门脉高压肝硬化（精选10篇）
门脉高压肝硬化 篇1
茂名电白县人民医院自2001年1月至2009年4月,收治胃癌合并肝硬化门脉高压患者51例。现将治疗体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组51例患者中,男性35例,女性16例;年龄32~68岁,平均(42.3±7.9)岁。其中贲门癌15例,胃体癌13例,胃窦癌23例;肿瘤分期:Ⅱ期3例,ⅢA期30例,ⅢB期13例,Ⅳ期5例;肝功能Child分级:A级44例,B级7例。肝炎性肝硬化29例,乙醇性肝硬化9例,血吸虫病肝硬化1例,胆汁淤积性肝硬化3例,药物性肝硬化2例,原因不明肝硬化7例。
1.2 治疗方法
所有病例均采用手术治疗。手术前做相关检查,充分了解肝脏和脾脏的形态、门静脉扩张和血流动力学改变、食管胃底静脉曲张和脾功能亢进程度、腹水的存在与否及凝血功能,并进行肝脏的功能测定,评估肝脏储备功能。术前对患者的营养状态和肝功能储备进行评估,补充血容量,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和低蛋白血症、凝血功能障碍,改善营养状态,有腹水者可适当使用利尿药。根据每个患者情况,进行个体化的手术方案设计。共行根治性远端胃次全切除18例,同时行脾切除和贲门周围曲张血管离断6例;根治性近端胃次全切除13例,同时行脾切除并贲门周围血管离断7例;全胃切除10例,同时行脾切除并贲门周围血管离断4例;姑息性远端胃大部切除3例。
2 结果
手术切除率100%。共死亡9例,其中因创面广泛渗血死亡3例、因肝性脑病死亡2例、因肝功能衰竭死亡4例,病死率为17.6%;发生并发症14例,其中瘘管渗出致腹腔感染4例、肝功能衰竭5例、大量腹水5例,并发症发生率为27.5%,经积极治疗均痊愈出院,其余患者均恢复良好。
3 讨论
胃癌是临床最为常见的恶性肿瘤之一,目前主要手段是通过手术治疗;肝硬化门脉高压症患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍,此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激,将进一步加重肝脏负担,最终导致其死亡率明显上升。因此,当胃癌合并肝硬化门脉高压症时,其手术治疗十分棘手,其复杂性和风险性大大增加。
3.1 时机选择
很多医家[1,2,3]认为,肝功能A级、肝体积缩小不明显者,手术原则按肿瘤分期;肝功能B级、肝体积中等度缩小者,宜缩小胃肠道肿瘤的手术范围;肝功能A级但肝体积明显缩小者,手术必须十分慎重,此外,肝功能B级、有中等量腹水者手术的耐受性差,胃肠道手术后的并发症多(包括吻合口漏和腹水感染等),必须十分慎重。肝功能C级背原则上不行手术治疗。
3.2 围手术期处理
3.2.1 术前处理
要对消除腹水、纠正贫血和低蛋白血症应予以特别重视。予低盐饮食、利尿剂以减轻和消除腹水,可用安体舒通。补充维生素K,改善凝血功能,同时纠正贫血,补充血容量。必要时补充白蛋白、血浆,尽量纠正低蛋白血症。此外还可运用保肝药物以改善肝功能。术前预防应用抗生素。
3.2.2 术后处理
主要是防治术后出血、腹水和感染。术后腹腔内出血多因术中结扎不牢、凝血障碍等致创面广泛渗血。故术后应密切监测患者生命体征、引流液量及其颜色。腹水能引起患者术后明显腹胀,导致腹腔室间隔综合征,引起呼吸窘迫和肾功能障碍,同时也影响患者的进食与切口愈合。术前、术后补充白蛋白、限制水钠和利尿能预防此并发症[1]。长期的贫血和低蛋白血症,加上手术可能导致炎性反应,患者极易发生切口、腹腔、膈下、肺部等各种感染,因此要在术前术后预防性应用抗生素。
3.2.3 并发症处理
(1)肝性脑病:是肝硬化最严重的并发症,亦是最常见的死亡原因。麻醉药、外科手术均可诱发。一旦出现,应及早抢救。可联合应用阿莫西林、甲硝唑,可抑制肠道菌群,也可清除幽门螺杆菌(HP)而降低血氨浓度;灌肠;支链氨基酸(BCAA)的应用,芳香族氨基酸及酪氨酸增多,可减轻和改善昏迷程度,且有利于氮平衡[2]。(2)出血:由于手术后处于应激状态,极易引起消化道及创面出血,可常规应用法莫替丁和奥美拉唑,在早期使用维生素K及止血药,必要时可手术止血。
参考文献
[1]徐庆,吴志勇.胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理[J].肝胆胰外科杂志,2008,1(1):1-3.
[2]周琨.胃癌合并门脉高压的外科治疗[J].邯郸医学高等专科学报,2005,18(2):165-166.
[3]陈志国,孙建飞,周军.胃癌合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(15):1774-1775.
门脉高压部分脾动脉栓塞手术护理 篇2
【关键词】门脉高压肝硬化；部分脾动脉栓塞术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0444-01
1 前言
门脉高压症是指因由各种原因所致门静脉血循环障碍导致门静脉系统压力升高所引起的一系列临床病症[1]。病因可分为肝前肝内型和肝后型三种。其中肝内型如肝硬化最常见。很多患者还伴有食管胃底曲张静脉破裂出血及脾肿大和脾功能亢进等并发症。2011年来我院治疗的23例肝硬化门脉高压症病人的部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压症都取得良好效果。本文将详细介绍此类手术前后的护理体会。
2 资料与方法
2.1一般资料
23例，男16例，女7例；年龄45-63岁，其中4例患者肝硬化门脉高压伴食道胃底曲张静脉破裂大出血。通过食管内窥镜检查有食管、胃底静脉曲张。19例患者肝炎后肝硬化门脉高压伴脾功能亢进，手术前血常规检查白细胞、血小板数量减少及骨髓细胞学检查，排除血液系统疾病，均符合脾功能亢进诊断标准[2]。
2.2治疗方法
术者在B超和X线透视观察下，对患者进行局部麻醉。采用Seldinger技术穿刺右股动脉，插人导管超选择性地进人脾动脉近脾门处，在透视下缓慢推注明胶海绵颗粒和造影剂的混悬液，作部分性脾动脉栓塞。脾脏血管栓塞面积一般是全脾的50%～70%即可，右股动脉穿刺处进行加压压迫止血、包扎。手术后用抗生素一周。最后详细记录部分脾动脉栓塞后的门静脉压力变化情况。防止术后产生不良反应。
2.3术后并发症原因分析
（1）栓塞手术后综合症 这是部分性脾动脉拴塞手术后常见并发症。由脾脏栓塞后脾脏、包膜水肿及组织缺血坏死导致机体发热、腹胀、恶心呕吐、腹痛及反射性肠淤张等症状。
（2）肺部感染 由于部分脾脏栓塞术会使患者腹部疼痛从而导致呼吸运动受到限制，支气管引流不畅，产生肺部感染。
（3）脾脏化脓及脾脏破裂 手术后脾动、静脉血流量减少，压力降低，导致肠系膜上、下静脉血液流入脾脏，形成梗死的脾脏组织感染形成脓肿，由于外伤及剧烈活动会使脾脏破裂。
所以，手术前后的护理工作一定要到位。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1 对病人的心理安抚
护理人员应在术前了解患者详细病情、心理状态及手术名称。并向患者及家属介绍人栓塞具体的手术说明，交待手术目的及手术前的一些准备、术中配合、术后注意事项和手术存在的风险以及具体地点等等从而建立良好的医患关系，取得患者信任。耐心的解答患者提出的各种疑问，可以根据患者职业、文化程度的不同，有针对性地消除患者的心理负担，使其积极配合治疗。
3.1.2 常规术前准备工作
（1）进行各种相关生化检查，包括三大常规，出凝血时间测定、肝肾功能、心电图、B超、CT等检查并提前几天练习床上大小便。
（2）手术前1天行穿刺部位皮肤的清洗和备皮。
（3）手术前1天进流质，手术前6-8小时禁食禁饮，并预防呕吐。
（4）手术前做碘过敏测试，并做好记录。
（5）手术前半小时开始用0.9%生理盐水静脉滴注，保留静脉通道，并护送患者到介人室。
（6）准备一切手术中用的药品及手术器械。
3.2 术中护理
备好氧气及抢救药品，预防过敏及休克等并发症；协助患者平卧手术台上，充分暴露穿刺部位；护士主动了解患者的感受，以亲切关怀的语言稳定患者的情绪，同时观察患者生命体征的变化及有无造影剂过敏，发生异常情况及时报告医师。
3.3 术后护理
3.3.1病情观察
患者手术后取平卧位休息，以防止挤压造成脾脏破裂。因为部分脾栓塞后脾脏与术前相比增大，3至4个月后梗死的部分脾組织才能被完全吸收，脾脏缩小恢复正常；股动脉穿刺处动脉压迫止血器持续压迫8小时，以防穿刺点有渗血。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，动脉压迫止血器有无移位，仔细观察下肢皮肤颜色、温度及有无痛感，按时测足背动脉搏动情况，每半小时测一次，连续测3小时。如发现异常及时报告医生，采取处理措施。
3.3.2病人清洁护理
术后病人保持床单位清洁干燥和平整。右下肢制动期间应定时按摩受压部位 ，指导患者活动下肢体，改善受压部位的皮肤血液循环，以防止下肢深静脉血栓的形成。并且在术后休养期间保持全身的清洁如做好口腔护理，及时更换衣服和床单以保持皮肤及床单清洁干爽，以防止手术部位的感染。
3.3.3并发症的观察与护理
1、栓塞手术后综合症的护理：
（1）手术后发热的护理：在部分脾动脉栓塞手术后，机体对脾脏组织缺血换死吸收，所以体温升高，有助于加强机体抵抗力[3]。术者一般在手术后第二天发热，体温一般在38.0℃左右，持续二周左右。根据体温高度给予抗炎药物或物理降温。高热持续不退，可采用安定痛或激素等药物来治疗。当发热出汗要及时补充水分和电解质，防止酸碱失衡及电解质紊乱。
（2）疼痛的护理：23例患者均有不同程度的疼痛。持续2～4天后逐渐减轻。故术后护士应向患者解释疼痛的原因以减轻患者的疑虑和心理负担。疼痛时帮助患者选取舒适的体位，密切观察患者的疼痛部位、性质、程度和持续时间。护士还可以指导患者进行缓慢而有节奏的腹式呼吸来转移患者的注意力以减轻病人的疼痛并指导病人遵医嘱使用止痛剂。
（3）胃肠道症状：主要表现为腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等。护士应鼓励病人吃温凉易消化的高营养、高纤维的软食，少量多餐，必要时使用止吐药等等。
2、术后肺部感染的护理
护士应该帮助疼痛者积极镇痛并鼓励患者深呼吸运动、咳嗽排痰。24小时后采取半卧位休息。适当的提早下床活动的时间，与此同时，服用相应的抗生素预防肺炎的发生。
3、脾脏化脓及脾脏破裂预防及护理
脾脏化脓是部分脾动脉栓塞中比较严重的并发症，其发生率随着脾脏栓塞面积的增加而增高。预防：术前三天口服奎诺酮及静脉广谱抗菌素等药物；术前洁身，必要时碘伏擦洗消毒，从而确保皮肤的清洁；手术中严格要求无菌操作。手术后一旦有脾脏化脓，可以用经皮穿刺脓肿引流术来治疗。
剧烈活动可能会使脾脏破裂。所以手术后应该给予患者安慰，嘱咐患者切勿剧烈的活动，重力撞击腹部防止脾破裂。如果发生应脾脏破裂应及时进行急诊外科手术处理。
4、肝功
能损害的护理
手术后应积极采用抗生素治疗并鼓励患者合理进食，以增加体质，密切检查患者有无腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等症状。术后护士应指导病人注意休息，建议进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，勿用损害肝脏的药物等。
4 小结
门脉高压肝硬化 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例患者男51例, 女29例, 年龄42~68岁;肝硬化类型:乙肝后肝硬化48例、酒精性肝硬化23例、血吸虫性肝硬化6例、其它型肝硬化3例。肝功能Child-Pugh分级:A级50例、B级19例、C级11例。脾增大分度:Ⅰ度0例、Ⅱ度34例、Ⅲ度47例。B超显示6例门静脉主干直径>1.7cm、39例1.3~1.7cm、35例<1.3cm。80例患者均适合手术、无手术禁忌证, 并且愿意接受本研究, 随机分为观察组和对照组各40例, 2组患者在年龄、性别、肝硬化类型、肝功能ChildPugh分级和门静脉主干直径等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
对照组采用传统的脾切除方法, 采用气管插管全身麻醉, 常规消毒铺巾, 常规进腹探查后, 在胰体和胰尾部上缘触及到脾动脉搏动后, 逐层分离, 将脾动脉远侧和近侧各游离约1cm, 然后用原位双重结扎。再逐步游离、切断脾周韧带, 将脾脏移出, 游离脾蒂, 近侧脾蒂双重结扎并切断脾蒂, 最后缝扎。观察组采用原位脾切除术, 参照相关文献采用改良的原位脾切除法[1]。手术要点: (1) 经左上腹经腹直肌或左侧肋缘下作切口, 开腹后找到胃网膜右静脉属支血管, 测定门静脉压力; (2) 从胃网膜左右动脉交接处切断胃结肠韧带前层, 在胰尾的后上方找到脾动脉并给予结扎。 (3) 贴近脾包膜分离出脾结肠韧带, 然后给予切断结扎, 以及分离脾下叶的动静脉直至脾门部。 (4) 脾肾韧带的前后叶采用电刀切开, 从下向上, 如果存在曲张的静脉, 要给予结扎切断, 保证脾脏后方充分游离。 (5) 然后用手指钝性分离脾蒂处的动静脉, 紧贴脾门处钳夹切断, 近心端结扎、缝合。 (6) 最后, 将脾脏托出至切口外, 逐一分离、结扎、切断脾膈韧带、脾胃韧带和胃短血管等;脾窝处后腹膜创面采用连续缝合止血;术毕在脾床常规放置乳胶管或双套管引流, 逐层缝合关闭腹腔。
1.3 观察指标
观察记录2组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、门静脉血栓和胰漏的发生率等。
1.4 统计学处理
数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05有统计学意义。
2 结果
观察组和对照组手术时间分别为 (50.3±15.7) min和 (42.8±13.6) min, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;但是, 观察组术中出血量 (324.8±50.9) m L、术后住院时间 (12.2±3.7) d、门静脉血栓发生率2.50%、并且无胰漏发生, 均好于对照组的 (523.4±68.2) m L、 (16.5±6.3) d、15.00%和10.00%, 差异存在显著性 (P<0.05) 。
3 讨论
门静脉高压是肝硬化发展的必然结果, 主要表现为脾脏肿大、腹水、呕血和便血, 以及黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。我们采用原位脾切除是治疗肝硬化门脉高压, 取得了一定的治疗经验, 如观察组患者术中出血量和术后住院时间均短于对照组, 门静脉血栓和胰漏的发生率均低于对照组, 虽然观察组手术时间延长, 但与对照组比较差异无统计学意义, 说明采用原位脾切除术, 疗效更好, 手术更安全。1887年, Spencer Wells开展了首例脾脏切除术, 至今传统的脾脏切除术已延用100余年, 该术式虽然有其很大的优越性, 但对于复杂脾脏尤其是对侧支循环比较丰富的巨脾, 传统的术式存在一定的局限性, 出现出血、胰漏、胃漏、结肠漏以及术后脾静脉血栓等几率加大[2]。因为传统脾切除法先钝性或分段处理脾周韧带, 同时对脾周韧带及脾蒂的处理也过于简单粗暴。原位脾脏切除术通过在保持脾脏原位状态下离断胃短血管和脾门血管, 更有利于保护胃壁、胰尾、脾静脉等重要结构, 可以有效预防胃瘘、胰尾瘘、术后大出血、脾静脉及门静脉血栓等严重并发症的发生[3]。原位脾切除手术的难点是脾胃韧带的原位处理, 我们是将脾脏的下极及前后方的脾肾韧带前后叶离断, 结扎并切断脾蒂动静脉, 然后脾脏托到切口外, 在直视下离断胃脾韧带和胃短血管, 提高了手术安全性和有效率。最后, 由于脾机能亢进、脾脏淤血、凝血时间延长等原因, 手术过程中容易发生脾包膜撕裂, 以及脾周围腹膜的不完整, 术后渗血多等, 要给予足够的重视[4]。
总之, 原位脾切除在肝硬化门静脉高压患者术中应用效果好, 创伤性更小, 安全性更高, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨原位脾切除在肝硬化门静脉高压患者术中的安全性。方法 80例患者随机分为观察组和对照组各40例, 观察组采用原位脾切除治疗, 对照组采用传统的方法治疗, 比较二者手术情况。结果 观察组患者术中出血量、术后住院时间、门静脉血栓和胰漏的发生率均好于对照组, 差异存在显著性 (P<0.05) ;观察组手术时间虽有延长, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 原位脾切除治疗肝硬化门静脉高压安全有效, 值得临床推广应用。
关键词：原位脾切除,门静脉高压,肝硬化
参考文献
[1]朱峰, 秦锡虎, 江勇, 等.改良原位脾切除65例诊治体会[J].江苏医药, 2010, 36 (1) :114～115.
[2]王超峰, 仵有学, 安东均.原位脾切除术[J].中华肝胆外科杂志, 2007, 13 (5) :342～343.
[3]孙文兵, 张珂, 张效东, 等.原位脾脏切除256例体会[J].中华肝胆外科杂志, 2003, 9 (10) :602～604.
门脉高压肝硬化 篇4
[关键词] 门静脉高压；上消化道出血；手术治疗；经腹联合断流术
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）01-89-02
Clinical analysis of the combined esophagogastric devascularization in the treatment of patients with portal hypertension combined upper alimentary canal haemorrhage
YE Haobo
Department of Second Surgery,Dalang Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523770,China
[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of the combined esophagogastric devascularization in the treatment of patients with portal hypertension combined upper alimentary canal haemorrhage. Methods 30 cases of portal hypertension patients were randomly divided into 2 groups.Every group have 15 cases. The control group took the devascularization. The experiment group took the combined esophagogastric devascularization. Results Both groups had no deaths occurred;the ascites,hepatic encephalopathy,portal vein thrombosis system in experiment group were lower than control group,the difference were statistically significant(P＜0.05);the incidence of accumulated upper gastrointestinal bleeding during follow-up in experiment group was lower than control group,the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Combined esophagogastric devascularization is a safe operation for upper digestive tube hemorrhage resulted from portal hypertension.
[Key words] Portal hypertension;Upper digestive tube hemorrhage;Operation; Combined esophagogastric devascularization
肝炎性肝硬化患者较常见的严重并发症是门静脉高压症致上消化道出血，一般出血量较多，患者大多病情危重而危及生命安全，极易诱发肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征等并发症，死亡率高。各种非手术疗法仅作为过渡性手段，大多数患者仍需手术治疗，手术方式不同则患者预后不同[1]。本研究探讨经腹联合断流术治疗门脉高压症并发上消化道出血的近期及远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科室2006年1月~2010年2月收治的30例门脉高压症并发上消化道出血患者，均以上消化道出血就诊；其中男19例，女11例；年龄36~69岁，平均（46.5±3.0）岁；病程3 d~12年不等；其中5例首次出血，25例多次出血；表现为腹胀、纳差、呕血、黑粪、低蛋白血症等，11例伴有不同程度腹水；术前胃镜检查示食管、胃底静脉曲张，术前B超、CT确诊肝硬化，术后病理学诊断为肝炎性肝硬化；肝功能Child-Pugh分级：A级5例、B级21例、C级4例。将30例患者随机分为对照组和实验组，每组各15例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 脾切除加断流术 对照组患者采用气管内插管全麻，于上腹部正中作切口或左侧肋缘下作“L”形斜切口入腹；切除脾脏后，严格按照Hassab术式要求，施行规范的食管、胃底贲门周围血管离断术，离断结扎胃冠状静脉的胃支及其食管支、高位食管支、胃后静脉、左膈下静脉，要求离断术后的胃血供仅留下胃右和胃网膜右动脉；常规切除迷走神经可彻底显露高位食管支、异位高位食管支；离食管下段6~8 cm结扎切断高位食管支，左膈下放置引流管；术后送入重症监护室，给予常规抗生素抗感染、保肝治疗、预防肝性脑病、防治腹水等护理。
1.2.2 经腹联合断流术 实验组患者全麻下进行联合断流术，作左侧肋缘下作“L”形斜切口入腹，切除脾脏后，施行规范的贲门、胃底周围血管离断术，范围由贲门上方约6 cm处至胃小弯中点稍下方，游离食管下段7 cm和近端胃，离断结扎胃冠状静脉的胃支及其食管支、高位食管支、胃后静脉、左膈下静脉；于胃底部大弯侧切开胃壁约3 cm，并置入国产大号管状胃肠吻合器，距贲门上方约3 cm处横断并吻合食管，常规幽门成形术。术毕转入重症监护室，术后护理措施同对照组患者。
1.3 观测指标
①预后：观察两组患者的死亡率和手术的近期止血率、手术并发症；②手术并发症：切口感染、肺部感染、顽固性腹水、左膈下积液、胸腔积液、肝性脑病、肝肾综合征、腹腔内出血、门静脉及脾静脉血栓形成等；③随访情况：术后随访6~36个月，记录两组患者的上消化道再出血率、死亡率。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0软件进行处理，计数资料采用x2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预后情况
两组均无死亡病例发生，所有患者经手术治疗均存活。
2.2 手术并发症发生情况
实验组患者发生顽固性腹水、肝性脑病、门静脉系统血栓形成情况均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.3 随访情况
存活患者均获得6~36个月随访，术后6个月胃镜或钡餐检查，结果显示实验组患者食管胃底静脉曲张消失12例（80.0%）、好转3例（20.0%）；对照组静脉曲张消失7例（46.7%）、好转8例（53.3%），实验组病情改善明显优于对照组（P＜0.05）。对照组随访期间累计上消化道在出血5例（33.3%）；实验组1例（6.6%），实验组再出血率明显低于对照组（P＜0.05）。
3 讨论
门脉高压症并发上消化道出血是临床上常见的急症，其中约40%患者出现食管、胃底静脉曲张，约50%~60%患者会并发大出血[2]。内科治疗仅为过渡性处理，报道显示急诊治疗门静脉高压症上消化道出血的方法中，EST、EBL、介入治疗止血等治疗措施虽然有一定效果，但是仍然难以在基层医院开展[3]，内科治疗后首次出血的病死率高达20%[1]。
外科手术治疗门脉高压并发上消化道出血的常用方法包括分流术、断流术、分流加断流联合术，手术治疗的实质均为剥夺门静脉向肝血流，关于术式的争议主要在于分流量的大小以及肝性脑病的发生率[4]。徐善勇等[5]报道，脾切除术联合贲门周围血管断流术是治疗门脉高压上消化道出血的有效术式。理想的门脉高压症手术方式应满足以下几个条件：手术并发症较少；术后再出血几率低；尽量降低术后并发脑病的几率；能够最大程度改善患者的术后生存质量。
本研究结果显示尽早手术能够有效控制门脉高压上消化道出血，避免肝功能进一步损害，吻合器用于食管下段的横断吻合，效果安全。常规脾切除术后行断流术加胃底黏膜下血管阻断具有以下优点：有效降低近期手术并发症、降低脑病并发症发生率、降低术后远期再出血率。总之，经腹联合断流术是治疗门脉高压并发上消化道出血的有效术式，具有临床推广价值。
[参考文献]
[1] 冷希圣.如何看待门静脉高压症上消化道大出血的急诊手术[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：463-464.
[2] 陈孝平，石应康，段德生.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：664-668.
[3] 胡国华，孙益红.门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：454-456.
[4] 李欣，崔长山.大网膜填胸在门静脉高压症断流术中的附加应用[J].吉林医学，2003，24（1）：51.
[5] 徐善勇，王双燕，赵旭海.急诊脾切除联合贲门周围血管断流术治疗门脉高压并发上消化道大出血疗效观察[J].中国基层医药，2009，16（2）：293-294.
门脉高压肝硬化 篇5
关键词：肝硬化门脉高压性胃病,幽门螺杆菌,慢性活动性胃炎,食管静脉曲张
门脉高压性胃病 (portalhypertensivegastropathy, PHG) 系指门脉高压病所伴发的一种特殊类型的胃黏膜病变。幽门螺杆菌 (HP) 感染是慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤、胃癌等上消化道疾病的重要致病因素。但PHG的发病机制不同于一般人群的慢性活动性胃炎和消化性溃疡。本研究旨在更加客观地探讨HP在PHG发生、发展中的作用及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取新乡市中心医院住院诊断为肝硬化且有门脉高压性胃病的患者76例, 其中男性49例, 女性27例;年龄21～72岁, 平均年龄53岁。肝硬化诊断均经临床表现、实验室检查、辅助检查[胃镜下食管、胃底静脉曲张、腹部B超和 (或) CT检查]证实, 部分通过病理证实, 且均无原发性心、肺、脑、肾等严重疾病, 并除外消化系统恶性肿瘤。所有对象近1个月内未服用抗生素及非甾体类抗炎药 (NSAID) , 2周内未服用抑酸药及胃黏膜保护剂。另选同期在本院经胃镜和组织学检查确诊为无肝病病史的慢性胃炎和消化性溃疡患者87例, 其中慢性胃炎51例, 男性32例, 女性19例;平均年龄43岁;消化性溃疡36例, 男性19例, 女性17例, 平均年龄36岁。2组与门脉高压性胃病组相比, 在年龄、性别、职业等方面均无统计学差异, 具有可比性。
1.2 方法
(1) 内镜下食管静脉曲张程度按食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 (2003年) [1]分为轻、中、重3度。 (2) PHG胃镜诊断参照Smart等[2]文献报道, 分为轻、重度。轻度:细微粉红色样斑点或猩红热样皮疹, 黏膜皱襞表浅呈现剥脱样或镶嵌图案样 (mosaicap-pearance) 外观;重度:弥漫性樱桃红样斑点或弥漫性融合性出血性胃炎。 (3) 受检者常规胃镜检查, 取胃窦小弯距离幽门口二三厘米内活体组织2块, 1块做快速尿素酶试验, 另外1块经10%中性甲醛液固定, 石蜡包埋, 4μm垂直连续切片, 做幽门螺杆菌IgG抗原 (HP抗原) 免疫组化检测。以胃黏膜见到较多典型形态细菌、同时快速尿素酶试验阳性和HP抗原表达阳性作为HP感染标准。
1.3 统计学分析
采用SPSS 10.0统计软件行χ2检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肝硬化门脉高压组、慢性胃炎组、消化性溃疡组的HP阳性率的比较
3组患者的HP阳性率分别为30.0% (23/76) 、76.5% (39/51) 、83.3% (30/36) 。肝硬化门脉高压组与慢性胃炎组 (χ2=26.080, P=0.000<0.05) 和消化性溃疡组 (χ2=27.600, P=0.000<0.05) 比较, 差异均有统计学意义。
2.2 不同程度门脉高压慢性胃病患者HP感染情况
轻度门脉高压性胃病患者HP感染率为32.5% (13/40) , 重度为27.8% (10/36) , 差异无统计学意义 (χ2=0.200, P=0.803>0.05) 见表1。
注:χ2=0.200, P=0.803。
2.3 门脉高压性胃病患者有无活动性胃炎HP感染情况
有慢性活动性胃炎的HP感染率为53.6% (15/28) , 无活动性胃炎的HP感染率领16.7 (8/48) , 两者差异有统计学意义 (χ2=11.412, P=0.002<0.05) 。见表2。
注:χ2=11.412, P=0.002。
2.4 HP感染率与食管静脉曲张关系
无食管静脉曲张者HP阳性率为58.3% (14/24) , 有食管静脉曲张者HP阳性率为21.2% (11/52) 差异有统计学意义 (χ2=10.283, P=0.003<0.05) ;轻度食管静脉曲张者HP阳性率为36.8% (7/19) , 中重度食管静脉曲张者HP阳性率为9.1% (3/33) 差异有统计学意义 (χ2=5.978, P=0.026<0.05) 。
3 讨论
门脉高压性胃病是指由肝硬化门脉高压所致的胃黏膜病变, 其病理基础为:门脉高压时胃黏膜淤血造成黏膜毛细血管和微静脉不同程度的扩张、扭曲, 导致胃黏膜循环血量减少, 固有层和黏膜下水肿, 进而造成血浆外渗, 营养物质丢失和代谢障碍, 胃内氢离子逆弥散增加, 胃黏膜易发生出血、糜烂[3]。同时, 重症肝病患者体内一些激素代谢紊乱, 胃肠道运动功能障碍或胆汁反流, 使胃黏膜防御功能下降。
HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡的发生和发展密切相关, 基础和临床研究已经取得共识[4,5]。肝硬化门脉高压组HP感染率为30.3%, 显著低于慢性胃炎组 (76.5%) 和消化性溃疡组 (83.3%) 均P<0.05, 与国内外文献报道的一致[6], 可能提示肝硬化门脉高压性胃病的发生与发展与HP感染无显著的相关性, 门脉高压性胃病在发病机制中某些因素不利于HP在胃黏膜的生长, 目前考虑与下列因素有关: (1) 肝硬化时感染等多种因素使机体处于应激状态, 常伴内毒素血症, 肠道吸收内毒素经侧支循环进入人体循环, 加重胃黏膜屏障的存球发生溃疡。同时血氨升高, 营养不良, 低氧血症均影响HP生存。 (2) 门脉高压时上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张、淤血引起黏膜微循环障碍, 代谢紊乱, 导致胃内PH值升高, 不利于HP生存。 (3) 食物中的组胺酸经脱羧后形成组织胺, 在肝脏内解毒, 肝硬化时, 解毒功能低下, 侧支循环形成后, 促胃液分泌的物质组织胺、5-羟色胺均不经肝脏灭活, 直接入体循环, 引起胃酸分泌增加, 加重胃黏膜病变及溃疡的发生。 (4) 肝肾综合征时有毒物质的潴留直接破坏胃黏膜屏障。
本研究还表明, 门脉高压性胃病患者慢性活动性胃炎HP感染率与非活动性胃炎HP感染率相比, 差异有统计学意义, 提示虽然HP感染与PHG发病无明显相关, 但PHG患者合并HP感染时会明显加重胃黏膜损害, 加重PHG病变程度, 这与蔡任军[7]等某些文献报道的一致。
肝硬化的一个重要病理生理变化为门脉高压, 由于食管静脉曲张程度可间接反映门脉压力的大小, 本研究对HP感染与食管静脉曲张程度的相关性进行了观察, 发现随着食管静脉曲张程度的加重, HP感染率反而下降, 与陈朝元等[8]的研究相同。产生这种情况的原因可能有: (1) 随着门脉压力增高, 肝硬化门体分流加重, 加上原有肝功能的损害, 导致一系列体液因子代谢紊乱, 如胰高血糖素、前列腺素、血管活性肽、5-胫色胺、组胺和胃泌素等显著增高, 使十二指肠液返流入胃, 造成胃内pH值升高, 胆汁及其所致的碱性环境均不利于HP的生存; (2) 随着门脉高压加重, 导致胃黏膜微循环改变, 部分区域毛细血管变薄或缺失, 造成血浆外渗, 黏膜水肿, 固有层增厚, 静脉回流受阻, 胃黏膜通透性增加; (3) 随着门脉压力的升高, 肝硬化患者胃黏膜壁细胞功能减退, 导致胃酸降低, 不利于HP的生长。
综上所述, 肝硬化门脉高压性胃病是一种独特类型的胃病, 其发生与发展与HP感染无显著相关性;HP感染不是门脉高压性胃病的主要致病因素, 但HP感染和门脉高压性胃病胃黏膜的慢性活动性胃炎密切相关;肝硬化门脉高压影响HP感染率, 其具体机制尚需进一步的研究。
参考文献
[1]中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 (2003年) .中华消化内镜杂志, 2004, 21 (3) :149-151.
[2]Smart HI.Clinical featrues, pathophysiology and relevance of portal hy-pertensive gastropathy.Endoscopy, 2001, 23:224-228.
[3]袁文清, 张明亮.门脉高压性胃病与幽门螺杆菌感染的关系.现代医学卫生, 2006, 22 (16) :2494-2495.
[4]Pan WD, Xun RY, Chen YM.Correlation of portal hypertensive gastropa-thy of hepatitis B cirrhosis with other factors.Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002, 1:527-531.
[5]徐黎明, 袁秋雁, 李薇.胃黏膜ki-67表达与幽门螺杆菌感染及癌变的关系探讨.浙江临床医学, 2007, 9 (5) :603-604.
[6]王果, 伍灵达, 杨名诗.肝硬化门脉高压性胃病与幽门螺杆菌关系的探讨.现代消化及介入诊疗, 2004, 9 (3) :146-147.
[7]蔡任军, 谢志斌.门脉高压性胃病的多因素分析.广东医学, 2006, 27 (9) :1316-1317.
门脉高压肝硬化 篇6
1 资料与方法
1.1 对象与分组
2012年1—1 2月我院收治的肝硬化门静脉高压出血患者90例。患者均符合肝硬化诊断标准[1], 经消化道钡餐透视或内窥镜检查证实为食管、胃底静脉曲张出血, 肝门静脉增宽, 脾肿大。排除标准:①伴严重心、肺、肝、肾、骨髓等器官功能损害及凝血障碍;②伴有神经精神疾病史、严重认知功能障碍;③消化性溃疡、贲门黏膜撕裂等其他原因所致出血;④妊娠期或哺乳期妇女。本观察经医院伦理委员会批准, 患者签署知情同意书。按入院单双号分为观察组与对照组, 各45例。观察组男24例, 女21例;年龄20~79岁, 平均 (49.4±3.5) 岁;出血量452~837ml, 平均 (645.6±187.4) ml;肝炎后肝硬化25例 (55.6%) , 酒精性肝硬化15例 (33.3%) , 不明原因肝硬化5例 (11.1%) ;肝功能Child-Pugh分级:A级10例 (22.2%) , B级19例 (42.2%) , C级16例 (35.6%) ;初次出血15例 (33.3%) , 再次出血30例 (66.7%) ;食管静脉曲张29例 (64.4%) , 胃底静脉曲张16例 (35.6%) 。对照组男25例, 女20例;年龄20~79岁, 平均 (48.1±3.2) 岁;出血量446~834ml, 平均 (642.8±185.5) ml;肝炎后肝硬化25例 (55.6%) , 酒精性肝硬化16例 (35.6%) , 不明原因肝硬化4例 (8.9%) ;肝功能Child-Pugh分级:A级10例 (22.2%) , B级2 0例 (4 4.4%) , C级1 5例 (3 3.3%) ;初次出血1 6例 (35.6%) , 再次出血29例 (64.4%) ;食管静脉曲张28例 (62.2%) , 胃底静脉曲张17例 (37.8%) 。两组患者情况基本接近。
1.2 治疗方法
所有患者均给予吸氧、止血、禁食、补液、输血、抗感染等常规治疗。对照组加用垂体后叶素80U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注, 维持滴速在0.2U/min, 同时使用硝酸甘油或盐酸普萘洛尔10mg, 对抗垂体后叶素不良作用。观察组加用醋酸奥曲肽0.1mg加入20ml生理盐水缓慢静脉推注, 推注时间不少于5分钟, 然后醋酸奥曲肽0.2mg加入生理盐水500ml中静脉滴注, 滴速25~50μg/h, 维持用药3~5天。止血无效患者转内镜下食管静脉曲张套扎手术止血。
1.3 观察指标
记录止血成功率及止血时间。止血成功标准:胃镜证实出血停止, 无活动性出血, 血压和脉搏正常平稳, 大便由黑转黄, 胃引流液无色、清亮。治疗前后检查血常规、血脂、血糖、肝肾功能, 记录与用药相关不良反应发生情况。随访12个月, 观察再次发生出血例数, 并统计再出血率。
1.4 疗效评价
显效:4 8小时内出血停止, 血压和脉搏正常平稳;有效:72小时内出血停止, 血压和脉搏正常;无效:72小时后仍有出血, 血压下降, 心率增快, 病情加重。显效与有效合计止血成功。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组止血情况比较 (表1)
观察组止血成功率为9 1.1% (41/45) , 明显高于对照组的71.1% (32/45) , 差异有统计学意义 (χ2=5.87, P<0.05) 。两组无效患者转手术后均止血。
2.2 两组止血时间及再出血情况比较
止血时间:观察组41例平均 (15.3±5.8) 小时, 对照组32例平均 (20.7±l2.1) 小时, 差异有统计学意义 (t=2.52, P<0.05) 。随访期间发生再出血:观察组3例 (7.3%, 3/4 1) , 对照组1 3例 (4 0.6%, 1 3/3 2) , 差异有统计学意义 (χ2=1 1.6 5, P<0.01) 。
2.3 不良反应
观察组出现胸闷、心悸3例, 腹痛、腹胀各2例;对照组胸闷、心悸6例, 腹痛、腹胀各4例, 心绞痛2例。均经减慢注射速度后症状自行缓解。治疗前后血常规、血脂、血糖、肝肾功能检查无明显变化。观察组不良反应发生率为15.6% (7/45) , 低于对照组的35.6% (16/45) , 差异有统计学意义 (χ2=4.73, P<0.05) 。
3 讨论
肝硬化门脉高压出血的治疗方法有保守药物、血管介入、外科手术、内镜治疗及三腔两囊管止血等。由于肝硬化晚期患者往往肝功能不良, 耐受性低, 而血管介入、外科手术患者痛苦大, 并发症多, 如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡等常使患者难以忍受。因此, 保守药物治疗是肝硬化门脉高压出血的主要治疗方法。
生长抑素及其类似物治疗食管胃底静脉破裂出血效果肯定, 但价格昂贵, 难以在基层医院推广应用。垂体后叶素价格低廉, 其主要成分为抗利尿激素, 可直接作用于血管平滑肌, 使小动脉、小静脉及毛细血管收缩, 对内脏血管作用较明显, 尤其对肺血管及肠系膜血管, 从而降低门脉压力和曲张静脉压力, 以达到止血效果。但由于垂体后叶素选择性较差, 可影响全身动脉血管, 不良反应较多, 包括心血管系统 (血压升高, 诱发心绞痛) , 神经系统 (头痛、幻听、幻视) , 肾功能损害, 过敏反应等[2]。因此, 临床上应用心血管药物联合垂体后叶素协同降门脉压治疗, 以减少垂体后叶素不良反应。本文对照组采用垂体后叶素与硝酸甘油或盐酸普萘洛尔联用。
醋酸奥曲肽是八肽生长抑素类似物, 为人工合成产品, 与生长抑素效用基本相同, 但半衰期更长, 为90~120分钟。它选择性直接作用于血管平滑肌, 减少门静脉及其侧支的血流量和压力, 使门脉压降低12.5%~16.7%, 而不引起全身血压变化, 用于肝硬化所致食管、胃底静脉曲张出血的紧急治疗。吴素英等[3]证实, 醋酸奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血, 可通过抑制分泌胃酸和胃泌素, 促进胃黏膜生长, 有助于血管破裂处凝血, 促进创口愈合。黄海珍[4]认为, 醋酸奥曲肽治疗门脉性上消化道出血能增加食管下括约肌张力, 增加局部静脉丛外压力和收缩静脉丛, 减少胃食管反流, 减少再出血发生。本文结果显示, 在常规治疗基础上加用醋酸奥曲肽治疗肝硬化门脉高压出血, 较加用垂体后叶素与硝酸甘油或盐酸普萘洛尔联合辅助治疗, 止血时间快, 止血成功率高, 再出血及不良反应少。但本次观察受时间、条件和经费所限, 选用样本量偏少, 尚需临床多地点、大样本进一步探讨, 以便更好指导临床用药。
摘要：目的 观察醋酸奥曲肽辅助治疗肝硬化门脉高压出血的效果。方法 肝硬化门脉高压出血患者90例按入院单双号分为观察组与对照组各45例, 均予吸氧、止血、禁食、补液、输血、抗感染等常规治疗。对照组加用传统降门脉压药物 (垂体后叶素、硝酸甘油和盐酸普萘洛尔) , 观察组加用醋酸奥曲肽。比较两组止血成功率、止血时间、再出血率及不良反应。结果 观察组止血成功率为91.1%, 明显高于对照组71.1%;平均止血时间、再出血率及不良反应发生率均低于对照组, 差异有统计学意义。结论 醋酸奥曲肽辅助治疗肝硬化门脉高压出血, 止血快, 止血成功率高, 再出血及不良反应少。
关键词：醋酸奥曲肽,肝硬化,门脉高压出血
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志, 2000, 8 (6) :324.
[2]方卫利.垂体后叶素临床应用的不良反应报道[J].临床肺科杂志, 2009, 14 (10) :1402.
[3]吴素英, 唐绍军, 王淑慧.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察与对止血时间的影响[J].海峡药学, 2013, 11 (1) :76.
门脉高压肝硬化 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年6月-2011年5月收治的肝硬化门脉高压并上消化道出血患者128例,其中男88例,年龄26~69岁;女40例,年龄27~73岁;消化性溃疡出血19例(14.8%),食管胃底静脉曲张破裂82例(64.1%),门脉高压性胃出血27例(21.1%)。
1.2 方法
128例肝硬化门脉高压并上消化道出血患者均借助胃镜、CT与X线、多普勒超声等手段检查出血原因。首先止血并及时补充血量,保肝治疗注意防范患者出现肝昏迷,注重预防其他并发症。针对病情严重,已出现失血性休克的患者,医护人员要先止血、输血以补充其血容量,还要及时补充体液与营养,待患者病情得到控制后,才可采取胃镜检查。消化性溃疡出血患者静脉注射奥美拉唑镁肠溶片/泮托拉唑;食管胃底静脉曲张破裂出血患者采用醋酸奥曲肽注射液/盐酸奥昔布宁及垂体后叶素进行治疗;门脉高压性胃出血患者,行紧急胃镜检查,优先采用垂体后叶素进行治疗。治疗2周后,观察患者出血情况是否控制。有效率=未出现持续出血例数/总例数×100%。
2 结 果
经治疗后,2周内未出现活动性出血117例,出血症状持续11例,其中因医治无效死亡3例,治疗有效率为91.4%。128例患者出血诱因分别为药物38例(29.7%),饮酒36例(28.1%),过劳20例(15.6%),精神压力21例(16.4%),诱因不明13例(10.2%)。
3 讨 论
肝硬化门脉高压是常见消化类疾病之一,临床症状一般表现为脾肿大、门脉胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张、脾亢奋、腹水等。在上述症状中,门脉胃黏膜病变或食管胃底的静脉曲张易引发严重并发症,临床常见表现是消化道出血。肝硬化门脉高压并上消化道出血的发病机理是曲张静脉向食道胃底腔室内伸出,过度的生理反射调节、化学损伤及机械性伤害会引发出血。
在临床治疗中发现门脉高压的出现与食道胃底静脉曲张的发生存在联系。具体表现为门脉压力水平越高,参与胃上部侧支血液循环的血量越大,逐渐损伤食管胃底静脉,使其管壁逐渐变薄,病变积累到一定程度后可致血管破裂。治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的关键在于控制门脉压力。这一症状多发于年纪较大的患者,分析其机制,可能是老年人使用的药物较多,且多为抗凝药、非甾体类抗炎药,这些药物带有一定的不良反应,易引起门脉高压现象[2]。在治疗老年肝硬化患者时,医师务必要关注患者日常服用的药物,尽可能少服用抗凝药与非甾体类抗炎药。如必须使用上述药物,则必须经正确的临床指导,才可服用。醋酸奥曲肽注射能降低门静脉的血流量,控制门脉压力,治疗出血症状;垂体加压素则能降低门脉血流量,减弱血液循环压力,控制食管胃底静脉出血。
在对患者实施血量补充时必须仔细检查患者的身体状况包括心率、贫血状况及血液循环状况。只有在充分了解患者病情时,才可有针对性地行抗休克治疗。针对年纪较大的患者或心脏病患者,可依中心静脉压的大小灵活调节液体与血液的输入量。在检查患者身体状况时,尿量是一项重要的参考指标。进行扩充血容量时,医护人员要密切关注患者状况,预防一次性输液过多与输液速度过快引发的门脉高压与肺水肿[3]。本结果显示,经治疗后,2周内未出现活动性出血117例,有出血症状持续11例,其中因医治无效死亡3例,治疗有效率为91.4%。表明,治疗时要及时明确患者的出血病因,探寻出血诱因。质子泵抑制剂(PPI)制剂适用于治疗消化性溃疡出血患者,介入治疗适用于治疗门脉高压性胃出血患者。生长抑素及其衍生物有助于降低门静脉压,适于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者。
摘要：目的 探讨肝硬化门脉高压并上消化道出血的治疗方法。方法 回顾性分析128例肝硬化门脉高压并上消化道出血患者的临床资料,对不同出血类型患者予以不同治疗。结果 治疗后,2周内未出现活动性出血117例,出血症状持续11例,其中因医治无效死亡3例,治疗有效率为91.4%。128例患者出血诱因分别为药物38例(29.7%),饮酒36例(28.1%),过劳20例(15.6%),精神压力21例(16.4%),诱因不明13例(10.2%)。结论 肝硬化门脉高压并上消化道出血治疗时要及时明确患者的出血病因,探寻出血诱因。质子泵抑制剂(PPI)适用于治疗消化性溃疡出血患者;介入治疗适用于门脉高压性胃出血患者;生长抑素及其衍生物有助于降低门静脉压,适用于治疗食管胃底曲张静脉破裂出血患者。
关键词：肝硬化门脉高压,上消化道出血,病因,诱因,治疗方法
参考文献
[1]蒋珠芳.肝硬化合并上消化道出血的心理护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(9):1255-1256.
[2]姜涛,界玉红,曹永顺,等.中国吉林地区肝硬化合并上消化道出血874例临床分析[J].中国老年学杂志,2011,31(5):881-882.
门脉高压肝硬化 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年1月至2010年12月42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的患者, 其中男16例, 女26例;年龄44～67岁, 平均年龄52.5岁;病程3～17年;本组42例患者均为肝胆管多发结石, 临床表现主要为发热、腹痛、腹胀、畏寒、贫血、黄疸、消瘦、乏力、呕血及便血等;其中有1～3次胆道手术史者8例;依据HBV-Ag检查阳性与否确定胆汁性肝硬化28例;肝炎后肝硬化组14例。所有患者均经手术和病理证实为肝硬化。肝功能Child分级:A级4例, B级30例, C级8例;其中合并食管静脉曲张伴出血7例, 术前严重黄疸、大量腹水及肝昏迷2例。急性梗阻性化脓性胆管炎9例。
1.2 临床诊断
患者主要表现为发热、黄疸、腹痛而且反复发作、消瘦、乏力、贫血、呕血及便血, 经B超、CT等检查确诊。
1.3 治疗方法
本组42例患者术前均经必要的护肝、支持以及针对消化道出血治疗等围手术处理后, 经CT、B超、MRl等影像学检查, 确定梗阻部位及肝脏形态、脾肿大和腹水情况、并根据肝胆管结石所处位置情况结合患者病情制定治疗方案。以上消化道出血的32例患者全部接受手术治疗。手术均以胆总管切开为主要手术方式, 对梗阻部位结石预以清除, 部分患者辅以肝内胆管或肝管切开, 本组4 2例患者中单纯胆总管切开T管引流1 1例;肝外胆管与空肠Roux-en-Y吻合4例, 肝实质、肝内外胆管切开取石T管引流2例, 肝圆韧带修补胆管狭窄3例, 左半肝切除7例, 左肝外叶切除4例, 脾切除门奇静脉断流术4例, 食道胃底曲张静脉预防性套扎7例伴上消化道出血的10例患者先进行止血, 再行根治手术, 其中3例止血无效死亡。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计学处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 且进行t检验, 以P<0.05有统计学意义。
2 结果
从表1可以看出, 本组病例治愈35例, 治愈率83.33%, 随访6个月, 无一例复发肝胆管结石, 肝功能逐渐恢复。死亡7例, 死亡率为16.67%。死亡原因为放弃治疗出院3例;术后上消化道出血, 肝功能衰竭3例, 多器官功能合并重症化脓性胆管炎感染中毒性休克1例。
3 讨论
肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压是因长期机械梗阻及反复的肝胆管炎症, 导致门静脉区纤维组织增厚, 管腔缩小, 不规则门静脉血回流减少, 导致肝萎缩而产生的门静脉高压症[2]。当肝胆管结石发展到门静脉高压、肝硬化时, 提示病程已经进入后期。该病外科处理难度大, 术后并发症多, 死亡率高。早期确诊实施手术祛除结石, 解除梗阻使肝胆管减压, 可终止或逆转肝脏的病理改变, 否则, 将导致胃底食道静脉曲张和严重的脾肿大和脾功能亢进, 继而引起慢性肝功能衰竭[3]。从本组42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者情况显示, 死亡率达16.67% (包括3例放弃治疗出院的患者) 。
肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的手术时机的选择非常重要, 当肝功能损害不明显或为可逆性, 病程处于胆道梗阻、感染或纤维化阶段, 门静脉高压尚不明显, 应争取尽早行根治性手术, 经祛除肝内胆管结石, 解除胆道狭窄后, 通常情况下患者肝硬化门脉高压有缓解趋势。当病程进入胆汁性肝硬化、门脉高压阶段时则应根据当时病人情况和主次要矛盾两方面考虑, 其中有无上消化道出血是最重要的因素, 本组42例患者中有10例伴有上消化道出血的患者在治疗时即先进行保守止血治疗后再行根治手术, 效果满意。据相关文献报道, 肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压若有上消化道出血, 先行非手术治疗, 无效者行急症手术止血, 但死亡率甚高;因此, 对肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者在术前应对患者的情况进行充分评估和准备, 谨慎掌握适应证, 制定个体化手术方案, 尽量改善肝功能, 提高白蛋白水平, 纠正凝血, 防止术中、术后大出血;在术中须对肝胆管结石和门静脉高压症2种疾病进行兼顾, 解除梗阻是首要的[4], 从本组42例患者术后情况看, 解除梗阻后大部分患者效果良好, 24例患者经1次彻底的肝胆管结石清除手术, 半年后复查, 肝脏缩小, 肝功能改善, 说明解除梗阻, 彻底祛除胆汁性肝硬化的致病因素, 可使肝损害恢复。
综上所述, 肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压患者可采用分期手术或一次性手术, 尽量取尽残石, 解除梗阻, 建立充分的肝胆管内外引流, 同时采取有效的护肝治疗, 改善肝功能控制并发症是降低死亡率的关键。
摘要：目的 观察肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的处理效果及方法。方法 对我院2007年1月至2010年12月42例肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的患者手术处理情况及效果进行回顾性分析。结果 本组病例治愈35例, 死亡7例, 死亡率为16.67%。死亡原因为放弃治疗出院3例;术后上消化道出血, 肝功能衰竭3例, 多器官功能合并重症化脓性胆管炎感染中毒性休克1例。治愈的35例患者均随访6个月, 无一例复发肝胆管结石, 肝功能逐渐恢复。结论 肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压早期诊断并及时采取有效措施解除肝胆管结石梗阻, 积极护肝治疗, 控制并发症是降低死亡率的关键。
关键词：外科处理,效果观察
参考文献
[1]易仁政, 王永刚.肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的外科处理[J].医学临床研究, 2006, 23 (6) :883～884.
[2]李莉, 刘志苏.肝胆管结石合并门脉高压症的外科治疗进展[J].西部医学, 2011, 4 (4) :780～781.
[3]Kim YT, Byun J S, Kim J, et a1.Factors predicting concur-rent cholan-giocarcinomas associated with hepatolithiasis Hepatolithiasis[J].Hepatogastroenterology, 2003, 50:8～12.
门脉高压肝硬化 篇9
【关键词】门脉高压；食管静脉曲张破裂出血；药物疗法；器械疗法
【中图分类号】R543.6【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0106-02
门脉高压致食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的一种严重并发症，常见于中年男性人群[1]。此病虽病情发展缓慢，但致死率较高。据相关报道可知，门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的病死率在18%～86%之间。因此，如何及时、有效地治疗此病已成为临床研究热点。目前，治疗门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的方法主要包括药物疗法与器械疗法[2]。基于此，本文旨在比较药物疗法与器械疗法治疗门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的应用效果差异，选取在我院就诊100例门脉高压致食管静脉曲张破裂出血患者作为研究对象进行对比研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年10月至2015年11月于我院就诊的门脉高压致食管静脉曲张破裂出血患者100例，所有患者均已确诊为门脉高压致食管静脉曲张破裂出血。其中，男68例，女32例；年龄34～70岁，平均年龄（45.77±5.33）岁；以Child分级[3]对肝功能进行分级：64例为A级、36例为B级；56例为肝炎后肝硬化，36例为酒精性肝硬化，8例血吸虫性肝硬化。按照患者入选顺序进行编号，随机分为观察组和对照组两组，每组各50例。两组性别、年龄以及肝功能分级等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组本组进行药物治疗。给药方法：①96μg善得定（产品名称：醋酸奥曲肽注射液，批准文号：国药准字H20090272，生产单位：上海丽珠制药有限公司）加18mL生理盐水静脉注射；②以每小时24μg的注射频率进行静脉注射，持续48h。
1.2.2观察组本组进行器械治疗。本次器械治疗采用常规内镜治疗法，即食管静脉曲张的结扎疗法。术中从患者贲门齿状线上方，从下至上环绕食管壁，对其曲张的静脉实施多位点、密集的结扎，将所有曲张静脉全部结扎。
治疗后，所有患者进行常规护理。同时比较两组临床治疗效果、不良反应发生率以及复发率。
1.3观察指标与评价标准[4]
1.3.1观察指标①不良反应发生率；②复发率。
1.3.2评价标准临床疗效评价标准：①显效：患者临床症状消失或获得显著改善，且复发率减少；②有效：患者临床症状获得明显改善，且复发率较之前大大降低；③无效：患者临床症状无明显改善或加重。治疗总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学方法采用SPSS17.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较对照组治疗总有效率为84.00%（42/50），观察组治疗总有效率为96.00%（48/50）；两组比较，观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。[FL）]
2.2治疗后两组不良反应与复发率比较治疗后两组不良反应主要包括并发肝性脑病、原发性腹膜炎。其中，观察组有2例出现不良反应，对照组有8例出现不良反应。同时随访发现，观察组有3例出现复发，对照组有11例出现复发。两组比较，观察组不良反应发生率与复发率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
门脉高压致食管静脉曲张破裂出血（Esophageal varical bleeding， EVB）是由门脉阻力增高引发门脉高压与门脉血流增加维持门脉高压所致，是肝硬化较为严重的并发症之一[5]。因此该病具有病情凶险、出血量较大等特点，若不及时进行治疗，则会严重威胁患者的生命安全[6]。因此，如何提高门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的临床治疗效果已成为当前亟需解决的问题之一[7]。
目前，治疗门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的方法主要包括药物治疗和器械疗法。其中，药物治疗主要采用善得定。据相关文献研究结果表明，此疗法虽能有效降低门脉高压，但是其副作用较大[8]。同时，若长期服用，将会严重危害患者身体健康。此外，药物疗法的治疗费用较高，给患者及其家庭带来沉重的经济压力。器械疗法主要采用内镜疗法[9]。据相关文献研究结果显示，此种疗法不仅具有手术简单、费用不高以及术后恢复快等优点，而且还能有效地提高临床治疗效果[10]。因此，对药物疗法与器械疗法治疗门脉高压致食管静脉曲张破裂出血的应用效果进行比较分析，有非常重要的临床意义。
结果表明，观察组治疗总有效率为96.00%（48/50），明显高于对照组的84.00%（42/50）（见表1）；且其不良反应发生率与复发率分别为4.00%（2/50）与6.00%（3/50），明显低于对照组的16.00%（8/50）与22.00%（11/50）（见表2）；差异均具有统计学意义（P<0.05）。由此可得出结论：治疗门脉高压致食管静脉曲张破裂出血器械疗法治疗效果明显优于药物治疗。同时，器械疗法较之于药物治疗，其安全性更高、复发率更低，这与以往研究结果一致。
此外，据本次研究结果和相关文献资料可知，在治疗中应做好相应的护理工作。其护理措施主要包括：①加强心理护理：及时对患者进行心理疏导，给予其足够的心理支持，以提高其康复的信心；②疼痛护理：保持伤口的清洁干净，可采用药物止痛，但不能使用盐酸哌替啶，以防对肝脏造成损伤；③饮食护理：术后24～48h内，给予患者流质饮食，此后，可逐渐改为半流质饮食或软食，并禁止食用辛辣、干硬、粗糙等食物。这些措施都是保证临床疗效不可少的。
参考文献
[1]贾彦生，王建彬，康海燕，等.急诊胃镜下聚桂醇硬化治疗食管静脉曲张破裂出血疗效[J]. 临床荟萃，2014，7（12）：1403-1404.
[2]万岐江，侯蔚蔚，王忠敏.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压的临床研究现状与进展[J]. 中国介入影像与治疗学，2015，15（03）：186-189.
[3]吴云林，吴巍. 高度重视门静脉高压症出血治疗中的几个关键问题[J]. 内科理论与实践，2015，9（04）：241-245.
[4]张倩. 经导管食道胃静脉曲张硬化治疗对门脉血流及肝功能的影响[J]. 中国现代医生，2015，5（26）：89-92.
[5]杨镇，陈立波，王国斌. 食管胃曲张静脉破裂出血外科治疗的临床决策[J]. 临床急诊杂志，2012，17（04）：231-234+238.
[6]滕磊磊，吕献军，李选，等. 介入性门腔分流术治疗门脉高压症所致曲张静脉出血及腹水疗效观察[J]. 传染病信息，2012，21（04）：208-212.
[7]王进广，孔德润. 内镜干预及联合普萘洛尔预防食管静脉曲张破裂再出血的疗效[J]. 世界华人消化杂志，2012，8（30）：2944-2950.
[8]王吉耀. 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治[J]. 实用肝脏病杂志，2013，12（03）：195-197.
[9]王燕颖，禹晶，张秉全. 肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张的内镜诊断和治疗[J]. 中国临床医生，2013，16（08）：3-5.
[10]邵翠萍，徐小元.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的防治[J]. 传染病信息，2014，11（02）：116-118.
门脉高压肝硬化 篇10
关键词：肝硬化门脉高压症,胆结石,手术治疗,临床价值
肝硬化是临床上一种较为常见的慢性进行性肝病, 肝硬化门脉高压较为多见的胃黏膜病变为水肿、萎缩、糜烂等。肝硬化门脉高压症患者出现胆结石的概率约为正常人的2倍, 且一旦合并胆结石, 其治疗难度就会大大增加。临床上治疗肝硬化门脉高压症合并胆结石常采用外科手术方法, 但术中稍有不慎则会使患者出现大出血等各种手术并发症[1]。然而, 目前的研究表明, 对肝硬化门脉高压症合并胆结石患者实行同期或分期手术的治疗效果仍然不够明确。基于此, 本研究为了分析肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗的临床价值, 选取2013年4月-2015年4月笔者所在医院接受并治疗的84例患者的临床资料进行分析, 对比两种不同的外科手术方法治疗后的临床效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的84例肝硬化门脉高压症合并胆结石患者作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析。所有患者均经临床确诊为肝硬化, 且经病理检查、CT检查等证实, 符合WHO关于肝硬化门脉高压症合并胆结石的相关诊断标准[2];均无严重的心、肾功能不全等疾病, 血糖监测正常, 除胆囊结石合并症外均无其他严重的肝硬化并发症[3];均随访1年以上, 随访资料完整有效;均自愿接受手术并已签订手术同意书。将所有患者按照不同的手术治疗方法分为一期手术组与分期手术组, 各42例。一期手术组:男22例, 女20例;年龄22~66岁, 平均 (40.2±3.8) 岁;肝功能Child分级中, A级13例, B级18例, C级11例。分期手术组:男23例, 女19例;年龄21~66岁, 平均 (40.5±3.9) 岁;肝功能Child分级中, A级14例, B级18例, C级10例。对比一期手术组与分期手术组性别、年龄、肝功能Child分级等临床资料, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者术前均进行护肝对症治疗, 给予维生素K1, 40 mg, 静脉滴注, 共治疗3~5 d;术前30 min注射头孢类抗生素;消化道出血、重度食管胃底静脉曲张患者, 术前2 d注射奥曲肽, 每8小时0.2 mg。一期手术组行切除脾、切除胆囊术和贲门附近血管离断术。分期手术组先行切除脾术和贲门附近血管离断术, 术后3~6个月行切除胆囊术。两组患者术后均进行营养支持及护肝治疗。初次手术后进行定期随访, 1年后综合评价两组患者的治疗效果。
1.3 观察指标
(1) 对比观察两组患者的门脉高压与出血情况。 (2) 对比观察两组患者术后食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率。 (3) 对比观察两组患者术后疼痛情况:参照VAS视觉疼痛模拟评分法对患者的疼痛程度进行评价。共0~10分, 0分为完全不痛, 10分为重度疼痛。分为4个疼痛等级, 0级:0分, 完全不痛;1级:1~3分, 轻度疼痛;2级:4~7分, 中度疼痛;3级:8~10分, 重度疼痛。评分越高, 表明疼痛程度越严重[4]。 (4) 对比观察两组患者感染发生情况, 包括切口感染与肺部感染。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 门脉高压与出血情况对比
一期手术组患者出现门脉高压5例, 出血3例, 总发生率为19.0% (8/42) ;分期手术组出现门脉高压3例, 出血2例, 总发生率为11.9% (5/42) ;两组门脉高压与出血的总发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率对比
一期手术组患者食管胃底静脉曲张消除率为61.9% (26/42) , 分期手术组为47.6% (20/42) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。一期手术组患者肝功能改善率为66.7% (28/42) , 分期手术组患者肝功能改善率为54.8% (23/42) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 术后疼痛情况对比
一期手术组患者术后疼痛评分为 (5.5±1.7) 分, 分期手术组为 (5.3±1.5) 分, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.4 感染发生情况对比
一期手术组患者切口感染3例, 肺部感染2例, 感染总发生率为11.9% (5/42) ;分期手术组患者切口感染2例, 肺部感染3 例, 感染总发生率为11.9% (5/42) ;两组感染率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
肝硬化门脉高压症患者的肝功能一般存在不同程度的损坏现象, 且常会出现不同程度的低蛋白血症与凝血机制障碍等并发症, 因此临床上对该疾病患者进行胆道手术的风险与难度均较大。相关研究数据显示, 对肝硬化门脉高压症患者采用胆囊切除术的死亡率为7.0%~26.0%。肝硬化合并胆结石患者中主要以胆囊结石居多, 约占所有患者的90.0%。也有研究报道, 肝硬化门脉高压症合并胆结石的发病率约为25.0%, 且其临床表现并不显著, 诊断过程中容易出现误诊或漏诊现象。目前, 临床上治疗肝硬化门脉高压症合并胆结石主要采取外科手术治疗法, 手术方式有门体分流术和断流术两种, 但常出现术中出血、术后变化的情况。外科手术治疗肝硬化门脉高压症合并胆结石的难点在于: (1) 在对肝十二指肠韧带进行解剖时, 容易出现破裂出血, 患者的肝储备同代偿能力较差, 术后容易出现局部损伤; (2) 此类手术的难度较大, 对技术的要求较高, 患者的经济负担与痛苦均大大增加。术中减少出血量是关键, 肾功能衰竭与感染的预防也非常重要。彻底断流是离断术的主要目的, 可有效降低门脉高压。离断术后还应该预防门脉血栓的形成, 因此术后给予溶栓同抗凝治疗也是必不可少的。目前, 临床上常采用两种外科手术模式为一期手术与分期手术, 大多数医学研究学者认为, 分期手术是治疗肝硬化门脉高压症合并胆结石的最佳疗法, 但分期手术需要进行二次手术, 增加了二次麻醉与再次手术的痛苦, 同时也给患者增加了治疗费用, 更会增加肝脏功能的负担。因此, 研究一期手术与分期手术的临床疗效, 进而探讨更有效的手术治疗方法与手术时机就显得非常重要也很有必要。
本研究为了分析肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗的临床价值, 分别对两组患者采用了一期手术与分期手术进行治疗, 一期手术患者同期进行切除脾、切除胆囊术和贲门附近血管离断术, 分期手术患者先进行切除脾术和贲门附近血管离断术, 术后3~6个月行切除胆囊术, 对比两组患者治疗后的临床疗效, 结果显示:分期手术组患者门脉高压与出血总发生率明显低于一期手术组 (P<0.05) , 由此表明, 肝硬化门脉高压症合并胆结石的患者先行切除脾术和贲门附近血管离断术再行切除胆囊术的临床疗效显著, 可降低门脉高压与出血的发生率;术后一期手术组患者食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率均明显高于分期手术组 (P<0.05) , 由此表明, 对肝硬化门脉高压症合并胆结石患者同期行切除脾、切除胆囊术和贲门附近血管离断术的临床疗效显著, 可有效消除食管胃底静脉曲张, 改善肝功能;对比观察两组患者术后的疼痛评分及感染总发生率, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 由此表明, 对肝硬化门脉高压症合并胆结石行一期手术或分期手术, 术后患者的疼痛情况与感染发生情况差异均不大。
综上所述, 在肝硬化门脉高压症合并胆结石患者的治疗上, 一期手术与分期手术的临床疗效均较为显著, 两组患者治疗效果接近, 但一期手术减少了手术的次数, 患者可免于二次疼痛, 也节省了手术费用。但临床治疗上, 还应结合患者的病情在合适的时机选择最佳手术方案, 以提升手术效果, 进而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]李敏杰.肝硬化门静脉高压症手术预后的危险因素分析[J].中国医学工程, 2013, 21 (8) :173-174.
[2]李阳.肝硬化门静脉高压症合并胆石症同期手术治疗效果观察[J].中国医学工程, 2014, 22 (7) :118.
[3]张林生.门静脉高压症合并胆囊结石患者外科治疗临床分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (7) :28-29.