微创Nuss手术（共5篇）
微创Nuss手术 篇1
漏斗胸和鸡胸是儿童常见的两种情况相反但病情类似的胸壁畸形, 其发病率为0.1%~0.3%, 形成胸壁畸形的原因是儿童胸骨中下段以及两侧肋骨软骨部分向下凹陷或者凸起, 状似肋骨[1]。随着儿童身体不断地成长发育, 畸形的胸骨将逐渐对心脏和肺部形成压迫, 情况严重者甚至会使患儿的心肺功能收到干扰影响。治疗胸壁畸形, 通过手术矫正是目前最佳方式。但是传统的手术治疗存在着创伤面积大, 患儿术后恢复时间长等问题[2]。1998年, 美国一位名为Nuss的医生研究报道了一篇借助胸腔镜辅助进行胸壁矫形板置入胸骨抬举术的文献, 从此胸壁畸形的手术治疗进入了微创时代[3]。但是传统的Nuss手术需要借助胸腔镜进行矫正办置入, 手术过程复杂, 对操刀医生技术要求严格。近几年, 本院展开了一系列Nuss手术改良工作以矫正儿童胸壁畸形的手术治疗, 取得了显著的成效, 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料搜集整理了本院2010年1月-2015年7月收治的胸壁畸形患儿共19例, 其中男童12例, 女童7例;漏斗胸10例, 鸡胸9例。年龄4~16岁, 平均 (8.5±1.3) 岁。手术标准: (1) 患儿CT Haller指数大于3.25; (2) 肺功能提示限制性或者呈现出阻塞性病变; (3) 超声心动功能以及ECG检查:不完全束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等显示异常; (4) 胸壁畸形合并的症状明显; (5) 患儿胸型外观畸形严重, 使得患儿本身及其家长难以忍受。本次接受研究的19例患儿均符合上述手术执行标准中的2条及2条以上的标准。
1.2手术方法手术均采用脱离胸腔镜的辅助单独进行, 麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉。手术过程中, 患儿取仰卧体位, 在凹陷的最低点或者凸起的最高点及其同一水平的两侧胸壁腋中各自画出一条长2.5 cm的切口, 切口方向采用横向结构。在身体右侧切口部分置入引导器, 将其穿过肋间肌, 进入到胸腔内部, 继而由左侧切口处穿出, 用棉线将已经固定好塑性的矫正钢板同引导器连接在一起, 保持钢板的凹面或者凸面向上的方向, 由另外的侧端退出引导器[4,5]。在塑形过程中将塑钢板从左侧切口连接引导器一起退出, 在经过胸骨的位置借助引导器助力从右侧切口处穿出, 此处钢板固定到位。最后, 将塑性钢板翻转一下使其弓背向上, 从而形成状似胸骨抬高达到预期理想形状。随后将钢板的单侧固定在肋骨处, 检查胸腔气体, 注意充分排出胸腔内气体[6]。最后进行手术的缝合步骤, 缝合结束后, 漏斗胸矫形手术圆满完成。
1.3观察指标与疗效评价标准在最后一次回访时, 按照Nuss等对手术效果的评价标准: (1) 胸廓外观的临床效果; (2) 患儿自身及其家长对矫正结果的满意程度; (3) 胸腔轮廓的饱满程度以及弹性; (4) 胸部X线显示的胸骨的改变。疗效评价标准, 优:矫正后的患儿符合上述全部指标;良:符合上述4条中的3项指标;中:符合其中两项指标要求;差:只符合上述一项指标标准甚至都不符合。
1.4统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同年龄段患儿手术疗效比较19例患儿在术后均获得随访, 随访时间12~36个月, 平均26个月。术后随访矫正效果:优14例, 良2例, 中3例, 差0例, 优良率达84.2% (16/19) 。不同年龄段患儿手术治疗效果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 19例患儿手术情况19例患儿均顺利完成了漏斗胸和鸡胸两种不同胸壁畸形的矫正手术, 手术时间35~68 min, 平均 (55±14) min;术中出血量8~30 m L;术后平均住院时间为 (9±3) d;术后1例患儿出现气胸症状, 在无特殊处理情况下得到好转;术后1例患儿出现低热, 及时采用物理方式进行降温后体温转为正常。术后早期并发症发生率为22.2% (2/9) 。
3讨论
漏斗胸和鸡胸是两种截然相反但是病情类似的影响儿童身心健康的常见胸壁畸形, 除其对身体健康的种种影响外还存在着胸壁畸形不美观等, 容易造成患儿从小自卑等心理层面的影响[7]。手术治疗对矫正儿童胸壁畸形具有显著的功效, 而Nuss手术是目前最受欢迎的一项胸壁畸形矫正微创手术。这种手术方式具有操作简单, 不需要解除肋骨软骨组织和胸骨即可完成等优点[8,9]。相较普通手术, Nuss手术的切口小、手术时间短、患儿所遭受的伤害较小等优点, 因此Nuss微创手术有着胸壁畸形手术的革命美誉。
3.1微创Nuss手术最佳治疗时间关于采用Nuss手术矫治胸壁畸形的最佳年龄, Nuss认为在6~12岁是最为适宜的时间。近年来, 随着医学技术的不断发展提高, 临床实际操作中, 对Nuss手术年龄逐渐开始放宽, 本研究主要针对4~16岁儿童接受Nuss手术治疗胸腔畸形时的疗效。发现对于6岁以下的幼儿, 其胸腔骨质较软, 可塑性强, 更加方便进行微创矫治[10,11]。并且在早期进行手术能够避免严重畸形对儿童的心理发育造成干扰性影响。根据相关方面的研究报道发现, 年龄越小的患儿对于疼痛的感知越不敏感, 手术后恢复时间短, 伤口愈合快, 并且对于因疼痛所造成的获得性脊椎柱一侧弯曲等并发症有着很好的避免效果[12]。
本次统计研究发现, 6岁以下患儿6例, 其中手术效果为优4例, 良2例, 优良率为100%。而12岁以上的4例患儿, 手术效果为优2例, 中2例, 优良率为50.0%。由此可见, 随着患儿年龄的增大, 胸壁畸形情况会不断加重, 不仅会增加手术的难度, 而且对于胸廓塑性的满意度远远低于年龄稍小的儿童[13]。
尽管由于患儿年龄段的不同, 手术疗效存在一定的差异, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。胸壁畸形患儿如果其发展影响了其正常的心肺功能, 或者其胸壁畸形的情况有所加重, 应当及时接受手术治疗[14,15]。但是随着Nuss微创手术技术的不断发展, 经验的逐渐累积, 年龄已经可以不作为选择手术时机的绝对单一因素[16]。
3.2微创Nuss手术注意事项微创Nuss手术在实际操作过程中有着诸多注意事项及禁忌事项, 具体可概括为以下几个方面。首先, 在治疗胸壁畸形时, 矫正板的规格需要根据患儿胸部轮廓进行设计选择;其次, 需要使用具有导向功能的穿透器以防止在穿通过程中刺破胸膜和心包膜及两处肋骨间的血管;再次, 穿通器的具体方向应按照从右向左的顺序, 待肋骨固定片完全埋入组织内部深度时再加以固定。此外, 在手术操作过程中还应注意及时止血, 并将胸腔内的气体及时排除, 必要时可在胸腔中置入引流管。肋骨的矫形板一般固定时间需要控制在2年甚至更久。最后, 在完成手术后, 3个月内要尽量避免剧烈的体育运动, 术后食用蛋白质、热量及维生素均较高的食物, 多补充钙量元素以及维生素D。
胸壁畸形患儿对微创Nuss手术的治疗方案应当慎重选择, 具体有以下几种情况不适宜接受微创Nuss手术治疗: (1) 胸壁畸形情况非常严重的患儿; (2) 胸部局部凹陷或者凸出较为明显的患儿; (3) 神经性紊乱, 对某些药品反应过敏的患儿; (4) 没有足够的纤维性组织修复并且手术切口附近的皮肤软组织容易感染的患儿; (5) 不适宜进行全麻醉手术的患儿以及同时患有马凡综合征的患儿; (6) 曾接受过胸壁畸形手术治疗但是术后胸骨出现严重粘连的患儿。
标准Nuss手术必须在胸腔镜辅助下进行, 手术操作技术要求高, 过程相对复杂, 而摆脱了胸腔镜辅助下的Nuss微创手术, 即改良Nuss手术具有操作过程简单、手术时间短和术中出血量少等优点[17,18]。本研究结果显示, 改良Nuss手术治疗儿童胸壁畸形术后患儿活动量明显提高, 症状无复发, 钢板取出后胸廓外形饱满、心脏位置正常。综上所述, 改良Nuss手术治疗儿童胸壁畸形, 具有手术切口小、出血少、创伤小、手术时间短、安全、美观等优点, 值得在临床应用中大力推广。
摘要：目的:对微创Nuss手术在胸壁畸形治疗中的临床应用进行分析探讨。方法:收集整理本院2010年1月-2015年7月收治的采用微创Nuss手术治疗的小儿胸壁畸形患者共19例进行研究分析, 其中漏斗胸10例, 鸡胸9例。结果:本研究的19例患儿均顺利完成了Nuss手术, 其胸壁畸形的情况得到满意矫正, 手术时间为4070 min, 手术后住院时间59 d。术后1例出现气胸 (小于患儿总数的10%, 未予特殊处理) , 该患儿的气胸状况在术后3 d消失, 另外1例患儿出现轻度皮下气肿。术后随访1个月3年, 其中1例患儿在初次手术的3个月后由于钢板移位进行了二次手术, 另外1例患儿在出院后的第2周出现了右侧胸腔积液, 经抗感染及右侧胸腔穿刺后积液消失, 情况得到控制。剩余患儿在手术中以及住院期间和术后随访时均未出现不适症状, 其中2例患儿在术后3年取出钢板, 畸形矫治结果满意。结论:微创Nuss手术在治疗小儿胸壁畸形的应用过程中, 具有创伤小、恢复快等优点, 患者及其家属对畸形矫治满意, 该方法安全可行, 值得在临床治疗中加以大力推广应用。
关键词：微创Nuss手术,胸壁畸形,手术治疗
微创Nuss手术 篇2
1 临床资料
本组6例病人全部为男性, 平均年龄15岁, 钢板放置时间均为两年以上, 术前均行胸片、心电图检查和心肺功能评定。所有病人及家属均能顺利配合手术, 手术采用气管插管麻醉, 手术过程顺利, 平均手术时间40 min, 术中出血50 mL～80 mL, 无输血病例, 无胸膜破裂等并发症发生。术后无心律失常、气胸, 胸廓塑形良好。
2 术前护理
2.1 术前访视
术前1 d巡回护士到病房阅读病历, 了解病人的基本情况:包括NUSS钢板植入体内的时间、胸廓塑形情况、实验室检查结果、心电图、胸片、胸部CT等检查及药物过敏试验, 并测量身高与体重, 了解病人的发育情况和各脏器功能状态。
2.2 术前心理护理
根据病人的年龄、理解能力给予解说, 结合图片说明等使病人乐意接受手术, 并消除其恐惧心理。病人及家属因为害怕, 对取钢板术会有顾虑和担心。因此, 在术前应向病人及家属讲解手术的基本方法及术中可能出现的不适、术中配合的重要性, 注意事项和术后可能发生的并发症, 解除病人和家属的恐惧、焦虑心理, 使其处于接受治疗的最佳状态。并告知病人术前要保证充足的睡眠。
2.3 器械用物和环境准备
术前应检查术中使用的设备和仪器 (如高频电刀、无影灯、中心吸引装置等) 的性能是否完好并放置妥当。备齐术中所需的各类铺巾敷料, 除需准备常规手术器械外, 还需准备咬骨钳、咬骨剪、骨膜剥离器等。手术一般安排在有层流净化装置的手术间。将室温调节至22 ℃～25 ℃, 湿度保持在50%～60%。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
①病人入室时, 巡回护士应给予适当的心理安慰和暗示:用舒缓的语音语调增加其亲切感;用手轻轻地抚摸病人的双手, 以缓解其恐惧情绪。②巡回护士和麻醉及手术医生共同核对病人后, 立即建立外周静脉通路, 并保证其通畅。做好心电、脉搏氧和无创血压的监测。配合麻醉医生做好麻醉诱导, 协助置入单腔气管导管。③全身麻醉后, 安置病人平卧位, 双上肢外展并固定, 充分暴露手术野, 上肢外展不能超过90°, 以防造成肢体神经麻痹。做好器械敷料的清点工作并正确连接好各种仪器的电源接头、连接好吸引装置并调节电刀的各项参数。④术中注意严密监督无菌操作, 严格控制参观人数, 密切观察手术进程, 严密观察心率、呼吸、SPO2、血压的动态变化以及胸部体征变化, 发现问题及时报告。警惕出血、胸膜破裂及心包损伤等并发症的发生, 备好抢救的药品和器材, 积极做好抢救准备。
3.2 洗手护士配合
①洗手护士提前洗手, 准备好手术所需的物品和器械, 和巡回护士仔细清点所有器械和敷料。待手术医生消毒皮肤后, 协助铺单。安装好电刀、中心吸引连接管。②递手术刀给术者, 在患儿原手术切口处 (即左、右腋前线第8肋间) 各作一个2 cm～3 cm切口, 电刀、血管钳逐层分离皮下组织、肌层直到肋间隙处。③递剪刀或钢丝钳剪断两端缝合固定的7号线或细钢丝, 用血管钳拔出7号线或钢丝。递骨膜剥离器给术者逐层剥离粘连和骨痂, 游离钢板。因为上次手术是在两年前, 钢板上会有一层很结实、很厚的骨痂, 所以游离钢板时会有较多渗血, 备好血管钳和止血纱布, 防止出血或并发胸膜破裂。④游离钢板后, 协助术者从胸壁一侧拔出钢板, 递血管钳止血。妥善保管好钢板, 术后交由手术医生。⑤用无菌生理盐水冲洗手术切口, 充分止血后和巡回护士清点器械和敷料, 正确无误后逐层缝合两侧胸壁切口, 无菌敷料覆盖手术切口并做好妥善固定。
4 术后护理
协助麻醉医生做好麻醉复苏。调节室温注意保暖。麻醉未清醒时应专人守护, 取平卧位, 头偏向一侧, 注意生命体征的监测。待生命体征平稳、意识恢复、自主呼吸及肌张力恢复等, 协助拔管, 病人完全清醒后送病房与病房护士详细交接术中情况。
5 体会
微创Nuss手术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院共收治漏斗胸患者34例, 男23例, 女11例。年龄7~25岁, 平均16岁, 其中7~14岁17例, 15~20岁11例, 21~25岁6例。根据漏斗CT指数 (Haller指数) 将漏斗胸分:轻度漏斗胸4例, 中度漏斗胸26例, 重度漏斗胸4例;按park分型将漏斗胸分:对称型4例, 偏心型26例, 不均衡型4例。Haller指数3.2-6.5, 平均4.8。术前均行X线胸片CT及心电图检查, 并测量Haller指数评估, 心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨软化情况等。其中12例有呼吸短促反复呼吸道感染等临床症状, 一例合并为脊柱严重代偿性后曲畸形, 10例有肺功能障碍, 心电图和超声心动检查9例异常。其中2例使用2根矫形板, 其余使用1根。2年后已经取出矫形板者15例, 3年取出矫形板5例, 其余均未取。
1.2 漏斗胸的分度[1]
CT指数 (Haller指数) 的计算, 根据CT指数而将损害分为轻、中、重型, CT指数是胸部的内径除以从漏斗最深点至脊柱前方的距离:轻度为<3.2, 中度为3.2~3.5, 重度为>3.5。如测量值>3.2, 一般认为可行Nuss手术纠正。
纠正的CT指数:如果漏斗的最深点与脊柱前方不在同一个矢状面, 在脊柱的前方及胸骨凹陷的最深点作两条平行线从而测量此两条线之间的垂直距离。
1.3 漏斗胸的分型
我们将park对漏斗胸的分型进行了改良[2,3], 根据手术的需要将漏斗胸分为3型: (1) 对称型:下部胸骨对称性下陷范围局限或广泛, 最低点位于中线, 胸骨的中央点和凹陷的中心点位于同一点; (2) 偏心型:胸骨的中心在中线上, 但最大凹陷位于一侧软骨上, 范围局限或广泛, 也可为自锁骨至下胸壁的较深的纵向凹槽; (3) 不均衡型:凹陷中心位于中线或不在中线上, 但胸壁一侧的凹陷重于另一侧, 造成每侧胸壁与垂直线形成的角度不同。
1.4 治疗方法
对患者运用全麻的麻醉方式, 对患者的气管进行插管处理, 身体姿势采用仰卧位, 其上肢尽量向外伸展, 在患者的肩部下侧放置枕垫。在手术之前对患者胸骨位置最低点、最高点进行标注, 并根据患者的实际情况选用合理的矫正装置。根据患者胸廓形状, 对矫正设备进行塑形处理, 胸腔镜备用。在患者胸部双侧沿中线位置各做切口长约2~3cm横切口, 右侧第7肋间用trocar打孔, 置入胸腔镜观察如有粘连用电勾游离。在两侧切口处打开两个通道, 直至达到术前标记的最高点处。在胸腔镜的辅助之下, 把引导器通过右侧通道送入右侧胸腔, 并由胸骨后与心脏前部之间缝隙穿过到达左侧胸腔, 从左侧肋骨位置相对较高的位置穿出胸腔后再由左侧通道穿出。把塑形钢板一侧同引导器前部进行连接使得钢板通过胸骨后部到达右侧通道, 待钢板到达预定部位之后, 将其角度调整180°, 使得凹陷的胸骨被送到正常的位置。如效果不好, 可再将矫形板翻转过来, 重新塑型, 直至胸廓形状恢复正常。检查钢板两端与胸壁的间缝隙合适后将钢板套上固定器:一般轻.中度漏斗胸一端用固定器, 另一端用可吸收线缝合固定在胸壁上, 重度两侧均用固定器必要时可用钢丝将钢板与肋骨固定, 增加稳定性。缝合切口前, 麻醉师胀肺, 并于trocar口内置入导尿管, 将胸腔内气尽可能排净后将管移除, 且不需对患者安置引流管。术后对患者给予止痛类药物, 其治疗时间约为3 d。术后第2天应鼓励患者下床活动, 并进行相关检查, 对矫正效果进行观察。嘱咐患者在术后半年内不能进行剧烈运动。在恢复2年之后可将矫形板移除, 对于病情较为严重的患者可酌情延长。
1.5 检测标准
手术效果评估: (1) 胸部X线侧位片术前术后比较; (2) 胸廓外观的平坦程度和对称性; (3) 病儿和家属对治疗效果的满意情况; (4) 胸廓的矫正程度。全部符合为治疗效果优秀, 3条视作良好, 2条视作中等, 0-1条视为治疗效果较差。
2 结果
2.1 34例均顺利完成手术, 手术时间26~55 min, 平均29.
4 min其中3例耗时50~55 min, 2例应用2根矫形板者Haller指数为6.25, 1例为脊柱严重代偿性后曲畸形, 术后3 d出现矫形板移位, 二次手术。术中出血量50~120 mL, 平均74mL;术后住院10~60 d, 平均16.41 d, 其中1例住院20 d为术后出现双侧气胸及切口感染者。
2.2 并发症:
疼痛超过1周6例 (17.6%) , 气胸2例 (5.88%) , 经放置引流管后引流吸收;皮下气肿3例 (8.82%) ;矫形板发生移位1例 (2.94) , 肺不张1例 (2.94%) , 胸腔积液1例 (2.94%) 为同一例术后矫形板移位者, 胸部疼痛严重且体质虚弱所致;切口感染3例 (12.5%) , 1例为术后发生气胸的患者, 同时伴有切口感染, 经换药后治愈;排异反应1例 (4.17%) , 发生于术后半年, 经清创换药后缓解, 2年半后矫形板取出后治愈。34例均定期随访9~20个月;优28例, 良5例。1例矫形板移位, 重新矫形固定后效果良好, 因合并其他畸形术后4年仍未取出钢板。
3 讨论
3.1 漏斗胸及NUSS手术概述
漏斗胸的实质是患者前胸壁胸骨以及肋骨形状异常, 通常表现为向后弯曲、凹陷, 而前胸壁的形状一般呈漏斗状。该类病症是发病率相对较高的胸廓畸形, 其发病率约为90%其中11%~37%患者受到遗传基因的影响, 儿童的发病率高于其他人群, 发病几率为0.1%~0.3%, 男女比例为4:1。按病变形状可分为对称性和偏心型及不均衡型。漏斗胸患者其胸骨通常呈凹陷状, 不仅会对胸壁美观程度产生较大的负面影响, 同时致使患者的胸腔容量降低, 心肺长时间处于压缩状态, 肺活量降低, 心脏的输血量缩小, 患者容易出现呼吸道感染等情况。传统的手术治疗方式虽然效果较为显著, 但对患者肋骨损伤严重, 手术创面较大, 患者所需承担的疼痛相对较大, 且康复速度较为缓慢。
根据相关资料显示, 运用胸腔镜联合相关装置对胸骨进行矫正抬举术 (NUSS手术) , 在世界各地已经广泛开展。该种治疗方式被命名为微创漏斗胸矫形术, 其英文名称为NUSS手术。该手术的原理是用钢板以胸骨最低点两侧肋骨作为支点, 将凹陷的胸骨恢复正常位置。相对而言, 该手术的切口集中在胸部两侧, 对患者胸部的美观程度影响较小;同时对肋骨及胸骨损伤程度较低, 组织创伤减少;可以保持胸廓的伸展性、扩张性、柔韧性和弹性;患者术后当日或次日即可活动, 无须长时间卧床, 恢复明显加快;操作简单、微创、出血少、恢复快及矫正对称型的漏斗胸短期效果可靠。
3.2 手术适应症及时间的选择
运用NUSS手术治疗的诊断标准包括以下几点: (1) Haller指数超过3.2; (2) 经肺功能检查后其结果显示患者存在通气障碍; (3) 患者存在二尖瓣脱垂等症状; (4) 畸形程度较为严重; (5) 胸骨矫正后复发; (6) NUSS手术后出现反复的患者。当患者的情况满足上述诊断标准的情况超过两条时, 应考虑运用NUSS手术对患者进行治疗。由于患者出现该类病症之后, 其心理压力相对较大, 处于美观等方面的考虑, 对矫正的效果要求相对较高。因此当患者要求运用该方式进行治疗时, 也可酌情考虑。
根据研究结果显示, 对患者进行治疗的黄金时间为6~12岁[4], 原因在于患儿胸廓畸形明显, 实施治疗之后疗效较为显著;而低于6岁的儿童对其实施治疗之后的管理工作难度相对较大, 容易产生意外;12岁以上的患者胸廓发育成熟, 矫形工作难度增加。
漏斗胸患者, 特别是针对合并扁平胸患者, 宜采用Nuss手术进行治疗, 便于支架将其撑起, 扁平的胸廓会变得饱满。非对称性漏斗胸的整个胸廓失去正常形态, 手术困难且效果差。随着医学领域治疗技术的提升, 该手术方式已经扩展到非对称性漏斗胸的治疗之中。本组1例患者为脊柱严重代偿性后曲畸形, 漏斗胸不对称, 且凹陷的胸骨体背面成角, 矫形板固定后张力大, 再加上肋间肌薄弱, 矫形板逐渐发生移位, 但二次手术重新将矫形板用刚丝固定在肋骨上, 仍然治疗效果显著。
我们认为从治疗效果出发, 年龄因素对治疗效果的影响程度相对较小, 而产生主要影响因素在于患者的胸骨与肋骨成角较小。此外, 矫形方式和技术的选择, 例如:调整矫形板达到适宜的弧度、采用可靠的固定方式, 以及对成年患者, 因1根矫形板效果略差, 应用2根矫形板等, 均可取得较好的效果。本组1例矫形板移位的患者, 二次手术时改良技术, 重新将矫形板用钢丝固定在肋骨上, 解决了矫形板逐渐切断肋间肌而发生移位的问题, 二次手术后矫形效果良好。
3.3 术后并发症
3.3.1 一般并发症运用NUSS手术进行治疗之后, 患者所出现的并发症包括疼痛、肺炎、发热等[5]。
患者手术后疼痛程度较大, 这不仅对手术后患者进行一定程度的活动产生较为严重的负面影响, 同时还可能诱发患者出现获得性脊柱侧弯。术后通常对患者给予镇痛类药物进行辅助治疗, 例如运用哌替啶、布桂嗪肌注2-3 d, 氨酚双氢可待因口服5-7 d辅助镇痛, 患者疼痛严重时酌情延长给药时间。所有患者在术后第2天可进行活动, 降低呼吸道并发症的出现几率。仅6例患者在术后疼痛的时间大于7 d, 其中1例为术后矫形板逐渐切断肋间肌而移位者。所有患者没有出现获得性脊柱侧弯。
产生术后气胸的原因在于术中气体残留。传统中我们运用引流装置, 然而其效果较差。现阶段的治疗措施是:缝合切口后, 于trocar口内置入导尿管, 在麻醉师进行正压通气的情况下尽量排净胸腔内气体后拔管, 不必常规放置引流管, 气体较少时患者的身体可自行排放。仅2例患者术后发生气胸, 均为早期病例, 其中1例因术中操作时两侧胸腔在胸骨后相通, 故气胸为双侧性, 双侧置管行闭式引流后气胸消失。
术后肺不张、胸腔积液较为少见, 为术后疼痛、咳痰不畅, 或同时存在气胸所致。本组1例患者术后出现肺不张、胸腔积液, 为术后矫形板移位的患者, 经纤支镜吸痰、应用化痰药及其他辅助咳痰措施、及增加营养补充改善患者营养状态后缓解, 二次手术重新固定矫形板后未再出现肺不张及胸腔积液。
3.3.2 矫形板相关的并发症出现几率较大的并发症有矫形板位置偏移、患者出现排异反应、伤口感染[6]。
术后矫形板偏移的出现几率为9.2%, 而在现今医学界, 对其有效的固定方式至今没有形成统一观点, 这对治疗效果有着严重的影响。部分学者对矫形板安装效果评价标准:矫形板与胸骨呈90°为优, 旋转角度低于45°为良, 偏移角度为90°为差。目前运用较多的固定方式有双侧添加固定架等。然而上述方式均可能出现位置偏移。HEBRA等[7]运用固定3点的方式对矫形板进行固定, 仅1例出现矫形板位置变化。我们在治疗偏心型等病症时, 往往运用固定架进行固定, 对称型漏斗胸采用矫形板一侧固定架固定的方法。除其中1例严重脊柱代偿性后曲畸形患者外, 其余病例未发生明显移位和旋转;另2例成人使用2根矫形板的患者, 每根矫形板分别在左侧或右侧各使用一个固定架, 旋转角度<45°, 但对胸廓外观没有明显影响。且没有出现矫形型板严重偏移的现象。根据本院治疗结果表面:运用双侧安装固定架的方法能够取得较为理想的治疗效果, 且不会对患者造成外伤;单侧使用固定架的患者还在继续随访过程中;对于不对称畸形漏斗胸的患者, 加强矫形板的固定如将其固定在肋骨上, 也可取得良好的矫形效果, 但其之后的治疗效果如何, 这仍需对患者进行跟踪回访。
当患儿出现排异反应以及创面出现感染时, 应将矫形板取出, 导致矫形不满意。本组存在1例发生排异反应的患者, 在术后半年伤口出现感染, 由当地医院进行相关处理, 经清创换药后缓解, 2年半后将矫形板取出后治愈。切口感染发生率较低, 本组1例为上述双侧气胸患者, 行胸腔闭式引流3天拔管治愈。无因切口感染而被迫提前取出矫形板的病例。我们考虑切口感染与钢板异物刺激以及机体免疫力下降等因素有关, 加强局部换药以及并发病的防治, 多可治愈。有报告使用可吸收线缝合固定片可降低感染率。
该手术最危险的操作是分离器从右侧胸骨后穿入到胸骨的左侧, 从理论上讲, Nuss手术存在心包甚至心脏损伤的潜在危险, 一旦出现将是致命的。有研究提出可以镜下切开胸骨后胸膜, 钝性分离形成隧道, 这样将分离器从胸骨后隧道穿行, 避免了心包卷入而造成严重损伤。国外曾发生手术过程中对心脏造成严重伤害的病理。我们认为运用胸腔镜进行辅助, 运用专用医疗器械, 沿患者胸骨后部, 向前通过胸腔可有效的防止该类现象的出现。
3.4 疗效评价
部分资料显示, 治疗欠佳的病例可达4.6%[8], 本组疗效1例 (4.17%) 矫形板发生移位, 与报告的结果相近, 但目前样本量仍然不足、选择病例比较严格、随访时间较短, 进一步仍需加大样本量和延长观察时间。
综上所述, 微创Nuss手术, 其对胸骨和肋软骨影响较小, 术中出血量较低, 术后康复速度较快, 对患者胸部美观影响较小, 对胸部的伸展性等损伤程度较低的特点国外已普遍开展, 虽其钢板价格昂贵, 但随着人们生活水平的提升, 家长和患儿对胸部美观程度的重视, 漏斗胸的治疗将向着微创发展。我们体会即便年龄超过14岁, 矫形效果仍然理想。
参考文献
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[7]Shamberger RC.Congenital chest wall deformities[J].Curr ProblSurg, 1996, 33 (6) :469-542.
微创Nuss手术 篇4
1 资料与方法
1 一般资料
我科收治的12例患者中男性8例, 女性4例, 患者的年龄6~18岁, 平均11.6岁。12例患者均为对称性凹陷畸形, 其中有9例有不同程度的临床症状 (反复发作的上呼吸道感染和活动后胸闷、心悸感觉, 其中有1例出现过活动后晕厥现象) , 其余的3例无明显临床表现, 12例患者均在胸腔镜辅助下完成NUSS手术。
1.2方法
1) 术前准备:
术前常规完善血尿便常规、心电图、心脏彩超、胸部正侧位片和胸部CT等检查, 根据胸片和胸部CT的结果评估胸廓Hailer指数[2] (即胸部CT所测定胸廓最凹陷处左右径与前后径之比) , 本组患者的Hailer指数为:3.35~5.8。完善术前检查后, 测量出患者两侧腋中线和胸廓表面凹陷最低处之间的距离, 然后再减去2cm, 即为备选的NUSS支架的长度。
2) 手术方法及注意事项:
所有患者均行气管插管静脉复合麻醉, 仰卧位, 胸背部稍垫高, 双上肢外展90°。手术开始时先调整钢板, 使其与胸廓的弧度保持一致, 紧贴前胸壁。术中取两侧腋前线至腋中线间的横行小切口, 长约2~2.5cm, 先切开皮肤及皮下组织, 从右侧肋间进套管针, 然后进胸腔镜, 在胸腔镜的观察下用导引器穿过胸壁, 紧贴胸骨后方移行至对侧胸壁穿出点。用线将NUSS钢板与导引器固定牢后, 退出导引器, 在胸腔镜的监测下导入NUSS钢板, 然后术者和助手在两侧同时翻转钢板180°, 使其呈弓形向上, 最后分别固定两侧钢板。手术过程中需控制性通气, 使肺组织塌陷, 固定钢板前一定注意用胸腔镜检查胸腔内有无出血和组织受损, 确认无误后才可嘱麻醉医生鼓肺排尽胸腔内气体, 逐层紧密缝合两侧切口, 无需再置入胸腔闭式引流管。
3) 术后处理和随访:
术后第一天尽可能保持平卧位, 常规心电监护、镇痛和预防性抗生素治疗等对症处理, 术后第二天可下床活动, 但要避免剧烈活动及体位的突然变化, 术后应复查一次胸片, 了解钢板在体内的位置是否适当。术后五到七天出院, 出院一周后可来院拆除胸壁伤口缝线, 嘱患者出院一月内保持背部伸直的良好姿势。术后随访时间为6~12个月, 定期复查胸部正侧位片。术后两年后, 患者的胸壁足以撑起胸骨时即可取出NUSS钢板, 年龄大的患者 (12岁以上患者) 还应当适当的延长取钢板时间。
2 结果
本组患儿均顺利完成手术。无术中胸腔脏器损伤、大出血及死亡等严重并发症[3]发生。平均手术时间61min, 术后平均住院6.8天。患者1d后可下床活动。术后复查胸片无胸腔积液, 有3例出现少量气胸, 经胸腔穿刺抽气后症状消失。术后6个月复查均无固定片滑脱、无钢板旋转移位和切口感染等并发症。患儿均获得随访, 效果满意。截止到这个月, 已有3例患者来我院取出NUSS钢板, 胸廓外观矫正形态基本满意。
3 讨论
漏斗胸严重危害了患者的身心健康, 该疾病不仅表现在因胸骨的凹陷压迫心肺组织从而出现呼吸循环系统症状, 而且还会引起患者的严重心理障碍[4], 通常的表现是内向、自卑、无安全感甚至抑郁, 因此积极地早期治疗就显得尤为必要。目前为止漏斗胸的病因仍未明, 多数人认为与遗传有关, 但也有部分学者认为与因膈肌附着于胸骨体下端和剑突, 膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致[5], 目前多数人均认为漏斗胸最佳的治疗时间为6~12周岁, 也有部分学者[6]认为NUSS手术对于年龄较大的青少年漏斗胸患者仍有矫正作用。传统的漏斗胸矫治手术, 如胸骨翻转术及胸骨抬举术等[7]存在着手术创伤大、术后容易复发、术后并发症多等缺点, 目前已逐渐趋于淘汰, NUSS手术与传统的矫治手术相比, 无需切断肋骨, 因而保持了胸廓的完整性和稳定性, 并且手术切口较小 (2~2.5cm) , 且在两侧胸壁, 组织创伤小, 疼痛明显减轻, 伤口愈合快。故NUSS手术有着微创、美观、手术耗时短、并发症少等优势。
一般来说, NUSS手术指征应包括≥2个的标准: (1) 胸廓指数>3.25; (2) 肺通气功能提示通气障碍 (限制性或阻塞性) ; (3) 心电图、超声心动图等检查提示完全右束支传导阻滞、心脏瓣膜脱垂等[8]; (4) 胸廓进展性畸形且合并明显症状; (5) 患者主观上不能接受胸廓外观畸形, 影响到日常生活。有学者报告, 对于非对称性漏斗胸或者局部凹陷极为严重的漏斗胸, NUSS手术的效果欠佳, 因此广泛对称性的漏斗胸尤其合并扁平胸是NUSS手术的最佳适应证[9]。对于NUSS手术的围手术期, 笔者谈及些许自己的体会:1.术前通过心电图、心脏彩超、胸部正侧位片和胸部CT等检查资料可有效评估手术指征, 有明确指征者则需行NUSS手术, 指征不符合者应与患者及其家属充分沟通。2.术中应重视钢板弧度的处理, 钢板的两侧应紧贴胸壁, 避免术后因两侧胸壁隆起过高影响美观, 造成患者的心理负担。3.术中进导引器操作时, 原则上应紧贴胸骨背面, 慢慢地潜行, 整个操作过程中密切观察心电监护仪, 若出现明显的心律失常时应及时停止操作, 避免心脏损伤等严重并发症的发生, 不可大刀阔斧地穿出。4.术中辅助使用胸腔镜非常重要, 在胸腔镜的观察下游离时可以减少不必要的创伤, 增加手术的安全性, 此外使用胸腔镜监视时宜从右侧入路, 因为漏斗胸患者的心脏纵隔移向左侧, 而且心脏前的纵隔胸膜附着点靠外, 因此本组手术均在右侧入路的胸腔镜辅助下完成。5.妥善固定钢板是确保术后钢板不发生移位的重要措施, 固定的方法有很多种, 有相关学者做过此类研究[10]。本组患者均采用的是单侧添加固定片的方法, 12例患者术后复查胸片均未提示钢板的移位和断裂现象, 亦证明该固定方法可行。6.术后定期进行随访 (本组病人6~12个月) , 常规检查胸部正侧位片, 若发现钢板有移位或者断裂者应及时进行处理。7.本组患者术后均未放置胸腔闭式引流管, 其中有3例术后出现少量气胸, 经穿刺抽气后消失, 估计多与术中膨肺不彻底有关, 以后的手术过程中应多注意这个问题。
参考文献
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微创Nuss手术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月—2012年1月我院共行24例改良Nuss手术, 其中男18例, 女6例;年龄2岁～6岁;均为初次行Nuss手术。24例患儿均在气管插管静脉复合麻醉下进行改良Nuss手术, 无术中、术后并发症, 均痊愈出院, 平均住院时间5 d。
1.2 手术方法
麻醉成功后, 患儿采取仰卧位, 双上肢外展90°固定。首先分离隧道, 取胸廓最凹陷处双侧腋前线至腋中线横切口长约2 cm, 切开皮肤筋膜, 规则分离肌层至肋间隙处。从分离开的肌层下、肋间隙外向内侧做水平横行肌性隧道至胸骨旁, 钝性分开肋间肌。手术引导器经隧道由左至右潜行游离, 紧贴胸壁肋和胸骨, 引导器从对侧切口穿出后, 将钢板用双4号粗丝线固定于引导器尖端, 矫形钢板凹面向上沿引导器穿出。然后用翻转器将钢板翻转180°, 确定其匹配程度, 对匹配不佳者用钳式折弯器再次塑形钢板。最后, 将4号丝线沿侧孔捆绑固定翼在肋骨上, 加强肌层及筋膜缝合并包埋固定片与钢板, 皮肤用生物胶黏合[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患儿因长期处于胸廓畸形, 年龄稍长者则有自卑心理, 家长也同有负疚感。术前1 d下午巡回护士到病房访视患儿, 穿上鲜艳的服装, 根据患儿心理状况, 用丰富的肢体表情和温情的语言, 消除患儿陌生感和恐惧感, 通过图片的形式给家属讲解手术的成功病例, 树立手术信心。
2.1.2 术前健康宣教
根据气温变化提醒家属增减衣服, 术前1 d洗澡应避免感冒。指导患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸, 练习床上大小便。术前8 h禁食、禁饮, 防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息。保持病室环境清洁安静, 保证患儿睡眠, 必要时遵医嘱给予镇静安眠药物。
2.1.3 饮食指导
术前指导家属给患儿饮食上进高蛋白、高热量、高维生素饮食, 术后避免粗纤维饮食和胀气食物, 防止患儿便秘。
2.2 术中护理
2.2.1 手术间准备
小儿手术年龄小、术前禁食时间长、耐受性低, 年龄最小者为第一台手术。手术间为专门小儿手术房间, 充满卡通和温馨, 有针对性地给患儿准备当下时尚普遍的玩具, 降低患儿对陌生环境的恐惧。手术间温度调节到25 ℃, 避免患儿受凉。
2.2.2 人文关怀及术中观察
在麻醉诱导前, 允许患儿有一位最亲近的家属陪同, 房间播放小儿歌曲。全身麻醉诱导开始后, 请家长再到等候区等候。巡回护士在给患儿建立静脉通道时, 应在吸入麻醉起效后进行, 减少患儿疼痛感。输液速度不可过快, 避免因循环血容量过多, 导致肺水肿。术中应重点观察患儿体温, 减少患儿皮肤暴露, 防止感冒着凉。电极片应使用小儿专用电极片, 放置于肌肉丰厚处。防止患儿坠床, 用专用的小儿约束带进行固定。手术分离隧道通过心前区和翻转钢板时, 巡回护士密切观察生命体征, 提醒麻醉师仔细观察心电图, 更好地早期发现有无气胸和大血管的损伤等并发症。洗手护士应了解手术特性, 熟悉医生手术步骤, 备好专用器械。麻醉清醒期间, 让患儿最亲近的家属在麻醉恢复室陪同, 可避免患儿复苏时的躁动, 减少患儿焦虑。
2.3 术后护理
2.3.1 体位及监护
术后保持平卧, 睡硬板床, 24 h心电监护。
2.3.2 疼痛的处理
术后疼痛最常见, 患儿年龄小、控制力差, 防止术后疼痛、躁动引起钢板术后移位、断裂。常用的方法有静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。
2.3.3 加强呼吸道管理
术后24 h持续低流量鼻导管吸氧, 及时吸出呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。如有痰液, 可行雾化吸入、祛痰等治疗, 鼓励患儿吹气球, 防止肺炎、肺不张等并发症。
2.3.4 出院指导
加强看护, 防止发生意外伤。患儿术后1周内不弯曲、不转动胸腰、不翻身, 1个月内背部逐渐保持挺直, 2个月内不弯腰, 3个月内避免剧烈及对抗性运动, 睡硬板床3个月, 保持仰卧位, 勿侧卧。患儿于术后3个月、6个月、1年、2年门诊随访。钢板置入期间, 如遇外伤后出现呼吸困难、胸部疼痛, 需要立即就诊并拍胸部正侧位X线片。
3 小结
通过加强对患儿改良Nuss手术治疗漏斗胸围术期的护理, 有效地预防和减少了手术并发症的发生, 缩短了平均住院时间, 提高患儿和家属对手术的整体满意度。
摘要：[目的]介绍改良非胸腔镜辅助胸骨抬举术 (Nuss术) 治疗低龄患儿漏斗胸的围术期护理。[方法]对24例6岁以下漏斗胸患儿进行手术前心理护理、饮食护理, 做好环境准备, 加强术中的配合和人文关怀, 术后正确的体位和疼痛的护理, 出院时进行有效的健康宣教。[结果]24例患儿平均住院5d, 均痊愈出院。[结论]通过围术期整体的护理, 有效减少了低龄患儿术后的并发症, 缩短住院时间, 提升护患之间的配合, 提高了病人家属的满意度。
关键词：非胸腔镜辅助胸骨抬举术,漏斗胸,围术期护理
参考文献
[1]张泽伟.Nuss手术微创治疗31例小儿漏斗胸[J].浙江预防医学, 2006, 18 (9) :11-14.