术后认知功能障碍（共10篇）
术后认知功能障碍 篇1
随着社会的发展, 医学的进步, 越来越多的以前不能耐受手术的老年患者得以接受外科手术的治疗。而同时我们发现老年患者术后出现认知功能障碍的概率很高, 影响患者的预后。可能导致住院时间延长, 其他并发症增对, 严重时甚至导致患者死亡, 还有可能发展为永久性的认知功能障碍即阿尔茨海默病, 这对老年人术后生活质量有极大的危害, 也加重了社会负担。当前越来越多的研究都认为于手术后会出现短期的认知功能损害[1], 研究证实, 在行非心脏手术患者中术后早期POCD的发生率60岁以上的可高达3%-61%[2]。POCD即为术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction) 多指术前无精神系统疾病的病人, 在麻醉、手术后出现的情感、行为、社交能力及认知功能的变化的中枢神经系统并发症[3]。POCD的表现不仅包括记忆受损、社交能力障碍、本体认知感觉障碍等, 还可伴随一系列的情感行为改变, 如焦虑、狂躁、抑郁等。本文对目前POCD的研究和防治进展做一个综述。
1 POCD发病因素
POCD的发病因素没有确切的结论, 目前认为是由于随着年龄的增加出现一系列神经系统的改变在手术打击, 麻醉药物, 术中缺氧等的影响下可能加重中枢神经系统退行性改变而导致POCD的发生, 尤其是脑的代偿功能减低的同时往往合并多种慢性疾病。目前各研究表明可能与中枢神经递质失调, 神经元损害, 炎症因子高表达相关。
1.1 基础因素
1.1.1 年龄目前, 我们认为大于65岁的患者出现POCD的危险性明显提高。
从POCD的发生率比较, 年轻人的发病率仅为年龄高于65岁的老年患者的十分之一, 而年龄大于75岁的老年患者比65~75岁之间的患者又要高出3倍[4]。而这是因为随着年龄的增加出现的一系列神经系统的改变引起。大脑皮质萎缩体导致神经元体积缩小, 突触和树突减少, 神经元数量减少, 胶质细胞增生, 而胶质细胞激活时会产生炎性因子抑制神经元长时程电位, 之后可致认知功能异常, 脑内乙酰胆碱减少且胆碱能突触数量减少, 受体亲和力降低, 而乙酰胆碱是参与了记忆, 学习等认知活动的中枢神经系统的重要神经递质之一;在大脑里由于一些功能性神经元的减少, 多巴胺, 去甲肾上腺素, 酪氨酸普遍减少, 神经递质受体对神经递质分子的亲和力降低如多巴胺受体等[5], 麻醉和手术都有可能使这种退行性改变更加严重从而引发术后认知功能障碍。
1.1.2 术前基础疾病根据报告, 术前合并糖尿病, 冠心病或者高血压的老年病人术后POCD的发生率显著升高[6]。
糖尿病对POCD的影响机制可能是由于缺乏神经营养因子 (NTF) 、神经细胞存活信息转导通路不通畅引起脑组织灌流不足、信号转导通路障碍引起神经细胞凋亡[7]。冠心病患者的脑血管自动调节功能往往会受到脑血管和颈动脉斑块的影响, 血压下降时由于调节功能失效就会造成脑血流量降低、脑灌注的不足从而损伤脑神经细胞[8]。高血压与老年人认知功能障碍之间呈正相关, 随着动脉收缩压的增高, 其认知功能逐渐减退[9]。
1.1.3 受教育水平ISPOCD发现受教育水平与POCD的发生率
呈正相关, 受教育的时间越长, 就越能维持认知、提高价值观或者增加机体内环境的稳定以及提高患者的抗损伤能力[10], 但这些都没有一个确切的结论, 尚需要进一步的研究。
1.1.4 遗传因素近年发现基因表达物中的载脂蛋白E (ApoE)
基因能增加老年性痴呆发病的危险性[11], 而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现。
1.2 手术类型手术所引起强烈持续的应激可以导致海马的损害, 从而影响POCD的发生[12]。
研究显示认为手术不同, POCD发生率也不同, 大于60岁的老年患者POCD发生率在上腹部手术为7%~17%, 骨科大手术可达13%~40%, 心脏直视手术为25%~77%, 主动脉瘤手术为46%, 肝、肺移植手术为50%[13]。
1.3 麻醉方式不同麻醉方式对POCD的影响一直存在分歧。
因为全麻和局部麻醉通过不同的机制影响着大脑血流和代谢, 从而推想两组麻醉方式对POCD的影响不同的。相关学者统计1966-2003年PubMed数据库发现, 采用全身麻醉与局部麻醉的患者POCD的发生率没有明显差异[14]。但也有报告行髋关节置换术老年患者行全身麻醉较行硬膜外麻醉术后早期POCD发生率高[15], 还有研究发现全麻后POCD发生率高于低位的蛛网膜下腔麻醉[16]。此外也有国外报告全麻后老年患者发生POCD只在术后1 d的结论[17]。所以目前大部分专家都认为麻醉方式不会对POCD造成太大的影响。
1.4 麻醉药物
1.4.1 麻醉前用药
有研究显示抗胆碱能药物因为作用于中枢胆碱能系统可引起与剂量相关的记忆功能的损害。阿托品导致遗忘作用比东莨菪碱弱, 且术后不易出现谵妄, 但是可明显降低数字记忆能力。研究显示在其他条件一致时, 使用阿托品后一些术前合并认知功能障碍的患者出现明显的病情加重[18], 正常患者在术后出现短时记忆受损, 数字记忆能力下降, 这些可能与老年人中枢胆碱能功能减退有关。
1.4.2 麻醉中用药
研究认为, 麻醉中用药可以通过不同的机制如对胆碱能系统的抑制, 对神经突触的影响等对POCD产生影响, 苯二氮卓类药物常用的咪达唑仑主要作用于边缘系统以及网状结构的苯二氮卓类受体, 因其产生的顺行性遗忘作用而可能引起术后早期的POCD, 而逆行性遗忘作用于剂量有正相关的关系, 剂量越大出现POCD的可能越大, 但也有研究发现术后7 d, 苯二氮卓类药物与POCD的发生没有明显关系[19]。吸入麻醉药是使用时间较长的一类麻醉药广泛应用于临床, 通过抑制中枢胆碱能系统, 从而对认知功能产生影响[20]。有研究表明七氟烷比异氟烷对患者术后认知功能的影响小, 动物实验发现异氟烷会影响新生大鼠成年后的学习和认知功能, 七氟烷却能通过下调白介素1β以及肿瘤坏死因子α的表达改善急性心肌缺血再灌注损伤大鼠的认知功能[20]。近年来随着七氟醚广泛应用于临床, 七氟醚和认知功能之间的关系引起了大家的关注, 七氟烷可抑制海马突触的长时程增强以及阻断突触后胆碱能神经元的突触传递, 影响学习和记忆, 剂量依赖性抑制NMDA受体功能, 在使用较低浓度时该作用不明显, 所以在老年患者全麻术中合理使用较低浓度的七氟烷对POCD的发生影响较小, 对老年患者脑功能的不会出现长期的影响。丙泊酚是另外一类常用的全麻药物, 可能会对认知功能有短期的影响, 其对POCD的影响主要通过动物实验进行研究。国内有研究证实反复注射异丙酚可导致新生大鼠远期认知功能减退[21], PALOMS等[22]的动物实验证实注射丙泊酚和硫喷妥钠后大鼠脑内APP蛋白和mRNA水平未发现明显变化, ECKENHOF等[23]的研究发现发现高浓度的丙泊酚可产生细胞毒性, 影响细胞的稳定性;丙泊酚对POCD的影响还有待证实。
1.5 麻醉中病理生理因素
1.5.1 血压
术中麻醉管理中应尽可能控制血流动力学的平稳。研究证实在一定范围内的低血压 (平均动脉压>50 mmHg) 产生的精神和心理轻度变化对日常生活和短期记忆并无明显影响, 低血压组和正常组在POCD的发生率上没有明显差别, 而在高血压组, 收缩压每增加10 mmHg, 认知功能减退的可能性就提高7%, 而当收缩压高于160 mmHg, 认知功能减退的可能性明显提高[24]。但是当平均动脉压<50 mmHg时, 出现的低灌注会损伤大脑的重要区域如海马区神经元、基底节等, 出现细胞损伤, 引发POCD。
1.5.2 通气状况
低氧对神经功能的影响取决于缺氧的程度, 轻度缺氧使脑内乙酰胆碱合成减少, 中枢神经递质反应很敏感, 当用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗缺氧性脑损害时可能延缓发生癫疴和死亡的概率。过度通气是否有利于防治POCD没有明确的结论, 研究发现过度通气可导致低CO2血症使脑血管收缩, 使术后一周内的精神运动反应时间延长[25], 但也有研究提示相反的结果, 因为过度通气使脑血管收缩, 脑血流量减少, 而随之进入脑部的有害物质减少, 从而降低了POCD的发生率。
1.6 术后情况
术后疼痛以及术后感染是和POCD相关的重要因素, 有文献报告, 术后疼痛可以诱发POCD, 有效的术后镇痛可以减少应激反应而预防老年人POCD的发生。术后高热会出现神经递质、氧自由基大量释放导致细胞损伤而增加POCD发生的危险[26]。
2 POCD的诊断
POCD的发病机制不明, 缺乏客观的诊断方法一般只能根据神经心理学测试和相关一些临床表现来进行诊断。目前临床上有很多量表如韦氏成人记忆量表 (WMS) , 明尼苏达人格调查表 (MMPI) 等, 简易精神状态量表 (MMSE) 简单又方便使用较广, 评分内容包括: (1) 时间定向; (2) 地点定向; (3) 记忆力; (4) 注意力和计算能力; (5) 表达能力; (6) 数字倒背测验, 计算所有患者术前的MMSE测试评分分值的标准差, 以术前分值为对照, 术后某项MMSE评分下降等于或超过一个标准差即认为该患者出现了术后恶化, 而出现2个或2个以上的测验项目恶化就可以记为阳性病例认为该患者出现POCD[27,28]。
3 POCD的预防
研究表明我国全麻术后老年患者出现认知功能障碍的概率很高但是当下对POCD的治疗方面尚无定论, 预防成为重中之重。 (1) 术前筛查对术后可能出现POCD的高危病人通过内科治疗调整基础情况, 加强术前心理治疗, 术后随访。做到及时诊断和治疗降低发生POCD的风险。 (2) 围麻醉期根据病人情况选择适合的麻醉方式以及适合的药物, 术中注意监护患者的各项生命体征, 维持适中的平均动脉压, 控制麻醉深度, 保持呼吸循环稳定, 提供充足的氧供, 维持内环境稳定, 维持体温调控机体接近生理状态, 确保围术期平稳降低POCD的发生率。
4. POCD的治疗
对于POCD的治疗目前没有特效药物, 临床上使用的药物多为针对痴呆或阿尔茨海默病, 只能早期的诊断, 预防来干预。一旦发现患者出现POCD首先要纠正一般情况, 明确有无缺氧, 血流动力学, 水电解质紊乱等, 其次才是药物治疗, 药物治疗的主要目的在于最大限度地降低中枢系统的损伤, 保护神经元, 避免脑损伤。很多研究均认为阿尔茨海默病与POCD有一些共同的病理基础, 而且认知障碍的症状与轻度痴呆相似, 理论上对阿尔茨海默病有效的药物对POCD都有一定治疗作用。
4.1 钙离子通道拮抗剂[27] (尼莫地平) 能选择性扩张脑血管,
防止脑血管痉挛引起的缺血性损伤以及减少钙超载导致的神经元损害。
4.2 PPAR-r激动剂
PPAR-r激动剂可以起到神经保护的作用, 可能机制是其可以抗中枢性炎症。
4.3 兴奋性氨基酸拮抗剂
兴奋性氨基酸拮抗剂在脑外伤或脑缺血再灌注损伤期间, 通过抑制兴奋性氨基酸作用, 抑制兴奋性突触传递, 减轻或避免脑损害。
4.4 自由基清除剂[28]
缺血缺氧时增多的自由基是引起脑损伤的重要物质, 旦会诱发一系列的连锁反应而引起细胞损伤。目前发现多种自由基清除剂如VitE、甘露醇, 别嘌呤等都可以防止自由基所诱导的损害, 但其具体作用, 还需要深入研究。
4.5 利多卡因有研究[29]
显示静脉使用利多卡因有一定的脑保护作用。
总的来说POCD的病因复杂, 发病机制不明确, 治疗手段不确切, 主要发生于老年患者, 危害时间可维持数天, 数月甚至数年, 严重影响老年人术后生活质量, 增加社会负担。从麻醉方面出发, 临床急需了解是麻醉药物和麻醉方法和老年人POCD的发生发展的关系, 具有重要的意义。随着各项基础学科对老年人POCD发生机制的研究, 我们对术后认知功能障碍有了初步的了解, 更为深入的认识了麻醉方式及其使用的药物对人体的影响;逐步明确的POCD发病机制;缩短手术时间, 改良手术方式, 筛查易感人群做到早期预防, 减少术后的并发症, 缩短病人住院时间。从各个危险因素上来控制老年人POCD的发生, 寻找适宜的治疗药物和手段。我们要不断努力实现对老年人POCD早发现, 早干预, 早治疗。
术后认知功能障碍 篇2
【关键词】椎管内麻醉；全身麻醉；老年骨科患者；认知功能；精神状态
【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0128-01
手术后认知功能障碍是一种老年人手术后常见的神经系统并发症，手术前患者未出现神经系统障碍，而是在手术之后发生的一种过性的或者永久性的认知功能性障碍，临床上主要表现为行为及认知精神紊乱、意识障碍、社会生活能力下降等[1，2]。手术后患者出现认知功能障碍的原因较为复杂，诸多研究显示引发老年人认知功能障碍的重要原因是麻醉[3]。本研究选取了150例老年骨科手术患者，并分析比较椎管内麻醉和全身麻醉对老年患者手术后发生认知功能障碍的影响，将其报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2013年2月-2014年9月在我院骨科接受手术的150例老年骨科患者为研究对象；所选患者手术前意识正常，无家族遗传病史、无长期使用镇静药史、无精神系统疾病史等。依据患者所接受的麻醉方式将其分为椎管内麻醉组和全身麻醉组，每组平均75例患者，全麻组男性47例，女性28例，年龄为71-93岁，平均年龄（82.6±5.5）岁，体重为61-76kg，平均体重为（69.5±3.5）kg；椎麻组男性43例，女性31例，年龄为70-92岁，平均年龄（81.6±4.5）岁，体重为60-77kg，平均体重为（68.5±4.5）kg。病例纳入标准：接受膝关节置换术及股骨、髋骨骨折切复内固定术的老年患者（≧70岁），患者或者其家属已经签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、体重等一般资料间的差异不显著且无统计学意义（P>0.05），可以用于比较。
1.2麻醉方法
手术前半小时，椎麻组和全麻组患者均口服安定（8mg），并肌内注射阿托品。全麻组患者使用快速气管导管进行插管全麻，并依靠异氟醚+瑞芬太尼静吸联合维持麻醉效果，使用维库溴铵维持肌松效果；椎麻组在患者椎间隙施行硬膜外穿刺，依据患者的体重注入适量的布比卡因。依据实际情况追加利多卡因（0.25%）、手术后驼人微量止痛泵镇痛，并输注芬太尼和罗哌卡因，控制给药速度（1-2mL/h）。
1.3观察指标
观察监测患者的输血量、术中出血量、手术中手术麻醉时间、脉搏及血压等常规指标。测定认知功能及精神状态：使用MMSE（简易精神状况检查量表）进行认知功能测试并记录MMSE评分，如果患者的MMSE评分下降10%则认为手术之后存在一定的认知障碍，检测时间分别为手术前6h，麻醉后的12h、24h、72h及96h。
1.4数据处理方法
02.1分析两组患者的常规监测指标
分析两组患者的各项常规指标，结果显示椎麻组和全麻组患者的输液量、麻醉时间及术中出血量之间的差异不显著，且不具有统计学意义（P>0.05）。具体结果见表1。
3讨论
当前，随着医学技术的发展，外科手术中麻醉的安全性已经获得了极大的提升，但是术后认知功能障碍仍然是影响老年患者术后康复的重要隐患，其发生机制尚不明确[4]。术后认知功能障碍主要表现为术后行为及认知意识障碍、记忆力及注意力下降，严重时会出现生活能力下降及精神紊乱等[5]。所以，麻醉师除了要确保手术过程中患者的生命安全，还要分析各种麻醉方式所产生的术后影响。老年患者一旦出现术后认知功能障碍，其神经系统衰老的进程将会出现不同程度的加速，很容易引发阿尔茨海默病，严重影响患者的思维、情绪、记忆等[6]。
本研究结果显示，椎麻及全麻组患者的麻醉时间、年龄等之间的差异不具有统计学意义（P>0.05），可以排除他们对结果的影响。本次研究结果还表明椎管内麻醉和全身麻醉均会影响患者的认知功能，但是不同麻醉方式与老年患者术后认知功能障碍之间的关系尚不明确，相关研究显示椎麻和全麻对老年患者术后认知功能障碍的影响差异不显著[2，7]，但是本次研究表明，相较于椎麻，全麻更容易引发老年患者短期术后认知功能障碍。
综上所述，临床上应依据老年患者的实际情况选择相应的手术方案，相比于全身麻醉，使用椎管内麻醉可以更高的降低手术后发生认知功能障碍的机率。
参考文献
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术后认知功能障碍 篇3
1 POCD的定义
POCD是指患者在麻醉手术后持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍,同时伴有社会活动能力的减退,即术后人格、社交能力和技巧的变化[1]。它是由一般性的医疗处理而引起,但是又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等精神障碍的临床类型[2]。发生于术后1周之内的称为早期POCD,发生于术后数周、数月甚至更长时间的称为长期POCD。
2 POCD的临床表现
大多数的患者起病时较轻微,无明显的合并症,常于手术后数日、数周出现一些精神异常或者精神障碍,且不少患者有相同的前驱症状,如:激动、孤独、迷惑,对识别试验逃避,发怒,时间定向力障碍等。这些患者的主诉非常普遍,常常被临床医生所忽视。多数患者病情比较轻、持续时间短,且可自愈;而严重的患者,如表现为判断和语言概括能力、人格改变及最严重的老年痴呆等,则会导致患者社会交往能力、工作及生活自理能力的降低甚至丧失[3]。根据患者不同的临床表现,可以把POCD分为3型:极度活跃型、淡漠型和混合型[4]。
3 POCD的发病机制
目前关于POCD的具体发病机制还不清楚,可能与遗传因素有关。载脂蛋白E(ApoE)调节脂质的代谢,参与神经系统的正常生长和损伤后修复,参与中枢神经系统乙酰胆碱的合成[5]。ApoE的ε4位点表达增加与老年痴呆的发生有关,故近年来有人认为ApoE是POCD的易感基因[4]。但是McDonagh等[6]研究表明术后认知水平的下降与ApoE的基因型无明显关系。N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体对学习和记忆有重要作用,年龄增大引起的NMDA受体亚基蛋白表达和下游信号通路的改变可能会引起认知水平的改变[7],但目前对于NMDA受体的研究大多只是在动物模型上。此外,还有学者认为POCD与阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)的发生机制可能存在“最后共同通路”[8],还需要进一步的研究。
4 POCD的诊断标准
由于大脑的功能多样,生理结构及对信息的处理过程非常复杂,所以对POCD的诊断尚无统一的金标准,基本的检测方法是通过神经心理学量表和问卷调查评估患者手术前后在智力、人格等方面的表现。目前常用的量表有简易智力量表(mini-mental state examination,MMSE)、韦氏记忆量表(Wechsler memory scale,WMS)、明尼苏达多项人格调查表(Minnesota multiphasic personality inventory,MMPI)等。国内学者对POCD的研究多采用MMSE。MMSE作为筛选POCD的工具,可靠性和敏感性都比较高,操作简单等,但其缺点也很明显,如:容易受到患者教育程度的干扰,有封顶效应,受语言的影响大等等[9]。汪惠文等[10]把MMSE仅仅作为筛查老年患者全麻后POCD的工具,对认知功能的全面评估则采用MMSE、数字广度测验、数字符号测验、循迹连线测验、理解记忆力实验等全套量表相结合的方式,结果发现全套量表更适用于评估我国老年患者术后的认知功能,可以减少漏诊率。
5 老年心血管手术患者POCD的危险因素
老年患者心血管手术POCD的因素包括难以控制的危险因素和可以控制的危险因素。
5.1 难以控制的危险因素
5.1.1 高龄:
在Fearn等[11]的一项大样本前瞻性研究中发现,高龄是POCD的决定因素,且与长期POCD密切相关。年龄越大,POCD的发生率越高,持续时间越长,远期的恢复效果越差。特别是年龄>70岁的患者,术后第2天POCD的发生率可高达47%[12]。这可能是因为老年病人中枢神经系统功能退化,储备能力下降;老年病人多合并有颈内动脉粥样硬化,且术中体外循环时灌注压过低,脑灌注降低,造成神经系统代谢率下降,神经递质的功能受损[13]。
5.1.2 心脏手术的类型:
目前的许多研究都表明,冠脉搭桥(coronary artery bypass graft,CABG)术后POCD的发生率比较高。Evered等[14]研究了281例行CABG的患者,发现其在术后7天POCD的发生率高达43%。另一项针对中国患者的研究显示:CABG术后1周POCD的发生率高达55.3%[15]。但是,Judith等[16]的研究发现,瓣膜修补或瓣膜置换术后POCD的发生率要高于CABG术后,并认为原因可能是术中心腔的打开会引起脑组织中微血栓的增加。
5.1.3 术前的其他病史:
许多老年心脏病患者在手术前常常合并糖尿病。Kadoi等[17]的一项研究表明:糖尿病的胰岛素疗法和糖尿病视网膜病变是CABG患者术后6月认知功能障碍的危险因素。Kadoi等[18]的另一项研究指出:胰岛素疗法,糖尿病视网膜病变和糖化血红蛋白(HbA1c)可以作为合并糖尿病行CABG患者术后长期认知功能障碍的独立预测因子;且糖尿病患者CABG术后短期的认知功能障碍可能与受损脑血管对CO2的低反应性有关。高血压是老年心脏病患者术前的另一常见合并症。有研究表明:术前合并高血压与POCD发生有显著性关系(P<0.05),如果同时伴有脑血管和颈动脉粥样斑块,当血压突然下降时更容易造成脑血供的降低,从理论上来说更易发生POCD[19]。在另一项大鼠的实验中,Li等[20]指出:长期的高血压可能会引起脑组织细胞的贫血型缺氧,而缺氧水平与视觉空间障碍和学习障碍有关。此外,术前有脑梗死史和酗酒史都会增加老年患者心脏手术后POCD的发生率[21]。
5.1.4 其他难以控制的因素:
术前的基础认知水平、受教育程度等均会影响老年患者心脏术后POCD的发生率[22]。
5.2 可以控制的危险因素
5.2.1 体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB):
以往的观点认为CPB对脑功能有一定的损害,主要是因为CPB期间对患者产生的一系列病理生理改变,如脑氧饱和度降低、大量微血栓形成、大脑低灌注、全身炎性反应等引起的缺血性脑损伤[23]。有人比较了CPB下和非CPB下行CABG术后患者认知功能的差异,发现无论是术后1周还是10周,非CPB组的POCD发生率都低于CPB组[24],表明CPB对POCD的发生有一定的影响。然而最近的观点认为CPB对于POCD的发生似乎并无明显作用。Jensen等[25]的一项针对120例平均年龄76岁行CABG术的患者的随机对照试验表明:CPB组和非CPB组患者POCD的发生率无显著差异(P=0.18),且不采用CPB并不能显著改善患者术后1年的认知结局。Baba等[26]的研究也有相同的结果。故CPB与POCD的关系需要进一步的研究。但是CPB的时间、肝素化、控制性低温和复温、血液回收机的应用等,都可能对患者的认知功能造成影响[27]。
5.2.2 麻醉药物:
全身麻醉药物与POCD的关系近年来逐渐得到重视。现在的大量实验表明:丙泊酚可以减少脑血流,降低脑氧耗,减少脑组织对葡萄糖的利用,保持脑血管对二氧化碳的反应和脑血管的自动调节功能,使脑的血供和氧耗更易匹配,减轻缺血性脑损伤[28]。近年来对吸入麻醉药物的研究也越来越多。Royse等[29]的研究表明,与持续静脉泵注丙泊酚相比,吸入地氟烷可以明显减少CABG术后患者短期POCD的发生率(P=0.018)。七氟烷在体外和动物模型上都被证实有一定的脑保护作用。Shoen等[30]的一项随机对照试验发现基于七氟烷麻醉的患者组在术后认知功能的表现要优于丙泊酚组。但是在另一方面,全身麻醉药物都可以抑制中枢胆碱系统的功能,而中枢胆碱系统功能的退化是老年人认知功能障碍的重要原因,因此,全身麻醉药物与POCD的关系还不甚明确。
芬太尼及其衍生物尽管有很多不良反应,但仍然是术中和术后镇痛的主要药物。Silbert等[31]在芬太尼对CABG患者术后认知功能的影响的研究中发现,小剂量(10μg/kg)组与大剂量(50μg/kg)组在术后3月和12月POCD的发生率无差别;而小剂量芬太尼会导致术后机械通气时间缩短,使短期POCD发生率增高。阿片类药物还可通过缩短快速动眼睡眠期和慢波睡眠期,导致睡眠紊乱,间接影响患者的认知功能。另有研究发现,阿片类药物可通过减少体内腺苷和胆碱的水平,影响患者的正常睡眠(尤其是老年人)[1]。
乙酰胆碱是大脑内广泛分布的一种神经递质,参与人体学习能力、注意力、记忆和睡眠过程。随着年龄的增大,人体内乙酰胆碱的水平逐渐降低。许多药物(如抗胆碱药)能进一步降低老年患者中枢神经系统内乙酰胆碱的水平,影响患者术后的认知功能。七氟烷可阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的长时程增强,从而影响学习和记忆。
总之,由于诊断标准不一,影响因素太多,且许多的实验都只局限于动物模型,很难外推于人体,目前关于麻醉药物影响认知功能的机制还不是很清楚。但是老年病人应激能力弱,对中枢抑制药物很敏感,麻醉药物与POCD的关系还需要进一步的研究和重视。
5.2.3 其他可以控制的因素:
疼痛可以造成机体的强烈应激反应,使糖皮质激素分泌增加,长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害,影响记忆和学习能力[32]。术后在ICU停留时间过长会使POCD的发生率增高[33],可能与ICU的环境有关。患者在ICU长时间孤独、寂寞,且可能会目睹其他病人的抢救或者死亡,会加重其心理负担。患者在术前沮丧、紧张、焦虑的情绪也可能会引起POCD。此外,术前禁食流体和脱水也是早期POCD的一个独立危险因素[34]。
6老年病人心血管手术POCD的防治
由于POCD的发病机制尚不明确,还无特异的治疗方法,目前的防治主要是针对其危险因素的控制。如术前尽量消除患者紧张、焦虑的情绪;缩短CPB的时间;提高术中患者的脑灌注压,维持血流动力学的稳定,合理的降温与复温;减少抗胆碱药物的使用;术后良好的镇痛;尽量缩短在ICU的停留时间等[35]。此外还有文献报道采用主动脉内过滤网来减少术中微血栓的形成,但是,其安全性和有效性尚待验证[36]。
7 总结
术后认知功能障碍 篇4
【关键词】全身麻醉组；硬膜外麻醉；骨科手术；老年；术后认知
术后认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后数天内发生意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面紊乱的一种可逆、具有波动性的急性精神紊乱综合征。随着年龄的增加POCD的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人[1]。外科手术本身的创伤和身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[2]。对于2011年1月——2012年1月我院骨科行择期骨科大手术的48例老年患者，采用不同麻醉方法术后认知障碍的发生率与相关因素报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料随机选取2011年1月——2012年1月我院骨科行择期骨科大手术（人工髋关节置换术、人工膝关节置换术）手术的48例老年患者，年龄均≥65岁，随机分成全身麻醉组（A组）和硬膜外麻醉组（B组），每组各24例。A组男10女14例，年龄（71.3±4.7）岁，体重（63.7±15.4）Kg。B组男12女12例，年龄（73.1±4.2）岁，体重（62.9±14.6）Kg，其中ASA分级II-Ⅲ級，合并心血管及糖尿病的患者31例，两组患者中均除外精神症状及脑外伤患者。两组患者在性别比、年龄、体重、ASA分级、麻醉前1d的POCD测试等一般资料相比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法全身麻醉组诱导采用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、罗库溴铵，麻醉维持采用静脉复合，异丙酚+瑞芬太尼间断推注罗库溴铵，麻醉组L2-3、L3-4间隙穿刺置入硬膜外导管0.5%左布比卡因维持，所有患者术后均使用静脉镇痛。记录两组患者年龄、手术类型、手术时间、麻醉前1d以及术后12、24、48h认知功能障碍的发生情况。
1.3POCD诊断标准依据《简易智能量表》（Mini-Mental State Examination，MMSE）进行评分测试术后12、24、48h认知功能障碍的发生情况，术后低于术前2分即可诊断为POCD。
1.4统计学方法数据采用SPSS11.0统计分析软件处理，计数资料率的比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者在性别比、年龄、体重、ASA分级、手术类型、手术时间、麻醉前1d相比较无统计学意义（P>0.05）。
2.2结果全麻组（A组）、硬膜外组（B组）中均为24例完成认知功能检测。术后12h全麻组（A组）POCD发生率为41.67%（10/24），硬膜外组（B组）为29.17%（7/24）两组比较P均<0.05，术后24h全麻组（A组）为25%（6/24）、硬膜外组（B组）为16.67%（4/24）两组比较P均<0.05。术后48h全麻组（A组）为4.17%（1/24）、硬膜外组（B组）为4.17%（1/24）两组比较P均>0.05。
3讨论
认知功能主要是大脑具有的特定的生理功能，其中包括对事物的思维感知，学习记忆，智能（分析理解，计算创造）等能力。患者及其家属所对于麻醉和手术的创伤致术后认知功能（POCD）的影响一直比较关注。大多数POCD患者表现为记忆损害或健忘综合征，轻者短期内可自愈，严重者可致患者生活自理能力降低或丧失。一般认为高龄，麻醉药物，术中病理生理改变，手术创伤，栓子等因素与POCD关系密切。本组结果表明术后12h全麻组（A组）、硬膜外组POCD发生率为41.67%（10/24）、29.17%（7/24）两组比较P均<0.05，术后24h全麻组（A组）、硬膜外组（B组）POCD为25%（6/24）、16.67%（4/24）两组比较P均<0.05。这可能与老年人各器官生理功能减低，尤其与脑代谢功能减低、药效学和药代学的变化以及合并多种慢性疾病，对于全麻镇静药物的代谢降低，致使老年人反应时间和认知过程延长而更容易发生认知功能障碍，手术时间的延长、出血量的增加。全麻、硬膜外术中血流动力学的剧烈波动均可导致POCD发生率增高，ROMAN[3]认为低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基低神经节等敏感性区域损害，也是老年人POCD发生的主要原因。而术后48h全麻镇静药物的完全代谢与血流动力学术后趋于平稳全麻组（A组）与硬膜外组（B组）POCD两组比较P均>0.05。
综上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉行骨科大手的老年患者，术后早期均可发生POCD，全麻对老年骨科患者术后认知功能的影响比硬膜外麻醉影响较大。麻醉医生应该重视并了解发生POCD的高危因素，而通过加强围手术期管理等措施避免或减少POCD的发生[3]对于患者的康复具有重要的临床意义？
参考文献
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术后认知功能障碍 篇5
1 资料与方法
1.1 入选标准
选取住院患者72例, 年龄在65~75岁, 心功能Ⅰ~Ⅱ级 (NYHA) , 择期行中等普外或骨科手术的患者;手术时间2~3h;ASA为I~Ⅱ级 (根据美国麻醉医师协会 (ASA) 制定的麻醉风险评估标准) ;合并高血压、糖尿病、冠心病患者发病时间均在5年以上, 且服药控制良好, 高血压患者血压控制在120~140/70~90mm Hg, 糖尿病患者空腹血糖控制在5~8mmol/L, 冠心病患者近一年无心绞痛发生, 癌症患者发病时间在3个月内, 未手术治疗。均无其他并发症。已告知本人或法定监护人并签署知情同意书。
排除标准:文盲;NMSE<23;中枢神经系统病史;听力或视力残障;酒精或药物依赖;经常服用抗抑郁药或苯二氮卓类药物;有心脏外科或神经外科手术史;术后一周死亡或提前出院。
1.2 方法
手术前一天由受过培训的专人访视患者, 填写调查表包括一般情况、高血压、糖尿病、冠心病、癌症病史、用药治疗、病情控制情况及是否发生并发症等, 评估患者术前全身状况, 包括精神状况、心功能状况、系统性疾病等, 并做记录。通过神经测试量表进行测试并记录。告知其本人及家属签署麻醉知情同意书及临床研究同意书。
全麻患者采用静吸复合全麻, 患者入手术室后连接全导联心电监护 (PHILIP监护仪) , 给予面罩吸氧6L/min, Allen试验后行右桡动脉穿刺置管接压力传感器 (美国BD公司) 测动脉血压 (ABP) , 并记录心率 (HR) 、平均动脉压 (MABP) 、血氧饱和度 (SPO2) 及脑电双频指数BIS。
全麻诱导给予咪达唑仑1~2mg, 舒芬太尼1~2μg/kg诱导, 丙泊酚1~2mg/kg, 患者入睡后给予罗库溴铵0.6mg/kg, 随即面罩加压给氧, 进行气管插管后接DatexOhmeda Aestiva/5型麻醉机 (Ohmeda公司, 美国) , 采取容量控制机械通气, 呼吸频率10~12次/min, 潮气量8~10m L/kg, 维持呼气末二氧化碳分压在35~40mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) , 氧流量为2L/min。麻醉维持以静脉持续输注丙泊酚 (效应室浓度为1~2μg/ml) 、瑞芬太尼0.1~0.2μg/ (kg·h) , 哌库溴铵0.1mg/ (kg·h) , 同时吸入七氟烷1%~2%, 麻醉期间维持BIS值于40~50。术后待病人清醒后拔除气管导管, 进入麻醉恢复室观察1小时, 患者无麻醉并发症发生, 送回病房。
术后第1、2天进行随访并观察患者是否出现围术期并发症。术前1天及术后第7天行神经功能测试。POCD诊断标准采用美国麻省理工大学修订的ISPOCD神经心理学测试方法[2]和“z计分模型 (z’score model) ”综合评价方法[3,4]。
1.3 统计学方法
计数资料采用例数或百分比表示, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用方差分析, 计数资料采用χ2检验。P<0.05表明差异有统计学意义。采用SPSS11.0软件。
2 结果
72例患者入选本研究, 其中POCD的发生率在29.2% (21例) 。两组患者年龄、性别、教育程度、NYHA分级等没有统计学差异;两组患者合并慢性病术后POCD发生率无统计学差异 (表1) 。两组患者术毕清醒, 安返病房, 围手术期没有出现麻醉并发症。
注:与对照组比较, P>0.05
3 讨论
本研究使用采用美国麻省理工大学修订的ISPOCD神经心理学测试方法[2]和“z计分模型 (z’score model) ”综合评价方法[3,4]评价老年患者术后认知功能变化, 与国际POCD研究小组的研究方法相同, 本结果与其研究小组报导的25.8%[5]相似。其可靠性较高。
近年来慢性疾病对术后老年患者认知功能的影响越来越受到关注, 其中有研究表明高血压[6]、胰岛素抵抗[7]等与老年人认知功能障碍有关。高血压患者脑血管弹性较差, 在麻醉后容易引起灌注不足和脑缺氧, 有研究认为脑缺氧产生的炎症因子[8]使神经元乙酰胆碱转移酶活性下降, 加之老年人中枢胆碱能神经系统功能减退, 导致术后容易发生一过性POCD。本研究中选入的病人高血压病均服药控制平稳, 血压控制在140/90mm Hg以下, 且未发生脑梗及脑出血等其他高血压并发症, 对于脑血管的影响较小, 因此术后POCD的发生率与对照组相同。
糖尿病患者细胞摄取和利用葡萄糖的功能减弱, 以往研究发现脑组织中胰岛素及其受体影响认知功能密切相关的皮层, 如边缘系统、嗅球、海马、下丘脑等部位[9]。胰岛素是脑组织物质转运和能量代谢的重要激素, 同时在脑内发挥着神经营养作用。糖尿病人脑组织有氧代谢细胞功能下降, 可造成患者学习记忆功能障碍。本研究中糖尿病病人血糖控制较为稳定, 可以看出有效控制糖尿病对于老年人术后POCD的发生有一定作用。
冠心病是POCD患者的另一大危险因素。冠心病患者常常伴有颈动脉和脑血管狭窄易导致低血压低灌注, 脑血管的自动调节功能下降, 术中对于低血压的耐受性降低, 加之老年人血管弹性减退, 术中更容易出现血压波动, 造成一过性脑缺血缺氧。本例中冠心病病人病情得到了有效控制, 近半年内没有发生心绞痛及心肌梗死, 差异没有统计学意义。
根据文献报道POCD的影响因素还包括年龄、文化程度、手术类型、麻醉方式等等。老年患者POCD出现在术后1W, 大多数逐渐缓解, 但是仍有15%患者受影响至术后3个月[10,11]。本研究排除其他各种影响因素, 得出控制良好慢性疾病与老年患者POCD的发生没有相关性。因此可看出合并有慢性病的老年患者, 术前应该积极治疗慢性疾病, 这不仅降低手术和麻醉意外和并发症的发生, 对于防止术后POCD的发生也有一定作用。
POCD的影响因素和发生机制还不完全清楚, 本研究只是从控制良好的慢性疾病入手, 观察POCD的发生率是否不同。在今后的研究中还应该继续探索慢性疾病发展的各个阶段对于POCD发病率的影响。
参考文献
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术后认知功能障碍 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月至2016年1月在我院进行下腹部或下肢手术的患者84例作为研究对象, 排出患有呼吸系统疾病、心脑血管疾病、神经系统疾病等患者, 随机将患者分为观察组和对照组, 均为42例。在观察组中, 男患者23例, 女患者19例, 年龄62~76岁, 平均年龄 (70.46±3.27) 岁, 体重46~71kg, 平均体重 (59.45±10.22) kg, 在对照组中, 男患者22例, 女患者20例, 年龄61~76岁, 平均年龄 (70.55±3.18) 岁, 体重48~70kg, 平均体重 (59.62±10.45) kg。观察组与对照组患者的性别、年龄等基础资料差异较小, 无统计学意义 (P﹥0.05) 。
1.2 方法
两组患者术前半小时肌肉注射0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥钠。采用全身麻醉方法对照组患者进行麻醉, 静脉滴注3~5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、0.2mg/kg顺式阿曲库铵, 进行气管插管、机械通气, 持续静脉泵注6~8mg/ (kg·h) 异丙酚、0.1~0.2μg/ (kg·h) 瑞芬太尼进行麻醉维持, 吸入1%~2%q七氟烷, 如需要维持肌松, 则静脉注射0.1mg/kg顺式阿曲库铵。采用腰硬联合阻滞麻醉方法对观察组患者进行麻醉, 患者鼻导管吸氧, 取L2~L3椎间隙穿刺进行腰硬联合麻醉, 蛛网膜下腔注射8~12mg5%罗哌卡因, 根据实际情况对硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因。
1.3 观察项目
记录患者术前、术后1天、术后3天的认识功能情况, 采用MMSE量表对患者的视空间、语言、记忆、注意力等项目进行评价, 重度障碍时评分低于10分, 中度障碍时评分为10~20分, 轻度障碍时评分为21~26分, 评分不低于27分则表示无认知功能障碍。
1.4 统计学方法
使用统计学软件SPSS18.0对收集的数据进行分析, 计数资料用X2检验, 计量资料用均数±标准差表示, 用检验, P﹤0.05表示有统计学意义。
2 结果
观察组术前认知功能评分与对照组并无显著差异, P﹥0.05, 无统计学意义;观察组术后1天、术后3天认知功能评分与对照组存在较大差异, P﹤0.05, 有统计学意义, 详情见表1。观察组术后1天、术后3天认知功能障碍发生率比对照组低, 数据差异显著, P﹤0.05, 有统计学意义, 详情见表2。
3 讨论
术后认知功能障碍是临床上常见的神经性病症, 患者通常表现为焦虑、记忆障碍、人格改变、精神错乱等情况, 不利于患者身体康复, 甚至会增加患者死表2两组患者术后认知功能障碍发生率比较 (n, %) 组别例数术后1天术后3天观察组426 (14.29) 3 (7.14) 对照组4216 (38.10) 10 (23.81) 亡的风险[1]。本次研究中, 观察组术后1天、术后3天认知功能评分与对照组存在较大差异, 有统计学意义 (P﹤0.05) ;观察组术后1天、术后3天认知功能障碍发生率比对照组低, 数据差异显著, 有统计学意义 (P﹤0.05) 。可见, 在老年下腹部或下肢手术中应用腰硬联合阻滞麻醉方法时, 可降低患者术后认知功能障碍评分。老年患者机体处于衰退阶段, 术后容易出现苏醒时间延长、认知功能障碍等情况, 相关研究指出, 不同麻醉方式对行非心脏手术老年患者术后认知功能障碍有不同的影响[2]。本次研究中, 全麻老年患者术后的认知功能障碍程度明显更严重, 该情况可能与全麻期间麻醉药物损伤患者机体细胞程度有关, 且全麻患者术后麻醉残留药物会对患者中枢机制产生抑制作用, 进而导致患者发生认知功能障碍[3]。有学者提出, 麻醉药物会使患者记忆能力降低, 且老年患者记忆能力降低的情况更为严重。而腰硬联合阻滞麻醉不仅能达到手术麻醉要求, 还能一定程度地降低麻醉药物使用量, 进而有助于减少患者认知功能障碍的发生。相关研究指出, 采用脊椎-硬膜外阻滞方法对行人工股骨头置换术老年患者进行麻醉, 术后认知功能障碍发生率明显低于对照组患者[4]。总之, 腰硬联合阻滞麻醉方法应用于老年下腹部或下肢手术时, 可减少患者术后认知功能障碍的发生。
摘要：目的:研究分析不同麻醉老年患者术后认知功能障碍的情况。方法:选择2015年1月至2016年1月在我院进行下腹部或下肢手术的患者84例作为研究对象, 采用随机数字法将患者分为两组, 观察组和对照组, 均为42例, 采用腰硬联合阻滞麻醉方法对观察组患者进行麻醉, 采用全身麻醉方法对照组患者进行麻醉, 对两组患者术后认知功能障碍情况进行比较分析。结果:观察组术后1天、术后3天认知功能评分与对照组存在较大差异, 有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后1天、术后3天认知功能障碍发生率比对照组低, 数据差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) 。结论:腰硬联合阻滞麻醉方法应用于老年下腹部或下肢手术时, 可减少患者术后认知功能障碍的发生。
关键词：麻醉方法,老年患者,认知功能障碍
参考文献
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术后认知功能障碍 篇7
1 资料与方法
2007年1月至2010年12月全麻的高龄患者 (≧70岁) 326例, 所选患者术前均无精神障碍。随机分为试验组180例, 对照组146例。两组患者年龄、性别、职业、文化程度、手术时间、出血量等情况比较无显著性差异 (P> 0.05) , 具有可比性。
1.2 心理干预 术前心理干预:实验组加强术前的心理支持, 如与老年患者进行分次、内容适度的交流, 了解其想法、需求与困惑, 能及时预测、评估、解决其生理心理问题, 以取得患者的信任。增强患者的治愈信心和培养患者学习应对措施。通过向患者传递各种有利、真实的信息, 宣教疾病的治疗、康复状况, 特别是列举成功的手术例数, 同种患者的现身说教是增强患者治愈信心的重要手段, 帮助患者树立信心, 以最佳的心理状态迎接手术。术后护理:两组手术后均注意保持适当的血压和脑血流量以及水电解质平衡, 并维持血糖的稳定, 可给予适当的镇静止痛。实验组行环境、心理干预、反复给病人定向的指导和教育。尽量降低机器设备和医护人员谈话产生的噪音;提供电视机或录音机为病人放松, 还可帮助病人与外界保持联系, 减轻孤独;放置病人熟悉的家中物品;室温21.1℃~23.8℃, 适宜光线, 确保正常有昼夜循环的睡眠。每天数次提供认知刺激活动, 制定非药物睡眠计划, 人工控制睡眠-觉醒周期 (手术后前3d每天20:00肌肉注射地西泮或持续静脉输注氟硝西泮) , 鼓励早期活动, 尽可能早去除躯体束缚, 给病人佩戴眼镜或助听器等。
1.3 评定方法 采用中文版简易智能状态检查量表[2] (mini-mental state examination, 简称MMSE) , 30分~28分为正常, ≤27分可诊断为POCD。认知评定由同一人分别于术前1d、术后1d、3d、5d、7d进行评定。
1.4 统计方法 应用SPSS10.0统计学软件。
2 结果
实验组与对照组于术后1d、3d、5d比较有显著差异 (P<0.05) 。说明围手术期的有效心理护理干预可降低术后POCD发生率, 并缓解了其症状。
3 讨论
引起POCD的因素目前并没有完全明了。一般认为, 随年龄增长, 神经细胞衰亡较多, 从外界接受信息的数量和质量减少; 脑组织本身的退行性变, 使中枢神经递质如: 乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变;边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低[3]。当然除了年龄因素, 现阶段认为是下列因素共同作用所致:①心理、高血压、糖尿病、长期服用某些药物和环境等因素。②促反因素包括应激反应、手术、创伤、术中失血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、低氧血症、血糖波动及电解质紊乱。
认知护理疗法属于心理护理的范畴, 始于20世纪70年代, 其共同特征包括:重视患者的思想、情感、信念和行为的本质及其变化;在某种程度上信任行为治疗方法能减轻认知障碍的发生[4]。
本文术后发生POCD临床特点:①病人术前均有不同程度的精神紧张、焦虑、恐惧、睡眠障碍, 这表明发病与心理因素和外科手术应激反应密切相关; ②临床以躁狂、胡言乱语、认识能力下降、谵妄、幻觉、意识障碍等精神表现为特征, 其临床特点呈波动性、急性发作、变化迅速 (约数小时至数天) ;③实验组经过有效的临床护理, 病人在术后3d、7d比较有显著差异。说明有效而细心的护理在POCD的治疗中是有效的。
随着我国老龄化的到来以及医学技术的发展, 将会有更多的老年患者接受手术治疗, 术后中枢神经系统并发症造成的医学及社会问题将会日趋严重[5]。因此, 需给予老年患者更多的关注及进行更深入的研究, 并加强预防, 以期找到降低术后POCD 等中枢神经系统并发症发病率的方法。当然关于POCD的治疗仅仅提高护理的认知水平是不够的, 随着
生理学、神经生化、分子生物学等学科对老年人POCD 患者日益深入的研究, 可望取得较好的成果, 进一步确定POCD 发病机制及老年人POCD 早期诊断的标准, 为POCD的综合治疗提供科学的依据。
参考文献
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术后认知功能障碍 篇8
1临床资料
选择2008-01～2009-12在我院行全髋或全膝置换的老年患者88例, 年龄65～87岁, 体重46～86Kg, 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级Ⅰ～Ⅱ级, 术前简易智能量表 (mini-mental state examination, MMSE) 评分, 中学>24分, 小学>20分, 文盲>17分。且排除以下情况: (1) 年龄在65岁以下; (2) 术后1周内死亡的患者; (3) 老年性痴呆、脑出血、中风后遗症、活动性肝病及其他重要脏器功能衰竭患者; (4) 神经系统疾病史、精神病史; (5) 重度COPD病史、酗酒、术前服用精神性药物; (6) 不能完成MMSE评分。入选患者分为电针组 (41例) 和对照组 (47例) , 两组患者一般情况无统计学差异 (P>0.05) , 见表1。
2治疗方法
所有患者入手术室后, 建立静脉通道, 连接麻醉监护仪监测心电图 (ECG) 、无创动脉血压 (NBP) 、呼吸频率 (RR) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) 和双频指数 (BIS) 。电针组患者行皮肤消毒, 以不锈钢毫针针刺, 百会穴向后平刺0.5～0.8寸, 神庭穴向后平刺0.3～0.5寸, 得气后接韩氏电针仪, 频率为2～15Hz, 强度以患者耐受为度, 然后脱开连接。所有患者均静脉注射咪唑安定0.05mg/kg, 舒芬太尼0.4μg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg, 异丙酚0.8mg/kg行麻醉诱导, 气管插管后连接麻醉机行机械通气。电针组患者连接韩氏电针仪, 以术前调好的参数刺激30分钟, 对照组未进行任何干预。两组患者术中以异氟醚复合异丙酚维持麻醉, 维库溴铵间断给予维持肌松, 必要时静脉追加舒芬太尼0.2μg/kg。术中连续监测ECG、NBP、SPO2、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 和BIS。必要时使用阿托品、麻黄碱、盐酸乌拉地尔、艾司洛尔等药物控制血压和心率波动范围在术前基础值±20%以内, 控制BIS在40～60。术后两组患者均使用静脉自控镇痛 (PCA) , 舒芬太尼单次剂量为2μg, 间隔时间为15分钟。神经精神功能测验:由对试验分组不知情的同一专人在术前1天、术后1天和术后7天采用MMSE对患者进行认知功能评分, 前后比较减少2分或以上者判为发生认知功能损害[3]。血清指标测定:于诱导前、术毕和术后1天抽取静脉血, 离心提取血清, 采用酶联免疫吸附法测定血清S100β蛋白含量。统计学处理:采用SPSS 10.0软件系统进行处理, 计量资料用均数±标准差表示, 组内各时点MMSE比较采用重复测量设计的方差分析, 组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验;组内各时点血清S100β蛋白水平比较采用重复测量设计的方差分析, 组间比较采用t检验。
3结果
3.1 两组术后POCD发生情况
见表2。
与对照组比较*P<0.05
3.2 两组血清S100β蛋白浓度变化
见表3。
与术前比较△P<0.05
4讨论
POCD是老年患者在麻醉和手术后出现的最常见的中枢神经系统并发症之一, 患者一旦发生认知功能障碍, 不但不利于手术后的恢复、延长住院时间、增加治疗费用, 而且有可能转化为长期性或者永久性中枢神经系统功能障碍, 增加其它合并症发病或致死的风险, 对患者出院后的日常生活和工作产生不良影响。但到目前为止, POCD的发病机制仍不十分清楚, 流行病学现状和危险因素的研究也不够完善。年龄是唯一明确影响POCD的一个重要因素, 对POCD的持续时间、严重程度及恢复能力均有影响。在手术类型中, 骨科大关节置换术后POCD的发生率也较高, 故本研究选择了经历全髋或全膝置换的老年患者作为研究对象。在本研究中, POCD在术后1天和术后7天的发生率与其他报道的结果相近。
POCD的诊断需要经过神经心理学测试, 但目前尚无专门用于诊断POCD的神经心理学测试, 这也是POCD发生率报道不一的主要原因之一。在本研究中, 我们运用目前使用最多的简易智力状态量表 (MMSE) 来评价老年患者术后认知功能的变化, 其敏感性为87%, 特异性为82%[4], 故其具有较高的可信性, 是最具影响的POCD的筛选工具之一。
S100β蛋白是在1965年由Moore在牛脑中发现的, 是一种酸性的Ca2+结合蛋白, 极易通过血脑屏障, 因而无论在血浆、血清还是脑脊液中, 均可灵敏地反映中枢神经系统损害的程度, 可作为定性、定量评定轻微脑损害程度的特异性指标[5]。Linsted等[6]但Iohom等[7]的研究认为血清S100β蛋白在术毕时较术前有明显增加, 但在发生POCD和未发生POCD的患者中其浓度相似, 故血清S100β蛋白并非POCD的特异性指标。本研究与Iohom的研究结果相一致。
现代研究认为, 百会和神庭穴恰好位于人的高级思维、记忆、精神密切相关的额、颞、顶三叶的投射区, 针刺可引起神经和骨膜效应, 影响和改善脑的功能。林廷樾等[7]的研究结果表明, 电针和单纯针刺均能改善脑梗死患者认知功能和日常生活能力, 其原因可能与针刺后脑缺血缺氧的改善, 增强了减退的大脑神经元的能量代谢, 从而减少皮层神经细胞的死亡, 有利于大脑功能的恢复。而最近王强[8]等人的研究结果表明电针预处理有其一特异机制是它通过对局部脑缺血产生快速耐受而起到保护作用。在我们的研究中, 术前电针刺激降低了POCD的发生率, 但并不能降低血清S100β蛋白浓度。其可能原因是血清S100β蛋白对轻度认知功能损害的敏感性不高, 另一可能原因是电针的脑保护作用并非通过降低血清S100β蛋白浓度而体现。
POCD的发展有一个过程, 可以只发生在术后1天, 也可以发生在术后1周乃至更长。由于术前电针作用时间短, 有电针患者在术后3、4天发生了POCD, 所以术后如果能继续电针治疗1个或数个疗程, 或许对大脑功能的恢复更有帮助, 这都有待于进一步的研究证明。
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术后认知功能障碍 篇9
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0154-01
术后胃瘫综合征（Postoperative gastroparesis syndrome，PGS）是指在手术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，其特征为胃排空迟缓，其原因是正常胃调控功能异常。多见于腹部手术，尤以胃和胰腺术后多见，据文献报道妇科手术、食管手术以及心肺移植术均可出现，近年来发生有上升趋势[1，2]。PGS主要表现为术后开始进食的1～2d或由流质饮食向半流质饮食过渡时，餐后上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲下降和体质量减轻等，可持续数周甚至数年。辅助胃镜、口服或胃管注入消化道稀钡、泛影葡胺检查，可见胃液潴溜、胃无蠕动或蠕动减弱，吻合口水肿、炎性反应，造影剂在胃内潴留，但部分造影剂或胃镜仍可通过吻合口，不存在机械性梗阻。PGS的发生使患者术后营养摄取出现障碍，导致恢复时间延长或诱发其他并发症，甚至危及患者生命。大多文献报道，胃瘫病人一般于3～4周可恢复，极少超过4周。针对我科收治1例胃癌术后胃瘫的患者，本病例属极少见的时间接近3个月的胃瘫患者，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，女，67岁，2011年11月因胃窦部腺癌行远端胃癌根治手术，术中行毕Ⅱ氏吻合。患者术后5d排气后拔除胃管进流食，未诉不适。术后7d始出现反酸、呃逆、上腹部胀满不适等症状，呕吐含胆汁胃液后腹胀明显减轻。体征：上腹膨隆，无明显压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱。上消化道造影发现胃内大量潴留液，造影剂不能通过幽门，无胃蠕动。诊断胃瘫明确。给予行胃肠减压，静脉营养支持治疗，病情缓解后口服营养液，同时行中医针灸治疗。
2护理
2.1心理护理。精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃瘫发生和恢复有密切关系。大多数胃瘫患者对疾病认识能力差，容易出现恐惧、焦虑不安，对预后产生怀疑甚至抱怨心理。因此，护理的重点是消除病人的紧张情绪，向患者讲解保持情绪稳定的重要性，说明保守治疗的可行性，通过良好的沟通技巧对患者做到恰如其分的解释，解除其各种焦虑，调动患者治病的积极性，使患者消除紧张情绪，接受治疗。本例患者由于病情好转缓慢，情绪反复波动，曾出现抑郁和愤怒，我们应用心理护理知识减轻病人的心理压力。患者了解了胃瘫的基本知识，消除了对立情绪，病情逐渐好转。
2.2禁食和胃肠减压。禁食和胃肠减压有利于减轻胃黏膜水肿，可早期恢复胃张力。应注意以下几点：①保持胃管通畅，准确记录引流量。待每日引流量<500mL时，可夹闭胃管；②用3%的高渗盐水洗胃，3次/d，先抽空胃内容物后再洗胃，以减轻胃黏膜水肿有利于减轻胃黏膜水肿；③鼓励患者多取半卧位。术后饮食误区：胃切除术后进流质易消化、吸收快。胃的各部排空功能分工不同，近端胃以排固体为主，远端胃以排液体为主，共同协调，互相配合、统一行动，则排空正常[3]。术后残胃之近端胃排液体功能差，当进入大量流质，往往造成人为的残胃功能性排空障碍。过早进食及进食高脂肪、高蛋白食物亦可造成胃排空延迟。指导患者少吃流质，多吃干软饮食，餐后取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道，并且在进食早期宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物。
2.3营养护理。由于患者胃瘫后长期禁食，常伴有营养不良。持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏，因此必须加强营养支持治疗。我们于患者术后肝门排气，病情缓解即开始间断口服康全甘、瑞代。同时予全胃肠外营养（TPN），TPN能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到充分休息，使胃壁功能恢复，这对阻断恶性循环有明显的作用。患者没有出现营养不良及水、电解质失衡的情况。
2.4应用促进胃肠蠕动的药物。虽有报道认为应用促进胃肠蠕动的药物如吗丁啉、西沙比利等可以使胃瘫缓解。但是本例患者应用吗丁啉、西沙比利、甲氧氯普胺等药物经充分研磨口服，并没有使患者病情明显改善。
2.5血糖和电解质监测。高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖浓度正常时则对胃动力无影响[4]。高钾、低钾均可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重胃瘫。因此，在禁食期间，于输液前、输液中、输液后用微量法监测血糖，隔日1次监测血钾，根据结果及时调整用药和监测频率。
2.6中医中药。针灸穴位，予中医科会诊，每天1次针灸，艾灸辅助治疗。
3讨论
胃瘫的发生与下列因素有关：胃部手术切断迷走神经后，近端胃的容受性舒张功能丧失；远端胃蠕动性收缩减弱；损害了小肠异位起搏电位的抑制，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物滞留相延长。同时患者对手术及预后思虑过多，精神处于极度紧张状态，术后又经历疼痛及其他不适刺激，最终导致植物神经功能紊乱。特别是激活的交感神經不仅可以通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与平滑肌细胞膜上的受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。
胃瘫的发生给病人及家庭带来了严重的精神和经济负担，常常使病人对治疗和护理不满意及对自己丧失康复的信心。因此，对心理护理必须有足够的耐心，应采用综合完善的治疗和护理手段，协助并鼓励病人进行胃镜检查，可以帮助诊断。更重要的是它的机械性刺激可激活胃的蠕动，以提高疗效，缩短病程。
参考文献
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术后认知功能障碍 篇10
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例患者中, 男5例, 女13例, 年龄77～92岁, 平均80.6岁。手术类型:股骨粗隆骨折内固定术3例, 股骨颈骨折内固定术4例, 全髋关节置换术7例, 人工股骨头置换术4例。合并高血压7例, 糖尿病5例, 冠心病3例, 慢性支气管炎3例, 营养不良5例, 多病共存6例。麻醉方式:全麻12例, 腰硬联合麻醉3例, 硬膜外麻醉3例。术后使用镇痛泵16例。所有合并疾病的患者术前均请相关科室对伴有疾病进行会诊处理, 经相关科室评估能够耐受手术, 均无精神病、癫痫史。临床表现:躁狂型15例, 占83.3%, 主要表现为烦躁、激动、幻听、幻视、兴奋不能控制、胡言乱语、患者常自行坐起, 不能配合治疗及护理, 撕扯切口敷料及引流管, 强烈要求下床、回家, 可回答问题但答非所问, 常有攻击性;抑郁型3例, 占16.7%, 表现为活动减少, 懒言少语, 情绪低落、失眠。18例患者中术后当天发生的有6例, 占33.3%, 术后1d～5d发生的有12例, 占66.7%。根据术后认知功能障碍持续时间的不同, 表现为一过性认知功能障碍 (持续时间≤1d者) 7例, 占38.8%, 表现为持续性认知功能障碍 (持续时间≥1d者) 11例, 占61.2%。
2 结果
本组请神经内科医生协助诊断, 并加强监护, 积极配合医生查找原因, 针对发生原因进行治疗及护理, 1～10d后症状完全消失。本组17例痊愈出院, 1例转ICU治疗, 因并发其它系统疾病致多脏器功能衰竭死亡。
3 原因分析与护理体会
3.1 年龄因素
章磊玉等认为年龄是与术后认知障碍关系最密切相关的危险因素[4]。随着年龄增长, 各个脏器生理功能发生退行性改变, 全身应激能力下降, 手术的打击易使本已功能降低的大脑出现认知障碍。
3.2 心理因素
本组患者术前多数有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应, 担心手术失败、麻醉意外、术后疼痛, 这些强烈的心理应激反应可诱发或加重术后精神功能异常。高龄患者往往文化程度不高, 护士应重视健康教育, 以通俗易懂的语言方式和患者进行有效的沟通, 及时告之疾病进展情况, 各种治疗的必要性及可能带来的副反应, 打消患者的顾虑, 减轻负性情绪对躯体状态的影响;多与家属沟通, 让家属有充分心理准备, 理解并取得家属的配合。
3.3 术前的合并疾病
术前存在全身各种躯体疾病, 如合并甲亢、糖尿病和 (或) 高血压的老年病人术后出现精神障碍发生率显著增高[5], 水电解质和酸碱失衡更易诱发手术后精神紊乱[6]。术前心功能水平也与术后精神障碍的发生密切相关。护士要加强对基础疾病护理, 积极配合医生治疗能引起脑功能障碍的各种疾病, 认真监测血压、血糖及生命体征的变化, 预防低氧血症。
3.4 环境因素
老年人长期习惯于特定的个人生活空间, 有着自己相对固定的生活方式, 住院后环境改变, 失去了大部分自由, 治疗中也要放弃自己的隐私和羞耻之心, 如果缺少家人的陪伴与照料, 极易产生孤独和恐惧感, 不时进行的各种治疗都给患者带来一种压抑和紧张感, 容易诱发认知功能障碍的发生。医院应保持病室安静, 温湿度适宜, 减少周围环境对患者的刺激。治疗和护理操作动作轻柔, 尽量集中完成。酌情允许家属陪伴, 以降低患者的焦虑程度, 减轻患者的孤独感和对分离的恐惧[6]。
3.5 手术打击
邱冰等认为中大型的手术打击也是造成老年患者术后认知功能障碍的重要原因。手术引起的出血, 造成血压波动和脑缺氧[7]。近来李小惠等研究表明手术时间越长, 创伤越大, 术后出现精神障碍的发生率越高[8]。髋部手术后因失血量多, 创伤大、麻醉时间长, 术后严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、切口渗血、渗液、肢体末梢血供、引流液的颜色、性状及量, 如术后出现多语、幻觉、妄想, 有过激行为或极度安静、嗜睡等, 要警惕认知功能障碍的发生。一旦发生立即通知医生, 遵医嘱给予镇静药物、纠正水电解质酸碱平衡紊乱和补充血容量等治疗。
疼痛是POCD的危险因素之一, 要做好疼痛护理, 良好的术后镇痛可以改善睡眠质量, 对预防POCD有明显效果, 应倾听患者主诉, 准确评估疼痛程度, 及时超前镇痛。也可引导患者做呼吸放松, 内观冥想等方法以减轻疼痛。
摘要：目的:通过对高龄髋部骨折患者术后认知功能障碍的临床分析, 探讨其发生的原因及护理措施。方法:选取18例术后出现认知功能障碍的患者请神经内科医生协助诊断, 并加强监护, 积极配合医生查找原因, 针对发生原因进行治疗及护理。结果:该组17例痊愈出院, 1例转ICU治疗, 因并发其它系统疾病致多脏器功能衰竭死亡。结论:目前尚无单一治疗措施可阻止术后认知功能障碍的发生, 减少术后认知功能障碍的发生和严重程度主要依赖医护人员加深对围手术期促发因素的认识, 术后认知功能障碍是多种因素协同作用的结果, 包括应激反应、疼痛刺激、合并疾患、睡眠障碍、陌生环境、手术打击、医护处理不当等, 因此在护理老年病人上, 护士应了解老年患者的特点, 建立评估常规, 术前尽可能调整全身状态, 积极治疗基础疾病, 术中避免各种诱发因素, 术后严密观察病情, 作出预防性的护理干预措施, 同时在发病后及时准确诊断, 采取合理的治疗措施。
关键词：原因分析及护理,高龄髋部骨折,术后,认知功能障碍
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