胃癌急性大出血

胃癌急性大出血（精选6篇）

胃癌急性大出血 篇1

1 临术资料

1.1 一般资料

2006年3月1日在本院门诊就诊的一例患者基本情况为:男性, 35岁, 维族。主诉情况:反复上腹痛伴反酸、恶心呕吐5d。患者5d前喝自配药茶后出现间歇性上腹疼痛, 伴反酸、恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物。既往及个人家族史无特殊。入院检查情况:T36.8℃, P81次/min, R21次/min, BP16/10Kpa, W60kg。神志清, 精神差, 急性病容。腹软, 未见胃肠型及蠕动波, 触及腹部有包块, 剑突下及中上腹部有明显包块, 剑突下及中上腹有明显压痛, 但没有出现反跳痛情况, 肠鸣音存在。辅助检查:血常规:WBC 15.4×10, N 80%, Hgb 110g/L, 余正常。尿常规、肝肾功能正常, 全腹B超检查正常。

1.2 诊疗经过

患者就诊于当地乡卫生院, 抗炎治疗效果欠佳, 症状进行性加重, 故来本院门诊就诊, 通过问诊和初步检查我院拟诊为“十二指肠球部溃疡、幽门不全梗阻”收住普外科。患者于入院次日出现黑便, 并呕血1次, 量约100m L, 行急诊胃镜, 胃底大弯侧后壁可见约1cm×1cm血痂附着, 胃底小弯侧有一2cm×2cm溃疡, 底复污秽苔, 质地较硬, 胃腔内有陈旧性积血。3d后, 再次胃镜过程中又呕血300m L, 胃镜见胃内大量出血, 胃壁硬厚, 皱襞消失。

在诊断不明的情况下取活检, 病理回报:炎性坏死组织、未见其它。3d后患者再次出现大量呕血, 达900m L。外科会诊意见:胃镜既然提示恶性溃疡, 病检虽不支持, 可能取材不当。于是, 外科以胃底贲门癌作剖胸胃切除手术。

1.3 手术过程

采用左胸后外侧标准开胸切口, 经第7肋床或肋间, 然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。术中发现食道下段、胃底小弯大弯出现微小肿块, 有溃疡和出血痕迹。行2/3胃切除术。大弯周经20cm, 小弯周经2cm×2cm, 罱壁增厚发硬呈皮革状, 网膜淋巴结仲大。切面见胃壁高度水肿状, 厚约1~1.5cm, 胃黏膜大部分消失呈一层灰白脓苔状伪膜厚约0.2cm, 伪膜不易剥离与基底组织联系紧密, 强行剥离后露出鲜红肉芽组织, 伪膜表面污秽。胃内壁平坦, 粘膜皱襞全部消失。少许残留胃黏膜表面呈点片状出血, 黏膜变薄。术后镜检:黏膜大部分呈炎性坏死改变, 形成广泛多发的浅表溃疡, 坏死层下为一层较薄的炎性肉芽组织, 其下层的黏膜下层组织高度水肿厚达0.5~0.6cm, 其间血管扩张淤血, 炎性细胞浸润。部分小溃疡呈楔状透过水肿的粘膜下层达肌层。肌层水肿, 炎细胞浸润;浆膜层小血管扩张, 炎性细胞浸润;形成全胃炎, 胃壁全层炎。少部分残留黏膜表层腺体坏死, 中低层腺体减少, 间质水肿, 炎细胞浸润, 血管扩张淤血。诊断:急性糜烂性全胃炎伴出血。

2 结果

术后患者情况好转明显, 吐血、便血情况消失, 连续进行了酌量给予静滴全血或新鲜冷冻血浆、代血浆及平衡盐液等。采用了冰盐水洗胃:使胃壁血管收缩, 胃酸分泌减少, 促进止血。将胃管留置胃内, 先将胃液抽尽, 注入冰盐水200~300m L, 然后抽出, 反复冲洗3~4次, 最后将去甲肾上腺素4mg加入250m L冰盐水中, 注入胃内, 以进一步收缩血管。4h重复1次。连续重复3d后进行了中药黑矾、黑枣、核桃仁、栀子、当归、砂仁、厚朴、三棱、穿山甲、寸曲、麦芽、上甲、下甲、红花、海南沉、铁胆粉、蜂胶、蜂蜜, 蜂蜡治疗。疗程为30d。60d后患者出院。

3 讨论

出血性胃炎的诊断主要依靠病史和纤维胃镜检查, 在纤维胃镜应用之前, 本病诊断相当困难。在胃镜下出血性胃炎表现为胃粘膜糜烂、充血、出血。胃粘膜糜烂, 可在发病后24h内完全恢复, 所以, 胃镜检查应在出血后的24h内进行, 否则, 会给诊断带来困难。本次病例的误诊原因主要有这样几个方面: (1) 虽然经过胃镜所见, 已可诊断出血性胃炎, 但是胃镜显示胃腔内有陈旧性积血, 这种陈旧性积血往往会影响胃镜检查的结果, 这种临床判断使得会诊医生有了“胃癌”的可能性认定。 (2) 患者出血情况严重, 由于出血性胃炎属于容易控制的炎症临床治疗, 在进行大量的用药控制之后, 患者的临床转归不明显, 加上患者黑瘦、憔悴严重, 影响了会诊医生的主观判断。 (3) 本次检查虽然采用纤维胃镜, 但检测方式还是过于简单, 效果不很明显, 另外依据病理判断的条件不是十分充足。通过本次误诊, 应该完全明确胃癌诊断的基本要求, 必须通过胃镜、病理和相关的影像学判断才能进行最后确诊, 而且要时刻观察患者的临床反应。大多数出血性胃炎患者有便秘症状, 腹泻相对较少, 基于各种对比要严格明确出血性胃炎、胃癌的临床微小区别, 保证临床观察和临床检查的统一性, 避免出现临床误诊。

参考文献

[1]何宏蕴.急诊胃镜对小儿上消化道出血的诊断价值[J].临床荟萃, 2005 (16) :77～79.

[2]徐爱平, 王增宝.37例急性糜烂出血性胃炎致上消化道出血的临床分析[J].中外医疗, 2009 (20) :57～59.

[3]王翠琴.急性糜烂出血性胃炎122例临床分析[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010 (31) :47～49.

胃癌急性穿孔诊治与护理体会 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例患者均为凉山州甘洛县人民医院外科自2006年7月至2008年7月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男21例，女11例，年龄32～86岁，平均年龄（61.3±72）岁；职业：农民26例，工人4例，干部2例。病程6个月～18年，平均5年。穿孔诱因：饱腹13例，夜间空腹7例，酗酒3例，服农药洗胃时3例，胃镜检查时1例，无明显诱因5例。病程：出现急腹痛至入院时间1～28h，至手术时间<8h者13例，>8h者19例。术前诊断胃癌穿孔22例（68.8%），胃十二指肠溃疡穿孔12例（37.5%）。

1.2 临床表现

穿孔前主要临床表现：上腹不规律隐痛、腹胀、乏力、纳差及消化不良者26例，明显消瘦或贫血者15例，合并幽门梗阻5例，呕血和（或）黑便3例。其中合并糖尿病者有4例，慢性阻塞性肺气肿2例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，陈旧性心肌梗死3例，肺部感染2例，肾功能不全2例，胆囊炎胆结石2例，中毒性休克1例。穿孔时主要临床表现：均有突发性上腹部疼痛、上腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征，不久即波及全腹，改变体位时疼痛加剧。术中见癌肿3cm×4 cm×2 cm～6 cm×5cm×5cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。右下腹诊断性穿刺32例均呈阳性，其中腹穿液呈血性或咖啡色27例，镜检有癌细胞9例。穿孔部位：胃窦部8例，胃体部19例，胃底部2例。平均穿孔直径（2.7±0.15) cm；平均肿瘤直径3-8 (4.2±1.4) cm。

1.3 治疗及方法

1.3.1 禁食，并行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。

1.3.2 建立静脉通道，补充有效循环血流量。

1.3.3 给予有效的抗生素控制感染。

1.3.4 手术治疗

32例均剖腹探查： (1) 8例因为病程较长，腹腔污染很严重，全身状态差，伴有严重的内科疾病或者已经出现远端转移者，行穿孔修补术； (2) 13例有局部转移或者临近脏器转移者，行姑息性胃癌切除术或者胃空肠吻合术； (3) 11例无明显转移者，行根治性胃癌切除术。其中5例于术后4周行Ⅱ期胃癌切除术。

1.4 病理改变

组织学类型：本组病例均为进展期胃癌，其中包括低分化腺癌18例，未分化型腺癌9例，印戒细胞癌4例，粘液癌1例。

2 术后护理

2.1 术后监护

术后将患者妥善安置于监护室。持续进行心电监护及血氧饱和度监测，密切观察患者的神志、体温、尿量、出汗以及伤口的渗血、渗液等情况。主管护士要及时了解麻醉以及手术方式，妥善固定腹腔引流管、胃管、氧气管及输液管。在术后6h要重点监测，待血压平稳后取半卧位，以有利于患者呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，可有效缓解疼痛。密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h内每30min测量1次，然后改为1h测量1次。4～6h后若平稳改为4h测1次。

2.2 胃肠减压的护理

要保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道的张力，促进吻合口早日愈合。要观察并注意引流液的色、质、量。

2.3 疼痛的护理

术后患者多有不同程度的疼痛，应用自控止痛泵缓解术后疼痛，有利于降低耗氧量，改善呼吸，稳定患者情绪。

2.4 腹腔引流管的护理

腹腔引流管要妥善固定，保持其通畅，避免牵拉、受压及打折。术后24h要注意观察有无内出血征兆。引流液黏稠时要经常挤捏管壁以保持通畅。一般术后引流量≤50mL，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋以防止逆行感染，同时利于观察。术后3～5d腹腔引流液<10mL时，拔除引流管。

2.6 饮食护理

术后由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此患者的饮食要少食多餐，循序渐进。

2.7 心理护理

患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之治疗时间长，增加了患者的精神负担及经济负担，除此之外，患者对住院环境感到陌生，因而会产生焦虑、恐惧的心理。因此，护理人员要体贴关心患者，主动与患者沟通，语言温和，态度和蔼，消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作要轻柔，准确到位，为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑，让其重新树立战胜疾病的信心。

3 结果

本组病例手术期死亡4例，死亡率为12.5%，其中2例死于中毒性休克并发多器官功能衰竭，2例死于术中心跳呼吸骤停。

4 讨论

4.1 诊断

胃癌急性穿孔在临床上已不少见，其临床表现与消化型溃疡急性穿孔没有明显差别，往往容易引起误诊。胃癌急性穿孔最常发生于胃癌的中晚期阶段，但早期胃癌也可发生[2]。患者往往呈年龄偏大，一般情况差，溃疡及穿孔直径大，病理恶性程度高[2]等特点。患病率约占急腹症的1%[3]。胃癌穿孔的发生主要是因为癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死及溃疡形成所致。此外，不适当的钡餐、胃镜检查或介入治疗，也是诱发胃癌急性穿孔的原因之一[4]。通过临床实践总结，认为对有下列情况患者应考虑胃癌急性穿孔： (1) 年龄>45岁，特别是60岁以上者，胃溃疡病史较长但疼痛性质有明显改变； (2) 近期有食欲不振、伴消瘦，贫血或有消化道出血，突然发生急性弥漫性腹膜炎等表现； (3) 体检可见贫血征象、锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等； (4) 胃肠减压洗出液或腹腔穿刺抽出液呈咖啡色或血性，镜检有癌细胞。 (5) 胃周围及大网膜有肿大淋巴结，质硬，部分有融合，呈灰白色或周围脏器尤其是肝脏有转移灶。 (6) 对于胃体及胃底、贲门部的穿孔应高度疑为恶性，本组44.8%的胃癌穿孔位于上述部位。 (7) 可疑病例应在病灶边缘多处取材，术中冰冻活检对于确诊及手术方式的选择很有必要。

4.2 治疗

胃癌穿孔病情严重，发展很快，原则上诊断一旦确立，应立即处理。具体方法应视患者情况而定，以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的，胃切除和Ⅱ期淋巴结清扫是治疗胃癌穿孔最好的方案[4]。

常用手术方式有单纯穿孔修补术、姑息性胃大部切除术和胃癌根治术。术式的选择应根据患者全身情况及局部病灶条件等因素选择。尽量少采用单纯穿孔修补术，因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，且呈浸润性生长，癌组织脆硬，缺乏柔韧性，组织水肿，穿孔较大，容易发生出血及再次穿孔和胃瘘。必须修补时宜用大网膜覆盖于穿孔处并喷涂医用蛋白胶。如癌肿广泛转移或临近幽门管的胃窦癌穿孔，可能发生或已有幽门梗阻者，应在穿孔修补时酌情附行胃空肠吻合术，能有效缓解症状，延长生命。该方法适用于患者年龄大，一般情况欠佳，穿孔时间长，组织水肿严重，无法耐受Ⅰ期胃切除术，或癌肿广泛转移而无法切除的患者。姑息性胃大部切除术适用于患者一般情况尚可，穿孔时间短，组织水肿轻，肿块局限但有转移，无法实施根治手术者。这样既可以减轻机体的肿瘤负荷，亦可以防止出血、预防穿孔等并发症发生，提高患者术后生存率及患者的生存质量。胃癌根治术，是最为理想的手术方式，适用于患者一般情况尚好，穿孔时间在12h以内，腹腔污染轻，重要脏器功能状况尚可，能耐受手术，且肿块局限，无广泛转移或虽有局限转移，组织水肿不重者。

通过临床观察，认为对有突发性剧烈腹痛，典型腹膜炎体征及膈下游离气体者，均应及时进行手术探查。对高龄、一般情况差或合并脏器功能病变者可行简单术式，术中均应作快速病理切片检查，诊断一旦明确，只要患者情况允许，肿癌能够切除者，就应行根治性切除。行胃癌根治术者生存期明显长于行姑息性胃大部切除术。故对于具备根治条件者，应行胃癌根治术。对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术，Ⅱ期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3～4周施行。

除了相应的治疗外，还需要对患者进行精心的护理。要严密观察其生命体征，并进行胃肠减压及疼痛的护理以及心理和饮食的护理。手术治疗加以精心的护理对降低病死率、提高患者生存质量有着十分重要的意义。

摘要：目的探讨胃癌急性穿孔的诊治与护理, 以指导临床诊治, 提高疗效。方法回顾性分析凉山州甘洛县人民医院32例胃癌急性穿孔患者的临床资料、治疗方法及其护理措施。结果32例患者中, 存活半年4例, 1年10例, 3年5例, 5年1例。穿孔修补, 姑息性胃大部切除术及胃癌根治术后患者平均生存期分别为7、14、28个月。结论对胃癌急性穿孔患者应采用早期诊断、综合治疗、强调个性化的原则, 加以精心的护理是降低病死率提高患者生存质量的重要因素。

关键词：胃癌,穿孔,诊断,外科治疗,护理

参考文献

[1]田文谋, 于德男.腹膜炎[M].北京:人民卫生出版社, 1988:174.

[2]姚有贵.胃癌急性穿孔的诊断和处理[J].实用癌症杂志, 2001, 1 (1) :34-35.

[3]Adachi Y, Mori M, Machara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma[J].Am J Gastroenterol, 1997, 92 (3) :516-517.

胃癌急性穿孔31例临床分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月至2010年2月间于漳州市芗城医院急诊科及普外科诊治的胃癌急性穿孔患者31例, 其中男性21例, 女性10例, 年龄39~89岁, 平均66.8岁。所有患者均经组织病理学检查确诊, 其中腺癌29例, 印戒细胞癌2例, 按照TNM分期, Ⅱ期患者15例, Ⅲ期患者l1例, Ⅳ期患者5例。

1.2 临床表现

患者均因突发剧烈腹痛就诊, 于穿孔后1~36h就诊, 有明显诱因21例, 包括暴饮暴食11例, 酗酒5例, 胃肠钡透时穿孔3例, 外伤性穿孔2例, 无明显诱因者10例。穿孔前多有较长的病史, 表现为左上腹疼痛, 食欲不振, 餐后饱胀感患者23例, 近期体质量明显下降, 伴有贫血, 黑便或呕血9例。站立前后位X线平片显示膈下游离气体24例。

1.3 分组及治疗方法

手术均取上腹正中切口, 术中使用生理盐水反复冲洗腹腔, 充分引流。根据手术方式的不同分为3组:A组, 患者9例, 其中包括肝脏、肠系膜、腹腔及腹膜后淋巴结多发转移3例, 腹腔内严重污染6例, 行单纯胃癌穿孔修补术, 手术方法采用带蒂大网膜填塞法。B组, 患者10例, 行胃癌姑息性切除术, 手术方法采用胃大部切除术+毕-Ⅱ式吻合。C组, 患者12例, 行胃癌根治性切除术, 其中5例采用毕-Ⅰ式吻合, 7采用毕-Ⅱ式吻合。术后持续常规腹腔引流并使用胃肠减压至胃肠功能恢复, 行营养支持及抗炎治疗, 并采用周期性化疗。

1.3 观察指标

仔细观察患者病情并对患者行密切随访, 随访时间1~3年, 观察患者手术治疗效果, 包括手术并发症的发生情况、死亡情况及生存时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件包, 计量资料以均值±标准差表示, 统计方法选择t检验, 两样本率的比较采用χ2检验, 均以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

A组中有1例患者术后出现膈下脓肿, 经引流及抗感染治疗后治愈, 1例患者因胃癌广泛转移, 穿孔面积大, 出血量多而死亡;B组中有1例患者出现术后胃出血, 保守治疗后治愈, 1例患者因弥漫性腹膜炎导致中毒性休克而死亡;C组中无死亡病例, 仅1例患者术后出现肺部真菌感染, 经抗真菌治疗后好转。A组患者平均生存时间为 (249.30±20.98) d, 明显短于B组及C组患者的平均生存时间[ (658.48±43.36) d和 (907.39±58.93) d) ] (P<0.05) , B组患者的平均生存时间明显短于C组 (P<0.05) , 见表1。

◆与A组比较P<0.05, ★与B组比较P<0.05

3 讨论

中晚期胃癌患者在一定的诱因下可以发生胃癌穿孔, 占所有胃癌的0.9%~4%。中晚期胃癌病理学上多为腺癌, 分化程度较低[2]。癌细胞呈浸润性生长, 多已破坏胃粘膜层、肌层、并可侵犯浆膜层, 肿瘤内的胶原酶及水解酶可以溶解胶原纤维和浆膜。由于肿瘤生长迅速, 供血相对不足, 其内部细胞易发生缺血坏死, 肿瘤组织脆性增加, 在饱食、酗酒、胃镜检查、插胃管、钡餐检查等诱因下, 可发生胃癌穿孔。临床上它多病情危重, 极易引起急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿, 导致发生全身毒血症, 并可能引起多器官功能衰竭, 危及患者生命[3]。

临床上胃癌急性穿孔主要与良性胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别, 二者均起病急骤, 表现为突发剧烈腹痛, 出现明显的腹膜刺激征, 立位x线平片可以发现膈下游离气体, 若既往无胃癌病史, 患者术前误诊率较高[4]。我们认为对>50岁的急性胃穿孔患者应怀疑胃癌急性穿孔, 其中伴有黑便或长期大便隐血阳性者, 胃部疼痛的特点近期发生改变, 内科疗效差者, 近期体重明显减轻者以及查体触及上腹部包块或锁骨上淋巴结者更应该高度重视。若术中发现肿瘤位于胃窦部, 其表面粗糙不平、边界不清、溃疡面污浊不平坦、穿孔经线较大者要高度怀疑胃癌, 肝胃间肿大淋巴结, 肝脏、肾上腺及胰腺结节都支持胃癌的诊断。其最终诊断依靠组织病理学及免疫组化检查[5]。

胃癌穿孔最有效的治疗方法是早期手术治疗, 术后辅以综合治疗。目前临床上常用的手术方式[6]有: (1) 单纯胃癌穿孔修补术, 适用于患者年龄大、手术耐受性差、肿瘤广泛转移及急性弥漫性腹膜炎者。 (2) 姑息性胃癌穿孔切除术, 适用于患者手术耐受性较好、穿孔直径较大难以成功修补及肿瘤局限但有转移者。 (3) 胃癌穿孔根治性切除术:适用于患者手术耐受性好、肿块局限而无转移或局部转移者。有文献[7]报道, 胃癌穿孔修补术患者病死率较高, 目前已不作为其首选治疗方法, 仅在患者无法耐受胃大部切除术及肿瘤广泛播散等情况下应用。胃癌穿孔姑息性切除术可以切除原发灶, 能减少再次穿孔及出血的几率, 延长患者的生存时间。胃癌穿孔根治性切除术是目前最有效的方法, 它可以明显延长患者生存时间, 并在一定程度上降低患者病死率及术后并发症的发生率。我们的研究中, A组患者平均生存时间为 (249.30±20.98) d, 明显短于B组及C组患者的平均生存时间[ (658.48±43.36) d和 (907.39±58.93) d], B组患者的平均生存时间明显短于C组 (P<0.05) , 有力的证明了胃癌穿孔根治性切除术的优势。

综上所述, 胃癌穿孔根治性切除术可以明显延长患者生存时间, 提高患者生活质量, 是治疗胃癌急性穿孔的一种有效方法。

参考文献

[1]张坚, 黄明德, 李志新.26例胃癌穿孔的诊断和外科治疗[J].医学临床研究, 2007, 24 (7) :1159.

[2]郑峻, 蔡清河.胃癌急诊根治性手术32例分析[J].现代医药卫生, 2005, 2l (1) :64.

[3]曹文彬, 周吴, 周利人, 等.20例胃癌急性穿孔的外科治疗体会[J].实用临床医学, 2009, 10 (4) :16.

[4]秦亚东, 王英, 陈颖, 等.胃癌穿孔的外科治疗术式选择[J].河北医药, 2006, 28 (5) :400.

[5]邹毅, 张军, 蒲敏, 等.胃癌急性穿孔两种术式的疗效分析[J].西部医学, 2009, 21 (9) :1544.

[6]高晓林, 秦乐运.胃癌穿孔外科治疗23例临床分析[J].内蒙古医学杂志, 2008, 5 (3) :303-304.

胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗 篇4

1研究对象和方法

1.1 设计

病例对照

1.2 对象

病例诊断标准参照中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范》, 采用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。胃癌的分期标准主要有国际抗癌联盟 (UICC) 、美国癌症分期和预后委员会 (AJCC) 制定的TNM 分期, 以及日本胃癌研究会 ( JRSGC) 的胃癌处理规约[3]。1998-2008年本院治的胃癌急性穿孔50例, 分别采用穿孔修补术、姑息性切除术、根治性切除术治疗, 治疗前两组患者的性别、年龄、病史, 既往史评分、伴发疾病评分等经χ2检验, P>0.05, 具有可比性。

1.3 方法

纳入50例均为手术治疗患者, 包括穿孔修补20例;姑息性胃癌切除15例, 包括胃部分切除3例, 胃大部切除8例, 全胃切除4例;根治性胃癌切除15例, 包括远半胃癌根治12例, 近半胃癌根治1例, 根治性全胃切除2例。

主要观察指标:生存期。

2结果

2.1 术后并发症

全组术后穿孔修补组术后胃出血患者4例, 再穿孔患者4例, 其中2例为胃窦癌伴幽门梗阻;姑息性切除组术后肺部感染患者3例;根治性切除组术后肺部感染患者1例。3组并发症发生率依次为40%、20%、6.67%。

2.2 术后生存期

穿孔修补病例生存期为3～6个月, 平均5.3个月;姑息性切除病例生存期为9～20个月, 平均14个月;根治性切除病例生存期为18～53个月, 平均33个月。

3讨论

3.1 诊断

在临床上胃癌急性穿孔多表现为急性弥漫性腹膜炎, 与胃十二指肠穿孔并无明显差别。术前极易误诊, 出现下列情况者应考虑为胃癌急性穿孔[4] : (1) 年龄大于45岁, 有长期消化性溃疡病史, 近年来体重明显减轻或有短时间胃病, 并突发急性腹膜炎者。以横结肠最为常见, 表现为吐粪, 暧气有粪臭, 腹泻等。 (2) 穿孔前有心前区不适, 食欲不振, 食后胃区膨闷胀饱、消瘦、贫血等症状及上消化道出血或大便隐血阳性者。 (3) 下述所见之征象有助于对胃癌穿孔的判定:①转移灶, 尤其锁骨上淋巴结;②腹腔积液性状:胃癌穿孔腹腔积液多呈咖啡色或血性。 (4) 术前检查发现腹部包块或有腹腔脏器转移性病灶。 (5) 腹部X线检查见腹、脯下游离气体。术中诊断依据:①有无胃周淋巴结转移及邻近脏器转移或浸润, 这是判断良、恶性穿孔的重要依据之一;②溃疡穿孔直径多在0.5 cm以内呈圆形, 病灶较小而胃癌穿孔直径较大, 边缘不规则, 病灶直径较大;③胃癌与胃溃疡穿孔虽都多见于胃窦幽门部, 但胃底贲门部与胃体部穿孔多为恶性;④穿孔周围常有较大肿块, 甚至是结节状, 表面高低不平, 浸润性生长[5] ;⑤腹腔内积液性质:胃癌穿孔其边缘组织僵硬, 不易收缩, 常伴有出血者, 积液多为血性。 (6) 术中根据肉眼观难以确诊的病例, 可行溃疡多处边缘活检或大网膜及周围淋巴结活检。

3.2

胃癌穿孔手术方式历来存在争议 以往大多认为胃癌穿孔是进展期胃癌末期表现, 预后极差, 同时患者免疫功能低下、营养不良、贫血、腹腔存在感染、全身情况差, 因此考虑单纯的穿孔缝合较胃癌切除安全、有效, 然而结果难以令人满意。Gertch[6] 总结了3个时期 (1935年至1995年) 胃癌穿孔修补术的手术死亡率为27%～82%, 而胃癌切除术的死亡率为13%～28%。Adachi等[2] 报道日本155例胃癌穿孔患者, 行胃癌切除患者128例占83%, 手术死亡率为7%, 穿孔修补术70%。平均5年生存率为40%。穿孔修补手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合穿孔而导致再穿孔。本实验中3种手术方式的并发症发生率依次为40%、20%、6.67%, 术后平均生存时间分别为5.3个月、14个月、33个月。由此可见胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期, 随着医疗技术的提高及吻合器的广泛应用, 胃癌穿孔急诊行胃切除术的安全性及有效性明显提高, 其疗效明显优于单纯修补病例。根治性切除效果又优于姑息性切除。

3.3

胃癌穿孔的外科治疗方法, 应根据患者当时的全身情况和局部情况采取不同治疗方法。对于年龄偏大、穿孔时间长、腹腔染重、患者状态差, 存在中毒性休克及严重内科疾病, 难以承受较大手术, 以及癌肿已广泛浸润转移, 切除已无意义, 此类患者以挽救生命为主要目的, 应选择穿孔修补术。对于不具备根治性切除条件而患者一般情况及肿瘤局部情况尚可者, 可行姑息性切除术, 不仅可减轻机体的肿瘤负荷, 而且可恢复消化道的解剖生理功能, 从而提高患者的生存质量。根治性胃癌切除术:是可能治愈胃癌急性穿孔的的唯一术式, 文献报道[7] 其切除率和治愈率与择期手术指征符合的情况下均应行根治性胃大部切除术, 对穿孔时间长, 腹腔感染严重, 组织水肿较严重而无法I期切除者, 应先行修补术并手术后2～3周行根治性切除[3] 。术中对感染腹膜腔进行认真清洗, 最好用40℃～42℃蒸馏水。空腹穿孔12 h内, 腹腔感染不严重, 全身和局部情况较好的患者, 尽可能行I期胃大部切除或胃癌根治术。

参考文献

[1]Archie v, Kauh J, Jones Dv Jr, Cruzv, Karpeh MS Jr, Thomas CR Jr.Gastric cancer:standards for the21st century.Crit Rev Oncol Hematol, 2006, 57:123-131.

[2]Adachi Y, Mori M, Maehara Y, et al.Surgical results of perfora-ted gastric carcino-ma:an analysis of155Japanese patients.AmJ Gastroenterol, 1997, 92 (3) :516.

[3]陈凛.胃癌根治术的规范与实施.中华胃肠外科杂志, 2006, 9 (1) :13.

[4]庄文, 吕汝琦, 周勇, 张明鸣.胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗.华西医疗, 2007, 17 (2) :192-193.

[5]CoutsoflidesT, Gartric carcinowa.Am J Surg, 1996, 132:575-578.

[6]Gertch P, Yip SK, Chow LW, et al.Free perforation of gastric carcinoma:Result of surgical treatment.Arch Surg, 1995, 130 (3) :177.

胃癌急性大出血 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月-2010年10月, 本院对46例术前未发现胆囊疾病的胃癌患者行胃癌根治术, 毕Ⅰ式吻合15例, 毕Ⅱ式吻合35例;男35例, 女11例;平均年龄67岁;早期胃癌11例, 进展期胃癌35例。术后随访1周～1a。

1.2 急性胆囊炎诊断标准

在术后出现以下临床表现及体征即确诊为急性非结石性胆囊炎;右上腹痛, 厌食, 伴或不伴发热, 右上腹压痛, 或Murphy征阳性;清晨空腹行B超检查:胆囊增大, 胆汁淤滞, 胆囊壁厚>3.5mm。

2 结果

本组患者并发急性胆囊炎9例, 术后0～1个月发生3例, 1～3个月发生4例, 3个月1a发生2例。其中6例静脉应用抗生素及口服中药治疗;3例因年老体弱, 无法承受手术打击, 行B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流术;9例患者急性胆囊炎均临床治愈。

3 讨论

3.1 原因分析

胆囊收缩功能受神经、体液等因素共同影响。胃癌根治术后并发急性胆囊炎的原因可能与以下因素有关:①神经因素。胃癌根治术中广泛的淋巴结清扫, 特别是在清扫第12a、第12b、第12p淋巴结时, 致肝十二指肠韧带“骨骼化”, 使支配胆囊、胆总管、十二指肠、Oddi's括约肌的迷走神经肝胆支不可避免地受到损伤, 这是导致术后胆囊疾病发生率增高的主要原因之一[1,2]。②体液因素。胃大部切除胃肠道重建术后, 胃分泌功能降低, 加上胃液及胃内容物直接进入空肠, 使胆囊收缩素 (CCK) 、促胰酶素、胃泌素等分泌减少, 使空腹及餐后血浆血管活性肠肽 (VIP) 升高, 对抗餐后CCK引起的胆囊收缩, 引起胆汁淤滞。③血供因素。在广泛清除胃周及肝十二指肠韧带的淋巴结, 尤其在肝门区脉管结构骨骼化时, 损伤了正常或变异的胆囊动脉或胆囊动脉分支, 也是清扫第12组淋巴结引起的特有并发症。一旦发生, 往往是整个胆囊发生坏疽。或在手术时, 患者可发生不同程度和不同时间的低血压和组织低血流灌注, 伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的患者, 其全身血管存在退行性变, 血管腔狭窄, 可造成胆囊血液灌流不足, 胆盐浓度增高, 导致胆囊炎症、坏死。

3.2 预防

急性胆囊炎是胃癌根治术后一种少见的并发症, 起病急、进展快, 临床表现不典型, 易发生胆囊坏疽、穿孔[3,4]。为预防胆囊炎的发生, 应从以下几方面加以注意:①术式的选择。胃癌手术应在保证根治的前提下, 确定手术切除范围、吻合方式, 同时注意保留迷走神经前干肝胆支, 尽量采用毕I式中吻合, 维持胃肠道生理功能状态, 避免胃肠激素分泌改变而致胆囊功能的改变, 可防止或降低术后胆囊疾患的发生率。②一般预防。对于胃癌根治术后患者, 应少食多餐, 可考虑常规服用利胆类药物, 增加胆汁排泌, 促进胆囊收缩, 以改善胆囊的排空功能, 有利于预防胆系疾病的发生。③对以下情况需附加胆囊切除术:a需行广泛淋巴结清扫的Ⅱ期以上胃癌, 尤其是需要做肝十二指肠韧带“骨骼化”淋巴结清扫者;b术前合并有胆囊炎、结石者;c术中不能完全排除迷走神经肝胆支损伤者;d术中怀疑肝十二指肠带淋巴结有癌侵及者;e年老体弱不能承受二次胆囊切除术者。

3.3 治疗

胃癌术后并发胆囊坏疽常发生于术后早期, 疼痛程度视胆囊炎程度而定, 多为右上腹持续剧烈疼痛, 腹膜刺激征明显;腹腔穿刺可抽出炎性或混浊黄绿色胆汁性液体;B超检查早期可见胆囊明显肿大, 胆囊壁明显增厚水肿, 如胆囊坏疽、穿孔、囊壁水肿显示不清。胆囊坏疽一旦发生, 炎症自限、消退的可能性极小, 应尽早手术治疗。在病情允许的情况下, 尽可能做胆囊切除。

摘要：目的 探讨胃癌根治术后引起急性胆囊炎的原因及机制。方法 回顾性分析2008年2月-2010年10月术前未发现胆囊疾病行胃癌根治术临床资料, 分析其术后发生急性胆囊炎的发病情况。结果 46例患者中并发急性胆囊炎9例。结论 胃癌根治术后并发急性胆囊炎与神经、体液、胃肠道动力、细菌移位、血液供应等综合因素有关, 合理的术式及预防措施有一定的预防作用。

关键词：胃癌根治术,急性胆囊炎

参考文献

[1]历红民, 李前伟, 刘广元.胆囊动力学变化对胆囊结石形成影响的实验观察[J].重庆医学, 2003, 32 (9) :1222-1223.

[2]Pezzolla F, Lantone G, Guerra V, et al.Influence of the method ofdigestive tract reconstruction on gallstone development after totalgastrectomy for gastric cancer[J].Am J Surg, 1993, 166 (1) :6-10.

[3]张继红, 杨可桢, 夺元, 等.胆囊结石形成的动力学机制[J].中华普通外科杂志, 2001, 16 (7) :425-425.

急性消化道大出血的介入栓塞治疗 篇6

关键词：急性消化道大出血,数字减影血管造影,介入栓塞治疗

在临床急症中, 消化道大出血较为常见, 消化道钡餐、纤维内镜、核素扫描等属于常用的检查方法, 以内科保守治疗为主, 有时行急诊外科治疗止血。初诊时患者的出血部位的准确性难以判断, 临床上处理此类患者很为棘手。近年来, 随介入放射学的发展, 数字减影 (DSA) 能够使消化道出血的部位、原因得以明确, 并能得到较为满意的止血效果, 临床意义重大。对于无法明确出血原因, 且对外科手术不耐受的患者, 在经过内科保守治疗及内镜下止血均无效时, 可对其采用介入治疗术, 止血效果较好。在本次研究中, 选取自2010年至2013年12月经DSA证实的12例消化道出血患者, 对其进行血管内的介入栓塞止血治疗, 疗效较为满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择12例消化道出血患者, 男性8例, 女性4例, 年龄在22~86岁, 平均为50岁。上消化道出血者为9例, 下消化道出血者为3例。病程10 h~5 d。9例上消化道出血患者中, 经纤维内镜证实7例, 根据临床表现, 确诊2例, 均经内科保守治疗或内镜下止血无效, 采用介入治疗术, 3例下消化道出血根据临床诊断, 亦采用介入治疗。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

采用Seldinger法, 经股动脉对12例患者进行穿刺、插管, 用数字减影机 (DSA) 方式, 对全消化道实施血管造影。采用5FCobra导管和3FSP微导管。

1.2.2 介入治疗

活动性出血经造影证实后, 可直接采用5FCobra导管对9例上消化道出血患者进行插管, 插至出血相关动脉, 实施栓塞;对其余3例下消化道出血患者, 采用同轴导管技术将3FSP微导管插至出血动脉末级分支, 经血管造影证实为出血动脉后, 进行栓塞。栓塞材料分别为明胶海绵、PVA、弹簧钢圈。采用钢圈+明胶海绵对9例上消化道出血患者中的6例进行栓塞, 其余3例患者使用明胶海绵。在3例下消化道出血患者中, 1例患者予以PVA, 2例患者予以明胶海绵+丝线治疗。

1.2.3 疗效观察与评价

对即时疗效进行评价时, 应观察栓塞后情况, 若对比剂外溢、消失, 则出血停止, 拔除导管。对远期疗效进行观察时, 应观察患者的血压、呕血、血便、黑便情况, 同时停用止血药、血管收缩药。术后, 要对患者的腹部体征、血常规进行密切观察、监测, 判断胃肠道有无缺血、坏死及穿孔。复查血管造影仍无出血, 拔除导管。12病例未出现肠坏死等严重并发症。

2 结果

2.1 血管造影结果:12例消化道出血患者中, 血管造影病变累及胃左动脉3例, 胃右动脉为2例, 累及胃十二指肠动脉4例;累及回肠动脉2例, 结肠动脉1例。血管破裂出血的唯一直接征象是对比剂外溢, 共9例患者出现。

2.2 临床疗效观察:介入治疗后, 12例患者的即时止血率为100%。所有患者的血压恢复正常, 呕血、血便、黑便等症状均消失, 异位栓塞及胃肠道缺血、坏死、穿孔等未出现。随访2~12个月均未见再出血, 疗效满意。

2.3 综合征部分患者出现发热、疼痛等栓塞综合征, 经内科对症治疗3~7 d好转。

3 讨论

消化道出血是临床常见急诊之一, 是临床医师常见较为棘手的问题, 是当今医学急待解决的问题之一。传统处理是内科止血治疗, 但大多数患者不能达到有效止血, 而外科手术治疗难以确定出血部位, 且因局部粘连、胃肠壁水肿或患者的一般情况差, 使手术止血面临极大的困难, 术后易出现严重并发症。因此, 如何找出及时诊断、有效止血的新方法, 是临床研究应该面对的重要课题。

近年来, 数字减影血管造影、经血管介入栓塞治疗技术均不断发展、提高, 对消化道出血患者进行出血动脉栓塞和 (或) 缩血管药物灌注止血, 在对病情进行及时诊断的同时, 止血效果也较为良好[1]。在过去, 对上消化道出血进行治疗时, 以栓塞出血动脉为主, 而在对下消化道出血进行治疗时, 主要方法是经导管灌注血管收缩药, 进行治疗[2]。在本组3例下消化道出血患者, 1例用PVA, 2例用明胶海绵+丝线进行栓塞止血。使用该方法治疗后, 术后24 h内, 患者未发生再次出血, 止血率100%, 所有患者均未发生肠道缺血、坏死等严重并发症, 取得的疗效较为满意。

对于消化道出血患者来说, 对其进行数字减影血管造影检查具有重要的临床价值, 它可对动脉分支、毛细血管及回流静脉的情况进行动态观察。在对瘤血管及血管畸形进行显示等方面, 采用数字减影方法, 对血管造影具有一定优势。在选用栓塞材料时[3,4], 上消化道出血者用明胶海绵+弹簧钢圈, 其使用的效果较为满意;血管畸形的患者使用PVA颗粒, 其能够导致畸形的血管网发生永久性闭塞, 使患者避免再次手术;肿瘤患者采用明胶海绵+丝线颗粒, 与其他材料相比, 更为安全、经济;对于由其他原因导致或性质难以确定的下消化道出血患者, 应采用明胶海绵。

消化道大出血的患者体质较差, 且伴有严重的失血性休克时[5], 其他治疗方法已无效或无法治疗时, 可使用介入的方法, 对消化道出血进行治疗。数字减影血管造影检查能够帮助临床医师找到出血的来源, 对于治疗来说, 其是基础, 栓塞治疗更是能够紧急止血的重要手段[6], 可挽救患者的生命。随介入栓塞治疗技术的发展, 其作用和优势将会不断显现, 与此同时, 导管、导丝和其他造影设备也会不断更新, 介入栓塞治疗的作用也会更加突出, 并发症相应减少[7]。

总之, 介入治疗是一种安全、有效、简便, 损伤小的治疗方法, 对急性大出血有很好的临床应用价值, 可作为首选方法使用。

参考文献

[1]徐克, 张曦彤.我国腹部血管内介入治疗的回顾与展望[J].中华放射学杂志, 1999, 33 (10) :27.

[2]李子祥, 王松, 孙成建.介入诊断和治疗在消化道出血中的应用价值[J].医学影像学杂志, 2004, 12 (14) :722-725.

[3]Burgess AN, Evans PM.Lower gastrointestinal haemorrhage and super selective eangiographic embolization[J].An J Surg, 2004, 74 (2) :635-638.

[4]Hor ig uchi J, Naito A, Fu k uda H, et al.Mor phologic and histopathology changes in the bowel after super2 selective transcatheter embolization for focal lower gastrointestinal hemorrhage[J].Acta Radiol, 2003, 44 (11) :334-339.

[5]Akhtar AJ.Lower gastrointestinal bleeding in elderly patients[J].Jam Med Dir Assoc, 2003, 4 (12) :320-322.

[6]何仕诚, 滕皋军, 郭金和, 等.消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗[J].临床放射学杂志, 2002, 21 (6) :976-980.