临床病史

临床病史（精选9篇）

临床病史 篇1

近几年, 随着我国老年患者的增多以及医保覆盖面的扩大, 医保经费开始面临筹资与支出不平衡的状况, 如何既能控制医保医疗费用的快速增长, 又能提供优质低廉的医疗服务, 是作为处在医保改革的前沿, 承担着医疗服务、贯彻执行医保政策两大任务的医保定点机构迫切需要解决的问题。笔者对本院住院医保病史的不合理情况进行分析, 提出相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取本院2013年1至10月450份病史, 其中, 内科、普外科、骨科、妇产科、肿瘤科病史各90份;其中男277例, 女173例, 平均年龄为 (57.90±17.21) 岁, 平均住院天数 (10.17±7.31) d。

1.2 内容与依据

1.2.1 内容

出院病史的不合理情况分别为不合理用药、不合理收费、不合理检验、不合理治疗、不合理检查五个方面。

1.2.2 调查依据

《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录2010版》、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《上海市收费标准》及相关药品说明书等。

2 结果

2.1 不合理情况

以医保使用监管为立足点, 不合理情况由表1可见, 以不合理用药占比最高。

2.2 不合理用药

不合理用药中频次发生最多的是超限定支付用药, 即用药超过了《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010版》中所规定的“限定疾病指征支付”的疾病范围, 其次是抗菌药物使用不规范, 无指征用药、超剂量、长时间使用等, 见表2。

2.3 不合理检验

发生最多的是无指征检验, 在无相关病史及诊断的情况下, 进行检验项目, 如患者否认肝炎病史, 查肝炎标志物;其次是过度化验, 例如术前常规感染性疾病的筛查术后仍检查;最后是套餐化验, 大多发生在内科, 患者入院后, 进行套餐检查, 见表3。

2.4 不合理检查

不合理检查基本集中在无指征检查, 入院后让患者接受重复的检查, 但病程记录中未陈述相关理由, 见表4。

2.5 不合理治疗

不合理治疗占不合理情况比重相对较轻, 大多都是未根据患者实际情况, 选择一些不需要的治疗项目, 见表5。

2.6 不合理收费

发现基本为实际使用的记录与收费或者医嘱和收费不符等错结算, 见表6。

3 讨论

3.1 存在问题的原因

(1) 医院成为矛盾中心, 既要满足患者的需要, 又要控制医疗费用, 同时还要承担补偿不足的重压[1]。 (2) 医保监管部门以及医院内部对相关医保政策、培训不到位, 使医务人员对医保政策理解错误或掌握不够。 (3) 医师对医院新采购的药品不熟悉, 部分仅按其功能主治治疗患者, 并未考虑药物医保限定支付的规定。很多医生仅凭习惯或经验盲目滥用抗生素, 许多下呼吸道感染的治疗多依赖抗生素[2]。对同时伴有各种基础疾病以及抵抗力低的患者没有注意给药剂量和给药间隔的变化, 对病情需要长期用药的高危患者未警惕二重感染。 (4) 病史书写不规范或未严格按照临床路径实施诊疗行为。 (5) 针对医患矛盾的日益突出, 临床医师为自我保护可能采取的过度治疗、过度用药等。 (6) 临床医生医保责任心不强, 受经济利益驱动, 导致临床医生违背基本医疗保险基本原则[3]。医院按医疗保障要求在管理上提速与医生相对滞后的医保理念之间的矛盾, 均在医院各方面表现出来[4], 医保政策在临床行医过程中比经济利益的驱使明显弱化。

3.2 对策

医疗保险制度的成功与否很大程度制约于医疗机构的理解程度和支持力度[5], 从对医保住院病史的监管情况来看, 不合理用药是不合理的重要方面, 而临床合理用药是一个极其复杂的问题, 需要有坚实的药理学知识而又有丰富临床经验的医师才能做到, 因而药剂师在临床合理用药中的作用日趋凸显[6,7]。临床药师可以从加强合理用药管控入手, 控制医保费用的过度增长。

3.2.1 参与药品购进

药师可参与药品的购进, 从药品的疗效及不良反应, 医保的相关规定, 限定支付情况, 从经济学角度评价其成本-效益、成本-效果、成本-效用, 从而确定药品是否继续购进使用。其服务宗旨是降低药品价格、减少采购成本, 让利于患者[8]。这样从进货源头到临床使用的各个环节制止了不合理用药问题。

3.2.2 参与药事查房

主要工作为督导和检查医院临床科室的全面工作, 发现问题, 并提出解决问题的对策[9], 评价用药是否合理、规范、用药剂量是否恰当、介绍新药物的动态, 从查房中发现问题, 追踪并评价整改的效果。

3.2.3 参与处方点评

处方点评是根据相关法规、技术规范, 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性 (用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等) 进行评价, 发现存在或潜在的问题, 制订并实施干预和改进措施, 促进临床药物合理应用的过程[10]。针对医保患者, 结合医保政策进行点评, 其结果定期提交医院药事委员会、医务科, 定期公布处方点评结果, 并进行综合分析评价, 提出改进建议。

3.2.4 参与日常监控

强化日常监控, 定期发布医保不合理用药或阶段性医保用药重点关注品种动态, 重点监控抗生素等使用情况。

3.2.5 参与临床路径的制订及实施监控

制订并实施常见疾病的检查、治疗、用药的常规路径, 包括科室基本用药目录和路径用药目录, 强调《临床用药指南》的指导约束, 为临床规范诊疗提供依据[11]。

3.2.6 开展药物经济学研究[12]

目前医药费用逐年上升, 患者不堪承受, 药师应利用医院丰富的临床数据和费用分析、最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法, 在相同疗效的前提下指导临床合理用药。

3.2.7 加强宣传培训

加强医保政策的宣传、培训, 做到有的放矢、强化落实, 比如可以根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险》药品目录, 针对医院现有药品进行培训学习, 从而进一步做到合理用药。

提高临床医师、药师的专业素质, 加强医院诊疗环节的管理和监督, 及时、全面地了解医保信息, 科学决策, 降低成本, 增强效率, 控制医疗费用[13]。在保证医疗质量的同时, 合理使用好医疗资源的医保基金, 进一步深化公立医院改革、提高医疗服务运行效率。

临床病史 篇2

住院病史总结

入院日期：2011年7月7日

姓名：郁彩玲出院日期：2011年8月11日 门诊号数：/ 住院号数：11050289

入院诊断：胸12压缩性骨折

出院诊断：胸12压缩性骨折

入院情况：患者, 郁彩玲,女,42岁,已婚,教师。摔伤致胸背部疼痛活动受限6小时入院。来院时神情,气平,精神欠佳, 脊柱生理于下腰段处有明显后凸畸形，无明显侧弯。下腰段处肿胀,局部压痛明显,深叩痛阳性。双下肢主动活动可，肌力肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查: 摄X线示：胸12压缩性骨折。

治疗经过（包括手术及其他）：来院后积极给予完善相关常规检查,对症支持，卧床制动,加强护理, 注意防止并发症的发生。于7月9日入手术室在全身麻醉下行胸12椎体压缩性骨折AF内固定术。手术顺利，术毕安返。术后积极给予抗炎补液对症支持，换药保持创面的干燥清洁。患者病情稳定，很快好转。于8月11日要求出院，一般情况尚可，给予出院

出院情况：一般情况可，生命体征平稳。无畏寒发热，饮食夜休可。神清，气平，心肺无特殊，律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛。伤口处无红肿和渗出。四肢感觉运动,肌力肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。

出院时建议：1.嘱加强护理营养，注意休息和适当的功能锻炼；

2.院外继续给予治疗；卧床休息1月

3.我科每月定期给予门诊随访,不适时随时就诊。

临床病史 篇3

1 资料与方法

1.1一般资料

将该院接收的100例泌尿外科急诊伴有糖尿病史的患者随机分为试验组和对照组, 各50例。实验组中, 男性31例, 女患者19例 , 年龄为41~86岁 , 平均年龄为 (68±9.2) 岁 ;对照组中 , 男性29例 , 女患者21例 , 年龄为42~88岁 , 平均年龄为 (69±7.6) 岁所有患者空腹测量血糖值均在 (8.45~35.45) mmol/L之间。其中25例患者伴有前列腺增生急性尿潴留 ;8例患者出现单肾或者肾功能丧失, 甚至出现急性梗阻导致无尿的现象;9例患者由于骨盆骨折而导致尿道断裂;5例出现膀胱破裂。统计分析表明, 两组患者在年龄、性别、症状等方面均差异无统计学意义 (P>0.05) 具有可比性。

1.2 方 法

试验组:急诊手术45例, 对原患有糖尿病的急诊患者于术前、术后尽快进行空腹血糖检查, 对血糖高于8.4 mmol/L的患者立即停用口服降糖药, 静脉滴注正规的胰岛素 (RI) 或者GIK液葡萄糖, 胰岛素, 氯化钾混合溶液) , 定期按血糖、尿糖水平调整服用剂量, 使血糖控制在8.0 mmol/L左右。当尿量>40 m L/h时每500 m L葡萄糖液中加入10%的氯化钾10 m L。一直连续注射葡萄糖、胰岛素、氯化钾三者的混合液直至饮食恢复, 而RI液则使用至切口拆线即改为皮下注射至饮食恢复。

对照组:急诊手术38例。由于当时对糖尿病重视不够, 20例在术后发现糖尿病才给予胰岛素进行治辽, 8例出现并发症时才发现患有糖尿病而采取紧急措施。

1.3 诊 断 糖尿病的标准

空腹血糖≥7.8 mmo L/L;或者任意时间血糖值≥11.1 mmol/L;排除其他特殊原因引起的血糖增高。

1.4 统 计方法

用SPASS17.0统计学软件处理数据, 计量资料以 (±s) 来表示, 用t检验。

2 结果

2.1 两 组 患者并 发 症 发生 率 及 死亡 率 比较

试验组患者死亡2例, 死亡率为4%, 并发症发生率为14%;对照组患者死亡6例, 死亡率为12%, 并发症发生率为22%。结果见表1。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高、饮食结构的调整, 糖尿病伴发泌尿外科急诊的患者日益增多。糖尿病患者本身就常存在多种慢性并发症以及代谢紊乱的症状, 尤其在糖尿病患者发生酮症酸中毒时, 体内代谢会进一步紊乱, 此时患者很容易发生感染, 且往往难以控制。在手术前实施麻醉过程中会刺激患者的皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素等的分泌, 而胰岛素的活性反而下降, 就更一步加重糖尿病患者代谢紊乱的现象。术后病人大多不能进食, 机体处于饥饿状态, 易分解体内的脂肪和蛋白质, 产生大量酮体, 导致酮症酸中毒。在围手术期阶段, 首先可根据已有经验选择广谱抗生素, 而后根据病因、药敏试验等合理选择有效的抗生素。因此, 临床上, 针对泌尿外科急诊患者, 要全面了解其病因、疾病史, 如是否为糖尿病患者, 时刻监测其血糖情况。大多数患者的死亡往往是因为忽视了血糖的控制, 术后出现严重的感染和酮症酸中毒, 最终导致死亡。

对于泌尿外科急诊伴有糖尿病史的患者, 由于两种病症同时存在, 相互影响, 其治疗相对较复杂, 因此在患者病情允许的情况下, 医护人员应尽量争取时间提前做好常规的准备和治疗。对于择期进行手术的患者, 大多会提前做好系统检查和充分的准备, 而那些急诊患者往往因为时间紧迫而导致疏忽, 如未进行血糖水平的监测。往往在治疗过程中, 出现血糖异常偏高的情况, 可能会引起其它严重并发症的发生, 最终影响整体治疗效果, 甚至会使病情恶化。因此, 在手术前、后, 采取相关的护理措施, 注重围手术期的护理, 防止由于感染等引起的严重并发症, 对复发症及死亡率的控制起着关键作用。

参考文献

[1]唐盛, 闭闵, 彭小梅, 等.糖尿病肾病患者到肾科就诊时临床特点分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (2) :441.

病史采集公式 篇4

病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.问病史：包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过

首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2.相关病史：◎既往史◎个人史◎家族史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项）

相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

3.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

今年的考试增加了几个症状：

1）腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病

2）便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：

3）无尿：主要是肾病导致。

4.问诊中一定要条理性强，分条分项写，想好了再写，不要过后再乱加。

临床病史 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年1月~2012年6月诊治的NSCLC合并肺结核病史患者为研究对象(TULC组)。患者入选标准:(1)既往肺结核史10年及以上,经胸部X线、CT和(或)痰中找抗酸杆菌证实肺结核已经愈合;(2)经影像学、病理组织学确诊为NSCLC;(3)NSCLC初诊患者,未接受过手术或放化疗治疗。另以同期CT引导下肺穿刺活检证实为肺结核的患者(TUB组)和单纯NSCLC患者(NSCLC组)为对照组。三组研究对象一般临床资料见表1,在性别、年龄、吸烟史、TNM分期和病理类型方面具有可比性,差异无显著性(P>0.05)(表1)。

1.2 RASSF1A基因启动子甲基化检测

根据基因组提取试剂盒说明书操作,分别提取三组研究对象活检病理组织基因组DNA。按照甲基化试剂盒操作说明将DNA未甲基化C转化成U后进行MSP检测,MSP反应体系为25μL,引物采用Methyl Primer Express v1.0设计,引物序列见表2,MSP反应条件为:95℃预变性10 min,95℃变性60s,65℃退火45 s,72℃延伸45 s,循环35个周期,最后72℃延伸10 min结束,MSP扩增产物经琼脂糖凝胶电泳后检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0进行数据处理和统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 三组研究对象RASSF1A基因启动子甲基化比较

TUB组患者RASSF1A基因启动子甲基化12例,甲基化率为20.0%;NSCLC组患者RASSF1A基因启动子甲基化32例,甲基化率为53.3%;TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化38例,甲基化率为63.3%,NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化率显著高于TUB组(P<0.05),NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化率无明显差异(P>0.05),具体结果见附图。

2.2 NSCLC组和TULC组RASSF1A基因启动子甲基化与临床病理学因素关系

NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化率在性别、年龄、吸烟史、TNM分期和病理类型中的差异无显著性(均P>0.05);NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化在性别、年龄、吸烟史和病理类型中的差异无显著性(P>0.05),在TNM分期中的差异有显著性(P<0.05)(表3、表4)。

3 讨论

肺结核是一种T细胞介导的特异性免疫炎症,可显著提高肺癌的发病风险,目前认为主要与以下机制有关[5]:(1)肺结核的免疫应答主要为细胞免疫,结核患者淋巴细胞、单核巨噬细胞和NK细胞功能低于正常人,同时抗结核药物可抑制淋巴细胞及巨噬细胞增殖,导致免疫系统识别并清除癌变细胞能力下降[6];(2)肺结核导致细支气管和肺泡上皮细胞坏死及增生,局部细胞发生不典型增生,增加癌变风险[7];(3)肺结核的坏死组织中的致癌物及钙化可刺激邻近的支气管上皮细胞癌变。研究表明,肺癌的发病机制与抑癌基因的失活紧密相关,引起失活的机制包括基因突变和表观遗传学,其中基因启动子甲基化是抑癌基因表观遗传学灭活的最主要机制[8]。目前对肺结核提高肺癌发生率的机制尚无相关研究,推测其作用机制可能与肺结核提高抑癌基因的失活有关[9]。RASSF1A基因可增强丝氨酸-苏氨酸激酶Mst I的活化,从而促进细胞死亡受体信号传导通路的细胞凋亡作用,与肺癌的发病机制紧密相关[10,11]。

本研究中,采用MSP检测TULC组、TUB组和NSCLC组患者RASSF1A基因启动子甲基化,结果表明NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化率显著高于TUB组(P<0.05),NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化率无明显差异(P>0.05),在性别、年龄、吸烟史、TNM分期和病理类型中的差异均无显著性(P>0.05),这些证据表明肺结核病史可提高肺癌的发病风险,但本研究中因病例数较少,需要进一步研究证实。此外,本研究中NSCLC组和TULC组患者RASSF1A基因启动子甲基化均与性别、年龄、吸烟史和病理类型无关(均P>0.05),与TNM分期紧密相关(P<0.05),这些证据表明尽管肺结核可能会提高肺癌的发病风险,但其可能不影响NSCLC的生物学特性,NSCLC患者与NSCLC合并肺结核病史在临床病理因素中的特征无明显差异,因此对肺结核患者应积极抗痨治疗,降低肺癌的发病风险,但本研究中,因病例数较少,其结果有待于大规模临床样本检测证实。

参考文献

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[6]BORDIGNON V,BULTRINI S,PRIGNANO G,et al.Highprevalence of latent tuberculosis infection in autoimmune disor-ders such as psoriasis and in chronic respiratory diseases,in-cluding lung cancer[J].Journal of Biological Regulators andHomeostatic Agents,2011,25(2):213-220.

[7]ZENDAH I,AYADI-KADDOUR A,GHARSALLI H,et al.Co-existence of active tuberculosis,cancer and aspergilloma of thelung[J].La Tunisie Medicale,2011,89(4):407.

[8]LEE SH,MIN JW,LEE CH,et al.Impact of parenchymal tu-berculosis sequelae on mediastinal lymph node staging in patientswith lung cancer[J].Journal of Korean Medical Science,2011,26(1):67-70.

[9]SINGH VK,CHANDRA S,KUMAR S,et al.A common medicalerror:lung cancer misdiagnosed as sputum negative tuberculosis[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,2009,10(3):335-338.

[10]VAN DER DRIFT MA,PRINSEN CF,KNUIMAN GJ,et al.Diagnosing peripheral lung cancer:the additional value of theRas-association domain family 1A gene methylation and Kirstenrat sarcoma 2 viral oncogene homolog mutation analyses inwashings in nondiagnostic bronchoscopy[J].Chest,2012,141(1):169-175.

[11]GROTE HJ,SCHMIEMANN V,GEDDERT H,et al.Methyla-tion of RAS association domain family protein 1A as abiomarker of lung cancer[J].Cancer,2006,108(2):129-134.

因隐瞒病史导致误诊误治2例 篇6

1 临床资料

例1,患者,女,69岁,因右季肋部隐痛不适1年,向右肩胛下放射。轻微腹胀,无恶心、呕吐、腹泻、血便,无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难、胸闷、心悸。既往无胸腹部创伤史及疾病史。查体:右季肋部(右腋前线与第7肋骨交界附近)有一直径3 cm的压痛点,局部皮肤无红肿、糜烂、溃破出血。无骨擦感及骨擦音,右肺呼吸音清晰,未闻及干湿音。右、中上腹部无局部包块及压痛,墨菲征阴性。所做胸片、腹部B超、心电图、胸部CT,甚至胸腹部MRI检查,均无异常。奔走于我市各大、中型医院,曾诊断过胆囊炎、肋间神经炎、胸膜粘连等疾病,并给予抗炎、镇痛、解痉、营养神经、改善微循环等治疗措施,无好转。花费诊治费用1万多元。患者痛苦不堪,已影响睡眠、饮食、社交,甚至要求手术切除疼痛部位。在与患者多次耐心交谈中,明显感觉到患者言语较多、精神紧张,从谈话中得知患者的姐姐1年前因肺癌去世,其晚期症状与患者症状相似,也为右季肋部隐痛不适。从此,患者总担心自己是否为肺癌,逐渐出现精神紧张,思想包袱过重,心理压力增大。最后经心理疏导安慰,坚持身体锻炼,加用抗焦虑、调节植物神经等药物治疗。2周后,患者情绪稳定,症状明显减轻。

例2,患者,女,28岁,因突然晕倒,以“头部创伤”被家属送至我院。入院时患者意识已清楚,自诉四肢无力、头晕。当问及患者受伤机制、体位等,患者母亲支支吾吾、欲言又止。因病情紧急,当时立即查体:生命体征平稳,头颅大小形态正常,无伤口、血肿、凹陷型骨折,双眼无明显眼震,伸舌居中,颈软,心肺体检无异常,四肢肌张力正常,肌力5级,闭目难立征阳性,病理征阴性。电解质正常,头颅CT无异常。初步考虑“脑震荡”,经治疗无好转。故怀疑是否为其他疾病,如正常钾性周期性瘫痪、椎基底动脉供血不足。但此患者为年轻女性,上述疾病又非常少见,故可能性也小。1 d后,正准备进一步检查及请求会诊时,患者母亲把笔者拉到一边,小声告之她女儿有癫痫病,一直长期吃苯妥英钠等药物控制,因怕不好找对象而一直隐瞒着。近段时间经常头晕、乏力,也曾晕倒过1次。毫无疑问,患者就是因长期服用苯妥英钠导致的共济失调,经调整药物,患者病情逐渐稳定。

2 讨论

临床病史 篇7

1 资料与方法

1.1 对象

南宁市、柳州市、钦州市等10家各级市县乡所有基层医疗人员,年龄21~60岁,平均(43.6±11.4)岁,年资0.5~32年,平均(12.4±6.4)年。

1.2 培训内容及方法

具有多年临床工作及教学经验的5名主任、副主任医师组成培训队伍, 培训教师均为参加过5年以上国家执业医师资格考试临床技能考试的考官及临床技能培训的教师,积累了丰富的培训经验及教学材料。培训师资分别于2008年3、8及11月分别到目标培训单位(南宁市、柳州市、钦州市等10家),为基层医疗医生进行理论授课。授课内容包括:按照国家执业医师资格考试医师技能考核标准,编制病史采集方法手册,培训中运用病史采集方法手册,内容包括病史采集最基本的技巧与方法、特殊问诊的方法与技巧、常见症状的问诊方法与技巧,详细培训内容见《病史采集方法手册》。理论授课集中进行,每次50~60人,4学时 / 次,共进行4次,以PPT课件讲授并解答学员疑问,集体授课后,每个培训单位再选出4~5名骨干人员进行强化训练及考核。由各培训单位骨干人员负责对本单位未能参加理论授课的医师进行病史采集技巧培训,使各单位医师均接受过病史采集技巧培训。同时主要按照国家执业医师资格考试医师技能考核标准,编制病史采集方法手册,制定出一套简单易学病史采集方法手册,以便学员后续的自我学习。

1.3 考核方法

考核方法:按照国家执业医师资格考试医师技能考核病史采集考核标准[4],考试内容包括现病史、相关病史、诊疗经过和病史采集技巧4个方面,4方面评分均扩大10倍:现病史80分,72~80表示优秀,64~71表示良好,56~63表示及格,56分以下表示差;相关病史30分,28~30表示优秀,25~27表示良好,22~24表示及格,22分以下表示差;诊疗经过20分,18~20表示优秀,15~17表示良好,13~15表示合格,13分以下表示差。病史采集技巧20分,18~20表示优秀,15~17表示良好,13~15表示合格,13分以下表示差;总分150分,135~150表示优秀,120~134表示良好,105~119表示合格,105分以下表示差。培训结束3个月后,培训师资再次到各单位,随机抽出50%(477名)医生进行病史采集考试,调查对象当场独立答卷、回收问卷,比较参加培训人员培训前后对病史采集知识技巧的了解掌握情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,以百分比(%)表示描述构成比,培训前后对比情况行t检验和χ2检验,以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

参与本次病史采集考试的医生共477例,共发放954份问卷。培训前发放问卷477份,回收有效问卷436份(91.41%),无效问卷41份(36份未按照规定答题,5份中途离场),培训后发放问卷477份,回收有效问卷468份(98.11%),无效问卷3分(未按照规定答题)。

从调查结果看,参与培训医生年龄28~60岁,平均(42.8±11.2)岁,平均工龄(12.4±7.4)年,最大工龄为32年,最小不到1年,接受问卷调查医生培训前后的基本资料对调查结果无显著影响,见表1。95.36%培训人员认为很有必要进行病史询问技巧培训,在参与调查的人中,农村乡村医疗机构医生占培训总人数的81.79%;在医学院校毕业后,临床工作中进行过病史询问技巧知识培训的有57例(11.95%),没有接受过病史询问技巧知识培训的有390例(81.76%);他们获取相关知识途径包括:只在学校里学习(99.12%),曾经参与医院培训(7.50%),从书上或网上自学(5.14%),其他(4.04%)及以上的2种(2.07%)或3种(7.04%)途径。

培训前436份有效问卷统计结果显示现病史得分(61.8±5.6)分,培训后468份问卷统计现病史得分(73.6±5.8)分,前后比较差异有统计学意义(t =31.08,P <0.001);培训前有效问卷结果显示相关病史得分(22.6±2.6)分,培训后相关病史得分(26.8±2.8)分,前后比较差异有统计学意义(t =24.71,P <0.001);培训前有效问卷结果显示诊疗经过得分(15.2±2.8)分,培训后诊疗经过得分(17.6±2.4)分,前后比较差异有统计学意义(t =13.87,P <0.001);培训前有效问卷结果显示病史采集技巧得分(14.6±3.2)分,培训后病史采集技巧得分(17.4±2.6)分,前后比较差异具有统计学意义(t =14.48,P <0.001)。培训前病史采集考试平均(96.4±6.8)分,合格率为9.86%,培训后病史采集考试平均(132.8±12.6)分,合格率100%,培训前后的得分比较差异具有统计学意义(t =53.50,P <0.001)。见表2。

3 讨论

病史采集是临床诊治疾病的重要环节,是加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段,正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提[5,6]。完整、准确的病史资料对疾病的诊断和处理具有非常重要的临床价值,不仅能够对临床部分疾病做出基本的诊断,而且能够提示医师体格检查时的查体重点,为进一步实验室检查和辅助检查提供线索[7]。病史采集主要通过问诊实现,如果不注意问诊方法和技巧,可能难以得到临床诊断和处理所需要的准确信息,成为临床工作误诊和漏诊重要原因[8]。因此,为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性,医师必须要掌握正确的病史询问技巧。

由于各种历史原因,基层卫生队伍呈现出“4低”的特点:即学历低、执业医师比例低、职称低、待遇低[9,10,11]。各级基层卫生医疗机构实际上承担了城市社区医疗机构的医疗卫生职责,基层卫生医疗机构与城市社区医疗机构在本身构成上和服务环境上又存在较大区别,在广西尤其明显,具体为:1卫生人力资源缺乏:农村乡村卫生医疗机构的从业人员一般为中等卫生专业毕业生,骨干接受大专卫生专业培训;城市社区一般工作人员均接受大专卫生专业培训,骨干接受本科卫生专业培训。2卫生经济环境差异,农村经济基础较城市社区薄弱,国家目前已经逐渐致力于农村合作医疗建设,包括软件及硬件两个部分建设,但乡、村级卫生服务机构的医生临床技能水平培训和城市仍存在差距。3乡、村级医生未进行过住院医生规范化的培训,一部分未经过国家组织的职业医师考试,包括病史采集在内的临床基本技能存在严重不足。笔者曾对2007年刚到本院进行全科医生培训的学员进行临床基本技能考核,结果提示90%的学员在这方面存在缺陷,即使在三级甲等医院,仍约有5%~10%的医生不规范。4目前对乡、村级医生未能进行定期的培训及考核。

针对上述问题,对基层各级尤其是乡、村级卫生服务机构的医生进行进行病史询问技巧的规范化教育与培训,使其达到熟练掌握正确的问诊技巧和良好的沟通技能是非常必要的。病史询问技巧的规范化教育技术已经成熟,培训标准主要按照国家执业医师资格考试中医师技能考核标准,通过分级分层培训县、乡和村卫生室医务人员,对乡、村级卫生服务机构的医生,进行病史询问技巧的规范化教育与培训[12,13]。本院是住院医师规范化培训基地及全科医师临床技能培训基地,承担全区医学队伍的继续医学教育与培训,与基层卫生服务机构关系良好。本院教研室此前已经对500名住院医师及70名全科医师进行临床技能培训,99%能通过国家执业医师资格考试,受到培训对象的普遍欢迎;培训的师资均为参加过5年以上国家执业医师资格考试、临床技能考试的考官及临床技能培训的教师,积累了丰富的培训经验及教学材料。通过编制病史采集方法手册、讲课等方法,对乡、村级医生进行病史询问技巧的培训,使其能熟练掌握正确的问诊技巧和良好的沟通技能,提高目标推广单位对掌握病史询问技巧重要性的认识,提高基层医生的诊治水平,更好地服务于辖区群众。

基层医疗机构病史采集成绩培训前合格率仅为9.86%,由此可见,基层医院医生尤其是乡村医疗机构医生所具备的病史采集知识和基本技能明显不足,积极开展基层医生临床技能的系统培训是十分必要和紧迫的[13],尤其是对乡村医疗机构医生进行病史采集技巧培训。根据培训前后操作技能考试成绩比较,培训后考核的各项成绩均显著优于培训前(P <0.01),说明通过对目标培训单位进行集中理论授课,对骨干人员进行强化训练及考核,培训中运用病史采集方法手册的培训方法是可行的,通过培训,培训人员病史询问技巧知识水平有较大提高。在培训过程中,通过不断完善病史采集手册的编写,内容愈加简明扼要,容易为广大医生所掌握。乡镇基层医生的临床技能相对匮乏,对他(她)们进行病史询问技巧等临床技能培训十分必要和迫切。虽然本次培训项目取得了显著的成绩,但如何将成功经验推广到其他广大基层医院,如何充分利用病史采集手册仍是摆在面前的重大课题,这需要上级卫生部门支持和广大医务工作者不懈努力。各级政府应加大卫生投入,开展多渠道、多形式的培训,提高基层医师素质;鼓励他们参加职业助理医师资格考试,依法行医,持证上岗,采用多种方式充实基层卫生队伍[13,14]。

临床病史 篇8

我儿子是一家建筑公司的工人。因工地人手不足而又必须在年前交付房屋, 公司遂组织工人赶工, 决定每名工人必须连续一个月每天加班4小时以上。我儿子因曾有脑血管方面的病史, 不能过于疲劳, 曾多次向公司要求不要加班或减少加班时间, 可公司就是不相信, 反过来责怪我儿子偷奸耍滑, 甚至表示如不服从便扣发工资。我儿子迫于无奈只好服从。可不幸的事情真的发生了:我儿子在连续加班5天后, 因疲劳过度诱发旧疾而死亡。由于公司未曾给我儿子办理工伤保险, 从而无法从工伤保险机构获得相关待遇。而面对我的索赔要求, 公司又以我儿子死亡的诱因是旧病复发为由, 认为不构成工伤。请问:公司究竟应否担责?

读者:郭薇

郭薇读者:

公司必须承担工伤赔偿责任。

临床病史 篇9

1 病例资料

患者女性, 80岁, 系“腹泻伴恶心呕吐3 d”入院。患者3 d前可疑受凉后开始出现腹泻, 大便初为黄水样便, 后为未消化的食物残渣, 量少, 次数可达20次左右, 便后有头晕心慌出冷汗。同时进食饮水后出现恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物。期间一直有上腹部疼痛, 腹泻及呕吐后疼痛稍好转。次日白天就诊于当地医院, 自述粪便常规+隐血未见明显异常 (报告未见) , 诊断不详, 予以山莨菪碱、补液等对症处理后, 大便次数较前有历减少, 今日为5次, 但伴有里急后重, 恶心呕吐、上腹部不适未见明显好转, 为求进一步诊治入住消化内科。近期患者纳差, 精神欠佳, 小便正常, 体质量近3 d下降5 kg左右。既往高血压病史多年, 收缩压最高达160 mm Hg, 一直口服氨氯地平、氯沙坦钾控制血压, 自述血压可控制;冠心病病史10余年, 一直口服阿司匹林、美托洛尔缓释片;胃溃疡病史1年, 当地医院给予对症治疗后好转 (具体药物不详) 。

该患者冠心病病史10余年, 长期服用阿司匹林, 且既往有胃溃疡病史, 本次发病以上腹部不适及频繁呕吐为主, 临床医师考虑阿司匹林导致消化道黏膜损伤不能排除, 结合普内科会诊意见将患者冠心病治疗药物阿司匹林更换为氯吡格雷, 以期减少药物对消化道的影响。

2 讨论

阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石, 是推荐的冠心病一级预防用药, 但长期服用阿司匹林可能会导致消化道出血的风险增加。通常, 在高危患者中, 提倡阿司匹林与质子泵抑制剂同时服用, 或换用另一种血小板抑制剂如氯吡格雷。2007年美国心脏病学会和美国心脏协会 (ACC/AHA) 发布的实践指南建议, 对于严重胃肠不适的冠心病患者可以采用氯吡咯雷替代阿司匹林, 而对于有胃肠出血病史的冠心病患者, 单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时, 应当应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物 (如质子泵抑制剂) [1]。病例中患者既往有胃溃疡病史, 同时因冠心病需长期服用阿司匹林, 本次出现上腹部不适等消化道症状, 心内科会诊意见建议停用阿司匹林, 替换为氯吡格雷抗血小板治疗。对于有胃溃疡病史且伴有NSAID相关胃肠道损伤的情况下, 究竟是选择氯吡格雷还是阿司匹林加质子泵抑制剂?

一项前瞻性随机双盲对照研究[2], 比较了在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中, 氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效。结果显示, 使用氯吡格雷的患者出现反复性出血的情况明显多于那些接受低剂量阿司匹林加埃索美拉唑的患者。该研究建议, 有服用阿司匹林导致溃疡出血史的心血管病患者不应该使用选择性抗血小板药物氯吡格雷。

Chan等[3]在320名有上消化道出血史的患者中分别测试了不同的抗血小板药物的疗效。患者在溃疡愈合, 幽门螺杆菌根除后, 被随机分配接受每日氯吡格雷75 mg或每日阿司匹林80 mg联合埃索美拉唑40mg, 持续服用12个月。结果显示, 服用氯吡格雷患者的反复性溃疡出血的累积发病率为8.6%, 而服用阿司匹林加埃索美拉唑患者的累计发病率仅为0.7% (P=0.001) 。在关于该研究的述评中, 美国得克萨斯大学西南医学中心的Crye说, 抗血小板药物导致出血性溃疡的主要机制是阻碍愈合过程, 尽管氯吡格雷和其他损害血管生成的药物可能不是胃肠道溃疡的主要原因, 但是它们的抗血管生成作用可能损害底层溃疡的愈合, 当与其他增加出血的因素并存时, 氯吡格雷可能会将轻微的、小的溃疡转变成大的溃疡, 导致严重的出血。因此, 建议有上消化道出血病史的患者应使用阿司匹林加质子泵抑制剂, 而不应使用氯吡格雷。

一项国内的系统评价研究[4]纳入以消化道出血高危人群需抗凝治疗的患者为研究对象, 通过计算机检索Pubmed, Medline及CBM数据库, 搜集1984年~2007年的相关文献, 对符合纳入标准的9篇文献进行综合定量分析。结果显示, 对于无上消化道溃疡的患者, 氯吡格雷引起胃肠道并发症较阿司匹林少;然而对于有上消化道溃疡病史的患者, 阿司匹林联合质子泵抑制剂预防复发性溃疡出血优于氯吡格雷, 而且费用明显降低。

同样, 2008年美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会发布的“降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识”[5]及2009年“抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识”[6]也都建议, 高危患者并不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险, 应给予阿司匹林联合质子泵抑制剂。

该患者为80岁老年女性, 冠心病10年, 既往长期服用阿司匹林, 在服用阿司匹林过程中出现胃溃疡, 此次入院出现消化道不适症状, 临床医师将抗血小板药物阿司匹林更换为氯吡格雷。临床药师认为氯吡格雷虽然在冠心病的治疗中可以选择使用, 但其导致患者再出血的风险较阿司匹林联合质子泵抑制剂显著升高, 建议患者继续服用阿司匹林, 并加用埃索美拉唑预防溃疡出血[7]。临床医师最终采纳临床药师意见, 给予阿司匹林联合埃索美拉唑治疗, 至出院时患者上腹部不适及呕吐症状明显缓解, 且未出现呕血黑便等消化道出血的表现。

3 小结

根据以上文献及指南, 阿司匹林加质子泵抑制剂预防复发性溃疡出血优于氯吡格雷。对于既往有上淌化道溃疡而需要进行抗血小板治疗的患者, 不建议氯吡格雷替代阿司匹林, 而应给予阿司匹林加质子泵抑制剂治疗。

参考文献

[1]ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial infarction[J].JACC, 2007, 50 (7) :1-157.

[2]张微微.比较氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑对复发性溃疡出血的预防作用的点评[J].实用心脑肺血管病杂志, 2006, 14 (1) :54-56.

[3]Chan FK, Ching JY, Hung LC, et al.Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrentulcer bleeding[J].N Engl J med, 2005, 352 (3) :238-244.

[4]崔海宏, 韩英, 曹建彪, 等.抑酸药治疗使用阿司匹林、氯吡格雷的高危患者再次消化道出血的系统评价, 胃肠病学和肝病学杂志, 2008, 17 (10) :840-843.

[5]ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAIDUse:A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents[J].JAHA, 2008, 118 (18) :1894-1909.

[6]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志, 2009, 48 (7) :607-611.