病例汇报

病例汇报（精选4篇）

病例汇报 篇1

随着医学模式的改变, 整体护理已应用于临床, 并得到认可, 在医院质量管理年评审验收中, 整体护理在护理质量评价标准中有重要意义。如何在短时间内让检查评审老师系统地了解所检查患者的病情和护理, 以及对责任护士的工作做一个整体评价, 做到少丢分或不丢分, 责任护士除做好整体护理工作外, 口头汇报还需要有一定的技巧。

1 汇报方法与步骤

整体护理检查评审内容中, 除查看询问患者外, 其他均需要责任护士口头汇报, 流畅、准确、客观、连续、完整、简明扼要的口头汇报, 评审老师会给予较高的评价。责任护士首先要简明扼要汇报患者的基本情况 (床号、姓名性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别) 、主要病情、阳性体征、治疗原则及用药、入院后采取护理措施、实施效果等。

2 汇报内容举例

2.1 患者的一般情况

××床, 姓名:×××, 女, 72岁, 诊断:高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染。主管医师×××, 主治医师×××。

2.2 入院时患者的病情

患者以口干多饮18年, 胸闷头晕1d为主诉于2008年10月24日23∶20急症轮椅入院。体温36.7℃, 呼吸19次/min, 血压70/40mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 。神志清楚, 慢性面容, 贫血外观, 四肢末梢冰冷, 自动体位。诉口干、多饮、胸闷、头晕、咳嗽, 咳少许黏黄痰, 发病以来, 精神睡眠正常, 食欲欠佳, 大便正常, 小便量减少, 既往有2型糖尿病, 双眼白内障行双眼人工晶体植入术。入院后急查生化回报:尿素氮22mmol/L, 肌酐311μmol/L, 急查末梢血糖24.6mol/L, 按医嘱予一级护理病重通知, 糖尿病优质低蛋白饮食, 进行心电监护, 测血压、脉搏每小时1次, 记尿量, 双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板聚集、抗感染、保肝治疗后, 患者病情稳定于10月30日, 停病重通知, 改测脉搏每天2次。住院期间患者的病情:患者于11月7日20∶10心电监护示:血氧氧饱和度降至72%, 脉搏62次/min, 呼吸10次/min, 血压110/60mm Hg, 诉头晕, 报告医师, 急查末梢血糖示8.0mmol/L并急诊呼吸内科会诊, 急查血气分析。20∶20血气分析回报示:二氧化碳分压28.7mm Hg, 氧分压46.2mm Hg, 按医嘱予病重通知, 面罩给氧2L/min, 氨茶碱改善气道通气, 随时监测血气分析, 调节氧流量。

2.3 目前患者病情

现患者神志清楚, 贫血外观、自动体位, 诉稍感胸闷, 偶有咳嗽、血氧饱和度在91%～99%, 血压平稳, 1周来24h尿量波动于1 840～3 700ml。心电监护示:窦性心律、偶有房颤、交界性逸搏心律出现, 11月10日复查生化回报示:谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血糖、血钾正常, 尿酸512μmol/L, 血红蛋白78g/L, 11月9日复查末梢血糖波动于2.8～6.9mmol/L。11月3日查痰培养示:白色假丝酵母菌感染。经用氟康唑氯化钠治疗后11月12日复查痰培养示正常菌群生长。目前的药物治疗:谷胱甘肽保肝, 前列腺素E1护肾, 环磷腺苷葡甲胺营养心肌, 口服双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群, 阿司匹林抗血小板聚集, 单硝酸异山梨酯扩冠, 复方甘草剂止咳化痰, 氨溴索雾化吸入化痰, 混合重组人胰岛素皮下注射降糖。

2.4 护理措施

(1) 经常与患者交谈, 消除患者焦虑恐惧的心理, 情绪稳定, 积极配合医师治疗。 (2) 密切观察患者病情变化, 如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。 (3) 患者皮肤瘙痒, 协助家属用温水擦身, 勤更换衣物, 经常修剪指甲, 防止抓破皮肤。 (4) 患者绝对卧床休息, 做好各项生活护理, 如:协助床上大小便, 三餐饭后及睡前嗽口, 防止口腔真菌感染, 饮食上给予低糖, 富含维生素的适量优质蛋白饮食。 (5) 病室每天通风换气1h, 保持空气新鲜, 协助患者翻身叩背, 鼓励有效咳嗽、咳痰, 注意防寒保暖, 防止受凉感冒。 (6) 注射胰岛素30min内要按时进食, 防止低血糖发生。

3 体 会

在整个汇报过程中, 责任护士应当端庄大方, 专业术语口语交互运用, 言语流畅、有理有据, 根据病情需要及出现的先后顺序提出, 连续性强、层次分明, 不可杂乱无章。护理措施应具体、实用, 不空泛, 措施不在多, 关键是能做到有效果。这样检查老师听完汇报后对患者的病情就会有一个系统的了解。

病例汇报 篇2

病例汇报已经结束，但对我来说却受益匪浅，这个病例汇报对我来说是第一次，做PPT也是第一次，上台演讲也是第一次，就是众多的第一次既有兴奋，又有紧长，兴奋是应为我我想我的以第一次演讲想和大家一起分享，紧长是因为第一做的课件会有很多不足。

当演讲结束后，冯老师给我的点评是和群众缺乏互动，确实是，因为紧长我一直盯着电脑屏幕，我想以后我要在这方面多锻炼锻炼，尽可能的去参加些演讲、病例汇报等类似上台的机会，进一步的去克服自己的紧长情绪，同时我也发现老师们点评有些人的课件做得排版不是很得当，以及病例有些管理的不是很细致，我觉得这也是我要改进的地方，这也同样说明了我们在管理病人方面的不足，幸好我们还有两年的时间还能去在实践中去改善自己，还更多的机会向老师们学习，现在发现我们有太多太多的东西要去学习，不知是医学类的，更是一种从业者认真负责的态度，是一种不断最求自我完善的过程，是一种不断专研的求知欲。

病例汇报 篇3

在跟骨骨折的病例里, 对于关节内的骨折, 从为了得到确切的复位和固定而进行的手术治疗到不做任何手术, 仅进行整复及早期进行运动治疗的非手术治疗, 所采取的治疗手段是多种多样的。虽然从各自的立场, 展示了恰如其分的论据和实际成绩, 但在治疗方法的选择上, 很难说取得了一致的结论。

在众多的治疗方法当中, 我们一直积极地选择手术疗法, 但在另一方面, 又一贯坚持选择非手术疗法。笔者调查了两者的效果, 并进行了比较和探讨。

1 选择手术的理由

(1) 在跟骨骨折且为关节内骨折并伴有移位的病例里, 通过手术能够得到解剖学上的复位; (2) 对于因整复而产生的骨性缺损, 进行骨移植, 期待移植骨片的本身发挥内固定的作用, 所以就没有必要依靠金属内固定; (3) 如果能够得到强有力的金属内固定, 治疗的时间也能够缩短。

2 选择非手术治疗的理由

(1) 从跟骨的解剖学以及功能特性来看, 一旦发生骨折, 完全的复原是困难的, 有很多病例留下后遗症; (2) 即使在长时间随访的效果方面, 与手术相比较, 看上去好像并无优劣之分。

3 治疗方法

(1) 手术治疗:摄X线侧位片、轴位片, 根据情况有条件的患者可以摄CT片。骨折的类型则按照王亦璁的分类法进行[1]。手术方法绝大部分是切开复位, 外加植骨。现介绍如下:

在全身麻醉或腰椎麻醉下, 取健侧在下的侧卧位, 使用止血带。皮肤切口是从外踝的后方到骰骨部的弧形切口, 不切开跟骨的外侧壁而寻找跟距关节的后部是极为困难的事情。不过, 根据病例的不同, 有的病例不切除外侧壁也能够找到关节面。对于关节面的整复, 必须使用器械等物用力向上推, 由于整复就要产生骨缺损, 因此, 在缺损的区域, 可用取自髂骨的、带有皮质骨的骨片合适地植入, 所移植骨片本身可起到内固定的作用。在空隙处填充骨松质, 石膏固定4周后, 进行自主运动等治疗。患肢拄拐, 8周之内避免负重。

(2) 非手术治疗:大部分非手术治疗的病例, 都把徒手复位再加外固定作为原则 (部分病例既不整复, 也不加以外固定) 。从受伤之时起, 就抬高患肢, 在保持安静的同时, 在局部以冰袋冷敷。从第2天开始进行能够耐受疼痛之类的自主运动, 肿胀不再发展的时候, 开始足浴。依次向拄杖、步行方面逐渐进展升级。对大多数病例, 施治以穿软底鞋。8周后让其完全负重。

4 疗效比较

疗效依据Maryland标准来判定[2], 手术例数为35例, 随访期平均为3年零7个月, 优、良病例共计26例 (74%) ;非手术组38例中, 可1例, 其余均获良好疗效, 优良率达97%, 见表1.

在骨折的类型里, 应该注意的是舌状骨折以不做手术为宜;关节压缩骨折, 手术与整复的效果相差无几;特别是粉碎性骨折手术能够获得良好疗效, 但不做手术同样也能够获得良好疗效;而在严重的粉碎性骨折的类型里, 整复的效果要比手术好得多。

5 讨论

5.1 在跟骨骨折方面, 如果是关节内骨折, 而且是移位性的, 根据骨折的治疗原则, 解剖复位和固定是至关重要的, 一般认为这一意见是合理的。另一方面, 我们认为手术治疗要达到的境界, 即完全复位是困难的, 预后未必良好, 而且术后诉说疼痛的患者也很多。所以我们在一边手术的同时, 一边又要始终一贯地坚持保守治疗。从两种方式的治疗效果调查结果看, 虽然非手术组这一方比手术组优胜 (见表1) , 但基于以下的理由, 一般认为, 不能绝对地断言2组的优劣。 (1) 在随访阶段, 非手术组这一方面流失的例数为多; (2) 非手术组的随访时间并不明确; (3) 在骨折类型的分类上, 两者之间也没有特征性的差异; (4) 虽然采取了大体一致的判断基准, 但这主要是从患者诉说的疼痛和功能状态来判断的, 所以, 不能不说在工伤较多的骨折中缺乏客观性。

5.2 跟骨骨折保守治疗38例, 从平均3年零7个月的随访调查来看, 获得了97%的良好疗效。即使在我们手术组的疗效中也可以看出, 随着患者经历年数的延长, 疗效也会有所提高。因此可以说, 取得最大恢复所用的时间, 也就是在没有期待状态更好地改善之前的这一段时间, 应该怎么使之缩短就成为了治疗的原则。手术与非手术治疗各自都有自身存在的问题, 比如, 前者有复位和固定困难的病例, 后者不以解剖复位作为目的。具体地说, 严重粉碎性骨折类型的手术, 就像表1所示的那样, 不能够得到很好的结果, 所以, 这一类形的骨折也要考虑保守治疗。

5.3 跟骨关节内骨折, 由于距下关节面及其稳定性被破坏, 跟骨体增宽, 足跟高度丢失, 跟骨结节关节角减小, 跟腱相对延长, 引起足部正常的生物力学特性发生改变, 产生许多并发症如骨性突起、关节移位、肌腱脱位嵌压等导致疼痛和功能受限;创伤性关节炎如距下关节炎和跟骰关节炎;跟骨内外翻畸形导致穿鞋和步态的异常;胫后和腓肠神经炎等。既然我们知道了2组都能够取得好的疗效, 那就要辨别各自的长处和缺点, 努力改善其存在的问题。积累经验严格掌握适应证, 防止并发症, 这是治疗跟骨骨折的关键。

参考文献

[1]王亦璁, 等.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1992:752.

病例汇报 篇4

科室：消化内科

考核人： 被考核人： 分数：

【护理评估】 现病史

患者xx,男，44岁，因“反复呕血、黑便12年余，再发10小时。”于2012.8.2 9：20急症入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出现出现腹胀，以饭后为著后出现呕血、黑便，来我院就诊，诊断为乙肝肝硬化，给予抑酸、止血等治疗后，病情好转后行脾切除术。2天前患者出现咳嗽，无咳痰，伴上腹不适、发热，体温37.5°C左右，在当地医院给予输液治疗（具体不详），上述症状无缓解。10小时前患者无明显诱因出现呕血，暗红色血液，量约100毫升，伴黑便2次，暗红色糊状便，量共约200克，伴心悸、乏力、头晕，多汗，无晕厥，无明显腹痛，门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。查体：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，贫血貌，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿及出血点。近期体重较前无明显下降。入院后处理 入院后给予

1.一级护理，禁饮食，监测血压，持续心电监护、持续氧气吸入。2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。3.血红蛋白为68g/L 入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，贫血貌，黑便共3次，每次量约200ml，未再呕血，未进饮食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙转氨酶(ALT):40IU/L，谷草转氨酶(AST):44IU/L，白蛋白(ALB):22g/L，血常规示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潜血阳性；尿常规未见明显异常。输注红细胞悬液2u和血浆400ml后，复查血红蛋白为70g/L。入院后第三天

患者神志清，精神状态较前好转，排黑便糊状便2次，未诉恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热，未进食，睡眠尚可，小便正常。复查血液分析示血红蛋白76g/L。入院后第五天

患者于10am去胃镜室行食管静脉曲张套扎术，胃底曲张静脉组织胶注射术。贲门胃底部曲张静脉2点处注射组织胶共4ml，注射后曲张静脉发白变硬，注射点无出血。用套扎器2套，自贲门向食管呈螺旋状结扎曲张静脉12点，结扎球少许渗血，操作顺利，术后未诉明显不适，于12n安返病房。【护理诊断】：

1.组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。

2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。3.心输出量减少 与出血导致循环血容量减少有关。

4.营养失调 低于机体需要量，与下列因素有关：①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退；②胃肠道消化和吸收功能障碍。

5.焦虑 与下列因素有关：①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担。

6.活动无耐力 与下列因素有关：①肝功能减退；②贫血。7.舒适的改变（腹痛）与肠道炎症刺激肠黏膜有关。8.相关知识缺乏 与信息来源受限有关。9.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。10.潜在并发症 肝性脑病、水电解质紊乱。重点护理诊断及护理计划与措施(一）组织管流量改变

护理措施

⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。

⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状，⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱给予悬浮红2U，血浆200ml，白蛋白10g静滴。输液开始宜快，但要避免因快速补液引起急性肺水肿。输血宜用新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。同时备好急救药品和物品。

⑷止血：①遵医嘱应用止血药（氨甲环酸0.4、止血敏3g 卡络黄钠80mg入液静滴。②生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。奥曲肽0.1mg皮下注射。③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水，分3次口服，2小时内服完。④以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。

⑸密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml.⑹心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。

⑺饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

⑻三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，继续观察24小时，无出血可考虑拔管。

拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3～4天，继续出血者可适当延长。

(二）体液过多

护理措施：

⑴卧床休息：嘱病人尽量平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，抬高下肢，减轻水肿。⑵皮肤护理：每日用温水擦浴，减轻瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、清洁、干燥，定时更换体位，防止发生压疮和感染。

⑶饮食护理：限制钠水摄入，给予低盐饮食，盐的摄入量每日<2g。水的摄入量为前一天的出量加700ml。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其足够摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。

⑷利尿剂的应用：遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服，并观察疗效及副作用，如水肿有无消退，有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。

⑸观察腹水和下肢水肿有无消退，准确记录出入量，测腹围、体重，并教会病人记录方法。及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。

⑹提高血浆胶体渗透压：遵医嘱给予白蛋白10g静滴，输注完毕后给予速尿20mg静推，排出多余的水分，避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。

(三）潜在并发症——肝性脑病

护理措施：

⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。

⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药，若病人烦躁不安，可用安定、扑尔敏，用量为常人的1/3～1/2。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。

⑶意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。

⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。

⑸降氨：遵医嘱给予降氨药物，如谷氨酸钠80ml入液点滴。

⑹调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。【重要内容评述】

1、肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要诊断依据有：①有病理性肝炎，长期酗酒或循环障碍病史。②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。

2、肝硬化病理分期及预后：按结节形态分为：①小结节性肝硬化。结节直径在0.3～0.5cm，最大不超过1cm，大小相仿。②大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在1～3cm，最大可达3～5cm。③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。④再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著，肝小叶并不完全被分隔。结节再生不显著。在四种类型的肝硬化患者中，小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好，大小结节混合性肝硬化次之，大结节性肝硬化预后最差。

3、肝硬化出现并发症，如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。其中以上消化道出血最常见。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。称为上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底静脉曲张破裂出血。②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。④脾功能亢进破坏血小板，致外周血中血小板数目减少。

【护理评价】

患者经过治疗护理措施，已解决的护理问题有：①组织灌注量改变；②心输出量减少；③焦虑；④体液过多；⑤舒适的改变；⑥知识的缺乏。病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。护理目标部分实现的有：①营养失调，病人能正常进食，在腹水消退的前提下，体重有所增加。②活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。【出院指导】

1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。

2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。

3.注意个人卫生、预防感染。

4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。

5.学会自我观察病情 如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。