麻醉风险评估（共9篇）
麻醉风险评估 篇1
医学领域在今天取得的进步是我们难以想象的, 临床的疑难杂症大部分都可以迎刃可解。作为外科医生来说最关心的莫过于如何能够使病人很好的接受手术, 减少痛苦, 这一课题我们探讨了千百年, 我们一步步的走来, 不同的历史时期赋予我们不同的使命。今天的麻醉学取得了很大的进步, 与此同时关于麻醉安全问题越来越引起人们的重视, 近年来我国因为手术麻醉引发的各类医疗事故纠纷很多, 面对这种形式我们要不断的规范我们的流程与规章制度, 加强安全意识, 对于各类事件做好防患措施, 这样会更好的降低风险, 更好的提高我们的服务质量。下文就其流程以及一些方面进行了简单阐述, 希望对相关的工作者有所帮助。
1 完善准备工作
不打无准备之仗。准备工作非常重要, 即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前准备不充分, 当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒, 充分发挥其技术优势。如麻醉前做好麻醉病人的访视工作, 了解麻醉病人的术前各种检查结果和病人的身体状况是否饱食等;麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种各样的问题有所预测, 有所准备, 在处理时才能从容不迫。任何麻醉前均需先开放静脉, 都必须有麻醉机和适当的监护设备, 必须准备有一定的抢救药品和器材。
2 严格执行三查七对
除应查对病人病情, 麻醉前还应对麻醉机、监护仪、吸引器等进行功能检查, 在抽药时校对药品名称, 吸药时安瓿面上的药品名称面对自己, 以减少差错事故的发生。在初次用药时, 一定要核对病人的姓名、药名、剂量、用法, 方能注入患者体内。
3 不能过度依赖监测设备, 要加强个人积极的主观能动性
现在是科技暴炸的时代, 各种监测设备广泛用于临床, 这本来是好事, 但有些医师在麻醉过程中, 过度地依赖监测设备, 而放松了对病人的神志、脉搏、呼吸的强弱度、皮肤粘膜及弹性、尿量和颜色等的观察, 本人曾做过观察试验, 把血氧饱和度的探头从手指上拿走, 监测仪上血氧饱和度有5~15秒左右才出现“0”或报警, 有些使用监测项目不全时, 报警还不会响。所以在麻醉过程中不单要使用监测设备, 也要加强对病人生命体征的观察, 这样才能保证病人生命的安全。
4 加强呼吸管理
任何手术的麻醉, 呼吸的管理仍然是最重要和最关键的, 也是最容易造成医疗差错的环节。最容易出现问题的几个环节是: (1) 气源。在非中心供氧的情况下仍会有将氧气瓶和其它气瓶搞混的可能, 应特别小心。 (2) 流量。机械通气后忘记打开氧流量的情况很常见, 主要是没有形成一个很好的习惯。例如在气管插管完成后很多医师忙着去记录, 而没有将整个呼吸机系统作一全面的检查, 很容易出现问题。 (3) 要经常检查钠石灰的作用, 如麻醉中有不明原因的血压增高和病人心率增快、脉搏洪大、皮肤潮红等, 不要忘记了检查钠石灰的功能, 不要一味增加潮气量和呼吸频率。
5 规范操作减少不必要的失误
对于麻醉的操作最为关键的就是要讲究条例讲究步骤, 这样会大大的降低工作之中的失误, 避免不必要的医疗事故的发生。像是我们进行麻醉过程中, 要讲究先后顺序, 以及一些麻醉后的收尾工作一定要做好。还有麻醉的选择也是十分的关键, 是全麻醉、是半麻醉还是局部麻醉都是很有说法的, 所以一定要规范, 不能随个人的喜好以及习惯来工作。
6 加强容量治疗
容量是维持血压的基本条件, 也是维持麻醉平稳的重要条件之一。近几年来由于代血浆的使用, 术后患者很少再出现低血压的表现。容量治疗不应千篇一律, 应根据病人情况、手术时间、大小等制定合理的计划并依据监测准确的判断处理。
对于手术中出现现血压不稳定的情况时, 我们应该十分的注意, 暂时不能盲目的展开处理工作, 而是先尽最大的努力控制住病情, 然后根据患者的表现对于病情进行分析, 找到发病的原因, 在问题原因得到肯定时, 再进行有目的性的、有针对性的后续抢救工作, 只有这样才会最大限度的避免风险的发生, 提高工作效率, 真正的做到把患者的生命安全放到第一位。
我们是知道的每一台手术是由多个小版块组成, 每个版块都是不可缺少的, 他们之间有紧密的联系, 当任意一个环节出现了问题都可能导致整个手术的失败。所以, 所有的工作人员必须要团结协作, 每个参与者把自己的本职工作要做好, 这个时候也是考验我们医疗工作者的时刻, 我们要时刻记着自己的责任与使命, 秉承着医德医风, 只有这样我们才能做好。就拿我们麻醉来说吧, 当手术之前进行麻醉时, 如果药量或者时间计算的不够准确很有可能给患者带来很大的痛苦, 从而产生抱怨, 由于过程出现问题极易导致手术失败。所以, 我们要团结合作, 协调好相互之间的工作。
现在在术中使用的各种药物越来越多, 这也要求我们对各种麻醉药物适应症、禁忌症和药物之间的相互作用。有一个充分的了解, 术前一定要了解患者有无特殊疾病和药物的过敏史, 根据病人的病情与实际情况来用药, 确保病人的生命安全。
对于手术过程中使用肌松药是十分常见的事, 由于用量以及每个人的身体状况的不同, 极易导致药物的残留, 这种药物很容易对于今后的健康状态产生影响, 所以术后必须使用抗拮剂, 这样就会大大的降低了药物的残留。
麻醉记录单是一个非常重要的医疗文件和法律文件, 要完善麻醉记录是非常重要的, 一定要如实详细地记录。记录的内容为:⑴术前访视病人的结果, ⑵麻醉的操作与麻醉的整个过程, ⑶术中所有的一切用药的量和不良反应与用血的量和血型, ⑷麻醉结束后病人离开手术室时的情况等。
结束语
近年来医学事业取得了很大的进步, 体现在我们身边的每个角落。最明显的就是人们的寿命的不断提高。是的, 今天的医疗条件越来越好了, 我们可以回想下十年前, 二十年前, 跟今天的水平进行对比, 其差别是不言而喻的, 科学的进步是经过漫长的实践工作中获得的, 我们的医学也是一步步的走过来的, 通过多年的经验实践, 最后总结运用到临床上来, 更好的服务于人类。我们的麻醉技术也是如此的, 刚开始的白酒, 到麻沸散, 再到今天的麻醉针剂, 经过了相当长的历史才有了今天。以后的发展还有很长的路要走, 只有不断的创新才会取得更大的进步, 我相信明天我们的医疗条件会更好。
摘要：随着经济的不断发展, 带动了我们各个行业的前进。在市场经济的影响之下, 各行各业都面临着严峻的竞争形势, 正是因为这一点人们越来越认识到到了只有不断的创新改革, 提高工作的效率、运用先进的科学手段, 提高自身的综合竞争力, 才会更好的立足于当今的社会。在我们的医学领域也有明显的体现, 我们所熟知的麻醉在手术的过程中有着不可替代的作用, 随着医学的不断进步, 如何更安全的运用这项工作, 怎么能够最大限度的降低风险, 怎么能够更加的规范化这都是今天我们所要研究的。本文主要针对这些方面进行了简单而又详细的阐述。
关键词：麻醉,安全,降低风险
麻醉风险评估 篇2
第一节麻醉前病情评估
一．麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节 麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能，例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量／半数有效量)仅3～4。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性，以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性，手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。二．麻醉前访视的步骤和方法
麻醉前访视的流程包括：复习病历，察看各项术前实验室检查，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，体格检查和对重要系统进行功能测试，最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断，制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前，对大多数病人通常是在手术前一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊，必要时进行多学科术前讨论。(一)复习病历(史)麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。(二)分析各项术前检查和化验结果
择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能)，心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目1．血常规应包括血小板计数，有条件加作血细胞比容(HCT)2．尿常规应包括镜检及尿比重3．粪常规4．肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5．肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)测定 6．肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应检查，其他酌情考虑 7．凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶时间(activa—tedpartialthromboplastintime，APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适对象 1.心电图(ECG)所有45岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态肥胖者、有明显对象肺部疾患者、可卡因滥用者2．X线胸片肺疾患、气道梗阻、心脏病、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者3．水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液、电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者4．妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者5．人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)检查酌情考虑。(三)访视病人和系统检诊 麻醉科医生术前查房、访视病人，从麻醉科医生的角度进一步了解病人与麻醉可能相关的病史，并进行系统回顾，往往可以获得十分重要的第一手资料。同时可以帮助病人了解有关麻醉的问题，消除紧张、焦虑情绪，建立良好的医患关系。如果病人是小儿，应重视帮助患儿及家长对手术麻醉做好心理上的准备。查体首先是病人的生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸。观察病人的全身情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖症。
系统回顾的重点是呼吸系统、心血管系统、肝、肾、血液、内分泌、神经系统；其他与麻醉相关的问题也不能忽视。
呼吸系统
术后肺部并发症在围术期死亡原因中仅次于心血管居第二位。其危险因素包括：①肺功能损害程度；②慢性肺部疾病，术后呼吸衰竭的危险性增加；③并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者；④Pa02<60mmHg，PaCO2>45mmHg者；⑤有吸烟史；⑥有哮喘史；⑦有支气管肺部并发症。一般病人可根据相关病史和体征排除有无呼吸道的急、慢性感染；有无哮喘病史，是否属于气道高反应性病人；对于并存有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，术前需通过各项检查，如胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等，来评估病人的肺功能。在评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估更为重要。对肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。尽管现代检测肺功能的方法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要的仍是一些最基本的指标。例如肺活量低于预计值的60％、通气储备百分1：15<70％、第1秒用力呼出气量与用力肺活量的百分比(FEV1.0／FVC％)<60％或50％，术后有呼吸功能不全的可能。当FVC<15ml／kg时，术后肺部并发症的发生率常明显增加。最大自主通气量(MVV)也是一项有价值的指标。一般以Mw占预计值的50％～60％作为手术安全的指标，低于50％为低肺功能，低于30％者一般列为手术禁忌证。对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定。动脉血气分析简单易行，可以了解病人的肺通气功能和换气功能。
心血管系统
对非心脏手术的病人要注意有无心血管方面的疾病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、大血管病，以及高血压和心律失常。与麻醉风险相关的主要为心功能状态，以及某些特别的危险因素，例如，不稳定性心绞痛、近期(<6个月)心肌梗死、致命性心律失常等。术前心功能好往往反映病人有较强的代偿能力和对手术麻醉的承受能力。超声心动图检查除可以提供心内解剖结构变化，还可以评估心室功能。其中最重要的一个指标是心室射血分数(EF)。如EF<50％属中危病人，EFt25％则为高危病人。麻醉科医师可以通过一些简易的床旁试验来判断病人当前的心肺储备能力：1．屏气试验先让病人作数次深呼吸，然后在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。一般以屏气时间在30秒以上为正常。如果屏气时间短于20秒，可认为肺功能属显著不全。2．爬楼梯试验病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼，说明心肺储备能力尚好，围术期发病率和死亡率明显低。3．6分钟步行试验一个定量分析心肺功能的方法。测量运动期间最大摄氧量(Vozmax)是确定病人开胸后是否发生肺部并发症的一个准确的术前评估方法。如果病人VO2max≥20ml／(min·kg)，肺部并发症少；VO2max--->．10ml／(min·kg)时，有高危险性，短期内死亡率大于30%。6min步行试验和VO2max有很好的相关性。如果病人6分钟的步行距离达到360m，则VO2max大约是12ml／(min·kg)；若6分钟的步行距离小于660m，表明VO2max小于15ml／(min·kg)。肝肾功能术前肝肾功能异常要考虑两方面问题：一是肝肾功能不全对麻醉的影响；二是麻醉本身对肝肾功能的影响。麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解(生物转化)；许多药物和其降解产物又主要经肾排泄。因此对肝肾功能不全的病人，选择和使用药物必须十分慎重。至于目前常用的麻醉药，一般不引起肝、肾脏的器质性损害或长期功能异常。其他方面其他系统，如血液(有无异常出血)、内分泌(有无糖尿病)、神经系统(认知功能)等也应一一考虑；术前治疗用药对麻醉方法、麻醉药有无不利的影响，是否需要术前停药；有无变态反应史；有麻醉史者要询问对麻醉药的反应，有无并发症；个人史要注意长期吸烟、饮酒和服用镇静药等。妊娠并存外科疾病时，是否施行手术和麻醉必须考虑孕妇和胎儿的安全性。妊娠的头3个月期间，缺氧、麻醉药或感染等因素易致胎儿先天性畸形或流产，故应尽可能避免手术，择期手术宜尽可能推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应避免缺氧和低血压。妊娠4～6个月期间一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要可施行限期手术。所有这些术前检查诊断最终归结于对病人做出麻醉和手术风险的判断。(四)进行麻醉和手术风险判断
根据麻醉前探视结果对手术、麻醉的安危进行综合分析。美国麻醉医师协会(Ameri—canSocietyofAnesthesiologists，ASA)颁布的病人全身体格健康状况分级，是目前临床麻醉较常采用的评估分级方法之一。Ⅰ、Ⅱ级病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施积极预防。Ⅳ、V级病人的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。
ASA麻醉病情评估分级分级标准：I级病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。Ⅱ级病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术。Ⅲ级病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差。Ⅳ级病人的上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险。V级病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险。（注：如系急症，在每级数字前标注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意
知情同意是术前评估的必要部分。已经成为不可缺少的法律文书。向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性及并发症后，病人认可并签字，就获得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理选择所需要的信息。解释麻醉计划和可能的并发症对于建立病人与医生之间的良好关系是重要的，并且可以预防以后可能发生的纠纷。某些情况下，则只能由病人家属代表签署知情同意书。
三、麻醉前用药
(一)麻醉前用药的目的1．镇静使病人减少恐惧，解除焦虑，情绪安定，产生必要的遗忘。2．镇痛减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛。3．抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应。4．调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。
(二)常用药物1．镇痛药能提高痛阈，且能与全身麻醉药起协同作用，从而减少全身麻醉药的用量。对于手术前疼痛剧烈的病人，麻醉前应用镇痛药可使病人安静合作。椎管内麻醉时辅助应用镇痛药能减轻腹部手术的内脏牵拉痛。常用的镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小时肌注。2．苯二氮草类药物有镇静、催眠、解除焦虑、遗忘、抗惊厥及中枢性肌肉松弛的作用，对局部麻醉药的毒性反应也有一定的预防和治疗效果。常用的药物有地西泮(diazepam，安定)、咪达唑仑(midazolam，dormicum)等。咪达唑仑可以产生顺行性遗忘作用，特点是即刻记忆完整，事后记忆受损；无逆行性遗忘作用。应用具有遗忘作用的术前药对预防术中知晓有明显作用。3．巴比妥类药物主要抑制大脑皮层，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能预防局部麻醉药的毒性反应。常用苯巴比妥(鲁米那)。年老、体弱、休克和甲状腺功能低下的病人，应减少剂量；有巴比妥类药过敏史者应禁用。4．抗胆碱药能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，主要使气道黏膜及唾液腺分泌减少，便于保持呼吸道通畅。阿托品(atropine)还有抑制迷走神经反射的作用，使心率增快。成人剂量：阿托品0.5mg或东莨菪碱(scopolamine)0.3mg，于麻醉前半小时肌注。我国首创的新型药物盐酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride)对中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品，对M胆碱受体的亚型(M1、M2、M3)有明显的选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体作用较弱或不明显。由于这种选择性，在人体具有中枢镇静作用，对心脏无明显影响，不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留，肠麻痹等不良反应。肌注后10分钟血药浓度达较高水平，20～30分钟达峰值。作为麻醉前用药时，特别适用于需避免心率增快者(如甲状腺功能亢进、心脏疾病)。临床推荐剂量为：①成人，0.5～1mg，肌内注射；②小儿，0.01～0.02mg／kg，肌内注射。现不主张在麻醉前用药中常规使用抗胆碱药，而应根据具体情况酌用。5．H2受体阻断药
西咪替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)抗组胺作用强，术前60～90分钟给病人口服，可使胃酸pH明显提高，同时容量减少。此药对急腹症病人和临产妇未来得及作空腹准备者，可以减少麻醉、手术中返流、误吸的危险。(三)用药方法
人为因素与麻醉风险 篇3
1 麻醉的高风险
在现代麻醉学150余年的发展过程中, 麻醉风险一词从一开始就已出现, 常见的麻醉风险因素包括:病人年龄、手术类型、手术急慢程度、医疗设备条件、患者的各种合并症、有创操作、药物不良反应, 麻醉医师的水平等可控与不可控的因素。再加社会对医疗风险的不理解, 医院的赔偿明显增加, 说明了病人的法律意识逐渐增强, 对围术期生活质量的要求越来越高。医务人员的责任更重了, 必须把保护病人安全、降低麻醉风险性提高到保护自己安全的高度。
麻醉工作在各个阶段受到多种因素的影响, 麻醉在高压力快节奏和复杂环境下进行, 各个环节中只要有一个出错就可能造成麻醉事故。但麻醉意外不一定只发生在工作压力大, 精神紧张, 心情欠佳的时候, 精神松懈与疲劳工作几乎具有同样的麻醉高风险存在。
2 影响麻醉安全的因素分类
2.1 人为因素
麻醉人员的业务能力与责任心:业务能力不足常常造成临床麻醉工作的潜在性失误, 责任心主要表现在术前访视与病人及家属的沟通, 术中坚守工作岗位, 规范化麻醉操作与详细准确如实记载麻醉记录单, 与同事及手术室人员互相协助互相理解, 术后积极随访等方面。一名好的麻醉医生应该首先是一名好的临床医生, 麻醉所涉及的病理、生理、内科、外科等内容, 必须是受到良好临床教育和临床实践的医师才能掌握的。单纯的一些麻醉操作, 由麻醉护士就可以完成, 但对一些困难麻醉和日常麻醉的风险控制, 以及抢救病人过程中的当机立断, 就能体现出一名优秀麻醉医生的业务能力与责任心。我们需要的不是遇到困难退缩不前, 也不是事后互相推诿, 而是在闲暇时能够主动学习、工作时能够尽心尽力、遇到困难时能够互相帮助的好的麻醉医生。
2.2 客观因素
当然, 麻醉风险的客观因素也是确实存在的, 这主要与病人疾病的性质与严重程度有关, 而且有些客观因素与主观因素还是很难区分、相互影响的。麻醉安全还受一些医疗设备的影响, 正确、合理地应用一些先进医疗器械可以大大降低麻醉的风险。所以保障麻醉病人安全, 应该主要是尽可能避免人为因素, 并尽量改善客观因素。
3 如何避免和预防人为因素
医务人员在团队工作上同样也需要高强度的训练。 (1) 有效可行的医学继续教育; (2) 松紧适度的工作氛围, 和谐的人际关系; (3) 能够调动工作积极性的合理奖励机制; (4) 自动化信息系统和生理监测器上的可听信号; (5) 保证麻醉病人安全的总体策略。
充分做好术前准备, 创造良好的麻醉环境, 及时总结经验, 吸取教训, 有独立的执业医师负责病人总体情况的管理并且监督指导其附属人员。即在五个方面拥有能够胜任的训练能力:教育水平和临床经验;麻醉前评估及病人选择;预测需要达到理想麻醉深度的药物选择, 剂量, 给药途径;术中监测维持适当的麻醉深度;专业的抢救技能。
总之, 人为因素永远是最重要的因素, 只有具有良好的职业道德、高度责任心、高素质的麻醉医师, 科学合理的运用各种手段和工具, 与科内科外都能协调工作才能最大限度地保证病人的安全。为此每个麻醉医师都应该增强麻醉安全意识, 加强自我保护意识。
参考文献
麻醉风险评估 篇4
1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉病情评估制度。
2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的临床麻醉诊疗指南等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定
3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。
4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。涉及新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。
7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。
9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。
基层医院麻醉风险管理 篇5
1 麻醉风险的主要成因
1.1 病情严重复杂
许多疾病本身即是造成死亡的原因,尤其以心血管疾病为多,如为如此危重病人实施麻醉,其风险性也就不言而喻。麻醉医生在保护病人免受手术痛苦、维护生命的过程中,因疾病因素、麻醉因素、手术因素的影响,并不能保证百分之百的成功。麻醉安全性也会因人(如病人本身、手术医生、麻醉医生等)、因病、因药物、因设备、因技术而异。
1.2 术前准备不足
若术前各项常规检查,与外科疾病合并的冠心病、高血压、糖尿病等相关的特殊检查,对既往疾病史、用药史、治疗史及现在的病人情况等有疏忽或准备不完善,都可诱发新的医疗情况。尤其在经受麻醉和手术的应激和创伤打击期间,可能会加重病情,加大麻醉风险。
1.3 麻醉本身风险
1.3.1 麻醉药品的剧毒性:
由于病人情况的复杂性和个体差异,发生药物性相关并发症的内在危险仍难以避免,仍会有少数病人对药物出现高敏反应、毒性反应,导致生命体征的剧烈波动,甚至呼吸、心跳停止。
1.3.2 病人的无意识性:
绝大部分麻醉病人处于无意识状态,甚至无呼吸状态,完全丧失了机体在遇袭伤害刺激时的自我保护、自我躲避反应。
1.3.3 麻醉操作的伤害性:
麻醉伤害性操作如气管内插管、硬膜外穿刺、动静脉穿刺等有诱发相关并发症的危险,如局部血肿、误伤脊髓、病人致伤致残甚至呼吸和心跳停止等危险。据报道近几年与深静脉导管相关的损害赔偿有增加趋势[1]。
1.3.4 手术的伤害性:
手术在祛除外科疾病的同时,也给机体造成新的伤害。手术创伤愈大,意味着其给麻醉医生带来的风险愈大。
1.3.5 麻醉及监护相关设备仪器的故障:
某些突发医疗事件是由于麻醉和监护相关设备仪器的机械故障引起的。许多麻醉医生不能正确使用麻醉机及监护设备。据统计有48%的麻醉医生在使用新仪器设备前不阅读使用手册,也没有机会和时间进行正规的培训[2]。
1.4 人为主观错误
1.4.1 与技术有关的错误,主要表现为注意
力不集中而导致习惯常用的操作程序出错,如疲乏、厌倦、失望、过劳、紧张甚至酒后工作等。
1.4.2 与知识、经验有关的问题,通常发生
在低年资医生处理紧急或突发事件时,因对问题缺乏必要的知识和足够的经验而出错。
1.5 医患沟通不通
由于病人的知识背景不同,疾病和治疗的复杂性及医护人员沟通技巧不够全面、对病情和诊治风险解释不足,使得病人及其亲属未能明白、理解或接纳医护人员的解释,从而发生医疗纠纷或医疗投诉。
1.6 麻醉范畴扩大
进入21世纪,麻醉学科得到了较大的发展,麻醉科工作领域由原来的手术室扩大到门诊与病房,业务范围由临床麻醉扩大到急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与治疗,临床麻醉的重点转向人体生理机能的监测与调控以及麻醉并发症的治疗[3]。麻醉科也面临着新的挑战和新的风险,麻醉新技术新项目的开展也给麻醉带来风险:全凭静脉麻醉、全身麻醉复合椎管内麻醉等技术增加了术中知晓的发生[4]。
2 麻醉风险管理的目标
麻醉风险管理是指医院或科室对现有和潜在的麻醉风险的识别、评价和处理,以有组织、有系统地减少麻醉风险事件的发生,降低风险事件对患者和医院的危害及经济损失,不断提高麻醉质量,提高医疗工作的社会效益和经济效益[5,6]。医院实施医疗风险管理的首要目的,是要尽可能地减少医疗服务活动过程中的各类危险因素,确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。同时,为了医院自身的生存和发展,应尽可能地降低风险事件发生对医院造成的经济损失,减少医院经营管理中的风险成本。另外,医疗风险管理还应考虑防范不必要的医疗纠纷的发生。
3 加强麻醉风险管理的具体措施
3.1 加强麻醉组织机构和工作制度的管理
3.1.1 组织机构的管理:
(1)进行麻醉风险管理教育;(2)制订涉及法律责任的麻醉风险管理措施;(3)加强医护人员沟通技巧的培训;(4)加强医疗信息数据的保护和安全管理培训;(5)加强员工投诉和违纪管理;(6)加强医疗资料的保密和维护患者隐私权的教育和管理;(7)协调麻醉科与相关手术室的矛盾与合作等。
3.1.2 工作制度的管理:
严格执行岗位责任制,术前会诊、讨论制,术后访视制,交接班制度,疑难危重病例讨论制度,安全防范制度,业务学习制度,药品管理制度,仪器设备保管制度,麻醉用具保管消毒制度;严格执行临床麻醉技术操作规程和合理用药;统一医疗文书记录格式和表格,制订医疗记录管理标准和手册,全方位实行医疗质量控制计划等。
3.1.3 风险事件的管理:
麻醉科经常发生的风险事件不外乎医疗事故、医疗差错、麻醉意外、麻醉相关并发症等。对每一起风险事件,都必须及时向医务科汇报,并组织科室全体人员学习、总结,还应积极做好相关材料和法律程序的准备,以应对医疗投诉和法律起诉。
3.2 人力资源的管理
3.2.1 麻醉科人员的管理:
麻醉科工作人员组成复杂,人员受教育及受训程度差异较大,临床经验差异也大,因此要针对不同人员,制定相应的管理制度。采取主治医师负责制,科主任巡视制,对低年资医生、进修医生、实习医生进行严密监控,做到放手不放眼。
3.2.2 手术相关科室人员的管理:
麻醉科、手术室是外科医生展示高超医术的舞台,但他们的出现也大大加剧了麻醉科人员管理的难度和复杂性,其言行和医术将直接或间接地影响着麻醉科的风险管理。
3.3 麻醉安全的管理
3.3.1 术前访视:
麻醉前一天由实施麻醉者到病房访视病人,详细了解病情,查看化验检查结果,进行必要的体检,估计病人对手术和麻醉的耐受力,选定麻醉方案,与病人介绍麻醉方式及必须注意与配合的事项并签署麻醉知情同意书。对疑难危重病人及时向科主任汇报,并组织科室进行重点讨论,对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。
3.3.2 术中管理:
手术必须要在麻醉科医生的麻醉和监护下实施。一般情况下,手术病人均处于无意识甚至无呼吸状态,完全丧失了自我保护、呼救的能力,其生命活动完全赖于麻醉医生的照顾。同时,病人的安全还取决于手术医生和病人自身的情况。应针对不同的术者、麻醉医生以及患者的手术部位和类型、大小、时间及病情、合并症、年龄等,对手术病人实施全程监控,防患于未然。
3.3.3 术后回访:
术后24小时内对麻醉后病人进行首次回访,特殊病人特殊情况应随时加强回访,以便及时了解术后有关麻醉并发症发生情况。回访期间发现麻醉有关的并发症,应会同经治医生共同处理,直至情况好转。
3.3.4 毒麻药物管理:
麻醉科医生从事的不仅仅是高风险的工作,连常用的药物都是高风险的毒麻药,对毒麻药品实施“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理[7],抢救药品定量按规定地点和顺序放置,保证供应,应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。
3.3.5 设备管理:
贵重仪器由专人负责保管,严格按规程操作。操作人员必须经过专业技术培训和考核合格后方可操作。平时要做好仪器设备的保养和维修;发现故障后,立即报告仪器设备保管负责人或科主任,并联系工程师维修;建立健全贵重仪器设备档案,定期对仪器设备清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换,计量设备定期鉴定。
3.4 环境管理
要加强麻醉科安全系统及相关安全责任人的培训,加强员工防火安全教育及培训,加强医疗、化学、放射性及其麻醉科废物处理,加强麻醉用气体和其他医用气体的贮存和使用管理,加强对病人的安全教育,加强员工职业安全和职业风险的教育和管理。
总之,麻醉风险是麻醉科的职业风险,是一个客观存在又无法回避的事实。在医改转型期,只有通过不断改善基层医院麻醉工作条件、提高麻醉从业人员的素质、加强麻醉管理、增强麻醉风险意识和法制观念,将麻醉风险降至最低水平,才能将我们的麻醉工作做得更好,保障手术病人的安全。
摘要：分析了医改转型期基层医院麻醉风险的主要成因,明确了麻醉风险管理的目标,具体提出了加强麻醉风险管理的措施,认为要加强麻醉风险管理中组织机构和工作制度的管理,加强人力资源的管理及麻醉安全管理,以确保手术病人的安全。
关键词：基层医院,麻醉,风险管理
参考文献
[1]Domino KB,Bowolle TA,Posner KL,etal.Injuries and liability related central vascular catheters:A closed claim analysis[J].Anesthesiology,2004Jun;100(6):1411-1418.
[2]Webb RK,Van Der Walt JH,Runciman WB,et al.Which monitor?An analysis of2000incident reports[J].Anaesth Inensive Care,1993;21:650-652.
[3]曾因明.进一步加强我国麻醉科建设促进医院整体发展[J].中国医院,2010,14(1):22-24.
[4]Kent CD.Libility associated with awareness during anesthesia.ASA[J].Newsletter,2006;70(6)8-10.
[5]张仲明.加强医疗风险管理确保医疗质量[J].中华医院箫理杂志,1999,15(9):569-572.
[6]黄冰,温文钊.对麻醉风险及其对策的思考[J].中国卫生事业管理,2000,(3):148-149.
临床麻醉的风险与防范策略研究 篇6
1 麻醉风险的概念及类别
1.1 麻醉风险的概念
对于麻醉风险的概念, 学术界尚未形成统一的认识, 该文参照前人研究结果进行如下阐述:麻醉风险是指患者在麻醉过程中由于种种原因导致可能会出现死亡、重大并发症的一种风险[2]。
1.2 麻醉风险的类别
依据上述麻醉风险的概念, 从麻醉风险所引起的后果的角度, 可以将麻醉风险分为两大类:一类是指麻醉引起的死亡。另一类是指因为麻醉引起的重大并发症, 包括急性心衰、心律失常、呼吸异常、误吸、肢体瘫痪、急性肺水肿、气胸、昏迷等[3]。
2 临床麻醉风险的原因
2.1 病人因素
病人自身的状况与麻醉的风险有着直接的关系, 主要表现在年龄、疾病的状况等。
2.1.1 年龄
人的年龄直接决定了身体素质。尚未发育成熟的小儿和高龄老人都是麻醉风险的高发人群。因为小儿身体发育为成熟, 对麻醉的耐受性较差, 据Tiret报道, <1岁的婴儿因麻醉所致心搏骤停的概率比成年人大10倍[4];Keenan也有过相关报道, 认为4岁以下儿童因麻醉所致心搏骤停的概率是12岁以上的3倍[5]。而老年人的身体器官逐渐衰弱, 机体代谢功能和免疫功能都远远低于年轻人, 使得麻醉的风险也随之增高。加之老年人患有心血管疾病、高血压的人数较多, 这些因素更增加了麻醉的风险。
2.1.2 疾病
疾病本身也严重影响了麻醉的效果。据统计, 心肌梗死是围术期死亡的主要原因, 心血管死亡率是癌症的2倍, 是外伤的10倍[6]。由此可见, 为这类病人实施麻醉, 其风险不言而喻。另外、休克、低血糖、心律失常、心衰等患者的手术, 都会使麻醉的风险程度有所增加。
2.2 麻醉因素
2.2.1 麻醉准备不充分
麻醉医师在没有充分了解病人的病情和身体素质的情况下贸然实施麻醉, 会增加麻醉的风险, 因为, 一般麻醉医师仅对手术方式和疾病的诊断有所了解, 没有对病人进行全面了解, 比如某病人有凝血障碍, 还对其行硬膜外麻醉无疑会导致严重的后果。
2.2.2 麻醉医师操作失误
麻醉医师的责任心和业务能力是降低麻醉风险的关键因素。比如一些医院手术量大, 麻醉医师超负荷工作, 往往会产生操作失误。比如硬膜外穿刺损伤脊髓或发生全身麻醉、气管插管误入食管、颈丛与臂丛阻滞以及颈内或锁骨下静脉穿刺而致气胸者[7]。
2.2.3 麻醉机械故障
如果麻醉医师在实施麻醉过程中, 产生麻醉呼吸机失常, 活瓣失常, 呼吸容量计, 气体流量计和挥发罐刻度不准, 监测仪参数失误以及电器设备漏电等情况[8], 其后果不堪设想。
除了上述两个主要因素以外, 临危处理是否及时、药物情况、环境因素等也影响着麻醉的安全性。
3 临床麻醉风险的防范
3.1 提高麻醉医生素质
3.1.1 专业素质
加强对麻醉医生的专业培训, 针对不同医院、不同麻醉医生的具体情况, 制定有针对性的培训方案, 定期对他们进行培训, 使他们不仅要能够熟练处理常规麻醉工作, 还要有处理复杂病患的麻醉和突发事件的能力。
3.1.2 责任意识
麻醉医生在工作要做到坚守岗位, 尽职尽责。目前, 我国许多大型医院的手术量很大, 麻醉医师的工作时间紧, 任务重, 这就需要他们保持极强的责任心, 面对每一位患者。保证麻醉医师坚守岗位, 如果麻醉过程中发现异常, 要及时查找原因, 及时处理。
3.2 术前充分准备
3.2.1 了解病患
麻醉医生不能只根据患者的体检报告和病历进行判断, 尤其对于一些复杂病情, 麻醉医生在麻醉之前要充分了解患者病情, 以便使手术程度与麻醉相适应, 对手术中出现的新变化做及时评估。通过与患者沟通, 了解患者的年龄、职业、婚孕史、药物过敏史、输血史、遗传病等情况, 详细了解患者的情况, 就可以预测出来未来的变化和需要采取的措施, 以防发生麻醉意外。
3.2.2 麻醉准备
麻醉之前, 医生要将麻醉所需医疗设备、必备药品全部准备好。医疗设备包括监测仪、麻醉机、温度计、血压计、听诊器、喉镜、吸氧与吸引装置、气管导管、心电图、CO2测定仪、氧浓度分析仪、脉搏氧饱和度仪等, 对于复杂病情的麻醉还需要配备麻醉给氧装置、呼吸容量及麻醉气体检测仪、肌松监测仪、有创血流动力检测仪以及自动血压计等器材[9]。必备药品包括麻醉药、抢救用药、辅助用药等。无论哪种麻醉, 都要保证急救药品与用具一应俱全。
3.3 选择合理麻醉方法
麻醉医生要根据患者病情、医院设备情况、手术方式以及自身的经验确定麻醉方案, 选择适宜的麻醉药物和麻醉方法, 对于术中出现的生命体征的变化进行密切观察, 及时处理, 维护重要器官的功能。预测出麻醉可能发生的意外并发症, 比如, 强效的全身麻醉药可以抑制循环功能, 椎管内麻醉阻滞平面过高过广可造成循环抑制, 突出表现为低血压。患者在血容量不足或麻醉状态下改变体位, 可使血流动力学急剧改变[10]。而麻醉过浅, 会达不到镇痛效果, 能使血容量急剧增加, 如果术中出现血压过高的情况, 会使心脏负荷过重, 对于心功较差的患者可以诱发急性心力衰竭, 而对于动脉硬化患者, 可以诱发脑血管出血。
3.4 做好麻醉后访视
麻醉医生将接台的全麻醉病人安排至苏醒室, 指导复苏室医生全程处理:脑外科等头颈、颌面部手术和困难气管插管的病人由责任医师决定是否保留气管导管以及保留的时间长短;除麻醉前昏迷病人外, 其他病人必须等麻醉清醒以后才离开麻醉科[11]。
综上, 麻醉风险的存在是不可回避的客观事实。发生麻醉风险的因素既有病人自身因素、麻醉因素, 又有麻醉医生因素以及环境、设备等一系列, 为此, 要加强对麻醉风险的防范, 不仅要提高麻醉医生的整体素质, 做好术前充分准备、选择合理麻醉方法, 还要改善硬件设备, 加强麻醉后的访视。因此, 降低麻醉风险, 防范麻醉意外, 是全体麻醉医生义不容辞的义务和责任。
参考文献
[1]王焱林.重视麻醉安全, 防范麻醉风险[J].华中医学杂志, 2012, 29 (2) :73-74.
[2]沈迎雁.浅谈外科手术过程中麻醉的风险与防范措施[J].当代医学, 2012, 10 (18) :66-67.
[3]葛衡江.麻醉意外与并发症的防范策略[J].中华社区医师, 2011, 9 (29) :12-15.
[4]Lisa, Osborne, Michelle, et al.Evidence-based anesthesia:fever of unknown origin in parturients and neuraxial anesthesia[J].AANA journal, 2012, 76 (3) .
[5]M, Van de Velde.Modern neuraxial labor analgesia:options for initiation, maintenance and drug selection[J].Revista espaola de anestesiología y reanimación, 2011, 56 (9) :546-561.
[6]麻伟青.麻醉风险的评估与防范体会[J].中国误诊学杂志, 2008, 10 (8) :18-20.
[7]马秀英, 张守华.提高麻醉安全意识加强麻醉风险的防范[J].中国保健营养, 2012 (9) :9-10.
[8]彭俊霞, 毕玉堂.基层医院麻醉意外原因分析与防范措施[J].中华中西医杂志, 2012, 1 (6) :9-11.
[9]杨天德.有关麻醉风险的思考[J].重庆医学, 2011, 38 (5) :4-6.
[10]张桓, 张晗, 刘延冰.预防麻醉意外与并发症, 降低麻醉风险[J].现代中西医结合杂志, 2012, 5 (13) :16-18.
麻醉风险评估 篇7
关键词：肥胖,妊娠高血压,麻醉风险
近年来,我国肥胖人群越来越多,受各种社会、心理和生理因素的影响,适龄产妇肥胖症的发病率比正常人群更高,过度肥胖本身就可导致心肺等各重要脏器功能失衡,导致呼吸、循环等系统出现病理生理改变,使心肺储备功能和机体代偿及应激能力降低[1];肥胖妇女在妊娠后尤其是在妊娠晚期,由于血容量显著增加以及受激素和胎盘功能的影响,肥胖孕妇特别容易发生妊娠高血压[2]。妊娠高血压使肥胖患者受损的心肺等重要脏器功能遭受更严重的损伤,肥胖伴妊娠高血压患者的麻醉对于任何有经验的麻醉医师既是一个重大的挑战也是一个必须克服的难题[3～6]。
1 风险及原因
1.1 缺氧和窒息
一方面肥胖孕妇身体组织内脂肪含量高,代谢旺盛,氧耗量高,需氧量大;另一方面肥胖孕妇脂肪堆积,胸廓容积下降以及运动功能下降肺活量降低,容易产生通气/灌注失调,氧分压降低,病人容易出现缺氧。为了维持体内正常的氧分压,肥胖病人在静息时必须维持较大的通气量,病人在清醒直立状况时可能不会产生通气不足,但在麻醉仰卧位就可能导致严重通气不足,导致严重缺氧的风险。高度肥胖可使气道狭窄,气道不容易暴露,容易导致插管困难并引起病人严重窒息。另外,肥胖患者食量大,胃容积大,胃酸含量高,术前若不能有效禁水、禁食,非常容易导致全麻时出现呕吐,产生窒息以及误吸的风险。
1.2 心功能不全以及猝死
肥胖孕妇因体重增加,血容量相应增加致血压升高。血压升高、血管痉挛、心肌前负荷增加,使左室心肌肥厚、扩大、心室壁顺应性降低,容易导致左室功能不全;肥胖伴高血压孕妇肺血容量增加、慢性低氧性肺血管收缩、肺血管痉挛及横膈抬高等使肺动脉压增高,可导致右室功能不全。肥胖孕妇甘油三脂增高可导致冠状动脉硬化、心肌供血不足、心肌梗死,脂肪组织浸润心传导组织,也可继发传导阻滞导致心律失常,出现室性期前收缩包括无症状的三联律、四联律及室性心动过速。在麻醉过程中可因血容量的变化加重心肌的缺血缺氧及心力衰竭程度,并可导致病人发生严重心律失常及猝死风险。
1.3 子痫和脑水肿
肥胖患者血容量高及心排血量相应增加致血压升高,持续收缩压升高,脑血管痉挛,通透性增加,可导致脑水肿、高血压脑病发生,高血压脑病、脑水肿的发生可诱导病人出现剧烈的抽搐、呕吐,甚至昏迷,在麻醉中容易出现窒息风险。
1.4 新生儿窒息
肥胖伴妊娠高血压孕妇胎盘动脉血管平滑肌转化常常不全,胎盘绒毛供血下降,容易导致胎儿缺氧,若手术中血容量不足,或降压过快,容易使胎儿缺氧加重,容易导致新生儿窒息。
1.5 硬膜外穿刺困难、局麻药物中毒
肥胖病人背部脂肪过厚,常超过普通穿刺针长度,导致普通穿刺针不够长,容易导致麻醉硬模外穿刺不成功。而且病人的腹内压较高,硬膜外腔静脉丛怒张,硬膜外穿刺易出血,置管时也容易导致麻醉导管置入静脉血管腔内,容易导致麻醉药直接入血,造成麻醉药物中毒。肥胖伴高征患者血小板减少,凝血酶原和部分凝血激酶时间延长,容易导致穿刺部位出血及血肿形成。
2 风险评估
对肥胖伴高血压的孕妇到医院产前检查时,产科医生应充分考虑患者病情的进展,首先应对肥胖程度进行估计,然后注意评估呼吸、循环、泌尿和神经系统等重要脏器的功能,对脏器功能不全的高危病人,应提前将病人收入院进行综合治疗,适当控制饮食的摄入,适当减轻体重,纠正脏器功能。术前麻醉医师应提前对病人的麻醉风险进行评估,呼吸系统评估应注意询问患者的睡眠情况,是否有夜晚睡眠因缺氧而被迫苏醒,白天嗜睡的现象。注意检查患者有无缺氧表现以及检查呼吸道通畅程度并评估气管插管难度。术前进行胸部X线摄片、坐位和仰卧位的血气分析、心电图、动态心电图等检查明确心肺功能情况。应注意观察病人神智及精神状况,分析病人能否合作,能否配合气管插管和麻醉硬膜外插管。注意测量血压,观察子痫发作的频率及持续时间,加强监护、防止病人呕吐和窒息的发生。
3 麻醉方案
对肥胖伴高血压患者,术前应注意纠正心肺功能,维持水电解质平衡,采用解痉药物使舒张压控制在90～100mmHg,收缩压控制在140～160mmHg。适当补充胶体物质提高胶体渗透压,适当利尿,保护肾功能。注意补充血容量,维持血容量的稳定。麻醉方案的选择,对清醒合作的病人,可采用导乐陪伴预先置管麻醉镇痛分娩,在产程开始前就预先置管,避免仓促硬膜外置管,若估计穿刺置管难度大,可在B超引导下正中穿刺,注意避开硬膜外腔两侧扩张的静脉丛,防止麻醉导管误入静脉。产程开始后给予持续硬膜外腔阻滞镇痛分娩,对不能顺产的产妇,通过事先留置的硬膜外导管,适当调整硬膜外给药剂量就可顺利完成手术。对急诊肥胖伴高血压产妇,若神志清楚、能合作的病人,采用腰硬联合区域阻滞麻醉,选择L2～3或L3～4正位穿刺,高度肥胖穿刺有难度者在B超引导下穿刺。选用16G硬膜外穿刺针穿刺,进入硬膜外间隙,记录穿刺深度后,用低阻力注射器确认硬膜外间隙穿刺成功后刺入笔尖式6号腰穿针至珠网膜下腔,拔出针芯,可见脑脊液缓慢流出,缓慢注入适量椎管内麻药罗哌卡因;拔出腰穿针后自硬膜外穿刺针内向头端置入硬膜外导管3～4 cm,注入少量生理盐水回抽无血液及脑脊液后用高粘性胶布将硬膜外导管与皮肤固定防止导管滑出。然后患者取仰卧位,观察生命体征变化,调节体位使痛觉阻滞平面达T8。手术开始后根据麻醉平面消退情况,若阻滞平面达不到T10,经硬膜外导管注入1%利多卡因+0.75%罗哌卡因5～7ml,观察心跳、血压、氧分压及阻滞平面的变化,直至满意。对严重高血压子痫发作的急症患者,采用气管内全麻较为稳妥。高度肥胖病人气管内全麻的主要麻醉风险是气管插管困难,在麻醉插管前必须给氧,纠正低氧血症,事先做好各种应急抢救措施,准备好应对插管困难所需的常用器具,如给氧面罩、枪式喷雾器、通气导管、导管芯、各种型号的喉罩、纤维喉镜等,并做好紧急气管切开的准备。对有抽搐或意识障碍的患者在全麻下诱导插管,诱导期需要充分面罩给氧,麻醉助手协助挤压呼吸气囊,托住下颌并压迫环状软骨确保呼吸道通畅,并快速气管插管,在确保气管导管位于气管内后实施气管内全麻。
4 麻醉管理
4.1 严格气道管理
肥胖产妇气道管理非常困难,非常容易发生呼吸道堵塞及低氧血症。低氧血症是肥胖病人围手术期的主要危险,需适当采用大潮气量(10ml/kg)人工通气,以保持充足有效的供氧。术后病人完全清醒,血气指标正常后才能气管拔管,并需要做好面罩通气和再次插管准备。
4.2 合理使用麻醉药物
硬膜外腔阻滞麻醉选用1%的利多卡因和0.375%的盐酸啰哌卡因共13～20ml分次硬膜外导管给药,需要防止麻醉药物过量及麻醉药物入血导致麻醉药物中毒。全麻药物采用瑞芬太尼、丙泊酚为主适当配合使用肌松药阿曲库胺。
4.3 控制输液速度
肥胖伴妊高征患者心血管功能容易出现失衡,在术中需要根据出血量多少及时补充血容量,但妊高症患者常有低蛋白血症,胶体渗透压低,容易导致肺水肿的发生,因此输液速度不能过快。适当运用血管活性药物如麻黄素维持血液在160～170/100～105mmHg,不宜快速将血压降得太低,避免胎盘供血不足,新生儿缺氧窒息。
5 术后管理
肥胖伴妊娠高血压病人呼吸功能下降,容易导致低氧血症,术后需要适当给予氧气吸入,防止病人缺氧。术后疼痛会加重病人缺氧,也可导致病人血液升高,高血压不容易控制。如果手术前已放置硬膜外导管,可继续经硬膜外导管给药镇痛,可获得术后镇痛、控制血压,防止术后子痫发生,并有利于产妇的睡眠和休息,减轻痛苦、提高生产质量,有利于病人早日康复。
6 结语
肥胖合并妊娠高血压患者的心、肺、脑等重要脏器的结构和功能均发生了显著的病理生理的变化,容易产生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症,在麻醉过程中也容易出现气管插管失败、硬膜外穿刺置管困难、局麻药中毒等意外情况,稍不留神,就可能导致母婴生命危险,充分认识肥胖合并妊娠高血压患者各系统的病理生理特点,做好麻醉前的准备工作,预先纠正各种生理失常,采用正确的麻醉方法并做好麻醉的术中和术后管理,就可破解肥胖合并妊娠高血压麻醉难题。
参考文献
[1]Jones T.Morbid obesity:a risk factor for maternal mortality[J].Int J Obstet Anesth,2007,16(4):384-385.
[2]Gaillard R,Steegers EA,Hofman A,et al.J Hypertens.Association of maternal obesity with blood pressure and risk of gestational hy-pertensive disorders[J].The Generation R study,2011,29(5):937-944.
[3]El Shobary H,Kaufman I,Schricker T.Anesthetic management of morbidly obses arturient undergoing cesarean section[J].Middle East J Anesthesiol,2011,21(2):289-294.
[4]Vricella LK,Louis JM,Mercer BM,et al.Impact of morbid obesityon epidural anesthesia complication in labor[J].Am J Obstet Gy-necol,2011,205(4):370.e1-6.
[5]Vricella LK,Louis JM,Mercer BM,Bolden N.Anesthesia complica-tions during scheduled cesarean delivery for morbidy obese women[J].Am J Obstet G,2010,203(3):276.e1-5.
麻醉风险评估 篇8
1 资料与方法
1.1一般资料
选择在该院进行手术治疗的糖尿病患者86例,将其随机分为两组,观察组与对照组各43例患者。观察组患者中,男性患者27例 ,女性患者16例 ,年龄53~75岁 ,平均年龄 (66.27±3.68)岁。对照组患者中,男性患者23例,女性患者20例,年龄52~73岁,平均年龄(64.58±3.72)岁。两组患者空腹血糖均>8.0 mmol/L,餐后2 h血糖>11.3 mmol/L,根据WHO的标准均判定为糖尿病患者。
1.2 方法
1.2.1术前评估术前对两组患者进行术前评估 ,评估方面 :患者糖尿病分型,有无低血糖、高渗非酮症昏迷、酮症酸中毒病史;过去对手术及麻醉反应的病史和糖尿病慢性并发症状况; 术前所服用降糖药物种类、剂量; 糖尿病常见并发症的代谢功能和病程,如感觉神经病变、自主神经 病变、肾功能 不全、缺血性心 脏病、冠状动脉粥样硬化、外周动脉粥样硬化等。为病情的估价、术中、术后维持血糖水平提供参考。
1.2.2麻醉方法两组患者在进行麻醉前45 min,均通过上肢静脉给予乳酸钠林格注射液,当患者经过全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉法后30 min作用开始。观察组患者对其T3~T9间隙进行穿刺,阻滞范围为T3~T4,使用2%利多卡因及0.33%丁卡因通过静脉滴注的方法对患者进行麻醉,在手术开始前通过静脉给予患者氟哌利多0.05 mg/kg和哌替啶1 mg/kg。对照组患者通过气管插管的方式为 患者诱导 琥珀胆碱1.5 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼0.1 mg,麻醉维持吸入氧化亚氮1.5 L/min、1.5 L/min及1%~2%的异氟醚 ,同时通过静脉间断的为患者注射维库溴铵及芬太尼。
1.3 判 断 标准
观察组并记录两组患者血糖值的变化情况,对术前及术后两组患者的血糖值进行比较。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0对两组数据进行统计学分析,对数据中的计量资料使用(x±s)表示,使用t对结果进行组间检验。
2 结果
观察组患者术前血糖值为(6.24±1.07)mmol/L,术后血糖值为(7.14±1.26)mmol/L。对照组患者术前血糖值为(6.27±1.16)mmol/L,术后血糖值为(8.93±1.52)mmol/L。两组患者术前血糖值无统计学意义(P>0.05),观察组患者手术术后血糖值明显低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者术后与术前血糖值差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
对糖尿病患者进行术前评估时根据患者实际病情为主要依据,对患者病情、病程、治疗方法、疗效,及各个器官的功能状态进行全面的分析。需要了解患者糖尿病分型、患者是否有低血糖、高渗非酮症昏迷、酮症酸中毒病史。有研究表明糖尿病患者手术死亡率高于非糖尿病患者5倍,所以在术前对糖尿病患者进行详细的术前评估,了解患者实际情况,为病情估价、术中及术后对患者血糖水平的控制提供参考。
观察组使用硬膜外阻滞麻醉的方式对患者进行麻醉, 患者术后血糖值较低,与术前相比,变化不明显。而对照组使用全麻的方式对患者进行麻醉,患者术后血糖值较高,与术前比较具有显著性差异。所以硬膜外阻滞麻醉的方式对患者血糖控制效果较好。对糖尿病患者进行麻醉时应避免使用苏醒时间较长的全面方式,在患者对麻醉药物无禁忌症的情况下,应对患者使用连续硬麻的方法进行麻醉。
麻醉风险评估 篇9
1资料与方法
对我市某院2011年“医院信息管理系统”提供的住院癌症患者麻醉药品明细账目进行统计、分析。以WHO药物利用研究小组建议的限定日剂量 (DDD) , 并结合《新编药物学》[1]指标, 确定用药频度 (DDDs) =总用药量/该药品的DDD值;日均费用 (DDC) =某药品年销售金额 (元) /该药的DDDs值;药物利用指数 (DUI) =DDDs/总用药天数, DUI>1为用药不合理, DUI<1为不合理用药。
2结果
该院共有9个品规麻醉药品, 总金额居前3位的分别是羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡缓释片;DDDs居前3位的分别是吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡注射液;DUI>1的药品有吗啡缓片、芬太尼透皮贴剂。药品具体使用情况详见表1、2。
3讨论
从表1、2可以看出, 吗啡缓释片的DDD、DDDs、DUI均居首位, 由于吗啡缓释片具有恒定释放、血药浓度稳定、无峰谷现象等特点, 镇痛作用可维持8～12h, 反复给药在体内无蓄积, 仅需每日给药2次即可达到镇痛效果。WTO专家认为, 一个国家的吗啡消耗量是评价该国癌痛改善状况的一个重要标志。吗啡在麻醉药品销量中为用药之首, 且该药的DUI=3.31, 远大于1。吗啡的DDDs无确定值, 具体用量应由医师根据病情和机体的耐受情况而定, 与专家推荐的缓解癌痛的用药原则相符[2]。芬太尼透皮贴剂DDDs、DUI也较居前, 具有镇痛作用强、用药方式易于耐受、镇痛作用可持续72h以及不良反应小的特点, 对中、重度癌痛治疗效果满意, 临床用药前景广阔。芬太尼透皮贴剂的DUC=1.99, 大于1。DDC为155.66元, 可能由于成本较高, 用药量呈低水平, 影响了该药的使用。虽然吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂的DDDs高且DUI>1, 但用量使用属正常合理范畴。羟考酮控释片的销售金额排名第一, 用量居前, DDC高达365.00元, 但DDDs不高, 可能与其价格昂贵有关。因此, 医师在制订给药方案时, 应以最大程度减轻患者的痛苦、减低其经济负担及降低药物不良反应为目标。
从表1、2还可以看出, 哌替啶注射液的DDDs、DUI、DDC均较低, 可能原因为:其作用时间短 (2～4h) , 镇痛作用仅为吗啡的1/10～1/8, 反复给药可对中枢神经系统产生毒性作用 (如震颤、精神错乱、癫痫发作、惊厥) , 若控制重度疼痛需大剂量用药, 更易致上述毒性反应。同时, 盐酸哌替啶的代谢产物去甲盐酸哌替啶在体内的血浆消除半衰期长, 3～18h才从体内清除1/2, 镇痛作用很弱, 但毒性却增强了1倍, 易造成体内蓄积, 加重神经毒性而致精神异常。临床上对慢性疼痛患者应用盐酸哌替啶主要采用注射途径给药, 这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度, 比较容易逾越镇痛浓度而直达引起欣快感浓度, 增加了用药成瘾性的危险。另外, 慢性病患者多次注射给药势必会加大交叉感染的危险性。WHO发布的《癌症疼痛治疗》 (医生用药指导原则) 不推荐盐酸哌替啶用于癌痛治疗。目前, 盐酸哌替啶注射液主要用于创伤、术后疼痛、分娩镇痛及胆绞痛、肾绞痛等内脏绞痛的患者[3]。
在本次调查中, 吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂和羟考酮控释片3种麻醉药品, 由于具有较强的镇痛效果、使用无封顶效应、患者用药依从性高等特点, 深受患者及医师的欢迎, 是使其用量居前的主要原因。麻醉药品注射剂虽然起效迅速, 但使用不方便, 从而限制了其使用, 这也是其用量低的主要原因。总之, 该院住院癌症患者麻醉药品使用基本符合WHO的镇痛三阶梯用药原则, 但在癌症患者的镇痛治疗中, 仍存在不合理现象, 尚须进一步改进。
参考文献
[1]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社, 2011:163-179.
[2]王丽华, 孙艳, 张刘慧.2003年～2005年我院住院药房麻醉药品应用分析[J].中国药物应用与监测, 2007, 4 (2) :48-50.