梗阻性胆源性胰腺炎（精选10篇）
梗阻性胆源性胰腺炎 篇1
因胆道因素引起的急性胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎, 占胰腺炎发病人数的40%左右[1]。胆囊内小结石或微小胆石的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因[2]。因此, 取出结石、解除梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。目前多数学者认为手术可清除胆管结石, 恢复胆流, 减少胆汁胰管反流, 疗效明显优于传统药物治疗[3]。而随着医学技术的发展, 各种微创技术在临床外科上得到了广泛推广应用[4]。本文为此具体探讨了微创外科治疗与传统手术治疗梗阻性胆源性胰腺炎的临床对比效果, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集我院自2010年4月至2012年4月收治的梗阻性胆源性胰腺炎患者100例。其中男46例, 女54例;年龄27~67岁, 平均 (43.5±2.5) 岁。按照治疗方法的不同平分为对照组与治疗组各50例。
1.2 治疗方法
两组患者首先都给予常规对症治疗, 包括禁食、维持水电解质平衡、胃肠减压、保持血容量、预防感染等。然后对照组采用传统手术治疗, 包括胰腺包膜切开引流、胆总管切开探查、胆囊切除、T管引流等。治疗组采用腹腔镜下手术治疗。采用四孔法操作, 腹腔镜进入腹腔后, 胆囊管增粗者术中均以弯钳从胆囊管汇合处向胆囊方向推压, 防止胆囊管内小结石掉入胆总管内或遗留于胆囊管残端。颈部结石嵌顿者用操作钳将结石挤向胆囊, 便于暴露或解剖胆囊三角区, 电钩分离松解粘连, 放置腹腔引流管。两组术后继续抗感染、补液治疗。
1.3 观察指标
详细观察并记录两组的腹痛、腹胀等症状缓解时间, 同时出现的并发症、死亡率。
1.4 统计学处理
所得资料使用E xc el软件进行数据整理汇总, 使用SPSS 18.0软件进行统计处理, 两组基本情况资料为一般计数和计量数据, 对应使用χ2检验及成组t检验做两组平衡比较。试验结果资料中的非等级计数资料, 两组比较采用常规χ2检验或校正χ2检验;腹痛、腹胀等症状缓解时间采用 (±s) 描述, 行成组t检验, 显著性水平α=0.0 5。
2 结果
2.1 两组基本情况资料的检验结果两组一般资料, 仅选取年龄, 性别, 病程时间, 详见表1。
2.2 两组腹痛和腹胀症状缓解时间、并发症以及病死情况对比
经过观察, 治疗组的腹痛和腹胀症状缓解时间明显短于对照组, 差异有统计学意义。治疗组并发症发生率及死亡率低于对照组, 但差异无统计学意义。其中对照组患者中发生急性呼吸衰竭2例和休克1例死亡, 余发生并发症的患者经抢救生命体征趋于平稳。见表2。
3 讨论
梗阻性胆源性胰腺炎是一种常见的急腹症, 发病急, 占急性胰腺炎年发病人数的半数左右, 严重者可导致死亡, 又称为爆发性胰腺炎[5]。随着人民生活水平的改善, 目前急性胰腺炎患者日益增多, 暴食、酗酒、糖尿病等也是重要的胰腺致病因素。治疗此病如采用常规外科手术弊端明显:切口大、易感染、并发症多且易复发、需多次手术治疗。
近年来腹腔镜手术开始应用于胆源性胰腺炎的治疗, 微创手术的优点是可清除胆管内结石, 行乳头括约肌切开, 进行持续减压引流, 减少胆汁胰管逆流从而缓解病情, 同时还可以进行胆管造影, 了解胆管梗阻情况[6]。同时腹腔镜在腹腔适用范围广, 兼具有放大作用, 可对整个腹腔进行全面检查, 对耐受能力较差及病情较重患者也可适用, 充分显示微创的优越性[7]。有学者也证明急性胰腺炎早期腹腔镜微创治疗是安全有效的, 其操作相对外科手术较简单, 尤其对于高龄、一般情况差、手术风险大的患者, 微创治疗是一种较好的选择[8]。不过也有人持反对意见, 认为其可以增加并发症[9]。
一般梗阻性胆源性胰腺炎会出现腹胀 (由于腹腔内渗出液刺激和腹膜后出血引起) 、黄疸 (约20%的患者会在发病后1~2天出现) 、发热 (多在38~39℃之间) 、手足抽搐 (低血钙导致) 、休克 (由渗出血液、肠腔内积液、呕吐而导致) 、急性呼吸衰竭 (如发绀、出汗等) 、急性肾衰竭 (胰酶会引起血液的高凝状态, 产生微循环障碍, 导致肾缺血、缺氧) 、循环功能衰竭 (心力衰竭与心律失常) 和胰性脑病等并发症。本文结果显示, 治疗组的腹痛和腹胀症状缓解时间明显短于对照组。大多数病例术后恢复良好, 两组患者并发症对比无明显差异, 治疗组死亡率均低于对照组。
摘要：目的 对比微创外科治疗与传统手术治疗梗阻性胆源性胰腺炎的临床效果。方法 梗阻性胆源性胰腺炎患者100例按照治疗方法的不同分为治疗组与对照组各50例, 两组都给予一般对症治疗, 对照组采用传统手术治疗, 治疗组采用腹腔镜下手术治疗。观察两种手术方式术后患者腹部症状缓解时间及并发症发生等情况。结果 治疗组的腹痛和腹胀症状缓解时间明显少于对照组。大多数病例术后恢复良好, 两组患者并发症对比无明显差异, 治疗组并发症发生率及死亡率均低于对照组, 但差异无统计学意义。结论 梗阻性胆源性胰腺炎的微创治疗可有效缓解症状, 降低死亡率, 且不增加并发症。
关键词：腹腔镜,梗阻性胆源性胰腺炎,并发症,腹痛
参考文献
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急性胆源性胰腺炎外科治疗体会 篇2
【关键词】急性胰腺炎；胆源性；外科治疗
急性胰腺炎是一种常见的急腹症，由于胰管与胆总管的“共同开口”或 “共同通道”，在急性胰腺炎中，急性胆源性胰腺炎(ABP)的发生相当普遍。最常见的原因有胆结石、感染、胆管蛔虫病、十二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛、壶腹部狭窄等[1]。其特殊性在于其发病原因为胆道疾病所致，病情复杂且变化多端，何时解决胆道问题，怎样解决胆道问题，成为临床工作讨论的一个焦点。该疾病发病急，进展迅速，死亡率高达 20%～30%，必须及时处理[2]。我院2010年1月-2010年12月共收治24例急性胆源性胰腺炎，现将治疗体会报告如下。
1一般资料
本组24例，男16例，女8例，年龄25-88岁，平均51.2岁。24例中轻症急性胆源性胰腺16例，其中其中单纯胆囊结石6例，胆囊结石并胆管结石18例。20例病人伴有不同程度的黄疸。所有病例均经生化检测及B超、CT检查，诊断明确。
2诊断标准[3]
(1)急性上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀；(2)上腹部压痛、反跳痛；(3)血尿淀粉酶升高；(4) B 超或 CT提示：胰腺肿大，质地不均，胆囊结石，胆总管结石或胆总管扩张；(5)能排除其他原因所引起的胰腺炎（酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等）。
3治疗方法
3.1非手术治疗 患者入院后禁食，予以胃腸减压，抗生素，静脉补液，胃肠外、鼻-空肠营养支持、制酸以及抑制胰酶分泌等治疗，对血糖升高的患者予以胰岛素静脉泵控制血糖，密切观察血压脉搏体温及腹部体征的变化，监测血尿淀粉酶、血糖和血白细胞总数等。
3.2手术治疗 轻型16例，早期手术（48 h内）4例，限期手术（住院期间）6例，择期手术（3周至3个月）6例。重型8例，早期手术3例，非手术治疗后择期手术5例。手术为胆囊切除、胆总管探查，取石钳或胆道镜取石；并且采取清除坏死组织以及胰周多管引流。
4结果
全组24例手术病例均获痊愈。术后并发肺部感染2例，胸腔积液1例，急性肝功能损伤1例，胆道残留结石1例。肺部感染及胸腔积液经抗感染及对症处理均痊愈。急性肝功能损伤经保肝治疗，术后1周复查肝功能正常。胆道残留结石后期经胆道镜处理痊愈。无死亡病例。术后平均住院时间为17.4d。术后随访半年未发现复发病例。
5讨论
急性胆源性胰腺炎是由于结石嵌顿于Vater壶腹部或小结石通过壶腹部时致Oddi括约肌痉挛水肿，致胆汁逆流和胰管内高压引起一系列反应所致[4]。急性胆源性胰腺炎的病变特点是同时存在胆管和胰腺损害，非梗阻性急性胆源性胰腺炎患者，无论轻症或重症早期采用非手术治疗，待胰腺炎的症状控制后，择期手术治疗胆石症，以防胰腺炎的复发。梗阻型急性胆源性胰腺炎患者，轻症早期宜行非手术治疗，在非手术治疗的同时应严密观察病情变化，如在治疗过程中出现：轻型胆源性胰腺炎向重症胆源性胰腺炎转变，或伴有化脓性胆管炎症，应立即中转手术治疗，去除胆管梗阻，充分引流胆汁胰液，阻断轻型胆源性胰腺炎向重症胆源性胰腺炎转化。重症梗阻型胆源性胰腺炎患者，早期主张急诊手术，解除胰腺和胆管梗阻。手术方式应视个体情况而定，胆囊切除术为其基本方式，伴有胆总管结石、蛔虫、胆总管扩张则同时行胆总管探查加 T 形管引流术。在手术处理胆管结石的同时不一定处理胰腺炎本身，而在处理胰腺炎本身的同时应处理胆管结石。
患者术后应遵循综合治疗的原则[5]，其中包括禁食水，持续胃肠减压，应用药物以抑制胰酶分泌，合理使用抗生素以防治感染情况发生，同时可控制消化道出血，以有效降低患者术后出现的并发症。对抗生素进行选择时一般选择第三代头孢菌素与喹诺酮类联合使用，可通过“血胰屏障”，同时使用甲硝唑可有效防治厌氧菌的产生，治疗效果较好。
综上所述，临床在治疗急性胆源性胰腺炎时，应对患者的病情作出明确诊断，以做到及时诊断，及时治疗[6]。 针对轻症患者可选择保守治疗措施，重症患者应选择合适的时机进行手术治疗。同时，术后对患者病情恢复情况进行密切监测，对并发症的发生具有一定的防治作用。
参考文献
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梗阻性胆源性胰腺炎 篇3
关键词：急性,胆源性胰腺炎,腹腔镜手术
急性非梗阻胆源性胰腺炎是一种急性胰腺炎疾病, 目前临床治疗主要采取手术的方法。随着医疗水平的不断提高, 腹腔镜技术逐渐应用到急性非梗阻胆源性胰腺炎的治疗当中。笔者根据多年的临床工作经验, 对我院2008-2009年收治的46例急性非梗阻胆源性胰腺炎患者行腹腔镜手术, 并取得了较好的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008-2009年收治的46例急性非梗阻胆源性胰腺炎患者, 其中男性20例, 女性26例, 年龄20～69岁, 平均 (43.5±6.9) 岁。所有患者均经过临床检查确诊为急性非梗阻胆源性胰腺炎, 且发病时间为6h至4d, 所有患者均表现有上腹部疼痛以及恶心、呕吐等状况。
1.2 诊断标准
诊断需要符合以下几点:有胆囊结石和胆绞痛病史;急性发作出现右上腹疼痛和右肩背部放射性疼痛;患者血和尿淀粉酶均升高;通过影像学检查发现胰腺肿大, 且密度不均匀, 胰腺周围出现积液, 同时胆囊有结石, 而胆总管内未见结石阴影。
1.3 手术方法
手术方式主要采取:①LC;②LC+胆道造影术;③LC+经胆囊管胆道镜探查。首先对患者全麻, 对于术前已经检查确诊为胆总管无结石的患者直接采取腹腔镜胆囊切除术进行手术, 先解剖分离Calot三角, 然后分离患者的胆囊管, 在胆囊颈和胆囊管的交界处用钛夹进行夹闭, 同时在钛夹的下方剪开患者的胆囊管 (周径为1/3～1/2) 。然后经剑突下的操作孔将患者的输尿管导管从剪开的胆囊管口插入1～2cm, 插管成功后需要用钛夹适度夹闭胆囊管, 同时经注水无渗漏之后, 注入30%～38%的复方泛影葡胺20mL。如果患者造影无异常情况, 拔除造影管, 完成手术。如果造影异常, 需要进行胆道镜探查术, 在侧孔内插入胆道镜探查胆总管, 然后根据术中基本情况, 必要的时候放置引流管[1]。
1.4 统计学分析
数据均采用SPSS18.0统计学软件进行分析和处理, 计量资料采用均数±标准差undefined表示, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
46例患者均经过腹腔镜手术治疗, 手术过程未出现死亡情况, 手术时间为32～170min, 平均 (46.5±4.4) min。其中单纯采取LC术的患者30例, 同时结合胆管造影术11例, 采取LC+经胆囊管胆道镜探查5例。所有的患者均在次日可以下床活动, 住院平均时间为 (12.4±2.1) 天。所有患者均随访2年, 均无并发症情况发生, 且全部康复。
3 讨论
急性非梗阻胆源性胰腺炎主要临床症状为急性腹痛和发热以及恶心、呕吐等, 主要采取手术治疗的方法, 随着医疗水平的不断提高, 对于急性非梗阻胆源性胰腺炎的治疗逐渐形成了一种治疗标准[2]。目前有资料显示, 在临床中采取腹腔镜手术治疗急性非梗阻胆源性胰腺炎, 具有一定的效果。
本文主要分析采取腹腔镜手术治疗急性非梗阻胆源性胰腺炎的临床治疗效果, 发现患者在进行该项手术之后均得到较好的治疗, 而且这种技术比传统的开腹手术相比, 具有手术时间短、创伤小和并发症少的优点[3]。但是在采取这种方法治疗时, 需要注意以下几点:
(1) 在手术的过程中需要进行仔细的分离粘连的地方, 同时需要避免因急性炎症期的组织水肿, 保证解剖的层次清晰, 切不可损伤胆总管。
(2) 术中使用钛夹夹闭胆囊管时, 第一枚不要夹得太紧, 防止出现夹切割造成术后的胆漏。
(3) 若手术中出现严重的组织炎症, 需要放置引流管, 同时需要密切关注引流管中液体的颜色、性质和液体的量等, 对于出现异常的需要及时处理, 防止出现胆漏情况。
术后需要注意的问题[4]:密切观察患者的生命体征和病情变化, 同时定期检查患者的肝功能和血、尿淀粉酶以及胰腺CT等情况;待患者的肠道功能和胰腺CT恢复正常方可进食物;叮嘱患者出院的6个月之内每月进行一次复查, 以后每3～6个月进行一次复查, 对于出现异常情况的及时到院就诊。
综上所述, 对于急性非梗阻胆源性胰腺炎患者, 尽早采取腹腔镜手术治疗, 防止病情加重或恶化[5]。
参考文献
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梗阻性胆源性胰腺炎 篇4
【关键词】胆源性胰腺炎；胆总管；非手术治疗
【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0108-01
急性胆源性胰腺炎(acute gall stone pancreatitis ,AGP)是由于胆总管下段结石阻塞或十二指肠乳头炎平水肿造成胆汁胰液的排出障碍引起，随胆总管结石发病率的增加，AGP的发病也有增加的趋势。现将我院近年来收治的56例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006年1月至2009年1月我院共收治56例急性胆源性胰腺炎患者，均符合中华医学会外科学会胰腺学组关于急性胰腺炎诊断标准[1]。其中男31例，女24例，年龄12～83岁，平均年龄54岁，经影像学及手术证实有胆囊结石43例，胆总管囊肿4例，胆总管结石或扩张3例，肝内胆管结石2例，胆囊癌1例，胆道有阻塞性黄疸表现者3例。胰腺炎严重程度诊断标准参照APACHE-Ⅱ评分标准：入院24 h内APACHE-Ⅱ≤8分为轻症AGP，共48例，APACHE-Ⅱ > 8分为重症AGP，共8例。
1.2诊断标准急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①有胆道疾病史;②血淀粉酶超过正常3倍以上;③肝功能损害伴黄疸；④影像学检查提示胆囊或胆总管结石合并急性胰腺炎;⑤部分病例经过手术探查证实。胆道梗阻诊断标准:①血清总胆红素持续升高;②影像学或手术中发现胆总管扩张;③胃肠减压管中无胆汁引出。
1.3临床表现本组患者经入院体检：T38℃～38.9℃，均有不同程度的右上腹、中腹偏左有压痛，其中轻度腹膜刺激症25例，巩膜黄染31例。实验室检查WBC14.0～20.0×109/L，血清淀粉酶升高，平均约610μ/dL（酶比色法），尿淀粉酶升高，平均920μ/dL（酶比色法）。
1.4方法23例轻症AGP患者行非手术治疗，首先实行禁饮食、胃肠减压；纠正水电解质与酸碱平衡，维持有效循环血量；针对胆道感染及通过血-胰屏障的抗生素及抗厌氧菌药物。改善微循环。应用甲氰咪胍，生长抑素等抑制胰酶合成与分泌。同时，给予足够的营养支持，预防并发症，以防止向重症发展。治疗过程中动态监测血、尿淀粉酶，行B超或CT检查了解胰腺病变情况。其余25例轻症患者和8例重症患者行手术治疗，其中5例行胆囊切除，27例胆囊切除+胆总管切开取石T管引流，1例行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+胰包膜切开引流术。
2结果
23例轻症AGP患者行非手术治疗后，48h内病情均有所好转，白细胞、血清淀粉酶及尿淀粉酶均有所下降，平均住院2W出院，于出院后4～6个月后行胆囊切除术。其余25例轻症患者和8例重症患者行手术治疗，也获得满意疗效，T管引流者于出院后4W造影证实胆道通畅，一次性拔除，无并发症发生。随访1～3年，平均2.4年，无胰腺炎再次发作。
3讨论
急性胆源性胰腺炎是因胆道疾病引起的胰腺炎，是临床上常见的急腹症之一，病情变化快，病死率较高。近年来，其发病率在不断增加，有报道胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎病因的60. 8%左右[2]。急性胆源性胰腺炎的治疗既要遵循胰腺炎的现代治疗原则，又要兼顾胆管疾患的处理，否则很难达到治愈的目的，且有较高的复发率。针对部分轻型患者，采取非手术治疗为主的综合性治疗，非手术治疗作为一种基础的治疗手段，我们认为应贯穿于整个病程[3]。关于手术时机的选择，首先，要详细了解急性胆源性胰腺炎发病的病因和时间，动态观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征等临床症状和体征的演变，可将血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶的增高及血清胆红素水平的变化，作为选择手术时机的重要依据。术前的基础治疗，不仅能缓解症状，而且也为下一步手术治疗创造条件，术后的基础治疗则可阻止各种炎症反应，避免并发症[4]。大多数轻型胰腺炎经非手术治疗可取得满意效果，部分重型胰腺炎也可治愈。术中根据患者全身情况尽量兼顾彻底解决胆管问题。对于非手术治疗成功者在胰腺疾病稳定好转后1～2个月解决胆管问题，以防复发。本组资料中，23例轻症AGP患者行非手术治疗后，平均住院2W出院，于出院后4～6个月后行胆囊切除术。其余25例轻症患者和8例重症患者行手术治疗，也获得满意疗效，随访1～3年，平均2.4年，无胰腺炎再次发作。プ凵纤述，急性轻型胆源性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜，急性重型胆源性胰腺炎早期亦主张非手术治疗，一旦病情发展需急诊手术。
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急性胆源性胰腺炎诊治分析 篇5
1 资料与方示
1.1 一般资料 本组 217例, 男 113 例, 女 104 例, 年龄 32～78 岁, 平均 55 岁。 所有病例均经生化检查, 血尿淀粉酶、CT、B 超及MRI检查, 诊断明确。
1.2 临床表现本组病例均有下列临床表现: 1) 上腹痛, 腹胀, 伴恶心呕吐。2) 上腹部压痛、反跳痛及肌紧张。3) 血尿淀粉酶均不同程度升高, 肝酶及血胆红素不同程度增高。 4) B 超、CT 或MRI 检查提示胰腺不同程度肿大, 周围渗出, 部分病例出现坏死灶, 且发现胆囊结石或胆囊肿大、胆总管扩张或合并结石, 不同程度胸腹水。胆囊结石136例 (62.67%) , 胆管结石22例 (10.13%) , 胆囊结石与合并胆管结石59例 (27.18%) 。
1.3 临床诊断根据2001年“急性胰腺炎诊治草案”[1]分为非梗阻性和梗阻性两类, 217例中154非梗阻性胆道因素, 无胆道梗阻等所致的急性胰腺炎; 63例为梗阻性胆道因素, 胆总管结石致胆道梗阻, 伴有胆管炎的急性胰腺炎;按诱发病因区分为胆囊源性胰腺炎186例和胆管源性胰腺炎31例。
1.4 治疗方法 全组217例均先进行药物保守治疗, 禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗生素、生长抑素、解痉止痛、中草药及纠正水电解质酸碱平衡等的应用。
2 结果
大多数病例 (173例, 79.72%) 均能使病情缓解或治愈后施行择期手术、有35例 (16.12%) 需急症或早期手术。单纯胆囊切除术134例 (64.42%) , 胆囊切除+胆总管切开探查或取石术62例 (占29.80%) , 胆囊切除+胆总管切开探查或取石+胆管空肠Roux-Y吻合术12例 (5.76%) , 急诊手术死亡1例, 死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎是由胆道疾病诱发的胰腺炎, 诊断上满足以下条件即可:1) 血尿淀粉酶升高, 血脂肪酶升高;2) 腹部B超检查, 胰腺肿大和胰腺周围液体积聚, 胆道结石及胆道扩张;3) 腹部CT检查及核磁有较B超更佳的诊断价值;4) 核磁胆道水成像明确胆道扩张, 结石或梗阻。
绝大部分胆源性胰腺炎为轻型, 经禁食、补液及抑制胰酶分泌治疗后好转, 再择期行胆道手术后治愈, 本组184例 (84.79%) 为轻型。本人认为此病的治疗不能一概而论, 必需有个体化的治疗方案。1) 首先, 给以禁食、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌药物应用等治疗。2) 边治疗边观察, 症状减轻, 继续保守治疗, 等症状缓解, 血尿淀粉酶正常, 1～4周后, 择期手术治愈。较大部分患者属于此类 (79.72%) 。3) 观察期间, 腹痛、发热等症状加重, 黄疸加重, 血尿淀粉酶增高, 可立即手术治疗。这一类患者为少数 (16.12%) 。手术方法选择, 若经检查明确无胆管结石的存在, 则施行胆囊切除术。若有胆管结石则要作胆总管切开取石T管引流术。若为多发性或肝内外胆管结石, 伴或不伴有反复发作性胆管源性胰腺炎而胆总管直径增粗者, 应尽量取净结石后考虑施行胆总管-空肠Roux-Y吻合术。若胆总管口径不粗或其末端有狭窄者, 则应施行Oddi.s括约肌切开成形术。如因胰腺坏死而需急症施行手术或经探查发现胰腺坏死者, 均应作局部病灶清除和引流术。近年来, 随着微创技术的应用, 也可以先行LC, 然后行EST, 现正在进行探索。
参考文献
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急性胆源性胰腺炎诊治体会 篇6
1 资料与方法
1.1 病例选择
按胰腺炎患者入院的先后顺序, 生命体征平稳者, 经B超、CT、MRCP证实有胆囊结石而无胆管结石及胆管梗阻扩张者;排号单号为研究组, 双号为对照组。
1.2 一般资料
研究组男8例, 女14例, 年龄28~65 (46.5±4.5) 岁, 病程3~6 (4.1±0.7) h。对照组男10例, 女12例, 年龄26~68 (45.1±5.0) 岁, 病程2~7 (4.4±1.0) h。
1.3 胆道情况
研究组均为首次突然发病, 均伴有发热 (37.8~39.5℃) 、上腹部压痛;B超下可见胆囊内多发性结石, 肝内外胆管结石无检出, 胰腺体积明显增大;CT扫描明确胆囊结石, 7例胰周有积液;血淀粉酶指标明显升高, 范围900~18000U/L;白细胞计数 (10.5~19.0) ×109/L;其中合并高血压4例, 糖尿病2例。对照组均为首次突然发病, 均伴有发热 (37.6~39.0℃) 、上腹部压痛;B超下可见胆囊内多发性结石, 无明显肝内外胆管结石, 胰腺体积异常增大;CT诊断胆囊结石, 均未见肝内外胆管结石及梗阻;5例胰周有积液;血淀粉酶指标升高, 范围700~14000U/L;白细胞计数 (12.5~18.0) ×109/L;合并高血压3例、糖尿病4例。
1.4 治疗方法
入院后禁食少饮, 并进行胃肠减压治疗, 视病情程度选择性进行预防性抗生素应用, 应用生长抑素等抑制胰腺外分泌等药物及对症治疗, 明确病因后研究组于发病72h内予以LC术, 2例胰腺炎重症患者予胰腺被膜切开置管引流术。手术均顺利完成, 不常规放置腹腔引流管。术后4~14 (平均7.2) d腹痛、腹胀缓解或消失, 发热消失, 腹腔引流管于术后6~14d拔除。对照组于胰腺炎治愈后3个月行LC术, 其中1例于胰腺炎治愈后1个月复发, 治愈后3月作LC术。
1.5 疗效评价标准[1]
血细胞检查白细胞指标正常, 胰腺炎症状消失并血清淀粉酶指标正常为治愈。
1.6 统计学方法
采用SPSS 11.5软件行统计分析, 计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病例均获得治愈。手术时间两组无显著性差异, 但在住院时间及费用方面两者差异显著, 见附表。门诊随诊3个月~8年无复发及其他并发症。
3 讨论
随着人民生活水平的提高, 急性胰腺炎的发病率也明显增高, 其中以急性胆源性胰腺炎 (AGP) 最为常见[1], AGP主要是由胆道结石、炎症等引起的胰黏膜屏障受损、胰管梗塞、胰液外溢、胰腺组织自我消化等引发, 由于在解剖学基础中胆管与胰管存在共同通道, 因而当发生胆管炎症等疾病时均可引起十二指肠乳头炎性痉挛、狭窄等, 进而引起胰液、胆汁流出受阻发生返流或溢出, 胆汁中的胆汁酸对胰腺产生严重损伤, 导致胰腺组织自我消化、胰黏膜屏障损伤等, 继发性引起全身炎性反应[2]。近期临床研究表明, 胆道结石同样是引起AGP的主要原因, 其中复发性AGP诱因中胆道微结石因素约占30%, 通过资料分析可知, 多发性微细结石更易引起急性胰腺炎[3], 因而我们认为患者出现典型的突发上腹剧痛, 体征轻微;血淀粉酶测得值>500u (Somogyi法) , 尿淀粉酶测得值>1000u (Somogyi法) ;并可排除暴饮、暴食、饮酒、高钙血症和高脂血症;B超或CT平扫+增强发现胆石症者, 胰腺体积增大, 边界模糊, 胰周积液等典型的胰腺炎改变者, 即可诊断为AGP。在制定AGP治疗方案前, 一定要注意AGP的具体治疗指证, 其中判断有无胆道梗阻性病变是AGP手术指证的重要环节, 对易发生胆道梗阻性病变的患者采取急诊手术治疗已获临床广泛认可[4], 而无胆道梗阻检出的患者治疗原则较为多样, 即为炎症早期 (1~7d) 进行急诊手术遏制病情恶化趋势, 或在炎症消失后待患者机体状态良好时进行手术治疗 (择期手术) , 择期手术主张整个治疗在一次住院期间进行, 避免因院外因素导致疾病治疗效果不佳或发生AGP复发, 但在择期手术时机的选择上仍存在争议, 主要由于AGP在保守治疗后进行饮食生活恢复过程中复发AGP可能性仍较高, 同时因为胆道病变为实质性存在, 因而在复发后存在病情加剧的可能。文献报道, AGP经非手术治疗, 缓解后6个月内复发率达21%~61%[5], 故随着LC术经验的积累, 我们认为AGP在发病后72h内行LC治疗效果较为显著, 同时安全性较高, 可极大程度降低患者住院时间并减轻患者经济负担, 但手术需谨慎仔细, 先分离胆囊三角, 分清“三管一壶腹”结构, 钛夹夹闭胆囊颈管, 以防将结石挤入胆总管。对于胰腺炎较重者, 我们常规切开肝胃韧带及胃结肠韧带, 切开胰腺被膜减压, 胰周放置2~3根腹腔引流管, 这样可以引流炎性渗液, 减轻胰腺内的压力, 改善胰腺的血液循环, 减少胰腺坏死, 减轻腹胀症状。术后需要应用抗生素、生长抑素进行感染预防及抑制胰腺外分泌, 并及时纠正患者发生、腹胀、腹痛等症状。胰腺炎是一个非常复杂的病理生理过程, 早诊断、早治疗对彻底解除病因、提高临床治疗效果、降低疾病复发率既有重要意义。一般发病后72h内行LC手术难度不大。总之, 对于AGP入院后72h内行LC治疗效果较为显著, 同时安全性较高, 可极大程度上降低患者住院时间并减轻患者经济负担。
摘要：探讨急性胆源性胰腺炎 (AGP) 疾病发作早期行腹腔镜胆囊切除术 (LC) 的可行性及实用性。回顾性分析22例AGP患者 (研究组) 在发作早期行LC治疗与22例AGP患者 (对照组) 3个月后择期行LC治疗的临床资料。所有病例均完成LC术。与对照组比较, 手术时间、术后并发症方面无统计学差异 (P>0.05) , 住院时间和治疗费用存在统计学差异 (P<0.05) 。AGP患者发病早期即行LC是可行的。
关键词：胰腺炎,胆囊切除术,腹腔镜,发病早期
参考文献
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重症胆源性胰腺炎的护理 篇7
1 临床资料
本组48例, 男性26例, 女性22例。年龄36~78岁。48例全部手术, 胰床引流、腹腔引流及胆道引流11例, 胰床引流、腹腔引流、胆道引流及胃空造瘘37例。术后并发症17例, 死亡4例, 占8.3%。
1.1 术前护理
术前护理, 对手术的顺利实施及术后治疗的顺利进行具有重要作用, 目前, 重症急性胰腺炎的术前护理主要从以下几方面进行:
1.2 加强卫生宣教
术前向患者简单介绍胰腺炎的常见病因, 临床症状, 治疗原则及避免刺激性食物, 勿暴饮暴食, 禁烟酒, 术后禁食, 放置引流管的目的及作用等知识, 指导患者进行床上床下活动, 使患者初步了解自己的病情, 做好接受治疗的心理准备, 有利于提高治疗效果。 (1) 常见病因:主要有胆道疾病, 胆道梗阻, 酗酒, 暴饮暴食, 某些病毒和细菌感染等, 血管病变, 药物诱发及手术和外伤等。 (2) 临床症状:腹痛、腹胀、恶心、呕吐、寒战、高热、休克、腹膜炎等。 (3) 治疗原则:对症状轻微, 发病时间短的胰腺炎患者, 常采用非手术治疗, 包括禁食和胃肠减压;静脉输液维持水、电解质, 酸碱平衡和必要的营养支持;应用抗生素防治感染;使用抑肽酶抑制胰蛋白酶活性;使用善得定抑制胰腺分泌等措施。对于重症急性胰腺炎, 根据不同病情可采取切开胰被膜引流术, 腹腔灌洗术及坏死胰腺组织清除术等手术方式, 清除胰腺坏死组织并建立有效的胰腺周围引流。 (4) 要求患者术前绝对卧床休息, 以松弛腹肌, 减轻疼痛, 并利于胃管引流和使腹腔渗出液流至盆腔, 防止膈下脓肿。
1.3 禁食和胃肠减压
禁食和胃肠减压是重症胰腺炎发作时采用的首要措施。因食物中酸性食糜进入十二指肠, 促使胰腺分泌旺盛, 胰管内压力增高, 加重胰腺病变。通过禁食和胃肠减压, 可以避免呕吐, 也要避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌, 从而在禁食期间往往因腹痛、口干、不能进食而出现精神萎靡不振, 心情有烦躁, 此时要耐心地做好解释工作, 使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液, 胰管压力增高, 不利于炎症的消除和机体的康复。
1.4 心理护理
随着医学模式的转变, 整体护理的逐步实施, 针对本病的心理护理工作日益受到重视, 重症胰腺炎起病急, 来势猛, 疗程长, 治疗费用高, 加之躯体所经受的各种不适, 以及疾病的反复与波动, 给患者造成很大的心理压力, 致使患者情绪不稳定, 易冲动;有的很快出现焦虑症状, 甚至发展为悲观、消沉, 临床医护人员要与家属一起针对患者不同的心理状况, 采取不同的心理护理措施, 在尊重患者个性和人格的基础上, 耐心倾听患者诉说, 深入其内心世界, 发现并挖掘患者身上的长处和性格中的积极因素, 进行心理分析和心理支持, 帮助患者树立自信心, 使其一步步摆脱心理上的困境, 以良好的心态配合治疗和护理工作, 以期早日康复。
1.5 术前准备
(1) 术前要绝对禁食, 并放置胃管引胃肠减压, 引流胃液, 减少对胰腺的刺激, 使胰腺得到充分的休息。 (2) 观察患者生命体征的变化, 备皮, 抗生素皮试, 交叉配血型等。 (3) 向患者简单介绍手术经过手术所需时间, 手术的可靠性和安全措施, 交待患者及家属手术前后要注意的事项, 手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等, 让患者及家属做好充分的心理准备。
2 术后护理
2.1 胰床引流管及腹腔引流管的护理
术后用生理盐水加庆大霉素行胰床灌洗、引流是治疗重症胰腺炎的一个主要环节, 有效地冲洗能清除胰腺坏死组织, 防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生: (1) 了解双管在腹腔内的位置, 做到心里有数。 (2) 连接好注水管与吸水管, 保证注入液体有效地吸出, 以免腹膜吸收产生水钠潴留。 (3) 灌洗温度在39℃左右, 特别是冬季, 要防止冷刺激诱发寒战。 (4) 防止双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况发生, 尤其在变换体位时更应注意引流管是否脱出。 (5) 准确记录灌洗与引出量, 密切观察引流液的性质、颜色、量等, 发现异常及时报告医师。
2.2 胃管及胆道引流管的护理
这二者均起到了降低胆道、胰管、胃肠道的压力作用, 能使胰液产生减少, 胰酶激活减少, 控制胰腺炎的进一步发展。要保证两管通畅, 准确记录出入量, 使引流保持在最佳状态, 细致观察引流液的颜色、性质与量, 同时要看护好患者, 防止误把引流管拔掉。
3 营养支持护理
重症胆源性胰腺炎不仅由于消化功能障碍, 经口摄入停止, 且由于炎性反应, 分解代谢增强, 处于负氮平衡, 出现严重的营养不良。因此合理的营养支持, 是挽救患者生命和提高疗效的关键。我们对本组患者实施的营养支持疗法分3个阶段, 即肠外营养—空肠营养—口服营养。在进行肠外营养时应循序渐进, 根据患者的承受力调整营养补充剂量和速度, 不能一味地追求正氮平衡。实施2周后, 再过渡到空肠营养, 这时提高患者免疫力, 保证所需营养素, 促进切口愈合有着极其重要作用。空肠营养实施15~30d后, 再过渡到口服营养阶段, 口服营养的应限制脂肪食物[1]。
4 并发症的预防及护理
重症胆源性胰腺炎患者术后治疗中, 要积极预防并发症, 主要措施有:根据细菌培养报告合理运用抗菌素;医护人员在各种操作中要遵循无菌操作原则, 并加强基础护理。对于已发生的并发症, 要采取相应措施进行治疗和护理。 (1) 水电解质条乱:患者因禁食, 频繁呕吐及胰液渗出等原因引起不同程度的水、电解质及酸碱平衡失调, 护理中应注意患者有无腹胀, 手足抽搐, 评估四肢肌力, 密切监测电解质及血液酸碱度, 根据检验结果及时治疗。 (2) 消化道出血:这是胰腺坏死组织侵袭, 消化液不断刺激腐蚀导致腹腔内组织靡烂, 穿孔所致, 护士要密切观察患者生命体征的变化, 配合医师做好相应处理。 (3) 急性肾衰竭:表现为少尿或无尿, 电解质紊乱等, 护理中要保持导尿管通畅, 记录每小时尿量, 观察尿色、性质、测定尿比重, 并及时报告医师做相应处理, 如给予利尿剂, 进行血液透析等。 (4) 呼吸功能衰竭:表现为呼吸困难、气促、呼吸频率升高, 这时医师会做紧急处理, 进行气管插管或气管切开, 帮助患者呼吸, 护士要为患者吸出气管内的分泌物, 保持呼道通畅, 注意观察患者呼吸频率及深度, 监测动脉血气分析结果, 根据其报告和患者的临床表现及时调整氧流量及吸氧方法, 并按医嘱予以糖皮质激素静脉滴注。 (5) 心力衰竭:50%~60%的重症急性胰腺炎患者术后出现异常心电图, 护理中应观察患者心率及心律的变化, 有无咳嗽, 咳痰及痰量和性状, 有无双下肢水肿, 并记录24h尿量, 监测中心静脉压, 控制输液速度[2]。 (6) 胰周脓肿的护理:胰周脓肿的患者密切观察体温, 注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。保持引流管通畅。 (7) 切口裂开的护理:术后患者应加强营养, 给予白蛋白, 脂肪乳等深静脉营养[3], 患者要咳嗽, 咳痰时用于按压切口进行咳嗽, 咳痰防止切口裂开。密切观察伤口情况。此外, 重症胆源性胰腺炎患者还可能出现胰性脑病、休克、弥散性血管内凝血、静脉血栓等并发症, 临床治疗中要根据患者具体情况, 采取有效措旅, 预防和治疗各种并发症。
5 健康教育
现代医学模式从生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式, 强调整体护理, 健康教育是整体护理的重要组成部分, 也是患者出院后康复的指南, 必须引起足够的重视。 (1) 帮助患者正确认识胰腺炎易复发的特点, 强调预防复发的重要性。 (2) 定期复查, 若有不适及时就医。 (3) 嘱患者规律饮食, 禁暴饮暴食, 禁烟、禁酒, 生活有规律, 不宣过度劳累, 避免感冒。保持良好的心理状态, 确保身心健康[4]。
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梗阻性胆源性胰腺炎 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组156例,男68例,女88例。年龄19～78岁,平均51.3岁。50岁以下108例,占69.2%。发病到就诊时间1～3d,就诊时均有胆道疾病和血尿淀粉酶明显增高。B超和(或)CT提示有胆道结石或急性胆管炎性改变,并且有胰腺肿大或胰周积液。未明确胆道疾病的胰腺炎未纳入统计(诊断标准为1992年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的方案)。本组BAP入院时的临床特点:单纯性胆囊结石69例(44.2%),胆总管结石46例(29.3%),肝内外胆管结石11例(7.1%),同时有肝内外胆管结石和胆囊结石28例(17.9%),胆道蛔虫2例(1.3%)。临床症状以胆道疾病为主要症状85例(54.5%),以胰腺炎为主要症状71例(45.5%)。入院时根据Ranson多因素分析法判断BAP病情轻重,入院时判断指标(1)年龄>55岁;(2)血糖>11mmol/L,乳酸脱氢酶>350 U/L;(4)白细胞计数>16×109/L;(5)ASL>250U/L。入院后48h内指标:(6)红细胞比积下降>10%;(7)血钙下降<2mmol/L;(8)PaO2<8kPa(60 mmHg);(9)剩余碱(BE)>4mmol/L;(10)BUN>1.785mmol/L;(11)体液丧失超过6L。上述1 1项指标中每项1分,3分为轻型;3分以上为重型。轻型BAP73例,占46.8%,重型BAP 83例,53.2%。
1.2 治疗方法
①非手术治疗:治疗措施包括持续胃肠减压,补液、解痉止痛、使用H2受体阻滞剂,联合应用广谱抗生素、替硝唑、左氧氟沙星,抑制胰酶分泌的药物善宁(善得定),营养支持,治疗和控制内科疾病,对症支持治疗等综合疗法。病程中严密监测血脂、血糖和水电解质酸碱平衡的变化,作相应的处理。②手术治疗:手术治疗分早期(1周以内)和延期(2周以后),手术方式为常规切除胆囊,有胰腺出血坏死者清除坏死组织,按病情行“三造口”加腹腔灌洗和引流。伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症患者取出结石,解除梗阻,通畅引流[1]。
1.3 统计学方法
对本研究数据进行SPSS13.0统计处理,其中不同治疗方法病死率比较进行卡方检验,P<0.05即有统计学差异。
2 结果
本组轻型BAP非手术治疗43例,无死亡,手术治疗30例,死亡1例(3.3%),两者病死率无明显差异。重型BAP均采取手术治疗,其中早期手术44例,死亡3例(6.1%);延期手术39例,死亡10例(17.6%),早期手术病死率明显下降(χ2=5.5453,P=0.0185)。
3 讨论
目前普遍认为对轻型BAP治疗以非手术治疗为主,本组轻型BAP非手术治疗和手术治疗比较,两者病死率并无明显差异。此类患者待全身情况改善后再行胆囊切除和(或)胆总管切开取石并引流。但临床上有轻型BAP患者在非手术治疗过程中会出现症状加重,本组病例中有10例是由轻型的BAP入院治疗过程中转化为重型BAP。因此过分强调延期、稳定可能会延误病情,如果手术时机选择不好,就有可能导致严重的并发症和死亡[2]。
手术时机的选择:BAP的手术治疗应结合患者的实际情况强调个体化治疗方案,不应机械地强调早期手术或晚期手术。延期手术可避免在发病后高危险期手术,从而有利于降低死亡率,但同时也可能使部分患者丧失了手术时机。这一矛盾现象提示,手术时机与手术死亡率的关系并非单纯的时间早晚问题,而与病情的严重性(尤其是可威胁生命的并发症)及病情发展是否进入可逆阶段相关。所以要强调围手术期的处理,以提高患者对手术的耐受力。本组资料提示,重型BAP早期手术的病死率明显低于延期手术,说明在尽可能避免在病情发展的高危险期手术的情况下,争取时机及早手术治疗是较好的选择。重症胰腺炎主要的手术指征是胰腺坏死感染[3]。通常坏死合并感染的时间是在2周以后,但我们也观察到少数患者可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。如果一味拘泥于2～3周后手术可能会延误手术时机。我们认为,手术是治疗胆源性胰腺炎的可靠方法,早期手术可能降低患者的病死率,而病情进展快的重症病例,无论手术与否其死亡率都很高,可见并非早期手术加大了手术死亡率,所以过分强调急性胰腺炎延期手术是一个误区。关克勤等[4]认为,重症胰腺炎除有感染和并发症采取手术治疗外,经短期(25～48 h)的保守治疗,病情无好转,甚至有恶化者,也应积极早期手术。余枭等[5]认为,BAP在ICU强化治疗36～72h过程中,皮肤、巩膜黄染,胆红素明显上升,全腹压痛、反跳痛加重,体温持续升高≥39℃;白细胞≥15×109/L;胃肠减压无胆汁性胃液;B超胆总管直径无改善,胆囊体积大;CT示胰腺坏死恶化,说明保守治疗很难奏效应立即手术治疗。
手术方式的选择:应根据全身情况和局部病理变化尤其是胆系病变的不同确定手术方式。但是胆囊切除是必要的,对胆囊结石引起的单纯性BAP,可仅切除有结石的胆囊。伴有胆道结石、合并胆道梗阻或胆道感染者作胆总管的切开取石及T管引流,继发胰腺感染者行胰包膜切开剥离减压、清除坏死组织,腹腔用生理盐水反复冲洗,术后再灌洗负压引流1周效果更好。术中根据病情可同时行三造口(胆总管、胃、空肠)手术,围手术期须抑制胰腺外分泌及应用胰酶抑制剂。值得重视的是胆道结石和(或)感染时常引起胆道口括约肌功能失调和痉挛,导致胆汁反流入胰管引起胰腺炎。胆道引流是恢复胰液的正常通道流向,是治疗胰腺炎的最有效措施,是重症胰腺炎手术治疗中三造口的最主要造口。
关键词：胆源性急性胰腺炎,手术,临床分析
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梗阻性胆源性胰腺炎 篇9
【摘 要】 目的：探讨老年胆源性急性胰腺炎选择不同时机手术的治疗效果及对患者预后的影响。方法：选择86例老年胆源性急性胰腺炎患者为研究对象，以随机数字表法分为A组和B组各43例。A组接受早期手术（发病72h内）治疗；B组接受择期手术（入院2～4周）治疗，对比分析两组患者手术情况及预后结局。结果：A组术后Apache II评分明显低于B组，住院时间较B组短，两组差异有统计学意义（P<0.05）；A组并发症发生率9.30%，无患者死亡，对照组并发症发生率39.53%，死亡率11.63%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：老年胆源性急性胰腺炎宜实施早期手术治疗，能促进患者康复，降低并发症及死亡率。
【关键词】 胆源性急性胰腺炎；老年；早期手术；择期手术；预后
【中图分类号】R657.5+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0089-02
胆源性急性胰腺炎为临床常见的急重症，占急性胰腺炎50%以上。胆源性急性胰腺炎主要由胆道炎症、结石等因素引发胰管梗阻，从而产生胰腺黏膜屏障损伤、胰液外漏、胰腺组织自我消化等临床综合征[1]。目前，手术为胆源性急性胰腺炎首选治疗方案，但是目前对于其手术时机存在争议。本研究对老年胆源性急性胆囊炎分别实施早期手术及择期手术治疗，对两组治疗效果进行分析，从而为临床选择手术时机提供一定的科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2012年4月至2014年8月收治的86例老年胆源性急性胰腺炎患者为研究对象，符合中华医学会消化病学分会[2]制定的胆源性急性胰腺炎诊断标准。以随机数字表法分为A组和B组各43例。A组：男性18例，女性25例，年龄60～77岁，平均年龄（70.2±6.9）岁；胆囊结石19例，胆总管结石7例，胆囊结石合并胆总管结石17例。B组：男性17例，女性26例，年龄61～79岁，平均年龄（70.9±6.5）岁；胆囊结石18例，胆总管结石9例，胆囊结石合并胆总管结石16例。纳入标准：符合胆源性急性胰腺炎诊断标准：具有手术指征；签署知情同意书；本院伦理委员会批准。排除标准：伴有严重肾、肝、心功能不全者；血液疾病者；合并恶性肿瘤或免疫疾病者。两组患者结石类型、年龄及性别等无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均使用抗酸药、禁食禁饮、抗生素、调节酸碱度及水电解质平衡、营养支持等基础治疗。A组接受早期手术（发病72h内）治疗，B组接受择期手术（入院2～4周）治疗；A组28例接受单纯胆囊切除术，15例接受胆总管探查术+T管引流术；B组30例接受单纯胆囊切除术，13例接受胆总管探查术+T管引流术；术后均清除胰周坏死组织，进行多管引流。
1.3 观察指标 比较两组住院时间；Apache II评分由年龄评分、急性生理学评分（APS）、慢性健康状况评分（CPS）三个项目组成，其中APS有12项参数，每项0～4分；年龄评分0～6分；CPS2～5分；理论最高分71分，分数越高表明病情越严重[3]；观察两组患者并发症发生率及死亡率情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0处理数据，计量资料用（x[TX-*3]±s）表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验。P<0.05为差异明显有统计学意义。
2 结果
2.1 Apache II评分与住院时间比较 A组术后Apache II评分明显低于B组，住院时间较B组短，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组预后比较 A组并发症发生率9.30%，无患者死亡。对照组并发症发生率39.53%，死亡率11.63%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
胆源性急性胰腺炎主要由胆道结石所致，壶腹部胆石嵌顿或迁移，产生Oddi括约肌水肿及痉挛、胆、胰管梗阻，引发胰液及胆汁难以排出，或者胰液及胆汁逆流，因胰酶异位激活促使胰腺组织自身消化，形成胰腺及胰周、全身性炎症反应。目前，胆源性急性胰腺炎主要采取手术治疗，取出结石，解除胆管及胰管梗阻，从而起到控制病情发展作用。但是对于胆源性急性胰腺炎手术时机，尚存在一定争议。有学者认为[4]，早期手术可防止病情进一步发展，利于患者恢复；也有学者认为，早期手术难度较大，延期手术可取得更为满意效果。
为探讨老年胆源性急性胰腺炎患者最佳手术时机，本研究分别对两组患者使用早期手术及择期手术治疗，结果显示，A组Apache II评分与住院时间均较B组短（P<0.05），表明早期手术更加利于患者病情恢复，与国内相关文献报道结果一致[5]。
老年胆源性急性胰腺炎患者因自身机能衰退，病情发展更快，特别是伴有胆道梗阻患者，有中毒症状，导致黄疸进行性加重，需要实施早期手术防止病情恶化，挽救患者生命[6]。多数老年胆源性急性胰腺炎患者伴有化脓性胆管炎，会加快炎症发展，导致器官衰竭；通过早期手术解除梗阻，引流胰液及胆汁，有效配合抗炎治疗，可取得更为显著效果[7]。有学者研究认为[8]，老年胆源性急性胰腺炎可尽早将胆道梗阻解除，从而阻止胰腺进一步坏死，可提高其生存率，改善患者预后。从本研究结果中可发现，B组术后并发症发生率达39.53%，死亡率为11.63%，显著较A组高（P<0.05）与以上学者报道一致，进一步证实老年胆源性急性胰腺炎患者接受早期手术治疗的可行性。择期手术并发症较多，可能会导致患者出现全身功能失代偿，产生应激反应，若经药物治疗未有效控制炎症，产生脏器功能衰竭，可能导致患者死亡[9-10]。
综上所述，老年胆源性急性胰腺炎患者应接受早期手术治疗，可及时控制病情发展，挽救患者生命，控制并发症发生率，也能改善患者预后，提高生存率。
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急性胆源性胰腺炎64例治疗体会 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共64例, 男29例, 女35例;年龄22~76岁, 中位年龄49岁, 其中单纯胆囊结石36例, 胆总管结石l4例, 胆囊结石合并胆总管结石10例, 胆总管结石合并肝内胆管结石3例。全组首次发病者41例 (64.06%) , 发病二次或二次以上者共23例 (35.93%) , 二次发病间隔时间最长20年, 最短约1周。三周内复发有6例, 5周内复发者8例, 7周内复发者9例, 分别占复发病例的26.09%、34.78%、39.13%。本组64例临床表现中, 其中出现左上腹痛20例, 中上腹痛34例, 右上腹痛10例。合并有黄疸者40例, 伴畏寒发热36例。入院后查体左上腹压痛9例, 右上腹压痛25例, 中上腹压痛30例。伴有肌卫29例。血淀粉酶升高58例, 血淀粉酶伴尿淀粉酶升高47例。参照中华医学会胰腺外科学组关于重症胰腺炎诊断和分级标准[2], 轻型胰腺炎36例, 重型胰腺炎28例。
1.2 方法
根据是否手术及发病至手术的时间分为早期手术组和延期手术组, 早期手术组 (在72h内) , 共27例。延期手术组 (超过3周) , 共30例。非手术组7例。手术组尽可能采用创伤小的手术方法, 应避免过多对于胰腺组织本身的手术操作。术前检查单纯胆囊结石者行胆囊切除术, 合并有胆管结石则行胆囊切除+胆总管探查T管引流术。对于胰腺炎症严重者, 根据术中具体情况, 可适当行胰包膜切开、胰床松解, 清除明显坏死组织, 对于术中不能明确是否坏死的部分, 不追求彻底的清除, 减少手术创伤。大量生理盐水清洗腹腔后常规在胰头、胰尾附近各放置一根双套管, 自左右上腹部戳孔引出体外, 胰腺下缘、后方经文氏孔各放置一粗硅胶引流管, 目的是为了术后冲洗胰腺残留坏死物用, 有利于引流通畅。
2 结果
早期手术组27例, 手术方式为胆囊切除, 部分另行胆总管探查T管引流, 其中7例行胰包膜切开, 胰床引流, 本组中有6例在腹腔镜下行胆囊切除+胆道探查T管引流。延期手术组30例均于3周后行胆囊切除术, 其中7例行腹腔镜胆囊切除后加做胆总管探查T管引流, 1例行胆囊切除+胆总管空肠Roux-Y吻合术, l例胆囊切除+胆总管探查T管引流+胰腺囊肿引流术。非手术治疗包括禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌, 使用胰酶抑制剂 (如善得定或施他宁) 、改善胰腺微循环 (前列地尔, 复方丹参) 、纠正水电解质平衡等综合治疗。早期手术组死亡4例 (病死率14.81%) , 延期手术组死亡7例 (病死率23.33%) , 急诊手术组与延期手术组病死率差异有统计学意义 (P<0.05) , 非手术组死亡2例 (病死率28.57%) 。早期手术组并发切口感染7例 (感染率25.93%) , 延期手术组并发切口感染9例 (感染率26.67%) , 早期手术组与延期手术组切口感染率差异无统计学意义 (P>0.05) 。早期手术组术后并发胰腺假性囊肿2例, 延期手术组术后胰腺假性囊肿3例, 并发左上腹膈下脓肿3例, 非手术组并发胰腺假性囊肿2例。上述患者经后续治疗也均痊愈。全组患者术后平均随访1年, 手术组未再发胰腺炎, 非手术组有3例复发。早期手术组平均住院 (15.37±9.4) d, 延期手术组平均住院 (27.13±10.5) d, 早期手术组和延期手术组平均住院日相比有显著差异 (P<0.0l) , 非手术组平均住院 (21.07±10.8) d。早期手术组4例死亡 (病死率14.81%) , 延期手术组7例死亡 (病死率23.33%) , 非手术组死亡2例 (病死率28.57%) , 早期手术组病死率和延期手术组病死率相比差异有显著性 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 治疗方式的选择
ABP的发病机制主要为胆石引起壶腹部梗阻以及胆道感染引起Oddi括约肌水肿痉挛, 从而引起胆汁胰液排泌不畅, 胆汁逆流进入胰管激活胰酶, 从而诱发胰腺自身消化[3]。对于非梗阻型胆源性胰腺炎的治疗目前意见统一, 均认为早期应非手术治疗, 住院期间择期再行手术处理胆道病变[4]。而梗阻型胆源性胰腺炎, 中华医学会外科学会胰腺外科组推荐[5]:急性胰腺炎伴胆道梗阻时, 宜急诊手术或早期手术, 而对于不伴有胆道梗阻者, 则宜采用非手术治疗。另外, 有研究表明, 部分合并胆道感染或重症胰腺炎病例, 早期内镜治疗能减少并发症发病率[6,7]。对于是否必需行胆总管探查, T管引流, 尚存在不同观点:有作者认为胆源性胰腺炎既是胆管结石致共同通道阻塞引起, 单纯作胆囊切除就有胆管残余结石和胰腺炎复发的可能。另有部分病例术前肝功能检查胆红素无明显升高, B超检查胆总管未见扩张, 但是手术中探查胆总管仍可发现小结石, 所以应术中常规探查胆总管[8]。作者认为对于梗阻型胆源性胰腺炎, 应强调早期急诊手术探查胆管, 尽早去除嵌顿结石, 降低胆道压力缓解胆道梗阻, 能防止进行性胰腺坏死, 减少病死率。手术方式以胆囊切除, 胆总管切开取石T管引流为主, 胰腺无明显坏死者, 可不作处理。胆源性胰腺炎早期胰腺坏死组织与正常组织没有明显界限, 手术难以彻底清除坏死组织, 同时术后的全身性炎性反应综合征可进一步加重ABP急性期的全身损害, 增加医疗风险。条件允许也可急诊行内镜鼻胆管引流或EST, Oddis括约肌切开引流。本组27例胆源性胰腺炎行急诊手术, 23例有效, 有效率85.2%。对于非梗阻型胆源性胰腺炎, 应先积极补充血容量, 改善胰腺微循环、维持酸碱、水电解质平衡, 抑制胰腺、胃酸分泌, 控制胆道感染等非手术治疗, 等病情得到控制, 全身情况改善后再作胆道手术。保守治疗期间必须密切观察患者病情变化, 如果患者腹痛进行性加重, 血淀粉酶及尿淀粉酶、胆红素持续升高, 伴有高热, 影像检查提示胆道扩张, 怀疑有化脓性胆管炎等情况应急诊手术。过分强调非手术治疗, 会使部分原本有条件进行手术治疗的患者失去最佳手术时机而死亡。从本组数据可见非手术组病死率28.57%, 比手术组高。
3.2 手术时机的探讨
ABP患者手术时机的选择, 有学者认为, 一般情况下多数ABP患者经积极的非手术治疗症状可缓解, 但是明确伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎、合并胆道感染或经24h非手术治疗无好转者, 应及时手术。本组研究对象中非手术7例, 死亡2例, 死亡原因为1例为MODS, 1例为老年患者并发胰腺感染死亡, 可见非手术治疗对胆源性胰腺炎治疗效果并太不理想。笔者认为对于ABP患者, 如有充分的影像学检查 (MRCP、CT等) 明确有胆管梗阻, 以及保守治疗症状无缓解者应尽早手术。因胆管梗阻持续存在可加重胰腺局部病理改变以及全身炎性反应, 致病情迅速恶化。通过“早期积极”的手术可迅速降低胆道压力, 从而减轻胰腺的损害。手术方式上不追求彻底的清除胰腺坏死组织, 减少手术创伤, 同时尽量避免切开胰包膜, 从而保护胰腺屏障, 减少全身炎性反应。同时放置多个粗硅胶引流管, 充分引流炎症渗出物, 有效减少胰腺囊肿以及胰腺感染形成脓肿等并发症。
近年来, 多数学者已趋于认同对ABP采用手术治疗[9,10]。我们认为早期手术 (72h内) 对ABP来说是安全的, 通过手术解决胆道梗阻问题, 消除胰腺炎诱因、改善胰腺的微循环、阻断胰腺继续坏死的病理过程、降低并发症出现率和病死率, 同时也能有效解决ABP复发问题。关于手术方式选择, 我们认为应依据个体化原则, 即根据影像学检查、胰腺局部炎症情况和全身一般情况而决定具体手术方式, 以单纯胆道手术, 去除病因为目的, 术中应引流充分, 避免过多对于胰腺组织本身的手术操作, 减轻术后的全身性炎性反应综合征, 减少医疗风险。
摘要：目的 探讨急性胆源性胰腺炎 (Acute biliary pancreatitis, ABP) 手术时机和手术方式。方法 回顾分析我院2004年8月至2010年7月以来收治的64例胆源性胰腺炎。结果 27例在发病72h内行急诊手术, 平均住院 (15.37±9.4) d, 30例经非手术治疗症状缓解, 3周后行延期手术, 平均住院 (27.13±10.5) d, 非手术组7例, 平均住院 (21.07±10.8) d。早期手术组4例死亡 (病死率14.81%) , 延期手术组7例死亡 (病死率23.33%) , 非手术组死亡2例 (病死率28.57%) 结论 外科手术在胆源性胰腺炎治疗中具有重要地位, 对急性胆源性胰腺炎早期手术是安全可靠的。
关键词：胆源性胰腺炎,治疗
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