可能会出现不准确的结果，尤其是在小孩，临界或正常的结果，仍然可以在父母的观察和医生临床评价的基础上诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停。
手术还是保守治疗？
对于小孩来说增大的扁桃体和腺样体是阻塞性睡眠呼吸暂停最常见的原因，因此，扁桃体、腺样体切除术成为了最有效的治疗手段，其对儿童睡眠障碍性呼吸的成功率达到90%。
很多人担心儿童扁桃体切除后会影响他们的抵抗力，研究证明：切除扁桃体和不切除扁桃体的孩子在成年后他们的细胞免疫与体液免疫能力是没有差别的。在美国，大约每年有40万儿童进行了扁桃体和腺样体切除术，而其中的75%就是为了治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的。
当然，并非每一个打鼾的小孩都要进行扁桃体、腺样体切除术。如果症状是轻缓的、扁桃体相对比较小的并且青春期已经开始（扁桃体和腺样体在青春期开始萎缩），那就可以仅仅考虑保守的治疗方法。很多病例是处在这两者之间的，因此，医生需要对每一个有这种情形的小孩进行逐一的评估才能确定具体的治疗方法。
子宫腺肌病保守性手术治疗的进展 篇3
1 子宫腺肌瘤切除术
子宫腺肌瘤切除术适用于年轻、要求保留生育功能的患者。病灶一般能剔除干净, 且可明显改善症状, 增加妊娠机会。虽然对弥漫型子宫腺肌病患者行病灶大部分切除术后妊娠率较低, 但仍有一定的治疗价值。Fujishita等[2]报道, 于宫体病灶处行横H型切口, 可减少切除病灶时穿透宫腔的风险, 效果同传统手术方法。术前使用促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 治疗3个月, 可缩小病灶, 减少子宫充血, 对手术有利。与子宫肌瘤剔除术相比, 子宫腺肌瘤或腺肌症病灶切除易造成治疗后妊娠子宫破裂。机制在于:子宫肌瘤剔除后, 重形后子宫并无明显的肌层缺失, 而子宫腺肌病是由于病灶侵入正常肌层内, 病灶切除术后子宫壁的瘢痕及肌层内残余的腺肌病病灶将影响子宫的张力, 容易导致手术后妊娠的流产、早产, 甚至子宫破裂。
2 子宫内膜及肌层切除术
段华等[3]认为对于严重或难治的子宫异常出血、保守治疗无效或患者要求保留子宫者, 可采取子宫内膜及肌层切除术。子宫异常出血是由于侵入子宫肌层的异位内膜和腺体通过渗透浸润, 刺激子宫肌层异常增生, 形成类似子宫肌瘤的螺旋状结构, 这些功能不良的平滑肌不能正常收缩以压迫肌层内的动脉止血, 导致患者月经量异常增多。故行子宫内膜及肌层切除术可纠正子宫异常出血。子宫内膜切除术虽有效控制月经过多及痛经症状, 但对深部病灶治疗效果较差。常见的远期并发症为宫腔粘连、宫腔积血、不孕、流产、早产等。
3 子宫病灶电凝术
通过子宫病灶电凝可引起子宫肌层内病灶坏死, 以达到治疗的目的。冷金花等[4]在研究中指出:病灶电凝手术中很难判断电凝是否完全, 因此不如手术切除准确。手术切除后将创面缝合, 术后瘢痕较小, 而子宫肌壁电凝术后病灶被瘢痕组织所代替, 子宫壁的瘢痕宽大, 弹性及强度降低, 有报道患者两次子宫腺肌病病灶电凝术后妊娠12周子宫破裂[5]。
4 介入治疗
近年来, 有不少学者[6,7]报道, 用子宫动脉栓塞法 (UAE) 治疗子宫腺肌病, 并获得满意疗效, 可使月经量减少约50%, 痛经缓解率达90%以上, 子宫及病灶体积缩小明显, 彩色超声显示子宫肌层内血流信号明显减少。对于子宫体积大、盆腔粘连轻的患者可采用UAE, 能明显减轻疼痛, 减少月经量, 缩小子宫体积, 提高患者生活质量。但UAE治疗因其器械及材料常需进口, 故所需费用较高, 且对操作技术有较高要求, 作为一种治疗的常规手段较难推广, 还有一些并发症尚未解决, 如UAE并不能解决大部分患者的痛经问题, 对术后性交痛也无法解决[8]。UAE术后妊娠问题, 陈春林等[9]报道, 行UAE治疗252例, 共有13例16次妊娠, 均为自然受孕, 其中足月顺产3例。Mclias B[10]等报道, UAE治疗后妊娠有较高的早产率和剖宫产率。Honda等[11]报道UAE后可导致子宫内膜受损, 但在受损的情况下, 所观察到的受孕率为50%。
5 盆腔去神经支配治疗
近年来, 国外学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术 (PSN) 及子宫神经切除术 (UNA) 治疗原发及继发性痛经, 取得了较好效果, 对中线部位疼痛的近期有效率在80%以上, 一年后的远期有效率, PSN高于UNA[12]。UNA手术操作较为简单, 而PSN手术风险较大, 需要更多的手术技术。
6 腹腔镜下子宫动脉阻断术 (UAB)
Wang等[13]报道, UAB治疗20例有症状的子宫腺肌病患者, 由于疼痛不能得到缓解, 多数患者对手术效果并不满意, 提示单独行UAB治疗子宫腺肌病, 疗效不佳。可能是由于导致患者痛经的原因是多因素的, 如子宫腺肌病患者常合并卵巢巧克力囊肿和/或盆腔子宫内膜异位症, 单独子宫动脉阻断仅仅对子宫腺肌病进行治疗, 而未同时治疗盆腔子宫内膜异位症和卵巢巧克力囊肿, 故单纯行动脉阻断往往无法解除大多数患者痛经问题。
7 腹腔镜下子宫动脉阻断+子宫腺肌病病灶切除
国内学者[14]通过对12例年轻患者的研究, 发现如病变较局限, 可尽量切除干净;如合并子宫内膜异位症, 则按美国生育学会1985年修订的内异症分期标准) (r-AFS) [15]进行分期, 先电凝或切除腹膜内异症病灶, 剔除卵巢子宫内膜异位囊肿, 再行此术, 这样既减少了患者月经量, 又缓解了痛经症状, 还保留了生育功能。子宫腺肌病患者的子宫血管网明显增加, 而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗的目的。因子宫腺肌病常合并盆腔粘连易损伤输尿管, 故腹腔镜下分离子宫动脉要求技术较高, 存在一定的技术难点。
保守性手术 篇4
[关键词]外旋型踝关节骨折；手术；保守治疗
踝关节骨折（fracture of ankle）是骨科上最为常见的关节内骨折，其发生率大约占全身骨折的3.92%。其中旋后外旋型是踝关节骨折最常见的一种踝关节骨折，旋后外旋踝关节骨折不仅会导致到内、外、后三踝受损，患者常常会伴有下胫腓分离。踝关节骨治疗主要包括保守治疗和手术治疗两种治疗方法，但是目前对于两种治疗方法在旋后外旋踝关节骨折中的临床疗效对比研究较少，为了寻找一种让患者早期活动，减少并发症提高生活质量的治疗方案，本研究对两种踝关节骨折的治疗方法进行了对比研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2013年1月来我院骨科住院治疗的60例住院患者，并且所有患者均符合下列标准：（1）躁关节骨折的诊断标准；（2）Ⅲ～Ⅳ度旋后一外旋型骨折；（3）年龄8～65岁；（4）2周内的骨折患者。排除标准：（1）开放性骨折；（2）合并有神经血管损伤的患者；（3）合并严重的内科疾病的患者。所有研究对象按照数字随机分组的方法分为A组和B组，两组患者年龄、性别、骨折类型等一般资料比较差无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2万法
A组：患者取平卧位，由2名助手分别握患肢足前部以及足跟部和对患肢小腿近端向上牵引，2名助手纵向对抗牵引以牵开内踝骨的折块，手术者一手按住胫骨内侧骨折线，另一手按住外踝处，两手用力将患者的内踝骨对向扣挤，从而复合外踝处，纠正下胫腓的移位和分离。复位成功后用石膏托外固定，术后早期给予抗生素和消肿止痛药物，并根据患者情况早期进行功能锻炼。B组：合并后踝骨折的患者，手术方式采用踝关节后外侧入路，将腓骨长短肌腱向前外侧牵开从而显露腓骨骨折端，在后侧安置防滑钢板，后踝给予可吸收钉进行固定。对于未合并后踝骨折的患者，在外踝外侧安放重建钢板固定，术后早期给予抗生素和消肿止痛药物，并根据患者情况早期进行功锻炼。
1.3疗效观察
患者出院后12周来院随诊，进行疗效观察。
1.3.1影像学疗效优：x线显示踝关节无侧方移位，距骨与内踝内侧间隙正常，下胫腓联合与对侧相等；可：x线显示内外踝侧方移位小于2mm，后踝向近侧移位在2～5mm左右，下胫腓联合与对侧相比增宽小于2mm；差：x线显示内外深侧方移位大于2mm，后踝向近侧移位大于5mm或距骨后有脱位。
1.3.2踝关节功能及症状采用Mazur课关节评分系统，总分100，其中>92分为优，87～92分为良，65～86分为一般，<65分为差。
1.4统计学处理
应用SPSS17.5统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用xz检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组影像学疗效比较
B组患者x线片评价为优的比例为70.00%高于A组的36.67%，差异有统计学意义（P<0.05），A组10.00%的患者x线片评价为差，B组无患者评价为差，差异无统计学意义（P>0.05），见表2、图1。
2.2两组踝关节功能及症状比较
B组患者两组踝关节功能及症状评价为优的比例为83.33%高于A组的50.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组并发症情况比较
两组患者均未发生严重的并发症，B组3例（10.00%）患者术后出现长时间行走后患肢踝关节酸痛，A组2例（6.67%）治疗后出现长时间行走后患肢踝关节酸痛。此5例患者经过对症处理后随访观察酸痛均消失，两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
踝关节是机体重要的负重关节，人类在站立行走时踝关节承受身体全部的重量，日常生活中的行走，跑和跳等活动，均依赖踝关节，踝关节在平稳步态下会承受相当于自身体重1.25倍的重量；而在剧烈活动状态下会承受相当于自身体重1.25倍的重量，所以踝关节的在人类运动中发挥重要的作用踝关节骨折是骨科最为常见的关节内骨折之一，占全身骨折的3.92%左右，其中旋后外旋型踝关节骨折患者是受伤时足处旋后位，导致距骨或者小腿内旋时距骨受到相对外旋的外力导致骨折，属于不稳定性骨折。旋后外旋型踝关节骨折如果不及时治疗会导致骨折后期深关节疼痛、失稳和足部屈背伸受限等，严重影响患者日常生活和工作，随着交通工具的迅猛发展，由车祸伤等导致的旋外旋型的踝关节骨折有逐渐增加，给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量。因此如何使患者尽快恢复踝关节的功能，日益引起临床的重视。
目前踝关节骨折治疗主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗优点是不需要手术治疗，不开刀，从而避免破坏患处血运且有利于骨折的愈合，避免了手术的风险。而切开复位内固定手术的优点在于可以达到有效的解剖复位内固定，从而可以有效的对骨折进行固定，但是对于两种治疗方案在后外旋型踝关节骨折的治疗效果对比研究较少，为了寻找一种可以有效恢复一个无痛的和灵活稳定的踝关节，减少并发症，早日让患者恢复正常的治疗方法，为此本研究分别采用保守治疗和手术治疗对30例旋后外旋踝关节骨折进行治疗，结果发现采用手术治疗的患者临床疗效要优于保守治疗的患者，但是差异无统计学意义，并且两组并发症差异无统计学意义。早期大多数学者认为手术切开复位内固定要比保守治疗优势明显，强调对躁关节骨折应进行手术切口复位，然而上世纪90年代后，很多学者比较分析两种手术方法治疗后躁关节骨折功能恢复情况后发现，发现两者之间治疗效果无明显的统计学差异，Federiei等用的保守疗法治疗各种类型的躁关节骨折，结果表明虽然解剖复位率较低，但功能优良率与手术治疗相比差异无明显统计学意义。而本研究结果同样显示采用手术治疗旋后外旋型踝关节骨折临床疗效优于保守治疗，但是差异无统计学意义，本研究在实际操作过程中体会到保守治疗要求操作者要十分熟悉踝关节的局部解剖结构，以便在复位后过程中纠正距骨脱位，术后要给予石膏等固定骨折部位，手术治疗因为会导致患者经济负担过重，并且因为切口存在感染，皮瓣坏死的风险，因此本研究认为手术治疗适用于手法复位失败或不稳定性旋后外旋踝关节骨折。
保守性手术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年4月至2012年6月收治粘连性肠梗阻患者100例, 根据其治疗方式分为观察组 (58例) 及对照组 (42例) , 观察组男性38例, 女性20例, 年龄在16~75岁之间, 平均 (45.2±3.7) 岁, 腹部手术史49例;对照组男性30例, 女性12例, 年龄在15~73岁之间, 平均 (44.7±4.1) 岁, 腹部手术史38例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无明显差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
患者入院后禁食、补液、胃肠减压、纠正酸碱平衡失调及水、电解质紊乱等常规治疗。观察组患者行保守治疗预防感染、观察患者的生命体征、予以扩肛、开塞露润便、液体石蜡、硫酸镁、生理盐水 (2∶1∶3) 低压灌肠, 促进消化道梗阻解除, 加用奥曲肽 (伤害第一生化药业公司, 药准字:H20060171) 0.1mg静脉滴注, 后25μg微泵支持。对照组行手术治疗, 保守期间患者症状无减轻甚至加重, 怀疑有绞窄性肠梗阻者给予手术治疗, 入腹后逐段仔细分离, 辨认正常的解剖关系, 分离以先易后难, 钝性与锐性相结合的方法, 松解各部粘连, 对于狭窄部分予以切除, 手术方式包括单纯肠粘连松解术、粘连松解+肠切除吻合术、小肠折叠排列术, 保持小肠规律性及永久性排列, 手术过程中注意保护肠管、缝合破裂的肠浆膜, 予以生物蛋白胶或透明质酸钠喷, 以减少再粘连的机会, 避免医源性损伤, 彻底清晰腹腔后设置引流管, 术后维持、补充血容量, 加强抗生素抗感染, 肠外营养支持促进肠功能早日恢复。比较两组患者的治疗效果, 应用EORTC生命质量功能评分 (角色功能、情绪功能、认知功能) 对两组患者术后生活质量进行评价。
1.3 入选标准
入选患者有肠梗阻一般症状, 腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门部排气等, 有近期腹部创伤、腹部手术、腹部炎症史, 体检发现有肠梗阻表现, X线平片检查有不全性肠梗阻、肠腔内积液等表现, 肠壁广泛水肿、粘连、增厚[2]。
1.4 疗效评定
显效:腹胀、腹痛、呕吐等症状消失、X线检查肠道无明显梗阻症状, 恢复排便、排气;有效:梗阻症状部分缓解或恢复排便, X线检查肠道梗阻征象部分缓解;无效:梗阻症状无改善甚至加重, 无排气、X线检查肠梗阻无改善[3]。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理, 均数和率比较分别采用t检验和χ2检验。计数资料以%表示, 计量资料以 (χ—±s) 表示, P<0.05为差异有统计学意义。总有效率= (显效例数+有效例数) /总人数×100%。
2 结果
2.1 两组患者临床总有效率对照见表1。
观察组患者术后总有效率明显高于对照组, 两组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组在保守治疗期间有1例患者因症状加重, 怀疑肠绞窄转手术治疗。
2.2 两组患者EORTC生命质量功能领域评分对照见表2。
观察组患者在角色功能、情绪功能、认知功能等方面评分高于对照组, 两组患者生活质量比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
粘连性肠梗阻多是因为腹部手术、创伤、炎症后形成的广泛肠粘连, 引起肠管急性梗阻, 粘连是因为腹膜与浆膜细胞受到刺激, 产生纤维素及渗血, 手术缝合刺激、局部缺血使毛细血管生长旺盛, 腹膜与浆膜产生粘连, 一旦粘连迫使肠道扭转, 或者因粘连形成内疝[4], 患者胃肠功能紊乱形成粘连性肠梗阻, 目前患者腹部手术导致的粘连成为粘连性肠梗阻最常见的诱因, 特别是妇科手术后患者发病率更高, 主要表现为腹痛严重, 出现局部压痛, 本病治疗原则以解除粘连为主, 有研究认为手术对粘连性肠梗阻的解除无明显效果, 反而会造成再次粘连, 同时手术对患者机体造成2次损伤。鉴于以上原因, 一般建议采取保守治疗, 如胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱、加强静脉营养等[5], 在保守治疗的同时注意加强对患者生命体征的监测, 如果患者出现腹痛加重、腹膜炎症状时要及时转手术治疗, 在本组资料中有1例患者在保守治疗中肠管液平面增多、肠管逐渐扩张并加重, 出现孤立肠袢, 怀疑出现肠绞窄, 及时转手术治疗, 痊愈出院。由于外科技术的发展与提高, 腹部手术的粘连逐渐减少, 并有相当一部分是可以预防的, 在腹部手术过程中操作稳准快, 提拉肠管温柔[6], 可不牵拉的肠管不去干扰, 彻底清除腹腔内积液, 避免大块组织结扎、腹腔引流尽量少防止引流管, 尽可能顺应解剖生理的要求, 缩短术后肠管暴露的时间, 避免干纱布擦拭肠管。发现保守治疗后患者生活质量评分均高于手术治疗组, 原因可能是保守治疗对机体的创伤小, 与粘连有效解除降低粘连再次发生的概率有较大关系。对于粘连性肠梗阻, 保守治疗的效果优于手术治疗, 能提高患者生活质量, 同时对于病情较重, 保守治疗无效的应采取手术治疗。
参考文献
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保守性手术 篇6
关键词：保守性手术,子宫内膜异位妊娠
子宫内膜异位症是导致患者出现痛经、慢性盆腔疼痛及不孕不育症状的主要原因, 临床资料统计发现其发病率为10%~15%, 近年来有逐渐增加的趋势[1]。相关研究学者表示只有当异位的内膜反复周期性出血并出现相应的并发症才认为治疗较为必要, 导致临床对于轻度子宫内膜异位症的治疗并不重视[2]。在本次研究中选择我院收治的子宫内膜异位症患者300例, 观察对比进行保守性手术治疗和药物联合治疗的治疗效果、不良反应发生情况及复发率, 发现保守性手术临床疗效显著。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年10月~2013年10月收治的300例子宫内膜异位症患者, 将所有患者随机分为观察组和对照组各150例。观察组患者年龄21~37 (27.4±2.1) 岁, 所有患者都有腹部手术史, 其中132例患者有剖宫产史, 18例患者有畸胎瘤、卵巢囊肿以及子宫肌瘤剔除史, 患者发病时间为手术后7个月~11年, 平均2.4±1.1年。对照组患者年龄22~37 (27.4±2.1) 岁, 所有患者都有腹部手术史, 其中128例患者有剖宫产史, 32例患者有畸胎瘤、卵巢囊肿以及子宫肌瘤剔除史, 患者发病时间为手术后8个月~12年, 平均2.9±1.2年。两组患者在年龄、发病时间以及剖宫产史等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
给予对照组患者丹那唑200mg/次, 2次/d, 米非司酮, 25mg/次, 1次/d。观察组患者采取保守性手术方法治疗, 术中对病灶进行彻底清除, 注意观察是否出现粘连现象, 术中积极预防;手术后根据患者临床情况酌情给予持续药物治疗。观察对比两组患者的子宫内膜异位症治疗效果、不良反应发生情况以及病情复发率情况。
1.3 疗效评价标准
根据子宫内膜异位症临床诊断标准判定患者临床疗效[3]。显效:患者的子宫内膜异位囊肿最大面积缩小到1/3以上, 原有临床症状表现的程度明显减轻;有效:子宫内膜异位囊肿最大面积缩小1/5以上, 但是在1/3以下, 原有的临床表现有所减轻;无效:子宫内膜异位囊肿面积与治疗前相比没有减小, 或者出现进一步增大的情况, 患者的临床症状没有出现减轻, 甚至出现加重。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组患者治疗有效率为90.67%, 对照组治疗有效率为72.00%, 两组对比差异具有统计学意义 (P<0.01) 。详见附表。
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
观察组患者在治疗期间谷丙转氨酶升高、皮疹、阴道流血以及体重增加等不良反应发生情况明显优于对照组患者, 两组间差异具有统计学意义 (P<0.01) 。
2.3 两组患者复发率比较
对照组患者治疗后, 33例患者子宫内膜异位症再次发作, 复发率为22%;观察组患者治疗后, 6例子宫内膜异位症再次发作, 复发率为4%。观察组复发率显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01, χ2=21.4854) 。
3 讨论
子宫内膜异位症发病的机制以目前的医疗研究中还不清楚, 但是可以明确的是不同部位的内异症具有着不同的发病机制[4]。在本次研究的300例患者中, 有260例患者有剖宫产史, 40例患者有畸胎瘤、卵巢囊肿以及子宫肌瘤剔除史, 其主要的原因可能为手术操作的过程中将子宫或者腹腔内游离的活性内膜以及间质粘附在新鲜腹壁切口增殖分化[5]。临床研究发现, 采用保守性手术治疗能够有效地保留患者的生育功能, 还能够使患者的治疗效果得到大幅提高[6]。
本研究为验证保守性手术在子宫内膜异位症中应用的具体疗效, 对我科300例患者行保守性手术治疗, 对治疗结果进行观察发现, 观察组患者治疗有效率达90.67%, 而对照组应用米非司酮与丹那唑联合治疗, 有效率仅72.00%, 显著低于观察组 (P<0.01) 。对两组患者治疗后不良反应进行统计发现, 观察组患者出现谷丙转氨酶升高、皮疹、阴道流血以及体重增加等情况显著少于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。临床随访发现, 观察组治疗后复发6例, 复发率仅4%, 而对照组治疗后复发33例, 复发率高达22%, 充分说明保守性手术较药物治疗优势明显, 临床具有疗效显著、不良反应少、复发率低的特点, 在子宫内膜异位症的治疗中应用价值显著。
综上所述, 对于子宫内膜异位妊娠症患者, 采用保守性手术治疗的方法能够有效提高治疗的有效率, 减少不良反应的发生率, 值得在临床上得到广泛运用。
参考文献
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保守性手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年12月-2012年12月我院收治的子宫内膜异位症患者77例。年龄18～42岁,中位年龄23岁;婚姻次数(1.0±1.3)次,生育次数(1.0±1.1)次,手术次数(0±1.02)次。笔者据患者子宫内膜异位症病症部位[2]将患者分为腹膜组27例,卵巢组50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 临床表现
(1)痛经:患者主要表现为继发性、渐进性痛经,且为周期性。月经前1～2d患者下腹和肛门感觉坠痛,至经期结束症状才有所缓解;(2)性交痛;(3)不孕;(4)月经异常:月经量会增多或经期延长;(5)卵巢巧克力囊肿出现破裂,导致急腹症;(6)通过西医妇科检查,发现子宫增大,卵巢增大。子宫直肠陷凹,及子宫骶骨韧带可扪及触痛结节,附件部位可触及不活动的囊性包块[3]。
1.3 手术方法
根椐患者要求行剖腹保守性手术或半根治疗手术治疗。
1.3.1 剖腹保守性手术:
对45例要求妊娠足月分娩患者采用剖腹保守性手术。该手术用于病灶粘连较严重的患者,特别是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者,均能实行剖腹保守性手术[4]。将粘连部位进行分离,挖除卵巢子宫内膜样囊肿,同时保留正常卵巢组织。如果病灶仅一侧严重,另一侧正常,建议将病侧附件切除。
1.3.2 半根治手术:
对于32例无生育要求,而病灶较严重,年龄<42岁患者施行子宫和病灶全切术,但尽可能保留一侧正常卵巢组织,以防绝经期症状过早出现。如手术过程中创面出血,需做好止血处理,相反无出血现象,用生理盐水多次冲洗盆腔[5]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以
2 结 果
卵巢组手术时间短于腹膜组,出血量少于腹膜组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与腹膜组比较,*P<0.05
3 讨 论
剖腹保守性手术作为保守性手术的一种,可多次进行手术,且疗效仍可达预期效果;半根治手术可满足无生育要求的年轻患者,术后复发率低,后遗症少,切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源,从而可减少复发机会。
患者出院后需保持舒适生活,并做微量运动,有助于身体康复。通常患者在施行完剖腹保守性或半根治手术,恢复清醒后,可恢复进食,先饮温开水,如无不适,可进流质食物,次日可恢复正常饮食,多摄入高蛋白质食物,以加速伤口的愈合,并避免刺激性的食物[6,7]。
本研究发现剖腹保守性手术可满足患者妊娠足月分娩的需求,术后恢复快,患者术后当天可自行起床活动,术后24～72h即可出院,符合现代都市快节奏、高效率的生活要求而受到了广大妇科疾病患者的热烈追捧。
参考文献
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保守性手术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年1月～2010年12月收治的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠, 且包块直径<5cm的患者108例, 年龄20～40 (平均28.2±2.8) 岁, 停经时间为30～70d, 血β￣HCG 2476～13035 (平均2624±321) mIu/ml, 均在腹腔镜下行保守性手术治疗。选取同期我院收治的输卵管妊娠剖腹行输卵管妊娠保守治疗的100例患者作为对照组, 年龄22～39 (平均28.8±2.5) 岁, 停经时间为28～69d, 血β￣HCG 2462～12051 (平均2589±334) mIu/ml。
1.2 治疗方法
1.21研究组
应用德国Stors电视腹腔镜系统, 所有患者采用气管内插管全身麻醉, 脐部上缘穿刺孔直径10mm, 右侧及左侧下腹麦氏点及其对侧穿刺孔直径5～10mm切口进入手术器械, 镜下观察子宫及双侧附件、输卵管情况, 根据病灶情况及病变部位采取不同的手术方法。 (1) 输卵管切开术:对于妊娠位于输卵管壶腹部或峡部的在输卵管系膜对侧, 病灶中央区沿输卵管纵行电凝, 于电凝部位纵行电切开输卵管壁, 长度覆盖整个病灶膨出部分, 抓钳取出妊娠物, 反复生理盐水冲洗管壁, 创面电凝或3￣0可吸收线缝合止血。 (2) 输卵管胚胎吸除术:对于输卵管伞部妊娠患者用吸引器在输卵管伞部吸取妊娠物, 再注射氨甲喋呤25mg。
1.2.2对照组
采用硬膜外或硬腰联合麻醉, 常规切口, 输卵管壶腹部或峡部妊娠者, 于输卵管膨大处切开切口, 用手指轻轻挤压, 将胚囊排除, 电凝止血或缝合止血, 输卵管腔用生理盐水冲洗。对于输卵管伞部妊娠者经伞端挤出妊娠物, 局部注射氨甲喋呤25mg。
1.3 疗效判断[1]
术后24h及每相隔3d测定血β￣HCG, 4周内<5mIu/ml为阴性, 手术成功。如果两次β￣HCG不降或持续上升, 出现持续性异位妊娠状态或4周内β￣HCG仍未转阴为治疗失败。
1.4 随访
术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 了解输卵管复通情况, 治疗后随访半年以上, 观察1年内受孕情况。
1.5 统计学处理
计量资料以形式表示, 应用SPSS13.0软件进行统计分析, 率的比较采用χ2检验, 两组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较
研究组治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;对照组手术成功85例, 手术成功率85.0%, 两组比较无统计学差异 (P>0.05) 。但研究组术后发病率明显低于对照组, 术后排气时间、平均住院时间较对照组短 (P<0.05或<0.01, 见表1) 。两组术后血β-HCG情况对比, 无显著性差异 (P>0.05) , 见表2。
2.2 术后输卵管复通及受孕情况
术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组复通率为63.5% (54/85) 。随访1年, 研究组宫内妊娠41.7% (4096) , 对照组宫内妊娠26.3% (20/76) , 两组比较有统计学差异 (P<0.05) 。
注:与对照组比较, *:P<0.05;**:P<0.01
注:两组对照比较, P>0.05
3 讨论
以往对于输卵管妊娠原则上都采取剖腹输卵管切除术[2], 随着诊断技术的不断提高, 大量输卵管妊娠的患者在孕囊未破裂前被检查出来, 使得保守治疗成为可能。尤其是近年来, 随着腹腔镜技术的逐渐提高, 腹腔镜在宫外孕诊治方面取得了很大的进展, 并在某些方面优于传统的剖腹手术。德国基尔大学妇产医院从1987年起对于输卵管妊娠的手术治疗基本上采用腹腔镜手术[3], 不再采取剖腹手术治疗。本组108例患者在腹腔镜下行保守手术治疗, 取得了较好的效果。腹腔镜治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;剖腹手术成功95例, 手术成功率95.0%, 两组比较无显著差异 (P>0.05) 。而腹腔镜手术的患者术后发病率明显低于对照组, 术后排气时间、平均住院时间较对照组短 (P<0.05) 。通过术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组为63.5% (54/85) 。随访1年, 研究组宫内妊娠41.6% (40/96) , 对照组19.7% (20/76) 。
通过总结我们认为: (1) 腹腔镜集诊断和治疗于一身, 对于早期输卵管妊娠, 特别是不典型的病例可以提早诊断, 避免了不必要的手术, 使患者远离痛苦。 (2) 与开腹手术相比, 腹腔镜手术切口小, 仅在腹部开3个1cm左右的孔, 对患者创伤较小, 患者术后当天即可下床活动, 因此愈合较快, 术后发病率低。 (3) 手术过程中, 腹腔镜可以起到放大作用, 发现残存的微小绒毛[4], 治疗彻底, 同样可以避免发生持续性异位妊娠, 术中可以根据患者的情况灵活采取手术, 效果较好。 (4) 腹腔镜下保守手术, 创伤性小, 尽最大可能保留了患者患侧输卵管, 保存了患者的生育功能[5], 术中冲洗输卵管, 术后患者离床活动早, 粘连机会降低, 因此输卵管复通率高, 受孕几率大。
因此, 腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠安全有效, 术后患者恢复较快, 术后宫内妊娠几率高于剖腹手术, 是有生育要求的患者较佳选择。
摘要：目的 探讨腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠的临床效果。方法 将我院收治的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠, 且包块直径<5cm的患者108例作为研究组, 在腹腔镜下行输卵管切开及输卵管胚胎吸除术;选取同期我院收治的输卵管妊娠剖腹行输卵管妊娠保守治疗的100例患者作为对照组, 比较两组手术时间、排气时间、术后病率、术后住院时间、术后血β-HCG下降情况、术后输卵管复通及受孕情况。结果 (1) 研究组治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;对照组手术成功95例, 手术成功率85.0%, 两组比较无统计学差异 (P>0.05) 。 (2) 研究组术后发病率明显低于对照组, 术后平均住院时间较对照组短 (P<0.05) 。 (3) 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组为63.5% (54/85) 。研究组宫内妊娠41.6% (40/96) , 对照组19.7% (20/76) , 两组比较有统计学差异 (P<0.05) 。结论 腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠安全有效, 术后患者恢复较快, 术后宫内妊娠几率高于剖腹手术, 是有生育要求的患者较佳选择。
关键词：腹腔镜,输卵管妊娠,剖腹手术
参考文献
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保守性手术 篇9
(长沙市中医医院（市八医院）神经外科湖南长沙410100)【摘要】目的：探讨自发性脑出血颅内微创手术治疗与内科保守治疗预后。方法：回顾性分析101例急性脑出血患者临床资料，微创手术治疗组58例，内科保守治疗43例，对两组患者的一般资料、病死率、神经功能缺失评分时程变化进行统计学分析。结果：微创手术治疗组病死率低于内科保守治疗组，具有统计学意义(p<0.05)；在微创手术后第7d和14d时，微创手术治疗组神经功能缺失评分较内科保守治疗组明显改善(p<0.05)。结论：微创手术治疗自发性中重度脑出血预后优于内科保守治疗。【中国分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0260-01 1 资料与方法1.1 病例来源:所有患者均来至2007年6月～2011年8月在长沙市中医院住院的患者，经临床和头部CT确诊为自发性幕上出血。出血量≥25mL，排除复发性脑出血、外伤性脑出血、脑肿瘤性脑出血，共计101例。根据患者家属意愿选择是否进行颅内微创血肿清除术，并进行分组。其中行CT指导下颅内微创血肿清除术治疗的58例，在发病24h内进行手术。行内科保守治疗的43例。患者均给予降颅压、止血、改善脑细胞代谢等治疗。1.2 病例特点:在101例患者中58例行颅内微创血肿清除术，其中男性39例，女性19例，年龄40～78岁，平均年龄53.5岁，出血量25～60mL，平均出血量为41.2mL。内科保守治疗患者43例，其中男性29例，女性14例，患者平均年龄58.6岁。出血量25～58mL，平均出血量37.4mL。1.3 治疗方法:微创手术治疗组：应用头部CT扫描定位方法确定穿刺点（1. CT扫描基线（画线 ） 2. 确定血肿穿刺平面 3.
确定头表穿刺点（画线 ）4 .在CT中血肿穿刺平面）、进针方向及深度，常规置入硅胶管到血肿靶点，吸出总血量的1/3～1/2。然后给予生理盐水5mL+尿激酶1万U，lh后开始引流，而后每天四次注入尿激酶，经反复引流充分后3—5d拔去引流管。术后同内科治疗组。内科保守治疗组：常规脱水、改善脑细胞代谢药物应用、防止并发症、早期物理康复介入等综合治疗。1.4 临床神经功能缺损程度评价方法:采用全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［1］，分别于入院时、微创手术后第7、14d对两组患者进行评分，按神经功能缺损分值的减少程度进行评价。1.5 统计学方法:计数资料采用X2检验，组间计量资料比较采用t检验，所有数据均采SPSSl1.5统计软件处理。p<0.05被认为有统计学意义。2 结果2.1 两组患者入院时一般情况比较（表1）:两组病人在年龄、出血量、发病后神经功能缺损程度方面无统计学差异(p>O.05)。表1 两组患者入院时一般资料比较2.2 两组患者死亡率及神经功能缺失评分比较（表2）:患者入院时，两组患者临床神经功能缺损程度无显著性差异(p>0.05)，在住院期间，微创手术组死亡20例，死亡率为34.5%，内科保守治疗组死亡23例，死亡率为53.5%。在患者颅内微创血肿清除术后第7d和14d时，颅内微创血肿清除术组较内科保守治疗组明显改善(p<0.05)．表2 两组患者预后比较3 讨论脑出血可分为原发性脑出血(80％～85%)和继发性脑出血（15%～20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。原发性脑出血患者30d的死亡率为35％～52％，且半数的死亡患者发生在发病的前2d,特别是出血量较大者,内科保守治疗死亡率很高。自应用微创清除术后,脑出血病死率明显下降,致残程度也有所减小。微創血肿清除术具有以下优点［2］：（1）减少手术时间；（2）可在局部麻醉下操作；（3）组织损伤小，特别是深部损伤。（4）术后血肿腔注入尿激酶。这些优点促进了颅内出血的早期吸收。实践证明，即使开颅手术，也无须将全部出血清除，因此当出血量不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60~70%，脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决，以免颅压波动过大，中线复位过快出现意外。本研究的中重度脑出血患者中，微创手术治疗组与内科保守组的年龄、出血量以及入院时神经功能缺损程度无明显统计学差异，而微创手术组的死亡率明显低于内科保守治疗组；在住院期间存活患者中，在微创手术后7d和14d，颅内微创血肿清除术组的患者神经功能恢复明显优于内科保守治疗，提示中重度脑出血采用颅内微创血肿清除术可以明显降低死亡率，促进脑出血患者的神经功能恢复。脑出血后脑损伤机制为出血后血肿占位效应以及血肿分解产物所导致的周围脑组织肭血流量下降、继发性脑水肿、颅内压增高、红细胞崩解产物、凝血酶释放等连锁反应，使病情恶化。脑出血血肿周围存在一个脑组织可逆性损伤的半暗带［3］，可能与局部脑血流下降、脑水肿、炎性反应、细胞凋亡等因素有关。而早期颅内占位效应、血肿块、继发脑水肿的治疗是挽救出血后血肿周围半暗带的最终目的，为达到这一目的，早期清除血肿能够减轻上述继发性损害，并对受损神经元有保护作用，从而改善神经功能预后。参考文献［1］全国第四届脑血管病学术会议。脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标(1995)，［J］中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383。 ［2］王献伟，杜万良，陈盼，等。2007年成人自发性脑内出血治疗指南，［J］中国卒中杂志，2007，2（8）：694-709。［3］Siddique MS,Mendelow AD.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage,［J］.Br Med Bull,2000,56(2):444-456．
保守性手术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院收治的40例卵巢内异囊肿患者为研究对象, 年龄19~41岁, 平均28岁, 肿瘤直径2~15 cm, 平均6.25 cm, 其中20例通过腹腔镜内异囊肿保守性手术治疗, 设为观察组, 其余20例经开腹剔除术治疗为对照组。所有患者的月经周期规律, 且术前半年无性激素使用史, 根据其妇科检查、病史、B超、癌抗原CA125和血清甲胎蛋白AFP, 排除恶性以及可疑的恶性肿瘤情况。
1.2 方法
手术均在月经结束的3~7 d施行。对于腹腔镜手术, 首先给予患者采用气管插管全身麻醉, 使用德国Karlstorz腹腔镜 (上海航鸥机电设备有限公司, ZBD1001) , 根据囊肿的大小从脐轮下缘切口1 cm (第一穿刺点) 穿入气腹针, 并注入CO2气体形成气腹, 穿入套鞘。当腹腔内的压力维持在12~14 mm Hg时, 置入观察镜, 于右麦氏点和左麦氏点分别进行10 mm和5 mm的辅助穿刺 (第一和第二穿刺点) 穿入套鞘, 再分别引入操作器械[3]。充分检查盆腹腔情况、肿瘤周围组织的形态活动、子宫及其双侧附件等的情况, 尤其要注意肝、胆、腹膜、大网膜、膈肌和肠管等的表面。在距离卵巢门约4 cm卵巢皮质较厚且无血管处点状电凝处, 充分分离卵巢与囊肿, 剥离囊肿。术中, 对卵巢损伤皮质进行适当的修整, 并用电凝法止血[4]。切除病灶后进行快速冰冻, 并作病理检查。开腹剔除术:对照组患者均采用连续的硬膜外麻醉法, 依照常规开腹法进行手术。根据病情, 给予两组患者防御性使用抗生素1~5 d, 对照组患者在术后24 h拔除尿管, 观察组术后8 h拔除尿管。
1.3 观察指标
分别观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后的排气时间、术后并发症的复发率等情况。手术1个月后进行门诊复查, 并记录盆腔和阴道粘膜情况。询问并记录患者围绝经期的症状, 如潮热、心慌、出汗、失眠等。在术前、术后6个月、术后12个月时, 分别检测和记录两组患者的基础雌二醇 (E2) 、促卵泡刺激素 (FSH) 和促黄体生成素 (LH) 等的水平, 提示该3种激素被视为卵巢储备功能的直接指标。
1.4 统计方法
研究中观察记录的数据均采用 (±s) 表示, 采用t检验。
2 结果
2.1 两组患者的手术和术后情况
观察组患者的术中出血量和术后排气时间与对照组相比, 差异有统计学意义。两组的手术时间相比较差异无统计学意义, 见表1。
2.2 两组患者术前和术后基础激素水平
两组患者术前血清E2、FSH和LH的水平差异无统计学意义 (P﹥0.05) ;每组患者术前和术后血清E2和FSH水平比较, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) ;两组患者术后6个月和术后12个月的血清E2、FSH和LH的水平相比较, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 见表2。
3 讨论
腹腔镜下卵巢内异囊肿剔除术具有术中出血量小, 症状缓解效果较好, 且复发率低以及术后恢复快等优点, 因此备受广大患者的青睐。经大量的研究观察表明, 该技术在手术过程中的机械损伤和热损伤对卵巢储备功能有一定的影响, 并已引起人们的重视。该研究结果显示, 两组患者术后6、12个月的FSH升高, E2下降, 与术前相比较差异均不显著, 提示腹腔镜和开腹剔除术均会影响卵巢储备功能, 而两组之间比较, 差异具有统计学意义, 说明腹腔镜手术加重了对卵巢储备功能的影响。与Tsolakids等[5]的研究相比, 该研究的结果进一步证明了腹腔镜内异囊肿保守性手术对卵巢储备功能的不良影响, 同时数据分析表明, 腹腔镜手术和开腹剔除术各有利弊, 因此结合二者优点的囊肿壁剥除手术方式会进一步降低对卵巢的损伤和术后复发率[6,7]。现有的腹腔镜内异囊肿保守性手术都会影响卵巢的正常功能, 外加病症自身的破坏作用, 卵巢储备功能会备受影响, 因此, 对卵巢正常组织的保护, 应受到术者的高度重视, 通过完善手术方式和技巧以减少其对卵巢正常功能的影响。
参考文献
[1]冷金花, 张羽.腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用现状及局限性[J].中国实用妇科与产科杂志, 2010 (26) :6-8.
[2]Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, et al.Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas[J].Hum Reprod, 2010, 25:678-682.
[3]陈芳.腹腔镜手术治疗卵巢囊肿121例临床分析[J].新医学, 2008 (8) :529-531.
[4]程忠平, 胡丽萍, 陈晓残.腹腔镜下良性卵巢囊肿112例临床讨论[J].中国微创外科杂志, 2004, 4 (2) :112-113.
[5]Tsolakids D, Pados G, Vavilis D, et al.The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three stage management in patients with endometriomas:a prospective randomized study[J].Fertil Steril, 2010, 94:71-77.
[6]Donnez J, Lousse C, Jadoul P, et al.Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery[J].Fertil Steril, 2010, 94:28-32.