美国医院

美国医院（共11篇）

美国医院 篇1

在美国医院轮转的那段日子里, 我看到很多, 听到很多, 更学到很多, 在此, 我不想作过多评价, 我只想把我所了解的都告诉大家, 因为对于中美两国的差异, 每个人都会有不同的感想, 希望外面的世界能让我们的工作和生活更精彩。

美国地大人稀, 这是我们大家都知道的, 但是, 他们的病房, 却并不像我所想像的那样宽敞, 当然, 除了那些VIP房, 普通病房一般多是单间或双人间, 两床之间都有隔帘, 以保护病人的隐私。由于他们的择期手术时间都是预约的, 所以周转率相当快, 一个拥有100个床位的医院, 工作量大约相当于我们的300～400个床位的医院, 对于这个, 我倒没觉得有什么好惊奇的, 看看他们工作的流程、接口管理的紧密性, 就知道所言非虚。医疗资源的分配, 在这里也非常合理, 生病了, 先找家庭医生, 诊所里处理不了了, 才会去医院, 决不会不论病情轻重全都拥挤到医院去。所以, 在医院里住院的那些病人, 基本都会老老实实呆在医院里, 不会什么今天请假有事, 明天请假出去溜达, 意外伤害的发生率自然就下降了许多。

在交谈中, 他们告诉我, 病房里的护士, 很多事情是不需要做的, 比如新病人采血:责任护士会提前告之患者采血前的注意事项, 患者只要等着检验部门专职的采血人员到病房来就好了;还有药物的配置, 静脉配置中心的工作人员会根据医嘱把配好的药物送到病房来, 由于他们对抗生素使用的严格控制, 静脉用药的患者并不是很多, 至多也就占住院总人数的60%强, 把时间真正用到了对病人的健康教育和交流沟通上;同样, 口服药物也是由药房遵医嘱配置好后送到病房的, 责任护士核对后放到每位患者病房里的药物放置专用抽屉里, 在规定的时间里指导并协助患者服药;基于以上种种, 病房里不存在储存大量静脉用药和口服药物 (抢救药物除外) , 护士们压根就不需要清理过期药、问题药物了。

在我们的医疗纠纷问题里, 很大一部分是关于经济问题的, 护士姐妹们笑言, 如果不是“钱”这个又可爱又讨厌的东西, 很多矛盾就不会产生。美国那些病人拿了IO和旧的病例资料就来住院了, 有些甚至连病例资料也省了, 他们的家庭医生会发传真到医院的。在医院里, 大到一日三餐、病号服, 小到洗脸毛巾、牙膏、牙刷、剃须刀、梳子, 女士用的面霜、护手霜、身体乳液、发胶等等, 一应俱全, 而这些保险公司都会纳入报销范围的, 幸福的病人可以不用拎大包小包去医院, 幸福的医生不用解释保险费用问题, 幸福的护士不要去催款, 连卫生工人也幸福, 不用每天整理乱七八糟的病房。关于“钱”的问题, 我想还有一个值得说的就是他们如何对待没钱住院却必须治疗的患者, “social worker”是解决这些问题的专职人员, 有些医院在每个病房都有专人坐班处理, 有些医院是专人在院内巡回处理, 不论是住院费用, 还是出院后的后续治疗, 他们都会处理妥当, 护士们只需要和他们取得联络, 做好业务范围之内的事情就好了, “幸福”, 再次洋溢于他们的脸上。

“幸福”一词, 仁者见仁, 智者见智, 当我告诉他们, 我们的部分可爱的医生会帮助护士处理男性患者留置导尿管时, 他们惊叫:“What a nice guy!They have never done this for us”。我大笑, 为我们那些“可爱的”、“善良的”先生们而自豪, 而骄傲!虽然, 医学不应该分男女, 职责之所在, 也不容我们有所退却, 但是, 伸出的友谊之手却是不可以视而不见的, 医护之间的和谐关系同样也会为患者带来康复的曙光的。再次, 向“可爱的”先生们致敬, 为美国护士们对我们艳羡的眼光。

有人说:如果你恨一个人, 那就把他/她送去美国;如果你爱一个人, 那也应当把他/她送去美国。“胜利女神”巍巍屹立, 向全世界诉说着那是个自由的天堂。对于“强者”, 你可以尽情挥发自我, 展示你的实力, 那里确实就是天堂:而之于“弱者”, 它却成了自我毁灭的地狱。也许有人会认为太过夸张, 但凡在那里生活过半年以上的人, 都会相信言之为真。在那个好称世界第一的强国里, 机遇随处可见, 可是却决不会自己走到你身边来, 只有走出去寻找, 天堂的七色虹桥才会在你脚边延伸。当我以一个参观者的身份在各大医院驻足浏览之时, 他们热情的接待, 让我深深感受到这个国度热力四射的西方文化。

美国医院的服务宗旨, 总的来说可以归结为:quality (高质量) 、stewardship (严管理) 、collaboration (团结协作) 、respect (相互尊重) 、integrity (正直诚实) 、compassion (富有同情心) 。医院要求每一个护理人员在严格有效的管理下, 为病人提供优质高效的服务, 做到团结协作, 互相尊重, 包括对病人和其他所有工作人员的尊重, 保持一颗正直、诚实、真挚、充满同情的大爱之心做好一切工作。在他们的行为守则里, 没有硬性的首问责任制的规定, 也没有微笑服务的特别要求, 那些都是最基本的服务礼貌, 根本就不会提到桌面上来倡导, 人性化服务的理念早已深入人心。

然而, 在他们完善的医疗体系下, 就真的是个太平盛世吗?答案是否定的。在医疗纠纷日趋繁杂的今天, 不论在中国还是在美国, 它都逃无可逃, 美国护士朋友告诉我:“It just happens sometimes.”她的意思是, 有些医疗意外根本就没有办法阻止, 任何人都不愿意看到不好的事情发生。她还说, 尤其是看到一些几十岁的老护士站在法庭上申辩的时候, 那种感觉就像掉到了谷底。但有些人就是想起诉医院, 毫无理由。在谈到这里的时候, 我很想问她, 那些人是否就是为了得到一些赔偿?但我终是没有问出口, 如果答案是肯定的, 那毕竟不是件很光彩的事。在美国医院的急诊, 咨询处就像我们国内的银行, 装有防弹玻璃, 一是美国枪支的管束与我们不同, 只要公民申请, 就可以拥有, 二是他们充沛的活力, 在某些特殊的时候, 也会恣意释放出来, 如果不加以防范, 后果不堪设想。与之恰恰相反的是, 在他们的银行里面, 存取柜台却是全开放的, 就像我们国内的宾馆或酒店的服务前台。

他们认为, 医疗纠纷既然没有办法避免, 总可以加以防范吧?在很多细节方面, 他们所考虑到的, 完全不像我们想像中的美国人所应该拥有的思维, 狂放而随意, 可以说, 一切的一切, 他们都要求做到尽善尽美, 真正意义上的从“防”字入手, 而非意外发生后的疲于应对与处理。先说探视管理吧, 他们的管理要求是相当严格的, 首先探视时间都是避开医疗护理时段的, 以免影响正常医疗护理秩序的进程, 在Johns Hopkins hospital (约翰.霍普金斯医院) , 家属探视要求更加严格, 只有预先电话征询责任护士的同意方能探视, 这样既有力的保证了日常医疗护理的顺利进行, 同时又避免了过多人口流动造成的空气污染和交叉感染。在他们的管理意念中, 医患关系是Healthcare Partnership, 也就是说除了医务人员自我严格遵守各项规章制度和法规法典外, 还把病人及其家属视为医疗护理的参与者和合作伙伴, 做到双管齐下, 积极防范医疗差错事故的发生。医院的宣传语是“We want your questions, We expect your questions”。为此设立了意见和建议中心, 专人承接电话投诉和建议, 此外还特设有专用网站, 由专人负责回复处理投诉和建议, 在接到病人的投诉或建议后即刻反馈到各部门主管, 并限时处理, 及时给病人一个合理满意的答复。

在我国的医疗纠纷案例当中, 很大一部分牵涉到药物, 除了使用不当和发放错误, 还有一些是病人对药物知识的缺乏, 在药物副反应发生后对医务人员的误解, 所以他们会细致到什么药看上去该是什么样子, 用途是什么, 一般情况下什么时候发药, 有什么副作用等, 一一介绍, 除此之外, 他们还有正确用药的教育录像播放, 为时5分钟。这种教育指导在前的方式, 为他们的工作减少了很多不必要的矛盾与纠纷。院方提出:“Get you well, keep you well, keep you safe, and we all need to work together”, 让病人参与到自我保护中来, 真正从“防”做起。 (未完待续)

美国医院 篇2

在美国，营利性医院占美国医院总数的七成，占据着主导地位，而非营利性医院主要是综合性专科医院和承担教学任务的医学院附属医院，占美国医院总数的三成。这些非营利性医院主要由政府、慈善机构举办，慈善机构举办的非营利性医院主要是以教会医院为主，市民自愿捐助的非营利机构为辅，享受全额免税政策，教徒和平民一般都到这些医院就医；特困人群提出申请，经审核批准后，可以到这些医院免费就诊；而政府举办的非营利性医院主要是为军人、犯人和印第安少数民族，70 岁以上老人，失业者，特困者等人群提供免费医疗服务.20 世纪 80 年代美国政府举办的公立医院组建成了“国家安全网公立医院”，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院医疗卫生服务，并提供社区公共卫生服务，应对突发卫生事件、负责医学教育承担相应的教学任务。美国政府规定，任何公立医院都应该对贫困、弱势人群提供免费或收费低廉的医疗卫生服务，如果一家医院对弱势人口提供了免费或低收费服务达到一定的标准，那么这家医院就是 DSH 医院(disproportionate Share Hospita1)。其标准主要是：1.收治的低收入人口的比例达到 25%以上；2.穷人医疗救助项目病人住院日占整个医院住院日的比重比州内所有医院的穷人医疗救助项目病人住院日占整个医院住院日的比重平均值高出 1 个标准差以上。这些 DSH 医院将会得到政府对医院的 DSH 支付额度(Disproportionate Share Hospital Payment)及地方政府预算的资金补助，帮助他们解决参与公益性医疗卫生服务所需资金问题。

另外，美国政府举办的退伍军人医疗系统（The Veterans Affairs health Care System），政府对其拨款，医疗机构设施归国家所有，人员为政府雇员。退伍军人事务部建立了门诊和住院病人的医院集成信息管理系统，即退伍军人医疗信息系统和技术架构（Veterans Health Information Systems and Technology Architecture，VistA）。病人的记录集中保存到该信息管理系统，退伍军人事务部的1400所医疗机构都可以查询到这些信息，这些医疗机构能够及时共享门诊病人的处方、用药、食物过敏、实验结果、X光检查和相应的统计分析数据。该系统能够有效地减少医药处方的错误，取消多余的实验室测试，提高医疗服务的质量，已成为美国最大、最有活力的整合性医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务体系。英国医院公益性实现现状

英国的国家医疗卫生服务体系（National Health Service，NSH）形成于二战初期，以广泛的覆盖面为其主要特点。英国的医生和医院所需经费都由政府投入，英国政府大约需要5%左右的GDP产值来维持医生工资和医院日常运行经费。但是随着药品及医疗耗材涨价造成医疗成本的不断增加，同时受到人口老龄化的影响，英国政府的财政无力承担不断增加的医疗费用支出。因此，英国政府将市场机制引入公立医院，逐步将政府对医院的监督管理与医院自身内部管理进行分离。政府通过招标的形式，将医院的经营管理权交给医院管理公司或者一些基金组织，政府通过购买其医疗产品和服务保障国民健康，这样有助于形成不同医院举办主体之间的竞争，促使医疗费用和医院管理成本的降低。

德国医院公益性实现现状

美国医院为何没有分级？ 篇3

美国路易斯安那州Ochsner健康中心心血管专家在美国，病人必须先看家庭医生，重病才转至专科，是这样吗？准确地说，这个概念是片面和错误的。美国看病的过程其实是由病人的保险形式所决定的。美国的医保形式很多，其中使用较为广泛的是健康维护组织（HMO）和优选医疗（PPO）两种 。

HMO要求保险人选择家庭医生，转诊需要家庭医生认可和推荐，保险人就诊需要在保险覆盖网络内进行。PPO不需要规定家庭医生，转诊不需要家庭医生推荐，但是需要保险公司同意；保险人可以跳出保险覆盖网络就诊，但是这种情况下自费费用会很高。总体来说，两种保险各有利弊，保险人按照自身条件和需求判断哪种保险形式更适合自己。

可见，美国人不是必须有家庭医生的。但是，你会发现，不论选择何种保险，基本上每个有医疗保险的病人都有家庭医生。家庭医生可以看作是美国医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，它又是一个诊治病人的原点，并由此扩展出去。

一般来说，体检、疫苗接种、慢性病随访，家庭医生对这些工作都是游刃有余的。如果洞察到有关专科方面的特殊疾病或棘手问题，家庭医生会迅速把病人转诊给相关的专科医生会诊。在美国，家庭医生都经过正规三年家庭医学或内科住院医培训，熟悉常见疾病的处理和对临床诊治指南的掌握。由于规范的医生培训制度，家庭医生的整体能力均衡，不论是在哈佛医学院工作，还是在田纳西乡村的家庭医生，他们处理疾病的能力没有差别，而且家庭医生与专科医生之间也没有等级差别，而是互相协作关系。很多时候专科医生在处理复杂病例时需要家庭医生介入，因为家庭医生更具有全局观。家庭医生是医疗服务金字塔结构的坚实底座。

不仅医生之间不分等级，而且美国的医院之间也是没有高低之分的。那么，美国是如何让老百姓高高兴兴地在当地社区医院看病，而不是挤破头去哈佛、梅奥的呢？美国医院没有等级且能力均衡的原因，建立在医疗服务的全面规范化之上。同一个疾病在社区医院的处理与大型临床中心的结果相似，病人没有必要千里迢迢赶着去著名的大医院。比如，一个患肺炎的病人进入一般社区医院和到“高大上”的哈佛医院，它们之间的诊断、检查、用药、住院时间都是一样的。我所在的一个社区医院是拥有151张床位的小医院，每年施行心脏搭桥手术80～100例；另一个社区医院有200张床位，每年心脏手术200～300例，这些手术的成功率、愈后和大型医疗机构一样。

另一方面，虽然美国没有像中国那样的医院分级制度，但是医院之间的能力极限也是存在区别的，这个区别主要在两方面，急诊对创伤的处理能力不同和对疑难杂症的处理能力不同。紧急医疗服务（EMS）会根据病人创伤程度把病人送至不同处理能力的急诊室。在疑难杂症上则能够体现出大型临床中心的优越性，那里有更好的科研团队和更前沿的医疗技术。但是当一项新技术成熟后，也会很快进入社区医院。比如经皮导管主动脉换瓣术近几年技术已经成熟，去年我们当地的一个社区医院就已经可以单独开展这项手术了。

美国每年12亿人次的就诊量中，有81%发生在家庭医生的诊所。那么，中国医疗与美国的差距到底在哪里？答案是规范化程度，这是国内医疗的根本问题——医疗行业管理的规范化、医生培训的规范化、指南操作的规范化、医疗保险的规范化。如果我们认认真真做好医疗规范化建设，老百姓在县医院看病和去协和医院看病效果一样，还有人会劳民伤财地非要跑到大城市的三甲医院吗？当然，在国内医生培训规范化上，已经开始起步，但是目前首先需要规范化培训的不是住院医生，而是医院领导和大部分带教老师。

美国凤凰城儿童医院 篇4

主入口,呈现出欢迎的气氛

从导向标识系统而言,整个建筑有一个明显而统一的入口。设计的目标是让就医者一进入医院院区就能感受到欢迎的气氛。其停车场距离新的主入口仅几步之遥,入口通往开敞的3层高的大堂,就医者在这里问询登记后,可乘快速电梯去相关科室就诊。

一至四层是实验室、药房、信息技术部门以及设备用房。一层包括医技科室、登记、药房、厨房、餐厅及24小时咖啡馆等,满足就医者及医护人员的需求。二层包括各门诊科室。大量的科室已从老楼迁到新楼,使多科室能在共同的空间里协同合作。三层是辅助用房,设有机械、电气和中央消毒等设施。四层主要是手术和放疗等部门。四层以上均为病房。

室内设计,运用特别的色彩概念

新楼的设计运用了特别的色彩概念,与通常所见的主题或童真型的色彩运用有所区别。地板的色彩取材于大自然,包括花朵、鸟等动植物。每一种颜色都对应实际的生物。每一层都以一种动物作为“代表”。动物雕塑也被用作导向标识,家具也是多彩的,以展示沙漠之美(注:凤凰城的自然地貌以沙漠为主)。

据国际室内设计协会会员、LEED专业认证人员Sandra Miller设计师介绍,室内设计大多数空间采用暖色或中性色系。用8种色调强调某些区域,为整个建筑带来生气。每一层和每一科室都有自己独特的4种颜色,使每一层每一科室都有自己独特的标志,并形成良好的导向标识系统。楼道里安放了绘画板,让孩子们用作品表达他们自己。另外,在每个病房外,还为每位患者留有展示他们个人作品的空间,使病房充满个性化色彩,目的是让每位患者的房间都像通往自己世界的“大门”。

Miller进一步阐述道:我们的目的是避免所用的颜色看上去幼稚,这在儿童医院的设计中是个主要挑战。在此就医的儿童从新生儿到20岁左右,因此只面向5~8岁的儿童是不合适的。

我们用色彩和艺术品塑造建筑的外观,并让患者和他们的家属在等候时或者承受压力需要放松时有事可做。为体现及增强色彩效果,我们使用双向性玻璃,当你走过的时候,这些玻璃可以反射所有的颜色。

另外,在中庭的一角临近餐饮的位置,我们设置了“光之影院”。理念是将无水的瀑布引入中庭,形成灯光瀑布。我们还在中庭将LED照明灯嵌入水磨石地面,这样孩子们可以从一个地灯跳到另一个,灯会随之变换颜色。如此有趣的设计,适合各个年龄段的孩子。

病房,规格统一且灵活性强

病房的设计使患者可以瞭望山谷中的自然美景。每间病房的景色都很好,可看到市中心、机场或是山脉。这些景观有效地分散了患者和家属的注意力,以减少病痛所带来的紧张情绪。所有病房的窗户均使用了节能玻璃和先进的遮荫技术。这些技术在遮荫的同时又能提供充足的日光。设计中,建筑的曲线和角度都依照日照模式来设计的,利用电脑日照模型确定了建筑的最佳角度和体形。

每间病房的面积约26m2,规格统一,灵活性强,从急症到重症。每一层都安排两组24床,每层共48张床位。病房是单人、对称的两间,外面是卫生间、标准端墙和家属区,两名患者的家属都可以留宿。

护理空间,增设封闭的团队工作站

护士站分散在每个住院单元之间。每两个病房之间设一个记录站,当医生在做记录时可看到患者。还设有空间稍大的护理分站,医护人员不在此常驻,但是配有电脑和其他设备供护士工作使用,类似于医院走廊里较为传统的护士站模式。

为了方便医护人员在较为私密的工作区域记录或讨论患者护理情况,在每一翼设计了两个封闭的团队工作站,每层4个。每个工作站配两个护理分站。值得一提的是,团队工作站中,医护人员可通过贴在墙上和窗户上的有孔图片看到患者及其家属的情况,而外面的人则看不到工作站内部。

引导部门,设在病房电梯厅旁

美国医院 篇5

四维彩超健康守护两代人

○◎四维彩色超声诊断仪是目前世界上最先进的彩色超声设备，强大的四维成像技术能够实时、动态、立体地显示胎儿的三维结构，可以亲眼目睹未来宝宝的一举一动和乖巧秀容。

○◎同时，四维彩超与传统的彩超相比，不仅能够检查胎儿的生理指标，而且还能对胎儿的体表进行检查，为诊断胎儿的先天性疾病提供准确的科学依据。

○◎花都时代妇产医院拥有我区首台美国GE-730 Pro四维彩超，全面为准妈妈服务，来时代妇产体验我区第一台四维彩超机吧，拍一套精美的写真，跟刚出生的宝宝Say hello，是送给Ta最时尚的出生礼。

婴儿穿着也要巧打扮

婴儿不是大人的缩小体，婴儿有其独特的体形，即：上肢呈W型，下肢呈M型，肚子大如鼓，其生理特点是：皮肤细嫩，汗腺发育不良，排尿次数多，生长发育快，手脚喜欢运动。

为了让婴儿顺利地生长发育，最好别人为地破坏其特有的姿势、体形，让婴儿能够自由地活动，所以婴儿的衣服除了要考虑其特殊体形，注意衣物大小、肥瘦及式样应适合肢体运动外，还应选择质地轻而柔软、通气性好、吸湿性强的布料。新生儿颈部较短，上衣裳的式样应采用中国式的斜领，也就是我们通常说的“和尚领”，这种衣裳领不易擦伤颈部皮肤，缝制时尽量减少皱折，上衣下摆可不折边，即呈“毛边”状，衣服应系带子，不用钮扣，结打在婴儿胸前，以免硌伤皮肤。

此外，婴儿的衣服还应宽大些，据统计，婴儿期能够自由生长的孩子，与活动受限制 的孩子相比，其精神发育有很大差别，人从出生到3周岁这段时间，脑细胞的发育大约要完成80%，在婴儿期若身体能自由、舒适地活动，则婴儿心情舒畅，脑细 胞会得到良好的发育。

反之，则情绪不佳，易怒，造成反抗心理，脑细胞的发育也会受到影响，由此可见，婴儿衣物宽松、舒适对其精神卫生也是十分重要的。尿布的选择及婴儿的包裹方法对其身心健康大有很大影响，胎儿自娩出到6个月龄其大腿骨根部尚未发育完好，这段时间婴儿手脚的活动会直接影响婴儿骨头的形 成。所以，包裹婴儿应尽量宽松些。

据统计，日本人可称得上是世界婴儿股关节脱臼最多的国家了：其原因之一与包裹婴儿的方法有关，日本人的传统习惯是要将婴儿的腿拉直，再缠上尿布包，将身体紧紧裹住，然后上面再加被子，这种包裹方法破坏了婴儿特有的姿势、体形，影响股关节发育。

有经验的母亲一定会发现，婴儿对尿布往往有厌恶感，当婴儿看见摊着的尿布时，便会下意识地想躲开，这是因为尿布常影响婴儿的腿部活动，年轻的母亲在使用尿布时应注意解决以下几个问题：

1、尽量勤洗勤换尿布，以免粪、尿长时间沾在婴儿皮肤上，产生不舒服感;

2、尿布要勤烫洗，保持清洁，以免细菌繁殖使婴儿患尿布疹;

3、尿布的宽窄要适度(一般折叠后宽度应为12-15厘米)，过宽会磨伤皮肤，妨碍婴儿活动，甚至造成关节脱白。

美国医院 篇6

会务组发现事故后立即通报南方医院领导。在院领导、机关党委的统筹安排下，关节与骨病外科、急诊科、惠侨医疗中心、供应室等部门迅速展开行动，关节与骨病外科主任史占军教授查看患者x线片明确诊断为股骨颈骨折，具备髋关节置换术手术指征，且尽快手术，恢复关节功能，可以大大降低并发症的风险。

据了解，股骨颈骨折是老年骨科常见病，常导致患者髋关节疼痛，活动困难。进而导致长期卧床，容易产生肺栓塞、肺炎、泌尿系感染等一系列致死性并发症，因此股骨颈骨折也被戏称为“人生最后一次骨折”。

人工髋关节置换术是常用的手术方式，然而，究竟是转运回美国做手术还是在南方医院做？D'Ambwsm教授通过与史占军教授团队的充分沟通，了解到关节置换是南方医院传统优势项目，关节与骨病外科至今已开展数万台次该类手术，多年来在关节置换手术技术和围手术期管理方面，积累了丰富的临床经验，锻炼出成熟的医护团队，贡献了丰硕的科研成果，培养了大量的医护人才。最终，美国骨科界“武林盟主”D'Ambrosia教授决定手术就由南方医院关节与骨病外科来完成。

南方医院关节与骨病外科带着这份沉甸甸的信任，迅速完成术前检查和评估后，在当天下午16点30分左右，患者摔伤后12小时，史占军教授主刀为Barbara女士实施了髋关节置换术，轻车熟路，手术顺利完成。D'Ambrosia教授审阅了术后的x线片，对手术十分满意。

术后，关节与骨病外科按照一贯秉承的“快速康复外科”和“无痛病房”理念，在史占军主任医师和包良笑护士长领导下，联合侨科护理团队，对Barbara女士进行多模式镇痛、抗凝处理，并指导患者进行科学的功能锻炼。在医护团队的努力下，Barbara女士恢复迅速，术后第一天即开始下地行走，住院全程精神状态良好，只感到轻微疼痛，术后5天即出院飞回美国。D'Ambrosia教授对手术技术及围手术期管理都给予了高度评价。

（通讯员李晓姗广州南方医院）

美国医院 篇7

美国的卫生服务体系较为松散,包括各类医院、诊所、护理院、老年病医院、临终关怀机构等。在国内公开发表的文献中,大多把美国医院分为政府医院、民营非营利性医院和民营营利性医院。政府医院均为非营利性医院[1,2]。

按照美国医院协会(American Hospital Associate, AHA)规定,医院是指至少拥有6张病床,并有相应医护人员,能提供住院服务的诊疗机构。本研究中,参照美国医院协会分类标准,把医院分为联邦医院(Federal hospital)、社区医院(community hospital)和其他医院。其他医院包括:不对公众开放的医院或医务室(如监狱和学校医务室);用于收治特殊人群的医院(如弱智人群护理院)等。根据这种分类,开展常规疾病治疗、护理,并针对全体人群的是指联邦医院和社区医院。而社区医院是美国医院的主体,包括:州及地方政府医院、民营营利性医院、民营非营利性医院[3]。

2 美国民营医院现况

2.1 机构数目及床位数

2005年美国共有5 756家医院,其中联邦医院226家,占医院总数的3.93 %,有1 110所为州或地方政府医院。因此,美国的政府医院有1 336家,占医院总数的23.21%,拥有病床173 512张,占病床总数的18.30%(表1)[3,4]。社区医院共有4 936家,占医院总数的85.75%。社区医院中,民营医院共3 826所,占医院总数的66.47%。社区的民营非营利性医院有2 958所,营利性医院有868所。民营医院中,非营利医院的比例高达78.31%。从床位看,民营机构的床位数占总数的71.24%,其中,民营非营利性医院床位数和营利性医院床位数所占比例分别为59.25%和11.99%。不同类别医院中,民营非营利医院的病床使用率高于联邦政府医院和州及地方政府医院病床使用率(69.1%、66.0%和66.7%),但营利性医院的病床使用率比其他机构低了近10个百分点(59.6%)。

2.2 住院服务及门诊服务的提供情况

美国2005年住院总人次数为3 700.6万,其中,联邦、州和地方政府医院中的住院人次数为569.2万,占住院总人次数的15.38%,民营医疗机构提供了82.42%的住院服务,其中,非营利性民营医院和营利性民营医院分别提供69.94%和12.48%的住院服务(表2)。2005年美国的就诊人次数为67 368.9万,各级政府医院提供了服务总数的26.24%,民营医院则提供了72.39%, 其中

非营利性和营利性医院分别提供65.56%和6.83%[4]。

3 美国民营医院的发展趋势

美国民营医院一直是医疗服务体系的主体,民营医院数目占医院总数的比例从1975的57.49%上升到2005年的66.47%,同期民营医院床位数所占比例则从49.92%上升到71.24%。从服务提供上看,1975年,民营医院提供了全美72.93%的住院服务和54.60%的门诊服务,在2005年这两个比例分别上升至82.42%和72.39%。因此,民营医院在美国卫生服务体系中,无论是其数目、病床、提供的住院和门诊服务次数,都变得越来越重要。而医院中政府医院的床位、住院服务及门诊服务所占比例,分别降至2005年的18.4%、15.4%、26.2%。

在1975-2005年30年间,民营医院数目和其床位数在总体中的构成比分别增长了8.98%和31.32%,住院人次数和门诊人次数相应比例则增长了9.49%和17.79%(表3)。同期,营利性医院和非营利性医院在机构数目、床位数、住院服务人次数和门诊服务人次数的构成比上,均呈现出较为一致的倾向:营利性医院构成比逐渐上升,非营利性医院的构成比有所下降。与1975年相比,2005年民营医院中营利性医院在数目、床位数、住院和门诊服务的构成比分别上升了3.85%、6.90%、5.11%和3.90%。

4 美国民营医院的管理

4.1 民营非营利机构的组织框架和特征

按照美国财政部国内税(Internal Revenue Service, IRS)501(C )条款定义,非营利机构必须以IRS501(C)(3)设定的一个或多个目的来组织和运行,并且其利润不能属于任何利益方或个人。此外,非营利机构从事的主要活动不能试图影响立法,也不能参与竞选活动或反对政治候选人;IRS501 (C)(3)条款对非营利机构所设定的目的主要包括:慈善、宗教、教育、科学、文化、公共、安全、保护儿童和动物、推动国内和国际非职业运动竞赛等。这些组织也通常被称为慈善组织(Charitable Organizations)[5]。

根据该条款,民营非营利医疗机构的特点主要表现为:⑴非个人利益性机构;⑵不得参与和医院业务无关的集团活动,接受政治性捐款;⑶不得进行资产分配和支付额外工资;⑷关闭时不得对私人分配资产;⑸非营利性机构享有税收豁免;⑹非营利性医院捐助者享受税收减免待遇(Tax deductible donations)[1]。非营利性医院通常由理事会进行管理,理事会由医院行政官、医师和社区领导者通过定期选取组成,而院长则由理事会聘任。

非营利机构的筹资主要来自债券和个人捐赠,因此,要求医院及时、准确地披露其相关信息,做到信息完全公开,以吸引投资者。而且,非营利医院也实行扩大规模、连锁经营、降低成本的管理模式。

4.2 相关的税收和医保政策

一般而言,美国的税收主要包括联邦政府开征的个人所得税、社会保障税、公司所得税、遗产与赠与税、消费税和关税,以及州政府与地方政府征收的其他相关税种,其中,州政府征收的主要税种为销售税,地方政府的主要税种为财产税(表4)。

在美国,公司是按照州法律规章组建,并分为三类课税公司:普通公司、S公司和特殊形式公司,大多数州明确规定医疗卫生行业属于特殊形式的专业服务公司。因此,营利性医疗机构作为特殊形式公司,可享有部分税收优惠:其联邦政府规定的公司所得税适用35% 的单一比例税率,在部分州免征营利性医院处方药和医疗服务的销售税,有些州甚至会免除非处方药的销售税。但营利性医院不能享有除此以外的其他税收优惠[6,7]。因此,美国的营利性医院可免除地方政府开征的销售税,但一般需缴纳联邦、州、地方三级政府开征的其它税种。主要包括联邦政府及州政府征缴的公司所得税、财产税等。而所获得的税收优惠,与其是否提供社会保险覆盖服务无关。但另一方面,营利性医院对所获取的利润可以随心所欲进行分配,其中包括给管理层和雇员优先认股权和给持者分红[6,8,9]。

而民营非营利性医院属于公益性公司,按照税法规定,该类医院在申请注册非营利组织成功后可至联邦税务局申请免税资格,且申请程序极为简单,90%以上的申请能得到批准[6]。申请成功即可享有符合法典501规定的免税政策,即免纳公司所得税、州政府的销售税、地方政府财产税。此外,当非营利性医院从债券市场筹集资金时,其发行的债券也免税。

IRS明文规定承担公益性社区服务是获得税收优惠的条件,因此美国对民营医院的税收主要与民营医院是否承担社区服务相联系。如果非营利医院未能完成相应的公益性社区服务,就会面临取消税收优惠的指控。如2004年,伊利诺伊州香槟地区委员会计划取消拥有6所医院的Povena Covenant医学中心的财产税免除待遇,州财政部拟举行听证会以支持该计划。随后,康尼迪格州Yale-New Haven医院也因为没有向无保险人口、低保险人口或贫困人群提供足够的慈善性社区医疗服务而面临法律诉讼。众议院税赋委员会(Ways & Means Committee)已经着手调查纳税人是否从非营利性医院得到应有的服务。

虽然当前美国民营非营利医院的税收优惠政策面临一定挑战,但争论焦点集中在税收减免是否与其提供的社区公益服务相匹配、社区公益服务的界定及价值评估上,而对于营利性医疗机构的税收政策并无争议。除此以外,各方都认为:社区从非营利医院所得到的慈善性服务价值评估不应基于医院提供服务的价格,而应基于其提供的成本[10,11,12]。

美国无论营利性医院还是非营利性医院,只要接受社会医疗保险(Medicare和Medicaid)在特定服务价格及质量方面的要求,就可以与社会医疗保险机构签订合同,成为其合同医院。

5 讨论与建议

5.1 民营医院能否成为卫生服务体系的主要部分

民营医院已经成为美国卫生服务体系的最主要部分,承担了大部分医疗服务的提供,这与日本、德国情况类似[13,14,15]。但在中国的卫生服务体系中,超过95%以上的医疗服务均由公立机构承担,民营卫生机构作用极小,2005年其床位数、住院服务和门诊服务提供量占总数比例分别为1.6%、2.5%和2.7%。公立机构过多的现状,一方面增加了国家财政负担,另一方面也容易出现“僧多粥少”状况,即每所公立机构都不能获得充足的财政补偿[16]。

我国医疗卫生服务体系的主要目的是提供居民所需的基本卫生服务,保证其健康水平。医疗机构的性质,可能会影响其行为,却与其提供的产品性质没有必然联系。国外经验已经证实,民营机构也能成为医疗服务提供的主体,而政府则可以通过服务购买、监管的形式,保证服务的可及性和质量。由于我国国情与其他国家差别较大, 民营机构虽然不太可能在短期内成为主要的医疗服务提供者,但也应该发挥比当前更大的作用。这一方面可以满足部分社会资本拥有者渴望进入医疗市场的潜在需求,也可以部分缓解财政卫生投入压力。

5.2 民营医院应以非营利性医院为主

虽然美国营利性医院占民营医院比例在过去30年内有所上升,但上升幅度极为有限,非营利性医院还是民营医院的主体,这其实符合医疗服务的性质。大多医疗服务虽是个人产品,但具有公益性,而且影响健康和生命,因此,保证居民享有所需基本医疗服务成为政府干预的目标之一。营利性医院在利润最大化激励下,产品的选择和生产并不能达到这一目标,不追求最大利润而注重社会效益的非营利性医院则有助于达到这一目标。这也是其他国家中民营医院虽然是服务提供的主体,但民营医院则是以非营利医院为主的原因所在。

5.3 应从产权形式上保证非营利医院的非营利性

要保证非营利医院提供基本医疗服务,杜绝其利润最大化激励的最主要方式是从产权角度,切断出资者与民营医院的直接利益。美国为了确保其非营利性,规定出资者捐赠后就与医院脱离关系,医院的管理则交由理事会,理事会的组建与出资者也无关系,而资产与利润也不能用于分配。除此外,非营利性医院不能从事与公益性服务无关的活动。

当前我国非营利医院的产权形式,与国外有较大差异,不仅没有切断出资者与医院之间的联系,甚至有的地方还明文规定出资者可以通过非营利医院获益。这可能是我国非营利民营医院行为不规范的主要原因之一。由于文化习俗等的差异,照搬国外非营利医院的产权形式和管理模式可能并不适应中国国情,但无论如何,杜绝非营利医院的营利倾向,建立其追求社会福利最大化的激励机制,应该是产权形式和管理模式的设置原则和追求目标。

5.4 民营医院的税收政策应与其提供的服务相符

美国医院 篇8

上期杂志中我们介绍了一套黑白超声系统的质控流程的主要内容, 包括制定实施质控的时间表、确定每项参数的标准值和正常范围以及针对每项检测内容对设备进行评价。在本文中, 我们将推荐美国医院常用的一套黑白超声质控流程, 其中包括了对设备外观和机械性能、显示器性能、图像一致性、成像深度、低回声目标信号、轴向和横向分辨率以及环晕伪像的检测方法。

2 常用检测

超声系统常用测验的内容包括设备和成像结果两个方面。其中设备方面的检验包括设备的外观和完整性以及显示器性能。设备层面的质量控制是为了排除硬件因素带入的成像结果误差。成像结果的质量控制测验包括对图像一致性、成像深度以及成像分辨率等参数的校准。

2.1 设备外观和机械性能的检测

设备完整性是一部超声系统能行使正常功能的结构基础。使用和维护人员应当按照仪器说明书的相关内容定期检查超声系统的外观和机械性能, 见表1。

以上部件如有损坏, 则应停用该超声系统, 进行更换。

2.2 显示器性能检测

超声影像是通过显示器展示给医护人员的, 因此对显示器性能的测试和校正将成为超声系统正常功能, 以及后续质量控制测试内容的基础。对于显示器性能的测试主要围绕显示器的对比度和亮度进行。

新超声系统装机验收时, 维护人员应当对显示器进行性能测试验收, 并进行对比度和亮度的初始设置, 方法如下:

(1) 在显示器上显示灰度条;

(2) 将显示器亮度和对比度调至最低;

(3) 逐步提高显示器亮度, 直到显示器上可以看到图像 (包括文字内容) ;

(4) 缓慢增加图像对比度, 直到显示器上的文字开始扭曲, 之后将图像对比度回调直到文字扭曲消失;

(5) 确认此时显示器上的灰度条绝大部分可见;

(6) 完成以上步骤后, 录入一篇临床扫描图像 (尽量包含多种不同的人体组织) , 并请临床医生确认图像显示质量;

(7) 微调显示器对比度和亮度, 以获得最佳的显示效果, 并记录此时的显示器亮度和对比度设置数值以及可以读出的灰度条数目为基线值。

超声系统使用一段时间后需要进行常规检测和校准, 方法如下:

(1) 将显示器对比度和亮度设置为基线值;

(2) 在显示器上显示灰度条;

(3) 记录可以读出的灰度条数目, 并与基线值进行比较, 正常情况下可读出的灰度条数目不应比基线值少2条以上;

(4) 如果灰度条数目有所降低, 则说明显示器的图像质量有所降低, 那么可以打印一张图像, 并对比打印的图片中文字与显示器上的文字的清晰度:如果二者清晰度相同, 则说明图像质量降低来自于成像系统而不是显示器。

2.3 图像一致性检测

超声系统的图像一致性指的是超声成像系统对性质相同而位置不同的材质进行成像时得到的信号应当相同或相似。在实施这项检测时, 维护人员应使用被检测的超声系统对质地均匀、材质完全一致的仿生体模进行成像, 并观察得到的图像信号是否体现出全幅一致性。如果在超声成像结果中发现严重的不一致情况, 需要进行立刻校准。

图像一致性出现问题可能是以下因素的结果:超声换能器中压电单元损坏;探头接口或电路板中触点损坏;图像处理硬件或软件出现问题。

进行图像一致性检测时需要用到质地均匀的仿生体模, 该体模的超声信号应近似于肝实质, 而且不含任何纤维或凝聚体。

实施检测的具体方法如下:

(1) 准备质地均一的仿生体模;

(2) 将超声系统参数调制备案中的基线参数;

(3) 对体模进行超声扫描, 并调整信号增益和时间增益补偿, 以获得与临床超声图像类似的信号强度;

(4) 优化图像质量后, 在体模的某个位置扫描并将图像固定在显示器上;

(5) 检查所得图像中是否有任何的图像不一致性;

(6) 如果有图像不一致的情况, 则调整聚焦距离进行扫描, 并在体模上换一个扫描位置再次扫描, 比较以上图像结果, 以此为依据判断图像中出现不一致瑕疵的原因;

(7) 如果改变超声聚焦距离和扫描位点仍不能修正图像不一致情况, 则保存所得图像, 并记录扫描时使用的系统参数, 同时联系维修工程师。

2.4 成像深度检测

超声成像系统的灵敏度决定了该系统所能探测到的最弱回声信号, 在临床应用中, 这项参数可以用超声系统能“看”到的最深的位置来表示。影响超声系统最大成像深度的因素有:扫描脉冲频率;输出脉冲功率;信号增益;时间增益补偿;焦距;超声系统的电子噪声等。

超声成像深度/超声系统灵敏度的测量需要用到仿生体模。维护人员可以通过测量超声系统在仿生体模中能够探测到的最大深度来判断该系统的成像深度。

为更准确地测量超声系统的成像深度, 本步骤中使用的超声体模可以在不同深度内置标记物, 从而在使用超声系统进行扫描时, 维护人员可以通过判断标记物在超声图像中的成像效果来计算该系统的成像深度。

测定超声系统成像深度的方法如下:

(1) 将显示器亮度和对比度、系统各项参数均设为基线值;

(2) 调整如下参数:焦距调制最大;信号增益和输出功率调制最大;从回声信号强度开始衰减时起, 将时间增益补偿调制最大;关闭信号过滤;将成像范围扩大至可以包括最大成像深度;

(3) 记录以上所有使用的参数;

(4) 扫描超声体模, 并固定图像;

(5) 利用体模内置的深度标记物, 找出位置最深的可见标记物, 并以此为依据确定该系统的成像深度;

(6) 如果成像深度比基线数据减少0.6 cm以上, 建议通知维修工程师进行调试。

3 非常用检测

3.1 低回声目标成像检测

对低回声目标 (例如人体组织内的囊肿) 的成像结果检测是用来确定超声系统对圆形、超声信号低于周围组织的目标的成像能力。这项能力可能受到超声系统空间分辨率、成像对比度、成像一致性, 以及电子噪声、旁瓣超声信号以及图像处理软件等因素的影响。

本检测同样要用到内置球状或柱状标记物的仿生体模。为了确定在不同成像深度处超声系统能分辨的低回声目标最小尺寸, 在制作体模时应当在同一深度置入尺寸不同的多个标记物。标记物可以选择球形或圆柱形, 分别对应人体内的球形囊肿和血管。

进行此项检测的方法如下:

(1) 设置超声系统:设定多个焦距, 并调整信号增益、输出功率和时间增益补偿, 以优化对低回声目标的成像效果, 并记录上述参数;

(2) 扫描内置标记物的体模;

(3) 对于每个成像深度, 记录可以分辨的最小标记物尺寸, 或对于每个标记物尺寸, 记录其可被分辨的最大成像深度范围;

(4) 在每个成像深度, 选取可以分辨的第二小的标记物, 观察该标记物的成像效果并判断是否是空心信号、图像形状是否符合标记物本体形状以及图像尺寸是否符合标记物本体尺寸;

(5) 如果标记物成像并非空心, 那么适当降低超声信号增益, 直到图像变为空心, 记录此时的系统增益参数, 并与基线数据进行比较;

(6) 如果图像形状发生明显扭曲 (例如圆形标记物的图像呈椭圆形且长轴比短轴长20%以上) , 或各项系统设置与基线数据有明显差异, 建议通知维修工程师进行调试。

3.2 轴向分辨率检测

超声系统的轴向分辨率指的是该系统在超声射线方向上分辨相邻的不同大小物体的能力。轴向分辨率由扫描时使用的超声脉冲长度或脉冲时长。正常情况下, 超声脉冲越短, 轴向分辨率越高。

一台超声系统的轴向分辨率可以通过两种方法测得:

(1) 维护人员在体模的不同深度处置入大小相同的标记物, 并控制其轴向距离, 使其临近两点间的距离各个不同且覆盖较大的距离范围 (例如, 两点间的轴向距离设为0.25、0.5、1、2 mm等) , 并扫描该体模以获得各个标记物的图像, 然后通过判断可以互相区分的最近的两个标记物, 确定系统的轴向分辨率;

(2) 维护人员在体模的不同深处置入大小相同的标记物, 扫描该体模并利用所得的轴向信号计算标记物图像半高宽 (FWHM) 或十分之一高宽 (FWTM) 。

评价超声系统轴向分辨率的标准见表2。

3.3 横向分辨率检测

超声系统的横向分辨率指的是该系统在成像平面 (垂直于超声射线方向的平面) 上分辨相邻目标的能力。超声系统的横向分辨率与超声脉冲的宽度、聚焦情况、参与扫描的压电单位数量以及信号增益有关。

测定超声横向分辨率的方法与纵向分辨率类似, 不过此时超声标记物的置入位置应当处于同一横向平面上。

评价超声系统横向分辨率的标准见表3。

3.4 环晕伪像的检测

环晕伪像是指的超声系统无法对紧邻超声探头界面的部位进行成像的现象。该现象与超声探头-人体组织界面上的高频振荡现象有关, 该振荡主要由超声脉冲前半部分的近距离回声与后半部分相互作用产生。

对超声系统环晕伪像的检测方法如下:

(1) 制作仿生体模, 并在体模中浅表位置放置数个深度不同的标记物;

(2) 扫描该体模并固定图像, 辨别位置最浅的可分辨的标记物, 并以其深度作为环晕伪像的范围。

4 结论

美国医院 篇9

但是, 没有“研究型医院”的提法是不是意味着国外的医院就不开展研究工作呢?本文以美国“最佳医院”为例, 分析其开展研究工作开展情况, 以便对我国研究型医院的建设提供参考。

1美国的“最佳医院”评选

1.1美国最佳医院评选概述

美国世界新闻社的“美国最佳医院”评选始于1989年, 至今已经有23年的历史, 是美国最具公信力的最佳专科评选体系, 每年发布一次结果。

美国最佳医院评选是对主要专科 (16个专业, 成人和儿童分列) 分别评选出各个专科排名全美前50的医院;然后根据专科综合分值, 确定最优医院排名。确定每个专科的排名主要从以下4个方面, 并且权重各有不同。

(1) 声誉 (32.5%) 。每年都随机访问每个专业的200名医生, 要求他们列出全国5个治疗本专业疑难复杂疾病的最佳医院。然后根据专科被提名的比例确定该专科的声誉值。

(2) 死亡指数 (32.5%) 。将某医院该专科在过去3年间收治的特定疾病的病人在入院30 d内的死亡率与预期死亡率相比, 指数大于1表明医院做得比预期差, 低于1则表示比预期做得好。这些病人都是来自于老人保险的人, 采用3M卫生信息系统MS-DRGs (Medicare Severity-Diagnosis Related Groups) 分组工具来进行疾病严重程度调整。

(3) 病人安全指数 (5%) 。即使在最受尊重的医院, 也会发生伤害甚至病人死亡的失误。美国最佳医院评选中主要采用了7项安全性指标, 但权重只占5% ;7个指标的二级权重为:低死亡率的DRGs病人的死亡情况是7.6%, 抢救失败数是0.2%, 医源性气胸是38.6%, 术后出血或血肿是8.4%, 术后呼吸衰竭是3.4%, 术后伤口裂开是1.8%, 意外穿刺伤或撕裂伤是40.1%。

(4) 其他诊疗方面的因素 (30%) 。这包括护理人力、关键技术、其他与医护质量有关的指标和措施。

1.2 美国“最佳医院”评选最新结果

根据“美国新闻与世界报道”的最新排名 (2012—2013年) , 排名前三的分别是麻省总院、约翰·霍普金斯医院和梅奥医学中心 (表1) 。

虽然麻省总院排名第一, 但从表2来看, 它的各专科总体排名其实还不如排名其后的约翰霍普金斯医院、梅奥医学中心和克里夫兰医学中心。其之所以能排列第一, 是在其他指标上得分更高。

2 全美“最佳医院”开展研究工作情况 (2012年)

美国将在医院里开展的基础和临床研究称为“hospital-based research program” (基于医院的研究项目) 。美国的美国国家卫生研究院 (National Institute of Health, NIH) 是美国最大的资助生物医学研究的机构, 某种程度上类似于中国的自然科学基金委。

一个有趣的对比是将“美国最佳医院” (由美国世界新闻社排名) 与得到的资助金额排名前列的医院进行比较。从这个对比中我们或许可以观察医院致力于研究工作与医院成为“最佳医院”的相互作用。全美最佳医院获NIH资助情况 (2012年) 见表3。

注: (1) “获NIH资金金额排名和金额”是截至2012年9月底的数据, 来源于NIH网站。 (2) 在“医院名称”一栏中, 后面带“ (大学) ”的是由于NIH只提供了大学获资助金额数, 未提供该医院的获资助数。但考虑到NIH资助大学的研究也主要是资助医学院和医院, 因此, 尽管数据不准确, 但可能可以大概反映相关情况。如约翰·霍普金斯大学获NIH资助排名第一, 约翰·霍普金斯医院获NIH资助金额在所有医院中也确实是排名第一。 (3) 在“医院名称”一栏中, 后面没有“ (大学) ”的是在NIH网站直接查到了具体医院获资助的金额

从上表可以看见, 尽管不是很精确的一一对应关系, 但所有最佳医院在所获NIH资助金额上也都相对排名靠前 (2012年全美总共有2 500多家单位获得NIH资助) 。

而除了从NIH获得研究资助以外, 很多美国的著名医院都有很多途径可以获取研究项目资助。如麻省总院近几年年度研究预算为7亿多美元, 2012年得到NIH资助的为1.77亿美元, 其他经费来源于一些基金会的支持、捐赠以及医院自筹。

从上述分析我们可以得到结论:美国的最佳医院也基本上都是很好的“研究型医院”, 这表明一些认为美国医院不怎么开展研究的认识是不正确的。而类似像麻省总院和约翰·霍普金斯这样的医院, 很多医生同时也是很著名的科学家。对于有志于成为“最佳”的医院来说, 卓有成效的、高水平的研究工作与高水平的诊疗服务是相辅相成、缺一不可的。

摘要：近年来, 我国一些军队医院和中医系统基于“研究型大学”的概念提出了建设“研究型医院”的思路。文献查阅结果表明, 国际上并没有“研究型医院”的概念, 但这并不意味着国外的医院就不开展研究工作。美国“最佳医院”多数也是很好的“研究型医院”, 从国家卫生研究所 (NIH) 获得研究资助均排在前列, 说明医院开展卓有成效的工作与医院成为“最佳医院”之间有相辅相成的关系。

关键词：研究型医院,美国,最佳医院

参考文献

[1]上海市浦东新区“创建国家中医药发展综合改革试验区方案”和上海市中医药发展规划纲要 (2020) (草案) .

美国医院 篇10

关键词：数字化医院,HIMSS,评价体系

国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中明确指出:研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、医疗服务等信息标准体系[1]。从国家卫生计生委到各医疗卫生单位均给予了高度重视, 但医院到底应怎样建设信息化, 以什么标准去建设, 值得经历了10多年信息化建设的中国医院管理者去深思。通过借鉴美国的数字化医院评价体系, 我国还有很长的路要走。

1 美国的数字化医院评价体系介绍

美国主流的数字化医院评价方法从类型上主要分为应用评价和效果评价两类。

1.1 应用评价

主要评价包含美国医院协会的医院电子病历应用情况调查、美国医学信息和管理协会 (HIMSS) 的电子病历应用分级评价、麻省总医院卫生政策研究所等组织的电子病历研究、美国疾控中心 (CDC) 的门诊执业医师应用调查、美国加特纳IT研究与咨询公司的电子病历应用发展五代模型等几个方面。

1.2 效果评价

主要评价代表为:美国医疗质量管理局 (AHRQ) 的医疗信息技术计划、美国医疗保险与医疗救助中心 (CMS) 的电子病历有效使用。此外, 部分医院还采用IT行业通用的部分评价体系, 如C M M I体系和ISO9000体系等来进行数字化医院的评价。

从访问情况来看, 美国的数字化医院评价影响程度最深、接受程度最广的还是HIMSS的电子病历应用分级评价体系。

2 HIMSS及其电子病历应用分级评价体系

2.1 HIMSS介绍

HIMSS是个非盈利组织, 提倡应用信息技术优化医疗卫生活动, 从而达到减少病人治疗失误及提升医疗素质的效果, 并通过各种渠道鼓励医疗卫生行业对信息技术的应用。 其成员包括各类科研机构人员、跨国公司人员及用户成员等, 主要目标在于推动医疗信息技术和管理系统在医疗行业的领导力。负责进行电子病历应用分级评价体系的HIMSS Analytics, 其是HIMSS全资拥有的非营利机构。负责收集并分析有关于信息技术流程和产品、信息系统成本、医疗信息趋势和销售购买类决策的医疗信息;辅助医疗机构和医院在迈向全无纸化医疗环·44· Chinese Hospitals, May.2014, Vol.18, No.5境道路上的战略决策。其日常运营费用来源主要是医疗行业的咨询收费、出售部分合计信息及出售医疗行业趋势和生成报告等。

2.2 HIMSS的电子病历应用分级评价体系介绍

根据HIMSS Analytics, 其评价体系按照医院实现的信息化程度分为从0级到7级, 各级均有需要达到的核心内容 (见表1) 。

在全美, 有3 0 0 余家医院 ( 集团) 通过了H I M S S 6 级和7 级的评价, 在我国截止到2013年10月, 仅有4家医院通过了HIMSS 6级的评价。

3 美国部分医院的数字化情况

3.1 华盛顿大学医学中心

医学中心多年来跟CERNER公司及Epic Systems Corporation合作, 实现了临床医学数据、药物和行政管理系统, 医疗医保信息体系及住院医师的跟踪体系等系统的建设, 较好地实现了数据的整合利用。

医学中心的IT主管提出了数字化医院的理念:不能评价就不能管理。因此对于数字化医院的评价感受至深, 认为当前HIMSS及CMMI的评价体系能较好地反映医院的数字化水平。医学中心的HIMSS评价体系自测在5级水平。同时, 数字化医院建设也靠有力的IT投入, 华盛顿大学医学中心2005年的IT支出大约在5000万美元, 并且逐年递增, 2013年更是达到了1.5亿美元, 占医院整个收入的5%。

3.2 印第安纳大学北区医院

作为一家H I M S S评级6 级的医院, 北区医院跟CERNER、GE等公司合作, 结合无线技术, 实现了医院信息化与智能楼宇的完美结合, 比如新生婴儿的安全防护系统、楼宇门禁管理系统、病房灯光及气体保障系统等。同时, 北区医院利用云存储技术, 实现了数据的完全实时托管在cerner, 本地医院只留备份系统。比如一个病人的检验和药物信息分别用条形码和二维码来标识。对于数字化医院建设的IT投入, 北区医院2013年的投入大约在1亿美元。

3.3 赫尔曼医疗集团

赫尔曼医院的H I M S S评级为6级, 其特色是注重医院基础设施的构建:比如跟CERNER及GE合作, 利用全院的3万个电子设施, 2个数据库产生供大约1万名医生使用, 大约每月26万个视频和900万份电子病历系统。因为相关社区的系统同为CERNER公司的, 因此同时跟整个社区建立了很好的数据沟通联系。

在数字化医院建设中, 医院注重人、程序和技术3个核心。认为数字化医院的建设不仅是保证了医疗质量, 便利了就诊流程, 更能为医院节省运营成本, 其自测医院IT建设每年能为医院节省140万美元。

作为HIMSS评价注重的内容, 赫尔曼医院认为医院更应该重视, 建立了利用信息系统保证医疗行为安全的系统, 比如药物开立提醒系统、用药有55项规定、系统帮助跟踪医生服务。为了维持庞大的IT维护, 医疗集团有500名信息专家, 承担了日常的开发和维护, 在做大的系统工程时, 将会和CERNER等厂家合作。因为具有近50家分支机构, 医疗集团特别重视数据的安全性, 因此对于集团的数据设置了两份数据库, 其中一个在赫尔曼医疗集团内部, 另外一个托管在CERNER公司, 而且两个都是实时数据访问。

3.4 达拉斯儿童医院

作为一家HIMSS评级最高的7级的医院, 达拉斯儿童医院的整个医学流程基本没有纸张, 达到了数字化医院的标准, 医院在相关社区也推广无纸化。并且因为在数字化医院工作上的创新表现, 刚刚获得了HIMSS评出的戴维斯奖。

响应HIMSS评价的体系, 儿童医院通过信息系统进行了严格的患者服务质量控制, 比如建立药物输入控制系统, 防止药物流程差错;通过对临床大数据的分析, 降低平均住院日并对医疗质量进行评价。HIMSS评价级的核心就是无纸化和区域化。儿童医院通过数字化, 实时与社区及整个德克萨斯州的儿童医院进行共享信息数据, 救助患者。

与印第安纳大学北区医院和赫尔曼医院这两家6级医院相比, 儿童医院更注重信息对医疗过程的控制和对医师诊疗过程的辅助作用。达拉斯儿童医院认为, 数字化医院建设不仅是IT主管的责任, 而是全院合力的结果, 因此获得HIMSS评价7级和戴维斯奖与其说是信息系统的荣誉, 更不如说是医院流程整合的成功。

4 美国数字化医院对我国数字化医院建设的启示

4.1 尽快建立我国的数字化医院评价体系

在美国, 各个科研机构和院校院所较早就建立了数字化医院的评价体系, 并且不断在完善, 对于指导整个国家的数字化医院建设发挥了重要作用。

目前, 我国对于医院信息化的评价也进行了尝试, 但数字化医院评价体系还未建立, 在引导全国进行数字化建设方面存在短板。虽然国内医院的信息化建设在近几年取得了快速发展, 但存在发展参差不齐、发展方向不明的情况。要加快包括互联互通、隐私保护、身份认证等的体系建设[3]。特别是在深化医改、区域医疗日益迫切的背景下, 如何建立我国的数字化医院评价体系, 指导全国的数字化医院建设也显得日益重要。

HIMSS评价体系提示我们, 达到其评价6级可以认为是部分数字化医院, 在帮助医师临床决策、患者病情预警及提升质量安全等方面有极大帮助。达到其评价7级, 就可认为是数字化医院, 对于支撑国内的院前急救、区域医疗、应急救援和远程医疗体系的建设都至关重要。

4.2 加大国内数字化医院的投入和侧重点

数字化医院建设需要高投入。纵观上述各医疗集团和单体医院, 各家在数字化医院的建设中, I T投入均在年收入的5 % 以上, 其中60%~80%的投入用于人工费用支付及软件开发的费用。

在我国, 2009年的三级医院评审细则中关于信息化建设曾建议不低于1%。近几年三级医院的投入在逐步增大, 但能达到5 % 的几乎没有。同时存在的另外一个问题是, 国内医院对于基础设施的投入比较重视, 但对于医疗信息专业人员及软件研发的投入却比较吝啬。美国的建设经验表明, 在医院进行信息技术的投入, 建设先进的电子健康档案, 对于医疗及护理质量具有明显的帮助, 相比于其他行业, 有最大的投资回报[4]。

HIMSS评价体系提示我们, 达到数字化医院, 更重要的是医疗信息软件功能、应用便利及医院流程的整合。

4.3 加快培育我国的重点医疗IT公司

在美国, 现今的医疗IT市场基本被CERNER、EPIC、GE及PHILIPS等几家大型公司所占有, 这带来的优势就是各州甚至联邦政府在互联互通获取数据进行共享方面具有极大的便利性。比如德克萨斯州大部分医疗信息产品均由CERNER公司提供, 达拉斯儿童医院在连入州里的院前急救系统具有很大的优势。

在我国, 具有大大小小的医疗IT公司几百家, 在推动我国医院信息化进步的同时, 由于各有自己的技术壁垒, 加之我国现在的相关技术标准不完善, 在一定程度上妨碍了在区域医疗、远程医疗建设上的前进。各IT特别是传统的EMR厂商, 应该提供产品程度更高、更标准的“电子病历患者门户”, 真正帮助医疗服务业务的突破性落地[5]。

HIMSS评价体系提示我们, 达到评价7 级, 也就是达到数字化医院标准, 最重要的就是在区域医疗上的数据共享。因此, 培育我国自己的医疗IT领军企业对于我国的数字化医院建设和区域医疗建设至关重要。现在国家大力发展医疗信息化, 因此应在产业政策及大型医疗信息企业的培育上进行更多倾斜。

4.4 转变医院数字化建设的重点方向

美国的数字化医院建设围绕的核心是患者和医师。从门诊系统到住院系统, 一切数据的流向均是利于患者的质量控制和医师的诊治辅助及科研。

在我国, 现阶段的医院信息化建设大部分还是围绕在医院的人、财、物上面, 没有形成很好的大数据来支撑医院的核心工作。HIMSS评价体系里面, 从0级到7级, 评价的核心均是围绕患者和医师的, 而不是医院经济的体现。

综上所述, 美国的数字化医院的建设经验和理念对于建设我国的数字化医院具有极大的帮助和借鉴意义。正所谓, 没有评价就没有管理, 只有完善的评价体系, 才能更好的指引数字化医院的建设工作。

参考文献

[1]国务院办公厅.深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排 (国办发[2013]80号) [S].2013-07-18.

[2]http://www.himssanalyticsasia.org/.

[3]李岳峰, 梁铭会, 伍晓玲, 等.HIMSS大会新理念和技术对我国卫生信息化建设的启示[J].中国卫生信息管理杂志, 2013, 10 (3) :233-238.

[4]Jarvis B, JohnsonTricia, ButlerPeterMHSA, et al.Assessing the impact of electronic health records as an enabler of hospital quality and patient satisfaction[J].Acad Med, 2013, 88 (10) :1471-1477.

美国医院 篇11

1军队三级医院中级人才培养的缺陷

由于我军重视高学历人才的建设,目前三级医院的中级人才绝大多数具有硕士或博士学位,高学历人才具有文化层次高,科研能力强,英语水平好等特点,在某些方面为提高我军的整体科研能力,加快与国内外先进技术的接轨起到了巨大的作用。但是部分中级人才却存在较多不足之处,制约了我军卫生事业整体实力的发展。我军三级医院的主治医生很大一部分是在获得高学历之后,直接或短时间内就获得主治医师资质的,部分高学历青年医师在攻读硕士、博士学位时,将过多的精力放在了论文撰写、科研课题的设计及完成方面,忽视了临床能力的培养。而且这些人在取得了相应学位后,因为相关政策允许,很快即获得了中级职称的资质,缺乏再培养机制,临床能力并不能满足实际工作需要,尤其是动手能力匮乏,不能较好的与患者及家属交流,容易造成医疗安全隐患。在目前大多数综合性医院中,硕士及博士研究生的临床培训时间大多较少,在培训方法上,仍然存在“重理论,轻实践”的问题,对于临床技能的考核多流行于形式,缺乏一种实际的考评方法,培训的质量及效果得不到监控[1]。更重要的是,这部分人群大多缺乏基层部队锻炼的经历,军事素质不过硬,尤其是部分地方入伍的大学生,没有经过军事院校的正规培训,军事能力存在较大不足,在日常战备任务,重大军事活动,卫勤演练等方面不能满足我军的实际需要,存在作风散漫等缺点。此外,由于各种原因,我军时常存在人员的调动,部分基层单位的中级人员进入了三级医院担任临床职务。这些人军事素质较好,并具有从事各项军事任务的经验,但是由于条件限制,他们在基层工作中接触病患的机会较少,业务能力不强,虽然取得中级资格,但是在综合性医院的临床工作中并不能履行相应的职责。

由于上述种种客观与主观的原因,导致了我军三级医院中级人员能力参差不齐,业务能力与军事素质不平衡的状况,需要寻找一种新的途径进一步规范中级人员的培养,提高他们的整体能力,确保业务能力,军事能力同步发展。美国做为西方医学的代表,在医师培养方面积累了较为成熟的经验,为我军相关制度的确定提供了可以借鉴的经验和教训。

2美国医师培训体系的经验

美国做为西方医学教育的典型代表,经历了一个长时间的医学教育的发展与沉淀,在医学人才培养方面可以说具有了较深厚的经验,开创了不少具有特色的教育模式及培训体系,值得我们借鉴与取舍。首先,美国的医学教育强调了继续教育制度。美国非常重视工作后的继续教育,医师在取得了相对资质后,仍按要求每年必须参加相应的培训,需要完成不同层次的网上模拟考试和正式考试,并保证每年获取足够的学分后,才能更新资格证书,否则可能面临取消行医资格的危险。其次,美国医学教育强调了系统、全面的培养模式。与国内教育不同,美国部分医学院校的教育目标包括了六大核心能力的培养[2]:医疗、医学知识、人际沟通能力、职业素养、基于实践的学习与改进、基于系统的实践。可以看出,美国医学教育更加强化了多层次、全方位的培养体系的建立,注重了医德素养、伦理学、卫生经济学等多个方面的培养。第三,对于医师的培训突出强调了临床实际工作能力。医院制定和完善了规范化的轮转制度及临床教学制度,重点培养医师临床接诊病人、处理病人及与病患沟通的能力。轮转期间,采用一对一或一对二的带教形式,青年医师动手机会较多,可以得到较好的培训。第四,采用多样化的教学模式,提高教学效率。例如,美国哈佛医学院的教学模式主要采用“以问题为中心”和“以病例为基础”的讨论式教学方法[3],在学习过程中,将基础理论与临床实践相结合,同时激发医学生的自我学习能力,寻找问题、解决问题的能力,帮助学生在学习过程中构建一套完整的医学知识体系。第五,美国的医学教育可以说是精英教育,即精心挑选少数人就读的一种教育形式。美国医学院校的招生人数较少,且录取严格,大多数医学生具有了4年其他专业本科的教育,可以说生源质量普遍较高,为今后的进一步培养奠定了基础。

3军队三级医院中级人才培养的思考

通过对美国医师培训制度的学习,可以发现美国医师培训系统更加重视全面化及临床化,强调了继续教育等问题。但是由于国情不同,以及结合军队卫生人才建设的特色,军队三级医院中级人才的培养不可能完全照搬照抄国外的有关制度。例如,部队建设需要的是大量的可用人才,而且军队医院人员来源较为多样化,总体质量参差不齐,因为我军医院人才建设不可能走精英路线。而且,军队人才必须具有军队的特征,不但需要业务素质上的优秀,而且必须具有较好的军事素质,在军事素养方面更加需要重视。结合借鉴美国医师培训制度的优势,并根据我军建设的要求,可以从以下几个方面开展中级人才的培养。

3.1高度重视“继续教育”制度的建立

由于我军三级医院的中级人才不少都缺乏较好的临床工作经验,而且部分由基层调入医院的工作人员更是缺乏相应的工作能力,因此“继续教育”工作显得尤为重要。“继续教育”制度是给中级人员进一步提高业务能力的途径,有利于开拓他们的眼界,提高他们对新知识、新技能的掌握程度。目前我院的继续教育可以分为院内教育与院外教育两种形式,同时还有各种类型的军内外学术会议,这些都可以作为继续教育的一种模式。继续教育的成功与否关键就在于“继续教育”制度的建立及执行情况,在开展继续教育的同时,可以适当引入考核制度,例如学分制度,定期业务能力考核制度等等,否则继续教育很可能流于形式,达不到实际需要的效果。但是在继续教育实施过程中,仍然存在一些问题,如认知问题、管理问题、考核标准、监督体制等方面需要进一步的探讨。

3.2力求全方位提高个人能力

从美国医师培训制度中可以看出,要想成为一名好的医师,可以从“医疗、医学知识、人际沟通能力、职业素养、基于实践的学习与改进、基于系统的实践”六大方面进行培养。结合我国、我军的实际情况,可以说也就是要具有较好的医疗业务能力,病患沟通能力,以及高尚的医德医风素养。作为中级人才大多具有较好的理论知识,故此重点应该放在加强临床实际工作能力的培养上来,强化业务水平。尤其是对刚毕业就取得中级资格的硕士、博士生更应该注重对他们的管理,落实好他们的临床轮转制度,要在二级学科内做好轮转学习工作,增强动手能力,进一步提高他们的临床思维能力及与病患交流、沟通的能力,并做好轮转结束后的考核工作。考核工作不能只流行于形式,考核内容应该包括临床专业技能、临床手术操作、专业理论知识等方面,对于考核不合格者,应当延长轮转时间,加强培训,并与个人年终考评直接挂钩,从而增加受训人员的危机意识。在当代社会,由于种种原因,医患关系极为紧张,大多是由于医患双方之间沟通不畅所致,因此语言沟通能力也是必须重视的环节之一。医患沟通能力的培养方式可以多种多样,例如在“以问题为中心”的教学过程中,培养交流能力;在医疗实践询问病史中,学习询问技巧;借鉴并学习以往医疗纠纷中的经验教训;观察并学习他人的交谈方式等等。在当今社会各种腐朽思想的侵袭下,医学界不免也存在种种不良风气,例如红包现象、科研造假等情况。我军始终重视思想教育,因此更加需要加强医德医风的培养,牢固树立“全心全意为病患服务”的信念。良好的医德医风素养可以提高医务人员的形象,强化医务人员的职业精神,减少了医疗纠纷的发生,一旦出现违法乱纪行为,必须严肃处理。

3.3开展形式多样的教学活动

教育效果的好坏从某种程度上来说与教育形式具有一定的联系。一种好的教育模式,不但可以受到受教育者的喜爱,而且可以达到事半功倍的效果。在美国,问题式学习法 (Problem-basedLearning,PBL)越来越受到广大医学者的重视。PBL教学[4]通常选用“假未知”命题,即模拟职业工作情形,引导学生掌握知识点并形成职业思维方式,以实现解决问题的能力与专业理论知识的对接和同步增长。其基本理念是“以病例为基础”,“以学生为中心”,与传统的教学方法有很大的区别,这种教学方式需要培训人员自己去发现问题,然后查阅相关书籍、文献,力争找到对应的答案,并在一定的范围内组织专人进行讨论,不但加强了人员的文献检索能力,而且加强了对不同学科知识的理解与记忆,更有利于提高受训人员运用所得的知识去实际解决问题的能力,以此培养学生自主学习及终身学习的意识。

3.4姓军卫兵,注重军事能力的培养

军队医院是为军队服务的医院,军队医院的使命任务[5]要求所属医师必须具备平战时遂行卫勤保障能力,为提高部队战斗力提供有力的支持,也就规定了每位军队医院的人员都应该具有较好的军事素质。作为我军三级医院的中级人才同样需要熟练掌握搬运、包扎、固定等战场急救技能,同时在野战条件下,地理环境及形式复杂多变,医疗资源有限,必须注重一专多能的复合型人才的培养。在完成了专业知识的培训后,必须注意参观、学习野战条件下的急救知识,力争高效、快速、准确、圆满的完成任务,建立一支“拉得出,救得下”的应急力量。结合目前战争中多采用大规模杀伤性武器的特点,应注重战场救治技术、生化武器洗消救治技术、战场心理干预技术、伤员分类后送等技术的培训,确保每名人员能够具有在各种复杂环境下的履职能力。

摘要：在我军三级医院的建设中,中级人才的培养是至关重要的组成部分,但是由于我军任务的复杂性、多变性,以及单位人员来源的不同,人员学历、能力的不同,中级人才的培养存在不少可以改进的地方。本文旨在通过参考美国医师培训制度的的经验,从“继续教育”、“多方位能力培养”、“教学模式”、“战场急救”等几个方面浅谈我军三级医院中级人才培养中值得思考的几个问题。