妊娠率疗效评价（精选4篇）
妊娠率疗效评价 篇1
随着剖宫产率的逐年上升, 剖宫产瘢痕妊娠 ( caesarean scar pregnancy, CSP ) 发生率明显增高, 由于其病理特点, CSP患者发生子宫破裂和大出血的风险高, 严重时危及生命, 因此, 如何安全有效地治疗CSP逐渐成为临床的热点。目前, 在CSP治疗中, 血管性介入治疗受到重视, 其价值主要体现在两个方面: ①CSP大出血时的有效快速止血。② CSP清宫术前的预防出血。本文重点就血管性介入技术在CSP治疗中的应用进行讨论。
1 介入技术应用的理论基础
介入技术是利用放射学导向技术, 定向地对病变器官和组织进行诊断和治疗的一门应用医学, 介入治疗可分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗两类, 其中血管性介入治疗以其微创、成功率高、并发症少等特点, 成为介入技术发展的里程碑, 如今已得到广泛的临床应用。在妇产科疾病的诊治中, 血管性介入治疗主要应用于: ①对病变或出血部位进行动脉造影, 以明确定位和诊断。②动脉灌注化学药物。③大出血性疾病的止血。非血管性介入治疗是指在影像学引导下, 经阴道、宫颈、宫腔等将导管插到病灶, 注射药物, 以达到治疗目的, 但因其风险较高, 应用受到一定限制。
妇产科最常用的血管性介入技术有髂内动脉栓塞术 ( iliac artery embolization, IAE) 、子宫动脉栓塞术 ( uterine artery embolization, UAE) 等。动脉栓塞术是在放射技术的引导下, 经皮股动脉穿刺插管, 将导管插入目标动脉, 注入栓塞剂以阻断病灶的主要供血动脉, 出血的动脉血流减慢并形成血栓, 使病灶发生缺血性改变而逐渐萎缩, 达到止血和治疗的目的。常用栓塞剂有新鲜明胶海绵等可吸收、可生物降解的暂时性栓塞材料, 以及聚乙烯醇 ( PVA) 、真丝线段、弹簧钢圈等不可吸收非生物降解的永久性栓塞材料。目前, 在CSP的治疗中, 新鲜明胶海绵应用较广泛, 一般在12 ~ 14 天内被溶解吸收, 血管可再通。
异位妊娠等疾病的介入治疗中, 通常将动脉栓塞与动脉灌注化疗联合应用, 即子宫动脉化疗栓塞术 ( uterine artery chemo-embolizaiton, UACE) , 在栓塞动脉前, 经双侧子宫动脉灌注化疗药物, 如甲氨蝶呤 ( MTX) , 使化疗药物在病灶局部保持高药物浓度, 达到止血、杀胚的双重目的。
2 CSP大出血的病理基础
CSP的病理特点有: ①切口瘢痕处子宫内膜因手术损伤而发育不良, 胚胎种植于瘢痕处, 可因绒毛剥离引起子宫出血; 若妊娠囊继续发育, 囊腔扩张可突破菲薄的肌层, 可能发生子宫破裂。②瘢痕妊娠部位血供丰富, 甚至出现动脉扩张、扭曲、以及动静脉瘘的形成。③切口部位肌层薄弱, 瘢痕组织缺乏收缩能力, 断裂的血管不能自然关闭。由于其以上病理特征, CSP可导致大出血等严重并发症。
CSP发生大出血时, 常来势汹涌, 止血困难, 总出血量可达1000 ~ 4000 ml, 发生于: ①自然病程中阴道流血淋漓不断的突然增多, 或突发阴道大量流血。②药物或人工流产手术治疗中大出血, 或治疗后出血仍持续不断并突然增加。文献报道在传统治疗过程中CSP发生大出血的风险高达40% ~ 70%[1], 既往对大出血常采用清宫、加强宫缩、填塞纱布、子宫或髂内动脉结扎等方法止血, 止血效果不佳, 甚至需行子宫切除术, 导致患者永久丧失生育能力。
自20 世纪70 年代介入技术用于治疗产后出血以来, IAE及UAE等血管性介入治疗已成为妇产科大出血性疾病治疗和预防的重要措施。UACE在局部麻醉下操作, 可通过数字减影血管造影 ( digital subtraction angiography, DSA) 明确出血部位, 栓塞双侧子宫动脉减慢出血动脉的血流, 形成血栓闭塞毛细血管前小动脉及分支以止血, 并能在栓塞后再次造影直观了解栓塞的效果, 具有创伤小、止血迅速、成功率高等特点。越来越多临床证据支持CSP大出血时, 在积极抢救休克的同时尽快行UACE, 可有效减少出血, 降低切除子宫风险。诸葛听等[2]回顾性分析95 例CSP出血患者的临床资料, 对比评价了纱条填塞、Foley导管压迫、病灶切除术以及UACE 4 种不同止血方法的疗效:前述3 种止血方法研究组中止血失败的患者, 再行UACE后止血成功; 在UACE治疗组的31 例患者中, 有2 例首次止血失败, 其中1 例再次行UACE止血成功, 另1 例两次止血失败后改行病灶切除术。徐明林等[3]回顾性分析因CSP清宫术中发生大出血后急诊行UACE治疗的10 例临床资料, 止血成功率100 % 。
3 UACE联合清宫术在CSP治疗中的应用
CSP目前尚无统一治疗方案, 其治疗原则为尽早终止妊娠, 去除病灶, 以保障患者安全。常用治疗方案包括: 全身性或局部使用杀胚药物, UACE, 清宫术, 宫腔镜、经腹、经阴道、腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术, 经腹、腹腔镜子宫切除术等, 需根据患者年龄、病情特点、超声显像、血-HCG水平以及对生育的要求等实际情况选择具体治疗方案。现有临床经验及证据提示, 对部分CSP患者直接行清宫术, 可能导致难以控制的子宫出血, 因此, 不推荐单纯清宫作为CSP首选治疗, 而应合理将清宫术与介入治疗联合应用, 以减少出血风险。但目前尚无客观明确的临床指标, 以评估CSP患者直接清宫的出血风险, 判断是否有必要术前先行UACE。根据临床经验, 笔者认为超声诊断在指导选择治疗方案中有重要意义: ①在超声提示妊娠囊周围血流信号不丰富、瘢痕部位肌壁厚度允许的情况下, 可直接行超声引导下清宫术, 但仍需做好抢救大出血准备。②对于胚胎活性高、植入深, 特别是血供丰富的CSP, 直接行清宫术发生大出血风险大, 建议先行UACE后再行超声引导下清宫术, 以增加手术安全性、减少术中出血。Lan等[4]回顾性分析79 例行UACE联合清宫术治疗的CSP临床资料, 成功率达100% , 清宫术中平均出血量为30 ml, 平均住院日为10. 5 天。王蓓颖等[5]回顾性分析81 例CSP临床资料, 其中79例于UACE术后行清宫术, 成功率为92. 5% , 3 例UACE术后继续妊娠, 改用其他治疗方法, 1 例发生大出血, 改行开腹手术。
目前, 对于UACE术后行清宫术的时机仍存在争议。有学者建议[6], 在UACE术后3 ~ 5 天内行清宫术, 新鲜明胶海绵为暂时性中效栓塞剂, 其进入血管后继发性引起血小板的聚集, 72 小时后栓塞形成较为完全; MTX等杀胚药物的作用于3 ~ 4 天达高峰, 因此, 在栓塞后3 ~ 5 天期间为清宫最佳时期。也有学者认为[7], 应在栓塞后24 ~ 48 小时及时清宫, 若延缓去除病灶时间, 会因血流阻断后瘢痕组织越发脆弱而增加穿孔和大出血的风险。栓塞术后, 侧支循环的建立一般在1 周后发生, 血管可在12 ~ 14 天后再通, 因此, 不建议清宫术在栓塞后超过1 周进行。
另有文献报道介入栓塞失败的案例, 表现为UACE术后妊娠囊周围仍有丰富血供, 胚胎继续存活, 在后继清宫术中发生大出血。因此, UACE治疗后应及时复查超声, 了解妊娠囊血供及胚胎存活情况, 以评价栓塞是否有效阻断了血流。建议在UACE治疗后2 ~ 3 天复查超声及血-HCG, 若超声仍提示妊娠囊丰富血供、胎心搏动, 血-HCG升高或未下降, 则提示UACE栓塞可能失败, 出血风险高, 需谨慎行清宫术。可随访观察超声和血-HCG, 根据随访结果, 结合患者意愿, 再次行介入手术, 或改用其他治疗方法[5]。
4 UACE治疗的副反应及并发症
4.1栓塞后综合征
UACE术后最常见并发症为栓塞后综合征, 表现为发热、恶心、呕吐、腹部及腰骶部疼痛等。介入术后发热多为栓塞剂或坏死组织吸收所致, 一般表现为体温<38. 5℃, 持续3 ~ 7 天, 可给予对症治疗, 但需及时行检查排除感染。腹痛症状与子宫缺血引起子宫收缩、炎症反应因子释放刺激神经末梢等因素有关, 一般程度较轻, 予热敷等物理治疗能缓解, 严重时可适当予药物镇痛。恶心、呕吐等症状可能由早孕反应、杀胚药物毒副反应以及腹膜或胃肠刺激等引起, 症状轻微者可不予处理, 对症状严重者可静脉滴注止吐及保护胃黏膜药物, 同时给予补液治疗, 以缓解症状。
4.2血管、神经及盆腔脏器损伤
近年来介入技术日益成熟, 穿刺部位血肿、假性动脉瘤、异位栓塞、靶动脉破裂以及导管导丝断裂、打结等操作相关并发症较少发生[8]。但在行介入术后, 应常规加强临床观察及护理, 及时发现并处理假性动脉瘤出血、血肿、动静脉瘘以及血栓性疾病等外周血管并发症。若发生血管附壁血栓, 应考虑及时抗凝或溶栓治疗, 对较大或陈旧性血栓可采取手术取栓, 以恢复动脉供血能力、防止血栓脱落栓塞下肢动脉[9]。
新型栓塞剂及超选择性动脉栓塞等技术, 可保留毛细血管网, 减小对盆腔其他器官的血供影响, 从而降低发生异位栓塞导致卵巢功能衰退, 子宫、膀胱或直肠坏死等风险, 减少因神经营养血管栓塞及化疗药物毒性导致的神经损伤等并发症。
现有证据表明, UACE具有止血、减少术中出血、住院时间短、降低大出血和子宫切除风险、保留生育功能等优势, 值得推广成为CSP临床治疗的重要方法。然而, 目前国内外关于UACE治疗CSP的文献多为病例系列报道或小样本研究, 尚需要大样本、多中心、前瞻性、随机的临床研究, 以更全面、客观地指导介入治疗在CSP诊治中的合理应用。
参考文献
[1]Rotas MA, Haberman S, Levgur M, et al.Cesarean ectopic pregnancies etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol, 2006, 107 (1) :1373-1381.
[2]诸葛听, 徐嬿, 黄紫荣, 等.剖宫产瘢痕部位妊娠止血方法的临床分析[J].生殖与避孕, 2012, 32 (11) :760-763.
[3]徐明林, 吴秀彦, 许哲, 等.子宫瘢痕妊娠大出血介入治疗疗效分析[J].中国当代医药, 2013, 20 (2) :111-112.
[4]Lan W, Hu D, Li Z, et al.Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy:A method for preserving the uterus[J].J Obstet Gynaecol Res, 2013, 39 (6) :1153-1158.
[5]王蓓颖, 帅文, 王海云.介入治疗83例剖宫产瘢痕部妊娠临床效果分析[J].生殖与避孕, 2013, 33 (2) :138-140.
[6]王建, 唐旦华, 徐凤娟, 等.子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床价值[J].中国实用医药, 2013, 8 (12) :24-25.
[7]陈广, 郑秀凤, 吕连弟, 等.子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠[J].中国介入影像与治疗学, 2013, 10 (10) :585-587.
[8]董芳芳, 易建平.子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫切口瘢痕妊娠并发症分析[J].中国介入影像与治疗学, 2013, 10 (9) :536-538.
[9]雷呈志, 向阳.放射性血管介入技术在妇产科的应用[J].中国医刊, 2006, 41 (1) :30-32.
妊娠率疗效评价 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月—2012年11月在我院行剖宫产术终止重度子痫前期妊娠患者40例, 年龄20岁~39岁, 平均 (30.2±10.5) 岁;孕周32~38周, 平均 (26.7±5.9) 周。
1.2 治疗方法
患者在入院后开始静脉滴注硫酸镁 (先用首次剂量5g+5%100ml葡萄糖溶液于30min滴完, 再加20g+5%1000ml葡萄糖溶液维持1~2g/h) 适当加降压药 (多用硝苯地平, 如无效请内科会诊) , 给药后注意观察患者的血压变化和呼吸频率变化等生命指标, 治疗过程中严密监视各项生命指标, 一旦出现异常情况, 立即停用硫酸镁而改用葡萄糖酸钙 (剂量为10ml) 进行解毒处理, 患者均为子宫下段剖宫产, 根据患者的具体病情采取不同的下腹部切口进行手术。
1.3观察指标
治疗前后分别统计患者的平均血压水平、平均尿蛋白水平、平均呼吸频率、平均体温水平和平均脉搏情况, 治疗后统计患者治疗和治愈情况, 另外对新生儿的生存情况进行统计。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 组件比较采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者痊愈40例, 有效率100%, 新生儿死亡4例, 死亡率10%。患者治疗后的呼吸频率、体温、脉搏、尿蛋白、血压水平均低于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
3 讨论
血压测量时, 被测者应该取坐位, 测量前被测者至少安静休息5min, 取坐位或卧位, 注意肢体放松, 袖带大小合适。通常测右上肢血压, 袖带应与心脏处同一水平, 并且保持上臂与心脏位置在同一水平线上, 在选择型号合适的袖带 (袖带的长度应该是上臂围的1.5倍) 后进行测量。当测量结果发现一侧手臂测出的血压始终较高, 应当固定这侧手臂测量血压, 患者在测量仪器的选择方面可以使用水银血压计、有标准刻度的无水银血压计、或校正过的自动血压计测量血压, 当相同手臂至少测量两次的平均舒张压≥90mm Hg[3,4], 或者收缩压≥140mm Hg的孕妇可确诊为妊娠期高血压, 而测量的收缩压≥160mm Hg或舒张压≥110mm Hg时为重度子痫前期。
妊娠期高血压是产科常见疾病, 子痫前期是其中一种类型。子痫前期分为轻度和重度, 为妊娠所特发疾病, 重度子痫前期主要表现为妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿, 可伴有心、脑、肝、肾等脏器功能损害, 还有可能发生胎盘早剥等, 终止妊娠是最有效的措施。本研究统计资料中, 新生儿死亡4例, 死亡率为10%, 分析原因, 其中两例患儿死亡原因为吸入性肺炎, 另外两例患儿死因为急性呼吸衰竭。从这4例新生儿死亡案例来看, 在实施剖宫产手术方法终止重度子痫前期妊娠时, 还应该加强对手术的管理 (手术时机的选择很重要, 围产儿的预后与孕周有密切的关系) , 加强对患者各个生命体征的监测力度, 全面做好准备, 出现紧急事件能够及时处理。
最后, 在实施该类手术之前注射硫酸镁溶液是必不可少的, 有报道称, 注射该注射液的患者子痫发生率为0.44%[3,4], 明显低于没有注射患者, 因此值得注意。总之, 剖宫产术终止重度子痫前期妊娠具有满意临床疗效, 对围产儿生存率的提高具有积极意义。
参考文献
[1] 刘倩倩, 余艳红, 龚时鹏, 等.硝苯地平治疗重度子痫前期患者临床疗效与围产儿结局的荟萃分析[J].中华妇产科杂志, 2012, 47 (8) :592-597.
[2] 林莉, 张丽娟, 丁依玲, 等.87例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析[J].实用妇产科杂志, 2008, 24 (6) :368-371.
[3] Yang Xue-fang, Chen Jie-feng, Ruan Xiu-lan, et al.Early onset severe pre-eclampsia and maternal and fetal outcomes of clinical analysis[J].Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2010, 26 (2) :146-148.
妊娠率疗效评价 篇3
关键词：米非司酮,甲氨蝶呤,输卵管妊娠,超声
异位妊娠 (Ectopic pregnancy) 即孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。是妇科常见急腹症, 若不能及时诊断和治疗, 可危及生命。输卵管妊娠是其中最常见的一种, 占95%[1]。如能在破裂之前作出诊断, 并给予相应的治疗, 则能有效降低患者的手术风险[2], 高敏感度方面测定血清β-HCG及超声的应用, 能有效的做出早期诊断, 更多的应用药物保守治疗, 对保留生殖能力的女性有重要意义。本研究回顾性分析我院结合阴道超声观察米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠的疗效, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月~2014年12月收治的未破裂型输卵管妊娠患者40例作为研究对象, 年龄19~42岁, 平均年龄 (24.3±2.7) 岁, 停经33~62天, 平均停经时间 (44.8±3.1) 天, 临床表现以不规则阴道流血, 下腹坠胀、疼痛等为主, 未产妇22例, 其中有人工流产史13例, 经产妇18例, 人工流产史11例, 既往有异位妊娠病史3例。
1.2 方法
1.2.1 常规检查
患者均进行血常规, 尿常规, 肝、肾功能, 出凝血时间, 心电图等常规项目检查。
1.2.2 阴道超声检查
方法:使用PHILIPS彩色超声诊断仪, 阴道探头频率为5.5~7 MHz。仪器消毒, 患者排空膀胱后取仰卧位, 将一次性安全套固定探头上, 置于阴道内, 观察子宫大小, 子宫内膜变化, 做纵切、横切、斜切等多方位检查, 宫腔有无妊娠囊和假孕囊;卵巢的形态及结构, 宫角及宫旁是否有异常包块, 如有包块, 观察其位置、形态、边界、与子宫及卵巢的关系, 包块内是否有孕囊及孕囊内有无胎芽、卵黄囊、原始心管搏动, 盆腔内有无积液[3]。
1.2.3 药物治疗方法
应用米非司酮70 mg/片, 2次/d, 3片/次, 分早晚服用;甲氨蝶呤1.5 mg/kg, 静脉注射, 1次/d。
1.3 疗效评价
治愈:血β-HCG值降至正常或转阴, 盆腔包块缩小或消失, 腹痛、阴道出血症状消失。
失败:血β-HCG值不变或升高, 盆腔包块未缩小或增大, 出现内出血征象。符合任一条即为失败。
2 结果
2.1 治疗前
2.1.1 治疗前常规检查结果:
血常规白细胞 (WBC) ≥4.0×109/L, 血小板 (PLT) ≥100×109/L, β-HCG平均值 (2849.2±279.8) IU/L, 其他无异常。
2.1.2 治疗前彩超检查结果:
(1) 子宫:子宫饱满, 内膜稍增厚, 约5~12 mm, 子宫增大26例, 无明确血流信号, 宫腔内未见孕囊, 患者宫内可见假孕囊14例, 回声强度不一, 形态欠规则, 囊内显示卵黄囊及胎芽胎心管搏动2例。 (2) 附件区包块:1) 附件区可见完整胎囊4例, 有卵黄囊、胚芽及心管搏动。可见以星点形分布的输卵管环形及非特异性包块血流, 非特异性包块血流显示率最低, 轮廓线欠光滑, 血流充盈不饱满。2) 附件区出现边界欠清的实性混合性包块9例, 有不均匀的低回声、稍强回声或混合回声等多种形式, 其中少数可见不规则孕囊;3) 附件区出现圆形或椭圆形环状结构27例, 边界清晰, 周边高回声, 中心为无回声或低回声, 回声高于周围卵巢实质回声, 位于卵巢内侧, 有或无卵黄囊, 无胚胎组织的混合物及血块。 (3) 盆腔积液:盆腔可探及积液暗区, 深度>l cm。
2.2 治疗后
血β-HCG转阴37例, 复查血β-HCG7天后均明显下降, 15天后复查彩超包块均明显缩小, 腹痛、及阴道流血症状者均于7~14天内症状消失, 盆腔内无明显积液, 另3例超声可见妊娠囊及胎芽和心管搏动, 盆腔仍有大量积液, 后腹痛加剧出现内出血转为开腹手术, 术中探查均系输卵管壶腹部妊娠破裂, 恢复良好。治愈者7天血β-HCG值和14天后包块大小和失败者比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治愈率92.5% (37/40) , 失败率7.5% (3/40) 。见表1。
3 讨论
超声作为输卵管妊娠诊断的主要方式。能辨别输卵管妊娠的部位及病理程度, 为临床治疗方案的选择提供有效依据。血β-HCG联合超声检查对诊断异位妊娠的敏感度和特异性达96%~97%[4]。
米非司酮是一种去甲基类固醇, 有抗孕酮、糖皮质激素和雌激素特性, 与孕酮受体有强亲和力, 进而阻断孕酮活性, 抑制孕酮, 维持蜕膜发育, 使黄体萎缩, 促进依赖黄体发育的孕囊坏死、吸收, 对受孕妊娠有引产效应[5]。
甲氨蝶呤属抗代谢类药物, 是一种叶酸还原酶抑制剂, 主要作用于S细胞周期, 能够有效抑制二氢叶酸还原酶, 使其不能还原成四氢叶酸, 干扰DNA合成。对滋养细胞有极高敏感度, 促滋养细胞坏死、溶解, 破坏外绒毛组织, 使胚胎组织坏死, 且不破坏输卵管等正常组织[6,7]。
米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠, 高浓度药物作用于胚胎组织, 使其代谢加快, 促进异位妊娠灶失去孕激素的支持而迅速凋亡, 疗效显著。
本组40例输卵管妊娠者, 经过米非司酮联合甲氨蝶呤治疗, 治愈率92.5% (37/40) , 失败率7.5% (3/40) 。治愈者血β-HCG明显下降。超声显示内部回声由无回声转为低回声至等回声, 包块缩小或消失。盆腔内无明显积液。结果说明定时超声检查对输卵管妊娠的病情进展具有一定的指导意义。两种药物联合应用可起到协同作用, 缩短治疗时间, 提高疗效, 且不增加副作用, 安全性较高, 对保留生殖能力的女性有重要意义
参考文献
[1]黄银平, 白丽华.输卵管妊娠药物治疗的临床分析[J].中国医药导报, 2011, 8 (1) :157-158.
[2]陈健.经阴道超声在未破裂型宫外孕中的诊断应用川.吉林医学, 2012, 33 (3) :61l-612.
[3]刘嘉琦.甲氨蝶呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012, 20 (3) :18l-182.
[4]American Academy of Family Physicians.Information from your family doctor.Eetopicp regnancy:what yous hould know[J].Am Fain Physician, 2005, 72 (9) :1719-1720.
[5]张平贵, 龚晓明.再论异位妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志, 2014, 30 (8) :564.
[6]潘九林.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管异位妊娠的临床研究[J].实用药物与临床, 2012, 10 (09) 672-673.
妊娠率疗效评价 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年1月1日至2014年12月30日期间于我院行介入治疗联合清宫术为首要治疗方案的CSP患者。纳入标准:(1)所有患者符合CSP超声标准[4]:子宫腔内空虚;宫颈管内空虚;病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处;膀胱与孕囊病灶之间正常子宫肌层缺损(肌层厚度小于0.5 cm);(2)确诊后选择以介入治疗联合清宫术为首要治疗方案。剔除标准:(1)入院前接受人工流产术或药物流产;(2)合并凝血障碍等内科疾病。纳入病例共123例,其年龄为19~46岁,平均31.5±4.7岁;既往剖宫产次数为1~2次,中位数1次;人工流产次数为0~8次,中位数3次;此次CSP距前次剖宫产间隔时间4~204月,中位数59月;停经时间38~92天,平均51.4±12.7天。根据入院时所在工作日期将纳入病例分入如下两组:(1)每周一、二、六、七入院患者入A组,为介入术后及时清宫治疗组,共72例;(2)每周三、四、五入院者入B组,为介入术后延迟清宫治疗组,共51例。研究采取非盲法,所有患者具有知情选择权,按日期分组后由患者选择是否同意入组。AB两组的一般情况比较,两组年龄、停经时间、血β-HCG、孕囊最大直径、切口处最薄肌层厚度、胎心搏动比例、血流信号丰富比例、甲氨蝶呤(MTX)辅助治疗使用率等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 A组和B组一般情况比较Tab 1 Comparison of clinical characteristics between Group A and B
1.2 观察指标
(1)介入疗效评价:介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的患者比例(计算介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的病例所占纳入病例总数的比例);多普勒彩色超声影像学变化:胎心搏动比例(分别计算介入治疗前、后彩超探及胎心搏动的病例所占纳入总数的比例)以及切口处血流信号丰富比例(分别计算介入治疗前、后彩超提示切口处呈3条以上线性或网状信号[5]的病例所占纳入总数比例),介入术后胎心搏动消失率以及血流信号缓解率(彩超提示切口处血流信号由3条以上线性或网状信号减少为点状血流信号,或血流信号消失);介入术并发症发生率(穿刺部位血肿、假性动脉瘤、异位栓塞、导管导丝断裂等);(2)临床结局:清宫术中出血量、清宫术中大出血发生率(出血量≥200 ml)、清宫术后妊娠组织残留发生率、住院时间等。
1.3 治疗方法
明确诊断后择期在数字减影血管造影(DSA)下行介入手术,常规消毒铺巾,采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置5F-RUC导管入双侧子宫动脉造影,证实病变后,经双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤(MTX)各25 mg,再用PVA-500和明胶海绵颗粒(0.5~1 mm,约50粒)栓塞双侧子宫动脉。于介入治疗48小时后复查血β-HCG及彩色多普勒超声(此后每隔2~3天复查),监测胚胎活性及切口处血流信号变化情况,择期行B超引导下清宫术。根据复查血β-HCG水平及超声影像学结果,若提示患者于介入治疗后胚胎活性仍高,予肌内注射MTX 50 mg辅助治疗,隔日1次,总剂量MTX 150 mg为1个疗程,再择期行清宫术。A组病例均择期于介入术后5天内行清宫术,B组病例均择期于介入术后5天以后行清宫术。
1.4 统计学方法
运用SPSS 19.0行统计学处理。正态分布的计量资料采用平均数±标准差表示,行t检验。非正态分布的计量数据采用范围及中位数表示,行秩和检验(Mann-Whitney U test)。计数资料采用百分数表示,行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 介入疗效评价
123例纳入病例于介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的比例为72.4%(89/123);胎心搏动消失率为69.1%(38/55);切口处血流信号缓解率为75.6%(59/78);1例发生介入术后右下肢静脉栓塞0.8%(1/123);清宫术中出血量为10~1000 ml,中位50 ml;清宫术中大出血(出血量≥200 ml)发生率为13.8%(17/123),术中于宫腔内安置球囊压迫止血,其中12例因术中大出血停止操作,宫腔内残留妊娠组织,术后长期随访中妊娠组织肌化后自行吸收。清宫术后妊娠组织残留发生率为9.8%(12/123);住院时间为4~17天,平均8.3±2.9天。123例病例中仅发现1例发生介入术后并发下肢静脉血栓,未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症。介入治疗前后血β-HCG及超声影像学表现比较见表2。
表2 介入治疗前后血β-HCG及超声影像学表现比较Tab 2 Comparison of serumβ-HCG level and ultrasound imaging between pre-UAE and post-UAE condition
2.2 两组临床结局比较
A、B两组病例临床结局比较,A组清宫术中出血量较B组少,且A组清宫术中大出血发生率明显低于B组(P<0.05)。A组住院时间明显短于B组(P<0.05)。见表3。
表3 A组和B组临床结局比较Tab 3 Comparison of clinical outcomes between Group A and B
3 讨论
CSP因孕囊种植于切口瘢痕处,瘢痕组织薄弱且缺乏收缩能力,断裂的血管不能自然关闭等病理特点,可发生子宫破裂和大出血等严重并发症[2]。自Larsen于1978年首次报道CSP致流产后大出血以来,其安全有效的诊治方法越来越受到国内外妇产科医生的关注。目前,国内外尚未有受到普遍认可的CSP治疗指南,现有报道中较为常用的治疗方案包括:B超引导下清宫术、介入治疗联合清宫术、局部病灶切除术等。
近年来,介入治疗联合清宫术受到越来越广泛的应用。子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolization,UAE)联合应用动脉栓塞与动脉灌注化疗,经双侧子宫动脉灌注MTX后栓塞动脉,使MTX直接进入绒毛内血管,并于局部病灶长时间维持高浓度,以达到减少血供及降低胚胎活性的双重目的,从而提高清宫术的安全性、降低出血风险。在纳入病例中,介入治疗48小时后对比治疗前血β-HCG水平有明显下降,胎心搏动比例及切口处血流信号丰富比例有明显减小(P均<0.05),并且,介入治疗后胎心搏动消失率以及切口处血流信号缓解率均较高,此发现提示介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。此外,123例病例中仅1例发生介入术后并发下肢静脉血栓,未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症,进一步为介入技术用于CSP治疗的有效性、安全性提供依据。但是,介入治疗并不能完全避免清除CSP组织操作中的出血风险。本研究纳入123例中仍有17例(13.8%)在清宫术中出血量超过200 ml,术中于宫腔内安置球囊压迫止血。其中12例因术中大出血停止操作,宫腔内残留妊娠组织,术后长期随访中妊娠组织肌化后自行吸收。对此,有研究发现孕周≥8周、孕囊≥6 cm为CSP介入治疗后清宫发生大出血的危险因素,因此建议当孕周≥8周、孕囊≥6 cm时介入术后不适合选择清宫术,可考虑行外科手术切除病灶。[6]
目前,针对介入治疗后行清宫术的时机尚未达成统一认同。本研究采用前瞻性非盲法半随机方法,将根据入院日期将纳入病例分为介入术后及时清宫治疗组(A组)及介入术后延迟清宫治疗组(B组),两组病例在年龄、停经时间、治疗前血β-HCG水平、超声影像学表现等基线情况,以及MTX辅助治疗使用率等差异并无统计意义,表明两组中病例基础病情无明显差异,其临床结局具有可比性。研究结果发现介入术后延迟清宫组病例的清宫术中平均出血量、清宫术中大出血发生率明显高于介入术后及时清宫组,且有更长住院时间(P均<0.05)。此结果可由以下病理生理机制所解释:(1)MTX在介入术中对局部病灶的药物作用维持至3~5天较为完全;[7](2)新鲜明胶海绵为中效栓塞剂,吸收时间在7~21天;[8,9](3)随着治疗时间间隔的延长,切口瘢痕组织因供血减少而更加脆弱,加之侧支循环逐渐建立,反而可能增加清宫术中穿孔、出血等风险。综合考虑以上病理生理基础及临床工作实际,作者将治疗时间间隔5天拟定为介入术后及时或延迟行清宫术的分割点,并经过此研究结果进一步证实,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险,在介入治疗后5日内及时行清宫术较为安全合理。
本研究结果提示,介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。在介入治疗联合清宫术治疗CSP中,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险。此结论需要更多大样本量的随机对照研究予以证实。
摘要：目的:评估介入治疗联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的安全性及有效性,为合理运用介入技术治疗CSP提供临床依据。方法:选择于我院行介入治疗联合清宫术的CSP 123例,以介入治疗前后血β-HCG及超声影像学变化情况评价介入治疗疗效;并随机将纳入病例分为A组(n=72,介入术后5天内清宫)和B组(n=51,介入术后5天以后清宫),比较两组病例清宫术中大出血(出血量≥200 ml)发生率、住院时间等临床结局。结果:123例纳入病例中,介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的比例72.4%(89/123);胎心搏动消失率69.1%(38/55);切口处血流信号缓解率75.6%(59/78);清宫术中大出血发生率13.8%(17/123);住院时间平均8.3±2.9天。B组清宫术中大出血发生率及住院时间明显高于A组,P均<0.05。结论:介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。在介入治疗联合清宫术治疗CSP中,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠,介入治疗,清宫术
参考文献
[1]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scarv[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.
[2]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
[3]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.
[4]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
[5]Adler DD,Carson P,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound in Med&Biol,1990,16(6):553-559.
[6]Wang Jianhua,Qian Zhida,Zhuang Yaling,et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J].Int J of Gynecol and Obstet,2013,123(9):240-243.
[7]赵文蓉,杨丹.宫颈妊娠的血管性介入治疗[J].复旦学报(医学),2008,35(3):468-470.
[8]Xu B,Wang YK,Zhang YH,et al.Angiographic uterine artery embolization followed by immediate curettage:An efficient treatment for cont rolling heavy bleeding and avoiding recurrent bleeding in cervical pregnancy[J].J Obstetrics Gynecol Res,2007,33(2):190-194.