病例式教学（通用11篇）
病例式教学 篇1
医学临床教学是课堂教学的延续, 是医学生们医学思维形成的关键时期。临床医学是一门实践性极强的科学, 强调临床经验的积累, 注重解决实际问题的能力, 临床教学也应以此为主要目的。
以问题为基础的教学模式 (problem-based leaning, PBL) 是近年来受到广泛重视的教学模式, 体现了构建主义学习和教学的理念。PBL教学模式是指以问题为基础, 学生为中心, 在教师引导下通过小组讨论及自学理解获得知识, 培养学生自主学习能力和创新能力的教学模式[1]。此模式强调学习者是学习的主体, 强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中, 通过学习者的合作来解决真正的问题, 从而学习隐藏在背后的知识。
由于PBL的特点, 其无疑是临床教学的优良方法, 但如何才能在临床教学中具体实施PBL教学模式呢?不少同道均进行了有益的尝试, 例如由住院医师提出针对新病人或某一疑难病例提出一系列问题, 再自行查找资料和讨论, 最后解答问题[2];或先由教师选取典型病例, 提出问题, 学生收集病史、查体后, 在小组内讨论[3]。笔者在临床教学中, 结合急诊科特点, 也进行了一些探索, 尝试了一种新的教学模式。此种模式是对既往教学病例讨论的改进, 结合了临床小讲课的形式, 融入了PBL模式的特点, 经过多次实践, 学生反映良好, 以下作一介绍。
整个讨论过程大体分为3部分, 第一部分为前期准备阶段;第二部分为情境式病例讨论阶段;第三部分为小讲课式总结阶段。
1 前期准备阶段
首先, 由教师结合急诊科特点, 确定本次病例讨论的病例或病种。例如可挑选一突发昏迷, 最终明确诊断为低血糖症的病例, 讨论目的在于帮助学生掌握急诊以突发昏迷为主诉就诊病人的正确处理思路。
然后, 教师挑选两位实习同学, 在病例讨论的第二阶段扮演病人和病人家属, 而在总结阶段则成为讲课者。教师秘密将此次讨论病例及讨论目的告知他们, 要求这两位同学自行查找资料, 包括教科书、各类参考书和文献, 将病例的各种情况熟记于心, 并根据讨论目的做好总结讲课的准备。要求这两位同学不可将有关此病例的内容透露给其他同学知晓。同时, 教师通知其他同学, 将于3日后进行病例讨论, 同学们均扮演急诊科医生。
2 情境式病例讨论阶段
讨论由某两位同学扮演病人, 其他同学扮演急诊科医师, 所有情境均尽量模拟急诊实战。各位医生询问病史, 扮演患方的学生负责回答, 除病人年龄、性别、就诊时间外, 医生们未询问的资料均不允许主动提供。接着进行体格检查, 限定时间为5min, 医生只需说出需要进行的体格检查项目, 患方扮演者提供相应结果, 上述过程限定时间为10min。初步的病史收集和体格检查结束后, 教师要求进行医生们第一次讨论, 内容包括目前需要给予的紧急处理、需要立即进行的辅助检查 (包括抽血检验及放射学) 、目前诊断考虑的大致范围等。讨论时教师应引导学生遵循切合实际的原则, 急诊室无法立即进行的操作、无法急查的检验等, 均不允许提出, 此过程约10min。
第1次讨论结束后, 患方扮演者根据医生们提出的处理方法, 报告相应结果;同时根据医生们给予的处理措施, 报告患者目前情况。然后医生们进行病史补充询问和补充体格检查, 此过程限时10min。结束后, 教师要求医生们进行第2次讨论, 内容仍基本与第1次讨论相同, 此过程约
10min。
上述过程重复直至急诊室处理阶段的终结, 但最好不要超过3次, 避免时间过长, 不切合急诊工作实际。最终结局可包括诊断明确收入病房, 诊断虽不明确但病情稳定收入病房, 诊断明确就地继续抢救, 诊断明确好转离开急诊室、死亡等。
3 小讲课式总结阶段
讨论结束后, 由两位患方扮演者对本次病例讨论进行总结。首先指出医生们在本病例诊治过程中存在的优点和缺陷, 然后根据事先准备好的资料, 由1位扮演患方的同学向大家讲授此类病例急诊室处理的正确流程和思路。最后, 教师再次进行总结。此过程约需30min。
4 结语
以上为整个情境式病例教学的模式简介。教师在整个过程中需要注意把握以下几点:
(1) 时刻保持引导但不可过多参与。讨论阶段, 只有当医生们提出的处理措施不合实际、无法做到时方可拒绝, 否则不可因处理措施错误或遗漏重要诊断而打断。切实保证学生作为讨论的主体, 保证学生的独立诊疗。
(2) 要求学生提出的处理措施尽量具体, 不可只谈大的治疗原则而对具体药物的用量用法一字不提。例如学生提出应该立即建立静脉通道并扩容, 则要求其说明静脉通道建立部位、通道数目、扩容使用何种液体、扩容速度等。
(3) 患方扮演者所准备的小讲课总结阶段资料, 教师应该在本次教学前先行审阅, 保证其正确性。
(4) 教师对各个过程的时间应尽量严格控制, 尤其讨论阶段, 以体现急诊临床工作与普通病房工作对时间要求的区别。
(5) 讨论过程中扮演医生的学生之间可进行简短讨论, 以不拖延时间为要求, 而患方扮演者不可给予任何不合常理的提示或暗示。
我们在临床教学中, 使用本教学模式, 对不同阶段的实习学生进行了多次教学, 包括研究生、本科生、专科生等, 均反映良好。学生们认为此种教学方法, 更能充分发挥主观能动性, 较常规的病例讨论更切合临床实际, 更有助于培养临床能力。由于更能调动学生积极性, 令学生高度投入, 故而讨论后的印象也远较普通病例讨论深刻。另一方面, 扮演患方的同学, 则同时获得了1次巩固知识, 锻炼口头表达能力和授课能力的机会, 由于必须对其他同学进行讲授, 则对相关知识的掌握也远较单纯的教师授课要清晰牢固。学生在进入临床实习之前, 已经有比较全面的内科学知识, 但是大部分学生并没有真正理解所学的理论知识, 且不懂得如何将理论知识应用于临床实践, 通过PBL教学, 帮助学生掌握如何将课本知识应用于具体病人, 加深了对书本的理解[4]。
实习阶段的医学生, 是即将踏入临床工作的“准医生”, 对他们临床实战能力的培养, 是临床教学的关键。急诊科是一个高风险、高压力的科室, 对医生的临床综合能力要求特别高, 在急诊科的临床教学中, 应该时刻注意体现急诊科的特点。情境式病例教学的模式, 结合了PBL教学法, 较普通的病例讨论、临床小讲课更能满足急诊科临床教学的要求。
参考文献
[1]FARMER EA.Faculty development for problem-based learning[J].Eur J Dent Educ, 2004, 8 (2) :59-66.
[2]谢启应, 孙泽琳, 杨天伦.PBL教学法在心血管临床教学工作的应用[J].实用预防医学, 2007, 14 (2) :564-565.
[3]樊慧珍, 唐银丽, 于化鹏.PBL在呼吸内科教学中的应用[J].医学教育探索, 2008, 7 (2) :151-152.
[4]袁玲, 徐建民, 王吉耀.基于PBL的床旁教学在内科学血液病科临床见习中的试用[J].医学理论与实践, 2006, 19 (2) :239-241.
病例式教学 篇2
病例4恶心、呕吐、尿少 病例5发热、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水肿、少尿 病例8浮肿、蛋白尿、少尿 病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多 病例10水肿
病例1 尿频、尿急、尿痛
张××，女性，26岁。
主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。
辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。
为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数>105/m；双肾彩超：大小正常。
问题3下尿路感染的诊断标准是什么？ 解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。问题4本病需与哪些疾病相鉴别？ 解说
①急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。临床上鉴别诊断要点：
a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温>38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。
c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。
d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。
e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。
f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
实验室鉴别诊断要点：
a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。
b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。
c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。
e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。②泌尿系结核
结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。③膀胱肿瘤、肾肿瘤 a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。
c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。
d.行B超、CT检查可明确诊断。
④尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征 a.女性患者多见，约占50%。b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。
c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。
d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显<10个/HP；多次尿细菌培养菌落数<105/ml。
e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。
问题5留尿培养标本有哪些要求？
解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。③留尿后1小时内送培养或冷藏保存。④留尿时注意无菌操作。问题6本例内科治疗措施有哪些？ 解说
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。②抗感染治疗
单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称SP3单剂)。b.氟哌酸0.6g，一次顿服。c.羟氨苄青霉素 3.0g，一次顿服。d.氧氟沙星0.4g,一次顿服。e.阿莫西林3.0g，一次顿服。
单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌治疗后，1～2天尿菌就可转阴，但必须于治疗后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素2～6周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。
短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。
案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌握诊断标准，在治疗上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。(吴昊)
病例2 肉眼血尿、水肿、乏力
董××，女性，57岁。
主诉发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
现病史缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。既往史身体健康。
体格检查T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。
问题1该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。
问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥有无肾毒性药物服用史；经追问病史得知该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。
为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小80×40mm、右肾大小78×38mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿蛋白定量1.35g；尿培养无菌生长；血磷2.11mmol/L；甲状旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？ 解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过707μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。
原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表现，血γ球蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，排除其他继发肾病。需与下列疾病鉴别： ①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。
②高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到2年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。该病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：
表3-1高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点
高血压肾病慢性肾小球肾炎
病史高血压病史及家族史肾炎病史 年龄中老年多见中青年多见
高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后有尿改变先有尿改变或与高血压同时出现 贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重 肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害
尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多
肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重眼底改变较轻
肾功能损害相对轻相对明显
③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节肿痛，γ球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。问题4我国及K/DOQI对慢性肾衰的分期如何？ 解说
表3-2我国CRF分期 CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）血肌酐（mg/dl）说明
肾功能代偿期50～80133～1771.6～2.0相当于CKD2期
肾功能失代偿期20～50186～4422.1～5.0相当于CKD3期
肾功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9相当于CKD4期
尿毒症期＜10≥707≥8.0相当于CKD5期 表3-3美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议
分期特征GFR水平（ml/min）防治目标-措施 1已有肾损害，GFR正常≥90CKD诊治，缓解症状；保护肾功能
2GFR轻度减低60～89评估、减慢CKD进展；降低心血管病患病危险
3GFR中度减低30～59减慢CKD进展；评估、治疗并发症
4GFR重度减低15～29综合治疗，透析前准备
5ESRD（肾衰竭）＜10如出现尿毒症，需及时替代治疗
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？ 解说可从以下几方面考虑：①主要是肾产生红细胞生成素减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。问题6本病例的治疗措施有哪些？ 解说
①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。
②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。
③营养治疗蛋白的摄入量0.6～0.8g/（kg·d），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量＜600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/（kg·d）。
④药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。
⑤替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。
案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。
①根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。
②通过化验肾功能血肌酐超过707μmol/L可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代治疗。③综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，提前为替代治疗做准备。(陈燕)
病例3 水肿、蛋白尿
黄××，女性，67岁。
主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。
现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。
既往史身体健康。
体格检查Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
问题1该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。
问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。结果如下：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。
问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？
解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于3.5g；②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。
原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有： ①糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，7%～20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。
②系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，γ球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。
问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？
解说以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。
其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。
膜性肾病常呈缓慢进展，约60%～70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？ 解说①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；③急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；④蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。
问题6肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？
解说①一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保证热量。②对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。③主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。④中医药治疗：应用雷公藤多甙等。⑤防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。
决定预后的因素有：①病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。③存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。
案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊断流程：①通过“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；②排除容易合并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；③最好进行肾活检，明确病理诊断；④判断有无并发症。值得强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病理，因此行肾脏病理检查至关重要。（王红月）
病例4 恶心、呕吐、尿少
王××，男性，27岁。
主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。
现病史缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540μmol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。既往史无特殊记载。体格检查T 36.7℃，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查血常规WBC 6.0×109/L、RBC 3.66×1012/L、HGB 123g/L、PLT 177×109/L；尿常规PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型2～3/HPF；肾功能CRE 540μmol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6μmol/L、CO2CP 19.5mmol/L；离子Ca 2.18mmol/L。
问题1该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①青年男性；②病程短；③以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；④化验有轻度贫血、肾功能改变。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①既往有无慢性肾脏病史；②有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有无肝病、高血压、糖尿病家族史；⑥有无上腹部疼痛、反酸、嗳气及黑便等。经追问病史得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、嗳气等，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。
为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为650μmol/L，血钾5.85mmol/L，血钙2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小120×50mm、右肾大小110×48mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？
解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：①病史短，24小时尿量少于400ml；②化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；④无贫血，无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。
其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据：
①患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；③既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。
需与下列病因相鉴别：
①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。
②肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查可帮助诊断。
③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。
问题4本病例的治疗措施有哪些？ 解说 ①纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记24小时出入量。
②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加500ml计算。③饮食和营养蛋白的摄入量为0.8g/（kg·d），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。
④维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的治疗。
⑤透析治疗a.血液透析；b.腹膜透析。
⑥恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。案例短评这是一个典型的急性肾衰竭-少尿期的病例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊断流程。①根据：病史短、发病急、24小时尿量约200ml、血肌酐高，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示双肾增大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图等急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿期）；②通过化验肾功能血肌酐超过正常，适当补液后应用利尿剂，注意观察24小时出入量，尿量无增加趋势，且血肌酐在不断升高，需考虑透析治疗；③综合病史，体征及辅助检查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起的急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其中肾后性因素通过影响学检查较容易诊断，对肾前性和肾性因素需要详细询问病史，如病史不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即输液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40～100mg，以观察输液后循环系统负荷情况，如补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损害如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病史、化验检查及肾活检可鉴别。抗生素及解热镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，这就要求我们要加强宣教，避免乱用药物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，降低急性肾衰竭发病率，提高治愈率。(崔明姬)
病例5 发热、皮疹、少尿
王××，男性，72岁。
主诉发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。现病史12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热（具体体温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具体不详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。
既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。
体格检查Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。辅助检查尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3×5.6×5.2cm，右肾12.1×5.3×5.1cm；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。
问题1本病例的特点是什么？
解说①老年男性，病史短；②起病前有明确的头孢类抗生素用药史；③以发热、皮疹、关节痛为首发表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血尿及胃肠道症状；④尿常规提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严重受损，双肾增大；肾脏病理示急性肾间质改变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊结石、胆囊炎。
问题2本病例的主要诊断思路是什么？ 解说这是肾内科常见的一类病例，其关键点在于肾功能衰竭。
围绕这一核心，首先，应鉴别该肾功能衰竭的性质为急性还是慢性。因为该病例病史短，短期内肾功能急剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰竭可能性大。查体及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。
其次，应进一步明确急性肾衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分为肾前性、肾性及肾后性。结合本病例特点，鉴别如下：
①肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾脏缺血的明确病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等。
②肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器质性疾病引起，如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。
以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。
③肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF，包括肾小管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管性病变。常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，也常由药物过敏或感染引起。本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性ARF，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭。
问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何？ 解说
①以肾小管-间质受累为主者
a.急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素类、四环素、二性霉素B、羧苄青霉素、氨苄青霉素、大剂量青霉素等导致。
主要病理表现为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿；重症病变可累及远端肾小管，甚至肾小球。
b.急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨苄青霉素等）及头孢菌素类等导致。在病理上呈肾间质变态反应性炎症变化，表现为肾间质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性、坏死。
②以肾小球受累为主者可由非甾体抗炎药、利福平、青霉素或青霉胺导致。
病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病变类型也不相同。利福平可引起新月体性肾小球肾炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎或膜性肾病。
问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些？ 解说①全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血IgE升高；②肾脏过敏反应：表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见嗜酸性白细胞占1/3以上；③肾小管功能减退，重症可导致急性肾衰竭；④及时停药，用强的松等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿量正常。问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么？
解说临床诊断为急性过敏性间质性肾炎，急性肾衰竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；治疗原则是：①停用头孢菌素类药物，避免加重肾损害因素；②抗过敏治疗及糖皮质激素疗法；③积极排毒，采用透析疗法；④适当扩容利尿，支持对症治疗。
问题6急性肾衰竭的透析指征是什么？
解说①少尿或无尿2天；②尿毒症症状；③肌酐清除率较正常下降超过50％，或在原肾功能不全基础上下降超过15％；或血CRE升达442μmol/L，BUN升达21mmol/L；④血K≥6.5mmol/L；代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆者。
案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、诊断和治疗，从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多。（张立）
病例6 腰痛、血尿、蛋白尿
李××，男性，27岁。主诉腰痛、血尿3周。
现病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。
既往史平素健康，嗜烟10年，20支/日。体格检查T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。
入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎？ 解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病初期出现的肉眼血尿、蛋白尿和高血压等症状作为急性肾炎的诊断依据。但本例病人为成年人（急性肾炎儿童多见），临床上无典型链球菌感染，无明确的感染后潜伏期；无补体C3一过性下降，不支持急性肾炎。急性肾炎为一自限性疾病，而该病人病10天左右逐渐出现少尿性急性肾功能衰竭。血清抗GBM抗体阳性，故可除外急性肾炎。
问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎（RPGN）？
解说符合以下几条所以考虑RPGN：①表现为急性肾炎综合征。②短期内出现少尿和肾功能进行性恶化。③肾衰竭同时并发贫血,B超双肾增大。④抗GBM抗体阳性。
问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？ 解说
①急性肾炎而肾功能恶化，应怀疑RPGN。②急性肾衰成立，则应立即检查抗GBM抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，无检测条件的单位，应迅速将血清标本转送到有条件的单位协助检查。③开展急诊肾活检。
④应加强对RPGNI型的认识:RPGNI型是一种少见的自身免疫性疾病，在所有急进性肾炎中约占20%。据国外报道有两个发病的年龄高峰：21～30岁和51～70岁。男女比例约为1.3∶1，年轻者多为男性，而中老年多为女性。部分病人有近期接触碳氢化合物(如汽油)的历史。该病一般可急骤起病，也可隐匿起病。全身的多系统受累不多见。20%～60%的患者发病前可有上感或流感样症状。早期出现少尿或无尿，但无咯血，如合并肺出血，则诊断为肺出血-肾炎综合征（Good-pasture病）。病理上多为新月体性肾炎，免疫病理检查在GBM上有IgG呈线状沉积。血清中有抗GBM抗体。是急进性肾炎中病情进展最快，预后最差的一型。部分病人起病后数日至数周即可进入急性肾衰竭，要求发病后尽早肾活检明确诊断。问题4原发性急进性肾炎的病因、发病率及病理改变是什么？
解说原发性急进性肾炎(RPGN)病因不清，有可能与某些感染相关。RPGN I型中抗GBM抗体起了主要作用，Ⅱ型与免疫复合物相关，而Ⅲ型虽无免疫复合物在肾脏沉积，但仍认为与免疫因素有关，如多数患者血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)为阳性。
急进性肾炎是较为少见的临床综合征。国外资料估计其发病率每年约7例/百万人口。本病占肾穿刺病人中的2%～5%，我国资料为2%，男女之比为2 ∶1。
急进性肾炎的病理改变要点: ①光镜本病病理类型为新月体性肾炎，又名毛细血管外增生性肾炎。我国采用的诊断标准为新月体超过肾小囊面积的50%，受累肾小球的数量超过50%。早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。Ⅱ型还常伴肾小球内皮及系膜细胞增生，Ⅲ型由小血管炎引起者还常伴肾小球节段性纤维素样坏死。
②电镜肾小球毛细血管袢被挤压于一侧，毛细血管基底膜呈卷曲压缩状态。Ⅱ型可在系膜区及内皮下见到电子致密物，Ⅲ型无电子致密物。基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基质溶解或增生。③免疫荧光免疫病理检查结果是分型的主要依据。I型IgG及C3呈线条状沉积于毛细血管壁，但病变严重或疾病的后期则多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球中无或仅有微量免疫沉积物。
问题5原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？ 解说
①临床表现a.病程：根据起病及进展过程，可分为急性起病型和缓起型。b.急进性肾炎综合征：在急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能迅速恶化，短期内(数周或数月)达到尿毒症。
②实验室检查a.血常规：可见中至重度贫血，有时可见白细胞及血小板增加。b.尿常规尿蛋白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可见大量红细胞，常见红细胞管型。白细胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均进行性升高，有时血清钾升高。d.免疫学检查：I型：血清抗肾小球基底膜抗体阳性，20%～30%病例可同时合并ANCA阳性。Ⅱ型：可有血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清补体C3下降。Ⅲ型：60%～80%的血清ANCA阳性。
③特殊检查B超:双肾体积增大或正常。诊断要点①急进性肾炎综合征。②肾穿刺标本中50%以上的肾小球有新月体形成，且新月体占肾小囊面积50%以上。③B超双肾体积增大或正常。④可有抗GBM抗体和/或ANCA阳性。⑤除外引起RPGN的其他疾病。问题6原发性急进性肾炎如何进行治疗？ 解说
①强化免疫抑制治疗
a.甲基强的松龙：甲基强的松龙0.5～1.0g,1次/日或1次/2日，3次为一疗程，一般用1～3个疗程后，换用口服强的松或强的松龙。b.环磷酰胺：2mg/（kg·d)，每日分二次口服(一般每天100～150mg)，口服总量8g。部分病人，特别是Ⅲ型也可试用静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法，根据病情第一个月内可应用0.6g，2～4次，以后每月0.6g，连续6次，再以后每2～3月一次，总量8g左右。免疫抑制治疗对Ⅱ型和Ⅲ型RPGN疗效较好，对I型RPGN疗效差。
②强化血浆量换疗法为RPGN I型的首选治疗，与强化免疫抑制治疗相比，对Ⅱ、Ⅲ型并无额外益处，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血时，常能迅速控制出血，稳定病情,抢救生命。每日或隔日一次,每次置换2～4L,用于控制肺出血,连续三次常可见效。对早期的I型RPGN，一般需置换10多次方能使血清中抗GHM抗体转阴。
③透析治疗及肾移植急性期:a.血肌酐>530μmol/L;b.血钾>6.5mmol/L;c.水中毒;d.心衰时,应及早开始血液透析,为免疫抑制治疗创造条件。若肾小球滤过功能已不能恢复,则应长期透析治疗。也可择期选择肾移植,但RPGN I型一般在血清中抗GBM抗体转阴后,透析半年方能进行肾移植,以免移植肾被抗GBM抗体破坏。
案例短评本案例意在让学生熟练掌握急进性肾小球肾炎的临床表现、免疫病理分型及诊断，以及治疗，特别要掌握急进性肾小球肾炎早期的临床及病理诊断和强化治疗的重要性。（邹洪斌）
病例7 皮疹、水肿、少尿
谢××，女性，21岁。
主诉发现双下肢皮疹1个月，少尿10天。现病史1个月前于感冒后自服“速效感冒胶囊”，次日，出现双下肢皮肤针尖大小出血点，伴颜面部浮肿，尿频、血尿、腰痛及下腹部疼痛，随即到当地某卫生所就诊，尿常规检查发现尿蛋白2+，红细胞10～15/HP，白细胞3～5/HP，诊断为“急性肾盂肾炎”，给以“青霉素”400万U静脉点滴，治疗7天后皮疹消失，但其他症状无明显缓解。改用“庆大霉素”40万U静脉点滴，患者的下腹疼痛有所缓解，但其他症状体征仍存在，并逐渐出现四肢关节疼痛及尿量减少，每日约100ml，加用速尿等利尿剂后尿量无明显增多，拟诊为“急性肾功能衰竭”转入当地市医院。入院后，患者出现少量咯血、烦躁不安、谑妄、四肢抽搐及无尿等表现，测血压为180/130mmHg，诊断为“肺出血-肾炎综合征、恶性高血压”，立即予以“压宁定”静脉点滴及“立止血”静脉注射，病情有所好转，因怀疑患者为“抗肾小球基底膜肾病”而转院拟行肾穿刺活组织检查以证实诊断。既往史健康。
体格检查Bp 160/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺听诊未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢可见轻度指凹性水肿。双下肢伸侧、双足背及双踝部可见散在的针尖大小出血点。
辅助检查血常规 Hb 108g/L，WBC 11.0×109/L，PLT 125×109/L；尿常规Pro 3+,RBC 10～15/HP；血生化BUN 27.5mmol/L，Scr 540μmol/L，CO2CP 16.0mmol/L。抗GBM抗体阴性。
入院诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，入院后第二天即行肾穿刺活检术，病理诊断为“新月体性肾炎”(细胞性新月体)。即给予甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗以及尿激酶静脉点滴治疗，治疗一个疗程后，患者的病情明显缓解，即咯血停止、皮肤出血点消失，尿量逐渐恢复至正常。经过综合治疗1月余，患者病情明显好转出院休养。
问题1本病例误诊的原因，以及从这个病历中得到的教训是什么？ 解说
误诊原因：
①该例患者没有长时间存在的典型性皮肤紫癜，而是表现为一过性及不易发现的针尖样皮疹，使医师及患者均未注意到此表现而导致误诊。一般而言，多数过敏性紫癜的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者的皮疹为一过性，不易被发觉。然而一过性的皮疹也通常表现为反复出现或分批出现，因此只要临床医师认真询问病史，能够从其他症状中怀疑有过敏性紫癜时，就有可能注意观察到这些容易被忽视的小皮疹。
②表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性肾炎在临床上不多见，容易被误诊为其他因素所引起的急性肾功能衰竭。本例患者在其发病过程中使用了具有明显肾毒性的庆大霉素，也是促进患者出现肾功能不全的因素之一。出现急进性肾炎综合征的紫癜性肾炎通常其肾脏病理改变为“新月体性肾炎”，早期治疗常可以使病情发生逆转。因此，此类患者如发生误诊，就可能耽误治疗，使病情进一步恶化。③过敏性紫癜性肾炎也可以出现咯血现象，这是由于肺部毛细血管因紫癜改变引起肺出血而出现的症状。如果没有注意到有皮肤紫癜的出现，常常容易与引起“肺出血肾炎综合征”的其他疾病混淆，从而引起误诊。教训：尽管表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性肾炎比较少见，加上该患者的皮肤紫癜表现不明显，但本例患者的误诊仍有不少因素是由于医师的主观原因引起的。
①患者最初被误诊为“急性肾盂肾炎”主要是由于接诊医师对“急性肾盂肾炎”及泌尿系感染的认识不足以及临床诊断的思维错误。通常情况下，急性肾盂肾炎的起病较为急骤，表现有发热、腰痛、恶心、呕吐、尿频、尿急及尿痛，体格检查常发现有病变肾区的叩击痛，尿液检查可以发现较多的白细胞或脓细胞，尿液培养可见有细菌的生长。本例患者在临床上没有明显的发热，也没有明显的尿路刺激症状，因此诊断“急性肾盂肾炎”的依据并不充分。尽管并非每例患者都有典型的表现，但对非典型的患者则必须进行认真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可进行诊断。而接诊医师在诊断前并没有对患者进行认真的检查，如体格检查、实验室检查等来排除或证实“急性肾盂肾炎”的诊断，而是直接按照此诊断进行抗菌治疗，从而导致误诊。
②体格检查及询问病史不认真。患者在本院查体时，经治医师发现有皮疹才及时考虑到患者可能为“紫癜性肾炎”。但据患者及家属反映，当地医院医师根本未进行认真的查体，也没有详细地询问患者的病史，只是根据患者提供的“浮肿、尿频、血尿、腰痛”等病史及尿液的化验检查直接进行了“急性肾盂肾炎”诊断及治疗。如果接诊医师认真进行了体格检查，也许有可能发现细小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出现长时间的误诊。
问题2过敏性紫癜性肾炎的病因及病理生理是什么？
解说过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura)是一种以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的全身性疾病。皮肤、关节、胃肠道及肾脏是本病的主要受累器官。过敏性紫癫肾脏损害的发生率一般在20%～60%，但也有的报告高达90%以上。本病好发于5～15岁的儿童,成年患者少见。约有85%以上的患者在20岁以前发病，但2岁以下的小儿及老年人少见，男女之间的发病率无明显差异。通常四季均有发病，但以冬、春季多发。过敏性紫癜的病因尚不能确定，主要考虑与感染和变态反应有关。
病例在医学教学中的应用 篇3
知识是形成能力的基础，能力是学习知识的条件。美国哈佛大学早在20世纪50年代把案例教学法应用于MBA，并取得了较好的教学效果。它着眼于学生的创造能力及解决问题的能力，而不仅仅是获得那些固定的原则和规则。从教学模式、课程设置及手段的运用、教材内容的删增等方面都做了较大范围的调整。关键起到抓住特点、联想同类、揭示普遍意义的作用，在医学教学中通过试用病例，能够使学生“会学”、在“做中学”，增加了学生学习的兴趣性，激发学生的想象力和观察生活的能力，锻炼了学生的逻辑思维能力和综合分析能力，学生普遍反映效果较好。
教学病例的筛选
病例既能激发学生学习兴趣，又是新知识衔接的桥梁。可用一个病例的正确处理方式教育诱导学生，又可引用一个错误的判断，让学生汲取教训。从病例中对所学知识“知其然，知其所以然”，并寓乐于其中。
病例来源广泛，而且是不断变化的。病例来源于医学报刊、杂志、小说、电视和实际活动(诊疗经验)。通过病例教学获得了内化的知识，使“做中学”获得能够驾驭的知识，而非传统教学下获得的过度概括化的生硬知识。如：在讲解肺结核这一节中，我曾以大家熟知的《红楼梦》为例，其男女主人公宝黛二人爱情悲剧的高潮便是宝玉错娶宝钗，黛玉气恨交集，咯血不止，气急病之亡。作为医务工作者，假如我们在她面前，如何诊断，如何抢救呢?从而引起结核病的病因、传染途径、临床表现及治疗。这样就调动起学生学习的积极性和主动性，打破了常规的概念、病因、诊断等死板模式，在病例中穿插这些内容，这样能使学生对将要学习的知识产生浓厚的兴趣，并积极寻找解决问题的办法。值得注意的一点是，多发病、常见病随着时代的推移变迁和环境的改变，成为少见病的病例就不能选用了。
病例应难度适中，既适于老师灵活掌握，又使学生便于接受。可选择浅显易懂的病例，来激发学生的学习興趣，使学生由被动变主动，从而更好地提高教学质量。
教师运用病例的艺术性
充分利用学生的向师性，有效开展课堂教学。利用详实可靠有代表性的病例，有利于协调师生的关系，树立教师的威信，使学生信服，并乐于学习该教师所教授的课程。
适时出示病例。一个病例的出示必须根据课堂内容来决定，既不能过早出示病例，使学生分散注意力，也不能使病例出示过晚，失去了病例教学的作用。
适当地运用表情、语言及体态来描述病例。在病例教学中，若能恰当的运用精练的语言吸引学生，在病例叙述中生动有趣，抑扬顿挫，使学生在不知不觉中受到感染和鼓励。一个教师的眼神及体态语言在病例教学中作用也不可忽视，若精神饱满神情焕发，就能感染学生，并引起学生的共鸣。这样教师就可以使学生在乐趣中学到知识，吸取前人的教训，学习别人的经验，扩大并深化自己的知识。
充分体现学生的主体作用
设疑、提问、病例讨论：努力帮助学生树立竞争意识、使之对医学知识产生强烈的求知欲。然后在讲课过程中巧妙地构思病例，使它严密而不刻板，精深而不晦涩，语言婉转而动听，情境设置恰当。通过提问和病例讨论，使学生共同参与，真正达到了在“做中学”的目的，培养了学生独立分析问题和解决问题的能力。
病例式教学 篇4
1 病例的设计
病例导入式教学法均以倒叙方式展示病例, 即在开始上课时把病例展示给学生, 并同时提出需要思考的问题, 从而导出教学内容。整个教学过程紧紧围绕该病例展开, 以逐步解决疑问的方式进行。因此, 教学效果的好坏与病例设计是否合理、病例情节是否生动有着直接的关系, 我们在设计病例时着重遵循以下几点。
1.1 病例应当能够导出教学内容
所设计的病例应当与教材及教学内容相呼应, 所提出的问题能够导出教学内容, 并明确所要讲授的重点和难点, 即此病例能够贯穿教学始终, 让学生在思考病例问题的过程中完成课程学习。如我们在讲“运动神经元病”时先导入以下病例:《健康报》2005年6月21日:老刘一年前在给自行车打气时, 偶然发现右手拇指和食指没有力气, 拔不出气门芯。随后一个多月, 他注意到自己右手虎口的肌肉渐渐萎缩, 手也越来越不灵活了, 于是赶紧到医院去检查。医生让老刘拍了颈椎X线片, 说颈椎有问题, 让他花一千多块钱照了核磁共振, 结果发现颈部的脊髓受到压迫, 诊断为脊髓型颈椎病, 要老刘赶紧住院手术。虽然老刘没多少医学知识, 但自己看看片子, 也能看出那脊髓压迫得跟个糖葫芦似的, 所以没犹豫, 第二天就把手术做了。但是手术以后, 老刘的病情不仅没有缓解, 反而更加严重了, 现在两个胳膊都抬不起来, 而且说话不清楚, 有时喝水都呛。针对上述病例, 首先提出一个问题:患者最有可能患什么病?部分了解运动神经元病症状的学生能够正确回答。教师接着问“诊断为脊髓型颈椎病是否正确?”学生说不正确。教师接着再问“那如何与颈椎病鉴别?应做什么检查?”通过对这一误诊病例的讲解, 学生对运动神经元病的症状、诊断与鉴别有了深刻印象, 又由于其他有趣的内容穿插其间, 学生能够一直保持注意力集中。
1.2 病例应当具有一定的趣味性
在病例设计中, 应当注意语言生动, 最好能够有引人入胜的情节, 先给学生看如下病例:《北京广播电视报》2005年7月7日:在我们生活的周围, 有这样一些人, 四肢的肌肉在不断地病变萎缩, 就像一棵渐渐枯萎的树木。他们今天可能还在蹒跚挪步, 而明天可能就要坐在轮椅上行走, 到最后, 四肢的力量逐渐消失, 只能靠眼睛的转动或是嘴唇的轻微翕动, 向他人传递自己的情感, 这类患者有一个形象的称谓———“渐冻人”。看到病例, 学生对“渐冻人”非常感兴趣, 从来没听说过, 他们会想办法从网上、文献中查找, 这样对运动神经元病的特点就有了深刻印象, 进而激发了其对致病机理的学习欲望。
1.3 利用名人效应设计病例
在神经病学教学中, 我们利用一些知名人士设计了一些名人病例, 取得了良好的名人效应。例如笔者讲“帕金森病”时, 在课程开始后, 笔者先讲了这样一段话:大家知道2008年奥运会点燃圣火的人是谁?学生回答:是李宁。接着问:那1996年亚特兰大奥运会点燃圣火的人又是谁?有学生回答:是阿里。教师问:那阿里点燃圣火时动作、姿势、步态有什么特点?接下来通过多媒体播放一段美国拳王阿里在亚特兰大奥运会上点燃圣火的录像, 提出思考的问题导出教学内容。讲“运动神经元病”以英国著名物理学家史蒂芬·霍金作为“名人病例”, 在青年时便患有运动神经元病的霍金, 以惊人的毅力成为一位“坐在轮椅上”的科学家。通过名人效应, 可以将抽象的理论知识变得直观, 贴近生活, 激发学生的学习兴趣, 可以有效地引导学生综合利用理论知识解决临床问题, 树立理论联系实际的良好思维方式。
2 病例导入式教学法的效果
我们于2004～2008学年连续4年在临床医学专业本科学生中开展了病例导入式教学法, 取得了良好的教学效果。临床医学专业本科生对病例导入式教学法进行了效果评价, 90%的学生认为病例导入式教学法能够提高理论知识的临床应用能力, 85%的学生认为其能够激发学习兴趣, 80%的学生认为其能够提高临床分析能力, 90%的学生认为其能够提升理论知识记忆水平, 50%的学生认为其能够提高学习效率。我们从期末理论考试结果中发现, 凡涉及病例中相关知识点的题目准确率较高。据此, 我们认为病例导入式教学法能够使学生以积极的态度投入到对相关知识的学习中去, 对提高教育质量、推进素质教育具有积极的意义。
病例导入式教学法改变了传统的以背书为目的的教学方式。由于其紧密结合临床, 因此要求学生掌握的不仅仅是简单的知识, 而是一种综合的分析能力, 这与素质教育的精神是相符的。病例导入式教学并不完全脱离书本, 相反, 它所要求查阅的相关知识往往远多于教科书中的内容[2]。学生不再简单地背书, 而是带着问题、结合实际去看书及查阅文献。由于迫切希望解决病例中的问题, 学生看书的积极性有了明显提高。这就将被动的学习转化为主动的学习, 学生对知识的理解和掌握也就变得更好[3]。对学生的问卷调查结果显示: (1) 病例导入式教学法能将基础理论与临床问题相联系, 提高学生临床实践、自学的能力;能激发其学习兴趣, 提高其思考、记忆、归纳的能力;能培养学生的临床实践能力, 改变高分低能的现象, 这与近年来国内外相关报道是符合的。 (2) 近半数学生不认为该教学法可提高学习效率。学生反映, 新的教学方法要花时间熟悉病例及相关知识、查看相关资料以便很好地回答问题, 课堂上还要花时间讨论, 但所学习到的内容却不一定是考试内容, 在惟一能反映教学效果的“分数”上得不到体现。所以, 我们在进行教学改革的同时, 还必须进行考试方法的配套改革。 (3) 仅少数学生认为该教学法对科研意识、良好职业道德的培养有利。这可能因为学生在进入临床课程学习前尚未进行过科研方法的学习, 而且我们在教学实施的过程中发现师生之间的交流时间相对不足, 这些提醒我们在今后的教学当中还要一边实践, 一边总结, 一边完善。
摘要：在神经病学教学中采用病例导入式教学法, 重点在于设计能够引导出教学内容的病例, 加强病例的趣味性和吸引力, 从而激发学生的学习热情, 提高教学效果, 并有利于培养学生将基础理论知识应用于临床实践的能力。
关键词：病例导入式教学法,神经病学,教学模式
参考文献
[1]赵艳青, 贾立太, 蒋晓璇, 等.病例导入式教学在内科教学中的应用[J].医学教育, 1999, 4:27～29.
[2]Tomey AM.Learning with cases[J].J Contin Educ Nurs, 2003, 34 (1) :34～38.
心内科疑难病例教学查房 篇5
病例 22床 张某 男 71岁 住院号 :53913 诊断： ①风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律心功能Ⅲ级、②肺部感染 入院后作ECG回示： 房颤心律，HR:106次/分
患者神志清楚，精神极差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸闷、心悸、少尿4天”
于2010年10月14日16:20由轮椅推入病房，即通知医生，查T37.5 P86 R24 BP150/80,自诉受凉后致咳嗽、咳较多白色黏痰（量约5-6ML/日），易咳出。感胸闷、心悸、喘息、不能平卧、伴尿少。查：颜面浮肿、口唇、甲床明显紫绀，双下肢呈轻度凹陷性水肿。
入院后遵医嘱予内科常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min，长期治疗予以静滴头孢替安、单硝酸异山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、双氢克尿塞、安体舒通，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。入院后急查血常规：
血小板64 109 / L ↓(100-300)109 / L 淋巴细胞数0.6 109 / L ↓(0.8-4)109L 淋巴细胞比率7.9 % ↓(20~40)% 中性细胞比率82.2 % ↑(45~77)% 生化回示结果：
谷丙转氨酶 81 u（5~50）↑ 谷草转氨酶 118 u（5~50）↑ 谷氨酰转肽酶 102 u（5~50）↑ 乳酸脱氢酶 271 u（109~245）↑ 低密度脂蛋白胆固醇 1.51 mmol/L（2.07~3.1）↓ 尿素氮 7.16 mmol/L（1.79~7.15）↑ 肌酐 151.0 umol/L（44~133）↑ 尿酸 09.0 umol/L（155~428）↑ 氯 93.3 mmol/L（95~108）↓ 铁 3.0 umol/L（6~27）↓ 二氧化碳结合力 29.9 mmol/L（20~29）↑ 围绕病例进行提问
提问1 什么叫做风心病？引出相关概念： 风湿性心脏病 风心病-概述
风心病—概述
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。对于概念的理解：
风湿性心脏病简称“风心病”。是风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实质系指风湿性心脏病炎症在心脏瓣膜上留下疤痕所造成的后遗病，使瓣膜狭窄与关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣，由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。
心脏为了完成血液循环的任务，它在工作的时候只许血液向前流动而不返流。要达到这个目的，它需要有几个“活门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实。这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进这些“活门”就是心脏的瓣膜。心脏瓣膜 分为 二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣。风心病就是风湿反复侵犯心脏后，使心脏瓣膜受损，造成瓣膜口 狭窄 和 / 或关闭不全，使心脏工作效率降低，从而带来一系列生理病理变化。早期可能无症状，后期则出现心率失常（以房颤多见），充血性心力衰竭，肺水肿，动脉栓塞，患者表现为心慌气短，呼吸困难，乏力，饮食减退，端坐呼吸，不能平卧，咳嗽痰多（甚至咯粉红色泡沫痰），夜间突然憋醒，胸腹水，双下肢或身体下垂部位水肿，严重时可发生突然死亡即猝死。
提问二：为什么会发生风心病？疾病的分类，病理生理、发生发展过程怎样？ 疾病病因
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：
1、炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。
2、增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
3、瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能，感染反复发作。以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有：
1、二尖瓣狭窄或关闭不全。
2、主动脉狭窄或关闭不全。
3、三尖瓣狭窄或关闭不全。
4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。
由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下症状：
1、呼吸困难。
2、咳嗽。
3、咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。
当心脏瓣膜关闭不全时，它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难
病理生理
风湿热导致四中形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄：
① 瓣膜交界处；② 瓣叶游离缘；③ 腱索；④ 以上部位的结合。单独的交界处增厚占30％，单独瓣叶游离缘增厚占15％，单独腱索增厚占10％，其余的为一个以上的手术结构受累。申述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少。狭窄的二尖瓣呈漏洞状，漏口常呈现“鱼口”状。瓣叶的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著减增厚。计划的严重程度和跨瓣压差大致相关如果风湿热主要导致腱索取的挛缩和粘连，而所致心脏瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。
慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左主支气管升高，左心房壁钙化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的闭塞性改变。
1、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常成人的二尖瓣口面积为4－6cm2，舒张期房室跨瓣压差。瓣口缩小至大约2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然甚小、但已异常的跨瓣压差大约升高至20mmHg，平均左心房压大约为25mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。
2、左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高一次引起肺静脉和肺毛细管压被动性升高，导致劳力性呼吸困难。二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生于： ① 升高的左性压的被动后向传递；
② 左心房和静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）； ③ 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。
3、肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉高压导致右心室扩大和右心衰竭，可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩[ 诊断检查
1、二尖瓣狭窄： 青壮年有见湿热病史，心功能代偿期可无症状，失代偿后，出现活动后气短、心悸，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现右心衰。明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红，心尖部触到舒张期震颤）。
2、二尖瓣关闭不全：
心功能代偿期可无症状，一般可心悸、活动后喘促、疲劳，乏力，咯血等左心功能不全。后期出现右心功能不全症状，如肝大，下肢浮肿。体征明显，心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动，叩诊心界向左下扩大。
3、主动脉瓣狭窄：
重症者出现头昏，甚者晕厥，心绞痛，心律失常，甚或猝死。晚期出现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状，体征为主动瓣区听到响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，向颈部传导，并伴有收缩期震颤等。
4、主动脉关闭不全：
失代偿期可见心悸、头部有振动感，偶有心绞痛，重者出现阵发性呼吸困难，咳嗽等左心衰竭的表现。颈动脉及足背动脉搏动明显，心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性。检查：心电图、胸部X线、超声心动图、右心导管检查[4]。遗传学说 风心病镜像
风湿性疾病是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带等的疾病。越来越多的资料表明，遗传因素与风湿病的关系极为密切。在1889年就有人指出，风湿病常可在同一家系成员中发病。此后也有人发现家族性发病比率较高。父母有风湿病的儿童，其发病率高于双亲无风湿病的儿童。有关单卵双胞胎的研究认为，其中一个患风湿病，则另一个有20%的可能亦将发病。因此在对风湿病患者做了大量的研究之后，有的学者认为风湿病的易感性与常染色体的隐性基因有关，但并未得到其他学者的证实。另一项对40对双卵双胞胎的研究，只有2对有风湿病的相同病史。人类白细胞抗原系统(HLA)，抗原在第6号染色体短臂上受基因支配。有人对风湿病患者进行了HLA检查，证明HLA-BW35与风湿病的易感性有关。芬兰人的风湿病患者HLA-BW35占多数，而英国人的风湿病患者HLA-BW15占少数。因此，风湿病与HLA型的关系还和种族有关。类风湿性关节炎患者具有HLADRβ1*0405等位基因者较较一般人群为高；系统性红斑狼疮患者中C1q、C2、C4基因的缺失较一般人群高，说明有易感基因存在。易感基因不仅增强易感性同时影响疾病的严重程度。因此，风湿病的发病与遗传有密切的关系，或者说基因遗传是风湿病发病的易感因素，但尚缺乏足够的证据证明风湿病是一种遗传病。随着人类遗传密码的解译，分子生物学的发展，遗传与风湿病发病的关系会被人类认识的越来越清楚，基因治疗也会成为现实的。并发症
(1)心功能不全(心衰);(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以脑栓塞为主);(5)急性肺水肿;(6)咽下困难。提问三 如何进行心功能的分级？ 心功能分级
主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：
I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。提问四：心律失常的概念是什么？ 心律失常
• 心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）。
提问五：本病的目前的治疗方式有哪些？ 治疗方案
1、二尖瓣狭窄：
大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。
2、二尖瓣关闭不全：
1）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。
2）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。
3、主动脉瓣狭窄：
1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛、昏厥与心力衰竭。心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。2）外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。
4、主动脉瓣关闭不全：
1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。
2）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法
疾病护理1.休息。包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。
2、预防呼吸道感染。病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。风心病
3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克（2钱）以下为宜，切忌食用盐腌制品。
4、服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。
5、房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访；在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。
6、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
同时要切记：本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。预防
风心病治疗药品
1、二尖瓣病变虽在早期可有呼吸困难或心力衰竭症状，但经适当治疗，病情容易控制，预后较好，其5年内生存率为80%，10年内生存率为60%。有的患者可无临床症状，风湿不活动，一般在20～30年内仍内仍可保持工作和生活能力。如若病情反复，最后常因难治性充血性心力衰竭死亡。主动脉瓣病变早期，多无症状或症状较轻，故不易引起人们重视，一旦出现心功能不全，则病情发展急剧，不易治疗，预后较差，其5年生存率约占38%，10年生存率为20%。一旦有心绞痛、眩晕或左心衰竭，多于2～3年内死亡。
2、各种严重并发症，对风心病的预后威胁性不可低估。如：二尖瓣狭窄易并发心房纤颤、周围血管栓塞及心功能不全；主动脉及二尖瓣关闭不全，易并发亚急性性细菌性心内膜炎。这些均为预后差的重要因素。
3、多数情况下，狭窄程度和劳动力的丧失，在数年内进行得非常缓慢。
为了得到最好的治疗效果，应该注意饮食禁忌的问题。另外，在服药期间，凡是属于生冷（如刚从冰箱里拿出来的水果）、粘腻（如九层糕）等不易消化的食物，或有特殊刺激性的食物（如辣椒），都应避免食用。有咳嗽症状的病人，饮食不能过甜、过咸、过于油腻，也不要吃辣椒，同时要戒烟、戒酒，以助早日痊愈。风湿性心脏病并发症的治疗 1.心功能不全的治疗；
2.急性肺水肿的抢救；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。3.控制和消除心房颤动。
风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。风湿性心脏病重在预防,首先要预防风湿热的发生。人们总是把上呼吸道感染看成是一种小病而不太在意，其实它可以引起许多疾病，风湿性心脏病就与上呼吸道感染后引起的风湿热有直接关系，平时要注意居住卫生，对上呼吸道感染后出现的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染要积极彻底治疗，防止发展为风湿热而导致心脏瓣膜损害。如果上呼吸道感染后两周左右出现活动后心慌、气短等症状，要及时到医院检查治疗。风湿性心脏病早期发现，及时规范地进行药物治疗，完全可以有效控制,避免反复发作而导致心脏瓣膜的损害和心功能的损害。
提问六：患者潜在的和现存的护理问题有哪些？如何护理？ 护理诊断
1、气体交换受损
2、体液过多
3、清理呼吸道无效
4、活动无耐力
5、营养失调
6、有皮肤完整性受损的危险
7、潜在并发症:心衰、栓塞、急性肺水肿
脑：可有神志和精神改变、失语、吞咽困难、瞳孔大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷 肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全 脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重 肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血
护理措施
1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。
2、给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。
3、减少机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。
4、观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、质、量，促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（氨溴索）。
5、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。
6、输液的护理 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。
7、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。
8、口腔与皮肤护理 做好口腔护理，患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥。
9、用药护理
⑴使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。⑵使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。
⑶使用洋地黄类药物的护理（地高辛）严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。
⑷抗风湿类药物（拜阿斯匹林）可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。
病例式教学 篇6
【关键词】CNST病理教学 病例教学思维 运用
病理学属于形态学科，也是基础医学和临床医学联络的桥梁学科，有很高的教学价值，必须加强重视。中枢神经系统肿瘤（CNST）病理教学难度較大，除了在于其本身疾病种类较多、形态复杂外，还在于其发生和部位、影像学及临床等息息相关，故而临床诊断难度较大[1]。为了提高CNST病理教学学员的诊断水平，除了要帮助他们学习与掌握相关组织形态与影像学特点，还要促使他们变被动学习为主动。为此本学院将病例教学思维应用在教学中，取得了不错的效果，现报告如下：
一、资料与方法
1.一般资料
选取本市神经外科研究所存档CNST病例80例作为研究对象，入选病例皆有完整的临床资料，同时包含完整影像学资料。80例CNST病例中含有40例常见多发肿瘤、10例疑难肿瘤、3例误诊病例、7例WHO新分类的CNST及20例考核病例。
2. 方法
对本院CNST病理教学学员实施病例教学思维，具体包括以下几个方面：
（1）熟悉病例：课前，教师应充分做好准备工作，对CNST教学内容与病例反应的病理知识要熟知，从而更好地引导学员学习。同时，需制定合理的教学计划，根据CNST分类来指导学员学习，并督促他们积极讨论。此外，学员熟悉病例且充分掌握理论知识与病变特点后，要自主查阅相关文献资料，做好发言准备。
（2）病例探讨：教师通过简单病例引入课程，提高学员学习的热情与积极性，加深他们的感性认知。比如，教师在介绍CNST临床表现时，可通过病例的影像学资料进行辅助教学，让学生了解本病患者特殊步态，甚至可播放各种癫痫发作视频引入教学。病例探讨应采取分组讨论的形式，每个小组成员3—5名，自愿组队与积极发言，提高他们的分析与思维能力，同时也在一定程度可锻炼他们的团队合作精神。
（3）总结归纳：教师针对学员讨论的内容进行总结归纳，尤其要重视有争议的问题，提出来大家一起解决，同时还要重视本次课程中需要达到的目标，而哪些问题还未处理。此外，在讨论中可能出现少数难度较大，甚至超过本学科范围的知识，此时应广泛联系相关学科，做到全面、深刻掌握理论知识，促使学员习惯临床思维，同时将案例关键点详细讲明，以便揭示涉及的理论知识。
二、结果
20例考核病例检查结果显示，有45名学员确诊率在95%—100%之间，剩余5名学员确诊率均未低于85%。
三、讨论
CNST有着种类繁多与形态复杂等特点，同时其病理类型与临床、影像学等密切相关，成为临床病理诊断中比较困难的一环。以往诊断教学模式主要强调传授知识与经验及技能等，培养人才的目标为知识技能型，故而教材的周期过长，内容也比较陈旧，加上教科书多应用过时或临床经验与逻辑推理“原则”，往往缺乏大量随机对照研究进行验证[2]。这种教学模式培养出来的学生多养成被动接受知识的习惯，尽管基础知识与技能成绩很好，但缺乏必要的创造力与创新精神。当前，国内医学发展迅速，日新月异地更新与变化，以往的教学模式自然无法适应，而且之前学习与掌握的技能可能很快就会过时，从而不利于学生与时俱进。基于此，现代医学人员应不断学习与更新自我知识，转变以往的教学观念，除了要将知识与经验传授给学生，更要培养他们自主学习、独立严谨及开拓创新的精神。
基于此，我院近几年将病例教学思维应用在CNST病理教学中，取得了不错的成果。从抽取的50名学员对20例考核病例诊断结果来看，有45名学员确诊率在95%—100%之间，剩余5名学员确诊率均未低于85%，最终50名学员平均确诊率在95%以上，效果十分理想。总的来说，病例教学思维应用在CNST病理教学中，除了可将临床、影像与病理三个方面的特点详细呈现在学员面前，促使他们全面了解与掌握外，还能提高他们的临床诊断水平。以往病理教学中，教师多以传统教学模式处理，教师讲解以理论知识为主，而且比较系统与深入，但过于枯燥，导致学员学习积极性不强，而且临床思维能力未能充分发掘，仅以单纯说教为主，无法让学员充分了解疾病病理，故而大部分学员对特定肿瘤诊断要点无法深入了解与掌握，从而在实际操作中无法准确判断，导致误诊或漏诊。
病例教学思维则是当前教学改革中比较理想的教学模式，是一种以问题为基础的学习方法，对于临床教学比较适用。从相关学科教学中可知，该类教学模式已经逐渐渗透到教学事业中，而且国外已有很多教学成果进行例证，表明这种教学方式可提高学生学习的积极性与主动性，并能提高他们的创新思维与创造力，促使临床诊断更科学与合理。病例教学思维模式在具体的教学中，要求选取的病例要典型且含有很多信息量，比如病例临床症状与体征、实验室检查与特殊检查情况等，而这些内容在书本上很难找到。教师应指导学生主动去发现病例症状与体征，从而弄清病例病变发生与发展规律，同时将影像学与病理诊断结果等让学生了解与掌握，找出内在规律，更好地融入实践中。
【参考文献】
[1]邢云利，王翠英，孙颖.重视病例教学加强临床思维能力培养[J].临床和实验医学杂志，2012，11（24）：1997，封3.
病例式教学 篇7
关键词：病例导入式教学法,局部解剖学,应用效果
局部解剖学是在人体系统解剖学基础上, 着重研究人体各局部由浅入深组成结构、形态特点及其层次和毗邻关系的解剖学, 是临床医学, 特别是外科学、妇产科学等手术学科和影像诊断学科的主要基础学科[1]。但由于局部解剖学是在系统解剖学结业之后开课, 学生往往感觉所讲知识似曾相识, 认为该课程是在重复原来的知识, 从而产生厌学情绪, 教学效果一直不理想。为进一步提高教学效果, 笔者在课堂理论教学中采用病例导入式教学法, 并进行了教学改革, 为探讨病例导入式教学法在局部解剖学教学中的应用效果, 笔者进行了回顾性教学研究, 现总结如下。
1 研究对象
研究对象为我校三年制临床专业专科学生, 以2009级临床专科生124人作为对照组, 年龄为17~22岁, 平均年龄 (19.32±1.18) 岁, 男64人, 女60人;2010级临床专科生128人作为教改组, 年龄18~24岁, 平均年龄 (19.34±1.10) 岁, 男65人, 女63人。两组学生均按全国普通高等院校第一批录取分数线录取, 两组学生年龄、性别、入学成绩等方面经统计学检验, 无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性, 且课程设置、教师、教材完全相同。
2 研究方法
2.1 教学方法与示例
两组均为多媒体课堂教学, 且教学时数相等。对照组采用传统教学法讲授, 即以教师为中心, 教师讲、学生听。教改组在传统教学法的基础上采用病例导入式教学法讲授, 即以学生为中心, 以问题为导向导入新课。教师在课前针对所要讲述的具体局部解剖结构, 应用多媒体教学手段, 快速直观地介绍一个典型病例, 并围绕该病例设定问题, 以激发学生的学习兴趣与求知欲, 吸引他们的注意力。比如在讲“椎间盘解剖”时, 可先介绍如下病例:张某, 女, 45岁, 出租车司机。主诉:腰痛4个月, 坠胀不适, 不能久坐、久立, 休息后减轻, 劳累久坐后加重, 且反复发作。近半个月出现左下肢屈侧放射痛, 伴有四肢乏力等。查体:L4~L5椎间隙棘突旁有压痛, 左下肢直腿抬高实验阳性;腰椎X线显示:L4~L5椎间隙变窄;腰椎MRI显示:L4~L5椎间盘突出[2]。之后向学生提问:该患者最可能的诊断是什么?解剖学依据是什么?这样设置悬念, 学生就会调动大脑中所有关于椎间盘的知识, 产生迫切想知道的心理, 集中注意力上课。病例介绍完后, 在学生强烈的求知心理下, 教师适时导入新课并精讲、详讲椎间盘局部解剖知识。
2.2 评估方法
采用理论考试和学生问卷调查两种方法检验两组学生的教学效果。 (1) 理论考试:安排在课程结束后进行, 两组学生所用的试卷相同, 均采用闭卷考试, 考试时间100分钟, 考题由题库提供, 满分为100分, 其中客观题60分 (选择题) , 主观题40分 (病例分析题) 。对所有成绩均以表示, 组间计量资料比较用t检验。 (2) 学生问卷调查:参照华西医科大学[3]的方法制订学生评价表, 主要对激发学习兴趣、提高记忆能力、培养分析能力、巩固基础理论和培养科研能力5个方面进行教学效果评价。
3 教学效果
3.1 学生理论考试成绩比较 (见表1)
客观题中, 教改组与对照组考试成绩无显著性差异 (P>0.05) ;主观题及总分中, 教改组成绩均高于对照组, 且两组间成绩比较, 有显著性差异 (P<0.01) 。
3.2 学生问卷调查反馈意见比较
发出问卷调查表128份 (仅教改组) , 回收120份, 问卷有效回收率为93.75%, 结果见表2。调查显示, 大多数学生 (>70%) 认为病例导入式教学法能激发学习兴趣、提高记忆能力;多数学生 (>60%) 认为能培养分析问题、解决问题的能力;多半学生 (>50%) 认为该方法能巩固基础理论;仅少数学生 (<50%) 认为该教学法可培养科研能力。
4 讨论
病例导入式教学法是在教师精心策划和指导下, 根据教学目标和教学内容需要, 运用典型病例将学生带入特定情境, 并围绕病例精心设计和安排问题, 使学生在直观真实的情境中和相关问题的引导下, 运用判断和推理等方法, 调动以往知识结构, 学习未知医学知识的教学方法[4]。本研究依据PBL教学模式理论, 采用病例导入式教学法, 以三年制临床专业学生为研究对象, 回顾性探讨病例导入式教学法在局部解剖学教学中的应用效果。
4.1 理论考试成绩显示
通过对传统教学法和病例导入式教学法的教学效果比较可以看出, 对于反映基础理论知识掌握情况的客观题得分, 两组间无明显差异 (P>0.05) , 而反映分析、解决问题能力的主观题得分教改组明显高于对照组, 总体得分教改组也明显高于对照组。此结果与张超、余佩武[5]的研究结果相吻合。调查显示, 病例导入式教学法教学效果明显优于传统教学法, 特别有利于提高学生分析、解决问题的能力, 而对基础知识掌握方面未体现出优越性, 可能与病例设计过程中过分注重课程导入设计、相对忽略了基础知识讲解、未重视对记忆相关问题的设计有关, 在今后的教学活动中应注意改善。
4.2 学生问卷调查显示
4.2.1 具备的优点
病例导入式教学法是通过展示临床病例, 提出问题, 并引导学生寻求答案, 导入新课的教学方法。该教学法能把理论知识与临床问题联系起来, 因此有利于激发学生的学习兴趣;有利于加深学生对理论知识的理解和记忆;有利于培养学生分析问题、解决问题的能力。此结果与肖静等人[6]的研究结果相似, 也与O’Neill等人[7]的教学观相吻合。
4.2.2 存在的问题
近半数学生认为该方法可巩固基础理论。病例导入式教学法在课堂上要花费较多时间熟悉病例及相关知识, 还要花费时间让学生讨论, 因此可能导致学生忽略了对基础理论的掌握, 所以实施病例导入式教学法时, 还需合理安排教学时间。仅少数学生认为该教学法对培养科研能力有帮助, 这可能与学生未进入临床课学习, 教师未进行过科研方法的指导有关。这些都充分说明病例导入式教学法和其他教学方法一样, 不是万能的, 有一定的局限性, 尚需在今后的教学过程中边实践边完善。
参考文献
[1]方萌, 庞刚, 韩卉.以临床应用为基础的局部解剖学教学模式探讨[J].解剖学杂志, 2010, 33 (3) :420-421.
[2]高波, 郭俊, 李磊, 等.升提法治疗腰椎间盘突出症临床病例举隅[J].山西中医学院学报, 2009, 10 (2) :40.
[3]贺加, 高京生, 王中强.七年制医学生学习类型的调查分析[J].中国高等医学教育, 1997, 11 (5) :13-14.
[4]葛静玲, 范玲.关于病例导入式———问题定向相结合护理教学方法的探讨[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (7) :74.
[5]张超, 余佩武.关于医学生临床实习教学方法的探讨[J].中国新医药, 2004, 5 (8) :146-147.
[6]肖静, 梁雪芳, 司徒仪, 等.病例导入式教学法课堂教学效果总结[J].中国高等医学教育, 2005, 19 (5) :68-69.
病例式教学 篇8
关键词：病例导入式教学法,老年病学,八年制学生
我国临床医学专业八年制医学教育自2004年开展以来, 学生数量增长迅速, 已经成为一些医学院校教学工作的重要组成部分和教学任务的重点之一。八年制学生基础知识扎实、思维活跃, 传统的教学模式不适用于八年制教学的实际情况, 改进教学方法, 提高教学质量已成为八年制教学迫切需要解决的问题, 目前对临床医学专业八年制的教育仍处在探索阶段[1,2]。病例导入式教学法是指在教学过程中以典型意义及重点基础理论的教学案例为基础, 以临床及相关问题为中心, 启发学生通过阅读、分析和讨论真实病例, 加深学生对相关知识理解的一种教学方法[3,4]。我们针对八年制学生的特点, 结合了老年病学教学的实际情况, 把病例导入式教学法应用于八年制老年病学教学中, 取得了比较满意的效果, 同时积累了一定的经验。
1 八年制医学生的特点
八年制医学生基础知识比较扎实、思维敏捷, 他们多数乐于相互交流并且接受互动性较强的教学方式。八年制的医学教学要求学生掌握多种能力, 包括临床沟通能力、教科书知识和临床实践相结合的能力、使用循证医学解决问题的能力、继续学习的能力等[2], 而我国以往的医学教学模式多是满堂灌, 以“教”为主以“学”为辅, 教师“教”的过程占主导, 这种教学模式传授的速度较快, 但多为单向传输, 师生之间的互动沟通不理想, 教师在完成课程任务后与学生的交流亦较少。这种教学方法不适用于八年制医学生教学的实际情况, 教学质量受到影响。
2 老年病学教学特点及现状
传统的观念认为老年病学是内科学的一个分支, 但随着社会的进步和老年病学的不断发展, 老年病学已经成为一门独立的学科, 包含了理论课和实践课两部分。而病例导入式教学法是在理论课堂上引入实际病例分析, 使得理论与实践相结合, 对建立临床思维非常重要, 为更有效地进行后续见习课程的学习打下扎实的基础。以往的教学模式是教师一言堂, 教师在课程上讲课时间过长而与学生交流较少, 学生学习效果不理想。另外, 老年病学与其他主干课程相比课时少, 内容多, 且学生们认为没有其他主干课程重要, 普遍对老年病学不够重视, 缺乏兴趣。
3 八年制老年病学教学中病例导入式教学法的应用
病例导入式教学法的目标:第一, 实现了“教”“学”并重, 发挥了教师的主导作用和学生的主体作用。病例导入式教学是以疾病为线索, 把问题贯穿在教学过程中。在实际教学过程中, 通过具体生动的病例来解释抽象、复杂的老年病学知识, 这种教学方法能将学生的学习兴趣和积极性调动起来, 使学生从被动的学习者变为主动的探索者, 还可以实现师生良好互动, 是一个由教师引导学生进行学习的过程, 可以更好地达到教学效果。第二, 培养八年制学生的临床技能, 提高其临床分析能力和临床思维能力。老年医学是一门理论与实践紧密结合的学科, 教科书知识与临床实践存在一定差距, 如果仅根据教科书知识进行讲解远远不够, 学生在学习过程中将难以建立完整的临床思维。而在病例导入法教学过程中, 学生通过对病例进行初步的临床诊断和鉴别诊断, 制定合理有效的治疗措施, 这样不但可以让学生掌握基本知识, 还使他们积累了相关经验, 有助于培养学生较为完整的临床思维, 提高学生分析问题、解决问题的能力。
病例导入式教学法的特点:第一, 以疾病为线索, 把问题贯穿在教学过程中。根据教学目标选择典型病例, 病例中覆盖知识点, 用问题引导学生鼓励学生发表意见, 形成师生有效互动。第二, “教”“学”并重的教学方式。以往教学模式是以老师“教”为主的“一言堂式”教学, 目前常用的PBL (Problem-based Learning, 问题式学习) 教学法是以学生为主体的教学方式, 需要学生主动配合, 根据问题或病例查阅大量文献, 教学思维过程相对发散。八年制学生思维敏捷、自学能力比较强, 但过于放手也存在跑偏的问题。而病例导入式教学法“教”“学”并重, 不仅可以发挥学生学习的积极性和主动性, 培养学生的多种能力, 同时又能有效引导学生学习方向, 更好地达到教学效果。
病例导入式教学法的步骤。第一, 选择合适的病例, 并提出问题。根据每次教学目标和内容, 选择相对典型的病例, 将提出的问题设计在病例中, 将理论知识与真实病例相结合, 有利于学生更好地掌握疾病的相关知识。比如, 一例急性脑梗死的患者, 该病例可以设计如下的问题:如何快速识别急性脑梗死患者?你碰到急性脑梗死的患者应该如何处理?什么样的患者可以溶栓?脑梗死患者出院后应该怎么做, 要注意什么 (即二级预防) ?教师要注意问题的难易程度是否适合八年制学生的学习层次。第二, 教师在上课前1周, 把病例和问题发给学生, 要求学生通过预习教材或参阅相关文献, 查找资料等, 对病例和问题有初步的了解和想法。第三, 在课堂上, 教师将病例通过多媒体课件展示给学生, 进行病例讨论, 让学生们对问题初步分析和讨论, 然后教师围绕着病例展开课堂内容。我们采用的是根据问题进行问答的课堂讨论方式, 当然也可以采用分组讨论的方式, 教师要引导学生对于病例进行思考和质疑, 鼓励学生发问和质疑, 增加学生主动性, 形成师生有效互动, 同时教师要准确回答学生提出的问题。在病例讨论后, 由教师总结病例, 带着问题讲解本节课所要掌握的知识点, 进一步增强学生对这部分知识的理解和掌握, 形成自己的知识网络结构。
4 病例导入式教学法应用的注意点
病例选择很重要。病例导入式教学法包括病例导入, 病例讨论, 总结归纳三个步骤。导入病例的选择是关键, 要选择真实客观的典型病例, 因为学生尚未接触临床工作, 掌握的临床知识不足, 所以病例选择要生动真实, 病例内容尽可能详实, 包括影像学和实验室检查, 可以让学生明确诊断, 适当处理, 这样才能调动学生学习兴趣;教师是核心。教师要以病例为先导, 将病例贯穿在整个教学过程中, 围绕病例进行疾病的讲解, 从流行病学, 发病机制到临床表现和诊治、预后, 以利于学生根据病例内容来更深入更迅速地理解掌握教材中的理论知识。另外, 教师要具备良好的组织能力, 能够把握课堂节奏, 调动学生积极性, 增强学生的参与意识, 教师要从授课者变为引导者, 这也就要求教师要充分了解所授课程的难点和重点, 自身要具备足够的知识储备和灵活运用知识的能力。同时教师还要注意总结归纳, 在学生头脑中形成一个清晰的知识体系, 便于学生迅速理解本次授课内容的重点和难点。
5 病例导入式教学法的几点体会
提高学生学习兴趣。病例导入式教学法是以教学大纲为依据, 病例为中心, 疾病为线索, 把问题贯穿在教学过程中, 教师为主导, 学生为主体, 培养学生综合能力的教学法。这样的教学模式提高了学生的学习兴趣, 增加了学生学习主动性, 从而提高了学习效率;锻炼和培养学生的临床分析能力。病例导入式教学法有助于培养八年制学生较为完整的临床思维, 要求学生掌握的不仅仅是书本知识, 而是一种独立分析问题解决问题的能力, 是临床技能的提高;培养学生的学术能力。八年制学生在学习中带着问题结合病例去查阅文献资料, 所查阅的相关知识远远大于教科书上的内容, 并把这些资料进行归纳、总结, 提炼出自己的观点和见解, 在此过程中提高了学生的学术科研能力;提高教师的教学能力。教师要进行角色转换, 由一言堂式授课变为引导启发式授课, 这就对教师的授课要求有所提高, 要求教师不但要具备足够的知识, 还要具备灵活运用知识和掌控课堂的能力, 要提高课程设计和教学实践水平。
总之, 根据老年病特点, 采用病例导入式教学法以学生为主体, 教师为主导, 这种教学方式大大提高了八年制学生的学习主动性和积极性, 提高了学生的综合能力, 并且符合八年制学生思维活跃、基础知识扎实和自学能力比较强的特点。近年来, 我们把病例导入式教学法应用于八年制老年病学教学中并取得了一定的效果, 病例导入式教学法可以提高教学效率和学生临床综合能力, 值得在八年制教学中应用和推广。
参考文献
[1]顾旻轶.逐鹿八年制[J].中国医院院长, 2011, 10 (1) :44-50.
[2]邹丽琴, 黄建军, 黄继东, 等.试析我国八年制医学教育的现状及出路[J].中国高等医学教育, 2013 (6) :1-2.
[3]黄文, 郑健.“典型病例导入式”在临床医学八年制医学生神经内科见习中的应用[J].重庆医学, 2009 (6) :740-741.
浅谈外科病例教学体会 篇9
病例教学法是通过对典型病例进行分析、讨论、推理和判断来学习外科学的一种方法，这是一种理论联系实际的教学方法，具有生动、直观、易理解、便于记忆的特点[1]。
2 病例教学的基本方法
2.1 病例课堂设疑法
将要涉及的教学内容通过病例以问题的形式提出来，引导学生进行思考分析，然后围绕问题进行讲授的方法叫病例课堂设疑法，具体分为病例课前导入法、课中讨论法和课后归纳法。
病例课前导入法，就是在开始讲课时教师向学生通过病例提出问题，利用问题导入新课。例如，在讲“胸部损伤”一课时，教师开门见山地讲述了一个病例。患者张某不慎从3 m高的房顶摔下，右肩、胸着地。伤后感右胸疼痛，喘气时明显，入院后查体：右胸侧壁第5～7肋处皮肤肿胀有瘀斑，压痛明显，有骨擦感和骨擦音，呼吸音减弱。X线显示，右侧第5、6、7肋骨骨折，右肺萎缩达30%。入院诊断：(1)闭合性多发性肋骨骨折，(2)外伤性气胸，(3)外伤性血胸。立即行胸带固定和右侧胸腔闭式引流术，引流出中量气泡和血液约150 ml时患者自觉呼吸困难症状明显改善。由于患者夜间伤处疼痛难忍，值班医生吩咐护士给患者肌注了100 mg度冷丁。患者疼痛减轻，安静入睡。第2天清晨护士发现患者已经死亡。为什么一名入院诊断并不是重症的患者会突然死亡呢?死因是什么?医护人员在诊疗过程中是否有过错呢?这是医疗事故吗?通过这些问题给学生造成悬念，使他们产生进入新课、想知道答案的迫切学习愿望，从而产生浓厚的学习兴趣。然后自然导入新课“胸部损伤”。在授课过程中运用课中讨论法，逐步让学生明白患者死亡的原因是医护人员在诊疗过程中责任心不强、疏忽大意，没有尽到观察病情的责任。患者术后虽然症状改善，但并不排除大血管破裂、继续出血的可能性。患者夜间疼痛，护士对其肌注强烈镇痛剂度冷丁后使其疼痛减轻，这在一定程度上掩盖了病情。患者平稳入睡可能是休克的表现，因为引流管管腔被血块阻塞才未发现大出血现象，以致患者没有得到及时救治。事后鉴定为一级医疗事故，医院对患者家属进行巨额赔偿，相关责任人下岗。通过讲解病例及学生积极参与讨论，使学生很容易掌握肋骨骨折、血气胸的治疗方法以及胸腔闭式引流术的护理要领。在课后，教师用10 min对病例进行总结，提高学生的理解、领会能力，强化学生的记忆。
2.2 病例最后作业法
一堂课结束后，教师把病例以作业的形式布置给学生，让学生课后进行分析和思考的方法叫病例最后作业法。此法可使学生对课堂知识进一步巩固、扩充和深化。
2.3 病例考核评价法
在各种考试或考查中，把病例以问答题的形式交给学生，来检查学生掌握的知识是否达到教学目标的方法叫病例考核评价法。此法可检查教学效果，反馈教学信息，全面衡量学生知识的深度和广度，同时也可考核学生的思维、分析及判断能力。
3 合理应用病例教学法的要点
3.1 对病例选择的要求
(1)要与教学内容密切联系。选择的病例经分析和推理后得出的结论，必须与教学目标相吻合，与教学内容的重点与难点相联系，最终达到提高教学达标率的目的。
(2)难度要适中。一般由简到繁，由典型到一般，深入浅出，循序渐进，使学生在兴奋、轻松、愉快的学习氛围中，敏锐感知难度较大的教学内容。
3.2 对教师的要求
(1)经验丰富，知识充足。教师不仅要有丰富的教学经验，而且要有丰富的临床经验;不但要有专业知识和相关学科知识，而且还要不断了解医学的新发展、新动态、新知识、新技能，从而不断拓宽知识面。
(2)具有崇高的师德。教师必须树立爱岗敬业，乐于奉献精神，同时要具有对学生及患者极端负责的师德、医德。
(3)课前精心设计。教师首先要精心备课，提前设计教学步骤和环节;其次要吃透教材，领会实质，找出教学的重点和难点，使之与病例密切联系;再次是找出最恰当的方式，以达到最好的教学效果。
(4)应用病例要适量、适度，不能滥用。病例教学贵在得法，贵在引导，以达到教学目标为目的，做到少而精[2]。
4 病例教学的特性
4.1 趣味性
病例具有生动有趣的特点，所以易激发学生的学习兴趣。兴趣本身就是一种巨大的动力，因此易调动学生的学习积极性，使学生主动参与教学，变“要我学”为“我要学”，从而提高教学效果。
4.2 实用性
病例资料来源于临床实际，所以通过病例分析、推理和判断，不仅能丰富课堂教学内容，培养学生的综合分析问题能力，而且还能使其丰富临床知识，为将来工作打下良好的基础。
4.3 直观性
病例教学直观、形象，抽象的理论寓于生动的病例中，深入浅出，引人入胜。
4.4 启发性
病例教学中采用设疑、讨论等形式启发学生进行积极思维，在步步深入的过程中达到传授新知识的目的，克服了传统教学中学生耳听手写、被动接受的缺点，避免了教师包讲到底的“满堂灌”现象[3]。
5 病例教学中存在的问题
5.1 部分学生不习惯病例教学，不能很好地参与讨论
传统教学束缚了学生的创造性思维，使他们习惯于上课听讲、记笔记，所以要培养他们积极发言、提问及创造性思维的能力，但不可操之过急，以免增加他们的心理负担。
5.2 选取恰当的病例有较大难度
由于教师教学经验不足，对学生的理解、分析能力估计不足，所以在分析讨论中难免出现提出的问题时深时浅，甚至偏题的现象。另外，选择典型病例的难度也很大。解决这一问题的根本办法是教师加强对医学基础理论知识的学习和临床实践的锻炼[4]。
5.3 教学节奏难以恰到好处
对于病例教学来说，讲授新知识的70～80 min中应留出约30 min的讨论时间。讲授时间过长，讨论时间必然不足，理解效果就差;讨论时间过长，讲授时间过短，对教材的讲解和理解就不足。对于处于尝试阶段的教师一般很难把握好这个时间安排。
关键词：病例教学,外科学,体会
参考文献
[1]王晓红, 李晓红.病案教学法在儿科学教学中的应用[J].医学理论与实践, 2006, 19 (9) :1115～1116.
[2]尹刚, 黄志强.病案分析法在病理生理学教学中的应用体会[J].右江民族医学院学报, 2006, 28 (6) :1091～1092.
[3]杨丽全, 王惠珍, 郑玉仁.情境设置法在基础护理技能操作教学中的应用[J].护理研究, 2004, 18 (12) :2145～2147.
小学语文课堂教学病例剖析 篇10
【病例呈现 (一) 】
师: (课件出示“良、缩、遥、寻、食、泣、健、康、操”9个要求认识的字) 请同学们开火车读一读这些生字。
(学生开火车认读)
师:谁来说说你是怎么记住这些字的?
(学生逐字分析字形, 师适时小结“加一加”“减一减”“换一换”等识字方法。)
师:谁能用这些字组词?
……
【病例剖析】
问题1:识字的要求是什么?课标提出识字要坚持“先识后写, 识写分开”的原则, 实验教材将生字分为“要求认识的字”和“要求学会的字”两类。“要求认识的字”只要求达到“一会”, 即能准确读出字音;“要求学会的字”要求达到“四会”, 即读准字音、认识字形、了解字义、逐步会用。刚刚初读了课文, 学生能识字已经很了不起了, 他们对字义并不了解, 而组词必须建立在基本理解字义的基础上, 否则就会出现同音字替代混淆的现象。教师要求学生用“会认字”组词, 既不符合教学要求, 又有悖于学习规律, 还挤占了教学时间, 增加了学生负担, 其做法适得其反。
问题2:识字的基本规律和原则是什么?对于小学生而言, 识字最好的方法就是多见面, 反复见面, 整体识记。对“会认字”字字分析, 费时费力效率低。低年级还要坚持在语言环境中识字的原则。刚与生字见面时, 不宜将生字单独列出来, 应以词语或句子的形式出现, 以降低难度。
【病例呈现 (二) 】
师: (课件出示“寻、哭、良、食、双、体、操、场”8个要求学会的字) 请同学们仔细观察, 哪个字最容易写错?
生1:“寻”字上面的“雪字底”的第三笔“横”不能出头。
师:她说得真好!看老师来写一遍。 (师示范书写)
师:还有哪个字容易写错?
生2:“哭”字不能少一点。
师:你真善于观察!看老师来写一遍。 (师示范书写) 请同学们照着老师的样子在书上将这两个字描一遍写一遍。
……
【病例剖析】
问题1:问题从何而来?个别学生的问题不能代表全体学生, 问题要从实践中产生, 不能主观臆测。学生还未写, 怎知道哪里容易写错?只有在写的过程中, 才能产生真实的问题。教学时, 应先让学生自己练写, 教师观察, 然后再找到带有普遍性的问题加以强调, 这样才能提高教学的针对性, 进而提高有效性。当然, 教师对学生容易出现的问题的预测是不可或缺的, 这种预测越充分, 越能妥善处理好课堂“生成”的问题。
问题2:写字的要求是什么?写字不仅仅要求写正确, 还要写规范、写美观。这八个字中“捺”画比较多, 怎样书写“捺”画, 教师可进行必要的讲解和示范。“良”字在“食”和“粮”中是不同的, 教师也要提示学生注意笔画的变化。时间久了, 就能够帮助学生养成“提笔即是练字时”的意识, 从而使学生不断将字写得正确、工整、美观。
问题3:怎样培养学生的写字能力?“教是为了不教”, 写字时不能学一个教一个, 教一个写一个, 以教师的范写来代替学生自己的观察、分析和描摹。教师要注意培养学生对字形的观察、分析能力, 久之, 才能做到“不待教师教, 学生自能写字”。
问题4:如何对待学生发言中出现的错误?有一名学生说“寻”字上面的“雪字底”的第三笔“横”不能出头, 这样的说法是错误的。“”这个偏旁名称不叫“雪字底”而应叫“横山”。对学生发言中的错误或者不规范的语言, 教师应随时随地给予指正, 不能熟视无睹、放任自流。这就要求教师要注意倾听学生发言, 准确做出判断, 也要求教师不断完善自己的知识体系, 健全自己的知识结构, 丰富自己的文化素养。
二、《自己去吧》教学片段
【病例呈现】
师: (用课件出示课文插图1) 小鸭子和妈妈在说什么?请同学们读一读第1自然段。
(小鸭说:“妈妈, 您带我去游泳好吗?”妈妈说:“小溪的水不深, 自己去游吧。”过了几天, 小鸭学会了游泳。)
师:小鸭跟妈妈说什么了?
生:妈妈, 您带我去游泳好吗?
师: (板书:游泳) 小鸭是怎么跟妈妈说的?
生:妈妈, 您带我去游泳好吗?
师:这是小鸭在和妈妈商量呢, 谁能读出“商量”的语气?
(生:妈妈, 您带我去游泳好吗?)
师:妈妈还没想好, 同意还是不同意小鸭去游泳呢?谁来求求妈妈?
(生:妈妈, 您带我去游泳好吗?)
师:妈妈怎么说?
(生:小溪的水不深, 自己去游吧。)
师:老师做妈妈, 谁来做小鸭, 一齐读读他们的对话?
(师生读, 同桌读, 指名读。)
师:听了妈妈的话, 你是怎么想的?
(生沉默不语)
师:燕子大婶听见了小鸭妈妈的话, 她说:“小鸭妈妈, 孩子这么小, 你怎么能够让孩子自己去游泳呢?要是水深, 淹着小鸭怎么办?我可从来不让我的孩子自己出去。”小朋友们, 你们更喜欢哪个妈妈?
生:喜欢鸭妈妈。
师:如果你是鸭妈妈, 你怎么劝燕子大婶?
生:天才是打骂出来的。
师:燕子大婶听了鸭妈妈的话, 会怎么做?
生:让小燕子自己练习飞翔。
师:请一位同学来读一读鸭妈妈的话, 鼓励鼓励小鸭子。
(生读)
师:我来采访采访小鸭:自己游泳, 怕吗?
生:不怕!
师:为什么不怕?
生:因为小溪的水不深。
(课中休息:播放《门前大桥下》歌曲, 学生做游泳动作。)
师:想一想, 小鸭游泳遇到困难了吗?
(生纷纷回答:迷路了, 淹了, 呛水了, 碰见坏人了……)
师:第二天, 第三天, 小鸭又去干什么去了?
生:又去练习游泳。
师:过了几天, 小鸭终于学会了游泳。小鸭高兴吗?开心吗?
生:高兴!开心!
师:那你来开心地读读最后一句话。
生:过了几天, 小鸭学会了游泳。
师:小鸭学会了游泳, 他想对妈妈说些什么?
课件出示练习, 填空:
小鸭说:________
妈妈说:________
过了几天________
……
【病例剖析】
问题1:教学的目标是什么?一年级阅读教学的主要目标是识字、写字, 练习用普通话正确、流利地朗读课文, 积累词语。这个教学环节把大量的时间用于理解和感悟课文的内容上, 偏离了教学的目标, 使得教学信马由缰, 不着边际, 从而浪费了课堂学习的宝贵时间。目标游离的现象在语文课堂中普遍存在, 要引起注意。
问题2:理解的重点和难点何在?鸭妈妈说:“小溪的水不深, 自己去游吧。”以孩子们的生活经验来说, 理解起这句话来不是很容易, 这就需要教师重点引导学生关注这句话的前提———“小溪的水不深”。鸭妈妈不是不关心爱护孩子, 而是她知道“小溪的水不深”, 没有危险, 所以才会放手让孩子自己去体验, 这正是鸭妈妈“既关心孩子, 又善于放手锻炼孩子”的体现。教学时可以去掉“小溪的水不深”这个前提, 让学生对比着原文来读一读, 相信学生在这样的比较阅读中能够很好地理解鸭妈妈的思想感情。可是这位教师却把简单的问题复杂化了, 用了多个回合指导学生有感情地朗读鸭妈妈的这句话, 孩子们却根本就没有感悟到鸭妈妈的用意, 怎么能读好呢?
问题3:教师总是问个不休的目的是什么?这个片段中教师提的问题太多, 且很多问题的意义不大, 思考价值很低。特别是加入“燕子大婶怎么说”“你更喜欢哪个妈妈”及“小鸭学游泳遇见困难了吗”等问题, 游离于文本之外, 无论是思想教育还是语文训练的目的都不明确。因为教师问题设计不准确, 指向性不明确, 于是出现了“天才是打骂出来的”这样的回答。这种枯燥乏味的“一问一答式”的教学, 显然对于一年级的小孩子来说没有多大兴趣。“问题设计”至关重要, 好的问题能够起到牵一发而动全身的效果。教师在设计问题时, 要避免零敲碎打, “十万个为什么”。
三、《翠鸟》和《一个小村庄的故事》教学片段
【《翠鸟》病例呈现】
师:请同学们默读课文第4、5自然段, 边读边想一想:课文想告诉我们什么?
生:课文告诉我们, 翠鸟的家住在陡峭的石壁上。
生:“我们”想捉一只翠鸟来饲养, 但是老渔翁告诉“我们”说, 翠鸟的家住在很远的陡峭的石壁上, 飞到这里是要和“我们”做朋友。于是, “我们”打消了这个念头。
师:“我们”的脸为什么发红?
生:因为“我们”想捉一只翠鸟来饲养。
师:翠鸟喜欢生活在笼子里吗?
生:不喜欢。
师:那“我们想捉一只翠鸟来饲养”这种想法对吗?
生:不对!
师:为什么?
生:因为翠鸟是人类的好朋友。
生:翠鸟能帮助“我们”捕鱼。
师:下面请同学们带着自己的体会再来读读这两段。
(生练习读文)
师:学习了课文, 你们有什么收获?
生:我们要保护翠鸟, 不能乱捕乱捉鸟类。
生:鸟类是人类的朋友, 我们要和它们和谐相处。
生:学习了这篇课文, 我明白了写作文时要多采用比喻、拟人等修辞方法, 这样才能使作文更生动。
生:我知道了翠鸟能够帮助人们捕鱼, 是人类的朋友, 我们应该爱护它们。
生:保护动物, 人人有责。
生:学习了这篇课文, 我知道了要保护环境, 爱护动物。
生:鸟类是人类的好朋友, 我们要保护它们。
师:看来同学们的收获真不少。下面我们再来读读课文。
……
【《一个小村庄的故事》病例呈现】
师:下面请同学们读读课文的最后一段话。
(生自由读课文)
师:“什么都没有了”, 是说什么没有了?谁能来说一说?
生:一棵棵树木没有了, 一栋栋房子没有了, 各式各样的工具没有了, 应有尽有的家具没有了。
师:还有什么也没有了?
生:郁郁葱葱的森林没有了, 清澈见底的河水没有了, 湛蓝深远的天空没有了, 清新甜润的空气没有了。
师:还有补充吗?
生:村里住着的几十户人家也没有了。
师:那么, 这把斧头到底是一把什么样的斧头?
生:是一把锋利的斧头。
生:是一把能够给人们带来方便的斧头, 也是一把能给人们带来灾难的斧头。
师:现在, 你想对小村庄的人们说些什么?
生:不要再乱砍滥伐了!
生:要爱护我们的环境!
生:停下你手中的斧头吧!不要再破坏树木了!
生:不爱护我们生存的环境, 就会受到大自然的惩罚。
师:是呀!让我们永远记住这句话———保护环境, 人人有责!好!这节课我们就上到这里, 下课!
【病例剖析】
问题1:语文课程的工具性和人文性如何统一?这两节课都是三年级下册第二组“爱护周围环境”中的课文, 两位教师在结课时非常相似———都在不遗余力、响鼓重锤地对学生进行着思想教育, 给语文课贴上了一个思想政治教育的标签。像这样的语文课在我们的教学中越来越多, 给人一种架床叠屋、隔靴搔痒、狗尾续貂的感觉。
问题2:教师的主导作用如何发挥?学生主体地位的落实离不开教师主导作用的发挥。没有教师的指导、引领和帮助, 学生的学习大多时候就会原地踏步、停滞不前。这两节课中, 教师的主导作用都发挥得不足。如《翠鸟》的教学中, 教师让学生总结学习收获, 但是发言的七名学生中有六人都是在谈自己在思想认识上的收获, 只有一名学生谈到了语文学习上的收获, 而教师也没有从中做任何指导与评价。让学生自己总结学习收获这样的做法很好, 但是“收获”应从多种角度来谈, 特别是要引导学生从语文学习的角度来谈, 这样才能深化学生的收获, 并帮助学生不断提高总结、概括等语文能力, 让学生真正做到学有所获。
问题3:如何引领学生体会句子中蕴含的深刻含义及其在表情达意方面的作用?“能联系上下文, 理解词句的意思, 体会课文中关键词句在表情达意方面的作用”, 这是中年级阅读教学的训练重点, 但是很多教师在教学中训练的意识较弱, 没有将这一训练重点落实到位。《翠鸟》中, 作者并没有直接写“我”对翠鸟的喜爱, 但是在字里行间处处流露出对翠鸟的喜爱之情。如第四自然段:“我们真想捉一只翠鸟来饲养。”第五自然段:“我们的脸有些发红, 打消了这个念头。在翠鸟飞来的时候, 我们远远地看着它那美丽的羽毛, 希望它在苇秆上多停一会儿。”这些语言在教学中都应该引导学生认真加以体会, 感悟作者在表达上的精妙, 而没有必要去讨论“我们真想捉一只翠鸟来饲养”这种想法对与不对。再如, 《一个小村庄的故事》的最后一段, “什么都没有了———所有靠斧头得到的一切, 包括那些锋利的斧头。”这句话在文中起着怎样的作用?作者为什么用破折号来强调“那些锋利的斧头”?这句话表达了作者怎样的思想感情?这些问题, 教师若不加以引导, 学生无论如何是不会关注、不会深思的。
当前不少阅读课将主要教学目标锁定在对课文内容的理解和思想道德的教育上, 在很大程度上造成了语言学习任务的落空, 这就是我们常常说的“得意忘言”现象。教学中, 教师要摒弃繁琐的内容分析和在人文内涵上“深挖洞”的做法, 把教学重点坚决地铆定在理解、品味语言, 特别是运用语言上。这样才能真正提高学生的语文能力, 提高语文课堂教学的效益。
四、《一次成功的实验》教学片段
【病例呈现】
师:课文读完了, 下面我们来做一个实验。我请三位同学上前面来做实验。 (指一女孩) 你就是文中那个小女孩, (指两名男孩) 你俩来扮演其他两名学生, 老师来做这位“教育家”。
(教师拿出一个比较大的窄口玻璃瓶子, 将三个系着绳子的乒乓球放在瓶子里。)
师:这个瓶子代表“井”, 乒乓球代表你们自己。下面我们来做实验。准备好了吗?
生:准备好了!
师:危险!快上来!一……二……
女生:快!你第一, 你第二, 我最后。
师:三!
(教师声音未落, 最后的女生已将乒乓球拽出瓶子。)
师:实验成功了吗?
生 (齐) :成功了!
师:下面我们再找一组同学上来做实验, 谁愿意?
……
(先后又做了两次实验)
【病例剖析】
实验的目的是什么?新课程倡导自主、合作、探究的学习方式, 有些教师认为“探究”就是做实验。做实验可以充分调动学生的学习兴趣, 可以解放学生的手脚和头脑, 可以帮助学生理解课文内容, 这毋庸置疑。可是我们在有限的教学时间里不能丢掉了语文教学的本位目标而顾此失彼。只是为了“实验”而“实验”, 究竟对于学生学习语文有多大收益呢?
语文教学要培养学生理解和感悟语言文字的能力, 这就要引导学生将抽象的语言文字转化成具体、生动、形象的画面, 要能够体会出语言文字中所蕴含的思想感情。文中小女孩不假思索地说:“有了危险, 应该让别人先出去。”这里的“不假思索”地说, 到底是怎样说?不假思索与“不加思索”意思一样吗?有什么不同?从小女孩的“不假思索”中, 我们能体会到什么?这些都是在本文的教学中应当着力引导学生理解的。
对于小学生而言, 如果确实遇到比较难理解的语言文字, 教师应该利用多种手段来帮助学生理解。但是像这篇文章, 文字描述的内容比较简单, 对于三年级学生来说, 理解起来并没有多大难度, 还有必要进行实验吗?如果我们学习《乌鸦喝水》就做乌鸦喝水的实验, 学习《捞铁牛》就做捞铁牛的实验, 学习《两个铁球同时着地》就做扔铁球的实验……那么, 我们的语文教学还有时间引导学生学“语”习“文”吗?这样的语文课还是语文课吗?
五、《黄鹤楼送孟浩然之广陵》教学程序
【病例呈现】
1. 初读古诗, 读正确、读流利。
2. 再读古诗, 大体了解诗意。
3. 分组合作学习:喜欢表演的同学表演赠别的情形;喜欢画画的同学画一幅赠别的画;喜欢音乐的同学到电脑前点击适合表现赠别的乐曲, 并配乐朗读。
4. 全班交流展示学习成果。
【病例剖析】
表演、画画为哪般?新课程倡导我们“拓宽语文学习和运用的领域, 使学生在不同内容和方法的相互交叉、渗透和整合中开阔视野, 提高学习效率, 初步获得现代社会所需要的语文实践能力”。这一理念改变了“学科本位”现状, 打破了学科壁垒, 使课堂教学变得生动活泼起来。但是, 语文学科有其自己的本质属性, 即“工具性与人文性的有机统一”, 要致力于学生语文素养的形成和发展。这节课看上去教学形式新颖多样, 画画、表演、配乐, 应有尽有, 同时还采用了小组合作学习的方式, 使得学生兴趣浓厚, 课堂气氛活跃, 令以往沉寂的课堂变得热热闹闹。但是仔细想想, 教师把宝贵的教学时间大多用在了这些“非语文”活动中, 课堂教学的目标能完成吗?课堂教学的效率又在哪里?这样做是否有助于提高学生的语文素养?这样的语文课还有“语文味”吗?我们说, “学科整合”是有必要的, 但是也要注意“度”和“量”———选择好角度, 确定好“容量”, 不能矫枉过正。否则, 将永远无法治愈“高耗低效”的痼疾。
六、《飞向蓝天的恐龙》的资料搜集
【病例呈现】
师:昨天老师布置大家回去搜集有关恐龙的资料, 谁找到了?
(生纷纷举手)
师:好!下面我们来交流一下你们搜集到的资料。谁先来?
生:恐龙是生活在距今大约2亿3500万年至6500万年前的、能以后肢支撑身体直立行走的一类动物, 支配全球陆地生态系统超过1亿6千万年之久。大部分恐龙已经灭绝, 但是恐龙的后代———鸟类存活了下来, 并繁衍至今。另外在口语中, 恐龙指丑女。“恐龙”一词在字典中有两个意思:一类指生活在几亿年以前的古动物, 现已灭绝;在网络用语中指当代相貌不好的女性。
师:好!谁还愿意将你搜集到的资料读给大家听?
(又有一位学生捧着一本专门介绍恐龙的图文并茂的书读起来。)
【病例剖析】
问题1:搜集资料的目的是什么?很多教师在布置预习任务时都会要求学生搜集与课文相关的资料, 大多数学生就会从网上或书刊中查找资料, 有的将资料打印下来, 有的抄写下来, 还有的将书刊带到学校中来。 (上面的那位学生就是将网上的资料打印下来的。下课时, 我向他索要这份资料, 他欣然相送。) 可是, 这样的资料搜集又有何意义?一般来说, 搜集资料的目的有三:一是扩大学生的阅读量和知识面;二是帮助学生理解课文内容;三是培养学生搜集信息、整理信息的能力。可是, 我们看到学生在交流资料的时候, 一律都是照着读, 有的将字读错了, 有的磕磕巴巴不成句。也就是说, 学生只是找到了这些资料, 并未仔细阅读与思考。像上面那位学生, 只是将资料下载下来, 并未进行整理, 所以显得比较混乱。从中可以看出教师在布置学生搜集资料的时候并未提出明确具体的要求, 也没有进行过必要的指导。这样的搜集资料只是在“走形式”, 并未发挥其应有的价值。
问题2:怎样交流搜集到的资料?学生在交流资料时, 都是照本宣科, 其他学生也只是盯着自己的资料, 根本不听他人的。对于学生在交流过程中出现的问题, 教师也不做任何的指导, 教学呈现出散乱的状态。可以说, 这样的资料交流只是白白浪费了宝贵的教学时间, 没有多少意义和价值。教师在布置学生搜集资料、交流资料时, 应该提出明确具体的要求, 并教给学生搜集信息、处理信息、交流信息的方法。如将搜集到的资料经过仔细阅读之后, 提取出要点来, 交流时要择其要点来介绍;别人在介绍时, 要注意倾听, 与自己搜集到的信息加以印证, 并适时地进行补充;在学生交流的基础上, 教师要及时加以总结和补充, 列出相关的重要内容。只有这样引领学生交流资料, 学生才能从中获得应有的效益。
病例教学法在生理学教学中的应用 篇11
人体生理学课程作为一门医学基础理论课, 通常讲授一些静态的与临床脱离的课本知识, 这些知识很难运用到临床实践的真实世界中, 导致学生基础医学知识与临床学科知识学习的脱节。病例教学法是指教师通过利用病例的临床表现以及处理方法来提出与生理学有关的问题, 再设置一些疑问, 让学生由浅及深的独立思考, 激发学生的学习欲望, 边分析, 边讨论, 并最后总结出需要把握的生理学知识要点。病例教学法能够帮助学生培养学习兴趣, 激发学习热情, 课堂气氛变得活跃, 让学生的学习由被动变主动, 积极的参加到教学的过程。这样, 就能帮助更多的学生提高学习效果[1]。所以, 在教学的基础阶段, 把教学中的相关知识与临床病例结合起来, 就相当于架起了一座桥梁, 发挥学以致用的作用, 让学生认识到只有学好生理学知识才能掌握临床课程的重要性, 在最基础理论中同样包含着临床使用的重要价值。
2 病例在生理教学中应用的方法
病例教学法加强了知识的多元性, 让学生在学习单元知识的时候, 也在不断的扩展所学知识, 做到真正的温故而知新。在教学过程中课堂举例可以导入病例, 通过讨论、启发、推理式教学等方法来激发学生的学习兴趣, 促进课堂气氛的活跃, 提高学习效率, 让学生学到的病例知识深记脑海。譬如, 在讲到“肿瘤”的恶性和良性的区别时, 导入一例是将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而最终致使患者死亡, 更深刻的说明区分良、恶性肿瘤的临床意义。如果把恶性肿瘤错看成良性肿瘤, 就会耽误了治疗的最佳时或造成治疗不彻底而引起的转移、复发、甚至对生命造成严重的威胁。如果将良性肿瘤错看成恶性肿瘤, 又会让病人受到因不适当的治疗而承担不应有的损失、痛苦、以及精神负担。使学生从中吸取教训, 并以此来激励学生对学习的责任感和学习兴趣, 培养学生严谨的医疗作风以及严肃的科学态度[2]。
3 病例教学法在生理教学中的应用实例
利用病例教学法可以扩展学生初涉医学的视野, 帮助他们找到合适的临床实践与理论知识的连接点, 减少学习中的枯燥乏味, 加深学生对生理学抽象理论的理解与记忆。如因为甲状腺激素的生物学作用范围广而且不集中, 所以我们在对此讲解时, 就可以利用临床上的甲状腺功能亢进为案例进行讲解, 以加深学生对其印象。如病例:22岁女性, 虽近两个月的摄食量增加却仍见其身体消瘦, 多汗怕热, 失眠, 感觉疲劳, 心情烦躁, 每天常常出现不自动的手颤动以及心慌。经检查患者的甲状腺是弥散性肿大, 血清中的T4和T3水平增高。诊断:甲状腺功能亢进。治疗:硫脲嘧啶。按照这个病例给学生讲解“甲亢”。“甲状腺功能的亢进症”通常称为“甲亢”, 是因甲状腺激素分泌太多而导致的临床综合症。从病例表现看, 甲状腺激素对代谢、神经系统、心血管系统、消化系统等有重要的影响。再进一步的从中引导学生从病例的临床表现倒推到甲状腺激素的生物学作用:甲状腺激素对代谢的作用主要是能提高基本的代谢率, 促进组织内的耗氧量以及产生热量, 甲状腺激素的增多会使产热量增多, 从而引起患者的汗液排出量大而怕热;甲状腺激素对蛋白质、脂肪具有很强的分解作用, 大量的分解脂肪、蛋白质就容易出现患者无力、消瘦的症状;甲状腺激素还具有维持神经系统兴奋的作用, 所以, 过多的甲状腺激素使患者出现了脾气暴躁、性格改变的症状;甲状腺激素对心血管系统的影响特别突出, 激素过多会引起患者胸闷、心悸、气短等症状, 一部分患者是因为出现了心力衰竭或者是心脏增大等血管系统的改变后才初次就诊, 造成没能及时把握治疗的最佳时机[3]。在分析讨论的基础上归纳出要掌握的甲状腺激素生物学作用, 使学生掌握的知识更趋条理化。
4 病例教学法在生理教学中应注意的问题
4.1 病例教学法所选用的病例应具有代表性
领导学生学习生理学病例时, 导入的病例应当和临床实际工作中的病例有所区别。临床医生对病例的分析是通过实验室检查、体征、综合症状等运用医学的有关知识, 进行综合分析得出疾病的确诊, 并安排可行性的治疗方案。而在教学过程中, 引入病例是帮助学生更生动的掌握某一系统或器官在人体正常活动中的作用。所以, 在选择病例上要按照所教课程的内容进行适当选取, 通过教师的整理, 让病例反映的要点和讲授内容的知识点相结合起来。把其他与教学内容无关的病情情节省略。选取病例的症状必须要与这次教学的内容有密切的联系, 而且经分析讨论后得到的结论要与教学的大纲大致相吻合。
4.2 病例教学法应安排合理的讨论环节
在学习生理学病例的时候, 学生的积极性有了很大的提高, 课堂气氛也变得很活跃。这时候, 教师应该控制好讨论的场面, 引导学生自主发现问题。由于病例分析教学法在教学中会占用较多时间, 因此, 应当提前安排好课堂应进行的步骤与环节, 只有控制好整个教学过程, 才能把握好课堂的进程。
4.3 病例教学法要考虑学生的接受能力
在讨论病例之前应该先给学生布置好作业, 让他们有充足的时间去调查资料并分析资料。以学生的接受能力为核心, 内容要适当, 不可过深、过多的涉及到临床经验, 避免学生把过多的时间放在寻找临床书籍上, 以及避免把问题放在学生难以理解的阶段, 同时应当保证讨论的质量。最后, 通过课堂取得反馈的信息, 对病案的深度、广度以及病例的理论作出及时的调理, 使其和学生的水平相符合。并针对具体的原因, 做出具体的补救措施, 不断改进方法以保证教学的质量。
摘要：在人体生理学课程教学的基础阶段, 把教学中的相关知识与临床病例结合起来, 使学生认识到学好生理学知识是理解和掌握临床课程的重要前提和基础, 基础理论中包含着重要的临床使用价值。
关键词：病例教学法,人体生理学,应用
参考文献
[1]刘晓岚, 刘海静, 林娜, 等.几种病理生理学教学方法改革的探讨[J].南方医学教育, 2008 (3) :55.
[2]张泓波, 关丽华, 高维娟.病例讨论式教学在病理生理学教学中的应用[J].承德医学院学报, 2006, 23 (4) :56.