高血压病的社区管理

高血压病的社区管理（精选11篇）

高血压病的社区管理 篇1

摘要：目的 探讨社区高血压患者群的有效管理方法 。方法 社区全科医生通过对六灶镇社区居民随机抽样高血压病患者进行定期随访体检,建立动态健康档案,给予饮食养生指导,定期健康知识宣讲,组建高血压患者俱乐部,药物治疗调整同步促进来控制社区高血压。结果 六灶镇社区高血压病患者能有效控制血压稳定。结论 社区高血压居民有效控制血压稳定的管理方法 为健康宣教,反复指导,定期随访,临床治疗,同步促进。

关键词：社区高血压病,有效管理

高血压病是常见的心血管疾病,也是我国人群脑卒中和冠心病的最重要危险因素。除最重要的直接危害外,更主要的是造成心、脑、肾等靶器官的损害,进而导致发病,生活质量下降,致残和致死。我国高血压流行存在“三高”、“三低”现象[1],即高患病率、高致残率、高死亡率,低知晓率、低治疗率、低控制率。在社区临床工作及联村随访工作中发现当地高血压病患者对健康概念、高血压治疗的认识存在许多误区,服药依从性差,认为血压降到正常水平就可自行停药,只吃药不复查,害怕药物副作用不敢服药,考虑经济负担自行减量,认为血压高没有自觉症状不要紧,不注重非药物治疗,导致血压控制率低下,发病率高,并发症多。作为社区全科医生,如何有效控制血压稳定,管理好高血压病患者是项长期艰巨的任务。2007～2009年六灶社区服务中心经过两年的高血压病随访管理工作,血压控制稳定方面取得了有效成果。

1 社区高血压病患者的健康宣教

1.1 健康宣教

希望提高患者健康意识,对于高血压病的治疗能积极主动配合,六灶社区位处郊区,高血压病患者文化层次高低不同,且以老年患者居多,对于高血压的危害认识不足,治疗服药依从性差,自我监测意识差。由于居民人群散在,工作量大,我们通过带动当地卫生室乡村医师定期定点开设健康医疗知识讲座服务,开设高血压病患者俱乐部,开展会谈互动咨询,并发放各种宣传资料,让患者了解高血压及其并发症的危害性,血压有效控制的必要性,非药物及药物同步治疗的重要性。

1.2 合理膳食

(1)限盐,发放限盐勺,食盐摄入量应逐步减至每日6 g以下,这里所指的食盐量包括烹调用盐及其他食物中所包含钠折合成食盐的总量。(2)限制饮酒,最好不饮酒。如饮酒,每日饮用量折合白酒少于1两。(3)多吃新鲜蔬菜、水果,每日食新鲜蔬菜不少于8两,水果2～3两。(4)增加膳食钙摄入,常见的高钙食物有鲜奶、豆类及其制品,宜多吃新鲜深绿色蔬菜等。(5)减少膳食脂肪摄入,适量增加优质蛋白质,选择鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品。根据患者年龄及饮食习惯不同适当调整,有针对性的指导,鼓励患者逐步改善,以能够适应为度。

1.3 控制体重,适当运动

肥胖程度可用体重指数(BMI)衡量,BMI在18.5～23.9 kg/m2为正常,24～27.9 kg/m2为超重,≥28 kg/m2为肥胖。对于超重或肥胖的高血压患者鼓励积极减重,予以控制和减少膳食脂肪和总热量的摄入,增加体力活动,增加热量消耗,进行有规律的锻炼,建议进行散步、快步行走、太极拳、健身操等活动。血压较高或合并有其他并发症者,急性期或严重心脑血管疾病患者减少运动强度或暂停运动,鼓励高血压病居民循序渐进,持之以恒。

1.4 戒烟,平衡心理

经常吸烟可增加血液黏稠度,导致动脉硬化,并易发生与高血压相关的心血管及周围血管并发症。开设高血压病俱乐部,以会谈互动等方式,帮助戒烟者制定戒烟计划,提供心理支持,创造戒烟环境,防止复吸。提醒患者少生气,多交流,多参与各种社会活动,保持平和乐观积极的心态,缓解精神压力。

2 给予社区高血压病患者反复指导,定期随访

2.1 高血压病防治目标

基本目标是提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标是控制高血压的同时,减少心血管疾病的其他危险因素。根本目标是尽快控制不断上升的高血压患病率,预防和控制高血压并发症,降低致残率和死亡率,提高患者生活质量[2]。依据社区高血压病患者的临床评估资料,一般情况包括年龄、性别、发现高血压的时间;家庭史包括高血压、早发冠心病和脑卒中、糖尿病;个人史包括有无冠心病、脑卒中,有无糖尿病、血脂异常、心力衰竭、一过性脑缺血、外周血管病,有无痛风、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;生活方式包括食盐、饮酒、吸烟情况,奶类、新鲜蔬菜、水果摄入情况;用药史及社会心理因素以及排除继发性高血压病。给予指导纠正,需要反复多次深入社区,医患沟通良好,才能配合默契,达到医患互信的目的。

2.2 高血压病的随访管理

定期检测血压,评估治疗反应,及时调整用药方案,使血压长期稳定的维持在目标水平(140/90 mm Hg)以下,中青年患者(<60岁),高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者,使血压降至130/80 mm Hg以下。依据高血压病分级情况给予定期随访,每月1次,进社区测量血压、BMI、服药情况,并随时与当地所在乡村医师追踪检测,每半年检测肝肾功能、血脂、血糖、血尿常规、心电图、眼底检查、靶器官损害合并症等,并且建立动态健康档案。对于顽固性高血压患者予以研讨会诊,及时调整方案,以达到最佳控制状态。社区高血压病患者随访管理工作必须长期、细致、坚持,从而促进医患关系的和谐发展,有利于患者遵医嘱,增强服药依从性,为有效控制血压稳定做好基础。

3 临床药物治疗

3.1 降压药物的分类

目前常用降压药物可归纳为六大类,即利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α-受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,还有许多复方制剂。依据患者不同特点可单独或联合用药。原发性高血压需要终身治疗,长期服药,继发性高血压病需先治疗原发病。

3.2 降压药的选择

原发性社区高血压病患者广泛,特点各有不同。对于老年人收缩期高血压者,宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂;对于经济条件相对较差的家庭可选相对价廉的复方制剂;对于经济承受力可以,或服药依从性差者可给予中长效降压药;合并有心力衰竭者宜选择ACEI、利尿剂;合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全者(非血管性)可选ACEI;心肌梗死后的患者,可选择无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂或ACEI;伴脂质代谢异常的患者可选用α-受体阻滞剂;对于精神紧张、情绪激动所致高血压者宜适当给予镇静助眠药口服。

4 结果

2007年高血压病随访管理人数908人,血压控制优良人数97人,2009年高血压病随访管理人数1736人,血压控制优良人数1286人。全年随访血压控制在140/90 mm Hg以下为血压控制优良。2009年和2007年相比,血压控制率有明显改善,两组差异显著(P<0.05)。见表1。

注:与2007年组比较,*P<0.05

5讨论

高血压病是常见的心血管疾病,也是社区慢性病中最普遍的疾病之一。高血压的防治管理对提高社区居民整体健康水平有着十分重要的意义。高血压治疗的总体目标是无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降到140/90 mm Hg以下,减少靶器官损害,提高生活质量,预防心血管事件的发生[3]。由于疾病模式的转变,高血压的防治策略由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式,因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。高血压病防治以大医院为中心,转向以社区为中心,将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践[4,5]。所以,如何有效管理社区高血压病是社区卫生服务中心艰巨重要的任务。

参考文献

[1]黎君.社区高血压防治应注重平稳安全.中国医学创新,2009,6 (8):117-118.

[2]傅华,段广才.预防医学.第4版.北京:人民卫生出版社,2004.

[3]叶任高,陆再英.内科学.第5版.北京:人民卫生岀版社,2001.

[4]刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南(2005修订版),北京:人民卫生出版社,2005.

[5]段风连.社区高血压病的治疗体会.中国医学创新,2008,5 (30):61.

高血压病的社区管理 篇2

高血压以动脉血压升高为主要特征，容易对患者的心、脑、肾等器官造成持续性的器质性损害，对社区广大居民的生命健康构成严重威胁。本文通过对社区高血压人群进行为期12个月的社区管理，旨在探讨如何做好社区高血压人群健康管理工作，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象

本文随机选取我街道社区200例高血压患者，其中，男116例，女84例，年龄38～77岁，平均年龄(54.2±15.8)岁，病程5～18年，平均病程(8.5±4.2)年，所有患者均知情同意，自愿参加本实验。

1.2社区管理方法

连续为选取的200例高血压患者实施12个月的社区管理干预，实施高血压社区管理前，向患者及其家属讲解此次管理干预的意义及具体实施方法，高血压患者社区管理的具体方法如下：

(1)建立健康档案，实行网络化管理。根据患者的自身情况及高血压患病情况，建立健康档案，定期监测患者的.血压水平，评估治疗效果，及时调整相关治疗方案;

(2)每周深入社区1次，针对高血压患病人群加强高血压的健康教育，运用多种手段，例如视频、动画、宣传单及讲座等形式，向广大高血压患者重点加强高血压的患病原因、危险因素及防治措施的健康宣教;

(3)不断加强生活干预，提倡良好的生活习惯，戒烟、限酒，限制食盐、食油摄入量，适量运动，加强自我管理;

(4)每月进行家访或电话随访2次，不断加强用药指导，告知其按时、按量服药，根据患者的自身情况选择合适的药物，发动患者家属监督其规律治疗，及时复诊，为其提供个体化的医疗服务。

1.3统计学处理

使用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理与分析，计数资料的比较使用2检验，计量资料的比较使用t检验，当P<0.05时即可认为差异存在统计学意义。

2结果

2.1干预前、后高血压相关知识知晓情况比较

实施社区管理前、后，高血压患者在高盐危害、吸烟危害、肥胖危害、高血脂危害、高血压并发症和高血压危害等方面有显著差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2实施社区管理前、后高血压控制人数和服药人数比较

实施社区管理前、后，高血压控制人数、服药人数有显著差异，且差异有统计学意义(P<0.05)，

2.3实施社区管理前、后患者血压状况比较

实施社区管理前、后，患者的收缩压和舒张压水平有显著差异，且差异有统计学意义(P<0.05)，

3讨论

高血压病的社区管理 篇3

如何对其实行规范化管理，从而提高管理率、治疗率及控制率是社康中心面临的挑战。福永人民医院和塘社康中心积极对高血压病的管理进行实践探索，并取得了显著成效。

福永人民医院和塘社康中心基本情况如下：宝安区福永街道有13个社区，共有15个社康中心，其中一类7个，二类6个，三类3个［3］，和塘社康中心是其中二类社康之一。和塘社康中心有工作人员13人，全科医生5人，全科护士5人，医技，药剂，收费各1人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称4人，士级职称3人，其他2人；服务人口约5万人，社区居民以外来劳务工为主，常住人口数约近4万人，年龄以中青年为主。福永街道总人口约80万人，其中户籍人口2万人，有参加各种深圳医保的人数28万左右。福永街道人口结构及社康工作人员的结构比造成各社康中心开展慢病规范化管理存在如下困难：①患慢病的人相对年青，患者对慢性病知晓率及服药依从性低；②社康医生的专科业务水平相对较低；③居民对社康的认同性较低。

福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的实践

充分利用媒介，开展宣传教育：将中国移动作为有效媒介，普及高血压病防治知识。和塘社康中心根据每位患者的信息建立了高血压飞信网，通过飞信网每周定期群发患者所关心的高血压病防治知识。对于年龄较大者，则动员其亲属加入飞信网，通过对家属的宣传教育间接影响患者。高血压飞信网同时发布中心的诊疗及互动信息，有利于患者及时了解信息，方便患者就诊。社康中心还通过发放宣传手册，举行专题讲座、成立高血压患者俱乐部等形式进行面对面的宣传，以提高对社区居民对高血压防治知识的认知。

加强业务学习，提高自身素质：和塘社康中心领导定期组织全科医生进行《2010年高血压病防治指南》、《常用高血压病药物的药理及相关负作用》等高血压病的专题业务学习，并积极参与区级及市级高血压病的专题培训。同时，根据社区特点，组建高血压防治团队，由团队对发现的高血压患者负责。团队负责人由中级及以上高年资的有着丰富的高血压病临床经验的医生担当，其余队员包括两名全科医生及一名全科护士。全科医生负责诊治及宣教，护士主要负责整理相关资料及预约患者，团队负责人对该团队新发现的每1例高血压病患者进行审核与评估，根据患者实际情况制定个体化的治疗和管理方案。

定期整理评估，促进规范管理：中心为每位高血压病患者发放如名片大小的诊疗卡，并在卡上记录每次诊疗时的血压及服药的情况，每月一张，用完后回收并换卡。高血压防治团队每个月对其负责患者的诊疗和管理情况进行整理及总结，从而对患者的依从性和阶段性的高血压患者规范管理率和有效控制率进行评估，并及时对未复诊的患者进行随访，以促进高血压患者的规范管理。见表1。

福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的成效

高血压有效控制率显著提高和塘社康中心经过两年的慢病管理实践探索，使高血压患者的管理率，规范管理率及控制率在同一街道同一类社康服务中心中明显要高［4］，比广东省2011年基本公共卫生服务高血压管理项目实施方案的目标超出2倍以上，取得了一定的成效。见表2。

患者满意度明显提升和塘社康通过对慢性病的规范化管理，患者得到了有效的治疗，并对自身疾病的防治有一定的了解，患者对社康的满意度自然就提高，和塘社康连续2年在第三方调查公司满意度调查评比中，名列福永街道15家社康中心前3名，取得了良好的社会效应。

总之，社区规范化管理高血压病是长期坚持的系统工程，其根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量，这样对于一般人群及高血压高危人群就可以预防其发生高血压；对于高血压患者可以降低其血压水平，提高患者的管理率，治疗率和控制率，最后减少并发症的发生，社会就更加和谐。

参考文献

1　顾东风，等.中国成年人高血压患病率，知晓率，治疗和控制状况.中化预防医学杂志，2003，3（2）：84-89.

2　宝安區慢病院2010年高血压病流行调查报告.

3　关于印发深圳市社区健康服务机构分类管理办法（试行）等文件的通知.深卫人发〔2010〕872.

高血压病的社区管理 篇4

自我管理是指在应对慢性疾病的过程中探索出来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力, 即在医务人员帮助和指导下, 高血压患者个人承担一些预防性和治疗性的活动。为了探讨健康教育和健康促进对高血压患者自我管理中的作用以及治疗效果的影响, 我中心于2011年5月成立社区高血压自我管理小组, 由1名副主任医师, 1名主治医师及2名主管护师负责管理, 凡辖区内确诊的高血压患者均可以加入, 自我管理小组为每位患者建立居民健康档案, 每月开设1~2次高血压患者自我管理的健康知识讲座, 提供健康咨询, 并对血压、体质指数、血脂等进行监测。通过参加高血压自我管理小组的模式, 高血压患者的自我管理能力得到提高, 并收到良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准: (1) 年龄35~85岁的男性或女性; (2) 有医疗记录证实的高血压患者, 也可同时患有其他慢性疾病; (3) 居住在本辖区; (4) 排除有精神异常患者; (5) 排除存在可能导致参加者不依从及失访情况者; (6) 排除伴有严重躯体功能障碍的中风患者 (影响接受健康教育课程及小组活动者) ; (7) 参与者均符合中国高血压联盟1999年提出的高血压诊断标准, 均自愿参加高血压自我管理小组活动。

1.2 方法

1.2.1 健康教育:

高血压自我管理小组成员每月接受一次健康教育讲座。讲座内容包括:认识高血压, 高血压自我管理概述, 高血压的危险因素, 高血压的药物和非药物治疗, 生活方式指导, 强化保健意识等全方位进行宣传教育。

1.2.2 合理膳食和运动指导:

国际公认的高血压危险因素是超重、高盐饮食及中度以上饮酒[2]。自我管理小组在健康教育的基础上指导平衡膳食。 (1) 减少钠盐, 每人每天食盐摄入量不超过6g; (2) 改善饮食结构, 减少高脂类的肉类, 增加高蛋白质而低脂肪的禽类及鱼类; (3) 注意补充钾钙、鲜奶、豆制品等; (4) 多吃蔬菜水果; (5) 戒烟限酒, 吸烟酗酒是高血压危险因素, 大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。同时根据高血压患者自我管理小组成员不同的身体状况制定合理适度的运动种类、强度、频度和持续时间。研究证实散步、慢跑、太极拳是治疗轻中度原发性高血压病有效的运动处方[3]。

1.2.3 心理与遵医行为的干预:

长期的精神压力和心情抑郁是引起高血压病的重要原因之一, 高血压自我管理小组采用健康教育的形式开展心理疏导, 心理行为干预等方法, 以放松患者紧张情绪, 有效降低血压。同时采取健康讲座与个体讲解的方法加强患者服药依从性的教育, 使其充分认识到高血压是需要长期服药的慢性疾病, 遵医服药对治疗高血压防治并发症极其重要。

1.2.4 常规高血压三级管理和自我管理小组活动:

一级管理对象为高血压分级为1级 (BP 140~159/90~99mm Hg) 无高血压危险因素及靶器官损害, 要求每3个月随访1次, 监测血压, 在健康教育和非药物干预措施基础上适当采取降压治疗措施;二级管理对象为高血压分级为2级 (BP 160~179/100~109mm Hg) 或1级高血压者伴有2~3个危险因素但无靶器官损害, 要求每2个月随访1次, 监测血压, 在强调健康教育基础上结合药物降压治疗;三级管理对象为高血压分级为3级 (BP≥BP 180/110mm Hg) 或1、2级高血压患者伴有>3个危险因素或伴有靶器官损害, 要求每2~4周随访1次, 在高血压门诊加强规律性降压治疗, 监测血压, 血压控制不达标者, 转上级医院进一步治疗。社区高血压自我管理小组每周定时测量血压, 每2~4周活动1次, 活动内容包括:测量身高体质量腰围, 作体质指数评价, 以控制体质量;随访健康生活方式行为, 相互之间交流保健经验, 制订健康生活方式行为目标;教会自我监测血压, 将血压控制在正常范围;合理用药指导, 强调遵医服药的重要性;每年进行一次血脂等相关实验室检查。

1.2.5 问卷调查:

依据相关文献自行编制问卷, 问卷内容包括:基本情况和自我管理状况。自我管理状况从以下几个层面进行评价:高血压知识、相关行为危险因素、生活行为方式、高血压治疗、高血压的自我管理状况、高血压自我管理小组需求、对社区高血压自我管理小组的建议。问卷调查由经过培训的社区医师担任。

1.3 统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 参与前后比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

社区高血压患者参与高血压自我管理小组后: (1) 高血压知识和相关危险因素的知晓率较参与自我管理小组前有所提高, 遵医服药行为普遍提高; (2) 健康生活方式及行为均有改变, 坚持运动锻炼较参与自我管理小组前有增加; (3) 定时监测血压, 血压控制达标率变化。社区高血压患者参与高血压自我管理小组后自我管理能力和血压控制达标率较参加前有显著改变, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1、2。

注:与参与前比较, *P<0.01

注:与参与前比较, *P<0.01

3 讨论

高血压起病隐匿, 进展缓慢, 并可影响心、脑、肾等重要器官, 甚至造成其功能衰竭。患者发病后普遍存在忧虑、急躁、恐惧心理, 提高患者高血压知识及相关危险因素知晓率, 进行心理行为干预, 明显改善了疾病对患者生活、情绪的影响。

WHO已把高血压归为与不健康生活方式相关的慢性疾病。社区高血压患者自我管理小组采取多种形式的健康教育, 合理膳食指导, 坚持科学运动锻炼, 健康的生活方式指导, 是社区高血压护理干预的基本形式。成立社区高血压患者自我管理小组, 通过患者亲历亲为参与集体活动, 相互交流保健方法与经验, 有助于改变不良生活方式, 逐渐形成健康生活行为。

高血压是需要长期服药的慢性疾病, 大部分患者对高血压相关知识了解甚少, 甚至存有一些错误的观点和认识, 相当一部分患者在症状缓解或稳定时不服药或不按医嘱服药;或有些患者一方面按医嘱服药, 另一方面仍保持原来的不良生活方式, 如高脂高盐饮食、吸烟、酗酒等。通过社区自我管理小组开展健康教育进行医患沟通, 指导患者合理用药, 教会患者自我监测血压, 能有效提高高血压的治疗率和血压控制达标率。

总之, 社区高血压自我管理小组有针对性地进行健康教育和个性化的自我管理, 方法简便易于让患者采纳, 提高患者自我管理能力, 增强保健意识, 有效控制血压在正常范围, 减少并发症的发生, 减轻高血压的严重程度, 减少并发症的发生, 从而给患者本人及家庭社会减轻负担, 如能普遍实施, 将给社区带来较好的社会效益。

摘要：目的 探讨社区高血压患者参加高血压自我管理小组后对其自我管理能力及对血压控制达标的影响。方法 对158例高血压患者以参加社区自我管理小组的形式进行健康教育, 常规高血压三级管理以促进自我管理, 并在参加高血压自我管理小组前后采用问卷方式进行调查。结果 社区高血压患者参与高血压自我管理小组后自我管理能力和血压控制达标率较参加前有显著改变, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 参加高血压自我管理小组不仅是提高高血压患者对高血压疾病知识的认识, 同时也明白了自我管理的重要性, 增强了自主性, 同时自我管理能力整体提高。

关键词：高血压,自我管理,健康教育

参考文献

[1] 彭新民, 谢多双, 章卫, 等.高血压患者自我管理意识、态度与行为分析[J].中国健康教育, 2008, 24 (7) :534-536.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005年修订版) [M].北京人民卫生出版社, 2006:1-47.

社区高血压慢病管理的体会 篇5

【关键词】 社区；高血压；慢病；管理

1 在实际的高血压慢病管理中的调查

只有知道患者心中的想法和要求，才能有针对性的进行管理和服务，从而提高管理能力和服务效率。为了能够明白患者的真实想法，我们进行了相关的调查。

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，从管辖社区2000例高血压患者中选取300例。纳入标准：①年龄≥35岁；②生活自理，神志清楚；③高血压患者或者是其它慢病患者；④在社区卫生服务机构有健康档案，每年社区随诊≥4次；⑤享受医疗保险；⑥依从性较好，愿意接受相关调查。

1.2 调查方法 采用自行设计的高血压慢病患者基线调查表进行调查，内容包括：患者一般情况，社区护理服务需求和获得情况，满意度。社区护理服务包括常用护理技术、饮食指导、运动指导、监督用药指导、定期体检、并发症管理等。所有调查人员均统一进行学习后进行调查问卷发放，调查问卷当场发放当场回收。

1.3 调查结果 问卷全部回收，其中274份合格，合格率91.3%。男性124例，女性150例，年龄最小36岁，最大89岁。患者对基础护理技术服务的需求较少，排名前六位的需求项目依次为：坚持用药与合理用药、饮食指导、核心指标监测、指导并帮助合理运动、定期体检、指导家庭小药箱管理。调查结果显示，超过60%高血压慢病患者有超重、腹围不达标等高危因素，存在健康干预需求。

1.4 讨论结果 本次调查结果显示，患者对基础护理技术服务的需求较少，排名获取了前六位的需求项目，这表明患者对此6项需求较高，但上述需求均非基础护理技术服务，表明高血压慢病患者对护理人员的基础护理服务的需求并不很高，患者对药物长期治疗，疾病控制方面有很大的需求，目前都为健康管理中的项目。面对此讨论结果，需要从以下方面进行应对。

2 应对措施

2.1 建议与其他医务人员形成团队，使社区高血压慢病患者病情得到有效控制 高血压慢病可导致患者的心脏、头颅、眼、肾脏等靶器官损伤，需要定期监测体重、腹围、血压、血糖、血脂等核心指标，评价血压控制水平及并发症情况，进而有针对性地开展干预措施，减少并发症的发生、对并发症进行管理、进行康复指导等。本研究中274名高血压患慢病者中超重及肥胖者达61.7%；男性高血压患者中腹围≥85cm者占62.4%，女性高血压患者中腹围≥80cm者占66.4%，提示管辖社区内多数高血压患者有体重、腹围超标等危险因素，管理未达标。而且，调查显示高血压慢病患者对高血压等慢性病的饮食、运动、生活方式、用药指导的需求最高，达90%以上。社区护士与全科医生、公共卫生等人员协同努力，群防群治，使高血压患病人群的核心指标得到有效控制，从而最大可能地提高高压慢病患者的知晓率、服药率及控制率，降低高血压慢病患者的死亡率及致残率。

2.2 加强社区护理人才培养 WHO已经公认护士是推动健康服务的支柱。许多发达国家和地区，社区卫生服务站的管理者是护士，社区站可以不设固定的医生，但不可以没有护士。居民的健康问题，首先由护士评估、判断、处理，护士有处方权，必要时由护士预约医生前来解决或转诊到专科医院。因此，护士应具有评判性思维能力、独立分析问题和解决问题的能力，也就是健康管理的能力。然而，目前我国社区护士服务能力不足，不能满足高血压慢病患者需求，需加强社区护士慢病管理能力建设。

2.3 明确社区护士在高血压患者管理中职责、工作内容

2.3.1 参与建立健康档案 根据社区卫生诊断及体检结果，参与调查、统计辖区高血压患病情况，对确诊的高血压患者进行资料管理，建立个人健康档案，包括患者饮食、睡眠、活动等生活习惯及服药情况，对高血压的认知程度等，社区卫生服务中心（站）应实行微机化管理。对高血压患者要重点管理，并进行个体化指导。

2.3.2 社区护士在高血压患者健康行为管理方面发挥主力军作用

2.3.2.1 社区群体性的健康教育 健康教育是众多的社区在控制和预防高血压慢病时使用的重要手段，进行健康教育的形式灵活多样。教育方式包括医学讲座、散发宣传板报以及赠送特制高血压慢病小册子等。教育内容上针对高血压慢病危险因素如肥胖、暴饮暴食以及高血压危险因素、临床用药、定时进行监测血压等。社区护士分批带领有意愿的高血壓患者走进超市，帮助高血压患者识别哪些是低脂肪、低胆固醇的食物，做到少食或不食动物脂肪和胆固醇含量高的食物。

2.3.2.2 护士参与定期随访 对高血压慢病患者，每年都要提供定期的见面随访。测量血压并评估是否存在危急情况，危险情况包括意识变化、头痛难耐或头晕恶心、视力严重下降、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等情况。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。对于家中备有血压计的家庭照顾者，指导其掌握正确测量血压技能，以便及时了解患者血压控制情况，做到发现异常及时就诊，避免急性并发症的发生。

2.3.2.3 三级预防 三级预防强调的是维持和残障的最小化。包括并发症管理和针对性康复指导，对高血压患者已出现的并发症进行综合管理，延缓高血压并发症发生，提高生存寿命和生活质量。社区护士针对高血压人群和他们的家庭成员，传授如何应用药物与非药物手段，调动家庭内外资源，同伴间的教育，提高自我护理能力和解决问题的能力，维持机体最佳机能状态，减少对靶器官的损害，降低急诊就诊率和住院率，从而降低过快增长的医疗费用。同时配合社区康复医师完成康复计划的设计和实施，帮助残疾人功能训练，对残疾人及其家庭开展健康知识宣教。

3 总 结

当今社会虽然有了良好的医疗条件，但是高血压等慢病依然困扰着我国人们健康，给人们的生活造成了很大的困扰。面对这种情况，我们要积极发挥社区在防治慢病中的作用，用周到的服务、完善的制度、全面的医疗设施为慢病患者送去温暖和关怀，使其早日康复，感受美好生活。

参考文献

[1] 殷寒梅.社区高血压慢病管理的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，（33）：60.

高血压病的社区管理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取笔者所在社区卫生服务站中登记高血压患者162例作为观察对象, 其中男83例, 女79例, 年龄62~85岁, 平均 (71.2±5.4) 岁。病程6个月~5年, 均符合高血压相关诊断标准[1]。

1.2 社区高血压综合管理方法

高血压病的防控基础在社区, 针对社区登记的162例高血压患者, 对他们采用填写问卷调查及定期约访;进行高血压病健康教育, 使患者加深对高血压病的了解, 提高患者的依从性;同时干预生活方式, 在日常生活中进行科学的运动, 饮食上限制食盐的摄入, 使患者尽可能减少到每日6 g以下的食盐用量, 限制饮酒, 最好戒酒, 还要戒烟;每日按时服用降血压药, 定期到社区卫生服务站测量血压, 使患者血压得到有效控制。

1.3 观察指标

比较管理前后患者血压及生活行为改善情况。

1.4 统计学处理

将两组实验数据录入到SPSS 17.0统计软件中, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压及BMI情况比较

通过综合管理后, 162例高血压患者血压水平及BMI水平明显降低, 与干预前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 不良生活习惯改善情况

实施综合管理后, 162例高血压患者生活行为显著改善, 与干预前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

例 (%)

3 讨论

社区卫生服务中心凭借良好群众基础, 逐渐走入普通家庭。社区卫生保健服务可为不同年龄、不同疾病患者提供全面详细的高质量保健服务, 在城市社区保健中发挥重要作用。高血压病是心内科常见疾病, 具有发病率高等特点, 不仅严重影响患者生存质量, 高额治疗费用也会给家庭带来严重负担[5,6,7]。社区综合管理是新型治疗模式的集中体现, 根据患者生理、心理不同需求, 不断为高血压病患提供科学指导意见。高血压病程长, 对其开展综合治疗管理, 能够显著提高患者对自身疾病的重视程度[8,9,10]。在对高血压患者开展社区综合管理干预时, 要做到以下几点内容, (1) 健康宣教:根据社区内高血压患者实际情况开展健康教育, 相关人员要将高血压病理知识、诱发因素、发病特征充分告知患者, 同时向患者讲解并发症识别、治疗期间注意事项, 使其充分认识到高血压疾病的危害性[11]; (2) 心理辅导:高血压患者容易受到环境变化的影响, 情绪易出现波动。心理辅导是社区综合管理干预重要环节, 及时对高血压患者进行心理疏导, 能够缓解患者不安情绪, 并积极配合治疗; (3) 用药指导:根据患者病情、体质差异, 指导患者安全用药, 包括药物名称、服用剂量、注意事项、不良反应等。对患者服药情况做定期监督, 密切观察患者是否出现药物不良反应[12]; (4) 饮食指导:为积极配合治疗, 应告知患者用药期间及日常生活中应注意规范饮食, 以低盐低脂饮食为主, 并配合高钙、高膳食纤维饮食; (5) 生活指导:告知患者烟草和烈性酒的危害, 劝诫患者适量饮酒, 并努力戒烟;指导患者进行体育锻炼, 例如散步、打太极拳。注意运动量要控制在合理范围之内, 进一步巩固治疗效果; (6) 依从性教育:开展工作时, 要求每位服务人员在不断提高护理技能的同时, 也要加强自身综合素质, 为患者提供最佳服务。不断强化患者服药依从性教育, 使患者充分认识到严格遵照医嘱对疾病治疗和并发症预防的重要作用。

老年高血压的防治及社区管理 篇7

1 概念

威胁老年健康的高血压病有四大诱发因素:血压高、高脂肪的饮食、高胆固醇的血症、吸烟酗酒。老年人常见的一些症状, 如充血性心力衰竭、冠心病、主动脉瘤、肾功能衰竭及糖尿病等, 均与高血压病有密切的联系。老年高血压病是高血压病的一种特殊的类型, 将成为未来最重要的研究课题之一。根据1999年WHO/ISH高血压防治指南, 年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mm Hg和 (或) 舒张压≥90mm Hg, 可定义为老年高血压。与中青年患者相比, 老年高血压单纯收缩期高血压更为多见, 血压波动幅度增大, 脉压增大, 易发生体位性低血压, 常见血压昼夜节律异常, 常与多种疾病并存, 并发症多[2]。

2 病因

2.1 生理功能退化

目前众多的研究调查显示大动脉硬化和 (或) 粥样硬化是老年高血压发病机制中最重要的因素。小动脉发生血管重塑、内膜增厚, 中膜发生玻璃变形, 管壁和管腔直径比值降低, 管腔变窄, 外周阻力明显增加。老年女性因绝经后失去雌激素保护, 发生血管疾病的危险性增高。

2.2 遗传和环境因素

过多摄入钠盐, 肥胖, 缺乏体育运动, 中度以上饮酒, 吸烟, 工作压力大等均可能导致高血压。

3 治疗

治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官, 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。降压目标值<150/90mm Hg, 若患者能耐受可将血压降至140/90mm Hg以下, 若合并冠心病、糖尿病、慢性肾病, 则需控制血压<130/80mm Hg, 均须避免出现收缩压<120mm Hg, 舒张压<65mm Hg的情况。老年高血压患者的降压治疗应包括非药物治疗 (即改善生活方式) 与药物治疗两部分。

3.1 改善生活方式

养成良好的饮食习惯, 减少钠盐的摄入, 适量地增加含钙和钾盐的食物, 减少脂肪的摄入, 戒烟, 限制饮酒, 加强运动锻炼, 减轻体质量。

3.2 药物治疗

目前药物治疗仍是控制老年人血压的主要措施。常用降压药物包括钙通道阻滞剂 (CCB) 、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ATⅡ) 及β受体阻滞剂等。

3.2.1 CCB:

代表药物有氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、非洛地平缓释片及硝苯地平控释片等。CCB降压起效迅速, 降压疗效和幅度相对较强, 疗效的个体差异较小, 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。相对于其他降压药物, CCB具有以下优势:对老年患者有较好降压疗效;高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效;对嗜酒患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。长效二氢吡啶类CCB不良反应较少, 主要不良反应包括头痛、外周水肿、面色潮红、便秘及增加交感神经兴奋性等。此类药物不仅可显著提高老年人单纯收缩期高血压的达标率, 更可显著降低心血管终点事件的发生率, 被视为老年高血压患者的首选用药。

3.2.2 利尿剂:

代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯。利尿剂对于单纯收缩期高血压有良好效果, 不仅能降低心血管事件尤其是卒中的发生率, 还可降低病死率, 因而也被推荐为老年人降压治疗的基本用药。由于长期应用大剂量利尿剂可显著增加电解质紊乱、糖及脂代谢异常的风险, 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始, 并注意监测不良反应, 如低钾血症与高尿酸血症等。保钾利尿剂可引起高血压, 不宜与ACEI、ARB合用, 肾功能不全者慎用。

3.2.3 ACEI:

代表药物卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利等。降压作用主要通过抑制循环和组织ACE, 使ATⅡ生成减少, 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少, 起效缓慢, 3~4周时达最大作用, 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。主要不良反应有刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl患者使用时需谨慎, 应定期检测血肌酐及血钾水平。

3.2.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:

代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。该类药物降压作用起效缓慢, 但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强, 治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少, 一般不引起刺激性干咳, 持续治疗依从性高。

3.2.5 β受体拮抗剂:

常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。该类药物降压起效较强而且迅速, 不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压患者, 尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者, 对老年高血压疗效相对较差。主要不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用, 并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用[3]。

4 社区管理

长期以来, 社区模式对高血压病治疗的重要作用在全球诸多国家或地区均得到了证实。而对社区老年人高血压进行管理的方案, 旨在达到最终帮助社区高血压患者正确认识高血压病, 建立健康的生活方式, 延缓并发症的出现并提高生活质量。

4.1 对辖区内及门诊60岁以上老人建立健康档案

由社区责任医师团队服务模式对纳入管理的高血压患者进行规范化管理, 并与患者签约家庭医师, 由家庭医师对患者进行健康教育, 发放高血压防治知识资料和健康处方, 让患者认识高血压病的危险因素, 最主要的是不健康的行为生活方式。而行为生活方式的调整必须由患者自己在日常生活中完成。同时指导患者使用血压计及监测血压, 提高社区高血压患者管理的依从性[4]。

4.2 分级管理

高血压分层分级管理内容:1级管理:血压≥140/90mm Hg、低危患者, 按照健康处方, 改变不良行为, 要求患者每周自测血压1次并记录, 由社区医师观察3个月, 如达不到降压效果, 则指导患者服药治疗;2级管理:血压≥140/90mm Hg、中危患者, 及时开展合理、规律用药的干预, 每2个月随访1次;3级管理:高危患者, 指导患者合理用药, 血压降至目标值, 每月随访1次。各级高血压均定期进行相关器官检查[4]。

综述所述, 养成良好的饮食习惯、体育锻炼及戒烟戒酒对血压控制具有促进作用, 开展社区健康体检和诊断, 从一级预防入手, 及时发现高血压患者, 尽快降低高血压的患病率, 推进二、三级预防, 保护高发人群, 进一步改善老年高血压患者的生活质量, 减轻家庭负担, 促进社会和谐。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].人民卫生出版社, 2012.

[2] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[J].中华内科杂志, 2008, 47 (12) :1046-1050.

[3] 杜丽君, 白廷军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学, 2011, 14 (4) :405-407.

高血压病的社区管理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60岁老年高血压患者240例, 均为2008年5月—2009年4月在我中心覆盖社区中的常住老年患者, 年龄60~81岁, 平均年龄70.4岁。所有患者均经综合性医院确诊并在我中心建立了健康档案。患者入选后随机分为研究组及对照组, 两组患者性别、年龄、生活习惯、文化程度、经济收入和体重指数以及血压水平等无显著差异, 具有可比性。

1.2 管理方法

社区高血压患者分组后, 根据中国社区卫生协会制定的《社区卫生服务技术规范丛书———社区中老年人健康管理》的内容调查两组患者的一般情况、疾病控制情况等内容, 并依据相关标准对高血压病诊断进行核实[2]。研究组进行危险分层, 并制定个性化的随访管理方案;所有患者均采取上门或定点随访管理的方式;高危患者至少每1个月随访1次, 中危患者至少每2个月随访1次, 低危患者至少每3个月随访1次。随访内容: (1) 掌握血压动态。测量血压, 并指导患者定期自我监测和记录血压, 评估血压控制情况。 (2) 健康行为干预。有针对性地开展健康教育, 发放健康资料及6 g盐勺, 进行饮食、戒烟限酒和运动等生活方式干预, 教会患者改变或消除行为危险因素的技能。 (3) 药物治疗。对患者的药物使用情况进行效果评价, 治疗有效的, 督促规律服药, 效果不佳的, 调整

(1) 浙江大学公共卫生学院杭州310058

用药方案。 (4) 督促患者化验检查。督促定期检查心、肾功能和眼底。如出现靶器官损害可能时, 督促其至综合性医院进一步诊治。对照组每季度只做常规的血压监测1次, 不进行干预措施。

1.3 相关标准

高血压患者血压控制满意情况及生活习惯改善情况参照陈博文等关于慢性病管理标准评价[3], 患者心血管意外发生情况依据相关医疗机构诊断情况评价。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件处理, 统计学方法采用χ2检验, 检验水准α=0.05, P<0.05认为具有统计学意义。

2 结果

社区老年高血压病健康管理1年后, 血压控制满意率研究组为90.8%, 对照组为65.7%, 研究组高于对照组;生活习惯改善率研究组为97.5%, 对照组为21.7%, 研究组高于对照组;心脑血管意外发生率研究组为1.67%, 对照组为4.16%, 研究组低于对照组。

3 讨论

我国正逐渐进入老龄化社会, 老年人比例不断增高, 多数老年人患有1种或1种以上慢性疾病, 2009年国家卫生部的普查结果表明, 我国的慢性病发病率为20.0%, 而对老年人的地域性调查结果显示[4], 老年人慢性病的发病率超过90.0%。高血压病是老年人常见的慢性疾病, 也是影响老年人生活质量的主要疾病之一, 血压增高能够造成心脏后负荷加重, 引起心脏功能及结构改变, 引起动脉硬化, 血管弹性降低, 容易诱发心脑血管意外。我国的慢性病发病率比较高, 慢性病的治疗模式也从单纯的医疗机构治疗转向医疗机构—社区—家庭模式, 社区医疗机构在慢性病治疗中发挥着重要作用, 慢性病的治疗包括药物治疗、生活方式调节、危险因素的预防和并发症的防治等多方面内容。《社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用:积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的综合防治, 提高社区居民的健康水平和生活质量[5]。强调社区健康管理对慢性病治疗的积极作用。我们在对社区高血压老年人实行健康管理中发现, 研究组老年高血压患者的血压控制满意率及生活方式改善率明显优于对照组, 说明健康管理对社区老年高血压患者的疾病控制具有积极的作用, 健康管理能够在整个疾病过程中对患者的生活方式、治疗状况等进行了解并给予管理干预, 能够使患者及时受到监督、约束和规范的治疗。同时对疾病健康教育及科普知识宣传的加强, 能够使患者充分了解疾病特点及危险因素控制、生活方式调节对高血压病治疗的积极意义, 从而主动改善生活方式, 主动进行疾病的控制及治疗, 在与脑血管以外的并发症发生情况比较也显示健康管理能够减少社区老年高血压患者并发症的发生几率, 其同对血压控制的改善有关。说明健康管理能够从生活方式改善、疾病治疗及并发症预防等多层次上发挥对社区老年高血压病控制的积极作用。

参考文献

[1]黄建始.什么是健康管理[J].中国健康教育, 2007, 23 (4) :299-300.

[2]中国高血压联盟.中国高血压防治指南[J].高血压杂志, 2000, 8 (1, 2) :94-103.

[3]陈博文.社区高血压病例管理 (试用) [M].北京:北京大学医学出版社, 2008:69-76.

[4]王粤湘, 邓小妮, 李燕芬.广西老年人慢性病患病情况调查研究[J].中国医药指南, 2009, 7 (17) :107-108.

高血压病的社区管理 篇9

关键词：慢病管理,社区医疗,高血压,福州市

高血压病作为中老年常见的慢性疾病, 是威胁人类健康的主要疾病之一。全球10亿高血压患者中, 我国约有1.3亿, 占11.36%[1]。高血压就诊人数占门诊慢性病就诊人数的首位, 有资料显示, 我国每年用于高血压治疗的直接医疗费用约为400亿元, 成为政府、家庭和个人沉重的经济负担[2]。

如果病人长期血压控制不当, 易引起心脏病、脑血管意外、肾脏及眼部等靶器官损害。2012年福州市鼓楼区心脏病死亡率为87.56人/10万, 居死因顺位的第二位, 男性和女性的心脏病死亡率相当, 均占第二位死因。因此, 有必要以社区为单位, 了解高血压病人对高血压病的知晓率, 导致高血压的危险因素, 用药情况以及对高血压管理的需求, 从而有针对性地规范高血压病的管理, 以提高高血压病人的血压控制水平, 减少高血压并发症的发生, 并有效地控制、减少国家及患者的医疗支出, 提高居民整体健康水平。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取我市鼓楼区数个社区经医生确诊为高血压病的160名居民作为研究对象。

1.2 研究方法

主要通过门诊对患者进行询问, 或在诊治中发现高血压患者, 或通过问卷调查建立高血压患者健康档案及随访情况数据库。在高血压诊治中发现患者以及通过问卷调查建立高血压患者健康档案及随访情况数据库。采用国际统一的标准化调查方法, 并以随访问卷调查为主。制定随访问卷, 随访问卷内容主要包括患者一般情况, 对高血压病的知晓率, 有无患高血压病危险因素, 存在哪些高血压病症状, 高血压用药情况以及对高血压管理的需求。各项指标值的范围参照2013年《中国高血压防治指南》[3]中规定的标准。

2 结果

2.1 一般情况描述

研究对象中的160名患者其平均年龄63.6±11.7岁, 最小年龄22岁, 最大年龄96岁, 其中男性72人, 女性88人;其文化程度多数偏低, 大专及以上学历的患者仅占15.92%, 高中及中专文化的患者约占36.91%, 其余为初小文化水平;160名患者的最高收缩压为161.90±20.27mm Hg, 最高舒张压为92.62±10.68mm Hg, 但通过干预, 到目前其最高收缩压为128.30±14.69mm Hg, 最高舒张压为77.86±12.62mm Hg。

2.2 高血压诊治相关知识知晓情况

通过调查得知, 160名患者中有91.90%的患者知道高血压会引起哪些靶器官损害, 86.8%的患者知道如何正确服用降压药, 67.75%的患者知道高血压的诊断标准, 67.50%的人知道如何治疗高血压, 但知道制定高血压治疗方案时需要考虑哪些因素的患者占53.10%。

2.3 高血压的危险因素知晓情况

在对高血压危险因素认知的调查中, 调查对象选择超重/肥胖、高血压家族史、高盐饮食及选择不常运动等项目情况, 详见表1。

2.4 160名患者获得高血压相关知识的途径

调查显示:160名患者获得高血压相关知识来源于多渠道, 83.65%的患者选择来源于医务人员, 还有其他的途径包括广播电视台为38.85%, 相关书刊为44.65%, 家人朋友为38.99%, 网络为13.84%。

2.5 高血压相关危险因素情况

在被调查的160名患者中, 49.4%有高血压病家族史;调查吸烟习惯方面有73.3%的患者从不吸烟, 11.9%的患者现在仍在吸烟, 14.4%的患者有过去吸烟史而现已戒烟;调查饮食习惯方面有30.0%的患者饮食偏咸, 21.9%不定时吃饭;调查患者过去1年的精神心理状况, 其中有13.75%的患者经常出现精神紧张, 55.63%的患者有时出现精神紧张;户外活动情况:其中有41.3%的患者无户外运动锻炼的习惯。

2.6 控制体重所采取的方式

调查结果显示:160名患者主要是通过控制饮食和增加锻炼来控制体重, 其中只控制饮食的患者为16.98%, 只增加锻炼的为11.95%, 既增加锻炼又控制饮食的为25.79%, 但仍有44.03%的患者未采取任何措施。

2.7 高血压伴相关症状情况

160名被调查对象存在的症状主要是头晕, 占46.25%;视力模糊为24.38%;所伴随的高血压相关诊断, 主要是左心室肥厚, 为9.37%;蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高, 为7.50%;视网膜动脉普遍或灶性狭窄为1.25%;无高血压伴相关症状为49.38%;不知道有无高血压伴相关症状为34.38%。

调查对象出现过的并发症主要是心绞痛和短暂性脑缺血 (TIA) 发作。

160名患者中曾被诊断为糖尿病的有18.8%;有血脂升高史的有43.8%, 其中有67.65%的患者甘油三酯升高, 55.88%的患者胆固醇升高, 30.88%患者存在低密度脂蛋白升高。

2.8 160名患者血压的控制和治疗情况

2.8.1 控制血压的方法

有47.37%的患者仅采取药物治疗, 43.42%采取药物治疗与非药物治疗并用, 但仍有9.21%的患者未采取任何治疗措施, 所采取的非药物治疗方法主要是合理饮食和体育锻炼。

2.8.2 自测血压的频次

有51.66%的患者每月自测血压至少4次, 但有86.09%的患者从来不测血压。

2.8.3 对高血压主要采取的措施

到社区随诊的患者占60.13%, 定期到医院检查为主的患者占58.23%。

2.8.4 对高血压管理的认知

有89.24%的患者认为有必要提高高血压相关知识和其管理技能;有28.48%的患者对宣传材料只能理解其中少部分内容;在高血压管理的模式上, 有75.95%的患者倾向于自我管理, 而忘记服药是导致不规律服药的最主要原因。

3 讨论

随着城市社区高血压临床路径诊疗模式的实施以及分级诊疗双向转诊机制的建立[4,5], 目前实施高血压管理已成为社区卫生服务中心的重要工作之一。

本次调查显示, 福州市社区高血压患者对相关知识知晓率大致在50%-80%之间, 因此, 对于高血压相关知识知晓率尚有提升的空间。高血压相关知识的缺乏, 是导致高血压病不能及早诊断的最重要原因。高血压相关知识知晓率的高低主要与以下两方面因素有关:其一, 社区居民对高血压危害的认识, 对高血压知识的掌握和关心自己健康的程度;其二, 社区居民是否定期测量自己的血压值并予以记录和记忆[6]。因此, 要提高社区居民对高血压相关知识的认知程度, 首先, 各级卫生机构必须加大对高血压相关知识的宣传力度。中老年人是高血压病的高发人群, 这类人群或许由于时代、历史原因的限制, 文化程度相对偏低, 甚至有些患者无法读懂高血压宣传材料, 因此, 可考虑在社区进行高血压相关知识宣传时使用当地方言, 以利于患者理解, 同时提高高血压病患者掌握相关知识的程度。其次, 应在医疗卫生机构制定首诊测量血压制度, 及时发现无症状的高血压患者, 从而增强居民的高血压防治意识, 提高居民的血压定期测量率, 预防和控制高血压的发生。

在高血压危险因素调查中, 有高血压家族史者为49.4%, 除此之外, 有偏咸饮食、吸烟、缺乏户外运动等不良生活行为习惯的患者也占了相当比重。在“福州市鼓楼区疾病预防控制中心在创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区活动中编写的《福州市鼓楼区慢性病社区诊断报告 (2013年) 》中对居民的食盐、味精、酱油这3种含盐食品的食用量进行了人均每日摄盐量分析, 结果显示:其18周岁及以上居民人均每日食盐摄入量为6.20±2.71g, 高于WHO推荐的食盐日摄量4g-6g的标准。调查可知福州市社区18周岁及以上居民每个月至少锻炼1次的为58.7%, 不参加锻炼的居民高达41.3%。结合本研究数据, 我们可以通过健康教育, 倡导健康低盐饮食, 同时加强体育锻炼, 使居民远离饮酒等不良生活习惯, 则可有效地减少高血压的发生。另外, 随着社会生活节奏的加快, 越来越多的人出现饮食不规律、熬夜以及精神紧张等, 这些因素也与高血压的发生息息相关。规律生活, 及时排解不良的情绪, 保持轻松、愉悦的心态, 则能有效地降低高血压的发病率。在国外相关报道中, 美国心脏病学会建议采取多项生活调理、多种方式同时进行干预其降压幅度会很大[7]。

本次调查发现, 除了发现高血压患者对相关知识知晓率不高外, 还有相当数量的患者对自身疾病不重视, 从不测血压, 或发现患高血压后也不坚持规律服药, 甚至不采取任何治疗措施, 其治疗率也有待提高。高血压相关知识知晓率低、治疗率低, 势必导致血压控制达标率低, 这就是我国目前高血压控制常见的“三低”现状。同时, 我们也发现不少患者存在与高血压相关的靶器官损害, 如左心室肥厚占9.37%, 蛋白尿占7.50%, 或者有高血压并发症, 主要为心绞痛, 占9.74%, 短暂性脑缺血, 占4.54%。出现这些情况均与长期血压控制不理想有关。另外还有18.80%的高血压患者并发糖尿病, 超过半数的高血压患者有一种或多种如血脂升高等心血管病高危因素。这些现况提示我们, 目前社区对高血压疾病的控制效果仍不理想, 且形势仍十分严峻。本研究调查显示, 目前大多数高血压患者仍是以自我管理为主, 有不少患者无法坚持规律服药, 这势必导致血压控制程度不理想。所幸的是, 有87.1%的病人有意愿希望提高自身高血压相关知识和其管理技能, 因此, 有必要在社区加大普及高血压相关知识的力度, 增加举办高血压相关知识讲座频次, 同时拓展其他普及知识的渠道, 提高知晓率;适当举办一些座谈会及其他类似活动, 帮助病人提高对高血压疾病的认知水准, 建立健康的生活方式和行为。

对于高血压病人不能规律地服用降压药物的原因通过进一步的探究发现, 近一半病人是由于忘记服药, 其他原因有服用药不方便、不愿意服药、出现药物不良反应、看不到明显效果、经济原因等。其药物治疗依从性差是目前我国高血压控制程度不理想的重要原因, 为此, 我们应充分了解患者无法坚持规律服药的原因, 并给予个体化、有针对性的干预。对于经常忘记服药者, 可以采取定时提醒、家人监督等方式督促病人服药。针对高血压病需长期服药而难以坚持的病人, 我们则可以建议病人采用长效制剂、缓释剂等, 以减少服药次数, 有利于提高患者服药的依从性。我们还应努力建造良好的医患关系, 及时、有效地与病人沟通, 评估其血压控制效果及发现服药过程中的药物不良反应, 为病人制定合理的以及个体化的降压方案。

在调查中, 大部分高血压患者都能积极参与其中, 并对调查小组的活动也有很大的兴趣, 能够配合和完成各项活动, 这将极大地推动社区高血压病的管理, 对普及和推广高血压病自我管理工作有积极的作用。原国家卫生部在《国家基本公共卫生服务规范 (2011版) 》[8]中要求:对辖区内35岁及以上常住居民, 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时应为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者要将其纳入高血压患者健康管理, 根据患者血压情况和症状体征, 所存在的罹患高血压的危险因素及其并发症, 要进行评估和分类干预。通过此次调查, 为本课题组进行相关的干预研究提供了基础数据和信息, 也为下一步研究提供了很好的基础数据。

参考文献

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高血压病的社区管理 篇10

关键词　高血压　自我管理　社区护理

近年来，随着社会与科学的进步，人们的生活水平逐渐提高，高血压患者的比例逐渐增多，由于高血压的病程比较长，病情的进展程度也不一，其严重的并发症如心脏病、脑卒中及肾脏病等严重危害着患者的身心健康，致残、致死率高，给患者及其家庭、社会带来了沉重的经济负担［１］。故增加高血压患者的自我管理能力，提高患者的生活质量与自我保健意识，是临床上的医务人员面临的新课题［2］。通过对高血压患者采取社区护理干预措施，提高了患者的自我管理能力，效果显著。现将护理体会总结报告如下。

资料与方法

2010年6月～2012年6月收治高血压患者160例，男96例，女64例，年龄46～64岁，平均53.6岁。患者均符合高血压的诊断标准。即在非药物的静息状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压的患者。文化程度：大学18例，大专46例，高中36例，中专38例，初中及以下水平22例。随机将160例患者平分为试验组和对照组，两组在性别、年龄、病程、文化程度等方面无明显差异，具有可比性。

护理方法：

⑴对照组的干预方法：对照组的患者做常规的出院指导，帮助患者建立档案，记录患者姓名、联系电话、地址、病情状况等。出院后对患者进行被动方式的治疗护理，让患者决定是否需要进行医疗护理干预。所有的对照组均为接受社区护理帮助，有一部分患者进行门诊复诊。

⑵实验组的干预方法：实验组的患者除了采取常规的出院指导以及建立档案外，出院前有責任护士向患者发放自我管理教育卡，其中记录着科室的电话、饮食指导、用药指导、自我保健、自我检测血压及复查时间等内容。出院后的第1个月每2周由专业的护士进行家庭访视或者电话随访，根据患者的具体情况进行指导，要求患者门诊复查1次，其后每个月1次，特殊情况可适当的增加次数。患者也可以随时的电话咨询根据患者的病情完善干预方案。

⑶干预内容：①心理护理：生活节奏快、社会竞争激烈、工作压力大等因素是引起高血压的重要因素［3］。有的患者对于高血压的病情不重视，部分患者缺少时间和精力顾及自身的健康，故做好高血压患者的心理护理及其重要。首先，应当帮助患者建立高血压需长期治疗、终身性的疾病的概念。其次，进行个性化护理，详细的了解患者的心理问题、家庭及工作环境，有针对性的与患者进行交流和安抚，耐性的向患者解释相关问题，鼓励患者表达自己内心的疑惑与焦虑，尽量为患者创造一个愉快、轻松的生活环境。②用药护理：药物是有效的预防和控制血压的主要措施，不依从服药是当前高血压治疗面临的严重问题［4］。部分患者由于惧怕服药后的不良反应而无法坚持，还有一部分患者由于服药后血压并未达到正常水平而擅自停药，导致病情反复发作或者停药综合征的发生。通过多种形式的健康教育，加强对患者用药原则和擅自减药、停药不良后果的宣传，强调按照医嘱服药的重要性。根据患者的个体特点及血压水平，通过家庭随访和电话访谈的方式，按时和患者联系，指导家属监督患者服药。叮嘱患者坚持长期进行药物治疗，从而提高患者服药的依从性。③饮食护理：指导患者建立健康、科学的生活方式，合理饮食，多进食、低盐、低脂、低糖、低胆固醇、高纤维、清淡的食物，多摄入新鲜的水果和蔬菜、鱼类及海藻类的食物，如果有必要使用非盐类的调味品以增加食物的美味。指导患者戒烟、戒酒，减轻体重，少吃零食，少食多餐，避免暴饮暴食，对于降低血压有着积极的作用。合理的饮食结构对于保持患者血压的平稳有着重要的意义，告诉患者粗细搭配，以素食为主荤食为辅，饮食有度，适当的增加含钙和优质蛋白的食物。④运动护理：适当的运动可以提高机体的抵抗力，促进血液循环，达到控制血压的目的［5］。可选择气功、太极拳、慢走、慢跑等有氧运动。根据患者的年龄、病情、身体状况来决定运动的形式及强度，避免盲目的锻炼，可根据自身的兴趣爱好进行运动的选择，每天运动30～60分钟，时间不宜太长，因人而异。如果患者出现心律不齐、胸闷等症状应立即停止运动。⑤自我监测血压护理：患者的家庭应备有血压计和听诊器，指导患者及其家属正确的正握测量血压的方法，叮嘱患者在固定的时间和条件下测量血压，做好血压和服药关系的记录，绘制血压值的图形，以判断患者血压的控制情况，从而为患者药物的选择提供依据。指导患者定期到门诊复查，观察是否出现眼花、头痛及呼吸困难等状况，如果血压控制的不满意或者出现异常应及时就诊。

疗效评价指标：患者出院半年后，对患者进行自我管理的问卷调查，调查的内容包括是否按时检查、药物疗法、饮食疗法、运动疗法、自我监测5个方面的自我管理情况，比较两组的自我管理能力。

统计学处理：将所得的数据录入到SPSS数据库中，进行统计学分析，采用X2检验，当P＜0.05时具有统计学意义。

结　果

通过合理、科学的社区护理干预，试验组的自我管理能力明显优于对照组，差异显著，P＜0.05具有统计学意义，见表1。

讨　论

自我管理是近来在国际上兴起的专门针对慢性疾病的患者的治疗与管理方法，是指在专业人员的帮助下，由个人承担一部分的预防性与治疗性的保健、治疗任务，在其自我管理技能的指导下实行自我保健。高血压患者的自我管理能力直接影响着其治疗效果好坏，如何有效的控制血压，降低诱发高血压的危险因素是防

治和促进高血压康复的关键。我院通过对高血压的患者进行心理、用药、饮食、运动及血压自我检测等方面的社区护理干预，有效的提高了患者的自我管理能力，改变了患者的不良生活方式，减少了发病的危险因素，对于提高患者的生活质量和减轻其家庭负担具有重要的临床意义。

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全科医生与高血压患者的社区管理 篇11

1 高血压社区管理的适宜性技术

高血压的社区管理是一项适宜性技术、是一个系统工程, 应当有一个统一的适用性技术规范。而现状是各地涌现出各具特色的管理和服务模式, 即使是同一地市也很难有统一实施的技术层面管理的标准和规范, 笔者走访过不同区域多个社区卫生服务中心的全科团队 (包括社区卫生服务站和农村社区的村卫生室) , 当问及管理高血压的理论依据时答案各异, 有的甚至根本不知道。2009年12月原卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定了基层版的《中国高血压防治指南》正式发布, 是我国第一部面向基层的国家级实用性高血压防治指南, 也是基层医生培训的统一教材[7], 我国先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中国高血压防治指南》, 但研究表明这些指南在基层医疗机构和医师中的掌握和应用情况一直不理想[8,9]。而2009年基层板的《中国高血压防治指南》简明扼要, 强调实用性和可操作性, 更易为广大基层医生掌握和应用[10]。以往国内的临床和相关研究多选用140/90 mm Hg作为控制达标的标准[11], 根据基层指南, 不同高血压人群的血压达标应有所区别, 从而实现真正意义上的血压达标获益。因此, 全科医师团队在进行社区高血压管理前技术培训均应该以此基层版指南为理论和操作依据, 高血压的社区管理是区域化管理, 区域范围内全科医师实施高血压管理的适宜性操作技术的理论依据上也应当是统一的, 便于客观评价管理效果。

2 高血压患者的发现和血压的测量

随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立, 各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务, 特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案, 为诊断和发现高血压患者提供了制度保障, 另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下, 经过至少3次不同日血压测量, 均达到诊断标准, 方可诊断为高血压患者[12]。2005年初, 美国心脏学会 (AHA) 发布了“人和实验动物血压测量的建议”, 该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”, 该法虽有100余年的临床应用经验, 然而建议明确指出:血压测量是执行的“最不准确”的测量之一[13], 故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作, 准确获取血压值, 研究显示, 如果高血压诊断中收缩压从140 mm Hg调高至141 mm Hg, 将使患病率由25.9%降至13.3%[14], 可见血压值的获取准确与否, 哪怕是1 mm Hg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级, 同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识, 指式或腕式血压计可能不准确, 应避免使用[15], 建议使用水银汞柱血压计, 并注意定期监测和更换老旧的血压计, 对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计, 应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性, 以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差[13], 记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生[16], 鼓励动态测压和家庭自测血压, 减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。

3 高血压患者的社区群组干预

高血压的社区管理是一项长期而系统的工作[17]。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离, 管理不连续, 患者缺乏主动性, 未能充分利用社区资源, 使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国全面实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目, 高血压是该项目中重点管理的慢性病之一, 社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能, 各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式, 国内外实践表明, 在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况, 降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率[18,19]。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践, 是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式, 是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合, 有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习, 相互支撑, 群组干预管理也强调了患者的主体意识, 通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导, 使患者积极地参与对自身疾病的管理, 使高血压管理由被动变主动, 进而提高参与者的自我效能[20]。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性[21]。为了提高高血压管理的控制率, 美国的慢病保健模式不断发展和完善, 目前美国高血压控制率已达50%, 美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成[22]。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理 (社区义务社工) 组成全科医生团队, 实行网格化管理[23]。因此, 全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体, 全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性, 才能更好地提高依从性, 利于管理和干预, 管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡, 相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担, 如何弥合城乡高血压管理中的短板, 进一步扩大干预范围, 整合资源, 形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。

4 高血压患者的社区治疗

就我国高血压防治现状而言, 90%的高血压患者在基层就诊, 有些卫生行政部门和疾病预防控制机构制定了对高血压实施规范化管理的标准, 并提出了高血压的管理率、控制率的相关指标, 而社区医生在实际管理过程中也存在一些问题, 比如急于达标凸显出的不合理用药、降压过急过快、短期不达标盲目转诊等问题。应从循证医学角度出发、最大限度地减少或避免由于过度治疗或治疗不足引发的心脑肾等血管事件、让高血压患者最大受益而非一味盲从达标率, 是全科医师在指导高血压患者合理用药的根本出发点。对确诊的高血压患者纳入慢病管理系统, 进行风险评估, 制定个体化的综合干预方案并进行系统化的管理。全科医师要注意到:在药物干预过程中, 无论那一种类型的高血压, 无论用什么药物降低血压, 低盐饮食, 加强运动, 控制体重等改变生活方式都是有效治疗的基础和根本[24,25]。研究显示, 若膳食钠平均减少77 mmol/d可使收缩压下降1.9 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 、舒张压下降1.1 mm Hg, 长期限制食盐摄入, 可使高血压脑卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%, 使血压正常的患者分别下降6%、4%[26], 说服管理对象日控制食盐量在6 g以下 (普通啤酒瓶盖去掉胶垫后, 1平盖的食盐量约是6 g) 。通过运动和科学饮食控制体重, 力求将体重指数 (MBI) 控制在24 kg/m2以下, 体重每增加10%收缩压将增加6.5 mm Hg, 血压和体重指数直接相关[27], 体重每减轻1 kg, 收缩压可降低1.0~2.4 mm Hg[28]。鼓励高血压患者进行并坚持体力运动, 体力活动自然、易行、成本低, 已成为控制高血压的有效措施之一, 早在1933年, 就有人注意到经常运动者的静息血压低于不经常运动者, 收缩压约低3 mm Hg, 以后证实, 在中度和临界性高血压患者, 体力活动科室收缩压和舒张压分别降低6~7 mm Hg[29], 由此可见高血压患者药的非药物干预有非常重要的意义。上述高血压相关危险因子调节, 高血压基层实用规范和高血压基层版指南都做出了明确描述, 是很好的参照, 全科医生团队更要对不同年龄段、受教育程度、职业特点、生活环境不同的高血压患者实施门诊、随访时的或群组的有针对性的健康教育, 实现有效地知信行相统一。对于非药物干预不能达标的高血压患者, 要本着小剂量开始、优先选择长效制剂、联合及个体化的原则指导患者用药。选择药物干预要综合考虑患者全身及其他情况, 比如与患者在服治疗其他病症药物之间互相作用, 长期用药可能出现的不良反应;特别应当注意到有些患者同时服用的非常规降压药物的降压作用, 比如他汀类贝特类调酯药、硝酸酯类等[30];针对单纯收缩期高血压 (ISH) 二氢吡啶类钙拮抗剂是首选药物之一, 与硝酸酯类合用可进一步降低收缩压 (SBP) 而不降低舒张压 (DBP) , 而单纯舒张期高血压 (IDH) 多见于年轻肥胖高血压患者, 应选择直接扩张外周血管的二氢吡啶类钙离子拮抗剂 (CCB) 、α受体阻滞剂, 除非心率快者一般不选择增加外周阻力的β受体阻滞剂[24];老龄高血压患者应考虑药物经济学和该药能否改善其预后及减少心血管事件的发生, 利尿剂和ACEI均符合合理选择的要求[31], 笔者工作中注意到, 有些高龄记忆力差或者自理能力不足的高血压患者药物治疗过程中有重复或漏服抗高血压药的风险, 选择长效控释药物剂型、固定时间点服药以及取得监护人配合是切实可行的;在治疗高血压患者的同时要重视那些血压达标但脉压增宽的人群, 在正常血压和高血压患者中, 宽脉是冠心病的独立危险因子[32];对于2级及以上的高血压、高于目标血压20/10 mm Hg并伴多种危险因素的高危人群, 为了达到目标血压水平, 许多高血压患者需要2种及2种以上的抗高血压药物, 联合用药已成为降压治疗的基本方法[33];在高血压的随访和治疗过程中, 全科医生还应当警惕那些血压明显升高且有症状的患者, 极有可能为高血压急症, 要加强监测, 必要时及时安排转诊, 若发现降压后肾功能恶化者要考虑肾动脉狭窄的可能, 高血压患者出现胸痛合并无脉要考虑夹层动脉瘤的可能性, 高血压患者合并低钾血症除了考虑是否使用利尿剂以外, 还要考虑甲状腺机能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症, 低钾血症是这类疾病的特点也是诊断依据之一[25], 此外还要留心睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 患者中有45%合并高血压且降压药物治疗效果不佳[34];对于初诊的高血压患者合并严重临床情况活靶器官损坏、妊娠及哺乳期妇女、颈部及腹部有大血管杂音、可能有白大衣高血压需明确诊断等情况的应向上级医院转诊, 随访患者中规律药物治疗2~3个月, 降压效果不好、血压平稳后再度波动且难以控制、出现新的严重临床症状或靶器官损坏、出现不能解释或处理的不良反应应及时向上级医院转诊, 对于高血压急症或高血压合并急危重症的患者应现场边做紧急处理边联系转诊。

5 关注社区失访漏管的高血压患者

由于我国经济、政治体制改革的不断深化以及近几年来城市化进程快速发展, 流动人口高血压管理问题越来越成为突出问题。据国家统计局发布的2010年全国第六次人口普查数据1号公报指出:居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿人, 其中市辖区内人户分离的人口接近0.4亿人。这部分人口多以青壮年短期居住为主, 居留显著特征之一就是人员流动性大, 且管理并未真正纳入政府行为的管理轨道, 国家基本公共卫生服务项目资金也是按照居住地户籍人口数补助, 加上现阶段居民医保异地结算渠道仍不通畅, 各地居民健康档案信息系统仍不能互联互通, 居民健康档案编号如同个人身份证编码, 具有唯一性, 不可异地重复新建等, 这部分人群中的高血压患者成为高血压管理失访或漏管最主要因素之一, 还有不乏因疑虑基层卫生服务服务能力而拒绝全科医生者、特殊职业群体如船民等也是社区高血压漏管或失访的关键因素。因此全科医生更要本着高度重视的职业责任感, 关注这些失访或漏管的高血压患者, 如何做到失访不失管, 是各级各部门值得关注的问题, 全科医生要将此作为问题积极向上级主管部门反映并争取相关政策的支持, 以及尽快实现网络信息平台的互联互通。利用尽可能的通讯方式交代流出的高血压患者如何异地管理血压, 对于同区域内流动的高血压患者要积极做好慢病档案的迁出、迁入交接。按要求管理好外来人口的高血压患者也是全科医生义不容辞的责任。

6 管理好高血压, 全科医生要加强继续教育学习

我国全科医生的培养工作起步较晚, 目前合格的全科医生数量极少[35]。就慢病管理而言, 高血压发病隐匿、危险因素复杂多变、病程迁延和需终身综合干预等特点决定其防治必须以基层为阵地、以社区医生为“主力军”, 而目前社区医生队伍总体业务素质不高、技术水平偏低、慢病防治知识和实际诊治能力存在不足[36], 研究发现, 仅有不到1/3的社区医生知晓高血压的危险因素和高血压分级, 仅有27.4%的社区医生能对高血压患者规范应用降压药治疗, 尤其令人堪忧的是超过50%的社区医生不清楚5类常用降压药的主要不良反应[37,38], 相当的基层医生还不清楚儿童等特殊人群的高血压特点和诊断标准, 这样的现状无疑会严重影响基层高血压规范管理, 也会制约高血压患者主动配合干预的依从性。可喜的是, 近几年来国家出台了针对农村乡镇卫生院的全科医生培训计划并正在付诸实施, 有些省份制定了二级及以上专家定期对口支援基层医疗机构等相关政策, 有的地区利用现代化信息网络系统, 发挥三级医院专家的优势, 实施专家对社区医生的长期跟踪指导[37]。因此全科医生要紧抓契机不断加强继续教育学习, 还可以充分利用专业期刊、学术会议、网络平台等其他多种途径获取更多的适宜的专业技术和医学进展, 花费更多的精力学习新技术新方法, 熟练掌握血压测量技巧、高危人群的识别、心血管危险因素综合防治能力, 掌握老年人和儿童等特殊人群的高血压特点, 更有利于全科医生对处于各生命周期的人群提供规范的连续性的健康照顾, 以更加适应社区居民的健康需求。全科医生还要看到, 凡是深受社区居民喜欢的, 往往就是那些具备一个医生的基本能力, 人品好、情商高、有爱心和责任心、具有奉献精神的全科医师, 而不一定是医术高超的专家。医术高超的专家在大医院具有不可替代的作用, 全科医生在社区也有不可替代的作用, 是一个分工协作的服务体系。全科医生只有在不断工作、学习、实践的过程中才能把自己磨练成有理想、有追求的服务团队, 反之社区卫生服务事业是很难成功的[39], 高血压的社区管理也就很难取得显著成效。

摘要：高血压的社区综合干预已成为当前高血压防控的广泛共识, 基层全科医生团队是管理的主题, 但在在高血压的社区管理中仍存在一些突出问题, 势必影响高血压患者的管理效果, 本文提出几点供全科医生在工作中参考的建议。